Dengue e Febre Amarela
Bruno Scarpellini, MPH
Flavírus
Mais de 60 espécies
Transmitidas por artropodes ou são vírus zoonóticos
Homem: 30 espécies
Família: Flaviviridae (flavus, Latim para “amarelo” )
Genero: Pestivirus (importancia veterinaria) ou Hepacivirus (hepatitis C–
like virus)
Impotancia de Saude Publica: Prevalencia, Impacto na morbidade,
mortalidade e qualidade de vida
Dengue, Febre Amarela, Encefalite Japonesa, Encefalite por Carrapatos,
Virus do Nilo do Oeste, Hepatite C
Dengue - Epidemiologia
Doença epidemica/endemica no Brasil e em alguns paises do mundo
DHF presente em 18 paises da América
OMS: estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas se infectem
anualmente, em mais de 100 países, de todos os continentes, exceto a
Europa.
Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalização e 20 mil morrem
em conseqüência da dengue.
Taxa de Letalidade = DHF = 5% = Média
Nos primeiros seis meses deste ano, 84.535 pessoas tiveram dengue,
enquanto que, em 2003, as notificações chegaram a 299.764.
Epidemia atual: SP capital e Ribeirão Preto
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx
Reported Cases of Dengue in the
Americas, 1980 – 2007 *
Reported Cases
1,200,000
1,000,000
800,000
600,000
400,000
200,000
0
1980
1985
1990
1995
Year
* Data: PAHO (Nov. 30, 2007)
2000
2005
Reinfestation by Aedes aegypti
1930s
1970
1998
Mean Annual Number of DHF Cases
Reported Cases
(Thousands)
Thailand, Indonesia and Vietnam, by Decade
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1950s
1960s
* Provisional data through 1998
1970s
1980s
1990s*
Existe solução para dengue?
Barreiras…
Aumento da infestação com o vetor (reintrodução do Aedes aegypti e
dispersão do vetor desde 1976).
Diminuição de políticas de controle do vetor
Aumento de lixo não-biodegradavel e com capacidade de acumulo de água
e de procriação da larva do mosquito
Pobreza
Aquecimento Global e aumento da frequencia e intensidade das chuvas
Aumento Densidade Populacional nas cidades
Ausencia de educação em Saúde (Prevenção Primária) – Dia D da Dengue.
Dengue: Problema
Mundialmente: 2.5 bilhões sob risco
Americas: aumento de 50 x de casos notificados de DHF 19891993 comparado com 1984-1988.
Presença do Aedes aegypti em áreas sob risco
Brasil: 4 sorotipos e mudança de hábitos do mosquito
* Organization of American States,
Human Health in the Americas, 1996
Dengue
Doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo
da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC),
febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue
(SCD).
Brasil: mais importante arbovirose que afeta o ser humano
Sazonalidade: Janeiro a Maio (calor, chuva)
Intima relação com condições que favoreçam o desenvolvimento e a
proliferação do vetor – indice de infestação > 1%
É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família
Flaviviridae.
Dengue
É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família
Flaviviridae
São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.
Conferem imunidade específica duradoura (homologa ou sorespecífica)
Imunidade simultânea (heterologa ou cruzada) efemera: 3-6 meses – nova
infecção com outros sorotipos
Virion: Proteina C (nucleo capsideo), M (membrana), E (envelope)
Fonte de Infecção e Reservatório: ser humano.
Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.
de incubação extrínseca.
Dengue
Vetores: mosquitos do gênero Aedes - Aedes aegypti e Aedes albopictus
(Sul e Sudeste do Brasil)
Maior atividade: amanhecer e/ou no final da tarde, antes do pôr-do-sol
ATENÇÃO: também pode ser transmissora da febre amarela urbana.
Modo de transmissão: picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo ser
humano- Aedes aegypti-ser humano.
Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o
vírus depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca.
Período de incubação: 3 a 15 dias (média: 5 a 6 dias)
Dengue
Período de transmissibilidade
O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos:
-
-
-
-
Intrínseco: ser humano: transmissão do ser humano para o mosquito ocorre
enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de
viremia).
Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º
dia da doença.
Extrínseco: vetor. No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o
vírus vai se localizar nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde
se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação.
A partir deste momento, é capaz de transmitir a doença e assim permanece
até o final de sua vida (6 a 8 semanas)
Aedes aegypti Mosquito
Transmission of Dengue Virus
by Aedes aegypti
Mosquito feeds /
acquires virus
Mosquito refeeds /
transmits virus
Intrinsic
incubation
period
Extrinsic
incubation
period
Viremia
Viremia
0
5
Illness
Human #1
8
12
16
DAYS
Human #2
20
24
Illness
28
Replication and Transmission
of Dengue Virus (Part 1)
1. Virus transmitted
to human in mosquito
saliva
1
2
4
2. Virus replicates
in target organs
3. Virus infects white
blood cells and
lymphatic tissues
4. Virus released and
circulates in blood
3
Replication and Transmission
of Dengue Virus (Part 2)
5. Second mosquito
6
ingests virus with blood
6. Virus replicates
in mosquito midgut
and other organs,
infects salivary
glands
7. Virus replicates
in salivary glands
7
5
Dengue - Fisiopatogenia
Dengue - Clínica
Assintomático
Oligossintomático – manifestações escassas e efemeras
Febre do Dengue
-
Com hemorragia
-
Sem hemorragia
Febre Hemorrágica do Dengue
-
Sem choque
-
Com a síndrome do choque do dengue (SCD)
Formas atípicas: forma visceral – miocárdica, hepática,
encefálica
Dengue - Clínica
Assintomático: 40% infectados, viragem sorlógica específica (IgM e IgG)
para Dengue.
Oligossintomático: 2 a 4 dias de evolução, com uma sídrome febril e/ou
exantemática, e ainda: mialgias, cefaléia.
Dengue - Clínica
Forma clássica: a primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de
início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia,
astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo.
Hepatomegalia
dolorosa
pode
ocorrer,
ocasionalmente,
desde
o
aparecimento da febre. Hemorragias quando +, leves e espontâneas.
Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente:
-
Crianças: dor abdominal
-
Adultos: petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia têm sido
relatadas mais freqüentemente entre adultos, ao fim do período febril
A doença tem duração de 5 a 7 dias.
Fase de convalescencia: longa e duradoura com astenia.
Dengue - Clínica
Febre hemorrágica da dengue (FHD):
-
os sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um
agravamento do quadro 3-4 dias de evolução, com aparecimento de
manifestações hemorrágicas e colapso circulatório.
A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço
(hemorragia induzida - prova do laço).
Há evidencias clínicas de extravasamento plasmático (hemoconcentração),
plaquetopenia, e hemorragias (espontâneas ou não)
Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses,
epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal,
intracraniana, etc.) e hemorragia espontânea pelos locais de punção
venosa.
PROVA DO LAÇO +
Dengue - Clínica
Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias
de doença, geralmente precedido por dor abdominal.
O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida
de hemoconcentração e falência circulatória.
É de curta duração e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação
rápida, após terapia antichoque apropriada.
Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de
pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação.
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas,
como convulsões e irritabilidade
Dengue - Clínica
FHD: Sinais de alerta (precedem a gravidade do quadro e surgem a partir
do 3 dia de doença):
- Dor abdominal contínua
- PA convergente
- Vômitos persistentes
- Sangramento volumoso
- Hepatomegalia dolorosa
- Hemoconcentração
- Derrames cavitários
- Agitação Psicomotora
- Queda brusca de temperatura:
- Letargia
febre a hipotermia
- Taquicardia
- Cianose
- Pulso Fino
- Lipotimia
- Sudorese Profusa e Fria
- Hipotensão arterial e/ou postural
- Diminuição da Diurese
Warning Signs for Dengue Shock
Four Criteria for DHF:
• Fever
• Hemorrhagic manifestations
• Excessive capillary
permeability
•  100,000/mm3 platelets
Initial Warning Signals:
• Disappearance of fever
• Drop in platelets
• Increase in hematocrit
Alarm Signals:
• Severe abdominal pain
• Prolonged vomiting
• Abrupt change from fever
to hypothermia
• Change in level of
consciousness (irritability
or somnolence)
When Patients Develop DSS:
• 3 to 6 days after onset of
symptoms
Dengue – Clínica/Classificação
Critério de classifi cação OMS FHD (de acordo com o grau de gravidade):
Grau
I
–
febre
acompanhada
de
sintomas
inespecíficos,
evidências
de
extravasamento de plasma e prova do laço positiva como manifestação hemorrágica
ATENÇÃO: I e II (FHD)
e III e IV (FHD+SCD)
única e plaquetas <100.000
Grau II – além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias
espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras).
Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão
arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação. Sangramento frequente
mas não obrigatório.
Grau IV – choque profundo com PA e pulso indetectáveis. Sangramento frequente
mas não obrigatório.
Dengue :Definição de caso
FHD/SCD
Todos os critérios abaixo:
-
Síndrome Febril atual ou infecciosa aguda (14 dias)
-
Manifestação hemorrágica: espontânea ou pela prova do laço
-
Plaquetopenia < 100.000
-
Extravasamento plasmático: aumento de 20% do HT basal , diminuição de
20% do HT após hidratação, derrame cavitário (pleural, peritoneal),
hiproteinemia por hipoalbuminemia.
-
Comprovação de infecção pelo vírus do dengue: isolamento viral,
demonstração de antígenos virais, demonstração de anticorpos contra o
vírus (IgM e ou IgG - ELISA) – ROTINA!
Dengue - Clínica
Forma Atipica: associação ou não com outros patógenos pré-existentes
-
Hepática: hepatomegalia, aumento de enzimas hepáticas, falência hepática
(casos mais graves). Ocorre devido lesão direta por antígeno viral, bem
como por resposta imune do hospedeiro.
-
Neurológica: cefaléia, irritabilidade, inquietação, letargia, depressão,
convulsão, deficit focal, meningoencefalite, rigidez nuca, síndrome de
Guillan-Barré.
Dengue – Diagnóstico Diferencia
Influenza
Sarampo
Rubeola
Malaria
Febre Tifóide
Leptospirose
Meningococcemia
Rickettssioses
Sepse bacteriana
Other doenças virais febris hemorrágicas, incluindo FA.
Dengue – Diagnóstico Laboratorial
INESPECIFICOS
Hemograma: aumento HT
Leucograma: normal ou linfopenia
com linfocitose
Plaquetas: normal ou diminuida
(FD) ou <100.00 (FHD)
TGO e TGP: normal ou elevadas
Proteínas
totais
e
frações:
hipoalbuminemia (extravasamento
de líquido).
Imagem: derrames cavitários (TC,
USG ABDM, RX)
ESPECIFICOS
-
Isolamento Viral – primeiros 4 dias de
doença
Demonstração de antígenos virais
através de imunohistoquimica de
tecidos.
Sorologia ELISA: ROTINA, a partir do
8 dia de doença – colher amostras
pareadas
IgM (infecção atual, recente): + a partir
do 5-7 dia, permanece por meses
IgG (infecção atual, recente ou
antiga): + a partir do 12 dia
Virus Isolation:
Cell Culture
Virus Isolation:
Cell Culture
Virus Isolation:
Mosquito Inoculation
Virus Isolation:
Fluorescent Antibody Test
ELISA Test for
Serologic Diagnosis
ELISA Plate
100
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
300
80
225
60
150
40
75
20
0
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
Fever Day
Mean Max. Temperature
Virus
Dengue IgM
Adapted from Figure 1 in Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
0
Dengue IgM (EIA units)
39.5
Percent Virus Positive
Temperature (degrees Celsius)
Temperature, Virus Positivity and
Anti-Dengue IgM , by Fever Day
Dengue - Tratamento
-
IMPORTANTE: doença dinâmica com mudanças abruptas (horas) das
características clínicas
Até 3 dia: educação sobre sinais de alerta e analgésicos, antitérmicos,
protetores de mucosa, antieméticos, repouso e hidratação oral.
ATENÇÃO – NÃO USAR SALICILATOS (AAS) – risco sangramento e
acidose metabólica
Entre 3-8 dia: primeiro sinais de evolução para FHD/SCD.
Generalizando: se FHD +, prescrever Hidratação Oral Vigorosa (água de
coco, TRO, água potável). Se impossibilitado, iniciar hidratação EV com SF
0,9% ou RL 10 a 20 ml/kg/hora.
Realizar HT:
Se diminuir – bom sinal: manter 10 ml/kg/h por mais 2 horas
Se estável – manter 20 ml/kg/h
Se voltar a aumentar e/ou sinais de instabilidade hemodinamica: coloide
(albumina humana), IV, 3ml/Kg/h + UTI, dissecar veia e monitora PVC.
Dengue – Tratamento – MS:
-
-
Grupo A: tratamento ambulatorial para os pacientes que se consultam
durante as primeiras 48 horas e que NÃO apresentam sangramento e NEM
sinal de alarme.
Hidratação Oral com TRO ou liquidos caseiros, antitérmicos,
analgésicos,antieméticos e antihistaminicos
Orientar sobre sinais de alerta e choque
Grupo B: tratamento em unidade de saúde com leitos de observação para
os pacientes que apresentam algum tipo de sangramento (espontâneo ou
induzido).
Orientar sobre sinais de alerta e choque
Hidratação conforme grupo A de maneira rigorosa (80 ml/kg/dia) – isto se
HT aumentado em até 10% valor basal.
Hidratação EV (80 ml/kg/dia, 1/3 salina e 2/3 glicosada a 5%) por 6 horas
ambulatorial , se HT maior que 10% valor basal e/ou se plaquetas < 50.000.
Se piora, encaminhar para internação.
Dengue – Tratamento – MS:
-
-
-
Grupo C: tratamento em unidade hospitalar com leitos de internação para
os pacientes que apresentam SINAIS DE ALERTA/GRAVIDADE.
Hidratação EV abundante por no mínimo 24 horas. Iniciar 25 ml/kg em 2-4
horas, sendo 1/3 de salina e 2/3 de glicosada a 5%.
Reavaliar plaquetas após 12 horas
Reavaliar HT após 4 horas
Se resposta clínica e laboratorial favorável: manter com 25 ml/kg por 8-12 h
( até 3 x).
Se resposta desfavorável: colocá-lo como categoria D.
Dengue – Tratamento – MS:
-
-
Grupo D: tratamento em unidade hospitalar com leitos de UTI para
pacientes que apresentem SINAIS DE CHOQUE.
Hospitalização em UTI
2 pontos de acesso EV
Infusão EV com salina, albumina ou expansores plasmáticos
Salina isotonica, 20 ml/kg/h
Se inadequada resposta: albumina 3ml/kg/h
Monitora HT 2/2 horas e Plaquetas 12/12 horas
Oxigenioterapia
Proteção e de vias áereas
Administração de hemoderivados – abaixo de 30 a 50.000 de plaquetas.
Febre Amarela
Febre Amarela - Epidemiologia
FA: apesar do vírus ter seoriginado na África, primeira epidemia ocorreu no
novo mundo. Relação com comércio de escravos provenientes do Oeste
Africano.
Transmissão ocorre na África e na América do Sul.
Possível na Ásia – presença do vetor
Incidência annual: 200.000 casos – 90% na África
Taxa de Ataque: 30 em 100 pessoas
Taxa de Letalidade: 20-50%
América: Bacia Amazonica e Magdalena,
Febre Amarela - Epidemiologia
2 ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela silvestre (FAS) e
febre amarela urbana (FAU).
FAS: forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das
Américas. Apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7
anos, alternados por períodos com menor número de registros.
Na população humana, geralmente o aparecimento de casos é precedido
de epizootias em primatas não humanos.
No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há
ocorrência de casos de FAS e os focos endêmicos até 1999 estavam
situados nos estados das regiões Norte, Centro-oeste e área préamazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte oeste de
Minas Gerais
Nos surtos ocorridos no período de 2000 a 2008, observou-se uma
expansão da circulação viral no sentido leste e sul do país: risco do ciclo
urbano!
Febre Amarela - Epidemiologia
1980 e 2008: confirmados 726 casos, dos quais 383 evoluíram para óbito
(Gráfico 1), letalidade média de 52,8%,
Norte > Centro-Oeste > Nordeste > Sudeste > Sul.
Sazonalidade: janeiro a abril
Sexo Masculino e acima dos 15 anos,
Relação com atividade profissional, relacionada à penetração em zonas
silvestres da área endêmica de FAS.
Outro grupo de risco são pessoas não vacinadas que residem próximas
aos ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes
que adentram esses ambientes.
NOTIFICAÇÂO COMPULSÓRIA!!!!
Febre Amarela
-
-
Doença infecciosa febril aguda, transmitida por vetores artrópodes, que
possui dois ciclos epidemiológicos distintos (silvestre e urbano).
Importancia: gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em
áreas urbanas.
Agente etiológico: arbovírus (vírus transmitido por artrópodes vetores),
pertencente ao gênero Flavivirus, família Flaviviridae, e é constituído de
RNA de fita simples.
Hospedeiros:
Na febre amarela silvestre (FAS), os primatas não humanos (macacos) são
os principais hospedeiros do vírus da febre amarela e a transmissão ocorre
a partir de vetores silvestres, onde o homem participa como um hospedeiro
acidental.
Na febre amarela urbana (FAU), o homem é o único hospedeiro com
importância epidemiológica e a transmissão se dá a partir de vetores
urbanos infectados, onde o principal vetor é o Aedes aegypti.
Febre Amarela
Vetores reservatórios: os mosquitos são considerados os verdadeiros
reservatórios do vírus da febre amarela. A persistência do vírus no
organismo dos mosquitos é mais longa do que a viremia nos macacos.
Na febre amarela silvestre, os transmissores são mosquitos com hábitos
estritamente silvestres, sendo os gêneros Haemagogus e Sabethes os
mais importantes na América Latina.
No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys se destaca na transmissão,
embora outras espécies tenham sido documentadas com vírus da febre
amarela, tais como: Haemagogus albomaculatus, Haemagogus
leucocelaenus, Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes
cyaneus, Sabethes soperi, Ochlerotatus serratus, Aedes scapularis e
Psorophora ferox.
Febre Amarela
Modo de transmissão: picada dos mosquitos transmissores infectados.
Não há transmissão de pessoa a pessoa.
Período de incubação: de 3 a 6 dias, após a picada do mosquito
infectado.
Período de transmissibilidade : compreende dois ciclos: um intrínseco,
que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.
A viremia humana dura, no máximo, 7 dias, e vai desde 24 a 48 horas,
antes do aparecimento dos sintomas, a 3 a 5 dias, após o início da doença,
período em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores.
No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar
nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois
de 8 a 12 dias de incubação. A partir desse momento, é capaz de transmitir
o vírus amarílico até o final de sua vida (de 6 a 8 semanas).
Febre Amarela
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal. A
infecção confere imunidade
permanente.
Nas zonas endêmicas, são
comuns as infecções leves e
inaparentes.
Os filhos de mães imunes podem
apresentar imunidade passiva e
transitória durante 6 meses.
A imunidade conferida pela
vacina dura 10 anos.
Febre Amarela - Fisiopatogenia
Inoculação
tecidos linfóides (replicação)
disseminação hematogênica
Fígado (céls de Kupffer) = > Hepatócito= degeneração eosinofílica e
necrose (agressão direta do virus)
Fígado = necrose (icterícia, redução dos fatores de coagulação)
Rim = necrose tubular aguda (albuminúria, IRA)
Coração = miocardite (arritmias, choque)
Cérebro = encefalopatia por edema cerebral e distúrbios metabólicos
Trombocitopenia, disfunção plaquetária e coagulação intravascular
disseminada = hemorragia
Febre Amarela - Clínica
Doença de amplo espectro.
Forma indiferenciada ou inaparente (5-50%): mais comuns em crianças e
adultos que possuem anticorpos adquiridos de forma ativa ou passiva.
Forma auto-limitada ou moderada: ocorre devido a presença de imunidade
a outros flavirus (proteção relativa)
Forma hemorrágica fatal (10% casos): com letalidade de 50%
Febre Amarela - Clínica
Quadro clínico típico: insuficiência hepática e renal
Apresentação bifásica: período inicial prodrômico (infecção) e um
toxêmico, que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos,
evolui para óbito em, aproximadamente, 1 semana.
Período de infecção: duração de 3 dias, tem início súbito e sintomas
gerais, como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas,
prostração, náuseas e vômitos, leucopenia.
Remissão: caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos
sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas
horas, no máximo de 1a 2 dias.
Febre Amarela - Clínica
Período toxêmico: reaparecem a febre, dor sacro-lombar, dor abdominal,
a diarréia e os vômitos, com aspecto de borra de café, hiperemia
conjuntival, flush facial.
Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal,
representado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de
manifestações
hemorrágicas
(gengivorragias,
epistaxes,
otorragias,
hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção
venosa) e prostração intensa, cansaço extremo, prostração, diminuida
ingesta oral, além de comprometimento do sensório, com obnubilação
mental e torpor, com evolução para coma e morte.
O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada.
Essa dissociação pulso temperatura é conhecida como sinal de Faget.
Febre Amarela - Clínica
Evolução com cansaço extremo, prostração, diminuida ingesta oral,
hepatite
ictérica
e
diatese
hemorragica
(HDA,
HDB,
epistaxe,
gengivorragia, petéquias e pupuras).
Albuminuria
(caracteristico)
e
piora
da
icterícia
,
aumento
das
transaminases, com progressão concomitante para azotemia e oliguria.
Bilirrubina aumentadas (5-10 mg/dL), aumento AST e ALT (AST>ALT –
dano miocárdico).
Febre Amarela - Clínica
Evolução
para
hipotensão,
choque,
acidose
metabólica,
disfunção
miocárdica, arritmia, necrose tubular.
Estágio final da doença: confusão mental, convulsões, com PL com
proteinas aumentadas sem pleiocitose (edema cerebral ou encefalopatia).
Óbito: 7-10 dias após início – causa mortis: disturbio hemodinamicos com
EAP, Hemorragias Maciças, PCR.
Se vivo: risco de sepse bacteriana e pneumonia.
Febre Amarela - Clínica
Manifestações hemorrágicas: plaquetopenia, consumo fatores coagulação
(+ importantes II, V, VII, VIII, IX e X), diminuição TAP e do fibrinogenio.
Comprometimento cerebral: encefalite viral com hemorragia e perivascular
e edema.
Encefalopatia hepática: fase mais avaçada
ATENÇÂO: hipoglicemia, hipercalemia, acidose metabólica
Sinais de gravidade: Idade > 30 anos, Oligúria, AST > 1.200 UI/I, ALT >
1.500 UI/I, BD > 5 mg/dl e Uréia > 100 mg/dl.
Caso suspeito: quadro febril agudo (há menos de 7 dias), de início súbito,
acompanhado de icterícia e que apresente os seguintes achados:
dissociação pulso-temperatura (Sinal de Faget), manifestações
hemorrágicas, dor abdominal alta, albuminúria, oligúria
Febre Amarela: Diagnóstico Diferencial
Malária: avaliar história epidemiológica, padrão da febre e confirmação
diagnóstica pela pesquisa de Plasmodium de gota espessa.
Riquetisioses: febre maculosa brasileira
Leptospirose (Síndrome de Weil) : história epidemiológica, baixa elevação
de AST e ALT, leucocitose com desvio a esquerda.
Hepatites Virais agudas e/ou fulminantes: história epidemiológica, sorologia
hepatite, vacinação hepatite A e B, vacinação febre amarela
Febre Hemorragicas outras, incluindo Arboviroses (ex: dengue)
Septicemias
Febre Amarela: Diagnóstico
Epidemiológico
Aumento da saensibilidade do diagnóstico: investigação e valorização da
história epidemiológica.
História recente de deslocamento para áreas de epizootia (mortandade de
macacos) ou enzooticas nos últimos 10 dias.
Residencia (5-10km de areas de epizootia ou enzooticas) ou prática
profissional e/ou lazer (ecoturismo) em áreas florestais primárias ou
secundárias.
História vacinal do paciente: quando? Quanto tempo antes da viagem e/ou
atividade?
Febre Amarela: Diagnóstico Lab.
Específicos:
-
Isolamento Viral: excelente quando evolução doença < 5 dias com inoculçao em camundongos
RN ou cultivo celular
-
Detecção de antígenos virais: imunohistoquimica de tecidos (fígado) com anticorpos marcados,
PCR de sangue ou fígado
-
Sorologia: ROTINA. A partir do 5 dia de doença. Se paciente vivo, colher segunda amostra
durante covalescencia (amostra pareada). Necessita de viragem sorológica ou títulos 4x > que os
da fase aguda (IgG ou IgM). IgM isolada + é presumtivo.
-
ELISA: IgM sangue e LCR (nos casos de encefalite, + mais precoce) : (até 3 meses de infecção
passada, pode ocorrer em história vacinal recente. Pode-se realizar IgG (amostra pareada).
-
Hemaglutinação: Alta Sens, Baixa Especif. Inqueritos Sorologicos.
-
Viscerotomia: isolamento Vita, Imunohistoquimica e Histopatologia l – Dx post-mortem
Febre Amarela: Diagnóstico Lab.
Inspecíficos:
-
Hemograma: leucopenia relatiova e linfocitose. Se hemorragia, há queda do HT.
Plaquetopenia < 100.000 é regra.
-
Aminotransferases: elevação precoce: AST > ALT (acima de 3.000 U)
-
Bilirrubinas: aumento progressivo e proporcional ao comprometimento hepático (BD).
-
Uréia e Cretinina: lesão renal, se elevação precoce
-
Fatores de Coagulação: aumento dos TAP, TPP, dimunição dos fatores II, IV, VII,
VIII, IX e X e fibrinogenio.
-
EAS: hematuria, cilindruria, proteinuria
-
Urina de 24 horas: albuminuria
Febre Amarela:Tratamento
Auto-limitada.
Não há tratamento específico. Tratamento de Suporte.
Casos Moderados: internação em Unidade Hospitalar
Casos graves: UTI – reposição hidrica com cristaloides, hemoderivados
e/ou sangue e/ou plasma fresco), monitorização hemodinamica com PVC,
porteção mucosa gástrica, hemodiálise, O2, gasometria arterial, eletrólitos,
glicemia, aminotransferases, billirubina
Evitar sedativos e drogas com metabolismo hepático
Arboviroses – Prevenção:
-
-
Febre Amarela – Vacina
Imunização com cepa 17 D (17 DD no Brasil e 17D-204 no resto do mundo)
Virus Vivo atenuado: HIV (risco-beneficio), proscrita em gestantes!
Dose única de 0,5 ml por via SC
Administrada, pelo menos, 10 dias antes da exposição/viagem
Anticorpos protetores: 90% após 10 dias e 99% após 30 dias.
Duração de proteção: 10 anos.
EA: dor local, edema, mialgia, febre ou cefaleía.
Produzido em ovos de galinha e gelatina: atenção para história de hipersensibilidade.
Pode ser dado concomitante a vacinas de sarampo, polio oral, Hep A e B, Meningo,
cloroquina, febre tifoide, colera oral. Imunoglobulina.
Reacões Adversas: raras, 1 para 100.000 vacinas.
1) Hipersensibilidade tipo 1
2) Encefalite pós-vacinal: crianças (< 6 anos), 1 para 1.000.000 vacinas
3) Doença viscero-trópica pós vacinal: 51 casos no mundo!
Dengue e FA – Prevenção:
-
-
Evitar desmatamento em área de floresta
Proteção máxima durante horário de maior atividade do mosquito.
Evitar desmatamento florestal seguido de invasão urbana (parques
ecológicos, ecoresorts, novas cidades)
Uso de roupas protetoras com tecido grosso: mangas longas, meias
Uso de roupas, mosquiteiros impregnados, barracas e sacos de dormir,
roupas, telas em janelas impregnados com DEET ou permetrina
Repelentes: DEET, na concentração de 10 a 50% na pele (35-50% em
áreas de florestas ou áreas densamente infestadas). Se muito úmido ou
muito quente, necessário reaplicação frequente
Áreas urbanas:
evitar acumulo de água limpa e parada onde mosquito pode se procriar
Combate as larvas com larvicidas, caramujos, bactérias e peixes
Inseticidas (fumace) inseto adulto
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
PRIMÁRIA
EDUCAÇÃO POPULAÇÃO!
MEDIDAS PARA ELIMINAÇÃO DOS LOCAIS DE REPRODUÇÃO DO
MOSQUITO
Tampar os grandes depósitos de água
Remover o lixo
Fazer controle químico com larvicidas
Limpar os recipientes de água: Não basta apenas trocar a água do vaso de
planta ou usar um produto para esterilizar a água, como a água sanitária. É
preciso lavar as laterais e as bordas do recipiente com bucha, pois nesses
locais os ovos eclodem e se transformam em larvas.
OUTRAS IMPORTANTES MEDIDAS PARA CONTROLAR OU ACABAR
COM A DENGUE SÃO:
Qualidade e quantidade da água:
Coleta de lixo
Inspeção domiciliar para controle da reprodução de mosquitos
Campanhas de educação em saúde
Preparação para emergências
Campanhas de remoção de lixo
Campanhas escolares: