ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Tratamento de lesão por mediastinite com terapia assistida a
vácuo
Treatment of injury mediastinitis with assisted therapy vacuum
Tratamiento de lesiones por mediastinitis con terapia asistida de vacío
Autores
Resumo
Thaisa Remigio Figueiredo1
Liane Lopes de Souza Pinheiro
2
Pábula Parente Correia1
Marília Perrelli Valença1
Simone Maria Muniz da Silva
Bezerra1,3
Universidade de Pernambuco.
Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares - EBSERH.
3
Universidade Federal de Pernambuco.
1
2
Objetivo: Descrever condutas implementadas durante o uso da Terapia Assistida a Vácuo (VAC) e dados
relacionados à evolução das lesões. Métodos: Estudo descritivo, tipo série de casos, que relatou dois casos de
pacientes com mediastinite que utilizaram a VAC no tratamento da infecção da ferida operatória esternal, realizado
mediante estudo de dados secundários. Resultados: Observou-se boa evolução da ferida, aumento significativo
de tecido de granulação e aproximação das bordas. Entretanto, nos meses seguintes os pacientes evoluiram
com formação de fístulas e recorrência da infecção, achado não relatado pelas literaturas que abordam o tema.
Conclusão: É necessária a realização de novos estudos prospectivos utilizando a VAC em lesões relacionadas a
mediastinites com acompanhamento até a epitelização total, uma vez que, a gravidade dos pacientes estudados
pode ter contribuído no pouco êxito da terapia a longo prazo.
Palavras-chave: cicatrização, cirurgia cardíaca, enfermagem, mediastinite, vácuo.
Abstract
Objective: Describe behaviors implemented during the use of Vacuum Assisted Therapy (VAC) and the evolution
of lesions related data. Methods: A descriptive study, case series, we reported two cases of patients with
mediastinitis who used the VAC in the treatment of sternal wound infection, performed through the analysis
of secondary data. Results:T here was a good evolution of the wound, significant increase of granulation tissue
and approximating the edges. However, in the months following the patients evolved with fistula formation
and recurrence of infection, a finding not reported by literatures that address. Conclusion: Conducting further
prospective studies using VAC in the related accompanying mediastinitis with injuries until full epithelialization,
since the severity of the patients may have contributed to the limited success of long-term therapy is needed.
Keywords: cardiac surgery, healing, mediastinitis, nursing, vacuum.
Resumen
Objetivo: Describir los comportamientos implementados durante el uso de la Terapia Asistida a Vacío (VAC)
y la evolución de las lesiones relacionadas con los datos. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, de serie
de casos, se reportaron dos casos de pacientes con mediastinitis que utilizaron el VAC en el tratamiento de la
infección de la herida esternal, realizado a través del análisis de datos secundarios. Resultados: Se observó una
buena evolución de la herida, un aumento significativo de tejido de granulación y la aproximación de los bordes.
Sin embargo, en los meses siguientes los pacientes evolucionaron con formación de fístulas y la recurrencia de la
infección, un hallazgo que no se informa por las literaturas que abordan el tema. Conclusión: Es necesario llevar
más estudios prospectivos que utilizan VAC en la mediastinitis, hasta la epitelización completa, ya que la gravedad
de los pacientes puede haber contribuido al éxito limitado de la terapia a largo plazo.
Palabras-clave: cirugía cardiaca, curación, enfermería, la mediastinitis, vacío.
Data de submissão: 15/10/2014.
Data de aprovação: 11/12/2014.
Correspondência para:
Thaisa Remigio Figueiredo.
Universidade de Pernambuco.
Av. Agamenon Magalhães, s/nº, Santo
Amaro, Recife, PE, Brasil. CEP: 50100-010.
E-mail: [email protected]
DOI: 10.5935/2446-5682.20150005
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INTRODUÇÃO
esternal, a melhora da função pulmonar e maior fluxo sangíneo
vascular. Este último é particularmente importante naqueles
indivíduos em que é utilizada a artéria torácica interna para
revascularizar o miocárdio, que possuem recuperação prejudicada
devido ao menor fluxo sanguíneo para o leito da lesão(16).
Contudo, apesar de todos os benefícios, algumas complicações podem estar envolvidas com o uso da VAC em pacientes
com mediastinite, como dor, irritação da pele por maceração,
hemorragia e infecções, que podem ser evitadas através do uso
de boa técnica, gestão e seleção adequada de pacientes(17). Isso
evidencia a necessidade dos profissionais de saúde estarem
preparados cientificamente para a aplicação desse tipo de
curativo e o acompanhamento da evolução da lesão.
Entretanto, apesar da relevância da temática abordada,
ainda tem sido pouco descritos estudos que fornecem
subsídios para o acompanhamento da evolução das lesões
durante o período da terapia à vácuo, bem como o quantitativo
de dias necessários para a troca do curativo e resultados
esperados após o final do tratamento.
Ainda neste sentido, por seremescassos os estudos
relacionados aos critérios de indicação deste tipo de terapia,
evolução da lesão, pressão de aspiração, tempo ideal para
troca de curativo, tempo de uso e relação custo-benefício,
até a sua epitelização completa, a aplicação da VAC tem sido
incomum nas instituições hospitalares.
Tendo em vista a complexidade do manejo das feridas
operatórias em pacientes com diagnóstico de mediastinite e
a busca por terapias que favoreçam o sucesso no tratamento,
associado a minimização de riscos, complicações e redução
de custos para o hospital é que se justifica a relevância do
presente estudo que teve como objetivos relatar os casos
clínicos de dois pacientes com diagnóstico de mediastinite
pós-revascularização miocárdica que utilizaram a VAC no tratamento da infecção da ferida operatória esternal; e descrever as
condutas implementadas durante o uso da terapia e os dados
relacionados à evolução do processo cicatricial das lesões.
O desenvolvimento de uma ferida de difícil tratamento
aumenta o tempo de hospitalização, eleva os custos e acarreta
maiores taxas de morbi-mortalidade, constituindo oneroso
problema para os portadores, profissionais e gestores de
saúde(1,2).
Um exemplo disso é a mediastinite, uma complicação
infecciosa que envolve o espaço mediastinal e o esterno(3), que
determina um aumento significativo (10% a 47%) nas taxas
de morbi-mortalidade, além de aumentar consideravelmente
os custos hospitalares, tempo de internação hospitalar e
necessidade de reintervenção cirúrgica(2,4-6), gerando grande
impacto na vida social dos pacientes que sobrevivem(2,5).
Apesar do desenvolvimento tecnológico e aperfeiçoamento dos profissionais da saúde, a mediastinite continua a ser um
importante problema na assistência a saúde, apresentando
incidência entre 0,15% e 8%(6,7). A prevalência de mediastinite
no pós-operatório varia entre 0,4% a 5%, estando, na maioria
das vezes, presente entre 1% e 2%, aumentando na presença
de afecções pré-existentes, principalmente em pacientes cardiopatas, ou quando realizados procedimentos associados(8,9).
Entretanto, embora existamvários protocolos de controle
de infecção hospitalar, tenha ocorrido uma melhora no
tratamento com antimicrobianos e nos cuidados com
antissepsia operatória, a incidência de deiscência e infecção
esternal profunda ainda é frequente(3).
Desta forma, a busca por formas de tratamento que
favoreçam a redução da mortalidade é frequentemente
presente nas instituições de saúde. Atualmente, a técnica mais
usada no manejo da lesão esternal éa oclusão e manutenção
do meio úmido através de uma série de coberturas específicas
que favorecem a formação dos tecidos de granulação e
reepitelização, acelerando o processo de cura.
Estudos têm documentado a eficácia da Terapia assistida
a Vácuo (VAC) como alternativa no tratamento de pacientes
com mediastinite(1,2,10-16). A Terapiaconsiste na aplicação de
umapressão negativa no leito da feridaatravés de uma esponja
hidrofóbica de poliuretanoconectada por um tubo plástico à
bomba de vácuo.
Apressão pode ser ajustada de 50 a 125 mmHg e usadade
forma continua ou intermitente. Esse sistema é usado
colocando quantidade suficiente de esponjano leito da
ferida para cobrir toda sua extensão evedando-a com filme
transparente, obtendo-se assimum selo hermeticamente
fechado(1).
O uso da pressão negativa em pacientes com feridas
infectadas promove a retirada do excesso de fluído do leito da
ferida e espaço intersticial, reduzindo a população bacteriana
e oedema, além de aumentar o fluxo sanguíneo locale a
formação do tecido de granulação, efeitosque levariam à
melhor cicatrização das lesões(1).
Quando utilizado no tratamento da mediastinite, além dos
benefícios já descritos, a VAC ainda favorece a estabilização
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo série de casos,
realizado mediante o estudo em prontuários e livros de
registros referente a dois pacientes que utilizaram a VAC no
tratamento da mediastinite após cirurgia de revascularização
do miocárdio.
A investigação foi realizada em Recife, Pernambuco, em um
hospital-universitário (HU) estatal, referência em cardiologia
para as regiões Norte e Nordeste do Brasil, com atendimento
abrangente à região metropolitana do Recife e municípios do
interior do estado de Pernambuco, realizando grande demanda
de cirurgias cardíacas/mês(18).
O projeto do presente estudo foi encaminhado à Diretoria
Clínica do HU para concessão da devida autorização e ao
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de
Pernambuco. Após os devidos consentimentos da diretoria
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da instituição de saúde e aprovação pelo CEP, foi solicitado a
busca dos prontuários dos dois pacientes inclusos no estudo
ao Serviço de Arquivamento de Prontuários Clínicos.
As anotações apreendidas foram referentes a história de
saúde pregressa, intervalo de tempo para apresentação de
mediastinite, procedimentos operatórios anteriores, tempo de
aplicação da VAC, evolução da ferida e tempo de hospitalização.
RESULTADOS
Os resultados a seguir serão descritos em conformidade
com cada caso clínico analisado.
Relato de caso 1
M.F.M.P., 55 anos, sexo feminino, obesa, dislipidêmica,
portadora de diabetes Mellitus, Doença da Artéria Coronária (DAC),
Hipertensão Arterial e história pregressa de duas internações
anteriores devido à síndrome coronariana aguda (SCA).
Foi admitida, posteriormente, com novo episódio de
SCA, ocasião em que foi submetida a uma revascularização
do miocárdio sem Circulação Extracorpórea (CEC). No pósoperatório evoluiu com taquicardia ventricular, insuficiência
respiratória grave, insuficiência renal aguda e sepse urinária.
No 13º dia de pós-operatório (DPO) foi evidenciada secreção purulenta em orifício no terço médio da cicatriz cirúrgica e
os exames laboratoriais realizados demonstraram leucocitose,
sendo iniciado antibioticoterapia (ATB) com vancomicina por
14 dias. Após tratada infecção a paciente teve alta hospitalar.
Após 3 meses e 11 dias da cirurgia, a paciente foi readmitida
com queixa de dor precordial “como se tivesse ferido” e
vertigem. Referia ter sentido dor há cerca de 24 horas na região
supraclavicular que reduziu após usar analgésico.
Ao exame foi identificado presença de instabilidade esternal
com sinais flogísticos (dor e eritema local), passando a ter como
diagnóstico médico mediastinite com osteomielite de esterno
causado por Staphylococcus Aureusresistente a Penicilina G,
informações estas, identificadas após cultura de abscesso.
Após avaliação da equipe multidisciplinar de cirurgia
cardíaca foi indicada a realização denova abordagem cirúrgica
para limpeza de cavidade mediastinal. Durante o procedimento
cirúrgico, foi encontrada grande quantidade de secreção
purulenta, sendo mantido o tórax aberto e coberto com
compressa para realização de curativo diário.
Nos primeiros 4 dias após a cirurgia foi utilizada a cobertura
primária de alginato de cálcio no tratamento da lesão, sendo
instalado curativo a VAC pela equipe cirúrgica após esse período. O
procedimento foi realizado pela própria equipe de cirurgia cardíaca
no centro cirúrgico e estabelecida um conduta de troca a cada 4 dias.
A lesão apresentava inicialmente cerca de 22 x 15 cm, com
eliminação de grande quantidade de exsudato purulento,
exposição óssea, pontos de necrose e tecido desvitalizado,
conforme observa-se na Figura 1. Ao longo do tratamento, que
durou 13 dias, ocorreram 3 trocas, com intervalo de 4 dias entre
estas. A pressão utilizada durante todo o uso foi de 50 mmhg.
Figura 1. Início da Terapia Assistida a Vácuo (VAC).
Após o fim do uso da VAC a lesão apresentava tecido de
granulação em grande parte da exposição óssea com exsudação
moderada (Figura 2). A partir deste momento, o curativo passou
a ser realizado com cobertura de colágeno (para acelerar
produção de colágeno), alginato de cálcio para absorção de
exsudato e gaze antimicrobiana.
No 26º dia de internação hospitalar, após ser identificada
a ausência de infecção, a paciente teve alta hospitalar com
orientação para retornar semanalmente ao ambulatório
de pacientes egressos com lesões de pele, existente na
instituição. Após cerca de dois anos da cirurgia, a paciente
segue apresentando fistula em região esternal, com recidiva
de quadro infeccioso periodicamente.
Relato de caso 2
J. D. S., 79 anos, sexo masculino, tabagista há 30 anos,
dislipidêmico e hipertenso, foi admitido na Emergência
Cardiológica, no 14º dia pós-operatório de revascularização
do miocárdio, com sinais de infecção de ferida operatória (FO),
em que foi realizada conduta convencional para tratamento
desse tipo de infecção com antibioticoterapia, reabordagem
cirúrgica e curativo, condutas estas que foram realizadas em
dois internamentos seguintes sem resolução efetiva do caso.
Após cinco meses da primeira internação foi readmitido
na instituição com deiscência de FO e hipótese diagnóstica de
granuloma de FO, com cultura positiva para Escherichia coli
sensível a Amicacina, Meropenem, Piperacilina e Tazobactan.
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Figura 3. Lesão anterior à mediastinotomia exploradora.
Figura 2. Fim do uso da VAC.
Ao exame, a FO apresentava duas áreas de tecido de
granulação, com saída de secreção purulenta e de odor fétido
(Figura 3). Foi decidido pela equipe de cirurgia cardíaca a
realização de uma mediastinotomia exploradora e instalação
do curativo VAC de aspiração contínua. Após a realização do
procedimento a lesão apresentava granulação e pontos de
necrose (Figura 4).
No pós-operatório imediato o paciente evoluiu com
queixas de dor e sangramento moderado na FO com queda
de hemoglobina (10.4 g/dl) e hematócrito (31.7%). Foi
realizado hemostasia com eletrocautério, hemotransfusão e
implantação de novo curativo VAC no dia seguinte.
Após o uso da VAC a ferida media cerca de 12 x 5 cm de
diâmetro, não cavitária, exsudação moderada, mais 95% de
tecido granulado aparente, com presença de pontos fibrinosos
e sem sinais de infecção (Figura 5). Iniciou a realização do
curativo utilizando cobertura primária com gaze não aderente
e cobertura secundária com gaze antimicrobiana e oclusão
total com fita microporosa.
A ferida evoluiu com progressão da epitelização e
granulação, porém ainda com drenagem de secreção
purulenta, passando a se utilizado alginato de cálcio e gaze
antimicrobiana. O paciente teve alta hospitalar após o 42º
dia pós-operatório de mediastinotomia exploradora, com
orientação para retorno no ambulatório de pacientes egressos
portadores de lesões de pele da instituição.
Figura 4. Mediastinotomia exploradora. Lesão anterior à instalação da VAC.
Figura 5. Fim do uso da VAC.
O paciente foi admitido por mais quatro vezes no PROCAPE
por recidiva de episódios infecciosos de FO, sendo tratado
com antibioticoterapia, abordagens cirúrgicas e curativos
convencionais, sem resolutividade do caso. Atualmente está
em uso de vancomicina e apresentando fístula em região
esternal com drenagem de secreção purulenta.
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DISCUSSÃO
seguintes ao tratamento os pacientes evoluiram com formação
frequente de fístulas e reincidivas da infecção, achado este, não
relatado pelas literaturas que abordam o tema, visto que, em
geral, os estudos analisam a eficácia do curativo em curto prazo.
Foi encontrado apenas um estudo que relatou dois casos
em que foram utilizadas VAC no tratamento de mediastinite,
que diante da terapêutica evoluiu comcicatrização total da
lesão sem presença de complicações na cicatrização da ferida
nos 20 meses seguintes ao fechamento da lesão(15).
Não foram encontrados na literatura estudos que
abordam reincidivas da infecção e formação de fístulas
como complicação do tratamento de lesão por VAC em
mediastinite, entretanto, conforme descrito, os pacientes
em estudo apresentavam características clínicas críticas e
desfavoráveis para cicatrização das lesões, como: Diabetes
Mellitus, hipertensão, obesidade, dislipidemia, idade
avançada, longos períodos de internação hospitalar e pouco
êxito após o uso de terapias convencionais para a cura da
infecção, podendo ter contribuído para o insucesso, a longo
prazo, da terapia.
Dentre as complicações relacionadas a utilização da VAC
encontradas na literatura estão dor, hemorragia, infecção
daferida por anaeróbiose um caso síndrome de choque tóxico
e depleção de líquidos(14). A maioria destas complicações está
relacionada, principalmente, à técnica, onde a ferida pode não
ter sido clinicamente preparada para a esponja, a avaliação
pode ter sido insuficiente, ou pressões inadequadas podem
ter sido aplicadas. Dessa forma, as complicaçoes podem ser
evitadas com boa técnica, gestão e adequada seleção de
pacientes(10).
Nos últimos anos, a utilização da VAC em pacientes com mediastinites vem sendo abordado como uma eficiente estratégia
complementar ao tratamento de mediastinite(16), ao apresentar
benefícios referentes a estabilização do esterno, melhora na
função pulmonar, redução do edema, aumento nas taxas de
granulação, melhor perfusão do leito da lesão, aspiração de
excesso de secreção, redução do número de bactérias e menor
permanência hospitalar(11).
Um estudo com objetivo de comparar a VAC com a conduta
convencional, no tratamento de mediastinite com osteomielite
foi realizado com 42 pacientes. Destes, vinte pacientes foram
tratados com VAC e 22 por tratamento de feridas convencional.
Como resultado, os pacientes tratados com VAC apresentaram
duração de tratamento e permanência hospitalar total
significativamente reduzida. A mortalidade perioperatória foi
similar, com uma morte precoce em cada grupo(12).
Em outro estudo com objetivo de comparar a evolução
clínica e sobrevida de 101 pacientes submetidos a VAC com
os métodos convencionais para mediastinite, foi identificada
mortalidade, em 90 dias, de 0% no grupo de VAC e 15% no
grupo de tratamento convencional. Não houve, entretanto,
diferença estatisticamente significativa na ocorrência de fístulas
esternais após o tratamento, embora, em relação à sobrevida
global, o grupo de fechamento a VAC tenha sido significativamente melhor(16).
Em nosso estudo, foi possível observar que a duração do
tratamento com VAC nos pacientes estudados foi de 13 dias,
sendo realizadas três trocas de curativo com intervalos de 4
dias. A pressão utilizada foi de 50 mmHg de forma contínua e
tempo o de internamento variou de 26 a 42 dias, com média
de 34 dias, dados estes que se aproximam dos identificados
em estudos anteriores.
Ao ser utilizada aspiração contínua entre 75 e 125
mmHg (mediana 100 mmHg) e troca da VAC a cada 48 a 72
horas, em condições assépticas no centro cirúrgico, em um
estudo com uma amostra de 11 pacientes que utilizaram
VAC como tratamento coadjuvante para mediastinite,
identificou-se a suspensão do tratamento com VACapós
uma média de 9,3 dias, sem sinais de infecção sistêmica,
culturas quantitativas negativas, cicatrizaçãocompleta da
ferida em todos os pacientes e altas hospitalar com uma
média de 30 dias (13).
Estudos anteriores que apresentaram sucesso em seus
resultados, utilizaram pressão contínua entre 75 e 125 mmHg
e trocas a cada dois dias, entretanto, aliteratura não identifica
a pressão ideal a ser utilizada, não contraindicando pressões
baixas como as citadas neste estudo, sendo utilizadas,
em geral,entre 50 e 75 mmHg, em casos em que há dor
importante(14).
Contudo, no presente estudo, de início, foi observada boa
evolução da ferida, com aumento significativo de tecido de
granulação e aproximação das bordas. Entretando, nos meses
CONCLUSÃO
Foi possível identificar ao longo desta pesquisa, estudos que
vêm abordando a terapia VAC na mediastinite como eficiente
no tratamento da lesão esternal, refletindo inclusive na redução
de dias de internação hospitalar.
Conclui-se que o tratamento com curativo à VAC ao
ser implementado nos dois casos descritos neste estudo,
possibilitou uma resposta favorável na evolução da ferida, com
aumento significativo de tecido de granulação e aproximação
das bordas até o término do uso do mesmo. Entretanto, nos
meses seguintes ao tratamento os pacientes evoluíram com
formação frequente de fístulas e recidiva da infecção, fato este
que pode ter sido favorecido pela condição crítica de saúde
dos pacientes.
Dessa forma, ainda verificamos a necessidade de mais
estudos prospectivos utilizando a terapia à VAC para pacientes
acometidos por mediastinites com acompanhamento da
evolução das lesões até o processo de epitelização total,
para que se possa estabelecer consenso quanto ao número
ideal de dias de permanência da terapia, a pressão ideal a
ser exercida na aspiração e o período mais efetivo para a
troca do curativo.
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