Artigo Original
RECONSTRUÇÃO DE FARINGE E ESÔFAGO COM TUBO
ISOPERISTÁLTICO DA CURVATURA GÁSTRICA MAIOR
APÓS FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA CERVICAL
PHARYNGEAL AND ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION WITH
ISOPERISTALTIC GASTRIC TUBE OF GREAT CURVATURE AFTER
CERVICAL PHARYNGOLARYNGOESOPHAGECTOMY
JOSÉ FRANCISCO DE SALLES CHAGAS1
JOSÉ LUIS BRAGA DE AQUINO2
MARIA BEATRIZ NOGUEIRA PASCOAL3
4
ONIVALDO CERVANTES
RESUMO
Introdução: O carcinoma espinocelular (CEC) da hipofaringe
é uma doença devastadora que continua tendo um
prognóstico pobre, portanto, as técnicas cirúrgicas devem
propiciar um restabelecimento rápido da deglutição, para
proporcionar alguma qualidade de vida.
Objetivo: Avaliar a viabilidade da reconstrução
faringoesofágica com tubo gástrico isoperistáltico de grande
curvatura e suas complicações no tratamento cirúrgico do
CEC avançado da hipofaringe.
Casuística e Método: Foram estudados 16 pacientes com
CEC de hipofaringe, epiglote e recidiva local na faringe, em
estádio clínico IV e tratados com faringolaringoesofagectomia
cervical com ou sem esvaziamento cervical radical, no
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e
Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica
de Campinas, no período de janeiro de 1997 a março de 2000.
A continuidade do trânsito digestivo foi feita com tubo
isoperistáltico da curvatura gástrica maior através da via
retroesternal.
Resultados: Não houve toracotomia e nenhuma anastomose
1. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
2. Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas
3. Mestre pelo Curso de Pós Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis
4. Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Instituição: Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas e Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Serviço de
Cirurgia Torácica do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica
de Campinas.
Correspondência: José Francisco de Salles Chagas, av. Heitor Penteado, 1780 – 13075460 Campinas, SP. e-mail: [email protected]
Recebido em: 03/03/2006; aceito para publicação em: 21/03/2006.
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foi realizada sob tensão, mesmo sem manobras de liberação
do duodeno. A média de tempo cirúrgico foi de 5 horas e 30
minutos e houve apenas uma equipe cirúrgica.
Conclusões: A técnica mostrou-se oncologicamente
adequada, por não ser necessária a preservação do esôfago
torácico para a reconstrução; a anastomose com a base da
língua foi feita sem tensão; a toracotomia e a dissecção
intratorácica foram desnecessárias; a mortalidade foi
aceitável; e as complicações foram de fácil resolução. As
complicações cirúrgicas mais freqüentes foram as fístulas
salivares e as deiscências parciais da anastomose. Apenas
um óbito foi relacionado à cirurgia.
Descritores: faringe; esôfago; reconstrução; transposição
gástrica.
ABSTRACT
Introduction: Hypopharyngeal squamous cell carcinoma
(SCC) is a devastating disease that still presents poor
prognosis. Therefore, the surgical techniques should take into
consideration a fast re-establishment to swallowing in order to
provide a better life quality.
Objective: To evaluate pharyngeal and esophageal
reconstruction with isoperistaltic gastric tube of great
curvature after the cervical pharyngolaryngoesophagectomy.
Patients and methods: We studied 16 patients with SCC of
the hypopharynx, epiglottis and local recurrence in the
pharynx, in clinical stage IV. They underwent
pharyngolaryngectomy and cervical esophagectomy with or
without neck dissection, in the Service of Head and Neck
Surgery of Hospital e Maternidade Celso Pierro, Universidade
Católica de Campinas, in the period from January, 1997 to
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 35, nº 2, p. 102 - 108, abril / maio / junho 2006
March, 2000. The continuity of the digestive tract was provided
with isoperistaltic gastric tube of the great curvature. The
cervical area was reached through the retrosternal via.
Results: There was no thoracotomy approach. The
anastomosis was not accomplished under tension, even
without maneuvers of duodenal liberation. The average of
surgical time was 5 hours and 30 minutes and there was only
one surgical team.
Conclusions: The most frequent surgical complication was
salivary fístulas and anastomosis partial dehiscences. Only
one postoperative dead was related to the surgery. Since the
preservation of the thoracic esophagus for the reconstruction
was not necessary, the technique was shown oncologically
adequated. The anastomosis with the base of the tongue was
performed without tension, and the thoracotomy was
unnecessary. The procedure is relatively simple and the
mortality was acceptable. The complications were easily
solved and the reconstruction was fast.
Key words: pharynx; esophagus; reconstruction; gastric
transposition.
INTRODUÇÃO
O carcinoma espinocelular (CEC) da hipofaringe é
uma doença devastadora, que continua tendo um prognóstico
pobre, além de apresentar dificuldade no seu manuseio
cirúrgico, quando se faz necessária reconstrução do trânsito
digestivo1. Várias tentativas de reconstrução da faringe têmse mostrado mais promissoras, com uma série de métodos
que envolvem a transposição de víscera abdominal, se
comparadas com os métodos descritos por Wookey (1942)2,
Bakamjian (1965)3, Ariyan (1980)4 e Baek (1980)5. Em 1905,
Beck e Carrel6 relataram a concepção de tubo com a curvatura
gástrica maior, ainda como trabalho experimental em cães. O
estômago foi utilizado em sua totalidade para reconstrução do
trânsito digestivo por Shefts & Fischer7, em 1949 eOng & Lee8,
em 1960. Jejuno e cólon direito ou esquerdo foram outros
métodos utilizados com o mesmo objetivo9.
A interposição gástrica é um bom método para
reconstrução da hipofaringe, pois apresenta incidência baixa
de fístulas e estenoses e permite grandes margens de
ressecção. No entanto, é necessária cirurgia abdominal de
grande porte e dissecção do mediastino posterior, para a
transposição do estômago para a região cervical. A confecção
de tubo com a curvatura gástrica maior parece apresentar
facilidade em sua confecção e em sua transposição à região
cervical por via retroesternal, evitando-se manuseio do
mediastino, manobras para mobilização do órgão em sua
totalidade e outros inconvenientes da transposição gástrica.
Nosso objetivo é avaliar a viabilidade da
reconstrução faringoesofágica com tubo gástrico
isoperistáltico de grande curvatura e suas complicações no
tratamento cirúrgico do CEC avançados da hipofaringe, já que
esse tipo de reconstrução apresenta maior facilidade de
confecção em relação a outros métodos reconstrutivos e não
ser referida para esses tumores.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética
em Pesquisa Médica da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas.
Foram avaliados 16 pacientes submetidos à
faringolaringoesofagectomia cervical, com ou sem
esvaziamento cervical radical, por CEC da hipofaringe,
epiglote ou recidiva local na faringe e reconstrução do trânsito
digestivo por meio de tubo isoperistáltico da curvatura
gástrica maior, no período de janeiro de 1997 a março de
1999, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas, São Paulo.
Todos os pacientes eram do gênero masculino, com
idades que variavam de 39 a 71 anos, com média de 54 anos
(desvio padrão de 10,072; mediana de 53; e moda de 51
anos).
A localização primária das lesões encontra-se na
tabela 1. Em relação ao estadiamento da lesão primária, todos
os pacientes eram T 4 , sendo que dois pacientes
apresentavam tratamentos cirúrgicos prévios, um deles foi
submetido à radioterapia e um outro sofreu reconstrução com
tubo gástrico isoperistáltico por falha do método reconstrutivo
utilizado anteriormente (retalho miofascial do músculo peitoral
maior). A disseminação linfonodal cervical encontra-se na
tabela 2. Nenhum dos pacientes apresentava metástase à
distância no momento do procedimento cirúrgico. O
estadiamento dos pacientes seguiu as normas da União
Internacional de Combate ao Câncer (UICC – 1997).
Tabela 1 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes
em relação à lesão primária.
Tabela 2 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes
em relação à disseminação linfonodal
Em relação ao estado nutricional, os pacientes
foram classificados como eutróficos em nove casos (56,3%),
desnutridos grau I em quatro casos (25%) e, em três casos,
desnutridos grau II (18,7%). O seguimento mínimo dos
pacientes foi de quatro meses e o máximo, de 38 meses.
Foi realizada faringolaringoesofagectomia cervical
e esvaziamento cervical radical bilateral em dez casos,
faringolaringoesofagectomia cervical e esvaziamento
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cervical radical unilateral em três casos, glossectomia total
com faringectomia total e esofagectomia cervical e rotação
de retalho miocutâneo de músculo peitoral maior em um
paciente, faringectomia total e esofagectomia cervical em um
paciente e rotação de tubo isoperistáltico da curvatura
gástrica maior em um paciente (tabela 3). A reconstrução com
tubo gástrico foi realizada no mesmo ato operatório ao da
ressecção em 12 casos, sendo o restante reconstruído em
um segundo ato cirúrgico. O menor tempo cirúrgico gasto foi
de 2 horas e 30 minutos e o maior foi de 8 horas, o que
ocorreu em apenas um paciente, sendo que a média foi de 5
horas e trinta minutos.
Tabela 3 - Distribuição numérica das cirurgias realizadas
Quando o tubo da curvatura gástrica maior
isoperistáltico foi utilizado primariamente para a reconstrução
do trânsito alimentar, a técnica cirúrgica seguiu os seguintes
passos: a) esvaziamento cervical; b) ressecção da lesão
primária e; c) laparotomia, confecção do tubo gástrico e
anastomose. A confecção do tubo gástrico era iniciada após a
ressecção da peça cirúrgica, troca do material cirúrgico e
nova paramentação por parte da equipe cirúrgica, de acordo
com a seguinte padronização: laparotomia mediana xifoumbelical; inventário da cavidade abdominal e fixação de
compressas; abertura do ligamento gastro-cólico a mais ou
menos 5 cm da curvatura gástrica maior para preservação da
artéria gastro-omental direita, desde 10 cm do piloro até
próximo do fundo gástrico, quando a esse nível ligam-se os
ramos da artéria gastro-omental esquerda e os vasos curtos
gástricos, liberando-se o fundo gástrico (figura 1); colocação
do aparelho de sutura mecânica linear-cortante TLC 75 a
mais ou menos 7 cm da cárdia e em angulação de 90 graus
em relação à parede da curvatura gástrica maior com
realização de disparo do aparelho, conseqüente secção e
sutura de 5 cm de extensão no fundo gástrico; colocação de
outro aparelho de sutura mecânica linear-cortante TLC 75,
agora em posição paralela à curvatura gástrica maior,
confeccionando-se, assim, um tubo de mais ou menos 2 a 3
cm de largura; ressecção do apêndice xifóide e dissecção
romba do espaço retroesternal até ultrapassar o manúbrio
esternal, alcançando-se, dessa maneira, a região cervical
(figura 2); passagem de sonda retal pelo espaço retroesternal
e fixação do tubo gástrico a essa sonda com fio inabsorvível
para transposição do tubo gástrico até a região cervical;
nesse momento, o cuidado era para que não houvesse
rotação do tubo, com conseqüente prejuízo de sua
vascularização (figura 3); início da anastomose entre o tubo
gástrico isoperistáltico e a continuidade do trato digestivo,
após verificação da coloração e condições de perfusão do
tubo gástrico; primeiramente, fazia-se um plano seromuscular entre a parede posterior do tubo gástrico e a
musculatura pré-vertebral para fixação e alívio na tração do
tubo pelo seu peso; realizava-se a um segundo plano total
entre a parede posterior do tubo gástrico e a parede posterior
da hipofaringe e, a seguir, introduzia-se sonda nasogástrica
número 16; sutura em plano total entre a parede anterior do
tubo gástrico e a base da língua ou com os retalhos usados,
para refazer o trato digestivo; sutura, em segundo plano,
entre a musculatura da base da língua e a camada sero-
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muscular do tubo gástrico; todas essas suturas foram
realizadas em pontos separados com fio multifilamentar de
ácido poliglicólico 3-0; drenagem uni ou bilateral da região
cervical com drenos de aspiração a vácuo em sistema
fechado; fechamento da região cervical em planos
separados; a cavidade abdominal passava por inventário
minucioso e, após contagem das compressas utilizadas,
revisão da hemostasia e drenagem, quando necessária,
iniciava-se seu fechamento com o cuidado de evitar o
estrangulamento do tubo gástrico em sua passagem na
região retroesternal; fechamento da parede abdominal em
planos separados; o tubo gástrico obtido tinha cerca de 3 cm
de diâmetro; não houve necessidade de manobras de
liberação do duodeno (manobra de Kocher) em nenhum dos
pacientes.
O tubo gástrico foi anastomosado na base da língua
e faringe em 14 casos e em retalhos de músculo peitoral
maior, utilizados para refazer o soalho da cavidade oral, em
outros dois casos, sendo um deles um retalho miocutâneo e
outro um retalho miofascial. Após a anastomose, a região
cervical foi drenada com dreno a vácuo em 15 casos e com
dreno laminar em um dos pacientes. Em todos os casos, a
anastomose para refazer a continuidade do trânsito digestivo
pôde ser realizada sem tensão (figura 4).
Em quatro pacientes, foram realizados
procedimentos complementares, que consistiram na rotação
de retalho miocutâneo de músculo peitoral maior, em três
casos e de retalho de vizinhança, em um caso. Foi necessário
realizar esplenectomia em seis pacientes por lesão esplênica
acidental no intra-operatório. Executou-se jejunostomia em
quatro casos, porém, esse procedimento foi abandonado
após perda da sonda, ocorrendo septicemia de origem
abdominal e óbito no vigésimo dia de pós-operatório, em um
paciente.
No pós-operatório imediato, era solicitada
radiografia simples de tórax no leito para a verificação da
expansibilidade pulmonar pelo risco da ocorrência de
pneumotórax, fato este ocorrido em dois casos, sendo que um
não necessitou de drenagem (20% de extensão) e, no outro,
foi realizada drenagem torácica, sob anestesia local, no
segundo dia de pós-operatório. Entre o 7o e 10o dias de pósoperatório, o paciente era submetido a um deglutograma, se
não houvesse sinais de fístula salivar (figura 5).
Figura 2 – Dissecção romba do espaço
retroesternal, após ressecção do
manúbrio esternal.
Figura 3 – Fixação do tubo gástrico em
uma sonda retal e passagem através
do espaço retroesternal em d
ireção
cervical.
RESULTADOS
O tempo de internação desses pacientes variou de 5
a 20 dias, com média de oito dias.
A complicação cirúrgica mais freqüente foi a fístula
salivar, ocorrida em sete dos 16 pacientes (43,8%). Em
apenas um caso houve a necessidade de fechamento
cirúrgico da fístula, o que foi realizado sob anestesia local. A
deiscência parcial foi a segunda complicação mais freqüente,
presente em quatro pacientes (25%). Houve apenas um caso
de estenose e necrose parcial do tubo (6,25%). A estenose
ocorreu por volta do 40o dia de pós-operatório e necessitou de
intervenção cirúrgica para a resolução do quadro e liberação
da fibrose existente. A infecção da área operada ocorreu em
três pacientes (18,8%); em um deles, secundária à fístula na
região cervical e, em outro, à deiscência da jejunostomia,
levando a septicemia com posterior óbito no 20o dia de pósoperatório. Um outro paciente apresentou infecção local
(região cervical), tratada clinicamente com sucesso.
As complicações clínicas ocorreram em seis
pacientes (37,5%) e estão demonstradas na tabela 4, sendo a
mais freqüente a broncopneumonia, em quatro casos (25%).
Ocorreu um acidente vascular cerebral em um paciente
(6,3%), que o levou a óbito no 62o dia de pós-operatório.
Assim, dos 16 pacientes, dois evoluíram ao óbito no período
pós-operatório até o 3o mês. Dois pacientes apresentaram
apenas complicações clínicas, nove apenas cirúrgicas e
quatro pacientes tiveram os dois tipos de complicações. Em
relação à reabilitação para alimentação via oral, quatro
pacientes não foram reabilitados, sendo um deles devido a
óbito no 20o dia de pós-operatório e três deles por fístula, com
posterior recidiva tumoral local.
Tabela 4 – Distribuição numérica e percentual das
complicações cirúrgicas e clínicas.
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DISCUSSÃO
O manuseio das lesões malignas avançadas da
hipofaringe ainda se mantém controverso, porque
apresentam prognóstico pobre e já se apresentam
inicialmente em fases avançadas10. Apesar de, em muitos
centros, a cirurgia ser o tratamento de escolha, somente 25%
desses pacientes sobrevivem mais de 2 anos, muitos deles
com doença recidivada ou com alguma complicação do
tratamento cirúrgico11. Assim, as medidas reconstrutivas
devem ser o menos complexas possível, fornecendo
qualidade de vida, ao menos razoável e levando a
procedimento reconstrutivo que ofereça baixa mortalidade e
morbidade e que permita a menor taxa de hospitalização, com
menor intervalo para retorno à alimentação oral e que limite a
extensão da ressecção oncológica12,13.
Os métodos reconstrutivos do trânsito digestivo
passaram por fases de preferência até a popularização e
padronização do uso de vísceras abdominais como o método
mais vantajoso. As técnicas cirúrgicas baseadas na
ressecção radical da faringe e laringe e reconstrução do
esôfago com retalhos cutâneos cervicais apresentavam a
necessidade de vários procedimentos cirúrgicos, o que era
sua desvantagem principal, além de apresentarem altas taxas
de estenose, restrição da reconstrução em cerca de 10 a 12
cm e muitos dias de hospitalização, ocorrendo alguns casos
de recidiva tumoral local antes do término da reconstrução2,14.
Os retalhos livres, apesar de apresentarem
reconstrução satisfatória no que diz respeito à função e às
taxas de complicações, necessitam de anastomose vascular
microcirúrgica, o que representa uma grande barreira para
sua utilização em nosso meio, devido à necessidade de
equipe cirúrgica altamente especializada e tempo cirúrgico
muito mais longo do que o das outras técnicas, além do risco
de fístula na região do mediastino devido à presença de
anastomose dentro do tórax5.
A utilização do estômago para a reconstrução do
trânsito digestivo apresenta as vantagens de serem forrados
com mucosa; poderem ser confeccionados tubos com
extensões consideráveis, atingindo inclusive a nasofaringe;
suprimento sangüíneo excelente; e, no estômago do homem,
os vasos sangüíneos situam-se na parede do órgão, tornando
desnecessária a transferência de mesentério para manter a
vascularização íntegra. O estômago é muito elástico e o seu
poder de cicatrização é muito bom13,15,16.
Após o trabalho de Swenson & Magruder17 (1944), os
tubos gástricos passaram a ser denominados de acordo com
o sentido do peristaltismo do estômago: tubo gástrico
anisoperistáltico (TGA) e tubo gástrico isoperistáltico (TGI).
Na construção do TGA, sempre é realizada esplenectomia,
que tem como objetivo permitir maior mobilização e ampliar
sua irrigação. No TGI, a esplenectomia não é realizada
rotineiramente. No TGA, a mucosa antral, constantemente
estimulada pela passagem de alimento ou secreção alcalina,
seria desvantajosa e responsável pelo potencial ulcerogênico
da operação18-21.
A transposição gástrica para reconstrução do
trânsito digestivo, após faringolaringectomia popularizou-se
depois que Orringer & Sloan22 (1978) difundiram a técnica de
esofagectomia sem toracotomia, apesar de Ong & Lee7 terem
descrito este método, em 1960. Apresenta como vantagens o
fato de ter o estômago como substituto esofágico, no que diz
respeito a sua ótima vascularização; realização em um único
estágio; e necessitar apenas de uma anastomose, diminuindo
a possibilidade de estenose e/ou fístula; além de não
apresentar complicações referentes às esofagectomias23.
Como desvantagens, apresenta necessidade de equipe
106
experiente em cirurgia gástrica, tempo cirúrgico extenso e
necessidade de pós-operatório desses pacientes em unidade
de terapia intensiva, devido ao manuseio do mediastino
posterior, com riscos de penumotórax uni ou bilateral,
pneumomediastino e hemorragia mediastinal24,25.
Devido aos incovenientes da transposição gástrica e
à experiência adquirida pelo Serviço de Cirurgia Torácica de
nosso hospital, com 35 casos de by pass esofágico com tubo
isoperistáltico de curvatura gástrica maior isoperistáltico para
câncer inoperável do esôfago, resolvemos reconstruir o
trânsito digestivo com este método após
faringolaringoesofagectomia cervical.
A via de acesso escolhida à região cervical foi a
retroesternal, mesmo contrariando a afirmativa de que o
traqueostoma permanente, que resulta após
faringolaringectomia no tratamento do câncer da hipofaringe e
de alguns casos de esôfago cervical, impede o uso da via
retroesternal para a passagem de um substituto esofágico. A
via retroesternal é mais longa do que a mediastinal posterior,
porém, os motivos para sua seleção foram a facilidade de
dissecção da região retroesternal, permitindo atingir a região
da anastomose faringogástrica com rapidez, sem dificuldade
e sem morbidade cirúrgica, além de não ter extensão muito
maior do que o acesso pelo mediastino posterior26,27. Não
houve dificuldade na dissecção romba da região retroesternal
nem da passagem do tubo gástrico por essa via. A única
manobra cirúrgica utilizada para esse fim foi a ressecção do
processo xifóide do esterno, que não apresentou nenhum
efeito deletério.
Em nossos casos, foi desnecessária a realização da
toracotomia, pois não se realizou esofagectomia total e, dessa
maneira, evitou-se morbidade maior. Segundo alguns
autores, a manutenção de segmento do esôfago pode levar
ao perigo teórico de desenvolvimento de carcinoma em um
órgão sujeito, por muito tempo, a fatores cancerígenos, como
álcool, irritação crônica por esofagite etc. No entanto,
apresenta enormes vantagens no que se refere à
morbimortalidade do ato cirúrgico, pois a ausência de
dissecção às cegas do esôfago torácico diminui a
possibilidade de ocorrência de complicações relativas à
esofagectomia. No que se refere à possibilidade de
surgimento de segundo carcinoma sincrônico ou metacrônico
no esôfago torácico ou abdominal restantes, a incidência
desse evento relatada na literatura varia de 8% a 17%. Se
separar-se por localização, verifica-se que a incidência de
segunda lesão primária no esôfago situa-se entre 2% a 4%,
além do que a avaliação com endoscopia digestiva préoperatória é bastante precisa. Harrison28, em 1970,
demonstrou a inexistência de segunda lesão esofagiana e de
lesões por disseminação submucosa em 20 peças cirúrgicas
de esofagectomia total estudadas com secção de todo o
órgão29,30. Além desses fatores, a margem de ressecção
esofágica ideal ainda se mantém controvertida e, segundo
Kirschner31 (1975), uma extensão de 5 cm é oncologicamente
suficiente, porque não é usual a disseminação inferior dos
carcinomas de hipofaringe para o esôfago. Portanto,
acreditamos que a ressecção total do esôfago não está
justificada como um procedimento profilático contra um risco
duvidoso de câncer.
A duração do procedimento cirúrgico parece estar
diretamente relacionada à incidência de complicações
subseqüentes. Tempos cirúrgicos curtos resultam em
períodos curtos de risco para o paciente. Diminuição do tempo
operatório diminui o tempo de anestesia geral, a quantidade
de sangramento e o tempo de exposição dos tecidos aos
efeitos do ressecamento e da contaminação. Não há
substituto para um procedimento bem planejado, rápido e
meticuloso. Em nossos casos, não houve aumento do tempo
cirúrgico gasto com a confecção do tubo isoperistáltico da
curvatura gástrica maior, mesmo trabalhando com uma única
equipe. Se considerarmos o tempo gasto com a confecção do
procedimento reconstrutivo, vimos que esse não ultrapassou
mais que 70 minutos. Assim, essa técnica tem total
possibilidade de ser realizada por apenas uma equipe, pois
não demanda tempo e desgaste superiores a qualquer tipo de
reconstrução na área da cabeça e pescoço. Esse tempo
reduzido deve-se a alguns fatores próprios dos tubos
gástricos isoperistálticos, que são a facilidade de sua
confecção, pois dispensam a realização de manobras
cirúrgicas mais complexas como liberação do duodeno de seu
leito, ausência de necessidade de procedimentos cirúrgicos
adicionais como piloroplastia, vagotomia e esplenectomia e
possibilidade do uso de suturas mecânicas, que agilizam e
facilitam em demasia a confecção do tubo.
Para os tubos gástricos, uma extensão de 28 a 32 cm
normalmente é suficiente15,32, o que foi facilmente obtido com
essa técnica em todos os nossos casos. A manobra de Kocher
não foi utilizada em nenhum de nossos pacientes, visto que a
anastomose do tubo gástrico, tanto à base da língua quanto
aos retalhos a ele suturados, foi realizada facilmente e sem
tensão. Vários autores que utilizaram a transposição gástrica
empregaram essa manobra para obter alguns centímetros e
facilitar a anastomose do estômago à base da língua. Em
nossos casos, não encontramos dificuldade no esvaziamento
gástrico ou regurgitação, pois essas complicações não foram
relatadas pelos pacientes. Isso se deve ao fato da não
interferência com a inervação vagal gástrica, não havendo,
dessa maneira, prejuízo ao seu esvaziamento nem
necessidade de piloroplastia9,33. A esplenectomia só foi feita
em casos acidentais de lesão esplênica durante a cirurgia,
quando da liberação da curvatura gástrica maior.
Outra variável importante para avaliação é a
incidência de complicações. Elas levam a terapia adicional,
prolongam a hospitalização e, em alguns casos, podem levar
ao óbito. Tivemos sete pacientes (43,8%) desnutridos entre
grau I e grau II, o que pode ser um fator de incidência de
complicações no pós-operatório. A decisão de não se levar em
consideração o estado nutricional ideal para iniciar-se o
tratamento desses pacientes baseou-se no fato de a doença
não permitir perda de tempo para seu tratamento, sob pena de
haver pacientes ressecáveis transformados em irressecáveis,
durante o período necessário para melhora do estado
nutricional.
Dentre as complicações encontradas, as mais
comuns foram as fístulas salivares, deiscência parcial da
anastomose e broncopneumonia. Ao compararmos nossas
taxas de morbidade e mortalidade às relatadas por outros
autores, verificamos que nossos percentuais de fístulas
salivares em sete pacientes (43,8%) e deiscências parciais da
anastomose em quatro pacientes (25%) estão dentro dos
índices encontrados. Os índices relatados para as fístulas
salivares variam de 10% a 67%; porém, se estas séries
tiverem uma separação entre os pacientes submetidos à
reconstrução do trânsito digestivo por doença neoplásica
maligna, veremos que esses índices situam-se nos valores
mais altos20,34. Dentre os pacientes com fístulas salivares,
somente um deles precisou de correção cirúrgica, que foi
realizada sob anestesia local. As deiscências parciais e a
necrose parcial também foram corrigidas cirurgicamente com
anestesia local.
As complicações clínicas ocorreram em seis
pacientes e a mais incidente foi a broncopneumonia, o que é
facilmente entendido, visto que todos os pacientes eram
portadores de lesões avançadas, com interferência na
deglutição por meio de estase salivar que provocava certo
grau de aspiração, além de serem pacientes tabagistas e
etilistas de longa data.
Quanto à reabilitação da deglutição, houve quatro
pacientes que não alcançaram esse objetivo, porém, não
podemos relacionar esse insucesso à técnica cirúrgica
reconstrutiva pois esses pacientes apresentaram fístula
salivar e recidiva tumoral local, o que impossibilitou a ingestão
de alimentos por via oral. Um desses pacientes foi a óbito no
20o dia de pós-operatório, também impossibilitando o uso da
via oral para alimentação. Todos os outros pacientes
adquiriram dieta via oral, de consistência pastosa.
Os dois pacientes que foram a óbito no período pósoperatório formam uma taxa de mortalidade de 12,5%,
contudo, é preciso notar que somente um desses pacientes
apresentou relação com a técnica cirúrgica, por septicemia
após deiscência da jejunostomia, o que nos fez optar pela
sonda nasogástrica como técnica de introdução de
alimentação, diminuindo a probabilidade de complicações
com a eliminação da jejunostomia da rotina cirúrgica.
Considerando-se que todos os pacientes tinham doença
extremamente avançada, essa taxa de mortalidade pósoperatória parece ser aceitável.
CONCLUSÕES
Do estudo da reconstrução da faringe e do esôfago
com tubo isoperistáltico da curvatura gástrica maior após
faringolaringoesofagectomia cervical, pode-se concluir: (1) o
tubo gástrico isoperistáltico alcançou a base da língua sem
dificuldades em todos os casos; (2) a toracotomia e a
dissecção intratorácica foram desnecessárias, já que não
houve necessidade de ressecção total do esôfago; (3) não
houve necessidade de procedimentos cirúrgicos auxiliares
como manobras de liberação do duodeno, piloroplastia e
esplenectomia e a mortalidade foi baixa; (4) as complicações
mais freqüentes foram as fístulas salivares e estenoses,
porém, de fácil resolução; e (5) a reconstrução foi rápida,
viável e funcional, mesmo em pacientes irradiados.
REFERÊNCIAS
1.
Pingree TF, Davis RK, Reichmann O, Derrick L. Treatment of
hypopharyngeal carcinoma: a 10-year review of 1,362 cases.
Laryngoscope. 1987;97:901-4.
2.
Wookey H. The surgical treatment of carcinoma of the pharynx
and upper esophagus. Surg Gynecol Obstet. 1942;75:499-506.
3.
Bakamjian VY. A two stage method for pharyngo-esophageal
reconstruction with a primary pectoral flap. Plast Reconst Surg.
1965;36:173-84.
4.
Ariyan S. Pectoralis major, sternomastoid, and other
musculocutaneous flaps for head and neck reconstruction. Clin Plast
Surg. 1980;7:89-109.
5.
Baek SM, Lawson W, Biller HF. Reconstruction of hypopharynx
and cevical esophagus with pectoralis major island myocutaneous
flap. Ann Plast Surg. 1980;7:18-24.
6.
Beck C, Carrel A. Demonstration of specimens illustrating a
method of formation of a prethoracic esophagus. Illinois Med J.
1905;7: 463-4.
7.
Shefts LM, Fischer A. Carcinoma of the cervical esophagus with
a one stage total esophageal resection and pharyngogasterostomy.
Surgery. 1949;25:849-61.
8.
Ong GB, Lee TC. Pharyngogastric anastomosis after
oesophago-pharyngectomy for carcinoma of the hypopharynx and
cervical esophagus. Br J Surg. 1960;48:193-200.
9.
Balasegaram M. Replacement of hypopharynx and esophagus.
Am J Surg. 1968;115:279-86.
10. Spector JG, Sessions DG, Emami B, Simpson J, Haughey B,
Harvey J, Fredrickson JM. Squamous cell carcinoma of the pyriform
sinus: a nonrandomized comparison of therapeutic modalities and
long-term results. Laryngoscope. 1995;105(4 Pt 1):397-406.
11. Rapoport A, Andrade Sobrinho J, Carvalho MB, Magrin J,
Quadros JV. Câncer da hipofaringe. Análise de 560 casos. Rev Col
107
Bras Cir. 1977;5:159-67.
12. Bonfils P, Laccourreye H, Brasnu D, Donnadieu S, Cugnenc
PH, Menard M, Fabre A, Janot F. [Esophagectomy and
pharyngectomy in cancers of the upper respiratory and digestive
tracts and the esophagus. Results apropos of 16 cases]
Oesophagectomie et pharyngectomie dans les cancers des voies
aéro-digestives supérieures et oesophagiens. Résultats à propos de
seize cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1988;105(2):93-6.
13. Yamagishi M, Ikeda N, Yonemoto T. An isoperistaltic gastric
tube. A new method of esophageal replacement. Arch Surg.
1970;100:689-92.
14. Shah JP, Spiro RH, Shemen L, Strong EW. Selecting variants in
pharyngeal reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol; 1984;93:31821.
15. Postlethwait RW. Technique for isoperistaltic gastric tube for
esophageal bypass. Ann Surg. 1979;189:673-6.
16. Ximenes Netto M, Silva RO, Vieira LF. Esofagoplastia com a
grande curvatura gástrica. O tubo gástrico invertido. Rev Col Bras Cir.
1982;9:206-15.
17. Swenson O, Magruder TV. Experimental esophagectomy.
Surgery. 1944;15:953-4.
18. Speranzini MB, Smolentzov H, Meniconi MT. Isoperistaltic
Gastric Tube (IGT) Esophagoplasty. (Operative Technique). Arq Bras
Cir Dig. 1990;5:12-6.
19. Gavriliu D, Georgescu L. Esofagoplastie viscerala directa.
Chirurgia. 1955;4:104-8.
20. Heimlich HJ. Esophagoplasty with reversed gastric tube.
Review of fifty-three cases. Am J Surg. 1972;123:80-92.
21. Gavriliu D. Aspects of esophageal surgery. Curr Probl Surg.
1975;12:1-64.
22. Orringer MB, Sloan H. Esophagectomy without thoracotomy. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1978;76:643-54.
23. Bains MS, Spiro RH. Pharyngolaryngectomy, total extrathoracic
108
esophagectomy and gastric transposition. Surg Gynecol Obstet.
1979;149:693-6.
24. Böttger T, Bumb P, Dutkowski P, Schlick T, Junginger T.
Carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus: a surgical
challenge. Eur J Surg. 1999;165:940-6.
25. Carlson GW, Schursterman A, Guillamondegui OM. Total
reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus. Ann Plast
Surg. 1992;29:408-12.
26. Câmara-Lopes LH. Esofagoplastia com estômago por
tuneilização retroesternal. Rev Paul Méd. 1958;53:149.
27. Ximenes Netto M. Desvio retroesternal com o estômago no
carcinoma inoperável do esôfago. Rev Bras Cir. 1978;68:1-6.
28. Harrison DFN. Pathology of hypopharynx cancer in relation to
surgical management. J Laryngol Otol. 1970;84:349-67.
29. Yoshino K, Endo M, Nara S, Ishikawa N. Surgery for
synchronous double cancer in the hypopharynx and thoracic
esophagus. Hepatogastroenterology. 1995;42:275-8.
30. Nikolaou AC, Markou CD, Petridis DG, Danilidis IC. Second
primary neoplasms in patients with laryngeal carcinoma.
Laryngoscope. 2000;110:58-64.
31. Kirschner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory
study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1975;84:793-803.
32. Sasaki CT, Salzer SJ, Cahow CE, Son Y, Ward B.
Laryngopharyngo-esophagectomy for advanced hypopharyngeal
and esophageal squamous cell carcinoma: The Yale experience.
Laryngoscope. 1995;105:160-3.
33. Spiro RH, Shah JP, Strong EW, Gerold FP, Bains MS. Gastric
transposition in head and neck surgery. Indications, complications,
and expectations. Am J Surg. 1983;146:483-7.
34. Sullivan MW, Talamonti MS, Sithanandam K, Joob AW, Pelzer
HJ, Joehl RJ. Results of gastric transposition for reconstruction of the
pharyngoesophagus. Surgery. 1999;126:666-71.