Trabalho 286
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
ANÁLISE DA EVOLUÇÃO CLÍNICA DOS BEBÊS REMOVIDOS DA CASA
DE PARTO DA FACENF/UFJF PARA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR DE 2001
A 2007.
FLÁVIA TERRA HAUCK
Juiz de Fora
2007
2704
Trabalho 286
Flávia Terra Hauck
ANÁLISE DA EVOLUÇÃO CLÍNICA DOS BEBÊS REMOVIDOS DA CASA
DE PARTO DA FACENF/UFJF PARA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR DE 2001
A 2007.
Monografia apresentada à disciplina de
Trabalho de Conclusão de Curso II da
Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Juiz de Fora, como requisito
parcial e obrigatório para obtenção do título
de bacharel em enfermagem.
ORIENTADORA: Prof.ª Dr.ª BETÂNIA MARIA FERNANDES
Julho/2007
2705
Trabalho 286
Monografia intitulada “Análise da evolução clínica dos bebês removidos da
Casa de Parto da FACENF/UFJF para instituição hospitalar de 2001 a 2007” de
autoria da acadêmica de enfermagem Flávia Terra Hauck, aprovada pela
banca examinadora constituída pelos seguintes professores:
Prof. Dra. Betânia Maria Fernandes
(Orientadora)
Prof. Maria Inês Gomes de Almeida
Prof. Zuleyce Lessa
Juiz de Fora
Julho/2007
2706
Trabalho 286
DEDICATÓRIA
À querida orientadora Prof.ª Dr.ª Betânia Maria Fernandes, grande responsável
pela criação da Casa de Parto da FACENF/UFJF. Pela dedicação a esta
monografia.
2707
Trabalho 286
AGRADECIMENTOS
Às professoras Maria Inês Gomes de Almeida, coordenadora da Casa de Parto
FACENF/UFJF e Zuleyce Lessa, por gentilmente terem aceito fazer parte da
banca examinadora deste trabalho.
A toda equipe da Casa de Parto pela disponibilidade e ajuda nesta pesquisa.
Ao hospital Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora por ter concedido o
direito de realizar esta pesquisa.
À minha família pelo desejo de sucesso, incentivo e paciência.
Ao meu noivo, Júnior que estava ansioso ao término deste trabalho pelo apoio,
compreensão e incentivo nessa jornada.
2708
Trabalho 286
RESUMO
O objetivo geral do estudo foi analisar a evolução clínica dos bebês removidos
da Casa de Parto da FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de maio
de 2001 a 31 de maio de 2007. A metodologia utilizada para o desenvolvimento
do estudo foi de natureza quantitativa, descritiva com análise documental. Os
dados foram coletados através de 20 prontuários de bebês removidos da Casa
de Parto para o hospital. No período do estudo ocorreram 21 remoções de
bebês, sendo que ocorreu a perda de 01 prontuário que não foi localizado pela
instituição do cenário do estudo. Para a análise dos dados foram utilizados
tabelas e gráficos. O local de internação dos bebês foi a enfermaria pediátrica,
o berçário e a UTI, o tempo de internação variou de 3 a 20 dias. Os bebês
foram submetidos a exames como raio-x, exame de sangue, exame de urina,
anti-HIV, ecocardiograma e ultra-sonografia. Os procedimentos realizados
foram dissecção venosa, aspiração das vias aéreas superiores, oxímetro de
pulso, intubação orotraqueal, sonda orogástrica e lavagem gástrica. Os
tratamentos
realizados
foram
antibioticoterapia,
hidratação
venosa,
oxigenoterapia, uso de incubadora aquecida e fototerapia. A insuficiência
respiratória aguda foi o diagnóstico mais encontrado
seguido da infecção
neonatal, síndrome da aspiração meconial, pneumonia, taquipnéia, síndrome
da aspiração meconial, icterícia, hipóxia, hipoglicemia e HIV. Todas as altas
foram em boas condições, não ocorreram óbitos. Percebe-se que os resultados
encontrados corroboram com os encontrados na literatura, fato que assegura a
qualidade da assistência prestada em CPN.
Palavras-chave: Centros Independentes de Assistência a Gravidez e ao Parto,
evolução clínica, mortalidade neonatal.
2709
Trabalho 286
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1 Introdução --------------------------------------------------------------------------------------------10
1.2 Objetivos----------------------------------------------------------------------------------------------11
CAPÍTULO 2 - METODOLOGIA
2.1 Tipo de estudo --------------------------------------------------------------------------------------16
2.2 Sujeitos do estudo----------------------------------------------------------------------------------17
2.3 Cenário do estudo ----------------------------------------------------------------------------------18
2.4 Coleta dos dados -----------------------------------------------------------------------------------18
2.5 Qualidade das informações dos prontuários -------------------------------------------------19
2.6 Análise dos dados ----------------------------------------------------------------------------------19
2.7 Aspectos éticos -------------------------------------------------------------------------------------20
CAPÍTULO 3 - REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 A situação da Mortalidade Infantil e Perinatal no Brasil -----------------------------------21
3.2 A prevenção da Mortalidade Perinatal---------------------------------------------------------26
3.3 A situação da Mortalidade Perinatal no município de Juiz de Fora ---------------------27
CAPÍTULO 4 - CONHECENDO A EVOLUÇÃO CLÍNICA DOS BEBÊS
REMOVIDOS DA CASA DE PARTO PARA O HOSPITAL ------------------------------------29
CONSIDERAÇÕES FINAIS ---------------------------------------------------------------------------46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ----------------------------------------------------------------48
ANEXOS --------------------------------------------------------------------------------------------------53
2710
Trabalho 286
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Tabela 1 - Taxa de mortalidade neonatal por região do Brasil por mil nascidos
no ano de 2002 ------------------------------------------------------------------------------------------22
Quadro 2 - Distribuição dos diagnósticos médicos inicial e definitivo de cada
bebê removido da Casa de Parto da FACENF/UFJF para o Hospital, no período
de 17 de dezembro de 2001 a 31 de maio de 2007---------------------------------------------28
Quadro 3 – Condições de alta de cada bebê removida da Casa de Parto da
FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de maio de 2001 a 31 de
dezembro de 2007. -------------------------------------------------------------------------------------44
2711
Trabalho 286
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Coeficiente de mortalidade infantil (por 1000 nascidos vivos) e seus
componentes em Juiz de Fora. ----------------------------------------------------------------------28
Gráfico 2 - Distribuição do local de internação dos bebês removidos da Casa de
Parto da FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de
2001 a 31 de maio de 2007 ---------------------------------------------------------------------------29
Gráfico 3 - Duração da internação em número de dias dos bebês removidos da
Casa de Parto da FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de
dezembro de 2001 a 31 de maio de 2007 ---------------------------------------------------------31
Gráfico 4 - Exames realizados nos bebês removidos da Casa de Parto da
FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de 2001 a 31
de maio de 2007 -----------------------------------------------------------------------------------------32
Gráfico 5 – Procedimentos realizados nos bebês removidos da Casa de Parto
da FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de 2001 a
31 de maio de 2007 -------------------------------------------------------------------------------------34
Gráfico 6 – Tratamentos realizados nos bebês removidos da Casa de Parto da
FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de 2001 a 31
de maio de 2007 -----------------------------------------------------------------------------------------36
2712
Trabalho 286
10
CAPÍTULO 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1 - Introdução:
A forma como a humanidade vê o nascimento sofre mudanças e
transformações e se adapta aos padrões culturais de cada época. Por muitos
anos mulheres conhecidas como aparadeiras, comadres ou parteiras eram
quem prestavam assistência durante o parto e nascimento. Nessa época
acreditava-se ser seguro que as mulheres tivessem seus filhos em suas
próprias casas. Porém esse cenário mudou quando a medicina assumiu esta
prática através da “arte obstétrica”, em meados do século XVII, quando o parto
tornou-se aos poucos um evento médico (BRENES, 1991).
No século XX o parto começou a sofrer cada vez mais intervenções
sem fundamentação científica com o objetivo de controlar o processo
fisiológico, na intenção de promover a melhora da assistência ao parto;
(KOIFFMAN, 2006). Até que o hospital passou a ser considerado como único
lugar seguro para o nascimento, e foi durante muito tempo o principal
responsável pela queda da mortalidade materna e perinatal (BRASIL, 2001).
Com o tempo o aumento da medicalização e de intervenções como
cesáreas desnecessárias, episiotomia rotineira, indução e aceleração do parto,
tricotomia, posição de litotomia, fórceps de alívio entre outras práticas não
contribuíram para bons índices de mortalidade materna e perinatal. No final do
século XX, começaram a surgir questionamentos e reflexões a respeito do
parto com diversas intervenções (KOIFFMAN, 2006). Como marco dessas
discussões tem-se o comitê regional formado por vários profissionais de saúde
e representantes de mulheres que foi criado na Europa em 1979, ano
internacional da criança, para estudar os métodos que estavam sendo usados
e possíveis mudanças no quadro de morbidade e mortalidade materna e
perinatal que serviu de incentivo e sustentação para vários outros estudos
(DINIZ, 2001).
2713
Trabalho 286
11
Em 1987,o trabalho desse grupo que levou o nome de “Iniciativa
Cochrane” em homenagem ao epidemiologista inglês Archibald Cochrane,
publicou a revisão sistemática dos estudos sobre 275 práticas na assistência
ao parto que foram categorizadas de acordo com sua efetividade e segurança.
Esse trabalho foi considerado um marco histórico, pois a partir de então a
forma de se conduzir a medicina deixa de ser baseada na experiência clínica
não científica e nas teorias fisiopatológicas para se concentrar na análise
apurada de métodos (DINIZ, 2001; FERNANDES, 2004).
Como resultado das diversas discussões e pesquisas sobre o que a
mulher precisa realmente para dar a luz tranqüilamente a um bebê saudável,
várias iniciativas foram adotadas no intuito de evidenciar a segurança no parto,
como a publicação de um Guia Prático de Assistência ao Parto Normal pela
Organização Mundial de Saúde - OMS, em 1996. Neste guia consta que deve
haver um bom motivo que justifique qualquer tipo de intervenção no parto
normal. E também aponta as condutas que devem ser encorajadas, as
claramente prejudiciais ou ineficazes que deveriam ser eliminadas, as
freqüentemente utilizadas de forma inapropriadas e as freqüentemente
utilizadas de modo inadequado (FERNANDES, 2004; KOIFFMAN, 2006; OMS,
1996). Surgindo um novo paradigma em relação ao parto e nascimento onde a
mulher passa a ser vista como protagonista do processo de nascimento e as
intervenções devem ocorrer o mínimo possível de forma que o parto transcorra
de forma humanizada (DINIZ, 2001).
Em relação ao local do nascimento, a OMS recomenda que deve ocorrer
em um lugar onde se possa oferecer à mulher assistência de qualidade e
segura, não sendo o hospital o único local para este evento. Os profissionais
que atuam podem ser enfermeira obstétrica, parteira e médico obstetra
(KOIFFMAN, 2006; OMS, 1996). Neste contexto, surgem os Centros de Parto
Normal - CPN (local extra ou intra-hospitalar) com o objetivo de resgatar a
fisiologia natural do parto e o protagonismo da mulher.
2714
Trabalho 286
12
Para a Drª Ruth Osawa:
No CPN o foco da assistência é a promoção do processo fisiológico,
valorizando, para tanto, estratégias não medicamentosas de alívio da
dor, a participação ativa da mulher no trabalho de parto e parto, e a
liberdade de escolha da posição em que ela deseja dar a luz (Revista
de APS ano 3, nº8 , pg. 8, 2001).
No Brasil, este movimento de mudança de paradigma tomou força no
início
dos
anos
70, com o
movimento
feminista
que
lutava
pela
redemocratização e melhoria nas condições de vida da população brasileira
(FERNANDES, 2006). E na tentativa de mudar a realidade caracterizada por
excessivas cesarianas e intervenções no processo gravídico-puerperal, o
Ministério da Saúde institui várias propostas, como o incentivo aos cursos de
especialização em enfermagem obstétrica, a inclusão na tabela de pagamento
do Sistema Único de Saúde - SUS o parto normal sem distócia realizado por
enfermeira obstétrica, a definição de índices decrescente para o pagamento de
cesáreas e o incentivo a criação de Centros de Parto Normal. Em 1999, cria o
Prêmio Nacional Galba de Araújo com a finalidade de premiar as instituições
que se auto-definem como humanizadas na atenção à mulher e ao recémnascido incluindo o estímulo ao parto normal e ao aleitamento materno. E os
Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento e Pacto Nacional pela
redução da Mortalidade Materna e Perinatal, lançados em 2000 (KOIFFMAN,
2006; FERNANDES, 2006).
Em 1998, foi criado o primeiro Centro de Parto Normal do Brasil,
instalado na cidade de São Paulo a “Casa de Parto de Sapopemba”, é uma
instituição extra-hospitalar integrada ao SUS e faz parte do Projeto Qualidade
Integral em Saúde-Qualis, do Programa de Saúde da Família da Fundação
Zerbini do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (KOIFFMAN, 2006).
Em dezembro de 2001, foi inaugurada a Casa de Parto no município de
Juiz de Fora. A criação da Casa de Parto de Juiz de Fora surgiu frente a um
contexto em que a assistência ao parto estava marcada pelo alto índice de
cesáreas, 62% em 1998, levando-se em consideração que a OMS considera
como parâmetro aceitável um percentual em torno de 15% (BRASIL, 2003;
2715
Trabalho 286
13
FERNANDES, 2006). O índice de mortalidade materna era de 97 por mil
nascidos vivos. A proposta da criação da Casa de Parto surgiu na Comissão
Municipal de Proteção ao Parto e Redução do índice de Cesáreas em Juiz de
Fora da Secretaria Municipal de Saúde. Apresenta como meta contribuir para a
melhoria da assistência prestada à mulher, família e recém-nascido, através de
práticas humanizadas, baseadas em evidências científicas, com o mínimo de
intervenção, ambiente confortável e acolhedor onde a mulher possa ser a
protagonista do nascimento (FERNANDES, 2006).
Ela foi inaugurada em 17 de dezembro de 2001 através de uma parceria
entre a Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF e o Ministério da Saúde e
está regulamentado pela resolução nº 26/2001, de 26 de novembro de 2001,
do Conselho Superior da UFJF (FERNANDES, 2006).
A equipe da Casa de Parto é formada por enfermeiro obstetra, auxiliar
de enfermagem, assistente social e auxiliar de serviços gerais, de acordo com
a portaria nº 985 de 5 de agosto de 1999 que regulamenta o funcionamento do
Centro de Parto Normal. Tem a capacidade de realizar noventa partos por mês,
além disso consultas de pré-natal, consulta puerperal, atividades educativas e
consulta de prevenção do câncer cérvico-uterino e de mama em gestantes e
puérperas (FERNANDES, 2004).
De acordo com o protocolo de admissão, são atendidas gestantes
consideradas de baixo-risco ou risco habitual, gestação única, idade
gestacional entre 37 e 41 semanas e feto com apresentação cefálica
(FERNANDES, 2006).
Como a segurança da parturiente e do recém-nascido, “é uma
preocupação presente a todo o momento, a Casa de Parto conta com material,
equipamento e medicação para prestar o atendimento de urgência”
(FERNANDES, 2004, p.61). A equipe é treinada a fazer reanimação neonatal e
prestar os primeiros socorros ao recém-nascido e puérpera até que possam ser
removidos para unidade hospitalar (ibidem, 2004).
Nos cinco anos e cinco meses de funcionamento da Casa de Parto
foram realizados 681 partos, e ocorreram 21 remoções de recém-nascido para
a unidade hospitalar Santa Casa de Misericórdia, seguindo o protocolo de
atendimento da instituição que adota como critério para encaminhamento de
recém-nascido ”aquele submetido a manobras de reanimação, que se
2716
Trabalho 286
14
apresente instável e/ou grave”; com “desconforto respiratório crescente,
persistente, diverso da taquipnéia transitória”; com “peso menor que 2500 g,
baixo peso e/ou pré-termo, mesmo em boas condições ao nascer; com
suspeita de mal - formação congênita (cardiopatias, atresias, imperfuração anal
e outras”); e que “apresente icterícia precoce, hipoativo e ausência de
eliminação fisiológica até o momento da alta” (FERNANDES, 2004, p.153;
2007).
Um dos critérios de avaliação da assistência em centro de parto normal
refere-se ao índice de remoção de recém-nascidos e evolução clínica destes, e
também o índice de mortalidade perinatal (KOIFFMAN, 2006).
A mortalidade perinatal é considerada como um indicador de qualidade
da assistência obstétrica e neonatal, por ter uma relação direta com a
assistência prestada à gestante no pré-natal, no parto e ao recém–nascido
(LANSKY et al, 2002), sendo fundamental para a análise da qualidade da
assistência em Centro de Parto Normal.
Em duas pesquisas realizadas nos EUA sobre centro de parto normal o
resultado apontou o índice de mortalidade perinatal em CPN semelhante aos
encontrados em hospitais. Koiffman (2006), em seu estudo sobre “Fatores de
Risco para Remoção Neonatal na Casa de Parto de Sapopemba” relata, ao
analisar os óbitos ocorridos, “que não existem garantias de que pudessem ter
sido evitados, caso o nascimento tivesse ocorrido dentro do hospital” (p.76).
Na Casa de Parto do município de Juiz de Fora, como dito
anteriormente, ocorreram 21 remoções de bebês para a instituição hospitalar.
Ao pesquisarmos junto à instituição detectamos que não foi realizado nenhum
estudo sobre a mortalidade e morbidade dos bebês removidos para o hospital,
surgindo assim o meu interesse em conhecer “a evolução clínica dos bebês
removidos da Casa de Parto da UFJ para instituição hospitalar”.
O meu interesse pela obstetrícia e pela Casa de Parto surgiu a partir da
prática como aluna do curso de graduação em enfermagem na disciplina
Enfermagem em Saúde da Mulher. Nesta prática, pude observar o trabalho
desenvolvido na instituição o que despertou o meu desejo em conhecer a
evolução clínica dos bebês em que houve necessidade de remoção da Casa
de Parto para instituição hospitalar. Como foi a evolução clínica dos bebês
2717
Trabalho 286
15
removidos para o hospital? Ocorreram óbitos? E quais foram os diagnósticos
médicos?
Diante da constatação da inexistência de estudo e informações sobre a
evolução clínica dos bebês removidos da Casa de Parto para a instituição
hospitalar, surgiu o objeto do nosso estudo e com isso pretendemos conhecer
o índice de mortalidade perinatal da Casa de Parto da FACENF/UFJF.
1.2- Objetivos:
1.2.1-Objetivo geral:
Analisar a evolução clínica dos bebês removidos da Casa de Parto/UFJF
para instituição hospitalar no período de 17 dezembro de 2001 a 31 de maio de
2007.
1.2.2-Objetivos específicos:
• Descrever a evolução clínica dos bebês removidos da Casa de Parto/UFJF
para instituição hospitalar no período de 17 de dezembro 2001 a 31 de maio de
2007 segundo diagnóstico e desfecho.
• Descrever o índice de mortalidade perinatal da Casa de Parto /UFJF no
período de 17 de dezembro de 2001 a 31 de maio de 2007.
2718
Trabalho 286
16
CAPÍTULO 2 - METODOLOGIA
De acordo com Gil (1999), para que um estudo tenha reconhecimento
científico é necessário que os métodos utilizados sejam identificados e
descritos.
Minayo (1994) conceitua metodologia como sendo o caminho e o
instrumental próprios de abordagem da realidade. Neste sentido, a metodologia
ocupa lugar central no interior das teorias sociais, pois ela faz parte intrínseca
da visão social de mundo veiculada na teoria.
A metodologia inclui concepções teóricas de abordagem, ou seja, o
conjunto de técnicas que possibilitam a apreensão da realidade e também o
potencial criativo do pesquisador (MINAYO, 1999). Ela indica técnicas de
pesquisa científica e fornece os elementos de análise crítica das descobertas e
comunicações na comunidade científica (SANTOS e CLOS; In: GAUTHIER et
al, 1998).
2.1- Tipo de estudo:
Para o desenvolvimento do estudo sobre “a análise da evolução clínica
dos bebês removidos da Casa de Parto FACENF/UFJF para a instituição
hospitalar no período de 17 de dezembro de 2001 a 31 de maio de 2007” foi
realizada uma pesquisa de natureza quantitativa, descritiva com análise
documental.
A abordagem quantitativa visa o conhecimento objetivo, utiliza a
linguagem matemática para descrever as causas de um fenômeno e estudar as
relações entre suas variáveis (TEIXEIRA, 2001; TURATO, 2005). O método
quantitativo deve ser usado “quando se necessita de um diagnóstico inicial da
situação” e também quando “se exige um estudo exploratório para um
conhecimento mais profundo do objeto da pesquisa” (HAGUETE, In:
GAUTHIER et al, 1998).
2719
Trabalho 286
17
A metodologia descritiva tem o objetivo principal de estudar as
características de um determinado grupo, podendo também ter interesse em
apontar a associação presente entre as variáveis em estudo (GIL, 1999).
A pesquisa documental consiste na análise de materiais visando uma
interpretação além das que podem existir (NEVES, 1996). Para Gil (1999, p.66)
a pesquisa documental “assemelha-se muito à pesquisa bibliográfica”, estando
a diferença entre ambas apenas no fato de que na pesquisa bibliográfica
utilizam-se fontes produzidas por diversos autores sobre um determinado
assunto e na pesquisa documental a fonte consiste em documentos que podem
ou não já ter sido explorado. Gil (1999, p.166-167), ainda aponta como
vantagem das fontes documentais “a possibilidade do conhecimento do
passado, a obtenção de dados com menor custo e também a obtenção de
dados sem o constrangimento dos sujeitos”.
2.2- Sujeitos do estudo:
A população do estudo consistiu em 100% dos bebês removidos da
Casa de Parto para a instituição hospitalar no período de 17 de dezembro de
2001 a 31 de maio de 2007, com registro no prontuário do cenário do estudo.
Este foi considerado o critério de seleção, não havendo, portanto, nenhum
critério de exclusão. A perda ocorrida foi de 01 prontuário que não foi localizado
na instituição, não sendo possível conhecer o motivo da perda. Portanto, a
investigação
foi
feita
utilizando
prontuários
hospitalares
e
coletadas
informações registradas em qualquer parte dos mesmos. Analisamos 20
prontuários dos bebês removidos da Casa de Parto para a instituição
hospitalar, representando 95,24% da nossa população do estudo. A não
localização de 01 prontuário nos causou estranheza uma vez que a instituição
tem a obrigatoriedade de arquivar o prontuário , segundo a resolução 1.639/02
do Conselho Federal de Medicina:
“Todo prontuário médico deverá ser arquivado no mínimo por 20 anos
e nos casos de hospitais maternidade os prontuários de parto
deverão ser arquivados por 21 anos, conforme estabelecido no
2720
Trabalho 286
18
Estatuto da Criança e do Adolescente. Decorrido esses prazos os
originais podem ser substituídos por métodos de registro, capazes de
assegurar a restauração plena das informações nele contidas”.
2.3 - Cenário do estudo:
O cenário do estudo foi o hospital Santa Casa de Misericórdia de Juiz de
Fora para onde foram transferidos todos os bebês durante os 5 anos e 5 meses
de funcionamento da Casa de Parto.
A Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora foi fundada em 6 de
agosto de 1854. É hoje um hospital geral, filantrópico conveniado com o SUS e
com planos de saúde. Possui cerca de 1300 funcionários e funciona com 517
leitos, sendo 64% dos leitos para o SUS. Possui leitos de pediatria e de UTI
neonatal que servem ao SUS.
2.4 - Coleta dos dados:
Os dados foram coletados através do prontuário de 20 bebês removidos
da Casa de Parto para a instituição hospitalar no período de 17 dezembro de
2001 a 31 de maio de 2007. O nome dos bebês transferidos para o hospital foi
obtido através dos registros da Casa de Parto. De acordo com o relatório de
cinco anos de funcionamento da instituição, até o dia 03 de janeiro de 2007, 20
bebês foram transferidos para o hospital, caracterizando um índice de
transferência de bebês de 3,1% (FERNANDES, 2007). No entanto, até o mês
de maio de 2007 em que coletamos os dados este número foi acrescido de
apenas mais um caso de remoção, totalizando 21 casos de remoção.
Foi utilizado como instrumento para a coleta de dados um roteiro (anexo
1). As informações constantes no instrumento foram: 1- Identificação; 2- Data e
hora da internação; 3- Local da admissão; 4- Condições clínicas do RN na
admissão; 5- Diagnóstico médico na admissão; 6- Tratamento realizado; 7Exames realizados; 8- Diagnóstico médico.
2721
Trabalho 286
19
A coleta de dados foi realizada na instituição do estudo durante o mês
de maio de 2007, por 3 dias consecutivos e 4 horas por dia. Portanto, para a
coleta dos dados foi gasto em média 30 minutos para cada prontuário,
perfazendo um total de 12 horas de trabalho de campo.
2.5- Qualidade das informações dos prontuários:
Observamos que o preenchimento dos prontuários é deficiente,
corroborando com o estudo de Magalhães (2000, p. 48) quando afirma “que a
qualidade dos registros é precária”. Devido a essa situação a variável
prognóstico do bebê no momento da alta foi identificada em alguns prontuários,
mas não encontramos informações importantes e esclarecedoras.
2.6- Análise dos dados
A análise dos dados ocorreu da seguinte forma. Inicialmente os dados
foram agrupados nas categorias: 1) local de internação; 2) tempo de
permanência no hospital em números de dias; 3) tipo de exame realizado; 4)
procedimento realizado; 5) tratamento realizado; 6) diagnóstico médico inicial e
definitivo e 7) condições de alta hospitalar.
Para Medronho (2005) os dados da forma que são coletados não
permitem claramente sua análise, sendo necessária sua organização. Portanto,
em seguida fez-se a tabulação dos dados que para Gil (1999, p. 171) “é o
processo de agrupar e contar os casos que estão nas categorias de análise”.
Este processo possibilitou a próxima etapa da análise que foi a organização
das categorias em gráficos e tabelas que são úteis para apontar a distribuição
e valores das variáveis (MEDRONHO, 2005).
Finalmente foi realizada a análise descritiva propriamente dita das
categorias de acordo com o referencial bibliográfico do estudo. De acordo com
Constandriopoulos (1997, p. 90) “os estudos descritivos são os únicos que se
limitam à utilização de estatísticas descritivas”, como por exemplo, a
construção de taxas.
2722
Trabalho 286
20
2.7- Aspectos éticos:
A pesquisa foi realizada utilizando-se os dados obtidos do prontuário de
20 bebês em estudo. Foi respeitado o sigilo da fonte de informação,
identificando cada recém-nascido por um número. Para o desenvolvimento do
estudo o projeto de pesquisa foi aprovado pela comissão de Ética em Pesquisa
do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (anexo 2). De acordo
com a Resolução 196 do MS de 1996, toda instituição que serve de cenário de
estudo para pesquisa envolvendo seres humanos de forma direta ou indireta
deve ter formado um Comitê de Ética em Pesquisa que tem o objetivo de
apoiar os pesquisadores e garantir os direitos e interesses dos sujeitos da
pesquisa (MEDRONHO, 2005). Obtivemos autorização do referido Comitê e da
Direção Clínica do Hospital.
2723
Trabalho 286
21
CAPÍTULO 3- REFERENCIAL TEÓRICO
3.1- A SITUAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL E PERINATAL NO
BRASIL:
A taxa de mortalidade infantil no Brasil vem decrescendo muito nos
últimos anos. Em 1980 era de 85,6/1000 nascidos vivos e em 2004 foi de
26,6/1000. Esse fato deve-se a várias intervenções do governo como: o
incentivo ao aleitamento materno, o investimento em saneamento básico, o
aumento do acesso e qualidade dos serviços de saúde e programas de
imunização entre outros. Com essas medidas o governo alcançou a redução da
taxa de mortalidade no período pós-neonatal, aquele compreendido entre 28
dias e um ano de vida, considerada como potencialmente evitável por estar
relacionada às condições de vida da população (BRASIL, 2004, UNICEF,
2005). De acordo com a Organização Mundial de Saúde que classifica a taxa
de mortalidade infantil em alta (acima de 50/1000 nascidos vivos), média (entre
20/1000 e 49/1000 nascidos vivos) e baixa (menor que 20/1000 nascidos vivos)
o Brasil tem um índice de mortalidade considerado como médio (BRASIL,
2004). Porém este índice ainda preocupa, segundo relatório da Unicef o “Brasil
tem terceira maior taxa da América do Sul” (ibidem, 2005, p. 6).
Ainda com o objetivo de intervir no número de óbito infantil, o Ministério
da Saúde criou em 2004 o “Pacto Nacional para Redução da Mortalidade
Materna e Neonatal” com o “objetivo mais urgente de qualificar a atenção
obstétrica e neonatal no país”. Neste pacto o governo lançou propostas que
visavam a redução da taxa de mortalidade neonatal e materna em 15% até o
início de 2007. Estas propostas incluíram: “qualificar e humanizar a atenção ao
parto e nascimento”; garantir que a gestante tenha direito ao atendimento
durante todo processo gravídico-puerperal; e assegurar o direito ao alojamento
conjunto entre outros (BRASIL, 2004, p.1).
Outra ação importante vigente no Brasil e em alguns países do mundo
como estratégia de melhoria na assistência e diminuição do índice de
mortalidade infantil diz respeito ao Comitê de Mortalidade Infantil e Fetal que
2724
Trabalho 286
22
são “organismos interinstitucionais de caráter eminentemente educativo,
congregando instituições governamentais e da sociedade civil organizada, que
conta com a participação multiprofissional”. Estes organismos têm como
objetivo geral “elucidar as circunstâncias da ocorrência dos óbitos infantis e
fetais, identificarem os fatores de risco e propor medidas de melhoria da
assistência à saúde para a redução da mortalidade perinatal e infantil”
(BRASIL, 2004, p. 12).
Cabe destacar, para que tenhamos a real magnitude da situação de
morte infantil no Brasil, que quando comparado a países em desenvolvimento,
principalmente os do hemisfério norte, como a Suécia, Japão, Itália e ainda a
países vizinhos como Uruguai e Chile, o Brasil tem um índice de mortalidade
infantil de duas a três vezes maiores (MEDRONHO, 2005; LANSKY et al, 2006;
UNICEF, 2005).
No Brasil, assim como no mundo a mortalidade infantil sofre variações
de acordo com as condições de vida da população de determinada região
(UNICEF, 2005; FONSECA, 2004). Fato que pode ser observado através dos
dados da tabela 1. Observa-se que a região do nordeste apresenta um índice
de mortalidade neonatal maior que o índice nacional e a região sul o menor
índice do país.
Tabela 1:Taxa de mortalidade neonatal por região do Brasil por mil nascidos
vivos no ano de 2002.
Brasil
18,2
Centro-oeste
14,0
Nordeste
24,6
Norte
17,5
Sudeste
14,0
Sul
11,8
Fonte:IBGE
Ribeiro (2000, p.436), ao analisar a situação da mortalidade neonatal em
São Luís-Maranhão,afirma que de acordo com a realidade nacional, o estado
do Maranhão vem apresentando uma redução lenta no coeficiente da
2725
Trabalho 286
23
mortalidade infantil que diz respeito aos óbitos nos primeiros 28 dias de vida.
Porém quando compara esse coeficiente com áreas urbanas e mais
desenvolvidas do país percebe que esta redução está acontecendo muito
lentamente. Ressalta ainda que este fato deve estar associado à “queda na
qualidade da assistência obstétrica e neonatal” na região.
À medida que se consegue uma diminuição da mortalidade pós-neonatal
evidencia-se o aumento do número de mortes no período perinatal e neonatal
precoce (de 0 a 6 dias de vida). Desde a década de 90, estas taxas vêem se
mantendo em níveis elevados, representando em termos de proporcionalidade,
os maiores componentes da mortalidade infantil. O que é confirmado pelos
dados do Ministério da Saúde, que aponta um índice de mortalidade neonatal e
neonatal precoce em 2002 de 17,4 e 13,5 por mil nascidos vivos,
respectivamente. Ou seja, cerca de 50% das mortes de crianças até um ano de
idade ocorrem neste período. Fato que preocupa e chama atenção, uma vez
que são índices que se apresentam como indicador do nível sócio-econômico e
da assistência obstétrica da população (BRASIL, 2004; LANSKY et al, 2006).
Em 1923, já se observava a preocupação com os problemas de saúde
relacionados ao recém-nascido, época em que surgiu o conceito de período
perinatal como sendo aquele compreendido entre a 28º semana de gestação
ou peso igual ou superior a 1.000g até sétimo dia de vida (LORENZI, 2001).
Segundo Almeida et al (2006) a mortalidade perinatal foi criada para facilitar a
identificação e comparação entre óbitos ocorridos mundialmente, nessa época.
Atualmente, de acordo com a classificação internacional de doenças CID-10 o período perinatal é aquele que se inicia a partir da 22ª semana de
gestação ou fetos com peso igual ou superior 500g ou estatura a partir de 25
cm até 6 dias completos de vida. Essa nova classificação da Organização
Mundial de Saúde fez-se necessária uma vez que com incremento de novas
tecnologias no campo da neonatologia observou-se um aumento da sobrevida
de recém-nascidos prematuros e de baixo peso, principalmente a partir da
década de 90 (LANSKY et al, 2002).
Portanto o período perinatal refere-se às afecções e óbitos ocorridos
antes, durante e logo após o parto, por isso é considerado como importante
indicador da qualidade da assistência obstétrica e neonatal. A relação entre os
óbitos neonatais e a qualidade da assistência nos serviços de saúde se
2726
Trabalho 286
24
evidencia à medida que aumenta a concentração de óbitos neonatais nas
primeiras horas de vida, no final da gestação e durante o trabalho de parto
(ALMEIDA et al, 2006; BRASIL, 2004; LANSKY et al, 2002; LORENZI, 2001).
A qualidade dos sistemas de informações é importante e influencia no
monitoramento da mortalidade perinatal. A ocorrência de erros, falta de
padronização ou mesmo a falta de registros pode afetar a validade dos dados e
também dificultar a comparação entre os índices de diferentes localidades
(ALMEIDA et al, 2006). Estima-se que no Brasil cerca de 20% das crianças que
nascem não são registradas até completar um ano de idade (UNICEF, 2005).
Estudo realizado no Brasil em 2006, sobre a qualidade dos sistemas de
informações de mortalidade perinatal mostrou que o Sistema de informação
sobre mortalidade-SIM e o Sistema de informação de nascidos vivos-SINASC
apresentam maior cobertura sobre nascidos vivos e o óbitos neonatais que o
registro civil, porém para uma pesquisa mais abrangente e detalhada é
necessário uma busca ativa nos locais onde ocorreram os eventos (ibidem,
2006). Lansky (2006) em seu estudo sobre mortalidade perinatal realizado na
cidade de Belo Horizonte relata que o SIM e SINASC foram úteis na obtenção
de informações além das que existiam nos prontuários médicos, porém mesmo
correlacionando todas as fontes de dados algumas informações como a
paridade e a realização de pré-natal não foram algumas vezes encontradas.
Estudos recentes sobre as causas de mortalidade perinatal no Brasil
mostram que a maioria das mortes pode ser prevenidas, sendo relativas ao
acesso a serviços de saúde de qualidade e ao nível sócio econômico da
população. Prevalecendo como causas a asfixia intra-uterina e intraparto
(principal causa de morte fetal e neonatal), baixo peso ao nascer, afecções
respiratórias, infecções
e a prematuridade. Ao contrário, em países
desenvolvidos, as principais causas de mortes no período perinatal não se
podem prevenir como a prematuridade extrema e as malformações congênitas
(LANSKY et al, 2002). Segundo Magalhães (p. 1) “a identificação das mortes
por causas evitáveis é importante para a definição de prioridades na
assistência à saúde”.
O óbito por asfixia intraparto (apgar menor que 7 no 1º e 5º minuto de
vida) tem sido considerado como importante indicador de qualidade da
assistência durante o trabalho de parto (LANSKY et al, 2002, 2006).
2727
Trabalho 286
25
Estudo realizado na cidade de Belo Horizonte sobre a avaliação da
assistência ao parto mostra que um número considerável de gestantes que
perderam seus filhos por asfixia foi admitido no período expulsivo, outro dado
interessante é a maior incidência de morte por esta causa ser observada
durante a noite e nos fins de semana. O que faz com que a asfixia apresente
grande potencial de prevenção (ibidem, 1999;2002).
Dentre os fatores de risco materno-obstétrico para a mortalidade
perinatal encontram-se a idade materna nos extremos da vida reprodutiva,
idade gestacional menor que 37 semanas, infecção urinária, paridade,
natimortos ou mortes neonatais prévias, ganho excessivo de peso durante a
gravidez, síndrome hipertensiva, pré-natal com menos de 6 consultas, entre
outras. As causas de morte de recém-nascido por asfixia, hipóxia,
prematuridade estão intimamente ligadas a esses fatores (MAGALHÃES, 2003;
NEVES, 2001).
O peso ao nascer é um importante indicador da saúde da população. O
hábito de fumar, a hipertensão arterial crônica, a idade gestacional, estão
associados ao baixo peso ao nascer (ibidem, 2003;2001)
Poucos estudos têm sido realizados no Brasil a respeito do resultado da
assistência perinatal em Casa de Parto. Koiffman (2006) relata em seu estudo
sobre “Fatores de risco para remoção neonatal na Casa de Parto de
Sapopemba” um índice de mortalidade perinatal de 1/1000 nascidos vivos e
remoção neonatal de 1,1% nascidos vivos no período selecionado. Campos
(2007) ao avaliar o resultado da assistência prestada no Centro de Parto
Normal “Dr. David Capistrano da Costa Filho”, em Belo Horizonte - MG,
encontrou um índice de mortalidade neonatal de 2/1000 nascidos vivos e de
remoção de recém-nascido de 3,3%. Com o objetivo de comparar os resultados
encontrados ambos os autores recorreram à literatura internacional. Koiffman
(2006) destaca os estudos realizados nos EUA em 84 centros de parto onde foi
apontada uma taxa de mortalidade perinatal de 1,3/1000 nascidos vivos, na
Inglaterra a taxa de mortalidade perinatal e remoção neonatal encontradas
foram de 4,2/1000 nascidos vivos 2,7% respectivamente. A autora aponta
ainda pesquisas realizada na Alemanha onde os autores concluíram não existir
indício de maior risco de morte perinatal em CPN em relação a instituições
convencionais “desde que os serviços utilizem um protocolo rigoroso para a
2728
Trabalho 286
26
seleção de parturientes, bem como estejam atentos para remoções precoces
aos hospitais de referência” (p.15) e na Suécia onde foi realizada uma pesquisa
comparando os resultados encontrados em CPN e hospitais em que “mostrou
não existir diferença estatisticamente significativa nas taxas gerais de
mortalidade perinatal entre os dois locais” (p.17).
Cabe lembrar que índice de remoção neonatal pode servir para avaliar a
morbidade em CPN. Como motivo para remoção neonatal, Koiffman (2006,
p.94) encontrou o “desconforto respiratório seguido da suspeita de aspiração
de mecônio de mecônio, hipotonia e asfixia neonatal”. Os fatores de risco para
essas remoções foram: “intercorrências no trabalho de parto, a relação baixo
peso ao nascer e idade gestacional inadequada, apgar menor ou igual a sete
no primeiro minuto de vida, hábito de fumar durante a gestação, número de
consultas de pré-natal menor”, entre outros (p. 61). Esse dado nos leva a
ressaltar que os fatores de risco para morbimortalidade em CPN encontrados
são semelhantes aos já citados em nosso estudo.
3.1- A prevenção da mortalidade perinatal:
Lansky et al (2002) ao analisarem os critérios de evitabilidade para
mortalidade perinatal aponta que a diminuição da mortalidade e a prevenção de
seqüelas perinatais “dependem do pronto reconhecimento dos riscos da
gravidez e do recém-nascido, além do acesso oportuno a serviços de saúde
regionalizados e qualificados”. Ainda de acordo com esta idéia, Menezes
(1998) afirma que para se alcançar a redução da mortalidade infantil é preciso
que os fatores de risco sejam analisados de acordo com cada região do país.
Em vários países desenvolvidos como França e Estados Unidos a
regionalização é apontada como fator primordial para o alcance da diminuição
da mortalidade perinatal (LANSKY, et al 2002).
Vários estudos a respeito da mortalidade perinatal no Brasil apontam
que a maioria das causas está vinculada a fatores que se pode prevenir
(LANSKY et al, 2002).
Giglio et al (2002) ao estudarem o baixo peso ao nascer como fator para
morbimortalidade infantil em Goiânia destaca que em países desenvolvidos
2729
Trabalho 286
27
bebês com as mesmas características dos estudados teriam chances de duas
vezes maiores de sobreviver. Apontam ainda que em nosso país o baixo peso
ao nascer está associado a fatores ambientais e sócio-econômicos.
Lansky et al (2006, p. 123) em seu estudo sobre “Mortes perinatais e
avaliação da assistência ao parto” no município de Belo Horizonte observa a
relação de grande número de mortes com a prematuridade, baixo peso ao
nascer, não realização de pré-natal e asfixia intraparto, tendo esta última
ocorrida em cerca de 50% dos casos. Enfatiza ainda que na maioria dos casos
de asfixia neonatal “a avaliação fetal foi inadequada”. Em Montes Claros, entre
1997 e 1999,. Martins e Meléndez (2004) encontraram como fator associado à
mortalidade neonatal a prematuridade e baixo peso ao nascer. O citado estudo
apontou ainda, que estes fatores são ”passíveis de influências assistenciais e
socioeconômicas”, sendo necessárias intervenções do governo para “evitar o
nascimento em situação de risco”
Neste contexto, Guinsburg (2005) aponta várias medidas que poderiam
ser adotados no sentido de interferir no número de mortes perinatais como: a
melhoria da assistência ante-parto, divulgação sobre o malefício do hábito de
fumar e beber na gravidez e do benefício do parto normal. Conforme a autora
essas práticas poderiam diminuir as “mortes de recém-nascido causadas por
parto prematuro, baixo peso ao nascer e síndrome do desconforto respiratório”.
Segundo Lansky et al (2002, p. 767) "para a diminuição da mortalidade
perinatal “é fundamental a promoção do parto seguro, com um bom
acompanhamento do trabalho de parto, além da assistência imediata a bebês
asfixiados”.
3.3- A mortalidade perinatal em Juiz de Fora:
A situação no município de Juiz de Fora não difere da realidade
nacional. Segundo relatório de 2007 do SIM-Juiz de Fora cerca de 70% dos
óbitos infantis do município ocorreram no período neonatal, sendo que as
mortes por causas redutíveis representaram 58,7% dos óbitos em 2006
(MAGALHÃES, 2007).
2730
Trabalho 286
28
De acordo com o gráfico1, abaixo, as taxas de mortalidade no 1º ano de
vida sofreram queda importante nos anos de 2001 a 2006. O coeficiente
perinatal experimentou queda de 28 para 21,5/1000 nascidos vivos.
Coeficiente de mortalidade infantil ( por 1000 nascidos vivos ) e seus componentes
Juiz de Fora 2006
30,0
25,0
20,0
menores de 07 dias
menores de 28 dias
28 dias a 01 ano
óbito perinatais
menores de 01 ano
15,0
10,0
5,0
0,0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: SIM
No estudo de Magalhães (2003) realizado na cidade sobre “Atenção
hospitalar perinatal e mortalidade neonatal”, a autora encontrou como principal
causa de morbimortalidade o baixo peso ao nascer e o apgar no quinto minuto
de vida. Cabe ressaltar que o citado estudo aponta ainda que “o grande
número de óbitos de crianças de peso adequado e idade gestacional a termo
reflete deficiências na qualidade da assistência pré-natal ou no parto” (p.74).
Em relação ao apgar no quinto minuto de vida revela a “importância da
vigilância adequada do trabalho de parto e parto e assistência adequada logo
após o nascimento” (p.74). As doenças e intercorrências relacionadas com a
gestação e o parto encontradas no referido estudo foram: hipertensão materna,
desnutrição fetal, infecção neonatal e sífilis congênita. A autora comenta que
devido “a grande concentração de consultas de pré-natal realizadas pelas
mulheres e a assistência hospitalar ao parto, estas causas não deveriam levar
ao óbito” (p. 179) por serem passíveis de diagnóstico durante o pré-natal e
durante o trabalho de parto.
2731
Trabalho 286
29
CAPÍTULO 4 – CONHECENDO A EVOLUÇÃO CLÍNICA DOS BEBÊS
REMOVIDOS DA CASA DE PARTO PARA O HOSPITAL
Ao analisarmos os 20 prontuários em estudo representamos os
resultados em tabelas, gráficos e figuras de acordo com as seguintes
categorias: 1) Local e tempo de internação; 2) Exames realizados, 3)
Procedimentos e tratamentos realizados; 4) Diagnóstico médico inicial e
definitivo de cada bebê e 5) Condições da alta.
De acordo com o gráfico 2, observamos que o local de internação dos
referidos bebês variou entre enfermaria pediátrica, UTI e berçário.
Gráfico 2 - Distribuição do local de internação dos bebês removidos da Casa de Parto
da FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 dezembro de 2001 a 31 de maio
de 2007.
1 2
UTI
17
ENFERMARIA
PEDIÁTRICA
BERÇARIO
A maioria dos bebês, 75% foram admitidos na enfermaria pediátrica,
local onde os bebês ficam internados na companhia do responsável. Somente
um bebê foi admitido no berçário e dois (10%) dos bebês foram admitidos na
Unidade de Terapia Intensiva neonatal-UTI.
2732
Trabalho 286
30
Dos 15 bebês admitidos na enfermaria pediátrica dois foram transferidos
para a UTI neonatal, um deles no segundo dia de internação, ficando internado
por quatro dias e depois transferido novamente para enfermaria e o outro no
terceiro dia de internação permanecendo na UTI por cinco dias e em seguida
transferido também para a enfermaria.
Encontramos justificativa para a internação imediata na UTI de um dos
bebês devido ao fato de ter ocorrido uma emergência obstétrica no trabalho de
parto, descolamento prematuro de placenta e o bebê ter sido reanimado na
Casa
de
Parto,
conforme
informações
coletadas
no
impresso
de
encaminhamento do bebê da Casa de Parto ao hospital. O outro bebê ficou
apenas 3 dias internado na UTI com o diagnóstico médico de icterícia,
taquipnéia e hipóxia, recebendo alta hospitalar.
A internação dos bebês em UTI é um dado preocupante, uma vez que
há um excesso de manipulação e maior utilização de procedimentos invasivos.
No estudo de Magalhães (2003, p.77) a autora comenta que a ocorrência de
“50% dos óbitos ocorridos no hospital 1 devido à septicemia sugere infecção
hospitalar, corroborado pelo tempo de permanência”.
Os dados encontrados em nosso estudo coincidem com o estudo de
Campos (2007) que encontrou um índice 0,9% de internação em UTI e de 2,4%
de internação em unidade de cuidados intermediários nos bebês nascidos na
Casa de Parto “Dr. David Capistrano da Costa Filho”, de Belo Horizonte - MG.
Quanto à duração da internação em número de dias observamos no
gráfico 3 que o tempo de internação dos bebês variou de 3 a 20 dias.
2733
Trabalho 286
31
Gráfico 3 - Duração da internação em números de dias dos bebês removidos
da Casa de Parto da FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro
de 2001 a 31 maio de 2007.
1 6 a 2 0 dias
11 a 15 dias
6 a 10 dias
3 a 5 dias
0
2
4
6
8
A maioria dos bebês (65%) permaneceu menos que 10 dias internados,
sendo que 30% ficaram internados de 3 a 5 dias e 35% de 6 a 10 dias. Quatro
bebês (20%) ficaram internados de 11 a 15 dias e três bebês (15%) ficaram de
16 a 20 dias.
Na classificação do tempo de 3 a 5 dias de internação, bebês que
permaneceram por menos tempo internados, observamos algumas situações
que nos levam a descrevê-las. Dois bebês ficaram apenas 3 dias internados,
cabe ressaltar novamente que um deles foi o bebê admitido na UTI com o
diagnóstico médico de icterícia, taquipnéia e hipóxia e o outro bebê, admitido
na enfermaria teve o diagnóstico de insuficiência respiratória aguda.
Uma outra situação que despertou atenção, refere-se ao caso do bebê
que ficou 4 dias internado com suspeita de cardiopatia congênita, tendo
recebido alta com o seguinte diagnóstico “criança eutrófica sem cardiopatia
congênita”. Outro bebê também permaneceu no hospital por 4 dias com o
diagnóstico de icterícia neonatal.
Os dois bebês que ficaram internados por 5 dias foram com o
diagnóstico de pneumonia e outro de insuficiência respiratória aguda.
2734
Trabalho 286
32
Apenas três bebês permaneceram por mais tempo internados e estão
representados na categoria de tempo de internação de 16 a 20 dias. Um bebê
ficou 20 dias internado na enfermaria com o diagnóstico de pneumonia, outro
bebê permaneceu por 19 dias internado, sendo 4 dias na UTI e com o
diagnóstico de insuficiência respiratória aguda e hipoglicemia e por último, um
bebê permaneceu internado por 18 dias com diagnóstico de insuficiência
respiratória aguda e síndrome da imunodeficiência adquirida, sendo que este
foi um dos bebês que foi transferido da enfermaria para a UTI.
Segundo Brasil (2006) o tempo prolongado de internação consiste em
um dos fatores de risco em adquirir infecção hospitalar, principalmente no caso
dos bebês internados em UTI pediátrica, sendo que “os principais sítios de
infecção são as pneumonias e as infecções da corrente sanguínea” (p.29).
Canato et al (2007) em seu estudo concluíram que a grande maioria das
crianças internadas na unidade cenário da pesquisa entre 2001-2003, mais da
metade das crianças
internadas em UTI apresentaram potencial de
desenvolver necessidades especiais de saúde devido ao longo tempo de
permanência na unidade com maior tempo de exposição a procedimentos
invasivos, agravos ambientais do hospital, complexidade diagnóstica, entre
outras.
Conforme descrito no gráfico 4, durante o tempo de internação todos os
bebês foram submetidos a algum tipo de exame como: raio-x, exame de
sangue e de urina, ecocardiograma, anti-HIV e ultra-sonografia.
20
15
10
5
0
18
20
4
4
1
3
Gráfico 4 - Exames realizados nos bebês removidos da Casa de Parto da
FACENF/UFJF para o Hospital, no período de dezembro de 2001 a 31 maio de 2007.
2735
Trabalho 286
33
O exame de raio-x de tórax foi realizado em 90% dos bebês com o
objetivo de confirmação diagnóstica de afecções do sistema respiratório como:
a síndrome da aspiração de líquido amniótico e meconial, o pneumotórax
também pode ser encontrado em cerca de 30% dos casos; a pneumonia
caracterizada pela presença de infiltrado pulmonar, entre outras e também para
confirmação de cardiopatias através da observação de cardiomegalia, posição
dos vasos sangüíneos e fluxo de sangue (JÚNIOR, 1999).
Em apenas dois casos não foram realizados o exame de raio-x de tórax,
sendo que em um foi realizado o ecocardiograma por suspeita diagnóstica de
cardiopatia congênita que foi descartada e o outro por não haver indicação,
pois o diagnóstico era de icterícia.
Os exames laboratoriais são úteis para auxiliar no diagnóstico e no
tratamento adequado. Observamos neste estudo que o protocolo do hospital
consiste na realização de exame de sangue em todos os bebês, sendo que o
tipo de exame varia de acordo com a suspeita diagnóstica de cada caso. O
hemograma foi realizado em todos os bebês com o objetivo de investigar ou
confirmar a presença de infecções como pneumonia e ou infecções congênitas.
A gasometria arterial foi realizada em 60% dos bebês para a detecção de
cardiopatias, e a dosagem dos níveis séricos de bilirrubina total e frações foi
realizada em 35% dos casos para a confirmação do diagnóstico de icterícia
(JÚNIOR, 1999).
O exame anti-HIV foi realizado em apenas um bebê com suspeita de
síndrome da imunodeficiência adquirida e que foi transferido para a UTI, sendo
confirmado o diagnóstico.
O exame de urina foi realizado em 4 (20%) bebês, variando entre
elementos anormais e sedimentos (EAS), cultura e antibiograma. Dentre os
exames solicitados um foi referente ao bebê transferido para UTI e os outros 3
exames foram para os bebês que ficaram internados na enfermaria.
O ecocardiograma foi realizado em 4 casos com o objetivo de detectar
cardiopatias, porém não houve nenhum caso confirmado. O ecocardiograma
tem sido considerado como instrumento de primeira linha para detectar
cardiopatia em recém-nascido (JÚNIOR,1999).
2736
Trabalho 286
34
Quanto à realização de ultra-sonografia observamos que ocorreu em
apenas dois casos. Destaca-se que em um dos casos foi o do bebê transferido
da enfermaria para a UTI.
Ao analisarmos este gráfico observamos que o exame de raio-x e o
hemograma foram exames solicitados como um procedimento rotineiro da
unidade e os demais exames foram solicitados de acordo com a suspeita
diagnóstica.
Além dos exames realizados, os bebês também foram submetidos a
procedimentos (gráfico 5) de acordo com sua condição clínica.
Gráfico 5 - Procedimentos realizados nos bebês removidos da Casa de Parto da
FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de 2001 a 31 maio de
2007.
OXIM ETRO DE PULSO
11
12
SONDA OROGASTRICA
IN TU BAÇÃ O
OROTRAQUEAL
2
DISSEC ÇÃO VENOSA
3
6
LA VAGEM GÁSTRICA
A SPIRAÇÃO DA S VIAS
AEREA S SUPER IORES
7
0
2
4
6
8
10
12
Ao analisarmos o gráfico 5, observamos que 11 (55%) bebês foram
monitorados com oxímetro de pulso,considerado uma técnica não invasiva que
faz a avaliação da saturação de oxigênio (JÚNIOR, 1999).
A passagem da sonda gástrica está indicada na drenagem do conteúdo
gástrico, na administração da nutrição e de medicamentos, 60% dos bebês
foram submetidos a este procedimento (JÚNIOR, 1999).
Dois bebês foram submetidos a intubação orotraqueal, ambos estavam
internados na UTI. A via orotraqueal é a via de preferência para a intubação
intratraqueal e está indicada nos casos de ventilação inefetiva com máscara,
2737
Trabalho 286
35
de necessidade de ventilação pulmonar prolongada, em obstrução das vias
aéreas superiores, na diminuição do trabalho respiratório, na necessidade de
aspiração traqueal de mecônio espesso, entre outros (GUINSBURG e
ALMEIDA, 2001; JÚNIOR, 1999).
A dissecção venosa foi necessária em 3 bebês (15%), sendo que dois
bebês estiveram internados na UTI e permaneceram de 15 e 19 dias no
hospital, o outro bebê permaneceu 11 dias no berçário. A dissecção venosa
consiste num procedimento médico de acesso ao sistema venoso central,
geralmente é feita quando não se tem a possibilidade de vias de acesso
venoso periférico, com a finalidade de manutenção de acesso para
administração de medicações, nutrição e hidratação venosa (JÚNIOR, 1999).
Pode ser realizado no berçário, UTI ou centro cirúrgico. Este procedimento trás
maior risco do bebê em adquirir infecção hospitalar, por representar uma porta
de entrada direta no sistema venoso central (BRASIL, 2006). Cabe ressaltar
que dos bebês submetidos a este procedimento, dois apresentaram
diagnóstico de infecção, sendo um de pneumonia e o outro de infecção
neonatal precoce.
A aspiração das vias aéreas superiores consiste na remoção de
secreções com objetivo de promover melhor ventilação e oxigenação (TAMEZ,
2002). Sete bebês (35%) foram submetidos a este procedimento.
Uma categoria importante no estudo diz respeito ao tratamento realizado
nos bebês. O gráfico 6 aponta os tratamentos, que foram realizados de acordo
com a suspeita diagnóstica de cada bebê.
2738
Trabalho 286
36
Gráfico 6 - Tratamentos realizados nos bebês removidos da Casa de Parto da
FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de 2001 a 31 maio de
2007.
5
FOTOTERAPIA
INCUBADORA
AQUECIDA
18
HIDRATAÇÃO
VENOSA
18
ANTIBIOTICOTERAPIA
18
OXIGENOTERAPIA
17
0
5
10
15
20
Cinco bebês (25%) foram submetidos à fototerapia que consiste na
forma de tratamento da icterícia através da colocação do recém-nascido sob o
efeito de uma fonte de luz que emite energia de 400 a 450 nm, correspondendo
à faixa azul, que transforma a molécula da bilirrubina em formas hidrossolúveis,
facilitando sua excreção (JÚNIOR, 1999). Destaca-se que dentre os bebês
submetidos à fototerapia somente dois tiveram o diagnóstico de icterícia
confirmado.
A incubadora aquecida foi utilizada em 90% dos casos, com o objetivo
de manter a temperatura e evitar a perda excessiva de calor. Para Tamez
(2002, p.27) o controle da temperatura “é um dos fatores críticos na
sobrevivência e estabilidade do recém-nascido”. A necessidade de utilização
de incubadora aquecida deve-se a dificuldade apresentada pelo recém-nascido
em manter a regulação térmica devido a fatores como “superfície corporal
relativamente grande em comparação com o peso e capacidade metabólica
limitada para a produção de calor” (ibidem, 2002. p.27).
A hidratação venosa foi realizada como forma de tratamento em 90%
dos
bebês.
medicamentos
As vias
em
utilizadas
para
recém-nascidos
hidratação e
são:
administração
endovenosa,
de
intramuscular,
subcutânea, enteral, e tópica. A via endovenosa é adotada como uma via
2739
Trabalho 286
37
preferencial para a hidratação e administração de medicações, pelo fato do
medicamento ser injetado diretamente na corrente sangüínea o que produz
uma ação imediata da medicação, sendo a via obrigatória na administração de
antibiótico no caso de sepse (JÚNIOR, 1999; TAMEZ, 2002).
Dentre
os
bebês
em estudo
11
(90%)
foram
submetidos
à
antibioticoterapia, que está recomendada no tratamento de infecções (TAMEZ,
2002). O grande número de casos de uso de antibióticos corrobora com o
estudo de Magalhães (2000) que apontou o uso de antibiótico em 96,8% dos
casos no hospital 1. Este fato nos chama a atenção para indicação, motivo de
uso e precauções que devem ser tomadas no uso de antibióticos. Conforme
documento aprovado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2002), todo
recém-nascido menor que 2 meses, estando hospitalizado por insuficiência
respiratória aguda por pneumonia deve receber tratamento com antibióticos
associados ou de terceira geração (CARVALHO, 2002). De acordo com Brasil
(2006 p.58), “a indicação precisa do uso de antibióticos é fundamental para se
evitar a indução de resistência bacteriana”, sendo recomendado seu uso
profilático apenas nos casos de cirurgias com risco de contaminação. O uso
prévio e ou prolongado de antibiótico “pode promover a microbiota do paciente
aumentando
o
risco
por
microorganismos
multirresistentes,
de
difícil
tratamento” (p.79), estando “a utilização de antibiótico de a maneira abusiva e
incorreta” diretamente associada ao aumento de infecções por organismos
multirresistentes (BRASIL, 2006, p. 87). De acordo com Brasil (2006, p.87)
“estima-se que dentro dos hospitais 50% dos antibióticos são prescritos
incorretamente”. O uso incorreto de antibióticos pode estar associado ao
desconhecimento correto do diagnóstico, e falta de “conhecimento da
gravidade da resistência bacteriana”, entre outros (BRASIL, 2006, p.88).
A oxigenioterapia consiste no tratamento de maior importância na
insuficiência respiratória, 90% dos bebês foram submetidos a este tratamento.
Apenas 2 bebês não fizeram uso da oxigenioterapia, sendo eles os bebês que
permaneceram internados por 4 dias, com o diagnóstico de icterícia e o outro
com suspeita não confirmada de cardiopatia congênita. 85% dos bebês foram
submetidos à oxigenioterapia com pressão positiva que está indicada nos
casos de apnéia e desmame do ventilador, entre outros (JÚNIOR, 1999).
2740
Trabalho 286
38
O quadro 2 nos mostra o diagnóstico médico inicial e definitivo dos
bebês internados na instituição, de acordo com o registro no sumário de alta
dos prontuários.
Quadro 2 - Distribuição dos diagnósticos inicial e definitivo de cada bebê removido da
Casa de Parto da FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de
2001 a 31 maio de 2007.
DIAGNÓSTICO INICIAL
1
Insuficiência respiratória
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Insuficiência respiratória aguda.
aguda e infecção precoce.
2
Cardiopatia congênita com
Criança eutrófica sem cardiopatia congênita.
insuficiência respiratória.
3
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda.
aguda.
4
Afecções específicas originada
Septicemia-Aspiração de mecônio.
no período perinatal.
5
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda e hipoglicemia
aguda.
6
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda.
aguda.
7
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda.
aguda.
8
Pneumopatia aguda.
Infecção neonatal precoce.
9
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda por infecção
aguda
neonatal precoce.
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda e infecção
aguda
neonatal
Insuficiência respiratória
Pneumonia
10
11
aguda
12
Insuficiência respiratória
Pneumonia e síndrome de aspiração meconial
aguda
13
Insuficiência respiratória
Pneumonia
aguda
14
Taquipnéia transitória
Hipóxia, taquipnéia e icterícia
15
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda e HIV
aguda
2741
Trabalho 286
16
39
Insuficiência respiratória
Pneumonia
aguda
17
Icterícia neonatal
Icterícia neonatal
18
Infecção perinatal
Infecção perinatal
19
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda e taquipnéia
aguda
transitória.
Insuficiência respiratória
Insuficiência respiratória aguda
20
aguda
A insuficiência respiratória aguda foi o diagnóstico que mais se destacou
entre as afecções que acometeram os recém-nascidos por ter sido o
diagnóstico inicial de 70% dos bebês, sendo confirmado em 50% destes. A
insuficiência respiratória aguda consiste na
incapacidade do sistema
respiratório em realizar as trocas gasosas de forma satisfatória. Os sinais e
sintomas encontrados são: dispnéia intensa, cianose, alteração do nível de
consciência (sonolência/torpor) e taquicardia. Estão caracterizadas como
causas: a síndrome do desconforto respiratório, a pneumonia, a síndrome da
aspiração meconial, taquipnéia transitória e apnéia, entre outros (JÚNIOR,
1999; MARBA, 1998; TAMEZ, 2002). Miayo (1999 p. 334) em estudo sobre
“doenças agudas do trato inferior” detectou que a maioria das afecções que
acometem crianças internadas é causada por vírus, diferentemente do que
acontece na pneumonia que na maioria das vezes é causada por bactéria.
Em relação à pneumonia, podemos dizer que foi diagnóstico inicial de
somente um bebê, porém caracterizou-se como diagnóstico definitivo de 4
bebês (20%) e esteve associada a síndrome meconial em 1 caso. A pneumonia
situa-se como a causa mais freqüente para a insuficiência respiratória aguda,
sendo seus sinais normalmente encontrados juntamente com os sinais de
sepse. As pneumonias em recém-nascido podem ser classificadas de acordo
com o momento e forma de aquisição: pneumonias congênitas que são
aquelas adquiridas por via placentária; pneumonia intra-uterina, geralmente
associadas à anoxia perinatal ou infecção intra-uterina; pneumonias adquiridas
durante o nascimento, proveniente de agentes que possam estar alojados no
trato vaginal e por fim as pneumonias adquiridas após o nascimento, podendo
ser causada por contactantes ou equipamentos contaminados (JÚNIOR, 1999).
Cabe destacar que não encontramos nenhum registro nos prontuários
2742
Trabalho 286
40
associando a causa do diagnóstico, exceto o caso da síndrome meconial. A
doença estreptocócica do grupo B (egb) é a causa mais comum de pneumonia
no recém-nascido. A infecção geralmente é adquirida intra-útero. A triagem prénatal e a profilaxia intraparto, de mães colonizadas, com o uso de ampicilina
intravascular diminuem a incidência (SÃO PAULO, 2002).
As infecções perinatais estiveram presentes em 5 casos (25%), sendo
diagnóstico inicial de dois deles. Um bebê teve o diagnóstico confirmado e o
outro foi descartado. Porém, três bebês foram posteriormente diagnosticados
como infecção perinatal precoce.
A via mais freqüente pela qual o feto se torna infectado é a
hematogênica
transplacentária,
após
infecção
materna.
As
infecções
adquiridas pelo feto são denominadas de infecções congênitas (PINHATA,
YAMAMOTO, 1999). O estado imunitário materno, as características do
agente, a defesa placentária e a idade gestacional da aquisição da infecção
materna determinarão se o feto será acometido e as conseqüências da
infecção sobre o feto. Quanto mais próximo do término da gestação, apesar de
ser mais freqüente o acometimento fetal, maior é a probabilidade de a infecção
ser inaparente ou latente. Por outro lado, as infecções adquiridas durante o
parto e no período pós-natal, ou seja, as infecções adquiridas no período periparto e até três semanas pós-natais são denominadas infecções perinatais
(ibidem). A transmissão pode ocorrer durante o trabalho de parto, por
transfusão materno–fetal; pela ascensão de microorganismos na cavidade
amniótica e acometimento das membranas amnióticas, do cordão umbilical e
da placenta; ou devido à aspiração de líquido amniótico contaminado; ou,
ainda, pelo contato da pele e mucosas gástrica e ocular do recém-nascido com
sangue
e
secreções
microorganismos
que
genitais
estejam
ou
se
fezes
maternas
replicando.
São
que
contenham
exemplos
de
microorganismos que se transmitem por essas vias: VHB, HIV, Vírus Herpes
Simplex, citomegalovírus, enterovírus. Além destes, uma grande variedade de
microorganismos podem estar presentes no canal de parto (cocos grampositivos, cocos gram-negativos, bacilos entéricos, bactérias anaeróbicas,
outros vírus, fungos, clamídias, micoplasmas e protozoários), sendo que alguns
deles são significativamente associados à doença no recém-nascido, enquanto
outros raramente o envolvem (ibidem, 1999). PINHATA, YAMAMOTO (1999),
2743
Trabalho 286
41
afirmam que dependendo das características do agente e do seu período de
incubação,
uma
vez
tendo
ocorrido
colonização
e
invasão
pelo
microorganismo, as infecções adquiridas durante o nascimento e no período
pós-natal podem causar doença sistêmica aguda, infecção persistente com
seqüelas tardias ou doença auto-limitada sem dano evidenciável ou, ainda,
infecção assintomática.
A septicemia foi encontrada em apenas um caso, sendo o bebê que teve
o diagnóstico da síndrome da aspiração meconial. A sepse é uma síndrome
clínica em que ocorre a resposta inflamatória sistêmica, juntamente com os
sinais de infecção, caracteriza-se por manifestações inespecíficas como
hiperemia, desconforto respiratório, vômito, diarréia, hipotermia, irritabilidade e
anorexia. Como fatores de risco para esta patologia têm a imaturidade do
sistema imunológico, a asfixia perinatal, o baixo peso ao nascer, a
hospitalização e a assistência ventilatória (JÚNIOR, 1999; MARBA, 1998).
Cabe ressaltar que todos os bebês que foram diagnosticados com algum
tipo de doença infecciosa (infecção perinatal, pneumonia e sepse), foram
submetidos a processos invasivos como hidratação venosa, dissecção venosa,
intubação orotraqueal e lavagem gástrica. Fato que nos chama a atenção e
leva a relembrar o conceito de infecção hospitalar, que consiste “no agravo de
causa infecciosa adquirido pelo paciente depois de sua admissão no hospital”,
esta representa juntamente com as infecções sanguíneas a maior causa de
infecção em UTI pediátrica (BRASIL, 2006. p.13).
Os bebês que apresentaram algum tipo de infecção permaneceram
internados de 5 a 20 dias, sendo um deles o bebê que foi admitido na UTI.
Como fatores de risco para infecção em recém-nascidos internados têm: tempo
de permanência prolongado, superlotação de berçários, procedimentos
invasivos, controle inadequado ou inapropriado de infecção, entre outros
(MAGALHÃES, 2000).
A síndrome da aspiração meconial, doença originada quando o feto
aspira mecônio e caracterizada pela presença de insuficiência respiratória não
foi suspeita diagnóstica inicial em nenhum bebê. Contudo dois bebês tiveram o
diagnóstico final de síndrome de aspiração meconial. A incidência de
impregnação meconial no líquido amniótico está descrita na literatura em
aproximadamente 5 a 30% dos casos de nascimento e associada a fetos de
2744
Trabalho 286
42
termo e com peso adequado para a idade gestacional (JÚNIOR, 1999; MADI,
2002,). Madi (2003), em seu trabalho sobre síndrome meconial aponta que na
maioria dos bebês em estudo (53,8%) não houve complicação decorrente da
aspiração meconial, porém quando esteve presente foi por anóxia, sepse e
convulsões. Cabe enfatizar que em nosso estudo um bebê teve o diagnóstico
de síndrome de aspiração meconial associado à sepse e um outro à
pneumonia.
Alguns autores como por exemplo, Júnior (1999), considera a liberação
de mecônio no líquido amniótico associada ao sofrimento fetal. Para Madi
(2002) no estudo sobre síndrome meconial relata que em sua casuística
quando houve detecção de sofrimento fetal intraparto, a incidência de mecônio
variou de 42,9% a 57,1%. Ao contrário, quando não houve sofrimento fetal
associado, o percentual foi de 75 a 25%.
A prevenção da síndrome meconial pode ser feita em alguns casos
através da assistência obstétrica adequada, principalmente em casos de asfixia
fetal, aspiração das narinas e orofaringe (ibidem, 2002).
A cardiopatia congênita foi suspeita diagnóstica em um bebê, entretanto
não foi confirmada nenhuma patologia no referido bebê.
A taquipnéia transitória apresentou-se como diagnóstico em dois bebês.
Um dos bebês que apresentou o diagnóstico de taquipnéia foi diagnosticado
também com hipóxia e icterícia. A taquipnéia apresenta-se na maioria das
vezes como uma patologia leve, caracterizado por desconforto respiratório leve
ou moderado (MARBA, 1998). A hipóxia foi diagnosticada apenas nesse caso.
A icterícia é uma patologia comumente encontrada em recém-nascido,
aproximadamente 65% dos bebês que nascem apresentam níveis de bilirrubina
maior que 5mg/dl. Ela pode ser classificada como fisiológica que geralmente
surge após 24 horas de vida e dura em média 1 semana ou ter como causa
doença hemolítica, defeitos no metabolismo dos eritrócitos, hipotireoidismo
congênito, entre outras (JÚNIOR, 1999; MARBA,1998). Esta patologia foi
registrada em dois prontuários, sendo que em um caso foi devido ao
aparecimento precoce da icterícia e o outro devido ao surgimento no decorrer
da internação.
A hipoglicemia foi detectada em um bebê. Entende-se por hipoglicemia o
valor de glicemia no sangue abaixo de 40mg/dl, podendo ser classificada como
2745
Trabalho 286
43
persistente ou transitória, quando limitada ao período neonatal podendo ter
como causa a administração de drogas e a infecção entre outras (JÚNIOR,
1999). No nosso estudo o bebê que apresentou hipoglicemia teve o diagnóstico
definitivo de insuficiência respiratória aguda e necessitou de necessitou de
internação na UTI, permanecendo internado por 19 dias .
A síndrome da imunodeficiência adquirida foi encontrada como
diagnóstico definitivo em um bebê. Cabe destacar neste caso a possibilidade
de prevenção da transmissão vertical do vírus HIV, causador da síndrome da
imunodeficiência adquirida, quando detectada a soropositividade materna. De
acordo com o Ministério da Saúde (2003) o uso de anti-retrovirais na gestação,
no
trabalho
de
parto,
parto
e
no
recém-nascido
têm
diminuído
significativamente a chance de transmissão entre mãe e filho. Portanto, esta
situação fez surgir o questionamento sobre a realização do exame anti-HIV
durante o pré-natal.
Finalizando nossa análise o quadro 3 aponta as condições de alta
hospitalar de cada recém-nascido.
Analisando o quadro 3, percebemos que a maioria dos bebês (95%)
recebeu alta em boas condições. Apenas o bebê com diagnóstico de HIV não
recebeu alta curado. Cabe ressaltar que o bebê diagnosticado com septicemia
e aspiração meconial recebeu alta como “curado”, porém com orientação de
acompanhamento com neuropediatra. Ao analisar este caso percebemos que
este bebê foi admitido com o diagnóstico inicial de “afecções específicas
originadas no período perinatal” e apresentou convulsões durante o período de
internação.
2746
Trabalho 286
44
Quadro 3 – Condição de alta de cada bebê removido da Casa de Parto da
FACENF/UFJF para o Hospital, no período de 17 de dezembro de 2001 a 31 de maio
de 2007.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
CONDIÇÃO DE ALTA
1
Insuficiência respiratória aguda.
Alta sem seqüela
2
Criança eutrófica sem cardiopatia
Alta sem seqüela
congênita.
3
Insuficiência respiratória aguda.
Alta sem seqüela
4
Septicemia-Aspiração de mecônio.
Curado-Acompanhamento com
neuropediatra
5
Insuficiência respiratória aguda e
Alta sem seqüela
hipoglicemia
6
Insuficiência respiratória aguda.
Alta sem seqüela
7
Insuficiência respiratória aguda.
Alta sem seqüela
8
Infecção neonatal precoce.
Alta sem seqüela
9
Insuficiência respiratória aguda por
Alta sem seqüela
infecção neonatal precoce.
10
Insuficiência respiratória aguda e
Alta sem seqüela
infecção neonatal
11
Pneumonia
Alta sem seqüela
12
Pneumonia e síndrome de aspiração
Alta sem seqüela
meconial
13
Pneumonia
Alta sem seqüela
14
Hipóxia, taquipnéia e icterícia
Alta sem seqüela
15
Insuficiêcia respiratória aguda e HIV
HIV
16
Pneumonia
Alta sem seqüela
17
Icterícia neonatal
Alta sem seqüela
18
Infecção perinatal
Alta sem seqüela
19
Insuficiência respiratória aguda e
Alta sem seqüela
taquipnéia transitória.
20
Insuficiência respiratória aguda
Alta sem seqüela
2747
Trabalho 286
45
Um dos objetivos do nosso estudo foi de identificar o coeficiente de
mortalidade perinatal dos bebês removidos da Casa de Parto para o hospital e
finalmente, ao analisarmos o quadro 3 encontramos um índice de mortalidade
perinatal de 0%. Apesar de não ter atingido 1.000 nascidos vivos na instituição
para o cálculo do coeficiente de mortalidade perinatal, até o momento deste
estudo não ocorreu nenhum caso de óbito dos bebês removidos para o
hospital. Este dado é de suma importância, uma vez que encontramos um
índice de mortalidade perinatal de 1/1000 nascidos vivos e remoção neonatal
de 1,1% nascidos vivos na Casa de Parto de Sapopemba (Koiffman, 2006) e
no estudo de Campos (2007) ao avaliar o resultado da assistência prestada no
Centro de Parto Normal “Dr. David Capistrano da Costa Filho”, de Belo
Horizonte, encontrou um índice de mortalidade neonatal de 2/1000 nascidos
vivos.
2748
Trabalho 286
46
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo teve a finalidade descrever e analisar a evolução
clínica dos bebês removidos da Casa de Parto para o hospital e identificar o
índice de mortalidade no período estudado.
A metodologia escolhida mostrou-se adequada à análise e descrição da
evolução clínica dos bebês, proporcionando o alcance dos objetivos do estudo.
A coleta de dados nos prontuários apontou problemas que já
conhecíamos, através de relatos em outros trabalhos científicos e na prática
dentro dos hospitais, que é a presença de falhas nas anotações dos
prontuários. Algumas informações foram difíceis de serem encontradas como
por exemplo o prognóstico na alta. Houve a perda de 1 prontuário (4,6%), que
não foi localizado pela instituição. Porém este fato não invalida o resultado do
estudo, de acordo com Magalhães (2000, p.67) “qualquer investigação em
serviços de saúde esbarra neste tipo de dificuldades, e mesmo assim se
acumula conhecimento”.
Como já foi ressaltada anteriormente a experiência dos centros de parto
normal - CPN no Brasil é recente, data de 1998 a criação do primeiro CPN.
Ainda existem poucos trabalhos que apontam e analisam os resultados da
assistência prestada em CPN, dados importantíssimos para avaliação da
assistência prestada em CPN, o que sugere que este tema deve ser objeto de
estudo.
Em 2005, no I Encontro das Casas de Parto, ocorrido na cidade de São
Paulo o Fórum Permanente de Casas de Parto da Região Sudeste propõe a
criação da Rede Informações sobre Assistência em Centro de Parto Normal
Extra-Hospitalar no Brasil (CPNet-Brasil), frente o reconhecimento da
importância dos registros do modelo extra-hospitalar para “atestar a segurança
e qualidade do modelo e a comparação entre diferentes serviços no Brasil e em
outros países” (KOIFFMAN, 2006, p.98).
A insuficiência respiratória aguda foi o diagnóstico que mais se destacou
entre as afecções que acometeram os recém-nascidos por ter sido o
diagnóstico inicial de 70% dos bebês, sendo confirmado em 50% destes,
seguido da infecção perinatal (25%). Fato que vem de encontro com as causas
2749
Trabalho 286
47
de morbidade descritas na literatura que são na maior parte dos casos
afecções do sistema respiratório (FONSECA e COUTINHO, 2004). E também
as principais causas de morbidades encontradas em CPN no Brasil que foram
desconforto reparatório, infecção neonatal, aspiração de mecônio entre outras
(KOIFFMAN, 2006; CAMPOS, 2007).
Ao analisarmos o resultado do trabalho percebemos que não existe
garantia de que se o parto dos bebês em estudo tivesse acontecido em
instituição hospitalar o prolongamento da internação não teria acontecido.
É fato que a intercorrência durante o trabalho de parto e no nascimento
pode acontecer, sendo necessário o atendimento hospitalar, daí a importância
de se ter uma instituição hospitalar estabelecida como referência no caso de
necessidade de remoção tanto do bebê quanto da mãe. Koiffman (2006, p.12),
aponta o resultado de uma pesquisa realizada nos EUA onde “70% das
mulheres tiveram complicações leves ou nenhuma complicação durante o
trabalho de parto”. Com nosso estudo conseguimos comprovar que a distância
entre a Casa de Parto da FACENF/UFJF e a instituição hospitalar não foi fator
de risco para a mortalidade perinatal.
Em nosso estudo encontramos um índice de mortalidade perinatal de
0%, este dado demonstra a segurança e qualidade do atendimento prestado
aos bebês nascidos na Casa de Parto da FACENF. Apesar de não ter atingido
1.000 nascidos vivos na instituição para o cálculo do coeficiente de mortalidade
perinatal, até o momento deste estudo não ocorreu nenhum caso de óbito dos
bebês removidos para o hospital.
Os dados encontrados no estudo podem possibilitar a comparação da
evolução clínica e do índice de mortalidade dos bebês nascidos em casa de
parto ou em hospital no Brasil e no mundo. Possibilita ainda auxílio na criação
de registro do trabalho desenvolvido em casa de parto e também levantar
hipóteses para a realização de pesquisas que possibilitem o conhecimento dos
fatores de risco para remoção de bebês em Casa de Parto.
2750
Trabalho 286
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, M. F. et al. Sistemas de informação e mortalidade perinatal:
conceitos e condições de uso em estudo. Revista Brasileira de
Epidemiologia, São Paulo, v.9, n.1, mar, 2006.
ORIGINAL ARTICLES
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica
de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à
mulher. Brasília (DF), 2001.
______ . Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de
DST e AIDS. Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do
HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. Série Manuais, n. 46. Brasíla (DF).
2003.
______ . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas e Estratégicas. Área técnica de Saúde da Mulher.
Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Brasília
(DF). 2004.
______ . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos Comitês de Prevenção do
Óbito Infantil e Fetal. Brasília (DF), 2004.
______ . Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar. Série A. Normas e
Manuais Técnicos. Brasília, 2006.
BRENES, A.C. História da Parturição no Brasil. Século XIX. Cadernos de
Saúde Pública. Rio de Janeiro, ENSP/FIOCRUZ, v.7, n.2, p. 134-49, abr./jun.
1991.
CAMPOS, S. E. V.; LANA, F. C. F. Resultados da assistência ao parto no
Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho em Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro,
v. 23, n.6, p. 1349-1359, jun, 2007.
CARVALHO, C. M. N.; MARQUES, H. H. S. Recomendações da Sociedade
Brasileira de Pediatria para Antibioticoterapia de Crianças e Adolescentes
com Pneumonia Comunitária. Documento aprovado pelos Departamentos de
Infectologia e Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria e apresentado
durante XXIII Congresso Brasileiro de Infectologia. Nov, 2002.
2751
Trabalho 286
49
CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. Saber Preparar uma Pesquisa. 2.ed. São
Paulo:Abrasco,1997.
DINIZ, C. S. G. Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e
limites da humanização da assistência ao parto. Tese (Doutorado)Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2001. 254f.
FERNANDES, B. M. A Casa de Parto da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Juiz de Fora: diagnóstico do perfil da assistência
e a percepção das usuárias. Tese (Doutorado) – UFRJ. Escola de
Enfermagem Ana Nery. Rio de Janeiro. 2004. 166 f.
______ . Casa de Parto. Experiências e vivências orientam um novo
pensar em saúde. Juiz de Fora: UFJF, 2006. 152 p.
FERNANDES, B. M.; COSTA, T. J. N. M; ALMEIDA, M. I. G. Relatório
descritivo das atividades da Casa de Parto- dezembro de 2001 a janeiro de
2007. Juiz de Fora, 2007 (fotocópia).
FONSECA. S. C; COUTINHO, E. S. F. Pesquisa sobre mortalidade perinatal
no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados. Caderno de Saúde
Publica, Rio de Janeiro, 20 Sup 1:S – S79, 2004.
GIGLIO, M. R. P. et al. Baixo peso ao nascer em coorte de recém-nascido
em Goiânia-Brasil no ano de 2000. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia. (on line) Rio de Janeiro, v. 27, n. 3, mar 2005. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo> Acesso em 03 jun 2007.
GIL, A. C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 5.ed. São Paulo: Atlas,
1999
GAUTHIER, J. H. M. et al. Pesquisa em Enfermagem. Novas Metodologias
Aplicadas. Rio de Janeiro: Guanabara, 1998.
GUINSBURG, R.; ALMEIDA, M. F. B. Reanimação Neonatal. Universidade
Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. 2001. (Revisão).
GUINSBURG, R. Redução da mortalidade neonatal: um desafio atual na
agenda de saúde global e nacional. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia. Rio de Janeiro. v.27, n.6, jun 2005. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 03 jun 2007.
2752
Trabalho 286
50
KOIFFMAN, M. D. Fatores de risco para remoção neonatal na Casa de
Parto de Sapopemba – São Paulo. Dissertação (Mestrado). Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo. 2006. 110 p.
JÚNIOR, J. F. et al; Cuidados intensivos no período neonatal. São Paulo:
Savier, 1999. 415 p.
LANSKY, S.; FRANCA, E.; LEAL, M. C. Mortalidade perinatal e evitabilidade:
revisão da literatura. Revista de Saúde Pública. [online]. 2002, vol. 36, no. 6.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. Acesso em: 09 nov. 2006.
LANSKY, et al. Mortes perinatais e avaliação da assistência ao parto em
Maternidade do Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais,
1999. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n.1, p.117-130, jan,
2006. Disponível em:www.scielo.br/scielo. Acesso em 09 nov. 2006.
LORENZI, D. R. S. et al. A natimortalidade como indicador de saúde
perinatal. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.17, n.1, Jan./fev.
2001.
MADI, J. M. Síndrome da aspiração do mecônio: análise de resultados
obstétricos e perinatais. Revista Brasileira de Ginecologia e obstetrícia, v. 25,
n.2, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 01 jun.
2007.
MAGALHÃES, M. C. Atenção hospitalar perinatal e a mortalidade neonatal
no município de Juiz de Fora-MG. 2000. Dissertação (Mestrado em Ciências,
Saúde Pública) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola de Saúde Pública. Rio de
Janeiro. 2002. 95f.
______ . Atenção hospitalar perinatal e mortalidade neonatal no município
de Juiz de Fora, Minas Gerais. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil,
Recife, v.3, n.3. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em:
09 nov. 2006
______ . Perfil da Mortalidade em Juiz de Fora. Sistema de informação sobre
mortalidade. Departamento de Vigilância Epidemiologia, 2007. Juiz de Fora. Relatório.
MARBA, S. T. M.; FILHO, F. M. Manual de neonatologia-UNICAMP. Rio de
Janeiro: Revinter. 1998. 390 p.
MARTINS, E. F.; MELÉNDEZ, G. V. Determinantes da mortalidade neonatal
a partir de uma coorte de nascidos vivos, Montes Claros, Minas Gerais,
1997-1999. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. (on line) Recife, v.4,
2753
Trabalho 286
51
n.4, out/dez 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em: 10
de nov. 2006.
MEDRONHO, R. A. et al. Epidemilogia. São Paulo: Atheneu, 2005.
MENEZES, A. M. B. Fatores de risco para mortalidade perinatal em
Pelotas, RS, 1993. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 3, jun. 1998
MIYAO, C. R. et al. Infecções virais em crianças internadas por doença
aguda do trato respiratório inferior. Jornal de Pediatria. Rio de
Janeiro,v.75, n.5, p. 334-344, 1999.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em
saúde. 3ª ed. São Paulo -Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1994.
NEVES, J. L. Pesquisa qualitativa - características, usos e possibilidades.
Caderno de Pesquisa em Administração. São Paulo, v.1, n.3, 1996.
NEVES, L. A. T. Fatores de Risco para Natimortalidade e Neomortalidade
precoce no Município de Juiz de Fora. Tese (Doutorado)-Instituto Fernandes
Figueira. Rio de Janeiro. 2001.
OSAWA, R. Centros de Parto Normal: Estratégias de Humanização do
Parto e Nascimento. Revista de APS-Revista do NATES/UFJF, n.8, p. 8-9,
2001.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE-OMS. Assistência ao parto normal:
um guia prático. Relatório de um grupo técnico- Saúde Materna e Neonatal/
Unidade Reprodutiva e da Família. Genebra.1996.
PINHATA, M. M. M.; YAMAMOTO, A. Y. Infecções congênitas e perinatais.
Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v.75 (supl 1), S15-S30. 1999.
RIBEIRO, V. S.; SILVA, A. A. M. Tendências da mortalidade neonatal em
São Luís, Maranhão, Brasil, de 1979 a 1996. Cadernos de Saúde Pública. Rio
de Janeiro, v.16, n.2, p. 429-438, abr-jun, 2000
SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo da infecção neonatal
por estreptococo do grupo B. Prefeitura do município de São Paulo. Áreas
técnicas da Saúde da Mulher e da Criança e COVISA. São Paulo. 2002.
TAMEZ, R. N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao
Recém-nascido de Alto Risco. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A.
2002. 205p.
2754
Trabalho 286
52
TURATO, E. R. Métodos qualitativos e quantitativos na área da saúde:
definições, diferenças e seus objetos de pesquisa. Cadernos de Saúde
Pública, v. 39, n. 2, p. 507-14. 2005 .
UNICEF. Fundo da nações unidas para a infância. Situação da criança
brasileira. Crianças de até 6 anos.O direito à sobrevivência e
desenvolvimento. Brasília. 2005 .Disponível em:www.uinicef.org/brazil.
Acesso em 15 mai. 2007
TEIXEIRA, Elizabeth. As três metodologias, acadêmica da ciência e da
pesquisa. 4.d. Belém:UNAMA, 2001.
2755
Trabalho 286
53
ANEXO 1
ROTEIRO PARA LEVANTAMENTO DE DADOS
1-Iniciais da mãe do RN:
2- Data e hora da internação:
3- Local da admissão: ( ) berçário ( ) uti ( ) enfermaria pediátrica
4- Condições clínicas do RN na admissão:
5- Diagnóstico médico na admissão:
6-Tratamento realizado:
7- Exames realizados:
8- Diagnóstico médico definitivo:
9-Prognóstico:
10-Data e hora da alta:
11-Observação (orientações na alta, acompanhamento médico, etc):
2756