Oftalmologia - Vol. 36: pp.97-101
Artigo Original
Vitrectomia nas Opacidades Vítreas Associadas
com a Polineuropatia Amiloidótica Familiar Tipo I
Nuno Correia1,4, Natália Ferreira2,4, Melo Beirão, Angelina Meireles3,4
Interno do Internato Complementar de Oftalmologia
2
Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia
3
Chefe de Serviço de Oftalmologia
4
Serviço de Oftalmologia – Centro Hospitalar do Porto - Porto
1
RESUMO
Objectivo: Avaliar as características dos doentes com opacidades vítreas associadas à polineuropatia amiloidótica familiar e analisar os resultados círurgicos e complicações da vitrectomia.
Métodos: Estudo retrospectivo de 19 olhos de 15 doentes com polineuropatia amiloidótica familiar submetidos a vitrectomia via pars plana (VPP) devido a opacidades vítreas entre 1 de
Setembro de 2005 e 30 de Junho de 2010 com seguimento mínimo de 3 meses (3-24 meses).
Foram descritos os dados demográficos dos doentes, a mutação genética presente, a duração dos
sintomas, a realização de transplante hepático e as complicações per-operatórias.
No período que antecedeu a cirurgia, no primeiro mês pós operatório e no final do seguimento, os
autores avaliaram a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), presença de alterações corneanas
de depósitos de amilóide no bordo pupilar e/ou cápsula anterior do cristalino, a pressão intra
ocular e a observação do fundo ocular.
Resultados: Dos 15 doentes avaliados, 9 pertenciam ao sexo feminino e 6 ao sexo masculino.
A média de idades foi de 47 anos. A mutação presente em todos os casos era a TTR Val30 Met.
Todos os doentes tinham diagnóstico clínico de PAF há mais de 5 anos. Cerca de dois terços
dos doentes, realizaram transplante hepático, dois ou mais anos antes do desenvolvimento das
opacidades vítreas. No final do seguimento, a acuidade visual foi superior a 20/40 em 55% dos
casos. As complicações mais frequentes encontradas após a cirurgia foram o aumento da pressão
intraocular sobretudo nos doentes com glaucoma prévio.
Conclusão: A vitrectomia é um procedimento seguro e eficaz no tratamento das opacidades
vítreas em doentes com PAF. Deve ser realizado um seguimento contínuo destes doentes devido
ao risco acrescido de glaucoma.
Palavras-chave
Polineuropatia amiloidótica familiar; amilóide; vitrectomia.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the surgical results in patients with Familial Amyloidotic Polineuropathy
(FAP) with vitreous opacities submitted to primary vitrectomy.
Methods: Retrospective study of 19 eyes of 15 patients with Familial Amyloidotic Polyneuropathy, submitted to primary pars plana vitrectomy (PPV) due to vitreous opacities with a minimum
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Nuno Correia, Natália Ferreira, Melo Beirão, Angelina Meireles
follow-up of 3 months (3-24 months). The demographic data and genetic mutation was collected.
Before surgery, in the first month postoperative and at the end of the follow-up, the authors evaluated the best corrected visual acuity (BCVA), corneal disease, presence of amyloid deposits,
intraocular pressure and ocular fundus observation.
Results: In a total of 15 patients, 9 were female and 6 were male with a medium age of 47 years.
The mutation involved was, in all cases, TTR Val30 Met. Time since clinical diagnostic of FAP
was superior to 5 years in all cases except for one. About two third of the patients had received
liver transplant 2 years or more before vitreous opacities were diagnosed. Visual acuity was superior to 20/40 in 55% of the patients. Most frequent complications found after the surgery were
high intraocular pressure or worsening of a pre-existing glaucoma.
Conclusions: Primary vitrectomy in patients with vitreous opacities secondary to FAP seems
to be a safe and effective treatment allowing a good visual recovery. The patients need a close
follow-up because of the increase risk of glaucoma.
Key-words
Familial amyloidotic polineuropathy; amyloid; vitrectomy.
Introdução
A Polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) é uma
doença familiar, com hereditariedade autossómica dominante de penetrância variável descrita pela primeira vez em
Portugal por Corino de Andrade em 19521. É caracterizada
pela acumulação sistémica de amilóide em numerosos tecidos incluindo o olho.1,2 Na variante Portuguesa, o aminoácido valina é substituído pela metionina na posição 30
do gene da TTR no cromossoma 18 (TTR Val30Met). Esta
mutação está também presente na maioria dos doentes com
a variante Japonesa e Sueca da doença. Na PAF Portuguesa
e Japonesa o início da polineuropatia tem início em média
aos 32 anos, enquanto a variante Sueca tem um início mais
tardio por volta dos 53 anos de idade.3 Outra mutação presente em doentes com PAF é a Tyr114Cys no gene da TTR.
Os doentes com esta mutação têm mais frequentemente
opacidades vítreas, com início mais precoce e geralmente
precedem a polineuropatia.3
A PAF do tipo Finlandês ou amiloidose de Meretoja é
caracterizada por uma mutação no gene da gelsolina e apresenta-se com uma neuropatia sensitivo-motora e uma distrofia corneana tipo lattice. A maioria dos casos foi descrita
na Finlândia, Dinamarca e Holanda4.
Tipicamente, a doença inicia-se antes dos 40 anos de
idade e manifesta-se por polineuropatia sensitivo-motora
e autonómica, rapidamente progressivas, miocardiopatia
e distúrbios gastrointestinais. Menos frequentemente, a
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| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
doença inicia-se após os 50 anos, chamada de início tardio,
com um curso mais arrastado da sintomatologia. Podem
coexistir na mesma família doentes com início precoce e
doentes com início tardio. A nível ocular, estão descritas
manifestações como, anomalias dos vasos da conjuntiva,
disfunção do filme lacrimal, alterações pupilares, glaucoma, opacidades vítreas e mais raramente lesões vasculares
da coróide e retina.5
O diagnóstico clínico de PAF deve basear-se na apresentação clínica, nomeadamente, a presença de uma neuropatia periférica ou de uma neuropatia autonómica. A história familiar e a origem geográfica podem constituir um
indício positivo importante.5
A confirmação do diagnóstico deve ser feita com base
no estudo genético. Justifica-se a pesquisa inicial da mutação TRMet30, dada a sua prevalência mas é necessário
ponderar um estudo mais completo de outras mutações da
TTR ou outras causas de amilóide. Os estudos neurofisiológicos que diagnosticam as neuropatias de pequenas fibras, a
par da electromiografia convencional podem ser de grande
utilidade na objectivação dos primeiros sintomas.5
Actualmente, o único tratamento que modifica a história
natural da doença, controlando a sua progressão, é o transplante hepático, dado que tanto a transtirretina normal como
a proteína mutante são sintetizadas em mais de 90% pelo
fígado. No entanto, como a transtirretina é produzida em
pequena quantidade a nível intra-ocular, pode existir formação de opacidades vítreas por amilóide, o seu depósito no
Vitrectomia nas Opacidades Vítreas Associadas com a Polineuropatia Amiloidótica Familiar Tipo I
bordo pupilar e no trabéculo, mesmo após a realização do
transplante hepático.5
O objectivo deste estudo, é avaliar as características dos
doentes com opacidades vítreas associadas à polineuropatia
amiloidótica familiar e analisar os resultados círurgicos e
complicações da vitrectomia.
Métodos
Estudo retrospectivo de 19 olhos de 15 doentes com polineuropatia amiloidótica familiar submetidos a vitrectomia
devido a opacidades vítreas no serviço de Oftalmologia do
Centro Hospitalar do Porto por um de quatro cirurgiões.
O seguimento mínimo foi de 3 meses.
Foram descritos os dados demográficos dos doentes e a
mutação genética presente,
No período que antecedeu a cirurgia, no primeiro mês
pós-operatório e no final do seguimento, os autores avaliaram a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), presença
de alterações corneanas, do reflexo pupilar, de depósitos de
amilóide no bordo pupilar e/ou cápsula anterior do cristalino, a pressão intra ocular e a observação do fundo ocular.
Resultados
Foram analisados 19 olhos de 15 doentes com polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) sujeitos a vitrectomia pars plana (VPP) por opacidades vítreas, no Centro
Hospitalar do Porto (CHP) entre os anos de 2005 e 2010.
O seguimento médio foi de 13 meses (3-24 meses). Nove
doentes (60%) pertenciam ao sexo feminino e 6 doentes
(40%) ao sexo masculino. A média de idades era de 47 anos
(31-66A). Todos os doentes apresentavam a mutação TTR
Met30Val determinada por estudo genético. A média de duração dos sintomas foi de 12A (5-19A). O transplante hepático foi realizado em 11 doentes, em média 8 anos antes da
vitrectomia (2-11A).
Todos os doentes realizaram VPP, tendo um realizado
cirurgia de cristalino no mesmo tempo círurgico (olho único e alto míope). Um doente tinha realizado vitrectomia 2
anos antes, também, por opacidades vítreas.
A melhor acuidade visual corrigida (MAVC) pré operatoriamente variou: entre percepção luminosa e conta dedos em 8 olhos (42.1%), entre 20/400 e 20/200 em 5 olhos
(26.3%) e entre 20/100 e 20/40 em 6 olhos (31.6%). Nenhum doente apresentava MAVC superior a 20/40.
Em relação à pressão intra-ocular, 14 olhos apresentavam PIO<21mmhg sem medicação, 3 apresentavam
PIO<21mmhg controlada medicamente e 2 tinham hipertensão ocular não controlada medicamente.
À biomicroscopia, todos os olhos apresentavam uma
diminuição do tempo de rotura do filme lacrimal (BUT),
5 olhos apresentavam material amilóide no bordo pupilar
(26%) e 3 (16%) tinham a pupila festonada. Apenas um
doente tinha diminuição do reflexo fotomotor. Todos, excepto um, eram fáquicos.
No primeiro mês pós-operatório, a MAVC foi superior
a 20/40 em treze olhos (68.4%). Cinco olhos (26.3%) apresentavam uma MAVC entre 20/100 e 20/40. Em um caso, a
AV era de percepção luminosa.
Por se ter perdido o seguimento de um doente, os dados
referentes ao final do seguimento, são relativos a 18 olhos.
No final do seguimento, 10 olhos (55.5%) apresentavam
uma MAVC superior a 20/40, tendo 5 destes uma MAVC
de 20/20. Dos 8 olhos (44.5%) com AV < 20/40, 1 olho
era alto míope e com uma úlcera neurotrófica associada, 2
olhos apresentavam atrofia óptica glaucomatosa e 1 olho
catarata evoluída, estando a aguardar cirurgia. Em relação
à pressão intra-ocular, 9 olhos (50%) tinham PIO<21mmhg
sem medicação, 5 (28%) tinham PIO<21mmhg controlada
medicamente e 4 (22%) tinham hipertensão ocular não controlada mesmo com terapêutica médica máxima. Dos olhos
com hipertensão ocular, 2 tinham no final do seguimento
atrofia óptica, estando 1 sem percepção luminosa.
Todos os doentes tinham alterações corneanas no final
do seguimento, como a diminuição do tempo de rotura do
filme lacrimal (n=18), queratite pontuada (n=6) e úlcera neurotrófica (n=1). Na pupila e/ou cápsula anterior do
cristalino estava presente material amilóide em 11 olhos
(61.1%), 6 apresentavam a pupila festonada (33.3%), tendo
8 alterações do reflexo fotomotor (44.4%). (Fig. 1 e 2)
Dos 18 olhos, 4 (22.2%) apresentavam no final do seguimento material amilóide na cavidade vítrea atrás do cristalino. (Fig. 3)
Discussão
As opacidades vítreas são uma manifestação comum
da PAF. Sandgren et al6,7 apresentaram uma taxa de opacidades vítreas de 24% em doentes com a mutação ATTR
Val30Met com após 6.6 anos de duração média da doença.
Ando et al7 mostraram que a prevalência de opacidades vítreas era de 0% ao fim de 5 anos após o início da
polineuropatia, 8.3% entre 5-10 anos e 17% após 10 anos.
Assim, o aumento da sobrevida dos doentes transplantados
e a duração do seguimento é acompanhada de um aumento
correspondente na taxa de opacidades vítreas.8
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Nuno Correia, Natália Ferreira, Melo Beirão, Angelina Meireles
Fig. 1 | Olho seco.
Nesta série, apenas foram estudados os doentes com
opacidades vítreas submetidos a vitrectomia pelo que não
existem dados referentes à prevalência das opacidades vítreas em doentes com PAF.
Takahisa et al9 na sua série de 14 doentes com PAF e um
período de seguimento médio de 20.9 meses apresentaram
uma MAVC ≥ 20/40 em 93% dos casos, com recorrência
das opacidades vítreas em 14%. A oclusão da veia central
da retina ocorreu em um caso.
Monteiro et al10 apresentaram um estudo com 7 doentes
e seguimento médio de 31 meses, em que a MAVC foi ≥
20/40 em 71% dos casos. A recorrência das opacidades vítreas foi de 14%. Quadro I
No nossa série de 18 doentes e seguimento médio de
13,4 meses, a MAVC final foi ≥ 20/40 em 55% dos casos.
A recorrência das opacidades vítreas foi de 22.2%. Não
ocorreu nenhum caso de oclusão da veia central da retina.
(Tabela 1)
Tabela 1 |
Estudo
Fig. 2 | Pupila festonada.
Fig. 3| Amilóide retro-lenticular.
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| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Estudos comparativos.
Recorrência
Nº de MAVC
Seguimento
das opacidades
doentes ≥ 20/40
médio
vítreas
Takahisa
et al
14
93%
14%
20.9 meses
Monteiro
et al
7
71%
14%
31 meses
Estudo
presente
19
55%
22.2%
13.4 meses
Em olhos com opacidades vítreas, a prevalência de glaucoma e de depósitos de amilóide pupilar é superior aqueles
sem opacidades vítreas. A maioria da TTR (mais de 90%)
é produzida no fígado.11,12, no entanto a TTR é também sintetizada no plexo coroideu13,14 e no epitélio pigmentar da
retina.15,16 É muito provável, que em olhos com opacidades
vítreas, uma grande quantidade de amilóide produzida a nível ocular cause não só depósitos pupilares mas também a
nível da malha trabecular resultando em aumento da pressão intraocular.
Estudos previamente publicados,17,18 mostram que os
doentes com PAF, têm um aumento da taxa de incidência
de glaucoma após a vitrectomia o que pode agravar o prognóstico visual.
O nosso estudo, mostrou também um aumento da incidência de glaucoma após a vitrectomia. Contudo, não é
claro se este aumento de incidência é devido à cirurgia ou à
evolução natural da doença.
Vitrectomia nas Opacidades Vítreas Associadas com a Polineuropatia Amiloidótica Familiar Tipo I
Em conclusão, a nossa série, mostra que a vitrectomia é
um procedimento seguro e eficaz no tratamento das opacidades vítreas em doentes com PAF no que respeita à rápida
recuperação da AV. No entanto, é necessário um seguimento destes doentes na medida em que existe um risco acrescido de glaucoma.
Bibliografia
1. Andrade C. A peculiar form of peripheral neuropathy .
Brain 1952;75:408-427.
2. Araki S. Type I familial amyloidotic polyneuropathy
(Japanese type). Brain Dev 1984;6:128-133.
3. Yoshioka K, Furuya H, Sasaki H, et al. Haplotype analysis of familial amyloidotic polyneuropathy. Evidence of
multiple origins of the Val-Met mutation most common
to the disease. Hum Genetics 1989;82:9-13.
4. Gelsolin-related amyloidosis. Identification of the
amyloid protein in Finnish hereditary amyloidosis as
a fragment of variant gelsolin. C P Maury, Fourth Department of Medicine, University of Helsinki, Finland.
J Clin Invest. 1991 April; 87(4): 1195–1199.
5. Centenário do nascimento de Corino de Andrade. Sinapse, publicação da Sociedade Portuguesa de Neurologia, Suplemento 1, Volume 6, Nº1, Maio de 2006.
6. Sandgren O. Vitreous opacity in familial amyloidotic
polyneuropathy, Swedish type: In: Costa PP, Freitas
AS, Saraiva MJM, editors. Familial amyloidotic polyneuropathy and other transthyretin disorders. Porto: Arquivos de Medicina, 1990:309-312.
7. Sandgren O. Vitreous amyloidosis associated with homozygosity for the transthyretin methionine-30 gene.
Arch Ophthalmology 1990;108:1584-1586.
8. Ando E, Ando Y, Okamura R, et al. Ocular manifestations of familial amyloidotic polyneuropathy type I: long
tem follow-up. Br J Ophthalmology 1997;81:295-298.
9.Takahisa Koga, Eiko Ando, Akira Hirata, Mikiko
Fukushima, Akira Kimura, Yukio Ando, Akira Negi,
Hidenobu Tanihara. Vitreous opacities and outcome of
vitreous surgery in patients with familial amyloidotic
polyneuropathy. American Journal of Ophthalmology February 2003 (Vol. 135, Issue 2, Pages 188-193).
10.Monteiro JG, Ferreira AP, Figueira AS, et al. Vitreous
opacities in familial amyloidotic polyneuropathy: In:
Costa PP, Freitas AS, Saraiva MJM, editors. Familial
amyloidotic polyneuropathy and other transthyretin disorders. Porto: Arquivos de Medicina, 1990:323-328.
11.Felding P, Fex G. Cellular origin of prealbumin in the
rat. Biochim Biophys Acta. 1982;716:446–449.
12.Borek C, Smith JE, Soprano DR, Goodman DS. Regulation of retinol-binding protein metabolism by glucocorticoid hormones in cultured H4II EC3 liver cells.
Endocrinology. 1981;109:386–391.
13.Soprano DR, Herbert J, Soprano KJ, et al. Demonstration of transthyretin mRNA in the brain and
other extrahepatic tissues in the rat. J Biol Chem.
1985;260:11793–11798.
14.Herbert J, Wilcox JN, Pham KT, et al. Transthyretin
(a choroid plexus-specific transport protein in human
brain). Neurology. 1986;36:900–911.
15.Cavallaro T, Martone RL, Dwork AJ, et al. The retinal pigment epithelium is the unique site of transthyretin synthesis in the rat eye. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1990;31:497–501.
16.Ong DE, Davis JT, O’Day WT, Bok D. Synthesis and
secretion of retinol-binding protein and transthyretin
by cultured retinal pigment epithelium. Biochemistry.
1994;33:1835–1842.
17.Futa R, Inada K, Nakashima H, et al. Familial amyloidotic polyneuropathy (ocular manifestations with
clinicopathological observation). Jpn J Ophthalmol.
1984;28:289–298.
18.Tsukahara S, Matsuo T. Secondary glaucoma accompanied with primary familial amyloidosis. Ophthalmologica. 1977;175:250–262.
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