Íntegra entrevista da presidente da UNIDAS, Marilia Ehl Barbosa, para o
jornal Cassi, edição nº 56 – Ano
XII – setembro/outubro 2007
A Cassi recebe diariamente uma grande quantidade de solicitações para abono
de novas tecnologias, recém chegadas no mercado de saúde, a maioria sem estudos
de eficácia e segurança a longo prazo, outras até experimentais. A pressão da indústria
é enorme. Milhões de dólares são investidos na pesquisa para o desenvolvimento
dessas tecnologias e outros milhões, no marketing para venda. A internet, grande
aliada em muitas pesquisas, representa um papel ambíguo, pois nem sempre a
informação divulgada vem de fontes científicas confiáveis e muitas vezes têm caráter
comercial. Queremos mostrar na matéria os limites do plano de saúde em relação às
coberturas. Há muitos casos em que o participante solicita uma prótese e a CASSI não
cobre. Queremos mostrar que a Cassi segue normas da ANS e Anvisa para liberar ou
não certos produtos.
Respostas:
Segundo matéria divulgada pela Agência Brasil, em 17/5/2007, "a indústria
farmacêutica prevê realizar investimentos de R$ 1,5 bilhão em 2007, o que
representa aumento de 18,23% em relação a 2006. Desse montante, o presidenteexecutivo da Federação Brasileira da Indústria Farmacêutica (Febrafarma), Ciro
Mortella, disse que R$ 390 milhões serão aplicados na área de pesquisa", o que
corresponde a um percentual de 26%, muito reduzido em relação aos gastos com
marketing dos novos produtos, equipamentos ou procedimentos. Segundo dados
de especialistas da área, a maior parte do investimento feito pela indústria é com a
propaganda do novo medicamento ou procedimento e não com pesquisas que, em
média, correspondem a 15% do orçamento.
Marilia Ehl Barbosa
Presidente da UNIDAS
1- Preciso de um depoimento da Marilia sobre a importância da regulação para os
planos de saúde?
As empresas que administram programas de assistência à saúde têm
investido de forma efetiva em mecanismos de regulação e os médicos auditores
vêm desempenhando um papel fundamental para um maior controle não apenas
dos custos, mas da qualidade dos atendimentos. Seu trabalho subsidia as
principais atividades da empresa, principalmente em relação à montagem e
manutenção da rede credenciada, elaboração e atualização periódica das normas
para liberação de procedimentos e visita e acompanhamento do paciente, quando
internado.
A última Pesquisa da UNIDAS, com dados de 2005, mostrou que 95% das
empresas possuem algum tipo de mecanismo de regulação para controlar melhor
a utilização dos recursos financeiros dos próprios beneficiários. Em 90% delas,
existe a Co-participação em Eventos e em 85%, a Autorização Prévia para os
procedimentos de maior complexidade. Em 79% das entidades filiadas existe uma
Central de Regulação, que tem a atribuição de avaliar as solicitações médicas,
visando ao melhor atendimento do beneficiário.
2- Quais são os pontos falhos nas negociações que geram glosas?
Sempre houve uma resistência muito grande dos prestadores de serviços
médico-hospitalares em celebrar contratos com as operadoras, em que a liberação
de procedimentos esteja baseada em protocolos, em diretrizes clínicas e em
pareceres, que considerem a literatura existente e as avaliações já efetuadas por
institutos de pesquisa sobre as novas tecnologias. Na maioria das vezes, a
preocupação do médico é com a possível interferência na sua conduta. Mas se
todos estiverem buscando o melhor atendimento para o beneficiário, não há
motivos para levantar essa questão.
Os contratos também devem ser claros em relação às coberturas dos
programas, à operacionalização do atendimento e aos limites de atuação dos
profissionais, principalmente quanto à liberação de novos procedimentos ou
insumos, que em hipótese alguma poderão ser incorporados sem uma avaliação
criteriosa da operadora e sem que a tecnologia já tenha sido aprovada pela Anvisa.
Com certeza, um contrato mal negociado é a principal fonte de glosas indesejadas.
3 - Qual o impacto negativo no trabalho das instituições?
As glosas são responsáveis por um trabalho dobrado, tanto das instituições
como dos prestadores de serviços, em virtude de ser necessário avaliar um
mesmo processo duas ou mais vezes.
Tal situação pode gerar custos desnecessários. Algumas operadoras criam
estruturas para analisarem apenas os recursos de glosa.
Uma glosa pode acarretar ainda problemas de difícil solução, não havendo
alternativa, a não ser o término do contrato, o que pode ocasionar transtornos com
os beneficiários. O ideal seria glosa zero.
O Segmento de Autogestão se caracteriza por não realizar glosas
injustificáveis. Se o pagamento não é efetuado é por erro no preenchimento das
guias ou pela realização de procedimentos não autorizados ou que não sejam
compatíveis com o diagnóstico do paciente.
4 - Quais são os caminhos para saná-los (no ponto de vista dos participantes e
dos planos de saúde)?
Os beneficiários têm uma parcela importante de responsabilidade na gestão
dos recursos do seu programa de assistência à saúde e, por isso mesmo, devem
estar atentos aos procedimentos efetivamente realizados, devendo, sempre que
possível, discutir com a entidade da qual é associado, para verificar se o
procedimento ou a técnica solicitada pelo médico assistente é a mais
recomendada para o seu tratamento.
É necessário ressaltar que numa instituição de autogestão, o cuidado com a
atenção à saúde do beneficiário é o principal objetivo em qualquer decisão
tomada, mesmo que a primeira sensação seja a de que houve algum tipo de
restrição do benefício oferecido.
As operadoras devem orientar e informar os seus beneficiários, de forma
clara e permanente, sobre o perigo de simplesmente utilizar um novo
procedimento, sem que este tenha sido efetivamente testado e sem um rigoroso
levantamento de todos os riscos envolvidos com o seu uso.
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