Artigo Original
Tratamento cirúrgico do câncer de lábio
Surgical treatment of the lip câncer
Resumo
Introdução: O câncer de lábio é mais frequente no lábio inferior
e o carcinoma espinocelular é o tipo histopatológico mais
encontrado, devido à exposição solar. A ressecção cirúrgica
é o tratamento de escolha, havendo numerosos métodos de
reconstrução. objetivo: Avaliar experiência de um centro de
referência regional na abordagem cirúrgico do câncer de lábio.
método: Foi realizado um estudo retrospectivo analisando
os aspectos clínicos, tratamento e evolução de 43 pacientes
diagnosticados com câncer de lábio tratados entre 1994 e 2008.
Resultados: Dos 43 pacientes, 31 eram do gênero masculino,
com idade mediana de 46 anos. Somente dois casos não eram
de carcinoma espinocelular, 21 foram classificados como T1 e 15
como T2, enquanto 38 apresentaram-se com pescoço negativo.
Para 21 pacientes com tumor T1 foi realizada excisão em “V” ou
“W”. Para oito pacientes com lesões T2, foi utilizada a técnica
da vermelhonectomia. Os demais 14 casos foram submetidos
a outras técnicas de reconstrução. Pacientes com N+ ao
diagnóstico foram tratados com esvaziamento cervical radical
unilateral modificado. Nenhum paciente foi a óbito devido ao
câncer de lábio. Houve oito casos de deiscência parcial da sutura,
um caso de infecção e três casos de microstomia.
Carlos Eduardo Molinari Nardi 1
Mario Augusto Ferrari de Castro 2
Rogerio Aparecido Dedivitis 3
summaRy
Introduction: The lip cancer is more frequent in the lower lip and
the squamous cell carcinoma is the commonest histopathological
type due to the sun exposition. The surgical resection the treatment
of choice and many reconstructive methods are available.
objective: To evaluate the experience of a regional reference
Center in the surgical approach for the lip cancer. method:
Clinical, therapeutic and outcome aspects of 43 patients with lip
cancer enrolled from 1994 to 2008 were retrospectively evaluated.
Results: Out of the 43 patients studied, 31 were men and the
median age was 46 years old. All cases but 2 were squamous
cell carcinomas, being 21 clinically staged as T1 and 15 as T2,
whereas 38 presented negative neck lymph nodes. The V or W
excisions were performed in the 21 T1 tumor patients, whereas
the vermilion excision was employed in 8 T2 patients. The other
14 cases underwent other reconstructive techniques. N+ patients
underwent modified unilateral radical neck dissection. There was
no death due to the cancer. There were 8 partial dehiscence’s, 1
wound infection and 3 cases with microstoma.
Keywords: Lip Neoplasms; Reconstructive Surgical Procedures;
Carcinoma, Squamous Cell.
Palavras-chave: Procedimentos Cirúrgicos Reconstrutivos;
Neoplasias Labiais; Carcinoma de Células Escamosas.
1) Médico. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos / SP, Brasil.
2) Médico. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos / SP, Brasil.
3) Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa
Casa da Misericórdia de Santos.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos.
Santos / SP – Brasil.
Correspondência: Rogério A. Dedivitis – Rua Olinto Rodrigues Dantas, 343 conjunto 92 – Santos / SP – Brasil – CEP: 11050-220 - E-mail: [email protected]
Recebido em 12/12/2009; aceito para publicação em 14/03/2010; publicado online em 30/03/2010.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 33-37, janeiro / fevereiro / março 2010
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 33
Tratamento cirúrgico do câncer de lábio.
Nardi et al.
Introdução
O câncer de lábio corresponde a 15 a 30% de tumores malignos de cavidade oral1. Afeta quase que exclusivamente indivíduos caucasianos (94,4%)2, com uma
predominância pelo gênero masculino em 80-98% dos
casos1. A incidência aumenta com a idade, chegando a
um pico na sétima a oitava décadas. O lábio inferior é
mais frequentemente afetado (80-95%) em relação ao
lábio superior (2-12%) ou comissura (1-15%). O carcinoma espinocelular é o tipo histológico mais encontrado,
sendo adenocarcinomas de glândulas salivares menores e melanoma raros3. O carcinoma basocelular geralmente se inicia pela pele adjacente à mucosa não sendo
considerado, portanto, um carcinoma originário da cavidade oral e sim pelo acometimento da mucosa em estágios avançados4.
A etiologia do câncer de lábio é multifatorial, tendo
importância à exposição ao sol, radioterapia prévia, predisposição genética (mutação do gene supressor tumoral p53) e o tabagismo1. A incidência maior de acometimento do lábio inferior é explicada pela exposição solar,
tendo o lábio superior uma exposição consideravelmente menor. O câncer de lábio apresenta crescimento lento
e gera metástase para a cadeia cervical lateral em 3%
a 29% dos casos,iniciando pelo nível I1. A sobrevida em
cinco anos é de 85% a 99% para estágios iniciais T1N0,
com uma queda para 25% a 50% quando da presença
de linfonodo acometido1,5.
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha, havendo numerosos métodos de reconstrução descritos
conforme o tamanho da lesão e a região acometida1,6.
O pescoço deve ser esvaziado em pacientes com linfonodos positivos. O esvaziamento cervical pode ser realizado a fim de estadiar o paciente ou postergado com a
realização de seguimento rigoroso1,2,6.
O objetivo desse estudo é mostrar a experiência de
um centro de referência regional na abordagem cirúrgico
do câncer de lábio.
Método
Foi realizado um estudo retrospectivo analisando os
aspectos clínicos, tratamento e evolução de 43 pacientes diagnosticados com câncer de lábio tratados entre
1994 e 2008 nos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa
Casa da Misericórdia de Santos, Santos. O acompanhamento ocorreu durante 5 anos, com exames de rotina
a cada dois meses no primeiro ano, a cada três meses
no segundo e terceiro ano, semestralmente até o quinto ano e anualmente a seguir. Lesões de lábio inferior
estadiadas como T1 foram tratadas por vermelhonectomia com avanço mucoso (Figura 1) ou incisão em “V”
ou “W”, enquanto lesões maiores foram reconstruídas a
custa de retalhos pediculados (Figura 2). Em todos os
casos, as margens foram avaliadas por exame histopatológico intra-operatório por congelação, sendo as margens imediatamente ampliadas quando necessário. Lesões de lábio superior foram reconstruídas com retalho
nasogeniano (Figura 3). Na vigência de pescoço positivo, realizou-se esvaziamento cervical radical modificado
a
B
C
D
Figura 1. Paciente portadora de melanoma de lábio inferior (A) f oi submetida à ressecção da lesão (B) por vermelhonectomia e avanço mucoso
com sutura com fio absorvível (C), com bom resultado oncológico, funcional e estético (D).
34
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 33-37, janeiro / fevereiro / março 2010
Tratamento cirúrgico do câncer de lábio.
Nardi et al.
a
B
C
D
Figura 2. Paciente portador de extensor carcinoma espinocelular de lábio inferior, com metástase cervical evidente (A) foi submetido à ressecção da lesão, com esvaziamento cervical radical
modificado unilateral e reconstrução com retalho frontal, recebendo o sítio doador enxerto de
pele de espessura parcial do abdome (B). Após seis semanas, o retalho foi autonomizado (C),
verificando-se o resultado final (D).
unilateral. Em caso de pescoço negativo, foi indicado
esvaziamento supraomo-hióideo unilateral em tumores
primários estratificados como T3 ou T4 e em tumores
acometendo a comissura labial.
Foram avaliadas as seguintes complicações: deiscência de sutura, infecção de ferida cirúrgica e microstomia.
resultados
Foram avaliados 43 pacientes, sendo 31 do gênero
masculino e 12 do feminino, com idade variando de 35
a 76 anos (mediana de 46 anos). Somente dois casos
não eram de carcinoma espinocelular. Com relação ao
estadiamento do tumor primário, 21 foram classificados
como T1 e 15 como T2, enquanto 38 apresentaram-se
com pescoço negativo, conforme avaliação clínica e
ultra-sonografia. Todos os casos com pescoço positivo
eram T3 e T4 – Tabela 1.
O tratamento cirúrgico do tumor variou de acordo
com o tamanho e o sítio de lesão. Para 21 pacientes
com tumor T1 foi realizada excisão em “V” ou “W”. Para
oito pacientes com lesões T2, foi utilizada a técnica
da vermelhonectomia – Figura 1. Os demais 14 casos
foram submetidos a outras técnicas de reconstrução –
Tabela 2. Em todos os casos em que o tumor era maior
que 1 cm, procedeu-se à congelação das margens cirúrgicas.
Pacientes com N+ ao diagnóstico foram tratados
com esvaziamento cervical radical unilateral modificado com preservação do nervo acessório, veia jugular
interna e do músculo esternocleidomastóideo. Nenhum
paciente classificado como N0 ao diagnóstico desenvolveu metástase linfonodal durante o acompanhamento.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 33-37, janeiro / fevereiro / março 2010
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 35
Tratamento cirúrgico do câncer de lábio.
Nardi et al.
a
B
C
D
e
Figura 3. Paciente portador de extenso carcinoma espinocelular do lábio superior (A) foi submetido à ampla ressecção da lesão (B e C) e reconstrução com retalho nasogeniano (D e E).
Tabela 1. Aspectos clínicos dos pacientes com tumor de
lábio (n = 43).
Gênero
Masculino
Feminino
31
12
Estrutura acometida
Lábio inferior
Lábio superior
Comissura labial
38
3
2
Tipo histopatológico
Carcinoma espinocelular
41
Melanoma
1
Carcinoma anexial microcístico 1
Estadiamento T
T1
T2
T3
T4
21
15
3
4
Estadiamento N
N0
N1
N2a
38
3
2
Figura 4. Microstomia em paciente submetida à reconstrução por retalho de Abbé-Estlander.
Todos os pacientes N+ foram submetidos à radioterapia
no pós-operatório.
Durante o período de observação nenhum paciente
foi a óbito devido ao câncer de lábio. Quanto às complicações, houve oito casos de deiscência parcial da sutura, um caso de infecção, tratado com antibioticoterapia
e três casos de microstomia, que se submeteram a um
segundo tempo cirúrgico para correção funcional.
36
dIscussão
O câncer labial foi descrito como sendo o tumor
mais comum da cavidade oral 7 e usualmente com
diagnóstico precoce, se comparado a outros carcinomas da boca. Ao diagnóstico, 75% a 80% dos carcinomas de lábio apresentavam-se como T1 8,9. Na
nossa série, os carcinomas de lábio estádio T1 ao
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 33-37, janeiro / fevereiro / março 2010
Tratamento cirúrgico do câncer de lábio.
Nardi et al.
Tabela 2. Técnicas de reconstrução empregadas.
Fechamento em “V” ou “W”
21
Vermelhonectomia
8
Abbé-Estlander
4
Triângulo de Bernard bilateral
4
Triângulo de Bernard unilateral
2
Karapandizic
2
Retalho frontal
1
Retalho em viseira
1
diagnóstico foram de 48,8% e, associando-se T1 e
T2, 83,7%.
O tratamento cirúrgico envolve a excisão total do tumor, com margem oncológica de segurança adequada.
Foi descrito margem de 3mm com congelação intra-operatória das mesmas ou 6mm se sem congelação10. Em
nossos pacientes, a congelação foi realizada em todos
os tumores maiores que 1cm. Houve casos em que se
realizou biópsia excisional de lesões menores que 1 cm
clinicamente suspeitas de malignidade, respeitando-se
a margem acima e com diagnóstico final, após inclusão
em parafina, de carcinoma espinocelular.
Muitas técnicas para reconstrução foram descritas,
porém, não há um método ideal. Ressecções de mais
de 60% do lábio inferior têm resultados pobres1. Na nossa experiência, ressecções em “V” ou “W” para tumores
pequenos é facilmente realizada com bons resultados, já
ressecções de até 60% do lábio, a utilização de retalhos
pediculados oferece bom resultado funcional e estético.
Certos tipos de reconstrução, como retalho frontal e retalho em viseira, que realizamos em alguns casos, deixam importante sequela estética. São uma opção válida
para tumores que infelizmente se apresentam em estádio
avançado localmente, contudo, técnicas de retalhos microvascularizado, quando disponíveis, são convenientes.
A taxa de metástase linfonodal no diagnóstico é
de 3% a 29%1,7,11. Apenas 11,6% de nossos pacientes
tinham envolvimento linfonodal ao diagnóstico. Não tivemos casos N0 que se tornaram positivos durante o
acompanhamento. A baixa incidência de casos com linfonodo positivo deve-se ao diagnóstico precoce da maioria dos tumores.
Existe uma estreita relação entre o tamanho do tumor e a frequência de metástase cervical lateral8. Todos
os pacientes com N+ ao diagnóstico eram T3 ou T4 em
nossa casuística. Em contraste, nenhum paciente T1 e
T2 apresentava N+ ao diagnóstico.
Muitos estudos indicam queda importante na sobrevida nos pacientes que se tornam N1 no seguimento, motivando discussão em relação ao tratamento de pacientes
N0 ao diagnóstico12. A alguns autores adotaram a realização do esvaziamento cervical radical sistematicamente
em caráter profilático11,13. Outra alternativa seria realizar a
ressecção cirúrgica e adotar acompanhamento rigoroso
do paciente, com possível radioterapia e esvaziamento
cervical radical. São considerados fatores de importância
no aparecimento de metástases cervical: a espessura tumoral relaciona-se a potencialidade de desenvolvimento
de metástases, especialmente naqueles acima de 6mm,
invasão perineural, atividade mitótica exagerada14, além
das margens cirúrgicas comprometidas e tumores localmente recorrentes8. A microestomatoscopia surge como
método interessante para o estabelecimento de margens
de ressecção, baseando-se na observação, ao redor da
lesão, em tempo real, do padrão celular na primeira camada epitelial e da disposição dos vasos sanguíneos.
Um método promissor para a avaliação da presença de micrometástases em pacientes N0 é o linfonodo
sentinela16, que é menos invasiva que o esvaziamento
cervical radical profilático. Casos com teste positivo são
tratados como N+, esvaziamento cervical radical terapêutico e, possivelmente, radioterapia.
referêncIas
1. Salgarelli AC, Sartorelli F, Cangiano A, Pagani R, Collini M. Surgical
treatment of lip cancer: our experience with 106 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(4):840-5.
2. Canto MT, Devesa SS. Oral cavity and pharynx cancer incidence
rates in the United States, 1975-1998. Oral Oncol. 2002;38(6):610-7.
3. Hoffman HT, Karnell LH, Funk GF, Robinson RA, Menck HR. The
National Cancer Data Base report on cancer of the head and neck.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(9):951-62.
4. de Sousa J, Sánchez Yus E, Rueda M, Rojo S. Basal cell carcinoma
on the vermilion border of the lip: a study of six cases. Dermatology.
2001;203(2):131-4.
5. McKay EN, Sellers AH. A statistical review of carcinoma of the lip.
Can Med Assoc. 1964;90(3):670-2.
6. Politi M, Salgarelli A, Panziera G, Cortelazzi R. [Surgical treatment
of neoplasms of the lip] Il trattamento chirurgico del cancro del labbro.
Minerva Chir. 1993;48(1-2):55-64.
7. Vukadinovic M, Jezdic Z, Petrovic M, Medenica LM, Lens M. Surgical management of squamous cell carcinoma of the lip: analysis of a 10-year experience in 223 patients. J Oral Maxillofac Surg.
2007;65(4):675-9.
8. Zitsch RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL. Outcome analysis for lip
carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(5):589-96.
9. de Visscher JG, Botke G, Schakenraad JA, van der Waal I. A comparison of results after radiotherapy and surgery for stage I squamous
cell carcinoma of the lower lip. Head Neck. 1999;21(6):526-30.
10. de Visscher JG, Gooris PJ, Vermey A, Roodenburg JL. Surgical
margins for resection of squamous cell carcinoma of the lower lip. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2002;31(2):154-7.
11. Bucur A, Stefanescu L. Management of patients with squamous
cell carcinoma of the lower lip and N0-neck. J Craniomaxillofac Surg.
2004;32(1):16-8.
12. Guney E, Yigitbasi OG. Functional surgical approach to the level
I for staging early carcinoma of the lower lip. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2004;131(4):503-8.
13. Altinyollar H, Bulut H, Berberoglu U. Is suprahyoid dissection a
diagnostic operation in lower lip carcinoma? J Exp Clin Cancer Res.
2002;21(1):29-30.
14. Frierson HF, Cooper PH. Prognostic factors in squamous cell carcinoma of the lower lip. Hum Pathol. 1986;17(4):346-54.
15. Ramos GHA. Endoscopia de contato (microestomatoscopia) nas
lesões da boca e do lábio: avaliação do método / Contact endoscopy
in oral: method assessment. [tese] São Paulo: Universidade de São
Paulo; 2008.
16. Khalil HH, Elaffandi AH, Afifi A, Alsayed Y, Mahboub T, El-Refaie KM.
Sentinel lymph node biopsy (SLNB) in management of N0 stage T1-T2
lip cancer as a “same day” procedure. Oral Oncol. 2008;44(6):608-12.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 33-37, janeiro / fevereiro / março 2010
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 37