CONDUTA NA AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA
DE ORELHA
GUIDELINE FOR EAR AMPUTATION
TIAGO BODANESE
Residente de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
RENATO DA SILVA FREITAS
Professor Adjunto III da disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
WILLIAM MASSAMI ITIKAWA
Acadêmico de medicina da UFPR.
GILVANI AZOR DE OLIVEIRA E CRUZ
Coordenador e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da UFPR.
SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
R. General Carneiro, 180, 9º. Andar - Hospital de Clínicas - Curitiba - Paraná - 80.000-000
E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ORELHA, AMPUTAÇÃO, REIMPLANTE, TRAUMA.
KEYWORDS
EAR, AMPUTATION, REPLANTATION, TRAUMA.
RESUMO
Introdução: A amputação traumática do
pavilhão auricular, seja total ou parcial, acarreta
sérios problemas estético-funcionais de difícil
manejo. A orelha possui estrutura complexa
de difícil reconstrução, com cartilagem elástica
delicada e envelope cutâneo fino. Pode-se dividir
os traumas auriculares em 2 tipos: amputação da
orelha com e sem pedículo vascular. O reimplante
pode ser microcirúrgico e não-microcirúrgico.
Sempre que possível a orelha traumatizada
que mantenha pequeno pedículo deve ser
reimplantada primariamente, através de uma
sutura simples da ferida. Relato de caso: Paciente
do sexo masculino, 33 anos, atendido no pronto
socorro com amputação quase completa da
orelha direita, permanecendo pediculada apenas
pelo lóbulo. Foi suturado sem tensão, evoluindo
com viabilidade total da orelha sem pontos de
isquemia ou necrose. Discussão: A literatura é
extensa e controversa no reimplante da orelha.
A sutura primária das amputações parciais de
orelha tem a vantagem de ser método simples,
rápido e de baixo custo. Através de grande rede
anastomótica dos vasos provenientes da artéria
carótida externa, pequenos pedículos teciduais
podem oferecer suprimento vascular a toda
orelha. Casos de amputação total, o tratamento
padrão consiste no reimplante microcirúrgico da
orelha. Conclusão: Deve-se tentar o reimplante da
orelha, com sutura simples, sempre que houver
pedículo cutâneo.
ABSTRACT
Background: Traumatic amputation of the
ear, either total or sub-total, involves aesthetic
and functional problems of difficult for the plastic
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surgeon. The ear has a complex structure of
difficult reconstruction, with a delicate elastic
cartilage and a thickness skin envelope. Ear
trauma is divided in 2 types: A. amputation of the
ear without vascular pedicle, and B. with vascular
pedicle. The reimplantation may microsurgery
and non-microsurgery. Cases with small vascular
pedicle may be reattached using direct suture of
the wound edges in order to ensure aesthetic and
functional results.Case report: Male, 33 years of
age, attended the emergency room with almost
complete amputation of the right ear, keeping
only a small pedicle in the lobe. Direct suture
was performed, achieving total viability of the
ear, without ischemia or necrosis. Discussion:
The literature is extensive and controversial in
the reimplantation of the ear. The primary suture
of partial amputation of ear has the advantage of
being a simple, fast and low cost. Through a large
network of anastomotic vessels from the external
carotid artery, small pedicles tissue can most
often provide vascular supply to the whole ear. In
all cases of amputation, with no pedicle skin, the
standard treatment is microsurgery replantation
of the ear. Conclusion: It should perform the
replantation of the ear with simple sutures, when
there is a pedicle skin.
INTRODUÇÃO
A amputação traumática do pavilhão
auricular, seja total ou sub-total, acarreta sérios
problemas estético-funcionais de difícil manejo
para o cirurgião plástico1. A orelha possui uma
estrutura complexa de difícil reconstrução, com
uma cartilagem elástica delicada e um envelope
cutâneo fino2. Diante disso, a reconstituição
desta unidade anatômica requer muito da
imaginação do cirurgião, da sua experiência
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
pessoal e conhecimento obtido através da
literatura médica recente3. Pode-se dividir os
traumas auriculares em 2 tipos: a. amputação da
orelha sem pedículo vascular; e b. amputação
da orelha com pedículo vascular.
As técnicas de reimplante podem ser
separadas em dois grandes grupos: as técnicas
microcirúrgicas e as não-microcirúrgicas. Os
reimplantes microcirúrgicos estão indicados para
pacientes com amputações totais de orelha, onde
não há nenhum pedículo vascular mantenedor,
ou naqueles casos onde se evidencia de imediato
a má vascularização, indicando a reanastomose
dos vasos. Sempre que possível os fragmentos
traumatizados que mantenham um pequeno
pedículo vascular devem ser reimplantados
primariamente, através de uma sutura simples
das bordas da ferida, com o intuito de garantir
resultados estéticos e funcionais melhores do
que uma reconstrução secundária4,5. Estudos têm
demonstrado que estas orelhas amputadas que
são reimplantadas têm apresentado melhores
resultados6,7.
Figura 2. Visão próxima demonstrando total amputação posterior
com 2 ramos nervosos
RELATO DE CASO
Paciente masculino de 33 anos, não tabagista,
foi atendido no pronto socorro do Hospital do
Trabalhador (UFPR), com amputação quase
completa da orelha direita com 5 horas de
evolução, permanecendo pediculada apenas pelo
lóbulo (Figuras 1 e 2). Foi submetido a bloqueio
anestésico dos nervos auricular maior e aurículotemporal com Xylocaína a 2% sem vasoconstrictor,
sem infiltrações na lesão. Após limpeza com
soro fisiológico 0.9% e clorhexidine, foi realizado
o desbridamento mínimo do tecido inviável e
sutura da pele com nylon 5-0 sem tensão. Como
antibioticoterapia foi utilizado cefazolina no início da
cirurgia. Indicou-se cefalexina, ácido acetil-salicílico
300 mg via oral ao dia, e creme de sulfadiazina de
prata 1%, por 5 dias. Evoluiu com viabilidade total
da orelha sem pontos de isquemia ou necrose
(Figuras 3 e 4).
Fig-3 Pós operatório imediato
Fig-4 Pós operatório de 30 dias
DISCUSSÃO
Figura 1. Lesão quase total da orelha, mantido somente o lóbulo e
pequeno faixa de pele no pólo superior
A literatura é extensa e controversa no
tratamento e reimplantação da orelha, mas o
atendimento emergencial é fundamental8. A sutura
primária de amputações parciais de orelha tem
a vantagem de ser um método simples, rápido
e de baixo custo. Através de uma grande rede
anastomótica de vasos provenientes da artéria
carótida externa (3 ramos anteriores da artéria
aurículo-temporal e 3 ramos posteriores da artéria
auricular posterior), pequenos pedículos teciduais
podem na maioria das vezes oferecer suprimento
vascular a toda orelha. Devido a isto, deve-se
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tentar o reimplante da orelha, sempre que houver
um pedículo cutâneo. A desvantagem do método
consiste na subavaliação da lesão vascular,
evoluindo com necrose auricular total ou parcial.
Casos de amputação total, sem nenhum
pedículo cutâneo, o tratamento padrão consiste
no reimplante microcirúrgico da orelha. Existe
uma grande dificuldade do procedimento devido
ao diâmetro dos vasos e a possibilidade de
lesão da íntima dos vasos pelo estiramento.
Na reconstrução microcirúrgica pode ser feita
com artéria auricular pôster, onde se preserva
a vascularização da fáscia temporal, ou com a
artéria temporal superficial. Um obstáculo seria
a diferença do calibre dos vasos que dificulta a
anastomose, porém podem ser feita términolateral. Outros fatores complicadores são o estado
da orelha amputada e o tempo de isquemia.
Alternativas foram propostas, como a
colocação do fragmento amputado na região
retroauricular ou em outra região anatômica
(abdômen principalmente), pensando numa
reconstrução tardia com a mesma cartilagem.
Somos do posicionamento que se deve tentar o
reimplante microcirúrgico, e, em casos de falha,
não se utilizar o fragmento condrocutâneo. Este
deveria ser desprezado, programando-se uma
reconstrução tardia com cartilagem costal ou
material aloplástico. Baseamo-nos em dados
da literatura e também em maus resultados
observados do enxerto do fragmento, realizados
em outros serviços, que nos procuraram para a
reconstrução posterior.
Podem-se utilizar métodos complementares,
como câmara hiperbárica9 e uso de sanguessugas.
As sanguessugas terão a função de retirar o
sangue venoso excedente, em casos de estase
venosa. O uso de AAS é discutível, podendo ter
efeito benéfico por evitar a agregação plaquetária10.
A sulfadiazina de prata pode evitar a infecção,
previnindo condrites.
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CONCLUSÃO
Acreditamos que, após o trauma, se a orelha
se estiver pediculada em alguma região com
condições de viabilidade vascular, mesmo se
apresentado congesta ou com baixa perfusão,
deve-se tentar a sutura pelo método mais simples,
sem tensão nem heroísmo.
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