Novas Tecnologias em Hemostasia e
Selagem de tecidos
Dr. Ricardo Cunegundes
Cirurgia do Trauma e Oncológica
Gerente Médico de Produtos Hospitalares
Cirurgia
• Processo terapêutico no qual o Cirurgião realiza uma intervenção
manual ou instrumental no paciente
• A cirurgia é caracterizada por três tempos principais:
• Dierese
• Hemostasia
• Síntese
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Hemostasia
É o tempo cirúrgico que tem por finalidade coibir ou impedir a
hemorragia sem causar traumatismo aos tecidos e sem causar
infecções
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Técnicas Convencionais
• Compressão
• Grampeamento
• Sutura
• Ligadura de vasos
• Diatermia
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Suporte Hemostático
• Promovem a melhora da hemostasia e, em certo grau, providenciam a
selagem e o suporte à integridade dos tecidos.
• Desafio técnico
• Órgãos parenquimatosos
• Hemostasia insuficiente
– ↑ Mortalidade
– ↑ Morbidade
– ↑ Custos em saúde
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Tipos de Suporte
• Selantes líquidos de tecidos – Colas biológicas e sintéticas
• Hemostáticos – Fibras, esponjas de colágeno, celulose, gelatina
• Diatermias auxiliares – Cautérios, infravermelhos, lasers, argônio
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Hemostáticos
• Vantagens:
– Ativação de Plaquetas (via intrínseca)
– Absorção pelo organismo
– Elevada resistência
• Desvantagens:
– Dependente de compressão intensa
– Uso restrito para grandes áreas
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Selantes
• Vantagens:
–
–
–
–
Alta eficácia
Boa compatibilidade com tecidos
Rápida absorção
Locais delicados
• Desvantagens:
–
–
–
–
Remoção antes da polimerização
Descongelamento ou mistura antes do uso
Difícil compressão do local
Reação imune (bovinos)
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Diatermias Auxiliares
• Vantagens:
– Alta eficácia
– Grandes e pequenos locais
• Desvantagens:
– Trauma ou necrose de tecidos adjacentes
– Risco de infecção pós operatória
– Custo do método
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Esponjas
Colas
dupla ação
Tachosil
Selante e hemostático
combinados pronto para uso.
Rickenbacher A, et al. Expert Opin Biol Ther. 2009;9(7):897-907.
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TachoSil®
Patch com propriedades adesiva selante e hemostática indicado para
uso em cirurgias quando as técnicas padrão para controlar a hemorragia
se mostram insuficientes.
Erdogan D, van Gulik TM. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008;85(1):272-8.
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O que é TachoSil®?
• TachoSil® é o único patch cirúrgico hemostático e selante para uso
imediato, revestido com camada de:
– Fibrinogênio humano
– Trombina humana
– Riboflavina (vit. B2) (face amarela que marca o lado ativo)
Matriz de colágeno
O contato da camada de revestimento com fluidos orgânicos (sangue e outros líquidos)
dissolve os componentes e forma o coágulo; o colágeno adere firmemente à ferida e
previne a hemorragia  suporte mecânico
Erdogan D, van Gulik TM. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008;85(1):272-8.
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Histórico do Produto
TachoComb
1992 - Áustria
1993 - Alemanha
1999 - Japão
TachoCombH
2001 - Alemanha
2002 - Áustria
TachoSil
UE - Junho 2004
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Histórico do Produto
Nome
Colágeno
Fibrinogênio
Trombina
Aprotinina
TachoComb®
Equino
Humano
Bovino
Bovino
TachoComb
H®
Equino
Humano
Humano
Bovino
TachoComb
S® ou
Equino
TachoSil ®
-
Humano
Humano
Segurança quanto à antígenos bovinos*
(reações de hipersensibiidade)
*Rickenbacher A, et al. Expert Opin Biol Ther. 2009;9(7):897-907.
Aziz O, Athanasiou T, Darzi A. Surg Technol Int. 2005;14:35-40.
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Tendões de equino
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Gel de Colágeno  espuma
• Bolhas de ar no gel
• Misturar
• Espuma
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Secagem da espuma de colágeno
•
•
•
•
A espuma de colágeno é despejada em recipientes quadrados
O excesso de ácido lático é evaporado
Neutralização com amônia
Secagem por 5-6 dias
a 35°C
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1. Secagem
3. Embalagem
2. Cortes em medidas padronizadas
4. Irradiação Gamma1,2
1-Kitchen AD et al. Vox Sang 1989; 56: 223-229.
2-Hiemstra H et al. Transfusion 1991; 31: 32-39.
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TachoSil 
Totalmente BIOLÓGICO
Baseado em processos
NATURAIS do organismo
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Aparência à microscopia eletrônica (ME)
Vista lateral
Carbon RT. In: Lewandrowski K, et al, eds. Scientific and Clinical Applications. Marcel Dekker Inc, 2002: 587-650.
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Aparência à microscopia eletrônica (ME)
Vista da superfície revestida
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Como a estrutura física garante eficácia?
Ferida
Ferida
A aderência ocorre entre a
estrutura de colágeno e a
área lesada (ferida)1
A estrutura de células
fechadas colapsa criando um
selo de ar e líquido muito
potente2,3,4
1-Anegg U et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(2):198-202.
2- Rickenbacher A et al. Expert Opin Biol Ther. 2009;9(7):897-907.
3-Aziz O, Athanasiou T, Darzi A. Surg Technol Int. 2005;14:35-40.
4- Frilling A, et al. Langenbecks Arch Surg. 2005;390(2):114-20.
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TachoSil® ME na ferida hepática
TachoSil aplicado
em fígado de porco.
Parênquima
Criofixação e foto ME
após 15 minutos.
hepático
Colágeno colapsado
coágulo de fibrina
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•Aderência*
•Extensibilidade/flexibilidade*
com a movimentação do
órgão
*Carbon RT. In: Lewandrowski K, et al, eds. Scientific and Clinical Applications. Marcel
Dekker Inc, 2002: 587-650.
Propriedades funcionais - investigações
experimentais
• Força de adesão*
• Extensibilidade*
• Modo de atuação e processo de degradação
*Carbon RT. In: Lewandrowski K, et al, eds. Scientific and Clinical Applications. Marcel Dekker Inc, 2002: 587-650.
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TachoComb® - força de adesão
Aparelho para medir in vitro a força de adesão na
pleura de suíno
Carbon RT, et al. Biomaterials. 2003;24(8):1469-75
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Força de adesão - Teste
Até destacar
Carbon RT, et al. Biomaterials. 2003;24(8):1469-75
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Qual o impacto da forte adesão e da
extensibilidade de TachoSil®?
Forte adesão
• “Integração” com o tecido do órgão – impede o
deslocamento
Extensibilidade
• É extremamente flexível suportando estiramentos
extremos e compressão  impede o delocamento
Garantia de hemostasia mesmo nas condições mais
difíceis
Carbon RT. In: Lewandrowski K, et al, eds. Scientific and Clinical Applications. Marcel Dekker Inc, 2002: 587-650.
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Modo de atuação
• Atua na última fase da cascata de coagulação
Fibrinogênio
Trombina
Coágulo de Fibrina
Factor XIII
Coágulo de Fibrina
estabilizado
Sierra DH. J Biomater Appl 1993; 7: 309-352.
Bloom AL. Haemostasis. 1990; 20 Suppl 1: 14-29.
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Biodegradação
Fibrinogênio
Dissolução
do revestimento
Trombina
Plasminogênio
Monómero de fibrina
Conglutinação
e selagem
tPA
Polímero de fibrina
Plasmina
Infiltração celular
Fagocitose
Tecido de
granulação
com reabsorção
Degradação
É degradado e absorvido pelo organismo em média de 12
semanas da aplicação*
*Anegg U et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(2):198-202.
Simonato A, et al. J Urol. 2009;182:2285-90.
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Utilização de TachoSil® - Modo de aplicação
Sobreposição dos patches –
1,0 cm
TachoSil® fecha a superficie da ferida e a área permanece seca
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Propriedades e vantagens de Tachosil ®
• Aderente em todos os fluidos do organismo criando um selo ar-líquido1
• Efeito selante1:
– reforça a coagulação em zonas de sangramento difuso, em tecido parenquimatoso,
reforçando as suturas e anastomoses
– selagem hermética – não permite a fuga de ar ou líquido
• Flexível1
– segue o movimento do órgão onde se aplica permitindo sua total mobilidade sem
produzir lesão em tecidos anexos
• Pronto para o uso2
1 - Carbon RT. In: Lewandrowski K, et al, eds. Scientific and Clinical Applications. Marcel Dekker Inc, 2002: 587-650.
2 - Rickenbacher A et al. Expert Opin Biol Ther. 2009;9(7):897-907.
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Propriedades e vantagens de Tachosil
• Permite aplicar pressão sobre si e ao mesmo tempo sobre a região afetada maximizando
o efeito hemostático
• É degradado e absorvido pelo organismo1 em média de 12 semanas após aplicação
• Pode ser utilizado em cirurgias abertas ou videolaparoscópicas2
• Pode ser aplicado em áreas de difícil acesso à hemostasia
• Não necessita de congelação (congelamento) para ser devidamente conservado,
permanecendo estável à temperatura ambiente (25°C) durante 36 meses – facilita sua
acessibilidade ao centro cirúrgico
1 - Osada A, et al. Surg Technol Int 1998; VII: 31-35.
2 - Carbon RT, et al. Min Invas Ther Allied Technol . 1999; 8: 347.
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Segurança
• Estudos não clínicos
– TachoComb® H foi bem tolerado em dosagens até 1000mg/Kg (≈ 140 patchs
numa pessoa com 70 Kg)
• Estudos clínicos
– Aplicação segura de 6-7 patches TachoSil®
• Não há evidência de interações farmacológicas com TachoSil®
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Eficácia Clínica - Investigação TachoSil®
• Investigação em diversas áreas:
–
–
–
–
–
–
–
–
Cirurgia Urológica
Cirurgia HPB
Cirurgia Torácica
Cirurgia Cardíaca
Cirurgia Vascular
Cirurgia da Tiróide
Cirurgia Gastrintestinal
Cirurgia Ginecológica/Obstétrica
Haas S. Clin Appl Thromb Hemost. 2006;12(4):445-50.
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Principais Estudos
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Cirurgia Torácica
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Anegg U et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:198-202
• Objetivos
• Avaliar a capacidade de selagem de TachoSil® para o fechamento de
escapes de ar alveolar após ressecções do parênquima e determinar o seu
efeito no tempo para a remoção do dreno torácico, bem como na duração
da hospitalização.
• Métodos
• Foram incluídos 173 pacientes submetidos a lobectomia ou
segmentectomia em um único centro de estudo randomizado para
comparar a eficácia de TachoSil em comparação com o tratamento padrão.
O número total de pacientes com escape de ar de Grau 1 ou 2 que foram
randomizados para TachoSil® ou o tratamento padrão foi de 152.
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Resultados
1. TachoSil® reduz significativamente o volume de escape de ar
perioperatório.
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Resultados
2. TachoSil® reduz significativamente o tempo para retirada de dreno
(p=0,022) e a duração da permanência no hospital (p=0,01) (redução
média de 1,54 dia no grupo TachoSil)
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Droghetti A et al. J Thorac Cardiovasc Surg.
2008;136(2):383-91.
• Objetivos
• Avaliar a capacidade de selagem de TachoSil® para o fechamento de escapes
de ar alveolar após ressecções do parênquima e determinar o seu efeito no
tempo para a remoção do dreno torácico, bem como na duração da
hospitalização.
• Métodos
• Foram incluídos 20 pacientes em cada um dos dois grupos - grupo
Eletrocautério + TachoSil® (ES) ou grupo controle onde o procedimento
utilizado de rotina cirúrgica com grampeadores (ST).
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Resultados
1. TachoSil® reduz significativamente a incidência de escape de ar pósoperatória (p=0,001).
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Resultados
2. TachoSil® reduz significativamente a duração do escape de ar pós
operatório (p= 0,005)
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Resultados
3. TachoSil® tende a reduzir a duração da hospitalização (p=NS)
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Resultados
4. TachoSil® reduz significativamente o custo do procedimento (p=0,001)
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Cirurgia Hepática
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Briceño M et al. Arch Surg. 2010;145(5):482-488
• Objetivos
– Avaliar a eficácia de um patch baseado em fibrina e trombina para melhorar a
hemostasia e diminuir a incidência de escapes biliares e coleções intraabdominais.
• Métodos
– Estudo controlado em 115 pacientes que eram candidatos para ressecção
hepática importante (ressecção de 3 ou mais segmentos) ou menor
(ressecção de menos de 3 segmentos utilizando a classificação Couinaud).
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Resultados
1. TachoSil® reduz a necessidade de transfusão pós-operatória (p=0,04).
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Resultados
2. TachoSil® reduz significativamente o tempo para retirada do dreno
(p=0,04).
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Resultados
3. Em pacientes submetidos a importante ressecção hepática, TachoSil®
reduziu significativamente complicações graves de Grau III (p=0,03).
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Resultados
4. TachoSil® reduz significativamente a duração da permanência no
hospital (p=0,03).
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Cirurgia Urológica
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Simonato A et al. J Urol 2009; Vol. 182, 2285-2290
• Objetivos
• Avaliar a eficácia de TachoSil na prevenção de linfoceles em pacientes após
a dissecção pélvica de linfonodos para câncer de próstata.
• Métodos
• Sessenta pacientes agendados para prostatectomia radical e linfadenectomia
pélvica foram incluídos no estudo. Os pacientes foram alocados
aleatoriamente para receber tratamento padrão (clips + eletrocoagulação) ou
o tratamento padrão + TachoSil®. Todos os pacientes tiveram exames de
ultrassom 7, 14 e 28 dias após a intervenção para avaliar a quantidade de
linfocele.
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Resultados
1. TachoSil® reduz significativamente a incidência de linfocele
sintomática e assintomática em pacientes após linfadenectomia pélvica
(p total = 0,001).
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Resultados
2. TachoSil® reduz significativamente o volume médio total de
drenagem em comparação com a técnica padrão (64 ± 45 ml vs 190 ±
62,72 ml, p = 0,0097).
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どうも有り難うございます
(11) 6440-0942
[email protected]