Impacto da Definição de Berlin
Alexandre Marini Ísola
Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo?
2004 – 2013: o que mudou na SDRA?
Marini, J; Gattinoni, L. Crit Care Med 2004; 32:250 –255
SARA: o que mudou desde 1967?
DEFINIÇÃO
Descrita SARA em 1967
“ The respiratory-distress syndrome in 12 patients
was manifested by acute onset of tachypnea,
hypoxemia, and loss of compliance (…); the
syndrome did not respond to usual and ordinary
methods of respiratory therapy. The clinical and
pathological features closely resembled those
seen in infants with respiratory distress (…).
Positive end-expiratory pressure was most
helpful in combating atelectasis and
hypoxæmia. (...)”
.
Ashbaugh DG et al Acute respiratory distress in adults.
Lancet 1967 Aug 12;2(7511):319-23
O “pulmão de choque”
Reposição
volêmica imediata
com solução
balanceada de sal
Transfusão rápida
de sangue
preservado por
congelação
Resgate aéreo no Vietnã
Relatos publicados de reposição volêmica com
mais de 30 litros de Solução Balanceada de Sal
Primeiros relatos de insuficiência Respiratória e
morte pós-ressuscitação
Pulmão de choque ou Pulmão de Danang
Pulmão de Choque / Pulmão de Danang
Componente
Valor
Escore da Radiografia de tórax
Nenhum infiltrado alveolar
Infiltrado em 01 quadrante
Infiltrado em 02 quadrantes
Infiltrado em 03 quadrantes
Infiltrado em 04 quadrantes
0
1
2
3
4
Escore da Hipoxemia
PaO2/FiO2 ≥ 300
PaO2/FiO2 225-299
PaO2/FiO2 175-224
PaO2/FiO2 100-174
PaO2/FiO2 < 100
0
1
2
3
4
Escore da Complacencia (Csr em ml/cm H2O)
≥ 80
60-79
40-59
20-39
<20
0
1
2
3
4
Escore de PEEP (em cm H2O)
≤5
6-8
9-11
12-14
> 14
0
1
2
3
4
Soma-se a pontuação e divide-se por 4
Escore final: 0,1 – 2,5 = Lesão leve a moderada
> 2,5 = Lesão grave (SARA)
Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis 1988;138: 720-3.
SARA… primeira
classificação mais
usada:
Lung Injury Score
(LIS)
Problemas do LIS
Envolvia recursos que muitos não dispunham na
época como cálculo da mecânica e muitos
ventiladores não dispunham de PEEP
O trabalho não foi reproduzido
Continuava-se muito heterogênea a classificação da
Sd. na literatura, dificultando comparação entre
resultados de estudos.
Conferência Norte-Americana e
Europeia de 1994 (AECC)
Hipoxemia (PaO2/FiO2 ≤200), aparecimento agudo
PaO2/FIO2< 300 – Lesão pulmonar aguda
Infiltrado pulmonar agudo, geralmente bilateral
POAP ≤ 18 mm Hg (quando disponível)
Ausência de sinais de SAE ou falência cardíaca
Stewart, T.E.; Int. Care Med. 2000, 26: 1151-1155
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
Limitações da Definição do AECC (1994)
ALI e ARDS: Espectros diferentes da mesma
Síndrome!
PaO2/FIO2 < 300
/
PaO2/FIO2 < 200
• Dependente de parâmetros de VM: O2 x CPAP x PEEP x VC)
Infiltrado pulmonar bilateral: outros dx
Ter que afastar ICC com POAP
Faltam nela:
• Fatores de risco de ocorrência e propensão
• Relação com outros escores de gravidade:
• APACHE, SOFA, MOF, SAPS
• Fatores de prognóstico
Berlim 2011: Nova proposta de definição
de SARA: porquê?
Melhorar sensibilidade e especificidade.
Ser mais aplicável por clínicos, além de
intensivistas;
Permitir estratificar melhor a gravidade desde logo para se
aplicar condutas e recursos de acordo com a gravidade,
baseado nas evidências atuais.
Variáveis não incluídas por terem menor
viabilidade (feasibility)
Pressão de platô
Medida do Espaço Morto
Água pulmonar Extra Vascular
Medida de biomarcadores inflamatórios
Tomografia computadorizada (obrigatória)
Tomografia por Bioimpedância Elétrica
Objetivo da ressuscitação volêmica/cardíaca
Variáveis com maior viabilidade - incluídas
Tempo do insulto
claramente identificado
Alterações
fisiológicas
adicionais
Alterações
Radiológicas
Hipóxia
Origem do
Edema (não
cardiogênico)
Publicação final da Classificação SARA
(Berlim 2011 – utilizada atualmente)
SARA
Critério
Tempo de início
Origem do edema
Anormalidades
radiológicas
Hipoxemia
(PaO2/FIO2) **
LEVE
MODERADA
GRAVE
Aparecimento súbito (dentro de 1 semana de agressão conhecida)
ou aparecimento de novos sintomas respiratórios ou piora deles
Insuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou
sobrecarga volêmica
Opacidades bilaterais em radiografia torax ou TOMOGRAFIA (CT)
(não explicáveis por nódulos, derrame pleural e/ou atelectasia)
201-300 com
PEEP/CPAP ≥ 5
101 - 200 com
PEEP ≥ 5
≤ 100 com PEEP ≥ 5
Published Online: May 21, 2012. doi:10.1001 /jama.2012.5669
Diretrizes Brasileiras
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
A QUESTÃO DA PEEP NA DEFINIÇÃO
AECC
AECC limitação
Berlim
Como classificar gravidade sem considerar a
PEEP no momento do diagnóstico?
O que precisa ficar claro:
Em que momento deve ser “classificado”o
paciente?
P/F = 88: SARA GRAVE?
P/F = 250: SARA LEVE?
1 - Antes de intubar, sob VNI com CPAP ≥ 5 cm H2O?
2 - Depois de intubar? (Antes ou depois de PEEP trial?)
3 - É pra considerar a menor PEEP possível para a melhor PaO2/FiO2?
Proposta: classificar após PEEP trial, encontrando a P/F sob a melhor PEEP.
Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
INFILTRADO RADIOLÓGICO BILATERAL
AECC
AECC limitação
Diagnósticos diferencias e condutas diferentes para
cada um...
•
•
•
•
•
•
Pneumonia Intersticial
Hemorragia Alveolar
Pneumonia Eosinofílica
BOOP
Pneumonia por hipersensibilidade
Reação a drogas
Berlim
Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTERIA PULMONAR
AECC
AECC limitação
Berlim
A questão da hiper-hidratação no paciente crítico!
Berlin Definition:
Mild ARDS:
mortality : 27% ( 95%CI-24-30%)
Moderate ARDS: mortality: 32% ( 95%-29-34%)
Severe ARDS:
mortality: 45% ( 95%- 42-48%)
Predictive validity for mortality:
AECC definition : AU-ROC: 0.536 (95% CI- 0.520-0.553)
X
(p< 0.001)
Berlin Definition: AU-ROC: 0.577 ( 95%CI-0.561-0.593)
130 ARDS :
• 49 (37,7%) Mild
• 68 (52,3%) Moderate
• 13 (10%) Severe
130 ARDS:
•
•
•
•
Pplat= 26,8± 4,8 cmH20
PEEP= 10,8± 3,0 cmH20
Driving pressure:16±1,8 cmH20)
VT= 9 mL/Kg PBW
28 day Mortality: 38,5% (CI= 30,1-46,8)
Hospital Mortality: 49,2% (CI=40,6-57,8)
Figure 1: Thoracic tomographic assessment of maximal
recruitment strategy in an ARDS patient (before and after
recruitment maneuver and tomographic PEEP titration).
Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
definition
Berlin Definition
(1994)
(2012)
Categorias
LPA / SARA
Categorização
Prognóstico
Nenhuma
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Avaliação do
CO2
Avaliação da
Imagem
SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Independiam CPAP/PEEP≥ 5 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
da PEEP
cmH20
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Independe do Independe do
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
CO2
CO2
estimative do Espaço Morto
Radiografia
Alem da
Incluir a CT como recurso diagnóstico
torax
Radiografia,
e para avaliação de MRM, titulação
pode-se usar a decremental da PEEP e detecção
CT torax
precoce da fase fibroproliferativa.
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AEEC ARDS Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
definition
Berlin Definition
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(2012)
Categorias
LPA / SARA
Categorização
Prognóstico
Nenhuma
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Avaliação do
CO2
Avaliação da
Imagem
SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Independiam CPAP/PEEP≥ 5 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
da PEEP
cmH20
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Independe do Independe do
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
CO2
CO2
estimative do Espaço Morto
Radiografia
Alem da
Incluir a CT como recurso diagnóstico
torax
Radiografia,
e para avaliação de MRM, titulação
pode-se usar a decremental da PEEP e detecção
CT torax
precoce da fase fibroproliferativa.
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LPA / SARA
Categorização
Prognóstico
Nenhuma
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Avaliação do
CO2
Avaliação da
Imagem
SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Independiam CPAP/PEEP≥ 5 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
da PEEP
cmH20
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Independe do Independe do
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
CO2
CO2
estimative do Espaço Morto
Radiografia
Alem da
Incluir a CT como recurso diagnóstico
torax
Radiografia,
e para avaliação de MRM, titulação
pode-se usar a decremental da PEEP e detecção
CT torax
precoce da fase fibroproliferativa.
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Categorias
LPA / SARA
Categorização
Prognóstico
Nenhuma
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Avaliação do
CO2
Avaliação da
Imagem
SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Independiam CPAP/PEEP≥ 5 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
da PEEP
cmH20
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Independe do Independe do
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
CO2
CO2
estimative do Espaço Morto
Radiografia
Alem da
Incluir a CT como recurso diagnóstico
torax
Radiografia,
e para avaliação de MRM, titulação
pode-se usar a decremental da PEEP e detecção
CT torax
precoce da fase fibroproliferativa.
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AEEC ARDS Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
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Categorias
LPA / SARA
Categorização
Prognóstico
Nenhuma
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Avaliação do
CO2
Avaliação da
Imagem
SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Independiam CPAP/PEEP≥ 5 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
da PEEP
cmH20
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Independe do Independe do
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
CO2
CO2
estimative do Espaço Morto
Radiografia
Alem da
Incluir a CT como recurso diagnóstico
torax
Radiografia,
e para avaliação de MRM, titulação
pode-se usar a decremental da PEEP e detecção
CT torax
precoce da fase fibroproliferativa.
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AEEC ARDS
definition
(1994)
Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
Berlin Definition
(2012)
Necessidade de
obtenção da POAP
Sim
Não. Uso
Inclusão do Eco para avaliar
possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou
para ajudar a direita, bem como EVLW
avaliar
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não
Sim
Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Tempo para inicio
dos sintomas
Não
Não
Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Não
Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevenção
Não
Não
Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
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AEEC ARDS
definition
(1994)
Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
Berlin Definition
(2012)
Necessidade de
obtenção da POAP
Sim
Não. Uso
Inclusão do Eco para avaliar
possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou
para ajudar a direita, bem como EVLW
avaliar
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não
Sim
Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Tempo para inicio
dos sintomas
Não
Não
Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Não
Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevenção
Não
Não
Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
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AEEC ARDS
definition
(1994)
Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
Berlin Definition
(2012)
Necessidade de
obtenção da POAP
Sim
Não. Uso
Inclusão do Eco para avaliar
possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou
para ajudar a direita, bem como EVLW
avaliar
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não
Sim
Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Tempo para inicio
dos sintomas
Não
Não
Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Não
Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevenção
Não
Não
Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
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AEEC ARDS
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(1994)
Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
Berlin Definition
(2012)
Necessidade de
obtenção da POAP
Sim
Não. Uso
Inclusão do Eco para avaliar
possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou
para ajudar a direita, bem como EVLW
avaliar
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não
Sim
Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Tempo para inicio
dos sintomas
Não
Não
Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Não
Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevenção
Não
Não
Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS
definition
(1994)
Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído
Berlin Definition
(2012)
Necessidade de
obtenção da POAP
Sim
Não. Uso
Inclusão do Eco para avaliar
possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou
para ajudar a direita, bem como EVLW
avaliar
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não
Sim
Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Tempo para inicio
dos sintomas
Não
Não
Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Não
Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevenção
Não
Não
Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
ARDS com ACP (22%), tem maior mortalidade
Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733
Nova abordagem deve ser incluída na avaliação do
paciente com SDRA: Função do VD
ACP foi identificado
em 22% dos pacientes
SDRA.
Cor pulmonale ocorreu
mais freqüentemente
nos caso de sepse e
Pressão de Distensão
(Driving Pressure)
elevadas.
Terapias específicas e
medidas destinadas a
atenuar disfunção
vascular pulmonar e
disfunção de RV
devem ser testados
em pacientes SDRA
com cor pulmonale.
Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733
Proposta: Right Ventricular Protective Approach
Vieillard-Baron, A et al. Intensive Care Med (2013) 39:1836–1838
Pulmonary Hypertension , right ventricular
dysfunction and ARDS
Sub-group stratification ( 15-20%):
1. High mortality
2. Different ventilatory stategy? Prone position?
3. Pulmonary Vasodilator?
Bull TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1123–8.
TPG >12 mm Hg
X TPG < 12 mmHg
ARDS mortality
(30% vs. 19%; P=0.02)
Permeabilidade aumentada no Pulmão Lesado
O pulmão do paciente crítico não se
comporta como o pulmão normal quando
submetido a uma sobrecarga de volume.
Alterações de permeabilidade capilar
generalizada aumentam o vazamento
capilar em todos os órgãos e tecidos.
Fluidoterapia na SARA
No choque: repor o volume do compartimento intravascular.
O pulmão agredido na SARA encontra-se com sua
permeabilidade endotelial muito aumentada.
Isso faz com que haja uma influência muito maior do
componente hidrostático na passagem do líquido
para a intimidade alveolar, do que no pulmão normal.
Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108
Sd. do vazamento capilar: versão original
Equação de Starling
Onde:
P=pressão hidrostática, π = pressão oncótica,
Kfc= Coeficiente de Filtração Capilar (produto da condutividade
hidráulica do capilar x área de superfície capilar), e
Kd=coeficiente de reflexão (varia de 0 a 1; 0= capilar totalmente
permeável a proteínas e 1=capilar totalmente impermeável a
proteínas).
Takala J Intensive Care Med (2003) 29:890–893
Sd. Vazamento Pulmonar: versão nova - Entra em cena
a EGL: endothelial glycocalyx layer: aumenta o papel do
Sistema Linfático na drenagem residual de fluidos.
Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
Fluidoterapia na SARA
Estudo SOAP: os riscos independentes de mortalidade
incluíram elevado balanço positivo de fluidos oferecidos
ao paciente.
Reposição de fluido vigorosa nas primeiras seis horas da
sepse grave / choque séptico.
Após a ressuscitação volêmica ter sido finalizada, manter
excesso de oferta de líquidos não trará mais benefício ao
paciente e sim malefício.
Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108
Rivers, E. N Engl J Med 10.1056/nejme068105, May, 2006
Sobre a Fluidoterapia na SARA
Há poucos estudos randomizados avaliando manejo de
fluidos na SARA
A resposta dos pacientes difere se há ou não sepse
presente.
Preocupações existem quanto ao uso de colóides, como
hemodiluição, insuficiencia renal, coagulopatias
Deve-se preocupar com uso irrestrito de fluidos, associado a
parametros hemodinamicos menos confiáveis. .
Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
Monitorizar a Agua Pulmonar
Extra-Vascular (EVLW)
Relação entre Água Pulmonar Extra-Vascular
(EVWLi), Indice de Permeabilidade Vascular Pulmonar
(PVPI) e a classificação de Berlim:
• SARA LEVE – EVLWi = 16,2 , PVPI= 2.7
• SARA MODERADA -EVLWi = 17.2 , PVPI =3 (p<0.05)
• SARA GRAVE - EVLWi = 19.1, PVPI=3.2
Kushimoto S et al. Crit Care. 2013 , 20;17(4):R132.
US pulmonar
US pulmonar pode ser ferramenta de detecção precoce de SARA
mostrando linhas B não homogêneas e de distribuição independente
da gravidade, com áreas poupadas, espessamento pleural e
consolidaçoes subpleurais.
Pode permitir a medida da EVLW e a densidade pulmonar,
auxiliando no manejo do paciente
A combinação com o Eco permite avaliar melhor a interação
pulmonar e a influencia da VM na hemodinâmica.
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
US pulmonar
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
US pulmonar
DERRAME
PLEURAL
CONSOLIDAÇÃO
POSTERIOR
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
US e EVLW
EVLW baixo
EVLW moderado
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
EVLW elevado
A tomografia como ferramenta para avaliar
gravidade, estágio da doença e prognóstico
EIT: futura ferramenta de condução
Peep titration with Electrical Impedance Tomography in a patient with ARDS
associated with H1N1-influenza virus infection
PEEP = 23
PEEP = 19
PEEP = 15
PEEP = 11
PEEP = 07
Barbas CS et al. Critical Care Research and Practice , 2012. doi:1155/2012/952168
E com tudo isso, a mortalidade tem
diminuído?
Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9
E com tudo isso, a mortalidade tem
diminuído?
Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9
Há mais dados brasileiros recentes!
31% pacientes com
SDRA
Mortalidade geral UTI
de pac sob VM: 34%
Mortalidade geral pac.
com SARA: 52%
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Mortalidade de acordo com Berlim
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Quanto mais grave, maior a mortalidade
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Concluindo...
O PRINCIPAL IMPACTO DA
CLASSIFICAÇÃO DE BERLIN:
AJUDAR A DIAGNOSTICAR E
CLASSIFICAR PRECOCEMENTE,
APLICANDO A MELHOR ESTRATÉGIA
DESDE LOGO, CONFORME GRAU DE
GRAVIDADE E EVIDÊNCIAS.
COM ISSO TENTAR
MELHORAR ESSA
TERRIVEL TAXA DE
MORTALIDADE!
Exemplo:
Identificar os casos com ACP
Fonte, ESICM Congress, Berlin 2011, Marco Ranieri et al
Adaptado por Holanda, M. xlung.net
OBRIGADO