PUBLICAÇÃO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO
PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (C EBES)
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (C EBES)
Diretoria Nacional
Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos
21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141
Fax.: (21) 3104-7251
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National Board of Directors
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DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2003-2006)
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2003-2006)
Presidente
1O Vice-Presidente
2O Vice-Presidente
3O Vice-Presidente
4O Vice-Presidente
Sarah Escorel (RJ)
José Gomes Temporão (RJ)
Carlos Octavio Ocké Reis (RJ)
Rita Sório (DF)
Jacob Portela (RJ)
President
1 st Vice-President
2 nd Vice-President
3 rd Vice-President
4 th Vice-President
Sarah Escorel (RJ)
José Gomes Temporão (RJ)
Carlos Octavio Ocké Reis (RJ)
Rita Sório (DF)
Jacob Portela (RJ)
1O Suplente
2O Suplente
Maria Ceci Misoczky (RS)
Carmen Teixeira (BA)
1 st Substitute
2 nd Substitute
Maria Ceci Misoczky (RS)
Carmen Teixeira (BA)
CONSELHO FISCAL
Anamaria Testa Tambellini (RJ), Áquilas Nogueira Mendes (SP) &
Nelson Rodrigues dos Santos (SP)
CONSELHO CONSULTIVO
Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gastão Wagner de
Souza Campos (SP), Gilson Cantarino O‘Dwyer (RJ), Gilson de Cássia M. de Carvalho (SP),
Hésio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antônio Zepeda
Bermudez (RJ), José Carvalho de Noronha (RJ), José Ruben de Alcântara Bonfim (SP),
José da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastião Loureiro (BA),
Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF)
CONSELHO EDITORIAL
FISCAL COUNCIL
Anamaria Testa Tambellini (RJ), Áquilas Nogueira Mendes (SP) &
Nelson Rodrigues dos Santos (SP)
ADVISORY COUNCIL
Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gastão Wagner de
Souza Campos (SP), Gilson Cantarino O‘Dwyer (RJ), Gilson de Cássia M. de Carvalho (SP),
Hésio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antônio Zepeda
Bermudez (RJ), José Carvalho de Noronha (RJ), José Ruben de Alcântara Bonfim (SP),
José da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastião Loureiro (BA),
Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF)
PUBLISHING COUNCIL
Coordenador: Emerson Elias Merhy (SP)
Coordinator: Emerson Elias Merhy (SP)
Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Célia Maria de Almeida (RJ), Francisco
Antonio de Castro Lacaz (SP), José Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva
Augusto (PE), Lígia Bahia (RJ), Lígia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Júnior (PR), Luiz
Augusto Facchini (RS), Luís Carlos de Oliveira Cecílio (SP), Maria Cecília de Souza
Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosário Costa (RJ), Paulo Duarte
de Carvalho Amarante (RJ)
Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Célia Maria de Almeida (RJ), Francisco
Antonio de Castro Lacaz (SP), José Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva
Augusto (PE), Lígia Bahia (RJ), Lígia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Júnior (PR), Luiz
Augusto Facchini (RS), Luís Carlos de Oliveira Cecílio (SP), Maria Cecília de Souza Minayo
(RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosário Costa (RJ), Paulo Duarte de
Carvalho Amarante (RJ)
SECRETARIA EXECUTIVA
Ana Cláudia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira
EDITOR
Emerson Elias Merhy
EDITORA EXECUTIVA
Ana Cláudia Gomes Guedes
INDEXAÇÃO
EXECUTIVE SECRETARIES
Ana Cláudia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira
PUBLISHER
Emerson Elias Merhy
EXECUTIVE PUBLISHER
Ana Cláudia Gomes Guedes
INDEXATION
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica
em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe
The articles about Health History are indexed according to the HISA Base – Base Bibliográfica em
História da Saúde Pública na América Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in Latin
America and the Caribbean)
Apoio
A Revista Saúde em Debate é
associada à Associação Brasileira
de Editores Científicos
REVISÃO DE TEXTO
Maria Fernanda Magro Dionysio – português e revisão tipográfica,
Sonia Regina P. Cardoso – português e revisão tipográfica,
Nívea Segretto – português e revisão tipográfica &
Juliana Monteiro Samel – inglês
CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa
PROOFREADING
Maria Fernanda Magro Dionysio – portuguese & proofreading,
Sonia Regina P. Cardoso – portuguese & proofreading,
Nívea Segretto - portuguese & proofreading &
Juliana Monteiro Samel – english
COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa
IMPRESSÃO E ACABAMENTO
PRINT AND FINISH
TIRAGEM
NUMBER OF COPIES
3.000 exemplares
3,000 copies
Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em março de 2004.
This publication was printed in Rio de Janeiro on march, 2004.
Capa em papel couche 180 gr
Cover in couche paper 180 gr
Miolo em papel off set 75 gr
Core in off set paper 75 gr
Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976)
– São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2003.
v. 27; n. 65; 27 cm
Quadrimestral
ISSN 0103-1104
1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES
CDD 362.1
Rio de Janeiro
v. 27
n. 65
set./dez. 2003
ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
ISSN 0103-1104
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
179
SUMÁRIO / SUMMARY
EDITORIAL / EDITORIAL
182
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
A saúde é um direito !
Health is a right !
Carlos Emmanuel F. Bartolomei, Mariana S. de Carvalho &
Maria Célia Delduque
184
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da
vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
Health Promotion and Different Sectors: contributions and limitations of
Worker Health surveillance within the Unified Health System (SUS)
Marcelo Firpo de S. Porto, Francisco A. de C. Lacaz &
Jorge Mesquita H. Machado
192
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
The three spheres of government and the building of SUS: a revision
Celia Almeida
207
Descentralização e accontability em uma Região de Saúde
Decentralization and accountability in a Health District
Juliano de Carvalho Lima
221
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os
sentidos, significados e valores na construção da integralidade na
reforma do Setor Saúde
Needs, demand and offer: a few contributions on the meaning, sense and
value in the construction of integrality within the Health Sector reform
José Paulo V. da Silva, Roseni Pinheiro & Felipe Rangel
de S. Machado
234
Avaliação das características organizacionais dos serviços de Atenção
Básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
Evaluation of the Primary Care services organization in Petrópolis: a
methodological test
James Macinko, Célia Almeida & Eliane Oliveira
243
A mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós,
criando laços
The change in the model of health care in SUS: untying knots and creating links
Carmen Fontes Teixeira
257
180 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
Porta de entrada pela Atenção Básica? Integração do PSF à rede de
serviços de saúde
Entrance through Basic Care? Integration of the Family Health Program to
the network of health services
Lígia Giovanella, Sarah Escorel & Maria Helena Mendonça
278
Educação permanente de profissionais em saúde mental: competências
para o trabalho interdisciplinar
Permanent education of mental health professionals: competencies for
interdisciplinary work
João Paulo Lyra da Silva & Cláudia Mara de M. Tavares
290
Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no
hospital universitário conhece sua filosofia?
Work in Health: do those who make the Unified Health System work in
the university hospital know its philosophy?
Islândia M. C. de Sousa, Adriana F.B. Bezerra & Ana Paula
de O. Marques
302
Recursos Humanos em Saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS que
temos e as possibilidades do SUS que queremos
Humans Resources in Health: reflections about everyday life in the SUS
we have and the possibilities in the SUS we want
Denise R. Bourguignon, Geruza R. P. Tavares, Liliana Graça Santana,
Marta Z. e Silva, Rita de Cássia D. Lima & Scheila S. Rasch
310
Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no
campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para
os modelos tecnoassistenciais
For a Technical Composition of Health Work Based on the Relationship Field
and Light Technology. Pointing to Changes in the Technical-Assistance Models
Emerson Elias Merhy & Túlio B. Franco
316
O processo de construção do controle social no Sistema Único de Saúde
e a gestão nos espaços institucionais
The building process of social control in the Brazilian Unified Health
System and administration in institutional areas
Marluce Maria Araújo Assis
324
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o
aprofundamento da democracia
Participative management in health: potentialities and challenges for
deepening democracy
Maria Ceci Misoczky
336
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Controle Social: de quem? Para o quê?
Social control: of who? For what?
Soraia Dornelles & Maria Teresa Locks
348
Controle Social na Saúde: construindo a Gestão Participativa
Social Control in Health: building a Participative Administration
Ana Maria Costa & José Carvalho de Noronha
358
A participação popular na vigilância sanitária para a garantia do
direito à saúde
Popular participation in health surveillance as a guarantee of the
enforcement of the right to health
Sueli Gandolfi Dallari
364
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para
o caso brasileiro
Equity in the distribution of financial resources: an alternative for
the Brazilizn case
Silvia M. Porto, Francisco Viacava, Célia Landmann Szwarcwald,
Mônica Martins, Claudia Travassos, Solon Magalhães Vianna,
Sérgio Piola, Maria Alicia Ugá & Cid Manso Vianna
376
Os (Des) caminhos do financiamento do SUS
The Sinuous ways of SUS financing
Áquilas Nogueira Mendes e Rosa Maria Marques
Transgênicos: decisões açodadas envolvendo uma questão de perigo que
exige maior segurança
Transgenic: diligent decisions involving a matter of danger that requires
greater security
429
Carta Aberta ao Presidente Luis Inácio Lula da Silva
Open Letter to President Luis Inácio Lula da Silva
431
1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica:
um olhar sobre os acontecimentos
1 st National Conference of Medications and Pharmaceutical Assistance:
an eye on the news
433
Convocatória do IX Congresso da Associação Latino-americana de
Medicina Social (ALAMES)
Call for the 9 th Latin-American Association Social Medicine (A LAMES)
Congress
437
389
O SUS que temos e a informação como estratégica de (in)visibilidade
The SUS we have and information as strategy of (in)visibility
Fábio L. Tavares, Mariana R. Laignier, Raphaella F. Daros, Marta Zorzal
da Silva e Rita de C.D Lima
405
ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES
Seguridade Social: a agenda pendente
Social Security: incomplete agenda
Sonia Fleury
414
O Financiamento do SUS
SUS Financing
Elias Jorge
425
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
181
EDITORIAL
E
ste número da revista Saúde em Debate foi elaboa
A posição política do Centro Brasileiro de Estudos
rado especialmente para a 12 Conferência Nacio-
de Saúde (CEBES) será apresentada, em conjunto com a
nal de Saúde Sergio Arouca. Agradecemos a todos os
Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Cole-
que responderam à nossa convocatória para o envio de
tiva (ABRASCO ), no documento “Saúde, justiça e inclusão
artigos relacionados com os dez eixos temáticos da Con-
social”, a ser distribuído aos delegados.
ferência. Recebemos um número muito maior do que foi
Apresentamos neste número, sob a denominação de
possível publicar, mas fizemos um esforço para não ‘des-
Carta em Defesa da Saúde do Povo Brasileiro, o docu-
perdiçar’ qualquer contribuição. Por isso, a revista está
mento elaborado na reunião de 13 de setembro de 2002
com um número de páginas muito maior do que o habi-
– em pleno processo eleitoral para presidente da Repú-
tual e com mais do dobro de artigos. Os textos envia-
blica, governadores, parlamentares federais e estaduais.
dos, para os quais os pareceristas sugeriram modifica-
Avaliamos que, mesmo tendo sido publicada na Saúde
ções, impossíveis de serem realizadas no curto tempo
em Debate 62, contém considerações e propostas atinen-
disponível, serão publicados nos próximos números de
tes a quase todos os eixos temáticos da 12 a Conferência.
nossa Saúde em Debate.
Julgamos que o texto continua representando nosso ideá-
Com a nova metodologia da Conferência, para esta
a
rio a ser conquistado, nossa ‘utopia’ a ser alcançada.
12 edição, não foram encomendados textos que sub-
Essas são as nossas contribuições no sentido de sem-
sidiassem o debate. Desta vez os delegados terão o Con-
pre produzir e divulgar conhecimento e intervir politica-
solidado dos Relatórios Finais das Conferências Estadu-
mente na defesa da Saúde como um direito de cidada-
ais de Saúde como documento de base para suas delibe-
nia e como um bem comum. Mas, é preciso um salto de
rações. Assim, este número de Saúde em Debate pode ser
qualidade na forma como a saúde é distribuída e usu-
a
considerado, ao nosso ver, como os ‘Cadernos da 12 ’.
Nem todos os eixos temáticos foram abordados
pelos autores e sobre alguns temas há mais artigos
fruída em nosso país. É preciso fazer chegar o ideário
da Reforma Sanitária ao cidadão no seu dia-a-dia. Essa
é, ao nosso ver, a nossa tarefa e a tarefa do governo.
do que sobre outros. Isso permite analisar a relação
entre a produção de conhecimento, as necessidades
da população e as demandas da gestão em suas respostas ao tema central “A saúde que temos, o SUS
que queremos”. Tempos diferentes de elaboração e de
respostas é a confluência, que confere a característica
central do Movimento da Reforma Sanitária: a convergência das práticas política, científica e ideológica
para a transformação das condições de saúde e de
atenção à saúde da população brasileira.
182 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
A Diretoria Nacional
EDITORIAL
T
his issue of Saúde em Debate was specially
The political position of the Health studies Brazilian
th
prepared for the 12 Sergio Arouca National
Center (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES)
Health Conference. We thank all who have answered
shall be presented, along with that of the Brazilian
our call to send articles related to the Conference’s ten
Association of Post-graduation in Collective Health
theme axles. We have received a much greater number
(Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde
than what it was possible to publish and we have
Coletiva – ABRASCO) in the document “health, justice and
made every effort to avoid ‘wasting’ any
social inclusion” to be distributed to delegates.
contributions. Therefore, the magazine has many more
We present in this issue, under the denomination of
pages than the usual, with double the number of
Letter in Defense to the Health of the Brazilian People,
articles. Texts forwarded to which modifications were
the document prepared in the meeting held on 13 th
suggested by the revisers, impossible to be carried out
September 2002 – during the voting process to choose
under the short available time, shall be published in
the President of the Republic, governors, federal and
the next issues of our Saúde em Debate.
With the new Conference methodology, for this 12
state deputies. We have evaluated that, even if
th
published in Saúde em Debate 62, it contains
issue, no texts subsidizing the debate were requested.
considerations and proposals pertinent to almost all
This time the delegates shall have the Health State
them axles of the 12th Conference. We therefore, think
Conferences Final Reports consolidated as the base
that the text remains representative of our ideals to be
document for their deliberations. Thus, this issue of
conquered, our ‘utopia’ to be reached.
Saúde em Debate may be considered, in our point of
th
view, as the ‘12 ’s Books’.
Not all theme axles were discussed by the authors
These are our contributions in order to always
produce and disclose knowledge and politically
intervention in defense of Health as a citizenship right
and regarding some themes there are more articles
and as a common asset. But it is necessary a
then others. This allows the analysis of the
considerable quality improvement in the way how
relationship between the product of knowledge,
health is distributed and enjoyed in our country. It is
population’s needs and the management demand in
necessary to make the ideal Sanitary reform reach the
the response to the central theme - “The health we
citizen in his/her day-to-day routine. This is, in our
have, the Unified Health System we have”, different
view, our task and the task of the government.
times for the preparation and the responses is the
confluence that grants the central characteristic of the
The National Board
Sanitary reform movement: the convergence of
political, scientific and ideological practices in order to
transform health conditions and attention to the health
of the Brazilian population.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
183
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
A Saúde é um Direito!
Health is a Right!
Carlos Emmanuel Fontes Bartolomei1
Mariana Siqueira de Carvalho2
Maria Célia Delduque3
Consultor BIREME/OPAS /OMS, editor executivo
da revista de direito sanitário Journal of
Health Law do Centro de Estudos e
Pesquisas de Direito Sanitário e Núcleo de
Pesquisas de Direito Sanitário da
Universidade de São Paulo (USP), bacharel
em Direito, pós-graduando da USP
Rua Ministro Sinésio Rocha, 198 – Sumaré
CEP 05030-000 – São Paulo – SP
e-mail: [email protected]
1
Oficial de Chancelaria, técnica de
Cooperação Técnica Recebida Multilateral
(CTRM), Agência Brasileira de Cooperação
(ABC), do Ministério das Relações
Exteriores (MRE), bacharel em Direito
pela Universidade de Brasília (UnB),
especialista em Direito Sanitário pela
Universidade de São Paulo (USP),
mestranda em Direito Público pela
Universidade de Brasília
SQS 315 – Bl. G – Ap. 302
CEP: 70384-070 – Brasília – DF
e-mail: [email protected]
2
Advogada do Núcleo de Direito Sanitário
da Diretoria (DIREB) da Fundação Oswaldo
Cruz (FIOCRUZ ) em Brasília, especialista em
Direito Sanitário pela Universidade de
São Paulo (USP), mestranda em Gestão e
Planejamento em Meio Ambiente na
Universidade Católica de Brasília
SHIS QI –03 Conjunto 5 Casa 9
CEP: 71605-250 – Brasília – DF
e-mail: [email protected]
3
RESUMO
Traça-se uma retrospectiva dos direitos fundamentais até o direito à
saúde, trazendo a visão de como os direitos fundamentais estão dispostos
na Constituição Federal de 1988, como os direitos sociais fazem parte deste
rol e como o direito à saúde é tratado pelo ordenamento jurídico nacional.
Salienta-se a necessidade de implementação do direito à saúde pela vontade política para realizar políticas públicas.
DESCRITORES: Direito à Saúde; Direito Sanitário; Legislação Sanitária.
ABSTRACT
This article aims present a retrospective of fundamental rights up until
the right to health, bringing forward the view of how fundamental rights
are approached in the 1988 Brazilian Constitution, how social rights integrate
them and how the right to health is regarded by the National Law. The need
to implement the right to health through political will to realize public
policies is reinforced.
DESCRIPTORS: Right to Health; Health Law; Legislation Health.
184 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!
O DIREITO À SAÚDE COMO
DIREITO FUNDAMENTAL
mos citar o Petition of Rights (Peti-
do Homem e do Cidadão, de 1789,
ção de Direitos) de 1668, Ata de
decorrente da Revolução Francesa
Habeas Corpus de 1679 e Bill of
protegiam os direitos em uma acep-
A idéia de direito humano sem-
Rights (Declaração de Direitos) de
ção individualista, isto é, a função
pre esteve presente nas sociedades,
1689. Embora a concessão dos di-
do Estado restringia-se apenas a
seja por razões religiosas ou filosó-
reitos assegurados nessas declara-
proteger a propriedade e a seguran-
ficas. Portanto, faz-se necessário co-
ções ficasse condicionada à vonta-
ça dos indivíduos, e as relações
nhecer a evolução da idéia de direito
de do soberano, é indiscutível que
sociais e econômicas desenvolviam-
humano e de direito fundamental
houve um avanço, que fará das re-
se sem a interferência estatal. Foi
para que se possa compreender a
voluções liberais do século XVIII o
a fase da consagração dos direi-
moderna noção do Direito à Saúde.
marco inicial da fase das reivindi-
tos de liberdade.
O primeiro documento estatal a
cações dos direitos humanos dos
No entanto, não era suficiente
proteger os direitos fundamentais é
oprimidos contra os opressores e da
apenas garantir a liberdade formal
espanhol, concedido pelo rei Afonso
dos indivíduos, precisava-se avan-
IX, nas cortes de Leão, em 1188,
çar mais. Com a revolução indus-
que, já na época, protegia os bens
trial iniciada em meados do século
dos súditos, tais como a vida, a
XIX ficou evidente a necessidade de
honra e a propriedade. Contudo, o
AO LADO DOS DIREITOS
mais famoso texto é da Idade Mé-
INDIVIDUAIS JÁ GARANTIDOS
derivados das reclamações resultantes dos problemas sociais e econô-
garantia aos direitos fundamentais,
PELO E STADO LIBERAL,
micos surgidos com a industriali-
a Magna Carta de João-Sem-Terra
SURGE UM NOVO ELENCO
zação. Assim, ao lado dos direitos
(Magna Charta Libertatum), elabo-
DE DIREITOS , OS DIREITOS SOCIAIS
individuais já garantidos pelo Esta-
dia, esboçando as linhas iniciais de
rada no ano de 1215, na Inglaterra.
reconhecer certos direitos sociais
Muito embora os direitos não fossem
do Liberal, surge um novo elenco
de direitos, os direitos sociais.
assegurados a todos os súditos, ape-
Após a Segunda Guerra Mundial,
nas às classes privilegiadas, pro-
quando o mundo inteiro ficou estar-
prietárias de terras e capazes de ler
constitucionalização dos direitos
recido com as atrocidades sofridas
em latim, o texto restringia o poder
fundamentais. Assim, os ex-colonos
durante o conflito, começou-se a
do monarca e apresentava as primei-
ingleses que viviam na América edi-
questionar as condições humanas e
ras chamas de garantia de direitos.
taram suas declarações de direito
a necessidade de garantia efetiva dos
A partir de então e antes do libe-
e, do mesmo modo, os burgueses
direitos humanos. Os Estados viram-
ralismo, começaram a surgir nume-
franceses, ao tomarem o poder po-
se obrigados a dar sentido concreto
rosas declarações visando garantir
lítico dos nobres, aprovaram sua
aos direitos sociais. Tal movimento
aos súditos determinados direitos,
declaração. A Declaração de Direi-
iniciou-se com a própria Organiza-
como a liberdade de expressão e a
tos da Virgínia, de 1776, decorren-
ção das Nações Unidas (ONU), que
liberdade política. Como exemplos
te da Revolução Americana, e a
elaborou a Declaração Universal dos
ingleses desses documentos pode-
Declaração Universal dos Direitos
Direitos Humanos (DUDH) em 1948,
1
1
O texto da Magna Charta Libertatum era escrito em latim, sendo traduzido para o inglês somente no século XVI.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
185
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia
“fonte mais importante das moder-
berdades; os direitos sociais, de se-
ra geração, pois tanto diz respeito à
nas constituições” (S ÜSSEKIND, 1986
gunda geração, consistem em pode-
individualidade como à coletividade,
p.21) estabelecendo um vasto cam-
res, que se realizam por intermédio
em uma idéia de direito difuso.
po de dispositivos referentes aos di-
da imposição de obrigações a ou-
A Constituição Federal do Brasil
reitos sociais, em especial à saú-
tros, incluído o poder público, e os
erigiu a dignidade da pessoa huma-
de, a saber:
de terceira geração são os direitos
na a um princípio fundamental. Este
individuais e coletivos inexistindo
é o núcleo informador do ordena-
determinação de seus titulares.
mento jurídico brasileiro e o crité-
Schwartz (2003. p.118) particulari-
rio de valoração a orientar a inter-
za esta idéia com a saúde, esclare-
pretação e compreensão do sistema
cendo que esta é um direito de pri-
instaurado em 1988. Ou seja:
Art. XXV – Todo homem tem direito a
um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bemestar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os
serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos
meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle.
meira geração, caracterizado pela titularidade individual e pela possibi-
A partir desses documentos, os
AS NORMAS SOBRE
ordenamentos jurídicos de cada país
tenderam a garantir internamente os
DIREITOS FUNDAMENTAIS
direitos fundamentais (sem perder de
CONCRETIZAM-SE POR
vista a necessidade conjunta de in-
INTERMÉDIO DO AGIR POLÍTICO ,
ternacionalização), sob uma perspectiva de generalização (extensão
SOBRETUDO EM SUA
da titularidade desses direitos a to-
DIMENSÃO SOCIAL
dos os indivíduos). Fruto desse pro-
A dignidade humana e os direitos fundamentais vêm constituir os
princípios constitucionais que incorporam as exigências de justiça e dos
valores éticos, conferindo suporte
axiológico a todo sistema jurídico
brasileiro. (B ARROS, 1996. p.141)
No entanto, para a realização do
direito à saúde e demais direitos
fundamentais não é suficiente que
os mesmos estejam consagrados na
Constituição; eles precisam ser vividos indivíduo a indivíduo na sociedade e estará tanto mais cumpri-
cesso, a Constituição brasileira de
do quanto mais os indicadores so-
1988 é um marco no que tange à
ciais refletirem condições ideais de
garantia dos direitos fundamentais.
lidade de ser oposto à vontade do
vida para todos. Assim, as normas
Em seu Título II – Dos Direitos e
Estado e que por isso se torna um
sobre direitos fundamentais concre-
Garantias Fundamentais, o texto
direito irrenunciável, indisponível e
tizam-se por intermédio do agir po-
constitucional desfia um rol desses
inalienável. Esclarece também que a
lítico, sobretudo em sua dimensão
direitos, que vão desde os direitos
saúde é um direito de segunda gera-
social. É fácil perceber que a efeti-
fundamentais de primeira geração,
ção porque está ligada a um pensa-
vação desses direitos torna-se uma
passando pelos de segunda geração
mento preventivo e que, portanto,
questão de operação sistêmica de
até os de terceira geração.2
constitui uma vinculação direta e
uma política de direitos fundamen-
Bobbio (1992. p.21) assevera que
orgânica aos poderes instituídos.
tais e que se de um lado está o di-
os ditos direitos fundamentais, de
Aduz ainda o autor que a saúde é
reito à saúde, constitucionalmente
primeira geração, consistem em li-
compreendida como direito de tercei-
estabelecido, do outro está o dever
2
Classificação segundo a Teoria da Geração de Direitos, extraída dos ensinamentos de Norberto Bobbio.
186 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!
do Estado em garantir o gozo desse
esse tema: Direito à Saúde, Direito
direito à população, por intermédio
da Saúde e Direito Sanitário.
E, por fim, o direito sanitário,
conceituado como o estudo interdis-
da adoção de políticas públicas que
O direito à saúde pode ser con-
ciplinar que permite aproximar co-
têm como instrumentos de realiza-
ceituado como o valor ideal da ex-
nhecimentos jurídicos e sanitários.
ção o arcabouço legal, a execução
periência humana, tanto na dimen-
Em outras palavras, é a disciplina
de ações e a eleição de prioridades.
são individual como na coletiva,
que estuda o conjunto de normas
erigido a preceito constitucional.
jurídicas que estabelecem direitos e
ACEPÇÕES DOS TERMOS
‘DIREITO’ E ‘SAÚDE’
Já o direito da saúde é conceitua-
obrigações em matéria de saúde.
do como o conjunto de normas jurí-
É no escopo do direito da saúde
dicas que regulam as atividades
que está o tratamento jurídico do
Tem o Estado a missão de asse-
sanitárias estatais e definem os mei-
tema em toda a sua complexidade
gurar a dignidade da pessoa huma-
os de que o Estado dispõe para con-
de planos constitucional, legal, ad-
na, por meio da concretização da
cretizar esse direito, desde a defini-
ministrativo, regulatório, civil, pe-
igualdade em situações reais. As-
nal e internacional. É a legislação
sim, no que se refere à saúde, di-
em saúde, muito embora este ter-
reito humano e fundamental, deixa
mo tenha um sentido estreito que
não alberga a acepção jurídica em
protagonista de prestações positi-
A C ONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA
DO B RASIL ADOTOU O ENTENDIMENTO
vas que são implementadas medi-
DE QUE SAÚDE É UM DIREITO ADVINDO
a interpretação da literatura dou-
ante políticas e ações estatais. A Or-
DA CONDIÇÃO DE PESSOA HUMANA,
trinária nem a sucessão convergente
(OMS), em 1946, quando do preâm-
INDEPENDENTEMENTE DE QUAISQUER
ou de resoluções administrativas
bulo de sua Constituição procla-
OUTRAS CONDIÇÕES
de ser mero garantidor de direitos
e liberdades individuais para ser
ganização Mundial da Saúde
toda a sua amplitude, como as fontes do direito, os usos e costumes,
e coincidente de decisões judiciais
(jurisprudência).
mou que “saúde é o completo bem-
FUNDAMENTOS DO SISTEMA
DE SAÚDE BRASILEIRO
estar físico, mental e social e não
apenas a ausência de doença ou
outros agravos”, ofereceu a matriz
ção dos aspectos organizacionais e
embrionária ao ordenamento jurí-
operacionais do sistema de saúde,
Como dito, a Constituição da Re-
dico constitucional da atualidade,
o estabelecimento da forma e dos cri-
pública do Brasil adotou o entendi-
que acolheu o conceito sob dupla
térios a serem observados na formu-
mento de que saúde é um direito
perspectiva: a individual, de busca
lação e implementação das políticas
advindo da condição de pessoa hu-
de ausência de moléstia e a coleti-
de saúde até as normas específicas
mana, independentemente de quais-
va, de promoção da saúde em co-
aplicáveis a bens e serviços de inte-
quer outras condições, redundando
munidade. Essa confluência das
resse à saúde. É o sistema de nor-
na afirmação de acesso universal e
duas dimensões, individual e cole-
mas jurídicas que disciplinam as
igualitário às ações e serviços de
tiva, do direito à saúde é que per-
situações que têm a saúde por obje-
saúde. O modelo de saúde adotado
mite estabelecer algum critério na
to e regulam a organização e o fun-
pela ordem jurídica brasileira trou-
diferenciação das expressões geral-
cionamento das instituições destina-
xe um enfoque das ações de saúde
mente utilizadas para se referir a
das à promoção e defesa da saúde.
pública, não mais com ações pre-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
187
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia
dominantemente curativas, mas com
p. 101). O federalismo, como ex-
(BERCOVICI, 2002). Este tipo de repar-
ações preventivas e a idéia de que
pressão de Direito Constitucional,
tição é chamada de competência
as doenças não têm apenas causas
baseia-se na união de coletividades
concorrente e está prevista no arti-
biológicas, mas também causas
políticas autônomas que são:
go 24 da Constituição de 1988. Já
sociais: alimentação, moradia,
União, Estados Federados, Distrito
no artigo 23, nas chamadas compe-
saneamento básico, meio ambiente,
Federal e Municípios.
tências comuns, se revela a coope-
trabalho, renda, educação, transpor-
A Carta Magna descreve, expres-
ração. Nesta, a decisão é de todos,
te, lazer e acesso a bens e serviços
samente, as competências de cada
mas a execução se realiza em se-
essenciais. Além disso, o texto cons-
esfera de poder público. “Esta dis-
parado, muito embora possa haver,
titucional reconheceu a essência co-
tribuição constitucional de poderes
no que se refere ao financiamento
letiva do direito à saúde, condicio-
é o ponto nuclear do Estado Fede-
das políticas públicas, uma atua-
nando sua garantia à execução de
ral” (SILVA, 1995. p. 454). No federa-
ção conjunta. O Brasil é um exem-
políticas públicas:
lismo, as competências são distri-
plo de federação em que a cooperação é obrigatória.
Art. 196. A saúde é direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.
No que se refere às competências em matéria de saúde, observase, que “a CF/88 não isentou qual-
Mas, enquanto o legislador cons-
O TEXTO CONSTITUCIONAL
quer ente federativo da obrigação de
RECONHECEU A
de”. (D ALLARI, 1995. p. 42). A atuação
ESSÊNCIA COLETIVA
tituinte não almejou construir um
DO DIREITO À SAÚDE
Estado de modelo neoliberal – e para
proteger, defender e cuidar da saúconjunta e coordenada entre União,
Estados, Distrito Federal e Municípios é uma imposição constitucio-
averiguar esta afirmativa basta a
nal. Portanto, a saúde – “dever do
leitura dos artigos 1° a 4° da Consti-
Estado” (artigo 196) – é responsabi-
tuição – o Poder Executivo apoiado
lidade constitucional de todos.
pelo Legislativo tem caminhado na
direção contrária, mediante a trans-
buídas, necessariamente entre os
ferência da prestação dos serviços
entes públicos e podem se dar de
públicos para a iniciativa privada.3
maneira coordenada ou cooperada.
O SUS COMO INSTRUMENTO PARA A
APLICAÇÃO DAS NORMAS SANITÁRIAS
Assim, no federalismo cooperativo
Como já exposto, a implementa-
os resultados buscados são comuns
ção do direito à saúde vincula-se
e do interesse de todos. A decisão
intrinsecamente a elaboração e rea-
“O Brasil é uma República Fede-
tomada em escala federal é adapta-
lização de políticas públicas. Para
rativa, isto é, optou pela Federação
da e executada de modo autônomo
tanto, a Constituição previu instru-
como forma de organização polí-
pelo ente federado, adequando-a às
mentos realizadores ou garantido-
tico-administrativa” (S ILVA , 1995.
suas peculiaridades e necessidades
res dessa implementação. O Siste-
COMPETÊNCIA EM MATÉRIA DE SAÚDE
Ver o “Plano Diretor da Reforma do Estado”, documento emanado pela Presidência da República em novembro de 1995, proposto pelo então
ministro da Administração Federal e Reforma do Estado, sr. Luiz Carlos Bresser Pereira.
3
188 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!
ma Único de Saúde (SUS) é o mais
importante deles.
O SUS tem as suas principais
atribuições previstas no art. 200,
PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
NA APLICAÇÃO DAS NORMAS
SANITÁRIAS – O CONTROLE SOCIAL
A criação constitucional do SUS
da CF/88, que vão desde “controlar
é uma vitória dos movimentos so-
e fiscalizar procedimentos, produ-
ciais de apoio à Reforma Sanitária,
tos e substâncias de interesse para
A pressão dos movimentos soci-
que acabaram sensibilizando um
a saúde” (inciso I) até “colaborar
ais sanitários realizada no momen-
grupo de parlamentares membros
na proteção do meio ambiente, nele
to da Constituinte ensejou a intro-
da Assembléia Nacional Constituin-
compreendido o do trabalho” (inci-
dução de novos instrumentos de par-
te com a demonstração pungente da
so VIII). “As suas atribuições têm
ticipação social na formulação, exe-
inadequação do sistema de saúde
como objetivo a promoção (elimi-
cução e fiscalização das políticas
então vigente, que não conseguia
nar ou controlar as causas das do-
públicas, em especial no que tange
enfrentar problemas sanitários
como: quadro de doenças de todos
enças e dos agravos), proteção (prevenir riscos e exposições a doen-
os tipos, baixa cobertura assisten-
tos públicos etc., conforme Westphal
& Almeida (2001).
A partir dessa pressão social, a
Constituição Federal de 1988 pre-
dade’ como diretriz do SUS.
A CONSTITUIÇÃO FEDERAL
DE 1988, APOIANDO-SE
A Lei 8.080/90 reafirmou a participação da comunidade no SUS,
NESTES IDEAIS DE DEMOCRATIZAÇÃO
DOS ESPAÇOS DECISÓRIOS, CONSAGROU
viços de saúde em um sistema úni-
A PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
ta a possibilidade de os entes pú-
ando-se nestes ideais de democratisagrou a ‘participação da comuni-
viu a estruturação das ações e serco, o SUS. A idéia de unidade afas-
a Constituição Federal de 1988, apoização dos espaços decisórios, con-
cial da população, ausência de critérios e de transparência dos gas-
ao setor saúde. Em seu artigo 198,
COMO DIRETRIZ DO
SUS
porém, teve seu artigo 11, que regulamentava esta participação, vetado pelo então Presidente da República Fernando Collor. O dispositivo
estava inserido no capítulo “Da Organização, da Direção e da Gestão”,
blicos componentes do SUS cons-
e o seu veto demonstrou a enorme
tituírem sistemas autônomos ou
dificuldade que existia (e ainda existe) para a implementação das con-
subsistemas de saúde. Aliás, a própria referência constitucional a um
ças) e recuperação (atuar sobre o
sistema de saúde já traz de ime-
dano já existente) da saúde” (WESTPHAL;
diato a idéia de ordenação e uni-
A LMEIDA , 2001. p. 36). Para alcan-
dade, ou seja, “um conjunto de co-
çar essas metas, o SUS, por meio
nhecimentos ordenados segundo
de sua direção em cada esfera go-
princípios que devem ser seguidos
vernamental (Secretários de Saúde,
de forma unívoca pelas três esfe-
Estaduais e Municipais, e Ministro
ras de governo” (CANARIS, 1996. p. 9).
da Saúde), deverá promover as po-
Para Afonso (1994. p. 360), o úni-
líticas públicas necessárias, com
co programa setorial de descentra-
determinada autonomia, até para
lização que relativamente prospe-
destinar recursos para programas
rou foi o da saúde.
de saúde específicos.
quistas da Reforma Sanitária já
consagradas na Magna Carta.
A Lei 8.142/90 retomou quase
literalmente o dispositivo vetado,
regulamentando assim a participação da comunidade no SUS. Em seu
artigo 1º, estabelece que cada esfera do governo deve contar com a
Conferência de Saúde e o Conselho
de Saúde como instâncias colegiadas de participação social.
Tem-se, assim, a tentativa de desdobramento inicial da previsão cons-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
189
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia
titucional de construção de esferas
rágrafo 2º, da Lei 8.142/90, e po-
sibilitam a participação sistemáti-
de participação social, com o obje-
dem ser divididas em dois grandes
ca de milhares de pessoas no deba-
tivo de efetivar o princípio da de-
campos: a área de planejamento e
te e na busca de soluções para os
mocracia participativa no âmbito
controle, cujo tema principal é o do
problemas de saúde.
da saúde. A Constituição Federal de
financiamento; e a área de articula-
1988, de forma tímida, porém con-
ção com a sociedade, com a atribui-
creta e incontestável, contempla tal
ção de organizar as conferências de
princípio, ao dispor que “Todo po-
saúde, examinar denúncias e pro-
der emana do povo, que o exerce
postas populares, e também estimu-
por meio de representantes eleitos
lar a participação comunitária no
ou diretamente, nos termos desta
controle da administração do SUS
Constituição” (art. 1º, § único), além
(Resolução 33/92, do Conselho Na-
de prever, em outros dispositivos,
cional de Saúde – CNS). As atribui-
É possível que hoje o número de
conselheiros de saúde, entre os quais
os usuários são maioria, já se aproxime, talvez ultrapasse, o número de vereadores, o que configura uma situação inédita não só no setor saúde, mas
no conjunto das políticas públicas.
(C ARVALHO, 1995. p. 30-31)
a participação social na implemen-
Dessa forma, os conselhos de
tação de políticas públicas no que
saúde são importante instrumento
tange não só à saúde, mas à assis-
para a efetivação do SUS e para a
A SAÚDE É DIREITO
FUNDAMENTAL , INDIVIDUAL
E COLETIVO, E NÃO MERA
garantia do direito à saúde a todos.
CONCESSÃO DO PODER ESTATAL
saúde direta ou indiretamente, exi-
tência social, à criança e do adolescente, ao processo de organização das cidades, etc.
Percebe-se, portanto, que “a Constituição foi capaz de incorporar novos elementos culturais, surgidos na
sociedade, na institucionalidade
OU PALAVRAS BONITAS
emergente, abrindo espaço para a
ESCRITAS NA C ONSTITUIÇÃO
prática da democracia participativa”
Por meio de suas atribuições e poderes, esses órgãos podem intervir
nas políticas estatais referentes à
gindo que o Estado atue quando
omisso e controlando as suas ações.
CONSTRUÇÃO DO DIREITO DA SAÚDE
(S ANTOS, 2002. p. 33). Nesse contexto, surgem os conselhos de saúde.
Não é um fenômeno novo no Brasil, nem exclusivo da área da saúde,
porém não há na atualidade nada semelhante aos conselhos de saúde, com
a sua expressiva representatividade
social, atribuições e poderes legais,
além da extensão de sua implementação, englobando as esferas municipais,
estaduais e federal e, em alguns lugares, ainda há conselhos locais e regionais. (CARVALHO,1995. p. 30-31)
É preciso que todos saibam que
ções específicas de caráter executivo
a saúde é direito fundamental, indi-
também estão na seara da competên-
vidual e coletivo, e não mera con-
cia legal dos conselhos, que cada vez
cessão do poder estatal ou palavras
mais participam na cadeia decisória
bonitas escritas na Constituição. É
da administração do SUS, como ins-
certo que a legislação sanitária bra-
tância deliberativa e recursal.
sileira é muito mais avançada que
Pelo exposto, parece claro que os
a situação fática do país, o que não
conselhos de saúde significam hoje
invalida o paradigma do conceito de
bem mais que uma prescrição legal
saúde amplo, que deve ser persegui-
de alcance duvidoso. Eles entraram
do pelo esforço de todos os atores
As competências legais básicas
em cena, trazendo consigo a estréia
sociais comprometidos com o siste-
dos conselhos de saúde em todas as
de alguns novos atores sociais. A
ma a fim de buscar e construir o
esferas encontram-se no art. 1º, pa-
sua existência e funcionamento pos-
SUS que queremos.
190 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
191
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e
limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema
Único de Saúde (SUS)
Health Promotion and Different Sectors: contributions and limitations of Worker
Health Surveillance within The Unified Health System (SUS)
Marcelo Firpo de Souza Porto 1
Francisco Antonio de Castro Lacaz2
Jorge Mesquita Huet Machado 3
RESUMO
Discute-se de que forma as ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador
(VST) vêm propiciando a construção de um modelo de promoção da saúde,
dentro de um novo paradigma intersetorial e participativo para o SUS. A
base conceitual do trabalho reside na discussão sobre VST e na conceituação
de redes intersetoriais, uma aproximação teórica para compreender e
operacionalizar estratégias de ações intersetoriais de promoção da saúde.
Considera-se necessário um aprofundamento da reflexão crítica e síntese
sobre as discussões conceituais e as práticas de promoção da saúde
desenvolvidas no âmbito do SUS, particularmente em torno do futuro das
ações de vigilância.
Pesquisador do Centro de Estudos de
Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana
(CESTEH), da Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ)
Av. Leopoldo Bulhões, 1.480 – Manguinhos
CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
1
DESCRITORES: Vigilância Sanitária; Promoção da Saúde; SUS.
ABSTRACT
The basic aim of this article is to discuss in which ways actions of
Worker Health Surveillance (WHS) have provided tools to build a model
Professor da Universidade Federal de
São Paulo (U NIFESP) da Escola Paulista de
Medicina (EPM)
Rua Jader de Andrade, 322/202
CEP 52061-060 – Recife – PE
e-mail: [email protected]
of health promotion, within a new inter-sector and participative paradigm
Tecnologista da Coordenação de Saúde do
Trabalhador da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ)
e-mail: [email protected]
synthesis over conceptual discussions and practices of health promotion
2
3
for SUS. This work’s conceptual basis resides mainly in the discussion of
WHS and in the concepts of inter-sector networks, a theoretical approach
to understand and operate strategies for inter-sector actions of health
promotion. We consider it necessary to deepen the critical reflection and
developed within SUS, specially regarding the future of surveillance actions.
DESCRIPTORS: Health Surveillance; Health Promotion; SUS.
192 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
LIMITES E POSSIBILIDADES DE
AVANÇO DA(S) VIGILÂNCIA(S)
de, mas como este interage com a
as práticas clássicas de vigilância
sociedade através de políticas pú-
não sofreram mudanças estruturais,
blicas intersetoriais e práticas trans-
embora tenham ocorrido avanços
A discussão sobre promoção da
formadoras. Para tanto, buscou-se
localizados, como na formação de
saúde e o futuro do Sistema Único
a universalização do acesso à saú-
recursos humanos e na infra-estru-
de Saúde (SUS) relaciona-se à neces-
de e a descentralização, abrindo sua
tura institucional. As práticas intra-
sidade de substituição dos modelos
gestão à participação popular e,
setoriais mantêm-se ‘ilhadas’ den-
médico-assistencial e assistencial-
desde então, avanços têm ocorrido
tro dos setores clássicos da vigilân-
‘sanitarista’ ainda hegemônicos en-
com a realização das Conferências
cia, notadamente a epidemiológica,
tre nós (PAIM, 1994). Nestes, as prá-
e a criação dos Conselhos de Saúde.
a sanitária e a ambiental, com re-
ticas de vigilância estão baseadas
Tais avanços, contudo, não são
cortes específicos de objetos de con-
no modelo ecológico de explicação
suficientes em si para a revisão dos
trole e intervenção. Esta setorializa-
das doenças e na epidemiologia clás-
modelos médico-assistencial e ‘sa-
ção coloca entraves para o desen-
sica, tendo por objeto o controle dos
volvimento da promoção e preven-
modos de transmissão. Esta delimi-
ção, seja em relação à eficiência das
tação permite uma certa governabi-
ações intra-setoriais, seja quanto ao
necessário desenvolvimento de
to de casos de doenças, em articu-
A DISCUSSÃO SOBRE PROMOÇÃO DA SAÚDE
E O FUTURO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
(SUS) RELACIONA-SE À NECESSIDADE
DE SUBSTITUIÇÃO DOS MODELOS MÉDICOASSISTENCIAL E ASSISTENCIAL -‘SANITARISTA’
lação com análises epidemiológicas,
AINDA HEGEMÔNICOS ENTRE NÓS
agravos relacionados ao trabalho,
lidade e eficácia das ações no âmbito intra-setorial da saúde, principalmente para as doenças infecto-contagiosas e outras evitáveis com
medidas pontuais. Estas intervenções podem incluir o monitoramen-
ações intersetoriais. As formas clássicas de intervenção simplesmente
não dão conta de uma série de problemas de saúde, os quais não se
restringem aos ‘compartimentos setoriais’ das vigilâncias, como os
bem como a vacinação, o controle
ao ambiente, às causas externas, às
de vetores, de riscos ambientais e
doenças crônicas, dentre outros.
da qualidade da água, por exemplo.
Obviamente, quanto mais distan-
A crítica à eficácia deste mode-
nitarista’. Além disso, o próprio
tes da lógica dos modelos assisten-
lo, quando se depara com o novo
quadro político internacional e na-
cial e ‘sanitarista’ estão os proces-
perfil de doenças de massa, está no
cional na década de 1990 não foi
sos saúde-doença, maior será a ne-
centro das formulações da Medici-
favorável para que mudanças mais
cessidade de serem construídas prá-
na Social Latino-americana e da
radicais ocorressem nas políticas
ticas alternativas e intersetoriais que
Saúde Coletiva que, no Brasil, atra-
públicas do país. O SUS foi pressio-
superem seus limites intrínsecos.
vés do movimento pela Reforma
nado por uma crise financeira agra-
Não existem ‘vacinas’ contra aciden-
Sanitária, contribuiu para a cons-
vada pelo déficit público e pela po-
tes de trânsito e do trabalho, tam-
trução do SUS. Seus princípios e
lítica econômica em curso, bem
pouco substâncias ou barreiras que
diretrizes foram calcados na visão
como pela demanda espontânea das
‘higienizem’ ambientes gerais ou do
de que a melhoria da qualidade de
populações mais carentes, fato agra-
trabalho contaminados e que, mais
vida e saúde da população não se
vado pelo aumento do desemprego
tarde, podem ser implicados no cân-
limita somente ao sistema de saú-
e da exclusão social. Por seu turno,
cer das pessoas expostas. Quanto
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
193
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
mais analisamos a gênese destes
privilegiaria a construção de políti-
o significado e a operacionalização
riscos e seus efeitos, mais nos en-
cas públicas com atuação interse-
das ações intersetoriais, restringin-
caminhamos para um emaranhado
torial e intervenções integradas de
do-se basicamente àquelas intrínse-
de políticas públicas, práticas so-
promoção, prevenção e recuperação,
cas ao setor saúde. Nos itens seguin-
ciais e processos decisórios que es-
em torno de problemas de grupos
tes, discutimos algumas questões
tão fora do âmbito do setor saúde.
populacionais específicos, tendo por
relacionadas à implementação da
Epistemologicamente, trata-se de
base o planejamento das ações e as
intersetorialidade a partir de expe-
constatar os reducionismos e buscar
análises das necessidades de saúde
riências acumuladas pela Saúde do
possibilidades de avanços concei-
nos territórios. A VS também pres-
Trabalhador no SUS, em especial as
tuais e metodológicos frente aos pro-
supõe a produção de dados de modo
ações de vigilância.
cessos saúde-doença mais comple-
sistemático e contínuo através da
xos. Em termos político-institucio-
criação e manutenção de sistemas
nais, trata-se de avançar nas práti-
de informação para problemas con-
A PROPOSTA DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DO TRABALHADOR (VST)
cas intersetoriais e de relação com a
sociedade para que critérios sanitários estejam cada vez mais presentes
Neste artigo, a base empírica
TRATA-SE DE AVANÇAR NAS PRÁTICAS
para o entendimento das ações in-
das políticas públicas que afetam a
INTERSETORIAIS E DE RELAÇÃO COM A
resultados do Estudo da Situação e
saúde das populações. Em outras
SOCIEDADE PARA QUE CRITÉRIOS
Tendências da Vigilância em Saúde
no conjunto dos processos decisórios
palavras, é necessário superar a concepção biológica e medicalizante da
SANITÁRIOS ESTEJAM CADA VEZ MAIS
doença e internalizar a idéia de saú-
PRESENTES NO CONJUNTO DOS PROCESSOS
de como critério central dos modelos
de desenvolvimento do país.
Nos anos 1990, a discussão so-
DECISÓRIOS DAS POLÍTICAS PÚBLICAS QUE
AFETAM A SAÚDE DAS POPULAÇÕES
tersetoriais em VST foi baseada nos
do Trabalhador no Brasil (L ACAZ;
MACHADO ; PORTO, 2002), que atendeu
à demanda da Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador, órgão
assessor do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), sendo desenvolvido
bre Vigilância da Saúde (VS) (T EIXEI-
mediante parceria entre a Organiza-
RA;
ção Panamericana de Saúde (OPS) e
PAIM ; VILASBÔAS , 1998) coloca as
bases de um novo modelo de vigi-
siderados essenciais. Nesse caso, a
a Associação Brasileira de Pós-Gra-
lância que visa superar os modelos
intersetorialidade também implica a
duação em Saúde Coletiva (ABRASCO).
médico-assistencial e ‘sanitarista’,
integração entre os sistemas de in-
Devido à limitação de espaço, utili-
apontando caminhos para a confi-
formação existentes em diferentes
zamos os resultados do referido es-
guração de um novo modelo de aten-
instituições, setores e níveis de go-
tudo para analisar as ações interse-
ção que busca superar os paradig-
verno, exigindo a constituição de
toriais em VST sem contudo apro-
mas médico-sanitários ainda vigen-
instâncias supra-institucionais e
fundar a base empírica, a descrição
tes no SUS (PORTO ; MACHADO; FREITAS,
mecanismos de gestão e controle
dos instrumentos de coleta de da-
2000). Na nova concepção, o objeto
adequados de tais sistemas.
dos, assim como a organização e o
das ações de saúde caminharia do
As propostas da Promoção da
tratamento dos mesmos. O estudo,
dano para os riscos, necessidades e
Saúde e da VS ainda necessitam de
pautado num universo inicial de 183
determinantes dos modos de vida e
maior aprofundamento conceitual e
serviços de níveis estadual e muni-
saúde. A organização deste modelo
metodológico, pois não aprofundam
cipal distribuídos por todo o país,
194 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
revelou uma forte concentração na
Assim, a VST será aqui entendi-
sive gerenciais, como a atuação in-
região Sudeste (cerca de 80% do total
da como um processo contínuo que
tersetorial, a descentralização dos
de serviços), com grande relevância
articula conhecimentos e práticas de
serviços e das práticas de saúde ao
para São Paulo. Apesar desta concen-
controle sanitário em um território,
nível loco-regional. Os processos de
tração, observa-se que o desenvolvi-
buscando a promoção, a proteção e
trabalho em saúde são reorganiza-
mento de ações de saúde dos traba-
a assistência à saúde dos trabalha-
dos, visando intervir sobre proble-
lhadores, seja de assistência e/ou de
dores, tendo como alvo de sua ação
mas sanitários de maneira contínua,
vigilância, ocorre atualmente em to-
a análise e posterior intervenção nos
num dado território, por meio de pro-
dos os estados do Brasil, ainda que
nexos entre os processos de traba-
cedimentos que buscam atingir os
com grandes diferenças quanto ao
lho e suas repercussões à saúde dos
determinantes das condições de vida
seu grau de organização e maturi-
trabalhadores, contando com sua
e do processo saúde-doença de gru-
dade, o que leva a uma flutuação
participação (MACHADO, 1996). O pres-
pos populacionais em diversos pe-
no seu número, dependendo do mo-
suposto da ação é o controle da ex-
ríodos etários (MONKEN, 2000).
mento em que o estudo é realizado
No caso das relações trabalho-
(LACAZ; MACHADO ; P ORTO, 2002).
As ações em saúde dos trabalhadores no Brasil na rede básica iniciaram-se em meados dos anos 1980,
influenciadas pela Medicina Social
Latino-americana, Saúde Coletiva,
saúde e da evolução histórica do
A ÊNFASE HISTÓRICA DA ATUAÇÃO
DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA SOBRE
PRODUTOS COMO FÁRMACOS , ALIMENTOS
Reforma Sanitária Italiana e pela re-
E SERVIÇOS DIFICULTOU A INCORPORAÇÃO
emergência do movimento sindical em
DOS PROCESSOS DE TRABALHO E SUAS
suas reivindicações por melhores condições de trabalho e defesa da saúde
(LACAZ, 1996). Desde seu início, as
sistema de saúde no Brasil, do ponto de vista institucional e operacional criou-se uma dicotomia que restringiu à Vigilância Epidemiológica
o limite técnico das informações
sobre a ocorrência e a distribuição
das doenças e dos acidentes do trabalho. Ao lado disso, cristalizou-se
REPERCUSSÕES À SAÚDE DOS
uma Vigilância Sanitária cujo papel
TRABALHADORES EM SUA ATUAÇÃO
é intervir sobre riscos específicos que
ações de VST buscaram se constituir
estejam contribuindo para a ocor-
a partir de uma compreensão inte-
rência de doenças e acidentes, colo-
grada entre promoção e proteção,
posição/sujeição aos riscos, exigên-
cando em perigo a saúde das popu-
nesta incluída a prevenção de agra-
cias e cargas, visando prevenir agra-
lações trabalhadoras (WÜNSCH FILHO
vos, além da assistência, mediante
vos à saúde dos trabalhadores que
et al., 1993). A ênfase histórica da
diagnóstico, tratamento e reabilita-
se manifestam como sofrimento,
atuação da Vigilância Sanitária so-
ção. A ênfase na necessidade de trans-
dano, desgaste, doenças e acidentes
bre produtos como fármacos, ali-
formações dos processos e ambien-
do trabalho (L AURELL; NORIEGA, 1989).
mentos e serviços dificultou a incor-
tes de trabalho favoreceu a constru-
A concepção de VST é influencia-
poração dos processos de trabalho
ção de uma abordagem multiprofis-
da pelo conceito de VS e pela opera-
e suas repercussões à saúde dos tra-
sional, interdisciplinar, intersetorial
cionalização do conceito de ‘risco’, e
balhadores em sua atuação.
e participativa, pautada pela compre-
está calcada numa proposta de rear-
As ações de VST no SUS têm bus-
ensão de que os trabalhadores devem
ticulação das práticas sanitárias de
cado superar tais dicotomias e li-
ser sujeitos no planejamento e imple-
promoção, prevenção e cura que
mites através da integração das di-
mentação das ações de vigilância.
combina tecnologias distintas, inclu-
ferentes ‘vigilâncias’, desde a iden-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
195
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
tificação e localização dos proble-
devido à falta de uma política inte-
de canais de comunicação e de es-
mas de saúde, até a intervenção e o
grada de seguridade social e, no in-
tratégias de ação conjunta, estabe-
controle dos processos e condições
terior desta, de saúde e segurança
lecendo novos compromissos entre
de trabalho nocivas (L ACAZ, 2002).
dos trabalhadores. Outra restrição
instituições e atores sociais organi-
A VST busca conhecer a realidade
decorre das contradições do atual
zados em torno da análise e enfren-
de trabalho de populações trabalha-
momento histórico, que tolhe a or-
tamento de problemas locais ou re-
doras, intervir nos determinantes dos
ganização dos trabalhadores.
gionais considerados relevantes.
agravos, avaliar o impacto das
medidas corretivas adotadas, subsidiar a tomada de decisões pelos
São justamente os problemas de
AÇÕES INTERSETORIAIS EM VST E O
CONCEITO DE REDES INTERSETORIAIS
órgãos competentes do governo, no
natureza mais complexa que exigem
ações integradas e intersetoriais.
A noção de rede compreende a
nível federal, estadual, municipal,
Para melhor compreendermos o
presença de organizações e entida-
e estabelecer sistemas de informa-
desenvolvimento das ações interse-
des interdependentes e ao mesmo
ção em saúde e trabalho que incor-
tempo autônomas, e a dinâmica de
porem, além das informações tradi-
funcionamento das redes construídas
cionalmente existentes e coletadas,
AS REDES INTERSETORIAIS SÃO ESTRUTURAS
depende da capacidade de serem uni-
prio processo de vigilância e de pes-
FLEXÍVEIS QUE PERMITEM A CONSTRUÇÃO
políticos existentes num dado terri-
quisas, ainda que limitados a al-
DE CANAIS DE COMUNICAÇÃO E DE
tório. Trata-se, portanto, de um processo dialético que inclui tanto o
Constitui-se numa prática interins-
ESTRATÉGIAS DE AÇÃO CONJUNTA,
aproveitamento dos recursos existen-
titucional e intersetorial que ultra-
ESTABELECENDO NOVOS COMPROMISSOS
tes quanto a transformação das prá-
passa os limites do setor Saúde, mas
ENTRE INSTITUIÇÕES E ATORES
ticas políticas e culturais em direção
bases de dados provindas do pró-
guns segmentos populacionais.
subordina-se aos princípios/diretri-
SOCIAIS ORGANIZADOS
zes do SUS e usa métodos da epidemiologia, da higiene e segurança do
ficados os esforços institucionais e
a processos democráticos voltados
para os direitos e necessidades das
populações daquele território.
trabalho, da ergonomia, entre outros,
Podemos compreender as ações
não prescindindo do conhecimento e
toriais em VST, incorporamos o con-
intersetoriais de VST a partir da cons-
participação dos trabalhadores (MA -
ceito de rede intersetorial (PORTO;
tituição de redes intersetoriais – ori-
CHADO, 1996). Tal perspectiva tem en-
MACHADO; FREITAS , 2000), pois o mes-
ginalmente intra-setoriais – articu-
contrado dificuldades para sua con-
mo propicia uma concepção moder-
ladas em torno de problemas mais
solidação devido às dicotomias in-
na e flexível das potencialidades de
complexos num dado território,
tra-institucionais do setor saúde que,
articulação e construção de novos
como casos de acidentes e doenças
ao criar novas práticas de organiza-
modelos de gestão que favorecem
provocados por riscos ocupacionais.
ção e atuação em ST, acabou por
processos de descentralização, par-
Diversas experiências de construção
gerar ‘feudos’ freqüentemente para-
ticipação e o estabelecimento de
de redes intersetoriais em ST vêm
lelos às estruturas do SUS, os Cen-
parcerias entre instituições públicas
sendo desenvolvidas nos programas,
tros de Referência em Saúde do Tra-
e a sociedade civil organizada. As
centros de referência, serviços, nú-
balhador (CRST) (RIBEIRO et al., 1998).
redes intersetoriais são estruturas
cleos ou coordenações em estados e
O mesmo se dá intersetorialmente
flexíveis que permitem a construção
municípios. Através do desenvolvi-
196 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
mento sistemático das ações, um
mal e transitório, gerando o que po-
as redes mais informais e transitó-
conjunto de instituições públicas,
deria ser denominado de proto-rede.
rias possuem um importante papel
sindicatos, universidades, associa-
Muitas vezes, tais espaços surgem
na organização inicial de espaços
ções profissionais, ONG e diversos
após a ocorrência de eventos graves
mais formais, ao mesmo tempo que
outros atores sociais buscam inte-
e se concentram em ações pontuais
são mais flexíveis e agilizam dis-
grar-se na análise e no enfrentamento
de intervenção em empresas e ambi-
cussões sobre estratégias e ações
dos problemas, configurando uma
entes de trabalho específicos. Com o
conjuntas que, em contextos autori-
série de pontes intersetoriais. Estas
passar do tempo, tais relações po-
tários e vulneráveis, seriam dificul-
experiências possuem diferentes
dem amadurecer e transformar-se em
tadas por relações institucionais
graus de organização, competên-
espaços mais formais e instituciona-
mais formalizadas.
cias, atribuições, recursos e práti-
lizados de planejamento e decisão,
As redes devem ser vistas como
cas de atuação, sendo desencadea-
como convênios ou comissões inte-
dinâmicas e de estabilidade provi-
das por grupos institucionais locali-
rinstitucionais, coordenados ou não
sória, pois traduzem a conjunção de
zados em vários pontos do Brasil. As
diferentes interesses nas ações em
características destas experiências
relação a certos problemas de saú-
dependem de questões como a força
de organização dos trabalhadores e
AS REDES DEVEM SER VISTAS COMO
das questões de saúde e, em termos
DINÂMICAS E DE ESTABILIDADE PROVISÓRIA,
institucionais, dependem das políti-
POIS TRADUZEM A CONJUNÇÃO DE DIFERENTES
cas regionais, da estrutura organizacional, da capacidade instalada, da
INTERESSES NAS AÇÕES EM RELAÇÃO A CERTOS
qualificação dos profissionais e de
PROBLEMAS DE SAÚDE, BEM COMO A FORÇA
influências das instituições acadêmi-
DOS TRABALHADORES, DO SETOR SAÚDE E
cas. Portanto, cabe reconhecer que as
experiências avançadas dependem
SEUS USUÁRIOS, DENTRE OUTROS ATORES
de, bem como a força dos trabalhadores, do setor saúde e seus usuários, dentre outros atores. A construção de determinadas redes pode
desarticular outras, dado que os
comportamentos dos vários atores
refletem estruturas de poder e práticas culturais que precisam ser desestabilizadas, para que práticas
mais efetivas e democráticas de pro-
mais de uma constelação positiva
moção e prevenção tomem seu lu-
destes fatores do que do seu reconhe-
gar. Neste processo, inevitavelmen-
cimento enquanto uma política ins-
pelo SUS e eventualmente organiza-
te ocorrem mudanças nos objetivos
titucional de Estado.
dos por problemas, por exemplo se-
iniciais, uma vez que a construção
As formas de ação coordenada em
gundo o tipo de risco (setor econô-
de uma rede com atores heterogê-
rede geram relações que possuem
mico ou agente exposto) ou de doen-
neos a partir de diferentes formas
diferentes características e gradien-
ça. Embora desejáveis, as redes ins-
de relações (formais e informais) im-
tes de formalização e organização,
titucionalizadas implicam problemas
plica um processo contínuo de re-
com implicações para o planejamen-
de gestão mais difíceis de serem
negociação. Com isso, os objetivos
to, a responsabilização e a institu-
manejados, envolvendo aspectos ad-
iniciais que um ator tenha, podem
cionalização das ações. Em sua fase
ministrativos, orçamentários e de
se transformar em novos, redefini-
inicial, freqüentemente as relações
execução, ou ainda aqueles relacio-
dos coletivamente a partir das pos-
configuram-se enquanto espaços
nados à cultura técnica das institui-
sibilidades e necessidades dos dife-
ampliados de discussão e troca de
ções e à interferência do poder políti-
rentes atores. Adotar o conceito de
experiências, de caráter mais infor-
co sobre as mesmas. Por outro lado,
rede implica compreendermos e tra-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
197
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
balharmos tais dinâmicas como par-
mais importantes que tendem a es-
brasileira, sendo objetivo da rede a
te integrante do processo de desen-
truturar as redes intersetoriais de
própria transformação de tais rela-
volvimento de ações intersetoriais e
VST. O foco central do esquema é a
ções que condicionam a qualidade
de promoção da saúde.
relação potencialmente conflituosa
do trabalho e da saúde dos traba-
entre o processo de trabalho e a saú-
lhadores nas empresas.
A CONFIGURAÇÃO DAS REDES E AS
PRINCIPAIS INSTITUIÇÕES E
ATORES SOCIAIS ENVOLVIDOS
de, já que o objetivo é mostrar que
No centro da rede, como objeto
os problemas não surgem ao aca-
em torno do qual ela é tecida, en-
so, mas são conformados a partir
contram-se os trabalhadores expos-
de relações sociais, econômicas, ins-
tos e os processos/ambientes de tra-
A Figura 1 apresenta, esquema-
titucionais e tecnológicas existentes
balho geradores de riscos, cuja di-
ticamente, os elementos e processos
em sociedades capitalistas como a
nâmica de relação é estruturada
FIGURA 1 – Rede de Vigilância em Saúde do Trabalhador
198 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
pelos dois pólos fundamentais: o
do-se por sua lógica sistêmica e ori-
calização e normatização no campo
dos representantes dos trabalhado-
gem político-institucional em um
das relações entre trabalho e saúde,
res e o das empresas. As institui-
espaço estruturador de conexões das
embora suas ações de inspeção se-
ções constituem-se em pontos de
redes. Em sua estrutura, estão ba-
jam criticadas por seu caráter exces-
encontro, conflito e de desencadea-
sicamente os serviços assistenciais
sivamente normativo (OLIVEIRA, 1994).
mento de ações em várias camadas
em geral, de vigilância epidemioló-
As ações desenvolvidas pelas
concêntricas e polares, que corres-
gica e sanitária e os serviços que
empresas correspondem ao segun-
pondem ao tipo de poder de inter-
atuam em saúde dos trabalhadores.
do pólo do núcleo da rede e são
venção e, em última instância, ao
Estes serviços representam os focos
exercidas nas grandes empresas pe-
poder de influência de trabalhado-
de articulação de ações do próprio
las gerências e pelos serviços espe-
res e das empresas sobre a socieda-
SUS e deste com outras instituições.
cializados em engenharia de segu-
de, os governos e as instituições.
Executam funções de referência
rança e medicina do trabalho (SES-
clínica, vigilância sanitária e epide-
METS ). Dada
As redes de VST são freqüente-
a ausência de tais servi-
mente constituídas por meio de de-
ços nas pequenas empresas, nestas,
núncias dos trabalhadores envolvi-
as ações são exercidas exclusiva-
dos diretamente em situações de ris-
mente pela própria gerência. Em ge-
co, ou de casos de acidentes e doen-
AS REDES SÃO FREQÜENTEMENTE
ças relacionadas ao trabalho. As
CONSTITUÍDAS POR MEIO DE
tentam provocar mudanças nas prá-
denúncias mais organizadas ocor-
DENÚNCIAS DOS TRABALHADORES
ticas gerenciais e nos S ESMETS. Um
rem a partir de representantes dos
trabalhadores, como comissões internas das empresas, associações de
contaminados, sindicatos, centrais
sindicais, ONG e mídia. Freqüentemente, o clima autoritário e pater-
ENVOLVIDOS DIRETAMENTE EM
SITUAÇÕES DE RISCO, OU DE
ral, os processos de vigilância in-
dos pontos frágeis da intervenção
são as ações que envolvem pequenas e médias empresas e, de forma
CASOS DE ACIDENTES E DOENÇAS
RELACIONADAS AO TRABALHO
ainda mais radical, o setor informal da economia, cuja precariedade de vínculos dificulta a presença
nalista dentro das empresas impede
de interlocutores e a própria confi-
uma exposição pública dos traba-
guração de redes.
lhadores diretamente envolvidos, o
miológica aos agravos do trabalho,
Inúmeras outras instituições po-
que aumenta a importância da atua-
constituindo um subsistema de vi-
dem fazer parte das redes interse-
ção dos sindicatos como porta-vo-
gilância em saúde do trabalhador,
toriais de VST, como os órgãos am-
zes e instâncias mediadoras dos in-
desencadeando o processo de controle
bientais, as secretarias estaduais de
teresses dos trabalhadores afetados.
com ações em torno de casos especí-
trabalho, as instâncias ligadas à
As instâncias executivas das re-
ficos. O MTE, através das Delegacias
Previdência Social – como a perícia
des de VST representam sua primei-
Regionais do Trabalho (DRT), com-
médica e a reabilitação – dentre ou-
ra camada em contato direto com o
põe a rede como ator que gravita
tros (L ACAZ; MACHADO; PORTO , 2002).
núcleo – trabalhador e ambiente de
entre o pólo empresarial e o dos tra-
Estas instituições se situam, pelo
trabalho – sendo as duas instâncias
balhadores, em contato direto com
aspecto executivo e complementar
principais o SUS e o Ministério do
seu núcleo. Sua característica insti-
de suas ações, no interstício entre a
Trabalho e Emprego (MTE). O SUS
tucional mais relevante é o amplo
primeira e a segunda camada. Ain-
exerce função múltipla, configuran-
reconhecimento de seu poder de fis-
da neste nível destacam-se as arti-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
199
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
culações, aqui de caráter formal,
titucional (saúde, trabalho, meio
to técnica do processo de vigilância
mediante convênios, com os Minis-
ambiente, previdência social, minis-
e, ao mesmo tempo que desenvol-
térios Públicos (MP) – o Estadual
térios públicos, representações po-
vem ações de planejamento e avali-
e/ou o do Trabalho, de âmbito fe-
líticas no congresso/assembléias/
ação, são espaços formais de forta-
deral – atores com maior poder de
câmaras) e econômico (empresa por
lecimento das ligações entre os pon-
arbitragem e penalização nos pro-
tipo de risco, ramo econômico). Esta
tos da rede de vigilância.
cessos de negociação com empre-
camada é o espaço, por excelência,
A mídia desempenha função de
sas e de conscientização do empre-
de configuração e atuação de redes
contato com a sociedade, sendo es-
sariado, principalmente em situa-
mais abrangentes e formais, pois
trategicamente importante para a
ções críticas de maior conflito e re-
pode reunir múltiplas instituições e
visibilidade e legitimização social
sistência. Por isso, os MP têm exer-
atores sociais em processos decisó-
das ações de vigilância. Sua cola-
cido papel de destaque na consti-
rios que visam transformar as rela-
boração, entretanto, é restrita e con-
tuição de redes em situações de
ções que condicionam a qualidade
traditória, dada a banalização da
maior conflito e fragilidade insti-
morte de trabalhadores e das denún-
tucional do SUS ou das DRT.
cias no país, bem como a influência
Em uma segunda camada de
das empresas de maior poderio eco-
apoio, destacam-se as ações desen-
AS REDES MAIS FORMALIZADAS
cadeadas por projetos acadêmicos e
PODEM SE CONFIGURAR POR MEIO
cândalos noticiados podem abalar
de ensino, desenvolvidas por insti-
DE NUMEROSOS FORMATOS,
a imagem de empresas, setores eco-
tuições principalmente da saúde
coletiva. Elas têm importante papel
COMO GRUPOS GESTORES ,
nômico. Os acidentes e casos de es-
nômicos e mesmo instituições públicas responsáveis e, por isso, têm
no desenvolvimento e estabilização
CONVÊNIOS INTERINSTITUCIONAIS,
de experiências através do suporte
COMISSÕES, CÂMARAS TÉCNICAS
ras técnicas autoritárias e engessa-
E CONSELHOS
queiam o processo coletivo de apren-
técnico-científico, da divulgação e
do apoio interdisciplinar em casos
o papel de desestabilizar as cultudas das organizações, as quais blo-
de maior complexidade, sendo ain-
dizagem necessário para a evolução
da fundamentais na formação de
dos padrões preventivos. Os casos
novos profissionais e na legitima-
do trabalho e da saúde dos traba-
de escândalos com mobilizações
ção técnica, fortalecendo as insti-
lhadores nas empresas. Conforme já
coletivas permitem ‘furar’ esse blo-
tuições e servindo de contraposição
apontado no item anterior, as redes
queio e transformar prevenções sim-
ao saber empresarial.
mais formalizadas podem se confi-
bólicas, mais voltadas ao controle
Finalmente, o esquema apresen-
gurar por meio de numerosos for-
da força de trabalho, em prevenções
ta uma terceira camada que repre-
matos, como grupos gestores, con-
práticas mais efetivas (P ORTO, 1994).
senta a esfera estratégica de negocia-
vênios interinstitucionais, comis-
ção e definição de políticas públi-
sões, câmaras técnicas e conselhos.
cas, leis e acordos desenvolvidos por
Organizadas pelo SUS nos vários
ações intersetoriais em diferentes
níveis, as Comissões Interinstitucio-
níveis de agregação que vão do lo-
nais de Saúde do Trabalhador (CIST)
Nesse item, apresentamos algu-
cal ao global (distrito/município/es-
existentes funcionam como elemen-
mas características das experiên-
tado/país/âmbito internacional), ins-
tos de condução tanto política quan-
cias intersetoriais desenvolvidas
200 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
A EXPERIÊNCIA DE AÇÕES
INTERSETORIAIS EM VST NO SUS
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
pelo SUS com alguns setores e ór-
pectivamente. O SUS estabelece re-
quanto à adoção desta estratégia
gãos específicos, tendo como base
lações intersetoriais – algumas for-
(BINDER; CORDEIRO, 2003; L ACAZ, 2000),
empírica a investigação já referida
mais, muitas informais – com múl-
gera uma base de dados amplamente
sobre as ações de VST desenvolvi-
tiplas instituições, e as principais
incorporada pelo SUS na análise
das nos serviços do SUS que atua-
indicadas pelo estudo, são apresen-
epidemiológica dos acidentes e doen-
vam em saúde dos trabalhadores
tadas a seguir.
ças do trabalho. As relações com o
entre os anos de 2001 e 2002 (LACAZ;
As articulações com o Instituto
INSS são freqüentemente conflituo-
M ACHADO ; PORTO, 2002). Conforme
Nacional de Seguro Social (INSS)
sas e marcadas por certo grau de
veremos mais a frente, tais experi-
vêm ocorrendo desde o início da
informalidade, já que a política ins-
ências encetadas nesses anos de
implantação dos primeiros Progra-
titucional da previdência social nos
construção do campo da Saúde do
mas de Saúde do Trabalhador (PST)
últimos anos possuiu um caráter
Trabalhador no SUS expressam si-
criados nos anos 1980. Dois objeti-
bastante conservador e burocráti-
multaneamente fragilidades, contra-
vos principais se destacam nessa
co, em especial em relação à saúde
dições e potencialidades que podem
dos trabalhadores.
contribuir para o debate sobre inter-
Outra importante relação inter-
setorialidade na constituição de um
setorial é com o MTE, através das
novo modelo de promoção da saúde.
Existe uma grande heterogeneidade quanto à inserção dos servi-
E XISTE UMA GRANDE HETEROGENEIDADE
QUANTO À INSERÇÃO DOS SERVIÇOS
DRT. O MTE, cujo papel na inspeção
do trabalho foi assumido desde os
anos 1930, alijou a Saúde Pública
ços investigados dentro da estrutu-
INVESTIGADOS DENTRO DA ESTRUTURAS
da intervenção sobre ambientes e
ras estaduais e municipais do SUS,
ESTADUAIS E MUNICIPAIS DO SUS, QUE
condições de trabalho até os anos
que podem incluir programas, centros de referência, divisões ou coordenadorias vinculadas principal-
PODEM INCLUIR PROGRAMAS, CENTROS DE
REFERÊNCIA, DIVISÕES OU COORDENADORIAS
1980, momento em que surgem os
primeiros PST (LACAZ, 1996). Esta
trajetória tem reflexos sobre a atua-
mente às estruturas das vigilâncias
ção das instâncias do setor Saúde
sanitária e/ou epidemiológica, mas
e, malgrado os embates e disputas
também ligados a hospitais univer-
existentes entre os setores Trabalho
sitários, com níveis variados de in-
relação: (1) o estabelecimento do
e Saúde (OLIVEIRA , 1994), uma maior
tegração com o SUS. Em termos de
nexo entre a incapacidade causada
integração de ações, guiada por es-
relações intra-institucionais, é mar-
por doenças e/ou acidentes do tra-
tratégia comum, seria bastante de-
cante a atuação integrada assistên-
balho e direitos previdenciários, fre-
sejável. Tal afirmativa torna-se mais
cia-vigilância, tanto para aqueles que
qüentemente negados aos trabalha-
verdadeira ao se considerar que o
realizam ações de assistência na rede
dores afastados ou demitidos; (2) a
SUS, em função dos seus princí-
especializada quanto na básica.
análise pelos serviços dos bancos de
pios, diretrizes e vocação, deveria
O estudo indica que as relações
dados gerados a partir das comuni-
ser a instância nucleadora da polí-
intersetoriais encontram-se presen-
cações de acidentes do trabalho
tica de assistência, prevenção e pro-
tes na maioria dos serviços anali-
(CAT). Este instrumento de notifica-
moção em saúde dos trabalhadores,
sados, em percentuais que variam
ção usado pela Previdência desde
envolvendo instituições da Previdên-
de 55 a 80% quando se trata dos
1976, apesar do seu viés securitá-
cia Social, Saúde, Trabalho, Meio
serviços municipais e estaduais res-
rio e dos limites já assinalados
Ambiente e Agricultura, dentre ou-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
201
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
tras. Apesar das articulações com
fortalecida pelo papel definido na
serviços que permitiu a continuida-
as DRT referidas pelos serviços pos-
Constituição Federal de 1988 na de-
de das ações frente a cenários polí-
suírem um tendência de crescimen-
fesa da cidadania e dos chamados
tico-administrativos conservadores
to, elas ainda possuem um caráter
direitos coletivos e difusos, que en-
e privatistas que se abateram sobre
restrito a certas regiões e capitais, e
volvem a relação trabalho-saúde. As
os sistemas de saúde em diferentes
ocorrem freqüentemente a partir de
articulações ocorrem tanto com o
regiões. A relação com o MP tam-
contatos pessoais com técnicos mais
Ministério Público do Trabalho, de
bém é um indicador de que o poder
engajados, não existindo envolvi-
âmbito federal, quanto com os Mi-
de intervenção dos serviços que
mento formal da direção da institui-
nistérios Públicos Estaduais. Nestas
atuam na VST ainda é frágil e ne-
ção. Apesar dessa limitação, as co-
‘parcerias’ existe o risco de que os
cessita de melhor amparo técnico e
operações técnicas existentes podem
serviços tornem-se ‘braços técnicos’
jurídico para sua efetivação. O MP
envolver distintas formas, como a
do MP (RIBEIRO et al., 1998), empo-
tem sido um ‘parceiro’ importante
vigilância de ambientes de trabalho,
brecendo a dinâmica dos serviços,
na investigação de acidentes e do-
a participação no Programa de Er-
enças do trabalho e são inúmeros
radicação do Trabalho Infantil,
os casos de ações conjuntas pelo
ações conjuntas na investigação de
acidentes graves e fatais, ou ainda
em problemas e setores específicos,
como as Comissões do benzeno e das
indústrias de construção civil. Ou-
AS COOPERAÇÕES TÉCNICAS EXISTENTES
PODEM ENVOLVER DISTINTAS FORMAS,
país, em particular na retaguarda
COMO A VIGILÂNCIA DE AMBIENTES DE
cos, como os termos de ajuste de
tra instituição do MTE mencionada
TRABALHO, A PARTICIPAÇÃO NO PROGRAMA
é a Fundação Jorge Duprat Figuei-
DE ERRADICAÇÃO DO TRABALHO I NFANTIL,
redo de Segurança e Medicina do
Trabalho (FUNDACENTRO) que, por ser
AÇÕES CONJUNTAS NA INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES GRAVES E FATAIS
órgão de pesquisa e formação de
técnica de apoio ao MP em suas investigações e instrumentos específiconduta e as ações cíveis. Em alguns
estados, o MP está a frente de acordos interinstitucionais que objetivam
o planejamento, a priorização e a implementação de ações de controle em
processos e ambientes de trabalho.
abrangência nacional, tem contribu-
As relações com a ‘Universida-
ído para a capacitação técnica nos
de’, marcantes principalmente no
serviços em todo o país. Isto envol-
cuja lógica de intervenção, levando-
âmbito estadual dos serviços inves-
ve a realização de cursos, seminári-
se em conta o conceito de VST aqui
tigados (73%), envolvem vários as-
os, palestras e apoio bibliográfico.
adotado, deveria ser pautada pelo
pectos, como estágios de graduação
Ademais, a articulação acontece pela
método epidemiológico (L ACAZ; MA -
e de pós-graduação, assim como
atuação da FUNDACENTRO em comissões
CHADO; PORTO , 2002; MACHADO , 1996) e
assessoria técnica, capacitação e o
nacionais e regionais, ou no suporte
não exclusivamente pela lógica do
desenvolvimento de pesquisas e es-
técnico em avaliações clínicas, diag-
direito quando do embate trabalha-
tudos. A aproximação serviços-aca-
nóstico de intoxicações químicas e
dor ‘lesado’ versus empresa ‘infra-
demia, preconizada por estudos da
desenvolvimento de projetos especí-
tora’. Por outro lado, o apoio do MP
área (L ACAZ, 1996; MACHADO , 1996;
ficos, como na vigilância de câncer
tem sido fundamental em conjuntu-
RIBEIRO et al., 1998), fortalece a com-
ocupacional (MG e BA).
ras políticas desfavoráveis à cons-
petência técnica dos serviços no en-
O Ministério Público (MP) vem
trução do SUS, pois em várias situa-
frentamento de problemas de maior
ganhando crescente importância,
ções foi justamente a parceria MP-
complexidade. Por outro lado, a re-
202 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
lação do SUS com a Universidade
relevante. A relação pode se dar de
continuada dos trabalhadores or-
também espelha a fragilidade dos
distintas formas, como o forneci-
ganizados na gestão e no controle
serviços e costuma ser marcada por
mento de informações sobre os ti-
das ações de vigilância, isto não
relações informais com grupos de
pos de lavouras existentes, a toxi-
significa que inexistam outras ins-
pesquisa isolados, sem compromis-
cologia dos agrotóxicos utilizados,
tâncias de controle social. O estu-
sos formais de longo prazo. Acor-
as ações conjuntas de vigilância e
do revelou que a demanda sindi-
dos de cooperação com Centros de
o suporte técnico para o uso con-
cal junto aos serviços ocorre em
Excelência em temáticas específicas
trolado ou a eliminação de agro-
87% dos municipais e 50% dos es-
e o financiamento de projetos prio-
tóxicos através da agricultura or-
taduais, expressando um modelo
ritários apoiados pelo Ministério da
gânica. O restrito interesse do se-
participativo e com forte influên-
Saúde (MS) e agências de fomento,
tor agrícola com questões de saú-
cia dos sindicatos de trabalhado-
poderão contribuir futuramente para
de e ambiente limitam a evolução
res. A maior presença levantada de
superar tais deficiências.
dessa importante relação interse-
conselhos gestores no nível muni-
As instituições de dois outros
cipal indica a facilidade que o ní-
setores envolvidos também mere-
vel local possui para envolver di-
cem destaque. As relações com as
retamente trabalhadores e cidadãos
uma tendência de incremento, o que
O ESTUDO APONTA DIFICULDADES ENVOLVENDO
A PARTICIPAÇÃODOS TRABALHADORES, O QUE
reflete tanto o crescimento da te-
PODE SIGNIFICAR TANTO UM ALHEAMENTO DOS
ra seja no município que as pres-
‘instâncias ambientais’ apresentam
mática ambiental quanto os investimentos na criação da vigilância
ambiental, principalmente a partir
da implantação do VIGISUS e da criação de estrutura específica dessa
área no MS. Várias temáticas têm
SERVIÇOS DAS INSTÂNCIASDE REPRESENTAÇÃO
DOS TRABALHADORES, COMO UMA FALTA
DE PRIORIDADE POR PARTE DO MOVIMENTO
SINDICAL PARA ATUAR NESTE NÍVEL DE CONTROLE
em problemas mais diretamente
vinculados à sua realidade, embosões maiores ocorrem, tornando
tais conselhos mais vulneráveis
que os de âmbito estadual.
Apesar da relevância das demandas sindicais, o estudo aponta dificuldades envolvendo a participação
sido trabalhadas conjuntamente
dos trabalhadores, o que pode sig-
entre o SUS e os órgãos que com-
nificar tanto um alheamento dos
põem o Sistema Nacional de Meio
torial, o que deve ser superado
serviços das instâncias de represen-
Ambiente (S ISNAMA ), abarcando te-
através de novos e continuados es-
tação dos trabalhadores, como uma
mas como resíduos sólidos, polui-
forços de âmbito federal e regio-
falta de prioridade por parte do mo-
ção atmosférica e ruído urbano.
nal, dada a importância do proble-
vimento sindical para atuar neste
Em estados como a Bahia, as arti-
ma dos agrotóxicos e as expecta-
nível de controle. Nesse último caso
culações avançaram através da in-
tivas de uma intensificação da re-
expressa, provavelmente, o declí-
serção da saúde dos trabalhado-
forma agrária no país.
nio da ação sindical como conse-
res na Lei Estadual do Meio Ambien-
Com relação às instâncias de
qüência das alterações do mundo
te e nos processos de licenciamen-
participação, apesar da maioria dos
do trabalho, caracterizadas pelo
to. Quanto aos ‘órgãos da Agricul-
serviços investigados (57% dos mu-
desemprego, pela flexibilização dos
tura’, a articulação vem se desen-
nicipais e 73% dos estaduais) não
direitos e pelas relações de traba-
volvendo em algumas regiões onde
contarem com um conselho gestor
lho, e precarização dos vínculos
a problemática dos agrotóxicos é
específico que propicie a atuação
(LACAZ, 2001).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
203
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
CONCLUSÃO
como o aprofundamento de ações
o que não deveria significar a di-
articuladas e integradas envolven-
luição da importância do papel do
Apesar das diversas fragilidades
do várias instâncias intra e extra-
SUS. Nesse sentido, o setor Saúde
encontradas nas experiências inter-
setoriais ao setor saúde. Por exem-
funciona mais como um catalisa-
setoriais de VST do SUS, como a
plo, precisam ser ampliadas as re-
dor do que como executor das ações
ausência de vínculos formais entre
lações com várias organizações não-
de promoção, que dependem de
as instituições para dar sustentação
governamentais e os setores respon-
outros setores de governo dentro de
às ações e que pudessem caracteri-
sáveis pela formação de recursos
uma política intersetorial.
zar uma política efetiva nessa área,
humanos, inovação e desenvolvi-
estas apresentam uma rica varieda-
mento tecnológico.
O futuro das ações de promoção
da saúde está fortemente relaciona-
de de práticas que caminham na di-
Acreditamos que a proposta con-
do à articulação não só entre as vi-
reção dos princípios do SUS, apon-
ceitual apresentada de redes inter-
gilâncias, mas também com os mo-
tando para uma visão democrática
setoriais para compreender o desen-
vimentos sociais e as instâncias es-
de promoção da saúde e que pode
truturantes dos processos de desen-
progredir em direção a um novo
volvimento regional, caminhos im-
modelo. Os dados do estudo empíri-
portantes que começam a ser trilha-
co revelam relações intersetoriais
ainda limitadas, com ações em rede
ainda incipientes e que exigem
maior nível de coordenação e formalização para uma maior efetivação do potencial existente. Boa par-
CONTANDO COM A DEDICAÇÃO DE
INÚMEROS PROFISSIONAIS QUE ‘REMAM
CONTRA A MARÉ’, PODE -SE APREENDER A
dos. Ao pensarmos no papel do SUS
EMERGÊNCIA DE UM MODELO QUE CONJUGA
análises de situação de saúde visan-
te desta limitação decorre da falta
A ASSISTÊNCIA E A VIGILÂNCIA/ INTERVENÇÃO
do interesse político na década de
E QUE PRECISA AVANÇAR
na perspectiva do desenvolvimento,
torna-se imperativo serem ampliadas as concepções de território e
do incluir, além dos moradores e
usuários dos serviços locais, os trabalhadores, os ambientes de traba-
1990 do próprio governo federal e,
lho e os riscos ambientais enquanto
conseqüentemente, de uma Política
objetos de investigação e intervenção
de Estado de saúde dos trabalhado-
no conjunto das questões locais de
res mais abrangente. Tal limitação
volvimento das ações integradas e
saúde, integrando-as com uma con-
dificulta o engajamento das instân-
intersetoriais de VST pode ser in-
cepção abrangente de desenvolvimen-
cias dirigentes nos vários setores e
corporada por outras áreas da saú-
to regional e local sustentável.
instituições com as quais o SUS se
de para discutir o desenvolvimento
O atual momento histórico, que
articula em suas ações de VST. Ape-
de ações intersetoriais de promo-
vem fragilizando o pólo trabalho
sar disso, e contando com a dedica-
ção da saúde, dado que a interse-
e suas formas clássicas de repre-
ção de inúmeros profissionais que
torialidade é reconhecidamente im-
sentação, também indica a neces-
‘remam contra a maré’, pode-se
portante em todas as áreas. A cons-
sidade de novas estratégias de ar-
apreender a emergência de um mo-
trução de redes surge como estra-
ticulação e intervenção com e na
delo que conjuga a assistência e a
tégia de fortalecimento do SUS para
sociedade. Ao longo dos anos 1990,
vigilância/intervenção e que preci-
enfrentar problemas complexos, as-
esta fragilidade pôde ser observa-
sa avançar. Para tanto, vários desa-
sociando inúmeros e heterogêneos
da no emperramento de espaços in-
fios ainda necessitam ser superados,
atores através de diferentes formas,
terinstitucionais de negociação e
204 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
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SAT
têm sido limitadas diante da
falta de políticas integradas na
esfera federal, refletindo a fragmentação e descontinuidade de
políticas entre instituições que
possuem culturas diferenciadas.
Do ponto de vista intra-setorial
e enquanto fator condicionante do
próprio desenvolvimento das ações
intersetoriais pelo setor saúde, uma
importante questão a ser enfrentada é a da integração entre as várias
vigilâncias e os modelos de promoção da saúde atualmente em discussão no país. Nesse sentido, o
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integradas, pela primeira vez, dos
cenários e perspectivas numa con-
diferentes grupos temáticos que
juntura privatista. Conferência pro-
possuem interesses comuns, embo-
ferida nos Seminários de Saúde e
ra tradicionalmente suas reflexões
Trabalho. Departamento de Medici-
e propostas venham sendo produ-
na Preventiva e Social (DMPS) da
zidas de forma isolada. As temáti-
Faculdade de Medicina (FM) da Uni-
cas são: vigilâncias sanitária, saú-
versidade Federal de Minas Gerais
de ambiental, educação em saúde,
(UFMG), 2001.
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206 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
The Three Spheres of Government and the building of SUS: a revision
Celia Almeida 1
RESUMO
A reforma na setorial e a criação do SUS significou de fato, no plano
legal, uma mudança extremamente expressiva na política de saúde brasileira.
A descentralização do SUS é o eixo central de sua implementação. Pretendese privilegiar a análise das relações intergovernamentais estabelecidas pelo
processo de descentralização. Sugere-se a revisão dos mecanismos de
transferências financeiras e de indução implementados pelo nível central.
Propõe-se, também, repensar a atuação dos fóruns participativos
institucionalizados com a reforma. Conclui-se que é necessário repensar
que sistema de saúde queremos e quais mecanismos devem ser privilegiados
na sua implementação.
DESCRITORES: Descentralização; Financiamento da Saúde; SUS.
ABSTRACT
The sector reform and the creation of SUS meant in fact a legal change,
extremely expressive in the Brazilian health policy. The decentralization
of SUS is the core axis of its implementation, focusing on the analysis of
intergovernmental relations established by the process of decentralization.
MD, MPH, Ph. D, pesquisadora, docente
do Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (D APS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Av. Brasil, 4.036 – sala 707 – Manguinhos
CEP 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
1
A revision of financial transfer and induction mechanisms implemented by
the central level is suggested. It is also proposed that the role of
institutionalized participation forums be reviewed with the reform. It is
imperative to reanalyze the kind of health system we want and which
mechanisms should be privileged in its implementation.
DESCRIPTORS: Decentralization; Health Financing; SUS.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
207
ALMEIDA, Celia
INTRODUÇÃO
tação da reforma, mudando a ma-
existindo diversas maneiras de me-
neira de alocação de recursos, ins-
dir o cumprimento de objetivos na
A Reforma Sanitária brasileira foi
titucionalizando os fóruns partici-
sua implementação. Cada uma delas
formulada na perspectiva de rom-
pativos no processo decisório, de-
produz diferentes resultados. A atua-
per com o modelo corporativista tra-
finindo estratégias prioritárias e
ção do Estado no campo social e sua
dicional, reverter a linha privatizante
mecanismos de indução que preten-
inter-relação com a sociedade tam-
da política setorial e integrar áreas
dem impulsionar a reorganização
bém podem ser examinadas acom-
correlatas de política social, histó-
dos sistemas locais de saúde numa
panhando as conseqüências das po-
rica e estruturalmente tratadas em
perspectiva transformadora.
líticas de reforma já institucionali-
separado. Formalizou um conceito
Pode-se afirmar, hoje, que a des-
zadas, pois, uma vez implementa-
ampliado de saúde (correlacionan-
centralização do sistema de servi-
das, interferem com interesses cons-
do-a com condições de vida, traba-
ços de saúde para o nível munici-
tituídos, mudam a agenda pública e
lho e lazer) e mecanismos de parti-
pal, sobretudo da atenção básica e
os padrões de conflito entre grupos
cipação e controle social. Propôs a
que impulsionam as mudanças sub-
instituição do Sistema Único de Saú-
seqüentes (SKOCPOL; AMENTA , 1986). Em
de (SUS), com acesso universal e
síntese, as causas e os objetivos ori-
igualitário, atenção integral em to-
A REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA FOI
dos os níveis, com privilégio do se-
FORMULADA NA PERSPECTIVA DE ROMPER COM
não são necessariamente os mesmos
tor público e regulação efetiva so-
O MODELO CORPORATIVISTA TRADICIONAL,
que determinam os seus desenvolvi-
para sua operacionalização, recupe-
REVERTER A LINHA PRIVATIZANTE DA POLÍTICA
resistência dos perdedores ou oposi-
ração e ampliação do sistema de
SETORIAL E INTEGRAR ÁREAS CORRELATAS
cionistas, mas pela inerente dinâmi-
serviços de saúde segundo a base
DE POLÍTICA SOCIAL, HISTÓRICA E
ca de sua operacionalização: freqüen-
ESTRUTURALMENTE TRATADAS EM SEPARADO
política de reforma traz resultados
bre o setor privado. Pressupunha,
geográfico-territorial, além de descentralização e fortalecimento do
ginais de uma determinada política
mentos. E isto se dá não apenas pela
temente a implementação de uma
poder local; revisão das fontes e
inesperados ou não previstos por
mecanismos de financiamento (in-
seus formuladores.
clusive tributação); mudança dos
ambulatorial, é inegável. Entretan-
As estruturas estatais e o dese-
mecanismos de compra de serviços
to, vários têm sido os percalços e
nho institucional afetam o processo
e das relações com os produtores de
as dificuldades nesse percurso. Ava-
decisório de uma determinada polí-
insumos e equipamentos. Com a
liar a gestão de uma política de re-
tica, a partir de mecanismos admi-
implementação do SUS pretendia-se,
forma setorial cujos mecanismos de
nistrativos e também políticos (EVANS;
portanto, materializar o direito de
operação do sistema de serviços fo-
RUESCHEMEYER ; SKOCPOL , 1985; S KOCPOL;
cidadania na saúde.
ram seu principal eixo de implemen-
AMENTA, 1986; ARRETCHE, 2003). Po-
A reforma setorial e a criação
tação pressupõe analisar em que
rém, a forma de implementação, os
do SUS significou, de fato, no pla-
medida esses instrumentos estão, de
mecanismos e incentivos, os instru-
no legal, uma mudança extrema-
fato, possibilitando o alcance dos
mentos de indução e controles esco-
mente expressiva na política de saú-
objetivos formulados inicialmente.
lhidos para operacionalizar e gerir
de brasileira. A descentralização do
Os efeitos de uma política podem
determinada política interferem na
SUS é o eixo central da implemen-
ser analisados de várias formas,
qualidade de ação dos governos,
208 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
assim como nas formas de medir
temáticos, discutidos pelo Ministé-
esferas governamentais. Fatores po-
seus resultados, e refletem valores
rio da Saúde (MS) – que identifica
líticos e conjunturais foram particu-
e escolhas políticas em momentos
para cada um deles lacunas e desa-
larmente importantes nesse proces-
específicos, revelando os objetivos
fios a serem enfrentados e diretrizes
so (como a ‘era Collor’ e a sua desti-
estratégicos de diferentes opções.
de atuação para o avanço na con-
tuição), porém, a especificidade do
Sendo assim, não são apenas os
solidação do SUS e da reforma se-
novo pacto federativo brasileiro, que
atributos da gestão local que garan-
torial (BRASIL, 2003).
começou a ser desenhado na década
tem o cumprimento dos objetivos da
Este artigo pretende contribuir
de 1980, refletiu de forma particular
reforma. “Modificações nos instru-
para a discussão, privilegiando a
na área da saúde, condicionando o
mentos não significam (...) modifi-
análise de um desses eixos temáti-
ritmo de implementação da reforma
cação de paradigma, isto é, na hie-
cos que, por outro lado, é uma das
e alguns de seus impasses.
rarquia de objetivos de uma política
dimensões centrais da implementa-
Na área social como um todo, e
pública” (HALL, 1993 apud ARRETCHE ,
ção do SUS: as relações intergover-
de saúde em particular, como se tra-
2003. p. 332). Apesar disso, os ins-
ta de políticas nacionais com cará-
trumentos escolhidos e a forma de
ter redistributivo (S ANTOS, 1998), nos
operacionalização do desenho insti-
diversos países a estrutura federa-
tucional podem, de fato, alterar os
objetivos iniciais de uma política.
Daí a necessidade de um processo
O DIREITO LEGAL DE ACESSO UNIVERSAL
E EQÜITATIVO A AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
tiva do Estado sem sombra de dúvida é um fator importante mas não
impeditivo a priori da implementa-
contínuo e permanente de avaliação,
EM TODOS OS NÍVEIS DE COMPLEXIDADE VEM
ção dessas políticas. O desenvolvi-
revisão e correção de rota, desde que
SENDO ASSEGURADO A TODO CIDADÃO
mento histórico dos sistemas de saú-
os objetivos iniciais se mantenham
vigentes, assim como a vontade po-
BRASILEIRO COMO REGISTRADO NA
C ONSTITUIÇÃO DE 1988?
lítica de alcançá-los.
de no século XX oferece exemplos
elucidativos do esforço desenvolvido para a garantia de implementa-
Nessa perspectiva, a pergunta
ção de direitos universais de acesso
fundamental que permanece no de-
a serviços de saúde, segundo prin-
bate é: o direito legal de acesso uni-
cípios nacionais, tanto em países
versal e eqüitativo a ações e servi-
namentais estabelecidas pelo proces-
com sistemas centralizados em ter-
ços de saúde em todos os níveis de
so de descentralização do sistema.
mos de financiamento e mais orga-
complexidade vem sendo assegurado a todo cidadão brasileiro como
registrado na Constituição de
nizados em redes regionais, hierar-
RELAÇÕES INTERGOVERNAMENTAIS
E DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS
1988? Ou, em outras palavras, em
quizadas e articuladas localmente
(como o Reino Unido) (RUGGIE, 1996;
BUTLER , 1994) quanto em países
que medida o processo de imple-
A implementação do SUS teve um
muito descentralizados (como Sué-
mentação do SUS está caminhan-
caráter claramente municipalista.
cia e Canadá) (TSALIKIS, 1989; IMMERGUT ,
do nessa direção?
Ainda que constitucionalmente o
1992). Também temos exemplos pa-
Com a realização da 12 Confe-
município seja definido como respon-
radigmáticos da importância da re-
rência Nacional de Saúde (CNS, de-
sável pela gestão de serviços e ações
gulação em sistemas fragmenta-
zembro de 2003), essa discussão é
de saúde, previa também a coopera-
dos, mas administrados corporati-
crucial e foram definidos dez eixos
ção técnica e financeira das demais
vamente e sob segura batuta cen-
a
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
209
ALMEIDA, Celia
tral (como a Alemanha) (L EICHTER,
A descentralização setorial no Bra-
constrangimentos econômicos ganha-
1979; S TONE, 1980; GIOVANELLA, 2001);
sil está inserida num processo mais
ram destaque (ALMEIDA, 1996. p. 16).
assim como da implementação de
amplo de passagem de uma forma
A Constituição de 1988 de fato
programas nacionais em países
extrema de federalismo centralizado
definiu um novo arranjo federativo,
igualmente descentralizados, mas
para alguma modalidade de federa-
com significativa transferência de
sem uma política de saúde univer-
lismo cooperativo, ainda não comple-
recursos, capacidade decisória e
sal (como os EUA) (RUGGIE , 1996;
tamente definido (veja-se o atual de-
funções. A federação brasileira re-
STARR, 1991). O que muda em cada
bate sobre a reforma tributária). O fato
desenhada se caracteriza por forte
país é o caráter da política de saúde
desse processo ter sido iniciado antes
descentralização das competências
como política social (ordem e ritmo
de 1988 está mais vinculado à dinâ-
tributárias, sem mecanismos de re-
da intervenção estatal, escopo da le-
mica da democratização e crise fis-
distribuição horizontal da receita
gislação, esquema de financiamen-
cal do Estado, que foram os grandes
arrecadada, perpetuando as dispa-
to, formato burocrático e institucio-
condicionantes e determinantes da
ridades inter-regionais; alta descen-
nal de administração); e a natureza
tralização do gasto final de governo
do federalismo, das transferências
(maior inclusive para o gasto so-
e dos incentivos, como também a
cial, com exceção da Previdência So-
forma de implementá-los.
O federalismo pressupõe relações
intergovernamentais “constitutiva-
A DESCENTRALIZAÇÃO SETORIAL NO B RASIL
ESTÁ INSERIDA NUM PROCESSO MAIS AMPLO
cial); e elevado nível de autonomia
orçamentária, principalmente para
os municípios (A FONSO, 1994; D AIN,
mente competitivas e cooperativas”,
DE PASSAGEM DE UMA FORMA EXTREMA DE
1995; P RADO, 2001). Isto significou
com modalidades de interação en-
FEDERALISMO CENTRALIZADO PARA ALGUMA
também, inicialmente, uma subs-
tre níveis “necessariamente baseadas na negociação”. Entretanto, as
MODALIDADE DE FEDERALISMO COOPERATIVO,
relações entre federalismo e descen-
AINDA NÃO COMPLETAMENTE DEFINIDO
tancial perda relativa da União na
receita fiscal do país (ROSA , 1989
apud MELO ; AZEVEDO , 1996), recupe-
tralização são sempre complexas,
rada depois com o aumento da car-
pois configuram “um compromis-
ga e recentralização tributária (com
so particular entre difusão e con-
o Fundo de Estabilização Fiscal e a
centração do poder político em vir-
transformação do sistema federativo
Lei Kandir) (PRADO, 2001; L ESBAUPIN,
tude de algum modelo compartilha-
brasileiro, em curso há praticamen-
2000), e transferiu primeiro recursos,
do de nação e de graus socialmen-
te duas décadas, no qual a política
sem definição clara dos encargos cor-
te desejados de integração política
social é apenas um dos elementos
respondentes e sem uma estratégia
e de eqüidade social” (ALMEIDA ,
(A LMEIDA, 1995; 1996; M ELO, 1993;
de redefinição das respectivas com-
1996. p. 14). E, no caso brasileiro,
MELO; AZEVEDO, 1996), do que especi-
petências dos níveis de governo (AFON -
esse compromisso e esse modelo
ficamente à política de reforma seto-
SO, 1994; MELO ;A ZEVEDO, 1996; PRADO,
não são claros e os formatos im-
rial. Esses dois fatores – econômico
2001), retirando-os posteriormente,
plementados são carregados de con-
e político – ainda que concomitan-
mas mantendo os encargos e sobre-
tradições, moldados à princípio
tes, tiveram pesos e influência diver-
carregando o nível local.
pela transição política e, posterior-
sos, sendo que nos anos 1980 os
Esse desenvolvimento peculiar
mente, pela dinâmica dos ajustes
impulsos democratizantes foram
teve duas conseqüências principais:
macroeconômicos.
mais importantes e, após 1988, os
não há qualquer orientação geral
210 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
para a necessária adequação dos
‘aproximar’ os governantes das ne-
O recurso às normas operacio-
mecanismos de financiamento fede-
cessidades da população, responsa-
nais para implementar a descentra-
rativo, sendo que grande parte do
bilizando-os por suas políticas, e in-
lização na saúde foi a resposta do
processo de descentralização é co-
crementar o acesso da população aos
executivo setorial frente a essa si-
mandado pela dinâmica desse finan-
serviços sociais. A falta de um cen-
tuação federativa e a partir delas
ciamento, e inverte-se a relação de
tro de comando do processo foi par-
tem-se tentado estruturar uma des-
determinação: é a descentralização
ticularmente importante, resultando
centralização planejada de encargos
financeiro-orçamentária que define
em disputas e explicitação de dis-
entre níveis de governo. O SUS,
a descentralização dos encargos, ou
tintos projetos com diferentes obje-
como política nacional e como op-
em outras palavras – “a receita ten-
tivos e prioridades, perpetuando
ção de implementação da reforma
de a gerar seus próprios gastos”
lógicas particulares de ações seto-
na saúde, não partiu de um modelo
(PRADO, 2001. p. 2). Embora alguns
riais que presidiram a redistribui-
acabado, mas foi se desenhando
municípios tenham ampliado de for-
ção de competências e atribuições
paulatinamente, ao sabor dos diri-
ma importante suas receitas pró-
gentes no poder e das formas espe-
prias e inovado de forma significati-
cíficas encontradas para superar os
va a gestão local (L ESBAUPIN, 2000), os
freqüentes impasses conjunturais,
instrumentos que operam a distribuição dos recursos entre níveis de governo ganham especial importância,
sendo essencial avaliar os mecanismos que determinam a capacidade de
gasto dos governos sub-nacionais,
especialmente os municípios.
No âmbito das políticas sociais,
NOS ANOS 1990,
financeiros e políticos. Por outro
lado, a arena decisória estruturada
A ÁREA SOCIAL FOI
com a descentralização politizou de
NEGLIGENCIADA, EM
forma importante o processo de decisão. Daí os sucessivos ajustes que
FUNÇÃO DAS PRIORIDADES
as diferentes normas proporciona-
ESTABELECIDAS PELO AJUSTE
ram. A forma de transferência de
recursos aos estados e municípios
MACROECONÔMICO
a descentralização teve motivações
anteriores aos anos 1990 teve ca-
diversas daquelas que geraram a
racterísticas bastante diferentes da-
redefinição do pacto federativo, mas
quelas verificadas ao longo da dé-
também apontaram para a munici-
nas diferentes áreas (ALMEIDA, 1996.
cada (MÉDICI, 1996, VIANA, 1996;
palização. Além disso, não existe
p. 17-18). E, nos anos 1990, a área
C OSTA ; SILVA ; RIBEIRO , 1999; COSTA ,
consenso sobre os graus desejados
social foi negligenciada, em função
2001; L EVCOVITZ ; L IMA ; M ACHADO ,
de integração política e eqüidade so-
das prioridades estabelecidas pelo
2001). O importante é analisar os ru-
cial, embora esses termos freqüen-
ajuste macroeconômico.
mos que essas sucessivas correções
tem o discurso político-reformista.
O que se espera do atual gover-
de rota estão imprimindo à reforma.
Concretamente, nos anos 1980, com
no Lula é a reversão desse modelo e
a transição, não se tratava de redefi-
a priorização da política social como
nir a natureza da intervenção públi-
metapolítica (S ANTOS, 1998), isto é,
ca de caráter social no âmbito de um
a política que deveria orientar to-
A questão central que permane-
novo pacto federativo que fortaleces-
das as demais, e não a perpetuação
ce no debate é a da autonomia da
se os estados, mas de redistribuir
de sua submissão às políticas ma-
gestão local versus implementação
competências e funções de forma a
croeconômicas de ajuste financeiro.
de políticas de escopo nacional: a
AUTONOMIA LOCAL X CONTROLE CENTRAL
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
211
ALMEIDA, Celia
autonomia plena seria desejável em
mendação de mecanismos que indu-
rogeneidade não significam neces-
nome da democracia e da heteroge-
zam maior ou menor autonomia,
sariamente fragmentação e impos-
neidade, mas é fortemente dependen-
uma análise mais precisa depende-
sibilidade de implementação de prin-
te da eficiência e competência dos
ria de vários fatores, mas ressalta-
cípios nacionais. E as diferentes
sistemas decisórios locais e tenden-
se entre eles a necessidade de maior
transferências financeiras para dis-
te a produzir mais fragmentação e
clareza sobre o padrão de autono-
tintos programas ou atividades, tam-
perpetuar desigualdades; a vincula-
mia municipal vigente na enorme
bém não são uma invenção brasilei-
ção condicionada, tal como imple-
diversidade da realidade local. Por
ra nem um problema per se, poden-
mentada, transformou os municípios
outro lado, a vinculação é uma al-
do ser interpretadas como respostas
em ‘preenchedores de requisitos
ternativa correta para o SUS, mas
específicas a distintos problemas.
burocráticos’, inibindo a criativida-
deve ser formatada para ajustar as
Mas as formas de pagamento e os
de e o desenvolvimento de capaci-
transferências efetuadas de forma
mecanismos que balizam essas trans-
dade local para enfrentar demandas
dinâmica e eficiente (P RADO, 2001),
ferências fazem toda a diferença.
diferenciadas (GOULART, 2001; BARROS,
2001). Aparentemente, essa dinâmica espelha, por um lado, a falta de
confiança do nível central na capa-
O RESULTADO CONCRETO TEM SIDO
TRANSFERÊNCIAS FINANCEIRAS
E INDUÇÃO CENTRAL
cidade de implementação local, que
EXCESSIVA NORMATIZAÇÃO BUROCRÁTICA,
Na experiência de diversos paí-
não é infundada; mas também o afã
REDUÇÃO DO PODER DE DECISÃO LOCAL E
ses, sobretudo os desenvolvidos e
do executivo federal na definição de
critérios ‘precisos’, que garantam o
CONTROLES FUNCIONAIS DESVINCULADOS DA
cumprimento de parâmetros de po-
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS, CONFIGURANDO
lítica nacional fixados centralmen-
O QUE ALGUNS AUTORES DENOMINARAM
te. O resultado concreto tem sido
excessiva normatização burocrática,
“DESCENTRALIZAÇÃO TUTELADA”
que incluem a saúde na cesta de
benefícios do Estado de Bem-estar
Social, por sua natureza e por opção política, a área de saúde tem
sempre algum grau de gestão centralizada de recursos, ainda que a
redução do poder de decisão local e
execução do gasto seja (e em geral
controles funcionais desvinculados
é) descentralizada. E isto é verdade
da avaliação de resultados, configu-
mantendo coerência entre os instru-
mesmo em países em que a maior
rando o que alguns autores denomi-
mentos introduzidos e os objetivos
parte da arrecadação de recursos
naram “descentralização tutelada”
da política que se quer implemen-
que financia o sistema é local, como
(ARRETCHE; RODRIGUEZ , 1999. p. 130).
tar. Apontaremos apenas algumas
na Suécia. Em geral, os aportes fe-
questões para reflexão que nos pa-
derais (ou estaduais) priorizam ati-
recem importantes.
vidades ou programas que induzem
Sendo assim, a diretriz do Ministério da Saúde de “superação do
processo burocrático-normativo”
Os objetivos gerais de uma polí-
um nível de gasto superior ao que
(B RASIL, 2003. p. 11) é correta, mas
tica de saúde que se pretende uni-
resultaria de decisão orçamentária
seria importante discutir melhor os
versal podem (e devem) ser nacio-
local e se destinam à indução do
instrumentos e mecanismos a se-
nais e similares, mas não necessa-
cumprimento de determinados obje-
rem instituídos.
riamente a sua implementação deve
tivos, definidos pelos governos de
Embora seja difícil estabelecer
ser “isonomista” (G OULART, 2001); em
níveis superiores ou acordados no
uma base lógica e simples de reco-
outras palavras, diversidade e hete-
pacto federativo, normalmente com
212 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
a finalidade de superar desigualda-
pecífico de gasto, o que reduziria o
De uma maneira geral, quando
des e heterogeneidades. E, para tal,
custo marginal do gasto social e ten-
a demanda e a necessidade podem
as condicionalidades são necessá-
deria a superar a sub-otimalidade do
ser quantificadas com alguma pre-
rias e amplamente utilizadas. Nor-
gasto local (P RADO, 2001; FERREIRA ,
cisão, o que não é tarefa fácil mas
malmente são operadas como
2002). O problema é que esse siste-
não impossível, a vinculação entre
transferências negociadas, ou con-
ma exige um monitoramento rigoro-
o recurso financeiro repassado e as
dicionadas, de caráter complemen-
so para coibir o incentivo às fraudes
atividades específicas têm grande
tar e adicionais às transferências le-
embutido na contabilização dos gas-
chance de ser bem sucedidas, como
gais, sendo mais ‘flexíveis’ e diri-
tos. Federações altamente descentra-
por exemplo, no controle das ende-
gidas a políticas seletivas, na pers-
lizadas, com estados e municípios
mias (e outros programas verticais).
pectiva de propiciar maior unifor-
extremamente autônomos, inclusive
No caso brasileiro, esse controle his-
midade nos padrões do gasto per
em termos de arrecadação fiscal,
toricamente era realizado de forma
capita, ou para atender situações
como por exemplo, o Canadá (S TE-
centralizada, com relativo grau de
emergenciais ou excepcionais.
sucesso, e foi desorganizado tanto
O sistema de transferência de re-
pelo stress fiscal quanto pelo pro-
cursos ‘em bloco’ (block grants), uti-
cesso de descentralização, com re-
lizado pelo SUS, é independente da
contribuição do nível local para a
A VINCULAÇÃO ENTRE O RECURSO
provisão de serviços, induz as áreas
FINANCEIRO REPASSADO E AS ATIVIDADES
menos povoadas a gastarem menos
com saúde e privilegia as áreas ur-
ESPECÍFICAS TÊM GRANDE CHANCE DE SER
banas, estimulando a competição fis-
BEM SUCEDIDAS, COMO POR EXEMPLO, NO
cal com municípios vizinhos. O re-
CONTROLE DAS ENDEMIAS
curso a limites mínimos do gasto em
crudescimento de epidemias. Naqueles anos, quando a disponibilidade
financeira foi menor, o programa
que mais sofreu cortes foi o de Controle de Doenças Transmissíveis que,
em 1996, alcançou o patamar mais
baixo de gasto e, embora tendo recuperado mais recursos na segun-
saúde (Emenda Constitucional 29)
da metade da década, a proporção
também tenderá a prejudicar aque-
que lhe foi destinada em 1999 era
les municípios menores (menos de 10
menor que a de 1993 (REIS; R IBEIRO;
mil habitantes), uma vez que os
VENSON ;
WILLIANS; V AYDA, 1988) e a
P IOLA, 2001). E existem indícios de
maiores já atingiram o patamar de
Suécia (I MMER GUT, 1992; A NELL ,
que a descentralização também afe-
gasto preconizado (FERREIRA, 2002. p.
1996), historicamente têm utiliza-
tou de forma importante esses pro-
6), além de praticamente pouco ou
do ambos os métodos de transferên-
gramas, primeiro porque não foram
nada alterar em relação ao gasto
cias, mas sempre na perspectiva de
contemplados nas primeiras nor-
atual (MÉDICI, 2002). Outra alternati-
garantir a coordenação central dos
mas, centradas fundamentalmente
va, bastante utilizada em certos
rumos do sistema de saúde numa
na assistência médica; e segundo
países são as chamadas ‘transferên-
perspectiva universal e mais eqüi-
pela desorganização local frente à
cias casadas’ (matching grant),
tativa. Em síntese, centralização e
retirada do nível central que coman-
quando o governo central paga uma
descentralização pressupõem o es-
dava e operava os programas verti-
parcela fixa do total de gastos do ní-
tabelecimento de uma relação dia-
cais localmente (BRITO, 2002).
vel local, regulado em função do seu
lética entre distintos níveis e ato-
Quanto à priorização da atenção
interesse em incentivar um tipo es-
res e não polarizações excludentes.
básica e dos repasses de recursos
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
213
ALMEIDA, Celia
per capita, são recomendados para
nova sistemática distributiva, ape-
(como os programas especiais – Pro-
os casos de países com níveis ele-
sar de igualar valores per capita
grama Saúde da Família [PSF] e Pro-
vados de pobreza e grande desigual-
para o financiamento de atividades
grama de Agentes Comunitários de
dade de distribuição de renda, na
ambulatoriais consideradas básicas,
Saúde [P ACS]), por um lado, e os de-
perspectiva de garantir níveis míni-
não leva em conta as desigualda-
mais procedimentos de maior com-
mos de atendimento de serviços bá-
des inter-regionais, seja no que se
plexidade e a atenção hospitalar, por
sicos, não proporcionados por boa
refere às necessidades de saúde, seja
outro, não estão direcionados para
parte dos governos locais. Por ou-
em relação à rede existente de ser-
induzir a maior integração dos dis-
tro lado, a experiência de países da
viços nas diferentes regiões (A LMEIDA
tintos níveis de complexidade da
OECD demonstra que a atenção pri-
et al., 1999). Portanto, o efeito ho-
atenção e aumentar a resolutivida-
mária (ou básica) tem sido priori-
mogeneizador do PAB (L EVCOVITZ;
de do sistema, nem levam em con-
zada, mesmo naqueles sistemas
LIMA ; MACHADO , 2001. p. 288), embo-
sideração a especificidade da reali-
mais hospitalocêntricos (como a
ra possa ser mais redistributivo,
dade local, configurando, de fato,
Suécia), ou nos tipicamente ‘libe-
um ‘pacote básico’ e ‘gargalos’ de
rais’ nesse nível de atenção (como
acesso que dificultam a mobilidade
a França). Os mecanismos e metas
OS PLANOS PRIVADOSDE SAÚDE REPRESENTAM
do usuário entre distintos serviços
variando do repasse per capita, pa-
MAIS UMA SEGMENTAÇÃO NA ESTRUTURA DE
assimetrias históricas entre o setor
gamento por capitação, por proce-
CONSUMO DE SERVIÇOS, QUE APROFUNDA AS
público e o privado, cujo mix de ser-
são diferentes de um país a outro,
dimento ou contratos, dependendo
da especificidade de cada sistema.
DESIGUALDADES GEOGRÁFICAS E SOCIAIS
no sistema. Tampouco alteram as
viços é diferente em cada localidade, estruturado segundo uma lógi-
Mas de uma maneira geral, essas
EXISTENTES , UMA VEZ QUE A DISTRIBUIÇÃO
reformas têm a perspectiva de di-
DAPOPULAÇÃO COBERTA E NÃO-COBERTAÉ
ca, sem relação com as necessida-
HETEROGÊNEA E PRIVILEGIA AS REGIÕESMAIS RICAS
planos privados de saúde represen-
minuir o gasto hospitalar e reduzir
o número de leitos, por um lado,
ca de oferta desordenada e casuístides de saúde da população. E os
mas também buscam melhorar a
tam mais uma segmentação na es-
eficiência produtiva nesse nível de
trutura de consumo de serviços, que
atenção, definir porta de entrada no
pode não ser mais eqüitativo, uma
aprofunda as desigualdades geográ-
sistema, promover a integração pla-
vez que o alcance da eqüidade pres-
ficas e sociais existentes, uma vez
nejada entre níveis e focalizar em
supõe a distribuição desigual de
que a distribuição da população
medidas de prevenção (O R, 2002;
recursos, para compensar as desi-
coberta e não-coberta é heterogênea
SMEE, 2002; REHNQVIST , 2002; KLAZIN -
gualdades (P ORTO, 1997; A LMEIDA et
e privilegia as regiões mais ricas
GA,
al., 1999). Além disso, o uso das
(T RAVASSOS et al., 2000).
D ELNOIJ ; KUL U-G LASGOW , 2002;
WOFSON ; ALVAREZ, 2002).
séries históricas como base de cál-
Os incentivos, por sua vez, não
Com as mudanças na alocação
culo para o financiamento da aten-
necessitam ser exclusivamente fi-
de recursos para a atenção básica
ção básica, sem ajustes por algum
nanceiros, podendo estar direciona-
no SUS, a partir de 1998 (com o Piso
indicador de necessidades, perpetua
dos para as ‘funções nobres’ do ní-
de Atenção Básica - PAB), observa-
a desigualdade ou as carências his-
vel federal (BARROS, 2001), fundamen-
se alguma melhora na redistribui-
tóricas. E as diferentes estratégias e
talmente redistributivas, isto é, me-
ção de recursos. Entretanto, essa
os incentivos para a atenção básica
lhorar os níveis de eqüidade do sis-
214 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
tema de serviços – investimento em
tratos ‘em bloco’, que preservam a
dá) (WOLSON ; A LVAREZ, 2002; CIHI ,
capacidade instalada, avaliação tec-
experiência histórica dos serviços e
2001) e Suécia (REHNQVIST , 2002; ANE -
nológica, suporte técnico, desenvol-
os custos de transação são altos,
LL ,
vimento de capacidade de implemen-
postergando a avaliação das neces-
Reino Unido) (S MEE, 2001).
tação, regulação e distribuição da
sidades de saúde, que deveria nor-
A dinâmica recente desse proces-
força de trabalho, sistemas de infor-
tear a elaboração dos contratos de
so em alguns países é ilustrativa:
mação e produção de indicadores de
serviços a serem oferecidos (HAM ,
cada vez mais o debate tem enfati-
resultados, etc. A adesão dos níveis
1996; ILIFE; MUNRO , 2000).
zado os aspectos políticos das polí-
1996) ou centralizados (como o
sub-nacionais deve ser induzida,
A revisão da tendência munici-
ticas de saúde (S MEE, 2002) e tem nos
sem dúvida, mas a pletora de ins-
palista (com a Norma Operacional
suscitado a revisão dos objetivos dos
trumentos e de exigências burocrá-
de Assistência à Saúde [NOAS] 2001
sistemas de serviços – o que se quer
ticas, atrelada a repasses e incenti-
e 2002), com recuperação do papel
com as reformas? A questão do de-
vos financeiros, tem levado à ade-
do nível estadual e a organização
sempenho dos serviços de saúde,
são formal aos requisitos, para ter
ponto central dessa agenda, tem
acesso ao financiamento e não ne-
obrigado a refletir sobre o “que se
cessariamente vinculada ao alcan-
entende por sistema de saúde”
ce de determinados resultados.
A utilização do instrumento contrato, de forma genérica, como su-
PODER-SE-IA APROVEITAR, PORTANTO, PARA
DESENCADEAR UM PROCESSO AMPLO DE
gere a diretriz do Ministério da Saú-
REVISÃO DO SUS, SEJA DAS PRIORIDADES DA
de anteriormente mencionada (BRA-
POLÍTICA DE REFORMA, SEJA DAS RELAÇÕES
SIL,
2003. p. 11), pode ser uma al-
ternativa, mas requer grande capa-
INTERGOVERNAMENTAIS, SEJA DAS FORMAS DE
cidade de implementação, seja do
TRANSFERÊNCIA E MECANISMOS DE INCENTIVOS
(quais os seus limites) (WOLFSON;
A LVAREZ, 2002. p. 134; PAHO, 2001a;
2001b; 2001c) e quais os objetivos
se pretende priorizar. Essa dinâmica tem apontado para a mudança
de foco nos controles, monitoramentos e mecanismos de indução. Poder-se-ia aproveitar, portanto, para
nível central, seja do nível estadual
desencadear um processo amplo de
e local, uma vez que exige a defini-
revisão do SUS, seja das priorida-
ção clara do que se quer contratar,
des da política de reforma, seja das
das metas que se quer alcançar e
de regiões, é bem-vinda e quase tar-
relações intergovernamentais, seja
dos indicadores de desempenho para
dia. Nas últimas décadas observa-
das formas de transferência e meca-
medir o alcance do cumprimento das
se essa tendência à regionalização
nismos de incentivos, aliás, como
cláusulas contratuais, assim como
também nos distintos países, numa
preconizado no documento do Mi-
permitir um adequado monitora-
perspectiva de fortalecer a condução
nistério (BRASIL; 2003 p. 12), mas
mento e uma avaliação dos resulta-
coordenada do sistema, vinculada
levando em conta o aprendizado da
dos. Por outro lado, exigem consi-
a metas de maior responsabilização
experiência passada e, principal-
derável tempo de negociação entre
com a coisa pública e medidas de
mente, os problemas que emergiram
‘compradores’ e ‘vendedores’ de ser-
desempenho. Isso acontece mesmo
ou não foram resolvidos.
viços (os chamados ‘custos de tran-
naqueles países historicamente mu-
Seria necessário, portanto, inves-
sação’). Nesse aspecto, a experiên-
nicipalistas (como a Itália) (BRENNA;
tir com vigor nos sistemas de infor-
cia inglesa pode ser uma referência:
M APELLI ; T ROGNI , 1988; BARILETTI ,
mação e monitoramento, vincula-
cada vez mais predominam os con-
1990), descentralizados (como Cana-
dos, porém, à elaboração de indica-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
215
ALMEIDA, Celia
dores de resultados e de um siste-
de atendimento que avilta o cidadão
reforma de fato implementada. O in-
ma de avaliação de desempenho
e, muitas vezes, pode resultar na
vestimento programado nas áreas
que obrigaria repensar não apenas
sua morte, piora da enfermidade ou
com maior demanda e necessidades
as formas de transferências e defi-
dano mais profundo.
de saúde, mas com oferta inadequa-
nição de papéis dos diferentes ní-
Isto suscita a discussão sobre as
da, deveria estar embutido, portan-
veis de governo, mas também as
dimensões do sistema que não fo-
to, nas revisões sugeridas acima, o
prioridades e os rumos que se quer
ram tocadas na reforma da saúde e
que implica distribuição desigual de
imprimir ao sistema. E para o isso,
que agravam a heterogeneidade e a
recursos numa perspectiva de mai-
o próprio nível central teria que se
fragmentação. Entre elas, algumas
or busca da eqüidade.
capacitar, para induzir de forma
seguem seu próprio curso, como a
efetiva e apoiar o desenvolvimento
natureza do mix público e privado
dos níveis subnacionais.
de serviços, a produção e distribui-
ARENA DECISÓRIA, PARTICIPAÇÃO
E CONTROLE SOCIAL
ção de insumos médico-hospitalares,
FLUXO DE PACIENTES E
REDES DE SERVIÇOS
Um outro ponto relacionado a
essa temática e que merece reflexão
é a natureza dos mecanismos de
Quanto ao fluxo de pacientes en-
ESSA ASSIMETRIA ENTRE O
tre redes de serviços de distintos
AVANÇO NO PROCESSO DE
tucionalizados com a reforma. Con-
municípios, também mencionado
DESCENTRALIZAÇÃO E AS ÁREAS
figurou-se uma dinâmica inovadora
como um desafio pelo documento do
Ministério (BRASIL, 2003), é o recur-
NÃO TOCADAS NÃO É CASUAL,
so natural, legítimo e legal do usuá-
NEM É UMA QUESTÃO MENOR E
rio/cidadão frente a uma oferta desigual e heterogênea, que o obriga
DESVELA A NATUREZA DA REFORMA
DE FATO IMPLEMENTADA
a compor a ‘cesta de consumo’ ne-
participação e controle social insti-
no processo decisório setorial, que
tem alterado a correlação de forças
na arena decisória e permitido a negociação na formulação e implementação da política de saúde. Desenhados numa perspectiva democratiza-
cessária para curar suas mazelas
dora, os diferentes fóruns consti-
segundo sua capacidade de deslo-
tuem arenas privilegiadas em que os
camento e acesso a sistemas mais
a regulação da força de trabalho
representantes dos diversos interes-
bem equipados, principalmente
(dimensão, distribuição, ‘dupla mi-
ses setoriais expressam sua voz e
quando não pode comprar no mer-
litância’, formas de remuneração,
voto. E as diferentes normas operaci-
cado os serviços de que necessita.
etc.); e outras que estão sendo me-
onais que regulamentam o processo
Também não é uma especificidade
xidas há pouco tempo, como a re-
de descentralização restauraram o
do sistema brasileiro, pois vários
gulação dos planos de saúde priva-
poder de comando do sistema pelo Mi-
outros países enfrentam esse proble-
dos, a vigilância sanitária e epide-
nistério de Saúde, deslocando outras
ma. Entretanto, a solução não está
miológica, a produção/distribuição
esferas de poder (como o Legislativo).
apenas nos mecanismos de ressar-
de medicamentos. Essa assimetria
Entretanto, “a dinamização e amplia-
cimento, uma vez que não resolvem
entre o avanço no processo de des-
ção do processo de negociação e pac-
a questão da sobrecarga de deter-
centralização e as áreas não toca-
tuação” (BRASIL, 2003. p. 12) deveria
minados serviços, das filas de espe-
das não é casual, nem é uma ques-
levar em consideração algumas ques-
ra ou da peregrinação pela busca
tão menor e desvela a natureza da
tões, que destacamos a seguir.
216 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
O processo de decisão institucio-
tividade prática de discussões e deci-
te é necessário. Queremos um ‘sis-
nalizado tem deslocado os movi-
sões (C ORTES, 1998; VALLA, 1998; C AR-
tema nacional de saúde’ ou um
mentos de participação e expressão
VALHO, 1995; LABRA, 2001).
‘subsetor público para pobres’ ou
na área setorial para as Comissões
Atualiza-se, assim, a discussão
menos aquinhoados, isto é, mais
Intergestoras – CIT (em nível federal
sobre os mecanismos mais adequa-
de 70% da população? Na realida-
e estadual), eminentemente tecnobu-
dos para o exercício da democracia
de nunca houve consenso entre os
rocráticas. E a CIT cumpre papel
participativa, além de suscitar a re-
diversos atores sobre a ‘imagem-
arbitral nas complicadas negocia-
flexão sobre a funcionalidade e per-
objetivo’ do SUS.
ções relativas à descentralização
tinência desses arranjos institucio-
Sem desqualificar os avanços
política, administrativa e financei-
nais (S ANTOS, 1998; L ESBAUPIN, 2000).
conseguidos (que não são poucos)
ra do SUS, uma vez que reúne, em
A maior politização das discussões
e a complexidade desse empreendi-
nível federal, os principais gestores
sobre a reforma setorial, a comple-
mento, num país continental, com
da arena, e sua pauta de discussão
xificação das negociações e a obri-
enorme heterogeneidade e imensas
é praticamente elaborada pelo exe-
desigualdades, até o momento o re-
cutivo central. Essa institucionali-
sultado do processo de reforma não
zação resgata, em certa medida, o
tem apontado para a construção do
poder da tecnoburocracia setorial e
traz para esse fórum de negociação
entre gestores os conflitos inerentes
O GRANDE DESAFIO PARA A
SUS tal como formulado na Carta
Magna e nas leis que o instituíram.
REFORMA NA SAÚDE ESTÁ
Inicialmente pensado como um sis-
às relações entre os diversos níveis
EM EXPLICITAR CLARAMENTE O
tema nacional de saúde, predomi-
de governo, tendendo a favorecer
QUE SE PRETENDE COM O SUS
nantemente público, que harmoni-
detinham maior poder de barganha,
E DIMENSIONAR QUE TIPO
público e privado de serviços (sua
ou que passam de um cargo a ou-
DE AJUSTE É NECESSÁRIO
aqueles atores que historicamente já
zasse e regulasse o complexo mix
marca histórica e estrutural), o SUS
tro, permanecendo na esfera de po-
é visto hoje pela população, policy
der, não raro em diferentes níveis de
makers, analistas, pesquisadores e
governo. Mais ainda, essa dinâmi-
outros diferentes atores, como o
ca legitima as propostas de política
gatoriedade de exposição ao debate
‘subsistema’ público, ou a ‘alterna-
do governo federal.
de diferentes ‘projetos’ e perspecti-
tiva’ para os que ‘não podem pagar’,
Isso se dá também em detrimento
vas na implementação da reforma é
ou a ‘oportunidade’ de uso de cer-
de certo desprestígio dos foros cole-
um ganho em si, mas não elimina
tos serviços para os que pagam por
giados com participação paritária da
ou minimiza necessidades de ajus-
serviços privados, mas dispõem de
sociedade civil, como os Conselhos
tes e revisões de mecanismos.
acesso diferenciado ao SUS a par-
de Saúde, nos diversos níveis, nos
quais persistem muitos problemas,
tir de canais privilegiados. A frag-
PARA CONCLUIR
mentação e dualidade do sistema
mencionados na literatura, desde a
têm sido confirmadas (vingou a seg-
dificuldade de participação em discus-
O grande desafio para a refor-
mentação perversa e o mix públi-
sões técnicas, falta de rotatividade das
ma na saúde está em explicitar cla-
co/privado desordenado), a hetero-
representações, até o desvirtuamento
ramente o que se pretende com o
geneidade e as desigualdades não
do papel dos Conselhos e falta de efe-
SUS e dimensionar que tipo de ajus-
têm sido superadas.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
217
ALMEIDA, Celia
Isto não quer dizer que não ca-
ARRETCHE , M. Financiamento federal
NHS Reforms. London: King’s Fund
minhamos nada. Ao contrário, ca-
e gestão local de políticas sociais: o
Institute, 1994. p. 12-23).
minhamos bastante, mas numa di-
difícil equilíbrio entre regulação,
reção diferente daquela preconiza-
responsabilidade e autonomia. Saú-
da pelo impulso inicial da reforma.
de & Ciência Coletiva, Rio de Janei-
Talvez assumir essa constatação
ro, v. 8, n. 2. 2003. p. 331-343.
seja o primeiro passo para mudar e
isso só será possível repensando
que sistema de saúde queremos e
quais mecanismos devem ser privilegiados na sua implementação.
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Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
Decentralization and Accountability in a Health District
Juliano de Carvalho Lima 1
RESUMO
Este artigo tem o objetivo de discutir a relação prática entre dois
conceitos fundamentais para a administração pública da saúde:
descentralização e accountability. Toma-se como referência para reflexão a
experiência da 6ª Região de Saúde no Rio Grande do Sul. A assessoria
descentralizada aos municípios e o modelo de financiamento promoveram
descentralização e autonomia. Ao mesmo tempo, a 6ª Coordenadoria
Regional de Saúde buscou fortalecer o sistema de petição e prestação de
contas em relação aos municípios ampliando a participação da população
no controle das políticas públicas.
DESCRITORES: Descentralização; Accountability; Sistema de Saúde; Administração Pública; SUS.
ABSTRACT
This article’s goal is to discuss the practical relationship between two
fundamental concepts of Public Administration of Health: decentralization
Mestre em Saúde Pública, professor de
Planejamento em Saúde da Universidade
Gama Filho do Rio de Janeiro, tutor do
Curso de Aperfeiçoamento Gestão em
Saúde – Ensino a Distância da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), assessor-chefe de
Planejamento da Fundação Municipal de
Saúde de Niterói (RJ)
Rua Benjamin Constant, 135/308
CEP 20241-150 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
1
and accountability. We take the experience in the 6th Health Region in Rio
Grande do Sul, Brazil, as a reference to reflection. The decentralized
consulting applied to the municipalities and the financing model both
promoted decentralization and autonomy. At the same time, the 6th Health
Region strengthened the requisition and accountability systems, increasing
popular participation in public policy control.
DESCRIPTORS: Decentralization; Accountability; Health System; Public
Administration; SUS.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
221
LIMA, Juliano de Carvalho
INTRODUÇÃO
Em estudo realizado sobre a gestão de um sistema regional de saú-
e o fato de estarmos trabalhando com
também ser capaz de melhor pres-
foco voltado para o processo de ges-
tar contas.”
tão global não nos permitiu um aprofundamento dessa discussão.
Neste artigo buscaremos explorar alguns dos resultados obtidos no
de no Rio Grande do Sul, pudemos
No entanto, esses resultados nos
referido estudo, resultados estes que
observar a conformação de uma
remetem, agora, para uma discus-
permitam lançar alguma luz sobre
gestão descentralizada, com envol-
são sobre um tema bastante caro à
aquela pergunta, no âmbito do sis-
vimento de vários atores no proces-
administração pública do setor saú-
tema de saúde brasileiro. Para tan-
so de tomada de decisão e, ao mes-
de: como conciliar maior descentra-
to, focalizaremos brevemente as atu-
mo tempo, a organização de meca-
lização com maior responsabilida-
nismos que visavam garantir que
de para com os cidadãos?
os gestores municipais de saúde
Dentre as principais idéias de
prestassem conta de suas ações
Contandriopoulos (1996. p. 60) para
(L IMA, 2003).
clusivamente da 6ª Coordenadoria
Regional de Saúde (6ª CRS) sobre
os municípios, mas sim organizados de modo a permitir maior en-
apresentaremos o caso da 6ª Região
de Saúde do Rio Grande do Sul, destacando alguns dos aspectos da sua
ram para combinar descentralização
ênfase desses mecanismos de petitarem voltados para a regulação ex-
ção e accountability. Em seguida,
gestão que, ao nosso ver, contribuí-
Chamou-nos a atenção o fato da
ção e a prestação de contas não es-
ais discussões sobre descentraliza-
A DESCENTRALIZAÇÃO TEM SIDO
UM DOS MAIORES CONSENSOS
NO ÂMBITO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS,
INCLUSIVE ENTRE OS DIFERENTES
e accountability.
DESCENTRALIZAÇÃO E ACCOUNTABILITY:
BREVE DISCUSSÃO CONCEITUAL
A descentralização tem sido um
volvimento da população no pro-
MOVIMENTOS DE REFORMA DO E STADO
dos maiores consensos no âmbito
cesso de prestação de contas atra-
E DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
os diferentes movimentos de refor-
vés, principalmente, dos conselhos
das políticas públicas, inclusive entre
ma do Estado e da administração
de saúde e de audiências públicas
pública. Ela tem sido difundida tan-
nos municípios.
to pelos movimentos mais conser-
Naquele momento destacávamos
superar a crise mundial na saúde e
vadores, quanto pelos mais progres-
a importância destes mecanismos
organizar uma nova utopia para o
sistas. Variam, porém, a percepção
para ampliar a accountability na
setor, está a necessidade de se “As-
e os objetivos: redução do tamanho
região, compreendendo esta última
segurar o papel central dos cidadãos
do Estado e maior eficiência no pri-
como a existência de mecanismos
no sistema de saúde; descentralizar
meiro caso, e maior eficácia, justi-
institucionais efetivos que permitem
as decisões e o funcionamento dos
ça social e democracia no segundo
aos cidadãos serem esclarecidos e
sistemas de saúde; associar a auto-
(JUNQUEIRA , 1997).
cobrarem o cumprimento das res-
nomia sobre os modos de fazer e
Muito tem sido escrito e discuti-
ponsabilidades dos governantes,
uma obrigação de prestar contas dos
do sobre o tema. Mas qualquer que
gerando comprometimento perma-
resultados obtidos”.
seja o conceito de descentralização
nente dos dirigentes públicos em
Para Trosa (2001. p. 47), trata-
que se adote, ele pressupõe, sem-
relação às necessidades da popula-
se de uma verdadeira revolução
pre, transferência de poder do nível
ção. A pouca interação com o tema
cultural: “Sou mais livre mas devo
central para os outros espaços de
222 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
poder, garantindo maior controle
sistas (A NDRADE, 1996). Por isso a
gressiva de responsabilidades para os
das instâncias descentralizadas so-
descentralização é tão associada
governos estaduais e municipais.
bre a tomada de decisão.
tanto à maior possibilidade de exe-
Uma análise cuidadosa da descentra-
Misoczky(2002) diferenciadescentralização administrativa de descentralização política. Na primeira, prevaleceria uma transferência de competências e funções, com o objetivo
de alcançar maior eficiência na gestão. Neste texto, no qual se busca
uma articulação entre descentralização e accountability, adotamos uma
cução das políticas sociais – como
lização no Brasil demonstra a sua
exemplo, ver associação entre des-
complexidade e ambigüidade:
abordagem de cunho mais político,
tralização vem sendo relativizado.
centralização e acesso aos serviços
de saúde, estabelecida por Hortale
(2000) – quanto à maior possibilidade de democratização, através da
maior participação e controle realizado pela população. No entanto, o
potencial democratizante da descen-
aproximando o tema de idéias como
democracia, transferência de poder e
justiça social. Este tipo de abordagem
Os conflitos de interesse entre as
esferas de governo, as prioridades divergentes das elites políticas locais,
a aparente ampliação da corrupção e
o fraco desempenho de muitos governos subnacionais em combater as
maiores chagas da sociedade – a fome
e a pobreza – são características do
atual processo de descentralização
(BROSE , 2002. p. 93).
Existem sérios desvios daquilo
A ESTRUTURA DE PODER LOCAL,
que deveria ser um ‘bom governo
pressupõe autonomia de recursos e
de poder de decisão nos níveis des-
PRINCIPALMENTE NOS MUNICÍPIOS
destaca-se não apenas a corrupção,
centralizados, e o estabelecimento de
MENORES, AINDA É UM POTENTE FATOR
espaços de participação dos cidadãos.
Ao mesmo tempo consideramos, em
EXPLICATIVO PARA AS DIFICULDADES DA
função da natureza do caso apresen-
DESCENTRALIZAÇÃO, POIS NESTES MUNICÍPIOS
tado (uma região de saúde), as duas
dimensões abordadas por Hortale
(1997): a dimensão territorial, pela
AINDA PREVALECE UMA ESTRUTURA
POLÍTICA PATRIMONIALISTA
local’ (BROSE, 2002). Neste sentido,
mas o autoritarismo e o amadorismo. A estrutura de poder local, principalmente nos municípios menores,
ainda é um potente fator explicativo
para as dificuldades da descentralização, pois nestes municípios ainda
prevalece uma estrutura política pa-
maior proximidade do nível local com
trimonialista, com pouca distinção
os serviços, quando haveria maior
entre o público e o privado.
possibilidade de controle por parte dos
Trosa (2001) relata experiências
Em Minas Gerais foi realizada
setores organizados; e a dimensão fun-
de países da OCDE que investiram
uma pesquisa, coordenada por Fi-
cional, pela criação de espaços de au-
na descentralização e, hoje, sentem
gueiredo et al. (1998), com o objeti-
tonomia e participação.
alguns efeitos negativos deste pro-
vo de analisar a estrutura de poder
No Brasil a descentralização en-
cesso. Determinados problemas
local e suas relações com o sistema
trou em cena de maneira pragmáti-
surgiram na tentativa de imple-
de saúde. Dentre as conclusões das
ca a partir da redemocratização do
mentação de objetivos transminis-
autoras, estão as seguintes: em al-
País. Houve várias razões para isto,
teriais devido à fragmentação e ao
guns casos não foram observadas
dentre elas a percepção de um défi-
isolamento das organizações.
mudanças na gestão da saúde e nem
cit de efetividade e responsabiliza-
Já no Brasil, a descentralização
na ampliação dos canais de parti-
ção nas políticas sociais (COSTA, SIL-
é impulsionada a partir da Constitui-
cipação; o despreparo das burocra-
e RIBEIRO , 1999) e o desejo de de-
ção Federal de 1988, e a partir de en-
cias municipais dificulta a imple-
mocratização dos setores progres-
tão tem havido uma transferência pro-
mentação da gestão descentraliza-
VA
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
223
LIMA, Juliano de Carvalho
da; com a descentralização da saú-
privilegiado mecanismos que colo-
sabilidade para com seu presiden-
de, a assistência à saúde tem se tor-
cam a ênfase nos clientes e nos re-
te...” (FERLIE et al., 1999. p. 325).
nado objeto de barganha política; em
sultados através da avaliação do
Neste modelo de prestação de con-
alguns municípios, a descentraliza-
desempenho individual, das compe-
tas o verdadeiro interessado, o cida-
ção da saúde vem fortalecendo o cli-
tências e das relações contratuais.
dão, fica de fora, mesmo sendo ele,
entelismo; quando não há disposi-
Este tipo de sistema de prestação de
em última análise, o financiador de
ção das administrações para apoiar
contas se contrapõe à administração
todas as atividades do setor públi-
a descentralização pode haver pio-
burocrática, cujas formas de ava-
co. Os mecanismos de controle e de
ra da prestação de serviços; os con-
liação estão baseados nos proces-
prestação de contas internos à bu-
selhos têm pouca atuação na ges-
sos e no controle hierárquico.
rocracia são, portanto, insuficien-
tão da política municipal de saúde.
Na administração clássica (bu-
Toda essa discussão remete para
rocrática) pode-se dizer que os ins-
a necessidade de se conciliar maior
trumentos utilizados para a presta-
tes para garantir accountability
(C AMPOS, 1990).
A tradição do controle sempre
descentralização e autonomia com
esteve voltada para dentro do apa-
maior responsabilidade e dever de
relho do Estado. A população rara-
prestar contas, ampliando a accoun-
A TRADIÇÃO DO CONTROLE SEMPRE ESTEVE
mente é consultada e, muito menos,
VOLTADA PARA DENTRO DO APARELHO DO
recursos que saem do seu bolso
para financiar os serviços públicos.
cia dos mecanismos de prestação de
E STADO. A POPULAÇÃO RARAMENTE É
CONSULTADA E, MUITO MENOS , ESCLARECIDA
contas. Em primeiro lugar, não há
SOBRE A DESTINAÇÃO DOS RECURSOS QUE
monstrado preocupação com a ques-
tability, ou responsabilidade final.
No setor público, e na área da
saúde em especial, há inúmeras razões para a insuficiência e ineficá-
uma cultura neste sentido; em segundo lugar, há uma certa visão de
SAEM DO SEU BOLSO PARA FINANCIAR
OS SERVIÇOS PÚBLICOS
que os mecanismos de avaliação
esclarecida sobre a destinação dos
Mesmo o atual movimento da Nova
Administração Pública, que tem detão da responsabilidade, tem dado
ênfase ao controle de cima para baixo. A obrigatoriedade de prestação
servem mais para punir do que para
de contas aos parlamentos, pelos di-
qualquer outra coisa; em geral não
rigentes dos serviços descentraliza-
há incentivos por desempenho; de-
ção de contas enfatizam uma respon-
dos, tem sido a tônica da responsa-
vido à grande autonomia dos pro-
sabilidade ‘em direção ao topo’.
bilização em vários países da OCDE.
fissionais de saúde, a avaliação é
Numa pesquisa realizada junto aos
Christensen e Laegreid (2001)
vista como uma interferência que
membros das diretorias do National
acreditam que o modelo da Nova
ameaça tal autonomia.
Health Service na Inglaterra, desta-
Administração Pública tem dado
A preocupação com a falta de
ca-se uma percepção substancial de
muita atenção à prestação de con-
transparência no setor público é
responsabilidade para cima, princi-
tas de corte gerencial, mas tido pou-
acompanhada da preocupação com
palmente para o Ministério da Saú-
ca consideração com a responsabi-
a eficiência dos mecanismos tradi-
de (MS) e para o Ministro. “Dentro
lidade política.
cionalmente utilizados para tentar
da própria diretoria local, 71% dos
A accountability implica no es-
assegurar a tal responsabilidade. Por
diretores executivos das organiza-
tabelecimento de garantias para a
isso, as recentes reformas no âmbi-
ções semi-autônomas do NHS rela-
atuação da população, desenvolven-
to da administração pública têm
taram um senso pessoal de respon-
do ações que levem em conta suas
224 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
necessidades e dando transparência
desrespeito e não-atendimento das
cendo no Reino Unido. A população
às ações. Por isso, deve-se incorpo-
necessidades da população, são de-
é vista cada vez mais como cliente,
rar elementos morais aos instrumen-
correntes da falta de transparência
consumidor. Os serviços públicos
tos de prestação de contas, pois,
administrativa aliada à fragilidade
perdem a noção de direito e passam
segundo Christensen e Laegreid
política da sociedade civil, resultante
a se organizar como resposta a de-
(2001), não há uma relação tão di-
da sua falta de organização.
mandas de grupos específicos.
reta entre prestação de contas e res-
Aliás, no que diz respeito a esta
Nos países em desenvolvimento,
ponsabilidade. Ou seja, seria possí-
última situação, nestes ‘novos’ tem-
como o Brasil, o problema é ainda
vel haver prestação de contas sem
pos parece que a sociedade cada vez
maior: a sociedade se individualiza
responsabilidade.
mais se desorganiza em função de
mas não reclama. Impera a passivi-
No caso do Brasil, o caráter cen-
novos valores como a competição e
dade diante dos abusos dos gover-
tralista e autoritário de sua admi-
o individualismo. Até mesmo nas
nos e dos serviços públicos. Esta
nistração pública, e conseqüente
pressões por um Estado mais res-
situação coloca vários desafios. Se-
falta de accountability, possui de-
gundo Campos (1990. p. 35) “so-
terminantes internos à própria bu-
mente a partir da organização de
rocracia e também externos (C AMPOS,
1990). Da parte da burocracia a autora destaca a imunidade a controles externos, a falta de transparência, a pouca preocupação com o
desempenho, a ênfase nos meios e
PASSADOS 14 ANOS DA INSTAURAÇÃO DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E APESAR DOS
MECANISMOS PENSADOS PARA SE VIABILIZAR O
MAIOR CONTROLE DA SOCIEDADE SOBRE O
procedimentos e a tendência exage-
SISTEMA, AINDA NOS VEMOS ENREDADOS NOS
rada para regras e normas que,
CONTROLES BUROCRÁTICOS INTERNOS QUE SÃO,
muitas vezes, não são cumpridas.
Da parte do contexto, é destaca-
NA MAIOR PARTE DAS VEZES, POUCO EFICAZES
cidadãos vigilantes e conscientes de
seus direitos haverá condição para
a accountability”.
No processo de descentralização
da saúde no Brasil a preocupação
com a questão da responsabilidade
e accountability também é grande.
No entanto, passados 14 anos da
instauração do Sistema Único de
Saúde (SUS) e apesar dos mecanis-
da a passividade e a aceitação, por
mos pensados para se viabilizar o
parte da sociedade, da negligência,
maior controle da sociedade sobre
do favoritismo e do nepotismo. Os
ponsável, a justificativa tem sido
o sistema, ainda nos vemos enreda-
determinantes desta situação são a
uma sociedade que “se individuali-
dos nos controles burocráticos in-
debilidade das instituições, o bai-
za e reclama” (TROSA , 2001. p. 40).
ternos que são, na maior parte das
xo nível de organização da socie-
Os usuários já não querem mais
vezes, pouco eficazes.
dade civil, o baixo nível de expec-
soluções gerais para seus proble-
Uma expressão disso é a nova
tativa da população em relação aos
mas, que são individuais. As exi-
Norma Operacional do SUS, a Nor-
governos e o baixo nível de partici-
gências são legítimas. O problema
ma Operacional de Assistência à Saú-
pação da população, que termina
está colocado nos motivos e nas so-
de (NOAS), que acentua a introdução
por tornar-se mero objeto das polí-
luções que são engendradas. Nestas
de instrumentos burocráticos de con-
ticas públicas.
situações a receita já está pronta:
trole e avaliação dos serviços. É sa-
A falta de controle em relação ao
serviços personalizados (e melhores)
bido que tal norma concentra-se na
Estado e sua máquina administra-
para aqueles que pagarem pelo ser-
assistência à saúde e não se propõe
tiva, e os conseqüentes desmandos,
viço sob medida, como vem aconte-
a abordar outras questões relativas
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
225
LIMA, Juliano de Carvalho
ao controle externo do sistema. Mas
se de uma instância de gestão regio-
documental. O estudo se deu na 6ª
é justamente este aspecto que chama
nal tentando garantir maior acoun-
Região de Saúde do Rio Grande do
a atenção: há uma tendência de des-
tability através da cobrança de pres-
Sul, gestão 1999-2002.
politização do sistema de saúde.
tação de contas pelos municípios para
Como o objeto do estudo era a
“De modo coerente com um tipo
a população e ao mesmo tempo ten-
gestão, foram organizadas três ca-
de descentralização que exclui a di-
tando estruturar uma instância regi-
tegorias de análise, adaptadas da
mensão política e, cada vez mais, a
onal de controle da sociedade sobre o
Teoria das Macroorganizações (MA -
social [a NOAS] nega a possibilidade
sistema de saúde.
TUS , 1996), que foram desagregadas
de reconstrução da malha territorial
de acordo com as aspirações dos que
nela vivem” (MISOCZKY, 2002. p. 129).
A obsessão do Ministério da Saú-
em variáveis para o estudo. No qua-
DESCENTRALIZAÇÃO E ACCOUNTABILITY
NA 6ª REGIÃO DE SAÚDE DO
RIO GRANDE DO SUL
de pelo controle dos meios, o cres-
dro abaixo são apresentadas as variáveis das categorias Responsabilidade e Descentralização e Autonomia, mais diretamente ligadas ao
cente interesse pelo controle advin-
A estratégia metodológica utili-
objeto desta discussão.
do de outras esferas administrati-
zada foi o estudo de caso. Para a
Não vamos abordar, no âmbito
vas, e o forte processo regulatório
coleta de dados lançou-se mão de
deste trabalho, o conjunto de resul-
instaurado no setor marcam a ela-
entrevistas com a equipe coordena-
tados alcançados no referido estudo,
boração da NOAS.
dora, bem como de questionários
mas apenas aqueles que nos permi-
Por isso, é importante a visuali-
respondidos pelos secretários muni-
tam fazer a reflexão proposta sobre
zação e discussão de outros movi-
cipais de saúde da região e análise
descentralização e accountability.
mentos que ainda mantenham a
ênfase no componente político e
social do sistema de saúde, e não
apenas no componente técnico e
administrativo. Neste sentido, a ex-
CATEGORIAS DE ANÁLISE
VARIÁVEIS
Responsabilidade/sistema de petição e prestação de contas
Sistematicidade da prestação de contas; contas prestadas
publicamente; tipo de prestação de contas; forma de
definição dos critérios de avaliação e acompanhamento;
instrumentos utilizados; sistema de incentivo/punição
Descentralização e autonomia/sistema de gerência por
operações
Planejamento/plano; financiamento; alocação de recursos;
participação no processo decisório; espaços de
comunicação/negociação; gerência por produtos/resultados
periência da região da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde, tanto pelos seus pontos positivos quanto negativos, pode trazer alguns elementos para se pensar a accountability
Os resultados alcançados apon-
recursos financeiros do estado para
taram para a organização de uma
os municípios de maneira regular e
A seguir, buscaremos expor al-
gestão descentralizada na região,
automática.
guns resultados do trabalho realiza-
prezando a autonomia municipal. A
O recurso repassado pelo Gover-
do naquela região. Dois aspectos cha-
principal evidência disso foi a polí-
no Estadual não é ‘carimbado’, ou
mam a atenção: em primeiro lugar,
tica de financiamento adotada. A
seja, o município define como e onde
percebeu-se uma tendência de descen-
lógica de financiamento da Região
implementar o recurso, podendo
tralização e preservação da autono-
segue a mesma orientação da pro-
empregá-lo de acordo com a sua
mia municipal na região, aliada a um
posta da Municipalização Solidária
necessidade e realidade. Em função
aumento das cobranças de prestação
da Saúde, implementada em todo o
disso, 16 dos 28 secretários muni-
de contas e, em segundo lugar, trata-
estado e que realiza o repasse de
cipais de saúde que responderam ao
no setor saúde.
226 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
questionário por nós encaminhado
Deste modo, permite a partici-
para toda a população. No entan-
afirmaram que os municípios ga-
pação da população no momento
to, esta lei está longe, muito longe
nharam autonomia durante a ges-
da formulação das ações e da deci-
aliás, de ser cumprida.
tão da 6ª CRS de 1999 a 2002; 20
são sobre onde empregar os recur-
Os municípios não têm atentado
desses mesmos secretários afirma-
sos públicos. Neste sentido, a pre-
para esta função; a diversidade dos
ram que a 6ª CRS estimula a auto-
sença dos Delegados do OP é im-
conselhos e o seu caráter incipiente
nomia municipal. Além do caráter
portante. Tais mecanismos contri-
fazem com que estes não cobrem de
inovador, chama a atenção nessa
buem, sem dúvida, para o desen-
seus gestores a prestação de contas
política a transparência, a eqüida-
volvimento da accountability, for-
devida. Não são muitas as ações
de e o estímulo à descentralização.
talecendo os conselhos como espa-
espontâneas por parte dos gestores
A transparência porque estabe-
ços privilegiados para determina-
para elaborar e apresentar aos con-
ção do interesse público.
selhos o Relatório de Gestão.
lece critérios técnicos de repasse de
recursos para os municípios, em
Associada à liberdade de onde em-
Na 6ª Coordenadoria Regional
contraposição à política comum nos
pregar os recursos, a 6ª CRS imple-
de Saúde, a coordenação encarre-
estados de repasse via convênio,
gada de fazer o acompanhamento
onde os municípios são obrigados
e a avaliação dos sistemas muni-
a ficar de ‘pires na mão”, implorando por algum recurso e onde
nunca se sabe quais os critérios que
ATRAVÉS DO R ELATÓRIO DE GESTÃO,
TAMBÉM APROVADO PELOS CONSELHOS LOCAIS
cipais é a Coordenação de Descentralização, Municipalização e Controle Social.1 Logo no início da ges-
fazem com que este município seja
E APRESENTADO EM AUDIÊNCIA PÚBLICA,
contemplado e aquele não. A ado-
VERIFICA -SE SE O RECURSO FOI REALMENTE
um levantamento dos municípios
após discussões com o Conselho Es-
EMPREGADO NAQUILO QUE O GESTOR HAVIA
Gestão para a Coordenadoria nos
tadual de Saúde, permite a todos
SE COMPROMETIDO DIANTE DA POPULAÇÃO
ção de critérios técnicos, definidos
tão, este setor tratou de realizar
que haviam enviado Relatório de
anos de 1997, 1998 e 1999. O re-
saberem o quanto vão receber,
sultado confirma nossas afirma-
quando e o porquê da quantia.
ções feitas antes. Somente dois mu-
Aliado a isso, é exigido dos mu-
nicípios haviam elaborado e enca-
nicípios um plano de aplicação do
mentou um forte esquema de cobran-
minhado para a CRS o Relatório de
recurso, aprovado pelo conselho
ça de contas junto aos municípios.
Gestão devidamente aprovado pelo
municipal de saúde, com a partici-
Consta nas leis que regulamen-
pação dos Delegados do Orçamento
tam o funcionamento do SUS que é
Participativo (OP). Através do Rela-
obrigação dos gestores, em todos
A cobrança foi imediata. O prin-
tório de Gestão, também aprovado
os níveis de governo, a prestação
cipal mecanismo utilizado pela 6ª
pelos conselhos locais e apresenta-
de contas das ações e dos recursos
CRS para fazer com que os municí-
do em audiência pública, verifica-
utilizados trimestralmente. Tal ati-
pios apresentassem o Relatório de
se se o recurso foi realmente empre-
vidade deveria ser feita pelos con-
Gestão foi condicionar o repasse de
gado naquilo que o gestor havia se
selhos de saúde e em Audiência Pú-
recursos estaduais à apresentação
comprometido diante da população.
blica, junto ao poder legislativo e
do relatório pelos municípios aos
1
conselho de saúde nos anos anteriores a 1999.
A 6ª CRS é a única Coordenadoria de Saúde do Rio Grande do Sul que possui esta estrutura.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
227
LIMA, Juliano de Carvalho
conselhos de saúde.2 O resultado
taram no ano de 2001 quatro Rela-
lação em geral, através das Audiên-
também foi imediato. Praticamente
tórios de Gestão. No ano de 2002 o
cias Públicas.
todos os 51 municípios da época
processo se deu da mesma forma.
A 6ª CRS dedicou-se ao fortaleci-
habilitados em alguma condição de
A 6ª Coordenadoria teve uma
mento da participação popular e do
gestão elaboraram e apresentaram
atuação dura em relação à cobran-
controle social. O primeiro passo foi
o Relatório de Gestão aprovado pelo
ça dos Relatórios de Gestão dos mu-
estruturar e consolidar o Conselho
conselho municipal de saúde.
nicípios. 53% dos secretários muni-
Regional de Saúde.
Mas além de realizar a cobran-
cipais de saúde que responderam ao
Na Política de Relações estabele-
ça, a 6ª CRS e, em especial, a Coor-
questionário por nós enviado afir-
cida pela Coordenadoria, explicita-
denação de Descentralização, Mu-
maram que a Coordenadoria estimu-
da no planejamento realizado em
nicipalização e Controle Social, se
la as SMS a prestarem contas ao
1999, a relação com o Conselho Re-
preocupou em assessorar os muni-
Conselho e 42% acreditam que a 6ª
cípios na construção desse instru-
CRS vem obrigando os municípios
2. Relação com o Conselho Regi-
mento de gestão.
onal de Saúde
No ano de 1999, a 6ª CRS aceitou que os municípios apresentas-
A 6ª CRS DEDICOU- SE AO
sem apenas o Relatório de Gestão
anual. Já a partir de 2000, passou a
exigir a apresentação trimestral.
Neste ano, os 58 municípios 3 da região apresentaram quatro Relatórios
de Gestão, tanto no conselho municipal de saúde quanto em Audiência Pública na câmara de vereado-
gional de Saúde é destacada:
• Participante na mesa do CRS
• Apoio e assessoria ao CRS
FORTALECIMENTO DA PARTICIPAÇÃO
• Formação de Conselheiros
POPULAR E DO CONTROLE SOCIAL.
• Auxiliar no processo de regu-
O PRIMEIRO PASSO FOI ESTRUTURAR
E CONSOLIDAR O C ONSELHO
REGIONAL DE SAÚDE
res, voltada para toda a população.
lamentação
• Que o CRS tenha o controle
social
• Relatório de Planejamento –
1999.
O ano de 2001 não foi diferente.
Ao observarmos o funcionamen-
Na avaliação feita até o dia 23/04/
2002, apenas um município não
a fazê-lo. Nenhum gestor respondeu
to do Conselho Regional de Saúde,
havia apresentado nenhum Relató-
que a Coordenadoria não interfere
podemos evidenciar três pontos que
rio de Gestão, um não apresentou
neste processo. No entanto, o mais
demonstram o seu fortalecimento:
três (2º, 3º e 4º trimestres), um não
importante e interessante é que a
apresentou dois (3º e 4º trimestres)
exigência maior não foi de que os
e dois não apresentaram um (4º tri-
municípios prestassem contas à 6ª
2) Apoio da 6ª CRS no que diz
mestre). A exceção deste grupo, to-
CRS, mas sim para os conselhos
respeito à infra-estrutura;
dos os demais municípios apresen-
municipais de saúde e para a popu-
3) Ampliação da participação.
1) Regularidade das reuniões;
Note-se que este foi um procedimento utilizado em todo o estado como parte da política de financiamento adotada – Municipalização
Solidária da Saúde.
2
Devido à reestruturação das regiões do estado do Rio Grande do Sul, houve alterações no número de municípios pertencentes à 6ª Região,
passando de 51 para 58.
3
228 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
Durante o ano de 2001 foram rea-
contando com uma partic ipação
não apenas através do Conselho Re-
lizadas 11 reuniões, quase que inin-
maior que nas microrregionais. Já
gional, mas no dia-a-dia, chaman-
terruptamente. Em torno de 90% das
em 2001, nova rodada de capaci-
do-os a participar de reuniões e
reuniões houve quorum.
tação atingiu 1.136 conselheiros de
eventos importantes na região. Um
Além disso, desde praticamen-
saúde. Neste período abriu-se es-
exemplo disso é que as visitas rea-
te o início da gestão o Conselho dis-
paço para a participação de outras
lizadas pelas Equipes de Assesso-
põe de infra-estrutura à sua dis-
entidades não necessariamente pre-
ria exigiam sempre a presença do
posição dentro da própria Coorde-
sentes nos conselhos, tais como
conselho local, bem como nas audi-
nadoria, com sala, computador e
sindicatos, delegados do Orçamen-
torias nos serviços localizados nos
mobiliário. Também dispõe de
to Participativo, movimentos popu-
municípios. Também as reuniões
apoio financeiro.
lares, o que demonstra a visão am-
feitas entre a Coordenadoria e os
pliada da participação popular,
municípios, importante canal de co-
não restrita aos canais institucio-
municação entre esses níveis de ges-
Por fim, quando falamos na ampliação da participação, trata-se não
tão, contavam sempre com a partici-
apenas do aumento da freqüência
pação de pelo menos um represen-
dos participantes, mas também da
ampliação do número de assentos
tante dos conselhos locais, sendo que
existentes no conselho. Ampliou-se
E M 1999 FOI
o convite partia sempre da 6ª CRS:
o espaço para a participação dos
REALIZADO UM CURSO
uma forma de comprometer de fato
gestores e profissionais representantes dos municípios, através de vagas dadas às microrregiões.
Já em relação aos conselhos
municipais de saúde da região, a 6ª
CRS, em conjunto com o Conselho
“...a gente achou que tinha que criar
o gestor junto com o Conselho, por-
DE CAPACITAÇÃO DE
que a gente estava naquele momen-
CONSELHEIROS EM
to de trabalhar junto” (Coordenadora
CADA MICRORREGIÃO
de Descentralização, Municipalização e Controle Social).
DE SAÚDE
Estas características relatadas
Regional, investiu na capacitação
até agora correlacionam-se com al-
dos conselheiros para torná-los eficientes na formulação das políticas
municipais de saúde e na fiscalização da execução das ações e recursos por parte do gestor municipal.
guns dos aspectos importantes para
nalizados no interior do estado,
a accountability. O primeiro e mais
como os conselhos.
relevante é a importância de que as
Para o ano de 2002 a Coordena-
contas sejam prestadas publicamen-
doria possuía um projeto de capaci-
te, ou difundidas junto à população.
Em 1999 foi realizado um cur-
tação para as chamadas Câmaras
A aposta feita pela 6ª CRS de fazer
so de capacitação de conselheiros
Técnicas dos conselhos municipais,
com que os gestores cumpram a lei
em cada microrregião de saúde.
quando procuravam tratar de temas
que obriga à prestação de contas
Este curso contou com uma parti-
mais específicos e técnicos, como or-
aos conselhos e, ao mesmo tempo,
cipação média de 40% dos conse-
çamento, tecnologia, entre outros.
empenhar-se no fortalecimento des-
lheiros. Já no ano de 2000 foram
Além das capacitações, a CRS
ses conselhos em parceria com o Con-
realizados encontros com os con-
procurou envolver os conselhos
selho Regional, faz com que se am-
selheiros municipais de saúde em
municipais de saúde nas discussões
plie a transparência na gestão no
56 dos 58 municípios da região,
a respeito das questões regionais,
âmbito do sistema regional de saú-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
229
LIMA, Juliano de Carvalho
de. Também permite que a popula-
Controle Social fazem a comparação
guma pessoa da Coordenadoria pro-
ção conheça e se aproprie das ques-
do Relatório de Gestão com o plano
cura estar presente nas Audiências
tões fundamentais das políticas de
de aplicação dos recursos da Muni-
Públicas realizadas pelos municí-
saúde municipais, tornando-se mais
cipalização Solidária, buscando
pios. A Coordenação de Descentra-
capaz de controlar a coisa pública e
identificar possíveis desvios.
lização também identifica proble-
colocá-la a seu serviço.
Em relação às atividades descri-
mas na maneira como são presta-
Outro ponto importante diz res-
tas nos relatórios de gestão, a com-
das essas contas.
peito à regularidade da prestação de
paração se faz com o plano munici-
Através de exemplos de municí-
contas, a cada três meses no caso
pal de saúde, ou seja, busca-se fazer
pios da região, a Coordenadora de
em estudo. Esta regularidade, ao
uma comparação entre aquilo que foi
Descentralização aponta o quanto os
nosso ver, é propícia para gerar uma
planejado e definido como prioritá-
secretários municipais de saúde tem
cultura de responsabilidade pois
rio e aquilo que foi executado. Al-
dificuldades para organizar uma
‘habitua’ aqueles que devem pres-
guns problemas são identificados:
Audiência Pública de maneira clara
tar contas das suas ações a atua-
e de fácil entendimento para a po-
rem com mais transparência.
pulação, embora sejam orientados
Além da participação dos conselheiros, a 6ª CRS tem estimulado a
A 6ª CRS TEM ESTIMULADO A PARTICIPAÇÃO
pela Coordenadoria.
Assim, a 6ª CRS tem observado
participação de outros segmentos
DE OUTROS SEGMENTOS DA SOCIEDADE CIVIL
algumas debilidades nesse proces-
da sociedade civil organizada, como
ORGANIZADA, COMO POR EXEMPLO OS
so. A Coordenadora aponta quatro
por exemplo os Delegados do Orçamento Participativo, que acompa-
DELEGADOS DO ORÇAMENTO PARTICIPATIVO,
nham a apreciação e aprovação dos
QUE ACOMPANHAM A APRECIAÇÃO E APROVAÇÃO
planos de aplicação dos recursos da
Municipalização Solidária da Saúde,
bem como a prestação de contas do
DOS PLANOS DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS DA
M UNICIPALIZAÇÃO SOLIDÁRIA DA SAÚDE
problemas principais: o uso de
uma linguagem excessivamente
técnica no momento da apresentação para a população, principalmente em relação a recursos financeiros; a não demarcação daquilo
referido recurso. O envolvimento de
que é importante (resultados); a
movimentos populares, independen-
não mobilização da população para
te da participação nos conselhos também foi observada na região. Além
disso, a 6ª CRS buscava assegurar
maior amplitude à prestação de contas dos municípios através das Audiências Públicas, quando toda a população era chamada.
A prestação de contas financeira
O que ele precisa é: que ações eu
desenvolvi? o que eu ampliei dentro
dos serviços? eu ampliei algum tipo de
serviço? que ações eu desenvolvi e que
geraram impacto? Porque a maioria
dos municípios ainda colocava assim:
ofertou tantas consultas, tantos exames, tantos isso, tanto aquilo... (Coordenadora de Descentralização).
participar das audiências e a pouca motivação da maioria dos gestores para prestar contas.
Apesar das dificuldades, visualizamos a experiência da região da
6ª Coordenadoria como válida no
sentido de criar uma organização
mais responsável. Este processo ini-
é avaliada, principalmente no que
A Coordenadoria, além de orien-
ciado na 6ª CRS, bem como em todo
diz respeito aos recursos de fonte
tar a elaboração do Relatório de
o estado do Rio Grande do Sul, tem
estadual. Para esta análise os fun-
Gestão, assessora a prestação de
obrigatoriamente um período de
cionários da Coordenação de Des-
contas em si, realizada nas Audiên-
amadurecimento, de fortalecimento
centralização, Municipalização e
cias Públicas. De maneira geral al-
dos conselhos para que passem a
230 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
cobrar a prestação de contas, e da
ção possa garantir o ‘bom governo’.
No entanto, essa recentralização,
população em geral para se habituar
No setor saúde, apesar de toda a ên-
cuja expressão maior é a Norma
a participar e fiscalizar.
fase dada à correlação entre demo-
Operacional de Assistência à Saúde,
Um fato que comprova isso diz
cracia e saúde durante o movimento
se dá conjuntamente com um certo
respeito à própria visão dos secretá-
da Reforma Sanitária, temos assisti-
abandono do controle político e so-
rios municipais de saúde da região,
do, nos últimos anos, a um recru-
cial sobre a gestão do sistema.
que apontaram o ‘avanço no contro-
descimento do controle burocrático.
A ascensão de um partido de ca-
le social’ como o principal resultado
Um processo de descentraliza-
ráter popular ao governo do país traz
da pressão da 6ª CRS para que os
ção, que não foi acompanhado do
alguma esperança de mudança. No
municípios prestassem contas trimes-
aumento da responsabilidade espe-
nível setorial, algumas modificações
tralmente, pois 18 dos 28 secretários
rado, possibilitou até mesmo, como
já são observadas. Na linha da nos-
que responderam ao questionário
vimos nos relatos de alguns muni-
sa discussão neste trabalho, a cria-
apontaram esta alternativa.
cípios de Minas Gerais, uma acen-
ção de uma Secretaria de Gestão Par-
Além do fortalecimento do con-
ticipativa já demonstra maior preo-
trole social, ‘menor possibilidade
cupação com a participação da so-
de desvio de recursos (11 secretá-
ciedade na condução e acompanha-
rios) e mudanças no perfil do ges-
mento do sistema. Mas enquanto es-
tor (8)’, como a necessidade de tra-
A ASCENSÃO DE UM
balhar mais em equipe e interse-
PARTIDO DE CARÁTER
torialmente, foram apontados pelos secretários municipais de saú-
POPULAR AO GOVERNO
de da região como avanços decor-
DO PAÍS TRAZ ALGUMA
rentes daquela estratégia.
Em outra pergunta, relativa às
sas mudanças estruturais não adquirem caráter de resultado, a pouca
qualidade dos serviços públicos de
saúde e a baixa capacidade de indignação da população usuária continuam predominantes.
ESPERANÇA DE MUDANÇA
Ainda assim, algumas boas ex-
mudanças gerenciais causadas pela
periências são vivenciadas. A 6ª
prestação de contas, 23 secretários
CRS, principalmente através do for-
municipais de saúde apontaram que
talecimento do controle social na
a principal mudança no seu traba-
tuação das práticas clientelistas e
região, imprimiu ao sistema maior
lho, resultante da prestação de con-
partimonialistas em alguns locais.
accountability, procurando através
tas sistemática através do Relatório
Este tipo de situação parece ter fei-
da reestruturação e do apoio ao
de Gestão, deve-se ao fato de ‘tor-
to com que a direção nacional do
Conselho Regional de Saúde, do en-
nar a gestão mais transparente e
SUS despertasse para a importância
volvimento dos conselhos de saú-
permeável ao controle social’.
de se aliar responsabilidade à des-
de em espaços de tomada de deci-
centralização. No entanto, a via es-
são regional, da capacitação de con-
colhida foi a da ampliação dos me-
selheiros e da vinculação de recur-
canismos reguladores internos e de
sos ao exercício da prestação de
Em um Estado com tradição au-
uma esfera de gestão sobre a outra.
contas em Audiências Públicas,
toritária e excludente, mecanismos
Não negamos a importância de tais
ampliar o espaço de atuação da
de accountability não têm tido o es-
instrumentos, que são necessários
população no controle dos serviços
paço necessário para que a popula-
para o funcionamento do sistema.
públicos de saúde. Além disso pro-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
231
LIMA, Juliano de Carvalho
curou articular-se com movimen-
rotado no segundo turno das eleições
em Debate, Londrina, PR, n. 49-50,
tos sociais e populares.
para o governo do estado. É impor-
dez./95-mar./96, 1996, p.53-64.
Em relação aos municípios, con-
tante se verificar a continuidade do
comitante a um estímulo à autono-
movimento instaurado em 1999 para
mia, garantida principalmente atra-
se avaliar se houve sustentabilidade
vés da liberdade para decidir a apli-
na proposta e se o processo foi con-
cação de recursos repassados pelo
sistente o suficiente para garantir
estado, foi rigorosa na cobrança de
independência aos espaços de in-
contas. A exigência da prestação de
fluência da população na formula-
ção Pública em Ação. Brasília, DF:
contas das secretarias municipais de
ção das políticas de saúde na região.
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mentação do processo.
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Tínhamos como objetivo neste trabalho discutir modos de se conciliar descentralização e accountability.
Estávamos interessados em discutir formas de controle que envolvessem os principais interessados, os
cidadãos, e, deste modo, contribuirmos para uma discussão sobre as
del Estado y de la Administración
Pública, Rio de Janeiro, 1996.
HORTALE, Virginia Alonso. O conceito
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categorias de acesso e descentralização na análise de sistemas de
possibilidades de se construir
CAMPOS , A. M. Accountability: quan-
saúde. Cadernos de Saúde Públi-
accountability, aliada à descentra-
do poderemos traduzí-la para o por-
ca, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1,
lização no sistema de saúde brasi-
tuguês? Revista de Administração
2000. p. 231-239.
leiro. A experiência da 6ª Região de
Pública, v. 24, n. 2, fev.-abr., 1990.
Saúde, e este artigo, certamente não
p. 30-50.
dão conta de abranger todos os aspectos da accountability, mas trazem algumas questões importantes
ao debate, relacionadas à necessidade de se retomar o componente político do controle do sistema.
Vale, finalmente, destacar que a
JUNQUEIRA, L. P. A descentralização e
a reforma do aparato estatal em saú-
CHRISTENSEN, T.; LAEGREID , P. La nueva
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gestão que promoveu tais mudanças
CONTANDRIOPOULOS, A. P. Reformar o sis-
saúde à luz da teoria das macroor-
não se sustentou no poder, tendo o
tema de saúde: uma utopia para sair
ganizações, Dissertação (Mestrado),
Partido dos Trabalhadores sido der-
de um status quo inaceitável. Saúde
Escola Nacional de Saúde Pública
232 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
233
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
José Paulo Vicente da Silva1
Roseni Pinheiro2
Felipe Rangel S. Machado3
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os
sentidos, significados e valores na construção da integralidade
na reforma do Setor Saúde*
Mestre em Saúde Coletiva, professor e
pesquisador visitante da Escola
Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da
Fundação Oswaldo Cruz (F IOCRUZ),
integrante do Laboratório de Pesquisas de
Práticas de Integralidade em Saúde do
Instituto de Medicina Social (IMS) da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ ), que conta com apoio do CNPq, da
FAPERJ e do Ministério da Saúde
Av. Roberto da Silveira, 358/701
CEP 24230-153 – Niterói – RJ
e-mail: [email protected]
Needs, demand and offer: a few contributions on the meaning, sense and value
in the construction of integrality within the Health Sector reform
1
Doutora em Saúde Coletiva, professora
do Instituto de Medicina Social,
coordenadora do Laboratório de
Pesquisas de Práticas de Integralidade em
Saúde, do Instituto de Medicina Social
(IMS) da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (U ERJ), que conta com apoio do
CNPq, da FAPERJ e do Ministério da Saúde
Rua Cândido Mendes, 279/307
CEP 20241-220 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
2
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo contribuir para a discussão sobre
a construção da integralidade da atenção, entendida como princípio norteador das ações e dos serviços de saúde – preventivos e curativos, individuais e
coletivos – nos diversos níveis de complexidade do sistema. Grande parte dos
cidadãos, principalmente os mais carentes de assistência, se depara com
muitos obstáculos para conseguir acesso ao atendimento de qualidade capaz de responder positivamente às suas necessidades. Para tanto, propomos
um olhar sobre os sentidos, significados e valores atribuídos às categorias
necessidade, demanda e oferta, ampliando o leque de noções necessárias à
materialização da integralidade, a fim de garantir o acesso universal com
efetividade e ‘resolutividade’ como o grande desafio a ser enfrentado na luta
pela implementação efetiva do Sistema Único de Saúde (SUS).
DESCRITORES: Necessidades e Demanda de Serviços de Saúde; Cuidados Inte-
Graduando em Ciências Sociais da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ ), bolsista de Iniciação Científica da
FAPERJ , no Laboratório de Pesquisas de
Práticas de Integralidade em Saúde do
Instituto de Medicina Social(IMS) da UERJ ,
que conta com apoio do CNPq, da F APERJ e
do Ministério da Saúde
Rua Califórnia, 326
CEP 24465-120 – São Gonçalo – RJ
e-mail:[email protected]
grais de Saúde; Serviços de Saúde; SUS.
Este trabalho é parte integrante da
dissertação de mestrado em Saúde Coletiva
“Gestão Compartilhada e Construção da
Integralidade da Atenção no SUS: a
experiência da 4a região sanitária do estado
do Rio Grande do Sul – período: 19992002”, de José Paulo Vicente da Silva,
defendida em abril de 2003, orientada pela
professora Roseni Pinheiro.
their needs. The authors propose a new view on senses, meanings and
3
*
ABSTRACT
This article aims to contribute to the discussion on the construction of
care integrality, as the principle that orientates preventive and healing,
individual and collective health actions and functions on the several complex
levels of the health system. Most people, especially the less assisted ones,
face many obstacles in their search for a health care service able to meet
values given to categories called needs, demands, and offer, widening the
notions required for the fulfillment of integral care, in order to guarantee
universal and effective access to health care, the great challenge to be faced
in the struggle for the implementation of an efficient Unified Health System.
DESCRIPTORS: Health Services Need and Demand; Comprehensive Health Care;
Health Services; SUS.
234 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde
INTRODUÇÃO
letivo a serem realizados pelo Mi-
tia do acesso universal com efetivi-
nistério da Saúde (MS) e as ações e
dade e ‘resolutividade’ permanece,
O texto constitucional de 1988,
serviços assistenciais de cunho in-
ainda, como um grande desafio a
que institui o Sistema Único de Saú-
dividual, a serem implementados
ser enfrentado na luta pela imple-
de (SUS), aponta sua organização de
pelo Ministério da Previdência e As-
mentação efetiva do SUS.
acordo com as seguintes diretrizes:
sistência Social (MPAS), por meio
“descentralização, com direção úni-
do Instituto Nacional de Previdên-
ca em cada esfera de governo; aten-
cia e Assistência Social (I NAMPS) –,
dimento integral, com prioridade
o SUS deve combinar de forma har-
para as atividades preventivas, sem
mônica e igualitária a cobertura
prejuízo dos serviços assistenciais;
desses serviços à totalidade da po-
e participação da comunidade”. Es-
pulação, na direção da superação
tas dizem respeito ao controle social
de tal dicotomia.
sobre as ações e serviços públicos
de saúde (B RASIL, 1988. art. 198).
Em consonância com essas diretrizes constitucionais, o SUS orienta-se ainda, e principalmente, pelo
princípio da ‘universalidade do aces-
D O PONTO DE VISTA JURÍDICOINSTITUCIONAL , A INTEGRALIDADE É
Segundo Mendes, a aplicação do
princípio da integralidade
(...) implica reconhecer a unicidade
institucional dos serviços de saúde
para o conjunto de ações promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras e que as intervenções de um
sistema de saúde sobre o processo saúde/doença conformam uma totalidade que engloba os sujeitos do sistema
de saúde e suas inter-relações com os
ambientes natural e social (MENDES,
1993. p. 149).
Para tanto, “a integralidade exige,
DEFINIDA COMO UM CONJUNTO
exatamente, uma intervenção integra-
ARTICULADO DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE ,
dora no seu âmbito tecnológico sobre
os níveis de assistência’. Cabe salientar que, antes da institucionalização
PREVENTIVOS E CURATIVOS, INDIVIDUAIS E
so aos serviços de saúde em todos
do SUS, o acesso aos serviços e ações
de saúde só estava garantido aos
contribuintes do sistema previdenci-
COLETIVOS NOS DIVERSOS NÍVEIS DE
ambiente” (MENDES, 1993. p. 150).
tica de saúde deverão corresponder
a uma abordagem das práticas sa-
1988 assegura, legalmente, a atennia a todo o povo brasileiro.
coletivos, grupos sociais e o meio
Essas dimensões da macropolí-
COMPLEXIDADE DO SISTEMA
ário. Neste sentido, a Constituição de
ção à saúde como direito de cidada-
os indivíduos, famílias, ambientes
Então, do ponto de vista jurídico-institucional, a integralidade é
nitárias que se traduza em duas dimensões, quais sejam:
A integralidade – termo que, de
definida como um conjunto articu-
acordo com Mattos (2001), tem sido
lado de ações e serviços de saúde,
usado de forma corrente como re-
preventivos e curativos, individuais
ferência à diretriz da atenção inte-
e coletivos nos diversos níveis de
gral – deve ter sua leitura combi-
complexidade do sistema. Mas, de
nada com o princípio da igualdade
acordo com Carvalho e Santos
da assistência (B RASIL, 1988. art.
(2002), grande parte dos cidadãos,
198. inciso IV). Em contraposição
principalmente os mais carentes de
Outrossim, no sentido da supe-
ao antigo sistema de saúde – o qual
assistência, se depara com muitos
ração das desigualdades que se re-
incluía a dicotomia entre as ações
obstáculos para conseguir atendi-
ferem a diferentes padrões de saúde
e serviços preventivos de cunho co-
mento médico-hospitalar. A garan-
dos variados grupos populacionais
(...) numa integração, definida por um
problema a enfrentar através de um conjunto de operações articuladas pela prática da vigilância em saúde; (...) numa
integração dentro de cada unidade de
saúde, entre as práticas sanitárias de
atenção à demanda e da vigilância em
saúde (MENDES, 1993. p. 150).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
235
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.
e ao acesso desigual desses distin-
tuindo-se, portanto, na “essência
tos segmentos da população às ações
mesma da política pública de saú-
e serviços de prevenção e cura de
de” (CAMARGO J ÚNIOR, 2001. p. 11).
NECESSIDADES DE SAÚDE: INTERAÇÃO
DE SUJEITOS COLETIVOS E INDIVIDUAIS
NA GESTÃO DA OFERTA NA ATENÇÃO
INTEGRAL À SAÚDE
doenças, o sistema de saúde deve
Parte-se da premissa de que não
ser, também, orientado pelo princí-
existe a possibilidade de constru-
pio da eqüidade. Esta deve ser com-
ção da integralidade e da eqüida-
De acordo com Stotz (1991), as
preendida como
de – os verdadeiros objetivos da
necessidades de saúde situam-se no
política de saúde, que vão além do
nível das necessidades sociais mais
consumo de determinadas tecnolo-
gerais. Ainda que estas sejam deter-
gias e serviços – sem a garantia
minadas e constituídas social e his-
do acesso universal a todos os ní-
toricamente, só poderão ser apreen-
veis de atenção. Essa perspectiva
didas em sua dimensão individual,
implica o reconhecimento da ação
expressando uma relação dialética
(...) a superação das desigualdades
que, em determinado contexto histórico e social, são evitáveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas da população
sejam por meio de ações governamentais também diferenciadas (...). Subjacente a este conceito está o entendimento de que as desigualdades
sociais entre as pessoas não são dadas ‘naturalmente’, mas sim criadas
pelo processo histórico e pelo modo de
produção e organização da sociedade
(MALTA, 2001. p. 135-136).
entre o individual e o social. O autor está interessado em observar
UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE E
como demandas sociais por saúde
EQÜIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE
jeitos coletivos, tendo em vista que
CONSTITUEM, POIS, A FINALIDADE
podem constituir determinados suessas demandas expressam determi-
ÉTICO-POLÍTICA DO SISTEMA DE SAÚDE ,
nadas ‘carências’ ou ‘necessidades’
EXPRESSA EM CONTRIBUIÇÃO PARA A
ca) geradas pelo modo de produção
tica do sistema de saúde, expressa
MELHORIA DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
e pela organização da sociedade.
em contribuição para a melhoria
E VIDA DA POPULAÇÃO BRASILEIRA
Universalidade, integralidade e
eqüidade da atenção à saúde constituem, pois, a finalidade ético-polí-
das condições de saúde e vida da
vê esses três princípios como formadores de “um conceito tríplice,
entrelaçado, quase um signo”, ca-
Na busca por explicações acerca das mediações da prática social
que dizem respeito à atuação dos
população brasileira.
Com efeito, Cecílio (2001. p. 113)
(termos utilizados na Saúde Públi-
movimentos sociais, recorre-se à
recíproca existente entre a macro
compreensão de carência como uma
e a micropolítica de saúde. A bus-
idéia que sempre tem por referên-
ca pela integralidade e pela eqüi-
cia o conceito de indivíduo: alguém
dade deve ser orientada por meio
é carente de algo.
paz de expressar com todo vigor a
de uma abordagem totalizante ao
Contudo, como o indivíduo com-
luta por cidadania, justiça e demo-
repensar a “organização do proces-
partilha o processo de determinação
cracia, consubstanciada no ideário
so de trabalho, gestão, planejamen-
de suas carências/necessidades –
da Reforma Sanitária brasileira.
to e construção de novos saberes
pois pertence a um determinado gru-
A “visão ampliada da idéia de inte-
e práticas em saúde” (CECÍLIO, 2001.
po (família, colegas de trabalho,
gralidade” seria capaz de incorpo-
p. 113). Para esta reflexão sobre
seita religiosa etc.) –, é influencia-
rar as propostas de integralidade
integralidade e eqüidade, o autor
do pelos valores do grupo.
(no seu entendimento corrente),
toma como ‘analisador’ as neces-
eqüidade e universalidade, consti-
sidades de saúde.
236 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Sendo assim, o processo de determinação das carências individuais
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde
é vivenciado com o grupo: tem uma
dimensão coletiva. Trata-se, pois, de
tadores de uma generalidade de uma
essência universal(STOTZ, 1991. p. 107).
des) cujo atendimento é socialmente
sancionado como legítimo (inclusive,
uma mediação fundamental da prá-
Ao propor um conceito operacio-
em certos casos, do ponto de vista
xis social inerente à vida em socieda-
nal de necessidades de saúde capaz
jurídico) e implica obrigação política
de. As necessidades de saúde expres-
de contemplar a perspectiva dos su-
na sua atenção (NUNES, 1989).
sam as carências de milhões de indi-
jeitos individuais e coletivos, o autor
No entanto, quando se entra em
víduos e também, simultaneamente,
vislumbra propiciar uma ferramenta
contato com determinado conceito
as necessidades coletivas.
que, potencialmente, contribua tanto
operacional de necessidades de saú-
Nessa visão de mundo, o ser
para a superação do reducionismo
de, descobre-se que tal conceito já
humano é, ao mesmo tempo, uni-
inerente ao enfoque normativo de pla-
demarca a priori uma classificação
versal e particular. O sujeito indivi-
nejamento quanto para a superação
baseada em critérios definidos an-
dual está dialeticamente referido ao
das incoerências e insuficiências con-
teriormente. A existência prévia de
seu grupo ou, como em Marx, à sua
tidas no enfoque situacional. Tem-se
tal taxonomia aponta para a domi-
classe social, negando a perspecti-
nância de determinada concepção de
va do sujeito individual portador de
necessidades de saúde.
Para Stotz (1991), na Saúde Públi-
necessidades, descolado das suas
relações sociais. A última perspectiva subjaz ao enfoque atomista-individualista, cujo pressuposto é a
existência de uma sociedade que é
a soma de indivíduos isolados e livres (o homo economicus) para sa-
O SUJEITO INDIVIDUAL ESTÁ DIALETICAMENTE
REFERIDO AO SEU GRUPO OU, COMO EM
M ARX, À SUA CLASSE SOCIAL, NEGANDO
A PERSPECTIVA DO SUJEITO INDIVIDUAL
tisfazer suas necessidades de acor-
PORTADOR DE NECESSIDADES, DESCOLADO
do com a lei de oferta e procura por
DAS SUAS RELAÇÕES SOCIAIS
ca, as duas vertentes da perspectiva
individual do ‘sujeito de necessidades’
– a liberal e a funcionalista – foram
incorporadas de forma pragmática ao
enfoque normativo de planejamento.
Nesse caso, ‘necessidades sentidas’,
‘expressas’, ‘normativas’ e ‘comparativas’ informam um critério que tra-
bens e serviços (a lei natural do
duz uma acepção naturalista do su-
mercado). De outro lado, informa
jeito, na qual as necessidades se cons-
também o enfoque funcionalista que
tituíram na ausência de algo cuja
reconhece o sujeito individual como
em mente que é essa racionalidade
natureza se refere à idealização e à
uma unidade da estrutura do siste-
instrumental e economicista que vem
generalidade, excluindo as relações
ma social e busca, por meio de me-
permeando, hegemonicamente, a for-
sociais e, portanto, a sociedade.
canismos de regulação, a normali-
mulação das políticas públicas de
Dessa forma, problemas e neces-
zação dos hábitos da sociedade.
saúde por meio do planejamento. Essa
sidades de saúde apresentam-se como
outra perspectiva possibilitaria a
noções conexas: a necessidade é, de
construção de novas mediações, ago-
algum modo, a tradução de proble-
ra entre sujeitos individuais e coleti-
ma em termos operacionais. Enquan-
vos e critérios de legitimação do po-
to um determinado problema informa
der político estatal.
a existência de um estado de saúde
Entretanto, a crítica é dirigida
também à visão marxista-estruturalista, posto que nessa perspectiva
a noção de sujeito não passa de uma
noção ideológica: os sujeitos concretos
são erigidos em dados absolutos, como
indivíduos empíricos cujos atributos são
gerais, universais. Os sujeitos são por-
Nesse tipo de mediação, a referên-
definido como deficiente, seja pelo in-
cia se dá em relação à existência de
divíduo, pelo profissional médico ou
um conjunto de carências (necessida-
mesmo pela coletividade, a necessi-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
237
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.
dade é a expressão de um desvio ou
nocrática do planejamento normati-
a diferença entre o estado ótimo, defi-
vo de necessidades de saúde quan-
nido de modo normativo.
to na ‘ausência’ de um conceito ope-
os diferentes lugares ocupados por
homens e mulheres na sociedade capitalista como as explicações mais
importantes para adoecer e morrer.
Tal concepção dispensa mediações
racional de necessidades de saúde
do conceito de necessidades de saú-
no enfoque estratégico, há um gran-
O segundo “(...) fala da necessida-
de, pois a explicação da situação em
de problema a ser enfrentado quan-
de de se ter acesso e se poder consu-
questão cede lugar a um diagnósti-
do se formula determinada política
mir toda tecnologia de saúde capaz
co com base em uma realidade obje-
social. Isso porque, em última ins-
de prolongar a vida (...)”. Um terceiro
tiva que se controla e mensura por
tância, essa taxonomia orientará a
meio de indicadores tradicionais ex-
definição dos parâmetros de cober-
ternos ao planificador.
tura e seletividade de tal política.
(...) diz respeito à insubstituível criação de vínculos (a)efetivos entre cada
usuário e uma equipe e/ou um profissional (...) significa o estabelecimento
de uma relação contínua no tempo,
pessoal e intransferível, calorosa: encontro de subjetividades.
Quanto ao enfoque estratégico,
Tendo como referência o caminho
Stotz conclui que não existe qual-
percorrido por Stotz (1991), Cecilio
quer menção dirigida ao conceito de
necessidades de saúde, tanto no pensamento estratégico de Mario Testa,
quanto no planejamento situacional
de Carlos Matus, para quem o planejamento do tipo estratégico é passível de incorporar determinados ele-
À MEDIDA QUE SE CONSIDERA O
PROCESSO SAÚDE /DOENÇA COMO
AO MESMO TEMPO INDIVIDUAL
mentos do enfoque normativo. Para
E COLETIVO, HÁ UM GRANDE
o primeiro, o diagnóstico de saúde
PROBLEMA A SER ENFRENTADO
do tipo tradicional, no qual os problemas de saúde são informados por
QUANDO SE FORMULA
indicadores objetivos e não definidos
DETERMINADAPOLÍTICA SOCIAL
O quarto e último
(...) diz respeito à necessidade de cada
pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida
(...) informação e educação são em
saúde apenas parte do processo (...)
implicaria a possibilidade de reconstrução, pelos sujeitos, dos sentidos de
sua vida (...) incluindo aí a luta pela
satisfação de suas necessidades, de
forma mais ampla possível.
por sujeitos individuais ou coletivos,
De acordo com este autor, a es-
é indispensável na formulação do
cuta dessas necessidades tem o po-
plano. Já de acordo com Matus,
(...) a planificação é uma atribuição
governamental, relativa ao presente,
que exige cálculo e se refere a problemas reais (...) empiricamente constatáveis, capturados através de uma técnica específica como parte dos procedimentos do momento explicativo, a
saber, o fluxograma situacional (MATUS, 1989. p. 20).
À medida que se considera o processo saúde/doença como ao mesmo tempo individual e coletivo, tanto na perspectiva reducionista e tec-
(2001. p. 114-115) propõe “uma
tencial de ampliar a capacidade e
taxonomia das necessidades de saú-
as possibilidades de intervenção por
de totalizadora da visão dos sujei-
parte dos trabalhadores de saúde em
tos individuais e coletivos organi-
relação aos problemas daqueles que
zada em quatro grandes conjuntos”.
procuram os serviços de saúde.
O primeiro conjunto
(...) diz respeito a se ter ‘boas condições de vida’ (...) que poderiam ser
entendidas tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do
‘ambiente’, ‘externos’, que determinam o processo saúde-doença (...),
como nas formulações de autores de
extração marxista (...), que enfatizam
238 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
DEMANDA EM SAÚDE: PLURALIDADE
DE CONTEXTOS E PRÁTICAS PARA
DEMOCRATIZAÇÃO DO ACESSO
AOS SERVIÇOS DE SAÚDE
A integralidade, em seu sentido
ampliado, constitui ‘objetivo de rede’
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde
acabam por manter a distinção entre
as categorias oferta e demanda, e pela
qual o consumidor ou usuário vai para
um lado e o prestador e o agente vão
para outro, numa ação descolada do
contexto em que estão inseridos (P INHEIRO, 2000. p. 16).
e sua concretização depende de uma
Setor Saúde. A autora ressalta a
articulação entre a micro e a ma-
urgência de se ultrapassar as for-
cropolítica, e não apenas do espaço
mulações originárias desses termos,
singular dos serviços – mesmo que
já que o campo da economia tem
esses cumpram a contento a sua
exercido enorme influência na área
função social. Para ser alcançada,
da saúde, estendendo seus braços
depende de uma articulação entre
em diferentes áreas do conhecimen-
Dessa forma, ‘demanda’ e ‘ofer-
serviços e ações setoriais e interse-
to, em particular, na área do plane-
ta’ são categorias que permitem
toriais. Isso porque, conforme o
jamento em saúde.
apreender as dimensões assisten-
momento que vive o usuário, a tec-
Para Pinheiro (2000), diferente-
cial, tecnológica e política, que têm
nologia de saúde que necessita pode
mente da economia e do planejamen-
no cotidiano das instituições de saú-
estar em uma unidade básica de
to em saúde, deve-se evitar a divi-
de seus elementos constitutivos. Afi-
saúde ou em algum serviço produ-
são peculiar entre demanda e ofer-
nal, são essas dimensões que en-
tor de procedimentos mais sofisti-
volvem a formulação, a execução
cados, ou até mesmo poderá depen-
e a análise das políticas de saúde
der de uma cooperação com outros
setores da política governamental
(CECILIO, 2001. p. 117).
Nessa perspectiva, o acesso da
população a todos os níveis de com-
C ABE DIZER QUE ‘NECESSIDADES’,
ASSIM COMO ‘DEMANDAS ’, SÃO
no campo da organização dos pró-
CATEGORIAS QUE DEVEM SER
entende-se que a demanda e a ofer-
plexidade é uma das condições para
COMPREENDIDAS DE MANEIRA
que haja garantia da integralidade da
CONTEXTUALIZADA, O QUE REMETE
atenção no SUS. Mas, o acesso per si
não garante a integralidade, à medida que a mesma depende de outros
PARA A UTILIZAÇÃO DE OUTROS
REFERENCIAIS TEÓRICOS
prios serviços que as instituições
mantêm dentro do sistema. Assim,
ta são construídas a partir de uma
ação social, podendo incluir tanto
a objetividade quanto a subjetividade de seus atores, assim como
suas falas e práticas no interior das
instituições de saúde.
fatores para a sua materialização.
É importante notar que, diferen-
Cabe dizer que ‘necessidades’, as-
temente da afirmação de Cecílio
sim como ‘demandas’, são catego-
ta, pois essa visão impede que a
(2001), as demandas podem não ser
rias que devem ser compreendidas de
relação entre as duas categorias seja
necessidades moduladas pela ofer-
maneira contextualizada, o que reme-
vista, reproduzindo-se o caráter di-
ta dos serviços, a não ser que conti-
te para a utilização de outros referen-
cotômico e até estático das mesmas.
nuemos somente a utilizar referen-
ciais teóricos, que não somente os do
campo da economia, mas também das
ciências políticas e sociais.
A discussão proposta por Pinheiro (2000) aponta para a importância de se reconstruir os conceitos de
‘demanda’ e ‘oferta’, no sentido de
se apreender diferentes aspectos presentes nas propostas de reforma no
(...) os estudos realizados sob esse prisma tendem a analisar os seus componentes separadamente, de modo que
a demanda seja relacionada apenas
aos usuários ou consumidores e a oferta seja ligada somente aos serviços
propriamente ditos. Há nessa forma
de elaboração estreita ligação com os
conceitos econômicos clássicos, que,
assentados no mercado, via consumo,
ciais conceituais originários dessas
categorias na formulação e no planejamento da oferta em saúde ou na
própria análise das políticas.
Por outro lado, se ampliarmos os
conteúdos de diferentes campos de
conhecimento, a demanda pode ganhar novos contornos conceituais,
conforme proposto por Stotz (2001)
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
239
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.
na discussão sobre a definição de
tre a nossa política e as formulações
necessidades. Compreendemos a
das agências internacionais, como é
demanda como fruto de uma rela-
o caso do Banco Mundial.
ção e interação entre atores que têm
Posto isso, retomamos a perspec-
necessidades, desejos e projetos ins-
tiva dialógica do princípio da inte-
titucionais distintos e que, portan-
gralidade. Esta se afirma numa ação
to, devem ser considerados.
recíproca entre a micro e a macro-
Partindo dessa compreensão, a
política (CECÍLIO, 2001), entre o geral
integralidade apresenta potenciali-
e o particular, e entre o individual e
dades que sugerem a construção
o coletivo, pois as necessidades de
de inovações no campo político e
saúde espelham as mediações da
institucional, desde que apreendi-
prática social dos sujeitos individuais
das como eixo estruturante de no-
e coletivos (S TOTZ, 1991) que, em in-
vas práticas sanitárias nos diferen-
teração com o centro da ‘socieda-
tes níveis de complexidade de aten-
de civil’, lutam pela saúde. Dessa
ção à saúde.
forma, a integralidade, em seu sen-
De acordo com Ceccim e Armani
tido ampliado, só poderá ser fruto
(2002), essa questão remete para a
da ação social concreta e, portanto,
garantia de amplo acesso à partici-
da co-produção intencional de su-
pação e ao controle social na plani-
jeitos individuais e coletivos livres,
ficação, na avaliação e no controle
conscientes das suas necessidades
em saúde, à articulação com os
de saúde (consciência sanitária).
Mattos afirma (2001. p. 61):
quer tomemos a integralidade como
princípio orientador das práticas, quer
como princípio orientador da organização do trabalho, quer da organização das políticas, integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma
recusa à objetivação dos sujeitos e
talvez uma afirmação ao diálogo.
E conclui que a luta pela integralidade
(...) é travada cotidianamente no interior dos serviços de saúde, nas reuniões de técnicos e gestores do SUS
nos seus diversos níveis, nas novas
arenas de negociação e pactuação
entre gestores e nos debates nas instâncias que contam com a participação popular (M ATTOS, 2001. p .61).
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movimentos sociais e à negociação
Para essa direção, parece con-
política com a sociedade. Portanto,
vergir a perspectiva de Mattos
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a disseminação dos princípios dou-
(2001), que apresenta a integrali-
tembro de 1990. Dispõe sobre as
trinários do SUS e de suas formas
dade como uma ‘bandeira-de-luta’
condições para a promoção, prote-
de materializá-los auxilia na quali-
compondo uma ‘imagem-objetivo’
ção e recuperação da saúde, a or-
ficação da participação política para
maior e cuja tradução se dá em um
ganização e o funcionamento dos
a defesa da saúde como direito.
projeto societário permeado pelos
serviços correspondentes e institu-
ideais de justiça e solidariedade.
cionaliza a descentralização e as
Essa tradução parece recompor a
relações entre União, Estados e
unidade dialética saúde/democra-
Municípios com relação à política
Pensar a integralidade da atenção
cia, que permeou a construção do
de saúde. Diário Oficial da Repú-
se justifica pelo fato dessa diretriz,
projeto político da Reforma Sanitá-
blica Federativa do Brasil. Brasí-
segundo hipótese de Mattos (2001) –
ria. Cabe ressaltar que aquele pro-
lia, DF, 29 de setembro de 1990.
com a qual concordamos –, demar-
jeto informava a ‘politização da
BRASIL . Lei n. 8.142, de 28 de dezem-
car a própria especificidade da polí-
saúde’ como estratégia central para
bro de 1990. Dispõe sobre a partici-
tica de saúde brasileira. Atualmen-
se alcançar os objetivos propostos,
pação da comunidade na gestão do
te, a integralidade parece constituir
entre os quais a integralidade da
Sistema Único de Saúde (SUS) e so-
uma das principais divergências en-
atenção se situa centralmente.
bre as transferências intergoverna-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
240 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde
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Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Avaliação das características organizacionais dos serviços de
atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
Evaluation of the primary care services organization in Petrópolis:
a methodological test
RESUMO
James Macinko1
Celia Almeida2
Eliane Oliveira3
O objetivo da pesquisa foi adaptar e aplicar um instrumento para medir
dimensões organizacionais do sistema de atenção básica no município de
Petrópolis (RJ), comparando as dimensões organizacionais selecionadas em
dois tipos de unidades: as do Programa Saúde da Família (PSF) e as Unidades Básicas de Saúde (UBS) tradicionais. A pesquisa utilizou a metodologia
de informantes-chave. A ferramenta testada foi aplicada de forma rápida o
que sugere que ela pode ser empregada nas avaliações regulares do desempenho das unidades. Conclui-se que apesar de Petrópolis ter realizado avanços
importantes na atenção básica, enfrenta vários desafios, incluindo: melhorar acesso, reforçar o papel da atenção básica como porta de entrada no
sistema, alcançar maior integralidade na atenção à saúde, melhorar a coor-
Economista, Ph. D, ex-professor
visitante do Departamento de
Administração e Planejamento em Saúde
(DAPS ) da Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ ), professor de saúde pública na
Universidade de Nova York
e-mail: [email protected]
1
MD, MPH, Ph. D, pesquisadora titular do
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (D APS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Av. Brasil, 4.036 – sala 707
CEP 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
2
MPH, pesquisadora assistente do
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (D APS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Av. Leopoldo Bulhões, 1.480 – 7 0 andar
CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
3
denação e aumentar a orientação para a comunidade.
DESCRITORES: Avaliação dos Serviços; Cuidados Primários de Saúde; Programa
Saúde da Família.
ABSTRACT
The purpose of the study was to adapt and apply an instrument to measure
the organizational features of the primary care system in the municipality of
Petrópolis (RJ), comparing the performance of its Family Health Program (PSF)
with traditional primary care facilities (UBS). The study used the methodology
of key reporters. The tool successfully employed a rapid assessment methodology
suggesting that it could be used in on-going monitoring and evaluation of the
performance of health facilities. In conclusion, in spite of making important
advances in primary care, Petrópolis faces several challenges including the
need to improve access, enforce the role of primary care as a gatekeeper to the
health system, and improve the scope, coordination, and community orientation
of both types of primary care services.
DESCRIPTORS: Services Evaluation; Primary Health Care; Family Health Program.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
243
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane
INTRODUÇÃO
cas inovadoras do programa, in-
Petrópolis (Rio de Janeiro) essa nova
Durante a última década do sé-
cluem-se a ênfase em reorganizar
metodologia. Espera-se que no fu-
culo passado, o Brasil experimen-
serviços de atenção básica, cen-
turo esse instrumento possa ser apli-
tou grandes mudanças na organiza-
trando-os na família e na comuni-
cado a uma amostra nacional de
ção, no financiamento e na oferta de
dade e integrando-os aos outros
municípios para determinar tendên-
serviços de seu sistema de saúde,
níveis de atenção. Entretanto, as
cias no alcance das dimensões or-
sendo que a atenção básica tem
pesquisas e as metodologias exis-
ganizacionais da atenção básica e o
merecido especial cuidado, com a
tentes para medir o alcance do pro-
seu impacto na saúde da população
introdução de programas inovado-
grama nestas dimensões inovado-
em nível nacional.
res e estratégicos para a mudança
ras ainda são insuficientes.
do modelo assistencial no Sistema
Único de Saúde (SUS).
Estas mudanças realizaram-se
Na primeira parte do trabalho
Daí o interesse em avaliar o al-
discutimos o marco teórico utiliza-
cance destes programas e, mais am-
do e a metodologia empregada; na
plamente, o impacto dessas inova-
segunda, apresentamos e discutimos
devido a muitos fatores, entre eles
alguns dos principais resultados; e,
a necessidade de se desenvolver e
por fim, fazemos algumas conside-
disponibilizar para a população, ser-
rações sobre este trabalho e seus
viços básicos que sejam mais aces-
possíveis desdobramentos.
síveis, eqüitativos e de melhor qualidade. Para responder a esse desafio, o Ministério da Saúde (MS) vem
A ATENÇÃO BÁSICA TEM MERECIDO
ESPECIAL CUIDADO, COM A INTRODUÇÃO DE
MARCO TEÓRICO
utilizando diversas estratégias, des-
PROGRAMAS INOVADORES E ESTRATÉGICOS
Nas décadas antes mencionadas,
tacando-se os programas especiais
PARA A MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL
de uma maneira geral, todos os paí-
– o Programa de Agentes Comunitá-
NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
ses reformaram seus sistemas de
rios de Saúde (PACS), desde 1991, e o
serviços de saúde, guiados por ob-
Programa Saúde da Família (PSF),
jetivos de alcance de maior eficiên-
desde 1994 – assim como o Piso da
cia, eqüidade e qualidade na aten-
Atenção Básica (PAB), introduzido
ção, sendo que novos modelos e
com a Norma Operacional Básica
ções na organização da atenção bá-
paradigmas de reforma têm sido di-
(NOB) 1996 e atualizado com a Nor-
sica e na provisão de serviços, as-
fundidos mundialmente. Na Améri-
ma Operacional de Assistência à Saú-
sim como o resultado da ação dos
ca Latina, esses processos têm sido
de (NOAS) 2001 e 2002, como parte
serviços de atenção primária na saú-
particularmente importantes, pois ao
do processo de descentralização.
de da população em nível local.
mesmo tempo que estão vinculados
O PSF em particular apresentou
Apresentamos aqui alguns resul-
às políticas de ajuste macroeconô-
um crescimento considerável. De
tados preliminares de uma pesqui-
mico e à reforma do Estado, são
900 equipes em 900 municípios em
sa que foi desenhada para validar
concomitantes ao aumento impac-
1996 (AGUIAR , 1998), passou para
uma metodologia de avaliação rá-
tante da pobreza e das desigualda-
quase cinco mil equipes em 1.870
pida dos elementos organizacionais
des, pari passu à deterioração das
municípios em 1999 e 10.025 equi-
e do desempenho do sistema de aten-
instituições públicas, exacerbadas
pes em 3.059 municípios em 2000
ção básica do SUS. O objetivo do
exatamente por essas mesmas polí-
(BRASIL, 2000). Entre as característi-
estudo foi testar, no município de
ticas (FANELLi et al., 1992; HOEVEN ;
244 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
S TEWART, 1993; COMINETTI, 1994). Pa-
A discussão contemporânea so-
ralelamente, assistimos a mudanças
bre a avaliação dos sistemas de ser-
muito mais radicais dos sistemas de
viços de saúde reconhece a impor-
saúde, com resultados pífios em re-
tância de definir os seus limites,
lação ao preconizado pelas agendas
explicitando-se claramente as áreas
de reforma, ou mesmo piora das
passíveis de intervenção direta das
condições antes observadas (ALMEI-
autoridades sanitárias ( P AHO ,
DA, 2002a; 2002b). Mais recentemen-
2001a). No que toca à atenção bási-
te, esses resultados têm levado à
ca, a avaliação se depara com o pro-
formulação de estratégias que apon-
blema adicional de que não existe
tem para a (re)construção de siste-
consenso na literatura sobre seu
mas de saúde mais eqüitativos e
conceito, tendo sido definida de for-
com serviços de melhor qualidade
ma diferente, no tempo e no espaço.
(INFANTE, 2000).
pelo menos dois significados: uma
prescrição geral que advogava que
os sistemas sanitários deveriam dar
tecipando/evitando os problemas de
desempenhado papel de destaque
saúde e os agravamentos das doen-
início pensada numa perspectiva
A ATENÇÃO PRIMÁRIA
restrita, como uma forma de dimi-
FOI APROVADA COMO
nuir o gasto hospitalar, particular-
Esse enfoque inter-relacionava
prioridade à assistência básica, an-
A atenção básica em saúde tem
nessas reformas contemporâneas. De
tral dos SS de cada país e principal
enfoque do desenvolvimento social e
econômico da comunidade [...] É o
primeiro nível de contato dos indivíduos, família e comunidade com a SS,
levando a atenção de saúde mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo
o primeiro elemento de um processo
de atenção continuada à saúde
(WHO, 1978, tradução livre).
ças e quebrando os ciclos perversos
produtores das enfermidades; e um
conjunto mínimo de ações e servi-
A PRINCIPAL ESTRATÉGIA
ços que compunham a Atenção Pri-
saúde, ela vem pouco a pouco sen-
PARA ATINGIR A META DE
mária e se estendiam para além do
do retomada de forma mais ampla,
“SAÚDE PARA TODOS NO ANO 2000”
mente alto em todos os sistemas de
voltada para a ‘reversão do modelo
campo estrito dos serviços de assistência médica, focalizando as con-
assistencial’, excessivamente centra-
dições de vida e saúde das popula-
do na assistência médica, com a re-
ções, incorporando ações na área de
comendação de que deva fazer par-
educação, saneamento, promoção
te integral das estratégias de desen-
Assim, em 1978, na Declaração de
da oferta de alimentos e da nutrição
volvimento econômico e social
Alma Ata, a atenção primária foi apro-
adequada, saúde materno-infantil
(WORLD BANK 1993; WHO 2001a).
vada como a principal estratégia para
(incluindo planejamento familiar),
Entretanto, o impacto da atenção
atingir a meta de “Saúde para todos
medidas de prevenção, provisão de
básica no alcance desses objetivos
no Ano 2000” (ASSEMBLÉIA MUNDIAL
medicamentos essenciais, garantia
não foi investigado de maneira sis-
S AÚDE, 1977), e definida como:
temática. Quase um quarto de século após Alma Ata (1978), existe
pouca evidência disponível sobre o
impacto da atenção básica na saúde da população e, menos ainda, no
desenvolvimento socioeconômico ao
longo do tempo (HILL et al., 2000).
DA
A atenção essencial à saúde baseada em práticas e tecnologias cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, universalmente
acessíveis a indivíduos e famílias de
uma comunidade, a um custo compatível com o estágio de desenvolvimento de cada país [...] É função cen-
de acesso aos serviços etc. (WALT,
1994; ALMEIDA , 1995).
O enfoque de Atenção Primária,
promovido também pela U NICEF ,
conjuntamente com a Organização
Mundial da Saúde (OMS), foi acolhido entusiasticamente pelos países da periferia, mas tratado de
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
245
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane
forma muito mais cautelosa nos
FIGURA 1 – Atenção básica e sua relação com o sistema de saúde
países desenvolvidos.
Mais tarde, esse significado foi
mudando e se confundindo com o
de atenção básica, sendo que, para
alguns autores, refere-se a um determinado nível de atenção; para
outros, é um conjunto de serviços
ou intervenções em saúde ou uma
estratégia de conscientização das
comunidades para melhora de
seus problemas coletivos de saúde (VUORI , 1985).
Neste trabalho, elaboramos um
modelo teórico (ou uma representação) da atenção básica que tenta incorporar essas diferentes dimensões
(Figura 1). A ênfase está posta nas
muns; controles pré-natais e outros;
setores como os de educação, sa-
características e funções essenciais
vacinações; planejamento familiar;
neamento básico, meio ambiente ou
da atenção básica e nas suas rela-
educação em saúde; nutrição e
desenvolvimento econômico. No
ções com os outros elementos do
atenção a problemas não graves de
entanto, a atenção básica deve ser
sistema de saúde, definido de for-
saúde mental. Entretanto, a aten-
responsável pela criação e manu-
ma ampla pela Organização Mun-
ção básica tem uma abrangência
tenção da inter-relação entre esses
dial da Saúde como “todas as ações
maior do que o mero fornecimento
setores e a saúde das populações.
cuja principal intenção é promover
de serviços de assistência médica,
E o grau de participação da aten-
a saúde” (WHO, 2000. p. 5). Esse
inter-relacionando e integrando ou-
ção básica nessas ações vai variar
modelo pode ser utilizado para des-
tras dimensões funcionais do sis-
segundo o tipo de ação e a disponi-
crever qualquer unidade de aten-
tema de saúde, representadas pe-
bilidade de recursos.
ção básica, seja pública, privada ou
las linhas que irradiam do círculo
Devido à tendência mundial à
não governamental.
central e estabelecem as conexões
descentralização e à privatização
No meio do círculo, na Figura 1,
mencionadas. Ao conectar a aten-
de serviços públicos, hoje muitas
a atenção básica é composta pela
ção básica com outras ações inter-
das ações originalmente pensadas
assistência preventiva e curativa,
setoriais, o que se propõe é que ela
em Alma Ata como parte da aten-
centrada na pessoa, e deve resol-
possa influir nas demais ações ne-
ção básica estão sendo desenvol-
ver a maioria dos problemas de
cessárias para as mudanças nos de-
vidas por organizações não-gover-
saúde da população. Incluem-se aí
terminantes não biológicos da saú-
namentais ou empresas privadas,
serviços básicos de assistência
de, sem ser a responsável direta
que na maioria dos casos não têm
médica, como o tratamento cotidia-
pela execução dessas atividades,
relação formal com o setor saúde
no da maioria das doenças agudas,
que podem ser concebidas, finan-
(WHO, 2001b). Isso justifica a de-
crônicas e traumatismos mais co-
ciadas e implementadas por outros
finição da atenção básica pelas
246 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
funções que cumpre, sendo que
dade), ao longo do tempo, fornece
(1992 e 1998) e na literatura disponí-
essas definições funcionais tam-
atenção para todas as condições,
exceto as muito incomuns ou raras,
vel que discute a meta de ‘Saúde para
bém são úteis para avaliar os determinantes da saúde que podem
ser mais especificamente enfrenta-
e coordena ou integra os outros tipos de atenção fornecidos em algum
outro lugar ou por terceiros. Assim,
Todos no Ano 2000’, elaboramos uma
lista dos principais atributos da atenção básica (Quadro 1).
dos pelo setor de serviços de saú-
é definida como um conjunto de fun-
Pesquisas internacionais demons-
de. Do ponto de vista histórico, as
ções que, combinadas, são exclusi-
tram que sistemas de saúde que pos-
próprias definições de atenção bá-
vas da atenção primaria [...] A aten-
suem dimensões como as descritas
ção primaria aborda os problemas
na Quadro 1 estão, em geral, corre-
sica dificultaram a medida do seu
impacto na saúde da população
mais comuns da comunidade ofere-
lacionados com custos mais baixos,
(S TARFIELD, 1992; 2003). Esse desa-
cendo serviços de prevenção, cura e
reabilitação [...] Ela integra a aten-
fio pode ser superado pelo exame
ção quando existem múltiplos pro-
alto grau de satisfação do usuário
dos elementos estruturais e fun-
blemas de saúde [...] É a atenção
(BERMAN, 2000; B INDMAN et al., 1996;
maior qualidade dos serviços e um
BOERMA, FLEMING, 1998; B UNKER, 2001;
cionais da atenção básica.
Entre os elementos estruturais,
CASANOVA; C OLOMER, 1996; S TARFIELD ,
quatro definem o potencial da aten-
1994). Estas dimensões também es-
ção primária – acessibilidade, elenco de serviços, população adscrita
e continuidade (ou atenção contí-
O MINISTÉRIO DA SAÚDE DEFINIU A
tão correlacionadas com melhor saú-
ATENÇÃO BÁSICA COMO UM CONJUNTO
quando controladas por outros de-
de em nível populacional, mesmo
nua). E os elementos processuais
DE AÇÕES, DE CARÁTER INDIVIDUAL OU
terminantes como PIB per capita,
incluem a utilização de serviços e o
COLETIVAS , SITUADAS NO PRIMEIRO NÍVEL
renda per capita, número de médi-
reconhecimento das necessidades de
saúde da população. São necessá-
DE ATENÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE ,
rios um dos quatro elementos estru-
VOLTADAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE
cos, uso de tabaco e uso de álcool
(MACINKO et al., 2003).
No Brasil, o Ministério da Saúde
turais e um dos dois elementos pro-
definiu a atenção básica como um
cessuais (desempenho) para medir
conjunto de ações, de caráter indi-
o potencial e o alcance de cada um
vidual ou coletivas, situadas no pri-
dos atributos da atenção primária,
que organiza e racionaliza o uso de
meiro nível de atenção dos sistemas
que são: porta de entrada, longitu-
todos os recursos, tanto básicos
de saúde, voltadas para a promo-
como especializados, direcionados
ção da saúde, a prevenção dos agra-
para a promoção, manutenção e me-
vos, o tratamento e a reabilitação
dinalidade, integralidade e coordenação (S TARFIELD, 2003).
Nessa perspectiva, Barbara Star-
lhora da saúde.
(BRASIL, 1999). Esta definição inclui
É desejável combinar a definição
alguns elementos da definição de
orientada aos serviços de saúde, de
Starfield, tais como a porta de en-
Starfield, com uma noção mais am-
trada e a integralidade da atenção.
pla de atenção básica que reflete o
Mas outras dimensões essenciais da
conceito comunitário e multisseto-
atenção básica (tais como coorde-
rial da atenção primária, como desen-
nação da atenção, vínculo com o
blemas de saúde da pessoa (não di-
volvido nos países em desenvolvimen-
usuário, foco na pessoa) não apare-
recionadas apenas para a enfermi-
to. Baseados no trabalho de Starfield
cem na definição.
field (2003. p. 28) elaborou a seguinte definição de atenção básica:
Aquele nível de um sistema de
serviço de saúde que funciona como
porta de entrada no sistema, atendendo todas as necessidades e pro-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
247
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane
QUADRO 1 - Definições das dimensões essenciais da atenção básica da saúde (STARFIELD, 2003)
Dimensão
Definição
Acessibilidade
Envolve a localização do estabelecimento próximo da população à qual atende, os horários e dias em que está aberta
para atender, o grau de tolerância para consultas não agendadas e o quanto a população percebe a conveniência
destes aspetos da acessibilidade.
Porta de entrada
Implica acessibilidade e uso do serviço a cada novo problema ou novo episódio de um problema pelo qual as pessoas
buscam atenção à saúde.
Vínculo ou longitudinalidade
Pressupõe a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo. Assim a unidade de atenção
primária deve ser capaz de identificar a população adscrita, bem como os indivíduos dessa população, que deveriam
receber atendimento na unidade de atenção básica, exceto quando for necessário realizar uma consulta fora ou fazer
um encaminhamento. Além disso, o vínculo da população com sua fonte de atenção deveria estar refletido em fortes
laços interpessoais que refletissem a cooperação mútua entre as pessoas da comunidade e os profissionais de saúde.
Elenco de serviços ou integralidade
Implica que as unidades de atenção primária devem fazer arranjos para que o paciente receba todos os tipos de
serviços de atenção à saúde. Isto inclui o encaminhamento para serviços secundários para consultas, serviços terciários
para manejo definitivo de problemas específicos, tais como internação domiciliar e outros serviços comunitários.
Coordenação ou integração dos serviços
Requer alguma forma de continuidade, seja por parte dos profissionais, seja por meio de prontuários médicos, ou
ambos, além do reconhecimento de problemas – por exemplo, os observados em consultas anteriores ou pelos quais
houve algum encaminhamento para outros profissionais deveriam ser avaliados nas consultas subseqüentes.
Centralidade na família
Resulta quando o alcance da integralidade fornece uma base para a consideração dos pacientes dentro de seus
ambientes, quando a avaliação das necessidades para a atenção integral considera o contexto familiar e sua exposição
a ameaças à saúde e quando o desafio da coordenação da atenção se depara com recursos familiares limitados.
Orientação para a comunidade
Resulta de um alto grau de integralidade na atenção primária. Todas as necessidades relacionadas à saúde dos
pacientes ocorrem em um contexto social; o reconhecimento dessas necessidades freqüentemente requer o
conhecimento do contexto social.
Formação profissional
Não é uma dimensão definida, para Starfield, mas representa um importante requisito para que os profissionais de
saúde sejam capacitados para desempenhar suas funções segundo estas dimensões. Pressupõe que a atenção básica
seja uma área de ‘especialização’ que requer formação específica.
METODOLOGIA
Hopkins (S TARFIELD, 2000; 1998). Pes-
plementação da política. Essas
quisadores norte-americanos de-
ações foram selecionadas segundo
Esta pesquisa foi desenhada para
monstraram que este instrumento
seu potencial para melhorar a efe-
validar uma metodologia de avalia-
possibilitou medir as dimensões es-
tividade da atenção primária.
ção rápida dos elementos organiza-
senciais da atenção básica de ma-
O município de Petrópolis, no Rio
cionais e de desempenho do siste-
neira válida e confiável (S HI et al.,
de Janeiro, foi escolhido para testar
ma de atenção básica do SUS. Foi
2001). O instrumento foi original-
a metodologia pela facilidade de
realizada pela adaptação de um ins-
mente desenhado para ser usado
acesso; por ter um sistema local de
trumento – o Primary Care Assess-
com informantes-chave e inclui
saúde com razoável tradição histó-
ment Tool (PCAT) – que é um ques-
questões referentes às dimensões
rica de desenvolvimento da atenção
tionário formulado e validado para
mencionadas antes. Cada uma des-
básica; e ter o PSF funcionando há
avaliar os aspectos críticos da aten-
sas dimensões está relacionada a
cerca de cinco anos, em algumas
ção primária em países industriali-
um determinado número de ações
localidades, sendo que atualmente
zados, como EUA e Canadá, desen-
específicas em nível da prática clí-
está em processo de implantação de
volvido na Universidade de Johns
nica, de saúde pública ou de im-
mais equipes. Além disso, possui
248 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
unidades básicas tradicionais fun-
bém por tipo de programa (PSF
todo entrevistado foi solicitado a
cionando com regularidade.
ou Unidade de Saúde tradicional).
avaliar a sua própria confiança nas
Foram elaboradas duas versões
O fato de as perguntas e as escalas
respostas dadas, ou seja, foi pergun-
do instrumento: uma para ser apli-
serem iguais para cada pessoa en-
tado que porcentagem das respos-
cada aos profissionais que atuam
trevistada, facilita a comparação
tas havia sido extraída de dados
nas unidades de atenção básica –
entre as diferentes unidades, progra-
preexistentes e que porcentagem era
PSF e tradicionais – e outra aos ges-
ma e níveis (por exemplo, compa-
devida unicamente à opinião pes-
tores da Secretaria Municipal de
rando unidades com outras unida-
soal do informante. Por fim, como a
Saúde de Petrópolis (SMS/Petrópo-
des ou comparando programas com
primeira fase da pesquisa foi cen-
lis). Cada instrumento contém cem
outros programas).
trada em apenas um município, os
perguntas específicas sobre aspec-
Vários mecanismos foram utili-
tos da atenção básica, que correspon-
zados para assegurar a validade das
dem a indicadores de avaliação da
respostas. Primeiro, cada informan-
atenção básica tomados de pesqui-
res foram modificados em relação aos
originalmente incluídos no questionário PCAT e o instrumento foi adap-
processo de ‘triangulação’ (usando
FOI REALIZADO UM PRÉ -TESTE COM
ALGUNS INFORMANTES -CHAVE
SELECIONADOS , POIS EMBORA A
tado para melhor refletir o contexto
METODOLOGIA JÁ TENHA SIDO APLICADA
brasileiro. Foi realizado um pré-teste
EM OUTROS PAÍSES LATINO -AMERICANOS,
com alguns informantes-chave selecionados, pois embora a metodolo-
AINDA NÃO HAVIA SIDO APLICADA NO B RASIL
perguntas segundo uma escala predefinida com valores de zero a cin-
mar a sua validade) é muito comum
nas pesquisas qualitativas (GOMES
VÍCTORIA et al., 2000).
Diferenças nos resultados entre
tipos de unidades (PSF e tradicional)
foram testadas usando o teste X2 .
A diferença entre as duas unidades
nificativa se a probabilidade calcu-
países latino-americanos, ainda não
Cada entrevistado respondeu às
várias fontes de dados para confir-
foi considerada estatisticamente sig-
gia já tenha sido aplicada em outros
havia sido aplicada no Brasil. 1
dados secundários disponíveis,
a concordância entre ambos. Esse
Cada indicador está relacionado tamcritas no Quadro 1. Alguns indicado-
parados com a análise de fontes de
quanti e qualitativos, avaliando-se
sas e experiências internacionais.
bém a uma das oito dimensões des-
resultados da sondagem foram com-
lada era menor que 0,05. Este limite-chave foi selecionado segundo os
te é considerado conservador, pois
critérios definidos – cargo atual,
o tamanho da amostra (n = 33) é
número de anos trabalhados na
pequeno (FISHER; VAN BELLE, 1993).
co. As respostas foram somadas e o
municipalidade pesquisada e cre-
valor médio das respostas de todas
denciais profissionais. Segundo,
as perguntas para cada dimensão
vários informantes-chave foram se-
foi calculado para cada pessoa en-
lecionados para abordar o mesmo
O município de Petrópolis fica
trevistada. Essas respostas foram
município, permitindo avaliar a con-
localizado na região serrana flumi-
analisadas individualmente e tam-
cordância inter-avaliador. Terceiro,
nense do estado do Rio de Janeiro.
RESULTADOS
Essa etapa da pesquisa foi financiada com alguns recursos da Bolsa Fulbright, assignada ao professor visitante da Escola Nacional de
Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), James Macinko, e teve apoio operacional do Departamento de Administração em
Planejamento e Saúde (DAPS ) e da Secretaria Municipal de Saúde de Petrópolis, Rio de Janeiro.
1
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
249
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane
Fundada em 1857, possui uma altitude de 809m, com uma área total
de 776,6km² e uma população de
286.348 habitantes, perfazendo uma
densidade demográfica de 359,49
TABELA 1 – Características do Município, 2002
Indicador
Petrópolis
Estado do Rio
2
Área (km )
811
43.696
Habitantes
286.348
14.724.479
habitantes/km², segundo o Censo
Renda per capita anual (R$)
7.588
9.788
Demográfico de 2002. Aos 160 anos,
Taxa de mortalidade infantil/1.000 NV
23,20
19,74
Petrópolis possui mais de 700 cons-
Proporção de NV com baixo peso ao nascer
10,34
8,58
truções históricas, tombadas em
Proporção de NV de mães com > 4 consultas pré-natais
90,53
89,67
prol da preservação do patrimônio.
Taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares/100,000)
79,57
60,23
Entre elas encontram-se o Museu
Cobertura pelo PSF (%) (2002)
14,66
12,87
Imperial, a casa de Santos Dumont,
Estabelecimentos de saúde
152
4.679
a catedral São Pedro de Alcântara,
Estabelecimentos públicos
41
1.765
o palácio Rio Negro, o Museu Casa
Estabelecimentos municipais
40
1.660
do Colono, o Palácio de Cristal e o
Estabelecimentos privados com fins lucrativos
100
2.644
palácio Quitandinha, que atraem
Estabelecimentos ambulatoriais
86
2.966
mais de 500 mil turistas por ano.
Serviços de Apoio a Diagnose e Terapia
52
1.183
Empregos de Saúde
6.724
249.704
Empregos médicos
2.505
29.885
276
11.964
A Cidade Imperial, como é chamada, fica a uma hora da capital e vem
ganhando destaque no país como
pólo de alta tecnologia. É a única
cidade brasileira a fazer parte da
World Tecnópolis Association (WTA),
considerado o mais importante organismo internacional na promoção
de projetos e estudos entre as tecnópolis espalhadas pelo mundo. Alguns dados sobre o município e sua
inserção no estado do Rio de Janeiro estão resumidos na Tabela 1.
Foram entrevistados profissionais (médico ou enfermeiro) de 23
(90%) das 26 unidades do PSF e dez
(75%) dos 15 postos e centros de saú-
Empregos de Enfermeiros
Fonte: IBGE, 2002.
ria da população, identificados pelo
de 5) para o PSF e 3.9 para os pos-
censo, com base no número de pro-
tos e centros de saúde. Esta diferen-
cedimentos executados por unidade
ça (p<0.05) é estatisticamente sig-
em 2002 (SIASUS, 2002).
nificativa (Gráfico 1).
A pesquisa incluiu as oito dimen-
Além da diferença nas esca-
sões da atenção básica mencionadas,
las, também existe uma variação
mas neste artigo serão apresentados
entre os indicadores específicos
apenas os resultados referentes a
de vínculo:
algumas delas, consideradas essenciais: vínculo, foco na família, ori-
• a população adscrita é mais fre-
entação comunitária e coordenação.
qüente nas unidades do PSF do que
nas tradicionais (p<0.05); e
de tradicionais no município, além
Vínculo
de todos os gestores da SMS/Petró-
• os clientes têm mais facilidade
polis, com pelo menos cinco anos
As unidades do PSF têm um vín-
para ligar ou falar com o mesmo
de experiência na cidade. Foram in-
culo mais forte com seus usuários
profissional de saúde que o atendeu,
cluídos na pesquisa os postos e cen-
do que as unidades tradicionais.
quando têm algum problema ou per-
tros de saúde que atendem à maio-
A escala é 4.4 (de um total possível
gunta sobre seu tratamento, nas uni-
250 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
GRÁFICO 1 – Vínculo por tipo de unidade, Petrópolis, 2003
dades do PSF do que nas tradicio-
enfermeiro. Discussão com inte-
qüentam o posto de saúde tradicio-
nais (p<0.05);
grantes da equipe do programa re-
nal, caso a fila de espera seja mui-
vela que eles têm talvez uma defi-
to longa no posto PSF. Quanto ao
nição mais clara de atividades a
vínculo, o fato do PSF estabelecer
consulta, com mais freqüência nas
serem desenvolvidas por cada pro-
um vínculo mais claro com o cli-
unidades tradicionais do que no PSF,
fissional, sendo que para muitos
ente seria devido a que os clientes
mas esta diferença não é estatisti-
problemas de saúde o cliente so-
dispõem de mais tempo durante a
camente significativa;
mente se consulta com o enfermei-
consulta, o que lhes permite escla-
ro, mas para outros problemas te-
recer dúvidas e conversar mais com
ria que se consultar com o médico.
o profissional. Entretanto, tanto as
Com respeito à população ads-
unidades do PSF quanto os postos
crita, é interessante notar que qua-
tradicionais avaliam que dão tem-
se a metade das unidades tradicio-
po suficiente para a consulta.
• cada usuário é examinado pelo
mesmo profissional, cada vez que
• todas as unidades do PSF e as
tradicionais reportam que os profissionais de saúde sempre usam os
prontuários médicos em cada consulta do usuário.
nais respondeu que tinha uma po-
Por fim, é também importante
Estes resultados merecem algu-
pulação definida, embora essa não
enfatizar uma boa prática que
mas observações. O fato de ser mais
seja uma norma de organização.
acontece em todos as unidades:
provável que o mesmo profissional
Conversações com as equipes reve-
o uso do prontuário médico em
atenda ao usuário em diferentes
laram que alguns dos postos de
toda consulta, pois facilita quan-
consultas nas unidades tradicionais
saúde contam como clientes que
do perguntam, durante a consulta,
do que nas do PSF é surpreendente,
também fazem parte do PACS; e pelo
sobre todos os medicamentos que
uma vez que as unidades de PSF
menos um posto de saúde consta-
o cliente está tomando e as possí-
em geral têm só um médico e um
tou que clientes do PSF também fre-
veis intercorrências.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
251
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane
Coordenação
Na dimensão ‘coordenação’ não
existe grande diferença entre as unidades do PSF e as tradicionais (Gráfico 2). O valor médio para os dois
tipos é praticamente igual. Algumas
diferenças específicas incluem:
• PSF utiliza mais as normas
para referência e contra-referência
(p<0.05);
• o PSF reporta mais freqüente-
para referências e fornecimento de
mente o fornecimento de informa-
informações escritas para serem
ções escritas para clientes entrega-
entregues ao serviço especializa-
rem aos especialistas quando enca-
do) têm a ver com as ações do
minhados (p<0.05); e
médico ou enfermeiro que faz a
• os dois tipos de unidades reportam problemas no processo de contra-referência, recebendo informações
sobre os resultados de consultas em
cerca de metade dos casos.
referência e podem refletir a capacitação permanente da equipe do
PSF. A outra (mecanismos para
marcar consultas com especialistas), supostamente, deveria ser
igual para as duas. Uma possível
• o PSF reporta maior probabili-
O PSF mostrou melhor coorde-
explicação seria que a Secretaria de
dade de ter mecanismos formais
nação que os postos de saúde tra-
Saúde daria maior apoio às refe-
para marcar consultas com espe-
dicionais apenas em três áreas.
rências do PSF do que às das uni-
cialistas (p<0.05);
Duas delas (utilização de normas
dades tradicionais.
GRÁFICO 2 – Coordenação por tipo de unidade, Petrópolis, 2003
252 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
Centralidade na família
Observa-se uma diferença importante entre as unidades PSF e as
tradicionais no que se refere à cen-
• os PSF reportam que mais fre-
em relação à orientação comunitá-
qüentemente perguntam ao usuá-
ria. Em geral, as do PSF são mais
rio sobre fatores de risco na famí-
voltadas para a comunidade, mas a
lia dele (p<0.1); e
escala não é significativa do ponto
tralização na família, sendo que é
• quase todos os postos, sejam
mais freqüente nas unidades do PSF
PSF ou não, incluem perguntas so-
(4.5) do que nas tradicionais (3.13),
bre fatores de risco socioeconômi-
sendo que a diferença é estatisti-
cos durante a consulta.
camente significativa (p<0.05).
Existem várias outras diferenças
entre os indicadores específicos
(Gráfico 3):
• nas unidades do PSF quase todos os prontuários médicos são organizados por família, mas nenhum
é organizado dessa maneira nos
postos tradicionais (p<0.05);
Esse resultado confirma a implementação de uma das principais diretrizes do PSF, o foco de ação está
voltado para a família (C ANESQUI; OLIVEIRA, 2002).
de vista estatístico, provavelmente
por causa da grande variabilidade
entre as unidades do PSF (Gráfico 4).
Além disso, observa-se que:
• as unidades do PSF realizam
mais enquetes para saber os problemas de saúde nas comunidades
(p<0.05);
• mais freqüentemente oferecem
Orientação para a comunidade
Existe uma diferença entre as
unidades do PSF e as tradicionais
visitas domiciliares (p<0.05);
• mais freqüentemente reportam
realizar trabalhos intersetoriais na
comunidade; e
GRÁFICO 3 – Centralidade na família por tipo de unidade, Petrópolis, 2003
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
253
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane
• reportam mais autonomia para
reorganizar os serviços com base
nos problemas identificados na co-
ordenação e aumentar a orientação
um pouco pior do que os das unida-
para a comunidade.
des tradicionais, quando analisada a
Em geral as unidades do PSF atin-
confiabilidade das respostas, e isso
giram um maior nível de alcance das
provavelmente tem a ver com o fato
dimensões organizacionais da aten-
de que a maioria dessas unidades
ção básica do que as Unidades Bási-
serem novas e talvez os profissionais
A pesquisa demonstrou que a
cas de Saúde (UBS) tradicionais, mas
sejam menos experientes. Entretanto,
aplicação do instrumento (questio-
em algumas dimensões as UBS apre-
dado que o PSF tem vários sistemas
nário) é capaz de discriminar cla-
sentaram escores equivalentes, o que
de informação disponíveis (SIAB , Pac-
ramente a especificidade das duas
pode ser explicado pela maior tradi-
to da Atenção Básica), esperava-se
modalidades de atenção básica no
ção do município no desenvolvimen-
melhor desempenho nas respostas
município, além de fornecer infor-
to da atenção básica tradicional e
destes profissionais, apesar de que
mações práticas e objetivas sobre
pouco tempo de implementação do
outras pesquisas já tenham observa-
o alcance das dimensões essenci-
PSF (cerca de cinco anos). Por fim, o
do que vários sistemas de informa-
ais dos serviços da atenção básica
uso de gestores e supervisores como
ção ainda não são utilizados ou con-
no município.
informantes-chave é complementar
sultados rotineiramente pelos profis-
Pode-se dizer que apesar de Pe-
aos resultados obtidos com os infor-
sionais (ESCOREL et al., 2002). Em fu-
trópolis ter realizado avanços im-
mantes-chave das unidades. Os ges-
turas pesquisas deverá ser incluído
portantes na atenção básica, enfrenta
tores e supervisores concordaram
maior número de informantes para
vários desafios, incluindo: melhorar
com as respostas obtidas nas unida-
testar melhor a diferença entre eles.
acesso, reforçar o papel da atenção
des em 62,5% dos casos no PSF e
Finalmente, é importante acres-
básica como porta de entrada no sis-
87,5 % dos casos nos postos de saúde.
centar que a ferramenta testada foi
tema, alcançar maior integralidade
Por outro lado, os informantes-cha-
aplicada de forma rápida (menos de
na atenção à saúde, melhorar a co-
ve do PSF tiveram um desempenho
vinte minutos por entrevista), o que
munidade (P = 0.1).
Recomendações e conclusões
GRÁFICO 4 – Orientação comunitária por tipo de unidade, Petrópolis, 2003
254 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
sugere que ela pode ser empregada
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2
diálogo muito interessante entre os
pesquisadores, os gestores do PSF e
os das unidades tradicionais, o que
não apenas ajudou a interpretar alguns dos resultados encontrados,
como também possibilitou a discussão das diferentes práticas adotadas
em cada unidade específica, concluindo-se pela necessidade de compartilhá-las. Discutiu-se ainda a inconveniência de ‘acabar’ com as uni-
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características organizacionais das
unidades para monitorar as possíveis mudanças na sua atuação e,
ao longo do tempo, avançar na avaliação do impacto dessas mudanças
na saúde da população.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Participaram dessa reunião, além do Secretário Municipal de Saúde, João Werneck de Carvalho Filho, vários outros profissionais que
atuam na área da atenção básica ou ocupam cargos de direção, formando um total de 11 pessoas.
2
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
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A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando
nós, criando laços
The change in the model of Health Care in SUS: untying knots and creating links
Carmen Fontes Teixeira1
RESUMO
O objetivo do trabalho é caracterizar as principais propostas de mudança
no conteúdo e na forma de organização das práticas de saúde que vêm sendo
elaboradas e experimentadas no âmbito do sistema público de serviços de
saúde no Brasil, nos últimos anos, tentando evidenciar suas diferenças e possíveis confluências tendo em vista o debate atual sobre as políticas e estratégias de transformação do “modelo de atenção à saúde” no âmbito do SUS. Tomase como ponto de partida uma breve revisão da emergência e desenvolvimento
das diversas correntes de pensamento nesta área e sistematizam-se alguns
elementos teóricos de referência para a análise das diversas propostas.
DESCRITORES: Cuidados Integrais de Saúde; Cuidados Primários de Saúde; SUS.
ABSTRACT
The aim of this article is to characterize the main proposals of change in
the content and organization of health practices that have been developed
and experienced in Brazil in the last few years, trying to bring forward their
differences and possible convergence, keeping in mind the current discussion
on policies and strategies of transformation for the “model of health care”
within SUS. We start with a brief revision of the emergence and development
of the various thought lines in the area and then a system of reference
theoretical elements is presented to the analysis of various proposals. Then
the various discussed proposals are characterized, regarding their origin,
theoretical and conceptual basis, action strategies and innovations
Doutora em Saúde Pública, professora
do Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal da Bahia ( UFBA).
1
introduced in work processes and/or in the organization of health services.
DESCRIPTORS: Comprehensive Health Care; Primary Health Care; SUS.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
257
TEIXEIRA, Carmen Fontes
INTRODUÇÃO
trução dos alicerces conceituais do
Ainda assim, vários pesquisado-
movimento pela RSB. Uma revisão
res vinculados a universidades e
A reflexão sobre a problemática
crítica da ‘produção acadêmica’ ao
núcleos de pesquisa e cooperação
do que hoje denominamos ‘modelos
longo desse período certamente in-
técnica desenvolveram estudos e in-
de atenção à saúde’, remonta aos pri-
dicará que a temática do processo
vestigações sobre essa temática, aco-
mórdios do movimento da Reforma
de trabalho em saúde ou a produ-
pladas, no mais das vezes, ao desen-
Sanitária Brasileira (RSB) e teve suas
ção social dos serviços, em suas
volvimento de experiências inovado-
origens na análise crítica da prática
distintas modalidades e formas de
ras de gestão e reorganização de ser-
médica e dos ‘movimentos ideológi-
organização, foi sendo progressiva-
viços e de processos de trabalho em
cos’ de reforma que se apresentavam
mente deslocada do centro das aten-
saúde. Nesse sentido, pode-se cons-
na conjuntura da época, especialmen-
ções, em virtude da proeminência
tatar uma diversificação de aborda-
te a Medicina Preventiva (A ROUCA,
que passaram a ter as questões de
gens e propostas alternativas, dife-
1975) e a Medicina Comunitária (DON-
ordem jurídico-legal (em função do
renciadas em função dos contextos,
1
NANGELO, 1976). Esses estudos abriram
dos fundamentos teórico-conceituais
o caminho para a investigação dos
adotados e das estratégias de mudan-
determinantes do “processo de tra-
ça das práticas preexistentes nas uni-
balho em saúde” (MENDES-GONÇALVES,
1979), de um lado, e das diversas
modalidades de organização social
A REFLEXÃO SOBRE A PROBLEMÁTICA
DO QUE HOJE DENOMINAMOS
das práticas de saúde no Brasil, es-
‘MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE’,
pecialmente a “Medicina Previdenciá-
REMONTA AOS PRIMÓRDIOS DO
ria” (OLIVEIRA; TEIXEIRA , 1979) as em-
MOVIMENTO DA REFORMA
presas médicas de “Medicina de Gru-
SANITÁRIA B RASILEIRA
po” (OLIVEIR A; TEIXEIRA, 1984; CORDEIRO,
dades de saúde e nos sistemas locais que se constituíram dessa experimentação e reflexão crítica. De fato,
os últimos 15 anos foram pródigos
na geração de ‘experiências locais,
distritais e municipais’, que contemplaram a introdução de inovações organizacionais e operacionais no sis-
1984) e as experiências alternativas
tema de serviços e nos processos de
que começavam a ser desenvolvidas
trabalho em saúde.
naquele período, em vários locais,
No período Sistema Unificado e
como Montes Claros (MG), Londrina
debate parlamentar sobre o direito
Descentralizado de Saúde – SUDS
(PR), Campinas (SP) e outros.
à saúde e a legislação do Sistema
(1987-1989), em alguns Distritos Sa-
Muita coisa aconteceu nos 28
Único de Saúde - SUS) e político-ins-
nitários (DS), dentre os que foram
anos que nos separam dos trabalhos
titucional, particularmente a proble-
criados em todo o país, começou um
pioneiros de Antônio Sergio da Sil-
mática do financiamento e gestão do
processo de experimentação que bus-
va Arouca e de Maria Cecília Don-
sistema público de saúde, o que re-
cava articular as contribuições de
nangelo, ponto de partida para uma
flete, inclusive, a dinâmica do pro-
distintas disciplinas e de distintos
reflexão teórica e política que con-
cesso político da RSB nos anos 1980
movimentos ideológicos em torno da
tribuiu decisivamente para a cons-
e primeira metade dos anos 1990.
mudança das práticas de saúde. Ain-
1
Cabe destacar as contribuições dos integrantes do L APA – U NICAMP, os docentes do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Universidade de São Paulo (USP) e o grupo do Instituto de Saúde Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA ), que desenvolveram,
respectivamente, um conjunto de propostas identificadas como “modelo tecno-assistencial em defesa da vida”, “ações programáticas de
saúde” e “vigilância da saúde”.
258 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
da no final dos anos 1980 e início
de relações entre assessorias e con-
dança do modelo de organização das
dos anos 1990, com as mudanças po-
sultorias prestadas por núcleos aca-
práticas de saúde, que aponta para a
líticas verificadas em vários municí-
dêmicos e organismos de coopera-
possibilidade de construção de pro-
pios, multiplicaram-se as experiên-
ção técnica, nacionais e internacio-
postas e respostas coerentes com nos-
cias que buscavam introduzir alte-
nais. Isto contribuiu para a difusão
sos problemas e nossas utopias.
rações na organização dos serviços
e incorporação de propostas que vi-
Apesar disso, no âmbito do ‘de-
de saúde e nas relações entre a ofer-
nham sendo elaboradas e testadas
bate político’, a questão dos mode-
ta, a demanda e as necessidades de
em espaços restritos, as quais pu-
los de atenção, mesmo que tenha
saúde da população, com a incorpo-
deram ser transladadas a outras
aparecido como tema da 10a Confe-
ração de propostas elaboradas em con-
realidades, gerando novas adapta-
rência Nacional de Saúde (CNS), e
junto com os grupos acadêmicos re-
ções e desdobramentos. Observa-se,
também na 11a , foi obscurecida pe-
feridos, muitas vezes sob patrocínio
assim, um processo de ‘interfertili-
las discussões em torno do finan-
de organizações internacionais como
zação’ entre a experimentação prá-
ciamento e da gestão do sistema.
foi o caso da Organização Panameri-
Isso, desde o período S UDS, passan-
cana de Saúde (OPS) e da Cooperação
do pelo período Collor (ênfase na
Italiana em Saúde (S ILVA JÚNIOR, 1998;
questão gerencial), no governo Ita-
MENDES , 1993; TEIXEIRA ; MELO, 1995).
mar (quando se coloca com mais
Paralelamente a esse processo
desencadeado pelos gestores de sistemas municipais de saúde, notada-
O MINISTÉRIO DA SAÚDE VEM ADOTANDO
PROPOSTAS DE REORGANIZAÇÃO DOS
força a proposta de municipalização, implementada a partir daí através das Normas Operacionais Bási-
mente a partir da implementação do
SERVIÇOS , FUNDAMENTADAS NO DEBATE
Programa de Agentes Comunitários
INTERNACIONAL SOBRE O TEMA QUE
quando, inicialmente, o debate cen-
de Saúde (PACS) e do Programa Saú-
‘DIALOGAM’ COM A REFLEXÃO NACIONAL
tral girou em torno da questão do
de da Família (PSF), na segunda
cas - NOBS ) e mesmo no período FHC,
financiamento (CPMF e posterior-
metade dos anos 1990, centenas de
mente a EC-29) e da gestão (com a
experiências inovadoras na presta-
NOB-96 e a Norma Operacional de
ção de serviços vêm sendo desen-
Assitência à Saúde - NOAS). Somente
volvidas, seja no âmbito de uma
tica no âmbito de sistemas estadu-
com a expansão do Saúde da Famí-
unidade específica, ou mesmo no
ais e municipais de saúde e a refle-
lia, a partir de 1998, esse tema pas-
seio de uma equipe dos programas,
xão teórico-crítica de diversos grupos
sou a ter um pouco mais de visibi-
introduzindo-se inovações no con-
acadêmicos. Mais recentemente, o Mi-
lidade, tanto na mídia, em função
teúdo das práticas – assistenciais,
nistério da Saúde (MS) vem adotando
do marketing político do governo
preventivas ou promocionais, e nas
propostas de reorganização dos ser-
quanto por conta das iniciativas
relações dos serviços com os diver-
viços, fundamentadas no debate in-
desencadeadas pelas instâncias de
sos grupos da população nas áreas
ternacional sobre o tema que ‘dialo-
coordenação central e estadual dos
de abrangência dos programas.
gam’ com a reflexão nacional, geran-
programas, especialmente em even-
O processo de construção do SUS
do experiências inovadoras, criativas,
tos que evidenciaram os resultados
vem se constituindo, portanto, em
que constituem, a nosso ver, a base
alcançados em termos de cobertura
um imenso ‘laboratório’, por conta
para o desenvolvimento de um modo
populacional, número de equipes
de uma complexa e intrincada rede
de pensar e de agir em termos de mu-
formadas e capacitadas, além dos
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
259
TEIXEIRA, Carmen Fontes
efeitos verificados em alguns indi-
federal em relação à política de saú-
lo de atenção’ em uma perspectiva
cadores de saúde.
de e as principais estratégias diri-
sistêmica. Como exemplo da primei-
gidas à reorganização da atenção
ra abordagem, resgatei a definição
à saúde no SUS.
de modelo assistencial elaborada
No momento atual, levando em
conta o novo cenário governamental, especialmente no âmbito do Ministério da Saúde, é possível se
pensar que o centro do debate político que vem se configurando no
SUS, cujos desdobramentos se ex-
por Paim (1993; 1998; 1999) e tra-
MUDANÇA DO “MODELO DE ATENÇÃO”
E TRANSFORMAÇÃO DAS PRÁTICAS DE
SAÚDE: ELEMENTOS CONCEITUAIS E
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO
plicitarão na 12 CNS serão as pro-
tei de descrever possíveis dimensões do ‘modelo de atenção’ entendido como um dos componentes de
um sistema de serviços de saúde.
Reproduzimos, a seguir, o trecho
a
postas e estratégias de mudança do
Em um texto produzido para um
correspondente a essa sistematiza-
modelo de atenção à saúde. De fato,
Seminário sobre Saúde e Desigual-
ção tal como foi publicado na co-
pela primeira vez, nos últimos 15
dade: instituições e políticas públi-
letânea de artigos sobre o assun-
anos, é possível que a problemática
to, organizada por nós em 2002 (T EI-
da mudança do modelo possa ser o
XEIRA ,
eixo articulador do conjunto das
2002. p. 110-113), conside-
PROCURAMOS DISCUTIR AS POSSIBILIDADES E OS
rando que essa dupla perspectiva
pecificamente, as opções em torno
LIMITES QUE SE COLOCAM NO MOMENTO ATUAL
ender as semelhanças e diferenças,
do Financiamento das ações e do
PARA O DESENVOLVIMENTODESSE PROCESSO,
políticas do MS, direcionando, es-
Desenvolvimento de Recursos Humanos, sabidamente os dois “nós
LEVANDO EM CONTA AS TENDÊNCIAS E OPÇÕES
críticos” mais importantes do pro-
DOGOVERNO FEDERAL EM RELAÇÃO À POLÍTICA DE
cesso de reforma.
SAÚDE E AS PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS DIRIGIDAS À
Nesse sentido, o objetivo do presente artigo é caracterizar as princi-
REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS
ajudará, mais adiante, a compree os alcances e limites de cada uma
das propostas alternativas que vêm
sendo colocadas em debate no momento atual.
‘Modelos assistenciais’, segundo
Paim (1993; 1998; 1999) podem ser
entendidos como ‘combinações de
pais propostas de mudança no con-
saberes (conhecimentos) e técnicas
teúdo e na forma de organização das
(métodos e instrumentos) utilizadas
práticas de saúde que vêm sendo
cas no século XXI, realizado na Es-
para resolver problemas e atender
elaboradas nos últimos anos, ten-
cola Nacional de Saúde Pública
necessidades de saúde individuais e
tando evidenciar suas diferenças e
(ENSP ) da Fundação Oswaldo Cruz
coletivas, não sendo, portanto, sim-
possíveis confluências, tendo em
(FIOCRUZ ), em novembro de 2001, tra-
plesmente uma forma de organização
vista a transformação do “modelo
tamos de sistematizar alguns ele-
dos serviços de saúde nem tampouco
de atenção à saúde” em suas várias
mentos conceituais que podem fun-
um modo de administrar (gerir ou
dimensões, política, tecnológica e
damentar o debate sobre ‘modelo de
gerenciar) um sistema de saúde’. Nes-
organizacional. Em seguida, pro-
atenção à saúde’, buscando explici-
sa perspectiva, os modelos de aten-
curamos discutir as possibilidades
tar, de um lado, a definição de ‘mo-
ção à saúde são “formas de organiza-
e os limites que se colocam no mo-
delo assistencial’ que toma como re-
ção das relações entre sujeitos (pro-
mento atual para o desenvolvimento
ferencial a teoria do processo de tra-
fissionais de saúde e usuários) me-
desse processo, levando em conta
balho em saúde, e do outro, a com-
diadas por tecnologias (materiais e
as tendências e opções do governo
preensão que se pode ter de ‘mode-
não materiais) utilizadas no processo
260 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
de trabalho em saúde, cujo propósito
entretanto, podem acontecer em
oferta e as necessidades e problemas
é intervir sobre problemas (danos e
cada uma das dimensões assinala-
de saúde da população, contribuin-
riscos) e necessidades sociais de saú-
das, constituindo processos que fa-
do para a correção dos efeitos mais
de historicamente definidas.
cilitarão transformações mais am-
perversos da lógica de mercado no
Além dessa concepção, funda-
plas. Assim, propostas de mudança
setor (SOLLA et al., 2000).
mentada nos estudos sobre práticas
no processo político-gerencial, com
Do mesmo modo, a introdução de
de saúde, especialmente na identifi-
a introdução, por exemplo, de tec-
mudanças na dimensão organizativa,
cação dos elementos estruturais do
nologias de gestão que proporcio-
quer seja pela modificação nas pro-
processo de trabalho em saúde,
nem a identificação de problemas e
porções entre os diversos níveis de
pode-se admitir uma concepção ‘am-
de necessidades de saúde em uma
organização da produção dos servi-
pliada’, sistêmica, sobre ‘modelo de
perspectiva social e epidemiologica-
ços, quer seja pelo estabelecimento de
atenção’, que inclui três dimensões:
mente orientada, podem favorecer a
relações hierárquicas entre unidades
uma dimensão ‘gerencial’, relativa
ocorrência de mudanças nas práti-
de produção de serviços nos níveis de
aos mecanismos de condução do
complexidade (referência e contra-re-
processo de reorganização das ações
ferência) tecnológica, ainda que sejam
e serviços, uma dimensão ‘organi-
fundamentalmente estratégias de ra-
zativa’, que diz respeito ao estabelecimento das relações entre as unidades de prestação de serviços, geralmente levando em conta a hierarquização dos níveis de complexidade tecnológica do processo de
PROPOSTAS DE MUDANÇA NO
PROCESSO POLÍTICO-GERENCIAL , COM A
INTRODUÇÃO DE TECNOLOGIAS DE GESTÃO,
PODEM FAVORECER A OCORRÊNCIA DE
produção do cuidado, e a dimensão
MUDANÇAS NAS PRÁTICAS DE SAÚDE
propriamente ‘técnico-assistencial’,
PROPRIAMENTE DITAS
cionalização de custos, podem contribuir para a indução de práticas
mais adequadas aos problemas e necessidades de saúde. Nessa perspectiva, colocam-se, por exemplo, as propostas de ampliação da ‘rede básica’
de serviços de saúde, cuja expansão,
em última instância, pode alterar a
ou operativa, que diz respeito às
proporção estabelecida entre ‘cuida-
relações estabelecidas entre o(s)
dos primários’, ‘secundários e terciá-
sujeito(s) das práticas e seus obje-
rios’, ou usando a terminologia da
tos de trabalho, relações estas me-
cas de saúde propriamente ditas, por
NOAS, entre a ‘rede básica’ e a ‘aten-
diadas pelo saber e pela tecnologia,
induzir ao privilegiamento de ações
ção de média e alta complexidade’.
que operam no processo de traba-
voltadas à intervenção sobre os de-
Na mesma linha, as propostas dirigi-
lho em saúde, em vários planos (pro-
terminantes dos problemas e não
das ao estabelecimento de um pacto
moção da saúde, prevenção de ris-
apenas aos seus efeitos (T EIXEIRA,
de responsabilidades entre vários
cos e agravos e recuperação e rea-
2001). Na mesma linha, a introdu-
municípios, que podem vir a compor,
bilitação) (T EIXEIRA, 2002).
ção de mecanismos de controle e
em conjunto, uma ‘microrregião de
Nessa perspectiva ‘ampliada’,
avaliação do processo de prestação
saúde’, implicam, em última análi-
para que se concretize uma trans-
de serviços, principalmente sobre a
se, a criação de possibilidades de aces-
formação do modelo de atenção é
rede privada contratada e convenia-
so a uma gama variada de ações e
imprescindível, a conjunção de pro-
da com o sistema público, é de fun-
serviços que, de outro modo, não po-
postas e estratégias ‘sinérgicas’, nas
damental importância para o estabe-
deriam ser garantidos à população,
três dimensões. Mudanças parciais,
lecimento de uma adequação entre a
principalmente aquela que habita os
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
261
TEIXEIRA, Carmen Fontes
municípios menores, onde se cons-
doentes’, para ‘prevenir riscos e
processo de trabalho, tanto no pla-
tata mais insuficiências de infra-es-
agravos’ e ‘promover a saúde das
no individual, de cada profissional
trutura do sistema.
pessoas e dos grupos populacionais’
e trabalhador de saúde, quanto, prin-
Tudo isso é necessário, porém
o que implica tomar como ‘objeto’
cipalmente, no perfil do ‘sujeito co-
não suficiente para a transformação
os problemas de saúde e seus de-
letivo’. Entenda-se por ‘sujeito cole-
propriamente dita do modelo de
terminantes, organizando-se a aten-
tivo’ não apenas a equipe multipro-
atenção. Esta exige a implementa-
ção de modo a incluir não apenas
fissional responsável pelas ações de
ção de mudanças no processo de tra-
as ações e serviços que incidem
saúde em cada território específico,
balho em saúde, tanto no que se re-
sobre os ‘efeitos’ dos problemas
como se coloca no âmbito da estra-
fere a seus propósitos ou finalida-
(doença, incapacidade e morte),
tégia de Saúde da Família, em que
des, quanto, nos seus elementos es-
mas, sobretudo, as ações e servi-
pesem seus limites (C AMPOS, 2001;
truturais, isto é, no objeto de traba-
ços que incidem sobre as ‘causas’
PAIM , 2001), senão que a população
lho, nos meios de trabalho, no per-
(condições de vida, trabalho e la-
organizada em torno da promoção
fil dos sujeitos e principalmente, nas
da saúde e da melhoria da qualida-
relações estabelecidas entre eles e a
de de vida, em um processo de ‘em-
população usuária dos serviços.
Do ponto de vista das ‘finalida-
A REDEFINIÇÃO DO OBJETO DE TRABALHO EXIGE
poderamento’ político e cultural.
A introdução de mudanças nas
des’ ou propósitos da atenção à saú-
A UTILIZAÇÃO DE SABERES E TECNOLOGIAS
finalidades, no objeto e no sujeito
de, trata-se de superar o modelo cen-
CONSENTÂNEAS COM A AMPLIAÇÃO E
do processo de trabalho em saúde
trado na atenção à ‘demanda espontânea’, de atendimento a doentes,
DIVERSIFICAÇÃO DO LEQUE DE AÇÕES E
para incluir ações de prevenção de
SERVIÇOS, O QUE, POR SUA VEZ, SE REFLETE
riscos e agravos e de promoção da
NA NECESSIDADE DE MUDANÇA NO PERFIL DOS
saúde, para além dos muros das
unidades de saúde, isto é, nos terri-
‘SUJEITOS’ DO PROCESSO DE TRABALHO
incidem, em seu conjunto, sobre as
‘relações’ estabelecidas entre os
sujeitos e os saberes e tecnologias
que utilizam para a apreensão
do(s) objeto(s), entre os sujeitos,
profissionais e trabalhadores de
tórios onde vive e trabalha a popu-
saúde, e a população usuária do
lação da área de abrangência dos
sistema de serviços. Cabe ressal-
serviços, sejam estes delimitados
zer), ou seja, no modo de vida das
tar que estas relações sociais têm
enquanto ‘área de abrangência’ de
pessoas e dos diversos grupos so-
uma dimensão ‘técnica’, mas tam-
unidades de saúde, seja, como pre-
ciais (P AIM, 1994; TEIXEIRA , 1998).
bém uma dimensão ‘ética, políti-
vê a NOAS, o espaço compreendido
A redefinição do objeto de traba-
ca e cultural’, que circunscreve a
em um ‘módulo assistencial’ e, prin-
lho exige a utilização de saberes e
primeira, embora na maioria das
cipalmente, o espaço circunscrito de
tecnologias consentâneas com a
vezes sua relevância escape à per-
uma microrregião de saúde.
ampliação e diversificação do leque
cepção dos sujeitos envolvidos, até
A ênfase do processo de presta-
de ações e serviços, o que, por sua
pela hipervalorização da dimensão
ção de serviços se desloca do eixo
vez, se reflete na necessidade de
tecnológica nas práticas de saúde
‘recuperar a saúde de indivíduos
mudança no perfil dos ‘sujeitos’ do
no mundo contemporâneo.
2
Norma Operacional de Assistência da Saúde, que prevê a implementação de um processo de regionalização dos serviços, que contempla a
constituição de “módulos assistenciais” e “microrregiões de saúde” (BRASIL, 2002).
2
262 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
Como se pode perceber pelo aqui
exposto, o processo de mudança do
serviços e as necessidades e deman-
mos de forma de organização das
das da população.
relações entre os agentes das práti-
modelo de atenção à saúde é extremamente complexo, exigindo um
conjunto heterogêneo de iniciativas
cas e destes com os usuários.
PROPOSTAS DE MUDANÇA DO MODELO DE
ATENÇÃO: DIFERENÇAS E CONFLUÊNCIAS
‘macro’-sistêmicas, quais sejam, a
Uma análise mais detalhada das
diferenças e eventuais confluências
ou divergências entre as propostas
formulação e implementação de po-
Uma primeira observação a ser
sugere como determinantes das di-
líticas que criem condições para as
feita em relação ao conjunto de pro-
ferenças seu contexto de origem, os
mudanças ao nível ‘micro’. Ou seja,
postas de mudança no modelo de
fundamentos filosóficos e teóricos
pensamos que é preciso conjugar
atenção à saúde que vêm sendo im-
que embasam cada uma delas, o
mudanças nas ‘regras básicas’ do
plementadas e analisadas no âmbi-
conteúdo mesmo das propostas apre-
sistema, com o desencadeamento de
to do SUS é que nenhuma delas dá
sentadas e o grau de permeabilida-
processos político-gerenciais que
conta, sozinha, de todos os aspec-
de, de diálogo, entre elas na práti-
3
criem condições favoráveis para a
ca, isto é, a possibilidade de conju-
introdução de inovações nas dimen-
gação e articulação das propostas
sões gerenciais, organizativas e técnico-assistenciais propriamente di-
O PROCESSO DE MUDANÇA DO MODELO DE
tas, isto é, no âmbito das práticas
ATENÇÃO À SAÚDE É EXTREMAMENTE COMPLEXO,
de saúde, tanto em termos de mu-
EXIGINDO UM CONJUNTO HETEROGÊNEO DE
dança no ‘conteúdo’ das práticas de
modo a direcioná-las para a solu-
INICIATIVAS ‘MACRO’-SISTÊMICAS, QUAIS SEJAM,
ção dos problemas e atendimento
A FORMULAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃODE POLÍTICAS
das necessidades e demandas da
população, quanto na ‘forma de organização do processo de trabalho
QUE CRIEM CONDIÇÕES PARA AS MUDANÇAS
AO NÍVEL ‘MICRO’
em situações concretas no âmbito
do SUS, principalmente ao nível local (microrregional, municipal e/ou
distrital). Para tornar claras essas
diferenças e analisar suas possíveis
confluências, trataremos de descrever sucintamente cada uma das propostas, seguindo uma lógica de exposição, que inicia com as que privilegiam o nível ‘micro’ dos proces-
nas unidades’ de prestação de ser-
sos de trabalho em saúde, como é o
viços nos diversos níveis de com-
caso do ‘modelo em defesa da vida’
plexidade (básica, média e alta, para
tos envolvidos no processo de mu-
e as ‘ações programáticas’, avan-
usar a terminologia corrente no SUS)
dança das práticas de saúde, pois
çando paulatinamente para as pro-
e também na ‘forma de organização
cada uma delas enfoca aspectos
postas que buscam dar conta de
das unidades em redes assistenciais’
parciais desse processo, ou seja, o
mudanças em nível ‘macro’, de for-
que contemplem princípios de eco-
desenho do sistema ao nível macro-
mulação e implementação de políti-
nomia de escala na distribuição ter-
organizacional, ou a mudança do
cas, que extrapolam, inclusive, os
ritorial dos recursos e, ao mesmo
processo de trabalho em saúde, no
limites do sistema de serviços de
tempo, busquem o ajuste possível
nível das ‘micro-práticas’, tanto em
saúde, como é o caso da Promoção
entre o perfil de oferta de ações e
termos de conteúdo quanto em ter-
da Saúde e a proposta de Cidades
Não estamos tratando aqui de outras propostas de mudança na organização e gestão da produção de serviços que vêm sendo difundidas
no âmbito do sistema privado de prestação de serviços, especialmente o managed care ou a ‘medicina baseada em evidências’, ainda que, em
algum momento, essas propostas possam repercutir no debate que vem sendo travado no sistema público.
3
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
263
TEIXEIRA, Carmen Fontes
Saudáveis. Entre estas, situamos
to, intelectual e político, indicando o
lhadores e usuários – na organização
as propostas da Vigilância da Saú-
desejo de criar metodologias e instru-
do ‘cuidado progressivo à saúde’.
de e o Saúde da Família, que enfati-
mentos de gestão e organização do
Na prática, a incorporação des-
zam aspectos técnicos e organiza-
trabalho coletivo que desencadeiem
sas propostas tem gerado experiên-
cionais do conjunto das práticas de
uma ‘revolução molecular’ no âmbi-
cias bem interessantes, que trazem
saúde, tendo como referência a no-
to das instituições de saúde e resulte
à tona a problematização da chama-
ção de integralidade da atenção.
no estabelecimento de novas relações
da ‘(des)humanização’ do atendi-
entre gestores, trabalhadores e usuá-
mento, em função da tecnificação do
rios, mediadas pela busca de autono-
cuidado à saúde e também permi-
mia e reconstrução de subjetividades.
tem o enfrentamento de questões
Com isso, estamos diante de uma
derivadas do processo de medicali-
perspectiva de transformação radical
zação a que a população vem sen-
das pessoas e das práticas, que bus-
do exposta nos últimos 40 anos. Ou
CONSTRUINDO UM MODELO
“EM DEFESA DA VIDA”: ACOLHIMENTO,
VÍNCULO, CONTRATO
O conjunto de propostas que constituem o chamado ‘modelo técnico-
seja, problematiza a visão que a
assistencial em defesa da vida’ tem
população usuária tem do sistema
sua origem nos estudos e reflexões
sobre a prática de gestão e consultorias institucionais desenvolvidas por
docentes e pesquisadores do L APA UNICAMP ao longo, principalmente, da
década de 1990. Uma leitura crítica
A ORGANIZAÇÃO DE PRÁTICAS DE
‘ACOLHIMENTO’ À CLIENTELA DOS SERVIÇOS
PÚBLICOS DE SAÚDE , E O ESTABELECIMENTO
DE VÍNCULOS ENTRE PROFISSIONAIS E
de saúde e da prática médica, tendendo a valorizar a especialização,
a sofisticação tecnológica, o consumo de medicamentos e, até por associação, a prática privada.
Desse modo, a organização de prá-
de alguns dos textos que sistemati-
CLIENTELA, IMPLICA MUDANÇAS NA ‘PORTA
ticas de ‘acolhimento’ à clientela dos
zam as propostas dessa corrente (CAM-
DE ENTRADA’ DA POPULAÇÃO AOS SERVIÇOS
serviços públicos de saúde, e o esta-
COM INTRODUÇÃO DE MUDANÇAS
sionais e clientela, implica mudanças
POS,
1994; 1996; M ERHY, 1994; 1997;
CECILIO, 1994) ainda que preliminar,
belecimento de vínculos entre profis-
revela que, guardadas as diferenças
na ‘porta de entrada’ da população
entre os principais autores, o funda-
aos serviços com introdução de mu-
mento filosófico e conceitual comum
ca criar processos ‘instituintes’, sub-
danças na recepção ao usuário, no
foi construído a partir da apropria-
vertendo modelos ‘instituídos’, entre
agendamento das consultas e na pro-
ção crítica de contribuições teóricas
os quais, não só os modelos de orga-
gramação da prestação de serviços,
provindas do marxismo, do existen-
nização social da prática médica e
de modo a incluir atividades deriva-
cialismo, da psicanálise e da análise
sanitária hegemônica, senão também
das na ‘releitura’ das necessidades
institucional, sendo centrais nessa
as propostas alternativas fundadas
sociais de saúde da população (MERHY,
corrente de pensamento as idéias de
nas idéias de descentralização, regio-
1994). Além de contribuir para a hu-
autores contemporâneos pós-estrutu-
nalização e hierarquização de unida-
manização e melhoria da qualidade
ralistas, como Felix Guattari e Cor-
des de prestação de serviços, torna-
da atenção, é uma estratégia de reo-
nelius Castoriadis.
das supérfluas pelo estabelecimento
rientação da atenção à demanda es-
O objeto central da análise empre-
de processos que privilegiam o ‘aco-
pontânea que pode ter efeitos signifi-
endida por esses autores é o processo
lhimento’, os ‘vínculos’, o ‘contrato’ e
cativos na racionalização dos recur-
de trabalho em saúde e seu propósi-
a ‘autonomia’ dos sujeitos – traba-
sos, no perfil ocupacional dos profis-
264 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
sionais e nas relações destes com os
torno do Centro de Saúde Escola Sa-
delimitação dos objetos de interven-
usuários e até no estabelecimento de
muel Pessoa, sob responsabilidade do
ção no âmbito dos serviços como
processos de mudança nas concep-
Departamento de Medicina Preventi-
sendo as ‘necessidades sociais de
ções da população acerca das suas
va (DMP) da Universidade de São Pau-
saúde’ definidas e função de crité-
necessidades de saúde e do lugar ocu-
lo (USP), têm sido identificadas, em
rios demográficos, socioeconômicos
pado pelo consumo de serviços de
vários textos, sob o rótulo de ‘ações
e culturais, o que promove o esta-
saúde na melhoria do seu bem-estar
programáticas em saúde’, na medida
belecimento de recortes populacio-
(CECILIO , 1994; MERHY, 1997).
em que tomam como ponto de parti-
nais sobre os quais incidem as ações
O ‘ponto cego’, isto é, a lacuna
da, uma reflexão sobre a programa-
programáticas (M ENDES-G ONÇALVES ,
principal desse ‘modelo’, a nosso ver,
ção enquanto uma tecnologia que
1990; S CHRAIBER, 1990; 1993; 1995;
é a ausência de propostas em relação
pode ser utilizada para a reorganiza-
1996). Como apontei em outro tra-
ao desenho macroorganizacional do
ção do processo de trabalho. Tendo
balho (TEIXEIRA, 2000), essa propos-
sistema, coisa aliás que extrapola o
como ponto de partida uma reflexão
ta constitui uma alternativa à im-
universo teórico-conceitual e a pers-
plementação dos chamados ‘progra-
pectiva político-filosófica dos autores.
mas especiais’ definidos centralmen-
Talvez nem se possa considerar isto
como sendo uma lacuna, na medida
que os proponentes desse ‘modelo’ não
colocam esse ponto como necessário
em seu referencial, pelo contrário, ao
O ‘PONTO CEGO’, ISTO É, A LACUNA PRINCIPAL
DESSE ‘MODELO’, A NOSSO VER, É A AUSÊNCIA
te como ‘pacotes tecnológicos’ a se-
DE PROPOSTAS EM RELAÇÃOAO DESENHO
cais derivam do conhecimento
rem incorporados aos serviços. As
ações previstas nos programas verticientífico-técnico disponível para in-
trabalharem no plano dos ‘micropo-
MACROORGANIZACIONAL DO SISTEMA,
deres’, estes autores descartam a ne-
COISA ALIÁS QUE EXTRAPOLA O UNIVERSO
tituindo normas técnicas a serem se-
cessidade de se definir uma ‘ima-
TEÓRICO-CONCEITUAL E A PERSPECTIVA
guidas universalmente. Estes pro-
gem-objetivo’ do sistema de saúde,
políticas e diretrizes, regras e nor-
POLÍTICO-FILOSÓFICA DOS AUTORES
tervenção sobre os problemas, cons-
gramas têm sido implantados como
‘programas verticais’, normativos,
mas gerais, sob responsabilidade do
sem que o processo de operaciona-
Estado, fazendo-nos crer que as que
lização (ou não) leve em conta as
existem devem ser, inclusive, sub-
sobre o processo de trabalho em saú-
características específicas das popu-
vertidas, tendo em vista que o que
de com forte viés do marxismo estru-
lações dos distintos territórios e as
se pretende é revolucionar o coti-
turalista (MENDES-GONÇALVES, 1979), essa
condições concretas de vida, que
diano dos serviços de saúde e trans-
corrente avançou para a incorpora-
condicionam o modo de expressão
formar as pessoas.
ção do enfoque epidemiológico, em
dos problemas de saúde e doença.
uma perspectiva crítica (AYRES, 1995)
A experiência desenvolvida pelo gru-
e chegou, mais recentemente, a pro-
po da USP, entretanto, aponta possi-
blematizar a dimensão ética do cui-
bilidades de redefinição das práti-
dado à saúde a partir de filósofos da
cas, tanto em termos do conteúdo
modernidade como Heidegger, Haber-
das ações quanto na mudança das
mas e Ricoeur (AYRES, 2001).
relações de trabalho e nas relações
REDEFININDO O MODO DE ORGANIZAÇÃO
TECNOLÓGICA DO TRABALHO EM SAÚDE:
AÇÕES PROGRAMÁTICAS E UMA
NOVA ÉTICA DO CUIDADO
As propostas do grupo de docen-
Do ponto de vista prático, esta
dos trabalhadores de saúde e os
tes e pesquisadores, organizado em
corrente de pensamento propõe a
usuários, resgatando, inclusive, a
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
265
TEIXEIRA, Carmen Fontes
problematização da dimensão ético-
na reorientação do processo de tra-
caso específico da contribuição do
pedagógica do cuidado à saúde.
balho em saúde, sendo que o ‘mo-
grupo da USP, também por não se
A incorporação das idéias e pro-
delo em defesa da vida’ privilegia
constituir em objeto de eleição para
postas desse grupo à prática geren-
os processos intersubjetivos de na-
a pesquisa e a elaboração de pro-
cial no âmbito do SUS tem sido uma
tureza psicológica e política, traba-
postas. Chama a atenção também,
fonte de inspiração para o aperfei-
lhando as vinculações entre ‘desejo’
que apesar de tomar como espaço
çoamento tecnológico e organiza-
e ‘vontade’, no estabelecimento de
de intervenção as unidades de saú-
cional de processos de programação
vínculos entre profissionais e usuá-
de, no caso, uma unidade básica, o
que tem como horizonte a busca de
rios, enquanto que a corrente das
grupo da USP não tematiza neces-
superação do viés economicista da
‘ações programáticas’, enfatiza o
sariamente o território e, conseqüen-
Programação Pactuada Integrada
aperfeiçoamento das práticas pela
temente, não trabalha com a idéia
(PPI) e a institucionalização da pro-
incorporação crítica dos saberes,
de ações territoriais de prevenção de
gramação como um espaço de cons-
dos conhecimentos e das tecnologi-
riscos e agravos. Quer dizer, apesar
trução coletiva do projeto de traba-
da ênfase na utilização do enfoque
lho das equipes de saúde. Cabe lem-
epidemiológico, parece que a Epi-
brar que a PPI tem sido basicamen-
demiologia ingressa na prática dos
APESAR DA ÊNFASE NA
te um instrumento de racionalização da oferta de serviços pelas unidades de saúde, não problematizan-
UTILIZAÇÃO DO ENFOQUE
do o conteúdo das práticas que são
EPIDEMIOLÓGICO , PARECE QUE
realizadas nem a sua adequação às
A EPIDEMIOLOGIA INGRESSA NA
necessidades e aos problemas de
saúde da população dos municí-
PRÁTICA DOS SERVIÇOS PARA
pios. O diálogo com as propostas
‘ILUMINAR’ A CLÍNICA
das ‘ações programáticas’, entretanto, pode ser extremamente fértil na
perspectiva de estimular os profis-
serviços para ‘iluminar’ a clínica,
ainda que seu conteúdo remeta à
problematização dos determinantes
sociais do processo saúde-doença
nos grupos populacionais específicos sobre os quais e com os quais
se organiza o cuidado.
ARTICULANDO O CONJUNTO DE OBJETOS E
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NO ÂMBITO
DAS PRÁTICAS: VIGILÂNCIA DA SAÚDE E A
BUSCA DE INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO
sionais e trabalhadores de saúde a
as disponíveis para a delimitação de
buscarem aperfeiçoar continuamente
objetos de intervenção referidos às
suas práticas à luz do desenvolvi-
necessidades de grupos populacio-
A proposta conhecida como Vi-
mento científico e tecnológico dis-
nais específicos – mulheres, adoles-
gilância da Saúde tem suas ori-
ponível, bem como pode evidenciar
centes, idosos, etc. ou problemas
gens nas experiências desenvolvi-
a possibilidade de se experimentar
específicos que se apresentam na
das no âmbito de Distritos Sanitá-
formas alternativas de organização
prática clínica, relançando-os no
rios implantados no final dos anos
do cuidado mais consentâneas com
espaço social mais amplo das de-
1980 e início dos anos 1990, por
as características socioculturais dos
terminações sociais e políticas.
iniciativa de Secretarias Estaduais
usuários dos serviços.
Em ambas as correntes de pen-
e Municipais de Saúde, contando
Comparando a contribuição des-
samento permanece a lacuna relati-
com o apoio da Organização Pan-
sa corrente com a anterior, podemos
va ao desenho macroorganizacional
americana de Saúde e da Coopera-
perceber que têm em comum o foco
do sistema de serviços de saúde, no
ção Italiana em Saúde. A base con-
266 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
ceitual originária dos DS (S ILOS),
de intervenções sobre condições de
ticas públicas saudáveis’, conjun-
resultava de uma atualização da
vida da população.
to de ações governamentais (inter-
proposta de regionalização dos
A noção de Vigilância da Saúde
setoriais) e não-governamentais
serviços de saúde elaborada por
(VISAU ) surgiu, nesse contexto, como
voltadas para a melhoria das con-
Dawson, nos anos 1920, na Ingla-
forma específica de denominação da
dições de vida das populações, e a
terra, matriz da macroorganização
proposta de integração das ‘práti-
reorganização das ações sob res-
do NHS e também do sistema de
cas de saúde’ no território do DS, a
ponsabilidade direta do sistema de
saúde italiano, ambos fontes ins-
partir de uma releitura crítica e
serviços de saúde, sejam as ações
piradoras de propostas elaboradas
atualização histórico-concreta, do
de ‘vigilância ambiental, sanitária
pela vertente ‘político-institucional’
diagrama proposto originalmente
e epidemiológica’, dirigidas ao con-
do movimento pela RSB, represen-
por Leavell e Clarck, a propósito dos
trole de riscos e danos, sejam as
tada, de certa forma, pela presen-
‘níveis de prevenção’ que atraves-
práticas de ‘assistência e reabilita-
ça de Hésio Cordeiro na presidên-
sam a História Natural das Doen-
ção’ dirigidas ao atendimento de ne-
cia do Instituto Nacional de As-
cessidades e demandas de indiví-
sistência Médica da Previdência
duos e grupos populacionais.
Social (INAMPS) no período S UDS.
A operacionalização da propos-
A INCORPORAÇÃO DA NOÇÃO DE
‘PROBLEMAS DE SAÚDE ’ NO PROCESSO
ta de VISAU implica, pelo exposto, a
sileiro absorveu rapidamente as pro-
DE PLANEJAMENTO E PROGRAMAÇÃO DAS
viços, aplicados simultaneamente à
postas do planejamento estratégico-
AÇÕES , PERMITE A VALORIZAÇÃO DE UMA
delimitação de diversas ‘áreas’ (de
Além do enfoque sistêmico, que
fundamentava a noção de SILOS, a
implantação dos DS no contexto bra-
situacional, do Carlos Matus (1993),
e também se alimentou da reflexão
VISÃO POLICÊNTRICA E DEMOCRÁTICA NA
que vinha sendo desenvolvida por
DEFINIÇÃO DOS OBJETOS DE INTERVENÇÃO
valorização dos princípios de regionalização e hierarquização dos ser-
abrangência/influência dos serviços,
de acordo com sua capacidade operacional) e, além disso, a incorpo-
epidemiologistas, como Pedro Luis
ração da idéia de ‘mapas de risco’
Castellanos (1991;1997), acerca da
que fundamenta a delimitação de
análise de situações de saúde. Além
‘microáreas’ (definidas em função do
disso, incorporou, no mesmo mo-
ças (HND) (L EAVELL; CLARCK , 1987;
mosaico epidemiológico e das con-
vimento, as contribuições da ‘nova
A ROUCA, 1975; P AIM, 1994; T EIXEIRA ,
dições e modos de vida da popula-
geografia’ do Milton Santos como re-
2000). A partir dessa concepção re-
ção). A incorporação da noção de
ferencial para a delimitação dos ‘ter-
novada do modelo da HND, a VISAU
‘problemas de saúde’ no processo
ritórios’ (no plural) circunscritos
incorpora, para além do esquema
de planejamento e programação das
pelo DS, quais sejam, os territórios
abstrato que organiza os diversos
ações, por sua vez, permite a valo-
administrativo, sanitário e epide-
níveis de prevenção, a análise con-
rização de uma visão policêntrica e
miológico, não necessariamente co-
creta das práticas de saúde tal
democrática na definição dos obje-
incidentes e sim recortados e super-
como se apresentam ou podem vir
tos de intervenção, sem se perder de
postos como um mosaico que per-
a se apresentar em uma situação
vista, porém, a racionalidade técni-
mite a identificação de ‘problemas
específica como a brasileira. Pre-
ca que orienta a identificação de
e necessidades de saúde’ e das pos-
vê, assim, a possibilidade de for-
necessidades sociais de saúde e a
sibilidades de oferta de serviços e
mulação e implementação de ‘polí-
problematização da demanda aos
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
267
TEIXEIRA, Carmen Fontes
serviços para além da perspectiva
líticas e estratégia de ação interse-
América Latina nas décadas seguin-
clínica predominante entre os profis-
torial voltadas para a melhoria das
tes, este movimento se deslocou pro-
sionais de saúde.
condições de vida. Simultaneamen-
gressivamente das instituições de
Como se pode perceber, a propos-
te, esta noção passou a ser usada
ensino para os serviços, inclusive
ta de VISAU pretende dar conta do
como referência no âmbito da ‘estra-
no Brasil, onde emergiu enquanto
principio da integralidade, pensado
tégia de Saúde da Família’, introdu-
proposta de formação pós-gradua-
tanto em uma perspectiva ‘vertical’,
zida por consultores do PACS e do PSF
da em ‘Medicina Geral e Comunitá-
de organização dos serviços segun-
que buscavam um termo suficiente-
ria’, vindo posteriormente a ser ab-
do níveis de complexidade tecnoló-
mente abrangente que desse conta da
sorvido como fundamentação da
gica, quanto ‘horizontal’, no que diz
busca de integralidade perseguida
política de organização da Atenção
respeito à articulação entre ações de
pela coordenação nacional e por al-
Primária à Saúde. A trajetória insti-
promoção da saúde, prevenção de
gumas coordenações estaduais e
tucional dessa proposta ilustra cla-
riscos, assistência e recuperação.
municipais desses Programas.
ramente um processo de ‘refuncio-
Na prática, todavia, essas propos-
nalização’ de suas concepções e prá-
tas tendem a ser flexibilizadas, de
ticas, na medida em que, partindo
modo a se superar a idéia de uma
de uma concepção voltada para a
estrutura ‘piramidal’ de serviços,
reorganização da prática médica,
AS ORIGENS DA PROPOSTA
DE SAÚDE DA F AMÍLIA
através da constituição de redes articuladas em função do atendimento de problemas e necessidades prio-
clínica, a partir da ampliação do
objeto de trabalho (dos indivíduos à
família), estas propostas foram pau-
ritárias, bem como permite uma
REMONTAM AO SURGIMENTO
plasticidade na composição do per-
E DIFUSÃO DO MOVIMENTO
pios da Medicina Comunitária e in-
fil de oferta de ações promocionais,
DE M EDICINA FAMILIAR
corporaram princípios e diretrizes
preventivas e assistenciais, nova-
latinamente associadas aos princí-
que vão além da clínica, especial-
mente tendo em vista a adequação
mente a contribuição da epidemio-
dos serviços aos problemas e às
logia e da administração e do pla-
necessidades da população.
nejamento em saúde. De fato, uma
Talvez até por seu caráter abrangente, a Vigilância da Saúde não
avança com propostas específicas de
mudança na organização do proces-
“REVERTENDO” O MODELO DE ATENÇÃO
ATRAVÉS DA EXPANSÃO E DA QUALIFICAÇÃO
DA ATENÇÃO BÁSICA: A SAÚDE DA FAMÍLIA
E A REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO
so de trabalho e saúde, tendo esta-
análise da concepção brasileira do
Saúde da Família evidencia a articulação de noções e conceitos provindos de distintas disciplinas do
campo da Saúde Pública e Coletiva,
belecido, inclusive, um diálogo com
As origens da proposta de Saúde
que se traduzem em princípios e di-
a corrente das ‘ações programáti-
da Família remontam ao surgimen-
retrizes operacionais que buscam
cas’, dada a confluência de muitos
to e difusão do movimento de Medi-
conformar um modelo de atenção
dos seus pressupostos teóricos e
cina Familiar (PAIM , 2003a) estrutu-
pautado pela organização sistêmica
políticos. Por outro lado, também
rado em meados dos anos 1960, nos
dos serviços (complementariedade e
tem se aproximado do debate sobre
EUA, com a finalidade de introduzir
hierarquização), pelo caráter multi-
Promoção da Saúde, visando am-
reformas no processo de ensino mé-
profissional das equipes de trabalho,
pliar o escopo da reflexão sobre po-
dico. Difundido em vários países da
pela utilização da informação epide-
268 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
miológica para o planejamento e a
o Saúde da Família vem sendo con-
de (C AMPOS, 2003) ainda há um longo
programação das ações de saúde e
cebido como parte de uma estraté-
caminho a percorrer para se alcan-
pela busca de integralidade das prá-
gia maior de mudança do modelo
çar, na prática das equipes, uma ló-
ticas (promoção, proteção e recupe-
de atenção, na medida em que se
gica de adequação permanente das
ração) ainda que no âmbito da Aten-
conjugue com mudanças na organi-
práticas às necessidades e problemas
ção Primária, ou como se conven-
zação da atenção de média e alta
de saúde da população, tendo como
cionou denominar no SUS, da Aten-
complexidade induzidas por políti-
referência a possibilidade de conju-
ção Básica (BRASIL , 1998; 2000).
cas de regulação e controle.
gar ações voltadas com controle de
O mais interessante e, sem dúvi-
A pertinência dessa estratégia
determinantes, riscos e danos (pro-
da, mais relevante politicamente, é
para a extensão de cobertura da aten-
que o Saúde da Família, formulado
ção básica vem sendo evidenciada
Do mesmo modo, a pertinência
enquanto um programa ‘vertical’ a
pela enorme expansão do número de
dessa estratégia enquanto indutora
ser implantado nas regiões Norte e
equipes do PSF implantadas em todo
de mudanças na organização do sis-
moção, prevenção e assistência).
Nordeste do país, onde se colocava
tema de serviços de saúde como um
a necessidade de interromper ou re-
todo, vem sendo testada e compro-
definir o ritmo de expansão da epi-
vada em diversas experiências mu-
1990, foi reapropriada e redefinida,
O SAÚDE DA FAMÍLIA DEIXOU DE SER UM
PROGRAMA QUE OPERACIONALIZAVA UMA
por um conjunto heterogêneo de ato-
POLÍTICA DE FOCALIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
cia ou criação de condições de per-
demia de cólera no início dos anos
res políticos, em nível estadual e
posteriormente federal, que viram no
P ACS e em seu sucedâneo, o PSF,
uma oportunidade histórica de promover a mudança do modelo de
atenção à saúde em larga escala.
EM POPULAÇÕES EXCLUÍDAS DO CONSUMO DE
SERVIÇOS, PARA SER CONSIDERADA UMA
ESTRATÉGIA DE MUDANÇA DO MODELO DE
ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS
nicipais, cuja institucionalização,
evidentemente, depende da existênmanência e reprodução do modelo,
o que extrapola, às vezes, a capacidade dos governos municipais. Daí
se colocar a necessidade de articulação do processo de implementação do Saúde da Família com a Re-
Com isso, a partir de 1994, e princi-
gionalização da Assistência, desen-
palmente no período 1998-2002, o
cadeada no período 2001-2002 atra-
Saúde da Família deixou de ser um
o país (aproximadamente 20 mil),
vés do debate e implantação da NOAS .
Programa que operacionalizava
ainda que não se possa afirmar que,
De fato, a possibilidade de se avan-
uma política de focalização da aten-
no conjunto, as ações e serviços pro-
çar na ‘microrregionalização coope-
ção básica em populações excluídas
duzidos signifiquem de fato, a mu-
rativa’, forma de superação da cha-
do consumo de serviços, para ser
dança de conteúdo das práticas e da
mada ‘municipalização autárquica’
considerada uma estratégia de
forma de organização do processo
(MENDES, 2001), que marcou o pro-
mudança do modelo de atenção à
de trabalho prevista nos documen-
cesso de descentralização da gestão
saúde no SUS, na verdade, o instru-
tos oficiais. Nesse sentido, ainda que
do SUS nos últimos dez anos, além
mento de uma política de universa-
o Saúde da Família tenha como ‘ima-
de servir como um ‘choque de reali-
lização da cobertura da atenção bá-
gem-objetivo’ a integralidade das
dade’, diante dos enormes vazios
sica e, portanto, um espaço de reor-
ações, o que tem gerado, inclusive,
sanitários que se observa em vas-
ganização do processo de trabalho
um diálogo e ‘interfertilização’ com
tos territórios de diversos estados do
em saúde nesse nível. Mais que isso,
as propostas da Vigilância da Saú-
país, traz embutida uma preocupa-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
269
TEIXEIRA, Carmen Fontes
ção com economia de escala na
grandes municípios tem evidencia-
cina, ultrapassando em muito a
implantação de serviços de apoio
do novas lacunas e desafios para o
idéia embutida no ‘nível de preven-
diagnóstico e terapêutico, bem
aperfeiçoamento dessa estratégia,
ção primária’ definido por Leavell e
como de serviços de atenção hospi-
os quais abordaremos no último
Clarck (1987), estando associado a
talar em áreas prioritárias, sabida-
item desse trabalho.
um conjunto de valores (vida, saú-
mente o ‘ralo’ por onde escoa montante significativo dos recursos financeiros do SUS.
Pelo exposto, percebem-se os
avanços, mas também as lacunas
de, solidariedade, eqüidade, demo-
REORIENTANDO A POLÍTICA DE SAÚDE COM
BASE NA PROMOÇÃO DA SAÚDE: DAS
POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS ÀRECRIAÇÃO
DO ESPAÇO PÚBLICO NAS CIDADES
da proposta de Saúde da Família,
cracia, cidadania, desenvolvimento
sustentável, participação e parceria
referindo-se a uma “combinação de
estratégias que envolvem a ação do
Estado (políticas públicas saudá-
as quais, na prática concreta dos ser-
A concepção atualmente difundi-
veis), da comunidade (reforço da
viços, podem vir a ser superadas
da de Promoção da Saúde surge e
ação comunitária), de indivíduos (de-
pelo diálogo e pela incorporação
senvolvimento de habilidades pesso-
crítica de outras propostas que con-
ais), do sistema de saúde (reorienta-
templam a redefinição do conteúdo
ção do sistema de saúde) e de parce-
centralização das ‘vigilâncias’ –
PERCEBEM-SE OS AVANÇOS, MAS TAMBÉM
AS LACUNAS DA PROPOSTA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA, AS QUAIS, NA PRÁTICA CONCRETA
DOS SERVIÇOS , PODEM VIR A SER SUPERADAS
ambiental, sanitária e epidemioló-
PELO DIÁLOGO E PELA INCORPORAÇÃO CRÍTICA
Do ponto de vista conceitual, a
gica, e, mais que isso, a incorpora-
DE OUTRAS PROPOSTAS QUE CONTEMPLAM A
Promoção da Saúde tem aberto espa-
das ações, como, por exemplo, a
Vigilância da Saúde, orientando
a ampliação dos objetos de intervenção nos territórios a partir da des-
ção das idéias e propostas do movimento em torno da Promoção da Saú-
REDEFINIÇÃO DO CONTEÚDO DAS AÇÕES
rias inter-institucionais, trabalhando
com a propostas de “responsabilização múltiplas, seja pelos problemas,
seja pelas soluções propostas para
os mesmos” (BUSS, 2003. p. 16).
ço à reflexão sobre o conceito de saúde (ALMEIDA FILHO; ANDRADE, 2003), e a
de, que extrapola as ações de ‘educa-
problematização das diferenças e se-
ção e mobilização popular’ e incor-
melhanças entre as estratégias de pre-
poram o desencadeamento de ações
se desenvolve, como assinala Buss
venção e promoção (CZERESNIA, 2003),
intersetoriais nos territórios de abran-
(2003), nos últimos 20 anos, no Ca-
estimulando epidemiólogos e cientis-
gência das ações das equipes. Do pon-
nadá, Estados Unidos e países da
tas sociais que atuam no campo da
to de vista da vinculação sistêmica
Europa ocidental, sendo um marco
Saúde Pública/Coletiva, a aprofunda-
com outros níveis de atenção, a arti-
importante a Conferência de Ottawa
rem a discussão em torno do concei-
culação com a proposta de microrre-
(1986), na qual se apresentou a Pro-
to de risco (CAPONI, 2003), vulnerabili-
gionalização da assistência pode con-
moção da Saúde como um ‘enfoque’
dade (Ayres et al., 2003) e suas im-
tribuir para superar uma limitação de
político e técnico em torno do pro-
plicações para as práticas de saúde
origem, isto é, o fato do Saúde da Fa-
cesso saúde-doença-cuidado. De
no mundo contemporâneo (CASTIEL,
mília estar voltado fundamentalmen-
fato, a proposta atual de Promoção
2003), o que tem como um dos des-
te para a reorganização da atenção
da Saúde dá novo significado ao ter-
dobramentos a atualização da refle-
básica. Além disso, o processo de
mo cunhado por Sigerist (1946) para
xão sobre a proposta de Vigilância da
expansão do Saúde da Família para
designar uma das funções da medi-
Saúde (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).
270 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
A difusão das idéias que consti-
vida e saúde, principalmente em
mento pela Promoção da Saúde, in-
tuem o corpo doutrinário da Promo-
áreas territoriais das grandes cida-
cluído recentemente na Agenda po-
ção da Saúde tem gerado a incor-
des onde se concentra a população
lítica de entidades representativas
poração de muitas de suas propos-
exposta a uma aglomeração de ris-
das Secretarias Municipais de Saú-
tas no processo de formulação de
cos vinculados à precariedade das
de (CONASEMS) e pelo próprio Ministé-
políticas e programas de saúde,
condições de vida, incluindo fatores
rio da Saúde que, em 1998, chegou
como é o caso do Programa de Con-
econômicos, ambientais e culturais
a criar um projeto de Promoção da
trole do Tabagismo e do Programa
(WESTPHAL , 1997; M ALIK, 1997; K EI-
Saúde sob responsabilidade da en-
de Controle da AIDS , ao lado de di-
NERT ,
1997; F ERRAZ, 1999; R ADIS ,
tão Secretaria de Políticas de Saúde
versas iniciativas em torno da defi-
2000). Como assinalamos em outro
(BRASIL, 2002), sem dúvida, consti-
nição de estratégias para a Promo-
lugar, sua incorporação ao referen-
tui uma importante inovação con-
ção da Paz e do controle da Violên-
cial adotado pelas administrações
ceitual e político-ideológica na área
cia, em várias cidades brasileiras
municipais pode contribuir para a
de formulação de políticas sociais,
(TEIXEIRA ; PAIM , 2000) e da formula-
porém, não dá conta, evidentemen-
ção de políticas públicas saudáveis
te, do encaminhamento dos proble-
que levem em conta a possibilidade
mas específicos da organização do
de articulação de ações intersetoriais voltadas para a melhoria da qualidade de vida de grupos populacionais expostos a riscos diferenciados
(VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000).
Uma das formas de difusão e in-
A DIFUSÃO DAS IDÉIAS QUE CONSTITUEM
O CORPO DOUTRINÁRIO DA PROMOÇÃO
DA SAÚDE TEM GERADO A INCORPORAÇÃO
‘modelo de atenção à saúde’. Sua
DE MUITAS DE SUAS PROPOSTAS NO
um diálogo que tende a extrapolar
corporação das propostas do movi-
PROCESSO DE FORMULAÇÃO DE POLÍTICAS
mento da Promoção da Saúde no
E PROGRAMAS DE SAÚDE
inclusão nesse debate, a meu ver,
se justifica, porém, pela renovação
de perspectivas e pela abertura de
o espaço de governabilidade das instituições gestoras do sistema de saúde e aponta, seja em nível federal,
Brasil tem sido a criação de “cida-
estadual ou municipal, para a pos-
des saudáveis”, iniciativa fomenta-
sibilidade de reorientação de práti-
da pela Organização Mundial da
cas que incidam sobre as condições
Saúde e incorporada por várias ad-
concretização de processos de des-
e modos de vida da população, pro-
ministrações municipais nos últi-
centralização, intersetorialidade e,
duzindo efeitos diretos e indiretos
mos anos (Campinas, Curitiba, For-
principalmente, para a ampliação
sobre o perfil de necessidades e de-
taleza, e outras) (A KERMAN, 1997;
do leque de ações sociais voltadas
mandas que venham a se apresen-
JUNQUEIRA, 1997; 1998; R IBEIRO, 1997).
para o atendimento de necessidades
tar ao sistema de serviços no futu-
A noção de “cidades saudáveis” im-
de saúde da população, gerando ex-
ro. Nesse sentido, a análise dos pro-
plica uma visão ampliada da ges-
periências inovadoras de articulação
cessos de transição demográfica e
tão governamental, que inclui a pro-
intersetorial para o enfrentamento de
epidemiológica, os novos ‘mapas de
moção da cidadania e o envolvimen-
problemas cujos determinantes extra-
risco’ e as estratégias de promoção
to criativo de organizações ‘comu-
polam o âmbito de ação do sistema
e prevenção a serem adotadas nes-
nitárias’ no planejamento e execu-
de serviços de saúde (TEIXEIRA, 2000).
ses cenários, são parte da reflexão
ção de ações intersetoriais dirigidas
A difusão e multiplicação de pro-
sobre as tendências e perspectivas
para a melhoria das condições de
postas políticas derivadas do movi-
das políticas e práticas de saúde no
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
271
TEIXEIRA, Carmen Fontes
âmbito do SUS (BARRETO , 2002; PAIM,
durante os debates a serem realiza-
sidade de se buscar reconstruir a or-
2003c; T EIXEIRA, 2003).
dos na 12 Conferência Nacional de
ganização dos serviços e se redefi-
Saúde, na construção de um consen-
nir o conteúdo das práticas, a partir
so acerca de qual é o “SUS que que-
da situação concreta de cada local,
remos”, ainda que para isso se te-
seja um distrito, um município ou
nha de superar resistência de ordem
uma microrregião de saúde, levan-
Vistas, em suas linhas gerais, as
filosófica até mesmo com relação a
do em conta a heterogeneidade estru-
semelhanças e diferenças, confluên-
uma definição de ‘Imagem-objetivo’.
tural da situação de saúde e do siste-
cias e divergências entre as diver-
A partir daí será mais fácil, acre-
ma de serviços de saúde em cada re-
sas propostas de mudança do mo-
ditamos, avançar na definição das
gião e estado. Com isso, é possível
delo de atenção à saúde no âmbito
políticas e estratégias de mudança
admitir que não deve se estabelecer
do SUS, cabe retomar a análise do
do modelo, potencializando o que já
um ‘modelo padrão’ a ser reproduzi-
contexto atual para que se possa
vem ocorrendo em grande número
do em todos os locais, senão que,
PROBLEMAS E DESAFIOS NO MOMENTO
ATUAL: DESATANDO NÓS E CRIANDO LAÇOS
a
identificar tendências e desafios
como já vem ocorrendo, deve se defi-
colocados ao desenvolvimento des-
nir princípios e diretrizes que possam
se processo. Pelo exposto anterior-
DEVE SE DEFINIR PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
ser adaptados às diversas realidades,
um dos ‘nós críticos’ a serem de-
QUE POSSAM SER ADAPTADOS ÀS DIVERSAS
que tenha como eixo central a busca
satados no momento atual, diz res-
REALIDADES, CONSTITUINDO VARIANTES
de universalização, integralidade e
mente, podemos considerar que
peito à compreensão dos limites e
possibilidades de cada uma das
DE UM MODELO QUE TENHA COMO EIXO
constituindo variantes de um modelo
eqüidade na prestação de serviços.
Considerando que a questão da
propostas em debate e experimen-
CENTRAL A BUSCA DE UNIVERSALIZAÇÃO ,
integralidade pode ser tomada como
tação, para que se possa, inclusi-
INTEGRALIDADE E EQÜIDADE NA
o eixo central para a formulação de
ve, conjugar elementos conceituais,
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
metodológicos e operacionais de
políticas e implementação de estratégias de mudança do modelo de
cada uma delas, à medida que não
atenção à saúde (PINHEIRO; M ATTOS,
apresentem incoerências e incom-
2001; 2003), cabe avançar na análi-
patibilidades entre si.
de municípios que, através de con-
se dos problemas e desafios que se
Nesse contexto, além das insufi-
sultorias ou pelo acesso à literatu-
colocam, no momento atual, para a
ciências e lacunas conceituais e
ra da área, tratam de incorporar ino-
efetiva construção de um ‘modelo
metodológicas das diversas propos-
vações na organização dos serviços
de atenção’ que tenha a integralida-
tas de mudança do modelo de aten-
e nas práticas de saúde que, muitas
de do cuidado como atributo cen-
ção, nos depararmos com a possi-
vezes, provêm de correntes de pen-
tral. Nesse sentido, cabe, em primei-
bilidade de que as diferenças entre
samento diferentes. Como já defen-
ro lugar, registrar que a noção de
as propostas sejam assumidas como
demos em outro trabalho (TEIXEIRA,
‘integralidade’ remete a uma dupla
diferenças de projetos políticos das
2000), penso que nenhuma das pro-
dimensão: a primeira, relativa à in-
diversas forças envolvidas na for-
postas sozinha, dá conta do proces-
tegralidade do sistema de serviços
mulação das estratégias de interven-
so de mudança do modelo de aten-
de saúde (e à construção dos cha-
ção sobre o processo de reforma. Daí
ção à saúde em todas as suas di-
mados ‘sistemas integrados’, confor-
que é fundamental que se avance,
mensões; daí defendermos a neces-
me analisado por MENDES, 2001), e a
272 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
segunda à integralidade das práti-
sujeito responsável pela implemen-
de através da expansão e da qualifi-
cas de saúde (e à articulação das
tação de um projeto político de mu-
cação do Saúde da Família, com in-
ações de promoção da saúde, pre-
dança da lógica de organização e de
corporação das chamadas ‘ações pro-
venção de riscos e agravos, diagnós-
funcionamento do sistema que sub-
gramáticas estratégicas’ (MS);
tico, recuperação e reabilitação de
verta as pressões mercadológicas
danos) em todos os níveis organiza-
em nome dos interesses sociais (e
cionais do sistema de serviços.
epidemiológicos) da população.
O processo de construção da In-
Do ponto de vista ‘conjuntural’,
tegralidade na dupla perspectiva
as opções adotadas pelos gestores
(sistema e práticas) enfrenta hoje no
do sistema (em nível federal, esta-
âmbito do SUS um conjunto de de-
dual e municipal), hoje conformam
safios que podem ser classificados
um mosaico extremamente comple-
de ‘estruturais’ e ‘conjunturais’. Do
xo no qual se evidenciam elemen-
ponto de vista ‘estrutural’, o princifato das práticas de saúde em nosgundo determinações econômicas e
tar a proposta de regionalização da
atenção à saúde (NOAS), sob responsabilidade dos gestores estaduais (Secretarias Estaduais de Saúde - SES);
• o interesse em se avançar na
implantação de ações intersetoriais
de Promoção da Saúde, principalmente, em nível municipal (bandeira do C ONASEMS);
pal problema deriva exatamente do
so meio terem sido estruturadas se-
• a possibilidade de se implemen-
• a reorientação da formação
C OMO ELEMENTOS DESFAVORÁVEIS,
profissional em saúde (Novas Diretrizes Curriculares) e a implementa-
político-ideológicas que continuam,
DESTACAMOS A PROVÁVEL REDUÇÃO
ainda hoje, a vigorar. Isto é, a re-
DO VOLUME DE RECURSOS FINANCEIROS
nente (SEGETES) desde que não enfra-
produção do ‘modelo médico assis-
PARA A SAÚDE, DIANTE DAS RESTRIÇÕES
queçam e sim potencializem a ex-
ta’ não ocorre por simples inércia
DERIVADAS DA POLÍTICA ECONÔMICA
ção e capacitação das equipes de
ou somente pela vontade política
ADOTADA PELO ATUAL GOVERNO
tencial hospitalocêntrico e privatis-
dos sujeitos que ocupam os vérti-
cional da área da saúde. A própria
existência desse triângulo revela as
fortes determinações econômicas
envolvidas na reprodução do modelo, determinações essas que só se
alteram no longo prazo, por força
da acumulação de fatos e processos que venham a condicionar uma
nova dinâmica de reprodução, indu-
Saúde da Família.
destacamos:
Estado, multinacionais de medicaempresariado nacional e multina-
periência acumulada com a forma-
Como elementos desfavoráveis,
ces do triângulo constituído pelo
mentos e equipamentos médicos e
ção dos Pólos de Educação Perma-
tos favoráveis e elementos desfavoráveis à manutenção ou transformação do modelo, que incidem,
portanto, na construção da integralidade do cuidado e na acumulação de fatos e processos que po-
• a provável redução do volume
de recursos financeiros para a saúde, diante das restrições derivadas
da política econômica adotada pelo
atual governo;
dem vir a contribuir para a ‘rever-
• a pressão do empresariado
são’ efetiva do modelo médico-assis-
médico-hospitalar pela manuten-
tencial hegemônico.
ção do fluxo de recursos financei-
Como elementos favoráveis podemos elencar:
ros para os serviços de média e alta
complexidade;
zida pelo fortalecimento do papel do
• a ênfase na implementação e for-
• a resistência de algumas Se-
Estado como regulador, isto é, como
talecimento da Atenção Básica à Saú-
cretarias Estaduais de Saúde em
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
273
TEIXEIRA, Carmen Fontes
avançar com o processo de micro-
possibilidade de se incidir nessa di-
desse modelo, inclusive os profis-
regionalização da atenção à saúde
recionalidade, tendo em vista o for-
sionais de saúde; por isso mesmo,
acatando, apenas, uma perspectiva
talecimento de um processo de mu-
o Saúde da Família, tal como vem
limitada de expansão da Atenção
dança que conduza efetivamente à
sendo implementado, encontra resis-
Básica (focalização);
universalização e à integralidade da
tência na própria população usuá-
atenção, exige a construção de
ria, habituada a consumir serviços
alianças estratégicas entre os ges-
especializados, mesmo em nível de
tores do SUS interessados nesse pro-
atenção básica. Por conta disso, há
cesso, os profissionais de saúde e a
que se pensar na flexibilização da
população usuária.
proposta, de forma a não se perder
• a baixa capacidade gerencial
e operacional de um número significativo de secretarias municipais de saúde;
Como se pode perceber, os ‘nós
Nesse sentido, algumas questões
de vista a possibilidade de legitimá-
críticos’ essenciais a serem desata-
merecem um aprofundamento,
la junto à população, ator central
dos, na prática político-institucio-
como, por exemplo, a proposta de
na construção da viabilidade da
nal, dizem respeito ao financiamen-
mudança do modelo.
to e ao desenvolvimento de pessoal,
através das ações de formação, capacitação e educação permanente
dos profissionais e trabalhadores de
saúde. De fato, as opções em termos
dos critérios de distribuição e utili-
Na mesma linha, há que se ter
C OMO SE PODE PERCEBER, OS ‘NÓS
CRÍTICOS’ ESSENCIAIS A SEREM DESATADOS,
NA PRÁTICA POLÍTICO -INSTITUCIONAL,
zação de recursos financeiros pelos
DIZEM RESPEITO AO FINANCIAMENTO
diversos níveis de gesto do sistema e
E AO DESENVOLVIMENTO DE PESSOAL,
pelos diversos níveis de organização
dos serviços, podem atuar como constrangimentos ou mecanismos indu-
bastante cuidado com a implementação das propostas de desenvolvimento de pessoal de saúde, seguramente o aspecto mais delicado na
sustentação do processo de mudança das práticas. A experiência acumulada pelos Pólos de Capacitação
ATRAVÉS DAS AÇÕES DE FORMAÇÃO,
em Saúde da Família revela que os
CAPACITAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE
os médicos, podem vir a se consti-
profissionais de saúde, até mesmo
tores de mudanças no modelo de aten-
tuir em potentes aliados do proces-
ção. Do mesmo modo, as políticas
so, desde que sejam contemplados
de formação e capacitação de pes-
expansão da estratégia de Saúde da
interesses econômico-financeiros e
soal podem contribuir ou restringir
Família aos municípios de mais de
técnico-científicos, para além do
as possibilidades de mudança das
cem mil habitantes. Cabe problema-
compromisso político e ético que
práticas de saúde, daí sua importân-
tizar a pertinência de se implemen-
pode vir a ser construído coletiva-
cia crucial nessa conjuntura.
tar essa estratégia da mesma forma
mente no âmbito do processo de for-
A análise da direcionalidade da
como vem sendo implementada nos
mação e educação permanente.
política de financiamento e de edu-
pequenos e médios municípios, por
Para concluir, queremos relem-
cação permanente dos profissionais
duas simples razões: nos grandes
brar a observação precisa da pro-
de saúde, portanto, é imprescindí-
centros, o Saúde da Família passa a
fessora Maria Cecília Donnangelo,
vel para a compreensão dos rumos
competir, de fato, com o modelo
em 1979, chamando a atenção para
que tomará o processo de mudança
médico-assistencial hegemônico,
que a reforma “se fará com a popu-
do modelo de atenção à saúde no
enfrentando a resistência de vários
lação ou não se fará”, a lembrar-
SUS. Mais que isso, entretanto, a
atores implicados na reprodução
nos que o sentido maior de todo o
274 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
esforço desencadeado no âmbito jurí-
. Sujeito, intersubjetivida-
dico-normativo, político-institucional
de e práticas de saúde. Ciência &
e principalmente, na ‘ponta do siste-
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6,
ma’, para a mudança na organização
n. 1, 2001. p. 63-72.
e no conteúdo das práticas de saúde,
é a escuta e a resposta aos problemas e às necessidades sociais de saúde da população, e que é através des-
gilância da saúde e da saúde da fa-
ceito de vulnerabilidade e as práti-
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277
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede
de serviços de saúde*
Entrance through basic care? Integration of the Family Health Program to the
network of health services
Lígia Giovanella1
Sarah Escorel 2
Maria Helena M. de Mendonça3
RESUMO
Com o propósito de contribuir para a elaboração de estratégias a fim de
melhorar a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), este artigo apresenta resultados de avaliação do Programa Saúde da Família (PSF) realiza-
Médica, doutora em Saúde Pública,
pesquisadora do Núcleo de Estudos
Político-Sociais em Saúde (N UPES ) do
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Av. Brasil, 4.036 – sala 1001
CEP 21040 – 361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
!
Médica, doutora em Saúde Pública,
pesquisadora do Núcleo de Estudos
Político-Sociais em Saúde (N UPES ) do
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Av. Brasil, 4.036 – sala 1001
CEP 21040 – 361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
2
Médica, doutora em Saúde Pública,
pesquisadora do Núcleo de Estudos
Político-Sociais em Saúde (N UPES ) do
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Av. Brasil, 4.036 – sala 1001
CEP 21040 – 361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
3
Uma primeira versão deste artigo foi
apresentada no VII Congresso Brasileiro
de Saúde Coletiva realizado em Brasília
em julho de 2003.
*
da em dez grandes centros urbanos quanto à conformação de sistema integrado, analisando a constituição da unidade de saúde da família (USF)
como porta de entrada e a sua articulação a outros níveis de complexidade.
Argumenta-se que a constituição da USF/unidade básica como porta de
entrada do SUS tem por objetivo tornar o generalista coordenador dos cuidados ao paciente e condutor do paciente pela rede assistencial na busca
da melhor opção de atenção disponível, para além da função de gatekeeper,
que visa apenas o controle de referência para especialista.
DESCRITORES: Programa Saúde da Família; Cuidados Integrais de Saúde; Cuidados Primários de Saúde.
ABSTRACT
With the aim to contribute to the development of strategies to improve
SUS organization, this article presents assessment results of the Family
Health Program performed in ten large urban centers, analyzing the
constitution of the family health unit (FHU) as entrance door and its
articulation with other complexity levels. It is argued that the FHU/basic
unit as an entrance door to SUS aims to turn the general physician into the
coordinator of assistance to the patient and his/her conductor throughout
the assistance network in search for the best care option available, beyond
the role of gatekeeper that aims only to act as a control reference to the
specialized physician. We defend that the booking and guarantee of procedure
performance should be responsibility of the basic care unit.
DESCRIPTORS: Family Health Program; Comprehensive Health Care; Primary
Health Care.
278 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde
INTRODUÇÃO
coordenação pelo clínico geral dos
nea, fragmentada pela especialização
cuidados ao paciente (S TARFIELD ,
progressiva, em garantir atenção in-
O Sistema Único de Saúde (SUS)
2002). Com esses objetivos, mode-
tegral e integrada, em particular,
brasileiro passa por um momento
los integrados de atenção à saúde
aquela voltada ao paciente crônico.
de reorganização e ensaia mudan-
fazem parte da pauta de recentes
Sistemas integrados de saúde,
ças do modelo assistencial promo-
reformas setoriais em países euro-
nos quais o clínico geral atua como
vidas por meio de incentivos ao Pro-
peus, nos quais coalizões gover-
porta de entrada obrigatória (gateke-
grama Saúde da Família (PSF). Re-
namentais de centro-esquerda – em
eper), são considerados menos one-
cente normatização federal regula-
particular no Reino Unido e na Ale-
rosos e mais aptos para conter a
mentou a constituição de sistemas
manha –, ao final dos anos 1990,
progressão dos gastos ambulatoriais
funcionais de atenção à saúde re-
propuseram mecanismos para a re-
(S TARFIELD, 2002. p. 213; DELNOIJ et al.,
gionalizados, incentivando a criação
organização da atenção e melhoria
2000; BOWLING; REDFERN, 2000). A bus-
de mecanismos para a integração
da qualidade das prestações de ser-
ca de alternativas menos dispendio-
entre os serviços. Pode-se dizer que
sas de atenção não é tarefa secun-
a descentralização se efetivou, con-
dária. Ainda que não haja consenso
tudo, ainda não foi constituído um
quanto aos fatores predominantes
sistema integrado de saúde – hie-
para o aumento das despesas em
rarquizado e regionalizado – que fa-
HÁ MUITO O QUE DEBATER
cilite o acesso e permita a continui-
E NEGOCIAR PARA APRIMORAR
dade do cuidado garantindo atenção
integral. Há muito o que debater e
saúde, a preocupação pela otimiza-
OS MECANISMOS POLÍTICOS E
ção de recursos empregados é objetivo a ser alcançado por qualquer
política pública que se pretenda
negociar para aprimorar os meca-
GERENCIAIS DE COOPERAÇÃO
universal e sustentada por finan-
nismos políticos e gerenciais de co-
INTERGOVERNAMENTAL
ciamento solidário. Como afirmou
operação intergovernamental, de
Gastão Wagner de Souza Campos –
regulação da oferta assistencial e
secretário executivo do Ministério da
para referência e contra-referência
Saúde – em recente conferência de
que permitam a integração da rede
abertura de reunião do Conselho
assistencial e a constituição de sis-
viços ainda que o objetivo de conten-
Nacional de Saúde (CNS), “não há
temas de saúde funcionais para além
ção de gastos tivesse sido reiterado.
recursos financeiros capazes de
A organização de sistemas inte-
sustentar o modelo tradicional,
Entende-se que a organização de
grados de serviços de saúde objeti-
centrado em pronto-socorro, hos-
sistemas integrados de serviços de
va proporcionar atenção menos one-
pital e especialistas, além da efi-
saúde proporciona atenção de me-
rosa, de melhor qualidade e mais
cácia da atenção (no modelo tra-
lhor qualidade e menos onerosa,
direcionada a responder às neces-
dicional) ficar comprometida”. É
por meio da definição de porta de
sidades de saúde da população.
necessário garantir atenção bási-
entrada, da articulação de cuida-
A necessidade de repensar o mode-
ca integral: equipes de saúde “com
dos preventivos e curativos no pri-
lo assistencial é exigência decorren-
capacidade de fazer promoção e
meiro nível de atenção e da inte-
te de mudanças demográficas e epi-
prevenção e com resolutividade
gração entre as redes de cuidados
demiológicas e da baixa capacida-
clínica com capacidade de atender
primários e especializados com a
de da atenção médica contemporâ-
aos problemas crônicos...”.
das fronteiras municipais.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
279
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de
A implementação do Programa
tuição de um sistema integrado de
a Equipe de Saúde da Família (ESF)
Saúde da Família a partir da segun-
saúde. A análise apresentada re-
e a comunidade, à conversão do
da metade da década de 1990, com
sultou da pesquisa Avaliação da
modelo de atenção à saúde nas
incentivos federais, pretendeu mu-
Implementação do Programa Saú-
unidades básicas e à sua articula-
danças no modelo assistencial de
de da Família em grandes centros
ção com a rede de serviços de saú-
atenção básica. Afora o debate so-
urbanos – dez estudos de caso, em
de (ESCOREL et al., 2002).
bre características de seletividade e
avaliação desenvolvida pelo Nú-
A pesquisa foi realizada em dez
focalização ao priorizar populações
cleo de Estudos Político-Sociais em
grandes centros urbanos com popu-
em situação de risco e implantação
Saúde (NUPES) do Departamento de
lação superior a cem mil habitantes,
inicial como mais um programa, o
Administração e Planejamento em
selecionados pela equipe técnica do
Saúde da Família vem sendo enten-
Saúde (DAPS ) da Escola Nacional de
Projeto de Expansão da Saúde da Fa-
dido como uma estratégia que visa
Saúde Pública (ENSP) da Fundação
mília em grandes centros urbanos
à reorientação do modelo de aten-
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), demanda-
(PROESF/MS) de modo a apreender si-
ção. Pretende-se instituir a equipe
tuações diversificadas. O estudo abar-
de saúde da família como a porta
cou os municípios de Camaragibe,
de entrada do sistema de atenção,
Palmas, Vitória da Conquista, Vitória,
devendo este primeiro nível estar
integrado a uma rede de serviços,
estabelecendo-se um sistema de re-
PRETENDE- SE INSTITUIR A EQUIPE
DE SAÚDE DA FAMÍLIA COMO A
Aracaju, São Gonçalo, Campinas, Goiânia, Manaus e Brasília. Utilizando a
metodologia de estudos de caso, a
ferência e contra-referência que ga-
PORTA DE ENTRADA DO SISTEMA DE
pesquisa incluiu abrangente trabalho
ranta resolutividade e possibilite o
ATENÇÃO, DEVENDO ESTE PRIMEIRO
de campo constituído por: entrevistas
acompanhamento dos pacientes.
A importância da problemática
NÍVEL ESTAR INTEGRADO A UMA
REDE DE SERVIÇOS
da organização da atenção à saú-
semi-estruturadas com gestores do
PSF e conselheiros municipais de saúde; questionários auto-preenchidos
de para a efetivação do SUS é re-
para os integrantes das Equipes de
conhecida pelo Ministério da Saú-
Saúde da Família e instrumento apli-
de e pelo Conselho Nacional de
cado por entrevistador em amostra de
Saúde, incluindo a questão como
da e financiada pelo Departamen-
famílias usuárias do PSF.1
tema da 12ª Conferência Nacional
to de Atenção Básica (DAB) da Se-
Neste artigo, para avaliar a inte-
de Saúde. Com o objetivo de con-
cretaria de Políticas Públicas (SPS)
gração do PSF à rede assistencial do
tribuir para o debate e a constru-
do Ministério da Saúde (MS). A pes-
SUS, trabalhando-se informações
ção de estratégias de organização
quisa teve como objetivos analisar
qualitativas e quantitativas, foram
de um sistema integrado de saú-
fatores facilitadores e limitantes da
analisadas a constituição da USF
de, neste artigo são analisadas as
implementação do Programa de
como porta de entrada do sistema
mudanças do modelo assistencial
Saúde da Família em grandes cen-
de saúde e a articulação da USF com
pretendidas pela estratégia de Saú-
tros urbanos no que concerne ao
os demais níveis de complexidade
de da Família relativas à consti-
estabelecimento de vínculos entre
por meio da presença e uso de me-
Em São Gonçalo (RJ) e Campinas (SP) não foram realizados inquéritos com famílias e profissionais, pois a implantação do PSF era muito
recente. Deste modo, parte dos resultados refere-se a apenas oito cidades.
1
280 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde
canismos de referência e contra-re-
tas ao PSF (>90%) afirmou conhe-
Conquista (67%), Aracaju (62%), Vi-
ferência pelos profissionais das ESF.
cer o local onde funciona o PSF nos
tória (56%), e Palmas (52%), metade
municípios estudados, exceto Goiâ-
(ou mais) das famílias informaram
nia. Entre as famílias que conheci-
que geralmente procuram a ESF/USF
am a localização da USF, mais de
para atendimento. Em geral, nos
90% afirmaram ser fácil chegar ao
municípios em que o PSF foi conce-
local e se deslocavam a pé até a uni-
bido e implantado como programa
dade (Quadro 1).
paralelo, a ESF/USF, segundo este
A USF COMO PORTA DE ENTRADA
DO SISTEMA DE SAÚDE
Um sistema integrado implica na
hierarquização dos serviços em níveis crescentes de complexidade e
Para funcionar como porta de en-
critério, não se constituía em porta
pressupõe existir um serviço de pri-
trada, a USF, além de ser acessí-
de entrada. Goiânia (22%), Manaus
meiro contato, aqui denominado de
vel, deve constituir-se em serviço
(27%) e Brasília (31%) apresentaram
porta de entrada (gatekeeper), pro-
de procura regular e servir de fil-
as menores proporções de ESF/USF
curado regularmente a cada vez que
tro e ponto de entrada do fluxo pela
como serviço de procura habitual
o paciente necessita de atenção (em
rede assistencial na busca, coorde-
pela população adscrita (Quadro 2).
caso de adoecimento e/ou acompa-
nada pelo generalista, da melhor
Em todos os municípios, entretan-
nhamento rotineiro de sua saúde).
opção de assistência disponível
to, foram observadas menores pro-
para cada tipo de necessidade (STAR-
porções de famílias que procuraram
FIELD ,
a USF em episódio de doença ocorri-
Para a constituição da USF como
porta de entrada do sistema de saú-
2002. p. 207s).
de o primeiro requisito é que a mes-
Para avaliar a USF como porta
do nos 30 dias anteriores à pesqui-
ma seja acessível à população ads-
de entrada do sistema de saúde, foi
sa. Na experiência de uso recente,
crita, eliminando-se barreiras finan-
investigado se a mesma é o serviço
Aracaju (61%), Vitória (40%), e Pal-
ceiras, geográficas, temporais, ad-
de procura regular da população
mas (39%) apresentaram as maiores
ministrativas e culturais (GIOVANELLA;
adscrita. O primeiro indicador cons-
proporções de procura à USF. Em
F LEURY, 1996). Nas cidades estuda-
truído foi a proporção de famílias
Camaragibe (20%), Brasília (23%) e
das as USF eram acessíveis e conhe-
que em geral procuram a ESF/USF
Manaus (24%) cerca de apenas um
cidas pelas famílias cadastradas. A
quando precisam de atendimento por
quinto das famílias cadastradas ha-
grande maioria das famílias adscri-
profissional de saúde. Em Vitória da
via procurado a ESF/USF frente a mal-
QUADRO 1 – Acesso à ESF/USF das famílias adscritas ao PSF (%), em oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores
Camaragibe
Palmas
V. Conq
Vitória
Aracaju
Goiânia
Manaus
Brasília
% Famílias que conhecem localização da USF
96,7
96,7
85,9
98,7
93,8
55,9
99,2
94,6
% Famílias, entre as que conhecem, que
afirmaram ser fácil chegar à USF
95,7
95,7
92,4
93,6
95,1
94,1
97,1
91,6
% Famílias que alguma vez receberam
atendimento da ESF
95,8
96,7
85,6*
97,9
100,0
83,0
90,5
98,7
% Famílias que receberam atendimento da
ESF nos últimos trinta dias
48,7
67,1
82,0
57,1
72,9
62,7
65,1
48,1
Fonte: NUPES /DAPS/ENSP /FIOCRUZ.
* No questionário aplicado em Vitória da Conquista e Goiânia, a pergunta excluía o Agente Comunitário de Saúde (ACS) nesse atendimento.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
281
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de
QUADRO 2 – Serviços ou profissionais de saúde (%) geralmente procurados e utilizados pelas famílias assistidas pelo PSF, 2002*
Serviços ou profissionais
Camaragibe Palmas V. Conquista
Vitória
Aracaju
Goiânia
Manaus
Brasília
USF/ ESF ou ACS
Geralmente procurado
36,6
56,3
67,3
56,2
62,9
22,0
27,3
31,3
Utilizado últimos 30 dias
20,0
39,1
25,6
41,4
61,6
32,7
24,1
23,1
Geralmente procurado
26,7
31,2
45,2
23,0
15,4
–
44,8
53,7
Utilizado nos últimos trinta dias
37,3
41,3
44,1
30,3
12,6
23,1
32,1
38,5
Geralmente procurado
29,6
2,1
–
7,5
4,2
26,0
–
0,8
Utilizado nos últimos trinta dias
31,8
3,4
–
14,1
2,0
7,7
1,2
4,8
Geralmente procurado
4,2
3,3
13,5
–
2,5
21,0
20,7
8,8
Utilizado nos últimos trinta dias
6,4
1,1
4,7
6,1
7,9
13,5
21,6
19,2
Geralmente procurado
2,5
7,1
–
12,5
12,5
–
6,2
5,0
Utilizado nos últimos trinta dias
4,5
12,6
–
7,1
12,6
–
12,3
9.6
Pronto-socorro, emergência, hospital
Centro de saúde com serviço urgência
Postos ou centros de saúde
Clínica, médico, plano saúde/particular
Outro, nenhum, farmácia
Geralmente procurado
0,4
–
1,0
0,8
2,5
4,0
0,4
0,4
Utilizado nos últimos trinta dias
–
2,3
25,6
1,0
2,6
23,2
8,6
4,8
Fonte: N UPES/D APS/ENSP /FIOCRUZ.
* Em Vitória da Conquista e Goiânia, os dados foram coletados no segundo semestre de 2001 e o instrumento de pesquisa permitia mais de uma resposta.
estar ou episódio de doença nos 30
do procurados em Manaus (22%),
médicos e 52% dos profissionais de
dias anteriores à pesquisa.
Brasília (19%) e Goiânia (14%), in-
nível superior concordaram muito
Embora a maior parte dos epi-
dicando existência de paralelismo
com a afirmativa. Nos outros muni-
sódios não fossem graves, os ser-
de redes básicas nas localidades.
cípios mais da metade dos profissio-
viços mais procurados em diver-
Outros indicadores para avaliar
nais concordaram muito que a ESF/
sas cidades foram serviços de ur-
a constituição da USF como porta de
gência: pronto-socorro, emergên-
entrada foram construídos a partir
cia, hospital ou centro de saúde
das percepções dos profissionais. As
com serviço de urgência. Em Ca-
percepções dos profissionais, em ge-
maragibe 32% procuraram Centro
ral, foram mais positivas do que o
de Saúde com serviço de urgência
informado pelas famílias. Em Cama-
A integração da atenção básica
e 37% pronto-socorro ou hospital.
ragibe, Aracaju e Palmas mais de
aos demais níveis de complexidade
Em Vitória da Conquista (44%),
80% dos profissionais de nível supe-
possibilita a coordenação da aten-
Brasília (38%) e Manaus (32%), a
rior, integrantes da ESF, concordaram
ção ao paciente pelo generalista e
principal procura foi por pronto-
‘muito’ que a ‘USF tornou-se porta
pressupõe que o acesso à atenção
socorro/hospital. Outros serviços
de entrada do sistema de atenção’.
especializada depende de encami-
de atenção básica como postos e
Os piores resultados foram observa-
nhamento da ESF. A integração é
centros de saúde continuavam sen-
dos em Brasília onde apenas 37% dos
proporcionada pelo estabelecimen-
282 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
USF tornou-se porta de entrada.
ARTICULAÇÃO DA USF AOS DEMAIS
NÍVEIS DE COMPLEXIDADE
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde
to de mecanismos de referência e por
pela ESF”. Em Vitória da Conquis-
vas à percepção geral de resolutivi-
realização da contra-referência.
ta e Aracaju, observaram-se os me-
dade. Entre as famílias atendidas nos
A articulação da USF aos demais
lhores resultados: 80% dos entrevis-
últimos 30 dias por médico e enfer-
níveis de complexidade foi analisa-
tados consideraram o atendimento
meiro, a proporção de encaminha-
da por meio dos encaminhamentos
da ESF resolutivo. Os piores resul-
mentos para consulta médica e in-
experimentados pelos usuários,
tados foram encontrados em Goiâ-
ternação variou de 15% em Manaus
quando atendidos pela ESF, e pelo
nia (46%), Palmas (34%) e Manaus
a 28% em Camaragibe, sendo que em
acesso das famílias a consultas es-
(33%), onde cerca de um terço ou
cinco das cidades tal proporção foi
pecializadas, exames, internações e
mais das famílias percebiam o
inferior a 20%. A razão de encami-
medicamentos, avaliado por usuá-
atendimento da ESF como não-re-
nhamentos observada, em geral, foi
rios e profissionais (ESCOREL et al.,
solutivo, afirmando que “geralmen-
superior à informada pelo S IAB.
2002). Esta avaliação completa-se
te precisavam procurar o especia-
com a análise dos mecanismos de
lista” após consulta no PSF.
A proporção de encaminhamentos por consulta realizada é indica-
referência e contra-referência exis-
A proporção de encaminhamen-
dor de resolutividade do serviço,
tentes em cada município e o seu
tos realizados pela ESF em seus aten-
porém não pode ser analisada iso-
uso informado pelos profissionais da
dimentos é indicativa da resolutivi-
ladamente. Esse indicador não in-
ESF. Alguns destes resultados são
dade da equipe. Em geral, foram in-
forma sobre o resultado do cuidado
discutidos a seguir.
formadas pelas famílias, proporções
para o paciente, é influenciado pelo
Em cinco das cidades estuda-
inferiores de encaminhamentos para
conhecimento clínico do médico,
das, 70% das famílias consideraram
especialistas e internações nos aten-
com decisão adequada ou não, so-
a USF resolutiva, informando “que
dimentos nos últimos 30 dias, rea-
bre a melhor opção de cuidado para
geralmente consegue resolver o pro-
lizados por médicos e enfermeiros
cada caso, além de estar condicio-
blema de saúde quando é atendido
da ESF, do que as proporções relati-
nada pelo elenco disponível de re-
Resolutividade da ESF/USF e proporção de encaminhamentos do PSF para outros serviços de saúde (%), segundo famílias entrevistadas e a partir
do SIAB, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002*
Indicadores (%)
Camaragibe
Palmas
V. Conquista
Vitória
Aracaju
Goiânia
Manaus
Brasília
27,8
33,8
19,2
22,7
19,2
46,2
32,6
29,5
27,5
13,7
23,1
12,2
16,1
27,5
15,3
16,4
25,5
11,8
21,2
8,2
15,5
27,5
14,1
14,8
Internação ou cirurgia
2,0
1,9
1,9
4,0
0,6
0,0
1,2
1,6
Total de encaminhamentos SIAB*
12,8
9,9
10,0
7,7
8,3
8,6
–
8,1
Atendimento especializado
11,9
8,3
9,0
5,8
6,7
7,7
–
6,6
Internação hospitalar
0,2
0,3
0,2
0,2
0,4
0,5
–
0,3
0,4
–
1,2
Geralmente precisam procurar especialista (1)
Total de encaminhamentos
(2)
Consulta médica
Urgência/emergência
0,7
1,3
0,8
1,7
1,2
Fonte: NUPES/D APS/ENSP/FIOCRUZ.
(1)
Base: famílias que alguma vez foram atendidas na USF.
(2)
Base: familiares atendidos pelo PSF, nos últimos 30 dias, por médico ou enfermeiro. Em Vitória da Conquista e Goiânia a pergunta admitia mais de uma resposta.
* Dados do SIAB para 2001.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
283
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de
cursos diagnósticos para solicitação
em parte condicionadas por carac-
los profissionais das ESF para en-
pelo médico de atenção primária.
terísticas demográficas e modalida-
caminhamentos de pacientes para
Outrossim, uma baixa proporção de
des de sistemas de pagamento (2 a
consultas especializadas (Quadro 3).
encaminhamentos pode ser condi-
18%). Contudo, alta variabilidade
Todavia somente em três municípios
cionada por dificuldades de agenda-
permanece mesmo quando os resul-
havia central de consultas informa-
mento nos outros serviços. É, por-
tados são ajustados por estas con-
tizada. Em Aracaju 90% dos profis-
tanto, difícil concluir se os resulta-
dições (STARFIELD, 2002. p. 223).
sionais das ESF e em Vitória 82%
dos encontrados são adequados ou
Na maior parte dos municípios
informaram utilizar a central de
não. Uma estimativa muito difun-
estudados havia alguma forma de
consultas para encaminhamentos.
dida entre sanitaristas brasileiros –
regulação para a referência e em
Em Palmas (60%) e Camaragibe
defensores da atenção primária – é
alguns deles estavam estruturadas
(54%), mais da metade dos profis-
de que a atenção básica deveria re-
centrais de regulação de internações
sionais de nível superior informou
solver 85% dos casos atendidos, con-
e centrais de marcação de consul-
utilizar cotas de consultas estabe-
tudo não há evidências suficientes
tas especializadas e/ou exames com
lecidas por ESF para realizar os en-
que a corroborem (MS/CNS, 2002).
o estabelecimento de cotas físicas
caminhamentos para consultas es-
Estudos nos EUA e Inglaterra mos-
ou financeiras por unidades de saú-
pecializadas. Centrais de internação
tram variações importantes na pro-
de ou por população/territórios de
gerenciadas pela SMS funcionavam
porção de encaminhamentos em pa-
adscrição, sendo sua existência con-
apenas em Vitória da Conquista,
cientes atendidos por clínicos gerais
firmada pelo uso das mesmas pe-
Campinas e Goiânia.
QUADRO 3 – Existência de mecanismos de referência e contra-referência e uso por ESF, 2002
Central consulta especializada
Cotas por ESF
Município
Central de
internação
gestor e informatização
Profis. NS utilizam
(%)
Existência
Profis. NS utilizam
(%)
Camaragibe
Não
SMS limitada*
39,6
Exames, consultas
60,4
Palmas
Não
Não
3,8
Exames, consultas
53,8
(1)
V.Conquista
SMS
SMS
93,7
Exames, consultas
–
Vitória
SES
SMS incipiente não informado SES
82,5
Não
14,3
Aracaju
Não
89,4
Não
4,3
S. Gonçalo
Não
–
Exames
–
Campinas
SMS
Goiânia
SMS
SMS
86,2(1)
$ Exames
–
Manaus
Não
Não
26,8
Não
7,1
Brasília
Não
50,0
Consultas
24,3
SMS e SES
USF on-line
Não
SMS
–
Não informado
Regionais
não informado
Fonte: NUPES /DAPS/ENSP /FIOCRUZ.
* Formalizada apenas para saúde mental e gestação de alto risco.
(1)
Profissionais de nível superior que informaram a existência de sistema de marcação de consultas.
284 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Consultas distrital
Exames espec.
–
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde
Em geral, observou-se amplia-
tanto próprios (centro de atenção
serviços de média complexidade,
ção da pressão da demanda por
especializada) quanto contratados.
condicionadas pela insuficiência de
atenção secundária, com a exten-
Em Aracaju, encontrava-se em
oferta em certas especialidades e
são de cobertura de atenção bási-
funcionamento uma Central de Mar-
exames, e pela carência de pessoal
ca. Como mecanismo de racionali-
cação de Consultas e Exames su-
com habilidade em informática para
zação, gestores de algumas cida-
bordinada à Secretaria Municipal
utilizar o sistema. As vagas torna-
des instituíram cotas de exames e
de Saúde, criada a partir de Cen-
vam-se disponíveis na rede a cada
consultas especializadas por uni-
tral Estadual existente na época da
cinco dias e logo preenchidas. Para
dade. Segundo gestores, a defini-
habilitação do município em ges-
obter-se vaga, freqüentemente, eram
ção de cota para cada equipe do
tão plena do sistema municipal, em
necessárias diversas tentativas em
PSF garante melhor acesso, ao as-
julho de 2001. A Central de Marca-
horários e dias diferentes.
segurar para todas as equipes a
ção funcionava por meio de um sis-
Em Campinas, município com
oferta dos mesmos serviços e pro-
tema informatizado e descentraliza-
importante rede assistencial estrutu-
cedimentos, ao mesmo tempo que
rada, existia uma central de vagas
controla o seu uso.
para consultas especializadas não-
Vitória da Conquista destacou-se
informatizada, que funcionava por
na organização da rede assistencial
telefone. Eram definidas cotas por dis-
no município. As unidades básicas
AS UNIDADES BÁSICAS FORAM DEFINIDAS
(22 USF e seis UBS) foram definidas
COMO PORTA DE ENTRADA DO
como porta de entrada do sistema
de saúde e o acesso ao atendimento
SISTEMA DE SAÚDE E O ACESSO AO
especializado requeria encaminha-
ATENDIMENTO ESPECIALIZADO REQUERIA
mento do primeiro nível. Após atendimento na unidade básica, em caso
ENCAMINHAMENTO DO PRIMEIRO NÍVEL
trito, proporcionais ao número de
atendimentos na região, monitoradas
pelos gerentes distritais, também responsáveis pela distribuição das vagas entre as unidades de seu território. Marcação on-line estava sendo
implantada em uma das regiões da
de necessidade o usuário era refe-
cidade. O acesso ao especialista era
renciado formalmente para os ou-
dependente do encaminhamento pelo
tros níveis de complexidade por
médico da unidade básica e realiza-
meio de dois mecanismos de refe-
do, com computadores, ligados em
do por meio de formulário específi-
rência: Central de Marcação de Con-
rede, instalados nas unidades bá-
co. A partir do monitoramento das
sultas e Procedimentos Especializa-
sicas sendo o acesso feito on-line.
filas, foram identificados pelos ges-
dos e Central de Internações Hospi-
Por meio da Central, podem ser
tores encaminhamentos indevidos, o
talares. Esses mecanismos eram
agendadas consultas em ambula-
que gerou iniciativas de capacita-
utilizados para toda rede e foram
tórios especializados e marcados
ção dos profissionais da rede bási-
criados no recente processo de reor-
exames de média e alta complexi-
ca e estratégias para aumentar a re-
ganização da assistência à saúde no
dade nos dois Centros de Especiali-
solutividade da rede básica para
município. Deste modo, consultas e
dades municipalizados, com pres-
alguns problemas mais comuns,
procedimentos especializados ambu-
tadores privados ou na rede de ser-
tornando desnecessária a referência
latoriais eletivos eram agendados
viços sob gestão estadual. Mesmo
para o especialista.
pela ESF com a Central que marca-
com a central em funcionamento,
A insuficiente realização da con-
va para todos os serviços do SUS –
havia dificuldades de acesso aos
tra-referência foi dificuldade reitera-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
285
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de
da pelos gestores municipais do sis-
para que o especialista promova o
modo a assegurar uma seqüência
tema de saúde na maior parte dos
retorno do paciente ao serviço de
ininterrupta de visitas, garantindo-
municípios estudados e confirmada
atenção básica. A troca de informa-
se a continuidade do contato. A co-
pelos profissionais das equipes. Um
ções entre profissionais é essencial
ordenação da atenção ao paciente
terço ou mais dos profissionais de
para que o generalista da ESF pos-
pelo clínico geral proporciona me-
nível superior das ESF informaram
sa exercer sua função de coordena-
lhor acompanhamento aos pacien-
‘nunca’ receber qualquer tipo de
dor dos cuidados ao paciente.
tes, especialmente aqueles portado-
contra-referência, sequer verbal in-
Segundo Starfield (2002), a es-
res de doenças crônicas ou morbi-
formada pelo paciente, em Palmas
sência da coordenação é a disponi-
dade múltipla, para o qual os siste-
(44%), Brasília (39%) e Aracaju (32%).
bilidade de informação acerca dos
mas de atenção à saúde, em geral,
A existência das centrais de mar-
problemas prévios, o que implica em
inclusive em outros países, estão
cação contudo não é suficiente para
prontuário de acompanhamento lon-
ainda pouco preparados.2
o funcionamento efetivo de um sis-
gitudinal (ao longo da vida) do pa-
Em algumas das cidades estu-
tema de referência e contra-referên-
dadas, afora a criação de centrais
cia. Embora tenha sido verificada a
de regulação, os gestores iniciavam
existência de centrais de marcação
a construção de estratégias para
em diversos municípios somente em
Vitória da Conquista mais da metade dos profissionais de nível supe-
E M ALGUMAS DAS CIDADES ESTUDADAS ,
AFORA A CRIAÇÃO DE CENTRAIS
rior concordaram ‘muito’ que “A ESF
DE REGULAÇÃO, OS GESTORES INICIAVAM
conta com um sistema de referência
A CONSTRUÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA
e contra-referência que permite am-
MELHORAR A REFERÊNCIA E A
pliar a confiança no trabalho e a
INTEGRAÇÃO DO SISTEMA
resolutividade da rede básica.”
melhorar a referência e a integração
do sistema, tais como: estruturas
gerenciais regionalizadas responsáveis pela integração dos serviços e
dos equipamentos coletivos em cada
área, a definição de serviços/profissionais específicos de referência
para cada ESF, a participação dos
Estes resultados indicam que um
especialistas na supervisão clínica
grande desafio do PSF e da atenção
e na capacitação das ESF, a realiza-
básica em geral é melhorar a comu-
ção de interconsulta, além da defi-
nicação entre profissionais da aten-
ciente e no retorno do paciente ao
nição de protocolos clínicos com o
ção básica e especialistas e com os
generalista após o encaminhamen-
estabelecimento de fluxos e defini-
serviços de pronto-atendimento e
to para profissional especializado
ção de responsabilidades.
emergência. Os profissionais destes
em apoio na elucidação diagnósti-
A criação de estruturas geren-
serviços têm formação, concepções
ca ou sobre a decisão e manejo te-
ciais regionalizadas e territórios cor-
e experiências distintas e estabele-
rapêutico. Para existir coordenação
respondentes a partir de critérios
cer melhor comunicação exige tam-
do cuidado deve, portanto, ocorrer
geográficos e administrativos (Cam-
bém a ampliação da confiança dos
a transferência de informações so-
pinas, Camaragibe e Aracaju) teve
profissionais da atenção secundária
bre os problemas de saúde dos pa-
como pressuposto que a melhora
nos profissionais de atenção básica
cientes e da atenção recebida de
dos fluxos de referência e contra-re-
A ausência de um profissional ou serviço que coordene a atenção do doente crônico e garanta atenção integrada não é um problema
apenas do sistema público. É problema evidenciado também na assistência acessada por meio de seguros de saúde.
2
286 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde
ferência das ações de saúde poderia
dados, as USF ainda não se torna-
moradia (e não de trabalho), às di-
ser propiciada por meio de comuni-
ram a porta de entrada de um sis-
ficuldades em garantir simultane-
cação sistemática entre serviços
tema de atenção à saúde integra-
amente atendimento à demanda es-
mediada pela gerência territorial e
do, embora iniciativas de articula-
pontânea e aos grupos não prioritá-
a definição de serviços específicos
ção estejam em curso. Os resulta-
rios, e à implantação recente do ser-
de referência para as unidades bá-
dos sugerem que nas localidades
viço. Os resultados indicam ser ne-
sicas de cada território ou mesmo
onde ocorreu substituição de rede
cessário repensar horários de funci-
de profissionais de referência para
básica tradicional por saúde da fa-
onamento das unidades e estabele-
as ESF. Outras iniciativas buscaram
mília há maior probabilidade da
cer fluxos de informação e referên-
ampliar a comunicação entre espe-
ESF/USF constituir-se em fonte ha-
cia entre os serviços de urgência/
cialistas e médicos do PSF por meio
bitual de atenção (Aracaju, Palmas,
pronto-atendimento e as ESF/USF.
de estratégias de aproximação com
Vitória). Nos municípios em que o
A constituição da USF/unidade
a participação dos especialistas na
PSF foi implantado como programa,
básica como porta de entrada do SUS
supervisão clínica e/ou na discus-
implica que a unidade básica seja
são de temas clínicos com as ESF
filtro e ponto de entrada do fluxo pela
(Camaragibe), bem como a realiza-
rede assistencial por meio de meca-
ção de atividades de capacitação
O CONJUNTO DE CRITÉRIOS ANALISADOS
nismos de articulação da rede bási-
Referência (Vitória da Conquista).
EVIDENCIA QUE NA MAIOR PARTE DOS
de. Contudo, o principal objetivo
Outro mecanismo de regulação da
MUNICÍPIOS ESTUDADOS, AS USF AINDA
pelos especialistas dos Centros de
atenção à saúde observado, que
pode contribuir para a garantia de
NÃO SE TORNARAM A PORTA DE ENTRADA
ca aos outros níveis de complexidapara o SUS não deve ser o da instituição do clínico geral de atenção
primária como gatekeeper, ou seja,
retorno do paciente para continui-
DE UM SISTEMA DE ATENÇÃO
porta de entrada obrigatória que visa
dade do cuidado na atenção básica
À SAÚDE INTEGRADO
o controle e minimização de referên-
foi a definição de protocolos clíni-
cias para especialistas com propó-
cos com o estabelecimento de flu-
sito de reduzir custos, como obser-
xos para encaminhamentos aos es-
vado nos esquemas de atenção ge-
pecialistas e retornos, bem como
observou-se atuação paralela à
renciada (managed care). Nos es-
para a solicitação de determinados
atenção básica tradicional, a qual
quemas de managed care estadu-
procedimentos diagnósticos pelos
também não funcionava como fil-
nidenses, o profissional gatekeeper
profissionais da rede básica (em ela-
tro obrigatório para atenção espe-
é cada vez mais utilizado para difi-
boração em Aracaju).
cializada que podia ser acessada di-
cultar o uso de serviços especiali-
retamente (Brasília, Goiânia).
zados, o que pode ter como conse-
3
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A baixa proporção de procura da
qüência a negação da atenção (STAR-
USF frente a episódio de doença pode
FIELD ,
Em síntese, o conjunto de crité-
estar relacionada às barreiras de aces-
barreira de acesso, a constituição do
rios analisados evidencia que na
so decorrentes de horários de fun-
clínico geral da atenção básica (en-
maior parte dos municípios estu-
cionamento, adscrição ao local de
tendido aqui de modo amplo, en-
3
2002. p. 221). Para além da
Outra estratégia seria o atendimento pelo mesmo especialista em alguns dias da semana na própria USF (Campinas).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
287
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de
globando também pediatras e gine-
considerado um primeiro indicador
de da Família que necessita ser equa-
cologistas) como porta de entrada
de organização do sistema de aten-
cionado. Estratégias de acolhimento
no SUS tem por objetivo que esse
ção. Com freqüência, o acesso ao
podem propiciar a desejada articula-
profissional se torne o coordenador
nível secundário é tão difícil que as
ção, reduzindo barreiras de acesso
dos cuidados ao paciente, o condu-
esperas nem são listadas.
percebidas pelas famílias pesquisa-
tor do paciente pelo emaranhado da
Os resultados da pesquisa suge-
das e contribuindo para o estabeleci-
rede assistencial na busca da me-
rem que a constituição da atenção
mento da USF como porta de entra-
lhor opção de assistência disponí-
básica como porta de entrada do sis-
da/serviço de primeiro contato regu-
vel para cada tipo de necessidade.
tema de saúde, possibilitando a con-
lar. Uma adequada formação clínica
O objetivo deve ser a assunção, pe-
tinuidade do cuidado e garantindo
dos médicos da atenção básica e a
los serviços de atenção básica, da
acesso à atenção adequada, depen-
melhor distribuição de responsabili-
responsabilidade pela garantia
de da criação de mecanismos de in-
dades entre médicos e enfermeiras
da saúde e da atenção integral de
tegração do sistema, do aumento da
são também aspectos essenciais para
sua população adscrita.
esta articulação, recuperando o lu-
Ao objetivo de conformação de
gar da clínica na atenção primária
uma porta de entrada no SUS deve
se integrar cuidados básicos e especializados, facilitando o acesso e
melhorando a qualidade da atenção.
(FRANCO; MERHY, 1999).
A REFERÊNCIA AO ESPECIALISTA DEVE SER
RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO CLÍNICO
É necessário redefinir os papéis
das outras especialidades básicas (pediatria, gineco-obstetrícia). Nas gran-
No caso do SUS, significa que a re-
DE ATENÇÃO BÁSICA E O AGENDAMENTO E
des cidades, estes profissionais já es-
ferência ao especialista deve ser res-
A GARANTIA DA REALIZAÇÃO DA CONSULTA
tão disponíveis na rede básica e po-
ponsabilidade exclusiva do clínico
de atenção básica e o agendamento
PRESCRITA DEVEM SER RESPONSABILIDADES
e a garantia da realização da con-
DA UNIDADE DE ATENÇÃO BÁSICA
dem ocupar o papel de gatekeeper
paralelamente ao generalista, ou poderão ser qualificados para atuar
sulta prescrita devem ser responsa-
como referência em atividades de su-
bilidades da unidade de atenção
pervisão. A criação de um segundo
básica/USF. Em um primeiro mo-
nível de complexidade da atenção
mento, dada a demanda reprimida,
resolutividade da unidade básica e
básica constituído por especialistas
provavelmente implicará na forma-
da melhor articulação com a presta-
nas clínicas básicas e outras selecio-
ção de filas de espera e incorrerá na
ção de ações com enfoque coletivo e
nadas conforme o perfil local de ne-
necessidade de maiores investimen-
das atividades clínicas individuais.
cessidades pode ser uma alternativa.
tos de atenção secundária. Filas de
A mudança no modelo assisten-
O aumento da resolutividade dos ca-
espera certamente são indesejáveis,
cial pretendida pelo PSF, centrada em
sos possibilitaria a interconsulta e
e sua redução tem sido o alvo de
programação de atividades para gru-
promoveria a constituição da USF
recentes reformas de saúde, como
pos de risco e na oferta organizada,
como porta de entrada e a integração
por exemplo no Reino Unido, contu-
confronta-se com as demandas indi-
da rede de serviços de saúde. No caso
do, na realidade brasileira a exis-
viduais por assistência. A adequa-
de conversão de grandes unidades bá-
tência de filas de espera organiza-
ção entre respostas às necessidades
sicas preexistentes em locais com ele-
das com identificação dos tempos de
individuais e coletivas é um impor-
vada densidade demográfica, esse
espera, paradoxalmente, pode ser
tante ‘nó’ crítico da estratégia de Saú-
segundo nível poderia ser instalado
288 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde
na mesma unidade de saúde com as
A constituição de um sistema in-
ESF. Para algumas doenças crônicas
tegrado de serviços de saúde exige
específicas, a exemplo dos serviços de
investimentos nos demais níveis de
saúde mental, poderiam ser criados
complexidade. Parte das dificulda-
serviços de atenção integral que in-
des evidenciadas para referência es-
corporassem em uma mesma unida-
teve condicionada pela insuficiên-
de diversos níveis de complexidade.
cia de oferta para algumas especia-
Simultaneamente à qualificação
lidades e de disponibilidade finan-
dos clínicos, a resolutividade da uni-
ceira, contudo, a diversidade de re-
dade básica deve ser ainda amplia-
sultados dos casos analisados su-
da por meio da oferta de atendimen-
gerem leque de opções gerenciais e
tos de urgência de baixa complexi-
organizacionais nos limites de go-
dade e pela realização de coleta de
vernabilidade dos gestores locais
material para exames de patologia
para maior integração. Diversas
clínica na unidade. Outra medida
destas alternativas podem ser in-
imprescindível, como acima menci-
centivadas pelo governo federal,
onada, é a implantação de mecanis-
permitindo-se escolhas locais.
ma destinado à mudança do modelo
tecno-assistencial. (mimeo.), 1999.
G IOVANELLA, Ligia; FLEURY, Sonia. Universalidade da atenção à saúde:
acesso como categoria de análise.
In: EIBENSCHUTZ , Catalina (Org.). Política de Saúde: o público e privado.
Rio de Janeiro: Editora F IOCRUZ, 1996,
p.177-198.
S TARFIELD, Bárbara. 2002. Atenção
primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.
Brasília, DF: UNESCO/MS, 2002.
mos que garantam a contra-referência para a unidade básica/ESF tam-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
bém dos serviços de emergência e
pronto-atendimento que em grandes
BOWLING, A.; REDFEERN, J. The process of
cidades deveriam ser distribuídos re-
outpatient referral and care: the
gionalmente, facilitando o acesso. A
experiences and views of patients, their
implantação do cartão do usuário
general practitioners and specialists.
do SUS é um possível instrumento
British Journal General Practice v. 50,
para esta articulação.
n. 451, 2000. p. 116-20.
A efetivação de porta de entrada
no SUS certamente implica na inscrição de cada usuário em uma unidade de saúde. Além da adscrição
territorial de clientela por local de
moradia podem ser estudadas outras formas de vinculação dos usu-
D ELNOIJ, D.; VAN MERODE, G.; P AULUS,
A.; GROENEWEGEN , P. Does general
practitioner gatekeeping curb health
care expenditure? Journal of Health
Service Research and Policy, v. 5, n.
1, 2000. p. 22-26.
ários às unidades básicas de saúde.
ESCOREL, Sarah et al. Avaliação da im-
A adscrição domiciliar isolada difi-
plementação do programa Saúde da
culta a provisão de assistência para
Família em dez grandes centros urba-
trabalhadores e trabalhadoras. É imprescindível estudar a possibilida-
nos: síntese dos principais resultados.
Brasília, DF: MS/SPS/DAB, 2002.
de de inscrição individual em USF
FRANCO , Túlio Batista; MERHY, Emerson
próxima aos locais de trabalho.
Elias. PSF: Contradições de um progra-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
289
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Educação permanente de profissionais de saúde mental:
competências para o trabalho interdisciplinar
Permanent education of mental health professionals: competencies for
interdisciplinary work
João Paulo Lyra da Silva 1
Cláudia Mara de Melo Tavares 2
RESUMO
Discutem-se algumas habilidades que envolvem a educação permanente
interdisciplinar de profissionais de saúde mental. Contextualizado o
problema na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS), fala-se sobre a
educação permanente na construção de competências para o trabalho em
saúde. Trabalha-se o conceito de interdisciplinaridade no projeto de atenção
psicossocial. Conclui-se que no confronto dos problemas cotidianos, o
reconhecimento da diversidade dos sujeitos e o compartilhamento do poder
são os principais desafios para a formação permanente de profissionais de
saúde mental e podem ter seu enfrentamento facilitado pelo desenvolvimento
e reforço das habilidades de raciocínio indutivo e inteligência associativa.
DESCRITORES: Reabilitação; Centros de Reabilitação; Relações Interprofissionais.
Médico psiquiatra, mestre em saúde
pública, pesquisador convidado do
Laboratório de Estudos e Pesquisas em
Saúde Mental (L APS ) da Escola Nacional
de Saúde Pública (ENSP) da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Rua Alice, 1.950
CEP 22.241-020 – Rio de Janeiro – RJ
E-mail: [email protected]
1
Enfermeira psiquiátrica, doutora em
enfermagem, professora titular da Escola
de Enfermagem da Universidade Federal
Fluminense (UFF)
Rua Tavares de Macedo, 20, A/1104
CEP 24230-211 – Niterói – RJ
E-mail: [email protected]
2
ABSTRACT
The goal of this paper is to discuss some abilities in the setting of a
interdisciplinary permanent education of mental health professionals. The
problem is contextualized in the SUS perspective; permanent education as
a tool to build competencies for health work and the interdisciplinary concept
of the psychosocial attention project are explained. The conclusion is that
when facing everyday problems, the recognition of subjects diversity and
participation are the main challenges to the permanent formation of mental
health professionals and can be facilitated by the development and
reinforcement of inductive thinking abilities and associative intelligence.
DESCRIPTORS: Rehabilitation; Rehabilitation Centers; Interprofessional Relations.
290 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar
INTRODUÇÃO
científicos e se afirmam novas tec-
ventivas, sem prejuízo dos serviços
nologias assistenciais.
assistenciais, ser organizado com
As mudanças no modo de pro-
No campo da saúde mental o
participação da comunidade e ter
duzir capitalista têm resultado em
processo de Reforma Psiquiátrica
financiamento público. As leis orgâ-
fortes impactos sobre a força de tra-
questiona a função de saberes psi-
nicas da saúde, complementares à
balho. Do fordismo à acumulação
quiátricos, ao mesmo tempo em que
Constituição, determinam a existên-
flexível, o trabalhador passa da rea-
a assistência tende a mudar do ser-
cia de instâncias colegiadas paritá-
lização de uma única tarefa à mul-
viço hospitalar para os cuidados no
rias, com representação do poder
tiplicidade delas. Passa do pagamen-
território (A MARANTE , 1998). Territó-
público, de técnicos e da comunida-
to com base na definição ‘oficial’ do
rio onde uma convivencialidade dos
de na direção do Sistema: os conse-
emprego ao pagamento por um sis-
técnicos com a vida local (local que
lhos – permanentes e renováveis – e
tema detalhado de bonificações. De
é muito mais do que o espaço físico
as conferências, periódicas.
um alto grau de especialização de
da unidade e sua circunvizinhança)
Para a articulação entre os ges-
tarefas para a eliminação da demar-
tores dos três níveis de governo –
cação das mesmas. De pouco ou
municipal, estadual e federal – na
nenhum a um longo treinamento no
negociação, regulamentação e ope-
trabalho. De uma organização ver-
racionalização das políticas de saú-
tical no trabalho a uma mais horizontal. De nenhuma experiência na
aprendizagem à aprendizagem no
O SUS VEM ADQUIRINDO
de no âmbito da gestão do SUS foi
UM PAPEL ATIVO NA REORIENTAÇÃO
trabalho. Do disciplinamento da for-
DAS ESTRATÉGIAS E DOS MODOS
ça de trabalho com ênfase na redu-
DE CUIDAR, TRATAR E ACOMPANHAR
ção da responsabilidade do trabalhador à ênfase na co-responsabili-
A SAÚDE INDIVIDUAL E COLETIVA
instituída, por Resolução do Conselho Nacional de Saúde, uma Comissão Intergestores Tripartite (CIT).
Em reunião realizada em 18 de
setembro de 2003, a CIT aprovou
documento sobre política de educa-
dade do trabalhador. De nenhuma
ção e desenvolvimento para o SUS,
segurança no trabalho à grande segu-
apontando caminhos para a educa-
rança no emprego para os trabalha-
ção permanente em saúde por meio
dores centrais – quase como se ele
é transformada em epicentro da as-
da criação de pólos de educação per-
fosse perpétuo – e nenhuma se-
sistência. Tais mudanças demandam
manente em saúde (BRASIL, 2003).
gurança no trabalho e condições
necessárias reformulações no prepa-
ruins para trabalhadores temporá-
ro de profissionais de saúde.
rios (AZEVEDO, 1998).
Nesse documento, lê-se que o
SUS vem adquirindo um papel ati-
A Constituição Federal de 1988,
vo na reorientação das estratégias e
Essas mudanças no contexto so-
ao falar da saúde no capítulo da
dos modos de cuidar, tratar e acom-
cial atual por si sós já indicam a
Seguridade Social, consagrou o Sis-
panhar a saúde individual e coleti-
necessidade de mudança no modo
tema Único de Saúde (SUS) como
va, tendo sido capaz de provocar
de formação dos profissionais de
instância deliberativa. Esse sistema
importantes repercussões nas estra-
saúde. No entanto, além delas e da
descentralizado, com direção única
tégias e nos modos de ensinar e
conseqüente resistência a elas, vi-
em cada esfera de governo, deve
aprender, por intermédio de diver-
vemos um momento em que se en-
prover atendimento integral, com
sos programas. Mas, lá está ainda.
contram em cheque os paradigmas
prioridade para as atividades pre-
Só recentemente o Ministério da
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
291
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo
Saúde assumiu a formulação das
ensino, organizações dos movimen-
prevenção de danos. No entanto, a
políticas orientadoras da formação,
tos sociais e outras entidades.
fundamentação teórico-metodológi-
do desenvolvimento, da distribui-
Assim, o fortalecimento do SUS
ca e a prática docente ainda são for-
ção, da regulação e da gestão dos
desafia o aparato formador a melhor
temente influenciadas por aborda-
trabalhadores de saúde no Brasil,
contribuir na reforma do ensino e das
gens tradicionais de ensino-aprendi-
tendo para isso criado uma secre-
práticas na área da saúde. Não é
zagem, o que torna urgente a neces-
taria específica, a Secretaria de Ges-
mais possível que as universidades
sidade de se equacionar o treinamen-
tão do Trabalho e da Educação na
formem profissionais distantes da
to, a capacitação docente e o desen-
Saúde – com atribuições, entre ou-
realidade dos serviços públicos de
volvimento de pesquisas que sus-
tras, de propor e formular políti-
saúde. Impõe-se como desafio que o
tentem novas práticas.
cas relativas à formação, ao de-
sistema formador incorpore o mun-
Já no serviço, como antes expos-
senvolvimento e à educação per-
do do trabalho como eixo produtor
to, a reorientação da política de re-
manente dos trabalhadores de saú-
de conhecimentos e definidor de de-
cursos humanos no atual sistema
de em todos os níveis de escolari-
de saúde aponta para a necessida-
dade; capacitar profissionais de
de de qualificação de profissionais
outras áreas, dos movimentos so-
frente às ações concretas do mun-
ciais e da população para favorecer a articulação intersetorial, incentivar a participação e o contro-
AS REFORMAS EDUCACIONAIS NO BRASIL,
COMO EM DIVERSOS PAÍSES , EVIDENCIAM A
le social no setor da saúde; e inte-
BUSCA DE FORMALIZAÇÃO DE UMA PEDAGOGIA
ragir com a escola básica no to-
DAS COMPETÊNCIAS, A FIM DE SUPERAR
cante aos conhecimentos envolvendo saúde para a formação da cons-
O ENFOQUE DESCONTEXTUALIZADO
E DISCIPLINAR DO ENSINO
ciência sanitária.
do do trabalho.
As reformas educacionais no Brasil, como em diversos países, evidenciam a busca de formalização de
uma pedagogia das competências,
a fim de superar o enfoque descontextualizado e disciplinar do ensino, com base na transmissão de co-
Os três eixos fundamentais defi-
nhecimentos específicos. A prepara-
nidos para tais ações são: a relação
ção do trabalhador, segundo Ramos
entre educação e trabalho; a mudan-
(2001), passou a exigir processos
ça nas políticas de formação e nas
mandas educacionais, de modo que
educativos mais amplos e problema-
práticas de saúde; e a produção e
as experiências do trabalho passem
tizadores, que visem o desenvolvi-
disseminação de conhecimento. Pro-
a ser o ponto de partida para a análi-
mento de conhecimentos de caráter
põe-se, então, neste documento, a
se crítica e a tomada de decisões em
global, indo além da aquisição for-
adoção da educação permanente
saúde (CARVALHO; MOTTA, 2003).
mal de conhecimentos acadêmicos,
como a estratégia fundamental para
A estratégia tradicional de for-
construindo saberes a partir das
a recomposição das práticas de for-
mação universitária, intramuros,
experiências vividas no trabalho, na
mação, atenção, gestão, formulação
centrada na doença e nas ciências
escola e na vida.
de políticas e controle social no se-
básicas, precisa ser transposta, bus-
Deluiz (2001) destaca a impor-
tor da saúde, tendo como estratégia
cando-se na rede de serviços públi-
tância de ampliar a qualificação
operacional a cooperação técnica,
cos novos espaços para a formação
dos trabalhadores em saúde, tanto
financeira e operacional com os es-
profissional, valorizando-se os as-
na dimensão técnica especializada,
tados e municípios, instituições de
pectos de promoção da saúde e de
quanto na dimensão ético-política,
292 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar
comunicacional e de inter-relações
servadas na realidade, na convivên-
No desenvolvimento da inteli-
pessoais, para que eles possam
cia, desencadeando um processo de
gência fluida, em processos educa-
participar como sujeitos integrais
ação-reflexão-ação e a construção de
tivos mais amplos e problematiza-
no mundo do trabalho, o que re-
uma prática interdisciplinar.
dores, de ação-reflexão-ação, e na
força a necessidade de modelos de
A partir de Primi e colaboradores
construção de uma prática interdis-
formação baseados em competên-
(2001), podemos observar, no que se
ciplinar estaria a possibilidade de
cias profissionais.
refere aos processos cognitivos, a
se melhor utilizar o raciocínio in-
Trabalharemos, aqui, com a no-
distinção entre uma inteligência cris-
dutivo. A inteligência associativa
ção de que competência é um con-
talizada, a qual prioriza o conheci-
seria um dos aspectos da inteligên-
junto de conhecimentos ou saberes;
mento, e uma inteligência fluida,
cia fluida, chave para a incorpora-
habilidades, mais que o reflexo da
a qual prioriza o processamento des-
ção da interdisciplinaridade.
simples atuação física, são consi-
ses conhecimentos. A primeira é mais
deradas noções inerentes à prática
ligada à informação ou ao acervo de
ASPECTOS CRÍTICOS DA FORMAÇÃO
PERMANENTE EM SAÚDE MENTAL
do trabalho; e atitudes são noções
relativas à sabedoria da pessoa, feição intrínseca a um trabalho ético e
de qualidade, realizado por meio da
Vivemos hoje um processo de es-
cooperação, solidariedade e partici-
A INTELIGÊNCIA ASSOCIATIVA
gotamento de um caminho e de bus-
pação na tomada de decisões. As
SERIA UM DOS ASPECTOS DA
ca de alternativas. Evitando-se a ado-
competências sempre se manifestam
por comportamentos observáveis, e
INTELIGÊNCIA FLUIDA, CHAVE
trazem implícitos os conhecimentos
PARA A INCORPORAÇÃO DA
tecnológicos, as bases científicas e
instrumentais dessas tecnologias e
ção de um modelo de formação, são
muitos os movimentos e processos
de mudança e as experiências em
andamento, com vista à construção
INTERDISCIPLINARIDADE
de uma educação crítica.
as atitudes e valores inerentes à
Novas tecnologias de informação
realização do trabalho.
e comunicação e rápidas mudanças
No campo da formação perma-
no conhecimento impõem os concei-
nente em saúde mental, destaca-se
conhecimentos. A segunda, a seu pro-
tos de rede, integração e educação
que treinamento em habilidades per-
cessamento como o de relacionar
permanente ao ambiente de flexibi-
ceptivas como raciocínio indutivo e
idéias complexas, formar conceitos
lidade. Os mecanismos de educação
inteligência associativa, em um am-
abstratos e deduzir, ou
devem ser condizentes com tais
biente multidisciplinar (BUGGE et al.,
1999), associados a uma adequada
apropriação do conceito de interdisciplinaridade devem estar no centro
da formação profissional na perspectiva territorial ou comunitária.
O processo seria desenvolver-se a capacidade de construir conhecimentos novos por meio de situações ob-
às operações mentais realizadas quando se resolvem problemas relativamente novos, para os quais existem poucos conhecimentos previamente memorizados. Esta capacidade implica na
criação de estratégias a partir da organização das informações disponíveis na situação e da reorganização
de esquemas disponíveis em nosso
estoque de conhecimentos
transformações.
Considerando essa pretensão, é
fundamental o desenvolvimento de
uma visão sistêmica da formação,
mediada por uma prática integradora, que busque aproximação e interação entre diferentes áreas de conhecimentos, projetos, atores e segmentos sociais.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
293
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo
A formação do profissional de saú-
Surgem assim novas tendências
cias. Tomando-se como parâmetro
de tem sido amplamente debatida no
em relação ao trabalho em saúde
a Resolução n.4, de 8/12/1999, cita-
cenário nacional e muitos problemas
mental, este se torna mais interdis-
da por Deluiz (2001), destacamos
já foram identificados, entre os quais
ciplinar, indeterminado, complexo,
como competências necessárias nes-
destaca-se o distanciamento da apren-
flexibilizado, crítico, singular e
se campo profissional: competênci-
dizagem do contexto social, estando
criativo. O profissional de saúde
as comunicativas – capacidade de
sempre presentes nesses debates a
mental estabelece relações com ou-
expressão e comunicação, desenvol-
necessidade imperiosa de se construir
tras práticas sociais, num processo
vendo a prática do diálogo, o exer-
esquemas integralizadores e de linhas
de interdisciplinaridade e interseto-
cício da negociação e a comunica-
de ação compatíveis com a realidade
rialidade com o propósito de alcan-
ção interpessoal; competências pes-
de saúde do país.
çar a integralidade do cuidado em
soais – capacidade de assumir a res-
É preciso considerar que proces-
saúde. A natureza deste trabalho re-
ponsabilidade sobre o trabalho, de
sos profundos de mudança na for-
veste-se de imprevisibilidade, em
tomar a iniciativa, de aprender, de
1
mação educacional são complexos.
ter abertura às mudanças, de desen-
Envolvem mudanças de conceitos, de
volver auto-estima; competências de
postura, de lugares e de relações ins-
cuidado – capacidade de interagir
titucionais, levando ao enfrentamen-
com o paciente levando em conside-
É PRECISO CONSIDERAR
to de conhecimentos e valores cristalizados, hegemônicos, para a cons-
QUE PROCESSOS PROFUNDOS
trução de alternativas que não estão
ração suas necessidades e escolhas,
valorizando a autonomia que este
tem para assumir sua própria saú-
dadas. São processos que implicam
DE MUDANÇA NA FORMAÇÃO
de, a partir da concepção de saúde
conflitos, pressões e confrontações
EDUCACIONAL SÃO COMPLEXOS.
como qualidade de vida; competên-
permanentes e que estão sob risco o
tempo todo (FEUERWERKER, 2002).
cias sociopolíticas – capacidade de
refletir sobre a esfera do mundo do
Na área de saúde mental, a Re-
trabalho, de ter consciência da qua-
forma Psiquiátrica apontou a neces-
lidade e das implicações éticas do seu
sidade de mudança na formação
trabalho, de ter autonomia de ação e
profissional, colocando o próprio
que o trabalhador não só tem que
compromisso social, e de desenvol-
campo de saber psiquiátrico em
fazer escolhas, mas criar soluções
ver o exercício da cidadania.
questão e lançando o desafio pro-
individuais ou coletivas para enfren-
É importante ressaltar que, no
fissional de repensar as relações
tar problemas postos pelo cotidiano
caso da saúde mental, tais compe-
entre conhecimento e objeto, sem
da atenção psicossocial, ampliando-
tências estão sendo desenvolvidas
deixar de alertar para a complexi-
se as operações mentais e cogniti-
nos novos serviços de atenção psi-
dade dessa relação, problematizan-
vas envolvidas nas atividades.
cossocial, servindo como parâmetro
do a própria naturalização da noção de doença (A MARANTE, 2003).
Para tanto é necessário desenvol-
de ajuste da lógica de formação, ou
ver diferentes níveis de competên-
seja, não são meras conjecturas teó-
Intersetorialidade é aqui entendida como a possibilidade de integração e de trabalho conjunto de diversos setores de um organismo, ou de
vários organismos, de modo que possam funcionar em sinergia na gestão pública de um território bem definido, agindo sobre a realidade sob
a lógica de problemas prioritários, definidos de forma democrática (REDE UNIDA, 2002).
1
294 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar
ricas, mas valores práticos. Como
res da coletividade, movimentos
com outras instituições de saúde,
em muitas experiências de transfor-
sociais, instituições, e ações cons-
educacionais, jurídicas, assistenci-
mação do processo de formação pro-
truídas junto com os usuários em
ais. A idéia é de que a assistência
fissional permanente, a participação
sua condição de sujeitos, seja en-
vá ao encontro da existência que
dos atores dos serviços, da comuni-
quanto indivíduos, grupos, famílias,
sofre, a fim de criar momentos e
dade e da academia na definição de
casais, instituições, ou movimentos
espaços de garantia para a produ-
novos saberes e habilidades a serem
sociais, e na forma – momento ou
ção de vida.
desenvolvidos pelo profissional tem
espaço – como possam produzir in-
Nesses espaços de práticas, vá-
sido essencial para que se revelem
terlocução na assistência e com a
rios projetos encontraram nas me-
novas competências e para que no-
mesma. Uma reformulação de con-
todologias baseadas na concepção
vas práticas (para responder aos
ceitos que exige do serviço a possi-
pedagógica crítico-reflexiva, especi-
novos problemas) sejam construí-
bilidade de arquitetar intervenções
almente a problematização, um ins-
das. E essas novas práticas inclu-
técnicas múltiplas e variadas – como
trumental adequado para articular
em uma nova tecnologia no plane-
a ação dos diferentes atores sobre
jamento e na construção de conhe-
os problemas da realidade.
cimentos e objetivos educacionais,
Trabalhar levando-se em conta os
agora não mais como objeto exclu-
problemas ou a problematização
sivo da prática acadêmica.
Segundo Vaz (1999), o atual modelo de formação das escolas médi-
TRABALHAR LEVANDO-SE EM CONTA OS
PROBLEMAS OU A PROBLEMATIZAÇÃO TEM
cas não corresponde às necessida-
OCASIONADO A BUSCA DE CAMINHOS QUE
des colocadas pelos pacientes, pres-
VIABILIZAM A ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR
supondo-se que a principal qualidade dos profissionais deveria ser
tem ocasionado a busca de caminhos que viabilizam a abordagem
interdisciplinar das questões levantadas. Trabalhar sobre problemas
também tem aberto espaço para tratar de maneira mais integral temas
DAS QUESTÕES LEVANTADAS
e conteúdos, aumentando a chance
medida pela sua capacidade de re-
de escapar das concepções reducio-
solver problemas de saúde, o que
nistas (LÜCK , 1994), biologicistas,
requereria sua competência para
psicologizantes ou sociológicas.
realizar uma clínica ampliada.
psicoterapias, processos de análise
Ao desenvolver a formação pro-
Compreendemos o conceito de
de demandas, oficinas de expressão
fissional nos serviços de saúde men-
Clínica Ampliada como uma refor-
e/ ou produção de potencialidades
tal da rede pública de atenção, am-
mulação de concepções tradicionais
corporais, plásticas, musicais, ori-
pliam-se as alianças estratégicas
sobre a atenção e seu objeto (R OTE-
entação vocacional, atendimento
entre serviço-universidade para o
LLI , 1990; DELL ’ACQUA;
MEZZINA, 1991;
psicopedagógico, atendimento psico-
desenvolvimento de um trabalho
G OLGBERG, 1994; AMARANTE, 2003; CAM-
farmacoterapêutico, acompanha-
integrado, fortalecendo e amplian-
POS ,
2003), como um trabalho na
mentos terapêuticos, atendimentos
do conhecimentos e seu espaço de
invenção de dispositivos de ação e
em torno de temáticas específicas
atuação. A troca permanente de in-
intervenção para além das técnicas
como violência doméstica, adoção,
formações e experiências na área de
ou das atividades terapêuticas
psico-oncologia, adolescência, ter-
formação e o aprimoramento de re-
stricto sensu, como uma clínica de
ceira idade, violência instituciona-
cursos humanos para o setor saúde
ações elaboradas em grupos, seto-
lizada – articuladas em parcerias
são ativadas por meio de um ensi-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
295
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo
no baseado na construção compar-
tos, métodos e esquemas concei-
plinaridade), passando pela prepon-
tilhada do conhecimento.
tuais podem vir a ser integrados.
derância de uma delas sobre as de-
Almeida Filho (1997) apresenta
mais com ou sem uma axiomática
um esquema conceitual que trans-
comum (denominadas respectiva-
cende à questão disciplinar. Para ele,
mente como interdisciplinaridade
há a multidisciplinaridade, um con-
estrutural ou auxiliar). E a trans-
A evocação do trabalho interdis-
junto de disciplinas que se agrupam
disciplinaridade corresponderia a
ciplinar é antiga, contudo sua ado-
em torno de um dado tema, desen-
uma radicalização da interdiscipli-
ção ainda se faz, e cada vez mais,
volvendo investigações e análises
naridade, pela articulação de um
necessária no campo da atenção à
isoladas por diferentes especialistas,
amplo conjunto de disciplinas em
saúde mental, tendo em vista a com-
sem que se estabeleçam relações
torno de um campo teórico e opera-
conceituais ou metodológicas entre
cional particular, sobre a base de
elas. Corresponde à estratégia mais
uma axiomática comum e envolven-
A FORMAÇÃO DE PROFISSIONAL EM
SAÚDE E A INTERDISCIPLINARIDADE
plexidade do processo do adoecer
humano e a ampliação do seu cam-
do um sistema de disciplinas arti-
po de interdependência. O mundo não
culadas em diferentes níveis, cuja
é feito de coisas isoladas, existe uma
coordenação se daria pelas finalida-
complementariedade de dimensões.
O MUNDO NÃO É
A compreensão desse mundo exige
uma visão da realidade que transcenda os limites disciplinares.
Japiassu (1976) define a disciplinaridade como um conjunto sistemático e organizado de conhecimen-
vimento de teorias e conceitos trans-
ISOLADAS, EXISTE UMA
disciplinares, cuja aplicação é com-
COMPLEMENTARIEDADE
e abordagens que atuam num cam-
distintas áreas de ensino, método
po teórico e operacional.
Interdisciplinaridade, portanto, é
cias, à produção do conhecimento e
vos conhecimentos que substituem
disciplinaridade busca a superação
partilhada por diferentes disciplinas
um conceito que se aplica às ciên-
etc., cuja exploração conduz a noos antigos. Para este autor, a inter-
de integração possibilita o desenvol-
FEITO DE COISAS
DE DIMENSÕES
tos com características próprias nas
des e axiomática comuns. Esse tipo
ao ensino. Se as pesquisas, para prolimitada, pois continuam a se re-
duzirem as respostas necessárias,
produzir práticas fragmentadas da
têm de ser construídas interdiscipli-
das fronteiras disciplinares. Poden-
ciência normal, ainda que se avan-
narmente, o mesmo deve se aplicar
do-se construí-la pela definição do
ce na incorporação de múltiplas di-
ao processo de ensino-aprendizagem.
que as disciplinas científicas têm em
mensões de um problema. A inter-
Como afirma Nunes (2002), a in-
comum em níveis de integração mais
disciplinaridade seria a reunião de
terdisciplinaridade é um projeto que
profundos, seja pela unificação ou
diferentes disciplinas articuladas em
atravessa indistintamente todas as
síntese de conhecimentos científicos
torno de uma mesma temática com
áreas do conhecimento, em especial
ou pelo estabelecimento de uma lin-
diferentes níveis de integração, des-
a área de saúde. Havendo nas práti-
guagem interdisciplinar consensual-
de uma cooperação de complemen-
cas interdisciplinares um espaço
mente construída entre os cientistas.
taridade sem articulações axiomá-
privilegiado para repensar teorias,
Observa-se uma troca profunda en-
ticas ou preponderância de uma dis-
inovar as formas de pensar a saú-
tre disciplinas, em que os instrumen-
ciplina sobre as demais (pluridisci-
de, a doença e a prestação de servi-
296 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar
ços e se concretizar num movimen-
Cada vez mais se diferencia e
fica diluída, uma vez que as especi-
to que aglutine o saber e os sujeitos
amplia o campo de saber em saúde
ficidades profissionais não são ‘iden-
desse saber.
mental. O fazer profissional deman-
tidades’ a serem defendidas, mas ins-
No campo da saúde mental, a
da conhecimentos diversos que, sob
trumentos de ação que se transfor-
interdisciplinaridade coloca-se como
distintas perspectivas, coexistem, na
mam a partir do agir cotidiano, de
um desafio prático frente à gama de
busca de integrar o homem em suas
novos conhecimentos e das intera-
corporações profissionais envolvi-
várias dimensões como, por exem-
ções sociais (O LIVEIRA; S ILVA, 2000).
das no desenvolvimento de ações de
plo, biológica, política, social, fi-
Busca-se na prática em saúde
atenção psicossocial. A experiência
losófica, religiosa. A razão, a emo-
mental a superação das fronteiras
de integração entre diversos profis-
ção, a quantidade, a qualidade, o
disciplinares, através da definição do
sionais permite o exercício do pen-
técnico, o ético, o estético, o econô-
que as diferentes profissões têm em
samento complexo, capaz de susten-
mico, o político, o cultural e o cien-
comum em níveis de integração mais
tar epistemologicamente o novo pa-
tífico convivem como saberes que
profundos, através da unificação ou
radigma da atenção psicossocial. De
síntese de conhecimentos científicos
modo que a complexidade e a refor-
ou do estabelecimento de uma nova
ma do pensamento são elementos
linguagem consensualmente cons-
constitutivos da formação do futu-
truída entre os profissionais.
ro profissional de saúde.
O projeto de atenção psicossocial incorpora a interdisciplinarida-
NA PRÁTICA INTERDISCIPLINAR
EM SAÚDE MENTAL, CADA
de como exigência do cuidado, o
PROFISSIONAL DESENVOLVE SUA
qual enfoca a pessoa em sofrimen-
AÇÃO E SABER COMPARTILHADOS
to, nossa vida e fragilidade, enfim.
Está em pauta a necessidade de
FORMAR, NA PERSPECTIVA DA
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
O fracasso de experiências de Reforma Psiquiátrica, nas quais criou-
COM OUTROS PROFISSIONAIS
se um grande número de serviços al-
construir vínculos, de acolher o so-
ternativos ao hospital, se deveu ao fato
frimento, de construir uma prática
de esses serviços não terem sido em-
criativa, solidária e saber transitar
basados em profundo desmonte de
por um conhecimento ecocêntrico,
se diferenciam. Diferenciam-se, mas
valores inerentes aos procedimentos,
complexo, multidimensional, que
se inter-relacionam na tentativa de
idéias e protocolos de ação, metas e
privilegie o intercâmbio entre vida
apontar caminhos que possibilitem
métodos, estilos do trabalho dos pro-
e idéias (O LIVEIRA; SILVA , 2000).
a compreensão do sujeito em sofri-
fissionais; não terem representado
mento psíquico e, sobretudo, o res-
uma inserção em novas práticas
peito à sua dignidade.
discursivas que incluam uma con-
A possibilidade de uma compreensão integral do ser humano e do
processo saúde-doença e a comple-
Na prática interdisciplinar em
tratualidade social, legal e existenci-
xidade do objeto de trabalho em saú-
saúde mental, cada profissional de-
al dos usuários totalmente diferente
de mental passa necessariamente
senvolve sua ação e saber comparti-
da antes existente, e uma ética de res-
por uma abordagem interdisciplinar,
lhados com outros profissionais, sen-
ponsabilização por parte dos profis-
que implique na demolição das fron-
do todos autores e atores de um pro-
sionais que tivesse excluído o redu-
teiras entre as diferentes disciplinas
jeto coletivo. Neste tipo de trabalho,
cionismo biológico, psicológico e so-
e modos de abordagens.
a competência de cada profissional
ciológico do problema (ROTELLI, 1993).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
297
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo
As duas primeiras Conferências
tratado. A permanência desses lei-
suporte; e a efetiva participação na
Nacionais de Saúde Mental apontam
tos e a implantação dos serviços
vida pública.
para um modo psicossocial de aten-
ditos substitutivos não impediam a
Propuseram-se projetos e ações,
ção a ser alcançado, que combina-
existência de camadas significativas
tais como bolsas para as pessoas
ria quatro parâmetros (COSTA-R OSA;
da população sem acesso à atenção
desinstitucionalizadas de longo tem-
LUZIO ; YASSUI, 2001): implicação sub-
psiquiátrica e em saúde mental, sen-
po de internação; acesso efetivo às
jetiva do usuário; horizontalização
do que muitas pessoas com trans-
iniciativas educacionais e culturais
das formas de organização das re-
tornos mentais se encontravam em
e programas de formação e capaci-
lações intra-institucionais; integra-
graves situações de abandono ou,
tação para o trabalho.
lização das ações no território e su-
ainda, em situações de instituciona-
Avaliou-se que no panorama da
peração da ética da adaptação. Tal
lização nas próprias casas. Mas
reforma psiquiátrica, apesar de
modo seria exeqüível nos dispositi-
garantia, auxiliada pela ausência ou
muitas iniciativas existentes, o mo-
vos construídos pelas práticas de
fragilidade de laços sociais e pela
delo tradicional permanecia hege-
atenção psicossocial (COSTA-ROSA ;
mônico, situação que podia ser ex-
LUZIO ; YASSUI, 2001).
pressa fosse pela capacidade insta-
Na III Conferência Nacional de
lada, ou quando se verificava o to-
CONSTATOU- SE A
Saúde Mental, em dezembro de 2001,
o debate principal se deu em torno
NECESSIDADE DE
do eixo temático de reorientação do
tal de gastos com transtornos mentais na rede hospitalar. Tal realidade estava em dissonância com as ne-
Modelo Assistencial. Foram indica-
REDIRECIONAMENTO DE
cessidades da demanda, as diversas
dos como subtemas: recursos huma-
RECURSOS PARA A
experiências municipais já desenvol-
nos, financiamento, controle social
IMPLEMENTAÇÃO DE REDES
e direitos e acesso à cidadania.
Enumeramos, a seguir, os pon-
MUNICIPAIS DE ATENÇÃO
tos de partida para as discussões:
vidas que demonstraram a viabilidade de outra forma de atenção, da
ampliação do movimento social, do
arcabouço legal das leis estaduais
Entendeu-se a Reforma Psiquiá-
e municipais e da promulgação da
trica como transformação em políti-
Lei 10.216, de 6 de abril de 2001.
ca pública comprometida com a me-
ausência ou insuficiência de proces-
Havia necessidade de aprofundar di-
lhoria das condições de vida; a ga-
sos de reabilitação psicossocial, a
versas temáticas neste tópico, como,
rantia de direitos de cidadania; a re-
presença de mais de 20.000 pesso-
por exemplo, a atenção às pessoas
dução das desigualdades sociais e o
as institucionalizadas há mais de
envolvidas com abuso ou dependên-
enfrentamento da exclusão social.
um ano, à época, no país.
cia de substâncias psicoativas, a
Reconheceu-se que, embora ve-
Constatou-se a necessidade de
atenção à população em situação de
nha se delineando uma tendência à
redirecionamento de recursos para
rua, a atenção à criança e ao ado-
redução no número de leitos e de
a implementação de redes munici-
lescente e aos idosos.
hospitais psiquiátricos, permane-
pais de atenção, assim como de pro-
Afirmou-se a meta de transfor-
ciam, no final de 2001, mais de
jetos e ações que viabilizassem: o
mar o modelo atual, consolidando
61.000 leitos em 260 hospitais psi-
fortalecimento do poder contratual
a implementação, no contexto do
quiátricos no país – 80% destes lei-
dos usuários; o acesso aos direitos;
SUS, de um modelo de atenção em
tos alocados no setor privado con-
a ampliação das redes sociais e de
saúde mental totalmente substituti-
298 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar
vo ao manicomial, que fosse huma-
gral e não-fragmentada da saúde;
pelos profissionais de saúde mental
no, eficaz, de amplo acesso, de quali-
estimular o trabalho intersetorial, e
que trabalhariam anteriormente ape-
dade, cidadão e com controle social.
a integração e o diálogo do saber
nas no ambiente hospitalar, Bugge
Para tanto, urgia a necessidade de
científico convencional com os sa-
(1999) identificou como habilidades
que fossem desenvolvidos progra-
beres populares.
comuns a profissionais de diferentes
mas de desinstitucionalização das
Em que pesem as claras indica-
formações necessárias ao ambiente
pessoas há longo tempo internadas,
ções de mudanças nas políticas de
de trabalho comunitário: comunica-
com garantia do acesso, acolhimen-
Recursos Humanos, não há uma
ção, inter-relacionamento, desenvol-
to, responsabilização, produção de
prescrição clara do conteúdo ou de
vimento de autonomia, avaliação e
novas formas de cuidado do sofri-
competências mais específicas a se-
aconselhamento. O desenvolvimento
mento, com vista aos processos de
rem esperadas dos técnicos traba-
de tais competências pode ser abar-
autonomia, construção dos direitos
lhadores em Saúde Mental. Não se
cado pelo conjunto de profissionais
de cidadania e de novas possibili-
esclarece, a partir das discussões e
de saúde mental sem ferir as habili-
dades de vida para todos.
dades específicas que possuam.
Pedia-se definição para questões
CONSIDERAÇÕES FINAIS
relacionadas aos recursos humanos,
como as características, conhecimentos e práticas dos técnicos ne-
CONSTRUIR UMA
cessários à construção do novo
FORMAÇÃO INTERDISCIPLINAR
modelo assistencial e a articulação
entre ensino, pesquisa e assistência
na rede de cuidados.
A III Conferência Nacional de Saúde Mental determinou, em resposta,
Embora exista já um grande acúmulo de idéias na discussão teórico-conceitual sobre aspectos acerca
REPRESENTA ASSOCIAR
das mudanças desejáveis na forma-
SENTIDO AO SABER,
ção do profissional de saúde mental, falta ainda maior definição so-
CRIATIVIDADE À RAZÃO
bre o processos de implementação
a elaboração de uma política de re-
de tais mudanças e as competên-
cursos humanos com as seguintes
cias a serem alcançadas.
diretrizes para a formação dos tra-
No confronto com os problemas
balhadores em Saúde Mental: capa-
definições das Conferências de Saú-
cotidianos, o reconhecimento da di-
citar e qualificar continuadamente
de Mental quais as competências es-
versidade dos sujeitos e o comparti-
por meio de fóruns e dispositivos
pecíficas do profissional de Saúde
lhamento do poder são os principais
permanentes de construção teórica,
Mental para que se habilite a reali-
desafios para a formação de profis-
científica, prática terapêutica e de
zar profundo desmonte de valores;
sionais em saúde mental numa pers-
intercâmbio entre serviços; demo-
a inserção em novas práticas dis-
pectiva interdisciplinar.
cratizar as relações e as discussões;
cursivas totalmente diferentes das já
Construir uma formação interdis-
investir na implementação das no-
existentes e uma ética que exclua
ciplinar representa associar sentido
vas tecnologias de educação, infor-
os reducionismos.
ao saber, criatividade à razão; unir
mação e comunicação; romper com
Para enfrentar a falta de defini-
disciplinas e concepções diversas;
os ‘especialismos’ por intermédio do
ção, no âmbito das políticas educa-
reconhecer parcerias, interagir com
trabalho interdisciplinar e multipro-
cionais, de outras competências que
diferentes culturas e ampliar conti-
fissional, incutindo uma visão inte-
não vinham sendo desenvolvidas
nuamente as formas de participação.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
299
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo
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des como inteligência associativa
e raciocínio indutivo.
Sabemos que tudo isto não é um
objetivo facilmente alcançável. A definição do raciocínio indutivo e da
inteligência associativa como habilidades fundamentais já é um avanço neste sentido. Faz-se necessário,
porém, o estabelecimento de uma
definição mais clara dos mecanismos para implementar seu treina-
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
301
SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde
no hospital universitário conhece sua filosofia?*
Work in Health: do those who make the Unique Health System work in the
university hospital know its philosophy?
RESUMO
Islândia Maria Carvalho de Sousa¹
Adriana Falangola Benjamin Bezerra²
Ana Paula de Oliveira Marques³
Objetiva-se identificar a percepção que os profissionais de saúde do
hospital universitário têm acerca dos princípios e diretrizes do Sistema
Único de Saúde (SUS). Trata-se de estudo descritivo com uma abordagem
qualitativa. Dos princípios e diretrizes, a integralidade e o controle social
não foram citados. Os maiores problemas identificados pelos profissionais
foram o sucateamento, a desorganização no hospital e a desumanização
no atendimento. Como estratégias de intervenção prioritárias foram
referidos o financiamento e a capacitação de pessoal. conclui-se que é
necessário a criação de um espaço na instituição para que através de uma
construção crítica participativa, os profissionais possam, na condição de
¹ Enfermeira, mestranda em Saúde Pública
da Escola Nacional de Saúde Pública
(ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Rua Dick, 05
CEP 21240-800 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
² Nutricionista, doutoranda em Nutrição
em Saúde Pública da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE), mestre em Saúde
Publica, professora assistente do
Departamento de Medicina Social da
UFPE, especialista em Saúde Pública.
e-mail: [email protected]
³ Nutricionista, doutoranda em Nutrição
em Saúde Pública pela Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE), mestre
em Saúde Pública, professora assistente
do Departamento de Medicina Social da
UFPE, especialista em Gerontologia
e-mail: [email protected]
* Projeto financiado pelo Programa de
Bolsas de Iniciação
Científica-PIBIC -CNPq-UFPE
agentes ativos, contribuir para que o hospital cumpra com sua missão
institucional no contexto do SUS.
DESCRITORES: SUS; Pessoal de Saúde; Serviços de Saúde.
ABSTRACT
The purpose is to identify the perception that the health professionals
are concerned about the National Health System (SUS). Descriptive study
with a qualitative approach. The principles and guidelines and the social
control have not been mentioned. The main problems identified by the
professionals was the lack of adequate materials, disorganization at
the hospital and de-humanization in the assistance. As priority
intervention strategies, the financing and personal qualification were
mentioned. It has been concluded that it is necessary to create a space
in the institution so that through the participating critical construction,
the professionals may, as active agents, contribute, so that the hospital
fulfills its institutional goal within the Unified Health System’s context
DESCRIPTORS: SUS; Health Personnl; Health Services.
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Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?
INTRODUÇÃO
nada, inviabilizando uma reflexão
cursos humanos têm sido apontada
por parte desse profissional sobre os
como estratégica na luta por essas
Em vias da realização da 12ª
paradigmas do SUS. Entretanto, este
transformações, e sua participação
Conferência Nacional de Saúde
profissional é responsável em fazer
é imprescindível sempre que o as-
(CNS) em um cenário de globaliza-
o sistema funcionar.
sunto é analisado. O aperfeiçoamen-
ção e neoliberalismo é imperativo
O trabalhador de saúde é um pon-
to e a capacitação dos recursos hu-
a retomada da consolidação do Sis-
to-chave para a implementação do
manos têm sido discutidos nas Con-
tema Único de Saúde (SUS). É hora
SUS, é ele que dá vida ao sistema,
ferências Nacionais de Saúde e de
de refletirmos sobre quem imple-
através dele o projeto passa a ser
Recursos Humanos, sendo respalda-
menta as resoluções das Conferên-
sentido pela população. À medida
dos por decisões de conferências
cias para fortalecermos o controle
que exerce sua função, o sistema de
estaduais e municipais (BRAGA JÚNI-
social e para que possamos garan-
saúde passa do aspecto teórico-con-
OR
tir que os princípios e as diretrizes
ceitual para a prática da atenção.
do SUS sejam efetivados.
et al., 1998; C ECCIM et al., 2002).
Entretanto, muitas vezes as re-
soluções das Conferências após se-
Muitos são os desafios que têm
rem aprovadas não são operaciona-
norteado as ações de saúde no Bra-
lizadas. No que se refere aos traba-
sil. Desde a transformação de um
AS NECESSIDADES DE
lhadores em saúde as profundas
o acesso à saúde era permitido ape-
MUDANÇA PARA MELHORAR
lho, seja na sua precarização ou no
nas aos trabalhadores urbanos (com
O DESEMPENHO DOS
sistema médico privatista, em que
carteira de trabalho assinada) e a
seus familiares, até a universalização da assistência.
Além de universalizar a assistência, o sistema torna todo usuário um
transformações no mundo do trabaaporte de novas tecnologias, tem
deixado a área de trabalho em saú-
SERVIÇOS DE SAÚDE
de mais complexa e com poucos in-
VÊM SENDO DEBATIDAS
vestimentos em ações que a desen-
HÁ MUITO TEMPO
volvam atendendo as reais necessidades do SUS.
agente no seu funcionamento atra-
Neste sentido, os cursos de ca-
vés dos conselhos de saúde, tendo
pacitação e desenvolvimento de tra-
assim o trabalhador de saúde res-
O profissional de saúde busca e
balhadores em saúde, na maioria
ponsabilidade como usuário e como
deve ser reconhecido como ‘agente
das vezes se restringem a questões
profissional. É preciso que este pro-
ativo’, superando enfoques tradicio-
técnicas, os profissionais são pou-
fissional conheça a filosofia do
nais da administração do trabalho
co estimulados a discutirem o pa-
sistema que operacionaliza, para
que o tem na conta de um ‘recurso’
pel do sistema de saúde no qual eles
que possa defender e lutar por ele.
que se agrega, a outros recursos ‘não
estão inseridos. Não são capacita-
Contudo na prática, a contrata-
humanizados’(CAMPOS; FEKETE, 1998).
dos para entender a base conceitual
ção de servidores públicos é feita
Ser ‘agente ativo’ inclui conhecer a
e filosófica do SUS.
através de concursos, que não con-
missão e objetivos do SUS.
Na assistência à saúde da po-
ferem ao contratado conhecimentos
As necessidades de mudança
pulação os hospitais universitários
específicos sobre o sistema em que
para melhorar o desempenho dos
desempenham papel importante no
ele irá atuar. O acesso não prevê trei-
serviços de saúde vêm sendo deba-
que se refere à formação de traba-
namento e/ou capacitação direcio-
tidas há muito tempo. A área de re-
lhadores em saúde. É neste campo,
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SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira
muitas vezes, que grande parte dos
para internação em diversas clíni-
ram separados por categoria profis-
universitários da área da saúde
cas. Suas atividades envolvem o
sional e sorteados de maneira alea-
têm o primeiro contato com o sis-
ensino, a pesquisa e a assistência.
tória, respeitando o número de pro-
tema público. Ainda, atua no su-
É campo de prática para a gradua-
fissionais por categoria: 153 médi-
porte à pesquisa e assistência de
ção e pós-graduação, locus de fun-
cos, 94 enfermeiros, 39 farmacêuti-
alta complexidade.
damental importância para a inser-
cos, 9 biomédicos, 10 fisioterapeu-
Contudo, a participação do hos-
ção do indivíduo no exercício coti-
tas, 5 terapeutas ocupacionais e 16
pital universitário na Política Na-
diano de implementação dos princí-
assistentes sociais. Para o estudo
cional de Saúde ainda se dá de ma-
pios e diretrizes da política nacio-
foram selecionados 15 profissionais:
neira ineficiente. A maior integração
nal de saúde, legalmente constituí-
5 médicos, 4 enfermeiras, 1 farma-
do hospital universitário ao SUS ain-
da e em processo de implementação.
cêutica, 1 biomédica, 1 fisioterapeu-
da constitui-se um desafio.
O referido hospital foi escolhido por
ta, 1 terapeuta ocupacional e 1 as-
acreditarmos que como locus de for-
sistente social.
Neste estudo, partimos do pressuposto de que os profissionais que
Os critérios de exclusão foram:
atuam no hospital universitário não
ser prestador de serviço, estar de fé-
conseguem perceber a relação de sua
prática profissional no serviço, com
os aspectos teóricos conceituais do
NESTE ESTUDO, PARTIMOS DO PRESSUPOSTO
SUS. O que seria de grande impor-
DE QUE OS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NO
tância para o aperfeiçoamento da
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO NÃO CONSEGUEM
relação ensino-serviço.
rias ou licença e estar fora de função. Houve substituição de caso em
virtude da negação em participar do
estudo e por ausência justificada
(congresso, afastamento para cursos).
PERCEBER A RELAÇÃO DE SUA PRÁTICA
Para a adequação do instrumento
objetivo analisar a percepção dos
PROFISSIONAL NO SERVIÇO , COM OS
de coleta de dados foi realizado um
profissionais de saúde de um hos-
ASPECTOS TEÓRICOS CONCEITUAIS DO SUS
Portanto, este trabalho teve como
pital universitário sobre os princí-
teste piloto com cinco casos. Elaborou-se inicialmente um roteiro de entrevista com três perguntas abertas:
pios e diretrizes do SUS.
Quais os princípios e diretrizes
METODOLOGIA
mação, seus servidores, principalmente os de nível superior que rece-
A pesquisa configura-se como um
bem estudantes das diversas áreas
estudo descritivo com uma aborda-
para estágio estivessem capacitados
gem qualitativa. O hospital no qual
ou atualizados para atuar na imple-
foi desenvolvido o estudo tem 345
mentação do sistema no qual esta-
profissionais de nível superior na
vam inseridos.
do Sistema Único de Saúde?
Quais os entraves encontrados
para sua implementação?
Quais as mudanças/investimentos
necessários para a sua melhoria?
O pré-teste demonstrou, no que
condição de funcionário público e
Para selecionar os entrevistados
diz respeito aos princípios e dire-
28 prestadores de serviços. É um
foi obtida no setor Gestão de Pes-
trizes, que a maioria relatava não
hospital universitário referência para
soas a relação nominal de todos os
ter sido capacitada e diziam não
procedimentos de alta complexida-
funcionários do hospital lotados por
saber responder, demonstrando es-
de e também presta assistência na
setor. Buscando construir um gru-
tar pouco a vontade para falar so-
atenção básica. Possui 387 leitos
po heterogêneo, os profissionais fo-
bre o assunto.
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Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?
O formulário foi reestruturado,
profissionais (ambulatórios, bloco
tou variação entre seis e 28 anos,
passando a ser semi-estruturado
cirúrgico, unidade de terapia inten-
ficando a média em dez anos.
com perguntas abertas e fechadas.
siva, laboratórios e farmácia).
Percebe-se que os profissionais
Na caracterização dos profissionais
Durante as entrevistas alguns
não foram treinados/capacitados
foram coletadas informações sobre
profissionais se recusaram a respon-
para entender a base conceitual e
sexo, categoria profissional e tem-
der a todos os questionamentos, ale-
filosófica do SUS. Surge então uma
po na função atual.
gando que não se sentiam à vontade
pergunta: como podemos esperar
para falar sobre o assunto. Os mes-
que estes profissionais implementem
mos foram sendo substituídos atra-
o SUS se os mesmos não foram orien-
vés de sorteio aleatório por outros
tados para conhecer o sistema do qual
profissionais da mesma categoria.
fazem parte como agente ativo no pro-
As perguntas abertas foram:
Como trabalhador deste hospital
você foi treinado/capacitado sobre
os princípios e diretrizes do SUS?
O SUS tem como princípios a
eqüidade, a universalidade e a in-
Na análise dos dados para as
perguntas abertas foi elaborado um
tivo, se não há o conhecimento das
centralização, o financiamento e o
sobre estes princípios e diretrizes
correlacionando com a sua prática?
Foi utilizado um gravador para
posterior análise das respostas.
As perguntas fechadas apresentavam alternativas de respostas baseadas no teste piloto:
As Leis e as Normas Operacionais
são o referencial jurídico-administra-
tegralidade, e como diretrizes a descontrole social. Qual sua opinião
cesso de trabalho em saúde?
mesmas, qual será o referencial?
COMO PODEMOS ESPERAR QUE ESTES
PROFISSIONAIS IMPLEMENTEM O SUS
informou ter sido treinado/capacita-
SE OS MESMOS NÃO FORAM ORIENTADOS
SUS. Menciona que vivenciou de per-
PARA CONHECER O SISTEMA DO QUAL
to a mudança no Sistema de Saúde:
FAZEM PARTE COMO AGENTE ATIVO NO
Na época estava aquela luta se
PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE?
iria implantar ou não, até conven-
Dos 15 entrevistados apenas um
do sobre os princípios e diretrizes do
cer a própria equipe (Profissional 1)
Existem críticas em relação ao
Os profissionais que não tiveram
SUS apoiadas em várias questões.
Na sua opinião o que mais contribui para essas críticas considerando a sua prática de trabalho no hospital, em ordem de prioridade?
Para melhoria do Sistema Único
de Saúde, quais as mudanças/investimentos necessários? Indique por
ordem de prioridade.
Na sua opinião qual o papel a ser
desempenhado pelo hospital no contexto da Política Nacional de Saúde?
treinamento/capacitação referiam ter
esquema de codificação de Polit e
Hungler (1995), relacionado aos
principais tópicos abordados que
apareciam com maior freqüência nas
falas. Nas perguntas fechadas, uma
recebido esse conhecimento de maneira informal ou recebido na graduação. As seguintes falas são representativas das respostas obtidas:
Treinamento não recebi, a prio-
distribuição por freqüência.
ri não saberia falar sobre os princípios do SUS, sei através da impren-
RESULTADOS E DISCUSSÃO
sa e do conhecimento do dia-a-dia
Na caracterização dos profissio-
mesmo (Profissional 11).
nais: três eram do sexo masculino e
Na graduação eu tive uma disci-
As entrevistas foram realizadas
os demais entrevistados do sexo fe-
plina que abordava o tema mas, era
nos setores onde trabalhavam os
minino. O tempo de serviço apresen-
tão carregada, enquanto estudan-
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SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira
te a gente estava preocupado em
fragmentação do pensamento em
Com relação às diretrizes, a mais
aprender outras coisas e não isso
relação à oferta de serviços. Ape-
citada é hierarquização/regionaliza-
(Profissional 8).
sar do serviço oferecer assistência
ção, seguida do financiamento:
Apesar não de terem recebido treinamento/capacitação, quando perguntados sobre os princípios e dire-
básica em saúde, a cultura institucional está mais voltada para a alta
complexidade, dificultando ao pro-
trizes e a relação dos mesmos com
fissional enxergar o sistema numa
sua prática no hospital, de uma ma-
perspectiva também de promoção
neira geral eles não verbalizavam os
e prevenção, ou seja, numa pers-
princípios e diretrizes como constam
pectiva integral.
na legislação, mas ao explanar sobre
Alguns dos princípios orientado-
sua prática em serviço, algumas das
res do SUS são mais visíveis, como
falas trazem conteúdos sobre o tema:
a descentralização e a universali-
A gente tem uma teoria desto-
ria apenas referência, isto não
acontece, tem uma demanda espontânea enorme (Profissional 7).
Eu vejo o SUS como um serviço
que está dando certo, está dando vez
a quem não é segurado, ao trabalhador de modo geral (Profissional 1)
APESARDO SERVIÇO OFERECER ASSISTÊNCIA
BÁSICA EM SAÚDE, A CULTURA INSTITUCIONAL
ESTÁ MAIS VOLTADA PARA AALTA COMPLEXIDADE,
DIFICULTANDO AO PROFISSIONAL ENXERGAR O
cebe muitos pacientes, lógico que
de alta complexidade, mas recebe
muito paciente que poderia ser atendido no interiorzinho dele no posto
de saúde (Profissional 10)
...Não há nenhuma racionalização
do uso dos insumos de que o hospital dispõe... isso você vê diariamente
veis desde o uso do papel até o uso
do equipamento mais sofisticado,
acho que isso concorre muito para
os hospitais estarem na situação em
que estão (Profissional 3).
O controle social não aparece em
SISTEMA NUMA PERSPECTIVA TAMBÉM DE
nenhuma das falas. Provavelmente
PROMOÇÃO E PREVENÇÃO, OU SEJA,
isto se deve ao fato da instituição não
Agrupando as respostas, obser-
NUMA PERSPECTIVA INTEGRAL
va-se que em relação aos princípios,
possuir uma instância deliberativa
que permita a participação do usuário. Os próprios servidores demons-
os mais referidos são a universalidade, seguido da eqüidade:
zação da assistência... a gente re-
na sua prática, isso em todos os ní-
ante da prática... este hospital classificado como quaternário recebe-
Ele prega também a municipali-
traram durante as falas insatisfação
zação. Todavia outros estão mais
com a maneira como as decisões
É a universalização do atendi-
distantes do cotidiano da atenção
eram tomadas, principalmente, quan-
mento à população. Na verdade o
como o controle social e a integra-
do se tratava da prestação de servi-
SUS no momento atual realmente
lidade, talvez o mais ausente até
atende a essa diretriz, atende a todo
ços para seguros de saúde.
agora (G IOVANELLA et al., 2002).
Outro aspecto a ser considerado
mundo indistintamente, as condi-
Segundo Nogueira (1997), uma
ções de atendimento é que ainda
é que o monopólio do saber técnico,
característica do processo de traba-
seja médico ou de outro tipo, põe
lho em saúde no hospital de alta
em segundo plano o saber acumu-
complexidade é a fragmentarieda-
lado da população trabalhadora
de dos atos. A assistência pontual
(VALLA , 1998), dificultando a visua-
e fragmentada – conseqüência do
lização por parte dos profissionais
modelo biomédico – é a realidade
da participação social na dinâmica
no sistema hospitalar.
de funcionamento do hospital.
deixam muito a desejar, não por
conta do SUS, mas por conta da própria desestruturação dos hospitais
públicos (Profissional 3).
O princípio da integralidade não
aparece nas falas, demonstrando a
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Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?
Há um grande despreparo dos
ra do hospital, o que nos remete a
nos (RH) em serviço e o investimen-
serviços de saúde para o contato
uma pergunta: Como humanizar a as-
to na formação de gerentes apare-
com o outro. Acontece, na verdade,
sistência em condições desumanas de
cem como estratégias prioritárias em
um conflito de idéias, de visões de
trabalho? Entretanto, vale salientar
7% das respostas, respectivamente.
mundo que extrapola a dimensão
que este aspecto pode ser mais apro-
Percebe-se maior número de res-
política. Sendo assim, a percepção
fundado. Até que ponto os profissio-
postas em ordem de prioridade dos
pelos profissionais de saúde do con-
nais percebem a desumanização como
problemas e estratégias nos itens de
trole social como diretriz do SUS não
um aspecto do seu atendimento indi-
recursos humanos e financiamento.
se faz presente no cotidiano das re-
vidual, já que eles apontam em pri-
Como locus de produção intelec-
lações (VALLA,1998).
meiro plano o melhor financiamento
tual, a contribuição da Universida-
para melhoria da assistência?
de é de fundamental importância
Quando perguntados: Existem
críticas em relação ao SUS apoia-
Na pergunta: Para a melhoria do
para a implementação do SUS, sen-
das em várias questões. Na sua opi-
Sistema Único de Saúde, quais as
do o Hospital Universitário o espa-
nião o que mais contribui para es-
ço privilegiado para práticas de
tas críticas, considerando a sua prá-
modelos de gestão que atendam aos
tica de trabalho no hospital? Em or-
princípios e diretrizes do SUS.
dem de prioridade.
O sucateamento da estrutura fí-
Desde a institucionalização do
COMO HUMANIZAR
SUS a partir da Constituição Fede-
sica aparece como o principal problema (30%), seguido da desorgani-
A ASSISTÊNCIA EM
sido freqüentemente realçadas
zação do hospital (21%) e do atendi-
CONDIÇÕES DESUMANAS
como fundamentais para a sua im-
DE TRABALHO?
plementação: a descentralização, o
mento desumanizado (21%), o número insuficiente de profissionais
ral de 1988, quatro questões têm
financiamento, o controle social e
(14%), a remuneração (7%) e a baixa
os recursos humanos. De todas
qualificação (7%). Os diferentes vín-
elas, a mais complexa e que vem
culos jurídicos não foram apresen-
sofrendo o maior processo de des-
tados como problema prioritário.
O sucateamento tem prejudicado
a qualidade da assistência, conse-
mudanças/investimentos necessários?
Indique por ordem de prioridade.
regulamentação dentro da política
de reforma do Estado no país é a
dos Recursos Humanos (C ONSELHO
qüentemente a sua missão enquan-
O financiamento foi apontado em
to campo de prática e de implemen-
51% das respostas como estratégia
tação dos princípios do SUS. Perce-
prioritária para a melhoria do SUS.
be-se neste momento a inquietação
Como segunda prioridade aparece o
dos servidores com suas condições
investimento na formação (gradua-
de trabalho e prestação de serviços.
ção) atualização e aperfeiçoamento
A desumanização na assistência
dos profissionais de saúde para o
tem sido foco de discussão em vá-
SUS (14%) e mudanças nos princí-
rias instâncias da saúde. Nas falas
pios e diretrizes (14%). A remunera-
a desumanização estava entrelaça-
ção dos profissionais, a capacitação
O percentual para seguro saúde
da com o sucateamento da estrutu-
e atualização dos Recursos Huma-
seria importante como fonte de re-
NACIONAL DE SAÚDE , 2000).
Ao perguntar: Na sua opinião
qual o papel a ser desempenhado
pelo hospital no contexto da Política Nacional de Saúde? Dos entrevistados, 50% consideram que o hospital deve ser um serviço público voltado exclusivamente para o SUS.
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SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira
cursos, mas com certeza deixaria o
básicas. No campo da atenção à
Saúde Coletiva e os princípios e di-
SUS sem vez (Profissional 5).
saúde temos a Lei 8.080/90, a Lei
retrizes do SUS (CECCIM et al., 2002).
O serviço privado já tem hospi-
8142/90, as Normas Operacionais
É preciso avançar para que estas
tal demais. Privatizando, fatalmen-
Básicas (NOB) e Normas Operacio-
propostas sejam implementadas.
te, eu não vejo como não prejudi-
nais de Assistência à Saúde (NOAS).
A disponibilidade de recursos hu-
car o atendimento (Profissional 9).
Todo este arcabouço jurídico é de
manos preparados é fator indissociá-
fundamental importância para que
vel da qualidade e do volume da pro-
Dos demais entrevistados, 43%
avancemos na implementação do
dução em qualquer ramo da ativida-
responderam que o hospital deve
sistema de saúde vigente no país,
de, o que se aplica aos serviços de
continuar público e cobrar os pro-
no entanto, o cotidiano de serviços
saúde. Neste sentido, é importante
cedimentos realizados em usuários
nos mostra uma realidade que apon-
identificar os principais entraves à
de planos de saúde/convênios:
ta para o descompasso entre a le-
qualificação na rede de serviços, bem
gislação e a práxis.
como, as questões referentes à inte-
Que o hospital atenda cobrando
gração ensino-serviço (CAMPOS , 1992).
os planos de saúde, pois os planos
Existe a necessidade de capacita-
de saúde não pagam alguns atendimentos e os pacientes terminam
vindo, mesmo com convênios.
Outros 7% não responderam.
A discussão sobre os atendi-
É NECESSÁRIO QUE O TRABALHO
ção dos profissionais dentro dos pró-
ARTICULADO ENTRE UNIVERSIDADES E
tais universitários que estejam inse-
SERVIÇOS DE SAÚDE ESTEJA PRESENTE NAS
ridos no sistema colaborando na sua
mentos que os hospitais públicos
AGENDAS POLÍTICAS NOS DOIS SETORES E
realizam em pacientes/usuários
QUE ESTABELEÇAM MECANISMOS DE
que possuem seguro/convênio de
saúde é antiga e já avançou no
sentido da construção de propos-
COOPERAÇÃO PARA ENFRENTAR OS
PROBLEMAS DE TODOS OS TIPOS
prios serviços, como também hospi-
melhoria. A maior integração das atividades de ensino, desenvolvidas no
hospital universitário com a rotina dos
profissionais, constituindo uma agenda mútua, que possibilite a capacitação e o aperfeiçoamento, talvez seja
uma estratégia neste processo.
tas que viabilizem o ressarcimen-
É necessário que o trabalho arti-
to pelos empresas de saúde aos
serviços públicos, no entanto a efe-
Descompasso que poderia ser en-
culado entre universidades e servi-
tivação da cobrança ainda não
tendido pela distância entre a inércia
ços de saúde esteja presente nas
aconteceu na prática, com exceção
do escrito e a dinâmica dos proces-
agendas políticas nos dois setores e
de algumas experiências localiza-
sos. Esta seria uma leitura correta
que estabeleçam mecanismos de
das na região Sudeste do país.
caso a práxis estivesse tornando ob-
cooperação para enfrentar os proble-
soleta os escritos – a legislação – mas
mas de todos os tipos, como o de
ao contrário, ainda não conseguimos
produção de conhecimento, de for-
alcançar preceitos da legislação.
mação profissional, e de educação
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Constituição de 1988 trouxe
As ‘diretrizes curriculares’ pro-
permanente (RODRIGUES et al., 2000).
garantias no campo dos direitos so-
postas para os cursos da área da
O papel do usuário como prota-
ciais, as quais foram regulamenta-
saúde, elucidam no seu parecer de
gonista do sistema vem crescendo e
das através das respectivas leis or-
aprovação a necessidade de serem
tem impacto direto na melhoria da
gânicas e normas operacionais
enfatizados o conceito de saúde da
relação entre ele e o serviço (RAMOS ;
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Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?
L IMA, 2003). É importante que a par-
de trabalho no setor público. In:
GIOVANELLA, Lígia et. al. Sistemas Mu-
ticipação dos trabalhadores em saú-
M ALIK, Ana Maria (Org.). Gestão de
nicipais de saúde e a diretriz da inte-
de também cresça e fortaleça a atua-
Recursos Humanos. São Paulo: Fun-
gralidade da atenção: critérios para
ção do controle social. A integração
dação Petrópolis, 1998. p. 97-137
avaliação. Saúde em Debate, Rio de
usuário-profissional é um instrumento estratégico para a consolidação do “SUS que queremos”.
É preciso ouvir o usuário e
também os trabalhadores. Os entraves encontrados na implementação de política de Recursos Humanos podem ser minimizados se
houver uma maior participação
dos interessados nesta discussão
e na sua implementação.
Os achados deste estudo sugerem
a necessidade de criar um espaço
na instituição para que através de
uma construção crítica participativa, os seus recursos humanos pos-
BRASIL . Lei Orgânica da Saúde n.
Janeiro, v. 26, n. 60, 2002. p. 37-61.
8.080/90. Dispõe sobre as condições
NOGUEIRA, Roberto Passos. O trabalho
para a promoção, proteção e recu-
em serviços de saúde In: Desenvol-
peração da saúde, a organização e
vimento gerencial de unidades bási-
o funcionamento dos serviços cor-
cas do sistema Único de saúde. Bra-
respondestes e das outras providên-
sília, DF: OPAS/OMS, 1997. p. 182-185.
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Brasília, DF, 1990.
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2003. p. 27-34.
blico cumpra com sua missão insti-
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É imprescindível utilizarmos estratégias que superem o imaginário simbólico do SUS como ‘bico’
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003
309
BOURGUIGNOM, Denise Rozindo et al
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Denise Rozindo Bourguignon1
Geruza Rios Pessanha Tavares2
Liliane Graça Santana3
Marta Zorzal e Silva4
Rita de Cássia Duarte Lima5
Scheila Silva Rasch6
Recursos humanos em saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS
que temos e as possibilidades do SUS que queremos
Human Resources in Health: reflections about everyday life in the SUS we have
and the possibilities in the SUS we want
Médica especializada em Medicina do
Trabalho, mestranda do Programa de
Pós-graduação em Atenção à Saúde
Coletiva da Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES ), coordenadora do
Centro de Referência em Saúde do
Trabalhador do Espírito Santo
1
Médica especializada em Medicina
Geral Comunitária, mestranda do
Programa de Pós-graduação em
Atenção à Saúde Coletiva da UFES,
auditora em saúde da Secretaria
Municipal de Saúde de Vitória (ES)
2
Enfermeira especializada em
Enfermagem do Trabalho, mestranda do
Programa de Pós-graduação em Atenção
à Saúde Coletiva da UFES , enfermeira do
Centro de Referência em Saúde do
Trabalhador do Espírito Santo
3
Socióloga, doutora em Ciência Política,
docente do Programa de Pós-graduação
em Atenção à Saúde Coletiva da UFES
4
Enfermeira, doutora em Saúde Coletiva
pela Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP ), docente do Curso de Graduação
em Enfermagem da UFES e do Programa
de Pós-graduação em Atenção à Saúde
Coletiva da UFES
5
Psicóloga com formação em
Psicoterapia Corporal, mestranda do
Programa de Pós-graduação em Atenção
à Saúde Coletiva da UFES , psicóloga da
equipe do Centro de Prevenção e
Tratamento de Toxicômanos da Secretaria
Municipal de Saúde de Vitória (ES)
6
Os endereços para contato com os
autores estão no final do artigo.
RESUMO
Propõe-se uma reflexão, com base histórica, sobre o estado atual das políticas de recursos humanos em saúde. Destaca-se a importância da utilização dos diagnósticos construídos a partir das Conferências Nacionais de
Saúde e de Recursos Humanos e da Norma Operacional Básica de Recursos
Humanos (NOB/RH), como paradigma de novas abordagens na área. Procura-se demonstrar a necessidade da construção de sujeitos sociais na reinvenção do cotidiano nas políticas públicas voltadas para a área como forma de
avanço em direção ao Sistema Único de Saúde (SUS) que queremos.
DESCRITORES: Política de Saúde; SUS; Serviços Básicos de Saúde; Conferências
de Saúde.
ABSTRACT
The article proposes a reflection, using a historical base, on the current
stage of human resources policies in health. We highlight the importance of
using the findings achieved in National Health Conferences and Human
Resources Conferences and in the Basic Operational Norm for Human
Resources as paradigms of new approaches in the area. The article
demonstrates the need to build social subjects in the reinvention of the
everyday life of Public Policies of the field to achieve progress towards the
SUS we want.
DESCRIPTORS: Health Policy; SUS; Basic Health Services; Health Conferences.
310 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 310-315, set./dez. 2003
Recursos humanos em saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS que temos e as possibilidades do SUS que queremos
INTRODUÇÃO
de Saúde no Brasil, no Mestrado em
durante o regime autoritário buro-
Saúde Coletiva do Programa de Pós-
crático militar, cujo esgotamento
A Constituição Federal de 1988,
graduação em Atenção à Saúde Co-
coincide com o maior atrelamento
ao instituir o Sistema Único de Saú-
letiva da Universidade Federal do
às políticas de ajuste econômico do
de (SUS), define, por meio do seu ar-
Espírito Santo (U FES ), aconteceu em
Fundo Monetário Internacional, com
tigo 196, um referencial paradigmá-
um seminário sobre essa temática e
conseqüências diretas sobre a so-
tico de saúde como direito de todos e
sob nossa responsabilidade, mes-
ciedade civil brasileira. Crises eco-
dever do Estado, garantido mediante
trandas do curso, tendo a coordena-
nômicas, com aumento de índices
políticas sociais e econômicas.
ção das professoras da disciplina.
inflacionários, desemprego, achata-
Apesar do SUS representar, na
Para facilitar a exposição do
mento salarial, estancamento e de-
história da saúde pública no Brasil,
tema, o texto foi dividido em três
terioração dos serviços públicos
uma das principais inovações da
momentos: uma breve contextualiza-
acarretaram um novo cenário so-
reforma do Estado brasileiro, con-
ção histórica, tendo como referen-
cioeconômico, em que os campos da
trapondo-se ao modelo hegemônico
saúde e educação foram os princi-
estabelecido pelo Estado capitalis-
pais atingidos.
ta, ainda persistem alguns desafios.
Nas áreas de saúde e educação,
PODEMOS CITAR, NA CONSTRUÇÃO
DESSAS POLÍTICAS, DOIS PONTOS CRÍTICOS ,
os efeitos foram similares sobre os
VERDADEIROS GARGALOS NA IMPLEMENTAÇÃO
múltiplos vínculos empregatícios,
DOS SISTEMAS DE SAÚDE , QUE SÃO AS
demissões voluntárias, movimentos
são as questões relacionadas com o
financiamento e a política de recur-
QUESTÕES RELACIONADAS COM O
resultaram em descompromisso
Podemos citar, na construção dessas políticas, dois pontos críticos,
verdadeiros gargalos na implementação dos sistemas de saúde, que
sos humanos.
As formas de enfrentamento desses desafios têm produzido poucos
recursos humanos: arrocho salarial,
grevistas e posturas corporativas
com o serviço público e o não-reco-
FINANCIAMENTO E A POLÍTICA
nhecimento dos usuários e dos tra-
DE RECURSOS HUMANOS
balhadores de saúde como atores
impactos, resultando em ineficiência,
no processo de construção das po-
ineficácia, desigualdade, perda da
líticas públicas nas áreas citadas
solidariedade e da cidadania na re-
ciais as VIII e IX Conferências Nacio-
lação entre os profissionais de saú-
nais de Saúde e I e II Conferências
de e destes com os usuários, impac-
Esse era o cenário que permea-
Nacionais de Recursos Humanos; o
tos estes manifestados por diversas
va as discussões sobre os recursos
estado atual das políticas de recur-
formas de insatisfação tanto dos ato-
humanos no bojo das Conferências
sos humanos; e as reflexões sobre a
res que participam da construção do
anteriormente mencionadas e que
necessidade da emergência de novos
SUS quanto dos usuários que viven-
trouxeram, como diagnósticos dife-
paradigmas para as políticas da área.
rentes, aspectos negativos, dentre os
ciam tais políticas no cotidiano.
Pretendemos fazer uma reflexão
(PAIM , 1994).
quais elencamos alguns:
O CONTEXTO HISTÓRICO
sobre um dos pontos críticos do SUS:
• a inadequada distribuição
as políticas de recursos humanos
As décadas de 1980 e 1990 so-
geográfica dos profissionais de saú-
em saúde. Tal reflexão, aprofunda-
freram os reflexos do fim do ‘mila-
de, com maior concentração nas
da na disciplina Estado e Políticas
gre econômico’, política definida
grandes cidades e regiões metropo-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 310-315, set./dez. 2003
311
BOURGUIGNOM, Denise Rozindo et al
litanas dos Estados mais desenvol-
cada instituição desenvolvesse nor-
sideração a natureza do trabalho e
vidos do país;
mas, diretrizes e estratégias diver-
as especificidades dos atos profissio-
sificadas, contribuindo para a cria-
nais. O profissional de saúde não
ção de um mosaico disforme levan-
deve ser tratado como insumo, pelo
do a uma fragmentação no modelo
seu caráter ‘insubstituível’, sob pena
de assistência à saúde.
de se manter uma visão distorcida,
• desigualdade nas condições de
inserção no mercado de trabalho, em
especial no que se refere aos níveis
salariais, regimes jurídicos de vinculação, acompanhada muitas vezes de desvios de funções, jornadas
duplas ou triplas de trabalho e formas arcaicas de gestão;
• adoção das gramáticas políticas de clientelismo e corporativismo como forma de relação Es-
pois segundo nos coloca Mishima
ESTADO ATUAL DAS POLÍTICAS
DE RECURSOS HUMANOS
pacitação de recursos humanos distorcidas e divorciadas das práticas
desenvolvidas nos serviços de saúde que não levam em consideração
as demandas epidemiológicas e sociais da população;
• saber fragmentado em campos
Sob a denominação de recursos
ciam um trabalho repleto de para-
humanos tem-se um conjunto de
doxos, imprevisibilidade e conflitos,
agentes com competência para o
vivenciando no cotidiano a complexidade do processo saúde-doença.
Apesar das Conferências de Re-
A FALTA DE EXPLICITAÇÃO DA POLÍTICA
DE D ESENVOLVIMENTO DE RECURSOS
H UMANOS PARA A SAÚDE FEZ COM QUE
CADA INSTITUIÇÃO DESENVOLVESSE NORMAS,
DIRETRIZES E ESTRATÉGIAS DIVERSIFICADAS,
CONTRIBUINDO PARA A CRIAÇÃO DE
profissionais com divisão social do
UM MOSAICO DISFORME
trabalho e dificuldade do profissio-
cursos Humanos (1986 e 1992) terem apontado proposições para o
enfrentamento dos problemas identificados, tendo como eixos a valorização do profissional, a preparação de recursos humanos, as estratégias de integração interinstitucional, a organização dos trabalhadores de saúde e sua relação com o
usuário do sistema, pouco se tem
avançado (BRASIL , 1993a; 1993b).
nal de saúde em compreender seu
papel de agente na relação entre os
são máquinas, instrumentos duros,
vazios de desejos, são ‘gente’, viven-
tado-sociedade;
• formação, especialização e ca-
et al. (2003) recursos humanos não
A adoção do regime jurídico único
desenvolvimento de ações que en-
não se efetivou, coexistindo diferen-
volvam o aspecto curativo, de pro-
tes políticas de regulamentação de
moção e proteção à saúde. Estes
força de trabalho, nas quais se evi-
Como conseqüências, observou-
agentes são em geral vistos pelos
dencia a precarização dos recursos
se um descrédito da população usuá-
gestores da mesma forma que qual-
humanos. Exemplo disso é o que
ria do SUS e um estado de desmoti-
quer insumo, primordialmente foca-
ocorre na estratégia de Saúde da Fa-
vação e desvalorização dos servido-
dos sob a ótica da otimização de
mília, na qual se colocam diferen-
res públicos, estimulando o oportu-
alocação e utilização, para atender
tes formas de relação de trabalho:
nismo e o empreguismo, dificultan-
à legislação vigente, em especial, a
trabalhadores com vínculos estatu-
do ainda mais a participação social.
Lei de Responsabilidade Fiscal.
tários, com contratos via ONG, por
serviços públicos e as necessidades
de saúde da população.
A falta de explicitação da Políti-
Essa concepção burocratizante é
tempo determinado, e prestadores
ca de Desenvolvimento de Recursos
falha, pois, na complexidade do
autônomos de serviços se mesclam,
Humanos para a Saúde fez com que
campo da saúde, não leva em con-
dificultando a construção e atuação
312 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 310-315, set./dez. 2003
Recursos humanos em saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS que temos e as possibilidades do SUS que queremos
de uma política eficaz na reorgani-
sos Humanos (NOB/RH-SUS), já na
ção social dos serviços de saúde e
zação da atenção básica à saúde.
sua terceira versão; a Emenda Cons-
das políticas públicas, que atraves-
A ausência de um Plano de Car-
titucional 34, de 13 de dezembro de
sam as relações e os estilos de tra-
gos, Carreiras e Salários (PCCS) de-
2001, que estabelece o duplo víncu-
balho na saúde.
sestimula o crescimento profissio-
lo para todos os profissionais de
nal e um envolvimento maior do tra-
saúde; o Programa Nacional de Ca-
balhador no seu setor de trabalho,
pacitação para Gestores Municipais;
o que tem redundado em desmoti-
o Projeto de Profissionalização dos
vação e evasão de quadros impor-
Trabalhadores da Área de Enferma-
Diante desse cenário, perpassam-
tantes no serviço público.
gem (P ROFAE); as novas diretrizes
nos algumas inquietações. Como pro-
Também o crescente processo de
curriculares aprovadas, em espe-
duzir novas práticas de trabalho, se
precarização da relação de trabalho
cial, para os cursos da área de saú-
muitas vezes estamos reproduzindo
tem desmobilizado os trabalhadores
de. Tudo com o propósito de rom-
‘velhas formas’ de produzir saúde,
REFLEXÕES E INDAGAÇÕES
SOBRE O MESMO TEMA
no sentido da construção de uma
formas estas ancoradas nos precei-
cultura que privilegie o SUS, como
tos de uma formação capitalista?
um indutor privilegiado das políti-
Como implantar um modelo contra-
cas públicas, sem que este seja o
favorecedor da criação dos vínculos institucionais/profissionais, o que
tem impactos nos modos com que
cotidianamente se acolhem e se relacionam os diferentes protagonistas envolvidos com esse processo.
Paralelamente às questões ante-
COMO PRODUZIR NOVAS PRÁTICAS DE
TRABALHO, SE MUITAS VEZES ESTAMOS
REPRODUZINDO ‘VELHAS FORMAS’ DE
PRODUZIR SAÚDE, FORMAS ESTAS
ANCORADAS NOS PRECEITOS DE
UMA FORMAÇÃO CAPITALISTA?
hegemônico em meio à ordem neoliberal vigente, que desrespeita o ‘ser’
humano? De que forma se despir do
poder corporativo para se integrar no
trabalho coletivo, um dos princípios
fundamentais da saúde pública? De
que maneira vivenciar o cotidiano dos
conflitos, das angústias, da falta de
riores e igualmente importantes, está
autonomia e das dificuldades dos
a formação dos sujeitos sociais em
recursos humanos em saúde com a
saúde. Em um processo permeado
baixa governabilidade dos gestores
de antagonismo, o Estado define um
per os equívocos das lógicas que
que, quando trabalham com plane-
tipo ideal de profissional para com-
vêm sendo geradas pelo hiato his-
jamento, o fazem de forma verticali-
por equipes interdisciplinares, em
tórico entre a Universidade (o terri-
zada, indo de encontro às propostas
que o processo de adoecimento seja
tório do ensino/aprendizagem), os
de descentralização do SUS?
compreendido como social, e tem
serviços de saúde (o território do
A construção do SUS representa
executado a sua formação sobre
mundo do trabalho) e o Reforço à
a possibilidade de uma resposta al-
um caráter positivista, reducionis-
Reorganização do Sistema Único de
ternativa ao modelo hegemônico que
ta, “[...] que reduz ao corpo o es-
Saúde (REFORSUS).
não dá conta de impactar as diver-
paço de intervenção e mudança”
No entanto, essas soluções não
sas realidades de saúde no mundo
têm sido capazes, na prática, de
contemporâneo, o que demonstra a
Entretanto, alguns avanços não
equacionar as contradições da so-
necessidade de se romper os limites
podem deixar de ser registrados: a
ciedade capitalista e seu modo de
impostos pela dominação cultural
Norma Operacional Básica de Recur-
produção, bem como a organiza-
e política no projeto neoliberal.
(MINAYO, 1998. p.70).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 310-315, set./dez. 2003
313
BOURGUIGNOM, Denise Rozindo et al
Conforme Campos (1992), a via-
distanciamento entre a formação
tanto na graduação quanto em ou-
bilização do SUS não pode ter como
profissional e a realidade posta
tros processos de educação perma-
ponto central a subordinação dos tra-
(P AIM; A LMEIDA F ILHO, 2000).
nente (LIMA, 2001).
balhadores de saúde às normas ad-
É preciso atentar, entretanto,
Assim, faz-se necessário operar
ministrativas burocratizadas tradi-
para o fato de que só a reforma cur-
nos espaços de transformação do
cionais, que promovem um engessa-
ricular não é suficiente para a cons-
lugar social ocupado pela univer-
mento do sistema, dificultando o
trução desse novo perfil profissio-
sidade, nos seus modos de estabe-
exercício dos recursos humanos,
nal, em função da dinâmica da rea-
lecer cooperações e parcerias com
como um dos atores principais do
lidade sanitária e social, sendo ne-
as outras instituições, revendo prio-
processo de mudança, ou seja, não é
cessário, também, que os educado-
ridades de atuação. Qualquer ini-
possível fazer avançar o SUS sem a
res sejam submetidos a um proces-
ciativa de mudança nas instituições
integração e o esforço dos seus tra-
so de reeducação contínua, trans-
de ensino superior não pode ficar
balhadores. Constata-se, no campo da
formando-se e constituindo-se em
restrita ao seu interior, muito pelo
saúde, uma reprodução de práticas
contrário, tem necessariamente que
alienantes, descompromissadas com
considerar os diferentes interesses
a concepção do complexo ‘promoção-
e levar em conta o apoio e adesão
saúde-doença-cuidado’, constituindo-
NO CAMPO ACADÊMICO ,
se em marcos históricos dos serviços de saúde em geral.
Observa-se que, paralelamente à
baixa governabilidade dos gestores
posto, algumas características tor-
DESENVOLVAM PROCESSOS
nam-se fundamentais na construção
tância destinada à saúde pública, a
CONTÍNUOS, DINÂMICOS
construção centralizada das políticas
E CENTRADOS NA CRIATIVIDADE
de recursos humanos e sua reprodu-
Dentro do novo paradigma pro-
É URGENTE QUE SE
DE FORMAÇÃO E CAPACITAÇÃO
municipais, fruto da relativa impor-
de outros segmentos sociais.
do profissional de saúde do SUS:
que tenha capacidade de análise crítica em relação às suas práticas
profissionais; que seja um sujeito ativo na organização e gestão dos pro-
ção de forma fragmentada nas dife-
cessos de trabalho em saúde, enten-
rentes unidades federativas necessi-
dendo-se como pertencente a uma
tam ser transformadas sob a ótica
sujeitos transformadores das insti-
classe social; que paute sua atuação
de planejamentos horizontalizados,
tuições formadoras.
no compromisso de construção de
ascendentes, que levem em conside-
As mudanças nas maneiras
uma prática solidária, ética, centra-
ração as diferenças regionais, tanto
como a universidade (de)forma os
da no vínculo, que implica uma liga-
nos aspectos epidemiológicos como
recursos humanos são certamente
ção mais estável e duradoura entre
culturais, entre outros.
uma questão crítica no sentido da
profissionais, usuários, ações em ser-
No campo acadêmico, é urgente
transformação das práticas, dos sa-
viço, retirando a impessoalidade dos
que se desenvolvam processos de
beres e da construção do SUS, por
espaços públicos (CAMPOS , 1997).
formação e capacitação contínuos,
seu papel insubstituível na forma-
Na reinvenção do cotidiano das
dinâmicos e centrados na criativi-
ção dos profissionais de saúde e na
políticas de recursos humanos em
dade, voltados para uma integra-
produção de conhecimentos em saú-
saúde, é definitivo que os profissio-
ção com os serviços públicos de
de, educação, ciências sociais e ou-
nais tenham uma construção técni-
saúde, de forma a romper com o
tras áreas que possam contribuir
ca, social, ética e cultural no senti-
314 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 310-315, set./dez. 2003
Recursos humanos em saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS que temos e as possibilidades do SUS que queremos
ENDEREÇO DOS AUTORES
do de assumirem a responsabilida-
Emerson Elias; O NOCKO , Rosana
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para o público. São Paulo: HUCITEC ,
D ENISE ROZINDO BOURGUIGNON
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1997. p. 229-266.
Rua Aristides Navarro, 45/402
dade, solidariedade, democracia e
autonomia, capazes de romper com
uma cidadania regulada pelo Estado, construindo, dessa forma, novas
utopias, reinventado a cada dia o
humano, tendo sempre, como centro do processo do cuidar, o usuário como parceiro e sujeito social do
SUS que queremos.
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315
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Por uma Composição Técnica do Trabalho em saúde centrada no
campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças
para os modelos tecno-assistenciais
For a Technical Composition of Health Work based on the relationship field and
light technology. Pointing to changes in the technical-assistance models
Emerson Elias Merhy1
Túlio Batista Franco2
RESUMO
A idéia central do artigo sugere que, ao realizar o cuidado, o trabalhador
opera um núcleo tecnológico no seu processo de trabalho, composto por
‘trabalho morto’ (instrumental) e ‘trabalho vivo’ em ato. Os dois formam
uma certa razão entre si, à qual chamamos de Composição Técnica do Trabalho
(CTT), que pode trazer a hegemonia do ‘trabalho morto’, quando o modelo
assistencial se caracteriza como médico-hegemônico, produtor de
procedimentos. A mudança do modelo assistencial pressupõe impactar o
núcleo do cuidado, compondo uma hegemonia do ‘trabalho vivo’ sobre
o ‘trabalho morto’, quando então se caracteriza uma ‘transição tecnológica’,
que no conceito aqui trabalhado, significa a produção da saúde, com base
nas tecnologias leves, relacionais, e a produção do cuidado de forma
integralizada, operando em ‘linhas de cuidado’ por toda a extensão dos
serviços de saúde, centrado nas necessidades dos usuários.
DESCRITORES: Pessoal de Saúde; Serviços de Saúde; Recursos Humanos em Saúde.
ABSTRACT
Médico sanitarista, professor livre
docente da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP)
Departamento de Medicina Preventiva da
UNICAMP
Rua Ana Fratta de Paula, 176
CEP 13104-028 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
1
Psicólogo sanitarista, doutor em Saúde
Coletiva pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP)
Assessor da Secretaria Municipal de
Saúde de Belo Horizonte
Rua das Flores, 365/103
CEP 30460-210 – Belo Horizonte – MG
e-mail: [email protected]
2
The core idea of this article suggests that when performing care, the worker
operates a technological core within his/her work process, composed of a
Dead Work (instrumental) and a Live Work. Both types form a certain reason
between them, which we call Technical Work Composition (CTT), that can
turn Dead Work homogeneous when the assistance-based model is
characterized as a hegemonic physician, producer of processes. The change in
the assistance-based model must cause impacts on the care core, turning
Live Work hegemonic over Dead Work, and this moment is called Technological
Transition, which in the concept handled here means the production of health
based on light and relationship-based technologies and the production of
care in an integral way, operating in “lines of care” throughout the health
services, based on the users’ needs.
316 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais
INTRODUÇÃO: MODELOS
TECNO-ASSISTENCIAIS NA SAÚDE
de organização da assistência é pro-
arranjo de saberes da área (MERHY ,
duto dela (M ERHY, 2003). No âmbito
1991; CAMPOS, 1992). Esta produção
da Reforma Sanitária brasileira e
está associada, portanto, aos pro-
Há algum tempo tem-se obser-
nos primórdios da construção do Sis-
cessos e tecnologias de trabalho, a
vado que a mudança do modelo tec-
tema Único de Saúde (SUS), nas dé-
um certo modo de agir no sentido
no-assistencial para a saúde depen-
cadas de 1970 e 1980, o modelo as-
de ofertar certos produtos e deles
de menos de normas gerais e mais
sistencial, entendido como a forma
obter resultados capazes de melho-
da produção da saúde, que se dá no
de organização da assistência, or-
rar a situação de saúde do usuá-
espaço da micropolítica de organi-
ganizou-se para a distribuição dos
rio, individual e coletivo. Assim, en-
zação dos processos de trabalho. Os
serviços de saúde, de forma estru-
tendemos que o campo de saberes e
estudos que têm se dedicado a ob-
tural hierarquizada, formalizando
práticas da clínica é parte fundamen-
servar e analisar a forma como se
uma intervenção sobre o território.
tal no debate sobre a organização da
produz saúde indicam que esse é um
Neste cenário, o debate se organiza-
produção da saúde, associado aos
lugar em que os sujeitos trabalha-
outros saberes, sem excluir nenhum
dores, individuais e coletivos, agem
campo específico. Estudada a com-
de forma interessada, isto é, de acor-
plexidade dos problemas de saúde,
do com projetos próprios, sejam es-
somente é possível resolvê-los, con-
tes de uma dada corporação, ou
O MODELO ASSISTENCIAL
mesmo da pessoa que ocupa um
SE CONSTITUI A PARTIR DE
certo espaço de trabalho. É um lu-
tando também com multiplicidade de
saberes e fazeres. Para melhor compreender a dimensão do problema que
gar de permanente tensão à medida
CERTAS CONTRATUALIDADES
temos, recuperamos as contribuições
que os interesses podem ser diver-
ENTRE ESTES ATORES
de Cecilio (1999) em torno da questão
sos, e como é um espaço de produção, por natureza há o encontro de
das necessidades, em que os autores
SOCIAIS E POLÍTICOS
apresentam uma taxonomia organizada em quatro grandes conjuntos:
diferentes vontades, como a dos próprios trabalhadores, dos usuários,
do governo instituído, dos mercados
que se entrecruzam na esfera da
va muito em torno da oferta e da
saúde, entre outros.
demanda por serviços, com um pro-
Em se ter ‘boas condições de vida’
(...) ter acesso e se poder consumir
toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida (...) criação
de vínculos (a)efetivos entre cada
usuário e uma equipe e/ou um profissional (...) necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida.
Todos os atores que se colocam
cesso de trabalho que operava cen-
em cena, implicados com a produ-
trado no conhecimento da vigilân-
ção da saúde, governam certos es-
cia à saúde, instrumentalizada pela
paços, dado o grau de liberdade que
epidemiologia, e com pouca inter-
existe no agir cotidiano do trabalho
venção sobre as práticas desenvol-
Identificamos o campo da saúde
em saúde. Isso pressupõe que o
vidas no campo da clínica (MENDES ,
coletiva como o lugar privilegiado de
modelo assistencial se constitui
1994; F RANCO ; MERHY, 1999).
fazer esta discussão, visto que con-
sempre, a partir de certas contratua-
Temos buscado compreender os
grega em torno de si os saberes da
lidades entre estes atores sociais e
modelos assistenciais como formas
área, como a clínica, epidemiologia,
políticos. Mesmo que esta pactua-
de organização da produção de ser-
planejamento, a psicanálise, filosofia,
ção se dê sob forte tensão, a forma
viços, a partir de um determinado
estando ainda aberta a incluir outros
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
317
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista
como o saber da análise institucio-
duz centrada no ato prescritivo, com-
gular como cada profissional aplica
nal, que recentemente vem sendo in-
pondo um modelo que tem, na sua
seu conhecimento para produzir o
corporado ao campo de debate em
natureza, o saber médico hegemôni-
cuidado (M ERHY, 1997).
torno da saúde (L’ABBATE, 2003).
co, produtor de procedimentos. Por
Historicamente, a formação do
outro lado, estas podem se dar como
modelo assistencial para a saúde
relações intersessoras estabelecidas
esteve centrado nas tecnologias du-
no trabalho em ato, realizado no cui-
ras e leve-duras, visto que, aquele
dado à saúde (MERHY, 2002). A estas,
se deu a partir de interesses corpo-
chamamos de tecnologias leves, pelo
rativos, especialmente dos grupos
Olhando sobre a conformação
seu caráter relacional, que a coloca
econômicos que atuam na saúde.
dos modelos assistenciais, com foco
como forma de agir entre sujeitos tra-
No plano da organização micropo-
na micropolítica de organização dos
balhadores e usuários, individuais e
lítica do trabalho em saúde, este
processos de trabalho, temos como
coletivos, implicados com a produ-
modelo produziu uma organização
A MICROPOLÍTICA DE ORGANIZAÇÃO
DO TRABALHO NA CONSTITUIÇÃO
DO MODELO ASSISTENCIAL
1
primeira referência as contribuições
do trabalho com fluxo voltado à
de Ricardo Bruno Mendes Gonçalves
consulta médica, em que o saber
(1994) que trouxe para este campo
médico estrutura o trabalho de ou-
de análise, os conceitos de ‘tecnolo-
tros profissionais, ficando a produ-
gias materiais’ para os instrumentos e ‘tecnologias não-materiais’ para
o conhecimento técnico usados na
produção da saúde.
Nossas observações têm concluí-
O TRABALHO EM SAÚDE É SEMPRE
RELACIONAL , PORQUE DEPENDE DE
‘TRABALHO VIVO ’ EM ATO , ISTO É,
O TRABALHO NO MOMENTO EM
do que, para além dos instrumentos
QUE ESTE ESTÁ PRODUZINDO
e conhecimento técnico, lugar de tec-
ção do cuidado dependente de tecnologias duras e leve-duras.
Observando o fazer cotidiano de
um trabalhador da saúde, no seu
micro-espaço de trabalho, em especial a micropolítica que ali se desenvolve, temos constatado que, ao re-
nologias mais estruturadas, há um
alizar o cuidado, ele opera, no seu
outro, o das relações, que se tem
processo de trabalho, um núcleo tec-
verificado como fundamental para a
nológico composto de ‘trabalho mor-
produção do cuidado. Partimos do
ção do cuidado. As tecnologias ins-
to’ (TM) e ‘trabalho vivo’ (TV) (FRAN-
pressuposto que o trabalho em saú-
critas nos instrumentos, identifica-
CO,
de é sempre relacional, porque de-
mos como tecnologias duras, porque
são os instrumentos, e é definido as-
pende de ‘trabalho vivo’ em ato, isto
já estão estruturadas para elaborar
sim porque sobre eles já se aplicou
é, o trabalho no momento em que este
certos produtos da saúde, e ao co-
um trabalho pregresso para sua ela-
está produzindo. Estas relações po-
nhecimento técnico, identificamos
boração. ‘Trabalho vivo” é o traba-
dem ser de um lado, sumárias e bu-
uma parte dura (estruturada e outra
lho em ato, campo próprio das tec-
rocráticas, onde a assistência se pro-
leve, que diz respeito ao modo sin-
nologias leves (MARX , 2001; MERHY,
2003). No caso, ‘trabalho morto’
“Intersessoras está sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversações, que discorre sobre a interseção que
Deleuze e Guattari constituíram quando produziram o livro Antiedipo, que não é um somatório de um com outro e produto de quatro mãos,
mas um ‘inter’, interventor. Assim, uso esse termo para designar o que se produz nas relações entre ‘sujeitos’, no espaço das suas interseções,
que é um produto que existe para os ‘dois’ em ato e não tem existência sem o momento da relação em processo, e na qual os inter se colocam
como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relação ao outro” (M ERHY, 2002. p. 50-51).
1
318 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais
2003). Este encontro em TM e TV no
miliares, uma dada subjetividade que
campos de necessidades relaciona-
interior do processo de trabalho re-
expressa sua história e, portanto, este
dos acima. Observamos que o ins-
flete uma certa correlação entre eles,
conjunto deve ser olhado. Aqui ele tra-
trumental e o ‘trabalho vivo’ estão
no núcleo tecnológico do cuidado. A
balha com a transferência de conhe-
juntos no processo de trabalho, mas,
esta correlação chamamos de Com-
cimentos para o auto-cuidado, formas
ao mesmo tempo, o TV exerce hege-
posição Técnica do Trabalho (CTT),
diversas de intervir sobre sua subjeti-
monia sobre o TM.
isto é, a CTT é a razão entre TM e TV.
vidade, valorizando-o e aumentando
Importa registrar que a CTT não é
Inferimos daí que a Composi-
sua auto-estima e, assim, de forma
mensurável, é um analisador quali-
ção Técnica do Trabalho, quando
criativa, o projeto terapêutico deve ter
tativo das tecnologias de cuidado
favorável ao ‘trabalho morto’, re-
o objetivo de realizar ganhos de au-
presentes no processo de trabalho
flete um processo de trabalho, tec-
tonomia para viver a vida.
(F RANCO, 2003). Se a razão existente aí
nologias duras dependente, volta-
No segundo caso, há um proces-
estiver centrada no ‘trabalho vivo’, é
do à produção de procedimentos e
so de trabalho cujo núcleo de tecno-
indicador que a relação entre traba-
quando, ao contrário, houver pre-
lhador e usuário, para a produção da
dominância do ‘trabalho vivo’ em
saúde, se dá sob parâmetros de im-
ato, haverá uma produção do cui-
plicação mútua, no reconhecimento
dado centrado nas tecnologias le-
que ali há o encontro de sujeitos que
ves. Como exemplo, utilizamos o
trabalho de um profissional da
saúde, para atender à necessidade
O MODELO ASSISTENCIAL
QUE ADVOGAMOS, PORTANTO,
do usuário, no cuidado à hiperten-
DEVE OFERTAR TODOS OS
são arterial. Aqui podemos dizer que
RECURSOS TECNOLÓGICOS
pode haver duas alternativas de
projeto terapêutico: 1 ) ele cuida do
a
têm juntos protagonismos na produção da saúde e, sobretudo, estão presentes diretrizes de intervenção/relação de acolhimento, estabelecimento
de vínculo e responsabilização.
O modelo assistencial que ad-
AOS CUIDADO DOS USUÁRIOS
vogamos, portanto, deve ofertar
problema de saúde, utilizando quase
todos os recursos tecnológicos aos
exclusivamente dos exames e medi-
cuidado dos usuários e mesmo
camentos, e tem um processo de tra-
que este necessite, para sua assis-
balho centrado no ato prescritivo. Nes-
logias está centrado no ‘trabalho
tência, de insumos de alta tecno-
te caso, o núcleo tecnológico do cui-
vivo’, formas de abordagens mais
logia, o processo de trabalho pode
dado está centrado no ‘trabalho mor-
relacionais, operando dentro da
ainda ter no seu núcleo de cuida-
to’ (instrumental); 2 ) ele trabalha um
idéia de que no encontro entre tra-
do, a hegemonia do ‘trabalho vivo’,
projeto terapêutico mais relacional
balhador e usuário, este é também
desde que aquela seja a necessi-
com o usuário e, mesmo utilizando-
sujeito da produção da saúde e
dade real do usuário e o acesso à
se do instrumental (exames e medi-
pode, desta forma, ser também pro-
mesma e sua utilização sejam sus-
camentos), reconhece que aquele usu-
tagonista de atos cuidadores, gera-
tentados pelo encaminhamento se-
ário, além de apresentar um proble-
dores de autonomia. Esta forma de
guro e trânsito tranqüilo em uma
ma de saúde, traz consigo uma certa
agir para a produção do cuidado é
dada ‘linha do cuidado’ que garan-
origem social, relações sociais e fa-
capaz de intervir sobre os quatro
ta a integralidade da atenção 2, isto
a
2
Sobre Integralidade e Linhas do Cuidado, ver Cecílio e Merhy (2003); Franco e Magalhães Júnior (2003).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
319
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista
é, o seu ‘caminhar na rede assis-
vas tecnologias na produção da as-
do modo de produzir saúde, no en-
tencial’ acompanhado pelo profis-
sistência em dois hospitais, um pú-
tanto, a micropolítica de organiza-
sional ou pela equipe com a qual
blico e outro privado. No caso anali-
ção do trabalho revela, especialmen-
formou seu vínculo, onde esta se
sado, é notório o impacto que cau-
te na atividade clínica, um núcleo
responsabiliza pelo encaminhamen-
sa a incorporação tecnológica no
do cuidado que continua operando
to do seu projeto terapêutico. É
hospital, mudando o processo de
um processo centrado na lógica ins-
como se houvesse um lastro de cui-
trabalho, mas ao mesmo tempo, o
trumental de produção da saúde
dado, sustentando todos os atos as-
núcleo tecnológico do cuidado per-
(F RANCO ; MERHY , 2003).
sistenciais ao usuário, o que pres-
manece inalterado, isto é, centrado
A saúde suplementar tem rees-
supõe a freqüente presença do ‘tra-
no trabalho morto, pouco relacio-
truturado sua produção, com o ob-
balho vivo’, a sustentar o princípio
nal, o que revela a captura do ‘tra-
jetivo de impactar os custos da as-
da integralidade da assistência e a
balho vivo’ pelo instrumental, a
sistência à saúde. Isto vem sendo
operação das linhas de cuidado.
feito, introduzindo no campo da
micro-regulação do trabalho, dire-
REESTRUTURAÇÃO PRODUTIVA E
TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA: PENSANDO
A MUDANÇA NA SAÚDE, A PARTIR DA
MICROPOLÍTICA DO PROCESSO
DE TRABALHO
trizes do managed care, que pressupõe o controle do ato prescritivo
A SAÚDE SUPLEMENTAR
TEM REESTRUTURADO SUA
PRODUÇÃO, COM O OBJETIVO
O debate em torno da reestruturação produtiva da saúde vem se
DE IMPACTAR OS CUSTOS
colocando em torno da discussão
DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
dos modelos tecno-assistenciais.
do médico, com base em protocolos
técnicos e a auditoria de um administrador, ao qual, muitas vezes, é
delegado o poder de autorizar procedimentos que fogem à norma previamente estabelecida. No entanto,
a produção do cuidado continua tendo a hegemonia das tecnologias
Entendemos que a Reestruturação
duras, apesar de haver impacto im-
Produtiva é caracterizada por um
portante no processo de trabalho do
modo de produzir saúde, diferente
médico, especialmente pela captura
de um certo modelo adotado em
não valoração da tecnologia leve no
do seu micro processo decisório.
momento anterior, em uma dada
processo produtivo.
(IRIART, 1999; MERHY , 2002).
unidade produtiva de saúde, que
Outro processo de Reestrutura-
Em todos estes casos, observa-
impacta processos de trabalho, sem
ção Produtiva pode ser verificado
mos que há mudanças em curso, a
no entanto operar uma mudança na
no Programa Saúde da Família, que
partir da alteração verificada no pro-
Composição Técnica do Trabalho
em muitos casos, muda a forma de
cesso de trabalho, mas ao mesmo
(CTT). Identificamos que há vários
produzir, sem no entanto alterar o
tempo, a Composição Técnica do
processos de Reestruturação Produ-
processo de trabalho centrado nas
Trabalho, isto é, a razão entre ‘tra-
tiva da saúde, em curso no Brasil.
tecnologias duras. A formação da
balho vivo’ e ‘trabalho morto’, no
Para ficarmos em três exemplos, de
equipe, o deslocamento do traba-
núcleo do cuidado, permanece sob
lugares diferentes, mencionamos o
lho para o território e o incentivo
hegemonia do segundo, nos revelan-
trabalho de Pires (1998) que relata
ao trabalho de vigilância à saúde,
do que não há uma alteração estru-
o processo de incorporação de no-
dão uma idéia de que há mudança
tural no modo de produzir saúde.
320 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais
O trabalho executado a partir da re-
dutiva e Transição Tecnológica), mas
ção secundária não teve o mesmo
lação entre sujeitos, acolhedor e pro-
ao debruçarmos sobre os efeitos que
tratamento por parte dos formula-
dutor de vínculo com responsabili-
têm no cuidado ao usuário, um pro-
dores das políticas de saúde, tendo
zação sobre a clientela, acompa-
cesso produtivo guiado por uma ló-
as formulações para gestão deste
nhando projetos terapêuticos cuida-
gica instrumental e outro, por ‘tra-
nível de cuidado, centrado sua aten-
dores, é suprimido por uma lógica
balho vivo’ em ato, que pressupõe
ção na questão da oferta e deman-
instrumental, tecnologias duras cen-
uma lógica relacional, tecnologias
da, sem no entanto avançar para
tradas, realizado a partir do ato
leves dependentes, observamos que
imaginar um cenário de construção
prescritivo. A mudança verificada
são dois mundos muito distintos.
de um modelo mais interativo com
nestes casos não chega a alterar de
fato as estruturas do modelo assistencial vigente, médico hegemônico
produtor de procedimentos.
os outros equipamentos. A integra-
O TRABALHO VIVO COMO
POTÊNCIA INSTITUINTE PARA A
MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL
lidade pressupõe e, portanto, exige
um esforço em entender este outro
conjunto de saberes e práticas no
A reestruturação produtiva pode
cuidado à saúde. Ao mesmo tempo
vir a produzir mudanças no núcleo
estes serviços têm sido um ‘nó críti-
tecnológico do cuidado, compondo
co’ para gestores e usuários, onde
uma hegemonia do ‘trabalho vivo’
esses têm o seu ‘caminhar na rede’
e, neste caso então, passamos a trabalhar com outro conceito, que ajuda a pensar a mudança neste nível,
O TEMA DA INTEGRALIDADE
dificultado por falta de integração
destes recursos assistenciais.
DA ATENÇÃO À SAÚDE GANHA
O tema da integralidade da aten-
no modo de produzir saúde, que é o
RELEVÂNCIA E VEM SE PRODUZINDO
ção à saúde ganha relevância e vem
de Transição Tecnológica. Esta é
EM TORNO DE UMA IMAGEM DE
se produzindo em torno de uma ima-
caracterizada por mudanças no
CONSTRUÇÃO DE ‘LINHAS DO CUIDADO’
gem de construção de ‘linhas do cui-
modo de produzir saúde, impacta
dado’, que significam a constituição
processos de trabalho, alterando a
de fluxos seguros a todos serviços
correlação das tecnologias existen-
que venham atender às necessidades
tes no núcleo tecnológico do cuida-
dos usuários (CECILIO; MERHY, 2003;
do, a Composição Técnica do Tra-
FRANCO ; MAGALHÃES JÚNIOR , 2003). Sur-
balho. É sempre um processo de
O debate em torno da organiza-
ge como um tema que é transversal
construção social, política, cultural,
ção da assistência à saúde ocupou-
ao conjunto de necessidades de saú-
subjetiva e tecnologicamente deter-
se, até o momento, principalmente
de, já mencionados neste texto. As-
minado. Assim deve configurar um
da discussão em torno do equipa-
sim, a integralidade aparece em todo
novo sentido para as práticas assis-
mento hospitalar, pela flagrante he-
núcleo de competências que se es-
tenciais tendo como conseqüência o
gemonia do hospital na história da
truturam em unidades produtivas
impacto nos resultados a serem ob-
formação do modelo assistencial, e
que ofertam cuidados à saúde. A ‘li-
tidos, por intermédio dos usuários
de outro lado, a atenção básica sur-
nha do cuidado’ disponibilizada aos
e na resolução dos seus problemas.
giu como um projeto contra-hegemô-
usuários movimenta-se acionada por
A princípio pode-se imaginar que há
nico, ao qual se dedica grande par-
certos projetos terapêuticos que re-
uma tênue linha divisória entre os
te dos estudos e da literatura dispo-
quisitam recursos para a assistên-
dois conceitos (Reestruturação Pro-
nível. Entre estes dois pólos, a aten-
cia aos usuários, e aí forma-se o en-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
321
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista
contro entre o mundo das necessida-
tre unidades produtivas em diversos
CECILIO , Luis Carlos de Oliveira. As
des com o das intencionalidades dos
níveis de atenção depende, fundamen-
Necessidades de Saúde como Con-
trabalhadores protagonistas de cer-
talmente, do esforço e vontade polí-
ceito Estruturante na Luta pela In-
tas cartografias que vão se desenhan-
tica em integrar estes serviços. Em
tegralidade e Equidade na Atenção
do e dando forma à integralidade na
outro nível, aparecem como funda-
em Saúde. Rio de Janeiro: UERJ /IMS/
saúde. Este agir na saúde traz consi-
mentais a rede de conversas que se
ABRASCO , 2001.
go inúmeros elementos, inclusive os
estabelece em cada serviço deste, que
das tecnologias de cuidado, as quais
vão compor a ‘linha do cuidado’.
sugerimos que tenham a hegemonia
Esta deve ocorrer entre os trabalha-
do ‘trabalho vivo’ em ato, calçando
dores, como parte integrante de uma
ção das Linhas de Cuidado. In:
um trabalho mais relacional, tecno-
rede de petição, onde há mútua im-
MERHY, Emerson Elias et al. “O Tra-
logias leves centradas. Isto significa
plicação com o processo produtivo
balho em Saúde: olhando e experi-
romper com a lógica prescritiva da
que é, por natureza, formado a par-
enciando o SUS no cotidiano”. São
atividade assistencial, que a captu-
tir dos saberes e fazeres, que vão se
Paulo: HUCITEC, 2003.
ra do ‘trabalho morto’ exerce, em to-
expressar em atos como o do acolhi-
dos os níveis da assistência.
mento em cada serviço deste, a vin-
FRANCO, Túlio B.; M AGALHÃES, J. R.
Atenção Secundária e a Organiza-
FRANCO, Túlio B. Processos de trabalho e transição tecnológica na saú-
Entendemos que para conseguir
culação de clientela e responsabili-
operar satisfatoriamente a integra-
zação com seu cuidado e sobretudo,
lidade, nos campos de necessidades
para um trânsito seguro na linha do
descritos aqui, o espaço da micro-
cuidado, é necessária uma gestão
política do processo de trabalho,
eficaz por parte da equipe de saúde,
GONÇALVES, R. B. M. Tecnologia e Or-
como vimos, aparece com evidên-
à qual o usuário está vinculado, do
ganização Social das Práticas de
cia na medida que este é um lugar
seu projeto terapêutico. Isto se dá,
Saúde. São Paulo: HUCITEC , 1994.
por excelência de encontro entre os
com objetivo de garantir que os atos
sujeitos trabalhadores e usuários,
cuidadores sejam de fato eficazes
portanto, onde se dá o agir no coti-
para conseguir os resultados de au-
diano do cuidado à saúde.
tonomização, fazendo da integrali-
de. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP ),
SP, 2003.
IRIART, A. C. Atenção Gerenciada:
Instituinte a Reforma Neoliberal. Tese
(Doutorado) – Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP), SP, 1999.
Uma pergunta que surge freqüen-
dade um importante dispositivo
temente em coletivos de trabalhado-
para a abertura de muitos proces-
L’ABBATE, S. A análise institucional e a
res e gestores dos serviços de saúde
sos de mudança em toda rede as-
saúde coletiva. Ciência & Saúde Co-
é: como isto se dá, ou seja, como
sistencial. Sobretudo, age assim
letiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, 2003.
operar para constituir ‘linhas de cui-
como dispositivo instituinte do pro-
dado’ que agem interessadamente em
cesso de trabalho e da produção do
defesa da vida, centradas nas neces-
cuidado em saúde.
sidades dos usuários? Aqui aparece
como fundamental, a necessária pac-
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São Paulo: HUCITEC, 1994.
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
323
ASSIS, Marluce Maria Araújo
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
O processo de construção do controle social no Sistema Único de
Saúde e a gestão nos espaços institucionais
The building process of social control in the Brazilian Health System and
administration in institutional areas
RESUMO
Marluce Maria Araújo Assis1
O presente artigo resgata brevemente a história do controle social, descreve
a legislação brasileira que assegura a participação da comunidade no Sistema
Único de Saúde (SUS), e aponta a gestão institucional como espaços coletivos
de participação, envolvendo diversas representações sociais (governo,
trabalhadores de saúde, prestadores de serviço e usuários). Tomando como
base as análises de Campos (2000; 2003) e do Ministério da Saúde (BRASIL,
1998), são ressaltadas as condições de legitimidade dos espaços coletivos
organizados como lócus de enfrentamento, autonomia, visibilidade e
articulação institucional e social. Conclui-se que o controle social vem sendo
experimentado por coletivos organizados em realidades locais e regionais. O
desafio é a construção de um sistema de saúde universal, resolutivo e
compartilhado pela sociedade.
DESCRITORES: Organização e Administração; Legislação e Jurisprudência;
Sistema de Saúde.
ABSTRACT
This article briefly talks about the history of social control, describes the
Brazilian legislation that ensures community participation in the Health System
(SUS), and points at institutional management as collective participation
spaces, involving various social representatives (government, health workers,
service providers and users). Based on the analyses of Campos (2000; 2003)
and of the Health Ministry (BRAZIL, 1998), the conditions of legitimacy of
Enfermeira, docente do Departamento
de Saúde da Universidade Estadual de
Feira de Santana (UEFS), doutora em
Enfermagem pela Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (USP),
coordenadora do Núcleo de Pesquisa
Integrada em Saúde Coletiva (N UPISC )
e-mail: [email protected]
1
organized collective spaces are pointed out as locus of confrontation, autonomy,
visibility and institutional and social articulation. As a conclusion it is perceived
that social control is being experienced by organized collectives in local and
regional realities. The building of a health system considered universal,
operational and shared by society constitutes a challenge.
DESCRIPTORS: Organization and Administration; Legislation and Jurisprudence;
Health System.
324 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
O processo de construção do controle social no Sistema Único de Saúde e a gestão nos espaços institucionais
INTRODUÇÃO
vamente por meio de distintas arti-
nicos e convergentes, ainda que os
culações e representações sociais, a
processos de discussão e pactuação
A inspiração inicial deste traba-
saber: movimentos populares, enti-
busquem acordos em defesa de in-
lho teve sua origem na produção de
dades de classe, sindicatos, gover-
teresses individuais e/ou coletivos.
dois artigos (A SSIS; KANTORSKI; T AVA-
no, entidades jurídicas, prestadores
Para o desenvolvimento do tex-
RES ,
1995; ASSIS; VILLA, 2003), dos
de serviço, entre outros, além de uma
to, resgatamos brevemente a cons-
quais extraímos questões que ser-
população com suas necessidades e
trução histórica do controle social;
viram de base para a discussão da
interesses envolvendo o indivíduo,
em seguida, descrevemos e comen-
temática que ora apresentamos neste
a família e grupos da comunidade.
tamos sobre o direito à participação
texto. No primeiro momento, em
Os espaços institucionais de ges-
como conquista legal, e, por fim,
1995, o eixo de discussão era a par-
tão compartilhada no Sistema Úni-
apontamos as condições que possi-
ticipação social articulada à ques-
co de Saúde (SUS) são os Conselhos
bilitam a legitimidade da participa-
tão da cidadania e dos direitos so-
e as Conferências de Saúde que, na
ção social no SUS.
ciais; os caminhos do direito à saú-
CONTROLE SOCIAL: UM BREVE
RESGATE HISTÓRICO
de; e a participação social como
possibilidade de construção de sujeitos sociais. No segundo momento, em 2002, discutiu-se a partici-
O FATO DE CONTAR COM ESPAÇOS
O controle social em saúde, no
pação social como conquista jurídi-
INSTIGANTES DE DISCUSSÃO E DE
Brasil, vem adquirindo denomina-
co-institucional e as suas condições
REFLEXÃO TEM SIDO MUITO
ções diferenciadas ao longo de sua
para legitimar-se socialmente. Analisamos também a informação como
elemento fundamental para a gestão e o controle social.
Outras fontes de inspiração têm
IMPORTANTE PARA COMPREENDER A
história. Do início do século XX até
meados dos anos 1960, predomina-
PRÁTICA DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL
va no país o modelo pautado no ‘sa-
COMO UM CAMPO DE RELAÇÕES SOCIAIS
nitarismo campanhista’ (M ENDES ,
1996), que procurava explicar os pro-
sido o exercício da participação cole-
blemas de saúde por meio da rela-
tiva, no espaço acadêmico do Núcleo
ção linear entre agente e hospedeiro.
de Pesquisa Integrada em Saúde Co-
última década do século passado,
As ações de saúde pública eram de-
letiva (NUPISC ) e a participação em se-
protagonizaram a participação da
senvolvidas através de campanhas
minários, reuniões e conferências mu-
comunidade na gestão do sistema.
sanitárias, visando combinar o fun-
nicipais de saúde em alguns municí-
Dessa forma, estes espaços coleti-
cionamento da sociedade com as ne-
pios do estado da Bahia, a exemplo
vos vêm acumulando experiências
cessidades do mercado econômico,
de Alagoinhas e Nordestina.
de articulação entre os diferentes
em especial a exportação de produ-
O fato de contar com espaços ins-
atores sociais, nos municípios, nos
tos agrícolas, com forte predomínio
tigantes de discussão e de reflexão
estados e no âmbito nacional. Além
da economia cafeeira.
tem sido muito importante para com-
disso, ficam demarcados os distin-
Nesse período, o controle social
preender a prática da participação
tos olhares sobre as realidades – em
em saúde, segundo Carvalho (1995)
social como um campo de relações
que as disputas de poder estão pre-
e Carvalho, Petris e Turini (2001),
sociais. Este campo é representado
sentes – de conflitos, de interesses e
era visto como medida sanitária de
por sujeitos que se organizam coleti-
de negociação, nem sempre harmô-
controle do Estado sobre a socieda-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
325
ASSIS, Marluce Maria Araújo
de, por meio de algumas medidas,
sume um papel secundário, de as-
munitária, vinculada às experiênci-
como por exemplo o combate de
sessoria ou de fiscalização a poste-
as de medicina comunitária desen-
vetores (nos casos da peste e da fe-
riori dos atos da presidência.
volvidas nos centros comunitários
bre amarela) e de imunização com-
Na década de 1960, os institutos
de saúde norte-americanos, confor-
pulsória da população (no caso da
são unificados com a criação do Insti-
me análise de Carvalho (1995), e
varíola). O Estado adotava medi-
tuto Nacional de Previdência Social
reinterpretada por Carvalho, Petris
das de intervenção em pessoas e
(INPS) e, finalmente, a assistência
e Turini (2001).
grupos sociais em nome da saúde
médica passa a ser de responsabili-
Os autores mencionam que os
de todos. Ou seja, o controle era
dade do Instituto Nacional de Assis-
elementos estruturais da medicina
exercido pelo Estado sobre a socie-
tência Médica e Previdência Social
comunitária adotados nos centros
dade e, desta maneira, a popula-
(INAMPS), criado em 1974 (OLIVEIRA; TEI-
comunitários tinham o caráter de
ção era alvo das ações de saúde.
XEIRA,
1986). Em 1964, com o golpe
assistência social (dirigia-se aos
militar, esvazia-se a participação do
mais pobres, com grande risco so-
Ainda nesse período, as ações de
saúde eram dicotômicas, cabendo ao
cial e sanitário); de educação (trans-
Ministério da Saúde (e, antes da cria-
missão de conhecimentos que esti-
ção deste, ao Ministério da Educa-
mulassem a solidariedade, o coleti-
ção e Saúde) as ações de caráter
vismo e o autocuidado); de integra-
preventivo; e ao sistema previden-
lidade (programas de atenção à saú-
ciário as ações curativas, com o pro-
NO BRASIL,
pósito de atender somente os traba-
A EXPERIÊNCIA DE
zação comunitária (o êxito do tra-
lhadores inseridos no mercado for-
PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA
balho dependia do grau de integra-
mal de trabalho. A organização do
TEVE POUCA REPERCUSSÃO
sistema previdenciário foi edificada
de) e de descentralização e organi-
ção da comunidade).
Nesse sentido, a participação
nos anos de 1923 a 1930, por meio
comunitária advém do termo ‘comu-
das Caixas de Aposentadorias e Pen-
nidade’ e é entendida, segundo Car-
sões (CAPs), sendo assegurados aos
valho (1995), como um agrupamen-
trabalhadores dois representantes por
to de pessoas que coabitam no mes-
empresa no Conselho de Administra-
trabalhador no sistema. O Estado
mo ambiente em condições sociais
ção (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986).
assume a direção do INPS em 1966,
e culturais homogêneas, predispos-
Os autores citados acima referem
e os empregados e empregadores
tas à solidariedade coletiva e ao tra-
que entre 1930-1945 foram criados
perdem o direito de gerir e definir as
balho voluntário de auto-ajuda.
os Institutos de Aposentadorias e
políticas previdenciárias e de saúde.
No Brasil, a experiência de par-
Pensões (IAP), organizados por ca-
Ressalte-se, no entanto, que tam-
ticipação comunitária teve pouca
tegorias funcionais (marítimos, co-
bém no início do século XX houve
repercussão, considerando que hou-
merciários, bancários, entre outros),
forte influência norte-americana nas
ve uma crescente intervenção esta-
e a representação de empregados e
formas de participação da socieda-
tal, pela previdência social; e no
empregadores passou a ser feita
de no cenário internacional, forman-
campo da saúde pública as práti-
pelos sindicatos. Nesse momento, a
do uma nova perspectiva de relação
cas dominantes centravam-se no sa-
representação – tanto dos emprega-
Estado-sociedade no setor saúde.
nitarismo campanhista. No entanto,
dos quanto dos empregadores – as-
Daí o surgimento da participação co-
houve apoio de instituições norte-
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O processo de construção do controle social no Sistema Único de Saúde e a gestão nos espaços institucionais
americanas na implantação de unidades de saúde que adotassem os elementos estruturais da medicina comunitária, a exemplo dos Serviços
Especiais de Saúde Pública (SESP ).
bilitem aos indivíduos, às famílias e
às comunidades assumir a responsabilidade para sua saúde e bem-estar.
(OMS/U NICEF, 1989, p.14)
Na década de 1980, emergem
Destaca-se que, na década de
crises: da sociedade, do Estado e das
1970, a participação comunitária
ideologias. Os movimentos sociais
restringia-se a algumas participa-
se diversificaram, passando a lutar
ções pontuais, anuladas na sua di-
por uma nova ordem democrática.
mensão participativa, principalmen-
Este cenário possibilitou em seus
te pelo quadro político centralizador
espaços de contradição o surgimen-
e autoritário, e pelo modelo domi-
to da participação popular, por meio
nante de organização das ações e
de diferentes organizações: os mo-
serviços de saúde, fortemente vin-
tava era a idéia de participação social como parte do processo de gesque se efetivar em órgãos colegia-
T URINI , 2001).
No entanto, no final da referida
O grande desafio que se apresen-
tão do sistema de saúde. Haveria
culadas à previdência social (C ARVALHO ; PETRIS;
do acesso aos bens e serviços. Nesse
contexto, os problemas sociais da população deslocam-se da dimensão técnica para a dimensão política. A concepção do processo saúde-doença passa a enfatizar a dimensão que o meio
social exerce no curso das doenças e o
risco sanitário passa a ser permanentemente associado à dificuldade de
acesso da população aos bens e serviços essenciais, entre eles a educação,
moradia, saúde, lazer.
dos e representativos que reconhe-
década, conforme discute Carvalho
O GRANDE DESAFIO QUE
cessem e legitimassem as organiza-
(1997), tiveram início as lutas co-
SE APRESENTAVA ERA A
lidade de compartilhar poder entre
aos movimentos sociais urbanos, o
IDÉIA DE PARTICIPAÇÃO SOCIAL
os gestores, trabalhadores de saúde
que resultou numa contestação fron-
COMO PARTE DO PROCESSO DE
munitárias por saúde, articuladas
tal ao regime militar de 1964, identificado com práticas políticas coer-
ções da sociedade civil, com a fina-
GESTÃO DO SISTEMA DE SAÚDE
e usuários do sistema.
Em meados da década de
1980, com a implantação das Ações
Integradas de Saúde (AIS), vislum-
citivas e socialmente excludentes.
brava-se a construção do processo
Por outro lado, no cenário interna-
de descentralização com a univer-
cional merece destaque a Conferên-
salização do acesso e a integração
cia de Alma Ata em 1978 (OMS/UNI-
vimentos ligados às associações de
CEF ,
1989), que defendia a participa-
moradores, sindicatos, e à Igreja,
ção comunitária como forma de en-
que buscavam como objetivo co-
volver a comunidade na solução dos
e cura. Foram instituídos mecanis-
mum a transformação política do
seus problemas, canalizando mais
mos de administração descentrali-
país, aliada ao movimento pela
recursos dela própria para esse fim,
zados com a constituição de órgãos
mudança das práticas sanitárias do
conforme explicitado na Declaração:
gestores: Comissões Interinstitucio-
sistema de saúde.
nais de Saúde, organizadas em ní-
recomenda-se que os governos incentivem e assegurem a plena participação da comunidade por meio da efetiva divulgação de informação pertinente, de crescente alfabetização e do
desenvolvimento dos necessários instrumentos institucionais que possi-
interinstitucional para superar a
clássica dicotomia entre prevenção
Carvalho, Petris e Turini (2001.
vel estadual (CIS), regional (C RIS) e
p. 97) resumem o cenário daquele
municipal (CIMS). Estas comissões
momento:
contavam com a participação de
A categoria comunidade é substituída pela categoria povo, entendido
como parcela da população excluída
gestores do sistema público de saúde, prestadores de serviços públicos
e privados, representantes de enti-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
327
ASSIS, Marluce Maria Araújo
dades representativas de trabalha-
que contemplassem a universaliza-
de nosso país. O setor saúde reflete
dores de saúde e da população.
ção do atendimento, descentralizas-
essas contradições nos discursos e
Ainda compõem o cenário da re-
sem a atenção à saúde e diminuís-
nas práticas geradas e conformadas
ferida década os novos movimentos
sem custos. As referidas estratégi-
nos espaços sociais e institucionais.
sociais, distintos dos tradicionais
as têm como principais marcos his-
Por um lado, as forças sociais insti-
(partidos e sindicatos), que propu-
tóricos: as Ações Integradas de Saú-
tuídas (sobretudo as aliadas ao pro-
seram novas formas de participação
de (AIS), em 1983; o Sistema Unifi-
jeto neoliberal) têm gerado um mo-
e a construção de novas identida-
cado e Descentralizado de Saúde
delo de saúde discriminatório e de-
des sociais. Assim, conforme lem-
(S UDS), em 1987; e o Sistema Único
sigual, dominado pela lógica mer-
bram Assis, Kantorski e Tavares
de Saúde (SUS), em 1988.
cadológica; por outro lado, no en-
1
(1995), esses novos sujeitos, com
O caminho trilhado alia-se à
frentamento das questões de saúde
suas novas identidades e espaços de
‘reorganização’ e ‘reestruturação’ do
se edificam movimentos instituintes
luta, passaram a ser reconhecidos
Estado e da sociedade brasileira com
em defesa do SUS, que vem engen-
como propulsores dos ‘novos movi-
drando um ‘jeito democrático’ de
mentos sociais’ (a exemplo do mo-
agir, um novo modelo de Estado e
vimento das Diretas Já).
novas relações sociais.
Cabe destacar que, articulado a
esse movimento mais amplo da so-
O CONTROLE SOCIAL
ciedade, tinha-se o movimento da
reforma sanitária, liderado por tra-
É ASSEGURADO NA
balhadores da saúde comprometidos
LEI 8.142,
com as necessidades de mudança.
Estas mudanças vêm sendo desen-
DE
28 DE DEZEMBRO DE 1990
CONTROLE SOCIAL: A CONQUISTA
NA LEGISLAÇÃO
O Controle Social é assegurado na
Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990
(CARVALHO; SANTOS, 1995), reconhecen-
cadeadas com a progressiva libera-
do a participação da comunidade na
lização do regime autoritário e com
gestão do SUS, mediante a criação
a consolidação de espaços institu-
de Conferências e de Conselhos de
cionais mais democráticos e parti-
Saúde. As Conferências possuem o
cipativos. Além disso, surgem no-
suas contradições e antagonismos
papel preponderante de avaliar a si-
vos projetos de racionalização e re-
sociais. Haveria que se enfrentar esse
tuação da saúde e propor as diretri-
formas do setor saúde no país, evi-
desafio, se considerarmos a multi-
zes para a formulação das políticas
denciados por estratégias políticas
plicidade de interesses e de valores
de saúde. Os Conselhos formulam
1
Os princípios reformistas indicam teoricamente as proposições políticas desse período e estão contidos nos documentos bases da Reforma
Sanitária, porém, mesmo correndo o risco de sermos repetitivos, passamos a explicitá-los, por entender que necessitamos de um esforço
constante para incorporar e fazer valer este ideário na prática social, considerando a universalidade como a garantia de acesso de toda e
qualquer pessoa a todo e qualquer serviço de saúde, seja ele público ou contratado pelo poder público; eqüidade que confira a igualdade de
insumos e de acesso por necessidades iguais enquanto valor e princípio normativo de estruturação do sistema de saúde; a integralidade
individual e do sistema de saúde, reconhecendo-se que deva existir uma integração na relação profissional-usuário, abrangendo a totalidade
psicofisiológica e social, como um todo indivisível, inserido numa organização institucional que englobe ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde; a descentralização financeira, de poder e de autonomia relativa aos municípios para melhoria de eficiência e eficácia
dos serviços ao nível local; participação e controle social, compreendidos estes espaços enquanto instâncias problematizadoras, de exercício
da democracia e da atualização de identidade das lutas de saúde no país.
328 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
O processo de construção do controle social no Sistema Único de Saúde e a gestão nos espaços institucionais
estratégias e atuam no controle da
Os Conselhos de Saúde são, por-
cias possam ser espaços de avalia-
tanto, instâncias internas à estrutu-
ção e proposições de diretrizes para
A Lei 8.142/1990 explicita a
ra do SUS e as suas deliberações
a formulação de políticas de saúde
composição dos Conselhos de Saú-
deveriam, em geral, ser resultados
nos três níveis de governo (nacio-
de. Garante a representação dos se-
de negociações com os órgãos exe-
nal, estadual e municipal). No perí-
guintes setores: governo, prestado-
cutores (Ministério da Saúde, Secre-
odo de 1986 a 2000 foram realiza-
res de serviços, profissionais de
tarias Estadual e Municipal de Saú-
das quatro Conferências Nacionais
saúde e usuários. Define também a
de), que teriam como eixos orienta-
de Saúde e diversas Conferências Es-
paridade da composição de usuá-
dores: representatividade de seus
taduais e Municipais.
rios em relação às demais represen-
membros, visibilidade de suas pro-
A Conferência, que se transfor-
tações; ou seja, 50% do número to-
posições, transparência das relações
mou em um grande marco na cons-
tal de conselheiros serão de repre-
e a articulação com a sociedade.
trução do projeto da reforma sani-
sentantes dos usuários, e os outros
Seria a garantia do processo demo-
tária, ocorreu em 1986, a VIII Con-
execução das políticas de saúde.
50% serão de representantes dos
ferência Nacional de Saúde, com
demais segmentos.
participação pela primeira vez da
O guia de referência para Conselheiros Municipais (BRASIL , 1998a)
sociedade brasileira, contando com
A C ONFERÊNCIA, QUE SE
três mil delegados (CONFERÊNCIA, 1986).
nos Conselhos de Saúde, segundo
TRANSFORMOU EM UM
mento histórico, por parte dos mili-
critérios estabelecidos pelo Conse-
GRANDE MARCO NA
informa a recomendação das vagas
lho Nacional de Saúde, sendo assim distribuídas: 25% para traba-
tantes da saúde, pois ele coloca na
ordem do dia da sociedade brasilei-
CONSTRUÇÃO DO PROJETO
lhadores de saúde e 25% para pres-
DA REFORMA SANITÁRIA,
tadores de serviços públicos e pri-
OCORREU EM 1986
vados. Os conselheiros teriam que
Há um reconhecimento deste mo-
ra a discussão do direito à saúde;
avança também na compreensão do
conceito de saúde, passando a concebê-lo enquanto resultante das con-
ser indicados pelas entidades ou
dições de vida e das formas de or-
movimentos a que pertencem, me-
ganização da produção. A referida
diante discussão ampliada entre os
crático e a qualidade das ações no
Conferência apontou ainda: saúde
pares ou outras entidades e movi-
processo de gestão institucional.
como direito de todo cidadão e dever
mentos afins. Esta questão merece
Ao trazer para a discussão ou-
do Estado; criação de um sistema úni-
uma reflexão, já que a exigência
tra forma de se exercer o controle
co de saúde – descentralizado, com
legal de paridade e representação
social no SUS – as Conferências de
acesso universal, integrando práticas
coletiva nem sempre vem acompa-
Saúde –, é preciso ter claro que es-
preventivas e curativas, e que tivesse
nhada de escolhas democráticas e
tas são fóruns de representação
a participação da população –, por
participação consciente. Até mesmo
ampla e democrática dos diversos
intermédio dos conselhos de saúde,
porque ainda temos na sociedade
segmentos sociais: usuários do SUS,
como parte constitutiva deste sistema.
brasileira baixa politização das
profissionais de saúde, gestores,
Em 1992, foi realizada a 9ª Con-
demandas, se revelando como um
prestadores dos serviços de saúde,
ferência (CONFERÊNCIA,1992), fortale-
processo de aprendizagem na orga-
parlamentares, entre outros. Além
cendo o cumprimento da Lei que
nização do sistema de saúde.
disso, espera-se que as Conferên-
rege o SUS. Em 1996, aconteceu a
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
329
ASSIS, Marluce Maria Araújo
10ª Conferência (BRASIL, 1998b, que
aumentando sua capacidade de ana-
interesses públicos? Quais são os
reafirmou o Sistema Único de Saú-
lisar e de operar sobre o mundo (prá-
interesses representados? Principal-
de sob a lógica da solidariedade.
xis)” (C AMPOS, 2000. p. 185).
mente, se considerarmos que os Con-
Foram discutidas e reafirmadas:
Não se pode negar que o SUS
selhos de Saúde são órgãos colegia-
a universalização não excludente; a
encontra-se regulamentado desde
dos, de caráter permanente e delibe-
participação social consciente; e
1990, e uma série de processos par-
rativo, e têm a responsabilidade de
a descentralização financeira com
ticipativos foram desencadeados em
definir, fiscalizar e avaliar as políti-
reestruturação de poder, com o pro-
vários ‘cantos’ deste Brasil, ainda
cas de saúde e a gestão do sistema
pósito de melhorar a eficiência e efi-
mais se tomarmos os avanços da
no atendimento às demandas e pro-
cácia dos serviços em nível local.
descentralização via municipalização
posições dos segmentos sociais.
A 11ª Conferência Nacional de
da saúde e se examinarmos a am-
No entanto, o que se percebe mui-
Saúde (BRASIL , 2001), realizada em
pliação do número de conselhos mu-
tas vezes, na prática, são manifesta-
dezembro de 2000, teve como fina-
nicipais, atendendo aos dispositivos
ções de interesse individual deste ou
lidade reforçar as diretrizes das Con-
daquele grupo, em detrimento dos
ferências anteriores. O tema central
interesses coletivos. É preciso se cons-
do encontro foi: Efetivando o SUS –
truir uma nova cultura de compro-
Acesso, Qualidade e Humanização
misso coletivo nos espaços de ges-
da Atenção à Saúde com Controle
Social. Os participantes indicavam
os avanços e colocavam os desafios que deviam ser enfrentados
para que se alcançasse o objetivo
de concretizar o SUS.
No período de 7 a 11 de dezem-
ACONTECERÁ A 12ª CONFERÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE, TENDO COMO TEMA
CENTRAL “S AÚDE, UM DIREITO DE TODOS
E UM DEVER DO E STADO: A SAÚDE QUE
TEMOS E O SUS QUE QUEREMOS ”
tão colegiada, visando a produção
de sujeitos com capacidade de análise e de intervenção em defesa dos
interesses da sociedade.
Concordamos com Carvalho
(1997) quando diz que os Conselhos
de Saúde devem representar e defen-
bro do corrente ano (2003) aconte-
der os interesses da sociedade, cum-
cerá a 12ª Conferência Nacional de
prindo a função de indutores de res-
Saúde, tendo como tema central
ponsabilidade governamental, enten-
“Saúde, um direito de todos e um
legais. O município, nesse contexto,
dida como a qualidade dos gover-
dever do Estado: a saúde que temos
deveria representar um espaço privi-
nos de estar à altura da confiança e
e o SUS que queremos”. Esperamos
legiado da luta social e política.
das expectativas dos cidadãos.
que as definições políticas e estra-
Ressalta-se que nem sempre os
Diante dessas proposições são
tégicas desta Conferência indiquem
Conselhos de Saúde representam ins-
necessários esforços para possibili-
caminhos que possibilitem avançar
tâncias públicas de formação de opi-
tar um sistema de gestão com co-
no processo de participação efetiva
nião e vontade política. Um dos de-
responsabilidade, envolvendo gesto-
da sociedade. Há, portanto, o desa-
safios refere-se à representatividade
res, profissionais de saúde e usuá-
fio de produzir um modelo de saú-
e legitimidade dos representantes ins-
rios. Todos deveriam assumir uma
de que inclua os que ainda estão
tituídos como conselheiros nas suas
postura de compromisso com a ‘coi-
fora do sistema e que reoriente a ges-
relações com seus representados.
sa pública’, no sentido de dar mai-
tão institucional: “ampliando a ca-
Será que os Conselhos de Saúde têm
or visibilidade à gestão dos servi-
pacidade de direção dos grupos,
funcionado como instrumentos de
ços de saúde. E nesse campo de ação
330 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
O processo de construção do controle social no Sistema Único de Saúde e a gestão nos espaços institucionais
institucional se insere o controle
dialética das relações conflitantes e
tórico do Estado brasileiro, que é
social. Como diz Cecilio (1999):
contraditórias entre Estado e socie-
efetivado na prática por sujeitos so-
“... não há ‘controle’ possível sobre
dade civil e suas determinações his-
ciais, portadores de projetos e que
organizações ‘opacas’, verticais,
tórico-sociais, econômicas e políticas.
definem, em última instância, as
que não explicitam suas metas e
seus critérios de qualidade e nas
quais não existe responsabilização
pelos atos individuais e de equipe”.
políticas do SUS nos níveis central
O PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO
CONTROLE SOCIAL NO SUS E A GESTÃO
NOS ESPAÇOS INSTITUCIONAIS2
O controle social aqui não é tra-
(União), intermediário (estado) e local (município). Imprime-se um poder político e ideológico nos microespaços políticos, nos quais se con-
tado como forma do Estado manter
O sistema de saúde brasileiro tem
cretiza a gestão institucional. Os li-
a ordem e a coesão social em torno
avançado com relação à descentrali-
mites estão presentes; eis alguns:
de um projeto hegemônico, mas a
zação de poder do nível federal para
burocratização dos Conselhos de
participação efetiva da sociedade
o estadual e municipal; bem como a
Saúde; autoritarismo e manipulação
sobre as ações do Estado. Este con-
dos gestores locais; recursos insu-
trole seria representado, em última
ficientes; baixa capacidade resolu-
instância, pelas instituições que são
tiva da rede de serviços; centraliza-
responsáveis pela gestão da saúde,
ção de poder; modelo de atenção
rios do sistema. Para isto, seria im-
O CONTROLE SOCIAL NÃO É
TRATADO COMO FORMA DO E STADO
portante garantir a participação efe-
MANTER A ORDEM E A COESÃO SOCIAL
ria; cobrança por fora nos serviços
tiva do sujeito/cidadão na definição
EM TORNO DE UM PROJETO HEGEMÔNICO ,
pelos trabalhadores e pelos usuá-
das políticas de saúde nos cenários
local, regional e nacional.
Os questionamentos de Aciole
(2003. p. 66) são pertinentes em re-
pautado no pronto-atendimento médico; interferência político-partidáprivados contratados pelo SUS.
Paralelamente a essa realidade
MAS A PARTICIPAÇÃO EFETIVA DA
desalentadora, há várias experiên-
SOCIEDADE SOBRE AS AÇÕES DO E STADO
cias locais – ainda que seja uma
pequena parte dos mais de 5.500
lação ao apontado acima: “o que
municípios brasileiros –, atestan-
dizer do que conseguimos fazer em
do que o SUS pode funcionar. São
relação ao fortalecimento da socie-
democratização das políticas públi-
dezenas de cidades brasileiras nas
dade organizada? Será que o fato de
cas, reconhecendo o município como
quais os sistemas de saúde avan-
termos milhares de Conselhos de
um espaço autônomo da federação.
çaram muito no modelo assisten-
Saúde em funcionamento pelo Bra-
Transfere-se para este espaço novas
cial de saúde e no modelo de ges-
sil afora significa a ocorrência de
responsabilidades e recursos públi-
tão descentralizado e participati-
uma revolução silenciosa no seio da
cos capazes de fortalecer o controle
vo. Estas experiências precisam
sociedade civil?”.
social e a participação da sociedade
ser valorizadas, reconhecidas e di-
civil nas decisões políticas.
vulgadas para compormos um blo-
São questões que estão em pauta
de discussão, ao analisarmos os 13
No entanto, não se pode negar a
co convergente, respeitando as in-
anos de existência legal do SUS e a
discussão mais ampla do papel his-
dividualidades, as diferenças, as
2
Utilizamos a denominação de gestão institucional como espaços coletivos de gestão do sistema de saúde, nos quais ocorre o exercício da
participação social (como os Conselhos Municipais de Saúde, Conselhos Locais de Saúde, Conselhos Diretores, Comissões, movimentos
organizados, entre outros).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
331
ASSIS, Marluce Maria Araújo
especificidades regionais e a diver-
Nessa perspectiva, a proposta de
espaço coletivo que expresse dese-
sidade dos projetos. Teriam que
Campos (2000; 2003) é bastante
jos e interesses entre os diversos ato-
combinar o reconhecimento com
instigante na defesa de espaços co-
res sociais (internos e externos), con-
críticas construtivas, no sentido de
letivos de gestão (a co-gestão de
frontando-se entre si e com a reali-
reconstruir novos projetos, não
coletivos) para construir uma nova
dade. Além disso, é necessário bus-
como um modelo estruturado,
dialética entre autonomia e contro-
car nos processos de luta/negocia-
pronto e acabado, mas com criati-
le social nos coletivos organizados
ção o surgimento de contratos po-
vidade para responder às necessi-
para a produção. O autor propõe
tentes que orientem a produção de
dades locais e institucionais.
uma reinvenção do sistema de ges-
bens e serviços de saúde.
O processo de gestão nos espa-
tão participativa: “um sistema de co-
A organicidade envolve o nível
ços institucionais, em que atuam os
gestão em que coubessem vários ti-
de organização na gestão participa-
Conselhos gestores (locais, munici-
pos de arranjos institucionais, ou
tiva que deve ser caracterizado pela
pais e estaduais), tem sido aponta-
várias modalidades de espaços co-
infra-estrutura básica para realiza-
do por Campos (2000; 2003) como
ção dos encontros entre os represen-
espaços de enfrentamentos, parado-
tantes. Há que se levar em conta
xos e ambigüidades inerentes aos
aspectos como: periodicidade, fre-
coletivos organizados. Nesse sentido, o Ministério da Saúde (BRASIL,
1998a) estabelece algumas condições para a sua legitimidade, tais
como: autonomia, organicidade,
permeabilidade, visibilidade e articulação, discutidos a seguir.
A PARTICIPAÇÃO SOCIAL NÃO SERIA
ENTENDIDA APENAS COMO UMA EXTENSÃO
BUROCRÁTICA E EXECUTIVA, MAS COMO UM
PROCESSO CONTÍNUO DE DEMOCRATIZAÇÃO
E DE PRODUÇÃO DE SUJEITOS COM
A autonomia para o Ministério
MAIOR AUTONOMIA
qüência e regularidade dos participantes às reuniões, regimento interno, entre outros (BRASIL, 1998a).
Os controles e a infra-estrutura
administrativa são importantes e
necessários, porém não podem
substituir o fluxo democratizador
de idéias, de debates, de negocia-
da Saúde (BRASIL, 1998a) seria a ga-
ções e de compromissos nos órgãos
rantia das condições de funciona-
colegiados de gestão, pois corre-se
mento dos Conselhos de Saúde, dos
o risco da participação dos repre-
pontos de vista administrativo, fi-
letivos, ou seja, várias rodas de aná-
sentantes ficar limitada a deman-
nanceiro e técnico, com recursos
lise e co-gestão. Isso tanto em insti-
das restritas e autoritárias, mani-
garantidos nos orçamentos das Se-
tuições como em organizações,
puladas muitas vezes pelos técni-
cretarias Municipais e Estaduais de
quanto em movimentos sociais”
cos ou gestores do sistema, confor-
Saúde para o desenvolvimento do
(C AMPOS, 2000. p. 142).
me refere Arretche (2003).
trabalho. Teria que garantir desde o
A participação social não seria
O estabelecimento de canais de
espaço físico até pessoal de apoio e
entendida apenas como uma exten-
recepção das demandas sociais per-
administrativo para a execução das
são burocrática e executiva, mas
mite estabelecer a permeabilidade
atividades, como também valorizar
como um processo contínuo de de-
(BRASIL, 1998a) no processo de ges-
estudos de problemas detectados
mocratização e de produção de su-
tão, com o intuito de identificar as
pelos representantes e elaboração de
jeitos com maior autonomia. Impli-
demandas locais e as necessidades
instrumentos que facilitem as deci-
ca o estabelecimento de uma nova
de saúde emergentes, que deverão
sões dos conselheiros.
sociabilidade política e um novo
ser estabelecidas nas pautas de dis-
332 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
O processo de construção do controle social no Sistema Único de Saúde e a gestão nos espaços institucionais
cussões dos espaços coletivos de
representações: Conselho Local (das
prometida e engajada com os pro-
gestão. Esta condição de legitimida-
unidades básicas e distritais de saú-
blemas e alternativas de solução
de visa operacionalizar os projetos
de); Conselhos Municipal, Estadual
para as questões sociais e de saú-
por parte dos órgãos executores e
e Nacional; Comissões Intergestores
de do nosso país.
dos sujeitos que operam no cotidia-
Bipartite e Tripartite; Conselhos de
Como diria Gramsci (1992. p. 25):
no dos serviços.
Secretários Municipais e Estaduais
“nenhuma sociedade se coloca pro-
Um dos pontos centrais da ges-
de Saúde; bem como as instituições
blemas sem que existam condições
tão institucional diz respeito à visi-
da área da saúde. Além disso, é im-
necessárias e suficientes para a sua
bilidade (BRASIL, 1998a), que deve ser
portante a articulação com outros
solução ou sem que essas condições
caracterizada pela transparência das
setores da sociedade, como por
estejam ao menos em via de apare-
ações dos representantes, na criação
exemplo: Câmara de Vereadores, As-
cer ou desenvolver-se”. Cremos que
de canais de comunicação com a
sembléias Legislativas, movimentos
a reflexão apontada por Gramsci
sociedade. Seria colocar o usuário
populares e o Ministério Público.
(ainda que seja em momento histó-
no centro do processo, numa rela-
rico diferente) possibilita uma arti-
ção de co-responsabilidade entre os
culação com o que estamos viven-
sujeitos participantes (governo, tra-
ciando no cenário atual brasileiro.
balhadores de saúde, prestadores de
Uma onda de esperança e de cons-
serviços e usuários). Daí a impor-
A SAÚDE DISCUTE UMA
tância dos meios de comunicação e
NOVA POLÍTICA DE EDUCAÇÃO E
da criação de instrumentos que pos-
trução do novo. As reformas (da pre-
sibilitem a democratização da infor-
DESENVOLVIMENTO PARA O SUS:
mação como: boletins, jornais, car-
CAMINHOS PARA A EDUCAÇÃO
tilhas e outros tipos de publicações.
Nessa perspectiva, os Conselhos
vidência e tributária) estão sendo
articuladas e aprovadas. A saúde
discute uma nova política de educação e desenvolvimento para o SUS:
caminhos para a educação perma-
PERMANENTE EM SAÚDE
nente em saúde. Há toda uma mo-
de Saúde deveriam ser o exemplo
bilização nos estados e municípios
vivo dos interesses da sociedade, para
em torno da 12ª Conferência Nacio-
ser dotado de legitimidade pública.
nal de Saúde. E o mais importante é
Portanto, é preciso criar mecanismos
Estas relações fortalecem as ações
o compromisso político assumido
para que a Lei deixe de ser apenas
dos Conselhos e podem formar um
pelos gestores do SUS (em especial
um instrumento legal e passe a con-
bloco de forças sociais em defesa dos
o Ministério da Saúde) em acatar as
cretizar um espaço democrático de
interesses da sociedade.
deliberações definidas no relatório
construção coletiva, no atendimento
Enfim, as indagações estão pre-
final desta conferência, organizada
sentes, os dilemas e os desafios na
em dez eixos temáticos de discus-
Outra questão relevante é a arti-
construção de um sistema de saú-
são: direito à saúde; seguridade so-
culação (BRASIL, 1998a), que seria a
de universal, resolutivo e gerido
cial e a saúde; intersetorialidade das
capacidade dos espaços coletivos de
pela sociedade. O caminho está sen-
ações de saúde; as três esferas de
gestão de estabelecerem relações uns
do trilhado pelos coletivos organi-
governo e a construção do SUS; a
com os outros, no campo da saúde e
zados em realidades locais e regio-
organização da atenção à saúde;
em outras áreas sociais. Na saúde,
nais. Pois acreditam, assim como
gestão participativa; o trabalho em
a articulação deve envolver todas as
nós, em uma sociedade justa, com-
saúde; Ciência e Tecnologia e a saú-
às demandas da população.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
333
ASSIS, Marluce Maria Araújo
de; o financiamento do SUS; e a in-
ASSIS, Marluce M. Araújo; VILLA, Te-
dadã e controle social. Rio de Janei-
formação, informática e comunica-
reza C. Scatena. O controle social e
ro: F ASE/IBAM, 1995.
ção (BRASIL, 2003).
a democratização da informação:
Concluímos este artigo, acredi-
um processo em construção. Revis-
tando que as relações estabelecidas
ta Latino-Americana de Enferma-
entre os diferentes sujeitos que fa-
gem, v. 11, n. 3, 2003. p. 376-382.
zem a gestão coletiva em saúde são
permeadas por singularidades, por
conflitos, por dúvidas, por diferenças, convergências, entre outros.
A proposta é construir as possibili-
CARVALHO, Antônio Ivo de. Conselhos
de saúde, responsabilidade pública
e cidadania: a reforma sanitária
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que as certezas ou incertezas se tor-
latório final da 10ª Conferência
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Rio de Janeiro: Editora da Univer-
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latório final da 11ª Conferência
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usuários) que planejam, articulam
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003
335
MISOCZKY, Maria Ceci
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o
aprofundamento da democracia
Participative management in health: potentialities and challenges for
deepening democracy
RESUMO
1
Maria Ceci Misoczky
Este artigo constitui-se em um ensaio teórico. No texto que segue, realizase uma revisão sobre alguns dos potenciais significados relacionados ao
tema da participação e da gestão participativa para, a seguir, refletir,
criticamente, sobre as potencialidades e os desafios da gestão participativa
em saúde, tendo como referência a possibilidade do aprofundamento da
democracia. Ainda que essa discussão seja retomada ao longo do texto,
acredita-se ser necessário esclarecer sobre a posição que orienta essa redação,
qual seja, a adoção da concepção de participação como condição para a
redistribuição de poder na sociedade. No decorrer do artigo, revisa-se, de
modo breve, a participação na administração pública brasileira, no período
recente. Finalmente, são abordadas algumas das potencialidades e dos
imensos desafios para a prática da gestão participativa em saúde, tendo
sempre como pano de fundo a perspectiva do aprofundamento da democracia.
DESCRITORES: Democracia; Administração Pública; Política de Saúde.
ABSTRACT
This article is a theoretical essay. The text begins with a review on a few
potential meanings related to the issue of participation and participative
management in order to make a reflection on potentialities and challenges
concerning participative management in health. The reference is always the
possibility of deepening democracy. Although this discussion is made in the
Docente e pesquisadora da Escola de
Administração da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, médica
sanitarista, mestre em planejamento
urbano e regional, doutora em
administração
Washington Luiz, 855 sala 427
CEP 90010-460 – Porto Alegre – RS
e-mail: [email protected]
1
article, it is necessary to state the position behind this text, the consideration
of participation as a condition to the redistribution of power in the society.
In the article there is also a review of participation in Brazilian public
administration in the recent period. Finally, some potentialities and challenges
to the implementation of participative management in health are considered,
always having as reference the perspective of deepening democracy.
DESCRIPTORS: Democracy; Public Administration; Health Policy.
336 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o aprofundamento da democracia
INTRODUÇÃO
Esse texto se inspira na conclamação feita por Sergio Arouca, na
entrevista que se encontra na RADIS
de outubro de 2002. Nela, Arouca,
adequadamente denominado ‘eterno
guru’, conclama a que se retome a
relação entre saúde e democracia,
que se combata a burocratização do
sistema, que se recupere os princípios da Reforma Sanitária “que não
se resumiam à criação do SUS (...).
A segunda conotação, que inclui a
primeira, é a que diz respeito à Saúde
em si, de cada um e de todos os indivíduos de uma sociedade, na apreensão
do seu grau de higidez possível, o que
significa compreender como e quanto
as relações de produção e a organização do tecido social em uma formação
social concreta contribuem para o usufruto da riqueza nacional (ou mobilizável da Nação), em benefício da qualidade e da extensão da vida de todos e de
cada um dos seus integrantes. (…) julga-se que alguns dos conceitos e categorias em uso podem não estar revelando ou evidenciando o problema mais de
Com relação aos temas do controle social e da gestão participativa, a situação não é diferente. O primeiro tem sido tratado com um enfoque estruturalista e normativo, e
o segundo, praticamente, relegado
ao esquecimento, a não ser pela prática e reflexão de alguns poucos
gestores e acadêmicos.
No texto que segue, realiza-se
uma revisão sobre alguns dos potenciais significados relacionados ao
tema da participação e da gestão
O momento que estamos vivendo re-
participativa para, a seguir, refletir
vela a paralisia do pensamento crí-
criticamente, sobre as potencialida-
tico nacional. (…) Isso exige que re-
des e os desafios da gestão partici-
tomemos a Reforma Sanitária enxergando o SUS a partir dessa reforma, e não vendo o SUS pelo umbigo
do SUS. O umbigo do SUS vai apenas tentar regular o que está aí”
(AROUCA, 2002. p. 21).
Nesse sentido, o objetivo desse artigo é, exatamente, explorar essa re-
O OBJETIVO DESSE ARTIGO É
pativa em saúde, tendo como refe-
EXPLORAR ESSA RELAÇÃO ENTRE SAÚDE
E DEMOCRACIA , SOB O ENFOQUE DA
rência a possibilidade do aprofundamento da democracia. Ainda que
essa discussão seja retomada ao
DEMOCRATIZAÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES
longo do texto, acredita-se ser ne-
E DA RELAÇÃO ENTRE SOCIEDADE CIVIL
que orienta essa redação, qual seja,
cessário esclarecer sobre a posição
a adoção da concepção de partici-
E ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
lação entre saúde e democracia, sob
pação como condição para a redis-
o enfoque da democratização das or-
tribuição de poder na sociedade. Por-
ganizações e da relação entre socie-
tanto, considera-se como mais rele-
dade civil e organizações de saúde.
Como lembra com precisão outro
guru, Eleutério Rodriguez Neto
(2003a), na concepção original do projeto reformista não se considerava a
saúde apenas na conotação de assistência aos indivíduos, envolvendo as
ações específicas dirigidas a prevenir
a ocorrência de doenças e outros agravos, e a recuperar ou restaurar a saúde
daqueles que a têm comprometida.
Considerava-se saúde em uma segunda e mais ampla conotação.
fundo, isto é, a real determinação de classe dos problemas de saúde, remetendo o
centro das atenções para os ângulos
racionalizadores da política setorial. (…)
a prática tem me feito compreender (ou
imaginar) que existe aí um conceito ‘gigante adormecido’, ainda por ser despertado e posto a serviço dos interesses
populares; o problema é dominar o ‘antídoto do sono’ estimulado pela ordem
estabelecida. (…) A reflexão que se faz
não é sobre algum desacerto de tática, pelo contrário. O que se propõe é
que o movimento volte a privilegiar a
questão da democracia (R ODRIGUEZ
NETO, 2003a. p. 24-25).
vantes formas de participação que
contribuam para sua concretização,
em especial atividades de participação no processo decisório sobre as
políticas de saúde, o controle da administração pública pelo cidadão, a
realização de parcerias efetivas entre frações do Estado e organizações
da sociedade civil, práticas de autogestão e de intervenção direta nas
ações públicas.
Por gestão participativa entendese a orquestração de um conjunto de
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
337
MISOCZKY, Maria Ceci
políticas construídas em parceria com
trata-se apenas de uma “generaliza-
neoconservadores assumiram a
a sociedade. Participativa porque per-
ção do discurso da participação, à
concepção de democracia como um
mite a construção de ações planeja-
medida que ‘participação’, democra-
conjunto de regras, sem considerar
das por executores e usuários; por-
cia, controle social e parceria não são
os condicionamentos sociais e econô-
que trabalha com recuos e avanços
conceitos com igual significado para
micos, ao mesmo tempo em que pri-
decididos pelos próprios protagonis-
os diversos atores e têm, para cada
vilegiaram as temáticas da governa-
tas do processo; por proporcionar aos
um deles, uma construção histórica
bilidade e da eficácia administrativa.”
envolvidos o exercício da aprendiza-
diferente” (CARVALHO, 1998. p. 1).
Para Kliksberg (1999), a partici-
gem; por entender que a responsabi-
Como, então, compreender a partici-
pação é uma estratégia para a me-
lidade para ser solidária deve ser, pri-
pação social e suas diferentes signi-
lhoria dos resultados da ação go-
meiramente, assimilada, compreendi-
ficações? Uma necessidade imediata
vernamental. Inserem-se aí os pres-
da, internalizada. Gestão participati-
reside em distinguir abordagens
supostos da cooperação para o de-
va porque busca a eficiência e a efi-
pragmáticas – em que a participa-
senvolvimento postulados pelas di-
cácia com a devida efetividade, por
versas organizações internacionais,
meio da construção coletiva de todos
com a liderança do Banco Mundial.
os envolvidos (R OCHA, 2003).
Para elas, a boa governança é ca-
O item que segue inclui a sistematização de alguns enfoques so-
A PARTICIPAÇÃO É
bre participação, diferenciados se-
UMA ESTRATÉGIA
gundo abordagens pragmáticas ou
PARA A MELHORIA
emancipatórias. No item seguinte,
racterizada por um processo previsível, aberto e esclarecido de formulação de políticas; por uma burocracia imbuída de um ethos profissional, um corpo executivo de con-
revisa-se, de modo breve, a partici-
DOS RESULTADOS DA
trole governamental para suas
pação na administração pública bra-
AÇÃO GOVERNAMENTAL
ações; e uma sociedade civil forte
sileira, no período recente. Finalmen-
participando dos negócios públicos
te, abordam-se algumas das poten-
– todos procedendo sob a lei. Parti-
cialidades e dos imensos desafios
cipação é intrínseca à boa governan-
para a prática da gestão participati-
ça (WORLD BANK , 1996).
va em saúde, tendo sempre como
ção é vista como um meio para au-
Trata-se de uma mudança da, até
pano de fundo a perspectiva do apro-
mentar a eficiência de abordagens de
então dominante, ênfase na gover-
fundamento da democracia.
caráter político e emancipatório – em
nabilidade para a ênfase na governan-
que a participação é vista como um
ça. É importante compreender as
meio para alterar as relações de po-
implicações dessa mudança.
DEMOCRACIA E ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
der na sociedade, na perspectiva de
Ainda que os mais diversos ato-
maior eqüidade e justiça social.
res sociais, tanto na sociedade como
no Estado, reivindiquem e apoiem a
participação social, a democracia
De acordo com Gohn (2001), o
conceito de governabilidade se refere à capacidade das elites dirigen-
A ABORDAGEM PRAGMÁTICA DA
GESTÃO PARTICIPATIVA
participativa, o controle social sobre
tes de perseguir, atingir ou combinar objetivos econômicos, sociais,
políticos e administrativos. Para ele,
o Estado, a realização de parcerias
De acordo com Silva (2003. p. 23),
o tema da participação não existe,
entre o Estado e a sociedade civil,
“alguns segmentos da esquerda e os
ou tem um papel coadjuvante como
338 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o aprofundamento da democracia
auxiliar em uma boa gestão. O foco
segmentos da população. Já o con-
te reforma do aparelho de Estado no
se dirige aos governantes, sendo que
ceito de governança local
Brasil, com as organizações sociais
a sociedade entra em cena como
consumidora, cliente ou contribuinte/beneficiária. Nessa abordagem, os
temas da democratização do poder,
bem como o da ampliação das esferas de decisão do governo e da sociedade, não estão presentes. Fiori
(1995) considera a governabilidade
como uma categoria de conteúdo
normativo associada à agenda político-econômica conservadora.
se refere a um sistema de governo em
que a inclusão de novos atores sociais é fundamental, por meio do envolvimento de um conjunto de organizações, públicas (estatais e não estatais) e privadas. Ou seja, trata-se
de um sistema que poderá envolver,
entre outros, as ONGs, os movimentos sociais, o terceiro setor de forma
geral, assim como entidades privadas
e órgãos públicos estatais. A governança local diz respeito ao universo
de parcerias, à gestão compartilhada
sendo identificadas como a materialização da democracia participativa ou direta (BRASIL, 1998). Nesse
processo, as organizações da sociedade são consideradas como participantes de um espaço virtual situado entre o público e o privado,
ou seja, o público não-estatal. Segundo Silva (2003. p. 98), esse espaço realiza um deslocamento de
fronteiras – “adapta-se aos princi-
O conceito de governança pode
pais postulados neoliberais, uma
ser considerado uma evolução com
vez que responde às necessidades da
relação ao de governabilidade, tendo seu surgimento associado ao
movimento de renovação da administração pública no contexto de glo-
flexibilidade da gestão estatal, co-
AS ORGANIZAÇÕES DA SOCIEDADE
loca-se em um espaço virtual/híbrido que não é nem público e nem
SÃO CONSIDERADAS COMO PARTICIPANTES
privado, dificultando a identifica-
cias de cooperação internacional
DE UM ESPAÇO VIRTUAL SITUADO ENTRE
ção da responsabilidade institucio-
para o desenvolvimento, sobre ‘boas
O PÚBLICO E O PRIVADO, OU SEJA,
práticas’ nos governos. O conceito
O PÚBLICO NÃO- ESTATAL
balização e de prescrições, das agên-
foi criado e desenvolvido em reuniões de cúpulas dessas agências e
dos governos dos países centrais,
como parte de estratégias para vigiar a dívida externa e a implementação dos ajustes estruturais prescri-
entre diferentes agentes e atores
(G OHN, 2001. p. 40).
nal e facilitando a apropriação de
recursos públicos.”
Tais organizações, ao serem alçadas à condição de agentes privilegiados de mediação entre o Estado e os sujeitos políticos, tanto desmobilizam os movimentos sociais
como obscurecem o processo de privatização dos serviços públicos.
(SILVA, 2003. p. 41).
tos pelo FMI (A LTVATER, 1999). Aco-
Nesse sentido, os mecanismos
plada a recomendações para a re-
de participação baseiam-se no en-
dução do tamanho do Estado, a no-
gajamento da população como um
ção de governança inclui a constru-
recurso produtivo, mais do que po-
ção de articulações com setores e
lítico; como uma forma de preen-
organizações da sociedade, que pas-
cher o vácuo deixado pela retirada
Pedro Demo (1993) tem sido um
sariam a assumir partes das respon-
do Estado dos serviços de proteção
dos autores brasileiros mais preo-
sabilidades na formulação e imple-
social (S ILVA, 2003).
cupados com o tema da participação
A ABORDAGEM EMANCIPATÓRIA DA
GESTÃO PARTICIPATIVA
mentação de ações sociais de cará-
Essa abordagem pode ser encon-
na perspectiva da emancipação, con-
ter compensatório dos efeitos pro-
trada nos discursos e dispositivos
siderada como um antídoto contra a
duzidos pelos ajustes sobre amplos
legais que acompanharam a recen-
tendência histórica de dominação e
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
339
MISOCZKY, Maria Ceci
exclusão social que caracteriza nos-
ção, porque planta a fé do grupo em
Bava (2001. p. 13) indica que
sa sociedade. Para Demo (1996), a
seu futuro”; (c) conquista de direitos
essas práticas, “embora acenem
participação é conquistada, no pro-
em um caminho amplo de horizonte
para uma socialização do poder”,
cesso histórico, juntamente com as
aberto no qual se constrói o compro-
não o fazem efetivamente. Nos con-
condições de autodeterminação, que
misso de “montagem de uma socie-
selhos, além da falta de recursos
não podem ser dadas, outorgadas ou
dade onde a democracia seja um
disponíveis e de matérias para a efe-
impostas. Uma participação atribuí-
modo de vida” (DEMO, 1996. p. 96-97).
tiva decisão, dada a centralização
da representa, para este autor, um
conceito paternalista que, no fundo,
representa uma anti-participação.
de recursos pelo Governo Federal,
A PARTICIPAÇÃO NA ADMINISTRAÇÃO
PÚBLICA BRASILEIRA NO PERÍODO RECENTE
Para Demo (1996. p. 94-97), a par-
que os utiliza para impor políticas
e, mesmo, ações aos demais níveis
de governo, falta à população infor-
ticipação somente é revelada por meio
Carvalho (1998) destaca algumas
mações suficientes para conceber
de canais que a sociedade disponibi-
formas de aproximação entre popu-
alternativas e para controlar a ad-
liza. Entre eles destacamos: (a) orga-
ministração pública. Já no caso dos
nização da sociedade civil – forma
orçamentos participativos, dado o
mais operacional que exige a compe-
empenho residual de pequenas ver-
tência de grupos por meio da representatividade de lideranças, legitimidade dos processos, participação da
base e planejamento participativo
auto-sustentado, em que “o objetivo
A PARTICIPAÇÃO É CONQUISTADA,
NO PROCESSO HISTÓRICO , JUNTAMENTE
COM AS CONDIÇÕES DE AUTODETERMINAÇÃO,
QUE NÃO PODEM SER DADAS,
histórico é atingir uma trama bem
urdida e sólida de organizações de
OUTORGADAS OU IMPOSTAS
caráter popular que permita plantar
bas públicas – aquelas disponíveis
para investimentos, sem mudanças
de prioridades no conjunto dos gastos públicos – cuja maior parte se
dirige para o custeio, “não chega a
se concretizar a participação cidadã na formulação e implementação
de políticas públicas” (BAVA , 2001.
a democracia como algo cotidiano”;
p. 13). Quanto às parcerias, é fre-
(b) planejamento participativo – um
qüente que seja utilizado o trabalho
canal baseado no regime da autoges-
da população mais pobre, manten-
tão e co-gestão na conjunção entre
lação e setor público na história re-
do-se o desfavorecimento desses no
população e governos, não valendo a
cente da administração brasileira:
acesso aos recursos e políticas so-
banalização de distribuir participação
por atacado, mas fundamentalmente
a capacidade de “formular uma situação de negociação mútua”.
No entanto, para que a participação emancipatória se concretize, algumas condições são indispensáveis:
• conselhos deliberativos, vinculados a políticas setoriais – por
exemplo: criança e adolescente, saúde, educação, meio ambiente etc.;
• práticas de orçamentos participativos;
ciais (C ARVALHO, 1998).
Não se pode negar a importância dessas práticas que, mesmo
com suas limitações, podem estar
produzindo uma nova qualidade
nas relações entre sociedade civil
e Estado. Não se pode, por outro
(a) educação básica como base in-
• parcerias entre organizações da
lado, deixar de apontar os limites
dispensável para a qualidade da ação
sociedade, organizações públicas e,
impostos pela preservação de es-
política; (b) identidade cultural co-
em algumas situações, organiza-
truturas e modos de intervenção,
munitária – “parteira da participa-
ções da iniciativa privada.
por parte das organizações públi-
340 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o aprofundamento da democracia
GESTÃO PARTICIPATIVA EM SAÚDE:
POTENCIALIDADES E DESAFIOS PARA O
APROFUNDAMENTO DA DEMOCRACIA
cas que, ao utilizarem uma lógica
conselhos setoriais que, usualmen-
muito mais administrativa – prag-
te, se constituem em meros apêndi-
mática, colocam barreiras para
ces no organograma de secretarias
avanços continuados e conseqüen-
ou departamentos que não se modi-
tes para a aproximação da gestão
ficam internamente e, portanto, não
Não se pode negar a relevância e
com a política.
criam canais pelos quais poderia se
as imensas potencialidades da exis-
Neste sentido, Bava (2001. p. 11)
capilarizar a participação da popu-
tência de conselhos de saúde em to-
destaca que “uma cultura política
lação nos processos decisórios e
dos os estados e, principalmente, na
privatista e clientelista e um arca-
cotidianos da gestão e, desse modo,
quase totalidade dos municípios. No
bouço institucional cristalizado le-
produzir-se a transformação da pró-
entanto, como destacam Labra e Fi-
vam, muitas vezes, os governantes
pria administração pública.
gueiredo (2002. p. 541), numerosos
e a população a confundir democra-
Volta-se, novamente, à questão
estudos têm demonstrado que “exis-
cia com o simples atendimento às
de como integrar, efetivamente, as
tem muitos problemas em seu fun-
necessidades dos mais pobres, e par-
cionamento, atribuídos, em boa me-
ticipação com eficiência das políti-
dida, à falta de tradição de participa-
cas mantenedoras do status quo”.
ção e de cultura cívica no país”. “Di-
Misoczky (2002a), por sua vez, analisando o caso do Orçamento Participativo de Porto Alegre, indica a
É PRECISO ENTENDER A PARTICIPAÇÃO
NÃO APENAS COMO UMA ESTRATÉGIA DE
ficuldades derivam, também, de questões regulamentares que afetam o resultado das resoluções adotadas.”
preservação, no interior da organi-
GOVERNANÇA PARA APRIMORAR AS AÇÕES
zação da Prefeitura Municipal, de
GOVERNAMENTAIS, MAS RECONHECENDO SEU
a ênfase que lhe é característica,
onal, evidenciando que podem ocor-
POTENCIAL PARA A CRIAÇÃO DE UM ETHOS DE
saúde e de outros fóruns como “vi-
rer avanços na relação entre o go-
REDISTRIBUIÇÃO DE PODER NA SOCIEDADE
uma formação burocrática tradici-
Gilson Carvalho (2003. p. 1), com
denuncia o uso dos conselhos de
trine como se de decisões democrá-
verno e a sociedade, mas que esses
ticas”. “Tenho insistentemente per-
avanços são limitados pela preser-
guntado, por inúmeras vezes e fó-
vação e, mesmo, pelo reforço de es-
runs, até que ponto as pautas, as
truturas e padrões centralizadores
dimensões administrativa e política
resoluções, os encaminhamentos
e rígidos no interior das organiza-
– ou pragmática e emancipatória –
dentro dos conselhos estão cuidan-
ções públicas. O que esta autora sa-
na gestão pública, não apenas no
do de coisas essenciais ou são si-
lienta é que, quando isso ocorre, as
desenho estrutural das políticas,
mulacros a cuidar da periferia das
instâncias de participação permane-
mas também nas práticas organi-
coisas, das migalhas concedidas
cem como apêndices na estrutura or-
zacionais. Fundamentalmente, é
pelos dirigentes. Muitas vezes por
ganizacional dos governos, tenden-
preciso entender a participação não
inócuas, são excelentes artifícios
do a ter uma ação limitada e deter-
apenas como uma estratégia de go-
para desviar a atenção do principal
minada pela administração pública,
vernança para aprimorar as ações
e do essencial.”
que mantém a centralidade na con-
governamentais, mas reconhecen-
Essas afirmações indicam dois
cepção e execução das políticas. Um
do seu potencial para a criação de
aspectos de um mesmo problema:
exemplo dessa situação pode ser
um ethos de redistribuição de po-
por um lado, como avançar nas po-
encontrado, exatamente, no caso dos
der na sociedade.
tencialidades presentes no espaço
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
341
MISOCZKY, Maria Ceci
dos conselhos e, por outro, como
jogo, etc. A criação dos conselhos e
processo de implementação do SUS
tornar as organizações permeáveis
o desejo de que os mesmos se cons-
perdeu as dimensões políticas e so-
ao que ali se decide. Ainda que es-
tituíssem em instância legítima de de-
ciais que marcavam sua concepção
ses temas sejam absolutamente in-
liberação sobre a política e as práti-
no movimento pela Reforma Sanitá-
terdependentes, são abordados em
cas em saúde, fez com que se rele-
ria, transformando-se em mera des-
separado nos sub-itens que seguem.
gasse a um plano secundário a inte-
centralização administrativa e, prin-
ração com a população nos seus pró-
cipalmente no caso dos municípios,
prios espaços. Acredita-se que esses
operacional (MISOCZKY, 2002b), deixa
dois espaços sejam complementares
os conselhos sem a possibilidade de
e possam fecundar-se mutuamente,
exercício de sua razão de ser, qual
criando a possibilidade de que se rom-
seja, formular estratégias e contro-
Para que estes espaços se efe-
pa com a inércia e a baixa represen-
lar a execução da política de saúde,
tivem, acredita-se que dois obstácu-
tatividade que marca muitos conse-
inclusive nos aspectos econômicos
CONSELHOS DE SAÚDE: ESPAÇOS
POTENCIAIS PARA O APROFUNDAMENTO
DA DEMOCRACIA
los precisam ser superados.
e financeiros. Como indica Bava
O primeiro deles é a exclusivida-
(2001), a centralização dos recursos
de do espaço dos conselhos como o
financeiros no governo central, e sua
espaço legítimo para a participação
em saúde. A criação desse espaço
A CENTRALIZAÇÃO DOS RECURSOS
utilização para impor políticas e
programas aos demais entes fede-
organizacional constitui-se, sem dú-
FINANCEIROS NO GOVERNO CENTRAL ,
vida alguma, em importante altera-
E SUA UTILIZAÇÃO PARA IMPOR POLÍTICAS E
exerçam a atividade nobre da ges-
ção no arcabouço do Estado brasi-
PROGRAMAS AOS DEMAIS ENTES FEDERADOS,
tão – a formulação de estratégias, a
leiro. No entanto, não se pode ignorar que se encontra, em sua origem,
IMPEDE QUE OS CONSELHOS EXERÇAM A
uma perspectiva estruturalista e nor-
ATIVIDADE NOBRE DA GESTÃO
mativa das relações sociais, uma
rados, impede que os conselhos
participação no processo decisório.
Nesse sentido, a efetivação do
potencial presente nos conselhos tem
relação direta com o tipo de descen-
modalidade de “participação atri-
tralização que se constitua. Eleuté-
buída”, nos termos de Demo (1993).
rio Rodriguez Neto (2003b. p. 95-96)
A sua adoção, de modo estrito,
lhos. Nessa direção, é interessante ver
cria mais obstáculos do que avan-
as conclusões de Lima (2001) sobre
ços para o aprofundamento da de-
fatores que facilitam a representação
mocracia. Antes da existência dos
e a participação das bases no conse-
conselhos, o trabalho em saúde, de
lho municipal de saúde, onde se des-
muitos, incluía ‘ir aonde o povo
taca que essas refletem o acúmulo de
está’. Ou seja, reconhecia-se a legiti-
discussão e de lutas políticas pela con-
midade, inclusive para tratar dos te-
quista da cidadania e de direitos que
mas relativos à saúde, de espaços
ocorre fora do mesmo.
de participação autonomamente
O segundo obstáculo se refere à
constituídos – associações de mora-
necessidade de que haja matéria para
dores, clubes de mães, locais de cul-
que o conselho possa decidir sobre.
to, áreas e momentos de festa e de
O fato de que a descentralização, no
342 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
deixa clara essa relação.
Na verdade, a descentralização faz
parte de um binômio indissociável, juntamente com a participação que compõe a essência da questão democrática. (…) a idéia é que o poder de decisão
seja exercido pelos seus reais atores, o
mais próximo possível da realidade.
Dessa forma, pode-se conferir pertinência e relevância a essas decisões, na
suposição de que elas interessam ao
conjunto dos sujeitos das mesmas e,
assim, sejam ‘positivas’ no sentido de
contribuir para o alcance de aspirações
comuns e de interesses coletivos. Isso
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o aprofundamento da democracia
significa dar caráter ético às decisões,
uma vez que elas não deverão ser discricionárias ou responder aos interesses distantes da realidade.
romper com o fatalismo, identificar,
de estudos empíricos focalizando a
para disseminar e aprofundar, prá-
perspectiva do lado da demanda ca-
ticas de gestão que rompam com a
racterizada por etnia, sexo, orienta-
centralidade da noção de hierarquia
ção sexual e ser portador do vírus
No entanto, ainda que obstácu-
e, portanto, propiciem a participa-
da A IDS, defende a exigência de uma
los como estes sejam superados no
ção de trabalhadores e dos cidadãos
burocracia representativa. “Apesar de
espaço dos conselhos de saúde, isso
na vida das organizações e no que
às vezes uma burocracia neutra ser
não será suficiente para que se ins-
essas produzem para a sociedade.
buscada para compor uma agência,
titua a gestão participativa. Como
Algumas indicações para esse re-
este estudo mostra que a neutralida-
apontam Sposati e Lobo (1992), um
conhecimento podem ser encontradas
de weberiana não é sempre vantajo-
outro obstáculo reside na inexistên-
na literatura, focalizando em aspec-
sa. A burocracia representativa é
cia de canais, no interior da admi-
tos críticos, para a constituição de
importante não só porque tem impor-
nistração pública, que possibilitem
organizações, que permitam, em vez
tantes implicações políticas, que se
a interferência dos conselhos na di-
referem a criar a oportunidade para
nâmica da mesma. Esse aspecto é
a produção de serviços governamen-
abordado a seguir.
tais efetivos, mas também porque ela
ALGUMAS CONDIÇÕES NECESSÁRIAS
PARA A PARTICIPAÇÃO NA GESTÃO
Ainda que esse texto seja produzido a partir da prática profissi-
É PRECISO ROMPER COM
O FATALISMO , IDENTIFICAR ,
é valorizada pelos cidadãos que são
servidos por estas agências.”O que
PARA DISSEMINAR E APROFUNDAR ,
PRÁTICAS DE GESTÃO QUE ROMPAM
onal no campo da administração
COM A CENTRALIDADE DA NOÇÃO
(ou, quem sabe, por causa disto!),
DE HIERARQUIA
recusa-se a idéia de que não existe
se encontra em discussão nessa abordagem é a compreensão de que, assim como Weber (1997) já indicava,
o processo de decisão sobre a característica da política, sobre a definição de prioridades para o gasto de
recursos financeiros usualmente es-
alternativa para o controle e a do-
cassos, assim como sobre a própria
minação nas organizações. Acredi-
forma como o serviço é oferecido à
ta-se que existam alternativas às
de obstaculizar, a gestão participati-
população a que se dirige, não se
concepções estreitas sobre as or-
va. Esses aspectos podem ser sinte-
fundamenta em escolhas racionais
ganizações, como as que são gera-
tizados nos temas da neutralidade
baseadas exclusivamente na perícia
das pelo conhecimento administra-
burocrática, da centralidade da efi-
técnica mas, em vez disso, é domi-
tivo voltado para o mercado e que
ciência, e da estrutura e organiza-
nada por preferências ideológicas e
está centrado na noção de hierar-
ção das práticas de trabalho.
culturais e, não raramente, por inte-
quia. Trata-se, como indica Parker
A primeira dessas indicações se
resses particulares em busca de sa-
(2003), de estar aberto ao reconhe-
refere à legitimidade da existência de
tisfação. Sendo assim, nada mais
cimento de que, no mundo da vida,
burocracias militantes, como pontes
indicado que escolher os componen-
se constituem modos de ‘organizar’
entre as organizações públicas e gru-
tes do corpo burocrático entre pes-
que são muito mais múltiplos e
pos sociais em luta pela inclusão e
soas que possuem identidade e com-
diversos do que o pensamento do-
por direitos de cidadania. Thielemann
promisso com os objetivos inclusi-
minante. Nesse sentido, é preciso
(1996. p. 172), por exemplo, a partir
vos da política em questão.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
343
MISOCZKY, Maria Ceci
Além disso, como diversos au-
Formação burocrática tradicional
Formação político-organizacional
Centro claro de poder – planejamento centralizado,
sem a participação de executores e cidadãos.
Centros difusos de poder – planejamento
descentralizado, incluindo a participação de executores
e cidadãos.
Estruturas hierárquicas rígidas – liderança
centralizada nos diversos níveis hierárquicos (unidade
de comando) e orientada para o cumprimento de
metas definidas de modo normativo.
Estruturas fluidas flexíveis – liderança descentralizada
com uma ética voltada para servir os cidadãos em
uma rede de relacionamentos, orientada por uma
imagem objetivo que inclui a alteração do contexto
histórico social.
Ações padronizadas, baseadas em papéis e normas.
Ações auto-reguladas, criadas a partir das
necessidades da imagem objetivo e das mudanças em
processo.
Setorialidade – operação fragmentada com base na
especialização do saber e em programas normativos
verticalizados.
Intersetorialidade – articulação de saberes e
experiências no planejamento, realização e
monitoramento de ações interligadas. Refere-se aos
problemas da população e ao seu equacionamento.
As metas são a racionalização e a eficiência.
A meta é a mudança, como um processo consciente de
alterar relações sociais.
Controle cultural, por meio de padrões de conduta.
Aceitação da diversidade e celebração das
particularidades.
Controle formal via supervisão e controle, tendo como
referência a conformidade com normas e padrões.
Monitoramento das atividades em conjunto com
trabalhadores e cidadãos, tendo como referência o
encaminhamento de soluções para os problemas que
estão sendo enfrentados. Favorece a inovação e a
criatividade.
Avaliação auto-referida a metas e normas definidas
internamente ao sistema.
Avaliação referida a expectativas dos cidadãos e dos
parceiros na rede intersetorial.
balhadores e cidadãos. Em oposi-
Neutralidade tecnocrática – impessoalidade nos
julgamentos, autonomia da burocracia.
Opção por valores claramente expressos, burocracia
militante ou representativa.
ção à formação burocrática tradi-
Líder como condutor.
Líder como mobilizador, articulador.
Motivação pela remuneração e pela ascenção na
hierarquia.
Motivação pela liberdade de implementar idéias e de
gratificar-se com o sucesso (o que não dispensa a
justa remuneração).
O espírito de corpo como condição para a harmonia e
a unidade, sendo mais produtivo que a discordância.
A discordância em torno de idéias é fator de sucesso
em processos de mudança.
Todos os fatores de produção precisam estar,
ordenadamente, em uma estrutura adequada.
Os fatores de produção são continuamente
rearranjados.
Localização espacial clara.
Localização espacial difusa.
Formalismo como estrutura de sobrevivência da
organização e da preservação de interesses.
Formalismo como estratégia de mudança, de avançar
no tempo com relação a normas que paralisam
processos de mudança.
tores têm defendido ao longo das
últimas décadas, o foco predominante no aumento da eficiência dos
processos administrativos pode lesar políticas que estas melhorias supostamente deveriam apoiar. Assim, processos em vez de procedimentos, direitos substantivos, equidade, proteção dos direitos das minorias, assim como igualdade entre os cidadãos, são valores que
podem ter precedência com relação
à eficiência (KELLY, 1998).
Finalmente, com relação à estrutura e às práticas de trabalho,
apresentam-se, a seguir algumas
características que podem apoiar
a identificação de aspectos mais
propícios à permeabilidade das organizações à participação de tra-
cional, com base nos princípios
clássicos propostos por Fayol
(1954) e nas características identificadas por Weber (1997) nas organizações modernas, contrapõese a possibilidade de uma formação político organizacional 1 (a partir da livre adaptação de contribuições de Boje e Dennehy, 1993; Clegg, 1990; Cooper, 1984; Farah,
1998; Fisher, 1997; Guerreiro Ra-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
mos, 1893; Junqueira, Inojosa; Ko-
bate político em torno da participação na formação da política de saú-
matsu, 1998; Loiola; Moura, 1997;
Matus, 1996; Santos, 1995; Soares;
Esse texto se inscreve na condi-
de. Não se recusa, nem se considera
Gondim, 1998; Thielemann, 1996).
ção de uma provocação para o de-
como pejorativa, qualquer crítica que
1
Uma outra versão dessa tipologia pode ser encontrada em Misoczky (2002a).
344 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 336-347, set./dez. 2003
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o aprofundamento da democracia
o defina como tendo um caráter vo-
Espera-se que esse artigo contri-
nalmente, que a Conferência recuse
luntarista. Mais do que isto, esse é
bua, ainda que de modo pontual e
a definição de gestão participativa
um texto que se assume como orien-
restrito, para a discussão necessá-
que se encontra nas Diretrizes pro-
tado por desejos os quais no sentido
ria e indispensável sobre gestão par-
duzidas pelo Ministério de Saúde
deleuziano, são sempre positivos,
ticipativa e aprofundamento da de-
para a mesma, e que afirma como
não se referindo a ausências. O dese-
mocracia no campo da saúde. As
sendo seu objetivo a agregação de
jo como positividade corre sempre o
indicações aqui sistematizadas
“legitimidade às ações de governo,
risco de acontecer, de ganhar força,
apontam para a superação do pólo
criando sustentabilidade aos progra-
de criar territórios e de mudar a vida.
do pragmatismo na abordagem da
mas e políticas propostas” (BRASIL ,
Como indica Caiafa (2000. p. 72) “a
participação na administração pú-
2003. p. 14). São visões como esta
potência transformadora do desejo
blica. Apontam, também, para al-
que concebem a participação a par-
nos leva a admitir essas linhas de
guns obstáculos que, ao serem su-
tir de uma visão pragmática e, nesse
fratura, nos permite agir/pensar não
perados, potencializariam esse es-
caso, ainda com foco na governabi-
só no que já está, mas também no
lidade, que obstaculizam o aprofun-
possível. (…) Daí o otimismo crítico,
damento da democracia na adminis-
que se produz acompanhado de um
tração pública brasileira.
pessimismo rigoroso”.
Para adotar-se o otimismo crítico
é preciso romper com a proibição de
pensar o futuro e, como indica Nogueira (2001. p. 126), deixar de lado
formas adaptativas de administração
da mudança e retomar a capacidade
de projetar o futuro, sempre presente
O DESEJO COMO POSITIVIDADE
CORRE SEMPRE O RISCO DE
ACONTECER , DE GANHAR FORÇA,
A LTVATER, Elmar. Os desafios da globalização e da crise ecológica para
o discurso da democracia e dos di-
DE CRIAR TERRITÓRIOS E
reitos humanos. In: HELLER, A. et al.
DE MUDAR A VIDA
(Orgs.). A crise dos paradigmas em
na noção de democracia.
Em boa medida, a democracia é um
jogo de poderes e contra-poderes: sua
natureza é dada pela intervenção deliberada de sujeitos organizados. Tratase de uma construção que depende de
correlação de forças, de capacidades organizacionais, técnicas, políticas e intelectuais, e que não vive fora do conflito, do confronto constante entre as
partes e os poderes. Toda democracia é
forma (instituição, regras) e movimento, silêncio e ruído. Em seu coração
pulsa uma aposta: a de que é possível
mudar o modo de vida e de decisão,
deslocar hegemonias e fundar novos
pactos. Na metáfora do teatro, ela afirma ser possível que a platéia domine a
cena e vincule o palco a si.
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347
DORNELLES, Soraia & LOCKS, Maria Teresa
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Controle social: de quem? Para o quê?
Social control: of who? For what?
Soraia Dornelles1
Maria Teresa Locks2
RESUMO
Faz-se uma reflexão sobre o controle social resultante de um processo de
construção de participação popular em saúde em municípios do Planalto
Serrano de Santa Catarina. Apresenta-se o controle social como um processo
a ser construído e determinado por três questões: a aceitação e reconhecimento
do conflito entre os grupos sociais, pela complexidade da vida; a construção
de relações solidárias entre estes grupos para a detecção de problemas e a
resolução dos mesmos; a necessidade da elaboração de conhecimento sobre
as questões locais e o saber constituído, entendendo que são saberes que se
complementam. A partir da articulação destas questões, o controle social
transcende o caráter de fiscalização das ações governamentais, tornando-se
um contrato social entre todos os atores envolvidos no processo.
DESCRITORES: Sistemas Locais de Saúde; Participação Comunitária; Governo Local.
Enfermeira, doutora em Filosofia da
Saúde e Enfermagem, coordenadora do
curso de Enfermagem da Universidade do
Extremo Sul Catarinense (UNESC ),
funcionária da Diretoria de Regulação e
Auditoria do Sistema de Saúde
da Secretaria de Estado da Saúde
de Santa Catarina
Rua São Vicente de Paula, 307
CEP 88025-330 – Florianópolis – SC
e-mail: [email protected]
ABSTRACT
Enfermeira, mestre em Saúde Pública,
Diretora de Regulação e Auditoria do
Sistema de Saúde da Secretaria de Estado
da Saúde de Santa Catarina
Rua das Cerejeiras, 186 – Casa 2
CEP 88040-510 – Florianópolis – SC
e-mail: [email protected]
local questions and knowledge which consists understanding, keeping in
1
2
The present article brings a reflection on the resultant social control of
a process of construction of popular participation in health in cities of the
highlands in Santa Catarina State. It presents social control as a process to
be constructed and determined by three issues: the acceptance and
recognition of conflict between social groups, given the complexity of life;
the construction of solidarity relations between these groups for the detection
of problems and their solution; the necessity of elaborating knowledge on
mind their complementary nature. From the articulation of these questions,
social control exceeds the inspection character of governmental actions,
becoming a social contract between all the actors involved in the process.
DESCRIPTORS: Local Health Systems; Consumer Participation; Local Government.
348 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
Controle social: de quem? Para o quê?
Cabe-nos aqui a tarefa de trans-
te, a totalidade das entidades gover-
de pensar e agir. A construção de
formar em palavras, escritas e inte-
namentais desses municípios.
um novo modo de pensar é sem-
ligíveis, a experiência de participa-
Como avaliar se essa experiência
pre um processo frágil, “notada-
ção popular em saúde e de controle
contribuiu e, em quê, para a cons-
mente quando estas novas convic-
social realizada em alguns municí-
trução da cidadania e consolidação
ções estão em contradição com as
pios de Santa Catarina, situados no
do controle social local?
convicções ortodoxas, socialmen-
4
Planalto Serrano, que posteriormen-
Gramsci (1975, p. 51) afirmara
te reformistas, de acordo com os
te foi tema de tese de doutoramen-
que “toda ação é o resultado de
interesses das classes dominantes”
to. Este artigo é a adaptação do úl-
diversas vontades, com diversos
(GRAMSCI , 1975. p. 27).
timo capítulo da tese.
graus de intensidade, de consciên-
Esta última afirmação não re-
Nas últimas décadas do século
cia, de homogeneidade, com o con-
flete integralmente a experiência vi-
XX, vimos o florescer de diversas
junto íntegro da vontade coletiva”.
vida na Região Serrana, à medida
experiências de participação co-
E, a vontade individual, muitas
que, neste processo de construção
munitária, mas esta, por nós vi-
da participação popular em saúde,
venciada na Região Serrana, foi sin-
o fim tornou-se o próprio caminho,
gular, dado o grande envolvimento
de todos os segmentos sociais (sociedade civil e política, além dos
técnicos dos setores públicos), as
formas alternativas de enfrentamen-
A CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODO DE
PENSAR É SEMPRE UM PROCESSO FRÁGIL,
“NOTADAMENTE QUANDO ESTAS NOVAS
em que cada passo correspondia aos
objetivos que tínhamos de participação popular e controle social5 e
no qual tentamos construir formas
de aceitação de toda e qualquer
to dos problemas locais e as mu-
CONVICÇÕES ESTÃO EM CONTRADIÇÃO COM AS
danças ocorridas nesses municípi-
CONVICÇÕES ORTODOXAS, SOCIALMENTE
nasce daí? Sabemos que ele pode
os, graças ao trabalho coletivo dos
REFORMISTAS , DE ACORDO COM OS
surgir da aceitação e do estímulo
atores sociais envolvidos.
Não é fácil traduzir uma expe-
INTERESSES DAS CLASSES DOMINANTES”
vontade e desejo. O controle social
às diferenças e multifacetas que,
antes de serem antagônicas, podem
riência que foi construída em sete
ser complementares e traduzir a
anos, 17 municípios, congregando
complexidade da sociedade e de
1
cerca de 265.000 habitantes, junto
vezes, é desagregada, contraditó-
com diversas entidades não gover-
ria. Mas, pertencemos sempre a
No construir da participação
namentais, numerosos técnicos de
um, ou a diversos grupo(s) que
popular em saúde, a paixão, a
instituições públicas e, praticamen-
compartilha(m) um mesmo modo
vontade e o empenho de todos
2
3
suas relações sociais.
Anita Garibaldi, Bom Jardim da Serra, Bom Retiro, Bocaina do Sul, Campo Belo do Sul, Cerro Negro, Celso Ramos, Correia Pinto, Lages,
Otacílio Costa, Ponte Alta, Rio Rufino, São José do Cerrito, São Joaquim, Urupema e Urubici.
1
Entre elas, Cáritas Diocesana, Pastoral da Saúde, Pastoral da Mulher, Sindicatos de Trabalhadores Urbanos e Rurais, Rotary Club, Associações
de Moradores, Conselhos Municipais de Saúde, Conselhos dos Direitos da Criança e do Adolescente, Fórum de Entidades da Saúde.
2
3
Dos setores: Saúde, Educação, C ASAN, E PAGRI, C ELESC, TELESC, CIDASC, FATMA, Segurança Pública, Banco do Brasil.
4
Prefeituras com suas Secretarias, Legislativo Municipal e Estadual.
Pois, como apontar, no discurso, o direito e a responsabilidade da participação de cada vontade individual na construção de uma vontade
coletiva e conseqüente elaboração de políticas de saúde sem respeitar essas vontades, e sem criar instrumentos capazes de abarcá-las e
refleti-las, por mais que elas possam ser descoordenadas, desarticuladas e contraditórias?
5
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
349
DORNELLES, Soraia & LOCKS, Maria Teresa
aqueles que fossem aderindo ao
samentos não são possibilitados.
sobre questões comuns a todas, uma
processo foram vitais para sua re-
Quer dizer, a hegemonia de uma
vez que a diversidade de idéias é
alização (independente da profis-
dada visão de mundo não ocorre
inerente à própria existência huma-
são, do grau de escolaridade ou
somente por seus méritos ou demé-
na. A tentativa de hegemonização de
do grupo social ao qual pertences-
ritos, ou pelo estabelecimento de
uma sobre as demais é parte do pro-
se a pessoa). Todos foram consi-
mecanismos que possibilitem esse
cesso social do homem, aceitemos
derados entre si essenciais à cons-
domínio, mas, também, por méri-
trução de um novo modo de pen-
tos e deméritos das outras visões.
sar e agir em saúde. Assumimos
É o embate democrático que possi-
essa postura por acreditar que é
bilitará a explicitação dos diversos
no embate democrático das diver-
pontos de vista. É a existência de
sas visões e concepções de mundo
conflitos que possibilita7 a busca
que há a possibilidade de constru-
de soluções coletivas e democráti-
ção da própria participação e con-
mos longe de viver em uma sociedade na qual os seres humanos são
essencialmente éticos, a ponto de
buscarem os bens produzidos no limite de suas necessidades.8
Controle social, embate democrático e participação popular ape-
trole social sobre as ações públi-
nas têm sentido se pensados e cons-
cas e/ou governamentais. 6 É na
É NA CONSTRUÇÃO DE
construção de instrumentos democráticos que a vontade coletiva
ou não, mesmo porque ainda esta-
truídos em conjunto. Participação
popular é a concretização da par-
pode prevalecer e contribuir para
INSTRUMENTOS DEMOCRÁTICOS
ticipação cidadã em questões de in-
a melhoria da qualidade de vida
QUE A VONTADE COLETIVA PODE
teresse coletivo, cotidianas e co-
das pessoas. Contudo, isto não elimina o fato de termos de partir da
realidade, constituída das mais di-
PREVALECER E CONTRIBUIR PARA
muns a todos, portanto, de conhecimento de todo e qualquer cida-
A MELHORIA DA QUALIDADE DE
dão, o saber local. O controle so-
VIDA DAS PESSOAS
cial se torna, a partir disso, a rea-
versas visões de mundo.
As diversas concepções coexis-
lização da análise coletiva sobre
tentes geram conflito entre si. O con-
as ações, também coletivas e co-
flito existe, as diversas visões so-
letivamente contratadas, voltadas
bre vida, saúde e doença coexistem
cas, mas em uma nova construção,
para o interesse de todos. Deixa de
simultaneamente (em uma relação
em que todos possam estar instru-
ser a simples fiscalização sobre as
dialética), e, se uma prevalece so-
mentalizados de modo adequado
ações governamentais, porque o
bre as demais, não é somente por-
para a argumentação política.
‘governamental’ se confunde com
que há o domínio ideológico dessa
A vida das pessoas as coloca (in-
o bem comum, entendido como o
visão, mas também porque resis-
dividual ou coletivamente) entre pos-
melhor para todo e qualquer cida-
tência e explicitação de outros pen-
turas e pontos de vista diferenciados
dão, no seu cotidiano.
6
Nem toda ação, com conseqüências coletivas, é governamental.
7
Aqui entendida a possibilidade como potência, que só pode ser expressa a partir da premissa da liberdade.
Além disso, o próprio entendimento sobre necessidade humana reflete toda a complexidade social. A necessidade, concebida apenas como
carência material, implica na limitação de seu espectro ao puramente fisiológico, à mera subsistência. Ao contrário, necessidade como
‘carência’ e ‘possibilidade de’ permite-nos tornar a sua satisfação um processo dialético, de viver e realizar as necessidades, de forma
contínua e renovada, em todos os aspectos da vida.
8
350 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
Controle social: de quem? Para o quê?
DIAGRAMA – Categorias componentes de participação popular na detecção, priorização e resolução dos problemas de saúde
O diagrama sintetiza a reflexão
rias, fraternas, democráticas e dia-
modos de viver, e planetarização
sobre a tecnologia construída e a
lógicas, em uma época, como diria
política e institucional dos modos
inter-relação entre saber, poder, con-
Dreifuss (1996. p. 325), de fim de
de dominar”. Concomitante à globa-
trole e participação. A interação en-
milênio, com as “perplexidades de
lização, mundialização e planetari-
tre o saber local, o poder local e o
três processos estonteantes: globa-
zação, presenciamos as contradi-
controle social ocorre sob o prisma
lização econômica e de modos de
ções e os antagonismos da “afirma-
da construção de relações igualitá-
produzir, mundialização social e de
ção e preservação de particularida-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
351
DORNELLES, Soraia & LOCKS, Maria Teresa
des, localismos e singularidades”,
em um sistema repleto de contradições, capazes de produzir, além de
determinações sociais complexas,
um sistema de relações que tendem
a esta mesma complexidade.
A entrada de um novo milênio,
por si só, não nos remete automaticamente a lutas pela construção de
alternativas aos regimes econômicos e sociais dominantes e à história de seus vencedores, ou ao declínio e emergência de culturas e sociedades locais, ou ainda, ao reconhe-
mercado – que não é auto-organizante
de forma espontânea, mas é essencialmente institucional e costumeiro – e
do governo; do fronteiriço e do transnacional; do comunitário e do particular; do público e do privado; do físico e
do virtual (DREIFUS, 1996. p. 330).
As sociedades tornam-se mais complexas em um tempo cada vez menor.
Novas realidades irrompem com rapidez alucinante e velhas transformam-se continuamente, de modo que
se torna difícil visualizar e organizar,
em termos de conhecimento e ação, a
os mecanismos e práticas de exclusão
embutidos nas instituições e nas mentalidades? Como compartilhar, de forma legítima e legal, de bens societários que requerem uma designação prévia, pois somente ao consensualizar
a sociedade a respeito de quais seriam
haveria possibilidade de apropriar-se
deles, efetivamente (DREIFUS, 1996).
Estas questões devem estar presentes na construção do controle
social, acrescentando ao esforço prático uma direção teórica, pela constante necessidade de agregar ao ato
a reflexão sobre sua adequação téc-
cimento ou negação da pluralidade
nica e ética, em especial sobre as
e complexidade da natureza huma-
conseqüências de cada decisão.
na, estranhamente questões muito
ligadas às tendências de globalização, mundialização e planetariza-
A tentativa de respostas a algu-
A ENTRADA DE UM NOVO MILÊNIO
mas das questões colocadas têm,
como local predominante de origem
ção. Mas, nos leva a refletir sobre
NOS LEVA A REFLETIR SOBRE OS
os conceitos assumidos acerca dos
CONCEITOS ASSUMIDOS ACERCA
é lugar de moradia das pessoas,
próprios fatos e da forma de apre-
DOS PRÓPRIOS FATOS E DA FORMA
onde consideramos haver a possibi-
DE APREENSÃO DOS MESMOS
dades e multiplicidades deste come-
ensão dos mesmos. Dreifus afirma:
vivemos, em verdade, fenômenos atordoantes e desconcertantes, enfeitiçadores e inquietantes, que deixam a
descoberto a inadequação de categorias e conceitualizações, espichadas
até as raias do absurdo, para acomodar “acontecimentos-em-processos” e
realidades qualitativamente diferentes
– singulares, particulares, “específicos
concretos” vividos ou acontecidos.
Eles deixam em flagrante evidência,
como nunca, não só a incapacidade
explicativa das ideologias, mas sua
inoperância para fornecer ‘harmonias cognitivas’ tranqüilas e conclusivas (1996, p. 329).
Atualmente,
convivemos com diversas simultaneidades: do estatal, e do não estatal; do
e desenvolvimento, o município, que
lidade de apreensão das singulariço de milênio, sob uma perspectiva
de vivência concreta cotidiana, tentando uma aproximação com a ri-
diversidade e a multiplicidade de diversidades. Questionamentos antigos
são acrescidos de novos e/ou mesmo
mudam de significados.
queza e a complexidade da vida individual e coletiva das pessoas em
seu local de moradia, trabalho e vivência, lugar onde efetivamente se
dá a intervenção e a mudança na
Pergunta-se o que seja bem comum
“(ou ‘da maioria’, ou ‘de todos’) e como
alcançá-lo, mas tendo que considerar
história humana. O espaço se refe-
os diversos padrões e referências de
satisfação individual? Como fazer para
maximizar e preservar a liberdade pe-
ele o município ou a comunidade.
rante a autoridade, a regulamentação
e o controle? Como assegurar o exercício da autoridade sem ofender a iniciativa do indivíduo? Como lidar com
352 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
re, portanto, ao espaço local, seja
O município é aqui tomado como
primeiro nível de representação democrática do território, definido jurídica e territorialmente, como um
espaço limitado, em que as pessoas
Controle social: de quem? Para o quê?
vivem e têm poder e autonomia na
Voltando ao espaço de implemen-
forma das relações estabelecidas, ou
condução de suas políticas locais
tação do SUS: o planejamento cen-
seja, construir planos de horizontali-
(sejam elas econômicas ou não).
tralizado, no qual as ações são de-
dade, nos quais o saber, o poder e o
Os municípios são os espaços
terminadas de forma vertical, do
controle seriam ressignificados, em
naturais onde se produzem trocas
nível central ao local, deve ser in-
uma ‘dialógica’ pela emergência da
entre homens e mulheres. Onde são
vertido, e o planejamento e a exe-
mais dinâmicas as relações cultu-
cução das ações devem ser realiza-
rais, econômicas ou sociais, o que
das com base em relações igualitá-
significa que a maior presença local
rias (e horizontais), tanto no nível
na vida cotidiana não pode ser uni-
local, quanto na relação entre esse
forme, mas sim assimétrica e imagi-
nível e o mais central.
nativa. Este raciocínio é semelhante
Há, pois, uma reversão para a
à noção conferida à comunidade, que
horizontalização, sustentada pela
pressupõe também um caráter de
neste espaço municipal que o Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido
discursado desde sua inclusão na
por Leopardi (1998).
O local – seja ele o município,
parte dele, ou a comunidade – é a
base do trabalho, e sem esta referência seria impossível obter os resultados relatados. Dalari, 1985. p.
14 menciona que:
as Prefeituras e as formas de articulação política municipal são a face local
do Estado, a face local do poder, que
tem um papel fundamental para manutenção do conjunto das relações de
dominação na sociedade.
identidade, cultural e histórica.
É com base na sua implantação
‘equidiversidade’, como o proposto
O PLANEJAMENTO DAS
POLÍTICAS DE SAÚDE
Constituição Federal brasileira de
DEVERIA SE VOLTAR
1988, criando uma rede de referência
PARA A APROXIMAÇÃO
à questão da localização, no sentido
DA VIDA COTIDIANA
de ser o município o local de origem
DE CADA CIDADÃO
ção das políticas públicas e das ações
que têm início e fim no local de moradia das pessoas. Assim, o planejamento das políticas de saúde deveria se
Isso confere uma nova dimensão
e chegada do planejamento e execu-
voltar para a aproximação da vida
de saúde, início e fim também do pro-
cotidiana de cada cidadão.
cesso de planejamento em saúde, con-
Nesse sentido, nada mais óbvio
que em nível local se deva lutar para
que todos participem ativamente das
decisões locais sobre as ações de
saúde, sendo o Conselho Municipal
participação cidadã e democrática,
constituída de três dimensões das
relações sociais: o saber local, o poder local e o controle social, aqui
de Saúde um promotor da partici-
analisadas sob prisma particular,
pação cidadã cotidiana (e não ape-
como veremos a seguir.
ferindo maior decisão e controle local
sobre elas, ainda que possam ter pontos de convergência com políticas de
caráter estadual ou nacional.
Longe estamos, portanto, de diminuir a importância de outras instâncias que não aquelas municipais,
nas nas Conferências) e o coordena-
A nossa experiência de tentar co-
as de cunho regional, estadual ou
dor do processo municipal de pla-
locar no seu lugar o processo de par-
federal, até mesmo porque muitas
nejamento e execução das ações e
ticipação cidadã, tem como premis-
ações de saúde somente têm senti-
políticas de saúde local.
sa a inclusão desse novo conteúdo à
do nestes níveis. 9 Apenas chamamos
9
Como, por exemplo, as ações direcionadas ao enfrentamento de epidemias ou as referências de serviços de maior complexidade, nos quais
a articulação tem de ser em níveis mais elevados do que no espaço municipal.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
353
DORNELLES, Soraia & LOCKS, Maria Teresa
a atenção para a necessidade do de-
comunitários ou mesmo indivíduos,
soas transformadas em indicadores
senvolvimento de novas formas de
implica no reconhecimento da par-
estatísticos. Por mais sofisticadas
articulação entre os diversos níveis,
ticipação como forma de convivên-
que sejam as técnicas estatísticas,
de modo que caiba ao município ser
cia. A esfera pública constitui o ele-
muitas questões detectadas não são
a porta de entrada do Sistema de Saú-
mento aglutinador das vontades co-
passíveis de mensuração. O saber
de, em todos os sentidos dessa expres-
letivas e individuais.
local transcende-as e pode tê-las
são, ou seja, ser a porta de entrada
O saber local é desenvolvido com
como um instrumento auxiliar no
no planejamento e execução das polí-
base na vida cotidiana (coletiva e
ticas de saúde e finalidade deste mes-
individual) das pessoas e se refere
Não pode ser confundido, porém,
mo planejamento e políticas.
a ela. É esta vida e nela que estão
com a opinião pública, pois sua base
O local é encarado, aqui, sob a
as condições concretas para que as
é o conhecimento da realidade local,
ótica das pessoas que o ocupam, pois
comunidades possam detectar, prio-
de pessoas que nela vivem e que a
os municípios e as comunidades so-
rizar e resolver os problemas.
transformam. Aqui, diferentemente
conhecimento da realidade.
mente existem porque as pessoas os
da opinião pública, a riqueza e com-
criam. O saber local só existe quan-
plexidade da própria vida é ressalta-
do pessoas o possuem, e está ligado
ao conhecimento que elas têm de sua
história coletiva, seus cotidianos e
os problemas dele decorrentes. Uma
visão parcial, de um único ator (ou
grupo), seja ela técnica ou governamental, ou mesmo das camadas
mais populares, não comporta a
complexidade da vida cotidiana lo-
UMA VISÃO PARCIAL, DE UM
ÚNICO ATOR (OU GRUPO ),
da e se parte da multiplicidade de
SEJA ELA TÉCNICA OU
deixando distantes as distorções pró-
GOVERNAMENTAL, OU MESMO
DAS CAMADAS MAIS POPULARES,
NÃO COMPORTA A COMPLEXIDADE
DA VIDA COTIDIANA LOCAL
cal. Do mesmo modo, o conhecimento exclusivo de fatos que ocorrem
em outros locais,
10
nhecer melhor o próprio cotidiano,
prias da ideologia de massas. Diferencia-se da opinião pública por conter como elemento chave a participação, portanto, também a enunciação coletiva dos fatos da saúde. Lançamos mão de Sànchez (1997, p. 2),
que considera participação cidadã
apesar de de-
monstrar uma apreensão da vida em
Quanto mais próximos estiver-
geral e até um domínio dos aconte-
mos da vida concreta das pessoas,
cimentos gerais, não expressa a ri-
mais conhecimento teremos dos pro-
queza da vida cotidiana da coletivi-
blemas a elas afetos e maiores as
dade à qual as pessoas pertencem.
possibilidades de produção de ações
O poder concentrado é que deter-
conseqüentes, em sintonia com ou-
mina os sistemas não democráticos,
tros níveis de conhecimento, do cien-
ao passo que o poder distribuído (ou
tífico ao religioso.
conquistado) entre as parcelas de
O saber local não se restringe à
uma população, representadas por
simples coerência dada aos proble-
associações, sindicatos e grupos
mas percebidos como tais pelas pes-
10
visões de mundo como forma de co-
no sentido de tomar parte (do indivíduo para o todo) na gestão do coletivo,
da coisa pública. E a coisa pública (res
publica) é aquilo que afeta e interessa
à sociedade em seu conjunto, não é
monopólio exclusivo do Estado (...)
Participar não é somente colaborar, nem
opinar sobre determinado assunto ou
atuação. Não é informar, ou sentir-se
informado do que fazem os seus representantes. Participar supõe um mais
de vontade, de intervenção, um sentimento de pertencimento a uma coletividade, a um grupo, a uma cidade.
O conhecimento de fatos mundiais, considerados de ‘grande importância’, como a alta do dólar, a queda da bolsa, as guerras etc.
354 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
Controle social: de quem? Para o quê?
A participação não pode ser re-
cimento da realidade. O conflito – en-
duzida àquela permitida pelos go-
tendido não como a existência de an-
vernos e,
tagonismos, como já discutido –, no
pretender reduzir a participação na
coisa pública ao que permitem os canais desenhados pelos poderes públicos é desconhecer a importância da
atividade associativa nas cidades, é
limitar a idéia de participação à emissão de opiniões a respeito das atuações administrativas.
Participar é um verbo, um processo, uma ação, uma dinâmica.
Há um problema aqui. A infor-
qual a vitória de uma visão dependeria da derrocada de outra(s), mas como
parte integrante da vida, reflexo da
multiplicidade de visões.
Nesse sentido, seu reconhecimento torna-se sua superação, e o saber local passa a conter também o
conflito e a busca do interesse geral, o que afeta a uma generalidade
de pessoas. Como diz Sànchez,
a democracia necessita ao mesmo tempo de conflitos de idéias e de opiniões,
que lhe conferem sua vitalidade e produtividade. [...] Desse modo, exigindo
ao mesmo tempo consenso, diversidade e conflituosidade, a democracia é
um sistema complexo de organização
e de civilização políticas que nutre e
se nutre da autonomia de espírito dos
indivíduos, da sua liberdade de opinião e de expressão, do seu civismo,
que nutre e se nutre do ideal Liberdade/Igualdade/Fraternidade, o qual
comporta uma conflituosidade criadora entre esses três termos inseparáveis. (2000, p. 108)
mação é essencial para o saber lo-
Assim, os conflitos conferem vi-
cal e a participação cidadã. O conhe-
talidade à democracia, que vive das
cimento de cada indivíduo sobre o
O SABER LOCAL DEPENDE
pluralidades e das concorrências.
que se passa no seu município, sobre as decisões tomadas pelos orga-
DA ARTICULAÇÃO DOS DIVERSOS
pretação sobre o segundo eixo, con-
ATORES SOCIAIS E DA POSSIBILIDADE
siderado a questão do poder local,
nismos locais (sejam eles governamentais ou não) em relação aos pro-
Esta perspectiva dá uma nova inter-
jetos e ações sobre os problemas en-
DE EXPLICITAÇÃO DAS DIVERSAS
contrados, possibilita a participação
VISÕES DE MUNDO, DE COTIDIANO
individual nos organismos locais (sejam eles governamentais ou não).
diano e de problemas percebidos.
Quanto maior o número de participantes do processo, mais próximo
chegamos da realidade local. Quanto mais visões explicitadas, mais pos-
sociais, mas sim a partir da capacienfrentamento e resolução dos problemas detectados, além de ser fun-
lação dos diversos atores sociais e
diversas visões de mundo, de coti-
hegemonia de grupos e/ou atores
dade de autonomia local, dada pelo
E DE PROBLEMAS PERCEBIDOS
O saber local depende da articuda possibilidade de explicitação das
visto agora não mais sob a ótica da
damentalmente a expressão da capaé no caminho da realização dos interesses gerais, das diferentes visões,
contraditórias entre si, plurais e diversas que a coisa pública é gerida.
Não há um único caminho, um único
jeito, um único agente interventor
(1997, p. 3).
cidade de decisão sobre o processo.
O que entra em jogo é a força
coletiva e a participação cidadã na
definição de problemas e no encaminhamento de sua solução, constituídos pela experiência do poder
sibilidades temos de apreender a
Morin, ao tratar do elo vital en-
distribuído. A partir do momento em
complexidade da vida cotidiana. Aqui,
tre democracia e diversidade, afir-
que haja o conhecimento dos pro-
a pluralidade é bem-vinda e perpas-
ma que a necessidade do resgate
blemas locais, sua solução é discu-
sada pelo reconhecimento de que a
dos valores pressupunha, embora
tida, encaminhada e avaliada.
explicitação do conflito reflete a rique-
invertido em sua concepção bur-
O poder local não se refere a ca-
za da própria vida, vista agora como
guesa, uma nova possibilidade de
pacidades individuais (sejam estas
instrumento essencial para o conhe-
relações, pois
de uma pessoa ou grupo) de en-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
355
DORNELLES, Soraia & LOCKS, Maria Teresa
frentamento dos problemas, mas ao
problemas encontrados. O conheci-
coletivo, constituído por vontades
mento técnico é colocado a serviço
individuais que se expressam mu-
da vontade coletiva.
tuamente. É o coletivo que define o
A capacidade coletiva de conhe-
que seja problema, prioriza-o e en-
cimento dos problemas e construção
caminha sua solução. A obtenção
das soluções fundadas nestes mol-
dessa solução, ou soluções, é, por-
des leva-nos, portanto, ao terceiro
tanto, uma vitória da coletividade,
eixo: o do controle social, aqui en-
uma afirmação de um tipo de po-
tendido como as regras estabeleci-
der pleno de potência para o desen-
das para a detecção, priorização e
volvimento social, porque é consti-
resolução dos problemas, e não sim-
tuído efetivamente por pessoas con-
plesmente a fiscalização sobre a atu-
cretas. Reafirmando, é um poder
ação de entidades governamentais
munidade, pois primeiramente, cada
um se dando por inteiro, a condição é
igual para todos, e a condição sendo
igual para todos, ninguém tem o interesse de torná-la onerosa para os outros (2000, p. 36).
Para ele, o contrato social é a
base de toda sociedade civil, e é na
natureza desse contrato que devemos procurar a base da sociedade
que ele forma.
Reconhece-se, hoje, que o poder
público (mesmo sob os auspícios da
local e não individual, ainda que a
tão propalada democracia) não abar-
separação indivíduo/sociedade seja
ca a riqueza da vida das cidades.
Sanchéz acrescenta que, apesar da
muito tênue e confusa.
eleição direta ser uma das formas de
Mais uma questão deve ser tratada aqui, a das relações desenvolvidas entre os trabalhadores do se-
CABE AOS TRABALHADORES
tor saúde e os usuários dos servi-
DO SETOR SAÚDE A TAREFA
ços, ambos cidadãos, atores políticos com capacidades particulares
e visões de mundo distintas. Cabe
DE COLOCAR SEUS CONHECIMENTOS
A SERVIÇO DO SABER E PODER LOCAIS
aos trabalhadores do setor saúde
a tarefa de colocar seus conheci-
o sistema eleitoral e o sistema de
funcionamento dos partidos políticos e instituições por si só não resultam em uma intervenção direta da cidadania na gestão dos assuntos públicos . [...] As decisões tomadas nos diferentes níveis de governo (local, autônomo ou central)
são, na sua grande maioria, desconhecidas, quando não ignora-
mentos a serviço do saber e poder
locais, articulando as diversas visões de mundo existentes no mu-
ou não governamentais, embora
nicípio, com o objetivo de traduzir
também a contenha. O controle é
a linguagem coletiva e popular em
exercido pelo coletivo na avaliação
ações pertinentes específicas do
do processo de solução dos proble-
setor saúde, permitindo a emergên-
mas detectados e no compromisso
cia do controle social.
prévio dos atores sociais em contri-
Essa tarefa transcende o simples
garantia da participação cidadã,
buir para buscar soluções.
das pela maior parte dos cidadãos,
que, unindo a percepção da política como algo perverso, comporta
um alheamento da questão social
que diz respeito à gestão da coisa
pública (1997, p. 3).
Se, por um lado, há esses limites da administração governamen-
conhecimento técnico, explicitando-
Rousseau elabora o que intitula
tal, por outro, a conduta do gestor
se em uma postura, do técnico em
de ‘contrato social’, no qual, segun-
municipal é essencial no sentido de
saúde, de estímulo à diversidade de
do ele, todas as cláusulas reduzem-
estimular a participação cidadã e
idéias e de respeito aos diversos
se a apenas uma:
reforçar o compromisso ético com o
participantes do processo de detecção, priorização e resolução dos
a alienação total de cada associado
com todos os seus direitos a toda co-
356 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
conjunto de seus moradores. Apesar
de a administração pública ser
Controle social: de quem? Para o quê?
condição insuficiente para a parti-
< w w w. i a g a . c o m / i g a d i / h t m l /
cipação cidadã, ela é essencial.
t_fondo.htm>. Acesso em: 04 ago.
Em síntese: o controle social efeti-
2000.
vo transcende a fiscalização de ações
R OUSSEAU, Jean Jacques. Do contra-
governamentais. Depende da aceita-
to social. São Paulo: Abril Cultu-
ção do conflito, do respeito a todo e
ral, 1978.
qualquer ator social e da construção
de mecanismos de participação cidadã. Não existe controle social sem sua
construção no cotidiano das pessoas
envolvidas. O fim é o próprio caminho, e é nele que aprendemos.
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humanitária. Disponível em:
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 348-357, set./dez. 2003
357
COSTA, Ana Maria & NORONHA José Carvalho de
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Controle Social na Saúde: construindo a Gestão Participativa
Social Control in Health: building a Participative Administration
RESUMO
A participação da sociedade é uma das diretrizes fundamentais da Reforma
Sanitária Brasileira fixada na Constituição de 1988. Os mecanismos para o
Ana Maria Costa1
José Carvalho de Noronha2
seu exercício se estruturam não apenas sob a forma das Conferências e dos
Conselhos de Saúde, mas por meio de outras alternativas que se foram
consolidando com o aprofundamento da democracia no país. O artigo examina
as potencialidades desses mecanismos participativos enquanto ferramentas
de mudanças estruturais nos modelos de concepção, organização e gestão
do sistema de saúde brasileiro, e da própria organização do Estado, ao colocálo sob controle permanente da sociedade, por meio de um novo estatuto
jurídico-institucional e da participação direta da população. As relações entre
as estruturas gestoras do SUS e a representação societária nos Conselhos
são examinadas e o conceito de ‘gestão participativa’ é explorado.
DESCRITORES: Participação Comunitária; Direito à Saúde; Reforma Sanitária;
Mudança Social.
ABSTRACT
The participation of the society is one of the fundamental directives of
Médica sanitarista, coordenadora do GT
Gênero e Saúde da Associação Brasileira
de Pós-graduação em Saúde Coletiva
(ABRASCO), Diretora de Articulação
Intersetorial da Gestão Participativa do
Ministerio da Saúde (MS)
SQN 313 Bloco I Apto. 503
CEP 70766-090 – Brasília – DF
e-mail: [email protected]
1
Professor Adjunto do Departamento de
Políticas, Planejamento e Administração
em Saúde do Instituto de Medicina Social
(IMS), Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (U ERJ )
Rua São Francisco Xavier, 524 – 7o andar
CEP 20550-900 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
2
the Brazilian Health Reform fixed in the Constitution of 1988. It is exercised
not only through the mechanisms of the Health Conferences and Councils,
but also through other alternatives that are being consolidated with the
advancement of democracy in the country. The article examines the
potentialities of these participatory mechanisms as tools for structural
changes in the models of conception, organization and management of the
Brazilian Healthcare System. It also discusses their role in challenging the
State organization as they put it under permanent societal control through
new juridical institutional statutes and direct peoples’ participation. The
relationships between the managerial structures of the Unified Health System
(SUS) and society’s representation in the Health Councils are examined and
the concept of ‘participatory management’ explored.
DESCRIPTORS: Consumer Participation; Right to Health; Health Care Reform;
Social Change.
358 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 358-363, set./dez. 2003
Controle Social na Saúde: construindo a Gestão Participativa
INTRODUÇÃO
res e dos usuários do SUS. Envolve
tralização pelo fato da aproximação
modificar consagrados conceitos de
territorial entre usuários e gestores.
A inclusão do direito à saúde
fazer saúde e a consciência de cada
No entanto, vícios de cultura política
como direito universal no texto cons-
trabalhador, fazendo-o incorporar na
podem constituir-se em fatores nega-
titucional de 1988 foi uma importante
concepção que vai mediar seu tra-
tivos na concretização das práticas
conquista no processo de construção
balho, valores libertários, humani-
democráticas e do respeito aos prin-
da cidadania brasileira. Esta tendên-
tários e de solidariedade.
cípios da Democracia que persegui-
cia da chamada Constituição Cidadã
As mudanças necessárias no es-
mos. O combate ao clientelismo re-
incorporou outras dimensões igual-
paço institucional estão relacionadas
quer a construção de instituições que
mente relevantes: a reafirmação do
à prática e ao aperfeiçoamento para
garantam a capacidade de fortaleci-
direito ao trabalho, à liberdade de
a gestão participativa. Entre estas, a
mento do governo agregada à capaci-
expressão, à educação; a reorgani-
valorização dos profissionais, o redi-
dade de controle dos cidadãos sobre
zação do Estado e a redefinição do
recionamento da lógica de organiza-
as ações governamentais.
pacto federativo, com ênfase na des-
Essa perspectiva orientou a cons-
centralização das políticas públicas
trução da proposta de organização
e na participação social.
Com o advento do Sistema Único de Saúde, o SUS, na forma em
que foi concebido, ou seja, a partir
do acúmulo gerado no processo da
Reforma Sanitária, está posto o desafio da mudança do paradigma da
saúde. Esta mudança envolve um
outro modelo assistencial para a
saúde, que somente se processará
C OM O ADVENTO DO SISTEMA ÚNICO
DE SAÚDE , O SUS, NA FORMA EM
QUE FOI CONCEBIDO, OU SEJA, A PARTIR
para instâncias subnacionais tornando-se, para os setores organizados
DA REFORMA SANITÁRIA , ESTÁ POSTO
dimensão fundamental do processo.
O DESAFIO DA MUDANÇA DO
dade sobre o Estado, por meio de ins-
PARADIGMA DA SAÚDE
trumentos próprios específicos em re-
Toda ação controladora da socie-
lação ao SUS, está no contexto do
que chamamos de Controle Social.
cesso: gestores, profissionais e
ção dos serviços para os usuários e,
usuários. Na esfera legal e norma-
no plano do maior desafio, as mudan-
tiva acumularam-se muitos avan-
ças subjetivas, tanto referidas aos tra-
ços e mudanças, que ainda não se
balhadores, quanto aos usuários,
processaram no âmbito operativo
cujo objetivo é a construção de novos
da atenção à saúde.
sujeitos, na condição de atores sociais
e políticos, ansiosos por mudanças e
capazes de realizá-las.
Portanto, o controle social expressa
o objetivo de controle da sociedade
sobre a política de saúde. As Conferências e os Conselhos de Saúde,
criados pela Lei 8142/90, são, embora não exclusivos, instrumentos de
Controle Social. Há igualmente outras alternativas de importância estratégica para a sua efetivação. En-
sário que cada serviço de assistência se transforme em uma Unidade
deslocamento de espaços de poder
da sociedade, a participação em uma
todos os atores envolvidos no pro-
manifeste concretamente, será neces-
descentralização é concebida como
DO ACÚMULO GERADO NO PROCESSO
com o envolvimento e o esforço de
Para que este novo paradigma se
do sistema de saúde brasileiro. A
CONTROLE SOCIAL NO CONTEXTO DO SUS
de Atenção à Saúde. Isto requer mu-
tre estas, listamos algumas:
• o voto sufragado na escolha dos
dança de cultura na instituição e nas
O princípio de participação social
vidas e nos valores dos trabalhado-
se associa fortemente ao de descen-
governantes (executivos e legislativos)
das diversas esferas de governo;
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 358-363, set./dez. 2003
359
COSTA, Ana Maria & NORONHA José Carvalho de
• plebiscito criado pela Constituição Federal; Art. 14 – I;
• projeto de Lei de iniciativa popular, criado pela Constituição Federal; Art. 27 § 4º e Art. 29 inciso XI;
• Ministério Público, definidas
suas atribuições na Constituição
Federal, Cap. IV, Seção I e respectivos artigos;
pal). O Conselho Nacional de Secre-
Em relação ao controle social
tários Estaduais de Saúde (C ONASS)
exercido nas instâncias definidas pela
e o Conselho Nacional de Secretári-
Lei 8.142, constituiu-se a expectati-
os Municipais de Saúde (C ONASEMS)
va de que esses fóruns tivessem a
têm representação no Conselho Na-
“capacidade de influir sobre a ges-
cional de Saúde (CNS), e a repre-
tão pública” com o objetivo de “ba-
sentação dos usuários nos conse-
nir as práticas fisiológicas e cliente-
lhos é paritária em relação ao con-
lísticas que conduziram à privatiza-
junto dos demais segmentos.
ção da ação estatal no Brasil” (BAR-
Essa forma de participação insti-
ROS ,
1992) e, por essa forma, tornar
• órgãos de Defesa do Consumi-
tucionalizada é definida por Carvalho
o acesso aos resultados da ação do
dor, regulamentados nos termos da
como o “processo de inclusão no ar-
Estado menos iníquo e desigual.
Constituição Federal, Art. 5º - XX-
cabouço institucional do Estado de
no âmbito da ação dos conselhos
XII e Art. 170 – V;
de saúde constitui um processo de
• mobilização popular, por meio
interação entre distintos sujeitos,
dos mecanismos próprios das enti-
APESAR DOS OLHARES
dades populares e sindicais;
DIFERENTES PARA O MUNDO
• meios de comunicação próprios
dos Conselhos e a mídia em geral.
A legislação que regulamenta a
O exercício do controle social
E A REALIDADE, CADA CONSELHEIRO
DEVE SER CAPAZ DE RECONHECER ,
implantação do SUS cria os meca-
TOLERAR E RESPEITAR AS
nismos para efetivar as condições
DIFERENÇAS DO OUTRO
para isso1 , com a figura das Confe-
portadores de interesses diversos,
nem sempre congruentes ou convergentes. Apesar dos olhares diferentes para o mundo e a realidade, cada conselheiro deve ser capaz de reconhecer, tolerar e respeitar as diferenças do outro, desenvolvendo, com todos, negociações
claras e democráticas.
rências de Saúde e dos Conselhos de
Os Conselhos de Saúde são, nes-
Saúde existentes nas três esferas de
se contexto, espaços de poder, de
governo. O Conselho de Saúde, órgão colegiado composto por repre-
estruturas de representação direta da
conflito e de negociação. Mas, nas
sentantes do governo, prestadores
sociedade”, o que converte os Conse-
condições sociopolíticas brasileiras,
de serviço, profissionais de saúde
lhos, na sua acepção, em “espaços
não há como deixar de reconhecer a
e usuários, atua em caráter perma-
estatais contra-hegemônicos”. Por
assimetria entre os membros dos
nente e deliberativo na formulação
outro lado, a gestão participativa pres-
Conselhos de Saúde, especialmente
de estratégias e no controle da exe-
supõe conselhos atuantes e delibera-
no que se refere ao acesso e ao uso
cução da política de saúde, inclu-
tivos e conferências definindo priori-
das informações, assim como a ou-
sive nos aspetos econômicos e fi-
dades locais, estaduais e nacionais,
tros recursos de poder, resultantes
nanceiros, na instância correspon-
que devem pautar e definir as políti-
nas dificuldades para o efetivo cum-
dente (federal, estadual e munici-
cas de saúde a serem implementadas.
primento dos seus objetivos.
A participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde, assim como as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde, foram regulamentadas pela Lei 8142, de 28/12/90.
1
360 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 358-363, set./dez. 2003
Controle Social na Saúde: construindo a Gestão Participativa
A realização de seus fins pressu-
Os anos recentes de atuação dos
põe a existência de sujeitos políti-
conselhos evidenciam que estes or-
cos e sociais que atuem, que parti-
ganismos aglutinam forças emergen-
Sobre o caráter deliberativo do
cipem das decisões que os afetam,
tes da sociedade, surgindo como ele-
Conselho de Saúde não há dúvidas
que lutem para determinar quais são
mento novo no cenário das políti-
na interpretação da Lei, adverte Sue-
os seus direitos e exigir o que for
cas de saúde no Brasil. São, por si
li Dallari, mas, na prática, é depen-
necessário para que possam usu-
só, questionadores da velha estru-
dente da concepção política que o
fruí-los. Sujeitos dotados de repre-
tura institucional, tecnocrática, cen-
abriga, pelo jogo de poder que se
sentatividade e de legitimidade, pois
tralizadora, autoritária e normativa,
estabelecer no seu interior, e por suas
a ação individual, ainda que impor-
própria da tradição do Estado bra-
relações com os gestores. O poder
tante, não é suficiente para a ação
sileiro. Caracterizam-se, portanto,
da legitimidade se manifesta na per-
política. A ação política exige sujei-
como poderoso dispositivo de mu-
meabilidade que o Conselho adota
tos coletivos, em que se expressem
dança no interior da estrutura or-
às questões que são colocadas pe-
o auto-reconhecimento e o reconhe-
presentados, em especial, os usuá-
de direitos e de interesses. É isso
entes que congregam coletividades
(COSTA ; BARROS , 2000).
Ao participar de um conselho, as
entidades representadas o fazem por
vêm do interior da sociedade.
los diversos segmentos sociais re-
cimento do outro como portadores
que confere representatividade aos
forças criativas e renovadoras que
rios dos serviços de saúde.
Os conselheiros são eleitos por
OS C ONSELHOS E OS
determinados segmentos sociais, a
SEUS INTEGRANTES DEVEM
saber: “O Conselho de Saúde, órgão
colegiado composto por representan-
ESTAR ABERTOS AOS NOVOS
tes do governo, prestadores de ser-
intermédio de pessoas. Essas pes-
VALORES E ÀS FORÇAS CRIATIVAS
soas somente podem exercitar a par-
E RENOVADORAS QUE VÊM
rios”. Na eleição, os representados
DO INTERIOR DA SOCIEDADE
outorgam poder aos seus represen-
cela de poder que lhes é facultada,
se sua representatividade for reco-
tantes, compondo aí elementos da
nhecida. É o reconhecimento que
democracia representativa, “onde o
confere legitimidade e, portanto,
poder à representação.
viço, profissionais de saúde e usuá-
direito de fazer leis diz respeito a
ganizacional da saúde e na moda-
um corpo restrito de representantes
lidade de gestão. São as mudanças
eleitos por aqueles cidadãos a quem
requeridas pela gestão participati-
são reconhecidos direitos políticos”.
representação dos usuários (...) será
va seguindo o desejo das forças mo-
Estes, no conselho, não se constitu-
paritária em relação ao conjunto dos
bilizadas e atuantes na sociedade.
em enquanto um organismo ‘acima’
De acordo com a legislação, os
Conselhos devem ter uma representação popular, e assim define que “a
demais segmentos”. A definição da
Isto não significa que os Conse-
e separado das suas bases sociais.
sua composição, no entanto, por si
lhos estão isentos de incorporar ele-
O vínculo permanente com o respec-
só não garante o caráter popular do
mentos conservadores. Para se pre-
tivo segmento deve estar expresso
Conselho, definido aqui como demo-
venirem contra a burocratização,
no exercício do controle direto dos
crático e identificado com os interes-
evitando que passem a se caracteri-
atos do conselheiro ou por meio das
ses populares. Uma composição
zar como força conservadora, os Con-
suas entidades representativas.
ampla e representativa é fundamen-
selhos e os seus integrantes devem
Esse controle e a revogabilidade
tal ao cumprimento deste objetivo.
estar abertos aos novos valores e às
dos mandatos dão aos Conselhos
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 358-363, set./dez. 2003
361
COSTA, Ana Maria & NORONHA José Carvalho de
características de organismos de de-
Por outro lado, o representante
delo gerencial e assistencial propos-
dos trabalhadores de saúde tem a
to pela Reforma Sanitária Brasilei-
Outro dado a ser analisado diz
oportunidade de ouvir como o usuá-
ra. No fundamental, os conselhos de-
respeito ao fato de que os Conselhos
rio deseja ser atendido o que signi-
vem ser autônomos e adquirir capa-
têm características de poder execu-
fica uma mudança no seu proces-
cidade de auto-análise e autogestão,
tivo e legislativo. De acordo com
so de trabalho, modificando velhas
para se tornarem sujeitos em qual-
Guido Ivan de Carvalho, “O Conse-
rotinas e estruturas, em nome de
quer processo de mudança. Os con-
lho auxilia tanto a Câmara Munici-
uma nova forma de atender a po-
selhos devem ser, por excelência, os
pal na elaboração de leis como o
pulação. O diálogo criativo e cria-
‘novos protagonistas da Reforma
Prefeito na execução das leis, e am-
dor dos trabalhadores e usuários
Sanitária’. Para esse desafio, os con-
bos, Câmara e Prefeito (e especial-
certamente influenciará no proces-
selhos devem ser capazes de se cons-
mente o dirigente municipal do
so dos Conselhos, de modo que sur-
tituir em atores sociais com vontade
SUS), na condução dos assuntos de
jam processos e propostas novas na
e potência suficientes para reverter o
mocracia direta.
saúde no Município”.
quadro sanitário nacional. É neces-
Os Conselhos podem representar
sário avaliar, permanentemente, os
um avanço na organização do Es-
impedimentos para aumentar as ca-
OS CONSELHOS DEVEM
tado, colocando-o sob o controle
permanente da sociedade permitindo, por meio de um novo estatuto
SER AUTÔNOMOS E ADQUIRIR
pacidades e os poderes dos conselheiros e por resultado, dos conselhos.
Os conselhos têm o poder político
jurídico-institucional e da partici-
CAPACIDADE DE AUTO-ANÁLISE E
conferido pela Lei, mas isso não tem
pação direta da população, que se
AUTOGESTÃO, PARA SE TORNAREM
sido suficiente para que se estabele-
estabeleçam novos padrões de relacionamento da comunidade com o
SUJEITOS EM QUALQUER
governo e os serviços de saúde.
PROCESSO DE MUDANÇA
çam como ‘atores’ políticos que são.
Para acumular força para mudar a
realidade, o conselho deve utilizar os
Esta proposta de organização do
diversos recursos que podem mobi-
Estado está no bojo do que hoje se
lizar entre os que possuem ou que
denomina Gestão Participativa.
necessitam adquirir e exercer efeti-
Ao se investir de poder políti-
organização dos serviços de saú-
vamente o Controle Social.
co, a população e, principalmen-
de. Assim, por meio da Gestão par-
O Conselho acumula recursos
te, os usuários vivenciam um in-
ticipativa, os Conselhos podem tam-
políticos pela inserção e mobiliza-
teressante processo pedagógico de
bém influir na política da organi-
ção social por um lado e, por ou-
aprendizado do exercício do poder
zação dos serviços de saúde.
tro, sua capacidade de pressão so-
político. Ganham conhecimento po-
Com esta nova prática, é neces-
bre o Estado. Para isso é necessá-
lítico e técnico, conquistam cida-
sário deixar que os conflitos surjam
ria uma comunicação com os seg-
dania, o que leva ao estabelecimen-
no interior da instituição, dando-
mentos sociais por meio de suas en-
to de uma relação da população
lhes o adequado tratamento institu-
tidades, e uma mobilização social
com o governo, a partir de um pa-
cional a partir de uma gestão par-
formando opinião em defesa do SUS
tamar diferenciado, como atores
ticipativa, democrática, capaz de
e ao direito à saúde.
sociais e não mais como atores
acionar todo o potencial libertário,
Os Conselhos devem dispor de
passivos e alheios.
democrático, inerente ao novo mo-
alguma estrutura física e de pes-
362 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 358-363, set./dez. 2003
Controle Social na Saúde: construindo a Gestão Participativa
soal para o seu funcionamento. So-
exercerem efetivamente sua função
BOBBIO, Norberto. Dicionário de Po-
bre isso, o Conselho Nacional de
e o poder decisório que possuem.
lítica, v. 1, 7. ed., Brasília, DF: Edi-
Saúde definiu que “os organismos
No entanto, as capacidades e habi-
tora UnB, 1995, p. 324.
de Governo Estadual e Municipal de-
lidades que devem ser fornecidas
verão dar apoio e suporte adminis-
para os conselheiros representantes
trativo para a estruturação e o fun-
dos usuários, não devem se con-
cionamento dos Conselhos, garantin-
fundir com as capacidades dos téc-
do-lhes, inclusive, a dotação orça-
nicos ou gestores institucionais.
Art. 1 . § 2 o
mentária. O Conselho de Saúde de-
Apesar de freqüentemente confun-
CAMPOS , Gastão Wagner de Sousa et
verá ter, como órgãos, o Plenário ou
didas, as capacitações para conse-
al. Considerações Sobre a Arte e a
Colegiado Pleno e uma Secretaria
lheiros devem ser claramente defi-
Ciência da Mudança: Revolução das
Executiva com assessoria técnica”.
nidas, tomando como base o perfil
Coisas e Reforma das Pessoas. In:
Como esses recursos estão sob
desejável para cada conselheiro, de
Inventando a Mudança na Saúde.
controle do governo local, nem sem-
acordo as aspirações sobre a saú-
São Paulo: HUCITEC, 1994. p. 65.
pre o Conselho consegue dispor de-
de de seus representados.
BRASIL. Lei Federal 8.142/90 Art. 1o.
§ 4o.
. Lei Federal 8142/90,
o
CARVALHO, Antonio Ivo de. Conselhos
les. Isso tem causado uma estag-
As diferenças de necessidades,
nação política que dificulta a efeti-
forma de inserção social e visão de
vação do controle social. Na verda-
mundo fazem com que haja uma
de, isso ocorre porque muitos ges-
disputa de poder entre os diversos
tores têm uma visão de que os con-
atores sociais, que atuam nos con-
C ONSELHO NACIONAL
selhos incomodam e são questiona-
selhos. Os diversos rumos que esta
Resolução 33 do Conselho Nacio-
dores e, assim, não querem contri-
disputa pode conduzir não deve,
nal de Saúde de 23.12.92. http://
buir para elevar o seu grau de po-
entretanto, afastar o Conselho de
conselho.saude.gov.br.
der. O gestor comprometido com a
seu papel social, ou seja, a promo-
gestão participativa suporta a atua-
ção da justiça social e a melhoria
ção do conselho e lhe confere poder e
respeito. Em muitos casos, é seu aliado na luta por recursos ou decisões
que favorecem a saúde da população.
Os conselheiros devem acumular conhecimentos para sua melhor
atuação e fortalecimento do poder
do Conselho. O fato do conhecimen-
do nível e situação de saúde da po-
de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de Janeiro: FASE/IBAM , 1995.
DE
S AÚDE (CNS).
COSTA ; BARROS. A Saúde da Mulher e o
Controle Social, Anais…ABRASCO 2000.
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F RANCO ,Túlio B. Controle Social,
de Pós IX CNS. In: Cadernos da Nona,
1997. (mimeo.).
Brasília, DF, 1992.
to no campo da saúde ser tradicio-
. O Controle Social e o Pro-
nalmente um saber específico, res-
cesso de Descentralização dos Ser-
trito aos profissionais, gera um im-
viços de Saúde. In: Incentivo à Par-
portante diferencial em relação aos
ticipação Popular e Controle Soci-
usuários que se reflete no interior
al no SUS: textos técnicos para con-
do Conselho. Estes ficam, em certa
selheiros de saúde, Brasília, DF:
medida, dependentes daqueles para
IEC/MS, 1994 .
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 358-363, set./dez. 2003
363
DALLARI, Sueli Gandolfi
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
A Participação Popular na Vigilância Sanitária para a garantia do
Direito à Saúde
Popular Participation in Health Surveillance as a guarantee of the Enforcement
of the Right to Health
Sueli Gandolfi Dallari1
RESUMO
Examina-se a participação popular como requisito do Estado Democrático
de Direito e, portanto, do direito contemporâneo. A partir da observação da
evolução do conceito de saúde, verifica-se a essencialidade da vigilância sanitária.
Mostra-se que o sistema nacional de saúde brasileiro adotou a participação
popular. Conclui-se, com base nos resultados obtidos, a impossibilidade jurídica
da vigilância sanitária sem a participação popular.
DESCRITORES: Vigilância Sanitária; Direito Sanitário; Democracia; Direito à Saúde.
ABSTRACT
This article examines ‘popular participation’ as a requirement of the
Coordenadora científica do Núcleo de
Pesquisas em Direito Sanitário da
Universidade de São Paulo (USP), livredocente em Direito Sanitário na USP,
professora titular da Faculdade de
Saúde Pública da USP
Av. Dr. Arnaldo, 715
CEP 01246-904 – São Paulo – SP
e-mail: [email protected]
1
‘Democratic State of Law’ and, therefore, of contemporary Law. From
the observation of the health concept evolution, the essentiality of health
surveillance is verified. It is noted that the Brazilian national health system
adopted “popular participation”. Based on the results found, the author
concludes that health surveillance would be legally impossible without
citizen participation.
DESCRIPTORS: Health Surveillance; Health Law; Democracy; Right to Health.
364 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
A Participação Popular na Vigilância Sanitária para a garantia do Direito à Saúde
A PARTICIPAÇÃO POPULAR COMO REQUISITO
DO ESTADO DEMOCRÁTICO DE DIREITO E,
PORTANTO, DO DIREITO CONTEMPORÂNEO
ção implica mais eficiência 1 – foi as-
a vontade do soberano (por isso mes-
sociado à interdição formal de que
mo, dito absoluto) e não da falta de
“aquele que faz as leis as execute”
recursos materiais para tal exercício.
(ROUSSEAU, 1760) e erigido em verda-
Instaurada a democracia liberal
A Constituição brasileira de 1988
deiro dogma . É, igualmente, a ori-
burguesa, verificou-se – durante o
começa com a afirmação do Brasil
gem revolucionária que permite
século XIX, no mundo ocidental –
como Estado Democrático de Direi-
compreender o grande valor que foi
que apenas a garantia de igualdade
to. É necessário compreender, então,
dado à forma – muitas vezes em
formal (perante a lei), característica
o que significa essa qualidade acres-
prejuízo do próprio conteúdo – na
do Estado de Direito, não atendia ao
centada ao Estado de Direito, que
elaboração da doutrina do Estado
anseio de liberdade real de todos
justificou sua inclusão no artigo
de Direito. Com efeito, aos líderes
aqueles que haviam sido excluídos
inaugural da Lei Maior. Assim, cons-
revolucionários bastava que se de-
do processo de elaboração legislati-
tata-se inicialmente a manutenção
clarassem extintos os privilégios e
va. De fato, já a primeira Constitui-
2
da força da doutrina do Estado de
ção francesa, ao estabelecer quem
Direito, um dos instrumentos ima-
pode participar da feitura da lei, tan-
ginados pelas revoluções burguesas
to compondo o Parlamento como ele-
do final do século XVIII para resolver o desafio formulado por Rousseau, ao iniciar o Contrato Social:
“encontrar uma forma de associação que defenda e proteja a pessoa
e os bens de cada associado com
toda a força comum, e pela qual
cada um, unindo-se a todos, só obedece a si mesmo, permanecendo as-
gendo seus representantes, excluiu
AS REVOLUÇÕES OPERÁRIAS
DO FINAL DO SÉCULO XIX
E COMEÇO DO SÉCULO XX
inicialmente todas as mulheres e, em
seguida, os homens que não possuíssem patrimônio ou renda superior a determinado valor3 . Desenvol-
INTRODUZEM O ADJETIVO
ve-se, então, novo período revolu-
‘SOCIAL’ PARA QUALIFICAR
O E STADO DE D IREITO
cionário, pois ficava claro que os
assalariados da indústria nascente,
por exemplo, embora formalmente
sim tão livre quanto antes” (R OUSSEAU , 1760).
iguais aos proprietários, perante a
A ele se uniam o desen-
lei, não possuíam as mesmas con-
volvimento da doutrina da separa-
instituída a igualdade perante a lei
dições materiais de seus patrões no
ção de poderes, a afirmação da
para que a burguesia vencedora fos-
que diz respeito ao exercício do di-
Constituição como o mais importan-
se realmente livre. Isso porque os
reito à liberdade. Assim, as revolu-
te documento político de um povo e
obstáculos, até então postos ao exercí-
ções operárias do final do século XIX
a idéia moderna de democracia.
cio da liberdade burguesa, decor-
e começo do século XX introduzem
Assim, o ensinamento da experiên-
riam dos privilégios outorgados à
o adjetivo ‘social’ para qualificar o
cia – mostrando que a especializa-
aristocracia e da insegurança dos di-
Estado de Direito. Buscava-se corri-
ção no exercício de qualquer fun-
reitos que tinham, como única fonte,
gir a deformação do processo legisla-
É a conclusão de Aristóteles em A política, Livro III, cap. XI; John Locke, no Segundo tratado sobre o governo, XII, XIII e XIV; e Montesquieu,
no Espírito das leis, VI, entre outros.
1
A Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, da Revolução Francesa de 1789, afirmava, no artigo 16: “Toda sociedade na qual a
garantia de direitos não está assegurada, nem a separação dos poderes determinada, não tem Constituição”.
2
3
Cf. La Constitution de 1791, Chapitre premier, Section II, Art.2 & Section III, Art.3.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
365
DALLARI, Sueli Gandolfi
tivo e, conseqüentemente, da idéia
tir que todos tomem parte na feitu-
mais ao interesse público. Assim, o
moderna de democracia, causada
ra da lei, não “assegurou a justiça
papel que os fundadores dos Esta-
pelo predomínio da forma. É im-
social nem a autêntica participação
dos Unidos da América reservaram
portante notar que esses revoluci-
do povo no processo político” (S ILVA,
para o Poder Judiciário (na determi-
onários continuaram a valorizar a
1989. p. 105). Verificou-se que a
nação final da teoria da separação
igualdade formal como uma con-
exigência de formalidade combina-
dos poderes) de controlar a obediên-
quista fundamental, que deveria, en-
da com a grande ampliação das es-
cia à lei, que representava a vonta-
tretanto, ser acrescida das possibi-
feras de atuação do Estado, atingin-
de geral, tornou-se impossível de ser
lidades de sua efetiva realização.
do quase todos os setores da vida
cumprido: ora exigia-se a estrita
Tratava-se, portanto, de reconhecer
social, colocou em risco a democra-
observância da legalidade em casos
a existência de desigualdades ma-
cia. Já não era apenas a lei – fruto
onde a lei não mais abrigava a idéia
teriais que inviabilizavam o gozo
da atividade dos Parlamentos – que
de justiça, ora deixava-se enredar
dos direitos liberais e de responsa-
regulava a vida social, mas, cada
pelos vários documentos normativos
bilizar o Estado pelo oferecimento –
que expressavam interesses particu-
inicialmente aos trabalhadores e, em
lares, tornando aleatória a obediên-
seguida, a todos aqueles que neces-
cia ao princípio da legalidade. A lem-
sitassem – daquelas condições que
A LEI PASSOU A ATENDER
A INTERESSES DE GRUPOS,
permitissem a igualdade real de
oportunidades. Caracterizam as conquistas desse período a adoção do
brança da Alemanha nazista ou da
Itália fascista é suficiente para evidenciar que sem a “efetiva incorporação de todo o povo nos mecanis-
4
A PARTES DA SOCIEDADE
dos o direito de participar no pro-
E NÃO MAIS AO
participação de todos nos rendimen-
cesso de elaboração das leis, por
INTERESSE PÚBLICO
tos da produção” (S ILVA , 1989. p. 105)
sufrágio universal (garantindo a to-
meio da eleição de representantes),
a inclusão de um capítulo nas Cons-
mos de controle das decisões e a real
não se pode adequar a idéia de democracia aos tempos de hoje.
tituições garantindo direitos traba-
Desse modo, o conceito de Esta-
lhistas e a implementação do cha-
do Democrático de Direito reconhe-
5
mado Estado do Bem-Estar Social,
vez mais essa função era realizada
ce, respeita e incorpora as conquis-
que presta serviços públicos para
por atos normativos emanados pelo
tas representadas pelo Estado de
garantir direitos , entre outras.
Poder Executivo. Observou-se, so-
Direito e pelo Estado Social de Di-
A experiência do Estado Social
bretudo, que a forma da lei afastou-
reito, mas soma à igual possibili-
de Direito revelou, contudo, que a
a de seu conteúdo ético. A lei pas-
dade de participação na elaboração
ampliação da participação no pro-
sou a atender a interesses de gru-
das normas gerais que devem reger
cesso legislativo, de modo a garan-
pos, a partes da sociedade e não
a organização social e o controle de
6
Introduzido na Constituição francesa de 1793, não foi praticado. Embora com menos restrições, foi essa a situação até 1919, na Inglaterra
e, 1920, nos Estados Unidos da América, com a admissão do voto feminino.
4
5
Introduzido, pela primeira vez, na Constituição do México de 1917. Entretanto, com maior repercussão doutrinária – porque buscou
efetividade; assinale-se o Livro II da Constituição de Weimar (Constituição alemã de 11 de agosto de 1919) dedicado aos “Direitos e deveres
do cidadão alemão”.
6
A expressão foi forjada na Inglaterra nos anos 1940.
366 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
A Participação Popular na Vigilância Sanitária para a garantia do Direito à Saúde
A VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMO ESSENCIAL
AO CONCEITO DE SAÚDE
sua aplicação aos casos particula-
povo não institucionalizada. Tal equi-
res. Trata-se, enfim, de instaurar a
líbrio implica “a preservação de es-
cidadania, onde o “cidadão é aque-
paços públicos autônomos, a exten-
le que tem uma parte legal na auto-
são da participação dos cidadãos, a
O conceito contemporâneo de
ridade deliberativa e na autoridade
domesticação do poder das media e
saúde pública começou a ser deli-
judiciária”, como ensina Aristóteles
a função mediadora dos partidos po-
neado no Renascimento, correspon-
(ao redor de 330 a. C.).
líticos não estatizados” (H ABERMAS,
dendo praticamente ao desenvolvi-
O Estado contemporâneo é, es-
1996. p. 471). Assim, por exemplo,
mento do Estado Moderno. A expe-
sencialmente, um implementador
a participação popular na Adminis-
riência das epidemias deixou sua
de políticas públicas. E não se
tração deve ser considerada um pro-
marca, elaborando o conceito de
pode ignorar que “o material jurí-
cedimento eficiente ‘ex ante’ para
perigo social, “usado mais como
dico sobre o qual trabalham as
legitimar as decisões que – apreci-
pretexto para um controle sobre as
políticas públicas contemporâneas
adas conforme seu conteúdo nor-
pessoas e não somente sobre as do-
é indissociável de uma experiên-
enças do que para medidas especí-
cia do Direito e da juridicidade, que
ficas de prevenção” (BERLINGUER, 1988.
permanece como uma das marcas
p. 82). Foi durante o Renascimento,
identificadoras do Ocidente” (CAI-
na Alemanha, que se definiu a idéia
2000, p. 51). Assim, para a
PARA A CONSTRUÇÃO DA DEMOCRACIA ,
construção da democracia, conti-
CONTINUA SENDO INDISPENSÁVEL QUE O
LLOSSE,
nua sendo indispensável que o direito, que pode assegurar a coesão de sociedades complexas, tenha fundamento democrático.
Deve-se então, proteger as condi-
DIREITO, QUE PODE ASSEGURAR A COESÃO
DE SOCIEDADES COMPLEXAS, TENHA
de polícia médica, a partir da ideologia hegemônica que afirmava ser
o crescimento populacional a manifestação primeira da prosperidade e
bem-estar de um povo; por isso, um
bom governo deveria agir para prote-
FUNDAMENTO DEMOCRÁTICO
ger a saúde de seus súditos. O apa-
ções procedimentais do processo
rato administrativo do Estado de-
democrático. É indispensável, por-
veria estimular a prática da medi-
tanto, a criação de um espaço ju-
cina, da cirurgia, da farmácia, e
rídico público, “suplantando a
mativo – atuam como atos legisla-
regulamentar o exercício dessas ati-
cultura existente dos peritos e
tivos ou judiciários. Apenas a ma-
vidades para evitar abusos e o
suficientemente sensível para sub-
nutenção do espaço jurídico públi-
charlatanismo. Deveria, também,
meter ao debate público as deci-
co permite superar a velha oposi-
promover a pureza da água e dos
sões sobre princípios – como o da
ção entre direitos formais e reais,
alimentos, assim como assegurar
solidariedade social – que trazem
direitos políticos e sociais, e mes-
a higiene do meio, regulando, in-
os problemas” (HABERMAS , 1996. p.
mo a diferença entre a idéia de de-
clusive, as edificações em solo ur-
469). Na lição de Habermas, a cha-
mocracia e a de socialismo, uma
bano (R OSEN, 1980. p. 159).
ve para a gênese democrática do
vez que é no seio de uma teoria am-
Fica claro que a sistematização
direito encontra-se na combinação
pliada de democracia que os direi-
da polícia médica resulta, especial-
e na mediação recíproca entre a so-
tos sociais podem ser repensados e
mente, da profunda influência exer-
berania do povo juridicamente ins-
os direitos políticos aprofundados,
cida – durante todo o século XVIII –
titucionalizada e a soberania do
ao mesmo tempo.
pela filosofia do Iluminismo, que
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
367
DALLARI, Sueli Gandolfi
considera a razão o caminho único
as primeiras leis que tratavam orga-
momento, verifica-se que o risco co-
para a sabedoria. Assim, ao não ad-
nicamente da higiene urbana, da no-
letivo de contrair doenças sobrepõe-
mitir as explicações sobrenaturais
ção de estabelecimento insalubre e do
se ao da própria moléstia, transfor-
para os fenômenos naturais, o Ilu-
controle sanitário de fronteiras . Em
mando-a de episódio individual em
minismo promove a ampla aceitação
suma, as atividades do Estado rela-
objetivo social, principalmente por
da obrigação do Estado de controlar
cionadas à vigilância sanitária, du-
meio da disseminação dos meios es-
o exercício das práticas médico-cirúr-
rante a implantação do liberalismo,
tatísticos na avaliação da saúde.
gicas e farmacêuticas, combatendo
eram em tudo coincidentes com os in-
O início do século XX encontra
o charlatanismo. Do mesmo modo,
teresses da burguesia vitoriosa: va-
instaurada a proteção sanitária
por buscar a aplicação do método
lorizando sobremaneira o individua-
como política do Estado. São hie-
científico na descrição das doenças e
lismo dominante, limitá-lo apenas
rarquizadas as três formas – hoje
na determinação dos tratamentos,
naquilo estritamente necessário à pre-
clássicas – de prevenção9 e o Esta-
essa filosofia eleva o exercício das
servação da segurança individual,
do do Bem-Estar Social da segunda
8
ciências médicas (como das demais
metade daquele século reforça a ló-
profissões liberais) a uma condição
gica econômica, especialmente em
de dignidade inimaginável na Idade
decorrência da evidente interdepen-
A NOÇÃO CONTEMPORÂNEA
Média, o que justifica plenamente a
regulamentação estatal do ensino
DE SAÚDE PÚBLICA COMEÇA
médico. E, também, ao advogar a
dência entre as condições de saúde
e de trabalho, responsabilizando-se
pela implementação da prevenção
possibilidade de planejamento da ati-
A GANHAR MAIOR NITIDEZ DE
sanitária. Instituem-se, então, os
vidade estatal, somada à exaltação
CONTORNOS NO E STADO
sistemas de previdência social, que
homem – que permitiu consagrar
LIBERAL BURGUÊS DO
tes, sistemas logo suplantados pelo
mais atenção aos infortúnios das
FINAL DO SÉCULO XVIII
crescente dos direitos naturais do
classes mais pobres – o Ilumismo
não se limitam a cuidar dos doenconceito de seguridade social, que
engloba os sub-sistemas de assis-
estimulou a drenagem de pântanos,
tência, previdência e saúde públi-
a abertura de canais, favorecendo a
cas10. Trata-se, portanto, de identifi-
prevenção de epidemias.
com o mais absoluto respeito à lei –
car a responsabilidade a priori do
A noção contemporânea de saúde
condição do Estado de Direito. Entre-
Estado. Assim, mesmo no que res-
pública começa a ganhar maior niti-
tanto, é apenas a partir da segunda
peita aos estilos de vida, verifica-se
dez de contornos no Estado liberal
metade do século XIX que a higiene
um grande investimento estatal 11. Os
burguês do final do século XVIII. Apa-
se torna um saber social, envolvendo
últimos anos do século XX, contu-
receram, assim, durante a Restaura-
toda a sociedade, e faz da saúde pú-
do, revelam uma nova concepção da
ção (tomando-se o exemplo francês)
blica uma prioridade política. Nesse
saúde pública, fortemente influen-
7
7
1814 (1ª queda de Napoleão) – 1830 (revolução de julho, queda de Charles X).
Ver o trabalho de Jean-Michel Lemoyne de Forges intitulado L’intervention de l’Etat en matière sanitaire: quelques repères historiques,
publicado no Rapport Public 1998 do Conseil d’Etat (Paris, La documentation Française, p.489-501).
8
9
Veja-se, especialmente, na obra de Leavell & Clark, Medicina preventiva (São Paulo, Mcgraw-Hill do Brasil, 1976), as págs. 17-35.
10
Modelo adotado, por exemplo, na Constituição federal brasileira de 1988 (art.195).
11
Considerem-se, por exemplo, os investimentos dos Estados contemporâneos na luta anti-tabagista.
368 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
A Participação Popular na Vigilância Sanitária para a garantia do Direito à Saúde
ciada, seja pelo relativo fracasso das
ainda, daqueles que, derivados da
Além disso, é indispensável o conhe-
políticas estatais de prevenção, que
economia, possibilitam a fixação do
cimento da filosofia e da teoria ge-
não conseguiram superar os limi-
preço justo para a comercialização
ral do direito que permitem a com-
tes impostos pela exclusão social,
de medicamentos. Entretanto, a par-
preensão da eficácia formal das nor-
seja pela constatação – agora cien-
tir do momento em que a percepção
mas que regulam os comportamen-
tífica – da importância decisiva de
do risco coletivo de contrair doenças
tos humanos, mas é indispensável
comportamentos individuais no es-
se sobrepõe ao da própria moléstia,
o conhecimento das práticas que
tado de saúde. Por outro lado, o pre-
é possível identificar uma unidade
atuam o sistema de justiça, para
domínio da ideologia neo-liberal
entre aqueles saberes e práticas que
que se possa conseguir sua eficácia
provocou uma diminuição do papel
fundamentam a regulação, caracte-
social, controlando efetivamente os
do Estado na sociedade, em favor
rizando a Vigilância Sanitária.
riscos para a saúde pública.
dos grupos e associações e da pró-
A vigilância sanitária represen-
Assim, no momento em que as
pria responsabilidade individual. As
ta, sem qualquer dúvida, uma evi-
condições da vida política e social
estruturas estatais de prevenção
apontam para uma mudança cultu-
sanitária passam a estabelecer suas
ral que valoriza as implicações do
prioridades, não mais em virtude
sistema produtivo na saúde, é na-
dos dados epidemiológicos, mas,
principalmente, em decorrência da
análise econômica de custo/benefí-
AS ESTRUTURAS ESTATAIS DE PREVENÇÃO
SANITÁRIA PASSAM A ESTABELECER SUAS
cio. E isso, por vezes, acaba impli-
PRIORIDADES, NÃO MAIS EM VIRTUDE
cando a ausência de prevenção, ele-
DOS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS, MAS,
mento historicamente essencial ao
conceito de saúde pública.
Verifica-se, portanto, que, dada a
PRINCIPALMENTE, EM DECORRÊNCIA DA
ANÁLISE ECONÔMICA DE CUSTO/BENEFÍCIO
tural que cresça em importância o
campo do conhecimento que reúne
a ciência pura e a aplicada para
atuar a Vigilância Sanitária. Do mesmo modo, é lógico que seja superado o viés deformador do positivismo
liberal-burguês, mutilador da compreensão global dos fenômenos hu-
complexidade do conceito de saúde,
manos. Por isso, pode-se afirmar que
o estudo da vigilância sanitária en-
a vigilância sanitária expressa um
volve – necessariamente – seu exa-
sub-campo do conhecimento cientí-
me sob várias óticas. É certo que,
dência da mudança de paradigma
fico 12 – dotado de leis próprias, deri-
para regular o exercício das chama-
no campo da saúde coletiva. Com
vadas dos agentes e instituições que
das profissões de saúde (medicina,
efeito, para sua definição, tanto é
o caracterizam – que facilita a supe-
farmácia, enfermagem, odontologia,
necessário o conhecimento químico
ração da divisão (hoje inconvenien-
etc.), exigem-se um conhecimento e
puro, que permite a compreensão da
te) entre ciência pura e aplicada.
uma prática diferente daquela desti-
estrutura da molécula que antago-
nada a promover a pureza da água e
niza o bacilo, quanto a prática da
dos alimentos, assim como ela dife-
organização do trabalho da enferma-
rirá daqueles destinados a assegu-
gem hospitalar ou de transporte e
rar a higiene do meio ou a regular
armazenamento de alimentos, que
Em um rápido exame do sistema
as edificações em solo urbano ou,
permitirão o controle de infecções.
constitucional de proteção e promo-
12
O SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE E A
PARTICIPAÇÃO POPULAR
Conforme a lição de Pierre Bourdieu em Les usages sociaux de la science. Paris, INRA, 1997.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
369
DALLARI, Sueli Gandolfi
ção do direito à saúde no Brasil, ve-
ria no Brasil: as conferências, os
mular estratégias e controlar a exe-
rifica-se que a vontade de participa-
conselhos e os fundos de saúde.
cução da política de saúde, inclusi-
ção no governo, que fez do Brasil um
Deve-se notar que, em razão da ado-
ve em seus aspectos econômicos e
Estado Democrático de Direito, está
ção do modelo federal, essas insti-
financeiros (Lei Federal n° 8.142/90,
presente na Constituição, examina-
tuições devem se reproduzir nas três
art. 1°, II). Os fundos de saúde de-
da sob a ótica da saúde, como ‘de-
esferas de poder político do Estado.
vem ser geridos por um Conselho
mocracia sanitária’. De fato, a exi-
As conferências de saúde devem se
com a participação paritária dos
gência de participação da comunida-
reunir pelo menos uma vez a cada
usuários (50%) e de representantes
de foi erigida em princípio de orga-
quatro anos, com a participação dos
do governo, dos prestadores de ser-
nização do sistema público de saú-
usuários (50%) e de representantes
viços e dos profissionais de saúde e
de (SUS), tal como, em resposta à ne-
do governo, dos prestadores de ser-
seu funcionamento deve ser super-
cessidade de racionalização, esse sis-
viços e dos profissionais de saúde.
visionado pelo respectivo conselho
tema deve ser organizado de acordo
Elas existem para avaliar a situa-
de saúde. Os recursos dos fundos
com a diretriz de descentralização,
de saúde devem ser alocados como
com direção única em cada esfera de
despesa de manutenção e capital;
governo; e de atendimento integral,
investimento conforme a lei orça-
com prioridade para as atividades
preventivas (art. 198). Fruto dos mesmos movimentos que conquistaram
AS CONFERÊNCIAS DE SAÚDE DEVEM SE
REUNIR PELO MENOS UMA VEZ A CADA
o direito à participação direta no go-
QUATRO ANOS, COM A PARTICIPAÇÃO DOS
verno, a lei que organiza o sistema
USUÁRIOS (50%) E DE REPRESENTANTES
nacional de saúde, respeitando esses
mentária; investimento conforme o
Plano Quinqüenal; ou pagamento
das ações e serviços de saúde realizados por outras pessoas jurídicas
(Lei Federal n° 8.142/90, art.2°).
É evidente que, no plano legisla-
princípios constitucionais, foi edita-
DO GOVERNO , DOS PRESTADORES DE
tivo, sejam os dispositivos consti-
da em 1990. Refletindo a tensão en-
SERVIÇOS E DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
tucionais, seja a legislação ordiná-
tre as posições políticas representa-
ria, organizaram mecanismos ade-
das no Congresso Nacional, a Lei Or-
quados para o exercício de uma ver-
gânica da Saúde é, em realidade,
dadeira democracia sanitária. E,
duas leis: todas as disposições so-
ção de saúde e sugerir diretrizes
fato curioso caso seja considerado
bre a participação popular e o finan-
para a formulação da política sani-
a tradição de governos ditatoriais
ciamento, que constavam da primei-
tária e deve ser convocada pelo Po-
convivendo com uma Constituição
ra Lei Orgânica, a Lei Federal n°
der Executivo (Lei Federal n° 8.142/
e um Poder Judiciário funcionando
8.080/90, foram objeto de um veto
90, art. 1°, I). Os conselhos de saú-
regularmente, no Brasil, todas as ins-
presidencial e um acordo foi nego-
de são órgãos de caráter permanen-
tituições da democracia sanitária fo-
ciado para a apresentação imediata
te e deliberativo, constituídos pela
ram implementadas e atuam nor-
de um novo projeto de lei regulando
participação paritária dos usuários
malmente. Entretanto, a democracia
a matéria, cuja tramitação muito rá-
(50%) e de representantes do gover-
sanitária encontrou uma sociedade
pida (três meses no total) resultou
no, dos prestadores de serviços e dos
que, depois da queda da ditadura e
na Lei Federal n° 8.142/90.
profissionais de saúde, cujas deci-
da conquista da Constituição, não
Especialmente três instituições
sões devem ser homologadas pelo
mais se interessa com igual força
caracterizam a democracia sanitá-
Poder Executivo. Seu objetivo é for-
pelos movimentos de ampliação da
370 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
A Participação Popular na Vigilância Sanitária para a garantia do Direito à Saúde
cidadania e um Estado não habitua-
las Normas Operacionais Básicas
a destinação de recursos. Ela criou,
do a ter suas ações controladas. De
(NOB) desde 1991. A primeira des-
também, o mecanismo para a trans-
fato, quando se considera a força
sas normas (NOB 1/91) limitava-se a
ferência direta dos recursos federais
dos movimentos em prol da partici-
aplicar o sistema de pagamento por
para os municípios (fundo a fundo)
pação popular por ocasião da As-
produção de serviço ao setor públi-
e os modelos de ‘autonomia’ pro-
sembléia Constituinte, houve um
co e a seguinte (NOB 1/92) vinculava
gressiva, de adesão voluntária. As-
expressivo enfraquecimento desses
a liberação de recursos à existência
sim, se, por exemplo, um municí-
movimentos quando se tratou do fi-
de um plano qüinqüenal.
pio decide aderir à forma mais au-
nanciamento do sistema de saúde:
Foi a terceira Norma Operacio-
tônoma, esse município tem a liber-
a reforma do mecanismo de financi-
nal Básica (NOB 1/93), chegando
dade de decidir sobre a aplicação de
amento da saúde no sentido da real
mesmo a receber um nome – ‘ousar
certa quantidade de recursos trans-
universalização desse direito acon-
respeitar a lei’ – que criou os meca-
feridos em função do tamanho de
teceu apenas no final do ano 2000.
nismos de gestão participativos e
sua população. Uma avaliação des-
Tem-se claro, hoje, que os movimen-
ses mecanismos de descentralização
tos sociais são, sobretudo, reivindi-
e democratização oriundos da ordem
cativos e reticentes quanto à assun-
constitucional, instaurada em 1988,
ção de co-responsabilidade com os
poderes públicos. Tal comportamento pode ser explicado, seja pela necessária participação pessoal nas
despesas, custos em horas de trabalho e mesmo nos meios de trans-
TEM- SE CLARO, HOJE, QUE
mostrou que a forma engenhosa de
OS MOVIMENTOS SOCIAIS SÃO,
SOBRETUDO, REIVINDICATIVOS
E RETICENTES QUANTO À ASSUNÇÃO
porte, por exemplo, seja pela baixa
DE CO-RESPONSABILIDADE COM
capacidade de resposta do Estado às
OS PODERES PÚBLICOS
repartir rendas e distribuir responsabilidades, adotada no seio dessas
comissões entre gestores, respeita
verdadeiramente a autonomia federativa (NASCIMENTO; ZIONI, 2002).
A evolução das Normas Operacionais Básicas prosseguiu com a edi-
reivindicações de seus dirigentes, o
ção da NOB 1/96, que criou uma ru-
que constitui uma dificuldade para
brica – Piso de Atenção Básica (PAB)
suas pretensões políticas.
especialmente para a atenção de base,
Por outro lado, quando se consi-
descentralizados. Ela criou as co-
além do sistema de pagamento por
dera a operacionalização do federa-
missões entre gestores bi (gestores
produção de serviço, e consagrou
lismo de cooperação no campo da
municipais e do estado-membro) e
uma parte variável desse teto (PAB)
saúde, deve-se reconhecer que a de-
tripartite (gestores dos estados, dos
aos programas federais (saúde da
mocracia sanitária está inserida nos
municípios e representantes do go-
família, vigilância sanitária, assis-
mecanismos da responsabilidade
verno federal), encarregados de ela-
tência farmacêutica, etc.) Assim, essa
solidária da União, dos Estados e dos
borar propostas para o sistema,
Norma Operacional Básica de 1996
Municípios para ‘cuidar’ da saúde .
acompanhar a implementação de
limitou, em certa medida, a autono-
As relações internas entre essas três
normas e programas, avaliar os re-
mia dos estados e dos municípios
esferas autônomas são regidas pe-
sultados e definir os critérios para
que, para receber mais recursos fe-
13
Expressão que traduz uma nova fórmula de competência derivada do federalismo de cooperação, a competência comum, que foi adotada
pelo sistema de saúde. Assim, existe responsabilidade solidária entre as três esferas federais por ‘cuidar’ da saúde (C. F. art.23, II).
13
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
371
DALLARI, Sueli Gandolfi
derais, devem adotar os programas
autarquias formalmente definidas
encontrar o percurso constitucional-
federais. Finalmente, em 2001, foi
como ‘agências reguladoras’ .
mente delimitado. Tão importante
14
editada a Norma Operacional de Assistencia à Saúde (NOAS 1/01), que
deixou aos gestores dos estados a
possibilidade de criar regiões de saú-
foi a constatação de que o risco co-
A IMPOSSIBILIDADE JURÍDICA DA
VIGILÂNCIA SANITÁRIA SEM
A PARTICIPAÇÃO POPULAR
de e de estimular a criação de con-
letivo é de determinação cultural,
recíproca e pública, que gerou a
necessidade de uma nova teoria da
justiça para dar forma política aos
sortia entre os municípios. Obser-
Tornar efetivo o sistema de vigi-
riscos sociais. Assim, apenas uma
ve-se que essa norma, fruto da cola-
lância sanitária – intrinsecamente
proteção eficaz contra as injustiças
boração do Conselho Nacional de Se-
vinculado ao direito e não apenas à
relativas à liberdade ou à igualda-
cretários Estaduais de Saúde (CONASS),
lei – é tarefa árdua, que encontra,
de pode garantir o sentido da justi-
do Conselho Nacional de Secretários
porém, um caminho já sinalizado na
ça e o apego moral aos valores po-
Municipais de Saúde (CONASEMS), e do
Constituição Cidadã . Com efeito,
líticos, indispensáveis à ação após
15
governo, foi aprovada na Comissão
a descoberta do futuro comum (WOR-
Intergestores Tripartite (CIT) e no Con-
MS ,
selho Nacional de Saúde (CNS).
se sustenta a crença numa ciência
Verifica-se, portanto, que apesar
de todas as dificuldades que decorrem da exigüidade do tempo de vida
TÃO IMPORTANTE FOI A CONSTATAÇÃO DE
QUE O RISCO COLETIVO É DE DETERMINAÇÃO
das instituições democráticas no
CULTURAL, RECÍPROCA E PÚBLICA, QUE
Brasil e dos desafios postos pela falta
GEROU A NECESSIDADE DE UMA NOVA
de desenvolvimento social e econômico, a participação popular foi efe-
TEORIA DA JUSTIÇA PARA DAR FORMA
tivamente introjetada no sistema
POLÍTICA AOS RISCOS SOCIAIS
1996). Por outro lado, não mais
capaz de sempre melhor controlar
os riscos. Bem ao contrário, é exatamente a constatação de que a própria evolução científica vem aumentado os riscos imprevisíveis, que
está provocando a afirmação de um
novo paradigma social: o da segurança. Assim, num contexto de in-
sanitário nacional. Assim, em 2001,
certezas científicas e do risco da
dentre mais de 5.000 municípios
ocorrência de danos graves e irre-
brasileiros, 99% tinham um Conse-
versíveis, ele induz a formação do
lho de Saúde e o Fundo de Saúde e
tratando a vigilância sanitária do
princípio de precaução. É igualmen-
realizavam, periodicamente, uma
controle dos riscos associados ao
te evidente que esse princípio pre-
Conferência de Saúde. Além disso,
processo de produzir e consumir, a
tende disciplinar a inovação, reori-
em vários estados e municípios –
verificação de que não mais exis-
entando o progresso científico ilimi-
cujos governos eram mais democrá-
tem riscos individuais tornou-se ine-
tado e revalorizando a busca dos
ticos – existem Conselhos Gestores
vitável. E é, exatamente, a partir da
verdadeiros responsáveis pelos com-
junto aos serviços de saúde. E, tam-
convicção de que todos os homens
portamentos imprudentes. Assim, o
bém, a consulta pública faz parte
têm um destino comum, pois todos
princípio de precaução não se com-
do cotidiano da ANS e da ANVISA,
‘estão no mesmo barco’, que se pode
praz apenas com a caracterização
Agência Nacional de Saúde Suplementar (criada pela Lei Federal n° 9.961/00) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (criada pela Lei
federal n° 9.782/99).
14
15
Em referência ao, já citado, conceito de cidadania proposto por Aristóteles.
372 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
A Participação Popular na Vigilância Sanitária para a garantia do Direito à Saúde
do dano a ser compensado, pois ele
a partir da apreciação de relatórios
definição de uma carreira para os
abriga a convicção de que existem
periciais que traduzam a complexi-
peritos (paralela àquela dos profes-
comportamentos que devem ser proi-
dade da pesquisa científica em in-
sores nas universidades públicas,
bidos, sancionados e punidos. A
formações que sejam compreensíveis
por exemplo), que lhes impusesse a
mudança é, portanto, significativa:
para todos os interessados. Verifi-
imparcialidade requerida do juiz e
não basta determinar o montante da
ca-se, portanto, a necessidade de
que os preparasse para traduzir
indenização, pois existem danos que
investimentos tanto na formação dos
seus achados em linguagem acessí-
não têm preço.
pesquisadores, que deverão domi-
vel para as pessoas comuns do povo.
Talvez a maior contribuição tra-
nar, também, as ciências sociais –
O que se deve pretender, enfim, é que
zida pelo princípio da precaução
na teoria e na prática – para serem
a discussão desses temas aconteça
seja, contudo, duplamente jurídica.
capazes de comunicar à sociedade
num espaço que permita a supera-
Com efeito, ao deixar claro que se
os resultados de seus experimentos,
ção da ‘cultura dos peritos’, onde
trata de analisar um risco, isto é, a
quanto das pessoas em geral, que
possam ser efetivamente debatidas
possibilidade de causar dano a al-
as grandes opções sociais.
guém, ainda que sem culpa, a exigência de precaução obriga a tomar
Toda a discussão até aqui trava-
TODA A DISCUSSÃO ATÉ AQUI
da permite concluir que tornar efe-
da perícia judicial, mas, também,
TRAVADA PERMITE CONCLUIR QUE
nitária exige que as condições pro-
extra-judicial. É conveniente obser-
TORNAR EFETIVA A REGULAÇÃO EM
cedimentais do processo democráti-
em conta, seriamente, a instituição
var que o risco está diretamente ligado à técnica, não ao indivíduo
tiva a regulação em vigilância sa-
VIGILÂNCIA SANITÁRIA EXIGE QUE
co sejam protegidas. Ou seja, na lição de Habermas, acima referida,
que dela se vale. A complexidade
AS CONDIÇÕES PROCEDIMENTAIS
torna-se necessário preservar o pa-
dos saberes envolvidos na decisão
DO PROCESSO DEMOCRÁTICO
pel dos Parlamentos como legítimos
de instituir a vacinação generalizada contra uma grave infecção viral
representantes dos interesses dos
SEJAM PROTEGIDAS
diferentes setores envolvidos tanto
de incidência crescente, ou de reti-
no processo de produzir e consumir
rar do mercado um produto suspei-
quanto de controlar os riscos sani-
to de causar infecção e morte, com
necessitam conhecer as bases do tra-
tários relacionados a tais atividades,
base apenas em informações epide-
balho científico para poderem esco-
combinando-o com a extensão das
miológicas ainda não-comprovadas
lher o grau de risco ao qual consi-
hipóteses de participação dos cida-
laboratorialmente, por exemplo, re-
deram aceitável submeterem-se em
dãos nos serviços de vigilância sa-
quer a participação de peritos que
nome do progresso.
nitária, com o controle democrático
não sejam responsáveis pela deci-
Assim, o passo seguinte implica
dos meios de comunicação de mas-
são, mas de quem se deva exigir o
– nas hipóteses em que as limita-
sa, especialmente no que se refere,
domínio sobre sua área de especia-
ções do conhecimento científico in-
diretamente, aos riscos para a saú-
lidade e que respondam – social e
vocam o princípio da precaução – a
de e com o fortalecimento de comis-
juridicamente – pelas informações
necessidade de um grande investi-
sões especializadas no tema nas es-
prestadas. E, em caso de se exigir a
mento social para disseminação
truturas partidárias. Verifica-se,
resposta judicial, o juiz deverá ser
popular dos meios e modos da ciên-
portanto, que a participação popu-
capaz de formar seu convencimento
cia. Seria igualmente conveniente a
lar (entendida em sua inteireza, en-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
373
DALLARI, Sueli Gandolfi
volvendo todos os segmentos poten-
tivos da administração desvincula-
gênio racionalista às exigências da
cialmente interessados) na feitura da
dos de uma lei. Assim, o Judiciário
atualidade, permite explicar a exis-
norma administrativa de vigilância
contemporâneo vive uma situação,
tência de decisões judiciais totalmen-
sanitária (que se perfaz na execu-
em certa maneira, esquizofrênica:
te discrepantes em casos semelhan-
ção), deve ser considerada um pro-
tendo recebido a função de preser-
tes e, igualmente, justificar o com-
cedimento eficiente ‘ex ante’
var a supremacia da lei na organi-
portamento popular descrente da
para legitimar suas decisões.
zação social, ele deve, agora, deci-
eficácia do recurso a esse Poder para
Não deve, contudo, haver qual-
dir qual a lei que deve prevalecer,
a garantia de direitos. Por outro lado,
quer ilusão de que ao garantir-se a
entre as várias que dispõem sobre a
a definição legal de padrões de qua-
gênese democrática da norma jurí-
mesma matéria de modos diferen-
lidade para as ações e serviços de
dica de vigilância sanitária – valo-
tes e algumas vezes opostos; ou, em
saúde não é da tradição brasileira.
rizando a idéia de justiça – se esta-
muitas oportunidades, ignorar o
Com efeito, é muito freqüente que
rá efetivando o direito à saúde. É
dever de estrita observância da le-
os gestores públicos, especialmente
necessário reconhecer que o ambien-
na área da saúde, não se preocu-
te judiciário é essencial para a atu-
pem com a forma legal de seus atos
ação da vigilância sanitária, até a
última instância. E não se pode ignorar que a grande engenhosidade
do mecanismo criado para garantir
a supremacia da lei [um sistema dito
É MUITO FREQÜENTE QUE
OS GESTORES PÚBLICOS,
administrativos e, também, com a
ESPECIALMENTE NA ÁREA
tema em questão, dificuldade de
sua publicidade. Assim, soma-se à
pouca legislação sobre o específico
acesso àquela existente posta aos
‘de freios e contrapesos’, que reser-
DA SAÚDE, NÃO SE PREOCUPEM
va a edição dos atos gerais (normas
COM A FORMA LEGAL DE SEUS ATOS
tão, baseado quase que exclusivamente na legislação trazida pelas
rem emitidas, não se sabe a quem
ADMINISTRATIVOS E, TAMBÉM ,
irão atingir) ao Legislativo, poder
COM A SUA PUBLICIDADE
de de povo e gestores públicos pro-
abstratas que, no momento de se-
não especialistas. O juiz decide, en-
partes16, o que reforça a necessida-
que, teoricamente, não dispõe de
curarem dar forma legal à definição
meios para cometer abusos; os atos
dos padrões de qualidade dos servi-
especiais (atuações concretas abso-
galidade para convalidar ações da
lutamente limitadas pelos atos ge-
Administração tendentes à instaura-
Para o funcionamento ideal do
rais) ao Executivo] (DALLARI , 1999.
ção de situação mais justa, não di-
sistema jurídico, em matéria de vi-
p. 220), facilitou a mitificação do
retamente previstas em lei. E – ne-
gilância sanitária, não basta, entre-
princípio da legalidade. A instaura-
cessário notar – justificando sempre
tanto, a existência de leis adequa-
ção do Estado Social de Direito, por
sua opção na perfeita submissão ao
das aos anseios sociais. Ele preci-
sua vez, estimulou a proliferação de
princípio da legalidade. A compre-
sa, igualmente, de operadores que
leis que atendem a interesses parti-
ensão dessa inadequação do Poder
‘falem a língua do sistema sanitá-
culares e, também, de atos norma-
Judiciário tal qual imaginado pelo
rio’ 17. Assim, seria interessante que
ços e das ações de saúde.
Veja-se, por exemplo os resultados, ainda não publicados, da pesquisa que vem sendo conduzida pelo Núcleo de Pesquisas em Direito
Sanitário da Universidade de São Paulo.
16
Adaptando-se a expressão de Teubner, quando discute a regulação da sociedade pelo direito reflexivo (Teubner, G. Le droit: um système
autopoiëtique. Paris, PUF, 1993).
17
374 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
A Participação Popular na Vigilância Sanitária para a garantia do Direito à Saúde
os órgãos envolvidos – Polícia, Mi-
polis. Muito já vem sendo feito para
NASCIMENTO, P. R.; ZIONI, F. Relações
nistério Público e Magistratura – se
possibilitar o exercício pleno da ci-
federativas no SUS: autonomia nas
organizassem para oferecer a infra-
dadania, especialmente no que diz
relações intergovernamentais da CIB-
estrutura de apoio necessária para
respeito à saúde. É chegado, contu-
SP. Revista de Direito Sanitário, ano
a apresentação dos argumentos e a
do, o momento de dar o salto de
3, n. 2, jul. 2002, p. 11-33.
formação do convencimento, respec-
qualidade que garantirá a efetivida-
tivamente, em matéria de vigilância
S ILVA, J. A. da. Curso de direito cons-
de da regulação em vigilância sani-
sanitária. Isso deve implicar, por
titucional positivo. São Paulo: Re-
tária. É necessário, pois, que povo
exemplo, a existência de facilida-
vista dos Tribunais, 1989, p. 105.
e governantes se unam na constru-
des para o acesso (virtual ou real)
ção e manutenção dos espaços pú-
à legislação e à doutrina especializa-
blicos de discussão e que seja feito
da no assunto e, igualmente, o ofe-
um esforço importante em educa-
recimento de cursos e seminários
ção, seja ela especializada em direi-
sobre temas de direito sanitário. É
to sanitário para os operadores do
indispensável, porém, que todos –
direito, seja – não menos importan-
juízes, membros do Ministério Público e policiais – tenham acesso a
tais recursos de infra-estrutura em
qualquer Comarca onde se encontrem, uma vez que questões de segurança sanitária envolvem pessoas em todas as partes do território
brasileiro e não apenas nos grandes centros urbanos.
É necessário concluir enfatizando a importância do papel que o
angústias e inquietações – a existência do direito à saúde.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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XI e Livro III, cap. I, § 8.
C EBES/HUCITEC, 1988, p. 82.
saúde. De fato, tanto para que a lei
CAILLOSSE, J. A propos de l’analyse des
reflita o ideal de justiça da socieda-
politiques publiques. In: COMMAILLE ,
de, quanto para que os órgãos de
J; D UMOULIN, L.; ROBERT , C. La juridi-
vigilância sanitária normatizem as
cisation du politique: leçons scien-
pre preservando o direito de proteção à saúde, é indispensável a par-
2, 1996, p. 287-307.
cedendo, poderemos afirmar – sem
na garantia do direito à proteção da
que o Poder Judiciário decida sem-
ce. L’Année sociologique, v. 46, n.
para todo o povo. Apenas assim pro-
BERLINGUER , G. A doença. São Paulo:
çar a segurança sanitária ou para
tion publique et sentiment de justi-
te – sobre os métodos da ciência
exercício da cidadania desempenha
relações concretas que podem amea-
WORMS, F. Risques communs, protec-
tifiques. Paris: L.G.D.J., 2000. p 51.
D ALLARI, D. de A. Elementos de teoria geral do Estado. 20. ed. São Paulo: Saraiva, 1999. p. 220.
ticipação dos cidadãos, atuando sua
H ABERMAS. J. Droit et démocratie:
parcela de responsabilidade na au-
entre faits et normes. Paris: Galli-
toridade deliberativa e judiciária da
mar, 1996. p. 469; 471.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 364-375, set./dez. 2003
375
PORTO, Silvia Marta et al
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para
o caso brasileiro
Equity in the distribution of financial resources: an alternative for the Brazilian case
Silvia Marta Porto
Francisco Viacava
Célia Landmann Szwarcwald
Mônica Martins
Cláudia Travassos
Solon Magalhães Vianna
Sérgio Francisco Piola
Maria Alicia Ugá
Cid Manso Vianna
RESUMO
Diversos países têm realizado esforços a fim de definir metodologias
eqüitativas para distribuição geográfica de recursos destinados ao setor saúde.
Entretanto, as experiências internacionais mostraram-se pouco apropriadas
ao caso brasileiro. Neste trabalho, apresenta-se uma metodologia alternativa
para o caso brasileiro. Os resultados distributivos obtidos a partir dessa
metodologia apontam para a existência de iniqüidades na alocação de recursos
financeiros, efetuada pelo Ministério da Saúde no ano de 1999, e permitiram
verificar que a maior iniqüidade está relacionada aos repasses destinados ao
financiamento de assistência hospitalar e ambulatorial.
DESCRITORES: Financiamento da Saúde; Alocação de Recursos; Recursos em Saúde.
ABSTRACT
Various countries have made efforts to define equitable methodologies
Este artigo apresenta parte dos
resultados obtidos no projeto de pesquisa
“Metodologia de Alocação Eqüitativa de
Recursos” Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), financiado pelo REFORSUS do
Ministério da Saúde.
A titulação e endereço de contato dos
autores estão no final do artigo
for the geographical allocation of financial resources in the health sector.
Nevertheless, international experiences are poorly adequate to the Brazilian
case. This paper presents an alternative methodology for the Brazilian case.
The distributive results obtained through this method indicate that, in 1999,
the Brazilian Ministry of Health distributed resources in an inequitable
way and that the main inequities are related to the distribution of financial
resources directed to medical care.
DESCRIPTORS: Health Financing; Resource Allocation; Health Resources.
376 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro
INTRODUÇÃO
onal. Ao mesmo tempo, criaram-se
racterizado por um gasto per capita
incentivos financeiros para o desen-
em saúde menor nas localidades
Nos últimos anos vem sendo res-
volvimento de programas específi-
com situações sanitárias e socio-
saltada, no Brasil, a necessidade de
cos como o Programa Saúde da Fa-
econômicas mais precárias. Assim,
desenvolver mecanismos capazes de
mília (PSF), cujo volume de recur-
em 1999, a percentagem de recur-
reduzir as desigualdades no uso de
sos é determinado pelo número de
sos destinados à atenção básica re-
serviços de saúde e, nesse sentido,
equipes implantadas e pela cober-
presentava apenas 21,3% da despe-
um aspecto considerado fundamen-
tura populacional alcançada pelo
sa total com atenção hospitalar e
tal refere-se ao desenvolvimento de
programa (LEVCOVITZ et al., 2001).
ambulatorial e 11,4% do gasto líqui-
metodologias mais eqüitativas para
Essas mudanças no sistema de fi-
do do MS, e o restante dos recursos
efetuar a alocação geográfica de re-
nanciamento definiram uma partilha
continuava sendo alocado em fun-
cursos financeiros.
de recursos que favoreceu as áreas
ção do faturamento da produção
geográficas mais carentes, abrangen-
realizada, que é reflexo da oferta
Entre 1991 e 1996, a alocação
de recursos do Ministério da Saúde
existente (MARQUES; MENDES, 2002).
(MS) foi realizada em função do faturamento dos serviços ambulatoriais e hospitalares e, conseqüentemente, refletia as desigualdades
existentes na distribuição da oferta,
sabidamente concentrada nas regiões
mais ricas do país (ALMEIDA et al.,
2000; P IOLA; BIASOTO, 2001; P ORTO,
2002). Essa política alocativa de
recursos passou por uma reformulação a partir de 1997, quando foi
Diversos países têm realizado
E NTRE 1991 E 1996, A ALOCAÇÃO DE
RECURSOS DO M INISTÉRIO DA SAÚDE (MS)
esforços para definir metodologias
FOI REALIZADA EM FUNÇÃO DO FATURAMENTO
financiamento do setor saúde e to-
DOS SERVIÇOS AMBULATORIAIS E
HOSPITALARES E, CONSEQÜENTEMENTE,
REFLETIA AS DESIGUALDADES EXISTENTES
NA DISTRIBUIÇÃO DA OFERTA
eqüitativas para distribuição geográfica de recursos destinados ao
das as propostas metodológicas têm
como ponto de partida as correspondentes bases populacionais 1.
Contudo, como a simples distribuição de recursos per capita desconsidera as desigualdades existen-
estabelecido que o financiamento
tes entre as estruturas populacionais
destinado à atenção básica seria fei-
dimensionadas em função das va-
to procurando-se atingir a igualdade
do grande parte dos municípios que
riáveis sexo e idade, todas as pro-
de despesa per capita para todos os
recebiam menos do que o valor mé-
postas realizam ajustes levando em
municípios (BRASIL, 1996). Dada a
dio nacional em atenção básica.
conta o fato de que as necessidades
grande diversificação dos valores per
Entretanto, pode-se dizer que
de saúde das populações mudam se-
capita até então existentes, iniciou-
essa modificação na sistemática dis-
gundo sua composição demográfi-
se o processo de homogeneização es-
tributiva de recursos destinados à
ca. Assim, por exemplo, crianças e
tabelecendo-se um valor per capita
atenção básica, embora tenha resul-
idosos demandam mais serviços de
mínimo, fundamentado no gasto mé-
tado em uma distribuição geográfi-
saúde que as outras faixas etárias,
dio nacional, e um valor per capita
ca um pouco menos desigualitária,
e homens e mulheres em idade re-
máximo para os municípios, com
não foi suficiente para reverter o
produtiva apresentam diferentes per-
gasto superior ao valor médio naci-
quadro de desigualdades ainda ca-
fis de morbidade. Por outro lado,
1
Uma síntese das experiências de 19 países pode ser encontrada em Rice N. e Smith P. (1999).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
377
PORTO, Silvia Marta et al
também existem diferenças entre os
metodologia de alocação segundo a
Em 1985, o governo inglês so-
custos médios dos serviços utiliza-
qual os recursos financeiros devem
licitou a um grupo de especialis-
dos entre os diferentes subgrupos
ser distribuídos em função da po-
tas a revisão desta metodologia,
populacionais. Os idosos, por exem-
pulação corrigida a partir de três
para que a fórmula captasse de
plo, além de demandarem mais ser-
fatores: diferenças na estrutura de
melhor maneira as necessidades de
viços de saúde, também requerem
sexo e idade, outras necessidades de
saúde. As principais modificações
atendimentos que, em média, são
uso de serviços e variações regio-
sugeridas foram:
mais onerosos.
nais no custo da atenção médica (In-
Um ponto fundamental entre as
abordagens metodológicas, orienta-
glaterra, Department Of Health And
Social Security, 1976).
das pelo princípio de igualdade de
Na primeira formulação da meto-
recursos financeiros para necessida-
dologia proposta pelo RAWP , foram
des iguais, é o reconhecimento de que
utilizadas como proxy de necessida-
uma distribuição eqüitativa de recur-
• usar as taxas padronizadas por
todas as ‘causas’, para a população de 0 a 75 anos, como base da
medida de mortalidade, ao invés de
medidas de mortalidade para cada
grupo etário;
sos financeiros deve ser baseada em
• considerar que o peso dado às
um proxy de necessidades que per-
taxas padronizadas de mortalidade
mita dimensionar desigualdades re-
A ALOCAÇÃO DE RECURSOS FINANCEIROS
lativas entre as condições sanitárias
DEVE SER REALIZADA A PARTIR DE
e socioeconômicas das populações de
distintas áreas geográficas.
Em síntese, a alocação de recur-
SUCESSIVOS AJUSTES DA BASE
POPULACIONAL, LEVANDO EM CONTA
sos financeiros deve ser realizada a
O PERFIL DEMOGRÁFICO E AS
partir de sucessivos ajustes da base
DESIGUALDADES ENTRE AS
populacional, levando em conta o
NECESSIDADES DE SAÚDE
perfil demográfico e as desigualda-
deveria ser reduzido;
• incorporar um indicador de
deprivação social (Rice; Smith,1999.
p. 36).
Essas modificações foram parcialmente implementadas, dado
que o indicador de deprivação social nunca chegou a ser utilizado
(SHELDON ; C ARR-H ILL, 1992).
des entre as necessidades de saúde.
Nos anos de 1990, Carr-Hill et
É, porém, justamente nas formas de
medir as necessidades de saúde que
des unicamente as taxas de mortali-
al. (1994) elaboraram uma nova
as propostas se diferenciam. Cabe
dade específicas por ‘causa’, padro-
proposta metodológica centrada em
destacar que existem medidas mais
nizadas por sexo e idade. Sua aplica-
dados do uso de serviços de saúde
simples e mais sofisticadas para
ção no Reino Unido, ao longo de mais
para estimar a demanda potencial
dimensionar as necessidades do uso
de dez anos, produziu uma distribui-
aos serviços, gerada pelas necessi-
de serviços de saúde, contudo ne-
ção de recursos mais eqüitativa. En-
dades de saúde, ajustando pela dis-
nhuma delas consegue captar total-
tretanto, a metodologia foi amplamen-
tribuição da oferta de serviços.
mente todos os aspectos e a com-
te criticada, dado que não havia evi-
Essa metodologia foi testada para
plexidade das necessidades de saú-
dências empíricas para assumir que
o caso brasileiro (PORTO et al., 2001)
de das populações.
as taxas padronizadas de mortalida-
e, contrariamente ao observado na
Na Inglaterra, na década de
de estariam linearmente relacionadas
Inglaterra, mesmo com o ajuste pela
1970, foi proposta pelo Resource
às necessidades do uso de serviços
distribuição da oferta de serviços,
Allocation Working Party (RAWP) uma
de saúde (Rice; Smith,1999. p. 36).
vários indicadores de necessidades
378 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro
mostraram-se inversamente relacio-
zadas de mortalidade) como foi
(MS/1998), e o Sistema de Nascidos
nados ao uso de serviços de saúde.
feito na fórmula R AWP.
Vivos (MS/1998). Foram priorizados
Assim, por exemplo, em áreas com
piores condições de vida (maior coeficiente de mortalidade infantil,
os indicadores sociais sobre os
CÁLCULO DO ÍNDICE DE
NECESSIDADES DE SAÚDE
quais existem evidências científicas
indicando associação positiva com
maior porcentagem de analfabetos
as necessidades de saúde (por exem-
e maior concentração de pessoas por
Os indicadores epidemiológicos
plo, média de pessoas residentes em
domicílio) o modelo estimou menor
e socioeconômicos foram seleciona-
domicílios e taxa de analfabetismo)
volume de uso de serviços de saúde
dos consultando-se os sistemas de
e indicadores epidemiológicos que
do que nas áreas com melhores
informação de base municipal mais
apresentam distribuição espacial em
condições de vida.
atuais: Contagem de 1996, realiza-
todas as áreas geográficas, como
Os resultados sugerem que, além
da pelo Instituto Brasileiro de Geo-
por exemplo, mortalidade por doen-
das desigualdades na oferta, exis-
grafia e Estatística (IBGE) (variá-
ças cardiovasculares, neoplasias e
tem outras barreiras no acesso aos
veis socioeconômicas); Sistema de
doenças infecciosas e parasitárias
serviços de saúde no país. Esse tra-
Informações sobre Mortalidade
(ver Tabela 1).
balho tem por objetivo propor um
modelo alternativo para alocação de
recursos financeiros a partir das necessidades de saúde no Brasil e, des-
TABELA 1 – Indicadores socio-econômicos e epidemiológicos selecionados
Indicadores
se modo, fornecer subsídios para
uma distribuição mais eqüitativa de
Taxa de analfabetismo
recursos de custeio a ser realizada
pelo Ministério de Saúde para os
governos estaduais, condicionandoa à oferta existente.
METODOLOGIA
Considerando as limitações
apontadas na utilização das metodologias revistas para alocação
dos recursos financeiros levando
em conta as necessidades de saúde, decidiu-se elaborar uma metodologia alternativa, definindo as
necessidades de saúde a partir de
um conjunto de indicadores epidemiológicos e socioeconômicos, e
não apenas utilizando um único
tipo de indicador (taxas padroni-
Densidade domiciliar
Proporção da população rural
Proporção de óbitos infantis mal
definidos
Proporção de óbitos infantis por
D/D
Taxa de mortalidade por
Neoplasias
Taxa de mortalidade por DCV
Taxa de mortalidade por DIP
Taxa de mortalidade 1-64 anos
Coeficiente de mortalidade
infantil
Proporção de mães adolescentes
Taxa de mortalidade 65 anos e
mais
Descrição
Proporção de pessoas residentes, com quatro anos
ou mais de idade, sem instrução ou menos de um
ano de estudo/pessoas residentes com quatro
anos ou mais de idade
Média do número de pessoas residentes por
domicílio
Proporção de pessoas residentes na área
urbana/pessoas residentes
Proporção de óbitos infantis sem definição da
causa básica
Proporção de óbitos infantis por
diarréia/deficiências, desnutrição
Taxas de mortalidade por todas as neoplasias
padronizadas por idade e sexo
Taxas de mortalidade por doenças
cardiovasculares padronizadas por idade e sexo
Taxas de mortalidade por doenças infecciosas e
parasitárias padronizadas por idade e sexo
Taxa de mortalidade na população de 1 a 64 anos
de idade
Fonte
Coeficiente de mortalidade infantil corrigido
SIM/SINASC 1998 ou IBGE1998*
Proporção de mães entre 10 e 19 anos de idade
Taxa de mortalidade da população de 65 e mais
corrigida
SINASC 1998
IBGE – Contagem 1996
IBGE – Contagem 1996
IBGE – Contagem 1996
SIM 1996-1998
SIM 1996-1998
SIM 1998
SIM 1998
SIM 1998
SIM 1998
SIM 1998
*Quando a cobertura das informações de registro era considerada adequada, segundo a RIPSA , a mortalidade infantil foi estimada pelo
método direto (SIM/S INASC). Para os estados e municípios com deficiência no registro dos dados vitais, foram utilizados fatores de
correção obtidos por mensuração indireta pelo IBGE.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
379
PORTO, Silvia Marta et al
Considerando que os municípios
cada UF, utilizando-se ponderações
permanência, internações de longa
pequenos geralmente têm maiores
diretamente proporcionais à popula-
permanência, internações obstétri-
deficiências na qualidade do regis-
ção de cada subunidade geográfica.
cas, internações psiquiátricas e in-
tro das estatísticas vitais, apresen-
Finalmente, fez-se uma transforma-
ternações de reabilitação. Para cata
tando instabilidade nos indicadores
ção linear de tal forma que o INS va-
tipo de serviço, partiu-se da base
de mortalidade, já que o evento não
riasse entre 1 e 2.
populacional correspondente e efe-
tem, muitas vezes, a chance de ocorrer em um determinado período de
tempo, a utilização do município
como unidade territorial de análise
tuaram-se ajustes sucessivos em
ESTIMATIVA DA DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
DE RECURSOS FINANCEIROS SEGUNDO
NECESSIDADES DE SAÚDE
não foi viável, usando-se apenas os
função do perfil demográfico e do
índice de necessidades de saúde.
O INS foi usado em todos os casos, excetuando-se as internações
municípios capitais dos 26 estados e
Tendo em vista a diversidade dos
obstétricas onde as necessidades fo-
o Distrito Federal, outros municípios
tipos de serviços de saúde deman-
ram estimadas usando-se apenas a
com mais de 200 mil habitantes, e
taxa de fertilidade, e as internações
áreas geográficas correspondentes ao
psiquiátricas para as quais utilizou-
agregado dos demais municípios
se apenas o ajuste pela estrutura de-
para cada estado da federação. Foi
assim constituído um banco de da-
A CONSOLIDAÇÃO EM UM
dos com 134 unidades geográficas.
ÚNICO CÁLCULO DISTRIBUTIVO
Para calcular um Índice de Neces-
FOI REALIZADA A PARTIR DAS
sidades de Saúde (INS), utilizou-se
um procedimento de análise estatís-
PONDERAÇÕES OBTIDAS PARA
tica multivariada (análise de compo-
CADA TIPO DE SERVIÇO
nentes principais), de tal forma que,
mográfica, já que os indicadores de
mortalidade não são considerados
apropriados para determinar necessidades por esse tipo de serviço
(G OLDACRE, M. J.; HARRIS, R. I., 1980).
A consolidação em um único cálculo distributivo foi realizada a partir das ponderações obtidas para
podendo representar o espaço multi-
cada tipo de serviço, usando-se
variado original em um número re-
como fator de ponderação a partici-
duzido de fatores formados por com-
pação do gasto por cada tipo de ser-
binações lineares das variáveis ori-
dados, e que as estruturas demográ-
viço no ano anterior, em relação ao
ginais, não correlacionados entre si
ficas expressam demandas diferen-
total distribuído naquele ano.
(ortogonais), e estimados, matema-
ciadas para os diversos tipos de ser-
ticamente, no sentido de maximizar
viços (por exemplo, a população de
a variância total original. O INS foi
0 a 5 anos não demanda serviços de
obtido por meio da média pondera-
internação psiquiátrica, e é a popu-
da dos componentes principais da ne-
lação idosa que demanda mais ser-
cessidade, utilizando-se como pon-
viços de reabilitação), foram feitos
derações o percentual total da vari-
cálculos distributivos separadamen-
Foram efetuadas duas compara-
ância explicado por cada fator. O INS
te, segundo o tipo de serviço: servi-
ções: uma primeira, em que se con-
por Unidade da Federação (UF) foi ob-
ços ambulatoriais e hospitalares.
sidera apenas a distribuição da des-
tido pela média ponderada dos índi-
Dentre esses últimos foram discri-
pesa efetuada em 1999 pelo MS, com
ces das subunidades geográficas em
minadas as internações de curta
atenção ambulatorial e hospitalar
380 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
COMPARAÇÕES ENTRE A ALOCAÇÃO DE
RECURSOS FEITAS POR MEIO DO
MÉTODO E A ALOCAÇÃO EFETUADA
PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro
(incluindo a rede própria do MS e a
TABELA 2 – Indicadores de oferta
rede contratada); e uma segunda,
Indicadores
considerando a despesa líquida do
MS, que exclui apenas a despesa com
a amortização da dívida e o gasto
com pessoal inativo e pensionistas.
Nesse caso incluem-se, além das des-
Autoclave / Pop
Desfibrilador/ Pop
Gama câmara / Pop
Equipamento para fototerapia/ Pop
Mamógrafo simples/ Pop
Incubadora/ Pop
Mamógrafo com estereotaxia/ Pop
Marcapasso temporário/ Pop
Raio X de mais de 500 ma/ Pop
Monitor de ECG/ Pop
pesas com internação ambulatorial
Tomógrafo computadorizado/ Pop
Monitor de pressão invasivo/ Pop
e hospitalar, a despesa efetuada com
Ressonância magnética/ Pop
Monitor de pressão não-invasivo/ Pop
pessoal ativo, programas do Fundo
Raio X de 100 a 500 ma/ Pop
Oxímetro/ Pop
Nacional de Saúde (FNS), medica-
Raio X com Fluroscopia/ Pop
Reanimador pulmonar adulto/ Pop
mentos estratégicos e excepcionais e
Raio X para densiotometria óssea/ Pop
Reanimador pulmonar infantil/ Pop
as despesas da Fundação Nacional
Endoscópio das vias urinárias/ Pop
Respirador/ ventilador adulto/ Pop
Endoscópio digestivo/ Pop
Respirador/ ventilador infantil/ Pop
de Saúde – FUNASA (convênios, emendas parlamentares e saneamento).
CÁLCULO DO ÍNDICE DE OFERTA
Laparoscópio/ Vídeo/ Pop
Centrífuga/ Pop
Microscópio cirúrgico/ Pop
Equipamento para cauterização/ Pop
Endoscópio das vias respiratórias/ Pop
Esfignomanômetro adulto/ Pop
Eletrocardiograma/ Pop
Esfignomanômetro infantil/ Pop
Eletroencefalograma/ Pop
Oftalmoscópio/ Pop
Considerando que haja uma de-
Bomba de cobalto/ Pop
Otoscópio/ Pop
sigualdade na distribuição espacial
Bomba de infusão/ Pop
Equipamento para hemodiálise/ Pop
da oferta existente e que a distribui-
Berço aquecido/ Pop
Forno de Bier/ Pop
ção de recursos de custeio deva es-
Leito agudo sem obstetrícia/ Pop
tar condicionada à existência de capacidade instalada, foi calculado um
índice de oferta (IO) por meio de análise de componentes principais, para
um conjunto de variáveis de oferta
hospitalar e ambulatorial (recursos
humanos, leitos hospitalares e equi-
em cada UF, utilizando-se pondera-
res importantes. No fator 1, cargas
ções diretamente proporcionais à po-
grandes e positivas foram encontra-
pulação de cada subunidade geográ-
das para todos os indicadores so-
fica. Finalmente, fez-se uma trans-
cioeconômicos, e para todos os in-
formação linear de tal forma que o
dicadores que caracterizam a situa-
INS variasse entre 1 e 2.
ção da mortalidade infantil. Este fator
pamentos) de estabelecimentos que
Para analisar a viabilidade da
foi, portanto, denominado de ‘Con-
prestam serviços ao SUS (Tabela 2).
redistribuição de recursos financei-
dições Socioeconômicas’. Já no fa-
A base de dados utilizada foi a Pes-
ros de custeio, efetuou-se uma com-
tor 2, cargas positivas e próximas
quisa Assistência Médico-Sanitária
paração entre o INS e o IO.
da unidade foram encontradas para
(IBGE, 2001). As unidades geográficas foram as mesmas 134 utiliza-
todos os indicadores de mortalida-
RESULTADOS
de geral e por causas selecionadas.
das para o cálculo do INS.
O fator 2 foi, portanto, denominado
O IO por Unidade da Federação foi
Na análise de componentes prin-
obtido pela média ponderada dos ín-
cipais, efetuada para o cálculo do
O INS foi composto pela soma dos
dices das subunidades geográficas
INS, foram identificados dois fato-
dois fatores, ponderando cada fator
de ‘Mortalidade Geral’ (Tabela 3).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
381
PORTO, Silvia Marta et al
pela porcentagem da variância
TABELA 3 – Análise de componentes principais para o cálculo do INS
correspondente, ou seja:
Indicadores utilizados
Fator 1
Fator 2
Taxa de Analfabetismo
0.940
-0.035
Densidade Domiciliar
0.846
-0.009
Proporção de Óbitos Infantis Mal-definidos
0.735
-0.081
tou uma amplitude de variação de -
Proporção de Óbitos Infantis por Diarréia/ Desnutrição
0.784
0.010
0,77 a 1,68, fez-se uma transforma-
Coeficiente de Mortalidade Infantil
0.809
0.280
ção linear, obtendo-se um índice que
Taxa de Mortalidade 65 anos e mais
0.141
0.937
varia entre 1e 2.
Proporção de População Rural
0.737
-0.198
Taxa de Mortalidade 1 a 64 anos
-0.010
0.894
Taxa de Mortalidade por DCV
-0.044
0.913
Taxa de Mortalidade por Neoplasias
-0.571
0.650
Taxa de Mortalidade por DIP
0.606
0.565
Proporção de Mães Adolescentes
0.776
-0.025
INS= (0,440) x fator 1 + (0,281) x fator 2
Como o fator composto apresen-
A Figura 1 permite observar que
os estados que detêm menores valores de INS são: São Paulo, Santa
Catarina, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Em contraste, todos os
Fonte: PORTO et al., 2001.
estados do Nordeste, com exceção
de Sergipe, apresentam os maiores
índices do Brasil.
Nas Tabelas 4 e 5, apresentam-
FIGURA 1 – Distribuição geográfica do índice de necessidades por Unidade da Federação
se os resultados comparativos da
alocação de recursos em função das
necessidades (populações ajustadas
por sexo, idade e ICN) e a efetuada
pelo Ministério da Saúde (MS) para
o ano de 1999.
Na primeira comparação (Tabela 4) na qual considerou-se apenas a distribuição da despesa efetuada pelo MS com atenção ambulatorial e hospitalar (incluindo
a rede própria do MS e a rede contratada), observa-se que, com o
uso dessa metodologia:
• as Regiões Norte e Nordeste teriam um acréscimo de recursos de,
respectivamente, 40,26% e 34,67% e
que todos os estados dessas regiões
seriam beneficiados com aumentos
que oscilam entre 17,46% (Tocantins)
e 70,00% (Roraima);
Fonte: PORTO et al., 2001.
382 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro
TABELA 4 – Comparação entre a despesa com assistência hospitalar e ambulatorial e da
rede própria do MS e a alocação estimada segundo população ajustada por sexo/idade/custo
e proxy de necessidade – Unidades da Federação – Brasil – 1999
Alocação MS Assistência
REGIÃO / UF
Hospitalar/Ambulatorial e
Rede Própria % (1)
NORTE
5,34
Rondônia
0,62
Acre
0,23
Amazonas
1,02
Roraima
0,1
Pará
2,56
Amapá
0,17
Tocantins
0,63
NORDESTE
24,89
Maranhão
2,76
Piauí
1,59
Ceará
4,25
Rio Grande do Norte
1,42
Paraíba
1,71
Pernambuco
4,45
Alagoas
1,45
Sergipe
0,92
Bahia
6,34
SUDESTE
47,02
Minas Gerais
9,48
Espírito Santo
1,49
Rio de Janeiro
11,61
São Paulo
24,45
SUL
16,89
Paraná
5,83
Santa Catarina
2,89
Rio Grande do Sul
8,17
CENTRO-OESTE
5,86
Mato Grosso do Sul
1,01
Mato Grosso
1,27
Goiás
2,43
Distrito Federal
1,15
TOTAL
100
TOTAL: R$11.508.690,75 (em R$1.000).
nas Gerais, cujos aumentos seriam
de 10,07%, e 3,80%;
• a Região Centro-Oeste teria
seus recursos aumentados em
Alocação Estimada %
Diferença %
7,49
0,77
0,35
1,49
0,17
3,75
0,23
0,74
33,52
4,13
2,08
5,01
1,91
2,76
5,42
2,27
1,11
8,84
39,31
9,84
1,64
8,25
19,57
13,45
5,23
2,68
5,54
6,24
1,15
1,36
2,75
0,98
100
40,26
24,19
52,17
46,08
70,00
46,48
35,29
17,46
34,67
49,64
30,82
17,88
34,51
61,40
21,80
56,55
20,65
39,43
-16,40
3,80
10,07
-28,94
-19,96
-20,37
-10,29
-7,27
-32,19
6,48
13,86
7,09
13,17
-14,78
0
6,48%; entretanto, haveria grandes
diferenças na redistribuição entre
as UF da região: três estados ganhariam, enquanto o Distrito Federal perderia 14,78%.
Na segunda comparação referente à despesa líquida do Ministério
da Saúde (Tabela 5), que exclui apenas a despesa com a amortização
da dívida e o gasto com pessoal inativo e pensionistas, verifica-se que:
• na Região Norte, quatro dos estados teriam seus recursos para custeio diminuídos e os restantes registrariam aumentos bem inferiores aos
estimados na comparação anterior;
• a nova distribuição continuaria favorecendo, fundamentalmente,
os estados da Região Nordeste que,
na sua maioria, receberiam menos
recursos que os estimados na comparação anterior;
• na Região Sudeste, contrariamente aos resultados observados
na comparação anterior, Minas Gerais teria seus recursos aumenta-
Assistência hospitalar e ambulatorial inclui pagamentos do SIH/SIA, transferências para MAC, Atendimentos Básicos e
rede própria.
1
Fonte: PORTO et al., 2001.
dos (18,00%) e Espírito Santo diminuídos (-9,58%);
• outra diferença a ser destacada
• este ganho das Regiões Norte e
perderiam, respectivamente, 16,40%
é que na Região Sul os estados de
Nordeste daria-se em função da re-
e 20,37%. Cabe destacar que, na Re-
Paraná e Santa Catarina, que na com-
tração do volume de recursos alo-
gião Sudeste, seriam beneficiados
paração anterior perderiam recursos
cados às Regiões Sudeste e Sul, que
dois estados: Espírito Santo e Mi-
para custeio, agora receberiam mais
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
383
PORTO, Silvia Marta et al
recursos do que os alocados pelo
Ministério da Saúde neste ano;
TABELA 5–Comparação entreogastolíquidodo MSeaalocação estimadasegundopopulação
ajustada por sexo/idade/custo eproxyde necessidade – Unidadesda Federação Brasil – 1999
• finalmente, na Região Centro-Oes-
REGIÃO / UF
Gasto MS % (1)
NORTE
6,76
Rondônia
0,90
Acre
0,49
Amazonas
1,18
Roraima
0,40
Pará
2,73
Amapá
0,34
Tocantins
0,72
NORDESTE
25,16
Maranhão
2,88
Piauí
1,64
Ceará
4,24
Rio Grande do Norte
1,61
Paraíba
1,92
Pernambuco
4,40
Alagoas
1,52
Sergipe
1,00
Bahia
5,94
SUDESTE
46,30
Minas Gerais
8,34
Espírito Santo
1,81
Rio de Janeiro
14,97
São Paulo
21,18
SUL
14,96
Paraná
5,03
Santa Catarina
2,64
Rio Grande do Sul
7,30
CENTRO-OESTE
6,81
Mato Grosso do Sul
1,15
Mato Grosso
1,41
Goiás
2,36
Distrito Federal
1,88
TOTAL
100,00
TOTAL: R$15.976.207,05 (em R$1.000).
te, o Distrito Federal registraria uma
perda ainda maior (-48,21%) do que a
verificada anteriormente, sendo que
também o estado de Mato Grosso teria
seus recursos diminuídos (-3,60%).
Como mencionado na metodologia,
foi criado um índice de oferta (IO) com
o intuito de analisar a distribuição de
recursos financeiros para custeio com
distribuição da capacidade instalada.
A análise de componentes principais
permitiu identificar que um único fator explica 57% da variância total. O
IO por estado, obtido pela média ponderada dos índices das áreas geográficas de cada estado, também foi submetido a uma transformação linear
de tal forma que os valores ficassem
compreendidos entre 1 e 2. Na figura 2, representa-se graficamente a situação dos estados segundo o INS e
o IO. Pode-se observar que há um
número importante de estados, quase todos localizados no Nordeste,
que têm relativamente alta necessidade e baixa oferta e para os quais
seria discutível o efeito da redistribuição apenas dos recursos de custeio sem ampliação inicial da oferta
existente. Entretanto, identifica-se,
também, que a presença de oferta
Alocação Estimada %
7,49
0,77
0,35
1,49
0,17
3,75
0,23
0,74
33,52
4,13
2,08
5,01
1,91
2,76
5,42
2,27
1,11
8,84
39,31
9,84
1,64
8,25
19,57
13,45
5,23
2,68
5,54
6,24
1,15
1,36
2,75
0,98
100,00
Diferença %
10,66
-14,65
-28,68
26,03
-58,30
36,97
-34,23
3,53
33,23
43,60
26,65
18,26
18,42
43,53
23,05
49,40
10,48
48,65
-15,10
18,00
-9,58
-44,85
-7,59
-10,12
4,11
1,51
-24,14
-8,43
0,14
-3,60
16,23
-48,21
0,00
Gasto líquido do MS inclui: pessoal ativo, pagamentos do SIH/SIA, transferências para MAC, Atendimentos Básicos, Rede Própria
do MS, Programas do FNS, Medicamentos (Estratégicos e Excepcionais) e F UNASA (Convênios, Emendas Parlamentares e Saneamento.
1
Fonte: PORTO et al., 2001.
está associada a um alto grau de
DISCUSSÃO
necessidades e que corresponderiam
INS incorpora um leque de variáveis
socioeconômicas, epidemiológicas e
a situações em que seria possível
A distribuição de recursos, esti-
demográficas, permite uma melhor
iniciar um processo de redistribui-
mada a partir da metodologia apre-
estimativa das necessidades do que
ção dos recursos de custeio.
sentada neste trabalho, dado que o
a utilização de uma única variável
384 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro
FIGURA 2 – Distribuição das Unidades da Federação segundo necessidade e oferta
Fonte: PORTO et al., 2001.
epidemiológica conforme proposto
tiva do INS, indicadores das condi-
rer em um determinado período de
pela fórmula RAWP. Além disso, o INS
ções de saneamento básico não fo-
tempo. Essa limitação fez com que
poderia também ser utilizado para
ram incorporados, já que os últimos
fosse necessário trabalhar com agre-
orientar a alocação de recursos en-
dados disponíveis eram os do Cen-
gados de municípios heterogêneos,
tre municípios de um dado estado,
so 1991, e não refletiriam a situa-
perdendo a possibilidade de captar
com a vantagem de que a análise
ção atual das populações das dife-
a especificidade de cada um dos
de componentes principais pode
rentes áreas geográficas.
municípios, o que reduziu a incor-
identificar fatores diferenciados em
Outra limitação foi a impossi-
cada caso, dependendo das variáveis
bilidade de adotar como unidade ge-
Ainda assim, é importante des-
que melhor expressem a desigual-
ográfica todos os municípios do
tacar que, apesar das limitações
dade de necessidades de saúde en-
país, já que os municípios peque-
apontadas, foi possível obter dois
tre os municípios.
nos geralmente têm maiores defi-
fatores associados às condições so-
Entretanto, a estimativa das ne-
ciências na qualidade do registro
cioeconômicas e à mortalidade ge-
cessidades no caso brasileiro ressen-
das estatísticas vitais e apresentam
ral de cada área geográfica.
tiu-se da falta de informações socio-
instabilidade nos indicadores de
A comparação entre a distribui-
econômicas de base municipal mais
mortalidade, dado que o evento não
ção estimada através dessa metodo-
atualizadas. Por exemplo, na estima-
tem, muitas vezes, a chance de ocor-
logia e a alocação efetuada pelo MS,
poração da variabilidade.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
385
PORTO, Silvia Marta et al
quando se consideram os recursos
• o primeiro relacionado às difi-
comparados à despesa líquida obser-
destinados exclusivamente à assis-
culdades de implementar uma polí-
vada em 1999 (FAVERET et al., 2001).
tência médico-hospitalar, evidenciou
tica redistribuitiva a partir da qual
Esse volume de recursos seria sufi-
que todos os estados das Regiões
alguns estados teriam seus recur-
ciente para outorgar os aumentos
Norte e Nordeste receberam menos
sos significativamente diminuídos;
determinados pela alocação segun-
recursos do que deveriam se a alocação fosse realizada segundo as
necessidades de saúde.
Todavia, quando se considera o
total da despesa líquida alocada pelo
MS, em 1999, verifica-se que alguns
estados da região Norte (Rondônia,
Acre, Roraima, e Amapá) perderiam
recursos se a alocação fosse realiza-
• o segundo refere-se à desigualdade na distribuição da oferta de
serviços de saúde no Brasil; aumentar recursos de custeio em áreas sem
oferta de serviços certamente implicaria em alocações ineficientes, que
pouco ou nada melhorariam os patamares de inequidade existentes.
da a partir das necessidades de saúde, já que na despesa líquida estão
do necessidades relativas, sem diminuir os recursos dos outros estados,
já que os recursos necessários seriam da ordem de 1,3 bilhões de reais,
ou seja, 6,4% da despesa líquida executada pelo MS em 1999.
Por outro lado, para a obtenção
de uma maior eqüidade inter-regional, a redistribuição de recursos financeiros, destinados ao custeio dos
serviços de saúde, deveria ser acom-
incluídos os recursos destinados a
PARA SUPERAR A DIFICULDADE DE
programas específicos da FUNASA, e
IMPLEMENTAR UMA POLÍTICA REDISTRIBUTIVA
mento que teriam por objetivo equi-
programas preventivos do FNS, que
A PARTIR DA QUAL ALGUNS ESTADOS TERIAM
librar – entre as regiões – a oferta
favorecem prioritariamente os estados da Região Norte. Destaca-se que
SEUS RECURSOS SIGNIFICATIVAMENTE
o mesmo não aconteceu com os es-
DIMINUÍDOS , SERIA IMPORTANTE INICIAR
tados da Região Nordeste, que também nesse caso, receberiam mais
O PROCESSO A PARTIR DA CAPTAÇÃO DE
NOVOS RECURSOS SETORIAIS
recursos se a distribuição ocorresse
segundo critérios de necessidade.
panhada de programas de investi-
existente. Caso contrário, a redistribuição poderia ser altamente ineficiente, já que estados sem oferta receberiam recursos que não poderiam ser executados. Ao mesmo tempo, estados com redes assistenciais
de média e alta complexidade pode-
As diferenças observadas nas
riam ter comprometida sua quali-
duas comparações demonstram
Para superar a dificuldade de
dade de atenção, no caso de uma
que a maior iniqüidade está relaci-
implementar uma política redistribu-
redistribuição interregional que di-
onada à distribuição de recursos
tiva a partir da qual alguns estados
minuísse seus recursos.
destinados ao financiamento das
teriam seus recursos significativa-
Diferentemente da metodologia
ações de assistência ambulatorial
mente diminuídos, seria importante
elaborada por Carr-Hill et al. (1994),
e hospitalar, e que são os estados
iniciar o processo a partir da capta-
que estima a demanda potencial aos
da Região Nordeste os que foram
ção de novos recursos setoriais. Se-
serviços gerada pelas necessidades
mais penalizados.
gundo projeções realizadas para ava-
de saúde, considerando a distribui-
Finalmente, para implementar
liar o impacto da Emenda Constitu-
ção espacial da oferta existente, a
uma política mais eqüitativa dos
cional 29, entre 2002 e 2004, o Mi-
metodologia alternativa elaborada
recursos entre as unidades da fe-
nistério da Saúde deveria contar com
para o caso brasileiro não incorpo-
deração, devem ser considerados
um aumento de cerca de 1,3 bilhões
ra a distribuição da capacidade ins-
dois aspectos:
de reais de novos recursos quando
talada. O indicador de oferta, apre-
386 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro
sentado neste trabalho, oferece in-
p. 36, Série J. Cadernos nº 4. Brasília,
financieros en los sistemas de salud.
dicativos para orientar uma aloca-
DF: Ministério da Saúde/SGIS, 2001.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de
ção mais eqüitativa de recursos de
custeio, levando em conta as desigualdades na distribuição geográfica da oferta, e poderia ser refinado discriminando a oferta por nível
de complexidade.
GOLDACRE, M. J.; HARRIS, R. I. Mortality,
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Saúde Pública ( ENSP ) Fundação
Finalmente, cabe destacar que
INGLATERRA. Department of Health and
estas metodologias têm por objetivo
Social Security. Report of the
distribuir os recursos existentes de
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R ICE , N.; S MITH , P. Approaches to
forma mais eqüitativa, partindo das
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capitation and risk adjustment in
necessidades de saúde, e não permi-
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ES-
tem avaliar se o volume de recursos
TATÍSTICA
(IBGE). Pesquisa Assistên-
destinados a cada unidade geográfi-
cia Médico Sanitária. Rio de Janei-
ca é suficiente, ou não, para atender
ro: IBGE, 1999.
todas as necessidades de saúde.
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1.480 – 7º andar
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CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
to de Economia da Universidade Es-
e-mail: [email protected]
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Preventiva e Social pela Faculdade
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
387
PORTO, Silvia Marta et al
de Medicina de Ribeirão Preto da
Av. Brasil, 4.365
Universidade de São Paulo (USP),
CEP 21045-900 – Rio de Janeiro – RJ
Coordenador do Departamento de
e-mail: [email protected]
Informações em Saúde do Centro
de Informação Científica e
SOLON M AGALHÃES VIANNA
Tecnológica (C ICT) da Fundação
Consultor
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Av. Brasil, 4.365
CEP 21045-900 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
CÉLIA L ANDMANN S ZWARCWALD
Matemática, doutora em Saúde
Pública pela Escola Nacional de
Saúde Pública (ENSP) da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ),
Pesquisadora Titular do Centro de
Informação Científica e
Tecnológica (C ICT) da FIOCRUZ
Av. Brasil 4.365
CEP 21045-900 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
MÔNICA M ARTINS
Ph D pela Universidade de
Montreal, Pesquisadora Adjunta
da Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Rua: Leopoldo Bulhões,
1.480 – 7º andar
CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
CLÁUDIA T RAVASSOS
Ph D pela London School of
Economics, Pesquisadora Titular
do Centro de Informação Científica
e Tecnológica (CICT) da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
SHIN QI 12 Conjunto 6,
Casa 13 – Lago Norte
CEP 71525-260 – Brasília – DF
e-mail: [email protected]
SÉRGIO FRANCISCO P IOLA
Técnico de Planejamento e
Pesquisa do Instituto de Pesquisas
Econômicas Aplicadas (IPEA)
Ed. do BNDES – 14º andar
CEP 70076-900 – Brasília – DF
e-mail: [email protected]
MARIA ALICIA UGÁ
Doutora em Saúde Coletiva pelo
Instituto de Medicina Social (IMS)
da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ), Pesquisadora
Titular da Escola Nacional de
Saúde Pública (ENSP) da Fundação
Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Rua: Leopoldo Bulhões,
1.480 – 7º andar
CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
CID M ANSO VIANNA
Doutor em Saúde Coletiva,
Professor Titular do Instituto de
Medicina Social (IMS) da
Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ )
e-mail: [email protected]
388 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 376-388, set./dez. 2003
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
The Sinuous ways of SUS financing
RESUMO
Ao longo da década de 1990 e nos primeiros anos de 2000, a sociedade
Áquilas Nogueira Mendes 1
Rosa Maria Marques 2
brasileira assistiu a freqüentes embates sobre o financiamento do Sistema
Único de Saúde (SUS). Mesmo após a promulgação da Emenda Constitucional
n0 29/2000, diversos aspectos que definem o financiamento são contestados,
apontando quão frágil é o consenso sobre ser a saúde um dever do Estado e
um direito do cidadão. Este artigo tem por objetivo reconstituir o processo de
institucionalização do financiamento do SUS e as suas tensões existentes
com a área econômica do governo federal, destacando as condicionalidades
impostas ao financiamento e ao conceito de saúde, enquanto universal e
integrante da Seguridade Social. A primeira parte do artigo resgata os 15
anos de tensão na trajetória de institucionalização do SUS e a segunda analisa
os principais aspectos que evidenciam a relação entre os constrangimentos
econômicos e o SUS nos anos 2000.
DESCRITORES: Financiamento da Saúde; SUS; Seguridade Social.
ABSTRACT
Professor de Economia da FAAP de São
Paulo, vice-presidente da Associação
Brasileira de Economia da Saúde, técnico
do Centro de Estudos e Pesquisas de
Administração Municipal (CEPAM )
Rua Pedroso Alvarenga, 401/131
CEP 04531-010 – São Paulo – SP
e-mail: [email protected]
1
Professora titular da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo
(PUC-SP), ex-presidente da Sociedade
Brasileira de Economia Política
(1998 e 2002).
Departamento de Economia da PUC-SP
Rua Monte Alegre, 984, edifício Reitor
Bandeira de Melo, sala 131-A.
CEP 05014-901 – São Paulo – SP
e-mail: [email protected]
2
During the 90’s and the first years of this decade, the Brazilian society
observed frequent “disputes” regarding SUS financing. Even after the
Constitutional Amendment 29/2000 several aspects which define financing
are dubious, indicating how weak is the consensus of health as a State
duty and a citizen right. This article aims to rebuild the process of SUS
financing institutionalization and the existing tensions with the federal
government economic area, focusing on the conditions imposed to heath
financing and the concept of health as universal and part of Social Security.
This article is divided in two parts. The first part rescues the fifteen years of
tension in the history of SUS institutionalization and the second part
analyses the main aspects which demonstrate the relationship between the
economics constraints and SUS in this decade.
DESCRIPTORS: Health Financing; SUS; Social Welfare.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
389
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
INTRODUÇÃO
o SUS somente sobrevive porque o
foram considerados os recursos do
Legislativo soube definir recursos
Fundo de Combate e Erradicação da
No ano de 2000, mesmo com a
para seu financiamento e porque a
Pobreza (Emenda Constitucional 31)
aprovação da Emenda Constitucio-
chamada Frente Parlamentar da Saú-
como fonte de despesa a ser utiliza-
nal (EC) nº 29, vários aspectos que
de da Câmara Federal tem defendi-
da para ações e serviços públicos
definem o financiamento do Sistema
do, de forma incansável, o seu cum-
de saúde. No momento em que es-
Único de Saúde (SUS) continuaram
primento. Não fosse isso, estaríamos
ses R$3.571 milhões são considera-
sendo contestados ou colocados em
assistindo à continuidade do proces-
dos como ações de saúde, não só a
dúvida, indicando o quanto é frágil
so de (des)financiamento.
Saúde deixa de contar com esse
o ‘consenso’ em torno do entendi-
Entretanto, a implementação da
montante de recursos, incorrendo em
mento de que a saúde é um dever
EC-29 não tem sido tarefa fácil.
descumprimento da EC-29, como é
do Estado e um direito do cidadão.
Além da discussão em torno da par-
desrespeitado o processo de constru-
Assistiu-se ao embate entre os Mi-
ticipação da União, ‘interpretações’
ção da definição do que sejam ações
nistérios da Saúde, do Planejamento
típicas de saúde, iniciado por meio
e da Fazenda em torno da interpreta-
dos cinco seminários realizados (de
ção do texto da emenda relativa ao
2001 a 2003) entre os Tribunais de
montante da participação da União
no financiamento do SUS. Ao mes-
O SUS SOMENTE SOBREVIVE PORQUE O
Contas, o Conselho Nacional de Saúde (CNS), o Conselho Nacional de
mo tempo, os entes federados tenta-
LEGISLATIVO SOUBE DEFINIR RECURSOS PARA
ram insistentemente redefinir o con-
SEU FINANCIAMENTO E PORQUE A CHAMADA
(C ONASEMS), o Conselho Nacional de
ceito de saúde para, assim proceden-
FRENTE PARLAMENTAR DA SAÚDE DA
C ÂMARA FEDERAL TEM DEFENDIDO, DE
FORMA INCANSÁVEL , O SEU CUMPRIMENTO
Secretários de Saúde (CONASS ), o Mi-
do, diminuir o volume de recursos
comprometidos com essa área.
No campo econômico, a ênfase
em promover elevado superávit pri-
Secretários Municipais de Saúde
nistério da Saúde e outras entidades vinculadas ao SUS. A inclusão
da alimentação, da nutrição e do saneamento básico, previstas para se-
mário, acordado com o Fundo Mo-
rem financiadas com o Fundo de
netário Internacional (FMI), resulta-
Combate e Erradicação da Pobreza,
va em uma política fiscal contraci-
sobre o que constitua ações e ser-
contrariam o §2 do artigo 198 da
onista e em taxas de juros elevadas,
viços de saúde tentam considerar
Constituição, os artigos 5 e 6 da Lei
constrangendo o desenvolvimento
como tais os programas de alimen-
nº 8.080/90 e a Resolução nº 322 do
das políticas sociais, tais como a de
tação e saneamento e a despesa
CNS, homologada pelo MS em 8 de
garantir saúde para a população
com inativos da área da saúde. E do
maio de 2003. E o que impressiona
brasileira. Das sinalizações dos ‘ato-
lado quantitativo, não é desprezível
é vermos que governos que se diziam
res’ envolvidos na discussão sobre
o volume de recursos envolvido
comprometidos com um programa
o financiamento da saúde, fica ab-
caso esses gastos sejam indevida-
de avanço social defendem, hoje,
solutamente claro que o governo
mente apropriados.
essa ‘interpretação’.
federal considera a saúde, e todas
Recentemente, na Proposta Orça-
Na legislação infra-constitucio-
as demais políticas sociais, subor-
mentária do Ministério da Saúde
nal está escrito ou considerado: os
dinadas ao cumprimento das metas
(MS) para 2004, encaminhada pelo
recursos financeiros destinados pe-
junto ao FMI. Fica também óbvio que
executivo ao Congresso Nacional,
los governos para fazer ações e ser-
390 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
viços públicos de saúde (Lei nº 8080/
tos. Para servir como um alerta do
analisada como parte integrante de
90) não podem ser usados para fi-
que estamos vivenciando, este arti-
um processo que tem início, quase
nanciar ações referentes aos condi-
go reconstrói o processo de institu-
que imediatamente, após a promul-
cionantes e determinantes de saúde,
cionalização do financiamento do
gação da Constituição cidadã e con-
como saneamento e programa de com-
SUS e destaca as tensões existentes
tra ela. Na segunda parte, de ma-
bate à fome. É claro que, em um
com a política econômica dos últi-
neira breve, são analisados os prin-
conceito amplo, pode-se entender
mos anos, indicando que podemos
cipais aspectos que evidenciam os
que tudo é relevante para a saúde,
estar assistindo ao abandono do
constrangimentos econômicos e o
educação, lazer, comida, casa, tra-
conceito de saúde tal como concebi-
SUS nos anos 2000.
balho, salário etc., mas, no momento
do na Constituição Federal e, por
da alocação de recursos orçamen-
conseqüência, de suas bases de fi-
tários para cada área, existem leis
nanciamento, o que coloca em pau-
e normas orçamentárias separando
ta qualquer tipo de sistema de pro-
AS TENSÕES NA TRAJETÓRIA DE
INSTITUCIONALIZAÇÃO DO SUS
uma coisa da outra. Essas leis de-
A construção do SUS ao longo
terminam “que tipo de recurso ou
de seus 15 anos de existência não
arrecadação vai financiar o quê”,
foi isenta de embates políticos. Par-
O PERCENTUAL DA RECEITA DE IMPOSTOS E
TRANSFERÊNCIAS CONSTITUCIONAIS , QUE OS
ticularmente nos anos de 1990, o
e 80 – com suas próprias fontes de
GOVERNOS SÃO OBRIGADOS A ALOCAR EM
implementação da política de saú-
financiamento). Um outro exemplo
EDUCAÇÃO, NÃO PODE SER USADO EM
de no País. A crise do financiamento
como é o caso do Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza (EC 31,
Constituição Federal ADCT artigos 79
são os recursos da Seguridade Social, que só podem ser gastos com
NENHUMA OUTRA ÁREA , CASO CONTRÁRIO
previdência, saúde e assistência so-
ESTARÃO DESCUMPRINDO A LEI
financiamento foi um dos temas
mais controversos da agenda de
do SUS revelou-se mediante insuficiência e indefinição de recursos e
alteração da sistemática dos repas-
cial. Já o percentual da receita de
ses realizados pelos governo federal
impostos e transferências constitu-
aos municípios, distanciando-se do
cionais, que os governos são obri-
disposto nas leis infraconstitucionais
gados a alocar em educação, não
teção social que não aquele inspi-
da área da saúde – a Lei nº 8.080/90
pode ser usado em nenhuma outra
rado na universalidade.
e a Lei nº 8.142/90. Merece menção,
área, caso contrário estarão des-
Este artigo está dividido em duas
ainda, a reduzida participação dos
cumprindo a lei e sujeitos às pena-
partes. A primeira resgata os 15
recursos fiscais no financiamento da
lidades administrativas e cíveis,
anos de trajetória de institucionali-
saúde, em contraposição à destaca-
conforme ocorreu com alguns pre-
zação do SUS – reconhecido como
da participação da fonte de contri-
feitos e governadores.
uma política pública de saúde uni-
buições sociais – mais de dois ter-
Que todos os comprometidos com
versal, ancorada nos princípios da
ços do financiamento total.
o SUS fiquem atentos, pois está em
seguridade social, consolidados na
Na trajetória do financiamento do
risco sua continuidade. Que nossos
Constituição de 1988. Isto porque a
SUS ao longo da década de 1990,
governantes e seus assessores bus-
verdadeira dimensão dos (des)ca-
identifica-se um duplo movimento,
quem se lembrar da história do SUS,
minhos do financiamento do SUS
resultado da ação permanente e con-
de sua legislação e de seus concei-
somente é compreendida se for
traditória de dois princípios que se
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
391
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
embricam, embora cada um deles
deveria ser a abrangência dos ser-
bate pela descentralização/municipa-
aponte para métodos e objetivos es-
viços cobertos pelo SUS.
lização; no embate contra os ditames
pecíficos. Um seria o ‘princípio da
O duplo movimento na história do
da política econômica, defendendo a
construção da universalidade’, que
financiamento do SUS não deve ser
afirma o direito de cidadania às
entendido como uma seqüência no
ações e serviços de saúde, viabili-
tempo ou como um movimento pen-
zando o acesso de todos através da
dular. Trata-se de um movimento di-
defesa permanente de recursos fi-
alético, pois os dois princípios têm
nanceiros seguros e suficientes. E o
raízes materiais e sociais que convi-
A descentralização da saúde é
outro seria o princípio da ‘conten-
vem permanentemente e contradito-
resultado de um longo processo,
ção de gasto’, uma reação defensi-
riamente dentro do processo de cons-
iniciado no período anterior à Cons-
va que se articula em torno da defe-
trução do SUS. A defesa da constru-
tituição de 1988 e nela consolida-
sa da racionalidade econômica, an-
ção da universalidade das ações e
do. Nos anos 1990, assumiu lugar
garantia de recursos financeiros.
O EMBATE PELA
DESCENTRALIZAÇÃO/MUNICIPALIZAÇÃO
corada na visão contábil-financeira,
de destaque na agenda do SUS, den-
na qual a redução das despesas
tre outros motivos porque os dife-
públicas é o elemento-chave, propi-
rentes níveis de governo manifesta-
ciado por uma política fiscal contracionista e pela manutenção de
A DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE
É RESULTADO DE UM LONGO
alto superávit primário em todas as
PROCESSO , INICIADO NO
esferas da atuação estatal . Esse
1
‘princípio’ está diretamente relacio-
PERÍODO ANTERIOR À
nado à política econômica desenvolvida pelo governo federal durante
CONSTITUIÇÃO DE 1988
todos os anos da década de 1990.
E NELA CONSOLIDADO
ram interesses diversos. Esses interesses, somados ao fato de inexistir
um projeto coordenado de descentralização por parte do governo federal, delimitando as responsabilidades de cada esfera de governo2,
fez da descentralização um palco de
disputa política.
Na defesa desse princípio, entre os
É nesse ambiente em que, ao
vários argumentos, destaca-se a de
mesmo tempo, são aperfeiçoados os
que os direitos introduzidos pela
mecanismos de construção de um
Constituição de 1988 teriam provo-
serviços de saúde, que acabam corri-
sistema de caráter nacional de saú-
cado fortes desequilíbrios nas con-
gindo a expansão da política econô-
de. Dessa maneira, o SUS tem im-
tas do governo, provocando o défi-
mica ortodoxa, manifesta-se de duas
posto modificações no papel das
cit público. Daí decorre a defesa da
maneiras: na luta pelo rompimento
esferas de governo, exigindo uma
redução do gasto em saúde e, por
da centralização das ações e recur-
forma particular de relacionamento
conseqüência, indaga-se sobre qual
sos em nível federal, por meio do em-
entre elas, tudo isso na busca da
A idéia do duplo movimento utilizada aqui apóia-se na contribuição de Karl Polanyi, quando procura explicar as origens da ‘grande
transformação/crise’ que destruiu a civilização liberal do século XIX, entre as duas grandes guerras mundiais do século XX e, ainda, sobre as
forças de longo prazo que levaram a surgir, depois de 1930 e das guerras, um novo consenso econômico e político favorável à construção dos
Estados do Bem Estar Social. Para Polanyi, é possível identificar um duplo movimento na história do capitalismo. São eles: o princípio do
liberalismo econômico e o princípio da autoproteção social. Ver Polanyi, 1980.
1
2
Ver Cohn, 2000.
392 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
integração, da regionalização e da
pios no financiamento se mantém.
significou uma ruptura em relação
hierarquização de suas ações e ser-
Mas os aspectos quantitativos obs-
à sistemática anterior. Mais do que
viços. Mas as tensões entre os níveis
curecem o fato de, nos últimos anos,
isso, os municípios habilitados a re-
de governo são constantes, sobretu-
ter ocorrido um movimento no sen-
ceberem (dessa forma) esses recur-
do se considerarmos a realidade he-
tido da centralização.
sos não tinham obrigação de alocá-
terogênea de cada região, estados e
De fato, a NOB/93 introduziu
los em programas pré-determinados,
municípios, obrigando que o dese-
importantes alterações no processo
tendo autonomia de aplicação, se-
nho da política de saúde ocorra de
de descentralização/municipaliza-
gundo suas prioridades.
forma específica e diferenciada.
ção e no seu esquema de financia-
Contudo, exatamente quando a
Durante os anos 1990, o Ministé-
mento. Segundo Carvalho (1999), ela
forma transferências ‘fundo a fun-
rio da Saúde, em nome da continui-
promoveu uma nova relação no pro-
do’ se firma como alternativa à re-
dade da descentralização da política
cesso de descentralização, uma vez
muneração por serviços produzidos
de saúde, num país marcadamente
que representou “um divisor de
pelo Ministério da Saúde, os recur-
heterogêneo, acabou impondo um
sos federais, principalmente a par-
maior comprometimento das esferas
tir da NOB/96, ganharam um ‘carim-
subnacionais no financiamento da
bo’, classificando sua destinação.
saúde e um maior controle sobre os
recursos a elas transferidos. Isto porque, mesmo tendo diminuído o peso
dos recursos federais no financiamento da saúde, ainda o governo fe-
OS ASPECTOS QUANTITATIVOS
OBSCURECEM O FATO DE, NOS
ÚLTIMOS ANOS, TER OCORRIDO
Entre 1997 e 2001, a queda da
participação relativa da Remuneração por Serviços Produzidos, os
quais foram efetuados pelo Ministério da Saúde aos prestadores de
deral é aquele que garante 56,4% do
UM MOVIMENTO NO SENTIDO
serviços da saúde, de 71,34% para
total dos recursos (dados de 2001).
DA CENTRALIZAÇÃO
33,41%, e o conseqüente crescimen-
O aumento da participação dos
to das Transferências Fundo a Fun-
municípios no financiamento (de
do de 28,66% para 66,59% foram
17,2%, em 1994; para 21,3%, em
acompanhadas pela expansão, no
2001) foi decorrente da crescente
interior desse último item, da Mé-
implantação do processo de descen-
águas entre os fluxos e refluxos de
dia e Alta Complexidade (de 28,66%
tralização do SUS, particularmente
movimentos de descentralização
para 40,62%) e da Atenção Básica
a partir do histórico documento
frustrados, alguns até irresponsá-
(de 15,68% para 25,06%). Na Média
“Municipalização das ações e ser-
veis, seguidos geralmente de movi-
e Alta Complexidade, a prática de
viços de saúde: a ousadia de cum-
mentos recentralizadores e punido-
‘carimbos’ manifestou-se por meio
prir e fazer cumprir a lei” que intro-
res” (CARVALHO, 1999. p. 143). É por
do crescimento do item ‘Outros’
duz a Norma Operacional Básica do
meio dela que foram adotadas trans-
(campanhas3 ) e, em 2001, a ‘Assis-
SUS 01/93 (NOB/93).
ferências regulares e automáticas do
tência hospitalar e ambulatorial
Nos anos seguintes, a tendência
Fundo Nacional de Saúde para os
(MAC)’ foi desdobrada em mais dois
a maior participação dos municí-
Fundos Municipais de Saúde, o que
itens específicos: ‘Gestão plena do
As campanhas, desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, compreendem, entre outras, a humanização do pré-natal e dos nascimentos, o
combate ao câncer uterino, transplantes e cirurgia de catarata.
3
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
393
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
O EMBATE PELA GARANTIA DE
RECURSOS FINANCEIROS
sistema municipal alta complexida-
acompanhado pela autonomia dos
de’ (4,45%) e ‘Gestão Plena do siste-
municípios na determinação da po-
ma municipal média complexidade’
lítica de saúde. Esses, dependentes
(16,83%). Essas novas formas de
dos recursos federais, passaram a ser
Desde a instituição do SUS, a in-
registro deveram-se à lógica impres-
meros executores da política estabe-
suficiência de recursos, bem como
sa pela NOAS/2001, que atribui des-
lecida no âmbito federal, na medida
a ineficiência e a ineficácia de sua
taque à média e alta complexidade,
em que os recursos financeiros, na
utilização, têm estado constantemen-
como forma de melhor garantir o
sua maioria, são vinculados aos pro-
te em debate. Contudo, é fora de
processo de regionalização dos ser-
gramas de saúde, incentivados pelo
dúvida que a primeira restrição as-
viços de saúde.
Ministério da Saúde, não podendo ser
sume papel de destaque nesse de-
Assim, em que pese as intenções
redirecionados para outros fins. Isto
bate, pois condiciona muitas vezes
da NOB/96, a separação dos recur-
torna a descentralização cada vez
a eficiência esperada do sistema.
sos para a Alta e Média Complexi-
mais enfraquecida, isto é, esquecida
A situação financeira da área da
dade (MAC) daqueles destinados à
saúde é condicionada por dois de-
Atenção Básica, mediante a criação
terminantes: o tratamento concedi-
do Piso da Atenção Básica (PAB) –
A FORMA ASSUMIDA PELO
do à previdência no interior da se-
definidor da política de saúde pela
FINANCIAMENTO ACABA REFORÇANDO
implementada pelo governo federal
esfera federal. Essa lógica também
A CENTRALIZAÇÃO PELO MINISTÉRIO DA
no campo social, decorrente de sua
fixo ou variável –, reforçou o papel
se aplica à NOAS/2001.
A cada ano aumenta o número
de itens ‘carimbados’ – campanhas
guridade social e a política austera
SAÚDE NA ELABORAÇÃO DA POLÍTICA
LOCAL DA SAÚDE , CRIANDO
–, para os quais se destinam os re-
CONSTRANGIMENTOS À
cursos federais. Em 1997, o D ATASUS
O SUS E A SEGURIDADE SOCIAL
Tendo em vista os novos direitos
AUTONOMIA DO GESTOR
registrava apenas cinco tipos de ‘ca-
realidade financeira.
introduzidos na área previdenciária,
rimbos’, 14 em 1998, 33 em 1999,
a universalização da saúde e a cria-
43 em 2000 e 77 em 2001. Esse cres-
ção da assistência social enquanto
cimento dos itens de despesa não
em nome da ar:“garantia de uma
política pública, a Constituição de
assume apenas seu aspecto contá-
aplicação” do gasto em saúde sob
1988 preocupou-se em ampliar os
bil. Trata-se de recursos vinculados
as ‘rédeas’ do controle. Dito de outra
recursos destinados ao financiamen-
a programas específicos, de manei-
maneira, a forma assumida pelo fi-
to específico da Seguridade Social.
ra que, para o município ser mere-
nanciamento acaba reforçando a cen-
Além das fontes tradicionalmente
cedor dos recursos, a condição é a
tralização pelo Ministério da Saúde
utilizadas pelo antigo sistema pre-
sua implementação.
na elaboração da política local da
videnciário, criou a Contribuição
Em síntese, o aumento de impor-
saúde, criando constrangimentos à
sobre o Lucro Líquido e incorporou
tância das Transferências ‘fundo a
autonomia do gestor – já exercida
a receita do FINSOCIAL (hoje COFINS )
fundo’ a partir da NOB/96 não foi
quando do período da NOB/93 .
para seu único uso.
4
4
Para uma análise dos incentivos financeiros federais nos municípios e seu impacto no processo de planejamento local, ver Marques e
Mendes, 2003a.
394 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
De 1988 a 2003, no entanto, os
com a criação do Fundo Social de
(CPMF), o que veio a vigorar a par-
cuidados estabelecidos pelos consti-
Emergência (hoje Desvinculação das
tir de 1997. Contudo, a entrada dos
tuintes foram sendo minados, não só
Receitas da União – DRU), quando
recursos da CPMF no financiamento
pela utilização dos recursos em fins
foi definido, entre outros aspectos,
da saúde – que atingiu R$20,37 bi-
alheios à Seguridade Social, como
que 20% da arrecadação das contri-
lhões em 2002, representando 12,8%
também pela quebra do próprio con-
buições estariam disponíveis para
do total da Seguridade Social – foi
ceito de Seguridade. Esse conceito,
uso do governo federal.
compensada pela diminuição da pre-
que concebe a proteção como uma
Ao mesmo tempo, na medida em
sença de outras fontes da Segurida-
totalidade, expressava-se no plano do
que se deteriorava a situação finan-
de, indicando, desta vez, não somen-
financiamento, no entendimento de
ceira da Previdência – o ínfimo de-
te o avanço da previdência Social,
que nenhuma fonte de recurso da
sempenho da arrecadação das con-
como também a aplicação da des-
Seguridade poderia ser considerada
tribuições refletia o não-crescimen-
vinculação de parte dos recursos da
como de uso exclusivo de um de
to da economia, as elevadas taxas
Seguridade, mencionada acima.
seus ramos, isto é, pela Previdência,
A restrição de recursos em que
pela Saúde ou pela Assistência.
se viu a área da Saúde durante to-
A primeira investida realizou-se
dos esses anos teve repercussões
A RESTRIÇÃO DE RECURSOS
em 1989 e 1990, quando recursos do
então FINSOCIAL foram utilizados no
no desempenho do gasto federal
com saúde. O gasto líquido – ex-
EM QUE SE VIU A ÁREA DA
financiamento dos encargos previdenciários da União, despesa que não
SAÚDE DURANTE TODOS ESSES
integra a Seguridade. A segunda in-
ANOS TEVE REPERCUSSÕES
vestida ocorreu em 1993, quando o
executivo descumpriu a Lei de Dire-
NO DESEMPENHO DO GASTO
trizes Orçamentárias (LDO), que de-
FEDERAL COM SAÚDE
cluindo os valores da dívida e inativos e pensionistas – realizado
pelo Ministério da Saúde, no período 1995-2002, cresceu apenas
2,1%, indicando um esforço bem
modesto do Ministério. Isso resul-
terminava o repasse para a Saúde de
tou menor dispêndio per capita,
15,5% da arrecadação das contribui-
que passou de R$180,56 em 1995,
ções de empregados e empregadores,
para R$164,53 em 2002, tudo a
obrigando o Ministério da Saúde a
de desemprego e o aumento da pre-
preços de dezembro de 2002.
solicitar empréstimo ao Fundo de
carização do trabalho – ela passou
É interessante destacar que, ape-
Amparo do Trabalhador (FAT). A par-
a dispor de parte da receita dos ou-
sar da retração econômica, com seus
tir desse momento, na prática, essas
tros recursos da Seguridade Social,
reflexos no mercado de trabalho, o
contribuições passaram a ser de uso
o que criava constrangimento cres-
conjunto da Seguridade Social não
exclusivo da Previdência. Essa prá-
centes para a área da Saúde.
foi deficitário ao longo desses anos.
tica foi ‘legalizada’ na reforma pre-
Na impossibilidade de continuar
Para se ter uma idéia, caso fosse
videnciária promovida pelo governo
solicitando empréstimos junto ao
aplicado o conceito escrito na Cons-
Fernando Henrique Cardoso.
FAT , o então ministro Adib Jatene
tituição de 1988 e fosse desconside-
Um terceiro momento, talvez o
sugeriu a criação da contribuição
rado o confisco dos 20% DRU, a Se-
mais importante, ocorreu em 1994,
sobre a movimentação financeira
guridade teria encerrado o ano de
5
5
O Ministério da Saúde realizou três empréstimos junto ao FAT.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
395
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
2002 com um superávit de R$32,96
sa PEC, várias outras propostas de
sendo que o percentual deve crescer
bilhões, em valores correntes.
vinculação de recursos foram ela-
anualmente até atingir, para os esta-
Apesar do resultado expressivo
boradas e discutidas no âmbito do
dos, 12% em 2004 e, para os municí-
da Seguridade Social, o governo,
Congresso Nacional, sendo que, so-
pios, 15%. Quanto à União, define,
durante todos esses anos, continuou
mente após sete anos – em 2000 –,
para o primeiro ano, o aporte de pelo
a confundir a opinião pública. Suas
foi conseguida a aprovação de uma
menos 5% em relação ao orçamento
diversas declarações a respeito do
emenda constitucional (EC-29) .
empenhado do período anterior; para
7
déficit da Previdência Social acaba-
Essa emenda inovou ao vincu-
os seguintes, o valor apurado no ano
ram por facilitar a aprovação de re-
lar recursos para o financiamento
anterior é corrigido pela variação do
formas, seja durante o governo FHC,
da saúde, definindo o quanto das
PIB nominal. Em relação à União, a
seja durante o período inicial do
receitas resultantes de impostos e
EC-29 não explicita qual seja a ori-
governo Lula . De maneira geral,
transferências constitucionais dos
gem dos recursos.
portanto, a falta de perspectiva de
estados e municípios devem ser des-
6
Aprovada a emenda, não faltaram
crescimento da economia brasileira
contestações. Do ponto de vista da
e o aprofundamento do desemprego
área econômica do governo – Fazen-
e da precarização do mercado de trabalho tenderão a dificultar o financiamento da Previdência Social e a
tornar cada vez mais tensa a relação dessa área com as demais da
Seguridade Social.
A TRAJETÓRIA EM DIREÇÃO À VINCULAÇÃO
DE RECURSOS – A EMENDA
CONSTITUCIONAL 29
NA ÉPOCA DA PRIMEIRA CRISE DE
FINANCIAMENTO DA SAÚDE, QUANDO O
MINISTÉRIO FOI OBRIGADO A RECORRER AO
PRIMEIRO EMPRÉSTIMO NO FAT, OS
D EPUTADOS EDUARDO JORGE E WALDIR
PIRES ELABORARAM A PROPOSTA DE
EMENDA CONSTITUCIONAL 169
da – a divergência recaiu sobre o
ano-base para ser calculada a participação da União no financiamento
do SUS. Do ponto de vista dos estados e municípios, a polêmica foi sendo travada em torno dos itens que
devam ser considerados no âmbito
da saúde. Dessa forma, a lógica desses entes federados era conseguir um
subterfúgio pelas avessas para desrespeitar a vinculação, qual seja: a
Na época da primeira crise de financiamento da Saúde, quando o
tinados a ela. Entretanto, no tocan-
Ministério foi obrigado a recorrer ao
te às contribuições da Seguridade
primeiro empréstimo no FAT, os De-
Social, a EC-29 é omissa, como se
putados Eduardo Jorge e Waldir Pi-
não houvesse nenhuma disputa por
res elaboraram a Proposta de Emen-
seus recursos.
inclusão de tudo na saúde.
A LUTA PELO CUMPRIMENTO DA EC-29
O conflito com a União
da Constitucional 169 (PEC-169)
Segundo a EC-29, estados e mu-
A EC-29 não permite dúvidas
que, em resumo, definia para a saú-
nicípios devem alocar, no primeiro
quanto ao que seja a base de cálcu-
de recursos vinculados. A partir des-
ano, pelo menos, 7% dessas receitas,
lo dos percentuais que os estados e
6
Para compreender o sentido da reforma do governo Lula, sob o título “O governo Lula e a contra-reforma previdênciária”, ver Marques e
Mendes, 2003.
Para a caracterização de cada proposta de vinculação/reordenamento de recursos para o financiamento da saúde ver, Marques e Mendes,
1999.
7
396 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
municípios necessitam destinar às
ações e serviços de saúde do SUS.
Já em relação à União, embora os
autores da emenda considerassem
sua redação precisa, o texto deu
origem à acirrada discussão entre
os Ministérios da Saúde e da Fazenda. Na interpretação do primeiro, o
ano-base para efeito da aplicação do
adicional de 5% seria o de 2000, sendo que o valor apurado para os demais anos é sempre do ano anterior,
ou seja, calculado ano a ano. Para
o Ministério da Fazenda, contudo, o
O conflito com os estados e municípios
No caso dos estados, considerando que sua maioria vinha destinando, até 2000, 6% de suas receitas de impostos e transferências
constitucionais para a saúde, de fato
a EC-29 contribuiu para ampliar sua
participação. Contudo, nos anos que
se seguiram à promulgação da emenda, o seu cumprimento por parte dos
estados tem sido difícil.
De acordo com o Sistema de Informação sobre Orçamentos Públi-
res desempenhos em termos do percentual da receita própria aplicada
em saúde (EC-29) foram: Rio de Janeiro (6,14%), Paraná (3,70%), Maranhão (1,76%) e Minas Gerais
(6,75%) (TEIXEIRA ; TEIXEIRA , 2003).
Nas regiões Sul e Centro-Oeste
do país, nenhum estado cumpriu a
emenda no ano de 2001, isto é, aplicando 8%, conforme observa a regra de evolução progressiva de
aplicação dos percentuais mínimos
– 7% em 2000 e 8% em 2001. No
Sudeste, somente São Paulo (8,94%)
ano-base seria o de 1999, somente
e Espírito Santo (9,39%) o fizeram.
acrescido das variações nominais do
No Nordeste, os que cumpriram
PIB ano a ano.
O resultado dessa diferença de
E M RELAÇÃO À UNIÃO, EMBORA OS
foram Paraíba (10,42%) e Pernambuco (10,94%). No Norte, que teve
interpretação – pela qual a Advoca-
AUTORES DA EMENDA CONSIDERASSEM
o melhor desempenho, só o estado
cia Geral da União (AGU) deu ganho
SUA REDAÇÃO PRECISA, O TEXTO DEU
do Amapá deixou de aplicar o de-
de R$1,19 bilhão já para o orçamen-
ORIGEM À ACIRRADA DISCUSSÃO ENTRE
Para a obtenção desses resulta-
to de 2001. Essa quantia permitiria,
OS MINISTÉRIOS DA SAÚDE E DA FAZENDA
de causa para o Ministro Malan – foi
por exemplo, que o Ministério da
vido em saúde.
dos, porém, alguns estados incluíram, como se fossem gastos em saú-
Saúde dobrasse os recursos do Pro-
de, as despesas com inativos, em-
grama Agentes Comunitários em re-
presas de saneamento, habitação
lação a 2000. Para o Ministério da
urbana, recursos hídricos, merenda
Fazenda, no entanto, significava mais
cos em Saúde (SIOPS ), do Ministério
escolar, alimentação de presos, hos-
uma vitória no caminho do superá-
da Saúde, em 2001, 17 dos 27 esta-
pitais de ‘clientela fechada’ (como
vit primário acordado com o Fundo
dos deixaram de aplicar, juntos,
hospitais de servidores estaduais).
Monetário Internacional (FMI).
mais de R$1 bilhão em ações e ser-
E tudo isso implica a existência de
Além do embate sobre a base de
viços de saúde, descumprindo a
parâmetros claros e acordados en-
cálculo, outro aspecto foi assumin-
EC-29 . O valor, em título de com-
tre o Ministério da Saúde, os esta-
do relevância no debate sobre a apli-
paração, seria suficiente para sus-
dos e seus tribunais de contas para
cação e a regulamentação da EC-29:
tentar todas as atividades de saúde
o que seria incluído como despesas
a necessidade de definir ações e ser-
executadas pelo município de São
de ações e serviços de saúde. Me-
viços de saúde pública, que será
Paulo durante o ano de 2001. Nesse
diante ‘artifícios’, os estados des-
explorado mais adiante.
ano, os estados que tiveram os pio-
conheceram esses parâmetros e
8
8
Ver Folha de São Paulo, “Estados retêm R$1 bilhão da saúde”, 11/03/2003.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
397
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
incluíram gastos alheios à saúde
economistas clássicos, defensores
tivaram a aprovação da emenda.
para atingirem sua meta.
dos arautos da política ortodoxa.
Esperava-se que o resultado dessa
Já nos municípios, as informações
Dito de outra maneira, o respeito à
parceria, por meio de troca de co-
existentes no SIOPS indicam que o cum-
LRF passa a ser o aspecto fundamen-
nhecimentos técnico e político, con-
primento da EC-29 é uma realidade
tal no âmbito da gestão, alargar re-
tribuiria para a elaboração de nor-
desde 1998. Nesse ano, para 1.500
ceitas para conter as despesas –
mas adequadas ao cumprimento da
municípios, o percentual destinado à
naquilo que é por vezes chamado
EC-29, facilitando a construção de
saúde foi de 15% das receitas de im-
de ‘Lei de Say fiscal’.
seu projeto de regulamentação me-
postos e transferências constitucionais. Em 2003, esse percentual atingiu 16,0%, sendo que os municípios
do estado do Amapá – os últimos colocados – apresentaram uma aplicação de 12,2% e os do estado do Mato
diante Lei complementar.
A construção de um consenso
Para agilizar a aplicação da EC-29,
Os temas abrangidos nesses seminários foram:
o Conselho Nacional de Saúde, em
• definição conceitual e abran-
conjunto com outras entidades,
gência de despesas com saúde, estabelecidas de forma bem geral na
Grosso – os primeiros – registraram
emenda como ‘ações e serviços pú-
18,1%. Isso demonstra que para os
blicos em saúde’;
municípios, a vinculação de recursos
NOS MUNICÍPIOS,
não chegou a alterar o quadro do financiamento da saúde.
AS INFORMAÇÕES EXISTENTES
Também nos municípios, verifi-
• definição dos mecanismos de
transferência e de aplicação dos recursos da esfera federal;
ca-se a ocorrência da inclusão do
NO SIOPS INDICAM QUE O
• definição das formas de sus-
gasto com inativos como despesa
CUMPRIMENTO DA EC-29
pensão de repasse de recursos e in-
com saúde. Surpreendentemente,
É UMA REALIDADE DESDE 1998
mesmo em gestões progressistas,
tervenção da União nos estados e
destes nos municípios;
houve um embate entre a área da
• formas de acompanhamento,
saúde e o das finanças. Os secretá-
fiscalização e controle do cumpri-
rios de Finanças também defende-
mento das disposições da EC-29;
ram, interpretando indevidamente a
elaborou o documento intitulado
emenda, que o percentual de 15%
“Parâmetros consensuais sobre a
definido como o mínimo seria exa-
implementação e regulamentação
tamente o percentual que eles apli-
da EC-29”. A partir daí, o Ministé-
cariam, mesmo que as necessidades
rio da Saúde promoveu, entre setem-
Cabe lembrar que, embora o de-
exigissem gastos maiores. Tal como
bro de 2001 e setembro de 2002, três
talhamento desses temas seja maté-
no plano macroeconômico, a descen-
seminários com os tribunais de con-
ria da Lei Complementar que regu-
tralização da saúde subordina-se à
tas da União, a comissão de Seguri-
lamentará a Emenda Constitucional
lógica do ‘econômico-contábil’, onde
dade Social da Câmara e do Sena-
29 em 2004, já existe um consenso
os secretários de finanças entendem
do, o C ONASS e o CONASEMS . Esses se-
entre o Ministério da Saúde e os Tri-
que é a receita que condiciona a
minários tinham a finalidade de
bunais de Contas do país para efei-
despesa. Para Prado (2001), esse
buscar uma interpretação homogê-
to de fiscalização do cumprimento
pensamento expressa a visão dos
nea e assegurar os objetivos que mo-
da emenda. Esse consenso, de for-
398 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
• definição de critérios de redução de disparidades regionais;
dentre outros.
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
ma legal, se apoiou no documento
lizados, em Brasília, mais dois se-
Demonstramos a seguir, de ma-
“Parâmetros consensuais sobre a
minários, promovidos pela Câmara
neira sintética, o conteúdo dos arti-
implementação e regulamentação
Técnica do S IOPS e pela Comissão
gos do Projeto de Lei Complementar
da EC-29” e em um segundo do-
para Elaboração de Proposta de Lei
(principais itens de discussão no
cumento, explicitado pela Portaria do
Complementar (PLC) do Ministério
âmbito da Câmara Técnica):
Ministério da Saúde/Gabinete do
da Saúde, onde foi intensa a discus-
Ministro de nº 2.047, de 5 de no-
são das entidades presentes 9.
vembro de 2002.
Muitas foram as sugestões encaminhadas para serem incorpora-
A DISCUSSÃO DA REGULAMENTAÇÃO
DA EC-29
das à minuta final do Projeto de Lei
Complementar (PLC), o que faz do
documento síntese uma carta de in-
Quanto à indefinição do conceito
tenção pra garantir as conquistas
de ações e serviços públicos de
metida. Depois de um intenso deba-
básica de negociação do PLC todas
as propostas de redação do artigo
que trata da aplicação dos recursos
da União, desde as propostas que
mantêm a definição de aplicação
atual até aquelas que tentam vinsociais da União, o total das recei-
dos sabiam que, se isso não estiaplicação da EC-29 estaria compro-
União – foi adotado como diretriz
cular os impostos e contribuições
saúde, todos os segmentos envolvivesse acordado e regulamentado, a
• Aplicação dos recursos da
QUANTO À INDEFINIÇÃO DO CONCEITO DE
AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE,
tas correntes da União e até mesmo
a vinculação sobre o Orçamento da
Seguridade Social;
te, foi aprovada, pelo Conselho Na-
TODOS OS SEGMENTOS ENVOLVIDOS SABIAM
• Periodicidade na sistemática de
cional de Saúde, a resolução nº 316,
QUE , SE ISSO NÃO ESTIVESSE ACORDADO E
transferências de recursos – ficaram
de 4 de abril de 2002, substituída
depois pela resolução nº 322, de 8
de maio de 2003, que foi homologa-
REGULAMENTADO, A APLICAÇÃO DA
EC-29 ESTARIA COMPROMETIDA
estabelecidas duas formas de periodicidade dos recursos transferidos
aos Fundos de Saúde: 1) os recur-
da pelo Ministro da Saúde. Esta últi-
sos do Fundo Nacional de Saúde,
ma Resolução, então, ao dispor so-
destinados aos estados, Distrito Fe-
bre dez diretrizes a respeito dos te-
deral e municípios serão transferi-
mas abordados no âmbito dos Semi-
da EC-29. Mesmo assim, ao que
dos diretamente e de forma regular
nários, constituiu-se no grande ins-
tudo indica, por melhores que te-
e automática com periodicidade de-
trumento-chave do consenso entre as
nham sido os resultados propicia-
cendial (os recursos de custeio
entidades ligadas à saúde e na peça
dos pela aprovação da Emenda
podem seguir essa periodicidade,
principal de orientação para o proje-
Constitucional 29, muito resta a fa-
porém os relativos a investimento
to de regulamentação da EC-29.
zer, principalmente quanto à defi-
devem seguir outra periodização –
Para finalizar os encaminhamen-
nição do que seja gasto com saúde
a ser definida); 2) os recursos dos
tos pró-regulamentação da EC-29,
e à participação das contribuições
tesouros federal, estadual e muni-
durante o ano de 2003, foram rea-
sociais no financiamento.
cipal serão repassados para ações e
CONASEMS; Procuradoria Geral da República; Banco do Brasil; representante da Associação dos Membros dos Tribunais de Contas; Conselho
Federal de Contabilidade; assessoria do Deputado Roberto Gouveia; asssessoria do Deputado Guilherme Menezes – PT/Bahia; IBGE/Departamento de Contas Nacionais; técnicos do SIOPS ; Secretaria Gestão Participativa/MS; STN; técnicos do Departamento de Economia da Saúde/MS;
assessoria da bancada do PT na Câmara Federal.
9
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
399
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
serviços públicos de saúde com a pe-
tro meses, a partir da audiência
bunais de Contas como o do Banco
riodicidade preferencialmente decen-
pública nas câmaras de vereadores,
do Brasil encaminharam minutas de
dial, assim como ocorre com os re-
nas respectivas assembléias legis-
projetos de Lei organizados por ca-
cursos do FPE, FPM e outros vincula-
lativas e no Congresso Nacional, a
pítulos, visando clarificar os instru-
dos constitucionalmente à manuten-
ser realizada até trinta dias após o
mentos de controle e avaliação dos
ção e desenvolvimento do ensino.
encerramento de cada bimestre;
recursos aplicados. Particularmen-
• Da distribuição dos recursos da
• Despesas a serem consideradas
União para estados e municípios e
como ações e serviços públicos de
dos estados para municípios – en-
saúde – após muita discussão, re-
tre as diversas entidades presentes,
solveu-se acatar o conteúdo da Re-
o conceito de eqüidade não está cla-
solução n o 322 do Conselho Nacio-
ro na legislação brasileira e, parti-
nal de Saúde, homologada pelo Mi-
cularmente, na da saúde. Os crité-
nistro da Saúde em 8 de maio de
rios vigentes no artigo 35 da Lei
PLC encaminhados, o Banco do Brasil incluiu a necessidade da abertura de uma conta bancária específica referente aos recursos provenientes dos impostos e das transferências constitucionais – SMS-FMS/Tesouro, semelhante ao tratamento
dado ao F UNDEF na educação. Essa
n. 8.080/90 mostraram-se de difícil
aplicação ao longo da década de
te, dentre as diversas sugestões dos
conta bancária facilitaria a automaticidade dos repasses das transferên-
to de necessidades desiguais dos
OS DOIS ARTIGOS DO PROJETO
DE L EI COMPLEMENTAR DA
EC-29 DEVEM APOIAR -SE
estados e dos municípios. Para tan-
NUM CONJUNTO DE NECESSIDADES
to, sugeriu-se que a distribuição de
DESIGUAIS DOS ESTADOS
do Brasil. A periodicidade desses re-
E DOS MUNICÍPIOS
passes seria decendial. Cerca de
1990. Dessa forma, os dois artigos
do projeto de Lei Complementar da
EC-29 devem apoiar-se num conjun-
recursos ocorra segundo critérios
de: perfil demográfico; perfil socioeconômico; perfil epidemiológico.
cias constitucionais da União e dos
estados aos fundos municipais de
saúde, conforme percentual definido
pelo município (no mínimo 15%) e estabelecido no convênio com o Banco
1.427 municípios já assinaram convênio com o Banco do Brasil, o que
Ainda, sugere-se acerca da im-
significa disporem de repasse auto-
portância em relacionar os crité-
2003. Optou-se, porém, por reor-
mático das transferências, mesmo
rios de necessidades acima como
ganizar a redação dos artigos do
antes da regulamentação da EC-29.
os de oferta de serviços e, portan-
PLC de forma a melhor ordenar as
to, será necessário diferenciar as
ações e serviços públicos ‘típicos’
formas de distribuição de recur-
de saúde. Além dos gastos relaci-
sos, custeio e investimento;
onados às atividades fim, foi dada
• Avaliação da aplicação dos Recursos da EC-29 – os gestores deverão apresentar ao Conselho Nacional de Saúde e aos Conselhos Esta-
ênfase à incorporação das ações
administrativas voltadas a viabilizar a gestão do SUS em nível de
cada esfera de governo;
• Valorização do Planejamento
como mecanismo central da Estrutura de Gasto do SUS – foi sugerida
uma série de artigos ao PLC, produzido pelo grupo coordenado pela
Secretaria de Gestão Participativa do
MS, que diz respeito ao estabelecimento de parâmetros para os gas-
duais e Municipais de Saúde a pres-
• Fiscalização, Avaliação e Con-
tos do SUS, valorizando o processo
tação de contas – recursos aplica-
trole dos Recursos do Fundo de Saú-
de planejamento. A idéia geral pode
dos e ações realizadas –, a cada qua-
de – tanto o representante dos Tri-
ser descrita pela proposta do artigo
400 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
6º do PLC: “os cronogramas de de-
tuições criadas pelo SUS resistem.
aberto mão de repensar as condições
sembolso referidos no caput desse
Dentre elas, destacam-se as estru-
de sustentação do conjunto da se-
artigo devem ser vinculados aos pla-
turas institucionais para coordenar
guridade social, em especial da saú-
nos, metas, custos e prioridades
as ações dos três gestores do siste-
de. Contudo, nos avanços das nego-
definidas a cada município, estado
ma e a municipalização da atenção
ciações para a aprovação da refor-
e DF, em função dos Planos Direto-
básica, onde os governos locais tor-
ma, apareceu a possibilidade de
res Regionais, Planos Diretores de
naram-se essenciais na provisão de
mecanismos semelhantes à DRU se-
Investimentos e a Programação Pac-
serviços de saúde.
rem aplicados aos estados e muni-
tuada Integrada”.
Essas são, em linhas gerais, a
trajetória do financiamento da saúde nos anos pós-Constituição. A persistência da lógica da ‘disputa’ en-
Essa situação, contraditoria-
cípios, o que, segundo estimativa
mente, aparece como se a área da
realizada pela Comissão de Orçamen-
saúde estivesse permanentemente
to e Finanças do Conselho Nacional
em crise, quando na verdade todas
de Saúde, significaria uma redução
suas manifestações apenas refletem
de recursos de R$3 bilhões em nível
dos estados e de R$2,5 bilhões em
tre os ramos da Seguridade Social e
nível dos municípios, caso a desvin-
as políticas econômicas implementadas não permitiram que o financiamento do conjunto das áreas da
Seguridade Social e a implantação
da EC/29 fossem tratados com o devido cuidado exigido pela situação,
sobretudo por ser tratar de importantes instrumentos de promoção de
redistribuição social da renda.
OS CONSTRANGIMENTOS ECONÔMICOS
E O SUS NOS ANOS 2000
O prolongamento da crise instalada há duas décadas, sem perspectiva de crescimento continuado da
economia brasileira, a permanência
de altas taxas de desemprego e a
precarização do mercado de trabalho vêm impedindo que a construção da universalidade do SUS ca-
culação de 20% fosse aplicada à ar-
APESAR DE TODAS AS INVESTIDAS
DOS DEFENSORES DO ‘PRINCÍPIO DA
CONTENÇÃO DO GASTO ’ – ANCORADO
NO LIBERALISMO –, AS ESTRUTURAS
recadação prevista para este ano de
E INSTITUIÇÕES CRIADAS
intensas mobilizações, o compro-
PELO SUS RESISTEM
misso de retirada dessa proposta no
2003. Contudo, em uma reação defensiva daqueles que lutam por proteger o caminho de construção da
universalidade da saúde, conseguiu-se obter do governo Lula, após
âmbito do projeto do executivo. As
entidades vinculadas à saúde – CO -
os conflitos de interesse em jogo e
o grau de resistência que tem o movimento pela universalização da
saúde pública.
NASS ,
CONASEMS, CNS, Associação Bra-
sileira de Pós-graduação em Saúde
Coletiva (A BRASCO), Associação Brasileira de Economia da Saúde
(ABRES ), Comissão da Seguridade
A Saúde e a proposta de Reforma
Tributária do governo Lula
Social da Câmara – formaram um
A proposta de reforma tributária
defesa pela garantia de recursos .
bloco de auto-proteção do princípio
da universalidade assegurando a
do governo Lula, por melhores que
O financiamento da saúde públi-
Mas apesar de todas as investi-
tenham sido as intenções de seus
ca no Brasil está longe de ser uma
das dos defensores do ‘princípio da
proponentes, apenas sancionou o
questão resolvida no âmbito da pro-
contenção do gasto’ – ancorado no
comprometimento atual dos muni-
posta de reforma tributária apresen-
liberalismo –, as estruturas e insti-
cípios e do governo federal, tendo
tada pelo governo Lula. Isso porque
minhe sem obstáculos.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
401
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
no momento em que a austeridade
e Finanças (C OFIN) do Conselho Na-
No momento em que os R$3.571
fiscal é alçada à prioritária pelo
cional de Saúde (CNS) trabalhou ar-
milhões referentes ao Fundo de Com-
governo – na verdade continuando
duamente para defender o financia-
bate e Erradicação da Pobreza (Fon-
a política anteriormente executada
mento do SUS. Além de seu trabalho
te 179) são considerados como
– isso se choca diretamente com o
rotineiro – análise da execução orça-
ações de saúde, não só a Saúde dei-
interesse daqueles que pretendem
mentária do Ministério da Saúde –, a
xa de contar com esse montante de
assegurar a implementação do SUS
COFIN realizou um trabalho intenso.
recursos como é desrespeitado o
como uma política universal. Dito
O veto presidencial ao parágrafo 2
processo de construção da definição
de outra maneira, o SUS universal
do artigo 59 da LDO/2004, realizado
do que sejam ações típicas de saúde,
encontra-se na contramão dos dita-
em 31 de julho, passou a permitir
iniciado por meio dos cinco seminá-
mes do FMI, que exige corte nos
que fossem consideradas como ações
rios realizados (de 2001 a 2003) en-
gastos e superávit primário eleva-
e serviços públicos de saúde as des-
tre os Tribunais de Contas, o Conse-
do. Essa atitude é emblematica-
pesas realizadas com Encargos Pre-
lho Nacional de Saúde, o CONASEMS, o
mente registrada na defesa intran-
CONASS, o Ministério da Saúde e ou-
sigente do governo Lula em manter
tras entidades vinculadas ao SUS.
a CPMF (mas sem dividir os recur-
A inclusão da alimentação e nutri-
sos com os outros níveis de governo, é claro) e a DRU.
A discussão da reforma do Esta-
A DISCUSSÃO DA REFORMA DO ESTADO,
ção e saneamento básico, atividades
ENVOLVENDO PROPOSTAS DE ALTERAÇÕES
com o Fundo de Combate e Erradica-
previstas para serem financiadas
do, envolvendo propostas de altera-
SUBSTANTIVAS DAS ÁREAS PREVIDENCIÁRIA E
ção da Pobreza, contrariam o §2 do
ções substantivas das áreas previden-
TRIBUTÁRIA, COLOCA A POSSIBILIDADE DO
artigo 198 da Constituição, os artigos
lidade do próprio sistema de saúde
PRÓPRIO SISTEMA DE SAÚDE VIR A SER
ção nº 322 do Conselho Nacional de
vir a ser alterado nos seus fundamen-
ALTERADO NOS SEUS FUNDAMENTOS
Saúde, homologada pelo Ministério
ciária e tributária, coloca a possibi-
tos. Isto ocorreria na medida em que
5 e 6 da Lei nº 8.080/90 e a Resolu-
da Saúde em 8 de maio de 2003.
não contemplam atenção especial às
Além disso, mesmo se fossem
principais fontes de financiamento do
considerados os recursos do Fundo
sistema de saúde e que a escassez
videnciários da União (EPU) e com o
de Combate à Pobreza, o orçamen-
relativa de recursos passar a ser usa-
serviço da dívida, bem como a dota-
to do MS previsto para 2004 não
da como argumento para sustentar
ção dos recursos do Fundo de Com-
cumpre com o disposto na EC-29:
somente a manutenção dos cuidados
bate e Erradicação da Pobreza. A rea-
no lugar de R$32.930 milhões (or-
com a saúde da parcela mais caren-
ção contrária do CNS e da Frente Par-
çamento de 2003 mais a variação
te da população.
lamentar da Saúde resultou na men-
nominal do PIB 2003/2002 de
sagem do Poder Executivo ao Con-
19,24%, segundo as projeções do
gresso Nacional, criando o parágra-
IBGE), foi encaminhada uma pro-
fo 3 para o artigo 59, onde, para efeito
posta de R$32.481 milhões, ou seja,
das ações em saúde, são deduzidos
menor em R$449 milhões.
O DESCUMPRIMENTO DA PROPOSTA
ORÇAMENTÁRIA 2004 DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Nos meses de agosto e setembro
deste ano, a Comissão de Orçamento
o EPU e o serviço da dívida. Contu-
Dessa forma, somando-se esses
do, nenhuma menção foi feita ao
R$449 milhões aos R$3.571 milhões
Fundo da Pobreza.
do Fundo de Pobreza, o SUS, em ní-
402 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS
vel do Ministério da Saúde, está sen-
impedindo a realização de políticas
postas de alterações substantivas
do desfinanciado em R$4.020 mi-
governamentais ativas, impede que
das reformas previdenciária e tribu-
lhões. Em termos comparativos, é
se volte a crescer, redistribuindo ren-
tária, coloca a possibilidade do pró-
como se o orçamento deste ano fos-
da e promovendo o emprego. Por
prio sistema de saúde vir a ser mo-
se cortado em 14,8%, lembrando que
outro lado, a necessidade das taxas
dificado. Na medida em que forem
a inflação atingiu 15,07% entre agos-
de juros serem mantidas relativa-
extintas as atuais fontes de finan-
to de 2002 e agosto de 2003. É im-
mente altas para garantir o afluxo
ciamento do sistema e a escassez re-
portante atentar para o fato de que,
de capital ao país deprime o inves-
lativa de recursos determinar ape-
além dos efeitos negativos dessa
timento e aprofunda o déficit públi-
nas a manutenção dos cuidados com
redução ao orçamento do MS e, con-
co, por maior que seja o superávit
a saúde da parcela mais carente da
seqüentemente, ao financiamento do
primário obtido mediante o corte de
população, propostas de adoção de
SUS, o descumprimento da EC-29
gastos sociais, em geral, e da saú-
modelos alternativos de gestão da
pela União abre precedente para que
de em particular. Nessa perspecti-
saúde certamente ganharão corpo e
estados atuem da mesma forma, isto
importância no debate que está por
é: considerar como despesas em saú-
vir. Isto pode permitir que se colo-
de outros itens que não se referem a
AO MESMO TEMPO EM QUE SE
IMPLANTA O SUS, ANCORADO NO
‘ PRINCÍPIO DA CONSTRUÇÃO DA
UNIVERSALIDADE’, AGRAVAM- SE
que qualquer tipo de sistema de pro-
nhos do financiamento da saúde
AS CRISES FISCAL E FINANCEIRA
aprofundamento do processo de
pública no país têm sido tortuosos,
DO E STADO, LIMITANDO O APORTE
(des)financiamento da área da saú-
DE RECURSOS PARA A SAÚDE
to definido pela governo Lula, a
‘ações típicas de saúde’ .
10
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O artigo demonstra que os cami-
e que se pode denominá-los de
‘(des)caminhos’. Isto porque, ao
teção social que não se inspire sob
o princípio da universalidade.
O fato da EC-29 não estar sendo
cumprida, seja em nível da União
como dos estados, pode resultar no
de. Mesmo para o primeiro orçamen-
mesmo tempo em que se implanta o
inclusão do Fundo de Erradicação da
SUS, ancorado no ‘princípio da cons-
Pobreza como atividade do Ministé-
trução da universalidade’, agravam-
va, espera-se que as taxas de desem-
rio da Saúde, indica que o governo
se as crises fiscal e financeira do
prego mantenham-se altas e que o
Federal não tem muita disposição em
Estado, limitando o aporte de recur-
encolhimento do emprego formal –
aumentar sua participação no gasto
sos para a saúde.
característica dos anos de 1990,
com saúde e tampouco em definir
após a entrada do Real – aprofun-
fontes exclusivas para seus cus-
de-se nos primeiros anos de 2000.
teios. Espera-se que sua regulamen-
De um lado, a presença esmagadora da dívida interna e externa
(esta última carregando sistemati-
Nessa dimensão, a discussão da
tação, ancorada nas definições da Re-
camente recursos para fora do país)
reforma do Estado, envolvendo pro-
solução CNS nº 322, possa estabele-
Ao final de setembro de 2003, a governadora do estado do Rio de Janeiro, Rosinha Garotinho, propôs ao Supremo Tribunal Federal uma Ação
Direta de Inconstitucionalidade, com pedido de medida cautelar, em razão da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 322, de 8 de maio
de 2003, especialmente para sua invalidação e suspensão imediata dos seus efeitos. Dito de forma direta, a governadora questiona,
particularmente, a diretriz da Resolução que define as despesas a serem consideradas como ações e serviços públicos de saúde. Os motivos,
todos sabem, são para incluir gastos na saúde que na Resolução são vedados.
!0
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
403
MENDES Áquilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
cer as bases legais necessárias para
Aires, 16 a 18 de outubro de 2003 e
que a União e também os Estados
para a revista Proteo (Roma).
cumpram o disposto na EC-29.
Mas a continuidade da institucionalização do SUS universal exige a
redefinição da posição econômica e
política assumida pelo governo
atual, o que implicará o abandono
das ‘estratégias’ ortodoxas adotadas
pelo governo democrático e popular.
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preparado para o VIII Encontro Nacional da ABET (Universidade de São
Paulo, 13 a 16 de outubro de 2003),
para o III Colóquio de Economistas
Políticos da América Latina (Buenos
404 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 389-404, set./dez. 2003
O SUS que temos e a informação como estratégia de (in)visibilidade
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
O SUS que temos e a informação como estratégia de (in)visibilidade
Fábio Lúcio Tavares 1
Mariana Rabello Laignier 2
Marta Zorzal da Silva 3
Raphaella Fagundes Daros4
Rita de Cássia Duarte Lima5
Enfermeiro, mestrando em Atenção à
Saúde Coletiva na Universidade Federal
do Espírito Santo (UFES )
Rua Antônio Araújo Lyra, 530/705
CEP 29090-230 – Vitória – ES
e-mail: [email protected]
The SUS we have and information as strategy of (in)visibility
1
RESUMO
Com o objetivo de desvelar o nível de entendimento da população sobre o
que é o Sistema Único de Saúde (SUS), desenvolvemos este trabalho, utilizando
Enfermeira, mestranda em Atenção à
Saúde Coletiva na Universidade Federal
do Espírito Santo (UFES )
Avenida Rio Branco, 1.400/801
CEP 29055-642 – Vitória – ES
e-mail: [email protected]
como estratégia metodológica a estimativa rápida, por meio de entrevista
Cientista política, doutora em Ciência
Política pela FFLCH da Universidade de
São Paulo (USP), docente do Programa de
Pós-graduação em Atenção à Saúde
Coletiva do Departamento de Ciências
Sociais da Universidade Federal do
Espírito Santo (U FES )
Alameda Hélio Ferraz, 25/201
CEP 29055-090 – Vitória – ES
e-mail: [email protected]
parecia referenciar o entendimento acerca do modelo de saúde pública vigente:
Psicóloga, mestranda em Atenção à
Saúde Coletiva na Universidade Federal
do Espírito Santo (UFES )
Rua Alice Bumachar Neffa, 343/403
CEP 29090-290 – Vitória – ES
e-mail: [email protected]
of the Brazilian Unified Health System (SUS), this work was developed,
2
3
4
Enfermeira, doutora em Saúde Coletiva
pela Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas
(U NICAMP), docente do Programa de Pósgraduação em Atenção à Saúde Coletiva
da Universidade Federal do Espírito
Santo (U FES)
Rua Artur Czartorzys, 315/202
CEP 29060-370 – Vitória – ES
e-mail: [email protected]
5
aleatória. Foi feita a abordagem direta das pessoas nas ruas na tentativa de
apreender o nível de informação da população em relação ao conceito de
saúde e ao funcionamento do SUS. Foi possível observar elementos que se
repetiam e, assim, denunciavam a concepção predominante da saúde, a qual
o SUS como oferta de serviços para a população carente.
DESCRITORES: SUS; Saúde Pública; Serviços de Informação.
ABSTRACT
With the objective of knowing the level of comprehension by the population
using as its methodological strategy the fast estimate, by means of random
interviews. People were asked directly on the streets with the intention of
finding out their information about the concept of health and how SUS
operates. The work done was able to illustrate the pertinence of the proposed
discussion, the issue of information levels. The results pointed to answers
that disclose different levels of information by these people on this subject.
It was possible to observe recurrent elements and that therefore denounced
the predominant conception of health, which seemed to bring forward the
understanding of public health today: the SUS as a service provided for
the less fortunate.
DESCRIPTORS: SUS; Health Public; Information Services.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
405
TAVARES Fábio Lúcio et al
INTRODUÇÃO
e os desafios que são apresentados
entendimento das questões relati-
no processo de construção dessa po-
vas à acessibilidade a conhecimen-
A impressão que se tem quando
lítica pública estão, especialmente
tos e informações como produto da
se fala do Sistema Único de Saúde
quanto ao conhecimento das pes-
condição de trabalho e da cidada-
(SUS) e sobre os temas da saúde
soas, rompendo com a perspectiva de
nia, funcionou como uma verda-
para o cidadão comum e o grande
exclusão da clientela, tomando como
deira lupa, fornecendo-nos uma
público em geral é que há um gran-
princípio norteador da produção de
extensão produtiva e problemati-
de desconhecimento do que é de fato
marcos construtores da cidadania.
zadora do nosso olhar sobre a rea-
esse sistema de serviços. Mais que
Para tanto, tomamos por base a
lidade social brasileira.
isso, tem-se a idéia de que, em ge-
análise dos significados que a po-
Importa destacar que as especi-
ral, essas pessoas associam ao tema
pulação tem atribuído do que seja o
ficidades do processo de incorpora-
a noção de serviços prestados com
SUS, procurando investigar na fala
ção social e política, de um lado, e
qualidade precária para a popula-
das pessoas a percepção que elas
as condições da construção da esfe-
ção carente, além de toda uma car-
ra pública, no Brasil, por outro,
ga de negatividade embutida na
impõem sérios condicionantes aos
imagem acumulada pelos serviços
modos de ser e de pensar do bra-
públicos junto aos cidadãos, que se
explicita como a face mais perversa
de um complicado processo de des-
NOSSA INTENÇÃO É VERIFICAR SE OS
COMPROMISSOS E OS DESAFIOS QUE SÃO
sileiro, e dessa forma impõem restrições e dificuldades a maior participação dos cidadãos no processo
gaste da legitimidade do Estado,
APRESENTADOS NO PROCESSO DE
de formulação e implementação das
sobretudo nas últimas décadas do
CONSTRUÇÃO DESSA POLÍTICA PÚBLICA
políticas públicas, em geral, e em
século passado, cujos desdobramentos estão longe de se poder avaliar.
ESTÃO ROMPENDO COM A PERSPECTIVA
DE EXCLUSÃO DA CLIENTELA
Tendo em vista esse contexto do
particular as da área de saúde.
Sob essa ótica, a literatura desta
área pontua a forma como se mani-
senso comum e considerando a for-
festou a crise do sistema de saúde
ma como a mídia em geral conduz
brasileiro e as características do
o debate sobre as questões da saú-
movimento sanitário que se iniciou,
de no Brasil, ao lado de reflexões
têm sobre os temas da saúde e sua
especialmente a partir de meados
suscitadas durante a elaboração de
vinculação com o referido sistema.
dos anos 1970, bem como a forma
um seminário realizado para a dis-
A compreensão da singularida-
como o debate foi conduzido no
ciplina Estado e Políticas de Saúde
de da constituição do Estado brasi-
âmbito da liberalização do regime
no Brasil, do Programa de Mestra-
leiro e sua estreita ligação com a
político autoritário e da transição
do em Atenção à Saúde Coletiva da
forma peculiar com que foi sendo
democrática que então presidia a
Universidade Federal do Espírito
construída nossa cidadania é um
cena política. Com esse contexto em
Santo, fomos motivados a investi-
elemento indispensável às análises
mente é possível compreender os
gar se as impressões e percepções
que se fazem necessárias em torno
contornos dos debates entre os ato-
que compartilhávamos faziam sen-
da temática aqui proposta. Desse
res sociais envolvidos no processo
tido. Nossa intenção é tecer algumas
ponto de vista, o conceito de cida-
no sentido de levantar questiona-
considerações sobre o SUS, assim
dania regulada (SANTOS , 1987; CAR-
mentos acerca da concepção hege-
como verificar se os compromissos
VALHO,
mônica de saúde e de suas práticas
406 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
2003), além de lançar luz ao
O SUS que temos e a informação como estratégia de (in)visibilidade
assistencialistas, apontando propos-
Com esse objetivo, utilizamos
zar a discussão proposta, ou seja, o
tas de transformação na direção da
como estratégia metodológica a es-
SUS e os limites da acessibilidade à
democratização e descentralização,
timativa rápida, por meio de entre-
informação por parte da população.
que constituiriam, a seguir, o esco-
vista aleatória, fazendo a abordagem
po da Reforma Sanitária (MENDES ,
direta dos cidadãos nas ruas, na ten-
1996; ESCOREL, 1999).
tativa de apreender o nível de infor-
SUS: A (DES)INFORMAÇÃO COMO DESAFIO
Um dos maiores desafios à ges-
mação da população em relação ao
Tomando como referência a noção
tão democrática das instituições
conceito de saúde e ao funcionamento
de que participar significa “[...] fazer
públicas, no sentido de garantir
do SUS. Dessa maneira, entrevista-
saber, informar, anunciar, comunicar
maior eqüidade de suas ações, pas-
mos algumas pessoas que se dispo-
[...]” (GARCIA, 1986. p. 1.433), ressal-
sa pela dinâmica que articula e pro-
nibilizaram a participar de nossa
tamos a pertinência e relevância de
cessa a informação e o conhecimen-
enquete. Após explicar o objetivo de
se identificar que informações com-
to nas diversas instâncias de sua
nossa pesquisa, pedimos que as pes-
põem o imaginário das pessoas acer-
produção e sua forma de socializa-
ca do que é saúde e o que é o SUS.
ção com os mais diversos atores e
Isso, à medida que a possibilidade de
segmentos da sociedade. Implica,
participação e o decorrente exercício
ve da informação no processo de
NÃO SE PRETENDEU FAZER GENERALIZAÇÕES
ACERCA DO ASSUNTO, MAS SUSCITAR
democratização do Estado, do mer-
UM DEBATE QUE NOS AJUDASSE A
lidade à informação, hoje um grande
portanto, em reconhecer o papel-cha-
cado e da sociedade civil como evidência do esforço de ampliar as bases potenciais de exercício da política e da cidadania.
Considerando as múltiplas faces
dos processos de exclusão social,
PROBLEMATIZAR A DISCUSSÃO PROPOSTA,
OU SEJA, O SUS E OS LIMITES DA
ACESSIBILIDADE À INFORMAÇÃO POR
PARTE DA POPULAÇÃO
da cidadania encontram-se diretamente atrelados às condições de acessibidesafio para o SUS.
É relevante observar que a informação tratada aqui não se refere a um conjunto de componentes
que atuam integrada e articuladamente como os bancos de dados
característicos das sociedades capi-
para a informação do sistema, mas
talistas, atualmente radicalizadas e
àquela que é usada na perspectiva
transformadas pela difusão das no-
soas, de início, respondessem a duas
de um processo de comunicação in-
vas tecnologias de informação (EGLER,
perguntas básicas: “O que é saúde
terativo, que permita à população
2001), a intenção que moveu o es-
para você? e Você sabe o que é SUS?”
conhecer e entender o SUS (sua con-
forço de pesquisa realizado foi obter
Foram realizadas 16 entrevistas,
cepção, estrutura, organização, ser-
uma primeira aproximação aleató-
com pessoas escolhidas aleatoria-
viços disponíveis, limites, avanços
ria sobre o conhecimento/informação
mente dentre as que circulavam pe-
etc.). Processo este que permite o
que as pessoas possuem sobre o SUS.
las ruas ou trabalhavam em esta-
exercício de seu direito constitucio-
Com isso, se deseja contribuir para o
belecimentos comerciais em um
nal de participação, tanto no que
esclarecimento das questões que ain-
bairro de classe média alta do mu-
diz respeito à quantidade de infor-
da não haviam sido colocadas e avan-
nicípio de Vitória (ES). Não se pre-
mação acumulada quanto à quali-
çar em direção à resposta a questão
tendeu fazer generalizações acerca
dade dessa informação.
que, apesar de não-dita, paira no ar:
do assunto, mas suscitar um deba-
Sabe-se que, desde a Constitui-
“O que é o SUS afinal?”
te que nos ajudasse a problemati-
ção Federal de 1988, a saúde passa
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
407
TAVARES Fábio Lúcio et al
e a sua utilização pelo usuário [...]
(B RASIL, 1990).
a ser concebida não apenas como
maior relevo no processo decisório,
‘assistência médica’, mas como o
papel exercido não só por meio dos
resultado da ação do Estado na for-
mecanismos de representação, mas
Por outro lado, para regulamen-
mulação e implementação das polí-
também pela participação direta. Des-
tar constitucionalmente o direito à
ticas públicas na área social e eco-
sa forma, a Constituição brasileira
prática da participação, um dos ca-
nômica de forma a “[...] assegurar
consagrou a participação como um
o desenvolvimento sustentável e a
minhos foi a implementação dos con-
de seus princípios básicos, pelo me-
distribuição de renda; cabendo, es-
selhos gestores de políticas públicas.
nos no plano teórico.
Estes proporcionam à sociedade ci-
pecificamente ao SUS a promoção,
Assim, a partir da Lei Orgânica
proteção e recuperação da saúde dos
vil, ao lado do poder público, um
8.080, de 1990, que dispõe sobre as
indivíduos e da coletividade de for-
espaço plural, de discussões e de to-
condições para a promoção, prote-
ma eqüitativa” (BRASIL, 2003. p. 2).
mada de decisões conjuntas, indepen-
ção e recuperação da saúde, a or-
O dever do Estado e o direito à
dente da natureza do conselho, no que
ganização e o funcionamento do
concerne à formulação e ao acompa-
saúde, como pressuposto da ci-
nhamento de políticas públicas.
dadania, emergem a partir da década de 1970, no bojo do regime
militar autoritário, são consagrados na 8 a Conferência Nacional de
Saúde e na Constituição Federal de
1988. Dessa forma, pela primeira
vez, o tema da saúde é explicitado
em seus princípios e diretrizes legais – que vão constituir o SUS –,
nos seguintes termos:
Art. 198 – As ações e serviços integram a rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
O DEVER DO E STADO E O DIREITO À SAÚDE ,
COMO PRESSUPOSTO DA CIDADANIA,
EMERGEM A PARTIR DA DÉCADA DE 1970,
NO BOJO DO REGIME MILITAR AUTORITÁRIO ,
SÃO CONSAGRADOS NA 8A CONFERÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE E NA C ONSTITUIÇÃO
FEDERAL DE 1988
ano de 1990, com o objetivo de dispor, entre outras providências, sobre a participação da comunidade
na gestão do SUS, foi sancionada a
Lei 8.142, em 28 de dezembro, que
criou as instâncias colegiadas, a
Conferência de Saúde e os Conselhos
de Saúde. Estes, em caráter permanente e deliberativo, compostos por
representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de
saúde e usuários, têm como objeti-
SUS, em todo o território nacional,
vo formular estratégias e controlar
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
ratificou-se a importância da infor-
a execução de políticas de saúde na
mação da população como suporte
instância correspondente (A SSOCIAÇÃO
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuízo dos serviços assistenciais;
fundamental para um eficaz contro-
PAULISTA DE MEDICINA, 2003)
III – participação da comunidade.
(B RASIL, 1988).
Como se depreende do inciso III, a
Constituição reforçou a preocupação
em garantir à população um papel de
1
Na área da Saúde, no mesmo
le social do sistema. Sobre esse aspecto, a referida Lei é taxativa:
CAPÍTULO II – DOS PRINCÍPIOS E
DIRETRIZES
Art.7º. [...]
VI – divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde
No Relatório da 11ª Conferência
Nacional de Saúde,1 em um tópico
intitulado “Desafios”, que discute
as possibilidades de acelerar e efetivar o SUS no cotidiano da população, a participação coloca-se
como um ponto recorrente e, por-
Disponível em:<http://www.datasus.gov.br/cns/11Conferencia/relatorio/DESAFIOS.htm>. Acesso em: 11 set. 2003.
408 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
O SUS que temos e a informação como estratégia de (in)visibilidade
tanto, fundamental na efetivação de
relatório enfatiza a questão nos se-
medida que nos deparamos constan-
um sistema público de saúde de-
guintes termos:
temente com essa realidade. A com-
mocrático, devendo o SUS
[...] definir uma política que garanta
instrumentos permanentes de divulgação e comunicação dos Conselhos
de Saúde com a sociedade, como acesso e legalização das rádios comunitárias, jornais e outros meios no sentido de prestar informações à população sobre seu funcionamento.
Referindo-se de forma mais específica à discussão da importância da
informação, o mesmo relatório apon-
[...] a quantidade de informação acumulada a respeito do SUS (financiamento, orçamento para a saúde,
acesso, recursos humanos envolvidos, programas desenvolvidos, experiências exitosas, etc.) não é democratizada e disseminada de forma transparente e nem mesmo com
uma linguagem acessível para os
diferentes atores sociais. Destaca-se
a importância de publicização [sic]
de todas essas informações, pois elas
são fundamentais para a atuação
É evidente que um sistema de
saúde com a magnitude e as pro-
construção e de gestão.
A problemática da complexidade do sistema coincide com a questão das condições de disseminação
e acessibilidade da informação e,
também, configura-se como tema
nar a informação cada vez mais ‘inacessível’ para a população e mesmo
para os trabalhadores da saúde.
Dessas dificuldades surgiram as
inquietações já mencionadas, que
direcionam nosso debate e focalizam
de certa maneira já havíamos nos
inserido na área da saúde, a informação sobre o SUS tem, em alguns
momentos, se constituído como um
DIFICULTA A COMPREENSÃO
entrave, refletindo a complexidade
DO SISTEMA
dos fenômenos que ocorrem em sua
construção, como isso se coloca para
a população de modo geral?
Um dos grandes desafios que se
cracia e os direitos de cidadania, por
desafio para todo o processo de
sua extrema especificidade, parece tor-
ma Único de Saúde. Se, para nós, que
A COMPLEXIDADE DA
LINGUAGEM, INCLUINDO
O EXCESSO DE SIGLAS,
se por um lado garantem a demo-
bem como representam um grande
cia de uma ‘linguagem susista’, em
pulação acerca da Saúde e do Siste-
sem sombra de dúvida, fatores que,
ser compreendido em sua totalidade,
compreensão do sistema. A existên-
a questão da (des)informação da po-
postas colocadas pelo SUS geram,
outro, tornam o sistema difícil de
do o excesso de siglas, dificulta a
nosso objetivo neste artigo: discutir
ta, como desafio para essa temática,
[...] tornar o SUS conhecido da população, dos profissionais de saúde e dos
poderes constituídos, em termos de
seus princípios, diretrizes, programas,
metas, dificuldades e recursos, entre
outras coisas.
plexidade da linguagem, incluin-
coloca na agenda de pesquisas da
dos sujeitos sociais, objetivando a
efetiva construção do SUS.
área de saúde e do SUS passa pela
formulação de estratégias de comunicação, que atendam ao objetivo
E ainda:
de explicitar, de maneira clara e
[...] como problema central, a falta ou
o pouco conhecimento/informação a
respeito do SUS, em seus aspectos legais e operacionais. Este cenário atinge não só os conselheiros, mas também a população usuária do SUS e os
seus recursos humanos.
acessível, o que seja efetivamente
o SUS aos diferentes segmentos da
sociedade, incluindo os profissionais de saúde, uma vez que muitos destes estão inseridos no sistema sem que tenham os conheci-
norteador dos desafios apontados no
A nossa própria experiência con-
mentos e a compreensão que se fa-
Relatório da 11ª Conferência Nacio-
firma a pertinência dos entraves de-
zem fundamental para tornar o SUS
nal de Saúde. Dessa perspectiva, o
batidos na referida Conferência à
realmente um direito de cidadania,
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
409
TAVARES Fábio Lúcio et al
em que os diferentes sujeitos se sin-
a exposição de alguns olhares pode
tam parte do sistema e comprome-
ilustrar nossa análise:
tidos com sua construção.
Nesse sentido, consideramos fundamental buscar entender e intervir
sobre esses vários olhares e sentidos, explicitados a partir das representações que a população define
como sendo saúde e sobre seu conhecimento sobre o SUS. Partindo
desse pressuposto, apresentaremos
algumas dessas concepções sobre as
duas questões mencionadas.
É um sistema de saúde. Acho que
é uma ajuda para as pessoas carentes
que não têm condições de procurar
um médico particular. Acho que este
programa ajuda as pessoas carentes,
que mais precisam.
Sim, é uma coisa que o Governo
implantou para a saúde da população, para que as pessoas possam ter
um benefício para quem recorrer... As
pessoas que não têm condições financeiras de pagar um plano de saúde
para ter um hospital particular.
COMO O SUS É VISTO E IMAGINADO:
ALGUMAS PERCEPÇÕES
O que verificamos nas ruas acaba por refletir uma concepção multi-
Verificamos que nas falas acima,
em nenhum momento, aparece o termo ‘direito’ ou qualquer vocábulo
que nos remeta a essa idéia. O sentimento de acesso excludente nos
leva a supor o fato de que o direito
à saúde está freqüentemente sendo
substituído pela noção de caridade,
ou seja, na visão desses sujeitos, o
SUS não se constituiu ainda em um
efetivo e integral direito de todos.
A maior visibilidade e a positividade sobre o SUS permitem vislumbrar que os respondentes com um
maior nível de informação acerca do
sistema apontam também os seus
O DIREITO À SAÚDE ESTÁ
FREQÜENTEMENTE SENDO SUBSTITUÍDO
limites e os avanços em termos da
universalização dos direitos do cidadão, desvinculando-o da obriga-
facetada e fragmentada acerca da
PELA NOÇÃO DE CARIDADE , OU SEJA,
saúde que, de algum modo, traz sé-
NA VISÃO DESSES SUJEITOS, O SUS
goria profissional para ter acesso
NÃO SE CONSTITUIU AINDA EM UM
nimo de qualidade e solidariedade.
rias repercussões sobre o que se entende por ação do Estado neste tema.
Analisamos esse fato como produto
EFETIVO E INTEGRAL DIREITO DE TODOS
de todo um processo de construção
do imaginário social que vem ocorrendo desde os primórdios da década de 1940, quando, a partir de uma
visão previdenciária, cria-se o hábito de relacionar a saúde como benefício adquirido para alguns mediante a inserção no mercado formal de
trabalho, ou mais comumente como
caridade, direcionada à população
‘excluída’, exercida pelas ações públicas comandadas pelo Governo Federal, distanciando-se amplamente
da concepção de saúde como direito
universal aclamada pela Constituição Federal de 1988. Nesse sentido,
É a previdência mesmo, né?
Idéia de plano de saúde... Uma
coisa que quando você estiver mal tem
alguém para te atender. Mas nada
além disso.
Sim, é um órgão de complemento
de saúde do Governo e que atende o
povo carente.
É um órgão criado pelo governo
que, traduzindo a sigla, significa Sistema Único de Saúde, onde as pessoas, principalmente as carentes que não
têm condições de pagar um plano de
saúde, deveriam ter acesso a um serviço de saúde.
410 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
toriedade de inclusão a uma cateaos serviços de saúde com um mí-
Sim, claro. Hoje ele atende a todo
mundo. Não precisa você ter carteira
profissional para ser atendido pelo SUS.
Hoje você consegue ser atendido pelo
SUS independentemente de ser funcionário público ou privado, etc. Então o SUS hoje é quem cuida da saúde
pública do País. É um negócio monstruoso. O SUS é monstruoso. E é por
isso que tem essa deficiência enorme.
Não é privilégio do SUS ter a deficiência que tem em termos de serviço público, mas por ele ser gigantesco, acho
que os problemas se afloram mais lá,
exatamente por causa das necessidades da população. É a população mais
carente que procura o SUS.
A informação que eu tenho do SUS
é que todas os hospitais deveriam ser
conveniados... Ele deveria atender a
O SUS que temos e a informação como estratégia de (in)visibilidade
todas as pessoas da mesma forma. Mas
eu acho que não deve ser assim, não...
No entanto, também podemos observar que, mesmo nas falas que conseguem evidenciar uma visão mais
ampliada acerca do sistema, ainda
permanece a tendência para atrelar a
saúde pública a serviços destinados
à população carente, fazendo uma
Já. Bom, a gente vai lá no médico
e aí pega uma ficha e depois marca
outro dia pra gente ir.
deviam pagar por seus próprios
Sim, fiz uma cirurgia no joelho
há uns dois anos atrás. Foi pelo SUS
que eu fiz...
da assistência médica também pa-
Usei no Hospital das Clínicas e na
Santa Casa. Tive o meu primeiro filho
pelo SUS.
tabelecimento destinado apenas à
seguros de saúde.
A restrição da saúde ao campo
rece contribuir para que o SUS seja
identificado como um lugar ou esrecuperação e reabilitação da saúde e, às vezes, até como sujeito,
nítida distinção entre o sistema pri-
Verificamos ainda que, dentre
não como um sistema que organi-
vado e público, em que o segundo
os entrevistados, há duas catego-
za a assistência à saúde da popu-
funcionaria como complemento ao
rias que se destacaram: a primei-
lação brasileira:
primeiro e não ao contrário, como está
ra engloba as pessoas que, em um
estabelecido na legislação. Revela-se,
desse modo, o distanciamento da população com maior poder aquisitivo
e a falta de estratégias de reivindicações (classe média em particular) em
relação à rede pública, já que pode
PARECE NÃO HAVER UMA PERCEPÇÃO CLARA
DA POPULAÇÃO QUANTO ÀS CONQUISTAS
optar por outras formas de acesso aos
ENSEJADAS PELO NOVO MODELO, QUE TEM
serviços (privados/medicina suple-
DIFERENCIAIS BÁSICOS, TANTO NO QUE SE
mentar), que acreditam ter mais credibilidade, como exemplifica o depoimento abaixo:
Eu já precisei na minha juventude. Depois a gente teve condições de
ter plano de saúde, então a gente não
utilizou mais o SUS...
REFERE À CONCEPÇÃO DE SAÚDE COMO AO
MODO DE FUNCIONAMENTO DO SISTEMA
Não sei bem o que é SUS, não.
Minha irmã levou a menina dela lá...
Se a gente for marcar uma consulta no SUS, ele não atende na hora...
Já fui muito nele, mas não sei explicar o que é o SUS.
O SUS é o organismo que cuida
da saúde do país.
É um órgão criado pelo governo...
Um outro fato que nos chama a
atenção é a não-distinção feita por
algumas pessoas entre o SUS, como
modelo recente e atual de saúde pública, e os modelos centralizados e
momento inicial, demonstravam
excludentes vigentes em épocas pas-
É interessante observar que, en-
não saber o que era o SUS, o que,
sadas. Ou seja, parece não haver
tre as pessoas entrevistadas, verifi-
de certa maneira, acabam por jus-
uma percepção clara da população
ca-se a manutenção da tendência de
tificar o desconhecimento acerca
quanto às conquistas ensejadas pelo
relacionar a saúde com assistência
de seu uso; a outra categoria é
novo modelo, que tem diferenciais
médica ambulatorial e hospitalar,
identificada por pessoas que, ape-
básicos, tanto no que se refere à con-
uma vez que as pessoas que afir-
sar de saberem minimamente do
cepção de saúde como ao modo de
maram ter utilizado o SUS sempre
que se tratava, ainda relacionavam
funcionamento do sistema.
se referem ao uso de serviços desse
o SUS a um modelo de atendimen-
Nesse sentido, algumas falas re-
tipo, ignorando o acesso ao uso in-
to direcionado prioritariamente à
metem a um dos limites do sistema:
direto, no que se refere a ações
população carente e, por entender
os modos como tem se dado, cotidia-
como vigilância sanitária e epide-
que não faziam parte dessa parce-
namente, o acesso da população a
miológica, por exemplo.
la da população, acreditavam que
maioria dos serviços ofertados pelo
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
411
TAVARES Fábio Lúcio et al
SUS – filas, atendimentos permeados
se dando, ao longo dos anos, o pro-
dificultam o pleno funcionamento do
pela falta de solidariedade com as
cesso de construção do sistema pú-
SUS esteja diretamente relacionada
queixas e necessidades dos usuários,
blico de saúde no Brasil. Este fato é
com a capacidade de divulgação e
sem produção de vínculos e nem aco-
observável tanto no que ele tem de
democratização das informações com
lhimento humanizado:
avanço, como em relação aos limi-
linguagem acessível à população
tes de fazê-lo andar num país com a
como um todo. Isso permite que a
diversidade e os jogos de interesses
sociedade, de modo geral, possa,
tão divergentes quanto é o Brasil.
mediante melhores informações so-
O atendimento não é bom [...], pois
o funcionário faz muito corpo mole
em dizer que o serviço é público. Ele
atende você mal porque ele acha que
o serviço é público e não precisa atender bem.
Hoje em dia tem muita fila. Você
tem que passar por muita coisa para
você conseguir uma ficha para depois
ser atendido.
A gente vai de manhã para o posto de saúde, tem que pegar aquelas
filas grandes, tem a espera. Às vezes a
gente não é bem atendido. Às vezes os
médicos faltam. Não vão ao trabalho.
Essa imagem-objeto do SUS tem
sido muitas vezes reforçada pela
mídia que, sistematicamente, prioriza as dificuldades de operacionalizar um sistema com a magnitude
do SUS, ao invés de mostrar também as experiências exitosas do
modelo em diferentes regiões.
A informação que eu tenho do
SUS é aquela velha história. Que hospital X é credenciado ao SUS, mas a
verba não é repassada. É a informação que o povo tem no geral. É o que
a gente vê na televisão.
Mesmo de forma pouco expres-
bre esse sistema, usá-lo em sua ple-
siva, tomada como está posta na
nitude, fazendo valer sua cidadania,
Constituição Federal, a diretriz or-
e também participar e colaborar emi-
ganizacional da participação da co-
tindo sugestões e propostas direcio-
munidade acaba por levantar deba-
nadas à melhoria do sistema.
tes em torno da questão da informação como algo inovador e rele-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
vante para a construção da cidadania, à medida que funciona como
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA. O que
pré-requisito fundamental para a
você precisa saber sobre o Sistema
participação das pessoas, que são
Único de Saúde. São Paulo: Athe-
convidadas a atuar nos processos
neu, 2003.
decisórios referentes a uma das problemáticas que mais afeta o ser humano em toda sua totalidade, que é
a saúde, a vida e a sua cidadania.
Todavia, se pensarmos que estamos há apenas 15 anos de sua implantação, o SUS representa um
imenso mar de possibilidades. Isto
significa que poderemos conquistar
os terrenos da cidadania e inclusão
social ou nos perder nesta imensidão. Dessa forma, podemos fazer
BRASIL . Constituição (1988). Constituição da República Federativa
do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988.
. Desafios. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 11,
2000, Brasília, DF. Anais Eletrônicos... Disponível em: <http://
www.datasus.gov.br/cns/11Conferencia/relatorio/DESAFIOS.htm>.
Acesso em: 11 set. 2003.
uma reflexão do quanto avançamos
. Propostas e diretrizes
do ponto de vista dos direitos dos
do Ministério da Saúde para os ei-
cidadãos, quando a comunidade pas-
xos temáticos 2003. In: CONFERÊN-
O que se percebe é que as pes-
sa a ter papel importante no modo
CIA NACIONAL DE SAÚDE, 12,
soas encontram grande dificuldade,
de organização do sistema de saúde.
2003, Brasília, DF. Anais eletrôni-
inclusive os próprios profissionais de
Pensamos que a contribuição ne-
cos... Disponível em: <http://
saúde envolvidos de alguma forma
cessária e indispensável que se dará
conselho.saude.gov.br/>. Acesso
com o SUS, para entender como vem
na contramão desses impasses que
em: 12 set. 2003.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
412 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 405-413, set./dez. 2003
O SUS que temos e a informação como estratégia de (in)visibilidade
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413
FLEURY, Sonia
ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES
Seguridade Social: a agenda pendente
Social Security: incomplete agenda
Sonia Fleury1
Professora da Fundação Getúlio Vargas do Rio de Janeiro (FGV-RJ), membro do Conselho
de Desenvolvimento Econômico e Social (CDES) do governo Lula
e-mail: [email protected] Homepage: www.ebape.fgv.br/pp/peep
1
A imunidade contra a indigência é algo que não se pode regalar nem impor a uma democracia. É algo
que esta tem que ganhar por si mesma. Para consegui-la se necessita coragem e fé, ao mesmo tempo que um
sentido de unidade nacional: coragem para enfrentar os fatos e as dificuldades e vencê-los; fé em nosso
futuro e nos ideais de um jogo limpo e de liberdade, pelos quais nossos antepassados estiveram dispostos
a morrer um século atrás do outro; um sentido de unidade nacional que se sobreponha a qualquer classe
ou setor da população.
BEVERIDGE, Informe de 1942
BREVE HISTÓRICO DA PROTEÇÃO SOCIAL
organizados e consolidados entre as
as relações de poder na institucio-
décadas de 1930 e 1940, como parte
nalidade do aparato administrati-
As políticas sociais brasileiras
do processo mais geral de constru-
vo, seja ele voltado para a imple-
desenvolveram-se, a partir do início
ção do Estado moderno, intervencio-
mentação do projeto econômico,
do século passado, por um período
nista e centralizador, após a revolu-
seja ainda responsável pela repro-
de cerca de 80 anos, configurando
ção de 1930. Datam desta época a
dução da força de trabalho e incor-
um tipo de padrão de proteção so-
criação dos Institutos de Aposenta-
porador das demanda políticas dos
cial só alterado com a Constituição
doria e Pensões (IAP) em substitui-
grupos subalternos. A opção por
Federal de 1988. O sistema de prote-
ção às Caixas de Aposentadorias e
um dado formato de política social,
ção social brasileiro, até o final da
Pensões (CAP), a Legião Brasileira de
que se cristaliza na combinação de
década de 1980, combinou um mode-
Assistência (LBA), o Ministério da
modelos distintos para diferentes
lo de seguro social na área previden-
Educação e Saúde, o Serviço Especi-
segmentos dos trabalhadores, indi-
ciária, incluindo a atenção à saúde,
al de Saúde Pública (S ESP).
ca o lugar que cada um deles ocu-
com um modelo assistencial para a
A construção do Estado nacio-
pa em uma dada correlação de for-
população sem vínculos trabalhistas
nal é um processo sempre inacaba-
ças, além das tendências internaci-
formais. Ambos os sistemas foram
do, no qual vão sendo desenhadas
onalmente preponderantes.
414 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
Seguridade Social: a agenda pendente
As diferenças entre o modelo de
Como os direitos sociais estão con-
cação universitária e secundária e
seguro social aplicado à Previdên-
dicionados à inserção dos indiví-
a atenção hospitalar).
cia Social e o modelo assistencial
duos na estrutura produtiva, Wan-
Em meados da década de 1970,
são conhecidos (FLEURY, 1994).
derley G. dos Santos (1979) denomi-
a luta pela democratização das po-
nou a relação como de cidadania re-
líticas adquire novas característi-
gulada pela condição de trabalho.
cas e estratégias. Antes confinada
• No modelo assistencial, as
ações, de caráter emergencial, estão
às universidades, aos partidos
dirigidas aos grupos de pobres mais
No período da democracia popu-
vulneráveis; inspiram-se em uma
lista (1946-1963), a expansão do sis-
perspectiva caritativa e reeducado-
tema de seguro social fez parte do
ra; organizam-se com base na asso-
jogo político de intercâmbio de be-
ciação entre trabalho voluntário e
nefícios por legitimação dos gover-
políticas públicas; estruturam-se de
nantes, beneficiando de forma dife-
forma pulverizada e descontínua,
rencial os grupos de trabalhadores
gerando organizações e programas
com maior poder de barganha. Este
muitas vezes superpostas. Embora
fenômeno ficou conhecido como
permitam o acesso a certos bens e
‘massificação de privilégios’ e im-
serviços, não configuram uma rela-
sociais, buscando aproveitar a cri-
plicou o aprofundamento da crise
ção de direito social, tratando-se de
se financeira e do modelo das polí-
financeira e de administração do sis-
medidas compensatórias que termi-
ticas sociais para introduzir elemen-
tema previdenciário.
tos de transformação; em terceiro
clandestinos e aos movimentos sociais, passa cada vez mais a ser
localizada no interior do próprio
estado. Primeiramente, a partir das
experiências inovadoras desenvolvidas pelas prefeituras oposicionistas eleitas em 1974; em segundo
lugar, no interior dos órgãos centrais, responsáveis pelas políticas
nam por ser estigmatizantes. Por
A inflexão que vão sofrer os sis-
isso, denomino a esta relação como
lugar, há um fortalecimento das
temas e mecanismos de proteção
de ‘cidadania invertida’, na qual o
capacidades técnicas dos partidos
social a partir da instauração do
indivíduo tem de provar que fracas-
políticos e do parlamento, que pas-
regime burocrático-autoritário em
sou no mercado para ser objeto da
sam a tomar a problemática social
1964 obedeceu a quatro linhas mes-
proteção social (FLEURY, 1997).
como parte de suas plataformas e
tras: a centralização e concentração
projetos de construção de uma so-
• No modelo de seguro social, a
do poder em mãos da tecnocracia,
ciedade democrática.
proteção social dos grupos ocupa-
com a retirada dos trabalhadores do
O resgate da dívida social passa
cionais estabelece uma relação de di-
jogo político e da administração das
a ser um tema central da agenda da
reito contratual, na qual os benefíci-
políticas sociais; o aumento de co-
democracia, convergindo para ele
os são condicionados às contribui-
bertura, incorporando, de modo pre-
movimentos de natureza diversa.
ções pretéritas e à afiliação dos indi-
cário, grupos antes excluídos, as
Este processo intensifica-se na déca-
víduos a tais categorias ocupacionais
empregadas domésticas, os traba-
da de 1980, por meio do surgimento
que são autorizadas a operar um
lhadores rurais e os autônomos; a
de um rico tecido social emergente a
seguro. A organização altamente
criação de fundos e contribuições
partir da aglutinação do novo sindi-
fragmentada dos seguros expressa a
sociais como mecanismo de autofi-
calismo e dos movimentos reivindi-
concepção dos benefícios como pri-
nanciamento dos programas sociais
catórios urbanos, da construção de
vilégios diferenciados de cada cate-
(FGTS, PIS-PASEP, F INSOCIAL , FAS, Sa-
uma frente partidária de oposição, e
goria, como resultado de sua capa-
lário-Educação); a privatização dos
da organização de movimentos seto-
cidade de pressão sobre o governo.
serviços sociais (em especial a edu-
riais capazes de formular projetos de
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
415
FLEURY, Sonia
reorganização institucional, como o
mos mais solidários e redistributi-
Este novo modelo foi expresso
Movimento Sanitário.
vos. Os benefícios passam a ser con-
nos princípios organizadores da Se-
Toda esta efervescência democrá-
cedidos a partir das necessidades,
guridade Social: universalidade da
tica foi canalizada para os trabalhos
com fundamentos nos princípios da
cobertura e do atendimento; uni-
da Assembléia Nacional Constituinte,
justiça social, o que obriga a esten-
formidade e equivalência dos bene-
iniciados em 1987. Em boa medida,
der universalmente a cobertura e in-
fícios e serviços às populações ur-
a construção de uma ordem institu-
tegrar as estruturas governamentais.
banas e rurais; seletividade e distri-
cional democrática supunha um re-
A Constituição de 1988 avançou
butividade na prestação dos benefí-
ordenamento das políticas sociais que
em relação às formulações legais
cios e serviços; irredutibilidade do
respondesse às demandas da socie-
anteriores, ao garantir um conjunto
valor dos benefícios e serviços; eqüi-
dade por maior inclusão social e eqüi-
de direitos sociais, expressos no
dade na forma de participação do
dade. Projetada para o sistema de
capítulo da Ordem Social, inovando
custeio; diversidade da base de fi-
políticas sociais como um todo, tal
ao consagrar o modelo de Seguri-
nanciamento e; gestão quadriparti-
demanda por inclusão e redução das
dade Social como “um conjunto in-
te, democrática e descentralizada,
desigualdades adquiriu as concretas
tegrado de ações de iniciativa dos
com participação dos trabalhadores,
conotações de afirmação dos direitos
Poderes Públicos e da sociedade,
dos empregadores, dos aposentados
sociais como parte da cidadania.
destinadas a assegurar os direitos
e do governo em órgãos colegiados.
relativos à saúde, à previdência e à
Além disso, introduziu a noção de
assistência social7” (Título VIII, Ca-
uma renda de sobrevivência, de ca-
pítulo II, Seção I, art. 194). A inclu-
ráter não contributivo, ao assegu-
são da previdência, da saúde e da
rar um benefício financeiro de pres-
A Constituição Federal de 1988
assistência como partes da seguri-
tação continuada para idosos e de-
representa uma profunda transfor-
dade social, introduz a noção de di-
ficientes incapazes de trabalhar.
mação no padrão de proteção so-
reitos sociais universais como par-
O modelo de seguridade social
cial brasileiro, consolidando, na lei
te da condição de cidadania, sendo
foi originalmente proposto por Be-
maior, as pressões que já se faziam
que antes eram restritos à popula-
veridge, que o definiu, em seu infor-
sentir há mais de uma década. Inau-
ção beneficiária da previdência.
me de 1942, como “a manutenção
SEGURIDADE SOCIAL: O PADRÃO
CONSTITUCIONAL DE 1988
gura-se um novo período, no qual o
O novo padrão constitucional da
dos ingressos necessários à sobrevi-
modelo da seguridade social passa
política social caracteriza-se pela uni-
vência” (1987, p. 73). Tratava-se de
a estruturar a organização e o for-
versalidade na cobertura, o reconhe-
um plano de seguros sociais fun-
mato da proteção social brasileira,
cimento dos direitos sociais, a afir-
damentado em seis princípios funda-
em busca da universalização da ci-
mação do dever do Estado, a subor-
mentais: “uniformidade da taxa do
dadania. No modelo de seguridade
dinação das práticas privadas à re-
benefício de subsistência; uniformi-
social busca-se romper com as no-
gulação em função da relevância pú-
dade da taxa de contribuição; unifi-
ções de cobertura restrita a setores
blica das ações e serviços nestas áre-
cação da responsabilidade adminis-
inseridos no mercado formal e
as, uma perspectiva publicista de co-
trativa; suficiência do benefício; am-
afrouxar os vínculos entre contribui-
gestão governo/sociedade, um arran-
plitude e classificação”(1987, p. 73).1
ções e benefícios, gerando mecanis-
jo organizacional descentralizado.
Sua proposta previa um benefício
1
As pessoas em idade de trabalhar foram classificadas em empregados, pessoas com ocupação lucrativa, donas-de-casa, desempregados.
416 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
Seguridade Social: a agenda pendente
único universal para aposentadori-
requer uma base de cálculo atuarial
tir do nível central em direção ao
as, pensões e desemprego, corres-
para garantir sua sustentabilidade
nível local e a partir do Estado em
pondente a um mínimo vital, a ser
não a separa do modelo solidário e
direção à sociedade. A ênfase na
assegurado pelo sistema público,
distributivo da Seguridade Social,
participação da sociedade é um as-
seja porque o beneficiário cumpriu
pois o espírito da Constituição de
pecto muito salientado no texto
as condições de tempo de contribui-
1988 é assumir que a contribuição
constitucional, refletindo uma res-
ção, seja em casos de necessidade,
requerida não é, necessariamente,
posta às reivindicações dos movi-
quando o beneficiário receberia um
feita sobre o salário do trabalhador.
mentos sociais em toda a década de
benefício assistencial depois de com-
Neste sentido, os princípios orien-
1980, bem como às formulações dos
provada a ausência de recursos.
tadores da seguridade social não se
grupos reformistas na área de saú-
Além disto previa a “provisão de
aplicam de igual modo a todos os
de, ao longo dos anos de ditadura.
cuidados médicos, que abarquem a
setores, sendo a universalidade da
A originalidade da Seguridade
totalidade das necessidades, a todos
cobertura e do atendimento o eixo do
Social brasileira está dada em seu
os cidadãos, mediante um serviço
novo sistema de saúde, a uniformi-
forte componente de reforma do Es-
nacional de saúde” (1987, p. 78).
dade e equivalência dos benefícios e
tado, ao redesenhar as relações en-
Previa a fundação de um Ministério
sua irredutibilidade a base da refor-
tre os entes federativos e ao instituir
da Seguridade Social, responsável
ma da previdência social e a seleti-
formas concretas de participação e
pelos seguros sociais e assistência,
vidade e distributividade o princípio
controle sociais, com mecanismos de
ainda que o serviço nacional de saú-
orientador da política de assistência
articulação e pactação entre os três
de fosse organizado pelos departa-
social. No entanto, apesar de haver
níveis de governo. A organização dos
mentos correspondentes.
maior adaptabilidade de princípios
sistemas de proteção social deveria
Beveridge reafirma o princípio
às áreas, a sua integração sob o
adotar o formato de uma rede des-
contributivo de propiciar benefícios
mesmo conceito de seguridade soci-
centralizada, integrada, com coman-
como direito em troca de contribui-
al supunha uma contaminação posi-
do político único e um fundo de fi-
ções, já que as políticas assisten-
tiva entre os três componentes.
nanciamento em cada esfera gover-
ciais seriam residuais, pois a ten-
O padrão constitucional da pro-
namental, regionalizada e hierarqui-
dência ao pleno emprego é condição
teção social inovou, mesmo em re-
zada, com instâncias deliberativas
indispensável para o sucesso de
lação ao modelo original da seguri-
que garantissem a participação pa-
qualquer política social.
dade social, na organização dos se-
ritária da sociedade organizada, em
Já nossa proposta de seguridade
tores componentes da seguridade
cada esfera governamental.
articulou três sistemas preexistentes,
social, subordinando-os a dois prin-
O modelo constitucional ficou
regidos por lógicas diversas: a saú-
cípios básicos: a participação da
caracterizado pelo desenho dos sis-
de pela necessidade, a previdência
sociedade e a descentralização polí-
temas de políticas sociais de saúde
pela condição de trabalho e a assis-
tico-administrativa. Ou seja, o novo
e de assistência de forma descen-
tência pela incapacidade. O entendi-
formato das políticas sociais deve-
tralizada e participativa. No caso da
mento de que a Previdência é um sis-
ria aprofundar o duplo movimento
Previdência, este modelo não se apli-
tema contributivo (art. 201) e que
de democratização, qual seja, a par-
cava completamente, dado a resis-
2
“O que disse com caráter geral e não em detalhe foi não que meu plano seja impraticável se existe desocupação em larga escala, senão que
nenhum plano de seguro social é satisfatório se existe desocupação em massa” (1987, p. 168).
2
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
417
FLEURY, Sonia
tência à descentralização, embora
Além disso, a adoção de um
faturamento das empresas (COFINS).
tenha sido criado também um con-
modelo solidário e redistributivo
Tal sistemática de financiamento não
selho no qual os beneficiários e con-
implicou no imediato aumento das
foi criada por acaso, pois buscava
tribuintes têm assento, em resposta
despesas, como por exemplo, ao
mecanismos de solidariedade e de
à grande mobilização dos aposen-
duplicar o valor dos benefícios ru-
estabilização do sistema, na tenta-
tados e dos sindicatos.
rais com sua equivalência ao salá-
tiva de romper com a arraigada no-
Em termos organizacionais, o Mi-
rio mínimo urbano. A mesma linha
ção do seguro social, de que existe
nistério da Saúde absorveu, por fim,
de raciocínio pode ser aplicada à
uma relação inexorável entre con-
a rede de serviços de atenção à saúde
população urbana, já que se fez ne-
tribuição e benefício.
da Previdência (INAMPS) e passou a ser
cessária a adoção de um perfil de
3
o único responsável por todos os serviços de saúde, com exceção do benefício de auxílio-doença. O Ministério da Previdência e Assistência Social ficou responsável pelas duas
4
áreas, mas foram transferidos para a
área de Assistência Social todos os
benefícios assistenciais da Previdência (renda mensal vitalícia,5 auxílionatalidade e auxílio-funeral) além do
novo benefício de prestação continuada, e o papel de atribuir o caráter de filantropia às instituições, o
que lhes garante isenção das contribuições previdenciárias.
Os Constituintes preocuparam-se
financiamento mais estável em um
quadro marcado pela precariedade
das relações de trabalho.
Para tanto, foram diversificadas
as fontes de financiamento, e a
Constituição estabeleceu que
A concretização deste modelo de
Seguridade Social se realizaria com
a criação do Orçamento da Seguridade Social, modalidade de integração, nunca implementada, de todos
os recursos oriundos das distintas
fontes, a serem distribuídos entre os
a seguridade social será financiada por
toda a sociedade, de forma direta e
indireta, nos termos da lei, mediante
recursos provenientes dos orçamentos da União, dos estados, do Distrito
Federal e dos municípios, e das contribuições sociais:
três componentes: saúde, previdên-
I – dos empregadores, incidente
sobre a folha de salários, o faturamento e o lucro;
fontes de financiamento em relação
II – dos trabalhadores;
cia e assistência. No entanto, a CF/
88 não estabeleceu o modo de operação deste mecanismo, o que permitiu que, quase imediatamente,
houvesse uma especialização das
ao destino, ao arrepio da lei. Como
a Previdência era a arrecadadora das
contribuições, reservou para si a
III – sobre a receita de concursos
de prognósticos. (art. 195)
folha de salários, e foram atribuí-
de contribuição sobre a folha de sa-
Desta forma, buscou-se integrar
buições sobre o lucro (FINSOCIAL e,
lários havia se demonstrado pró-cí-
contribuições sobre salários realiza-
depois, CSLL) – questionadas juri-
clica, inviabilizando as finanças pre-
das por empregados, empregadores
dicamente como bi-tributação pelos
videnciárias nos momentos de crise
e autônomos; contribuições sobre o
empresários até 1993 –, e à assis-
econômica, quando a população
lucro líquido das empresas financei-
tência foram destinados os recursos
apresenta mais demandas.
ras (CSLL) e contribuições sobre o
sobre o faturamento (COFINS).
em reduzir a vulnerabilidade do sistema de seguridade social, cuja base
3
dos à Saúde os recursos das contri-
Lei 8.689, de 1993.
4
O MPAS, com um interregno entre 1990/92, durou até 2003, quando a Assistência Social ganhou o estatuto de Ministério da Assistência e
Promoção Social.
A RMV foi instituída pela Lei 6.179/74 e extinta em 1991, pela Lei 8.213, que estipulou dezembro de 1995 como limite para a solicitação
dos benefícios.
5
418 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
Seguridade Social: a agenda pendente
A arena política onde se trava-
país vivia o auge de uma forte crise
oriundas dos negócios privados e a
ram as lutas e negociações entre os
fiscal, inflacionária e política, que
retirada do Estado da provisão de
diferentes atores políticos foi o Con-
desaguou no impeachment do en-
serviços, foi fortemente indicada
gresso Nacional, na forma de Assem-
tão presidente Fernando Collor, ob-
pelas agências internacionais como
bléia Nacional Constituinte. Neste
servou-se a inflexão na forma de
a solução capaz de devolver ao país
sentido, partidos políticos e congres-
encaminhamento das discussões em
os níveis de crescimento social e
sistas foram atores privilegiados,
torno da Previdência brasileira. A
econômico alcançados no passado.
canalizando para seu espaço as
nova agenda incorporou uma inten-
É na esteira do discurso reformista,
pressões dos diferentes grupos de
sa discussão pública em torno da
de cunho marcadamente neoliberal,
interesse, incluindo a burocracia
sustentabilidade financeira do sis-
ditado pela orientação ortodoxa na
previdenciária, os movimentos so-
tema em virtude das significativas
economia nos últimos anos, que se
ciais, as centrais sindicais, as re-
mudanças no mundo do trabalho,
desenvolveram os debates acerca da
presentações empresariais, as as-
fatores de natureza demográfica,
necessidade de reorganização do
sociações profissionais como a ANFIP
além do crescimento dos questiona-
modelo de seguridade.
e as que representavam os benefi-
mentos em relação à generosidade
A regulamentação dos novos
ciários. O arcabouço legal da Se-
do sistema, à manutenção de privi-
dispositivos constitucionais rela-
guridade Social seria completado
légios para alguns setores e suas
tivos à seguridade social foi bas-
com a promulgação das leis orgâ-
distorções gerenciais.
tante conflitiva. As leis orgânicas
nicas, em cada setor, que por fim
Em toda a América Latina e, em
desta área foram promulgadas
definiriam as condições concretas
particular, no Brasil vivia-se, neste
após um processo intenso de con-
pelas quais estes princípios consti-
momento, uma grave crise econô-
flitos e barganhas, e em um con-
tucionais e diretivas organizacio-
mica que exigia uma série de refor-
texto político em que o Executivo
nais iriam materializar-se.
mas, algumas profundas. Como
era abertamente hostil ao seu con-
No entanto, a correlação de for-
diagnóstico da crise, apresentava-
teúdo reformista original.
ças que favorecera a promulgação
se o elevado endividamento públi-
Todas as leis orgânicas 6 – da saú-
deste modelo constitucional havia
co, decorrente da incapacidade es-
de, previdência e assistência – tive-
mudado e a promulgação das leis
trutural do Estado de gerar poupan-
ram de ser negociadas nesta nova
orgânicas só foi possível graças à
ça interna necessária ao desenvol-
conjuntura desfavorável, e sua mai-
rearticulação das forças reformistas,
vimento sustentável do país. Uma
or ou menor correspondência com
para pressionar e negociar com um
política reformista, que incluiu a
os preceitos constitucionais foi fru-
governo de orientação claramente
privatização do patrimônio do Es-
to da capacidade política de resis-
centralizador e liberal. A partir do
tado, a reforma administrativa in-
tência às tendências de privatização,
início da década de 1990, quando o
troduzindo práticas gerenciais
recentralização, capitalização e fo-
6
Na área de saúde, foram finalmente promulgadas as Leis 8.080 e 8.142 de 1990, que regulam as ações, a organização e o funcionamento
dos serviços e dispõem sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), sobre a alocação dos recursos
financeiros e sobre a estrutura dos conselhos e das conferências de saúde. Na área de previdência, as inovações constitucionais foram
regulamentadas pela Lei 8.212/91, intitulada Lei Orgânica da Seguridade Social, mas que apenas estabelece o Plano de Custeio da Previdência
Social e pela Lei 8.213/91, que estabelece o Plano de Benefícios da Previdência Social. A Lei Orgânica da Assistência Social (L OAS) demorou
cinco anos para ser promulgada (Lei 8.742/93), instituindo o Conselho Nacional de Assistência Social, responsável pela política nacional e
pela gestão do fundo nacional de assistência social (RACHELIS, 1998).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
419
FLEURY, Sonia
calização que ameaçaram a implan-
trativo, desde que a legislação or-
Algumas considerações sobre o
tação da seguridade social. A mai-
dinária separou as três áreas com-
que significou a Seguridade Social
or fragilidade se fez sentir na área
ponentes, nem do ponto de vista fi-
em termos de continuidades e rup-
de assistência social, em função da
nanceiro, já que houve uma pro-
turas com nosso padrão de incorpo-
baixa capacidade de reivindicação
gressiva especialização das fontes,
ração de demandas sociais podem
dos usuários destes benefícios, ape-
que se acentuará no período seguin-
ser colocadas para o debate:
sar do forte movimento dos profis-
te (VIANNA, 2003).
• a Seguridade Social represen-
sionais da área, o que resultou na
A nosso ver, a Seguridade So-
aprovação da lei orgânica (LOAS )
cial, como princípio reitor da prote-
apenas em 1993. Os critérios para
ção social, consagrado na CF/88,
obtenção do benefício de prestação
não foi concluído organizacional,
continuada (BPC/LOAS, no valor de
financeiramente ou em relação ao
um salário mínimo) foram definidos
padrão de benefícios e à cobertura.
de forma tão restritiva que o benefí-
No entanto, segue como norteador
cio tornou-se focalizado em exces-
dos movimentos e lutas sociais,
a cobertura da Previdência Social
so, atendendo exclusivamente popu-
atravessando a burocracia pública,
fica limitada pelo tamanho do mer-
lações de alto risco social.7 Para seus
na defesa dos direitos sociais uni-
cado formal de trabalho (em 2002,
críticos, a introdução da Segurida-
versais, tendo demonstrado sua ca-
a previdência cobria apenas 45% dos
de Social como preceito constitucio-
pacidade de resistência às conjun-
trabalhadores), a Assistência é limi-
nal inviabiliza financeiramente a
turas mais adversas.
tada pelos restritivos critérios de
e flexibilizadas as condições de aces-
processo de ampliação da cobertura que vinha se processando durante todo o século XX, ainda que, não
se tenha alcançado a universalização das políticas sociais. Enquanto
inclusão e pela escassez de recur-
Previdência Social, pois foram aumentados os valores dos benefícios
tou uma continuidade em termos do
SEGURIDADE SOCIAL:
CONTINUIDADES E RUPTURAS
sos disponíveis. Já a universalização legal da condição de beneficiário do sistema de Saúde foi uma
so aos benefícios, não houve vinculação de benefícios com contribui-
Passados 15 anos da promulga-
ruptura com o modelo de saúde pre-
ções e também separação entre as
ção da Constituição Federal de 1988
videnciário, ficando apenas limita-
contas da Previdência e Assistência
(CF/88), já alterada por quarenta
da pelas condições de acesso e uti-
(VELLOSO, 1999).
Emendas Constitucionais e ainda
lização dos serviços, cuja rede con-
Para alguns dos defensores do
em debate de novas reformas cons-
centrada, e muitas vezes sucateada,
conceito de Seguridade Social, esta
titucionais, parece ser o momento
é incapaz de atender à demanda. A
já não tem mais existência nem do
adequado para fazer um balanço
auto-exclusão dos setores de classe
ponto de vista formal nem adminis-
sobre nossa Seguridade Social.
média dos serviços de menor custo
8
7
Em relação à renda – renda mensal familiar per capita abaixo de 1/4 de salário mínimo – ou idade – acima de 67 anos – ou incapacidade
para vida independente e para o trabalho – incapaz de escovar os dentes –, além de não se aplicar a pessoa em cuja família exista algum
beneficiário de outro programa da Previdência Social ou do seguro-desemprego.
A primeira iniciativa reformista veio em 1991, com o envio do Emendão, no governo Collor. Suas propostas liberais foram paralisadas no
Congresso, tendo apenas aprovado duas emendas, uma que limitava o salário dos deputados estaduais e vereadores e outra que antecipou
em cinco meses o plebiscito sobre o sistema de governo. No governo Itamar Franco foram aprovadas duas emendas. Fernando Henrique
Cardoso retomou as idéias liberais de Collor e, em apenas oito meses, alterou profundamente a ordem econômica. Em seu governo foram
aprovadas 35 emendas à Constituição.
8
420 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
Seguridade Social: a agenda pendente
não se repete, no entanto, com rela-
realizado, considerado socialmente
xistente, para além da abordagem
ção aos serviços de alta complexi-
necessário, e não apenas retribuição
disciplinar ou dos enfoques especí-
dade e aos custosos tratamentos das
em base à contribuição financeira
ficos que caracterizam as áreas de
enfermidades crônicas;
individualmente efetuada. Esta mu-
saúde, previdência e assistência,
dança é crucial para garantir a con-
gerando um novo objeto da produ-
tinuidade das aposentadorias que
ção de conhecimentos e formação
são subsidiadas, como a dos traba-
profissional. O campo das políticas
lhadores rurais, bem como abre a
sociais, ainda que cada vez mais
possibilidade de introdução de no-
politicamente identificado como
vos benefícios relacionados ao tra-
ações de combate à pobreza, ganha
balho não remunerado;
estatuto acadêmico de campo mul-
• a Saúde, Previdência e Assistência já se encontravam sob o mesmo marco institucional desde a década de 1970 (com a criação do
MPAS), mas sua integração sob a
Seguridade Social significou uma
ruptura com a condição anterior de
tidisciplinar de produção/difusão de
subordinação das outras áreas ao
• a não-operacionalização do
modelo de seguro previdenciário,
Orçamento da Seguridade Social sig-
que permitia, por exemplo, o per-
nificou uma continuidade no insu-
manente questionamento acerca da
lamento das finanças das áreas com-
compatibilidade do benefício de saú-
ponentes da Seguridade Social.
• a constituição da Seguridade
de no interior da previdência, já que
Como conseqüência, cada área bus-
Social como um campo de práticas
não havia vinculação entre benefí-
cou definir uma fonte cativa de fi-
políticas evidencia-se na emergên-
cio e contribuição. A área de Assis-
nanciamento, terminando por cons-
cia de novos atores políticos, como
tência ganhou estatuto de direito
titucionalizar estas vinculações, o
os Conselhos de Secretários Muni-
social e institucionalidade constitu-
que impede a integração efetiva das
cipais de Saúde (CONASEMS) e de Se-
cionalmente garantida pela primei-
ações da Seguridade. A tendência ao
cretários Estaduais de Saúde (CO -
ra vez em nossa história;
insulamento ultrapassou o âmbito
NASS )
do financiamento, manifestando-se
Auditores Fiscais da Previdência
na inexistência de qualquer outro
(ANFIP ), que rompem com dualida-
mecanismo integrador das políticas
de tecnocracia/clientelismo como
nas três áreas, com grande prejuízo
únicas formas de atuação tecno-po-
de possíveis sinergias e ganhos em
lítica nas áreas sociais. Novas prá-
eficiência e eficácia. O temor à cria-
ticas políticas, inauguradas com os
ção de um super ministério da Se-
processos de participação e contro-
guridade Social fez com que hou-
le social, como os Conselhos e as
vesse uma rejeição, desde a ANC, à
Conferências nas áreas de saúde e
busca de formas mais orgânicas de
assistência, desenham novas mo-
atuação envolvendo a previdência,
dalidades de relação Estado/socie-
saúde e assistência;
dade, com forte impacto no proces-
• houve ruptura ao assegurar o
mesmo estatuto de política social às
três áreas, introduzindo-se a noção
de direitos sociais a serem garantidos como dever do Estado, o que distanciou as ações assistenciais das
meras medidas correcionais e da filantropia. Na área de saúde, a ação
estatal passa a ser responsável também pelas medidas curativas, não se
limitando mais, legalmente, às tradicionais campanhas de saúde pú-
saber e prática política, cujo arcabouço teórico está fundado na teoria da cidadania;
e a Associação Nacional de
so de produção das políticas públi-
blica. Na previdência, onde já havia
• apesar da não integração insti-
a noção de direito contratual, há a
tucional destas políticas, a criação
introdução da perspectiva de direito
da Seguridade Social inaugura um
• desde a Assembléia Nacional
universal de retribuição ao trabalho
campo de conhecimento antes ine-
Constituinte, o Congresso Nacio-
cas e construção da cidadania;
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
421
FLEURY, Sonia
nal qualifica-se como sendo o fórum
torial e mesmo o das políticas soci-
naquele orçamento setorial. Em de-
privilegiado de convergência dos
ais, esta proposta de pacto federati-
corrência, o que vem ocorrendo é
interesses no campo das políticas
vo tende a expandir-se e ser adota-
que, de superavitária a Seguridade
sociais. A criação da Comissão de
da em outras áreas, como, recente-
Social passou assim a ser, cronica-
Seguridade Social dá continuidade
mente, no desenho do sistema úni-
mente, deficitária;9
a este processo de formação de uma
co de segurança;
elite de congressistas especializados
• no campo das políticas assis-
• as reformas constitucionais ti-
tenciais houve também ruptura com
veram o intuito de dar tratamento
o modelo constitucional, materiali-
fiscal às políticas sociais, omitindo
zado na estrutura descentralizada e
qualquer referência ao conceito de
participativa regulamentada pela le-
Seguridade Social. Além de vincu-
gislação ordinária (LOAS) com a cria-
lar recursos às áreas de previdên-
ção de programas vinculados à Pre-
cia e saúde as emendas constitucio-
sidência da República (como o Pro-
nais alteraram as condições de aces-
grama Comunidade Solidária e ago-
so aos benefícios previdenciários,
ra o Programa Fome Zero), que in-
introduziram um teto máximo, bem
troduziram a perspectiva de refilan-
como redefiniram a estrutura dos
tropização da política assistencial. À
regimes geral, próprio, militar e com-
margem da Seguridade Social, tais
plementar. No entanto, as principais
programas focalizados, de eficácia
sabotagens à Seguridade Social fo-
duvidosa, passam a ser identificados
ram impetradas no campo financei-
como marcas políticas dos governos,
ro, com as sucessivas apropriações
desvinculando os benefícios assisten-
dos recursos oriundos das contribui-
ciais da condição de cidadania. Já os
• a ruptura introduzida com o
ções sociais para outros fins, seja
parcos recursos para os Benefícios
modelo de organização do Sistema
para pagamento dos Encargos Pre-
de Prestação Continuada (BPC) e a
Único de Saúde (SUS), representou
videnciários da União (EPU), a Des-
pouca ênfase dada à eficácia dos
um novo desenho de relações entre
vinculação das Receitas da União
benefícios previdenciários na redução
Estado e sociedade e entre as esfe-
(DRU) para atender aos critérios de
da pobreza (11,3%, nas estimativas
ras governamentais, deslocando o
superávit primário acordados com
do MPAS para 1999), são indícios da
poder do centro para a periferia.
as agências financeiras internacio-
fragilidade da Seguridade Social
Apropriado também pela área de
nais, seja, ainda, no mero uso inde-
como principal instrumento, que de-
Assistência, o modelo do SUS ofere-
vido dos recursos daquelas contri-
veria ser, para as políticas de distri-
ce uma proposta de pacto federati-
buições. Na área de saúde, depois
buição de renda.
vo que rompe com o centralismo
de garantir recursos do orçamento
secular de nossa tradição, sem cair
nos três níveis governamentais para
na desresponsabilização do poder
a área, ainda está em discussão a
central proposta pelo modelo neoli-
legislação que impedirá a inclusão
Há um renovado interesse pelo
beral. Transcendendo o âmbito se-
de outros programas e ações sociais
tema da Seguridade Social, que de-
em políticas sociais, com fortes conexões com os movimentos sociais
e atores políticos atuantes na área.
Uma troca contínua de informações
permite uma atuação altamente eficaz na negociação das reformas
constitucionais e da legislação infraconstitucional. Ao contrário do
executivo, quando as burocracias
de cada uma das áreas atuam de
forma insular, a existência da Comissão de Seguridade Social permitiu ao Congresso a superação das
separações entre as políticas sociais, possibilitando um tratamento
mais integrado;
9
A AGENDA PENDENTE
Conforme demonstram dados apresentados pela ANFIP em Seguridade e Desenvolvimento: um projeto para o Brasil, Brasília, 2003.
422 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
Seguridade Social: a agenda pendente
verá se acentuar com o processo de
pacto social capaz de inclusão da
mente, deserdados. No entanto, há
discussão das Conferências Nacionais
população excluída, que permitisse
a expectativa de que a questão
de Saúde e de Assistência Social, pre-
a consecução de políticas efetivas e
social seja resolvida via crescimen-
vistas para dezembro de 2003. Este
universais de cidadania. As conjun-
to econômico com geração de em-
é o momento político adequado para
turas adversas subseqüentes leva-
prego, relegando a incorporação
um balanço sobre a agenda penden-
ram a aprofundar o boicote à Segu-
cidadã por meio de direitos sociais
te na implantação da Seguridade
ridade Social, em diferentes frentes.
universais a um segundo plano.
Social. Torna-se necessário sair da
No entanto, o fracasso das políticas
Em outras palavras, há uma vi-
atual postura reativa, de defesa de
neoliberais e a emergência de uma
são que cada vez ganha mais for-
uma Seguridade Social constante-
nova questão social, a violência,
ça na condução governamental, na
mente ameaçada pelas medidas finan-
repõem as condições para repactuar
espera de que o desenvolvimento
ceiras e legais que descumprem os
a inclusão social.
nos permita, por um lado, vincu-
preceitos constitucionais e buscar
A existência destas condições,
lar os trabalhadores aos sistemas
uma agenda positiva, que nos per-
dadas pela busca de um novo proje-
e benefícios sociais através de suas
mita avançar na sua consolidação e
to de desenvolvimento nacional, fru-
contribuições e, por outro lado,
aprofundamento.
to de um pacto interclasses, não nos
gere excedentes para permitir a
A verdadeira concretização da
autoriza a pensar, no entanto, que
extensão de cobertura dos progra-
Seguridade Social, já o apontava
haja um fortalecimento das políticas
mas de combate à pobreza.
com muita clareza Beveridge, impli-
sociais de Seguridade Social. As ten-
Diferentemente do projeto neoli-
ca a existência de um pacto social
tativas de alterar a posição do Esta-
beral, que reduzia o compromisso
renovado que, transcendendo inte-
do, desde a garantia da cidadania e
estatal nas políticas sociais porque
resses setoriais e classistas, permi-
dos direitos sociais para mobilizar
pretendia incentivar a ampliação
ta a definição de um novo padrão
os recursos societários, implica, por
dos mercados nos setores sociais,
civilizatório, a ser institucionaliza-
um lado, em aumento das condições
esta visão desenvolvimentista é in-
do por intermédio das políticas e
de envolvimento da sociedade na
gênua ao supor que o crescimento
instituições da Seguridade. A tran-
construção de um pacto social e, por
econômico propiciará a inclusão
sição à democracia no Brasil per-
outro lado, em retirar as políticas so-
social de grande parte da popula-
mitiu-nos colocar como meta a re-
ciais dos marcos jurídicos e institu-
ção, além daquela que será subsi-
tomada da ordem democrática mas
cionais da Seguridade Social.
diada diretamente pelo Estado.
não nos autorizou a resolver o dile-
A preponderância da perspecti-
É neste contexto, que se coloca
ma constitucional brasileiro, apro-
va fiscal na definição dos rumos
de novo a necessidade de fortale-
fundando a contradição entre demo-
da política econômica tem impe-
cimento da Seguridade Social,
cracia política e democracia social.
dido o país de retomar o desenvol-
como formato de inclusão social
Não houve, por ocasião da As-
vimento, condição imprescindível
não apenas no mercado, como pro-
sembléia Nacional Constituinte, con-
para a incorporação de grupos po-
dutor ou consumidor, mas na con-
dições políticas de construção de um
pulacionais e regiões, historica-
dição de cidadania.
10
No sentido dado por Fábio Wandeley Reis (1988. p. 16): “trata-se de regular através do Estado a convivência entre setores e categorias
que, se chegam a erigir-se em atores sociopolíticos reais, fazem-no no marco de um sistema capitalista e nos termos da dinâmica própria
desse sistema”.
10
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
423
FLEURY, Sonia
Para aprofundar este debate e
Conselhos, Conferências e outras
O LI V EIR A , Jaime; F LEU RY , Sonia.
criar condições para avançar na con-
formas de geração/consolidação de
(Im)Previdência Social, Petrópolis:
solidação da Seguridade Social será
políticas próprias de Seguridade.
Vozes, 1986.
necessário romper alguns entraves
que se consolidaram neste campo.
Uma terceira problemática de
atualização da Seguridade Social
REIS, Fábio Wanderley. “Consolidação Democrática e Construção do
Em primeiro lugar, a tendência à
diz respeito à convivência entre po-
endogenia das áreas componentes da
líticas seletivas no interior de siste-
Seguridade Social. Este fenômeno
mas universais. É preciso revisitar
ocorre em todas elas, mas é particu-
este tema fora dos marcos doutri-
larmente importante na área de Saú-
nários liberais, para buscar compa-
de, já que esta área, por possuir uma
tibilizar direitos universais com in-
dinâmica política complexa, constitu-
clusão social. Esta tensão se apre-
SANTOS , Wanderley G. Cidadania e Jus-
ída nas lutas pela democracia, teria
senta em todas as três áreas da Se-
tiça. Rio de Janeiro: Campus, 1979.
condições de fazer avançar as demais,
guridade, seja nas aposentadorias
VELLOSO , Raul. Balanço da situação
em uma perspectiva mais orgânica.
subsidiadas na Previdência, seja na
das contas públicas. Rio de Janei-
A inclusão social será fruto de políti-
dicotomia existente entre programas
ro: Fórum Nacional INAE, BNDES,
cas integradas, com mútua implica-
de subsídios e a estrutura e benefí-
maio, 1999.
ção nas áreas de previdência, saúde
cios da LOAS, seja na garantia legal
e assistência, e não ocorrerá como
de tratamentos específicos de pa-
somatório das políticas insulares.
cientes que recorrem à justiça, em-
Isto nos remete à segunda ques-
bora não façam outro uso do SUS.
tão, que diz respeito à construção
Certamente, existem muitas ou-
de uma institucionalidade própria
tras questões relativas ao financia-
para a Seguridade Social. É neces-
mento, à gestão e à estrutura de
sário encarar de frente esta questão,
afastada a paranóia em relação a
uma possível unificação de todas as
áreas, e buscar analisar quais são
as condições institucionais necessárias para viabilizar o fortalecimento da Seguridade Social. É imprescindível reduzir sua fragilidade frente à área econômica e também consolidar mecanismos que permitam
a contaminação positiva das áreas
sociais. É necessário reconhecer que
a Seguridade Social não será um
somatório de políticas sociais espe-
prestação dos serviços sociais. No
entanto, ao destacar aquelas mais
gerais, que dizem respeito à Seguridade Social, pretendo chamar a atenção para a necessidade de construir
uma agenda afirmativa que possa
garantir sua consolidação e aprofundamento institucional.
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FLEURY, Sonia. Estados sem Cidadãos.
requer mecanismos próprios como
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424 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 414-424, set./dez. 2003
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perdida? In: MORTHY, Lauro (Org.).
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O Financamento do SUS
ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES
O Financamento do SUS
Social Security: incomplete agenda
Elias Antônio Jorge1
Diretor do Departamento de Economia da Saúde (DES) da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde (MS)
1
A primeira cooperativa da qual
arrecadadora de alimentos por meio
bém responsabilidade do Ministério
se tem notícia no Brasil organizou-
da ‘campanha do quilo’ para distri-
Público Federal e Estadual.
se no Século XIX, em Vila Rica (atual
buição aos menos favorecidos.
Ao introduzir o conceito de Se-
Ouro Preto-MG). Visava assegurar
Até a merenda mantinha a lógi-
guridade Social, o Constituinte de
aos cooperados o caixão e o veló-
ca da cobertura aos incluídos no
1988 buscou estabelecer uma base
rio. Buscava-se dignidade na hora
processo escolar e da exclusão de
sólida de financiamento para a se-
de morrer.
cobertura aos demais membros da
guridade como um todo, por meio
família e da comunidade.
de contribuições sociais (fontes),
Somente em 1923 foi criada a Previdência Social no Brasil, para ga-
A Constituição de 1988, pro-
recolhidas pelas empresas sobre a
rantir dignidade na hora de viver: a
mulgada em 5 de outubro, preten-
folha de pagamento (Fonte 154), o
aposentadoria e a pensão à família
deu substituir o conceito de segu-
faturamento (Fonte 153) e o lucro
do segurado (contribuinte direto).
ro (cobertura ao contribuinte dire-
líquido (Fonte 151).
Até a Constituição de 1988, im-
to) pelo de seguridade social (co-
Estas receitas são arrecadadas
perou o conceito de seguro, vale di-
bertura ao cidadão). O fundamen-
pelo Governo Federal, por meio do
zer, como cobertura do Estado ape-
to foi o de eliminar a dupla puni-
recolhimento das empresas, porém
nas para aqueles que tivessem vín-
ção: exclusão do processo econô-
quem paga em última instância é o
culo direto e formal com o processo
mico formal e da cobertura do Es-
consumidor final do produto ou do
econômico e com a produção de
tado. A Previdência Social, a As-
serviço, uma vez que a planilha de
bens e serviços.
sistência Social e a Saúde foram
custos inclui os valores previstos
reconhecidas como direitos nos ter-
das contribuições nos preços finais.
A Saúde era tratada como questão de misericórdia (a grande rede
mos dos artigos 194 a 204.
Logo, é totalmente coerente e con-
de Assistência à Saúde da popula-
A partir desta Constituição, o di-
sistente a determinação constituci-
ção era formada pelas Santas Casas
reito à Assistência Social e à Saúde
onal do parágrafo único do Artigo
de Misericórdia) e a Assistência So-
não depende de contribuição direta
1º: que o uso destes recursos seja
cial como questão de caridade a
do beneficiário. Além disso, a saú-
definido pela sociedade por meio de
cargo de associações, como a Soci-
de foi reconhecida como bem de re-
‘seus representantes ou diretamen-
edade São Vicente de Paula (SSVP),
levância pública, o que a torna tam-
te’, uma vez que a origem dos re-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 425-428, set./dez. 2003
425
JORGE, Elias Antônio
cursos é a própria sociedade. Este
superior a R$50 bilhões. Este será,
ta de Emenda à Constituição (PEC)
princípio é reafirmado e consolida-
aproximadamente, o valor para fi-
169 (10% da Receita de Impostos da
do no capítulo da Seguridade So-
nanciamento do Sistema Único de
União, do Distrito Federal, dos esta-
cial (artigos 194 a 204).
Saúde (SUS) em 2004, caso haja
dos e municípios e 30% do Orçamen-
Apenas as três principais contri-
cumprimento integral da Emenda
to da Seguridade Social).
buições sociais têm arrecadação de
Constitucional 29 (EC-29) pela
No Conselho Nacional de Saúde
R$138 bilhões prevista para 2003,
União, pelo Distrito Federal (DF),
(CNS) são aprovadas as Resoluções
sendo R$79,3 bi sobre a folha,
pelos estados e municípios.
67 e 68 que tratam de diretrizes
R$48,7 bi sobre o faturamento e
As Leis de Diretrizes Orçamentá-
para elaboração do orçamento da
rias (LDO) para 1990, 1991, 1992 e
saúde e da vinculação constitucio-
Além dessas três contribuições
1993 reproduziram apenas o dispos-
nal de recursos (10% da Receita de
sociais, estão previstas para 2003 a
to no Artigo 55 do ADCT/Constitui-
Impostos e 30% das Receitas da Se-
arrecadação de R$12,6 bi do PIS/
ção Federal de 1988.
guridade Social).
R$10,0 bi sobre o lucro líquido.
PASEP na Fonte 140 (60% para o Fun-
Apesar disso, as Leis Orçamen-
Outras propostas de Emenda
do de Amparo ao Trabalhador – FAT
tárias Anuais de 1990, 1991, 1992 e
Constitucional foram apresentadas
e 40% para o Banco Nacional de De-
1993 não respeitaram o disposto na
pelo Deputado Carlos Mosconi (100%
senvolvimento Econômico e Social
LDO respectiva e a crise de financia-
da Fonte 151 – lucro líquido e da
– BNDES), a arrecadação de R$23,8
mento da Saúde de 1992 eclodiu,
Fonte 153 – faturamento) e pelo De-
bi da CPMF na fonte 155 (cerca de
sendo sanada com o empréstimo
putado Pinotti (5% do PIB).
R$0,5 bi para a Saúde, R$4,6 bi para
cedido pelo FAT. Em 1993, a crise
A Comissão de Seguridade So-
a Previdência, R$5,0 bi para o Fun-
foi agravada, pois além de não cum-
cial e Família da Câmara dos Depu-
do de Combate à Pobreza e R$3,7 bi
prir o disposto na LDO (30% do Or-
tados criou uma comissão especi-
para Desvinculação das Receitas da
çamento da Seguridade para o Se-
al, cujo relator foi o Deputado Dar-
União – DRU), entre outras fontes
tor Saúde), o Ministério da Previdên-
ciso Perondi, que tentou tornar com-
de menor significado orçamentário.
cia suspendeu o repasse dos valo-
patíveis as três propostas. Este tra-
No texto permanente da Constitui-
res arrecadados pelo INSS e previs-
balho abriu caminho para uma nova
ção Federal de 1988, não foi possível
tos para a Saúde. Foi decretado, pelo
tentativa, em 1999, tendo como re-
assegurar uma vinculação específi-
Presidente, estado de calamidade
lator o Deputado Ursicino Queiroz,
ca de recursos para a Saúde, entre-
pública e, recorreu-se novamente a
que resultou na PEC 82-A da Câma-
tanto, no Ato das Disposições Consti-
empréstimo financeiro no FAT. O
ra. Essa PEC previu para a União
tucionais Transitórias (ADCT), no Ar-
Ministério da Saúde, na gestão do
um valor mínimo, em 2000, não in-
tigo 55, ficou estabelecido que: “Até
Dr. Jamil Haddad, passou a exigir
ferior ao montante empenhado em
que seja aprovada a Lei de Diretrizes
o cumprimento da LDO (30% do OSS
1999, corrigido em 5%. E para os
Orçamentárias, 30%, no mínimo, do
para a Saúde) nas negociações com
anos subseqüentes, até 2004, o va-
orçamento da Seguridade Social, ex-
a área econômica. O resultado foi
lor empenhado no ano imediatamen-
cluído o seguro-desemprego, serão
o veto presidencial a este dispositi-
te anterior, corrigido pela variação
destinados ao Setor Saúde.”
vo na LDO/1994.
nominal do Produto Interno Bruto
Caso este dispositivo fosse apli-
No Congresso Nacional, os De-
(PIB). Ou seja, para 2001, o orça-
cado em 2003, a dotação orçamen-
putados Eduardo Jorge, Waldir Pi-
mento deveria ser o empenhado em
tária do Ministério da Saúde seria
res e outros apresentaram a Propos-
2000, corrigido pela variação nomi-
426 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 425-428, set./dez. 2003
O Financamento do SUS
nal do PIB de 2000 sobre o PIB de
rem, respectivamente, os 12% e os
que, na Decisão 143/2002, reconhe-
1999 (à época prevista em 13%).
15% da Receita de Impostos destina-
ceu no relatório e no voto da decisão
O orçamento de 1999 foi de R$18
dos a ações e serviços públicos de
que as posições sobre o ano imedia-
bilhões e com a correção de 5% au-
saúde. Tornou-se relevante definir o
tamente anterior, sobre o valor em-
mentaria para R$19 bilhões em 2000.
que poderia e o que não poderia ser
penhado superior ao mínimo assegu-
Entretanto, a execução orçamentá-
considerado como ‘ações e serviços
rado constitucionalmente e sobre
ria de 2000 da União, para cumprir
públicos de saúde’.
qual variação nominal do PIB deve-
a EC-29 foi de R$20 bilhões, portan-
Deste esforço, surgiu, em julho
ria ser considerada, tinham formu-
to, a definição do orçamento de 2001
de 2001, o documento Parâmetros
lação correta na Resolução 316 do
deveria partir de R$20 bilhões.
Consensuais para Regulamentação
CNS (homologada pelo Ministro Hum-
e Implementação da EC-29.
berto Costa em 2003, com o 322).
A área econômica do governo
entendeu de forma diferente e pre-
Em setembro de 2001, foi reali-
O Sistema de Informação sobre
tendeu que o ano anterior a 2001
zado um seminário no Ministério da
Orçamentos Públicos em Saúde (S I-
não era 2000, mas sim 1999, corri-
Saúde, que contou com representan-
OPS), que foi
gido em 5%. Isso diminuiria o mon-
tes de quase todos os Tribunais de
de discussão da EC-29, vem acom-
tante em R$1 bilhão. Além disso, a
Contas do País, em que se utilizou
panhando, sistematicamente, por
variação nominal prevista do PIB de
como texto-base o documento Parâ-
meio de dados de Balanço e de sua
2001 sobre o PIB de 2000 era de 9%.
metros Consensuais. A busca de
alimentação regular, o cumprimen-
Mais uma vez, a área econômica
consenso continuou no 2º seminá-
to da EC-29, nos termos da Resolu-
entendeu que deveria tomar a va-
rio com os Tribunais de Contas, em
ção 322 do CNS. Evidencia-se, em
riação nominal do PIB, que só seria
dezembro de 2001, na sede da OPAS .
geral, um aporte maior de recursos,
conhecida em 2002, após o encerra-
A execução orçamentária da
embora persistam operações de in-
mento do exercício de 2001. Com
União, em 2001, foi bem superior
clusão de despesas alheias (inativos,
isso, rebaixava-se o montante da EC-
àquela que a área econômica pre-
por exemplo) e exclusão de receitas
29 em outros R$800 milhões (13% -
tendeu impor ao Ministério da Saú-
(renúncias fiscais, por exemplo).
9% = 4% de R$20 bilhões).
de, mas inferior em R$560 milhões
Há no Senado o Projeto de Lei
O Conselho Nacional de Saúde
ao mínimo assegurado constitu-
do Senador Tião Viana e na Câma-
convidou a Associação dos Tribu-
cionalmente. Além disso, a dotação
ra o Projeto de Lei do Deputado
nais de Contas (ATRICON ), o Ministé-
inicial do Orçamento de 2002 era
Roberto Gouveia, para regulamen-
rio Público Federal, as Assessorias
bem inferior ao mínimo assegura-
tação da EC-29.
da Câmara e do Senado, o Conselho
do pela EC-29.
importante no processo
O CNS atribuiu à Comissão de
Nacional de Secretários de Saúde
Em abril de 2002, o CNS apro-
Orçamento e Financiamento (C OFIN)
(CONASS ), o Conselho Nacional de
vou a Resolução 316, cuja redação
a tarefa de acompanhar o processo
Secretários Municipais de Saúde (C O-
final foi objeto de nova rodada de
de regulamentação.
NASEMS),
ajustes entre os representantes dos
e várias secretarias do Mi-
nistério da Saúde para discutirem
Tribunais de Contas.
O Ministério da Saúde constituiu
uma comissão especial com a fina-
este impasse e outras questões, tais
A Comissão de Seguridade So-
lidade de formular propostas de di-
como a vigência da EC-29 e os crité-
cial e Família da Câmara dos Depu-
retrizes para a regulamentação da
rios de progressão percentual para
tados encaminhou uma consulta ao
EC-29 e encaminhá-las ao CNS para
municípios, estados e DF alcança-
Tribunal de Contas da União (TCU)
análise e posicionamento. A partir
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 425-428, set./dez. 2003
427
JORGE, Elias Antônio
disso, construir um consenso, no
âmbito do Executivo em interação
com o Legislativo.
A Câmara Técnica do S IOPS tem
como atribuição o acompanhamento da regulamentação e da implementação da EC-29.
Existe um processo interno de
socialização dos subsídios construídos nessas instâncias e uma articulação com os autores das propostas
de lei e seus relatores.
É necessário que esse processo
seja intensificado, visando salvaguardar o financiamento do SUS
das interferências negativas da Reforma Tributária – desvinculação
de recursos – e garantir a definição de parâmetros seguros e duradouros a partir de 2005.
A Conferência Nacional de Saúde e as Conferências Preparatórias
devem ser espaços privilegiados
para a discussão do tema.
428 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 425-428, set./dez. 2003
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Transgênicos: decisões açodadas envolvendo uma questão de perigo que exige maior segurança1
Transgenic: diligent decisions involving a matter of danger that requires greater security
A questão dos alimentos contendo organismos geneticamente modificados ou seus derivados tem merecido
grande destaque na mídia e nas discussões políticas dos últimos anos. Nesses dias, no entanto, a aceleração de
decisões cruciais para o futuro da saúde, do meio ambiente e da economia nacionais motiva um posicionamento
crítico e responsável por parte do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (C EBES).
No campo da saúde, não há como deixar de apontar os ainda restritos conhecimentos e avaliação científica sobre
os impactos dos transgênicos. Vários aspectos devem ser assinalados, desde a falta de clareza institucional
sobre os fóruns decisores até a ausência de uma política de biossegurança e de pesquisa de instituições independentes
sobre os impactos ambientais e sobre os riscos para a saúde humana. A regulação da rotulagem de produtos,
atrelada a um efetivo programa de vigilância pós-comercialização e o controle ambiental constituem o mínimo que
se poderia exigir para que os riscos fossem conhecidos pelos indivíduos e pela sociedade brasileira.
No campo econômico, a falta de clareza sobre políticas comerciais nacionais pode resultar em graves prejuízos
ao país. A disjuntiva que se coloca é: ou buscar um mercado de consumidores que se propõe a pagar mais por
um produto seguro, ou direcionar a produção para mercados menos exigentes, que aceitam o produto transgênico.
Em cada caso, as decisões de produção serão distintas. A convivência das duas vocações é problemática, o que
se agrava com a ausência de condições estritas de certificação de produtos. Como grande produtor das principais
comodities transgênicas, possuímos todas as condições necessárias para estabelecer uma política que atenda
aos interesses nacionais.
No campo do direito e das responsabilidades, é altamente questionável a eficácia de que produtores e
comercializadores da soja transgênica sejam responsabilizados pelos danos à saúde e ao meio ambiente. Além de
inaplicável, a medida cria uma falsa sensação de que os ‘culpados’ pagarão pelos malefícios, retirando do Estado
a responsabilidade na condução das políticas. Ao contrário, é nossa posição que o Estado não se furte ou transfira
responsabilidades sobre suas decisões que afetam diretamente a saúde da população, conforme o mandamento
constitucional: SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO.
É um engano achar que a Medida Provisória produzirá efeitos apenas até o fim do ano de 2004. Embora o
texto republicado contenha salvaguardas sobre a preservação da biodiversidade, dos mananciais e das áreas
indígenas, a área plantada com sementes geneticamente modificadas deve crescer, o que aponta para o
fortalecimento dos interesses econômicos na a prorrogação da permissão de plantio e comercialização da soja
Esta nota, produzida pela Diretoria do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES ) no auge da aprovação da Medida Provisória 131 –
sobre os trangênicos –, contou com a revisão do professor Silvio Valle, pesquisador sênior da Fundação Oswaldo Cruz ( FIOCRUZ ) e
coordenador do Curso de Biossegurança, a quem agradecemos as contribuições.
1
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, 429-438, set./dez. 2003
429
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
transgênica para depois de 31 de dezembro de 2004. A transitoriedade legal deverá aumentar a pressão para
sua efetivação como permissão permanente.
Outro aspecto importante é que de forma pioneira foi autorizado o plantio de uma ‘soja pirata’, e não se permitiu
o plantio da soja original, o que além de ser um contra-senso, coloca o seguinte cenário: se até o final de 2003 e no
mais tardar início de 2004 for aprovado o plantio comercial, não teremos sementes certificadas para o plantio e a
única saída para o executivo será o de baixar outra medida provisória legitimando ainda mais a pirataria.
Pior, no entanto, é acelerar decisões sobre o uso dos transgênicos sem que o debate ocorra em um ambiente
institucional que permita a expressão dos interesses da população de forma ampla e na ausência das sociedades
científicas e organizações de defesa da saúde e do consumidor. Certamente, não será no açodamento do debate
político, que pareceu nortear os últimos acontecimentos, que a sociedade brasileira logrará encontrar os melhores
caminhos para enfrentar uma questão tão complexa e que envolve tantos interesses econômicos.
Não se trata, aqui, de assumir uma posição contrária ou favorável aos transgênicos. Trata-se de questionar o
processo de discussão da Medida Provisória e sua publicação. O posicionamento do CEBES é de que as grandes
decisões da sociedade e de seu futuro devem ser tomadas em fóruns qualificados com o máximo de esclarecimento
da população. Neste caso, é inadiável que investimentos públicos sejam destinados a pesquisas científicas sobre a
biossegurança de processos e produtos oriundos da tecnologia do ADN, cujos resultados tenham ampla divulgação
e discussão na sociedade de forma a embasar as decisões futuras.
Com relação ao impacto na saúde dos trabalhadores e da população em geral, alertamos que a MP 131 aprovou
o uso da soja transgênica resistente ao agrotóxico glifosato, mas, como esse agrotóxico é lançado sobre a planta
(aplicação pós-emergência), ainda não temos estudos no Brasil sobre o efeito da aplicação do produto nessas
condições. Em suma, a medida legalizou a semente, mas o agrotóxico usado sobre a semente continua ilegal
perante aos órgãos de saúde pública.
Existe a necessidade premente de que o Ministério da Saúde, por intermédio da A NVISA, tenha uma postura próativa com relação à adoção na dieta alimentar humana do brasileiro, considerando a existência do decreto de
rotulagem de alimentos contendo OGM e seus derivados, e a necessidade de colocá-lo em prática, visto que apesar
de existir, até a presente data, a proibição de plantio comercial, o país é um importador de alimentos contendo
derivados de OGM de países que autorizam a sua comercialização sem a exigência de rotulagem.
A Diretoria Nacional
430 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 429-438, set./dez. 2003
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Carta Aberta ao Presidente Luis Inácio Lula da Silva
Open Letter to President Luis Inácio Lula da Silva
Prezado Presidente,
Com todo o respeito, o senhor está inteiramente equivocado: não somos ‘lobistas da Saúde’. Pelo menos, não o
somos no sentido em que o senhor utilizou a palavra ‘lobista’. Os lobbies, grupos de defesa de interesses privados,
cujos representantes articulam-se com o poder público por meio de parlamentares, são mecanismos que a sociedade
civil lança mão para apresentar e reivindicar demandas e desejos. Nos Estados Unidos, sua atuação é conhecida (e
reconhecida). Ao mesmo tempo em que representam interesses coletivos, estes são de natureza privada, ou seja, são
desejos e aspirações dos mais diversos grupos e nem sempre, é bem verdade, objetivam o interesse público ou
aspiram o bem comum.
Mas, no sentido que o senhor conferiu ao termo, os lobbies seriam grupo de pressão em defesa de interesses
privados, corporativos, visando obter favores ou privilégio – em particular, de ordem econômica. Esse, definitivamente, não é o caso do movimento da Reforma Sanitária, nem daqueles que vêm resistindo à incorporação de verbas
do Fundo do Combate à Pobreza e as destinadas ao saneamento básico no orçamento da Saúde para 2004.
Permita-me contar-lhe brevemente uma parte da história do Brasil que seu ministro da Fazenda, dr. Palocci,
como médico sanitarista, deve conhecer e lembrar: o movimento da Reforma Sanitária, cuja origem remonta ao
ano de 1976 – quando foi criado o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), em plena ditadura militar –, tinha
como lema “Saúde e Democracia” e propunha que a saúde fosse direito de todos os cidadãos e um dever do
Estado. Para isso, era necessário unificar a Saúde Pública sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, com a
assistência médica da Previdência Social. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) era necessária para romper
com a barreira que impedia que enormes contingentes da população, alijados do mercado formal de trabalho,
pudessem obter atenção à saúde.
Desde aquela época, numerosas associações, como a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
(ABRASCO), entidades como o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (C ONASS) e o Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS), parlamentares de partidos de todos os espectros ideológicos, profissionais de saúde
e diversos movimentos sociais, resistindo às mais diversas pressões de caráter conservador, neoliberal e corporativo
envolveram-se na construção do SUS, confiando na garantia da universalização do direito à Saúde e na oferta de
atenção à saúde com qualidade.
Boa parte dessa luta esteve e está relacionada com os recursos destinados à Saúde. Desde a Constituição, passando pela criação da CPMF até a aprovação da EC 29, nossos esforços têm sido direcionados a obter os recursos
necessários para que a população brasileira possa ter acesso a ações e serviços de saúde. Não para obter benefícios
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, 429-438, set./dez. 2003
431
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
pessoais ou corporativos, não para ajudar hospitais, empresas ou grupos econômicos. Para viabilizar o SUS, para
garantir um mínimo de saúde, é necessário aumentar o orçamento da Saúde. É fácil de entender: os recursos
destinados para a saúde de cada cidadão brasileiro por dia equivalem a cerca de 70 centavos de real. Como bem
exemplificou o ex-deputado federal Eduardo Jorge, é como dar o dinheiro da condução de ida para a escola e dizer
aos nossos filhos que se virem para voltar para casa.
Saúde, assim como a educação, é fundamental para a inclusão social. Temos total consciência que boas condições de Saúde não dependem exclusivamente dos serviços de saúde. Concordamos, integralmente, que o combate à
fome e saneamento básico são imprescindíveis para a Saúde, e de que constituem políticas de Saúde. Desde a 8a
Conferência Nacional de Saúde, em 1986, defendemos o conceito ampliado de Saúde que exige políticas intersetoriais. Não temos divergências a esse respeito. Nossa posição, entretanto, é que novos recursos devem ser somados
àqueles constitucionalmente destinados à Saúde. Essa é a nossa divergência: para cumprir o estabelecido por meio
da EC 29 em relação às verbas para a Saúde julgamos que sejam incorporadas essas ações. O que desejamos – e o
que a população precisa – é que, além dos recursos para a Saúde, o orçamento de 2004 destine verbas próprias para
as ações de combate à fome e para saneamento básico.
Não somos lobistas, senhor presidente. Não no sentido utilizado. Pelo contrário. Ao longo de todos esses anos,
nossa luta e nossas ações como servidores públicos no verdadeiro sentido do termo (servir ao povo) conseguiram
transformar a Saúde em uma ‘questão nacional’. Ou seja, como nos indica Gramsci, uma questão torna-se nacional
à medida que supera todo o corporativismo e é portadora de um projeto global de sociedade.
Esse tem sido o nosso principal objetivo. A reforma sanitária, a única reforma democrática do Estado brasileiro na
última década, traz consigo um projeto de transformação da sociedade, de mudança de valores, em que a qualidade de
vida dos cidadãos está em primeiro lugar, é o primeiro ponto de pauta, é o nosso objetivo primordial. “O projeto da
Reforma Sanitária é um projeto civilizatório, que, para se organizar, precisa ter dentro dele valores que nunca devemos
perder, pois o que queremos para a Saúde queremos para a sociedade brasileira”, nos ensinou Sergio Arouca.
Todos nós, senhor presidente, de maneira suprapartidária, estamos nessa luta. Luta essa que estamos seguros, o
governo pelo senhor presidido, tem condições de desenvolver. Conte conosco, mas, sobretudo, não feche os olhos à
nossa história, nossos propósitos e nossas ações cotidianas por melhores condições de saúde da população brasileira.
Atenciosamente,
Sarah Escorel
Médica sanitarista; pesquisadora titular da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), presidente do
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CE BES).
432 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 429-438, set./dez. 2003
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica: um olhar sobre
os acontecimentos
1st National Conference of Medications and Pharmaceutical Assistance: an eye on the news
Maria Ceci Misoczky1
André Porto2
José Augusto Barros3
Delegada do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) na Conferência, docente e pesquisadora da Escola de Administração da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
1
2
Coordenador de Assistência Farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre(RS), mestrando em Gestão da Assistência Farmacêutica (PPGCF) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
3
Delegado do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES ) na Conferência
Diversos atores estão envolvidos no processo de formação das políticas de medicamentos e de assistência farmacêutica no Brasil. Na Figura 1, tem-se uma imagem esquematizada desse campo, na qual estão posicionados os principais
atores e delimitadas as políticas setoriais que incidem sobre o processo. A seleção dos atores incluiu a consideração de
sua força, no momento presente, para influir na configuração do campo. Estes atores são dotados de recursos díspares
de poder e encontram-se, muitas vezes, em posições de confronto devido à existência de interesses contraditórios.
FIGURA 1 – O campo da formação das políticas de medicamentos e assistência farmacêutica (PORTO, 2003)
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, 429-438, set./dez. 2003
433
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Observa-se que a política de assistência farmacêutica faz parte da política de saúde, enquanto a de medicamentos
a extrapola, sendo formada pela inter-relação entre diversas políticas setoriais, ainda que se superponha, parcialmente, à política de assistência farmacêutica, conforme mostra a Figura 2.
FIGURA 2 – Interfaces que configuram as políticas de assistência farmacêutica e de medicamentos (PORTO, 2003)
Esta 1ª Conferência de Medicamentos e Assistência Farmacêutica é fruto de uma demanda de vários anos. Reuniu
mais de mil pessoas para discutir e elaborar proposições. No espaço da Conferência, se encontravam organizações
de representação:
• da indústria em geral, da indústria nacional privada e estatal, do comércio;
• de usuários como, por exemplo, aposentados e pensionistas, portadores de deficiência e patologias, defensores
dos direitos da mulher e dos povos indígenas;
• de conselhos de saúde de diversos estados e municípios, e do Conselho Nacional de Saúde;
• do poder público, incluindo diversos ministérios, agências, instituições formadoras e de pesquisa, bem como
gestores da saúde dos estados e municípios;
• do Legislativo e do Judiciário;
• dos trabalhadores de saúde, com destaque óbvio para os farmacêuticos;
• de prestadores de serviço, de planos e seguros de saúde;
• de entidades nacionais como CEBES , ABRASCO , SOBRAVIME, IDEC , CONTAG , entre outras.
Chamou a atenção a presença de delegados usuários com posições extremamente combativas e capacidade de
auto-organização. Um exemplo de combatividade foi a atuação dos representantes de portadores de deficiência, que
se encontravam em número bastante reduzido e que, no entanto, foram capazes de incluir diversas propostas em
defesa de seus interesses. Outro exemplo é a capacidade de apor argumentos construídos a partir da vivência
em contraposição aos discursos construídos com recursos retóricos de cientificidade. Tais situações ganhavam
vulto em momentos de oposição dos usuários frente ao discurso dos produtores privados de medicamentos.
434 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 429-438, set./dez. 2003
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
No tema “Acesso à assistência farmacêutica: a relação dos setores público e privado de atenção à saúde”, predominaram as propostas para a ampliação dos recursos financeiros e da autonomia de estados e municípios como
gestores; as propostas para a qualificação dos serviços no nível municipal, alterando a ainda intensa ênfase no
medicamento; aquelas visando acabar com a fragmentação dos programas (Programa Saúde da Família - PSF,
hiperdia, saúde da mulher, saúde mental, etc.) e a constituição de um único programa de assistência farmacêutica,
com estados e municípios podendo gerir sua implementação; e propostas para incentivos à produção de genéricos,
e incentivos à produção dos laboratórios oficiais, aumentando a disponibilidade a custos menores.
No tema “Pesquisa e desenvolvimento tecnológico para a produção de medicamentos”, predominaram as propostas para a diminuição da dependência externa do país e para o incentivo à produção de fitoterápicos. Nesta perspectiva, foram apresentadas proposições que tratam do incentivo ao desenvolvimento da química fina; da qualificação
e ampliação da produtividade dos laboratórios nacionais, especialmente os públicos; da proteção do patrimônio
genético nacional; da produção de hemoderivados. Com relação ao tema das patentes, foi marcante a controvérsia
quanto a sua revisão ou revogação. Sobre a produção de fitoterápicos foram feitas propostas sobre fomento à
pesquisa, desenvolvimento tecnológico e produção; e sobre a implantação da fitoterapia no SUS.
No tema “Qualidade na assistência farmacêutica, formação e capacitação de recursos humanos” ocorreram
diversos momentos de embate, no Plenário, em torno de aspectos corporativos, como a regulamentação da atividade
de técnico de farmácia, que acabou derrotada por pequena margem de votos. No aspecto ‘formação e capacitação’,
destacaram-se as discussões em torno da necessária interdisciplinaridade.
Alguns temas, no entanto, ficaram ausentes ou foram apenas tangenciados.
Para entender melhor o desenho desta 1ª Conferência, vamos recorrer mais uma vez à Figura 1. Nela, percebese logo a relevância de atores que se encontram no cenário internacional e que têm grande influência sobre a
configuração do campo no Brasil. Em algumas proposições, percebeu-se uma visão ingênua sobre o papel de alguns
deles – esse foi o caso, por exemplo, da suposição de que o Banco Mundial poderia apoiar a obtenção de fármacos
essenciais ou, em outro exemplo, a instalação de indústrias farmoquímicas. Ainda que estas propostas tenham
sido destacadas e modificadas em Plenário, são indicativas da necessidade de que se disseminem mais informações a esse respeito.
Outro tema abordado de modo superficial foi o da relação com a política de saúde. A interdependência entre a
estrutura do gasto com medicamentos e o modelo de atenção à saúde, estimulado pelas Normas Operacionais, não
aparece nas discussões sobre assistência farmacêutica, ali tratada como se fosse uma política com relativa autonomia.
Com relação à dinâmica do encontro, é preciso dizer que, em proporção ao tempo destinado a conferências e
palestras, o espaço para os grupos de trabalho foi bastante reduzido, coisa parcialmente superada pelo afã dos
delegados, que ficavam além do horário previsto para o funcionamento dos grupos.
Certamente, o balanço final sobre a Conferência é muito positivo, em especial, voltamos a dizer, pela presença e
interesse das representações de usuários em participar e decidir sobre o tema. Ficou claro que as diversas proposições enfatizaram a necessidade de um amplo e efetivo controle social sobre a assistência farmacêutica.
Espera-se que o relatório final, com um conjunto de propostas que detalharam o aprofundamento das discussões
iniciadas nas Conferências Estaduais e Municipais, sirva de fato de norte às instâncias de governo responsáveis pela
implementação, da assistência farmacêutica que se requer para tornar o SUS cada vez mais importante para a
população brasileira.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, 429-438, set./dez. 2003
435
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Entre os componentes da atenção integral à saúde, certamente os medicamentos, utilizados de modo racional e
adequado, constituem um elemento imprescindível. Esta Conferência representou, nesse sentido, uma contribuição
importante para que ocorram avanços neste campo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PORTO, André. Produção estatal de medicamentos e regulação do mercado farmacêutico. Projeto de Dissertação apresentado ao Curso de Mestrado Profissionalizante em Gestão da Assistência Farmacêutica PPGCF-UFRGS, maio de 2003.
436 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 429-438, set./dez. 2003
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Convocatória do IX Congresso da Associação Latino-americana de Medicina Social (Alames)
Call for the 9th Latin-American Association Social Medicine (ALAMES ) Congress
SAÚDE, UM DIREITO A CONQUISTAR
Agenda para a Medicina Social Latino-americana: Garantir a Saúde para Todos(as) em um Mundo em Crise
Agosto de 2004
Lima, Peru
Estimados(as) Amigos(as):
Temos o prazer de informar-lhes que em agosto de 2004 realizar-se-á em Lima o IX Congresso Latino-americano
de Medicina Social, que se desenvolverá simultaneamente com a II Conferência Nacional de Saúde do Peru.
Neste IX Congresso, no qual estaremos comemorando os 20 anos de existência da ALAMES, daremos continuidade
à longa tradição crítica e inovadora da medicina social latino-americana, cujos Congressos têm sempre se pautado
no debate da realidade social e sanitária do Continente e no empreendimento de iniciativas em prol da saúde de
nossos povos.
Em meio a vertiginosas e profundas transformações, foram aprofundados antigos problemas e apareceram novos. O fracasso das reformas neoliberais tornou mais evidentes os desafios para o crescimento e o desenvolvimento,
e mais claros os níveis crescentes de iniqüidade. Aumentou a instabilidade de nossos países, fragilizando ou postergando para o futuro a possibilidade de que muitas pessoas possam exercer seus direitos, gerando um profundo malestar para todos os cidadãos neste atormentado começo do século XXI.
Neste contexto, devemos enfrentar no IX Congresso os complexos problemas da saúde contemporânea e dos
sistemas de saúde. Os desafios se estabelecem em várias dimensões:
• na construção de una agenda política capaz de afirmar o direito à saúde como tema central em nossos países;
• na concentração de alianças potentes e duradouras, baseadas em um compromisso programático, que dêem
vida a movimentos sociais em saúde;
• na afirmação e renovação da medicina social como campo de conhecimentos e práticas sociais;
• no balanço crítico e fortalecimento de nossa Associação em seus 20 anos de existência como movimento
acadêmico, político e social.
Realizar este IX Congresso conjuntamente com a II Conferência Nacional de Saúde do Peru valoriza a luta que se
vem travando no Peru pelo direito à saúde e nos dá a oportunidade de nos apoiarmos mutuamente, fazendo com que
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, 429-438, set./dez. 2003
437
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
o IX Congresso se comprometa com um movimento social nacional significativo, e contribuindo para que a luta
peruana se situe no contexto das lutas latino-americanas pela saúde.
Convidamos a todos(as) para participar ativamente da construção deste IX Congresso, de seu processo e do
evento final. Será uma grande oportunidade para analisarmos nossas realidades e buscarmos respostas num fórum
que garantirá a presença maciça de pesquisadores, professores, profissionais, gestores, dirigentes governamentais,
estudantes, militantes e líderes sociais, todos(as) motivados(as) pelo compromisso com o direito universal e eqüitativo à saúde, como já é tradição em nossos Congressos. Tenham, além disso, a certeza de que estaremos fazendo
tudo que for necessário para garantir um clima agradável e frutífero para todos(as).
Armando De Negri Filho, Coordenador Geral da ALAMES
Sandra Vallenas, Presidenta da Comissão Organizadora do IX Congresso
438 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 429-438, set./dez. 2003
ASSOCIE-SE AO CEBES E RECEBA AS NOSSAS REVISTAS
O CEBES tem duas linhas editoriais. a revista Saúde em Debate, que o associado recebe quadrimestralmente em abril,
agosto e dezembro, e a Divulgação em Saúde para Debate, cuja edição tem caráter temático, sem periodicidade regular.
QUEM SOMOS
Desde a sua criação em 1976 o CEBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratização da saúde e da
sociedade. Nesses 27 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espaço esteve
assegurado como produtor de conhecimentos com uma prática política concreta, em movimentos sociais, nas
instituições ou no parlamento.
Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrático
e pluralista de organização; em orientar sua ação para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir
nas políticas e nas práticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crítica e a formulação teórica sobre
as questões de saúde; e, em contribuir para a consolidação das liberdades políticas e para a constituição de uma
sociedade mais justa.
A produção editorial do CEBES é resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuará assim, graças a seu
apoio e participação.
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de R$ 80,00 (oitenta reais) em cheque nominal e cruzado, junto com a ficha devidamente preenchida, em carta
registrada, ou solicitar, nos telefones ou e-mail abaixo, o envio do boleto bancário. É possível também efetuar o
pagamento por cartão de crédito. Consulte a secretaria do CEBES sobre esta forma de pagamento.
CORRESPONDÊNCIAS DEVEM SER ENVIADAS PARA
CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Diretoria Nacional – Av. Brasil, 4.036 – Sala 802 – Manguinhos – 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
Tel.: (21) 3882-9140 e 3882-9141 – Fax.: (21) 2260-3782
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FICHA DE INSCRIÇÃO (preencher em letra de forma) Valor: R$ 80,00
Para efetuar depósito: Caixa Econômica Federal – Agência: 1343 C/C: 0375-4 Operação: 003
ou Banco do Brasil, Agência 4220-X C/C: 14137-2 CNPJ: 48.113.732/0001-14
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INSTRUÇÕES AOS AUTORES
SAÚDE EM DEBATE
Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (C EBES),
voltada para a área de Saúde Pública e Saúde Coletiva, publicada quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, é distribuída a todos os associados em situação regular com a tesouraria do CEBES .
Aceita trabalhos inéditos sob forma de artigos originais,
artigos de opinião, artigos de revisão ou de atualização, relatos de casos e resenhas de livros de interesse acadêmico, político e social.
Os textos enviados para publicação são de total e exclusiva
responsabilidade dos autores.
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desde que identificada a fonte e a autoria.
A publicação dos trabalhos está condicionada a pareceres
de Membros do Conselho Editorial e do quadro de Pareceristas
Ad-Hoc (através do sistema duplo cego). Eventuais sugestões
de modificações da estrutura ou do conteúdo, por parte da Editoria, serão previamente acordadas com os autores. Não serão
admitidos acréscimos ou modificações depois que os trabalhos
forem entregues para a composição.
ARTIGOS
Seqüência de Apresentação do Texto
1. Título em português e em inglês. O título deve expressar claramente o conteúdo do artigo.
2. Folha de apresentação com nome completo do(s)
autor(es), endereço, e-mail e no rodapé as referências profissionais (contendo filiação institucional e titulação). Quando
o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a
agência financiadora.
3. Resumo em português e inglês (abstract), em que fique
clara uma síntese dos propósitos, dos métodos empregados e
das principais conclusões do trabalho; descritores (descriptors),
mínimo de três e máximo de cinco palavras, não ultrapassando
o total de 700 caracteres (aproximadamente 120 palavras). Para
os descritores utilizar os apresentados no vocabulário estruturado (DECS), encontrados no endereço http://decs.bvs.br. Caso
não sejam encontrados descritores disponíveis para a temática
do artigo, poderão ser indicados termos ou expressões de uso
conhecido.
4. Artigo propriamente dito.
a) as marcações de notas de rodapé no corpo do texto,
deverão ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitária 1
b) para as palavras ou trechos do texto que são destacados a critério do autor, utilizar aspas simples. Ex.:
‘porta de entrada’.
c) quadros e gráficos deverão ser apresentados, também, em folhas separadas do texto, numerados e
titulados corretamente com indicações das unidades em que se expressem os valores e com as fontes
correspondentes.
d) os autores citados no corpo do texto deverão
estar escritos em caixa baixa (só a primeira letra
maiúscula), observando-se a norma da ABNT NBR
10520: 2001 (disponível em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000).
e) as referências bibliográficas no corpo do texto, deverão ser apresentadas entre parênteses em caixa alta
seguidas do ano e, se possível, da página. Ex.: (MIRANDA
NETTO , 1986; TESTA, 2000, p. 15).
5. Referências Bibliográficas deverão ser apresentadas no
final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR
6023:2000 (disponível em bibliotecas). Exs.:
CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma
do Estado. In.: FLEURY , Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde
e democracia: a luta do CEBES . São Paulo: Lemos, 1997.
p. 93-112.
COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo M.; J ACOBI, Pedro. Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a
experiência do município de São Paulo. Saúde em Debate,
n. 38, 1993. p. 90-93.
DEMO , Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.
EXTENSÃO DO TEXTO
O artigo propriamente dito deve conter até 15 laudas.
Os artigos que ultrapassarem este total serão devolvidos
aos autores.
Obs.: 1 lauda tem 1400 caracteres (com espaço), portanto
a cada 20 linhas de 70 caracteres resulta em 1 lauda. Na carta
de apresentação do artigo, o(s) autor(es) deve(m) mencionar o
número de laudas.
RESENHAS
Serão aceitas resenhas de livros de interesse da área de
Saúde Pública e Saúde Coletiva, a critério do Conselho Editorial. Devem dar uma noção do conteúdo da obra, de seus pressupostos teóricos e do público a que se dirige, em até três laudas.
ARTIGOS DE OPINIÃO
Serão aceitos trabalhos referentes a textos publicados na
revista ou a assuntos de conjuntura de interesse nacional.
Serão publicados a critério do Conselho Editorial. Devem conter até 7 laudas.
ENVIO DO ARTIGO
1. Os trabalhos para apreciação do Conselho Editorial devem
ser enviados à Secretaria Executiva do CEBES – Av. Brasil, 4036 –
sala 802 – CEP: 21040-361 Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 3882-9140 e 3882-9141
Cel.: (21) 9738-4101
Fax.: (21) 3104-7251
2. Deverão ser apresentados impressos em 03 (três)
vias e em disquete. Aceitaremos textos no programa Word
for Windows.
3. Os gráficos e/ou tabelas deverão ser apresentadas em
arquivo separado, no mesmo disquete.
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
SAÚDE EM DEBATE
Journal of the Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
( CEBES) which focuses on Public Health and Collective
Health, published every four months: April, August and
December, and distributed to all associated individuals
up-to-date with CEBES’ treasury.
It accepts original studies in the form of original articles,
opinion articles, review or update articles, case studies and
critical book reviews of academic, political or social interest.
Texts sent for publishing are responsibility of the authors.
Total or partial reproduction of articles is permitted, as
long as both authorship and source are identified.
Publication of articles is subject to approval by the Editorial
Advisory Board and Ad-Hoc Partners (through a double-blind
system). Any suggestion of changes in structure or content,
by the editors, will be previously agreed by the authors. No
changes or additions can be made after articles are sent to
typesetting.
ARTICLES
Text presentation sequence
1. Title in Portuguese and English. Titles must clearly
express article content.
2. Cover containing full author(s) name(s), address,
Email, and, as footnotes, professional references (including
institutional affiliation and titles). When the article is a
result of a sponsored research, the sponsoring agency should
be mentioned.
3. Abstract in Portuguese and English, containing a
summary of purpose, used methods and main work
conclusions; descriptors, between three and five words
(not more than 700 characters (approximately 120 words).
For descriptors use the ones presented in the available
vocabulary (D ECS), which can be found at http://decs.bvs.br,
in case available descriptors are not found for the articles
theme, terms or expressions of known use can be
indicated.
4. Article.
a) footnote numbers inserted in the text must be
superscripted. E.g.: Reforma Sanitária1
b) for highlighting words or excerpts the author
should use simple. E.g.: ‘porta de entrada’.
c) tables and graphics should also be presented in
separate sheets, numbered and correctly named,
with indication of the units used and
corresponding sources.
d) authors mentioned in the text should be written
in lower case (only first letters of each name in
capital letters), according to regulation ABNT NBR
10520: 2001 (available in libraries). E.g.: Conforme
Mario Testa (2000).
e) bibliographic references in the text shall be
presented inside brackets and upper case followed
by year and, if applicable, page. E.g.: (MIRANDA NETTO ,
1986; TESTA, 2000, p. 15).
5. Bibliographic References shall be presented in the end
of the article, according to regulation ABNT NBR 6023: 2000
(available in libraries). E. g.:
CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabi-lidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma
do Estado. In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde
e democracia: a luta do CEBES . São Paulo: Lemos, 1997.
p. 93-112.
COHN , Amélia; ELIAS , Paulo Eduardo M.; JACOBI , Pedro.
Participação popular e gestão de serviços de saúde: um
olhar sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde
em Debate, n. 38, 1993. p. 90-93.
DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.
TEXT LENGTH
The article itself must have a maximum of 15 pages.
Articles that do not comply to this will be returned to authors.
Note: one page has 1,400 characters (including spaces),
so every 20 lines of 70 characters each forms one page. In
the article presentation letter, the author(s) must state the
number of pages.
REVIEWS
Critical reviews of books of interest to Public Health and
Collective Health, will be accepted, as judged by the
Editorial Board. They must discuss book’s content, its
theoretical postulates and the audience it aims to reach, in
up to three pages.
OPINION ARTICLES
Articles about previously published articles in this
journal or about national interest issues will be accepted.
These will be subject to Editorial Board approval. Must be
made up of seven pages maximum.
ARTICLE SUBMISSION
1. Articles should be submitted to the following address
for appreciation by the Editorial Board: Secretaria Executiva
do C EBES – Av. Brasil, 4036 – sala 802 – CEP: 21040-361 –
Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ
Phone: +(55)21 3882-9140 and +(55)21 3882-9141
Cellular phone: +(55) 21 9738-4101
Fax: +(55) 21 3104-7251
2. Articles must be submitted in three copies and in
diskette. We will accept articles in Word for Windows.
3. Graphics and/or tables must be presented in a
separate file, in the same diskette.
CURSO GESTÃO EM SAÚDE
CURSO DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
NÍVEL: Aperfeiçoamento
NÍVEL: Aperfeiçoamento
DURAÇÃO: 9 Meses (180 HORAS)
DURAÇÃO: 9 meses (180 horas)
MATERIAL DIDÁTICO: Livros (três)
MATERIAL DIDÁTICO: CD-ROM, Livro, Vídeo e Internet
PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior ou
médio, da área da saúde, envolvidos com atividades
de gestão
PÚBLICO ALVO: Profissionais de Saúde envolvidos
direta ou indiretamente na implantação de Sistemas de
Vigilância Alimentar
CURSO AUTOGESTÃO EM SAÚDE
NÍVEL: Especialização
CURSO VIGILÂNCIA SANITÁRIA
DURAÇÃO: 16 Meses (384 Horas)
NÍVEL: Aperfeiçoamento
MATERIAL DIDÁTICO: Internet, CD-ROM e Livros (quatro)
DURAÇÃO: 9 meses (180 horas)
PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior, que
atuam em empresas que administram seus próprios
Sistemas de Saúde.
MATERIAL DIDÁTICO: CD-ROM e Livro
CURSO
PÚBLICO ALVO: Profissionais de Saúde que desenvolvam
atividades relacionadas à Vigilância Sanitária
BIOSSEGURANÇA
NÍVEL: Aperfeiçoamento
DURAÇÃO: 9 Meses
MATERIAL DIDÁTICO: Internet, CD-ROM e Apostila
PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior ou
médio que busquem capacitação no desenvolvimento
de técnicas de Biossegurança e na aplicação e
regulamentação de técnicas afins.
CURSO SAÚDE MENTAL
NÍVEL: Aperfeiçoamento
DURAÇÃO: 10 Meses (240 horas)
PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior e médio,
com interesse no campo da Saúde Mental
CURSO GESTÂO INTEGRADA DE RESÍDUOS SÓLIDOS
MUNICIPAIS E IMPACTO AMBIENTAL
NÍVEL: Aperfeiçoamento
DURAÇÃO: 9 meses (180 horas)
MATERIAL DIDÁTICO: Livros (sete)
PÚBLICO ALVO: Profissionais de empresas públicas ou
privadas preocupados com a Gestão de Resíduos Sólidos
Municipais e seus impactos sobre o meio ambiente.
R EV I S TA
B RA S I LE I R A
DE
E DU CA ÇÃ O
M É DI CA
Associação Brasileira de Educação Médica – Rio de Janeiro/RJ
A Revista da ABEM está em seu 27 o ano. É uma publicação
indexada ( LILACS, PERIÓDICA E IRESIE) , que aceita
colaborações em português, inglês ou espanhol – em
diversos formatos, de artigos originais, ensaios e relatos
de experiências a resumos de teses e resenhas de livros.
Os textos são submetidos à apreciação do Conselho
Científico, segundo os critérios e normas disponíveis em:
w w w. ab e m- e du c m ed . o r g .b r
Valor da anuidade:Professores, residentes e outros – R$ 75,00 (setenta e cinco reais)
Estudantes: R$ 20,00 (vinte reais)
O pagamento poderá ser efetuado mediante o envio de cheque nominativo à Associação, ou através de depósito bancário para o Banco do Brasil S/A, agência 0249-6, conta
no 33.369-7 (neste caso solicitamos a gentileza de nos enviar cópia do recibo bancário via fax: (21) 2260-6662).
Prerrogativa do sócio: receber todas as publicações produzidas pela Associação e participar de eventos promovidos por esta, entre eles o Congresso Brasileiro de Educação
Médica anual, com desconto de 50% na inscrição.