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REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 72 - nº 4 - Julho/Agosto 2013
JUL/AGO 2013
VOLUME 72 NÚMERO 4 P. 213-280
100
95
75
25
RBO
5
0
DESDE 1942
CAPA REVISTA-JUL-AGO-13
terça-feira, 10 de setembro de 2013 17:27:53
213
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214
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215
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Sumário - Contents
Editorial
217
A política científica nacional e o desafio para revistas, editores e pesquisadores
The national scientific policy and the challenge for journals, editors and researchers
Newton Kara-Junior
Artigos originais
219
Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo comparativo em olhos contralaterais
Epi-LASIK e PRK: one-year comparative study on contralateral eyes
Francisco Penteado Crestana, Samir Jacob Bechara, Fabiana Tambasco Blasbalg, Marcelo Vieira Netto,
Adriana Mukai
223
Perfil refracional dos présbitas na Amazônia brasileira
Refractive profile of presbyopic people in the brazilian Amazon.
227
Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina
A descriptive study of primary pterygium surgery with fibrin glue
Cláudia Maria Osório Chaves, Cláudio do Carmo Chaves Filho, Cláudio do Carmo Chaves
Carla Christina de Lima Pereira, Sarah Apolonio Vieira, Edivania Pereira Leite,
Gabriela Alves de Lima Felix, Jamili Anbar Torquato
232
Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca:
estudo preliminar
Cyclosporine-loaded delivery system for the treatment of keratoconjunctivitis sicca: a pilot study
Gustavo de Oliveira Fulgêncio, Juliana Barbosa Saliba, Sílvia Ligório Fialho, Armando da Silva Cunha Júnior
216
237
Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e
re-epitelização corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa
The action of topic diluted anesthetic and mitomycin on the symptomatology and
corneal re-epithelialization at postoperative photorefractive keratectomy
Ana Carolina Freitas Morais Fortes, Edmundo José Velasco Martinelli, Luís Gustavo Ribeiro,
Jesse Haroldo de Nigro Corpa, Fernando Antonio Galhardo Tarcha, José Ricardo Carvalho Lima Rehder
244
Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em
pacientes com catarata
Correlations of Straylight, Aberrometry, and Lens Scattering in Cataract Patients
Bruno Freitas Valbon, Milton Ruiz Alves, Renato Ambrósio Jr.
249
Falha a longo prazo no tratamento do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar
Long-term failure after transpupillary thermotherapy for small choroidal melanomas
253
Fotocoagulação a laser em pacientes portadores de descolamento de retina
regmatogênico periférico
Laser photocoagulation for peripheral rhegmatogenous retinal detachment
Gabriela Soncini Pasetto, Henrique Pedroso de Freitas, Carina Graziottin Colossi, Manuel Augusto Pereira Vilela
Paulo Escarião, Paulo Luchsinger, Eduardo Henrique Araujo
257
Dacriocistorrinostomia endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura
Endoscopic dacryocystorhinostomy: our experience and literature review
Francis Vinícius Fontes de Lima, Mariane Barreto Brandão Martins, Eduardo Passos Fiel de Jesus,
Arlete Cristina Granizo Santos, Valéria Maria Prado Barreto, Ronaldo Carvalho Santos Júnior
261
Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após reabilitação
Personal and social autonomy of visually impaired people who were assisted by
rehabilitation services
Tânia Medeiros Aciem, Marcos José da Silveira Mazzotta
Relato de Casos
268
Resultado biomecânico, topográfico e anatômico pós anel intraestromal em
ceratocone avançado
Biomechanical result, topographic and anatomic patient undergoing intrastromal ring by
advanced keratoconus
271
Oclusão de ramo arterial retiniano bilateral
Bilateral branch retinal artery occlusion
João Roberto Garcia Tardin, Mônica Araújo Bastos, Kleber Sampaio Fragoso Borges
Luiz Guilherme Azevedo de Freitas, David Leonardo Cruvinel Isaac, Luiz Alexandre Rassi Gabriel,
Lívia Carla de Souza Nassar Bianchi, Marcos Pereira de Ávila.
274
Bilateral choroidal neovascularization response to unilateral intravitreal Ranibizumab
injection in a patient with angioid streaks
Resposta de neovascularização bilateral de coróide à injeção unilateral de Ranibizumabe
intravítreo de paciente com estrias angióides
Otacílio de Oliveira Maia Júnior, Beatriz Sayuri Takahashi, Ricardo Luz Leitão Guerra,
Walter Yukihiko Takahashi , Roberto Lorens Marback
Instruções aos autores
278
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
217
A política científica nacional e o desafio
para revistas, editores e pesquisadores
The National Scientific Policy and the Challenge
for Journals, Editors and Researchers
N
o meio científico não existe reserva de informação. Uma vez terminado um estudo, o maior desejo dos pesquisadores é, por meio da publicação de artigos científicos, divulgar rapidamente para o mundo seus resultados, de modo a consolidar sua posição como referência no assunto. Entre as equipes de pesquisa mais organizadas, que no Brasil, em geral, estão ligadas a programas de pós-graduação, existem muitos estímulos para que
esta mentalidade predomine, assim como verbas governamentais, prêmios, progressão na carreira, além da própria
manutenção do credenciamento da pós-graduação1. Para muitos dos integrantes desses grupos, que, na maioria dos
casos estão associados a universidades a pesquisa clínica é uma atividade profissional prioritária e sistemática, em
que são investidos muito tempo e recursos.
Porém, tanto as revistas científicas, como seus leitores, também precisam de artigos realizados por pesquisadores eventuais, provenientes de equipes de pesquisa independentes dos programas de pós-graduação, em geral ligadas a serviços eminentemente assistenciais e/ou de ensino. Para tais grupos, o estímulo à publicação de artigos científicos é, na maioria dos casos, a divulgação da instituição e de seus membros. Para a evolução do conhecimento
médico, a informação produzida por esta via é muito importante, tanto no aspecto epidemiológico, revelando características regionais, muitas vezes norteadoras de políticas de saúde pública, como no aspecto clínico, produzindo
dados referentes a novos procedimentos e novas tecnologias.
Dentre os países emergentes do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul), o Brasil tradicionalmente
se destaca pela produção científica em termos quantitativos (número de artigos publicados em periódicos indexados),
porém não é bem avaliado em termos qualitativos (impacto das publicações). Nos últimos anos, a política científica
nacional tem estimulado, por meio de pressões na avaliação dos programas de pós-graduação, a publicação de artigos científicos em revistas de elevado fator de impacto, com o objetivo de incentivar a realização de pesquisas que
gerem inovações e patentes2. Esta medida forçou os pesquisadores inseridos em programas de pós-graduação a
melhorar a qualidade científica de seus estudos, a fim de publicá-los em revistas internacionais de adequado impacto. Assim, a qualidade da pesquisa desenvolvida no país melhorou, porém esta melhora foi mais rápida do que a
qualidade dos periódicos nacionais.
As revistas científicas nacionais estão gradualmente se aprimorando, com reflexo também na melhora do fator
de impacto3-6. A elevação do fator de impacto tem sido lenta, mas progressiva, atraindo paulatinamente, artigos
importantes produzidos em centros de pós-graduação. O aprimoramento dos periódicos nacionais beneficia tanto os
pesquisadores, por terem mais uma opção de onde publicar, assim como os leitores, por poderem acessar conhecimento científico mais preciso7, 8. Porém, há um preço, pois o anseio pela qualidade científica obriga os periódicos a
rejeitar artigos com deficiências de desenho (planejamento), condução (coleta de dados) ou redação (escrita). Como
os estudos produzidos em centros de pesquisa bem organizados já se adequaram aos padrões científicos internacionais, o ônus da busca dos periódicos nacionais pelo aperfeiçoamento recai sobre os pesquisadores independentes,
que, por sua vez, estão sendo forçados pelas próprias revistas científicas a melhorar a qualidade das submissões para
conseguir a publicação.
Neste contexto, e considerando que os periódicos nacionais continuarão tentando melhorar seu valor no meio
científico, sendo obrigados a selecionar para publicação somente artigos bem estruturados, faz-se necessário, então,
o aprimoramento dos pesquisadores eventuais, a fim de manter seu potencial de publicação. A maior parte dos artigos submetidos por essa via é formada por relatos de casos, os quais são importantes para os leitores e, embora não
sejam muito valorizados cientificamente pelos periódicos, têm seu espaço assegurado devido ao valor clínico dessas
informações9. Infelizmente, nota-se que, progressivamente, menos artigos originais, provenientes de pesquisadores
independentes, têm sido enviados ou aceitos.
Desta maneira, considero que, nesse momento, um dos desafios dos editores científicos é o de capacitar os
pesquisadores externos aos centros de pesquisas, para realizar ensaios clínicos prospectivos, ensinando a como adeRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 217-8
218
Kara-Junior N
quadamente escolher o tema, desenhar a metodologia, conduzir a coleta de dados e estruturar a redação do artigo. Se
a CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), que é o órgão governamental que regula e avalia os programas de pós-graduação no Brasil, estimulou seus pesquisadores a melhorar o padrão científico,
resta aos editores científicos explicar a missão e a visão dos periódicos, além de estimular o aprimoramento dos
pesquisadores independentes na tentativa de preservar a publicação por esta via.
As ferramentas dos editores para cumprir tal tarefa são os editoriais, em que é possível manifestar idéias e
ensinamentos; revisão de artigos com críticas construtivas, ensinando os autores a como melhorar a estrutura e a
escrita científica; e a disponibilidade em organizar cursos de capacitação em congressos universitários, regionais e
nacionais.
Os editores científicos, em geral, possuem condições e interesse em treinar autores. Alguns dos principais encontros científicos nacionais, como o Congresso Brasileiro de Oftalmologia e o Congresso da Sociedade Brasileira
de Oftalmologia, disponibilizam simpósios para que as revistas científicas abordem estes temas. Entretanto, o que se
nota é a falta de manifestação de interesse por parte do público alvo, pois são raros os pesquisadores independentes
ou potenciais autores, que participam destas seções. Considero necessário que pesquisadores eventuais saiam da
“zona de conforto” e passem também a investir algum tempo e recursos na ciência, buscando se aperfeiçoar, a fim de
acompanhar a evolução científica nacional.
Newton Kara-Junior
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia
Professor Colaborador, Livre-docente e de Pós-graduação da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo, SP, Brasil.
REFERÊNCIAS:
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Rocha e Silva M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics. 2011;66(1):3-7.
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Portes AJ. Mudanças na Revista Brasileira de Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2012; 71(5):279.
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articles published in Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):26-8.
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Azeka E, Fregni F, Auler Junior JO. The past, present and future of clinical research. Clinics. 2011; 66(6):931-2.
Portes AJ. Além da Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(3):141-2.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 217-8
ARTIGO ORIGINAL219
Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo
comparativo em olhos contralaterais
Epi-LASIK e PRK: one-year comparative study on contralateral eyes
Francisco Penteado Crestana1, Samir Jacob Bechara2, Fabiana Tambasco Blasbalg3, Marcelo Vieira Netto4, Adriana
Mukai5
RESUMO
Objetivo: Comparar as técnicas de PRK e Epi-LASIK com relação à recuperação visual e sintomatologia pós-operatória. Métodos:
Série de casos intervencionista que incluiu 38 olhos de 19 pacientes com miopia até 5DE e astigmatismo até 1DC. Foram selecionados pacientes com erros refracionais semelhantes nos dois olhos, realizando-se, no mesmo tempo cirúrgico, PRK em um olho e EpiLASIK no olho contralateral. Os pacientes foram acompanhados por um ano, avaliando-se a eficácia refracional e grau de desconforto pós-operatório. Resultados: Durante as primeiras 12 horas, 79,9% dos pacientes (p=0,0003) referiram dor mais intensa no olho
operado com a técnica Epi-LASIK. Após 24 horas, 63,2% dos pacientes (p=0,012) ainda referiam mais dor neste olho e apenas
10,5% no olho contralateral. A acuidade visual não corrigida foi melhor nos olhos do grupo PRK no primeiro dia (p=0,034). Nos
demais dias não houve diferença significativa entre os grupos. Houve opacidade corneana grau 0,5 (Fantes) em três olhos do grupo
PRK e em dois no grupo Epi-LASIK. Conclusão: Ambos os grupos apresentaram resultado visual refracional satisfatório, porém o
grupo Epi-LASIK apresentou maior desconforto no pós-operatório imediato.
Descritores: Ceratectomia fotorrefrativa; Acuidade visual; Dor; Resultado de tratamento; Miopia; Astigmatismo
ABSTRACT
Objective: Compare PRK and Epi-LASIK techniques regarding postoperative visual recovery and symptoms. Methods: Interventional
case series study including 38 eyes of 19 patients with myopia up to 5DE and astigmatism up to 1DC. Study included patients with
similar refractive errors to be submitted to PRK in one eye and Epi-LASIK in the fellow eye at the same time. Follow-up was 1 year and
included refractive error analysis and postoperative discomfort. Results: During the first 12 hours after surgery, 79% (P=0,0003) of
patients reported more pain and discomfort in the eye submitted to Epi-LASIK. Twenty-four hours after surgery 63,2% (P=0,012) of
patients still referred more pain in the eye submitted to Epi-LASIK and only 10,5% in the contralateral eye. Uncorrected visual acuity
was better on the PRK group at the 1th day (p=0.034). No difference was observed at the other postoperative days after surgery.
Postoperative corneal haze 0,5 (Fantes) was observed in three eyes of the PRK group and in two days of the Epi-LASIK group.
Conclusion: Both groups presented good visual refractive results, but the Epi-LASIK group presented more discomfort immediately
after surgery.
Keywords: Photorefractive keratectomy; Visual acuity; Pain; Treatment outcome; Myopia; Astigmatism
Médico Assistente do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
Professor Livre-docente do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
3
Médica Assistente do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
4
Doutor em Oftalmologia do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
5
Tecnóloga em Oftalmologia do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.
1
2
Trabalho realizado no Setor de Cirurgia Refrativa, Disciplina de Oftalmologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 23/5/2011 - Aceito para publicação em 20/5/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 219-22
220
Crestana FP, Bechara SJ, Blasbalg FT, Netto MV, Mukai A
INTRODUÇÃO
A
ceratectomia fotorrefrativa (PRK) consiste na remoção mecânica do epitélio corneano seguida pela
fotodisrupção da membrana de Bowman e da porção
anterior do estroma corneano. Esta técnica foi e ainda é muito
utilizada para correção dos erros refracionais(1). A sua grande
limitação é a intensa resposta cicatricial, que além de causar
desconforto para o paciente, pode causar opacidades corneanas
e imprevisibilidade do resultado devido à importante remodelação epitelial que ocorre após a cirurgia(2).
A Laser in Situ Keratomileusis (LASIK) é, atualmente, a
técnica de cirurgia refrativa mais utilizada(3). Consiste em preparar um retalho corneano de forma automatizada, que após a
aplicação do laser será reposicionado protegendo o estroma residual. Existem algumas vantagens em relação à PRK, como a
rápida recuperação visual e menor desconforto no pós-operatório imediato. No entanto, em sendo mais invasiva, apresenta maior
risco de complicações intraoperatórias(4).
Em 2003, Pallikaris et al.(5) propuseram a técnica Epithelial
laser in situ keratomileusis (Epi-LASIK), em que o epitélio é separado de forma mecânica da mem PRKbrana de Bowman com
o auxílio do epiceratótomo. O mecanismo é semelhante ao Laser
in situ keratomileusis, porém utiliza-se uma lâmina romba que
oscila em alta frequência e separa os dois tecidos. A principal
vantagem desta técnica em relação à PRK consiste na suposta
preservação da integridade da membrana basal, o que serviria
de barreira para evitar o contato de citocinas pró-inflamatórias
epiteliais com o estroma recém-tratado, reduzindo a resposta
apoptótica e a formação do haze(2).
Em tese, o Epi-LASIK se propõe a proporcionar as vantagens do LASIK, a rápida recuperação visual, sem os inconvenientes da PRK, como o desconforto pós-operatório. O objetivo
deste estudo é verificar esta hipótese, comparando a PRK ao
Epi-LASIK, quanto ao resultado visual e ao desconforto pósoperatório.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo de série de casos intervencionistas
em 38 olhos de 19 pacientes da Clínica de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram
submetidos à PRK em um olho e Epi-LASIK no outro, no mesmo
ato cirúrgico e pelo mesmo cirurgião (FPC). Todos os pacientes
assinaram termo de consentimento informado e o estudo foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa do hospital.
Incluíram-se neste estudo pacientes de ambos os sexos com
idade entre 21 e 40 anos, erro refracional entre -1,00 DE e -5,00
DE e com astigmatismo inferior a 1,00 DC, sem alteração significativa nos últimos 18 meses. A diferença do erro refracional
pré-operatório entre os dois olhos do mesmo paciente não excedeu 0,5 dioptria esférica ou cilíndrica. Durante o período de análise dos dados nenhum paciente foi excluído.
O erro refracional médio foi de -2,85 (equivalente esférico) no grupo PRK e -2,84 (equivalente esférico) no grupo EpiLASIK, com desvio padrão de 0,83 e 0,96, respectivamente.
No pré-operatório realizou-se o exame oftalmológico completo, incluindo: acuidade visual com e sem correção, refração
cicloplegiada, biomicroscopia, tonometria de aplanação,
fundoscopia com avaliação da periferia retiniana, ceratoscopia
computadorizada (Eye Sys system 2000, Eye Sys Technologies,
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 219-22
Houston, EUA), pupilometria (Colvard pupilometer, Glendora,
CA), tomografia corneana (Baush & Lomb’s Orbscan II), teste
de sensibilidade ao contraste (Vistech Consultants, inc.) e análise de frente de ondas (Nidek, OPD scan ARK-10000).
Em ambas as técnicas utilizou-se o mesmo preparo préoperatório: cinquenta minutos antes da cirurgia o paciente recebeu um comprimido de etoricoxib 90mg (Arcóxia Merk Sharp &
Dohme) e a anestesia tópica consistiu de três aplicações de colírio
de cloridrato de proximetacaína (Anestalcon®, Alcon Laboratórios do Brasil Ltda.) em intervalos de cinco minutos. Realizouse a assepsia da face do olho com povidine 10,0%, irrigando-se a
superfície ocular com soro fisiológico estéril.
Os olhos do grupo PRK foram submetidos à marcação de
8,0 mm de diâmetro e posterior desepitelização mecânica com
espátula romba sem o uso do álcool. Realizou-se a fotoablação
com 6,0mm de zona de tratamento e 1,5mm de zona de transição com a plataforma NIDEK EC-5000.
Nos olhos do grupo Epi-LASIK, utilizou-se o epiceratótomo
Moria Epi-K™ (Moria, Antony, France) para a confecção do
retalho epitelial e posterior fotoablação, com os mesmos
parâmetros do grupo PRK. Após a fotoablação, o retalho foi
reposicionado com o auxílio de uma cânula de irrigação e solução salina balanceada.
Após a fotoablação, instilou-se em ambos os grupos uma
gota de colírio de gatifloxacino 0,3% (Zymar®, Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.) e uma gota de colírio de cetorolaco de
trometamina 0,5% (Acular® Allergan Produtos Farmacêuticos
Ltda.), aplicando-se uma lente de contato terapêutica (LCT)
Acuvue 2® (etafilcon A, Johnson & Johnson). No pós-operatório,
todos os pacientes receberam colírio de gatifloxacino 0,3%
(Zymar®, Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.) de 6/6 horas
por sete dias e acetato de predinisolona 0,1% (Pred Fort®, Allergan
Produtos Farmacêuticos Ltda.) de 6/6 horas por um mês.
Os pacientes foram acompanhados por um ano, pelos autores do trabalho, com os retornos agendados para o 1º, 3º, 5º, 7º,
15º, 60º, 90º, 180º e 360º dia de pós-operatório. Em todos os exames avaliou-se a acuidade visual sem correção, biomicroscopia
e um questionário sobre os sintomas dos pacientes em cada olho.
Neste questionário, o paciente respondia as perguntas sobre dor
ocular e sensação de corpo estranho, de acordo com uma escala
em que 0 representa muito bom (sem dor) e 5 representa insatisfação total (dor máxima) - “Faces pain scale” (Wong et al.,
2001) (6).
Após um, três, seis e 12 meses de pós-operatório, realizouse a medida da acuidade visual com a melhor correção, topografia, tomografia e análise de frente de ondas, além dos demais
exames de rotina.
Os resultados foram digitados em planilha do Excel e depois analisados usando o teste T de Student.
RESULTADOS
Houve apenas um caso de lamela livre em um olho do grupo Epi-LASIK, onde o retalho foi posicionado sem dificuldades.
Nos casos do grupo Epi-LASIK, os retalhos expandiam-se ao
serem reaplicados, reposicionando-se com cerca de 1mm de raio
maior do que a área tratada.
Nas primeiras 12 horas após a cirurgia, 15 (79,0%) pacientes referiram dor mais intensa no olho do grupo Epi-LASIK
(P=0,0003). No primeiro dia após a cirurgia um (5,2%) paciente
não referiu dor em nenhum olho, 12 (63,2%) pacientes referiram
dor mais intensa no olho do grupo Epi-LASIK (P=0,012) e ape-
Epi-Lasik e PRK: um ano de estudo comparativo em olhos contralaterais
221
Figura 1
Figura 2
Intensidade da dor no pós-operatório
do Epi-LASIK versus PRK, São Paulo, 2007
Estudo comparativo da acuidade visual no
pós-operatório do Epi-LASIK versus PRK, São Paulo, 2007
nas dois (10,5%) no grupo PRK. No terceiro dia a intensidade da
dor foi semelhante nos dois olhos (Figura 1). A lente de contato
foi retirada de todos os olhos no quinto dia de pós-operatório.
A recuperação da acuidade visual foi semelhante em ambos os grupos. Apenas no primeiro dia houve diferença estatisticamente significante (p=0,034) e neste dia o grupo PRK obteve
melhor acuidade visual sem correção. No terceiro dia a acuidade
visual média foi a mesma, entre o quinto (p=0,051) e o décimo
quinto dia (p=0,267) o grupo Epi-LASIK obteve melhor acuidade
visual, porém sem diferença significativa (Figura 2). No 5º dia
de pós-operatório quatro (21,0%) pacientes do grupo EpiLASIK apresentaram visão 20/20 sem correção contra apenas
um (5,2%) do grupo PRK, apesar de não haver diferença significativa entre os grupos (p=0,051).
Após um mês de pós-operatório, a acuidade visual com
correção de todos os olhos era 20/25 ou melhor (com refração
máxima de 0,75DE OU DC). Apenas dois olhos, um de cada
grupo, não alcançaram acuidade visual de 20/20 no primeiro mês.
Quando examinados com seis meses e um ano de pós-operatório, todos os olhos alcançaram acuidade visual a 20/20 com correção máxima de 0,75DE OU DC.
Houve cinco (14,7%) casos de haze 0,5 grau de Fantes(7),
sendo três no grupo PRK e dois no grupo Epi-LASIK (p=0,082),
todos sem comprometimento da acuidade visual e com recuperação total.
e eficiente para a correção de baixos e moderados erros
refracionais. Entretanto, além das complicações intraoperatórias
relacionadas à confecção do retalho corneano, o risco de complicações pós-operatórias, como o deslocamento do retalho, infecções, ectasia e inflamações na interface fazem das técnicas
de ablação de superfície uma alternativa mais segura em alguns casos. No intuito de proporcionar um procedimento mais
seguro e menos invasivo, Pallikaris et al. descreveram o EpiLASIK, aliando a segurança da cirurgia de superfície às vantagens do LASIK(10).
No presente trabalho, o Epi-LASIK se mostrou uma técnica de fácil execução, sem complicações importantes e com bom
resultado refracional. Entretanto a técnica de Epi-LASIK não
evitou o desconforto nos primeiros dois dias após a cirurgia, que
em mais da metade dos casos chegou a ser mais intenso do que
no grupo submetido à PRK. Outros estudos com desenho semelhante também já demonstraram variados graus de desconforto
com a técnica Epi-LASIK(11-13).
Uma possível explicação para o maior desconforto no pósoperatório do Epi-LASIK seria a presença e manutenção do
epitélio lesado, postergando a liberação de citocinas inflamatórias, responsáveis pela dor. Estudos anteriores demonstraram
que o retalho epitelial não mantém a membrana basal totalmente íntegra, o que dificultaria a sua função de barreira contra os mediadores de inflamação(2,14). Para diminuir a contínua liberação de citocinas pró-inflamatórias no pós-operatório do Epi-LASIK, foi também sugerida a remoção do retalho
epitelial. Kalyvianak et al. propuseram a amputação do retalho epitelial com a finalidade de promover um leito estromal
mais regular e com menor reação inflamatória, diminuindo o
desconforto e a dor nas primeiras horas após a cirurgia(5). Mais
evidências são ainda necessárias à confirmação de tal hipótese na literatura científica.
DISCUSSÃO
Recentemente, o uso da mitomicina C de forma profilática
para modular a reação inflamatória e a evolução dos lasers permitiram um aumento significativo na indicação da PRK, apesar
das queixas de desconforto no pós-operatório(8). Esta técnica tem
sido empregada para erros refracionais cada vez maiores tanto
de miopia quanto de astigmatismo, assim como em casos selecionados de hipermetropia(9). Apesar do uso da mitomicina C reduzir a incidência de haze, este ainda ocorre em alguns casos e
pode comprometer o resultado cirúrgico. A mitomicina C já demonstrou ser segura no curto e médio prazos, mas sua segurança
a longo prazo ainda precisa ser demonstrada(2,8).
O LASIK tem se mostrado uma técnica bastante segura
CONCLUSÃO
As duas técnicas, Epi-LASIK e PRK, mostraram-se igualmente eficazes quanto ao resultado visual. A acuidade visual foi
melhor no grupo PRK apenas no primeiro dia, nos demais não
houve diferença significativa.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 219-22
222
Crestana FP, Bechara SJ, Blasbalg FT, Netto MV, Mukai A
Ambas as técnicas apresentaram significativa sintomatologia pós-operatória, principalmente nos primeiros três dias,
de pos-operatório, sendo que no grupo Epi-LASIK a dor foi significativamente mais intensa no dia da cirurgia e no primeiro
dia de pós-operatório.
8.
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Vis Sci. 2008;49(6):2416-23.
Autor correspondente:
Francisco Penteado Crestana
Avenida Angélica, nº 1761, cj 124 - Higienópolis
CEP 01227-200 - São Paulo (SP), Brasil
Tel: (11) 3822-0836
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL223
Perfil refracional dos présbitas
na Amazônia brasileira
Refractive profile of presbyopic people in the brazilian Amazon
Cláudia Maria Osório Chaves1, Cláudio do Carmo Chaves Filho1, Cláudio do Carmo Chaves2
RESUMO
Objetivo: Determinar o perfil refracional dos présbitas na Amazônia ocidental brasileira, estabelecendo-se como piloto a cidade de
Manaus e nove das sessenta e uma cidades do interior do estado do Amazonas. Métodos: Estudo retrospectivo dos prontuários de
8.225 pacientes. Foram examinadas pessoas maiores de 40 anos, em 10 cidades do estado do Amazonas (Manaus e 09 municípios da
hinterlândia), no período de setembro/2008 a dezembro/2011. Os dados foram classificados por faixa etária, sexo, atividade econômica (aposentados ou não), tipo de ametropia e acuidade visual para longe e perto com e sem correção. O método consistiu no
exame oftalmológico de rotina que incluiu o exame de refração. A análise estatística dos dados utilizou estudos quantitativos.
Resultados: Dos pacientes atendidos, 53,0% eram do sexo feminino; a faixa etária mais prevalente era de 51 a 60 anos; 66,0% não
são aposentados e ainda desenvolvem alguma atividade laborativa; a maior prevalência das ametropias registrada foi de astigmatismos
diversos (43,0%) e a acuidade visual para longe, sem correção, foi de 15,0% com 20/200 e, com correção, foi de 45,0% com 20/30 ou
mais; em relação à visão para perto, a acuidade visual foi de 40,0% para J6, sem correção e, de 82,0% para J2 e J1, com correção;
as adições utilizadas em 75,0% foram de +2,50 dioptrias ou mais; e 52,0% dos atendimentos foram realizados em Manaus. Conclusão Esta pesquisa, ao examinar populações pobres da Amazônia brasileira, corrobora que a falta de óculos para corrigir a visão
para perto constitui-se em importante problema de saúde pública nas pessoas acima dos 40 anos, principalmente naquelas que têm
dificuldade de acesso a serviços de Oftalmologia.
Descritores: Presbiopia; Refração; Amazônia; Brasil
ABSTRACT
Objective: To determine the refractive profile of presbyopic people in the western brazilian Amazon, establishing as the pilot cities
Manaus and other nine of sixty-one cities in the state of Amazonas. Methods: Retrospective analysis of medical records of 8.225
patients. People who were over the age of 40 in 10 cities in the state of Amazonas (Manaus and 09 municipalities in the hinterland) were
examined from september/2008 to december/2011. The data were classified by age, sex, economic activity (retired or not), type of
refractive error and visual acuity for distance and near with and without correction. The method consisted of routine eye examination
that included refraction test. The statistical analysis used quantitative studies. Results: Among the patients studied, 53.0% were female;
the most prevalent age group was 51-60 years; 66.0% are not retired and still engage themselves in some labor activity; the higher
prevalence of refractive errors was recorded for various astigmatism (43.0%) and visual acuity at distance, without correction, was
15.0% with 20/200 and, with correction, was 45.0% with 20/30 or more; compared to the near vision , visual acuity was 40.0% for J6,
without correction, and 82.0% for J1 and J2, with correction; additions were used in 75.0% of +2.50 diopters or more; and 52,0% of
consultations were held in Manaus. Conclusion: This study, in examining people from low-income areas in the brazilian Amazon,
corroborates that the lack of glasses to correct near vision constitutes an important public health problem in people over 40, especially
those who have difficulty accessing Ophthalmology services.
Keywords: Presbyopia; Refraction; Amazon; Brazil
Preceptor(a) do Curso de Especialização e da Residência Médica em Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia de Manaus (IOM);
Professor(a) da disciplina de oftalmologia do Curso de Graduação da Universidade Nilton Lins – Manaus (AM), Brasil;
2
Doutor, professor associado da disciplina de Oftalmologia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Manaus (AM), Brasil.
1
Instituto de Oftalmologia de Manaus – Manaus, (AM), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 26/3/2012 - Aceito para publicação em 25/3/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6
224
Chaves CMO, Chaves Filho CC, Chaves CC
INTRODUÇÃO
A
perda progressiva da acomodação visual com a idade é
definida como presbiopia (do grego Presbys, velho + Ops,
vista). A presbiopia é uma situação inevitável que ocorre, geralmente, após os 40 anos de idade, por perda fisiológica da
acomodação visual, embora existam outras situações que também possam levar a insuficiência ou perda total deste fenômeno
ocular, tais como: traumas, alguns tipos de encefalite como a
exantemática e drogas que possuam efeitos parassimpaticolíticos.
Apesar da literatura registrar os primeiros estudos sobre a
fisiopatologia da presbiopia há mais de quatro séculos(1), o melhor conhecimento sobre a sua etiologia ainda é um dos desafios
das ciências da visão.
O mecanismo pelo qual a presbiopia se instala envolve
alterações tanto na capacidade de contração e relaxamento do
músculo ciliar, quanto nas modificações no cristalino, tais como:
perda da elasticidade da cápsula e da substância própria, aumento de volume e espessura, modificações da composição
protéica, formação de agregados de alto peso molecular, mudança no ponto de inserção na zônula, encurtamento do raio de
curvatura da superfície anterior e diminuição na capacidade
de transmissão da luz(2-8).Ainda que muito se conheça sobre a
sua fisiopatologia, pouco ou quase nada se sabe em termos de
profilaxia.
O método mais eficaz para o tratamento da presbiopia é a
correção óptica, sendo os óculos ainda a primeira escolha podendo, entretanto, as lentes de contato e a cirurgia refrativa serem também opções de terapêutica(9-12).
Embora ainda não exista consenso sobre a correção cirúrgica da presbiopia e os resultados na literatura serem pobres,
pacientes bem adaptados a monovisão com lentes de contato
podem se constituir em boas indicações para a resolução deste
problema com cirurgia refrativa.
A falta de correção óptica de pacientes présbitas é fator
incapacitante e interfere decisivamente no dia a dia das pessoas
e nas suas atividades ocupacionais, comprometendo a capacidade laborativa(13,14).
Nas populações pobres das periferias das grandes cidades e habitantes das longínquas cidades da hinterlândia,
como por exemplo as que foram estudadas, habitantes das
cidades do rio Amazonas (também denominado de rio
Solimões no trecho da divisa do Brasil com o Peru e a
Venezuela até o rio Negro) e de alguns de seus afluentes
(rios Negro, Juruá, Purus e Madeira), a falta de óculos para
as pessoas com mais de quatro décadas de vida, representa
um importante fator sócioeconômico e constitui-se em problema de saúde pública (15-17).
Pensar a Amazônia é refletir, principalmente, sobre
suas diversidades, pois são elas que configuram um
macrodescritor regional. Dentre essas diversidades estão as
físico/naturais, de povoamento, culturais, étnicas, sociais e
econômicas, dentre outras. A dificuldade de acesso pela
inexistência de serviços especializados de Oftalmologia e em
decorrência disso a evolução descuidada, transforma casos
simples, como por exemplo os que necessitam apenas da prescrição de um par de óculos para perto para corrigir a
presbiopia, em graves problemas de saúde pública incapacitando pessoas às suas atividades laborais de sobrevivência,
e.g: pesca, extrativismo e prendas domésticas como costurar, cozinhar e demais atividades do lar.
Condições semelhantes de populações pobres e
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6
consequentemente excluídas no Brasil (nordeste e centro-oeste), América Latina, África e Ásia, com certeza retratam esta
mesma realidade.
A Amazônia representa a área correspondente a 5% da
superfície do globo terrestre e 8,5% da área compatível com a
vida no planeta terra. Dos seus 7,5 milhões de quilômetros quadrados, dois terços, ou seja, 5 milhões de quilômetros quadrados
representam o espaço brasileiro, e deste o estado do Amazonas
ocupa uma área equivalente a 32% (1,6 milhões de km2).
Este estudo tem por objetivo determinar o perfil refracional
dos présbitas na Amazônia ocidental brasileira, estabelecendose como piloto a cidade de Manaus e nove das sessenta e uma
cidades do interior do estado do Amazonas.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo de 8.225 atendimentos realizados
em forma de busca ativa (Programa do Ministério da Saúde
para a Presbiopia) pela equipe do Instituto de Oftalmologia de
Manaus (IOM), em programas de extensão, com alunos dos
cursos de graduação em Medicina da Universidade Federal do
Amazonas (UFAM), da Universidade Nilton Lins (AM) e da
residência médica do IOM. Esta amostra representa 0,9% das
pessoas de mais de 40 anos do estado do Amazonas e 2,7% das
populações a partir da quarta década das cidades em que foram realizados os atendimentos.
Critérios de inclusão: ter mais de 40 anos, boa saúde ocular, apresentar apenas dificuldade de visão para perto, nunca ter
usado óculos e precárias condições sócioeconômicas.
Critérios de exclusão: idade inferior a 40 anos e sem
apresentar queixa de dificuldade de visão para perto, estar
fazendo uso de óculos para leitura, ter condições financeiras
para adquirir óculos quando necessário e apresentar outra
doença ocular.
Foram examinadas pessoas maiores de quarenta anos, exclusivamente présbitas, no período setembro de 2008 a dezembro de 2011, em dez cidades do estado do Amazonas, maior
Unidade da Federação da Amazônia brasileira , a saber: Manaus
(capital, rio Negro), Coari e Manacapuru (rio Solimões),
Eirunepé (rio Juruá), Humaitá e Manicoré (rio Madeira),
Lábrea (rio Purus) e Itacoatiara, Maués e Parintins (rio Amazonas) (figura 1/tabela 1).
Figura 1: Mapa do estado do Amazonas com os locais de atendimento
Perfil refracional dos présbitas na Amazônia brasileira
225
RESULTADOS
Tabela 1
Distribuição dos pacientes por cidade (local de atendimento)
Cidade / Rio
Nº de pacientes (%)
Dois mil e dezenove pacientes (24,5%) eram emétropes.
A maior prevalência das ametropias registrada foi de 49,4%
para astigmatismos diversos, seguida de 13,2% para
hipermetropia e de 12,9% para miopia (tabela 3).
Manaus / Negro
4248 (51,6)
Coari / Solimões
207 (2,5)
Eirunepé / Juruá
267 (3,2)
Tabela 3
Humaitá / Madeira
394 (4,8)
Distribuição dos pacientes por tipo de ametropia
Itacoatiara / Amazonas
422 (5,1)
Lábrea / Purus
728 (8,9)
Manacapuru / Solimões
446 (5,4)
Manicoré / Madeira
325 (4,0)
Maués / Amazonas
621 (7,6)
Parintins / Amazonas
567 (6,9)
O método incluiu o exame oftalmológico de rotina –
anamnese, medida da acuidade visual longe e perto (com e sem
correção), exame de refração, biomicroscopia, tonometria e
fundoscopia – seguindo prontuário de atendimento pré-estabelecido (figura 2), sendo excluídos, deste estudo, todos os pacientes com baixa visual por diagnóstico diferente de presbiopia com
ou sem vícios de refração. Os pacientes foram classificados por
faixa etária (tabela 2); sexo e atividade econômica - aposentados ou não.
Ametropia
Nº de pacientes ( %)
Astigmatismo
4.064 (49,4)
Hipermetropia
1.089 (13,2)
Miopia
Emetropia
1.058 (12,9)
2.014 (24,5)
A acuidade visual para longe, sem correção, foi de 52,7%
para 20/80 ou menos; maior que 20/80 a 20/40 em 19,5%; e maior que 20/40 a 20/20 em 27,8%, e com correção, foi de 0,8%
para 20/80 ou menos; maior que 20/80 a 20/40 em 10,3%; e maior que 20/40 a 20/20 em 88,9% (tabela 4).
Tabela 4
Distribuição dos pacientes quanto
à acuidade visual para longe
Acuidade visual
Tabela de Snellen
Sem correção
Nº pacientes (%)
Com correção
Nº pacientes (%)
20/80 ou menos
4.334 (52,7)
66 ( 0,8)
> 20/80 a 20/40
1.604 (19,5)
847 (10,3)
> 20/40 a 20/20
2.287 (27,8)
7.312 (88,9)
A visão para perto, sem correção, foi de 58,0% para J5 ou
mais; 38,0% para J4 e J3; 4,0% para J2 e nehum caso com J1.
Com correção, foi de 57,4% para J1, 26,0% para J2, e 16,6%
para J3 (Tabela 5).
Figura 2: Prontuário de atendimento
Tabela 5
Tabela 2
Distribuição dos pacientes por faixa etária
Distribuição dos pacientes
quanto à acuidade visual, para perto
Acuidade visua
Tabela de Jaegger
Sem correção
Nº pacientes ( %)
Com correção
Nº pacientes (%)
Faixa etária
Nº de pacientes ( %)
40 – 50 anos
1283 (15,6)
51 – 60 anos
3562 (43,3)
J6 e J5
4.771 (58,0)
0 (0,0)
61 – 70 anos
2296 (27,9)
J4 e J3
3.125 (38,0)
1.365 (16,6)
71 – 80 anos
896 (10,9)
J2 e J1
329
6.860 (83,4)
> 80 anos
188 (2,3)
A metodologia estatística consistiu de análise quantitativa
dos dados
( 4,0)
As adições utilizadas para perto foram de ≥3,00D em 42%;
<3,00D a ≥2,50D em 33,0%; <2,50D a ≥2,00D em 15,7%; <2,00D
a ≥1,50D em 9,1% e <1,50D a 1,00D em 0,2% dos casos.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6
226
Chaves CMO, Chaves Filho CC, Chaves CC
Não foram identificados casos de presbiopia precoce, ou
seja, antes da quarta década de vida, assim como foi detectado
percentual considerável de pessoas (19,6%) que se tornaram
présbitas após o transcorrer dos 45 anos de idade.
Estudos desta natureza ratificam a importância da pesquisa em ações básicas de saúde focadas tanto para a correlação causa/efeito quanto e principalmente para ajudar na construção de políticas públicas conhecendo-se melhor as populações, sua problemática e suas reais necessidades.
DISCUSSÃO
A visão de perto para o ser humano é imperiosa tanto
para as atividades profissionais quanto para as intelectuais,
como por exemplo, a leitura. No caso específico dos habitantes
das cidades longínquas da Amazônia, em que os homens na
grande maioria se dedicam à pesca e ao extrativismo e, as mulheres, às atividades domésticas – cozinha, costura e demais
afazeres do lar, o prejuízo desta função traz graves
consequências para a sobrevivência.
A instalação da presbiopia após a quarta década de vida
é inevitável e irreversível e leva à incapacidade para o trabalho grande número de pessoas em todo o mundo (8)
Após os 40 anos de idade, quase 100% da população, perde, progressivamente a capacidade de acomodação visual, e a
correção óptica, com prescrição de óculos, representa a primeira escolha para a maioria dos pacientes (15). É importante
enfatizar que são imperiosos o acesso universal ao exame
oftalmológico e o fornecimento de óculos para a população
pobre a partir da quarta década de vida.
A ausência de casos de presbiopia precoce(nenhum paciente referiu dificuldade na visão de perto antes dos 40 anos
de idade) e a detecção do início da presbiopia a partir dos 45
anos de idade, em parcela expressiva da população estudada,
podem estar relacionados com o tipo de ocupação dessas pessoas, que não utilizam no seu dia a dia eficiência visual máxima
para a visão de perto nas suas atividades, ou com fatores
nutricionais, intrinsecamente, ligados à ingestão de frutas típicas da região (e.g.: Buriti e Camu-Camu), comprovadamente
ricas, respectivamente, em vitaminas A e E e C. Por ser um
estudo pioneiro, os resultados deste trabalho não nos permite
extrapolá-los para a população em geral, assim como também
não nos foi possível correlacioná-los com outros trabalhos da
faixa equatorial pela inexistência destes, ficando estas observações apenas no plano das ilações para associar às detecções
com a mesologia da região. A falta de óculos para corrigir a
visão para perto, constitui-se em importante problema de saúde pública nas populações pobres e esta pesquisa corrobora
essa assertiva.
O estado do Amazonas brasileiro representa cerca de
20% do território nacional e a maior área tanto da Amazônia
brasileira quanto da Amazônia sul-americana. Esta última fronteira precisa ser mais bem estudada, nos seus múltiplos aspectos, quanto aos aspectos epidemiológicos de todas as áreas da
Medicina, inclusive às ciências da visão, onde se encontra
inserida a presbiopia.
Programas para desenvolver pesquisas e ações de extensão nas ciências oftalmológicas são deveras salutar para a busca de soluções médico-sociais desse problema de saúde pública
que é a falta de lentes corretivas para a visão de perto das
pessoas pobres.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6
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Autor correspondente:
Cláudia Maria Osório Chaves
Av. 7 de setembro, nº 1613 – Centro
CEP 69005-141 – Manaus (AM), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL227
Estudo descritivo de cirurgia de pterígio
primário com adesivo de fibrina
A descriptive study of primary pterygium surgery with fibrin glue
Carla Christina de Lima Pereira1, Sarah Apolonio Vieira2, Edivania Pereira Leite3, Gabriela Alves de Lima Felix4,
Jamili Anbar Torquato5
RESUMO
Objetivo: Avaliar a técnica cirúrgica de exérese de pterígio primário com adesivo de fibrina, quanto à sintomatologia e dados
epidemiológicos. Métodos: Ensaio clínico prospectivo, não-controlado e aleatório com 30 pacientes do Hospital Universitário Lauro
Wanderley, concordantes com o termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. As cirurgias foram avaliadas nos 1º, 7º e 21º pós-operatório (PO). Resultados: Dos 30 pacientes operados, 16 (53,3%) eram do sexo feminino,
com idade variando de 21 a 67 anos (42,2). Quanto à graduação do pterígio (1 a 3): grau 1-10 (33,3%), grau 2-10 (33,3%) e grau
3-10 (33,3%), sendo 16 (53,3%) no olho direito e 14 (46,7%) no olho esquerdo. 56,7% dos pacientes afirmaram intensa exposição
solar durante a vida e possuíam casos semelhantes na família. No transoperatório, houve queixas de dor (43,3%) e sensação de
corpo estranho (46,7%). O tempo cirúrgico variou de 11 a 32 minutos (17,7). As queixas no 1º, 7º e 21º PO, respectivamente, foram:
dor (60%, 26,6% e 6,66%), hiperemia (93,3%, 66,6% e 36,6%), sensação de corpo estranho (53,3%, 46,6% e 20%), epífora
(83,3%, 43,3% e 6,66%), secreção (33,3%, 36,6% e 6,66%), ardência (53,3%, 36,6% e 16,6%) e olho seco (6,66%, 26,6% e
23,3%). 43,3% afirmaram estar muito satisfeitos com a cirurgia e 63,8% consideraram o aspecto estético excelente. Três pacientes
(10%) não compareceram ao 7 DPO e 5 (16,6%) ao 21 DPO. Não houve perda do enxerto nos casos estudados. Conclusão: O
transplante autólogo de conjuntiva é atualmente a alternativa mais eficaz para o tratamento do pterígio. Associado ao uso do
adesivo de fibrina, que é composto de fibrinogênio e trombina e tem a vantagem de ser totalmente absorvível, apresenta vantagens,
dentre elas a redução do tempo cirúrgico. Neste estudo, corroborando com estudos recentes, o tempo cirúrgico médio foi 19,05
(±6,1) minutos e houve alta incidência de familiares portadores de pterígio e exposição aos raios ultravioleta. A queixa de olho seco
aumentou progressivamente após a cirurgia, revelando uma possível alteração do ritmo do piscar. Pouco abordada na literatura, a
sintomatologia avaliada neste estudo, mostrou que as queixas leves transoperatórias e acentuadas no 1º DPO, regrediram a partir do
7º DPO, justificando a maior satisfação dos pacientes e o excelente aspecto estético referido com o uso desta técnica.
Descritores: Pterígio; Transplante autólogo; Espuma de fibrina; Epidemiologia; Sintomas locais
ABSTRACT
Objective: To evaluate the surgical technique for excision of primary pterygium with fibrin glue, as the symptoms and epidemiological data.
Methods: Clinical prospective non-controlled and randomized study with 30 patients of the Hospital Universitário Lauro Wanderley,
consistent with the term informed consent, approved by the Ethics in Research. The surgeries were evaluated at 1, 7 and 21 postoperatively
(PO). Results: Of the 30 operated patients, 16 (53,3%) were female, aged 21-67 years (42.2). As for the degrees of pterygium (1-3):
grau 1-10 (33,3%), grade 2-16 (33,3%) and grade 3-10 (33,3%), 16 (53,3%) in the right eye and 16 (44.4%) in the left eye. 56,7% of
patients had intense sun exposure during their lifetime and cases in the family. In the trans-operative period, there were complaints of
pain (43,3%) and foreign body sensation (46,7%). Surgical time ranged from 11 to 32 minutes (17.7). The complaints in the first,
seventh and 21 PO, respectively, were pain (60%, 26,6% e 6,66%), redness (93,3%, 66,6% e 36,6%), foreign body sensation (53,3%,
46,6% e 20%), epiphora (83,3%, 43,3% e 6,66%), discharge (33,3%, 36,6% e 6,66%),burning (53,3%, 36,6% e 16,6%) and dry
eye (6,66%, 26,6% e 23,3%). 43,3% reported being very satisfied with the surgery and 63.8% considered excellent aesthetic
appearance. 3 (10%) patients did not attend the 7 DPO and 5(16,6%),at 21 DPO. There was no graft loss in the cases studied.
Conclusion: Autologous conjunctiva is currently the most effective alternative for the treatment of pterygium. Associated with the use
of fibrin adhesive, which is composed of fibrinogen and thrombin and has the advantage of being totally absorbable, has advantages,
among them a reduction in surgical time. In this study, corroborating recent studies, the mean operative time was 19.05 (± 6.1)
minutes and there was a high incidence of family pterygium patients and UV exposure. Complaints of dry eye increased progressively
after surgery, revealing a possible change in blink rate. Rarely addressed in the literature, the symptoms assessed in this study,
showed that complaints Intraoperative mild and marked the first POD, regressed from the 7 th POD, justifying the higher patient
satisfaction and excellent aesthetics that using this technique.
Keywords: Pterygium; Transplantation, Autologous; Fibrin foam; Epidemiology; Local symptoms
Médica preceptora da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – Paraíba (PB), Brasil;
Médica residente do 2º ano da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – Paraíba (PB), Brasil;
3
Médica preceptora da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba – Paraíba (PB), Brasil;
4
Médica residente do 1º ano da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba – Paraíba (PB), Brasil;
5
Docente do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Cruzeiro do Sul.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 16/7/2012 - Aceito para publicação em 20/4/2013
1
2
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31
228
Pereira CCL, Vieira SA, Leite EP, Felix GAL, Torquato JA
A
INTRODUÇÃO
realização da exérese do pterígio associada ao transplante autólogo de conjuntiva é atualmente a melhor
alternativa para seu tratamento, com elevada eficácia
devido aos baixos índices de recidivas(1). Nesta técnica, podem
ser utilizados fios de sutura, comumente de poliglactina (Vycril®)
ou nylon 10.0. Contudo, uma das questões a serem consideradas
neste procedimento é o incômodo relatado pelos pacientes no
período pós-operatório referente à presença das suturas, que embora demonstrem alta taxa de sucesso, aumentam a manipulação dos tecidos, exigindo seu constante reposicionamento para
uma adequada fixação. Além disso, ocasionam maior trauma
tecidual pela passagem da agulha e do fio, com maior incidência
na formação de granulomas, devendo ser removidas, quando frouxas, aumentando a chance de infecções e, sobretudo, o tempo
cirúrgico(2).
Com o intuito de minimizar os efeitos adversos das suturas, o enxerto conjuntival recebeu um importante composto na
substituição do fio de sutura, com adesividade e funcionalidade
excelentes: o adesivo de fibrinogênio ou cola biológica, utilizada
como alternativa às suturas de pele(3). A cola biológica mimetiza
as últimas reações envolvidas na cascata da coagulação, resultando na formação de um firme coágulo de fibrina, mediante a
polimerização do fibrinogênio pela trombina. Assim, sua aplicação visa proporcionar a aderência entre os tecidos durante procedimentos cirúrgicos tornando-se uma alternativa ao uso de
suturas. Além disso, seus diversos benefícios de regeneração dos
tecidos, redução do tempo cirúrgico, atenuação do atrito e tensão aos tecidos, redução da necrose tecidual, reação inflamatória, risco de infecções e de formação de granuloma por corpo
estranho, proporcionam maior conforto ao paciente(4,5). Entretanto, o cirurgião necessita de prática e rapidez para a manipulação da cola, devido à sua rápida precipitação(6).
Na oftalmologia, o adesivo de fibrinogênio foi testado em
diversos procedimentos cirúrgicos, dentre outros: fixação de membrana amniótica e de cirurgia de conjuntiva autóloga em pterígios,
transplante de limbo, ceratoplastia lamelar, reconstrução de superfície ocular, cirurgias antiglaucomatosas, cirurgia de catarata, facoemulsificação com túnel escleral, perfurações corneanas,
plástica ocular, conjuntiva, ceratotomia radial, transplante lamelar,
transplante penetrante, cirurgias refrativas e até em cirurgias
após queimaduras da superfície(5,7).
Diante dos dados expostos, este estudo visa realizar uma
análise prospectiva dos pacientes operados de pterígio com a
técnica do adesivo de fibrina para a fixação do autotransplante
conjuntival, a fim de registrar o perfil relacionado ao ato cirúrgico como tempo, sintomatologia e acuidade visual do paciente no
per e pós-operatório, graduar a satisfação do paciente e o aspecto estético no período pós-operatório, investigar a necessidade
de uso de medicações para alívio da sintomatologia, além de
observar o tempo de readaptação às atividades diárias dos pacientes que são submetidos à exérese de pterígio com cola de
fibrina. Na atualidade, esta técnica cirúrgica ainda é tema de
debate devido ao uso antigo, rotineiro e eficaz dos fios de sutura,
entretanto seus diversos benefícios para muitos ainda permanecem obscuros no âmbito oftalmológico(8).
MÉTODOS
Ensaio clínico prospectivo, descritivo, que compara os
resultados da amostra de um subgrupo com outro, desenvolvido com 30 pacientes do serviço oftalmológico do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), previamente esclareciRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31
dos e concordantes através do termo de consentimento, com
aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HULW (Protocolo CEP/HULW n°439/11), à realização da
exérese de pterígio com autoenxerto conjuntival e uso do adesivo de fibrina. Este projeto faz parte de um estudo comparativo controlado que está em andamento, consistindo nos seus primeiros resultados.
O projeto incluiu portadores de pterígio medial primário
nas seguintes graduações 1 (até 2mm), 2 ( de 2 a 4mm) e 3 (acima de 4mm), sintomáticos, com iniciativa voluntária do tratamento cirúrgico. Foram excluídos distúrbios corneanos ou da
superfície ocular associados, além de mal estado geral e/ou impossibilidade mental e/ou física de colaborar com o estudo.
A ficha de avaliação do paciente constava de dados de
identificação: data, nome, idade, sexo, grupo, olho, início e término da cirurgia; sintomatologia referida na cirurgia (dor, sensação de corpo estranho e outras), queixas pós-operatórias (dor,
hiperemia, sensação de corpo estranho, epífora, secreção, ardência e olho seco), desconforto pós-operatório graduado através
da Escala Análoga Visual (EAV) de 0 a 10 e graduação da satisfação do paciente, colhidas nos 1°, 7° e 21° dias pós-operatórios
(PO) e classificadas como muito ruim, ruim, regular, boa e excelente, bem como acuidade visual pré e pós-operatória(AV Pré e
Pós) e aspecto estético relatado no 21° PO, além do período de
reabilitação às atividades do cotidiano. A EAV consiste na aferição da intensidade do desconforto ocular paciente, instrumento importante para verificar a evolução do paciente durante o
tratamento de maneira mais fidedigna. Deve-se questionar ao
paciente qual o seu grau de desconforto ocular, sendo 0 ausência total de desconforto e 10 o nível de desconforto máximo suportável pelo paciente.
As cirurgias foram realizadas por um único cirurgião. Após
o preparo do campo cirúrgico, assepsia e anestesia tópica com
colírio de proparacaína a 1%, o tempo cirúrgico foi cronometrado,
sendo então realizadas as seguintes etapas cirúrgicas: infiltração de lidocaína a 2% no corpo do pterígio, desinserção da cabeça do pterígio na córnea com lâmina fria número 15, dissecção e
exérese do corpo do pterígio após o limbo com tesoura de
conjuntiva e excisão da cápsula de Tenon, evitando a cauterização
do sangramento, quando possível. O enxerto de conjuntiva superior ipsilateral foi delimitado e dissecado, com 2 mm a mais que as
medidas da conjuntiva excisada. A aplicação do adesivo de fibrina
foi realizada separadamente, a trombina do fibrinogênio, na base
da esclera e na face interna do enxerto, respectivamente, seguida
da acomodação do enxerto em até 1 minuto para o local desejado,
com posicionamento do limbo doador ao limbo receptor e exposição do epitélio conjuntival e remoção do excesso de cola.
As avaliações pós-operatórias foram executadas por um
observador independente e previamente calibrado. Após a cirurgia, sucedeu-se a aplicação de um curativo oclusivo com a
pomada de tobramicina associado à dexametasona. Após a retirada, os pacientes iniciaram o uso do colírio gatifloxacino associado a acetato de prednisolona (Zypred®, Allergan) 1 gota de 6/
6 horas até o 21° dia pós- operatório(PO) e colírio lubrificante
(Optive®, Allergan) de 6/6 horas ou mais vezes, se necessário.
As análises foram realizadas utilizando o pacote estatístico
SPSS - Statistical Package for Social Sciences (v18.0). O teste de
Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade das variáveis
quantitativas. O teste do Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher
foram utilizados para comparar a frequência das variáveis categóricas entre as categorias da variável Grau do pterígio. Os testes
de Friedman e de Wilcoxon foram utilizados para comparar a evolução das variáveis quantitativas com o passar do tempo de pósoperatório. O teste de Kruskal-Wallis e o teste de Mann-Whitney
Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina
229
Tabela 1
Avaliação da normalidade das variáveis quantitativas
Teste de Shapiro-Wilk
Variável
Valor de p
Idade
Tempo
AV Pré
AV Pós
EAV 1PO
EAV 7PO
EAV 21PO
0,391
0,004
0,011
0,003
0,041
0,003
0,000
EAV: escala análoga visual de desconforto ocular
AV Pré: acuidade visual pré-operatória/AV Pós: acuidade visual pós-operatória
Figura 1: Sintomatologia no 1°, 7° e 21° pós-operatório dos grupos do estudo
foram utilizados para comparar o tempo de cirurgia entre os três
graus. Na análise dos dados, foram consideradas estatisticamente
significantes as diferenças que apresentaram p<0,05.
RESULTADOS
O grupo estudado constou de 30 participantes. A idade média dos pacientes foi 45,2 anos (DP=12,8), variando de 22 a 67
anos, predominando o sexo feminino (53,3%). Os grupos 1, 2 e 3,
correspondentes à graduação do pterígio, foram representados por
10 pacientes cada, sendo 16 (53,3%) em olho direito e 14 (46,7%)
em olho esquerdo. Quanto aos antecedentes pessoais, 56,7% dos
pacientes relataram intensa exposição solar pregressa. Quanto aos
antecedentes familiares, 56,7% apresentavam familiares com
pterígio.
Inicialmente, foi utilizado o teste Shapiro-Wilk para verificar se os dados a serem analisados estão distribuídos de acordo
com os padrões de normalidade. Em outras palavras, se o valor
de p da tabela abaixo for <0,05, então dizemos que os dados têm
uma distribuição normal (tabela 1).
Foram encontradas diferenças significantes na variável
tempo entre os três graus (p=0,033). Os tempos médios foram
dos graus 1, 2 e 3, respectivamente: 14,8-17,8 e 20,5 minutos,
mostrando diferença significante entre o grau 1 e o grau 3, apresentando este último maior tempo que o grau 1 (p=0,019).
Em relação à sintomatologia per-operatória, 43,3% dos
pacientes relataram sentir dor; 46,6%, sensação de corpo estranho e 23,3%, ardência. A frequência dos sintomas no pós-operatório não mostrou significância estatística, com exceção da variável secreção no 7° PO entre os grupos estudados (p=0,048). Há
maior frequência de secreção nos indivíduos de grau 3. Entretanto, verifica-se regressão gradual e progressiva dos sintomas
dor, hiperemia, sensação de corpo estranho, ardência e epífora
nos dias 1°, 7° e 21° pós-operatório (Figura 1). À exceção, observou-se que nos grupos 2 e 3 houve aumento da queixa de olho
seco com o passar do tempo.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31
230
Pereira CCL, Vieira SA, Leite EP, Felix GAL, Torquato JA
Comparação da escala análoga visual entre
o 1°, 7° e 21° dia pós-operatório nos indivíduos
com diferentes graus de pterígio
Figura 2: Análise comparativa do desconforto ocular quanto ao grau
do pterígio e período pós-operatório
Para as comparações da AV pré x AVpós e da EAV, devido ao desvio da normalidade dos dados, foram usados os testes
não paramétricos de Wilcoxon e Friedman (AV pré x AV pós),
seguido de Wilcoxon (EAV 1POx 7PO x 21PO). Foram encontradas diferenças significantes entre AV pré x AV pós para a
amostra como um todo (total - p=0,005) e, mais especificamente,
no grupo de Grau 3 (p=0,027). Foi possível observar um aumento na AV pós em relação à AV pré.
Na figura 2, foi realizada análise da EAV do desconforto ocular, através do teste estatístico de Wilcoxon, onde
foram avaliados os graus 1, 2 e 3 de pterígio nos 1°, 7° e 21°
dias PO. No grau 1, a média e desvio padrão foram respectivamente, 2,7 (3,4); 1,8 (2,8); 0,5 (0,8), no grau 2 a média e
desvio-padrão foram respectivamente, 4,2 (2,9); 2,0 (1,9)
p=0,043; 1,8 (1,8) p=0,028; no grau 3, a média e desvio padrão foram, respectivamente 4,3 (3,1); 2,3 (2,6) 0,026;
1,7(2,7). Foram encontradas diferenças significantes entre
os 1° PO, 7° PO e 21° PO para a amostra como um todo
(total - p=0,001) e, mais especificamente, nos grupos de grau
2 (p=0,023) e grau 3 (p=0,037). Na amostra total e no grupo
grau 2 foram encontradas diferenças significantes entre o
1° PO e 7° PO e entre o 1° PO e 21° PO. No grupo grau 3, a
diferença foi significante somente entre 1° PO e 7° PO. Em
todas as situações, houve diminuição na EAV com a evolução pós-operatória.
EAV: Escala Análoga Visual de desconforto ocular/ PO:pósoperatório.
Com relação ao uso de colírio lubrificante, 37% dos pacientes informaram não necessitarem de uso, 35% necessitaram usá-lo poucas vezes e 28% fizeram uso várias vezes ao
dia (mais de 3 vezes). Quanto ao retorno às atividades habituais, 62,5% relataram ter sido nos primeiros 15 dias de pósoperatório.
Os graus de satisfação dos pacientes questionados foram:
muito ruim, ruim, regular, boa e excelente. Nos 1°, 7° e 21° PO,
70% responderam entre bom e excelente no 1°PO, 77,7%, no 7°PO
e 96% no 21° PO. O aspecto estético correspondia às opções de
resposta do tópico anterior e foi indagado nos 7° PO e 21° PO. No
7° PO, 55,5% responderam entre boa e excelente e no 21°PO,
80% tiveram estas respostas.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31
DISCUSSÃO
Quando comparados a outros adesivos, como o de
cianoacrilato, o adesivo de fibrina apresenta a vantagem de ser totalmente absorvível, portanto para a utilização em tecidos biológicos é o mais indicado(9). Os adesivos de fibrina disponíveis comercialmente são constituídos por dois compostos que, a partir de sua
mistura, promovem a formação de um coágulo de fibrina. O primeiro composto é um concentrado de plasma humano rico em
fibrinogênio diluído em uma solução de aprotinina, que é responsável por aumentar a duração da ação adesiva retardando a fibrinólise.
O segundo consiste em uma solução de trombina e cloreto de cálcio.
Precursor direto da fibrina insolúvel, o fibrinogênio é a estrutura
fundamental do coágulo sanguíneo. Este polímero de fibrina resulta
da ativação do fibrinogênio pela enzima proteolítica chamada
trombina, que o rompe em dois fibrinopeptídeos - A e B,
correspondendo ao monômero de fibrina. A preparação de adesivos teciduais autólogos através do plasma fresco já está sendo realizada em alguns hemocentros na atualidade(8,10). A utilização da
cola de fibrina reduz o tempo cirúrgico, tornando-se uma excelente
opção para as cirurgias do segmento anterior, especificamente do
pterígio, que doravante era uma cirurgia temida devido a seu desconforto indesejado no pós-operatório(11), com sintomas de ardência, sensação de corpo estranho, olho seco, dentre outros(12-14).
Apesar dos resultados positivos descritos acima, houve limitação neste estudo, por não apresentar grupo-controle, apenas dados da literatura, havendo comparação dos resultados entre
os graus distintos de pterígio com a técnica da cola, onde
consequentemente a sintomatologia será mais severa nos pterígios
mais avançados. Portanto, não se pode assegurar superioridade
desta técnica em relação às demais.
Diante do exposto neste trabalho, verifica-se nos pacientes
estudados a influência do ambiente com intensa exposição solar
na formação do pterígio, além do fator hereditário positivo na
mesma intensidade. A idade bastante variável dos participantes
deste estudo demonstra que o pterígio acomete as diversas faixas
etárias, trazendo desconforto e insatisfação ao paciente(8,10).
De acordo com os dados obtidos, a técnica cirúrgica com a cola
de fibrina mostrou uma redução significativa do tempo operatório,
em média 17,7 minutos, minimizando a sintomatologia referida pelo
paciente, onde observou-se semelhança com a literatura, diferentemente da técnica com suturas onde o tempo médio é bem maior(8).
No per-operatório, os sintomas relatados foram dor, sensação de
corpo estranho e, em menor grau, ardência, contudo as queixas eram
discretas e a maior parte dos pacientes não as apresentou, denotando
conforto relativo durante o ato cirúrgico, porém devido à escassez de
dados literários, não se pôde analisar comparativamente este fato.
A maioria dos sintomas apresentados pelos pacientes no pósoperatório foi mais evidente no 1° PO, reduzindo em seguida. Dor,
sensação de corpo estranho, hiperemia e epífora foram sintomas
questionados, que estavam presentes e paulatinamente regrediram
no 21° PO, corroborando com a literatura quanto à sua eficácia e
pouca sintomatologia(10). Contudo, houve casos de sensação de
olho seco, provavelmente pelo fato de que a remoção do pterígio
provoca erosão corneana e redução da superfície conjuntival íntegra, sítio produtor de mucina do filme lacrimal, além de que a
irregularidade provocada por sua remoção interfere na integridade da superfície, prejudicando a lubrificação e assim contribuindo para um aumento no ritmo do piscar(12). A presença de secreção parece estar interligada a estes fatores indutores de olho seco.
A significativa melhora da acuidade visual pós-operatória
observada neste trabalho mostra relação com o grau avançado
do pterígio, que acarreta barreira ao eixo visual, entretanto esta
Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina
231
REFERÊNCIAS
1.
2.
Figura 3: Aspecto estético no pré e no 21° pós-operatório
consequentemente se reduz após o procedimento cirúrgico e a
devida cicatrização epitelial(13,14).
Embora haja subjetividade dos sintomas, a EAV corresponde
a uma ferramenta importante para, em sua totalidade, avaliar a
sensação de desconforto ocular observada pelo paciente no pósoperatório. Houve estatisticamente, diferenças entre os graus e
durante a evolução do pós-operatório, o que ressalta uma recuperação satisfatória com esta técnica cirúrgica(13).
Foi observado neste estudo que 37% dos pacientes não sentiram necessidade de usar colírio lubrificante, e 35% necessitaram
poucas vezes, mostrando um maior conforto ocular. No 21° PO, quase
a totalidade dos pacientes operados (96%) manifestavam elevado
grau de satisfação com a cirurgia e, quanto ao aspecto estético,
80% referiram entre bom e excelente, dados que favorecem o uso
do adesivo de fibrina, visto ter esta técnica a vantagem de não apresentar suturas e, portanto, isenta a necessidade de retirá-las, tornando o período pós-operatório mais confortável e indolor, conforme os dados abaixo mostram (exemplo: figura 3). Dados da literatura não foram encontrados quanto a estes quesitos mencionados.
Os tópicos abordados nesta pesquisa participam de um projeto que se encontra em andamento, com acompanhamento dos
integrantes por um período de 3 meses, associados ao quadro da
biomicroscopia, onde será realizada uma análise comparativa com
duas técnicas cirúrgicas: sutura nylon 10.0 e vycril 8.0, cujos dados, após seu levantamento, serão divulgados.
CONCLUSÃO
O uso da cola de fibrina, como opção terapêutica do pterígio
primário, mostra resultados satisfatórios quanto aos sintomas per
e pós-operatórios e benefícios na estética, proporcionando satisfação aos pacientes já nos primeiros dias após a cirurgia, assegurando ser uma técnica rápida e eficaz.
3.
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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31
A
232RTIGO
ORIGINAL
Sistema de liberação contendo ciclosporina
para o tratamento de ceratoconjuntivite seca:
estudo preliminar
Cyclosporine-loaded delivery system for the treatment of
keratoconjunctivitis sicca: a pilot study
Gustavo de Oliveira Fulgêncio1, Juliana Barbosa Saliba1, Sílvia Ligório Fialho2, Armando da Silva Cunha Júnior1
RESUMO
Objetivo: Este trabalho objetivou o desenvolvimento de um sistema mucoadesivo de liberação de ciclosporina A (CsA) para o
tratamento de ceratoconjuntivite seca (CCS). Métodos: O sistema mucoadesivo foi preparado na forma de filme utilizando o polímero
quitosana e CsA (25%p/v). Foram administrados no saco conjuntival do olho direito de coelhos normais (n=6) e a aferição da
produção de lágrimas foi realizada diariamente antes e após a aplicação, de forma bilateral, durante sete dias, por meio do teste
lacrimal de Schirmer. Avaliação oftalmológica foi realizada diariamente durante todo o estudo e seguido da análise histológica.
Resultados: Os valores médios de produção de lágrimas foram alterados de 9,88 ± 0,37 mm/min para 16,02 ± 0,38 mm/min antes e
após a administração do sistema respectivamente, significando um aumento de aproximadamente 60%. Todos os coelhos apresentaram hiperemia da conjuntiva palpebral e lacrimejamento. A hiperemia permaneceu durante 48 h após administração dos sistemas
com resolução espontânea e o lacrimejamento foi diagnosticado até o final do experimento. Não foram observados outros sinais de
reações indesejáveis. Nenhuma alteração histológica foi observada na mucosa conjuntival bulbar e palpebral à histopatologia. Conclusão: Os sistemas desenvolvidos são aparentemente seguros e eficientes criando expectativa para o tratamento da CCS. Novos
estudos são necessários para avaliar a concentração de CsA liberada, assim como aceitabilidade e toxicidade dos sistemas em
tratamentos mais prolongados.
Descritores: Ceratoconjuntivite seca/terapia; Ciclosporina/uso terapêutico; Sistemas de liberação de medicamentos
ABSTRACT
Purpose: The present work aimed to present the development of a conjunctival mucosa system for the controlled delivery of cyclosporine
A (CsA) in the treatment of keratoconjunctivitis sicca (KCS). Methods: The conjunctival mucosa system was prepared in the form of
films containing chitosan as the polymer and CsA as the drug (25%w/v). The films were applied to the conjunctival sac of one eye from
normal rabbits (n=6), and the evaluation of lachrymal production was performed daily, before and after application, for seven days.
Clinical examination was executed daily on the eyes of each animal during the entire period of study. Histological analyses were carried
out at the end of the study. Results: The average amount of lachrymal production changed from 9.88 ± 0.37 mm/min to 16.02 ± 0.38
mm/min, respectively, before and after applying the systems, which indicates an increase of approximately 60%. All rabbits presented
hyperemia in the palpebral conjunctiva and tearing. Hyperemia continued for 48h after the application of the systems with spontaneous
resolution, and tearing was diagnosed throughout the entire study. No other sign of undesirable reactions could be observed. Moreover,
no histological changes could be identified in the bulbar and palpebral conjunctival mucosa. Conclusion: The developed systems proved
to be safe and efficient in this pilot study and present a promising future for the treatment of KCS. Other studies are warranted to
evaluate the released concentration of CsA as well as the feasibility and toxicity of these systems in a more prolonged treatment.
Keywords: Keratoconjunctivitis sicca/therapy; Cyclosporine/therapeutic use; Drug delivery system
1
2
Doutor, Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Doutora, divisão de Desenvolvimento Farmacotécnico e Biotecnológico da Fundação Ezequiel Dias, Belo Horizonte – (MG), Brasil.
Fontes de auxílio à pesquisa: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de Minas Gerais (Fapemig)
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 15/9/2012 - Aceito para publicação em 28/2/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6
Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo preliminar
A
INTRODUÇÃO
ceratoconjuntivite seca (CCS), ou síndrome do olho seco,
é uma doença multifatorial relacionada à grande eva
poração ou diminuição da produção de lágrimas com
consequente hiperosmolaridade lacrimal(1). Os principais sintomas oculares associados à doença incluem desconforto, fotofobia,
instabilidade do filme lacrimal, visão turva e deficiência visual(2). Trata-se de um importante problema de saúde pública, podendo acometer até 15% da população em grupos específicos
como os idosos(3). A etiopatogenia é variada e está associada a
fatores imunológicos, genéticos, terapêuticos, hormonais e
ambientais(4). O tratamento da CCS depende da gravidade da
doença; na apresentação discreta baseia-se na administração de
lágrimas artificiais, e em pacientes com a forma moderada e severa é recomendada a terapia com drogas imunossupressoras
de uso tópico tais como a ciclosporina A (CsA)(5,6).
A CsA é um potente agente imunossupressor isolado do fungo Tolypocladium inflatum gams, que atua inibindo a atividade de
células T e suprimindo citocinas inflamatórias na conjuntiva e na
glândula lacrimal(7,8). Além disso, promove o aumento da densidade
das células caliciformes e redução da apoptose de células epiteliais
na conjuntiva(9). Desta forma, a CsA, por meio da supressão da inflamação no olho e nas glândulas lacrimais, apresenta efeito
lacrimogênico, ou seja, aumenta a produção de lágrimas(4,6).
O trabalho desenvolvido por Coster et al. (1979) foi pioneiro na utilização da CsA em oftalmologia, em que a droga foi
aplicada em coelhos que receberam transplante de córnea(10).
Este trabalho foi seguido por estudos em humanos e posteriormente a droga se mostrou efetiva para o tratamento de diferentes inflamações na superfície ocular(11). Desde 1995, encontrase disponível no mercado uma preparação de pomada contendo
CsA (Optimmune®, Schering-Plough, Brasil) para utilização em
medicina veterinária no tratamento de CCS. Outra preparação
tópica, na forma de emulsão, foi aprovada pelo Food and Drug
Administration (FDA) para uso no tratamento da síndrome do
olho seco em humanos (Restasis® colírio, Allergan, Brasil) desde 2003. Portanto, a CsA se tornou amplamente prescrita para
utilização tópica em diversas oftalmopatias e pela via sistêmica
nas enfermidades autoimunes com envolvimento ocular(5,6).
Devido à sua baixa solubilidade em água, a CsA é preparada utilizando veículos oleosos ou na forma de emulsões. Os
colírios preparados utilizando estes veículos apresentam baixa
absorção no epitélio da córnea, de forma que mais de 95% da
droga atinge a circulação sistêmica pela absorção transnasal ou
conjuntival(12). Desta forma, para o controle da CCS são necessárias administrações frequentes que causam efeitos indesejáveis que incluem coceira, vermelhidão, ceratite, visão embaçada, e efeitos tóxicos na córnea, os quais limitam o uso e dificultam a adesão do paciente ao tratamento(1,6).
Os sistemas de liberação prolongada permitem uma maior
biodisponibilidade de drogas nos tecidos oculares, reduzindo a
absorção sistêmica e, consequentemente, os efeitos indesejáveis.
Eles são capazes de manter a concentração das drogas nos tecidos oculares, reduzindo a necessidade de administrações frequentes e os incômodos da aplicação tópica(13).
Sistemas coloidais como as nanopartículas podem ser capazes de encapsular e proteger a droga, aumentar a tolerância,
a penetração, a eficiência e a absorção na córnea(1,11). Em um
trabalho desenvolvido por Aksungur et al., foram desenvolvidas
nanopartículas de ciclosporina para o tratamento de inflamação
da superfície ocular. As nanopartículas desenvolvidas apresentaram liberação entre 75% e 90% da droga em 24h (1).
Sistemas não coloidais também podem ser aplicados
233
topicamente pela via ocular. Estes sistemas se apresentam, geralmente, na forma de bastão, discos ou membranas e são obtidos por moldagem, extrusão e preparação de filmes. A preparação de filmes pode ser realizada por meio de fusão e pressão da
mistura de pós ou por adição da solução. O método de adição da
solução é o mais utilizado, sendo que os componentes são dissolvidos em um solvente apropriado formando uma solução que é,
então, lançada sobre uma superfície lisa e não adesiva. O solvente
se evapora, e o filme formado é retirado da superfície(14).
Dentre os vários polímeros utilizados em sistemas de liberação de fármacos especificamente na forma de filmes, a quitosana
vem se destacando na aplicação ocular tópica. Considerando que
a córnea e a conjuntiva apresentam carga negativa, a utilização
de polímeros mucoadesivos que possam interagir com estas estruturas poderia proporcionar um aumento do tempo de permanência do sistema na região pré-corneal ou cul-de-sac e consequente
aumento da absorção da droga e do efeito terapêutico. A quitosana
é um polímero catiônico, biodegradável, não tóxico e biocompatível,
obtido a partir da desacetilação da quitina, abundante no
exoesqueleto de crustáceos e outros animais marinhos(15,16). A capacidade de mucoadesão e boa tolerância ocular são características importantes deste polímero que lhe conferem futuro promissor como matriz polimérica para filmes oculares mucoadesivos(15).
Em estudos preliminares, a quitosana apresentou resultados promissores no transporte ocular de drogas, aumentando o tempo de
permanência na córnea de antibióticos e aumentando a penetração intraocular de nanocápsulas.
Na literatura científica são encontrados alguns trabalhos relacionados a sistemas de liberação à base de quitosana contendo
CsA. Campos e colaboradores desenvolveram nanopartículas de
quitosana contendo CsA que foram capazes de atingir concentrações terapêuticas da droga na córnea e na conjuntiva por 48 horas
após administração tópica, e não foram encontrados níveis de concentração da droga nas estruturas internas do olho e no sangue(16).
Em outro trabalho, nanopartículas lipídicas sólidas contendo CsA
foram preparadas e apresentaram boa biocompatibilidade e aumento da penetração da droga in vitro e ex-vivo(17). Até o momento, não
são encontrados trabalhos que descrevem a utilização de filmes
mucoadesivos de quitosana e CsA para o tratamento de doenças
que acometem a superfície ocular ou CCS.
Diante disso, este trabalho objetivou o desenvolvimento de
um sistema de liberação de fármaco na forma de filme constituído
de quitosana e CsA. O aumento da produção de lágrimas a partir
da aplicação do sistema, assim como avaliação clínica e histológica
foram avaliados após aplicação do sistema desenvolvido.
MÉTODOS
Materiais
Ciclosporina A [MM = 1202,61; solubilidade em água 27,67
μg/mL a 25°C (12), Sigma-Aldrich, Brasil], quitosana de massa
molecular média (viscosidade 200-800 cP em 1% ácido acético
a 25ºC, grau de desacetilação = 85 %, Sigma-Aldrich, Brasil),
água ultrafiltrada (Milli Q plus, Millipore, EUA). Os outros
reagentes utilizados foram de grau analítico.
Preparo dos filmes de quitosana contendo CsA
Foram preparados filmes de quitosana contendo três camadas, as quais foram denominadas F1, F2 e F3 (figura 1A). Para o
preparo da camada F1, a quitosana foi solubilizada em uma solução
de ácido acético a 2% e 2 ml desta solução foram adicionados a
uma placa de petri e mantidos a temperatura ambiente até a secagem para formação do filme. Em seguida, uma segunda solução de
ácido acético contendo quitosana (2% p/v) e CsA (25% p/v) foi
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6
234
Fulgêncio GO, Saliba JB, Fialho SL, Cunha Júnior AS
Figura 1: A: Esquema de preparo do filme de quitosana contendo
CsA; B: Fotografia do filme de quitosana contendo CsA obtido
obtida. Desta solução, 2 ml foram adicionados sobre a camada F1
previamente preparada e foi mantida a temperatura ambiente até
secagem para obtenção do filme composto por duas camadas (F2).
Finalmente, adicionou-se sobre a camada F2, 2 ml de solução de
quitosana 2% p/v em ácido acético e foi mantida a temperatura
ambiente até a secagem para obtenção do filme composto por três
camadas (F3). Após obtenção dos filmes, os mesmos foram cortados em formato de cilindros de 6 mm de diâmetro (figura 1B).
Estudo in vivo
Animais
Foram utilizados seis coelhos albinos, machos, da raça New
Zealand, com idade aproximada de três meses e peso entre 1,9 kg
e 2,3 kg provenientes da Fazenda Experimental Professor Hélio
Barbosa (Igarapé, Brasil). Os animais permaneceram em gaiolas
individuais durante todo o período de adaptação e experimentação, em ambiente com temperatura média de 25ºC, ventilação
constante e luminosidade variando de acordo com a luz solar. Não
houve restrição de água e alimento durante o experimento e a
ração utilizada foi apropriada para espécie em questão.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Universidade Federal de Minas Gerais
(CETEA, Belo Horizonte, Brasil, Protocolo nº 130/08). Todo o
experimento foi conduzido de acordo com as normas da
Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO).
Aplicação dos filmes
Anteriormente à aplicação, os filmes contendo quitosana
e CsA desenvolvidos foram imersos por 10 segundos em solução
salina para facilitar a administração e evitar o ressecamento da
conjuntiva. Em seguida, após administração de colírio anestésico (cloridrato de proximetacaína 0,5% (Anestalcon®, Allergan,
São Paulo, Brasil) no olho direito (OD), os filmes foram aplicados no saco conjuntival de coelhos normais por meio de
tracionamento da pálpebra inferior. O olho esquerdo (OE) não
recebeu nenhum tratamento constituindo o grupo controle.
Avaliação do efeito na produção de lágrimas
Anteriormente à aplicação do filme, durante três dias, foram realizadas medidas de produção de lágrimas por meio do
teste lacrimal de Schirmer (TLS) (Schirmer Tear Test®, ScheringPlough Animal Health, New Jersey, EUA) nos dois olhos de cada
animal, diariamente às 14h, anteriormente ao exame
oftalmológico. Após o terceiro dia e seguido da aplicação dos
filmes de quitosana e CsA, a medida da produção de lágrimas
foi continuada durante sete dias.
Avaliação clínica
Os coelhos foram submetidos ao exame clínico geral e
oftalmológico durante todos os dias do experimento. A avaliaRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6
ção oftálmica ocorreu com auxílio de fonte de luz apropriada
(Lanterna Maglite®, Mag Instruments, Ontario, EUA) e foram
utilizados tonômetro de aplanação (TonoPen® XL, Reichert
Technologies, Buffalo, EUA), oftalmoscópio direto (Oftalmoscope
Heine ® K180, Heine Optotecnik, Herrsching, Alemanha),
biomicoscópio com lâmpada de fenda (Kowa® SL-15 Slit-lamp
Biomicroscope, Tóquio, Japão) e oftalmoscópio indireto
(Oftalmoscópio indireto binocular, Opto Eletrônica Ltda., São
Paulo, Brasil). O acompanhamento por documentação fotográfica foi realizado em todos os bulbos oculares e anexos examinados, por meio de câmera digital (DSC HX-1®, Sony Company,
Tóquio, Japão).
O exame clínico foi realizado por meio da avaliação dos
principais parâmetros oftalmológicos, incluindo inspeção das pálpebras, sistema lacrimal e bulbo ocular. Patologias oculares superficiais como edema, ulceração ou neovascularização na córnea
e hiperemia conjuntival foram investigados. A drenagem
nasolacrimal foi avaliada com auxílio de corante de fluoresceína
(Fluoresceína® - Allergan, São Paulo, Brasil). A lente e o segmento posterior do olho (vítreo, retina e coroide) foram examinados para identificação de catarata, opacidades vítreas e
descolamento de retina.
Avaliação histológica
Após o sétimo dia de avaliação da produção de lágrimas,
os animais foram eutanasiados utilizando dose letal de
pentobarbital (100 mg/Kg) (Hypnol®, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., Itapira, Brasil) para remoção do
bulbo ocular e posterior avaliação histológica do local de aplicação do filme desenvolvido. Os bulbos oculares foram removidos por meio de incisão no fórnice conjuntival. Amostras das
pálpebras inferiores também foram coletadas. A secção do bulbo foi realizada no sentido do plano ântero-posterior, formando um meridiano do nervo óptico até a córnea. Em seguida,
fatias do bulbo ocular e da pálpebra foram fixadas em solução
de formol tamponado (pH 7,2) a 10%, desidratadas,
diafanizadas, embebidas e incluídas em parafina e, finalmente,
cortadas com espessura de 4-5 μm em micrótomo, com posterior montagem em lâminas histológicas. As lâminas foram coradas pela coloração hematoxilina e eosina e analisadas ao microscópio óptico de luz (microscópio óptico de luz, Carl Zeiss,
Herrsching, Alemanha).
RESULTADOS
Estudo in vivo
Avaliação do efeito na produção de lágrimas
A média de produção de lágrimas nos olhos dos coelhos foi
de 9,88 ± 0,37 mm/min e 10,29 ± 0,31 mm/min no OD e OE, respectivamente, durante os três dias anteriores à administração do
filme. Não houve diferença significativa na produção de lágrima
entre os olhos durante este período (p=0,1372) (figura 2A).
Após a aplicação do filme desenvolvido, observou-se um
aumento de aproximadamente 60% da produção de lágrima, cujos
valores médios, alteram de 9,88 ± 0,37 mm/min para 16,02 ± 0,38
mm/min (figuras 2A e 2B). Os valores encontrados no OD dos
animais apresentam diferença significativa com relação aos valores anteriores à aplicação do filme (p<0,0001). O OE, utilizado
como controle, não apresentou alteração significativa (p=0,7332)
no que se refere à produção de lágrimas (valor médio de 10,00 ±
0,39 mm/min). Trabalhos anteriores demonstraram que os mesmos sistemas sem fármaco, administrados em olhos de coelhos não
Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo preliminar
235
apresentaram aumento da produção de lágrimas(18).
Os resultados obtidos foram analisados utilizando o programa GraphPad Prism 4.00 (GraphPad Software Inc., USA) e
foram expressos como a média da produção de lágrimas. A
significância estatística da diferença foi determinada pelo teste t
de Student não pareado. Valores de p<0,05 foram considerados
estatisticamente diferentes.
Avaliação clínica
No exame oftalmológico, todos os animais apresentaram
hiperemia da conjuntiva palpebral e lacrimejamento (figura 3A).
A hiperemia permaneceu durante 48h após administração dos
filmes com resolução espontânea, entretanto, o lacrimejamento
foi diagnosticado até o final do experimento (figura 3B). Não
foram observados sinais de incômodo e dor ocular como prurido,
blefaroespasmo ou fotofobia, além de não terem sido evidenciados edema e neovascularização corneais. O filme administrado
apresentou um aspecto de gel após algumas horas em todos os
animais permanecendo aderido à mucosa conjuntival. O corante
de fluoresceína não evidenciou ceratite ulcerativa nem tampouco
a obstrução do canal nasolacrimal. Com relação à avaliação dos
meios intraoculares, não foram observados sinais de catarata,
opacidades do vítreo e descolamento de retina.
Avaliação histológica
Nenhuma alteração histológica foi observada na mucosa
conjuntival bulbar e palpebral, ou seja, estruturas em contato
direto com o filme desenvolvido. O epitélio e células adjacentes
estavam normais constituindo o arcabouço característico de cada
estrutura com ausência de sinais de toxicidade celular e vascular
como acantose, hiperceratose, infiltrado inflamatório, congestão
vascular e hemorragia (figuras 4A e 4B).
DISCUSSÃO
Muitos estudos têm sido realizados nas últimas décadas no
que se refere ao desenvolvimento de sistemas de liberação de
drogas para administração oftálmica. Com relação à via tópica,
especificamente, o objetivo consiste no aumento da penetração
de drogas na córnea visando melhorar a eficácia do tratamento
de diferentes doenças oculares(16,19).
A CsA constitui um dos principais medicamentos prescritos
para CCS moderada e severa podendo ser associado a outras terapias(4-8,20). A posologia atualmente utilizada consiste de duas
administrações diárias. Desta forma, os sistemas de liberação prolongada podem reduzir o intervalo de aplicações da CsA(6,21).
No presente trabalho, o potencial de utilização de filmes
de quitosana com propriedades mucoadesivas visando à liberação prolongada de CsA foi avaliado. Observou-se o aumento da
produção de lágrimas no OD dos coelhos hígidos que receberam
o filme mucoadesivo em comparação ao olho contralateral, ou
seja, o olho controle. Estes resultados corroboram com os estudos realizados por Toshida e colaboradores(22), em que se observou um aumento na produção de lágrimas nos olhos de coelhos
normais tratados com CsA. Entretanto, neste estudo não houve
aumento da secreção lacrimal nos animais que tiveram os olhos
desenervados, sugerindo que o fármaco estimula o reflexo de
lacrimejar. Em outro trabalho, foi observado que a CsA, além de
aumentar a produção de lágrimas, foi capaz de reduzir a intensidade da ceratoconjuntivite em animais induzidos com
dacrioadenite autoimune(23).
No estudo realizado por De Campos et al.(16), a CsA foi
identificada na córnea e conjuntiva de coelhos após 48h da ad-
Figura 2: A: Média da produção de lágrimas (mm/min), utilizando o
teste lacrimal de Schirmer, nos olhos que receberam o filme de
quitosana contendo ciclosporina em comparação com olhos controle (OD - olho direito; OE - olho esquerdo); A seta indica o momento em que o filme foi aplicado nos olhos dos animais. Os valores são
apresentados como a média ± desvio padrão. A significância estatística da diferença foi determinada pelo teste t de Student não pareado;
* p< 0,05 comparado ao grupo controle após o 3º dia de avaliação
B: Fotografia de olho de coelho após o teste lacrimal de Schirmer
evidenciando o aumento na produção de lágrimas
Figura 3: A: Fotografia de olho de coelho evidenciando hiperemia
da mucosa palpebral e lacrimejamento; B: Fotografia de olho de
coelho com lacrimejamento
Figura 4: A: Fotomicrografia de conjuntiva bulbar de coelho; notar
ausência de alterações significativas no epitélio e estruturas adjacentes (seta) HE. 25x. B: Fotomicrografia de pálpebra de coelho; notar
ausência de alterações significativas no epitélio e estruturas adjacentes (asterisco) HE. 25x
ministração de nanopartículas de quitosana. Esta concentração
foi significativamente mais elevada em comparação com os animais que receberam solução e suspensão contendo CsA. Não
foram identificados sinais da droga nas estruturas intraoculares
e no plasma. Estes promissores resultados criam expectativas
no desenvolvimento de implantes com liberação local de drogas
minimizando a absorção sistêmica e, consequentemente, os efeitos adversos. Neste trabalho, a liberação da ciclosporina foi determinada a partir do seu efeito farmacodinâmico, em que se
observou uma correlação direta entre a liberação da CsA na
superfície ocular e o aumento da secreção de lágrimas.
O processo de adesão do filme à mucosa ocular é importante não só para garantir uma liberação prolongada da droga, mas
também para a manutenção da integridade da córnea. A ausência
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6
236
Fulgêncio GO, Saliba JB, Fialho SL, Cunha Júnior AS
de correta adesão pode causar ceratite ulcerativa como também
comprometer a terapêutica. O sistema desenvolvido, aplicado no
saco conjuntival de coelhos normais após anestesia tópica, permaneceu aderido na mucosa durante todo o período do estudo. A
facilidade de aplicação, pela simples tração cranial da pálpebra
inferior expondo o saco conjuntival, sem a necessidade de contenção física ou farmacológica, constitui uma vantagem do sistema
desenvolvido e viabiliza sua utilização clínica. Após administração do filme, os coelhos permaneceram tranqüilos e não foi necessária nenhuma proteção para prurido e automutilação.
Durante o período de permanência dos filmes de quitosana
em contato com tecidos oculares, observou-se ausência de anormalidades oculares ao exame oftalmológico, o que foi confirmado
pela avaliação histológica onde não foram identificadas alterações significativas. Em recente estudo, o mesmo tipo de sistema à
base de quitosana contendo timolol permaneceu em contato com
a mucosa conjuntival por um período de 10 semanas e não observou o aumento na produção de lágrimas por meio do TLS nem
tampouco alterações significativas (18). É sabido que a presença
de corpo estranho na superfície ocular pode provocar
lacrimejamento reflexo devido ao processo irritativo. Entretanto,
sugere-se que o lacrimejamento observado nos animais está diretamente relacionado ao aumento da produção de lágrimas promovido pela CsA liberada dos filmes de quitosana que superou a
capacidade de drenagem do sistema lacrimal, já que o ducto
nasolacrimal não apresentava obstruções. Não foram identificadas
anormalidades oculares ao exame oftalmológico e no estudo
histopatológico que justificariam a ocorrência de lacrimejamento
por algum efeito indesejável do sistema ou da droga.
Para futura aplicação destes sistemas desenvolvimentos
na clínica oftalmológica, mais estudos ainda serão realizados, tais
como a avaliação da biodisponibilidade da droga nos tecidos oculares, a farmacocinética de distribuição e eliminação da droga e
também estudos de toxicidade ocular que comprovem os resultados encontrados até o momento.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
CONCLUSÃO
Os filmes de quitosana contendo CsA parecem provocar
efeitos positivos no aumento da produção de lágrimas e, através
do exame macroscópico e histológico, não provocaram efeitos
deletérios demonstráveis na mucosa ocular. Estes sistemas apresentam a possibilidade de redução do número de aplicações diárias de drogas e possivelmente um tratamento mais efetivo para
CCS. Mais estudos são necessários para confirmar o potencial
de utilização destes sistemas e sua aplicação clínica no tratamento de diferentes doenças oculares.
Agradecimentos
REFERÊNCIAS
2.
19.
20.
21.
22.
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e à Fundação de
Amparo à Pesquisa do estado de Minas Gerais (Fapemig) pelo
suporte financeiro.
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Autor correspondente
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ARTIGO ORIGINAL
237
Ação do anestésico tópico diluído
e da mitomicina sobre a sintomatologia
e re-epitelização corneana no pós-operatório
da ceratectomia fotorrefrativa
The action of topic diluted anesthetic and mitomycin on the
symptomatology and corneal re-epithelialization at
postoperative photorefractive keratectomy
Ana Carolina Freitas Morais Fortes1, Edmundo José Velasco Martinelli2, Luís Gustavo Ribeiro3,
Jesse Haroldo de Nigro Corpa4, Fernando Antonio Galhardo Tarcha4, José Ricardo Carvalho Lima Rehder5
RESUMO
Objetivo: Avaliar a ação do anestésico tópico proximetacaína diluído, sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pósoperatório de ceratectomia fotorrefrativa (PRK). Métodos: Estudo prospectivo, comparativo e duplo cego. Os pacientes foram
divididos em dois grupos: Com (n=32) e Sem (n=24) o uso de mitomicina C 0,02% no intraoperatório (indicada para ametropia igual
ou acima que 4 dioptrias). Cada paciente recebeu dois frascos de colírio: um com a lágrima artificial carmelose sódica 0,5% como
placebo e o outro com a mesma acrescida do anestésico proximetacaína a 0,125%. A escolha do olho a receber um ou outro colírio
foi aleatória. Cada paciente foi questionado, no 1o, 2o e 3o pós-operatórios, sobre o tipo de sintoma apresentado em cada olho e sua
intensidade (medida por meio da Escala Analógica Visual de Dor). O estado da re-epitelização corneana de cada olho foi avaliado
no 1o e 5o dias pós-operatórios. Resultados: Os escores da intensidade da sintomatologia foram significativamente menores nos olhos
que utilizaram anestésico, tanto para os pacientes do grupo que recebeu mitomicina como para os pacientes do grupo que não. A
diminuição da sintomatologia foi significativamente maior nos olhos que receberam concomitantemente o anestésico e a mitomicina.
Ocorreu retardo da re-epitelização corneana em apenas 3 casos do grupo que utilizou mitomicina. Conclusão: O anestésico tópico
diluído na concentração e posologia propostas neste estudo mostrou-se seguro e não tóxico ao epitélio cornenano, proporcionando
alívio significante da sintomatologia pós-operatória do PRK. Quando associados, o anestésico tópico diluído e a mitomicina apresentaram uma ação sinérgica nesse alívio.
Descritores: Anestésicos locais/administração & dosagem; Anestésicos locais/uso terapêutico; Propoxicaína/administração &
dosagem; Mitomicina; Ceratectomia fotorrefrativa.
Fellow do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil;
Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil;
3
Assistente do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil;
4
Colaborador do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil;
5
Professor Titular da Oftalmologia, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP, Brasil.
1
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 1/11/2012 - Aceito para publicação em 22/4/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43
238
Fortes ACFM, Martinelli EJV, Ribeiro LG, Corpa JHN, Tarcha FAG, Rehder JRCL
ABSTRACT
Objective: To evaluate the effects of diluted topic anesthetic proximetacaine on the symptoms and corneal re-epithelialization in
postoperative photorefractive keratectomy (PRK). Methods: A prospective, comparative and double-blind Study. Patients were divided
into two groups: With (n=32) and Without (n=24) the use of Mitomycin C at 0.02% (indicated for eyes with 4 or more diopters). Each
patient received two bottles of eye drops one had artificial tear carmellose sodium 0.5%, and other had the same along with 0.125%
proximetacaine. The choice of which eye would receive one or another was random. Each patient was asked, at the 1st, 2nd and 3rd
postoperative days, about the type of presenting symptom on each eye and its intensity (assessed by Pain Visual Analogue Scale). The
corneal re-epithelialization of each eye was evaluated at the first and fifth postoperative days. Results: The scores were significantly
lower in the eyes in which anesthetic was used for both groups. The decrease in symptomatology was significantly superior in the eyes
that received concomitantly the diluted anesthetic and the mitomycin when compared to the eyes that received only the anesthetic. There
were only three cases of corneal re-epithelialization retardation in mitomycin group. Conclusion: The diluted proximetacaine, at the
concentration and dosage proposed in this study, is safe and non-toxic to the corneal epithelium, providing significant relief for PRK
postoperative symptoms. When combined, the diluted symptoms.
Keywords: Anesthetics, local/administration & dosage; Anesthetics, local/therapeutic use; Propoxycaine/Administration & dosage;
Mitomycin; Photorefractive keratectomy
INTRODUÇÃO
A
técnica de ceratectomia fotorrefrativa (PRK) é largamente empregada na correção dos erros refrativos por
meio do excimer laser. Nessa técnica, a camada epitelial
da córnea é removida para aplicação do laser sobre a superfície
estromal, o que determinará a correção da ametropia por meio
de fotoablação. Com a remoção do epitélio e parte do estroma,
as terminações nervosas livres da córnea ficam expostas, o que
causa dor considerável no pós-operatório. A dor pós-PRK é
normalmente aliviada com o emprego de lente de contato
hidrofílica terapêutica, de agentes anti-inflamatórios não
esteróides e de analgésicos por via oral(1,2).
Há estudos na literatura que citam o uso de anestésicos
tópicos (“gotas de conforto”) no controle da dor pós-operatória de pacientes submetidos à PRK. A tetracaína a 1,0% se
mostrou eficiente no controle da dor pós-PRK, porém só é segura se utilizada restritamente durante as 48 horas iniciais(3).
A tetracaína reduz a sensibilidade táctil corneana, que é um importante mecanismo de proteção, e é tóxica para a córnea quando utilizada por um tempo prolongado e repetidamente(4).
A proximetacaína é um anestésico menos tóxico para a córnea
que a tetracaína, embora o seu uso crônico e repetido também tenha sido associado com complicações corneanas graves(5-7).
Com o emprego de concentrações mais diluídas de
proximetacaína tem se procurado reduzir ou eliminar o seu efeito tóxico sobre a córnea. Há estudos que concluíram que a sua
utilização na primeira semana pós-PRK era segura em olhos de
coelhos(8) e em olhos de humanos(9).
Vários estudos(10) indicam que a proximetacaína e outros
anestésicos locais podem limitar a permeabilidade do íon sódio
através da camada lipídica da membrana da célula nervosa. Esta
limitação evita a alteração fundamental necessária para gerar o
potencial de ação.
Diversos aspectos demonstram a relevância do presente
estudo: (I) a técnica de PRK frequentemente é seguida por dor
considerável no pós-operatório. Um estudo(3) mostrou que a
tetracaína a 1,0% é efetiva no controle dessa dor, mas reduz a
sensibilidade táctil corneana e é tóxica quando utilizada por um
tempo prolongado e repetidamente(4). A proximetacaína é um
anestésico menos tóxico para a córnea que a tetracaína; (II) o
emprego de concentrações mais diluídas de proximetacaína tem
reduzido, ou eliminado o seu potencial de toxicidade corneana(8);
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43
(III) enquanto a tetracaína foi considerada segura se instilada a
cada 30 minutos durante as 48 horas iniciais(3), a proximetacaína
é considerada segura para utilização durante toda a primeira
semana pós-PRK(9); (IV) este estudo é inédito no que se propõe;
e (V) poderá trazer resultados de importância para a clínica, a
saúde pública e a oftalmologia.
MÉTODOS
Amostra
Participaram deste estudo 56 pacientes de ambos os sexos
e com idade entre 20 e 35 anos, do Setor de Cirurgia Refrativa
do Instituto de Olhos da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). O critério de inclusão foi a
diferença dos equivalentes esféricos, entre os dois olhos, menor
que 1,50 dioptrias. Os critérios de exclusão foram: intercorrência
intraoperatória em um dos olhos operados, suspensão do uso da
medicação em um ou ambos os olhos antes de completado o período de avaliação do trabalho, o não seguimento das orientações relativas ao uso correto dos colírios em estudo e desejo do
paciente em não mais participar do estudo. Todos os pacientes se
submeteram ao PRK bilateral simultâneo entre os meses de julho de 2012 e agosto de 2012.
Foi utilizada mitomicina C a 0,02% intraoperatória por 20 segundos no procedimento cirúrgico de 32 pacientes, por apresentarem ametropia igual ou acima de 4 dioptrias de equivalente esférico,
constituindo o Grupo I; enquanto que em 24 pacientes que apresentaram ametropia abaixo de 4 dioptrias, o procedimento cirúrgico foi
realizado sem o uso de mitomicina, constituindo o Grupo II.
A participação de todos os pacientes foi voluntária e levou em consideração os aspectos éticos pertinentes à investigação envolvendo seres humanos, conforme a resolução nº 196/96
do Conselho Nacional de Saúde (1996). Este plano foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas envolvendo
Seres Humanos da Faculdade de Medicina do ABC
(01207212.3.0000.0082). A participação dos pacientes só ocorreu mediante a assinatura de um Termo de consentimento livre
e esclarecido.
Procedimento
No dia da cirurgia, os pacientes receberam dois frascos de
colírios com os rótulos cobertos por uma fita branca onde estava
escrito OD ou OE, um para o olho direito e outro para o olho esquerdo, respectivamente. Um dos frascos continha colírio placebo
Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da ...
de lágrima artificial (Fresh Tears® - carmelose sódica 0,5%,
Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.) e o outro continha colírio
da mesma lágrima artificial contendo anestésico (Anestalcon® proximetacaína 0,5%, Alcon Labs. do Brasil Ltda.) diluído a 0,125%.
Os colírios foram entregues aos pacientes por um assistente do setor que previamente determinou de forma aleatória, e registrou em
uma tabela, qual frasco seria utilizado em cada olho de cada paciente, a desconhecimento do médico e do próprio paciente.
Os colírios foram manipulados pelos médicos cirurgiões
algumas horas antes das cirurgias. A diluição do colírio anestésico a ¼ (0,125%) em lágrima artificial foi realizada colocando-se
1 ml do anestésico no frasco de 3 ml da lágrima. Esse procedimento foi realizado com rigorosa assepsia. Os pacientes foram
orientados a instilar uma gota do colírio previamente selecionado para cada olho, 3 vezes ao dia por 3 dias consecutivos.
A técnica de PRK realizada em centro cirúrgico, em ambos
os olhos de todos os 56 pacientes, seguiu o seguinte procedimento:
anestesia tópica e antissepsia da região periocular; aplicação da
solução salina balanceada congelada por 20 segundos(11); marcação de 180 graus no local de retirada do epitélio; remoção do
epitélio corneano, feita com espátula romba (mecânica), nos 10
mm centrais. Iniciou-se pela periferia corneana a 1 mm do limbo,
de maneira centrípeta, e em seguida realizou-se a fotoablação
com o Excimer Laser Nidek EC 5000.
Logo após a fotoablação, aplicou-se MMC 0,2 mg/mL
(0,02%) por 20 segundos em toda área tratada. A superfície foi,
então, lavada com 20 ml de solução salina balanceada e então,
repetiu-se a aplicação da solução salina balanceada congelada
por 20 segundos. Colocou-se uma lente de contato terapêutica
(LCT) até a completa epitelização.
No pós-operatório foram prescritos, para uso nos dois olhos,
além dos colírios do estudo, Vigamox - cloridrato de moxifloxacino
- Alcon Labs. do Brasil Ltda., colírio de antibiótico de 8/8 horas
por 6 dias (iniciando um dia antes da cirurgia), Acular LS –
cetorolaco de trometamina 0,5% - Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda., colírio anti-inflamatório não hormonal de 6/6 horas por 4 dias; Florate - acetato de fluormetolona - Alcon Labs.
do Brasil Ltda., colírio de corticóide de 8/8 horas por 3 semanas,
além de, para uso interno, Arocoxia 90mg - etoricoxibe - Merck
e Dohme, comprimido anti-inflamatório e analgésico de 12/12
horas por 3 dias. Em todos os pacientes foram colocadas, logo
após a cirurgia, lentes de contato terapêuticas hidrofílicas que
foram mantidas durante a fase de re-epitelização corneana e
retiradas logo após a total recuperação do epitélio.
No dia seguinte à cirurgia, os pacientes foram avaliados
biomicroscopicamente quanto à re-epitelização corneana e questionados em relação ao tipo de sintoma apresentado em ambos os olhos.
A intensidade do sintoma em cada olho foi avaliada com o
uso da Escala Analógica Visual de Dor, adaptada para este estudo por ser simples, objetiva, e sensível para medir a intensidade
desses sintomas. Trata-se de uma linha de 10 cm, em que uma
das extremidades corresponde ao ponto zero, ou “sem sintoma
nenhum” e a extremidade oposta corresponde ao ponto dez, ou
“máxima intensidade do sintoma”. O escore da intensidade do
sintoma é obtido medindo-se a distância entre a ausência de sintoma, ou o ponto zero, e o local assinalado pelos pacientes (figura 1). Os sintomas foram anotados pelos próprios pacientes ao
final do 2º e 3º dias de pós-operatório, uma hora após a última
instilação dos colírios em uma folha onde estavam reproduzidas
as tabelas graduadas (Figura 2).
No 5º dia pós-PRK, os pacientes retornaram para avaliação
da cicatrização corneana e registro das informações realizadas
em suas residências e assim completar o escore sintomatológico.
239
Figura 1: Escala Analógica Visual de Dor adaptada para medir a
intensidade dos sintomas pós-operatório
Figura 2: Folha entregue aos pacientes para sinalização das intensidades dos sintomas nos 2o e 3o dia de pós-operatório
RESULTADOS
Os resultados da análise quantitativa da sintomatologia dos
pacientes em cada olho, nos três dias após a cirurgia, foram avaliados empregando-se o software SPSS versão 17.0 (Statistical
Package for Social Sciences). Os resultados do Grupo I que recebeu mitomicina C 0,02% intraoperatório e do Grupo II que não
recebeu mitomicina foram analisados separadamente.
Os sintomas referidos pelos pacientes foram: dor, ardência,
fotofobia, sensação de areia, lacrimejamento, raspando, incômodo e
pontada. As porcentagens de sintomas (gráfico 1) apresentados pelos pacientes foram calculadas separadamente para os grupos sem e
com mitomicina. As maiores diferenças entre os grupos foram no
sintoma de lacrimejamento, que foi mais relatado pelos pacientes que
não fizeram uso de mitomicina e o sintoma de sensação de areia, que
foi mais relatado pelos pacientes que utilizaram mitomicina.
Gráfico 1
Gráfico dec representando a porcentagem de sintomas
relatados pelo grupo sem mitomicina (em azul) e pelo
grupo com mitomicina (em vermelho)
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43
240
Fortes ACFM, Martinelli EJV, Ribeiro LG, Corpa JHN, Tarcha FAG, Rehder JRCL
·Grupo I:
Os resultados mostraram que, para os pacientes que receberam mitomicina no intraoperatório, o uso do anestésico
proximetacaína tópica diluída na concentração de 0,125% determinou alteração da sintomatologia no pós-operatório de PRK. Os
olhos que utilizaram colírio de lágrima artificial com o anestésico
tiveram valores na Escala Analógica Visual 1,7; 2,5 e 4,0 vezes
menores nos 1º; 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, respectivamente, do que os que utilizaram colírio sem o anestésico; ou
seja, os olhos tratados com solução anestésica relataram menor
intensidade dos sintomas no pós-operatório de PRK do que os
olhos tratados com a solução somente de lágrima artificial (Tabela 1). O teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon mostrou que essas diferenças foram estatisticamente significantes (p≤0,05).
· Grupo II:
Os resultados mostraram que, para os olhos que não receberam mitomicina, o uso do anestésico proximetacaína tópica
diluída na concentração de 0,125% também determinou alteração da sintomatologia no pós-operatório de PRK. Os olhos dos
pacientes desse grupo que utilizaram anestésico tiveram valores na Escala Analógica Visual 1,7; 2,1 e 1,8 vezes menores nos
1º; 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, respectivamente, do
que os olhos que utilizaram colírio sem o anestésico; ou seja, os
olhos tratados com solução anestésica apresentaram menor intensidade dos sintomas no pós-operatório de PRK do que os olhos
tratados com a solução de lágrima artificial (Tabela 2). O teste
dos Postos Sinalizados de Wilcoxon mostrou que essas diferenças foram estatisticamente significantes ((p≤0,05).
Tabela 1
Comparação do efeito do anestésico nos escores
de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, no 1º, 2º e 3º dia
do pós-operatório, medido por meio da Escala
Analógica Visual, nos olhos dos pacientes do Grupo I,
que receberam mitomicina
Tabela 2
Comparação do efeito do anestésico nos escores
de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, no 1º, 2º e 3º dias
do pós-operatório, medido por meio da Escala
Analógica Visual, nos olhos dos pacientes do Grupo I,
que receberam mitomicina
1º dia colírio
com anestésico
1º dia colírio
sem anestésico
2º dia colírio
com anestésico
2º dia colírio
sem anestésico
3º dia colírio
com anestésico
3º dia colírio
sem anestésico
N
M
DP
Mín Máx
Med Valor
de p
32
2,91
2,62 0,00 10,00
3,00
32
5,22
2,89 0,00 10,00
5,00
32
2,47
2,11 0,00
8,00
2,00
32
5,38
2,59 0,00 10,00
5,00
32
1,75
2,02 0,00
8,00
1,00
32
4,00
2,31 0,00
9,00
4,00
≤ 0,05
≤ 0,05
≤ 0,05
1º dia colírio
com anestésico
1º dia colírio
sem anestésico
2º dia colíro
com anestésico
2º dia colírio
sem anestésico
3º dia colírio
com anestésico
3º dia colírio
sem anestésico
N
M
DP
Mín Máx
MED Valor
de p
24
3,71
2,77 0,00 10,00
3,50
24
6,29
2,14 1,00 10,00
6,00
24
4,00
2,72 0,00
9,00
3,50
24
7,08
2,15 2,00 10,00
7,50
24
3,29
2,05 0,00
7,00
3,00
24
6,00
2,55 1,00 10,00
5,50
≤ 0,05
≤ 0,05
≤ 0,05
N = número de olhos, M = média, DP = desvio padrão, mín = Valor mínimo,
Máx = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = diferença significante(p≤
0,05) entre o efeito do anestésico nos escores de intensidade de sintomas
entre os olhos dos pacientes nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK
N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo,
Máx = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante (p≤0,05)
entre o efeito do anestésico nos escores de intensidade de sintomas entre os
olhos dos pacientes nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK.
Tabela 3
Tabela 4
Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de 0
a 10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por
meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes
que receberam mitomicina e usaram colírio com anestésico
Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de
0 a 10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por
meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes
que receberam mitomicina e usaram colírio sem anestésico
1º dia Colírio
com anestésico
2º dia Colírio
com anestésico
3º dia Colírio
com anestésico
N
M
DP
Mín Máx
MED Valor
de p
32
2,91
2,62 0,00 10,00
3,00
32
2,47
2,11 0,00 8,00
2,00 ≤ 0,05
32
1,75
2,02 0,00 8,00
1,00
N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo,
Máx = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante
(p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do
pós-operatório de PRK
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43
1º dia Colírio
sem anestésico
2º dia Colírio
sem anestésico
3º dia Colírio
sem anestésico
N
M
DP
Mín Max
MED Valor
de p
32
5,22
2,89 0,00 10,00
5,00
32
5,38
2,59 0,00 10,00
5,00
32
4,00
2,31 0,00 9,00
4,00
≤0,05
N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo,
Max = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante
(p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do
pós-operatório de PRK
Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da ...
241
Tabela 5
Tabela 6
Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a
10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por meio
da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes que não
receberam mitomicina e usaram colírio com anestésico
Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a
10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por meio
da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes que não
receberam mitomicina e usaram colírio sem anestésico
1º dia Colírio
com anestésico
2º dia Colírio
com anestésico
3º dia Colírio
com anestésico
N
M
DP
Mín Max
MED Valor
de p
24
3,71
2,77 0,00 10,00
3,50
24
4,00
2,72 0,00 9,00
3,50 ≥ 0,05
24
3,29
2,05 0,00 7,00
3,00
1º dia Colírio
sem anestésico
2º dia Colírio
sem anestésico
3º dia Colírio
sem anestésico
N
M
DP
Mín Max
MED Valor
de p
24
6,29
2,14 1,00 10,00
6,00
24
7,08
2,15 2,00 10,00
7,50 ≥ 0,05
24
6,00
2,55 1,00 10,00
5,50
N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo,
Max = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante
(p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do
pós-operatório de PRK
N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo,
Max = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante
(p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do
pós-operatório de PRK
Visando verificar possíveis diferenças entre os três momentos de observação (1º, 2º e 3º dias pós-operatórios) aplicouse o Teste de Friedman, para as variáveis de interesse. Os resultados mostraram que:
1. Para os olhos do Grupo I, cujos pacientes receberam
mitomicina intraoperatória, que usaram o anestésico diluído, os
escores de sintomas foram progressivamente menores de forma
estatisticamente significante (p≤0,05). Esses olhos tiveram valores 1,5 vezes menores no 2º dia pós-operatório em comparação
com o 1º dia; e tiveram valores 2 vezes menores no 3º dia em
comparação com o 2º dia. Ou seja, os olhos que receberam
mitomicina e solução anestésica apresentaram menor intensidade dos sintomas a cada dia do pós-operatório de PRK (tabela 3).
2. Para os olhos do Grupo I, cujos pacientes receberam
mitomicina intraoperatório, e não usaram o anestésico diluído, os
escores na Escala Analógica Visual foram iguais no 1º e no 2º dia
do pós-operatório de PRK, porém no 3º dia, os escores diminuíram 1,25 vezes de forma estatisticamente significante (p≤0,05).
Ou seja, os olhos que receberam mitomicina sem a solução
anestésica apresentaram a mesma intensidade de sintomas no 1º
e no 2º dias do pós-operatório de PRK, porém tiveram melhora
significante no 3º dia de pós-operatório de PRK (tabela 4).
3. Para os olhos do Grupo II, cujos pacientes não receberam mitomicina, e que usaram o anestésico diluído, os escores na
Escala Analógica Visual foram iguais no 1º e no 2º dia do pósoperatório de PRK. Porém, ao 3º dia do pós-operatório de PRK
os escores de intensidade de sintomas diminuíram da 1,2 vezes,
porém esta diminuição não foi estatisticamente significante
(p≤0,05). Ou seja, os olhos que não receberam mitomicina e foram tratados com a solução anestésica relataram a mesma intensidade de sintomas no 1º e no 2º dias do pós-operatório de
PRK, com pequena melhora não significante estatisticamente
no 3º dia de pós-operatório de PRK (tabela 5).
4. Para os olhos que não receberam mitomicina e não usaram o anestésico diluído, os escores de intensidade de sintomas
na Escala Analógica Visual foram discretamente diferentes nos
1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, porém esta diferença
não foi estatisticamente significante (p≤0,05). Os olhos que utilizaram colírio sem o anestésico tiveram valores na Escala
Analógica Visual 1,25 vezes maiores no 2º dia pós-operatório
em comparação com o 1º dia; e tiveram valores 1,4 vezes menores no 3º dia em comparação com o 2º dia. Ou seja, os olhos que
não receberam mitomicina e nem a solução anestésica tiveram
pequena piora não significante da dor no 2º dia do pós-operatório, com pequena melhora também não significante no 3º dia de
pós-operatório de PRK (tabela 6).
· Visão geral
Avaliando-se o comportamento das medianas dos escores dos sintomas dos olhos do Grupo I e Grupo II durante os 3
dias de avaliação (gráfico 2), observou-se maior diminuição
Gráfico 2
Visão geral das medianas dos escores obtidos na Escala Analógica Visual para os olhos dos pacientes que receberam mitomicina com anestésico diluído (--), para os olhos dos pacientes que receberam
mitomicina sem o anestésico diluído (--), para os olhos dos pacientes
que não receberam mitomicina e usaram anestésico diluído (--), e
para os olhos dos pacientes que não receberam mitomicina e não usaram anestésico diluído (--). No eixo y estão os valores da escala de
intensidade de sintomas, de zero a oito, e no eixo x estão os momentos
de medida, nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, respectivamente, da esquerda para a direita. Os asteriscos (*) indicam que as
comparações foram significantes estatisticamente (p<0,05)
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43
242
Fortes ACFM, Martinelli EJV, Ribeiro LG, Corpa JHN, Tarcha FAG, Rehder JRCL
dos escores de intensidade dos sintomas quando se usou a
mitomicina e o anestésico diluído (em azul) seguida da mediana dos olhos em que se usou somente o anestésico (em vermelho). Nos olhos em que se usou apenas a mitomicina, sem o
anestésico, houve também uma diminuição dos escores (em
verde) em relação aos olhos que não receberam mitomicina
ou anestésico (em roxo).
Em relação ao comportamento da epitelização corneana
pós-operatória, observou-se retardo de um dia na re-epitelização
em três casos do grupo com mitomicina. Em dois destes pacientes, houve um defeito de epitelização com empilhamento de células epiteliais nos olhos que receberam colírio com anestésico.
O terceiro paciente evoluiu com úlcera no olho que não recebeu
colírio com anestésico.
DISCUSSÃO
Este estudo procurou tratar de dois problemas importantes para os pacientes que são submetidos à técnica de PRK, que
são a dor intensa que geralmente acompanha o pós-operatório,
e o retardo da re-epitelização corneana. As técnicas normalmente
empregadas para aliviar a dor, como o uso de lente de contato
hidrofílica terapêutica, de agentes anti-inflamatórios não
esteróides e de analgésicos por via oral(1,2), não têm se mostrado
suficientes no controle total da sintomatologia pós-operatória de
PRK nem tão pouco no combate ao retardo da re-epitelização
corneana.
Verma et al.(3) mostraram que o uso de anestésicos tópicos
pode ser um meio eficiente no controle da dor pós-operatória de
pacientes submetidos à PRK. Eles utilizaram como anestésico a
tetracaína a 1,0%, instilada a cada 30 minutos durante as 48
horas iniciais. Essa dose de anestésico foi considerada segura e
foi observada uma quantidade pequena de casos de retardo da
re-epitelização corneana e/ou complicações com o uso restrito
do anestésico aos dois dias iniciais, ainda assim somente no grupo que fez uso de mitomicina.
Entretanto, a dor pós-PRK persiste, geralmente, nos primeiros 4 dias após a cirurgia de PRK e a tetracaína é tóxica
para a córnea quando utilizada por um tempo prolongado e repetidamente(4). Ela reduz a sensibilidade táctil corneana, que é
um importante mecanismo de proteção.
A proximetacaína é um anestésico menos tóxico para a
córnea que a tetracaína, e por isso despertou o interesse em pesquisadores em investigar se o seu uso como anestésico tópico é
eficiente e seguro em reduzir a sintomatologia pós-PRK e o retardo da re-epitelização corneana.
O emprego de concentrações mais diluídas de
proximetacaína tem reduzido, ou eliminado, o seu potencial de
toxicidade corneana(8,12). Porém, o uso indiscriminado do colírio
anestésico leva a uma alteração corneana, podendo manifestarse em diversos graus, desde desepitelizações simples até úlceras
de córnea de difícil manejo(1,13).
Maurice & Singh(8), em um estudo em olhos de coelhos,
mostraram que a instilação de proximetacaína a 0,3% por uma
semana, não causou ulceração do epitélio corneano, enquanto
que, Shahinian et al.(9), em outro estudo em seres humanos demonstrou que o uso tópico de proximetacaína a 0,05% induziu
analgesia e não anestesia corneana, não desencadeando
toxicidade epitelial corneana e, portanto, sendo considerada dose
segura para uso na primeira semana pós-PRK.
A solução de proximetacaína diluída a 0,125% no presente estudo comprovou a melhora significativa da
sintomatologia pós-operatória de PRK sem interferir na reRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43
epitelização corneana. Observou-se dentre todos os pacientes voluntários neste estudo, apenas três casos do grupo que
recebeu mitomicina que apresentaram um retardo na cicatrização corneana: dois olhos em que a solução anestésica foi
empregada, e um no olho em que a solução placebo foi usada.
Ou seja, somente uma amostra insignificante estatisticamente no presente trabalho teve retardo na epitelização, o que
sugere que esta solução testada é segura em termos de
toxicidade epitelial, o que concorda com os dados de Maurice
& Singh(8) e Shahinian et al . (9).
Neste estudo, os escores, obtidos pela Escala Analógica
Visual, foram de forma geral, em quase todos os pacientes testados, condizentes com os da literatura, que diz que, frequentemente, a dor persiste nos primeiros 4 dias após a cirurgia de
PRK(4). Tanto no grupo sem anestesia e com mitomicina, como
no grupo sem anestesia e sem mitomicina, e até mesmo no grupo com anestesia e sem mitomicina, as curvas de sintomatologia
pós-PRK (gráfico 2) mostram que do 1º ao 3º dia do pós-operatório, os valores continuam basicamente inalterados, com pequenas oscilações. A única curva que mostra um claro declínio,
apresentando escores próximos de zero em 72 horas, é a curvados escores do grupo com anestesia e com mitomicina.
A mitomicina C é um antimetabólito, que atua em nível
celular, bloqueando a replicação de DNA e RNA e inibindo a
síntese protéica; é utilizada em diversas áreas da oftalmologia e
recentemente vem sendo empregada como moduladora da resposta cicatricial corneana em cirurgias ópticas/refrativas por
excimer laser(14). Na análise dos resultados observou-se que a
mitomicina C determinou uma diminuição da intensidade dos sintomas mesmo com uso isolado e bastante importante quando
associada ao anestésico, demonstrando haver uma sinergia de
ação desses dois produtos.
Neste estudo, observou-se algumas limitações como o pequeno número de pacientes, a inclusão somente de pacientes jovens e saudáveis e correção somente de ametropia miópica.
CONCLUSÃO
O anestésico proximetacaína diluído pode ser considerada alternativa para o manejo da sintomatologia pós-PRK, apresentando diminuição importante nos escores quando comparado
com os grupos sem anestesia. Na concentração e posologia propostas nesse trabalho, a proximetacaína mostrou-se dose-segura
e não tóxica ao epitélio corneano, havendo poucos casos de retardo na re-epitelização corneana, que parecem estar associados ao uso da mitomicina.
Em associação ao uso de mitomicina, a proximetacaína
apresentou declínio importante da sintomatologia do 1º ao 3º dia
do pós-operatório de PRK, chegando a escores próximos de zero
em 72 horas.
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8th ed. New York: Pergamon Press; 1990. p. 1247-8
Autor correspondente:
Ana Carolina Freitas Morais Fortes
Rua Capote Valente, nº 500 – apto 3016 – Pinheiros
CEP 05409-000 – São Paulo (SP), Brasil
Tel: (11) 3069-4000 – Celular: (11) 99306-5778
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43
ARTIGO ORIGINAL
244
Correlações entre straylight, aberrometria,
opacidade e densitometria do cristalino em
pacientes com catarata
Correlations of straylight, aberrometry, and
lens scattering in cataract patients
Bruno Freitas Valbon1,3, Milton Ruiz Alves2, Renato Ambrósio Jr3
RESUMO
Objetivo: Correlacionar os níveis de straylight, de scattering, de opacidade do cristalino (LOCS III) e das aberrações ópticas
intraoculares em pacientes com catarata nuclear. Métodos: Estudo observacional, prospectivo envolvendo 30 olhos de 30 pacientes
com diagnóstico de catarata nuclear. A avaliação do straylight (espalhamento de luz) através do Log(s) foi realizada pelo C-Quant
(Oculus, Wetzlar, Germany). A densitometria do cristalino (scattering) através do PNS (Pentacam Nucleus Staging) foi realizada pela
tomografia de córnea e segmento anterior (Pentacam® - Oculus, Wetzlar, Germany) e a análise do tipo e graduação da opacidade do
cristalino foi feito pelo Lens Opacities Classification System (LOCS III). O Ray tracing (iTrace, Vista, Tracy Technologies) foi utilizado para avaliação da aberrometria total e intraocular onde foi calculado com a integração da Topografia de Plácido. Os critérios de
exclusão foram: doença corneana, doenças da retina e/ou nervo óptico e cirurgia ocular prévia. O Teste de Kolmogorov-Smirnov foi
utilizado para avaliar a distribuição normal e o Teste de Spearman (não paramétrico) utilizado para as correlações entre as variáveis Log(s) x PNS; Log(s) x LOCS III; LOCS III x PNS; RMS IO x PNS; RMS IO x LOCS III e RMS IO x Log(s). Foi considerado
como estatisticamente significante p≤ 0,05%. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 72,3 anos (±8,9). As médias do PNS,
do LOCS III, do Log(s) e da RMS IO, foram 2,7 (±1,14), 3,7 (±1,15), 1,49 (±0,38) e 1,23 (±0,5), respectivamente. As correlações de
Spearman e o seu coeficiente de correlação (rho) foram p=0,270 (rho 0,20) entre Log(s) x PNS, um p=0,717 (rho 0,06) entre Log(s)
x LOCS III, um p=0 (rho 0,76) entre LOCS III x PNS, um p=0,41 (rho -0,15) entre RMS IO x PNS, um p=0,39 (rho -0,15) entre RMS
IO x LOCS III e um p=0,83 (rho 0.03) entre RMS IO x Log(s). Conclusão: A perda da qualidade de visão não se restringe somente
aos resultados da acuidade visual, logo novos métodos objetivos e qualitativos do desempenho visual têm sido introduzidos. Os
estudos do espalhamento de luz na retina, da sensibilidade ao contraste e da análise da óptica intraocular através da aberrometria
são novos parâmetros funcionais que associados a métodos objetivos de diagnóstico como o PNS vão nos permitir o entendimento e
o conhecimento da qualidade de visão destes pacientes e o seu prognóstico visual.
Descritores: Catarata; Cristalino/fisiopatologia; Acuidade visual; Técnicas de diagnóstico em oftalmologia
ABSTRACT
Purpose: To correlate straylight levels, lens scattering, lens opacity and intraocular aberrometry in patients with nuclear cataract. Methods:
This is a prospective study. Thirty consecutive patients (30 eyes) were including. Ocular Straylight was evaluated using the C-Quant. Lens
scattering was evaluated using Scheimpflug anterior segment tomography, using the new software PNS. Dilated slip lamp evaluation was
performed and lens opacity was classified according to LOCS III scale. Total wavefront was measured by ray tracing (iTrace); intraocular
aberrations were calculated by the integration of the Placido topography (Vista, Tracy Technologies. Exclusion criteria: corneal disease,
retinal or optic nerves disease or previous ocular surgery. This is study analyzed was Kolmogorov-Smirnov for Normality. Spearman
correlation test was performed. Results: The mean age from patients was 72,3 y (±8,9). The mean PNS was 2,7 (±1,14), the mean LOCS
III was 3,7 (±1,15) and the mean Log(s) was 1,49(±0,38). The correlations between Log(s) x PNS, Log(s) x LOCS III and LOCS III x
PNS obtained respectively p=0,270 (rho 0,20), p=0,717 (rho 0,06) e p=0 (rho 0,76). The mean RMS IO was 1,23 (+/- 0,5). The correlations
between RMS IO x PNS was p=0, 41 (rho -0,15) and RMS IO x LOCS III was p=0,39 (rho -0.15) and between RMS IO x Log(s) was
p=0,83 (rho 0,03). Conclusion: There is an association between the straylight level and cataract development, causing glare disability and
visual performance. Quality of vision loss because of eye media disturbances is limited not only to visual acuity effects, but also to other
effects such as caused by straylight and intraocular aberrations.
Keywords: Cataract; Lens, crystalline/pysiopathology; Visual acuity; Diagnostic techniques, ophthalmological
1
2
3
Pós-graduando (doutorado) em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
Doutor, professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 18/3/2013 - Aceito para publicação em 26/4/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8
Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes com catarata
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INTRODUÇÃO
A
catarata é a maior causa de declínio visual em pacientes
idosos(1). Dos muitos tipos de opacida-des do cristalino, a
catarata nuclear tem uma forte relação com o processo
de envelhecimento e assim estes pacientes apresentam uma diminuição da função visual devido à progressão da esclerose nuclear
que por sua vez promove uma variação dos índices de refração
que resultam em erros do mesmo. No entanto, a deterioração da
função visual destes pacientes não pode ser completamente
explicada por erros esféricos ou cilíndricos(2-4). Logo, a qualidade
da perda visual dos distúrbios oculares pela alteração da opacidade do cristalino não pode ser limitada somente aos efeitos da
acuidade visual(5).
Considerando que a cirurgia de catarata tende a ser indicada
mais precocemente, mesmo antes da redução da acuidade visual
de alto contraste, abordagens mais avançadas para avaliar a
performance visual funcional são interessantes. O estudo objetivo
das aberrações ópticas (análise da frente de onda), testes objetivos de sensibilidade ao contraste e do espalhamento da luz
(straylight) são relevantes e devem ser integrados com estudo da
densitometria óptica (scattering) do cristalino. A avaliação do
espalhamento de luz (straylight) pode ser realizada por meio do
C-Quant (cataract-quantifier, oculus), desenvolvido por van den
Berg (6) que determina um parâmetro objetivo, Log(s) que
corresponde ao grau de espalhamento da luz dentro do olho e o
teste de sensibilidade ao contraste pode ser realizado com optotipos
(ex. letras de Snellen, anel de Landolt), ou por meio de tabelas
sinusoidais descritas por Ginsburg(7).
Tal abordagem é fundamental para documentação e confirmação das alterações relacionadas com a presença e progressão da catarata, bem como favorece a decisão sobre a indicação
cirúrgica e o seu prognóstico visual(8).
Neste estudo, avaliamos as mudanças da densidade e propriedades ópticas do cristalino em olhos com catarata nuclear e
estabelecemos as correlações entre os parâmetros funcionais qualitativos e métodos diagnósticos subjetivo (LOCS III) e objetivo
(PNS) do cristalino modificado.
MÉTODOS
Este foi um estudo observacional e prospectivo onde foram avaliados 30 olhos de 30 pacientes com diagnóstico de catarata nuclear pelo Lens Opacification Classification System III.
O estudo foi desenvolvido respeitando as normas e orientações estabelecidas na Declaração de Helsinki e as orientações e normas do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal Fluminense.
Os critérios de inclusão do estudo foram todos aqueles
pacientes com diagnóstico de catarata nuclear pela classificação de LOCS III avaliados pelo mesmo médico.
Os critérios de exclusão foram todos aqueles pacientes que
apresentaram doença e/ou opacidade corneana, doenças
retiniana e/ou do nervo óptico e cirurgia ocular prévia e aqueles
que não quiseram assinar o termo de consentimento.
Após o exame oftalmológico de rotina, todos os pacientes
inclusos no estudo foram avaliados pelos métodos de Ray tracing
integrado com a Topografia de Plácido (iTrace, Vista, Tracy
Technologies, Houston, EUA) o qual foi utilizado para avaliação
da aberrometria total e intraocular (RMS IO_root-mean-square
Figura 1: ‘Ray tracing’ (iTrace) foi utilizado para avaliação da
aberrometria total e intraocular onde foi calculado com a integração
da topografia de Plácido (Vista)
intraocular), pelo C-Quant (cataract-quantifier, Oculus, Wetzlar,
Germany) para a avaliação do straylight (espalhamento de luz)
através do Log(s) e pela Tomografia de Córnea e Segmento
Anterior (Pentacam® - Oculus, Wetzlar, Germany) que nos forneceu o PNS (pentacam nucleus staging) através da imagem de
Scheimpflug, classificando a densitometria do cristalino de 1-5.
O iTrace (Tracey Technologies, Houston, EUA), exame de
aberrometria foi realizado em condições dinâmicas de acomodação e reflexo pupilar sob estratégia de fogging (ou borramento
da mira), por meio de ray tracing (figura 1) de pontos individuais
de laser projetados na retina, de forma integrada a topografia
de Plácido. Duas sequências de 128, num total de 256 pontos
projetados dentro da abertura pupilar foram utilizadas para cada
exame. A posição de cada ponto na retina é identificada de modo
a reconstrução do retinal spot diagram (RSD) que possibilita a
visualização da função de espalhamento de um ponto (point
spread function). Um olho sem aberrações ópticas teria uma convergência de todos os pontos para o centro do RSD. O desvio de
cada ponto é calculado para reconstrução da frente de onda de
acordo com os polinômios de Zernike sob a forma de elevação
(micra) de RMS (root mean square). A zona óptica de 4mm é
classicamente utilizada para cálculo da autorrefração dos
aberrômetros (4,72). O RMS total, da córnea e intraocular (RMS
IO), de baixa ordem, de alta ordem, do desfoco, do astigmatismo
(e seu eixo), das aberrações de alta ordem, da aberração esférica, do coma (e seu eixo) e do trefoil (e seu eixo) foram fornecidos para 4mm.
O C-Quant (Cataract-Quantifier, Oculus, Wetzlar, Germany)
foi utilizado para avaliar o espalhamento intraocular da luz. A
força total do espalhamento é dada como um parâmetro de dispersão e utilizou-se o logaritmo denominado Log(s) para efeitos
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Valbon BF, Alves MR, Ambrósio Jr. R
Figura 3: Imagens de Scheimplufg e a classificação da densitometria do
cristalino - PNS de 1 a 3, da esquerda para direita, respectivamente
(acima) e PNS 4 e 5, da esquerda para direita, respectivamente (abaixo)
RESULTADOS
Figura 2: C-Quant (Pentacam® - Oculus, Wetzlar, Germany) para a
avaliação do ‘straylight’ (espalhamento de luz) através do Log(s)
de cálculo. Quanto maior fosse o Log(s), maior o espalhamento
de luz e consequentemente, pior a qualidade visual. O resultado
desse cálculo inclui também um parâmetro que fornecesse a
acurácia da respectiva medida (Esd). A medida de acurácia normal com o C-Quant (figura 2) é de Esd 0,07 unidades logarítmicas.
Duas medidas no olho selecionado com pupila não midriática
eram realizadas e as medidas com Esd ≥0,08 foram excluídas.
A Tomografia de córnea e segmento anterior (Pentacam,
Oculus) utiliza um sistema com uma câmara rotacional de 3600 e
uma foto de luz monocromática (LED azul de 475 nm) dotada
do princípio óptico de Scheimpflug, que obtém de 25 a 100 imagens de fenda do segmento anterior em aproximadamente 2 segundos, construindo imagens tridimensionais da córnea e segmento anterior do olho. Após alinhamento próprio da face o paciente é instruído para olhar para o alvo de fixação. O examinador observa a imagem em tempo real do olho do paciente na
tela do computador e a imagem é focada e centralizada automaticamente. O parâmetro PNS (pentacam nucleus staging) é fornecido pelo software do aparelho e classificando a densitometria
do cristalino de 1 a 5 (figura 3).
O Teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar
a distribuição normal e o Teste de Spearman, não paramétrico,
utilizado para as correlações entre as variáveis LOCS III x PNS;
LOCS III x Log(s); Log(s) x PNS; RMS IO x PNS; RMS IO x
LOCS III e RMS IO x Log(s). A análise estatística foi realizada
pelo Bioestat (version 5.0 software; Belém (PA), Brazil). Foi considerado como estatisticamente significante p≤0,05%.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8
Foram avaliados 30 olhos de 30 pacientes com inclusão de 16
homens e 14 mulheres. A média de idade foi de 72,3 anos (±8,9).
A média do LOCS III entre NO1 e NO6 foi de 3,7 (±1,15);
A média do PNS (pentacam nucleus staging) foi de 2,7 (±1,14);
A média do Log(s) foi de 1,49 (±0,38), com a média de
Esd de 0,05 (±0,02);
A média da RMS IO foi de 1,23 (±0,5);
A correlação entre as variáveis LOCS III x PNS foi estatisticamente significante com p=0 e o seu coeficiente de correlação rho=0.76, apresentando uma forte correlação, como pode
ser visto no gráfico 1.
A correlação entre as variáveis Log(s) x LOCS III não foi
estatisticamente significante com p=0.71 e o seu coeficiente de
correlação rho=0.06 (gráfico 2). Apesar da correlação entre as
variáveis Log(s) x PNS não ser estatisticamente significante com
p=0.27 e rho=0.20 (gráfico 3), apresenta uma associação positiva e uma correlação maior quando comparada com a correlação
entre Log(s) e LOCS III.
As correlações entre as variáveis RMS IO x PNS, RMS
IO x LOCS III e RMS IO x Log(s) não foram estatisticamente
significantes com p=0.41 (rho - 0.15), p=0.39 (rho – 0.15) e p=0.83
(rho 0.03), respectivamente.
DISCUSSÃO
O advento da cirurgia de catarata, determinou uma necessidade de evolução de métodos avançados de diagnóstico e prognóstico da performance visual. Classicamente, o método utilizado para a classificação da catarata vem sendo o Sistema LOCS
III(9) (Lens Opacification Classification System III) que se baseia na biomicroscopia pela lâmpada de fenda, porém é um método subjetivo e apresenta variabilidade na interpretação de diferentes observadores. Sendo assim, considerando os aspectos
médico legais e a tendência de realizar a cirurgia mais precocemente antes mesmo da redução da acuidade visual, se tornam
fundamentais a importância de métodos objetivos e reprodutíveis
validados cientificamente para documentação e confirmação do
diagnóstico de catarata e a sua classificação.
A densitometria do cristalino através da imagem de
Scheimpflug é computada tomograficamente por meio do sistema PNS(10) (Pentacam Nucleus Staging) e este é um método ob-
Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes com catarata
247
Gráfico 1
Correlação entre LOCS x PNS
N01 NC1
PNS 1
RMS 2,031
Gráfico 2
Correlação entre Log(s) x LOCS
Figura 4: Esquematização da análise subjetiva, objetiva e qualitativa da opacidade do cristalino N01NC1 pela classificação de LOCS
III; O Log(s) neste paciente foi de 1,16
PNS 4
N04 NC4
RMS 0,729
Gráfico 3
Correlação entre Log (s) x PNS
Figura 5: Esquematização da análise subjetiva (LOCS III), objetiva
(PNS) e qualitativa da opacidade do cristalino N04NC4 pela classificação de LOCS III; O Log(s) neste paciente foi de 1,85
jetivo que ao integrarmos com o estudo da análise da frente de
onda com detecção das aberrações ópticas intraoculares, o estudo do espalhamento de luz(11) e testes objetivos de sensibilidade
ao contraste(7) poderá nos ajudar a entender o estado real das
alterações da qualidade funcional da visão de cada paciente com
catarata. As variáveis geradas por estes exames mais avançados permitem, além de aumentar o nosso conhecimento e capacidade no diagnóstico e prognóstico, serão de notáveis auxílios
com a chegada do femtolaser para cirurgia de catarata e na escolha das lentes intraoculares premium.
Nosso estudo vem corroborar achados na literatura, como
o do Ortiz et al.(12) que observaram uma diminuição da qualidade óptica com aumento das alterações morfológicas do cristalino detectadas através da densitometria do cristalino medida
pelo PNS. Datiles et al.(13) demostraram que a densitometria do
cristalino medida com o PNS é um método mais sensível comparado com LOCS III para avaliação da evolução da opacidade cristaliniana, possibilitando assim detectar alterações mais
precoces do cristalino. Outros estudos como o de Pei et al.(14) e
Magalhães et al.(15) mostram a correlação linear entre o PNS e
a classificação LOCS III em cataratas nucleares. Observamos
no nosso estudo que há uma forte correlação entre o PNS e
LOCS III, mostrando ser métodos de diagnóstico reprodutíveis.
Outro aspecto interessante que foi demonstrado, é que existe
uma maior correlação entre o PNS x Log(s) do que entre
LOCS III x Log(s), evidenciando assim que o espalhamento de
luz tem maior relação com o método objetivo do que subjetivo.
Além disso, notamos que apesar das correlações entre o RMS
IO e as outras variáveis geradas como LOCS III e PNS não
serem estatisticamente significantes, há uma associação negativa e isso demonstra que quanto maior o grau de opacidade do
cristalino menor quantidade de aberrações ópticas, porém devemos lembrar que nosso estudo pode apresentar limitações,
pois o método de avaliação do ray tracing pode ser dificultado
em sua análise nas cataratas mais avançadas, pela não passaRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8
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Valbon BF, Alves MR, Ambrósio Jr. R
gem de todos os pontos do feixe de laser para retina, além dos
4mm de zona óptica estudada. Sendo assim, sabemos que a avaliação da aberrometria se torna mais importante nas cataratas
iniciais. Isso pode ser observado na esquematização das figuras 4 e 5, as quais visualizamos as imagens de biomicroscopia
com a classificação do LOCS III, a imagem de Scheimpflug com
PNS e os mapas de aberrometria. Nota-se na figura 4, que o
RMS IO para a catarata com PNS 1 é 2,031 e que na
esquematização da figura 5 onde o PNS através da imagem de
Scheimpflug foi classificado como 4, o RMS IO foi de 0,729.
Lee et al.(16) observaram que em olhos com catarata nuclear a
maioria das aberrações de alta ordem vem da óptica intraocular
(RMS IO) e que o grau de opalescência da catarata nuclear foi
negativamente correlacionado com a quantidade de aberração
esférica, corroborando com nosso estudo. Estes achados podem
explicar os sintomas “subjetivos” nestes pacientes.
Em conclusão, a análise do cristalino deve ir além da tradicional e sempre fundamental biomicroscopia e avaliação da
acuidade visual pela tabela de Snellen, principalmente em estágios precoces de catarata. Logo, a introdução de novas tecnologias
se tornam indispensáveis para o entendimento e conhecimento
qualitativo real das alterações da performance visual em olhos
com catarata.
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Autor correspondente:
Bruno de Freitas Valbon
Av. Marechal M. de Moraes, nº 2767 - apto. 102 - Bento Ferreira
CEP 29052-121 - Vitória (ES), Brasil
Tel: 55-(21)81037117
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
249
Falha a longo prazo no tratamento do melanoma
de coróide com termoterapia transpupilar
Long-term failure after transpupillary thermotherapy
for small choroidal melanomas
Gabriela Soncini Pasetto1, Henrique Pedroso de Freitas1, Carina Graziottin Colossi2, Manuel Augusto Pereira Vilela3
RESUMO
Objetivo: Avaliar, retrospectivamente, num longo intervalo de tempo, os resultados da termoterapia transpupilar em casos selecionados do melanoma de coróide. Métodos: Foram identificados todos os casos com melanoma de coróide tratados com termoterapia
transpupilar, como terapia única ou suplementar. Foram excluídos os casos com seguimento inferior a 60 meses, prontuários incompletos ou com o abandono do acompanhamento. Resultados: De um total de 18 olhos, 7 (38.9%) foram incluídos no estudo. Cinco
(71,4%) pacientes foram tratados exclusivamente com termoterapia transpupilar, em 1 (14,2%) olho a crioterapia foi simultânea, 1
(14,2%) suplementou braquiterapia – placa episcleral. Três (42.8%) sofreram recorrência, 2 (28.5%) apresentaram metástases (um
óbito), 2 foram enucleados. Complicações foram encontradas em 3 olhos: dobras maculares em 2, hemorragia vítrea em 1. Nos olhos
enucleados, não havia extensão extraescleral, porém células interesclerais foram identificadas. Conclusão: Termoterapia transpupilar
mostra um declínio em sua eficácia e conserva os riscos de metástases em períodos mais longos de acompanhamento, sendo necessária uma definição mais exata de seu papel nos melanomas de coróide.
Descritores: Melanoma/terapia; Coróide; Hipertermia induzida/métodos
ABSTRACT
Objective: To evaluate, retrospectively, in a long time interval, the results of transpupillary thermotherapy in selected cases of choroidal
melanoma (CM). Methods: All patients with melanoma treated with transpupillary thermotherapy as sole therapy or supplement were
identified. Cases with less than 60 months follow-up, incomplete records or abandonment of monitoring were excluded. Results: A total
of 18 eyes, seven (38.9%) were included. Five (71,4%) patients were treated exclusively with transpupillary thermotherapy, in one
(14,2%) eye criotherapy was used simultaneously, one (14,2%) was supplemented with brachytherapy – episcleral plate. Three
(42.8%) had recurrence, two (28.5%) had metastases (one death), two eyes were enucleated. Complications were found in three eyes:
two with macular folds, one with vitreous hemorrhage. In the enucleated eyes, extraescleral did not occur, however intrascleral tumoral
cells were identified. Conclusion: Transpupillary thermotherapy shows a decline in its effectiveness and retains the risk of metastases in
longer periods of follow-up, requiring a more exact definition of its role in choroidal melanoma.
Keywords: Melanoma/therapy; Choroidal; Hyperthermia, induced/methods
1
2
3
Médicos do Curso Especialização em Oftalmologia Prof. Ivo Corrêa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil;
Mestre, preceptora do Curso Prof. Ivo Corrêa-Meyer. Porto Alegre (RS), Brasil;
Pós-doutor, professor titular de Oftalmologia, Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – Pelotas (RS), Brasil.
Trabalho realizado na Universidade Federal de Pelotas (RS) e Curso de Especialização em Oftalmologia Prof. Ivo Corrêa-Meyer, Porto Alegre (RS), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 24/4/2012 - Aceito para publicação em 24/10/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 249-52
250
Pasetto GS, Freitas HP, Colossi CG, Vilela MAP
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
melanoma é o tumor primário mais frequente do glo
bo ocular. Em fases iniciais, pode ser seme-lhante em
tudo aos nevus melanocíticos (1). Usualmente cresce
como uma massa globular protuindo em direção à cavidade vítrea(1,2). Os melanócitos oculares concentram-se sobre o epitélio
pigmentar, úvea e estroma conjuntival. Estas células têm a mesma origem embriológica daquelas presentes na pele, ou seja, a
crista neural(³).
Especificamente, os melanomas de coróide (MC) ocorrem
preferencialmente no polo posterior e podem apresentar 3 padrões de pigmentação: amelanótico, densamente pigmentado ou
padrão misto. Do ponto de vista do seu aspecto, as lesões podem
ser nodulares, multinodulares, ou difusas(³).
A enucleação foi a escolha de tratamento durante muitos
anos. Atualmente as formas que tratam a lesão conservando o
globo, quando não há função, ganharam espaço, ainda que a
sobrevida e o potencial metastático modifiquem-se menos. Nestas escolhas, é preciso levar em conta o aspecto clínico global do
paciente, acuidade visual do olho afetado, pressão intraocular,
tamanho, localização, padrão de crescimento e atividade do tumor(4). Para certos limites a conduta expectante mostra-se adequada, noutros pode-se utilizar a termoterapia, a braquiterapia,
a radioterapia externa, a ressecção cirúrgica, entre outras, como
opções de manejo.
A termoterapia transpupilar (TTT) apareceu como opção
terapêutica a partir de 1998 (1,2). Utiliza o laser - radiação
infravermelha - através da pupila para elevar a temperatura e
destruir por citotoxicidade o tecido tumoral(1,3). A necrose assim
alcançada atinge sua máxima de profundidade em 3,9 mm, sem
afetar diretamente estruturas fora do campo de tratamento.
Apresenta vantagens como campo de ação circunscrito, realização fora do bloco cirúrgico, preservação do órgão e função (focos extramaculares podem restar com boa acuidade), pressupondo boas chances de sobrevida(1-4).
O objetivo dessa análise foi o de descrever a evolução a
longo prazo (60 meses ou mais) de casos com MC tratados com
TTT, confrontando com a historia natural desta doença em diferentes tipos de manejo.
O presente estudo foi realizado a partir dos casos de MC
tratados com TTT e com seguimento mínimo de 60 meses. Incluíram-se aqueles cujo tratamento tenha sido feito apenas com TTT,
os que receberam a terapia “Sandwich” com crioterapia suplementar no mesmo ato e, por fim, como forma complementar a
braquiterapia. Prontuários incompletos, seguimentos inferiores,
abandonos no manejo foram excluídos.
Os critérios e a técnica adotados para indicar e realizar a
TTT encontram-se em outras fontes(4), essencialmente limitado a
tumores com até 4 mm de espessura, ecografica e 12 mm de diâmetro. A aplicação foi feita em lâmpada de fenda, sob bloqueio
anestésico peribulbar (Opto, Brasil). Foram coletados os dados
demograficos e a cada consulta a acuidade visual de Snellen
corrigida, motricidade extrínseca, aplanotonometria, biomicroscopia, gonioscopia e fundoscopia binocular indireta. Retinografia
e angiografia fluoresceínica foram realizadas antes e a cada 6
meses pós-TTT. Avaliação oncológica foi efetuada a intervalo de
6/6 meses, com exames laboratoriais, ultrassonográficos,
tomográficos, e em alguns casos pelo PET Scan.
Trabalho aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Federal de Pelotas sob número 00184/10
O
RESULTADOS
Sete olhos (quatro mulheres) de pacientes afetados com
MC foram identificados pelos critérios definidos. Idade entre 4572 anos, média 58,8 anos. Destes 5 (71,4%) realizaram apenas
TTT, 1 (14,2%) fez TTT e crioterapia, e 1 (14,2%) suplementou
com placa episcleral. Espessura média 3,7 mm, base com diâmetro médio de 5,35 mm. Seguimento médio 75,4 meses (Tabela
1).
Em relação aos pacientes que foram tratados exclusivamente com TTT (5 olhos), 3 (60%) apresentaram controle,
1(20%) teve crescimento em relação a lesão original e 1 (20%)
apresentou metástase. Dos pacientes controlados, 1 (20%) desenvolveu hemorragia vítrea (clareamento espontâneo em 3 semanas) e 1 (20%) dobras maculares. O caso de recrescimento
(20%) sofreu enucleação e o paciente com metástase (20%)
Tabela 1
Características dos casos tratados
Demografia
Tamanho
(mm)
Cor
Local
Tratamento
Evolução
(meses)
Complicação
Resultado
Mulher, 49 anos
2 x 20
Melanótico
Pós-equador
TTT mais
placa episcleral
96
Suplentação
com placa;
phthisis
Mulher, 64 anos
Mulher, 45 anos
3.1 x 2.9
3.2 x 2.0
Amelanótico
Melanótico
Nasal
Macular
TTT
TTT
64
65
Metástases
pulmonares
cirurgia recente
Controlado
Óbito
Mulher, 72 anos
4.0 x 4.1
Melanótico
Equador
72
Homem, 65 anos
Homem, 56 anos
Homem, 61 anos
3.8 x 3.2
3.0 x 2.1
2.4 x 3.2
Melanótico
Melanótico
Amelanótico
Macular
Pós-equador
Pós-equador
TTT mais
crioterapia
TTT
TTT
TTT
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 249-52
65
82
84
Metástases
difusas
Dobras,
Recrescimento
Hemorragia Vítrea
Recrescimento
Dobras
Enucleação
Controlado
Enucleação
Controlado
Falha a longo prazo no tratamento do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar
Figura 1: A - Lesão submacular aspecto pré TTT; B - Lesão
submacular aspecto pós TTT; C - Tomografia de coerênica óptica
(OCT) tardio, D- Lesão submacular aspecto após 6meses
251
Figura 2: A-Melanoma central com anel laranja; B - Angiografia
fluoresceínica com defeitos mistos; C - Aspecto pós-TTT;
D - Tomografia de coerênica óptica (OCT) com líquido nas margens
pré-tratamento
Figura 3: A - Melanoma difuso pré-braquiterapia / placa episcleral; B
- Pós-braquiterapia 60 dias; C - Pós-braquiterapia e TTT 130 dias; D
- Pós duas aplicações de braquiterapia 150 dias
Figura 4: A - Aspecto pré-TTT mais crioterapia; B - Ecografia préTTT mais crioterapia, C - Pós-TTT precoce; D - Crescimento tardio;
E - Ecografia nos primeiros 12 meses; F - Histologia pós-enucleação
DISCUSSÃO
cança 60-100%, com número de sessões entre 1-4. A longo prazo, porém, começam a divergir as conclusões sobre a eficácia e
aumentam o receio e as evidências de que a opção possa não ser
capaz de provocar destruição das células tumorais mais profundas. Nossos 2 casos que evoluíram para a enucleação tinham
células tumorais presentes nas lamelas esclerais, sem extensão
extraocular, características histopatológicas semelhantes ao descrito por Zaldivar e colaboradores(5).
Necessidade de suplementação baseia-se na detecção, principalmente, de crescimento (espessura ou margens) e líquido subretiniano. A resposta em casos cujo retratamento foi utilizado
igualmente tem ampla diferença de resultados, quer pelo manejo adotado, mas principalmente em decorrência das diferenças
no prazo de acompanhamento.
Nossa serie é pequena, peca pela falta de uniformidade e
são casos analisados retrospectivamente. Destaca, contudo, a
elevada frequência de recrescimentos e metástases.
Ainda restam dúvidas sobre a definição da história natural e a influência do tratamento no prognóstico do MC(12) Hipóteses para pior prognóstico incluem, por exemplo: tamanho(13-15),
Observa-se, na atualidade, o aparecimento de resultados
mais cautelosos e menos entusiasmados com o uso da TTT nos
casos com MC. Principalmente porque tem sido demonstrada a
presença e viabilidade celular tumorais no parênquima escleral
ao longo do acompanhamento. A profundidade a ser atingida
pode limitar a eficiência do método seja primariamente ou em
reaplicações(5-12).
A opção pela TTT advém da possibilidade de manusear
pequenas lesões com um recurso mais simples que permite a
conservação do globo, e em certas ocasiões, da acuidade. As
primeiras séries divulgaram resultados satisfatórios e
replicáveis deste método, porém em curto prazo (1-4). As cautelas e divergências atuais em relação aos resultados e complicações encontram subsídios em diferentes publicações. Os
insucessos (locais ou as metástases à distância) relacionam-se
ao tempo de “follow-up”(6-11).
O controle da tumoração e consequente bom resultado al-
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 249-52
252
Pasetto GS, Freitas HP, Colossi CG, Vilela MAP
idade avançada(16), espessura(17), envolvimento do corpo ciliar(18).
Acredita-se que o MC pequeno leve 7 anos para crescer e adicionais 4 anos para criar metástases(12,18,19). A mortalidade do
melanoma uveal é de 31% em 5 anos, 45% em 15 anos, 49% em
25 anos e 52% em 35 anos(12).
8.
9.
10.
CONCLUSÃO
A TTT em casos restritos a 4 mm de espessura e 12 mm
de base mostra um declínio em sua eficácia e conserva os riscos de metástases em períodos mais longos de acompanhamento, sendo necessária uma definição mais exata de seu papel nos MC.
11.
12.
13.
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Autor correspondente:
Gabriela Soncini Pasetto
Rua Félix da Cunha 496 - Bairro Floresta
CEP 90570-000 - Porto Alegre (RS), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
253
Fotocoagulação a laser em pacientes portadores de
descolamento de retina regmatogênico periférico
Laser photocoagulation for peripheral
rhegmatogenous retinal detachment
Paulo Escarião1, Paulo Luchsinger2, Eduardo Henrique Araujo3
RESUMO
Objetivo: Relatar uma série de casos de descolamento de retina sem envolvimento macular tratados com fotocoagulação a laser.
Métodos: Estudo tipo série de casos envolvendo 14 olhos de 12 pacientes com descolamento de retina regmatogênico sem envolvimento
macular, retrospectivo, de intervenção. Olhos com procedimentos cirúrgicos prévios foram excluídos. A fotocoagulação a laser foi
aplicada com três fileiras confluentes de spot de 300μm, posterior ao descolamento de retina, se extendendo até a ora serrata. A
melhor acuidade visual corrigida pré e pós-operatória e a progressão do descolamento de retina foram registrados durante o estudo.
Resultados: Treze olhos necessitaram de apenas uma sessão de laser para conter o descolamento de retina. Apenas um olho necessitou de intervenção adicional por causa da evolução do descolamento de retina. Miopia foi encontrada em 7 olhos. Todos os pacientes mantiveram acuidade visual corrigida igual ou melhor que 20/30. Conclusão: Em casos bem selecionados, a fotocoagulação a
laser pode ser considerada para o tratamento de descolamento de retina regmatogênico.
Descritores: Descolamento de retina/terapia; Fotocoagulação; Terapia a laser
ABSTRACT
Objective: To report a series of macular sparing rhegmatogenous retinal detachment (MSRRD) in patients treated with demarcation
laser photocoagulation. Methods: Retrospective, interventional, and noncomparative case series of 14 eyes in 12 patients with primary
MSRRD. Eyes with previous chirurgical intervention were excluded from this study. All eyes received three or more rows of confluent
demarcation laser photocoagulation at the margin of retinal detachment. Best corrected preoperative and postoperative visual acuity
and progression of retinal detachment during the follow-up were recorded. Results: Thirteen eyes needed only one session of laser to
wall off the retinal detachment. Only one eye required one additional procedure because of progressive retinal detachment. Myopia was
noted in 7 eyes. All patients maintained best corrected visual acuity equal or better than 20/30. Conclusion: In selected cases, demarcation
laser photocoagulation would be considered to treat macular sparing rhegmatogenous retinal detachment.
Keywords: Retinal detachment/therapy; Photocoagulation; Laser therapy
1
2
3
Médico, Preceptor de Retina e Vítreo da Fundação Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco – Recife (PE), Brasil;
Médico, preceptor de Catarata e Córnea da Fundação Altino Ventura – Recife (PE), Brasil;
Médico, ‘fellow’ em Retina e Vítreo da Fundação Altino Ventura – Recife (PE), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 9/7/2012 - Aceito para publicação em 11/2/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 253-6
254
Escarião P , Luchsinger P, Araujo EH
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
O
descolamento regmatogênico da retina (DRR) é ocasionado por uma solução de continuidade na retina
neurossensorial o que permite a passagem de fluido
intravítreo para o espaço sub-retiniano, levando a separação desta
camada do epitélio pigmentar(1). Sua prevalência estimada na
população geral é de 0,3%, podendo chegar a 5,0% em altos
míopes e 10% em pacientes submetidos à cirurgia de catarata
com perda vítrea(2,3).
O tratamento do descolamento regmatogênico baseia-se
nos princípios de Gonin de localização das soluções de continuidade e formação de reações cicatriciais coriorretinianas com o
objetivo de produzir o fechamento da lesão(1). As técnicas disponíveis na atualidade permitem um índice de cura de
descolamentos não-complicados por proliferação vítreorretiniana
em até 90% dos casos(4).
Procedimentos de retinopexia pneumática, introflexão
escleral e vitrectomia posterior são opções de tratamento para
o descolamento de retina. Todos esses procedimentos são passíveis de complicações graves, incluindo risco de perda visual
irreversível (5).
Alguns casos selecionados de DRR como aqueles
assintomáticos, em olhos fácicos, associados a buraco retiniano
atrófico e inferiores são manejados apenas com observação e
orientação aos pacientes quanto aos sintomas(6).
Como uma opção alternativa entre a observação e o manejo cirúrgico, alguns autores têm descrito, em série de casos, a
fotocoagulação a laser como bloqueio de DRR. Quando não acometem a região macular, são planos e não associados à proliferação vítreorretiniana (PVR)(7).
O objetivo deste trabalho é relatar uma série de pacientes que apresentaram DRR primário sem envolvimento macular
e que foram submetidos a bloqueio com fotocoagulação a laser.
Foi realizado estudo retrospectivo em pacientes que apresentaram DRR e foram tratados com fotocoagulação a laser na
Fundação Altino Ventura no período de 1998 a 2009. Um total
de 17 pacientes foram identificados. Cinco pacientes foram submetidos a laser após cirurgia para correção do descolamento e
portanto excluídos. Foram incluídos 14 olhos de 12 pacientes.
Os pacientes com indicação para fotocoagulação a laser neste
serviço foram aqueles que não apresentavam envol-vimento macular,
sintomas de perda de campo visual ou proliferação vítreorretiniana.
Foram coletados dados referentes à idade, sexo, refração
(equivalente esférico), acuidade visual de Snellen pré e pós-laser,
número de roturas, tipo de rotura (buraco atrófico, diálise, rotura
em ferradura), status do cristalino, localização e extensão do
descolamento, presença de sintomas (moscas volantes e/ou
fotopsias), cirurgia vítreorretiniana prévia, evolução do
descolamento, estado do olho contralateral, presença de linha
de demarcação, aparência do descolamento (plano ou bolhoso),
presença de descolamento posterior do vítreo.
Os dados de segurança e eficácia do tratamento proposto
foi fornecido a todos os pacientes, sendo obtido de cada participante um termo de consentimento livre e esclarecido após discussão dos riscos e benefícios do procedimento cirúrgico (retinopexia
pneumática, introflexão escleral e vitrectomia posterior).
A fotocoagulação a laser foi aplicada com três fileiras confluentes de spot de 300μm, posterior ao descolamento de retina,
se extendendo até a ora serrata.
RESULTADOS
Entre os 12 pacientes incluídos no estudo, sete eram do sexo
masculino (58%) e cinco do sexo feminino (42%). Dois pacientes
tiveram DRR bilateral tratados por laser.A acuidade visual corrigida
Tabela 1
Dados clínicos dos pacientes
No. Idade Gênero Olho
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
63
63
30
59
29
29
39
51
41
44
36
31
39
76
M
M
M
M
F
F
M
M
M
F
F
F
M
F
Refração
(EE)
OD
-0.75
OE
-0.5
OE
-0.25
OD PF (Míope)
OD
-4
OE
-4
OE
0.5
OD
-1
OD PF (ND)
OE
1.5
OE
-8
OE
-8.75
OE
-7
OE PF (0,25)
AV inicial AV final Número Tipo
de
de
roturas rotura
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/30
20/25
20/20
20/40
20/20
20/40
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/20
20/30
20/25
20/20
20/25
20/20
20/30
20/25
1
1
2
1
1
1
2
0
0
D
2
1
2
1
RF
RF
BA
RF
BA
BA
BA
N/A
N/A
D
BA
BA
BA
D
Localização Extensão
do DR
do DR
(horas)
NS
NS
TI
S
TI
TI
T
HN
TI
TI
TI
T
TI
TS
1
1
1
2
2
2
3
6
2
2
2
3
2
1
Tempo de
acompanhamento
(meses)
Sintomas
35
3
3
5
42
25
22
137
141
48
131
45
71
36
FL
FL
AS
FT
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS
AS
EE - equivalente esférico; AV - acuidade visual; DR - deslocamento de retina; BA - buraco atrófico; RF - rotura em ferradura; D - diálise; NS
- nasal superior; N - nasal inferior; TI - temporal inferior; S - superior; T - temporal; HN - hemirretina nasal; TS - temporal superior; FT fotopsias; FL - floaters; AS - Assintomático; ND - não determinado pelo paciente; N/A - não aplicável; PF - pseudofácico
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 253-6
Fotocoagulação a laser em pacientes portadores de descolamento de retina regmatogênico periférico
variou antes do laser entre 20/20 e 20/40 e após o laser entre 20/20
e 20/30. Cinco pacientes apresentaram DRR no olho contralateral
que foram tratados com procedimento cirúrgico tipo vitrectomia
posterior em três pacientes, introflexão escleral em um paciente e
sem indicação cirúrgica em um paciente por apresentar sinais de
atrofia bulbar e diagnóstico superior a seis meses.
Sete pacientes eram portadores de miopia (58%), sendo
quatro portadores de miopia igual ou superior a 4 dioptrias. Três
pacientes eram pseudofácicos e dois não sabiam informar a refração antes da facectomia.
O tipo de rotura encontrada foi buraco atrófico em sete
olhos, rotura em ferradura em três olhos, diálise em dois olhos,
retinosquise associada à rotura em um olho e não foi identificado rotura em dois olhos. A localização do DRR era temporal-inferior em sete olhos, nasal-superior em dois olhos, temporal em dois olhos, temporal-superior em um olho, superior em
um olho e uma lesão acometendo toda a hemirretina nasal em
um olho. A extensão em horas do DRR variou entre uma hora
até seis horas.
A maior parte dos pacientes era assintomática (nove pacientes) e o DRR foi diagnosticado numa consulta de rotina. Dois
pacientes notaram sintomas, sendo em um deles a presença de
floaters e outro paciente apresentava fotopsias. Apenas esses
dois pacientes apresentavam descolamento posterior do vítreo
associado. Nenhum paciente apresentava sintoma de perda de
campo visual. Em dez pacientes, o DRR tinha aspecto plano, sem
dobras ou rugosidades; um paciente apresentava DRR com aspecto bolhoso na periferia de uma retinosquise. A opção de tratamento com laser para este paciente foi dada por apresentar
DRR no olho contralateral com extensão até a arcada temporal
inferior, ameaçando a região macular e com indicação cirúrgica,
sendo este o motivo da consulta. Após extensa discussão sobre
riscos e benefícios do tratamento, o paciente optou pelo laser.
O tempo de acompanhamento variou de três meses a cento e quarenta e um meses. A evolução do DRR além da barreira
do laser foi observada em apenas um paciente (nº 10) que apresentava inicialmente degeneração lattice com buraco atrófico
entre 3 e 4h. Após um ano de acompanhamento, a paciente desenvolveu um buraco atrófico na retina inferior, entre 6 e 7 com
presença de fluido até próximo da arcada temporal inferior. Neste
momento, foi indicado retinopexia com introflexão escleral e
criopexia com boa evolução. Está paciente era fácica. Os demais pacientes não apresentaram progressão do fluido. Nenhum
paciente era portador de proliferação vítreorretiniana antes ou
após a fotocoagulação a laser.
DISCUSSÃO
Em 1958, Schepens definiu o termo “descolamento de retina subclínico” (DRS) para aqueles casos onde o descolamento
era tão periférico e plano que não causavam alteração de campo visual ou na acuidade visual(8). Posteriormente em 1973, Davis
limitou anatomicamente o termo de DRS para casos onde o fluido tinha uma extensão superior a 1 diâmetro de disco (DD) além
da rotura mais inferior a 2 DD’s posterior ao equador do olho(9).
O termo “descolamento de retina limitado” é usado para aqueles casos que não desenvolvem sintomatologia significativa, não
sendo percebido pelo paciente antes do exame e apenas diagnosticados durante avaliação fundoscópica (10) . Em geral,
descolamentos de retina assintomáticos, planos e periféricos têm
uma menor possibilidade de progressão, podendo afetar a escolha do tratamento a ser realizado(6,11). Portanto, fatores relacio-
255
nados à anatomia e sintomatologia orientam a decisão de apenas acompanhar o paciente ou realizar fotocoagulação a laser
ou indicar procedimento cirúrgico invasivo.
Baseado em estudos que mostram a progressão lenta de
descolamentos de retina assintomáticos, muitos cirurgiões apenas acompanham estes casos e não indicam procedimento cirúrgico invasivo, devido aos seus riscos inerentes(12). Mas existem
também desvantagens nesses casos que são apenas acompanhados. Entre eles destaca-se a possibilidade de limitação da atividade diária no trabalho ou na prática de esportes; a progressão
poderá ocorrer entre os exames de rotina do paciente e haverá
risco de descolamento da região macular com possibilidade maior de sequela na visão central; os fotorreceptores na área de
retina descolada e não tratada podem sofrer ao longo do tempo
degeneração, limitando a recuperação do campo visual se um
procedimento cirúrgico for indicado no futuro(12).
Ao se indicar um procedimento cirúrgico invasivo, os riscos e complicações também devem ser avaliados. Podem variar
desde complicações leves que não causam perda de acuidade
visual como uma alteração refracional que poderia ser corrigida
até complicações graves que poderiam levar inclusive à atrofia
do globo ocular ou cegueira irreversível como o glaucoma
intratável (13).
O tratamento com fotocoagulação a laser seria um procedimento intermediário entre a observação periódica do
descolamento de retina e o procedimento cirúrgico invasivo.
Não existem critérios bem definidos que indiquem quais casos
poderiam se beneficiar do laser, estando também o manejo do
descolamento na dependência da preferência e experiência do
cirurgião. Sabe-se que a fotocoagulação a laser já aumentaria
a força de adesão do epitélio pigmentar da retina com a retina
neurossensorial dentro das primeiras 24 horas (14). Entretanto,
sua máxima aderência ocorreria entre 3 e 14 dias(15). A camada de fibras nervosas na área do laser também poderia perder
sua funcionalidade com a consequente alteração de campo visual, mesmo se fosse indicado no futuro a correção do
descolamento(15).
A presença de uma linha de demarcação no descolamento
não é indicativa de que a lesão é segura e não mais irá progredir. Apenas indica que possivelmente o descolamento é crônico
e já possui tempo superior a três meses. Alguns relatos mostraram haver progressão de fluido mesmo em pacientes que já apresentavam linha de demarcação(16).
Existem relatos de reabsorção do fluido com reaplicação
da retina após a fotocoagulação a laser em pacientes que já haviam sido submetidos à cirurgia com introflexão escleral(17,18).
Lee et al.(17) relataram quatro pacientes que apresentaram
redescolamento de retina após procedimento de introflexão
escleral. Como todos os redescolamentos eram periféricos, optou-se por fotocoagulação a laser apenas. Os pacientes apresentaram completa reabsorção do fluido entre 4 e 14 dias pós-laser.
O estudo apresenta como limitações o pequeno número de
pacientes, desenho retrospectivo e série de casos.
A demarcação do DRR com fotocoagulação a laser parece ser uma opção terapêutica eficiente para casos selecionados,
quando o descolamento ainda não atingiu a região macular e
não existe proliferação vítreorretiniana. Ainda assim, o acompanhamento periódico e orientação do paciente quanto ao desenvolvimento de novos sintomas é fundamental para determinar se há progressão do DRR além do laser. Os autores sugerem um estudo prospectivo, randomizado e controlado para avaliar a segurança e eficiência da fotocoagulação a laser para o
tratamento de casos selecionados de DRR.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 253-6
256
Escarião P , Luchsinger P, Araujo EH
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Autor corresponente:
Paulo Escarião
Departamento de Retina e Vítreo da Fundação Altino Ventura
Rua da Soledade, 170 – Boa Vista
CEP 50040-070 – Recife (PE), Brasil
Tel: (81) 33024300 / Fax: (81) 33024300
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
257
Dacriocistorrinostomia endoscópica:
nossa experiência e revisão de literatura
Endoscopic dacryocystorhinostomy:
our experience and literature review
Francis Vinícius Fontes de Lima1, Mariane Barreto Brandão Martins1, Eduardo Passos Fiel de Jesus2, Arlete Cristina
Granizo Santos2, Valéria Maria Prado Barreto2, Ronaldo Carvalho Santos Júnior3
RESUMO
Objetivo: Apresentar nossa experiência em dacriocistorrinostomia endoscópica, discutindo os resultados com os encontrados na literatura. Métodos: O material desse estudo consistiu de 16 dacricistorrinostomias realizadas em 12 pacientes acompanhados no período de
2009 a 2011. Analisamos sexo, idade no momento da cirurgia, etiologia da dacriocistite, quadro clínico, número de cirurgias necessárias
para a correção, seguimento pós-operatório. Resultados: Houve predomínio do sexo feminino em relação ao masculino (5:1) com idades
entre 8 e 71 anos, com média de 35,2 anos. Com relação à etiologia, oito foram classificados como idiopáticos; três, pós-traumáticos e um
iatrogênico. Os pacientes foram acompanhados em média durante o período de seis meses, com melhora dos sintomas. Apenas dois
pacientes evoluíram com permanência de epífora, sendo um deles reoperado com êxito por via externa. Conclusão: A cirurgia endoscópica
endonasal deve ser considerada nos pacientes com obstrução das vias lacrimais, devido ao seu alto índice de sucesso, além de ser um
procedimento seguro, com menor morbidade e proporcionar melhor resultado estético.
Descritores: Dacriocistorinostomia/métodos; Dacriocistite; Cirurgia endoscópica por orifício natural; Aparelho lacrimal; Doenças do aparelho lacrimal
ABSTRACT
Objective: To present our experience in endoscopic dacryocystorhinostomy, discussing the results with those found in the literature.
Methods: The material in this study consisted of sixteen surgeries performed in twelve patients followed between 2009 to 2011. We
analyzed gender, age at surgery, etiology of dacryocystitis, clinical features, number of surgeries required to repair, follow-up. Results:
There was a predominance of females compared to males (5:1) aged between 8 and 71 years, mean35.2 years. With regard to etiology,
eight were classified as idiopathic, three, posttraumatic, and one, iatrogenic. Patients were followed on average over the period of six
months, with improvement of symptoms. Only two patients had persistence of epiphora, one being reoperated successfully by external
approach. Conclusion: Endoscopic endonasal surgery should be considered in patients with lacrimal obstruction, due to its high success
rate, besides being safe procedure with less morbidity and give better cosmetic results.
Keywords: Dacryocystorhinostomy/methods; Dacryocystitis; Natural orifice endoscopic surgery; Lacrimal apparatus; Lacrimal
apparatus diseases
Médicos estagiários do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
(UFS) – Aracaju (SE), Brasil;
2
Preceptores do Estágio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe –
(UFS) – Aracaju (SE), Brasil;
3
Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) –
Aracaju (SE), Brasil.
1
Trabalho realizado no serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) - Aracaju (SE), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 18/7/2012 - Aceito para publicação em 6/1/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 257-60
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Lima FVF, Martins MBB, Jesus EPF, Santos ACG, Barreto VMP, Júnior RCS
INTRODUÇÃO
A
primeira referência à abordagem endonasal do saco lacrimal foi feita por um otorrinolaringo- logista – Caldwell,
em 1893, contudo a dacrio-cistorrinostomia (DCR) passou a ser realizada por oftalmologistas desde que foi descrita a
técnica por via externa por Toti, em 1904. A via endonasal então, praticamente entrou em desuso até a descrição da utilização de microscópio na cirurgia endonasal por Heermann em 1958,
Prades em 1970 e Rouvier em 1981, sendo que a DCR
endoscópica somente foi descrita em 1988(1,2).
A obstrução parcial ou completa da via lacrimal provoca
um lacrimejamento constante ou intermitente denominado
epífora. É uma condição encontrada na prática clínica por oftalmologistas e otorrinolaringologistas. São várias as causas de obstruções como trauma, infecções, neoplasias ou doenças sistêmicas,
embora a grande maioria dos casos seja decorrente de inflamação idiopática(3).
As queixas mais frequentemente relatadas são oculares,
como epífora, infecções recorrentes de saco lacrimal, drenagem
crônica e persistente de secreção purulenta pelos pontos lacrimais e fistulização cutânea(4).
O objetivo desse trabalho é apresentar a experiência em
dacriocistorrinostomia endoscópica do Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), comparando e discutindo os nossos resultados com os encontrados na
literatura, além de avaliar sua eficácia.
MÉTODOS
Esse estudo consiste de uma coorte histórica com análise
retrospectiva dos prontuários de 12 pacientes submetidos à DCR
endoscópica, admitidos no Serviço de Otorrinolaringologia do
Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe
(UFS), no período entre dezembro de 2009 e novembro de 2011.
Nos doze pacientes analisados, a cirurgia foi bilateral em quatro,
totalizando dezesseis procedimentos. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFS com
o número de protocolo 0205.0.107.000-11 e os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Informado. Os pacientes foram analisados em relação a sexo, idade no momento da
cirurgia, etiologia da dacriocistite, quadro clínico, número de cirurgias necessárias para a correção, seguimento pós-operatório.
Foram incluídos no estudo: pacientes com obstrução baixa
do saco lacrimal diagnosticados pelo serviço de Oftalmologia;
saco lacrimal de tamanho normal ou aumentado.
Foram excluídos do estudo: pacientes com obstrução alta
(de pontos, canalículos superior, inferior e/ou comum); obstrução funcional (via lacrimal pérvia, porém com insuficiência da
bomba lacrimal); quadro agudo.
Os pacientes foram acompanhados pelo serviço de Oftalmologia cuja avaliação baseou-se em testes clínicos, a saber: o
teste de Jones primário, o teste de Jones secundário, teste da
fluoresceína e teste de Schirmer.
Todos os pacientes foram avaliados com endoscopia nasal
e tomografia computadorizada dos seios paranasais.
Dacriotomografia, cintilografia e dacriocistografia são úteis
e demonstram o nível da obstrução(5). Contudo, em nosso estudo,
realizamos apenas a tomografia computadorizada com intuito
de afastar patologias nasossinusais que pudessem ser fatores
etiológicos da dacriocistite crônica.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 257-60
Figura 1: Projeção do saco lacrimal no canto interno da órbita com
pinça baioneta
Sob visão endoscópica, foi confeccionado um flap mucoso
com base posterior adjacente à concha média com auxílio de
Sickle Knife, ou eletrocautério e do descolador-aspirador.
Posicionamos este flap posteriormente durante o procedimento,
protegendo a inserção anterior da concha média de possíveis
traumas. Após exposição do osso lacrimal e processo frontal da
maxila, criamos uma janela anteriormente para expor a largura
do saco lacrimal. A osteotomia foi confeccionada com uso de
broca diamantada.
A identificação do saco lacrimal foi feita com um probe
(Bowman) que, através do canalículo, penetra no saco e o empurra medialmente. Preconiza-se a retirada de toda a parede
medial do saco lacrimal. Por fim, reposicionamos o flap mucoso
previamente confeccionado cobrindo a região mais posterior da
abertura do saco lacrimal, com o intuito de promover uma cicatrização por primeira intenção, evitando exposição óssea e proporcionando menor formação de granulomas e reestenose do
sítio da dacriocistorrinostomia.
Um fio de nylon 0 foi passado nos canalículos superior e
inferior até a fossa nasal e fixado através de um nó para manter
o pertuito das vias lacrimais com a fossa nasal.
O manejo da dor pós-operatória foi obtido com êxito através da administração intravenosa de anti-inflamatórios não
hormonais e analgésicos, haja vista o fato de a cirurgia
endoscópica causar dor de leve intensidade.
Como medicação pós-operatória, foi prescrito antibiotecoterapia oral por 14 dias, spray de corticóide nasal durante o
primeiro mês e lavagem com soro fisiológico semanalmente por
seis meses. Corticóide sistêmico foi administrado apenas no pósoperatório imediato.
Os casos tiveram seguimento mínimo pós-operatório de
quatro meses e o máximo de um ano.
RESULTADOS
Houve predomínio do sexo feminino em relação ao masculino (5:1) com idades entre 8 e 71 anos, com média de 35,2 anos.
As etiologias das dacriocistites estão demonstradas na
figura 2.
Com relação ao quadro clínico, a epífora esteve presente em
todos os pacientes. A secreção purulenta esteve presente em 5 pa-
Dacriocistorrinostomia endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura
259
Figura 2: Etiologia das dacriocistites
Figura 3: Número de pacientes que necessitaram de procedimento
cirúrgico associado durante a dacriocistorrinostomia endoscópica
cientes e estes mesmos apresentaram dilatação do saco lacrimal.
Obtivemos remissão total dos sintomas em 87,5% dos procedimentos realizados (14 cirurgias realizadas em 10 pacientes).
Apenas 1 paciente, cuja dacriocistite era unilateral, referiu melhora parcial, persistindo com algum grau de lacrimejamento,
embora à lavagem, as vias lacrimais estivessem pérvias. Contudo, 1 paciente com dacriocistite unilateral de etiologia pós-traumática com múltiplas fraturas da face apresentou persistência
do quadro clínico, sendo reoperado com êxito por via externa.
Provavelmente este paciente devia ter acometimento canalicular
não detectado na avaliação inicial para cirurgia endonasal. Não
houve complicações intraoperatórias. O paciente que apresentou melhora parcial dos sintomas alegou estar satisfeito com o
resultado pós-operatório obtido, não desejando, com efeito, uma
nova intervenção.
Os pacientes foram acompanhados em média durante 6
meses, sempre com controle endoscópico, com 10 dias e 30 dias
após a cirurgia, procedendo-se à remoção de crostas ou sinéquias
intranasais. Após 30 dias de pós-operatório, foi retirado o fio de
nylon 0. Posteriormente, as endoscopias nasais foram feitas mensalmente até completa cicatrização e melhora clínica definitiva
do paciente.
A dacriocistorrinostomia tem sido o tratamento de escolha para os casos com obstruções distais do sistema lacrimal (abaixo do canalículo comum), e consiste em criar uma comunicação
entre o saco lacrimal e a cavidade nasal, permitindo a drenagem
da lágrima e, por conseguinte, aliviando os sintomas(6,7).
Tradicionalmente o tratamento da obstrução nasolacrimal
é a dacriocistorrinostomia externa, frequentemente realizada por
oftalmologistas. Entretanto, inovações tecnológicas e cirurgias
do sistema lacrimal menos invasivas foram desenvolvidas com a
intenção de diminuir a morbidade e melhorar os resultados alcançados(6,7).
A abordagem endonasal foi descrita pela primeira vez por
Caldwell em 1893, porém, foi esquecida por décadas pela limitada visão e avaliação da anatomia nasossinusal. A introdução do
microscópio e posteriormente das técnicas endoscópicas, associados à íntima relação do sistema lacrimal com as fossas nasais,
tornaram o tratamento cirúrgico endonasal das afecções lacrimais baixas bastante popular entre os otorrinolaringologistas(2,7,8).
Atualmente a dacriocistorrinostomia endoscópica tem sido uma
técnica aceita e bem estabelecida no tratamento de obstruções
do saco e ducto naso-lacrimal (8-10) e seu domínio pelos
otorrinolaringologistas tem se tornado indispensável. Ela permite ainda a resolução de algumas situações, como patologias nasais (desvio de septo, pólipos, aderências e sinéquias, cavidade
nasal estreita e fraturas), que poderiam dificultar a cirurgia(11).
A avaliação pré-operatória criteriosa é necessária para
um bom resultado e deve conter anamnese com caracterização
do quadro clínico - epífora, dilatação do saco lacrimal, secreção purulenta, dor ocular; endoscopia nasal pré-operatória, em
busca tanto de achados diagnósticos, como também de possíveis fatores que possam dificultar a cirurgia - sinusopatias, desvios septais, ou presença de sinéquias; tomografia
computadorizada dos seios paranasais para avaliar o estado
geral da cavidade nasal e seios paranasais e assim melhor planejar o procedimento cirúrgico.
O objetivo da dacriocistorrinostomia é proporcionar uma
adequada drenagem do fluxo lacrimal para a região intranasal.
Isso pode ser conseguido eficientemente por via externa ou por
via endonasal(12). O acesso endonasal proporciona a facilidade
de corrigir alterações que podem comprometer o resultado, como
por exemplo, desvios septais, sinéquias, sendo um método bastante flexível às alterações anatômicas endonasais. Em nosso
estudo, apenas 3 pacientes necessitaram de procedimento cirúrgico associado (figura 3).
DISCUSSÃO
A obstrução do ducto nasolacrimal pode ter diversas
etiologias. Dentre estas, destacam-se as idiopáticas, na maior parte
dos casos, infecciosas, pós-cirúrgicas ou traumáticas. Nossa
casuística apresentou 62,5% dos casos com etiologia idiopática,
resultado compatível com a literatura. A obstrução das vias lacrimais pode ocorrer em qualquer ponto do seu trajeto, sendo
classificada para fins cirúrgicos como pré-sacal (obstrução de
pontos, canalículos superior, inferior e/ou comum); sacal ou póssacal (ducto nasolacrimal). Assim, o conhecimento prévio da
anatomia das vias lacrimais é essencial tanto para a compreensão dos processos patológicos desse sistema quanto para a realização correta dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos(6).
A suspeita da obstrução pode ser confirmada por diversos
tipos de testes, tais como o teste de Jones primário, o teste de
Jones secundário, teste da fluoresceína e teste de Schirmer, contudo na prática diária são mais utilizados: dacriocintilografia,
dacriocistografia e dacriotomografia computadorizada que podem predizer o prognóstico cirúrgico de acordo com a
contrastação do saco lacrimal(6,7).
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 257-60
260
Lima FVF, Martins MBB, Jesus EPF, Santos ACG, Barreto VMP, Júnior RCS
Tabela 1
4.
Comparação da taxa de sucesso da DCR
endoscópica em diferentes estudos
5.
Autores
Ano
Número
de olhos
Taxa de
sucesso(%)
Yang et al.(17)
Cokkeser et al.(7)
Sham et al.(18)
Araujo Filho et al.(2)
Küpper et al.(6)
Ben Simon et al.(19)
Lima et al.
1998
2000
2000
2004
2004
2005
2012
150
51
17
17
32
176
16
90
88,2
88
82,3
79,12
76,7
87,5
6.
7.
8.
9.
Cada vez mais se tem preferido a técnica endoscópica. Eta
possui uma série de vantagens em relação à técnica externa: permite uma ótima visualização do campo cirúrgico durante todo o
procedimento, provoca um menor trauma cirúrgico, e
consequentemente, menor índice de complicações pós-operatórias, ausência de incisões na pele, inexistência de retrações
cicatriciais decorrentes de dissecção externa e a preservação dos
ligamentos palpebrais e estruturas do canto medial da órbita, conservando dessa forma os mecanismos fisiológicos da bomba lacrimal (13-15).
De acordo com Cokkeser, os resultados da dacriocistorrinostomia endoscópica variam de 70% a 95%(7) e dependem de
uma série de fatores, o que está de acordo com o encontrado em
nosso estudo, onde obtivemos uma taxa de sucesso de 87,5% (tabela 1). Embora a técnica de Toti, em mãos experientes, tenha
uma taxa de sucesso (até 90%)(16) equivalente ao encontrado em
nosso estudo para a técnica endoscópica, a primeira apresenta as
vantagens de ser menos invasiva e obter melhor resultado estético, já que não há incisões na pele. Acreditamos que a taxa de
sucesso para a técnica endoscópica possa chegar a valores superiores aos encontrados neste estudo, porém, o número de casos avaliados em nosso serviço é relativamente pequeno.
CONCLUSÃO
Em nosso estudo encontrou-se uma grande taxa de sucesso nos pacientes submetidos à DCR endoscópica o que está de
acordo com o descrito na literatura. Embora a técnica de Toti
apresente resultados similares, a cirurgia endoscópica endonasal
deve ser considerada nos pacientes com obstrução das vias lacrimais, devido ao seu alto índice de sucesso, além de ser procedimento seguro, com menor morbidade e proporcionar melhor
resultado estético.
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Autor correspondente:
Francis Vinícius Fontes de Lima
Alameda B,303, Edf. Geranium – Grageru
CEP 49027-400 – Aracaju (SE), Brasil
Fax: (79) 3211-4576
E-mail: [email protected].
ARTIGO ORIGINAL
261
Autonomia pessoal e social de pessoas com
deficiência visual após reabilitação
Personal and social autonomy of visually impaired people
who were assisted by rehabilitation services
Tânia Medeiros Aciem1, Marcos José da Silveira Mazzotta2
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo visou identificar e analisar criticamente a autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência
visual (cegueira) após passarem por serviços de reabilitação em uma única instituição especializada. Métodos: O método utilizado
na pesquisa possuiu enfoque qualitativo, através da organização de questionários e entrevistas para a coleta dos dados. Foram
sujeitos deste estudo pessoas com deficiência visual (cegueira), que passaram pela reabilitação, e os respectivos familiares que
acompanharam o processo. O estudo envolveu seis pessoas com deficiência visual, egressos da Unidade para Reabilitação de Deficientes Visuais – URDV entre os anos de 2002 a 2009, além dos seis familiares, correspondendo um para cada pessoa com deficiência visual.Resultados: Os resultados da pesquisa indicam que a reabilitação proporcionou alternativas para mudanças determinantes
para as pessoas com deficiência visual em seu contexto social. Conclusão: A pesquisa evidenciou que a conquista, ou a reconquista
da autonomia pessoal e social dessa população foi alcançada, propiciando, consequentemente, uma melhor qualidade de vida.
Descritores: Pessoas com deficiência visual/reabilitação; Autonomia pessoal e social
ABSTRACT
Objective: This study aims to identify and critically examine the personal and social autonomy of visually impaired people (blindness)
after undergoing rehabilitation services in a single specialized institution. Methods: The method used in the study possessed qualitative
approach, by organizing interviews and questionnaires to collect data. Study subjects are visually impaired people (blindness), who
went through rehab, and their family members who accompanied the process.. The study involved the six people with visual impairments,
graduates of the Unit for Rehabilitation of the Visually Impaired - URDV between the years 2002 and 2009, and six family members,
one member to each person with visual impairment. Results: The survey results indicate that rehabilitation provided alternatives for
determining changes to people with visual impairments in their socialcontext. Conclusion: This research showed that the conquest or
reconquest of personal and social autonomy of this population was reached, providing thus a better quality of life.
Keywords: Visual impaired persons;/rehabilitation; Personal and Social autonomy
1
2
Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento, Professora na Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – São Paulo (SP), Brasil;
Livre-docente em Educação e Professor Titular no Programa de Distúrbios do Desenvolvimento, Universidade Presbiteriana Mackenzie –
São Paulo (SP), Brasil.
Estudo foi realizado no Programa de Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie – São Paulo (SP), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 31/8/2012 - Aceito para publicação em 6/11/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7
262
Aciem TM, Mazzotta MJS
INTRODUÇÃO
A
reabilitação, como o nome nos mostra “re” (nova) “habilitar” (tornar hábil), incute uma nova habilidade com
relevância pessoal e social no exercício da cidadania,
facilitando e promovendo a inclusão social da pessoa com deficiência visual.
O serviço em instituições especializadas para a reabilitação de pessoas com deficiência visual, não envolve apenas a
capacitação dessas pessoas para lidar com seu ambiente, com
uma orientação precisa para uma mobilidade eficaz. Envolve,
também, intervenções que facilitem a sua integração, sua atuação e o seu desempenho em sociedade.
A conquista da autonomia pela pessoa com deficiência visual envolve, também, superação dos impactos e dos prejuízos
decorrentes da limitação visual, seja perda total ou perda parcial da visão, bem como, dos estigmas socialmente concebidos à
deficiência visual. Outro fator a ser considerado para aquisição
da autonomia pela pessoa com deficiência visual é o convívio
social durante a reabilitação, dentro da instituição especializada, que oportuniza algumas similaridades aos históricos de vidas
das diferentes pessoas atendidas, no caso, a deficiência visual. A
autonomia é um processo individual para qualquer ser humano.
Porém, o homem é um ser de relações, e, de acordo com a teoria
de amadurecimento de Winnicot, constrói sua identidade por meio
de relações com o outro(1).
A pessoa com deficiência visual passa pela experiência da
convivência e do reconhecimento de outras pessoas com baixa
visão ou cegas, que favorecem a reconstrução de sua identidade
pessoal e social no processo de reabilitação. O envolvimento da
família nesta ação social, necessária para a constituição e para
aquisição da autonomia pessoal e social dessas pessoas, é de primordial importância na busca da independência, bem como o
acompanhamento dos familiares no processo de reabilitação. O
desenvolvimento da pessoa com deficiência, atualmente, percorre “um enfoque sociocultural, histórico e ecológico, com a preocupação dirigida, a história e a cultura familiar”, que é um elemento facilitador, dentre outros, que oferece alternativas para a
conquista da autonomia(2).
A ausência de estudos na área da autonomia pessoal e
social de pessoas com deficiência visual, bem como a preocupação com a qualidade de vida dessas pessoas, reforçou a importância desta pesquisa científica, cujo intuito é o de contribuir para
uma vida autônoma e plena dessa população.
A problemática levantada, quanto ao objeto desta pesquisa, procurou identificar e analisar a autonomia pessoal e social
das pessoas com deficiência visual que passaram pelo processo
de reabilitação. Procurou ainda, saber se, de fato, a instituição
especializada interfere na autonomia dessas pessoas.
Buscou-se o aprofundamento dos conhecimentos sobre
quais áreas da vida das pessoas com deficiência visual são modificadas após passarem por reabilitação, tais como as relacionadas à sua autonomia pessoal e social que envolve: o lazer, a cultura, a vida pessoal, escolar e o trabalho. E, além disso, avaliar
quais os pontos que facilitam, ou dificultam a inclusão social e
pessoal dessas pessoas para atingirem uma vida plena, com qualidade satisfatória, essencial a qualquer sujeito no exercício de
sua cidadania.
A palavra autonomia tem origem grega, autos (próprio) e
nomos (regra, autoridade ou lei) e foi utilizada, originariamente,
para expressar o autogoverno das cidades-estados independentes(3). Autonomia, para a pessoa com deficiência visual, poderá,
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7
portanto, ser interpretada como a “própria regra” ou “própria
autoridade” para conduzir sua vida pessoal e social.
A autonomia da pessoa com deficiência visual pode ser
avaliada em atividades da vida diária, no lazer, na vida emocional, na independência no trajeto de ir e vir, na vida profissional,
entre outros.
Para a pessoa com deficiência visual usufruir dessa autonomia é necessária, por exemplo, a utilização dos serviços de
audiodescrição para garantir o acesso à informação, que muitas
vezes, é visual. Esse serviço está em implantação no Brasil e
muito beneficiará a pessoa com deficiência visual, por meio de
narrativas visuais (4).
O signo visual é transposto para o signo verbal, preenchendo, para a pessoa com deficiência visual, a lacuna existente entre o som e a imagem, em sincronia com as outras informações
sonoras, a fim de proporcionar um melhor entendimento da cena.
Pode ser pré-gravada, ou ao vivo, e a pessoa com deficiência
visual deverá utilizá-la por meio de fones de ouvido para obter a
informação descritiva em áudio.
Em alguns casos, a pessoa com deficiência visual desempenha o papel estigmatizado do cego, com maiores limitações
psicológicas do que físicas, e obscurecendo todos os outros papéis sociais dentro das relações sociais. As relações sociais, dentro de instituições especializadas, podem mobilizar mudanças de
comportamentos, autônomos e independentes, envolvendo uma
nova realidade para a pessoa com deficiência visual, tanto como
na identificação dos demais papéis sociais.
A pessoa com deficiência necessita da segurança com autonomia, de tal maneira, que a encoraje à independência pessoal
e à liberdade prevista na Constituição Federal de 1988, com o
direito pleno ao exercício da cidadania.
A reabilitação deve contribuir para a minimização do isolamento, muitas vezes ocasionado pela deficiência visual; aumentar a segurança em relação ao mundo e às pessoas, por meio de
atividades autônomas e independentes, tais como a orientação e
mobilidade, que oferecem uma locomoção segura e eficiente. Os
diferentes vínculos sociais, no processo reabilitador, modificam
e transformam significativamente a socialização das diferentes
pessoas com deficiência visual.
MÉTODOS
A pesquisa foi direcionada às pessoas com deficiência visual, que não possuíam outra deficiência, que frequentaram a
Unidade para Reabilitação de Deficientes Visuais – URDV, durante dois anos no mínimo, por mais de quatro horas semanais,
no período de 2002 a 2009; e aos familiares que acompanharam
o processo de reabilitação dessas pessoas.
O estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética da Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
Importou nesse estudo envolver não somente as pessoas
que foram reabilitadas para análise da sua autonomia pessoal e
social, como também foram importantes os familiares, que, naturalmente, integram o processo. Foram selecionados aleatoriamente participantes dentre os egressos da reabilitação nos últimos 5
anos, que totalizam 25% do total de egressos da instituição especializada escolhida. Para cada pessoa com deficiência visual
foi envolvido um familiar.
Portanto, foram sujeitos deste estudo, 6 (seis) pessoas com
deficiência visual (cegueira) e 6 (seis) familiares dessas pessoas,
totalizando assim 12 (doze) sujeitos participantes. Cada pessoa
com deficiência visual recebeu um número e foi referenciada
Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após a reabilitação
com a letra S. Cada familiar também recebeu um número, correspondente ao seu familiar com deficiência visual, e foi
referenciada com a letra F.
O tipo de pesquisa foi qualitativa, onde o pesquisador valorizou as situações que se manifestam em contato direto com o
objeto do estudo. Foram focalizadas as relações, pessoais e sociais, de pessoas com deficiência visual na aquisição da autonomia
com segurança e independência.
Cabe destacar a relevância da pesquisa por trazer a
palavra das próprias pessoas com deficiência visual, que passaram por reabilitação em uma única instituição especializada.
Para a realização da pesquisa de campo foram utilizadas
entrevistas com todos os sujeitos, bem como a criação de um
questionário que foi aplicado a todas as pessoas com deficiência
visual. Foi escolhida uma instituição especializada em reabilitação de pessoas com deficiência visual, com o intuito de verificar
o processamento de uma única proposta de reabilitação, nas áreas
que abrangem autonomia pessoal e social. O tipo de entrevista
foi a semiestruturada, que permitiu adaptações e se desenrolou
a partir de um esquema básico na observação das tendências e
dos padrões relevantes para a análise.
As gravações e transcrições das entrevistas foram utilizadas para a análise e interpretação dos conteúdos, e o questionário
apresentou questões que facilitaram a categorização dos dados.
A metodologia utilizada considerou a autonomia social e
pessoal de pessoas com deficiência visual, a fim de identificar
quais áreas da vida dessas pessoas foram beneficiadas, após passarem por serviços de reabilitação com categorias descritivas.
RESULTADOS
Das 6 (seis) pessoas com deficiência visual que participaram desta pesquisa: 3 (três) possuíam deficiência visual adquirida (S1, S4 e S6) e 3 (três) tinham deficiência visual congênita
(S2, S3 e S5); quatro pessoas eram do sexo masculino (S1, S2, S4
e S6) e 2 (duas) eram do sexo feminino (S3 e S5). Dos familiares
que acompanharam o processo de reabilitação das pessoas com
deficiência visual, 3 (três) eram mães (F1, F3 e F5), 1 (um)
irmão (F2), 1 (uma) esposa (F6) e outro, o irmão de religião
(F4). Dos familiares entrevistados, sujeitos também desta pesquisa, apenas 1 (uma) era pessoa com deficiência visual (F5).
Após a realização do questionário realizado com as pessoas com deficiência visual, foi possível obter informações preliminares tais como: nome, idade, sexo, se a deficiência visual (cegueira) era congênita ou adquirida, e, ainda, de que forma as
mesmas realizavam trajetos em ambientes internos e externos,
se sozinhas, com auxílio ou não de bengala e se possuíam facilidade em atividades pessoais e sociais.
Constatou-se que o uso da bengala foi destacado por todas
as pessoas com deficiência visual em ambientes externos. Em
ambientes internos conhecidos afirmaram não utilizar a bengala. Todas confirmaram não possuir dificuldades em atividades
sociais e pessoais.
A entrevista com as pessoas com deficiência visual continham 4 questões abertas e a entrevista aos familiares que acompanharam o processo de reabilitação continham questões similares às das pessoas com deficiência visual, sob a ótica dos familiares.
As transcrições foram realizadas detalhadamente, com fidelidade aos relatos para a devida interpretação e análise. E,
por fim, fez-se uma revisão corretiva, envolvendo pontuação e
gramática dos relatos, com o intuito de que os mesmos não com-
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prometessem a veracidade dos fatos.
Após a leitura e releitura das entrevistas foi possível estabelecer quatro categorias para análise e interpretação dos dados, que foram assim denominadas: autonomia pessoal, autonomia social, reabilitação e relações sociais.
Na primeira categoria, autonomia pessoal, foi possível identificar que a possibilidade de locomoção independente é extremamente significativa para as pessoas com deficiência visual
O direito de “ir e vir” é garantido a todos os indivíduos,
desde a Constituição Federal de 1988. A mobilidade independente advinda dos serviços de reabilitação propicia, em muitas
situações, atividades autônomas e independentes.
Vale destacar algumas considerações de alguns sujeitos:
F1 diverge dos outros sujeitos desse estudo, quanto à autonomia
de seu familiar, acentua que S1 sempre foi independente em suas
atividades e que permanece com autonomia após a deficiência
visual adquirida com algumas modificações, tais como: “Hoje ele
vai, pega táxi e ônibus poucas vezes. Outro dia ele veio de ônibus/metrô/ônibus, passou o maior sufoco, mandou o motorista
parar aqui perto, na esquina de casa e ele foi parar no outro
ponto. Ainda bem que ele conhece até as guias.”
A participação social com recursos adequados e acessíveis à pessoa com deficiência visual é realçada em F5: “Ela tinha dificuldade, eu não sei se era vergonha de ir ou se eram as
dificuldades, mesmo, para se locomover. E, depois que ela fez a
reabilitação, eu notei uma mudança bem melhor nela. Mudou.”
E S4 faz menção ao uso do telefone celular: “Quando perdi a
visão tive muita dificuldade. Uma coisa simples se torna difícil,
como por exemplo, a utilização de telefone. Parece uma coisa
tão simples?”
A Lei 9.528/97 garante à pessoa com deficiência o acesso
ao trabalho com sistema de proporção pelo número de vagas e o
número de funcionários da empresa(5). Porém, a permanência de
qualidade, com funções que incitem a satisfação plena, ainda terá
que ser conquistada, como notamos em S5: “O meu trabalho me
desagradou, porque eu mexia muito pouco com o computador e
eu queria aprender a mexer mais. Era muito pouco, eu trabalhava só quatro horas e tinha pouco serviço...” e F5: “Profissionalmente, ela teve uma recaída por causa da depressão.”
Pessoas livres do estigma são consideradas “pessoas que
alteraram a sua personalidade, uma alteração em direção ao
aceitável (6)”. Como comenta S2: “Consegui quebrar esse estigma de tudo, que um deficiente visual é um “coitado”, quando na
verdade ele não é. Ele é uma pessoa que só precisa ser trabalhada, lapidada e colocada no meio social para desenvolver a melhor forma de conviver com todo mundo, e poder trabalhar e ser
uma pessoa, pagar seus impostos, ser como qualquer um, qualquer cidadão. Poder votar, essas coisas...”
O conceito da pessoa estigmatizada está ligado à concepção de normalidade do mundo social em seus desvios e normas
(6)
. Somos conduzidos a aferir que o aceitável é o comum e não a
compreensão da diferença. Os processos de estigmatização implicam na função social geral, em recrutar o apoio da sociedade.
Nos sujeitos S2 e S4 é identificado que após a reabilitação,
os mesmos, tiveram sua primeira relação afetiva, S2 aos 30 anos
e S4 aos 40 anos. S2 acentuou: “Até meus trinta anos eu nunca
tive um relacionamento afetivo mais definitivo, nunca tive uma
namorada. Só fui ter namorada depois que eu tive minha vida
independente, minha vida particular mais independente.” E S4
comenta: “Aí, conheci minha esposa... Através do casamento,
como a gente diz, foi uma preparação de Deus, colocado no meu
caminho... Eu tinha dificuldade, por causa da minha timidez. Ah,
ah, eu nunca tive ninguém, minha primeira companheira, minha
primeira companheira.” S2 possui deficiência visual congênita e
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é cego desde os 7 anos de idade; e S4 não tinha deficiência visual
até os 40 anos de idade.
A autonomia pessoal é destacada também em situações
onde a participação e o desempenho de atividades são essenciais para a satisfação como ser humano, tais como, a liberdade de
escolha em S3: “Você ter a liberdade de poder escolher um perfume..., uma roupa..., ir à farmácia.” E participar do meio em
atividades cotidianas incita a realização pessoal. F3: “Antes ela
não fazia nada... ficava em casa... Se deixar, hoje ela faz tudo.
Quer fazer até comida, ela faz comida... cuida das crianças.”
É notada na relação com o trabalho por S6 a reconquista
da autonomia: “Uma autonomia que eu achava que não ia ter
mais. Era uma coisa de achar que nunca mais eu ia pegar um
pincel na mão.” O ser humano constitui em sua relação com o
trabalho, uma série de realizações e conquistas de extrema relevância(7). Como, em S1: “Eu sei o que gosto de fazer, que é o que
eu já fazia só que eu não poderia mais ser um atleta profissional
como eu era antes, mas eu poderia ser o mesmo empreendedor
que antes. Mas para isso eu ia ter que me colocar...” O reconhecimento do conceito de incapacidade referente à restrição de
atividade(8), como apontado por S1, como atleta profissional, foi
relevante para a reconstrução de sua atividade profissional.
A Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidade e Desvantagens - CIDID a desvantagem para o desempenho de uma função considera os fatores socioculturais e podem ser minimizados(9). A qualidade de vida para essas pessoas é de extrema relevância, já que a incapacidade decorrente
da deficiência, no caso deste estudo a deficiência visual, é um
fator limitante para algumas atividades consideradas normais
para as demais pessoas.
A segunda categoria é referente à autonomia social, onde
a participação social e a relação com o outro são relevantes, tais
como, uma boa comunicação para a conquista da autonomia social é destacada por S1: “Se você tem uma boa comunicação,
você vai andar para todos os lugares, ou seja, você vai ter mais
autonomia, você vai ter facilidade para desenvolver suas atividades, sejam pessoais, sociais.” E em S6, a descoberta da continuidade da vida pessoal e social: “Sem a visão, sem visão, eu
voltar a ser o que eu era antes. Aí, eu falei: puxa!”
A atividade profissional é um dos principais aspectos do
ajustamento social do ser humano(10). Esse aspecto é destacado
por S1 e S6 que já atuavam profissionalmente antes da deficiência visual adquirida e voltaram a atuar profissionalmente após a
reabilitação. S1 destaca, na área social, o trabalho e a família
como os principais pontos que sofreram modificações em sua vida;
e S6 associa a autonomia de realizar uma atividade profissional
a um sentido para sua vida.
Nos casos de S2, S3 e S5, os mesmos tiveram sua primeira
atuação profissional após a reabilitação. S2 lembra que: “Antes,
eu não tinha nenhuma profissão, não conhecia nenhuma forma
de ganhar dinheiro com meus próprios esforços... Fui office-boy,
vamos dizer assim, eu fazia determinados serviços internos e
externos, mais externos, eu saía para fazer algum serviço, comprar alguma coisa, depositar alguma quantia em dinheiro, cheques... Depois, ah!, depois, eu saí da URDV, eu fui para uma empresa, para trabalhar como analista de atendimento júnior e, lá,
eu tive que desenvolver uma técnica de atendimento para
recepcionar clientes, só que por telefone, então aí, eu não tive
muito êxito nessa parte, mas serviu como uma forma de desenvolver o meu lado comunicativo...”, S3 informa: “Eu trabalho com
massoterapia. No começo, eu trabalhava com a Natura e a Avon,
sempre cuidando do lado pessoal.” E S5 concluiu: “Fui trabalhar
em uma coisa que eu não esperava que fosse acontecer. Eu já
trabalhei em duas empresas.”
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F3 ressalta não somente a autonomia de S3 estar atuando
profissionalmente, como também a possibilidade de sair em busca de outra atividade profissional de seu agrado: “Ela vai atrás...
se ela não está gostando do serviço, já está procurando outro.”
Esta autonomia da pessoa com deficiência buscar a atividade
profissional de seu agrado é garantida pelo Decreto nº 6.949, de
25 de agosto de 2009, que evoluiu quanto ao direito da pessoa
com deficiência atuar num trabalho de sua escolha, reconhecendo a igualdade de oportunidades, tais como as demais pessoas(4).
Identificou-se, nesta pesquisa, a importância da realização pessoal em diferentes áreas de atuação que reforçam o direito ao
pleno exercício da cidadania.
Foi identificado em F2 que a reabilitação minimizou a
incidência de estereotipias em seu ambiente familiar e contribuiu para a constituição de uma autonomia social, que resultou
na efetiva participação de S2 no mundo. “Ele mudou, porque
antigamente ele era mais tímido, mais quieto, mais parado, ele
ficava muito parado, sentava e ficava se balançando muito, sabe,
ficava no mundo dele.” As estereotipias, geralmente, prejudicam as relações sociais da pessoa cega e a superproteção, muitas vezes, é uma atitude compensatória dos familiares em relação à pessoa com deficiência(11).
A implementação do desenho universal, pelo Decreto
6.949 de 2009, favorece o acesso ao lazer, práticas desportivas
e a vida cultural, como foi notado em S3: “O lazer sofreu modificações, porque eu conheci muitos lugares que antes eu não conhecia. Assim, bibliotecas, coisas culturais, o Centro Cultural,
alguns parques que eu fui com amigos. Eu já tinha ido antes, mas
não sozinha; festas, alguns lugares como a Assembleia
Legislativa...” Como também em S6: “Eu já andei de bicicleta,
eu já andei a cavalo, já voltei a nadar de novo, escalei o Pico do
Jaraguá, eu e minha esposa. Tinham pessoas caindo lá, pessoas
que enxergam caindo lá na trilha e, eu e minha esposa não tomamos nenhum tombo.” E F6 acrescenta: “Mudou bastante a parte
de lazer... Agora é um parque, que a gente senta, escuta o barulho dos pássaros ou vai fazer um piquenique. Um cinema até
vamos, ele fica ouvindo.”
Ressalta-se nesta pesquisa a importância da utilização de
audiodescrição que é uma tecnologia assistiva que traduz o signo visual em signo verbal, o que beneficia tanto pessoas com
deficiência visual, como as com deficiência intelectual(4). O benefício da audiodescrição foi citado por S3: “Eu fui ao cinema
com audiodescrição, esses dias... é muito bom” e para S4: “Eu
conheci a audiodescrição no filme. Eu achei bem interessante.
Nós assistimos “O Bem Amado , no Banco do Brasil.” S6 segundo F6, apesar de gostar de cinema, ainda não teve oportunidade
de assistir a um filme com audiodescrição. Provavelmente, a participação de S6 seria maior com a audiodescrição implementada
em cinemas, entre outros, e talvez, F6 diria que S6 realmente
assiste aos filmes e não fica apenas ouvindo.
A terceira categoria refere-se à reabilitação, que implica
em um trabalho interdisciplinar com aspectos terapêuticos, sociais, de comunicação, profissionais, relacionados às atividades da
vida diária e à orientação e mobilidade(12). Foram considerados
estes pressupostos visando à qualidade de vida para a pessoa
com deficiência visual, com independência e autonomia, que vão
além do simples uso de técnicas.
É destacado por S1: “Capacitar é diferente de reabilitar, é
bem diferente do que eu habilitar novamente uma pessoa, eu já
estava, eu fui habilitado um dia, eu fui me habilitar novamente
para depois eu me capacitar para algo. Então, por isso que eu
falo do processo..., porque sem a reabilitação eu não conseguiria
sozinho ou eu demoraria mais tempo para me adaptar...” S5 des-
Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após a reabilitação
taca que a reabilitação ensinou-a a refletir e atuar em situações
cotidianas de sua vida, acentuando o conceito da reabilitação
integral. F4 conclui que seu familiar se modificou: “Depois que
ele começou a vir aqui, na URDV, ele faz cada pergunta que
você não acredita.”
A Reabilitação Integral incluiu, também, a reconstrução
da identidade, que é destacada por S5 nas dinâmicas realizadas
dentro da instituição especializada, assim S5 conclui quanto a
seu comportamento: “Sofreu modificações porque eu tive que
aprender o método braille,... fazíamos dinâmicas. Geralmente,
na escola a gente não tem muito. As dinâmicas ajudaram bastante.” Dinâmicas eram atividades realizadas dentro da Unidade
para Reabilitação de Deficientes Visuais (URDV) que incitavam a leitura e a escrita, bem como reflexões e colocações sobre temas diversos.
Os familiares desempenham um importante papel no processo de reabilitação como registrado por F2 em relação à autonomia de seu familiar, durante o processo de reabilitação. Os
familiares são o alicerce da saúde mental, que se inicia no nascimento e auxilia na afirmação do indivíduo como pessoa(13). F2
lembra o ocorrido durante a reabilitação de S2: “você vê... ele
saía com a bengalinha, ia até o portão, voltava e você via aquela
vontade de ele ir, mas a gente não deixava... Mas depois que nós
vimos que ele começou a vir sozinho mesmo, eu até conversei
com meu pai: pai se não fosse aquela escola lá, ele não conseguiria se soltar, porque ele ia ficar preso.” Os familiares podem contribuir positivamente com a constância e o acompanhamento
necessários durante o processo de reabilitação, como apontados
por F3: “É muita mudança. Então, ela mudou muito. Eu acho que
é importante para qualquer pessoa, que seja deficiente, fazer
alguma coisa... Eu sentava na cadeira da escola e ficava esperando... Ficava fazendo sapatinhos de lã.”
Das 6 (seis) pessoas com deficiência visual, 5 (cinco) modificaram suas vidas quanto à estabilidade afetiva. Essas transformações advindas de relações afetivas foram constituídas após
a reabilitação. Tais como, para F4: “Agora, ele casou... Ele é muito
esforçado... O casamento mudou a vida dele.” F2 lembra: “Antes,
ele não namorava; só depois que ele veio para cá.” Já para S4:
“Apareceu a oportunidade de conversar com ela. Daí começamos a namorar até chegar ao casamento. A gente já está com
três anos e cinco meses de casamento.” S5 recorda: “Conheci
meu marido fazendo um estágio numa empresa. A gente ficou
um ano só conversando por telefone, nunca tinha rolado nada, só
amizade.” S6 comenta: “Minha esposa, a amizade que a gente
tem, aquele respeito que a gente tem um pelo outro, entendeu?
Acho que era uma coisa que eu não tinha e tenho hoje.” E F6
conclui: “Ele é outra pessoa. Depois que casou, mudou mais ainda..., cresceu, amadureceu.”
A quarta categoria refere-se às relações sociais. As condições sociais constituem uma das maiores dificuldades encontradas pela pessoa cega, como também, a época da incidência da
deficiência e se foi uma perda súbita ou progressiva da visão.
Quanto mais precoce a perda visual, maior será o valor atribuído a esta no desenvolvimento da personalidade(11 ).
Os sujeitos S2, S3 e S5 são pessoas com deficiência visual
congênita e foram os sujeitos que tiveram maior dificuldade em
estabelecer relações sociais que oportunizassem a autonomia
antes da reabilitação. S2 relata: “Eu só conhecia pessoas que
enxergavam, tive algumas amizades; apesar da minha deficiência, consegui fazer algumas amizades com pessoas que enxergavam, mas assim eu não tinha aquele contato como é hoje, de
telefonar...” S3 acrescenta: “Com uma amiga que também é deficiente, em Osasco, nós compramos numa loja. Tinham muitas
coisas, vestidos, roupas que eu comprei e quando cheguei a mi-
265
nha casa falaram: ‘Ficou lindo! Que bonito! Quem escolheu? ’
Fui eu. Então, isso me deu um grande prazer.” E S5 conclui: “É,
contato com outras pessoas com deficiência serve de experiência para o seu dia a dia.”
A importância do fortalecimento das relações pela experiência vivida é apontada por F2: “Um fortalece o outro, porque
eu acho que cada um tem uma vida. Então, eles se juntam e um
conta a sua vida ao outro; então, eles vão analisando e vão vendo que eles podem..., que eles conseguem e eles vão... Acho muito
importante. Com meu irmão foi assim, para ele conseguir.”
A autonomia proporciona uma capacidade concreta dos
indivíduos efetuarem escolhas e realizarem ações, apoiados em
sua autorreflexão(14). Identificou-se que as relações sociais constituídas com as pessoas que possuem históricos de vida semelhantes fortalecem os vínculos estabelecidos e relações com ações
independentes.
Conforme coloca S1: “Eu persegui por um caminho; as
pessoas que estavam comigo naquele momento, nenhuma delas
optou por seguir este caminho.” Porém, acrescenta a importância das relações sociais estabelecidas dentro da instituição especializada, para o êxito da reabilitação: “Além do profissional que
tá ali te orientando, você vai tirar um aprendizado daquilo, de
cada uma daquelas pessoas... eu tenho cinco sentidos e só me
falta um, caramba; com um desses quatro eu chego lá, ouvindo,
sentindo, pegando, falando e sei lá mais quantos eu possa ter,
nem sei mais, isso é o que é uma escola.”
Outros destacam a importância das relações constituídas
durante a reabilitação, como S2: “Comecei a conviver com outros deficientes visuais..., hoje eu tenho muitos colegas, tenho
alguns amigos, tenho muitos colegas; às vezes, ligo e a gente conversa. Conheço outros deficientes visuais, além dos que eu fiz
amizade, eu criei essa área de contatos, graças a todo esse processo.” F2 comenta: “Os amigos dele são os amigos da URDV.”
E F5 considera que: “Antes ela era mais quieta... depois que ela
entrou na URDV se desenvolveu bastante....ela tem uma boa
amizade com as meninas que conheceu na reabilitação.”
Para F2 e S4 a convivência com grupos de pessoas com
deficiência visual faz parte do lazer e de atividades culturais, e
estes, são direitos individuais e sociais de acesso a todas as pessoas com deficiência, de acordo com a Lei 11.424, de 30 de setembro de 1993.
S4 afirma que: “Eu passei a conhecer pessoas que tinham
o mesmo problema..., que nem, por exemplo, nós vamos muito ao
cinema... no Shopping; então, de vez em quando, a gente assiste
a um filme e jantamos... Então, da melhor maneira possível, a
gente está sempre junto.” Convivência essa, reiterada como positiva após a reabilitação por F2: “É, continuaram amigos. Fazem churrasquinho em casa, na casa deles e eles mantêm contato, eles me chamam para fazer o churrasquinho na casa deles,
pedem carne, e eu entrego”.
As novas relações após a reabilitação não são somente
com as pessoas com deficiência visual, segundo S3: “Você tem
que ter amizade com todos os grupos de pessoas e eu conversava muito com uma recepcionista; e, como eu ficava o dia inteiro lá, na URDV e voltava tarde, passeávamos juntas.” E F6
valoriza vários tipos de relações advindas da reabilitação. “A
reabilitação, ela é muito importante, a convivência entre eles e
com as outras pessoas”.
O comportamento social de S3 foi alterado após a reabilitação. Já F1 afirma que as relações sociais anteriores à deficiência
visual de seu familiar não foram retomadas. E S4 fortaleceu as
relações já existentes e anteriores à deficiência visual adquirida.
A observação da percepção dos demais sentidos no outro
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com a mesma deficiência, instigam e incitam a utilização dos sentidos remanescentes à pessoa com deficiência visual, como uma
nova maneira de atuação no mundo.
O valor dos sentidos remanescentes e da percepção, em
geral, envolve uma série de fatores para caracterizar e oferecer
as condições educacionais adequadas à pessoa com deficiência
durante a reabilitação, pois as “especificidades perceptuais não
são acessíveis àquele que se propõe a orientá-lo(15)”, e, em muitos casos, as condições peculiares de desenvolvimento não são
consideradas.
É apontada por S4 a observação dos sentidos remanescentes de outras pessoas com deficiência visual: “Ela estava limpando a estante em cima do banco, aí, ele falou: — você é tão baixinha, que tem que subir no banco para limpar a estante; aí, sabendo
que ele não enxerga nada, eu disse: — como você sabe que ela
está no banco? Ele disse: — Pela altura da voz dela. Aí aconteceu
outro dia..., na rua de casa, tinha um cara trabalhando numa escada. Aí, eu ouvi a voz do cara, ouvi a altura da voz, e cheguei à
conclusão que ele estava na escada e pude desviar...”
DISCUSSÃO
Esta pesquisa de campo foi realizada com o intuito de buscar respostas quanto à autonomia pessoal e social de pessoas
com deficiência visual, após passarem por um determinado serviço de reabilitação.
Por meio da realização do questionário para as pessoas
com deficiência visual identificou-se que todas são cegas, das
quais 3 (três) com deficiência visual congênita e 3 (três) com
deficiência visual adquirida.
A idade dessas 6 (seis) pessoas oscilou entre 30 (trinta) e
50 (cinquenta anos) e são egressos da reabilitação nos últimos
cinco anos. Vale a pena ressaltar que todas as pessoas com deficiência visual participaram do programa de reabilitação oferecido pela Unidade para Reabilitação de Deficientes Visuais
(URDV), na cidade de São Paulo. A pesquisa desenvolveu-se
inicialmente, por meio de um importante referencial teórico, e,
em seguida, por meio da pesquisa de campo, com cunho qualitativo, através de aplicação de entrevistas a todos os sujeitos, como
também de um questionário para as 6 (seis) pessoas com deficiência visual. As entrevistas abertas e semiestruturadas
oportunizaram a interpretação e a análise de situações pertinentes à modificação nas condições de autonomia dessas pessoas após a passagem pelos serviços de reabilitação.
O uso da bengala foi destacado por todos os sujeitos participantes como essencial para atividades autônomas e independentes. Essa significação é registrada na literatura e condiz com
os resultados apresentados nesta pesquisa. O valor da locomoção pode ser igualado à própria vida, e a liberdade de movimentação é extremamente significativa para o autorrespeito(16).
A utilização dos sentidos remanescentes, que facilitam uma
maior percepção com desenvoltura em atividades cotidianas, foi
relatada pelos sujeitos participantes e vem ao encontro da
literatura (15-17).
Constatou-se que a deficiência visual, em muitos casos,
compromete as situações de autonomia, e que o trabalho desenvolvido pela instituição especializada oferece situações autônomas e independentes a essas pessoas. Nos casos da deficiência congênita, a reabilitação pode facilitar a descoberta ou
redescoberta de potencial para situações autônomas na vida
pessoal e social; e, para as pessoas com deficiência adquirida,
pode facilitar a redescoberta de uma vida autônoma e independente, porém diferente da vida anterior à deficiência.
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Para entendermos uma pessoa com deficiência, é necessário olharmos para o contexto social em que ela se encontra como
é tratada no meio social e a maneira pela qual é condicionada a
agir como uma pessoa com deficiência(18). A reabilitação, conforme esta pesquisa, proporcionou alternativas para uma mudança de atitude na pessoa com deficiência visual em seu contexto social.
Foram identificadas dificuldades em manter uma vida autônoma e independente nas pessoas com deficiência visual adquirida, pois os estigmas sociais que são atribuídos à pessoa cega,
provêm da incapacidade visual que se vincula, em muitos casos,
à incapacidade da pessoa em conduzir sua própria vida, segundo
sua própria regra. A reabilitação, nestes casos, ofereceu alternativas para que essas pessoas retomem suas vidas independentes,
considerando a incapacidade visual imposta pela deficiência adquirida.
Verificou-se que na busca da autonomia pessoal e social
para as pessoas com deficiência visual congênita o estigma social é ainda maior, onde a superproteção e crença na incapacidade de gerir sua própria vida, em muitos casos, atingiu proporções
exageradas para a busca de uma vida autônoma e independente. A reabilitação para essas pessoas ofereceu uma oportunidade de ajuste às condições sociais para a busca da independência
e autonomia, que, certamente, contribuiu para uma melhor qualidade de vida dessas pessoas.
Foram expressas mudanças na autonomia, decorrentes dos
serviços de reabilitação. Em muitas situações, a reabilitação
oportunizou uma nova vida, com plenitude e satisfação; e, para
outros, promoveu a reconstrução da vida, com participação social e a retomada de atividades individuais e sociais.
A reabilitação envolve uma “programação terapêutica específica de natureza médico psicossocial, visa a melhoria de suas
condições físicas, psíquicas e sociais(19 )”. Conforme os resultados
apresentados neste estudo, a reabilitação envolveu os sujeitos
de forma globalizante, com transformações decorrentes do processo, não de uma única área da vida dessas pessoas e, sim, cada
pessoa em sua ampla dimensão como ser humano.
São necessárias ações de políticas públicas que garantam
uma permanência digna nos ambientes de trabalho, condizentes
a qualquer ser humano, no exercício da cidadania. Pois “exclusão não é o avesso de inclusão” e para a conquista da verdadeira independência é necessária uma atitude coerente e condizente com o papel de cidadão(20) .
CONCLUSÃO
A reabilitação ofereceu, de acordo com os resultados apresentados, oportunidades de novas relações, com históricos de vida
semelhantes, que auxiliaram as diferentes pessoas com deficiência visual, na construção ou reconstrução da identidade pessoal
e social.
A locomoção independente foi destacada por todos os participantes desta pesquisa, como um ponto essencial para a autonomia das pessoas envolvidas no estudo. O uso de tecnologias
assistivas foi relatado por todas as pessoas com deficiência visual e por alguns familiares, como importante para a independência.
A atividade profissional foi ressaltada por 10 (dez) sujeitos desta pesquisa como uma forma significativa do ser humano
ser útil, pleno e satisfeito na vida e que a mesma instiga atitudes
autônomas e independentes.
Os documentos legais garantem à pessoa com deficiência
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Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após a reabilitação
o acesso ao trabalho em empresas por um sistema proporcional
ao número de funcionários. Porém, foi identificado por 3 (três)
pessoas com deficiência visual que a permanência com qualidade ainda não foi atingida. Uma relatou que tinha poucas funções
na empresa, outra, que não possui função alguma no ambiente
de trabalho e, outra, que a liberdade de “ir e vir” não é respeitada dentro da empresa.
Atualmente, são necessários cursos de capacitação de profissionais de saúde e educação para o desenvolvimento das habilidades das diferentes pessoas com deficiência visual, bem como,
esclarecimentos sobre as diferentes deficiências e suas
especificidades. Pois, muitas pessoas com deficiência visual são
reduzidas à incapacidade visual, conceito que as condicionam,
em muitos casos, como seres incapazes de atitudes autônomas
que envolvem o uso da cognição. A importância das relações
sociais, durante ou pós-reabilitação, é destacada como de grande importância na aquisição da autonomia para 11 (onze) sujeitos desta pesquisa; e apenas 1 (um) sujeito não deu relevância a
esse tipo de relação constituída nesse processo. As atividades de
lazer e cultura sofreram modificações favoráveis sob a ótica de
10 (dez) sujeitos participantes.
No âmbito escolar, das 6 (seis) pessoas com deficiência
visual: 1 (uma) iniciou seus estudos após a reabilitação e concluiu o Ensino Fundamental I; 1 (uma) concluiu o Ensino Fundamental II; 1 (uma) aprendeu inglês e informática; 1 (uma) iniciou uma graduação e todas participaram de cursos de
capacitação em diversas áreas.
O acesso ao ensino de qualidade ainda é precário segundo
relatos, tendo as pessoas com deficiência visual citado a permanência de qualidade no sistema de ensino como uma meta a ser
alcançada, pois a inclusão exige participação em igualdade às
demais pessoas. Lembraram, ainda, o despreparo de muitos profissionais com relação a esta questão.
É importante realçar a importância da reabilitação, encontrada nesta pesquisa, para a conquista da autonomia da pessoa
com deficiência visual, que fortalece a necessidade de ações de
políticas públicas em benefício dessa abordagem social e humana. A pessoa com deficiência, com atitudes autônomas e independentes, contribuirá para desmistificar o estigma da incapacidade e se aproximar do padrão de normalidade.
A participação social é essencial para autonomia, e,
consequentemente, favorece a qualidade de vida para realização
humana. Esta pesquisa, que envolveu a inclusão social de pessoas
com deficiência visual, preocupou-se com a aquisição da autonomia pessoal e social dessas pessoas, após passarem por serviços
de reabilitação, com o intuito de oportunizar uma atuação digna e
condizente dessa população no pleno exercício da cidadania.
Evidentemente, trata-se de uma temática que requer outros estudos sob variadas óticas, com vistas a produzir conhecimentos que respaldem os serviços e ações de reabilitação da
pessoa com deficiência visual e propiciem as melhores condições de uma vida ativa e independente.
Agradecimentos
Essa pesquisa contou com o apoio financeiro do Fundo
Mackenzie de Pesquisa – São Paulo (SP), Brasil.
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Autor correspondente:
Tânia Medeiros Aciem
Rua Cisplatina, 786 - casa 1 – Ipiranga
CEP 04211- São Paulo (SP), Brasil
Fone: (11) 2591-1183 - celular: (11) 98283-6979
E-mail: [email protected]
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RELATO DE CASO
268
Resultado biomecânico, topográfico e anatômico
pós-anel intraestromal em ceratocone avançado
Biomechanical result, topographic and anatomic patient
undergoing intrastromal ring by advanced keratoconus
João Roberto Garcia Tardin1,2,3, Mônica Araújo Bastos1,4, Kleber Sampaio Fragoso Borges5
RESUMO
A cirurgia de implante de anel intraestromal corneano vem se tornando um procedimento cirúrgico aditivo no tratamento do
ceratocone, visando minimizar e até postergar as complicações inerentes à patologia. Sua ação consiste no remodelamento corneano,
aplanando e regularizando a superfície corneana central. Atualmente com o surgimento de novas tecnologias, observa-se importante contribuição na propedêutica do ceratocone, não só com diagnóstico mais efetivo mas também com melhor acompanhamento e
prognóstico dos pacientes com esta desordem ectásica. Neste artigo é relatado o caso de uma jovem paciente portadora de ceratocone
avançado em olho esquerdo e severo em olho direito, o que acarretava impossibilidade na adaptação de lentes de contato rígidas,
submetida à cirurgia com implantes intracorneanos em ambos os olhos com significativa melhora dos índices topogáficos, anatômicos
e biomecânicos como demonstrados pelos exames de ORA (ocular response analyzer), tomografia de coerência óptica de segmento
anterior e topografia corneana.
Descritores: Ceratocone/cirurgia; Próteses e implantes; Tomografia de coerência óptica; Topografia da córnea; Biomecânica;
Relatos de casos
ABSTRACT
The intrastromal corneal ring implant surgery is becoming a surgical procedure in the treatment of keratoconus additive in order to
minimize and delay the complications inherent to the pathology. Its action consists in the remodeling cornea, flattening and regulating
the central corneal surface. Nowadays with the advent of new technologies, there is an important contribution in the diagnosis of
keratoconus, with not only diagnosis but also more effective with better monitoring and prognosis of patients with this disorder ectatic.
In this article we report the case of a young patient with advanced keratoconus in his left eye and severe in the right eye, which caused
failure in adapting to rigid lenses, underwent surgery with implants intracorneals in both eyes with significant improvement of topographys
indexes, anatomical and biomechanical tests as demonstrated by the ORA (ocular response analyzer), optical coherence tomography
of anterior segment and corneal topography.
Keywords: Keratoconus/surgery; Tomography, optical coherence; Prostheses and implants; Corneal topography; Biomechanics;
Case reports
¹ Setor de córnea, catarata e refrativa da Clínica Dr. Fragoso Borges – Petrópolis (RJ), Brasil;
² Médico orientador do Setor de Córnea do Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil;
3
Chefe do serviço de Oftalmologia do Hospital Santa Teresa – Petrópolis (RJ), Brasil;
4
Médica Oftalmologista do Hospital Santa Teresa – Petrópolis (RJ), Brasil;
5
Chefe do serviço de Oftalmologia da Clínica Dr.Fragoso Borges – Petrópolis (RJ), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 23/5/2011 - Aceito para publicação em 14/11/2011
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 268-70
Resultado biomecânico, topográfico e anatômico pós anel intraestromal em ceratocone avançado
C
269
INTRODUÇÃO
eratocone (KC) é um termo clínico utilizado para descrever uma condição na qual a córnea assume uma forma cônica, como resultado de uma doença não-inflamatória que leva ao afinamento e protrusão corneana. A prevalência
estimada de KC é de aproximadamente 50 a 230 / 100.000 na
população geral(1). Tais pacientes são submetidos a testes de adaptação de lentes de contato rígidas com o objetivo de adquirirem
a melhor correção visual possível.
Os pacientes com a doença avançada que desenvolvem
intolerância a lentes de contato podem ser submetidos à
ceratoplastia penetrante, no entanto, procedimentos cirúrgicos
menos invasivos poderiam reabilitá-los, com o objetivo não só de
melhorar a acuidade visual, como de postergar ou evitar os riscos e a maior complexidade de uma ceratoplastia penetrante(2,3).
Os implantes de anéis intracorneanos têm sido propostos como
procedimento aditivo e menos invasivo para o tratamento do
ceratocone ocasionando um aplanamento da curvatura corneana
central, melhor regularização da superfície corneana, com
consequente melhora da acuidade visual(4,5).
Objetivamos, neste relato, descrever caso de paciente com
ceratocone avançado submetido à cirurgia de anel intraestromal
bilateral e seus resultados visuais, anatômicos e biomecânicos.
RELATO
DE
Figura 1: Gráfico demonstrativo do ORA - pré operatório
CASO
Paciente feminina, 25 anos, estudante, natural de Petrópolis RJ, sem comorbidades sistêmicas, comparece encaminhada para
segunda opinião apresentando quadro de ceratocone avançado em
ambos os olhos e diagnosticado há 10 anos. Ao exame oftalmológico,
a acuidade visual com a melhor correção, lentes de contato rígidas,
era 20/60 e 20/30, porém a paciente já não conseguia boa adaptação devido ao avançar do ceratocone. Refração -8.50DE -7.50DC
x 10 no olho direito (OD) e -5.75DE -4.00 x 160 no olho esquerdo
(OE). A biomicroscopia de ambos os olhos apresentava importante
ectasia corneana, não apresentando opacidades, com confirmação
da tomografia de coerência óptica de segmento anterior (OCT)
que corroborou os achados biomicroscópicos. O mapa paquimétrico
do exame tomográfico demonstrou no OD 405 micras e no OE 441
micras na região central. A avaliação biomecânica e tensional
corrigida de não contato (ORA) revelou no OD IOPcc de
13,2mmHg com CH 5,7mmHg e CRF 3,7mmHg e no OE IOPcc
de 11,7 com CH de 7,0 e CRF de 4,7 (figura 1) . A topografia de
córnea demonstrou curvatura corneana central em OD 64.00 @ 99
e 57.25 @ 9, enquanto em OE 58.62 @ 69 e 50.50 @ 159 . A paciente apresentava exame de fundo de olho normal. De acordo com os
achados oftalmológicos foi indicado cirurgia de implante de anéis
intraestromais em OE. Optamos primeiramente a cirurgia em olho
esquerdo por ter melhor prognóstico cirúrgico. Boa evolução visual, refracional, anatômica e biomecânica foi observado ao longo
dos três primeiros meses de pós-operatório deste olho quando apresentou: acuidade visual de 20/25 com óculos e refração de -2.25DE
-0.50DC x 100 e importante aplanamento corneano em seu eixo de
maior curvatura pós-operatória, como observado no mapa diferencial entre o pré e o pós-operatório (figura 2). O OCT demonstrou
posicionamento adequado dos anéis no estroma corneano (figura
3). O ORA apresentou aumento da resistência corneana com CH
de 8,5mmHg e CRF de 5,5mmHg e IOPcc de 8,7mmHG (figura
4). Partindo-se do pressuposto ser um método menos invasivo quando
comparado ao transplante de córnea, 6 meses após a cirurgia do
olho esquerdo, realizamos o mesmo procedimento em olho direito.
Com 3 meses de pós-operatório apresentava: acuidade visual 20/40
com correção (óculos), cuja refração apresentava-se -6.75DE 1.75DC x 75. No teste com lentes de contato rígidas apresentava
melhor adaptação quando comparado ao pré-operatório alcançan-
Figura 2: Mapa topográfico diferencial, observando-se as medidas
do pré e pós-operatório
Figura 3: Tomografia de coerência óptica de segmento anterior pósoperatória
do acuidade de 20/25p. A tomografia de coerência óptica de segmento anterior demonstrava bom posicionamento dos anéis no
estroma corneano, enquanto o exame de ORA: CH 6,0 mmHg e
5,0mmHg com IOPcc 16,0 mmHg.
A paciente hoje encontra-se com 1 ano de pós-operatório
de olho esquerdo e 6 meses de olho direito apresentando índices
refracionais, anatômicos e biomecânicos estáveis.
DISCUSSÃO
A implantação de segmentos intraestromais de anéis
corneanos induzem a alterações tanto na curvatura quanto no formato da córnea. Esses anéis introduzidos na média periferia
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 268-70
270
Tardin JRG, Bastos MA, Borges KSF
Figura 4: Gráfico demonstrativo do ORA - pós operatório
corneana promove importante aplanamento central, preservando
sua asfericidade positiva. A magnitude deste aplanamento é diretamente proporcional à espessura do implante e inversamente com
seu diâmetro(6,7). Patel et al. estudaram diferentes modelos matemáticos com o intuito de prever o efeito dos implantes intracorneais
para a correção da miopia em relação à asfericidade corneana e
à aberração esférica do olho, implantando segmentos de maior
diâmetro (intacts) e mais finos. Concluíram serem estes segmentos importantes para reduzir a curvatura corneana, porém não
atuam induzindo e corrigindo as aberrações esféricas, como os
segmentos de menor diâmetro e mais espessos, importantes para
um bom resultado em olhos com ceratocone(8).
O implante dos anéis em um diâmetro de 5 mm além de
permitir um melhor aplanamento da curvatura corneana central, leva à correção mais eficaz do ceratocone. Como exemplo
destes anéis, temos os implantados na paciente do caso em questão, que diferem das características dos já citados anteriormente.
De forma simplificada, e considerando ser a córnea com
ceratocone mais elástica em comparação a de um paciente míope,
a resposta da córnea aplanando sua superfície, será mais pronunciada nestes pacientes com ectasia, o que leva a um maior efeito de
sua regularização após implante dos segmentos intraestromais (9).
No tocante a biomecânica da córnea, observamos
satisfatória resposta na rigidez corneana, no caso em questão,
com melhores índices de CH e CRF no pós-operatório em ambos os olhos, observados pelo ORA. Este aparelho nos fornece
medidas eficientes e reprodutíveis in vivo, da biomecânica da
córnea, avaliando parâmetros como CH e CRF que caracterizam as suas propriedades viscoelásticas(10).
Ortiz et al. encontraram redução estatisticamente significativa tanto no CH quanto no CRF, após cirurgia refrativa
(LASIK), com flap realizado com laser de femtossegundo, sugerindo que no LASIK, a confecção do retalho, a ablação, ou ambos, podem alterar a capacidade da córnea de absorver ou dissipar energia (11). Em pacientes com ceratocone os valores de
histeresis e resistência corneanas encontram-se reduzidos quando comparados com olhos normais e mesmo em olhos já submetidos à cirurgia refrativa(11). As propriedades biomecânicas da
córnea, caracterizadas pela histerese corneana e o fator de resistência corneana, apresentam-se como novos indicadores para
o diagnóstico do ceratocone.
Futuros estudos que avaliem a influência das técnicas em
cirurgia refrativa poderão avaliar as propriedades biomecânicas
e a capacidade desses novos parâmetros (histerese corneana e
o fator de resistência da córnea) de distinguir os pacientes com
ceratocone e aqueles com alto risco para desenvolvimento de
ectasia corneana após LASIK(11).
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 268-70
Em nosso caso, através da tomografia de coerência óptica
(OCT) de segmento anterior, também foi possível observar a anatomia dos implantes intraestromais (figura 3). Pelo fato de avaliar o
segmento anterior com técnica de não-contato, não acarreta qualquer alteração na superfície da córnea durante a realização do exame. A velocidade elevada na aferição do aparelho é obtido com um
espelho de referência fixo. Em sistemas mais antigos a velocidade de
digitalização é limitada devido à restrição mecânica na coleta dos
dados(9). O OCT de segmento anterior elimina essa restrição, coletando sinais de todo o intervalo preciso para medição paquimétrica.
Há duas razões teóricas para a eficácia na aferição da espessura
corneana durante o exame. Em primeiro lugar, o OCT dá a média da
zona central da espessura corneana em detrimento a espessura em
um único ponto, sendo a média da região central mais confiável do
que um valor individual. Em segundo lugar, foi observado ser tão
rápido, que é capaz de superar os movimentos dos olhos, o que poderia causar medições errôneas(12).
Em nosso caso observamos satisfatório resultado visual, apesar do avançar e complexidade da patologia. A propedêutica pré e
pós-operatória do caso com Topografia, OCT de segmento anterior
e ORA foi importante para avaliação anatômica e biomecânica,
além de propiciar maior segurança na análise dos resultados.
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2010;117(11):2096-103.
Autor correspondente:
João Roberto Garcia Tardin
Rua Santos Dumont, nº 420 – Centro
CEP 25625-090 – Petrópolis (RJ), Brasil
Tel/Fax: (24) 2237-5556
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO271
Oclusão de ramo arterial retiniano bilateral
Bilateral branch retinal artery occlusion
Luiz Guilherme Azevedo de Freitas1, David Leonardo Cruvinel Isaac2, Luiz Alexandre Rassi Gabriel3,
Lívia Carla de Souza Nassar Bianchi4, Marcos Pereira de Ávila5.
RESUMO
Os autores relatam o caso de uma paciente que apresentou quadro bilateral de oclusão de ramos arteriais da retina sem causas
sistêmicas identificáveis para o aparecimento da doença.
Descritores: Retina; Doenças vasculares; Oclusão arterial retiniana; Vasculite retiniana; Angiofluoresceinografia; Relatos de
casos
ABSTRACT
The authors report a case of a patient who presented bilateral branch retinal artery occlusion without any meaningful systemic underlying
conditions.
Keyworks: Retina; Vascular diseases; Retinal artery occlusion; Retinal vasculitis; Fuorescein angiography; Case reports
Departamento de retina e vítreo do Hospital de Olhos Santa Luzia/Fundação Santa Luzia – Recife (PE), Brasil;
Setor de retina e vítreo do Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia
(GO), Brasil;
3
Setor de genética ocular da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil;
4
Departamento de retina e vbítreo do Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - UFG –
Goiânia (GO), Brasil.
5
Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.
1
2
Trabalho realizado no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da UFG
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 26/10/2011 - Aceito para publicação em 27/3/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 271-3
272
Freitas LGA, Isaac DLC, Gabriel LAR, Bianchi LCSN, Ávila MP
O
INTRODUÇÃO
primeiro relato de obstrução da artéria central da retina (OACR) foi feito por von Graefe em 1859 em um
paciente com endocardite e múltiplos êmbolos
sistêmicos. Posteriormente, os achados histopatológicos encontrados na OACR foram descritos por Sweiger(1,2).
A oclusão da artéria central da retina é uma doença
oftalmológica grave e de prognóstico ruim. A sua incidência é
de 8,5 por 100 mil pessoas, acometendo mais frequentemente
homens na faixa etária de 60 anos e portadores de doença
sistêmica como a aterosclerose e a hipertensão arterial sistêmica
(HAS)(3).
Geralmente, a oclusão na artéria central retiniana ou em
um de seus ramos é provocada por um êmbolo proveniente de
depósitos ateroscleróticos das carótidas. Outras fontes de obstrução podem ser de valvulopatias, vegetações reumáticas e
mixoma atrial. Os êmbolos podem ser constituídos por colesterol
(placas de Hollenhorst), plaquetas e cálcio, sendo a primeira a
forma mais comum(4). Quando em jovens, a forma mais frequentemente observada de obstrução é devido a espasmos vasculares
como nas enxaquecas(5).
O envolvimento bilateral ocorre em 1-2% dos casos. Quando os dois olhos são simultaneamente afetados pela obstrução
da artéria central da retina, as possibilidades de doença valvular
cardíaca, arterite de células gigantes ou vasculites devem ser
fortemente consideradas como causa(6).
A artéria central da retina é um vaso terminal sem possibilidade de desenvolvimento de vasos colateraise, por esta razão, a sua oclusão desencadeará isquemia retiniana de rápida
instalação, seguido de perda abrupta e unilateral da acuidade
visual. Nestes casos a acuidade visual final normalmente é igual
ou menor que conta dedos, e um pequeno percentual dos casos,
que apresentaram um quadro obstrutivo de artéria central ou de
ramos maculares, conseguem atingir uma visão maior(7,8).
A oclusão de ramo da artéria central da retina representa
de 38 a 40% das oclusões arteriais da retina sendo, o ramo temporal o mais acometido, atingindo mais de 90% dos pacientes(9).
Os sintomas apresentados são de acordo com a localização da
lesão. As obstruções arteriais da retina são consideradas emergências oftalmológicas e o seu tratamento visa restabelecer a
circulação retiniana o mais rapidamente possível a fim de evitar
o infarto definitivo da retina. Atualmente, não há um tratamento
de escolha comprovado que possa trazer um efeito benéfico.
RELATO
DE
CASO
SCB, 54 anos, feminina, branca, encaminhada para avaliação oftalmológica com queixa de episódios de baixa visual em
ambos os olhos (AO), não simultâneas, com intervalo de aproximadamente 24 horas entre os eventos.
Em relação aos antecedentes pessoais, negava: tabagismo,
uso de álcool, uso de drogas ilícitas, medicações de controle especial, trauma ocular, hipertensão arterial sistêmica, diabetes ou
alergias. Antecedente ocular pessoal prévio relatou amaurose
fugaz em ambos os olhos dois anos antes da baixa visual apresentada à época da primeira avaliação. História familiar negativa para doenças oculares.
Ao exame oftalmológico, a acuidade visual com a melhor
correção era de 20/400 em ambos os olhos. O exame
biomicroscópico apresentava defeito pupilar aferente relativo e
a pressão intraocular era de 18mmHg, em AO. À fundoscopia
apresentava, em ambos os olhos, área de edema pálido na região macular e feixe papilomacular, hemorragia epirretiniana
nasal à mácula além de tortuosidade vascular aumentada.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 271-3
Foi solicitada angiografia fluoresceínica que evidenciou
isquemia retiniana com staining tardio de arteríolas e capilares
retinianos, defeito de enchimento capilar e isquemia macular bilateral no trajeto da obstrução (figura 1). Foi prescrito tartarato
de brimonidina 0,2% de 8/8 horas e betametasona intramuscular
(1mL / 3mg).
Foi solicitada investigação sistêmica com os exames: fator
antinuclear (FAN), velocidade de hemossedimentação (VHS),
anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM), anticoagulante lúpico,
eletroforese de proteínas séricas. Todos os exames solicitados
apresentaram-se dentro dos padrões da normalidade.
Foram realizados ressonância magnética de carótidas,
eletrocardiograma de repouso, teste ergométrico,
ecodopplecardiograma transesofágico, ecodopplercardiograma
com mapeamento de fluxos a cores que também se mostraram
normais. Ao exame de duplex scan de carótidas a cores foi demonstrada placa fibrótica, regular com estenose de 10 a 20% no
bulbo carotídeo esquerdo.
Em nova visita, realizada dois meses depois, a paciente
apresentou AV, com correção, de 20/200 no OD e 20/50 no OE.
À fundoscopia, apresentava oclusão de vasos periféricos com
hemorragias. Foi mantido tartarato de brimonidina 0,2% de 8/8
horas e acompanhamento dos sintomas. Diante curso da doença,
a paciente foi acompanhada periodicamente onde apresentou
quadro estável em ambos os olhos.
Ao exame oftalmológico realizado 92 meses após a primeira visita, apresentava AV com correção de 20/400 em OD e
20/25 em OE. À biomicroscopia, apresentava catarata córticonuclear incipiente em AO e pressão intraocular de 16 mmHg em
AO. A retinografia monocromática e colorida mostravam em AO:
retina colada, nervo óptico com palidez temporal, hemorragias
epirretinianas temporais à mácula, exsudatos algodonosos na
retina temporal inferior em OD e superior em OE, vasos em fio
de prata e dilatação capilar temporal à mácula. Angiografia
fluoresceínica apresentou em AO: área de não-perfusão retiniana
temporal superior à mácula, pontos isolados de hiperfluorescência que se mantiveram por todo o exame e dilatações
telangiectásicas dos capilares temporais (Figura 2).
DISCUSSÃO
Os autores apresentam um caso raro de obstrução de ramos arteriais da retina que ocorreram quase que simultaneamente em ambos os olhos. O fator etiológico para a obstrução
não foi claramente detectado e a acuidade visual final em um
dos olhos foi preservada.
Pacientes do sexo masculino e acima de 60 anos portadores de doenças sistêmicas como HAS, valvulopatias cardíacas e
aterosclerose carotídea são os mais propensos a apresentarem
algum tipo de oclusão arterial retiniana. Geralmente a oclusão
arterial da retina é provocada por um êmbolo originário das
carótidas. O caso relatado foi de uma paciente com idade inferior aos 60 anos e que não apresentava história pregressa de doenças sistêmicas.
Após investigação sistêmica, os exames FAN, VHS,
anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM), anticoagulante lúpico,
eletroforese de proteínas séricas apresentaram resultados normais, descartando eventuais fatores de risco que poderiam estar
associados a uma maior probabilidade da ocorrência de fenômenos oclusivos.
As causas trombóticas de oclusão geralmente estão relacionadas com alterações do endotélio vascular, velocidade de
fluxo sanguíneo e distúrbios de coagulação sanguínea. As principais doenças relacionadas a essas causas são: vasculopatias (arteriosclerose, HAS), alterações hematológicas (hemoglo-
Oclusão de ramo arterial retiniano bilateral
273
Figura 1: Isquemia retiniana e macular bilateral devido ao defeito
de enchimento capilar
Figura 2: Área de não-perfusão retiniana temporal superior à mácula e dilatações telangectásicas dos capilares temporais
binopatias, policitemia vera), inflamações desencadeadas por
vasculites (doença de Behçet, sífilis, arterite temporal) e
colagenoses (lúpus eritematoso sistêmico associado ou não à
sindrome de anticorpo antifosfolipídico).
Pesquisa diagnóstica para trombofilia como: deficiência de
proteína S, deficiência de proteína C, resistência à proteína C,
hiperhomocisteinemia, desfibrinogenemia, fator V de Leiden,
antitrombina III, síndrome AC antifosfolípides, não foram realizadas durante a investigação das possíveis causas da oclusão.
Um quadro de vasculite de causa não identificada foi observado nas grandes arcadas de ambos os olhos. Existe uma possibilidade da vasculite ter sido desencadeada como um quadro
reacional ao processo oclusivo, no entanto não há como comprovar o responsável por esse processo inflamatório como também
se ele foi o responsável pela obstrução dos vasos.
A obstrução de ramo arterial da retina foi bilateral, mas o
resultado final da visão foi bem diferente entre os olhos. Um dos
olhos (esquerdo) restabeleceu uma boa acuidade visual, quadro
bastante incomum frente a literatura, e o outro mostrou-se com
importante perda da visão. Acreditamos que o motivo pela qual
a paciente apresentou melhor acuidade visual somente no olho
esquerdo foi devido ao menor acometimento isquêmico na região da mácula nesse olho, como também as dilatações
telangectásicas serem menores e estarem mais distantes do centro da fóvea (Figura 2).
Preconiza-se como um dos tratamentos a redução da pressão intraocular, com o uso de hipotensores tópicos e sistêmicos,
com o intuito de tentar melhorar a perfusão retiniana. O tartarato
de brimonidina, hipotensor tópico, foi utilizado com essa finalidade e obteve-se efeito, além de que, aventa-se nos últimos anos
que essa droga também poderia ter um efeito neuroprotetor.
Diante do quadro da vasculite, o uso sistêmico da betametasona
pode ter apresentado benefícios na diminuição do quadro inflamatório vascular com melhora na perfusão de alguns dos ramos
acometidos.
O curso da doença apresentado por essa paciente, assim
como nenhum novo episódio desencadeado após oito anos, nos
faz questionar sobre evento oclusivo isolado, sem alterações oculares ou sistêmicas posteriormente detectadas. A exata etiologia
do caso permanece indefinida. Como limitações podemos citar o
fato de não ter sido realizada à época investigação de trombofilia,
sendo este grupo de doenças uma possível causa para tal apresentação clínica.
A raridade do caso o faz importante de ser relatado, a fim de
que pacientes com quadros semelhantes possam receber investigação para todos os tipos de doenças que possam cursar com quadro
de oclusão vascular. Desta forma, pode ser possível prevenir eventuais processos oclusivos, evitando danos isquêmicos em orgãos susceptíveis a esses eventos tais como coração, rins e cérebro.
CONCLUSÃO
É importante estar ciente de que as oclusões retinianas
não seguem uma apresentação de forma limitada aos casos que
já foram reportados. É preciso estar sempre preparado para se
deparar com as improváveis formas de apresentação das doenças e seguros diante das condutas a serem tomadas.
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Autor correspondente:
Luiz Guilherme Azevedo de Freitas
Hospital de Olhos Santa Luzia
Estrada do Encanamento 909 – Casa Forte
CEP 52070-000 – Recife (PE), Brasil
Tel: (81) 2121-9100 / 7811-8559 / Fax: (81) 2121-9100
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 271-3
RELATO DE CASO
274
Bilateral choroidal neovascularization response
to unilateral intravitreal Ranibizumab injection
in a patient with angioid streaks
Resposta de neovascularização bilateral de coróide
à injeção unilateral de Ranibizumabe intravítreo
de paciente com estrias angióides
Otacílio de Oliveira Maia Júnior1, Beatriz Sayuri Takahashi2, Ricardo Luz Leitão Guerra3, Walter Yukihiko Takahashi 4,
Roberto Lorens Marback5
ABSTRACT
Report of a 48 year-old male with bilateral decrease in vision due to choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Best
corrected visual acuity was 20/80 in the right eye and counting fingers at 2 meters on the left eye. Patient underwent intravitreal injection
of Ranibizumab (Lucentis) in the eye with worse visual acuity. Fifteen days after treatment patient reported better visual acuity on the
fellow eye, which was measured to be 20/25. Treatment result was evaluated with visual acuity and optical coherence tomography. The
effect of ranibizumab was observed in the treated eye, but the fellow eye had complete resolution of the choroidal neovascularization
complex. This result may be a response to systemic absorption of the medication.
Keywords: Angioid streaks; Retinal diseases; Retina/pathology; Angiogenesis inhibitors.
RESUMO
Os autores descrevem paciente do sexo masculino, 48 anos, com diminuição visual bilateral há 15 dias por membrana neovascular
sub-retiniana secundária a estrias angióides. A acuidade visual com melhor correção no olho direito era 20/80 e no olho esquerdo de
conta dedos a 2 metros. Submetido à injeção intravítrea de Ranibizumabe (Lucentis) no olho com pior acuidade visual. Após 15 dias
do tratamento, referiu melhora acentuada da visão no olho contralateral com visão de 20/25. O resultado foi avaliado por meio da
acuidade visual e da tomografia de coerência óptica. O efeito do ranibizumabe foi observado no olho tratado, mas no olho contralateral
houve completa resolução do complexo da membrana neovascular sub-retiniana. Levanta-se a hipótese de que esse resultado possa
ser atribuído à absorção sistêmica da medicação.
Descritores: Estrias angióides; Doenças retinianas; Retina/patologia; Inibidores da angiogênese
Vitreoretinal specialist at the Department of Ophthalmology, Hospital São Rafael, Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil;
Vitreoretinal specialist at the Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;
3
Fellow in retina at the Department of Ophthalmology, Hospital São Rafael, Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil;
4
Head of the vitreoretinal service, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;
5
Head of the Department of Ophthalmology, Hospital São Rafael, Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil.
1
2
Study from the retina and vitreous service, Hospital São Rafael - Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 28/3/2012 - Aceito para publicação em 3/9/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7
Bilateral Choroidal Neovascularization Response to Unilateral Intravitreal Ranibizumab Injection in a Patient with Angioid Streaks
C
INTRODUCTION
horoidal neovascularization (CNV) is the major cause of
severe visual loss in patients with angioid streaks. Studies
also have found evidence of CNV (active or inactive) in
the fellow eyes of 71% of cases undergoing treatment(1).
In recent years, several studies have reported promising
results with off-label use of the intravitreal anti-vascular
endothelial growth factor-A (VEGF-A) drug bevacizumab
(Avastin) for the treatment of CNV related to angioid streaks
(2)
. It has been hypothesized that ranibizumab (Lucentis,
Genentech Inc., South San Francisco, CA), which is a humanized
antibody fragment designed to bind and inhibit all VEGF-A
isoforms, and approved anti-VEGF-A treatment for CNV related
to age-related macular degeneration, would offer an outcome at
least similar to that of bevacizumab. Lucentis has shown great
efficacy in the management of all kinds of lesions in different
clinical trials. Nevertheless, only few studies demonstrate the antiVEGF effect in fellow eyes (3-5).
The purpose of this report is to document the resolution of
CNV after intravitreal ranibizumab in the fellow eye in a patient
with bilateral choroidal neovascularization secondary to angioid
streaks with no previous treatment.
CASE REPORT
Forty eight year-old male was refered to Hospital Sao
Rafael with bilateral decrease of visual acuity and
metamorphopsia for the past 15 days. He denied previous eye
treatments or diseases. He has medication controlled
hypertension.
On examination, best corrected visual acuity was 20/80 in
the right eye and counting fingers at 2 meters in the left eye.
Biomicroscopy examination and intraocular pressure were within
the normal limits.
On fundoscopy, both eyes had multiple brown grayish
bands, radially from the optic nerve, characteristic of angiod
streaks and an elevated hemorragic leasion in the macula.
Fluorescein angiography (Fundus Camera System TRC-50X/
IMAGEnet; Topcon, Tokyo, Japan) showed an active
juxtafoveal classic CNV in right eye, and a subfoveal
275
predominantly classic CNV in left eye. RTVue spectraldomain optical coherence tomography (OCT) (Optovue Inc,
Fremont, California, USA) showed the neovascular complex
in both maculas (figure 1). The patient had no systemic
manifestation of any disease related to angioid streaks and
denied scratching the eye.
Upon discussion of the therapeutic options available, it
was chosen to treat the worst eye (left eye) with an
intravitreal injection of 0.5 mg de ranibizumab (Lucentis).
This procedure was performed after informed consent,
including the fact that results and safety of such treatment
in angiod streaks is not well documented. Within 15 days,
patient reported mild recovery of vision in the left eye, with
vision of 20/400 and recovery of vision of the fellow eye,
with 20/25 vision. OCT showed full regression of the
neovascular complex on the right eye and partial regression
on the treated eye (figure 2).
DISCUSSION
Although various treatments modalities for CNV
associated with angiod streaks have been assessed, including
argon laser photocoagulation, photodynamic therapy, selective
occlusion and surgical removal, poor or contradictory results are
often reported. In recent years, several studies have reported
promising results with use of the intravitreal anti-VEGF-A. To
the best of our knowledge, there is only another case of treatment
naive CNV secondary to angiod streaks treated with
ranibizumab. In the same report, three monthly injections were
given and visual acuity remained 20 / 20 with resolution of
subjective visual distortion; fluorescein angiography revealed
complete regression of the neovascular complex. All findings
were stable until the last follow-up at 27 months. (6) This fact
suggests that VEGF-A may play an important role in the
pathogenesis of CNV caused by angiod streaks.
Some authors have already demonstrated the effect of antiVEGF on the fellow eye in different diseases. Al-Dhibi and Khan
reported bilateral reduction of uveitic cystoid macular edema
following unilateral intravitreal bevacizumab injection in an 8year-old girl (3). Neri et al. reported a case of fellow eye vitritis
Figure 1: Forty eight year-old male, who has angiod streaks and bilateral subretinal neovascular membrane at baseline, red-free (A, E) of the
both eyes, and fluorescein angiography (B-C) show an active juxtafoveal classic choroidal neovascularization in the right eye, and (F-G) a
subfoveal predominantly classic choroidal neovascularization in the left eye, optical coherence tomography (D-H) shows the neovascular
complex in both eyes
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7
276
Maia Júnior OO, Takahashi BS, Guerra RLL, Takahashi WY, Marback RL
Figure 2: 15-days after an unilateral intravitreal injections of ranibizumab (Lucentis) in the left eye; optical coherence tomography demonstrates
regression of the neovascular complex in the right eye (fellow eye) and partial fluid absorption of the left eye (treated eye); there was
improvement of vision in both eyes
following intravitreal bevacizumab in a 54-years old man treated
with intravitreal bevacizumab for CNV secondary to high
myopia. After the second injection, he showed a moderate vitritis
in the fellow un-injected eye few hours after the treatment (4).
Wu and Sadda reported a case in which intravitreal bevacizumab
and ranibizumab appeared to have effects in the fellow,
uninjected eye: an 83-year-old man developed CNV in the left
eye and had a previous macular oedema from branch retinal
vein occlusion in the right eye. Intravitreal bevacizumab in the
left eye improved macular oedema in the right eye temporarily.
Subsequently, intravitreal ranibizumab in the left eye also resulted
in significant reduction of macular oedema in the right eye. (5)
The present case had an active CNV in both treatment
naive eyes secondary to angiod streaks. Effect of ranibizumab
was observed in the treated eye, but the fellow eye had complete resolution of the CNV complex as shown on OCT (Figure 2).
This result may be a response to systemic absorption of the
medication.
Any alternative hypotheses are highly speculative and
inconclusive, but the possible systemic absorption of the
medication may cause tromboembolic complications inherent to
anti-VEGF, even though safety of ranibizumab was highly tested
in all multicenter clinical trials. In a recent press release from
the Safety Assessment of Intravitreal Lucentis for AMD
(SAILOR) trial of open-label intravitreal ranibizumab for
neovascular age macular degeneration, a slight increased risk of
strokes was reported in patients receiving the 0.5-mg dose versus
the 0.3-mg dose (1.2% versus 0.3%, P = 0.02) (7). Similarly, the
ANCHOR and MARINA 1-year pooled results showed a slight
increase in the rate of strokes and myocardial infarctions in
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7
patients receiving 0.5-mg injections versus sham injections,
although the risk was not statistically significant (8).
The exact mechanism of how bevacizumab can affect the
uninjected eye has not been elucidated. The molecule may escape
into the systemic circulation. Ranibizumab, a much smaller molecule,
may also possess this capacity, thus accounting for the purported slightly
increased risk of thromboembolic events in clinical trials (7-8). Given
that ranibizumab has a molecular weight almost 3 times lower than
bevacizumab (48 and 149 kDa, respectively), ranibizumab is expected
to penetrate retinal layers more easily, as has been shown in an animal model (9). Therefore, higher concentrations might be detected in
the serum of treated patients, at least in the first days after the injection.
Haughney et al claim that ranibizumab systemic exposure is negligible,
since the serum ranibizumab concentrations, when measurable, were
around 1 ng/ml (10).
Therefore, the question of a possible effect on the fellow
uninjected eye still remains. Evaluation of serum VEGF levels
and VEGF levels in the fellow eye might provide sufficient
evidence. In conclusion, ranibizumab may have therapeutic
effects in the uninjected fellow eye, possibly because they may
escape from the eye into the systemic circulation. However,
further studies are warranted to determine more precisely its
safety in the treatment of CNV associated with angiod streaks.
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Author corresponding:
Otacilio O. Maia Jr.
Retina and Vitreous Service, Department of Ophthalmology
Hospital São Rafael – Monte Tabor Foundation
Av. São Rafael, 2.142 – São Marcos
CEP 41253-190 – Salvador (BA), Brazil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7
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C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
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no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
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Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficien-
279
te para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com
detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
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Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
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http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
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Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
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de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito
e dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel
(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas
tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias
de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará
para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pela
Internet.
a) Internet: submissão pelo site - “rbo.emnuvens.com.br”
b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 278-80
280
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s),
nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 278-80