Ia. Semana de Medicina Preventiva
4 a 8 de maio de 2015
MED RIO – check-up
Câncer de Próstata - Saúde do Homem
Francisco Sampaio
Unidade de Pesquisa Urogenital – UERJ
www.urogenitalresearch.org
Declaração
Não possuo nenhum tipo de relacionamento financeiro
com Indústria Farmacêutica, de Equipamentos ou
de Próteses.
Não irei discutir uso de medicação fora do mercado
ou investigacional.
Francisco Sampaio
Unidade de Pesquisa Urogenital – UERJ
www.urogenitalresearch.org
Epidemiologia
Os homens são menos saudáveis que as mulheres
•
•
•
A cada trê s mortes de adultos, duas são
de homens
Em 2013 a expectativa de vida da
população masculina atingiu 71,3 anos,
enquanto a feminina chegou a 78,6 anos
Os homens possuem mais doenças do
coração, diabetes, colesterol e pressão
arterial mais elevada
• Medo de descobrir que estão doentes
• Acham que nunca vão adoecer
• Admitir doença é reconhecer fraqueza
• Não procuram o serviço de saúde
Quando Procurar um
médico?
Cardiologista
• 30 anos com história familiar ou
patologias associadas
• 35 anos assintomático.
Urologista
Manneken Pis / Bruxelas, Bélgica
• 40 anos de idade
O que é a Próstata?
•
•
•
•
•
Parte do Sistema Reprodutor Masculino
Tamanho de uma noz
Abaixo da Bexiga e Anterior ao Reto
Envolve a Uretra
Função – Produção da ejaculação
Câncer de Próstata
• Câncer mais comum no homem
• 68.800 casos novos em 2014 (INCA)
• 13.129 mortes (2011)
• Só apresentam sintomas quando em
estágio avançado
Diagnóstico
Ussom de Próstata
Biópsia guiada por ussom transretal
Ressonância Magnética Multiparamétrica
da Próstata (3 Tesla)
Rastreamento
American Urological Association
• Início aos 55 anos até 69 anos
European Association of Urology
Baseado no PSA basal, que deve ser feito
aos 40-45 anos.
• Intervalo de 8 anos sem repetir o exame
se PSA basal <1.0 ng/mL
• Repetir uma vez a cada 2-4 anos se
PSA basal >1.0 ng/mL
• Parar de fazer screening >75 anos se o
PSA basal < 3 ng/ml
Tema controverso
Resultados
• Fazer o screening com intervalo curto
de ≤ 3 anos apresentou maior custoefetivo do que intervalos mais longos.
• Nesta estratégia a mortalidade por CA
de próstata durante a vida é reduzida
em 13%, e 33% dos pacientes
detectados com a doença são
overdiagnosed e overtreated
Conclusão
• O screening para CA de próstata pode
ser custo-efetivo quando é limitado a 23 anos de periodo de screening entre
55 a 59 anos. Realizar o screening
acima de 63 anos é menos custoefetivo
•
•
•
•
162.388 homens
(89.352 - controle [C]) (72.891- screening[Sc])
Redução de 21% da mortalidade
01 vida salva para 27 tratamentos em 781 homens
que fizeram o screening
Redução de 64,6% das metástases
Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Zappa M, Nelen V, et al. Screening and prostate cancer mortality:
results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014.
Câncer de Próstata
Aumento do risco
Fatores protetores
• Gordura animal
• Carne vermelha
• Cálcio
• Dieta rica em
vegetais
• Selênio
• Vitaminas D e E
• Licopeno
• ômega - 3
Tratamento
Watchful waiting
Indicação:
1. Men with life expectancy < 10 years and
very low-, low-, or intermediate-risk
according to risk stratification
2. Men unwilling to accept side effects of
active treatment, especially patients with
short life expectancy
Doença localizada
• Prostatectomia Radical (expectativa de
vida > 10 anos)
• Radioterapia
• Terapias focais
Doença disseminada
• Bloqueio hormonal
Periférico e/ou Central
• Castração cirúrgica
Saúde do Homem
Disfunção Sexual Erétil
Disfunção Sexual
x
Disfunção Erétil
Disfunção Sexual
Disfunção Erétil
A inabilidade consistente ou
recorrente de atingir e /ou manter
uma ereção peniana suficiente para
desempenho sexual satisfatório
A DE é altamente prevalente
Homens de 40 a 70 anos
D.E. (52%)
Completa (10%)
Moderada(25%)
Mínima
(17%)
Sem DE (48%)
• A idade é o fator mais significativo no surgimento da DSE*.
* A. B., O'Donnell, A. B., Brambilla, D. J. et al.: Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates
from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab, 89: 5920, 2004
A situação no Brasil
No Brasil, cerca de 25 milhões de homens tem algum
grau de disfunção erétil e 12 milhões possuem DE
moderada ou severa)
Em 2000: 10% da população com DE procurava tratamento.
Em 2005: 40%
Em 2010: 60%
Em 2000: homens com problemas de ereção demoravam 5 anos
para buscar um tratamento.
Em 2005: demoram 2 anos e meio.
Em 2010: demoravam 1 ano e meio
Fisiopatologia da Disfunção Erétil
Disfunção Erétil por classificação
Desconhecida
5%
Orgânica
25%
Mista
45%
Psicogênica
25%
Manual Clínico de Medicina Sexual – Disfunções no Homem.
Baseada nos Relatórios da 2a Convenção Internacional de Disfunção Sexual, 2003.
Fisiopatologia da Disfunção Erétil
Causas da Disfunção Erétil Orgânica
Neurogênica
10%
Neurológica
14%
Medicamento
21%
Vascular
58%
Outras causas: cirurgia, traumas, radiação e endócrinas
Manual Clínico de Medicina Sexual – Disfunções no Homem.
Baseada nos Relatórios da 2a Convenção Internacional de Disfunção Sexual, 2003.
Fatores de risco para DE
Disfunção Erétil Neurogênica
Etiologias periféricas
• Diabetes mellitus
• Alcoolismo
• Uremia
• Polineuropatia
Trauma cirúrgico ou
Radioterapia
• Etiologias centrais
• Esclerose múltipla
• Distúrbios de medula
espinhal
• Discopatias
• Tumores
• Acidente Vasc Cerebral
• Parkinsonismo
• Atrofia de sistemas
múltiplos
Disfunção Erétil Hormonal
• Hipogonadismo
• Menos ereções noturnas
• Libido diminuída
• Volume ejaculado diminuído
• Hiperprolactinemia
• Hipo- e hipertiroidismo
• Outros distúrbios endócrinos
Disfunção Erétil Induzida por Drogas
• Medicamentos
•Anti-hipertensivos
•Anti-depressivos
•Anti-histamínicos
•Anti-androgênicos
Drogas Recreativas
•Tabaco
•Álcool
•Maconha - Cannabis
•Cocaína
•Heroína
•Metadona
D.E. Psicogênica
Entre 10 e 30% dos casos podem ser relacionados
a fatores psicológicos como ansiedade, depressão e
problemas de relacionamento.
Pode ocorrer inibição da atividade para-simpática e/ou
excesso da atividade simpática.
Impacto psicológico
Diagnóstico
Exame físico
• Exame genito-urinário direcionado
• Pênis
- fibrose, nódulos
- comprimento funcional (pênis
encoberto)
- higiene (prepúcio)
• Testículos
- tamanho, simetria, nódulos
- dor, sensibilidade
• Exame vascular geral
• Pressão arterial
• Pulsos periféricos
• Extremidade inferior
(estase venosa)
• Características sexuais
secundárias
• Ginecomastia
• Obesidade (IMC)
• Padrão masculino de
distribuição capilar
Testes laboratoriais recomendados
• Glicose plasmática em jejum e/ou HbA1c
• Testosterona (manhã 8-11 )
• Perfil lipídico
Testes laboratoriais opcionais
• Sulfato Dehidroepiandrosterona
• Globulina ligadora de hormônios sexuais
• Prolactina (recomendada se libido ou testosterona
forem baixas)
• Hormônio folículo-estimulante e hormônio
luteinizante
• Hormônio estimulante da tireóide
• Hemograma completo
• Enzimas hepáticas
• Antígeno prostático específico
Testes diagnósticos específicos (1)
• Farmacoteste no consultório
• PGE1, papaverina/fentolamina, droga tripla
• Opcional com estímulo sexual manual ou visual
• Doppler/Ultrassonografia duplex
• Combinada a drogas vasoativas
Testes diagnósticos específicos (2)
• Monitorização da tumescência e rigidez penianas noturnas
(NPTR)
• Testes neurológicos específicos
• Testes vasculares específicos
Tratamento - Inibidores da PDE 5
• Viagra® (Sildenafil) - Pfizer
• Cialis®
(Tadalafila)
• Levitra®
- Lilly
(Vardenafila) - Bayer
• Vivanza® (Vardenafila) - Medley
• Helleva®
(Lodenafila) - Cristália
Inibidores de PDE-5: mecanismo de ação
Interações
Alimentos
- Administrado com refeições contendo 30% de
gordura, não houve alteração no tempo de
absorção de vardenafila
Bebida alcoólica
- Administrado após o consumo de bebidas alcóolicas,
não houve alteração na farmacocinética de vardenafila
Contra-indicações
- Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula
- Uso concomitante de nitratos ou doadores de NO
- Pacientes em uso de indinavir ou ritonavir
- Não deve ser usado por mulheres ou crianças
Efeitos Colaterais
Mais comuns (~10%)
Menos comuns
(entre1% e 10%)
Rubor Facial
Dor de cabeça
Indigestão
Náusea
Vertigem
Rinite
Disfunção Sexual : uma Oportunidade para
Intervenção no Caminho para a Doença
Estilo de vida pobre:
Falta de exercício
Comer Muito
Fumar
Estresse
Excesso de Trabalho
Intervenção
Alterações no
Estilo de Vida
Sintoma Sexual:
DE
Baixo desejo
T Baixa
Intervenção
Alterações no
Estilo de Vida
+
Testosterona
Síndrome Metabólica:
Obesidade Central
Hipertensão
Hiperlipidemia
Resistência à Insulina
Hipogonadismo
Makhsida N et al. J Urol 174: 827-834 (2005)
Eventos CV :
IM
AVC
ANDROPAUSA
Definição
• O hipogonadismo é uma condição clínica em que
baixos níveis de testosterona são encontrados
em associação com sinais e sintomas
específicos
• No homen idoso, a condição é geralmente
chamada de andropausa ou LOH - Late Onset
Hipogonadism). Hipogonadismo de Início
Tardio (HIT)
T<300 =19,8%
Nardozza Junior A, Szelbracikowski Sdos S, Nardi AC, de Almeida JC. Age-related testosterone decline in a Brazilian cohort of healthy
military men. Int Braz J Urol. 2011 Sep-Oct;37(5):591-7
DEFICIÊNCIA ANDROGÊNICA DO ENVELHECIMENTO MASCULINO
DAEM
– Parcela significativa (13,3%) da população masculina brasileira
acima dos 40 anos tem sintomatologia sugestiva de DAEM
– Falha erétil, falta de desejo e/ou desempenho sexual insatisfatório,
irritabilidade, alterações do sono, dores nas articulações e
músculos e estado depressivo, entre outros, compõem essa
sintomatologia
– Deve-se investigar DAEM em homens acima de 40 anos com falha
de ereção e sem resposta ao inibidor da fosfodiesterase tipo 5
– Deve-se investigar DAEM em homens acima de 40 anos com
sintomatologia depressiva e que não respondem ao tratamento
antidepressivo
Questionário ADAM
1. Tem observado diminuição de libido?
2. Tem observado falta de energia?
3. Percebe redução da força muscular?
4. Perdeu altura?
5. Diminuiu a “alegria de viver”?
6. Fica triste ou rabugento com freqüência?
7. Percebe que as ereções são menos vigorosas?
8. Tem diminuído capacidade para atividades esportivas?
9. Sente sonolência após o jantar?
10.Tem percebido piora no desempenho profissional?
Mecanismos de ação da Testosterona
Genitália externa
Próstata
Pele
Cabelos, pelos
Receptor de
Androgênio
Músculo
Medula óssea
Osso
Cérebro
Tecido adiposo
Estradiol
aromatase
Receptor de
Androgênio
Testosterona
5 α redutase
Dihidrotesto
Receptor de
Estrogênio
Osso
Cérebro
Mama
Andropausa - Diagnóstico clínico
Diminuição de pelos
Depressão, falta de iniciativa,
dificuldade de concentração
Obesidade visceral, síndrome
metabólica
Diminuição da força muscular,
dores musculares e articulares
Dor lombar, perda de altura,
fraturas
Diminuição de libido, disfunção
erétil
Diminuição de libido, disfunção
erétil
Diminuição da barba, pelos
axilares e corporais
Anemia
Fadiga crônica, perda de energia
Diminuição do bem estar
Aumento da gordura corporal
Perda de massa muscular
Perda de massa óssea
Sintomas vegetativos
Comprometimento sexual
Estudo Populacional da Saúde Masculina no Brasil
Deficiência de
Testosterona
Tratamento
Queixas
compatíveis
Contraindicações
Monitorização
Terapia androgênica: contra-indicações
Absolutas:
Câncer de próstata
Câncer de mama
Relativas:
Apnéia do sono
Policitemia
Epilepsia
Enxaqueca
Retenção hídrica
A incidência de Câncer de Próstata a medida que
os
níveis de
tendem
a declinar
A incidência
detestosterona
Câncer de Próstata
a medida
que os
níveis de tetosterona tendem a declinr
%CaP
Total T
40-49
50-59
60-69
70-79
Obesidade Central
 A obesidade central é considerada o fator de risco nº 1 para a
saúde do homem.
 A associação inversa entre a testosterona e a obesidade
central consta bem documentada.
 A obesidade central é um fator de risco principal para DE, e a
redução da obesidade central pode melhorar a função erétil.
 O tecido adiposo abdominal coloca os homens em um círculo
vicioso que pode ser quebrado restaurando a testosterona
para sua variação normal (“natural”).
 Os inibidores da PDE5 são altamente eficaz em homens
obesos.
Relação com os Lipídeos
Os triglicérides elevados e o HDL baixo foram
identificados como fatores de risco para a saúde
masculina.
A associação deles com a testosterona baixa e a DE foi
demonstrada em estudos epidemiológicos e de
intervenção.
A testosterona IM e o gel de testosterona melhoram o
padrão de lipídeo.
Os inibidores da PDE5 eficazes em pacientes com
dislipidemia, independente do controle glicêmico.
Relação à Hipertensão
A hipertensão é bem conhecida como um fator de
risco para a saúde cardiovascular.
A hipertensão está relacionada à deficiência de
testosterona.
Muitos estudos demonstraram o alto predomínio de
DE nos homens com pressão arterial alta.
Há evidência recente que a testosterona reduz
significativamente a hipertensão.
Os inibidores da PED5 são eficazes em pacientes
com hipertensão independente do tratamento antihipertensivo.
Relação com a Resistência à Insulina
 A resistência à insulina (controle glicêmico) é de importância
central para o diagnóstico e tratamento da diabetes tipo 2.
 Até 50% dos pacientes com diabetes são hipogonadais.
 A restauração da testosterona para a variação normal (“natural”)
melhora o controle glicêmico.
 O predomínio da DE em homens diabéticos pode atingir 70%.
 Pacientes diabéticos com DE são difíceis de tratar. Eles
respondem razoavelmente bem aos inibidores da PDE5,
independente do controle glicêmico.
 Os pacientes diabéticos com DE podem ser candidatos muito
interessantes para o tratamento de combinação com inibidores
da PDE5 e testosterona exógena.
Conclusões - Testosterona
 Estudos epidemiológicos demonstram associações entre a
baixa testosterona e condições co-mórbidas, por exemplo:
obesidade central, hipertensão, dislipidemia, e diabetes tipo 2.
 Estudos epidemiológicos demonstram associações entre DE e
condições co-mórbidas, por exemplo: obesidade central,
hipertensão, dislipidemia, e diabetes tipo 2.
 Normalmente a disfunção erétil é a primeira manifestação
dessas comorbidades. Portanto, a DE é o portal para a saúde
masculina.
 A DE deve instigar os médicos a tomarem uma abordagem
mais “holística” quanto à saúde masculina.
Effects of Castration and Late Hormonal Replacement in the Structure of Rat
Corpora Cavernosa
Ocorreu uma diminuição
significativa nos valores de
colágeno, músculo liso, espaço
vascular r area total do corpo
cavernos após 2 meses nos
grupos castrados quando
comparado aos controles.
A reposição hormonal com
testosterone foi capaz de
reverter as alterações
observadas.
Concurso de Beleza
•
Mulheres entre 45 e 55 anos de idade
Vencedora
Ganhador da Mega Sena
LOVE
Recomendação
• Nos homens hipogonadais, não são obtidos resultados
muito favoráveis antes de 3 meses de tratamento.
• Muitos pacientes esperam uma solução rápida de sua DE.
• Pacientes que não respondem aos inibidores PDE5 podem
não voltar ao consultório médico.
• A prescrição de um inibidor PDE5 e – na mesma consulta
– coleta de amostra de sangue para medir a testosterona (e
outros parâmetros) pode ser uma boa estratégia,
principalmente em homens com obesidade central e outros
sintomas de deficiência de testosterona:
•
« Tratar a DE e verificar a Testosterona »
Avaliação Médica!!!
Reconhecer e Admitir
o problema.
• Procure seu Urologista,
existem soluções.
Qual o Risco?