Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 219-230.
Silva R, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interventriculares Perimembranosas. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3):
219-230.
Artigo de Revisão
Fechamento Percutâneo das Comunicações
Interventriculares Perimembranosas
Roberto Silva1, Vinícius Fraga1, Juliana Neves1, Simone F. Pedra1, Sérgio L. N. Braga1,
Sérgio C. Pontes Jr. 1, César A. Esteves1, Ana Luisa Guerra1, M. Virgínia T. Santana1,
Valmir F. Fontes1, Carlos A. C. Pedra1
RESUMO
SUMMARY
A comunicação interventricular perimembranosa isolada é
uma das má formações congênitas cardíacas mais comuns.
Embora o tratamento cirúrgico venha sendo realizado com
baixo risco, fatores como fluxo residual, bloqueio atrioventricular, síndrome pós-pericardiotomia e arritmias podem
complicar o procedimento. Além disto, uma internação
mais prolongada e a ocorrência de cicatriz cirúrgica são
inevitáveis. Em tese, o tratamento percutâneo deste tipo de
defeito poderia minimizar estas complicações. Recentemente,
um dispositivo especificamente desenhado para o fechamento
percutâneo das comunicações interventriculares perimembranosas derivado da linhagem Amplatzer (AGA Medical Corporation, MN, EUA) foi desenvolvido. A experiência inicial
com esta prótese-dispositivo foi animadora, com alta taxa
de fechamento do defeito e com incidência limitada de
complicações no seguimento de médio prazo. Neste artigo,
os autores fazem uma revisão do uso atual deste dispositivo.
Percutaneous Closure of Perimembranous
Ventricular Defects
The isolated perimembranous ventricular septal defect (PM
VSD) is one of the most common congenital cardiac malformations. Although surgery has been performed at low risk,
factors as morbidity such as residual leaks, atrioventricular
block, post-pericardiotomy syndrome and arrhythmias may
act as complications for the procedure. Additionally, longer
hospitalization and the occurrence of surgical scar are
inevitable. Theoretically, the percutaneous treatment of
this type of defect could minimize such complications.
Most recently, a device designed specifically for PM VSD
closure, the Amplatzer Membranous VSD Occluder, has
been developed. Initial clinical experience with this device
has been very encouraging with high rates of complete
closure and low rates of complications at mid-term followup. In this article, we review our and others’ experience
with this device.
DESCRITORES: Defeitos do septo interventricular, terapia.
Próteses e implantes. Radiografia intervencionista.
DESCRIPTORS: Heart septal defects, ventricular, therapy.
Prostheses and implants. Radiography, interventional.
A
saída ou muscular1-4. Sua característica é uma continuidade fibrosa entre as valvas aórtica e tricúspide1. A CIV
PM pode estar total ou parcialmente ocluída por tecido
redundante da valva tricúspide, especialmente em forma
de bolsas provenientes do folheto septal1-3. Estas bolsas
são conhecidas como aneurismas do septo ventricular,
apesar de não serem aneurismas verdadeiros1-3.
comunicação interventricular (CIV) é uma das
má formações congênitas cardíacas mais comuns,
totalizando aproximadamente 20% de todos os
defeitos congênitos1-4. Em 80% dos casos, estes defeitos se localizam na porção perimembranosa do septo
interventricular1-4, acometendo a via de saída do ventrículo esquerdo (VE) imediatamente abaixo da valva
aórtica e entre a via de entrada e saída do ventrículo
direito (VD)3. Eles são denominados CIVs perimembranosas (PM) e têm uma extensão variável para o tecido
muscular adjacente do septo da via de entrada, de
1
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.
Correspondência: Dr Carlos A. C. Pedra. Chefe da Seção de Intervenções
em Cardiopatias Congênitas. Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - São Paulo, SP - CEP 04012-180
E-mail: [email protected]
Recebido em: 01/02/2006 • Aceito em: 24/02/2006
CIVS RESTRITIVAS
A CIV PM pode ser classificada de acordo com
sua repercussão hemodinâmica2. A magnitude do fluxo
através da CIV é determinada pelo tamanho da comunicação e pela diferença de resistências vasculares
entre as circulações sistêmica e pulmonar2. Como a
maioria das CIVs é oval em sua forma, a mensuração
correta da CIV pode gerar discussões. Geralmente,
emprega-se a maior medida do defeito4, que é utilizada
para comparação com o tamanho da raiz da aorta
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(geralmente leva-se em conta o anel da valva aórtica).
Assim, estima-se a sobrecarga hemodinâmica imposta
ao ventrículo esquerdo e o risco associado de hipertensão pulmonar1-4. A comunicação, geralmente, é considerada pequena quando a área do orifício é menor
que 0,8 cm2/m2 de superfície corporal1, ou quando
seu diâmetro é menor que um terço do tamanho da
raiz da aorta4. Contudo, há pouca evidência científica
para essa classificação1. Nos casos de pequenas comunicações, geralmente, há um gradiente sistólico significativo entre as pressões de ambos ventrículos. Estes
defeitos também são chamados de restritivos devido
ao fato da magnitude do fluxo pulmonar ser determinada
somente pelo tamanho do defeito, não dependendo
da resistência vascular pulmonar, que é normal. Nestes
casos, as dimensões sistólicas e diastólicas do VE indexadas à superfície corporal estarão dentro dos limites
da normalidade ou discretamente aumentadas. Classicamente, as crianças com estas comunicações são
assintomáticas e têm um excelente prognóstico em
longo prazo5. Nenhuma medida terapêutica, tanto medicamentosa ou cirúrgica, é normalmente indicada1-6.
Os pacientes devem receber antibioticoterapia profilática
quando forem submetidos a procedimentos que possam
levar a bacteremia1-7. O fechamento espontâneo destas
comunicações foi descrito em até 80% dos casos,
normalmente nos primeiros 5 anos de vida1-3. Porém,
sugere-se que mesmo pequenas comunicações, inicialmente classificadas como não significantes, podem
não ter uma evolução benigna em longo prazo8.
CIVS NÃO RESTRITIVAS
No outro extremo, CIVs não restritivas ocorrem
quando o tamanho do defeito é maior que 50% do
tamanho da raiz da aorta4. Na prática, a definição da
CIV não restritiva é melhor realizada em termos hemodinâmicos1. Em outras palavras, quando o fluxo sangüíneo pulmonar é determinado somente pela resistência
vascular pulmonar2. As pressões sistólicas em ambos
ventrículos são, por mecanismo de capilaridade, necessariamente iguais. Como a circulação pulmonar é sujeita
a aumento excessivo do fluxo sangüíneo, aliado a
aumento da pressão em níveis sistêmicos, as crianças
com estes defeitos correm o risco de desenvolverem
alterações vasculares pulmonares irreversíveis nos primeiros anos de vida. Assim, o tratamento cirúrgico
não deve ser postergado nestes pacientes3.
CIVS MODERADAMENTE RESTRITIVAS
As CIVs moderadamente restritivas são defeitos
que têm diâmetro aproximado entre 30-50% do tamanho
da raiz da aorta4, com um gradiente de pressão entre
os ventrículos variável. A pressão sistólica do VD é
aumentada, normalmente ficando abaixo de 50% da
sistêmica. A resistência vascular pulmonar também se
encontra aumentada em níveis variáveis1-3. O fluxo
pulmonar é geralmente moderado a grave na infância,
estabelecendo-se após a queda fisiológica da hiperresistência pulmonar do período neonatal1-3. Estes defeitos são acompanhados de dilatação do átrio e do
ventrículo esquerdo devido à sobrecarga de volume.
O fluxo sangüíneo pulmonar é determinado pelo tamanho da comunicação e pela resistência vascular pulmonar2. Se a criança desenvolve insuficiência cardíaca
sintomática com manifestações de hiperfluxo pulmonar,
está indicada a terapêutica clínica1,9. O manejo medicamentoso pode melhorar os sintomas temporariamente,
permitindo que ocorra fechamento espontâneo da CIV.
Contudo, em crianças com insuficiência cardíaca de
difícil controle clínico, a despeito de terapêutica medicamentosa máxima, geralmente associada a déficit de
desenvolvimento e infecções pulmonares recorrentes,
o tratamento não deve ser postergado, estando indicado para prevenir alterações vasculares pulmonares.
FECHAMENTO CIRÚRGICO DAS CIVS PM
O fechamento cirúrgico das CIVs PM tem sido
realizado com baixa taxa de mortalidade, embora com
algumas complicações, tais como fluxos residuais em
até 10% dos casos, bloqueios atrioventriculares, síndrome pós-pericardiotomia e arritmias3. Além disto,
um período de hospitalização mais prolongado (3-10
dias) e a presença de cicatriz cirúrgica definitiva são
conseqüências inevitáveis deste tipo de abordagem.
Como alternativa à cirurgia, tentou-se o fechamento
da CIV PM por via percutânea, usando-se uma variedade de dispositivos como a “umbrella” de Rashkind
e molas10-15. Contudo, estes dispositivos possuíam limitações importantes, tais como sistemas de implante
calibrosos, impossibilidade de recaptura e reposicionamento, embolização da prótese, interferência com a
valva aórtica levando a insuficiência e uma alta taxa
de fluxo residual10-15. Como não tinham sido desenhados
especificamente para a oclusão da CIV PM, os resultados não foram adequados, sendo abandonados na
prática clínica.
Após o uso com sucesso para a oclusão de CIVs
musculares com a prótese Amplatzer (AGA Medical
Corporation, MN, EUA) 9,16-22 , desenvolveu-se uma
prótese especificamente para a oclusão das CIVs PM23.
A experiência inicial com este dispositivo tem sido
encorajadora24-27. Nesta revisão, os autores discutirão
sobre os aspectos de segurança e eficácia do fechamento
percutâneo da CIV PM com esta nova prótese, relatando
também sua própria experiência e resultados.
PRÓTESE E SISTEMA DE IMPLANTE
A prótese
A prótese Amplatzer para CIV PM consiste de
dois discos de baixo perfil, feitos de uma malha de
nitinol auto-expansível, conectados por uma cintura
cilíndrica curta (1,5 mm)24-27. A cintura tem um diâmetro
de 4 a 18 mm, com incrementos de 2 mm. Embora os
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discos sejam paralelos, eles estão desalinhados. O
disco do lado esquerdo é 0,5 mm maior que a cintura
em sua porção superior e 5,5 mm maior na porção
inferior (Figura 1). Já o disco de lado direito é centrado,
sendo 2 mm maior que a cintura em toda a sua volta
(Figura 1). Isto evita o contato direto entre a prótese e
a valva aórtica. Um marcador de platina está fixado a
laser na porção inferior do disco do VE, para orientação espacial (Figuras 1 e 2), apontando para o ápice
do VE durante o implante. Camadas reforçadas de
poliéster são adicionadas internamente à malha de
nitinol, para aumentar o poder de oclusão. A prótese
é conectada ao sistema de implante por um microparafuso, localizado na porção central do disco do VD.
Este parafuso é um pouco mais longo que os encontrados
nas outras próteses Amplatzer e tem uma porção plana
em seu lado superior. Desta maneira, a porção plana
do parafuso no lado direito e o marcador de platina
no lado esquerdo encontram-se em localizações opostas,
em um eixo superior-inferior (Figura 2).
Figura 1 - A prótese Amplatzer para CIV perimembranosa. No lado
esquerdo, a prótese é vista de perfil. O disco do lado esquerdo é
excêntrico e conectado ao disco do lado direito por uma curta
cintura. O cabo de implante é parafusado no microparafuso no disco
direito. No lado direito, a prótese é vista de frente. Retalhos de
poliéster são presos na malha de nitinol.
O sistema de implante
É caracterizado por sistema coaxial, consistindo
de um cabo de implante, um cabo empurrador oco,
um rotor de plástico, um carregador de plástico com
válvula hemostática e braço lateral e uma bainha longa
com dilatador24-27. O cabo de implante é pouco mais
fino que os cabos usados para implante da prótese
Amplatzer para canal arterial e comunicações interatriais.
O cabo empurrador possui uma cápsula metálica em
sua ponta distal, desenhada para adaptar-se ao microparafuso da prótese, com uma parte plana em sua
porção superior (Figura 2). Além disto, o cabo empurrador tem uma leve curvatura que corresponde à curvatura da bainha longa. A bainha (TorqVue, AGA) é
trançada internamente com fios metálicos de maneira
a evitar dobras durante a sua manipulação e possui
uma curva de 180° no seu segmento distal, para permitir
um melhor posicionamento no ápice do VE. As bainhas
estão disponíveis em 6 Fr (para próteses de 4 mm),
7 Fr (para próteses de 6 a 8 mm), 8 Fr (para próteses de
8 a 12 mm) e 9 Fr (para próteses de 14 a 18 mm)24-27.
Para se carregar a prótese, o cabo de implante é
passado por dentro do cabo empurrador e ambos são
passados pelo carregador com a válvula hemostática
conectada. A prótese é parafusada na rosca localizada
distalmente no cabo de implante com uma rotação no
sentido horário. O cabo de implante é então recuado,
permitindo que a porção plana do microparafuso da
prótese se alinhe com a porção plana da cápsula
metálica do empurrador (Figura 2). Isso permite que a
prótese permaneça corretamente posicionada com a
borda superior do disco do VE direcionada para a
valva aórtica durante o implante9. Este alinhamento
pode necessitar de algum ajuste manual até que um
“click” seja ouvido ou sentido. Para se evitar a desconexão entre o parafuso da prótese e o empurrador,
uma leve tração é aplicada ao cabo de implante, que
então é fixado na posição com o rotor plástico ou
com uma pinça cirúrgica9 próxima à ponta proximal
do cabo empurrador27. Deste modo, o cabo de implante
e o empurrador trabalham como um só, quando o
cabo empurrador é empurrado ou puxado. A prótese
é, então, tracionada para dentro do carregador de
plástico, submerso em solução salina, por meio de
uma leve tração do empurrador. Para se retirar o ar do
sistema, injeta-se solução salina no carregador pelo
braço lateral da válvula hemostática.
ESTUDOS EM ANIMAIS
Figura 2 - Ajustando o cabo empurrador na prótese. O cabo empurrador
tem uma cápsula metálica na sua ponta e está desenhado para se
ajustar ao microparafuso da prótese. A porção plana da cápsula
metálica do cabo empurrador deve ser alinhada com a porção plana
do microparafuso da prótese. Isto permite que a prótese seja
corretamente posicionada durante o implante, com a porção plana
superior do disco VE orientada para valva aórtica.
Como ocorreu com outras próteses Amplatzer 22,
a prótese para oclusão das CIVs PM foi submetida a
abrangentes estudos em animais com resultados muito
bons23. Após estes estudos terem sido publicados, a
prótese foi ainda submetida a melhorias em seu desenho
e em seu sistema de liberação, antes do seu primeiro
uso em seres humanos.
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SELEÇÃO DOS PACIENTES
O tratamento das CIVs PM tem sido classicamente
indicado na presença de fluxo significativo da esquerda para direita, levando a sobrecarga de volume do
VE, geralmente observada pelo ecocardiograma transtorácico9. Como as crianças com CIVs PM grandes,
usualmente, apresentam sintomas de insuficiência cardíaca e déficit de desenvolvimento, o tratamento cirúrgico geralmente é realizado dentro do primeiro ano de
vida9. Pacientes com CIV de tamanho moderado, algo
restritivas, que podem ser submetidos a manejo clínico,
são candidatos à oclusão com a prótese assim que
atinjam o peso de 8 a 10 kg9. Tem sido amplamente
aceito que pequenas CIVs PM não levam à sobrecarga
volumétrica do VE e não estão associadas a complicações vasculares pulmonares2. Portanto, a oclusão
destes defeitos não é normalmente recomendada e
profilaxia para endocardite é a única recomendação2.
Contudo, evidências recentes sugerem que pequenas
CIVs não sejam benignas a longo prazo8. Aumento na
morbidade e mortalidade pode ser observado devido
a arritmias, insuficiência cardíaca e endocardite8. Assim,
um seguimento próximo é mandatário nestes pacientes.
Os autores acreditam que, em certos casos, o fechamento
de defeitos restritivos pode ser considerado individualizando-se o caso:
• Déficit no desenvolvimento pondero-estatural
não associado a outras doenças;
• Quadros pulmonares recorrentes, levando a consultas de emergência e a hospitalizações;
• Aumento progressivo do volume diastólico final
do VE;
• Desenvolvimento de arritmias ventriculares.
Além disso, em países em desenvolvimento, especialmente em áreas rurais, onde o acesso ao serviço
médico pode ser inadequado dificultando o acompanhamento clínico, a oclusão destes defeitos deve ser
considerada. Como o tratamento cirúrgico não remove
o risco de endocardite, e pode mesmo provocá-la7,
não se é possível evitar esta complicação com o tratamento cirúrgico1. Ainda não é conhecido se a oclusão
de CIV utilizando-se a prótese elimina este risco. No
outro extremo, um episódio prévio de endocardite
geralmente é considerado como indicação para o fechamento, independente do tamanho da CIV3.
A ECOCARDIOGRAFIA
A ecocardiografia bidimensional transtorácica (ETT)
com Doppler tem um papel importante na seleção de
pacientes para oclusão com prótese. Projeções usuais
são usadas para delinear o tamanho e localização das
CIVs PM, tamanho das câmaras e função ventricular,
anormalidades associadas e função de valvas atrioven-
triculares e aórtica9. A distância entre a valva aórtica
é observada e, neste aspecto, a presença de uma borda
de tecido entre a valva e a CIV de 2 mm é considerada
como pré-requisito para a oclusão por prótese9. Embora
o ETT seja uma ferramenta importante para a seleção
dos pacientes para a oclusão por prótese, o ecocardiograma transesofágico (ETE) é geralmente usado para
guiar o implante do dispositivo durante o procedimento. Contudo, o ETT, o ETE ou mesmo o ecocardiograma
intracardíaco (REF), podem ser usados para monitorar
o implante adequado da prótese, desde que se obtenham boas imagens24.
PROCEDIMENTO DE IMPLANTE
O procedimento é preferencialmente realizado sob
anestesia geral, guiado por ETE contínuo9. São obtidos
acessos venoso e arterial femoral com introdutores 6
ou 7 Fr e 4 ou 5 Fr, respectivamente. Administra-se
heparina (150 UI/kg, máximo de 10000 UI) e antibioticoterapia profilática. Cateterismo cardíaco padrão direita
e esquerda é realizado, seguido de ventriculografia
esquerda na projeção axial alongada. As angiografias
da aorta em projeção oblíqua anterior esquerda e do
VE, em hepatoclavicular, podem ser realizadas conforme a necessidade. Um cateter “Pig-tail” centimetrado
é colocado na veia cava inferior (VCI) ou no peito para
calibração27. O defeito é medido no fim da diástole, na
projeção que permite a sua melhor visualização. O
ETE é usado para serem obtidos os parâmetros anatômicos e funcionais. Os passos mais importantes do
procedimento estão demonstrados nas Figuras 3 a 5
e são descritos a seguir9.
Cruzando a CIV pelo VE
A CIV é cruzada de maneira retrógrada, usando
um cateter de Judkins de artéria coronária direita 4 ou
5 Fr, com a ajuda de um guia hidrofílico. Após cruzar
o defeito, o cateter é deixado no ápice do VD e o guia
hidrofílico é trocado por um guia maleável e flexível
de 0,035 polegada de diâmetro e 300 cm de comprimento (Rope wire, AGA), o qual é manobrado para
ficar na artéria pulmonar esquerda27.
Laçando o guia
O guia é laçado na artéria pulmonar esquerda
com um cateter-laço e exteriorizado pela veia femoral
direita, para se estabelecer uma alça artério-venosa
estável. O cateter que cruzou retrogradamente a CIV
é avançado sobre o guia, sendo deixado na junção da
VCI e o átrio direito (AD). Para assegurar a passagem
livre do guia, cateter e bainha pela valva tricúspide,
um cateter tipo Berman Wedge com furo terminal é
inicialmente usado para subir na artéria pulmonar esquerda, sendo posteriormente substituído por um cateter
Judkins de artéria coronária direita terapêutico para a
manobra de laçar o guia27.
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Figura 3 - Ventriculografias esquerdas em projeção axial alongada. A: Grande CIV PM medindo 9 mm. B: Após o defeito ter sido cruzado
retrogradamente, o guia Rope é avançado para artéria pulmonar esquerda. C: O guia é laçado e exteriorizado pela veia femoral. D: A bainha
de implante com o dilatador são avançados pela veia femoral até que toque o cateter retrógrado que foi deixado na VCI (Kissing). E: Após
a bainha ser posicionada na aorta ascendente, o dilatador é recuado para dentro da bainha e o guia Rope é empurrado para o VE com a
ajuda do cateter retrógrado. F: O dilatador é avançado sobre a alça do guia no VE atingindo o ápice, sendo seguido pela bainha.
Escolha da prótese
A prótese é selecionada para ser 1 a 2 mm maior
que o tamanho da CIV24-27, estimada pelo ETE e pela
angiografia, usando seu maior diâmetro no lado do
VE, em diástole27. Em pacientes com formação de aneurismas, especialmente naqueles que tenham múltiplos
orifícios de saída, a seleção da prótese não é tão
simples27. Nestes casos, alguns autores (incluindo os
do nosso grupo) preconizam a escolha de uma prótese
1-2 mm maior que o orifício de saída. Nesta situação,
o disco do lado esquerdo fica efetivamente dentro da
formação aneurismática e distante da crista do septo
interventricular. Outros preferem selecionar um dispositivo 1-2 mm maior que o orifício do lado do VE.
Nesta situação, a prótese cavalga a crista do septo
interventricular e o disco do lado direito é que fica
preenchendo a formação aneurismática. Não existem
estudos para comprovar a superioridade de uma ou
outra estratégia. Nos casos de CIV PM associada a
aneurisma multifenestrado, geralmente o guia passa
pelo orifício mais inferior. Nestas situações, alguns
autores preconizam que a prótese para CIV PM fique
orientada em posição reversa, ou seja, com a porção
inferior do disco do lado esquerdo voltada para cima,
de forma a cobrir o orifício de saída mais superior.
Outros autores propõem o uso da prótese para CIV
muscular, para preencher todo o saco aneurismático
nestas situações.
Progressão da bainha de implante
A bainha de calibre apropriado é avançada com
o dilatador pela veia femoral até que sua ponta toque
a ponta do cateter que cruzou retrogradamente a CIV
e foi deixado na junção da VCI e AD (técnica de
Kissing)27. A alça artério-venosa é esticada por uma
tração no guia, em ambos os lados do sistema e fixada
com pinças cirúrgicas nas extremidades da bainha
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Figura 4 - Ventriculografias esquerdas. A: Após a retirada do guia, uma prótese de 10 mm é avançada pela bainha. B: O disco do lado esquerdo
é aberto no VE e todo o sistema é puxado em direção ao septo. O marcador radiopaco aponta para baixo. C: A cintura é aberta na CIV e
o disco do lado direito, no VD. D: Angiografia para confirmar a posição adequada da prótese. E: Pequeno fluxo residual após a liberação
da prótese. A dilatação do VE é notável na imagem em diástole. F: Aortografia em projeção oblíqua anterior esquerda, verificando-se a distância
entre a prótese e a valva. Não há insuficiência aórtica.
venosa e do cateter arterial. A bainha longa é avançada da veia femoral para a aorta ascendente através da
CIV, empurrando-se gentilmente a bainha e puxandose o cateter arterial. Uma vez que a bainha esteja na
aorta ascendente, as pinças cirúrgicas são retiradas, a
alça é afrouxada e o dilatador é recuado poucos centímetros para dentro da bainha. Esta é, então, tracionada
lentamente até que sua ponta esteja logo acima da
valva aórtica. O guia é empurrado pelo lado arterial
para se formar uma curva, para, então, cruzar a valva
aórtica e entrar no VE. O cateter arterial é também
avançado para dar mais suporte ao guia para cruzar
a valva e atingir a cavidade do VE. Esta manobra
empurra a bainha na direção do VE, logo abaixo da
valva aórtica. O dilatador é avançado sobre o guia,
alcançando-se o ápice do VE, sendo seguido pela
bainha. O dilatador é removido e uma nova angiografia
é realizada pelo braço lateral da bainha para uma
avaliação mais detalhada da CIV. O guia longo é retirado pelo lado venoso ou arterial27.
Implante da prótese
Após a prótese ser carregada, ela é avançada até
que atinja a ponta da bainha. O disco do VE é liberado na porção média da cavidade ventricular, após a
bainha ser distanciada do ápice24-27. Devido ao alinhamento da porção plana do microparafuso da prótese
e da cápsula metálica do cabo empurrador, a prótese
invariavelmente sai da bainha na orientação correta
(com o marcador de platina na maior borda do disco
esquerdo apontando para o ápice)24-27. Neste ponto, o
ETE é fundamental para verificar se o disco da prótese
não está preso nas cordoalhas da valva mitral9. Após
liberação do disco esquerdo, a bainha e o empurrador
são tracionados em unidade, até que o disco esquerdo toque o septo ventricular. A cintura da prótese e
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Figura 5 - Ecocardiograma transesofágico durante o procedimento. A e B: A CIV PM é mostrada usando-se projeções padrões e mapeamento
de fluxo a cores. Há fluxo significante da esquerda para direita, levando à dilatação do VE. C: O guia Rope, usado para se estabelecer a
alça artério-venosa, é visualizado na raiz da aorta e átrio direito, passando pela CIV e valva tricúspide. D: Ponta da bainha localizada próxima
ao ápice do VE. E: O disco do lado esquerdo é aberto no VE, longe do aparato da valva mitral. F: O sistema inteiro é puxado em direção
ao septo. G: A cintura e o disco do lado direito são abertos na CIV e no VD, respectivamente, recolhendo-se a bainha e avançando-se o
cabo de implante. A prótese ainda está presa ao cabo de liberação. H: Após liberação, a prótese está em boa posição no septo. Há refluxo
tricúspide mínimo.
o disco direito são liberados com a técnica de duplo
movimento, ou seja, se avança o cabo empurrador
enquanto se puxa ligeiramente a bainha de liberação.
A prótese fica mais curta com sua expansão. Quando
o disco direito é liberado, recuando-se a bainha e
mantendo-se uma ligeira tração no cabo, o dispositivo
pode escorregar pela CIV ou o disco direito ficar preso
na valva tricúspide.
O posicionamento e a orientação adequados são
confirmados pelo ETE e angiografias repetidas. O ETE
é novamente fundamental para assegurar que o aparato da valva tricúspide não está envolvido pelo disco
do VD9. Em pacientes pequenos ou que tenham defeitos restritivos por tecido tricuspídeo excessivo, incluindo
aqueles com formação de aneurismas, pode ser difícil
posicionar a ponta da bainha próximo ao ápice do
VE. Nestes casos, sugere-se que se posicione a ponta
da bainha na aorta descendente e que se empurre a
prótese até sua extremidade distal. Nesta posição, a
curvatura do arco aórtico mimetiza a curva em direção ao ápice, forçando a correta orientação da prótese.
Outra opção é liberar parcialmente o disco do lado
esquerdo na aorta ascendente, que assim assume um
aspecto globulado. O sistema inteiro é puxado gentilmente para a via de saída do VE através da valva
aórtica, tomando-se cuidado para o dispositivo não
escorregar pela CIV. No trato de saída do VE, o restante do disco esquerdo é liberado. Se com esta manobra,
a prótese não sair da bainha na orientação correta,
deve-se liberar todo o dispositivo no VE e rodar a
bainha e o cabo de liberação no sentido horário até
o marcador apontar para o ápice. Atingida a orientação
adequada, puxa-se o disco direito para dentro da bainha,
completando-se o implante de forma descrita acima.
A liberação final da prótese pode ser realizada de
duas formas: desparafusando-se primeiramente o cabo
de liberação, enquanto a prótese ainda está fixada na
cápsula do cabo empurrador ou puxando-se o cabo
empurrador sobre o cabo de liberação para depois
desparafusá-lo. Uma vez que a prótese esteja liberada,
o cabo e o empurrador são puxados para dentro da
bainha para se evitar qualquer dano pela ponta do
cabo9. São repetidos o ETE e a angiografia para se
avaliar a posição final da prótese, fluxos residuais e
função das valvas aórtica, mitral e tricúspide. Cefazolina
(20 mg/kg) é usada para profilaxia durante o procedimento e a cada 8 horas (total de 3 doses). A hemostasia
é obtida por compressão manual. Os pacientes acordam no laboratório de hemodinâmica e são transferidos para o setor de recuperação para observação clínica.
Geralmente têm alta no dia seguinte e são orientados
para o uso de aspirina (2-5 mg/kg, máximo de 100 mg)
por 6 meses; evitar esportes de impacto por cerca de
2-3 meses e manter recomendações para profilaxia de
endocardite por 6 meses ou até que o fechamento
completo seja documentado. São realizados na alta,
com 1, 3, 6, 12 meses e anualmente os seguintes
exames: radiografia de tórax, eletrocardiograma e ETT.
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EXPERIÊNCIA DOS AUTORES
De dezembro de 2002 a dezembro de 2005, o
fechamento percutâneo de CIV PM com a prótese
Amplatzer foi tentado em 35 pacientes. Os resultados
nos 10 primeiros pacientes foi apresentado em um
congresso28 e estão incluídos em um artigo prévio27. A
mediana de idade e de peso foi 7 anos (limites: 3-51)
e 22 kg (13-80), respectivamente. Como condições
associadas encontrou-se em 1 paciente cada: pósoperatório cirúrgico de coarctação da aorta; pós-implante de stent em coarctação da aorta; pós-operatório de
CIV PM com fluxo residual significativo; isomerismo
esquerdo com bloqueio atrioventricular total; hipertensão
arterial pulmonar grave e miocárdio não-compactado.
Prolapso do folheto coronariano direito estava presente em 3 pacientes.
A relação média de fluxo pulmonar (Qp) sobre
sistêmico (Qs) foi 2,3±1,3 (1,5-5,5). O diâmetro da CIV
variou de 3,5 a 10 mm (média 7,5±1,5) pelo ETT, de
3 a 17 mm (7,7±4,2) pela angiografia e 2,5 a 15 mm
(7,9±3,9) pelo ETE. O diâmetro médio da prótese foi
10,5±4,1 mm (variando de 6-18, mediana 10). Os
tempos de fluoroscopia e procedimento foram 38±16
minutos (16-58) e 120±45 minutos (63-210), respectivamente. Um paciente tinha sido submetido a reparo
cirúrgico de coarctação da aorta no período neonatal
e também tinha valva aórtica bicúspide, valva mitral
em pára-quedas e descontinuidade entre a valva mitral
e aórtica.
Aspectos morfológicos
foi interrompido e um marca-passo de demanda foi
deixado no paciente. Houve restabelecimento do ritmo
sinusal, após 4 horas de observação clínica e administração de corticoesteróides. Um ano após esta tentativa
infrutífera, este mesmo paciente foi submetido a novo
procedimento com sucesso. Portanto, foram realizados 36 procedimentos em 35 pacientes.
Figura 6 - Ventriculografias esquerdas. A: Angiografia pela bainha
longa, demonstrando que a CIV está associada à formação aneurismática,
com aspecto de "couve-flor" e dois orifícios de saída no VD. B:
Representação esquemática deste padrão morfológico. C: Angiografia
demonstrando CIV parcialmente recoberta por tecido da valva tricúspide
redundante. D: Representação esquemática deste padrão morfológico.
Os autores classificaram as CIVs PM em quatro
padrões morfológicos básicos. Em 15 pacientes, a CIV
estava associada com formação aneurismática do septo
membranoso com um aspecto de “couve-flor” à angiografia (Figura 6). Múltiplos orifícios de saída no lado
direito do aneurisma foram observados em 4 pacientes.
Em dois, este padrão só pôde ser demonstrado após
a repetição da angiografia pela bainha antes do implante. Orifícios encobertos por tecido tricuspídeo redundante, mas sem aneurisma, foram observados em 10 pacientes (Figura 6). Outros 8 pacientes possuíam defeitos
com pouco ou nenhum tecido tricuspídeo adjacente.
Três pacientes apresentavam CIVs associadas a prolapso
do folheto coronariano direito da valva aórtica (Figura
7). Em um destes, o prolapso parcialmente ocluía a
CIV e havia insuficiência aórtica discreta. Nos outros
2, havia formação aneurismática adjacente e não havia
insuficiência valvar.
Sucesso técnico
Em um paciente houve insucesso técnico inicial
no implante devido à ocorrência de bloqueio atrioventricular durante tentativas de passagem da bainha
longa pela CIV para a aorta ascendente. O procedimento
Figura 7 - Ventriculografias esquerdas. A: Angiografia demonstrando
pequena CIV, com pequeno envolvimento da valva tricúspide. B:
Representação esquemática deste padrão morfológico. C: Angiografia
demonstrando CIV associada a prolapso do folheto direito da valva
aórtica, que oclui parcialmente o defeito. D: Representação esquemática
deste padrão morfológico.
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Complicações imediatas
Além do paciente referido acima, outro apresentou bloqueio atrioventricular fugaz após a bainha cruzar
a CIV. Neste paciente, houve restabelecimento imediato do ritmo sinusal após administração de atropina,
sendo decidido dar continuidade ao procedimento
que foi completado com sucesso. Em dois pacientes,
houve aparecimento de ritmo juncional com boa freqüência ventricular durante o implante, melhorando
após a liberação da prótese e recuperação anestésica.
Em um dos menores pacientes desta série (14 kg), o
disco do lado direito ficou preso no aparato da valva
tricúspide, resultando em estenose tricúspide significativa (11 mmHg de gradiente médio) e fluxo da direita para esquerda pelo forame oval com dessaturação
sistêmica. Não houve melhora do quadro após a liberação da prótese do cabo. O aparato da valva foi liberado da prótese usando-se um laço, resultando em imediata
normalização da função da valva tricúspide e da saturação. Um paciente teve paralisia braquial temporária
devido ao posicionamento do braço durante o procedimento. Em dois pacientes, houve aparecimento de
gradientes sistólicos leves (10-20 mmHg) na via de
saída do VE, detectados pela ecocardiografia. Estes
gradientes desapareceram após 1 mês de seguimento.
No dia seguinte ao procedimento, 2 pacientes apresentaram morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD) e
um, de ramo esquerdo (BRE), à eletrocardiografia.
Eficácia
Fechamento completo do defeito foi visto em 28/35
(80%) dos pacientes, dentro das primeiras 24 horas
após a oclusão e em 33/35 (95%), durante o seguimento. Dos 3 pacientes que apresentavam múltiplos orifícios de saída dentro do aneurisma, em 2 houve oclusão
completa de todos os orifícios. O outro apresenta menos
de 6 meses de acompanhamento.
local foi implantada uma prótese 18 mm, com o marcador
radiopaco voltado para cima (em posição de 9 horas),
cobrindo o orifício superior. Todo o disco do lado
esquerdo permaneceu dentro do aneurisma, havendo
pinçamento do dispositivo em sua porção central pela
CIV, o que levou à formação de aspecto em cogumelo
da prótese. No dia seguinte ao implante, apresentava
morfologia de BRE. Vinha clinicamente bem, em ritmo
sinusal, sem medicação e com oclusão total do defeito.
O óbito ocorreu em uma discoteca, tendo sido suspeitado do abuso de drogas e encaminhado para autópsia.
Ao exame da peça anatômica, o dispositivo estava bem
posicionado, completamente endotelizado e não havia
lesões nas estruturas cardíacas adjacentes. Ainda aguardase o laudo técnico sobre o possível uso de drogas.
No paciente que tinha prolapso discreto do folheto coronariano direito da valva aórtica e insuficiência
aórtica discreta, houve aumento progressivo da insuficiência para grau moderado, permanecendo com função
ventricular preservada. Não houve casos de insuficiência
tricúspide ou aórtica significativas nos outros pacientes
no acompanhamento. Um paciente apresentou trauma fechado de tórax, 5 meses após o procedimento,
evoluindo bem inicialmente, apresentando, porém,
acinesia septal detectada 2 anos após o implante. Todos
os pacientes estavam clinicamente bem, com função
ventricular normal, assintomáticos e sem uso de medicação no acompanhamento. Não houve nenhum
episódio de embolização da prótese, tanto imediata
quanto tardiamente, e nenhum caso de endocardite. A
ecocardiografia mostrou o baixo perfil da prótese durante
o seguimento (Figura 8).
DISCUSSÃO
Nossa experiência mostrou que o fechamento percutâneo da CIV PM com a nova prótese Amplatzer foi
Seguimento
Todos os pacientes, exceto três, tiveram alta no
dia seguinte ao procedimento. O seguimento clínico
médio foi de 18±8 meses. Um paciente apresentou
morfologia de BRD e outro de BRE, entre 1 e 6 meses
após o implante. Outro apresentou BAVT, entre 3 a 5
meses após o procedimento. Este paciente possuía
uma CIV PM de 10 mm, com extensão para a via de
entrada, sendo implantada uma prótese 12 mm com
sucesso, sem intercorrências. Nos retornos de 1 e 3
meses, encontrava-se em ritmo sinusal e bem clinicamente. Progressivamente, começou a apresentar fadiga aos
exercícios, acompanhada algumas vezes de tonturas.
Quando procurou nosso serviço após 5 meses do
implante, encontrava-se com BAVT, necessitando de
implante de marca-passo definitivo. Outro paciente
apresentou morte súbita, 2 anos e meio após o procedimento. Este paciente apresentava CIV PM associada
à formação aneurismática com 2 orifícios de saída,
com o maior e mais inferior medindo 10 mm. Neste
Figura 8 - Ecocardiografia tridimensional mostrando o baixo perfil
da prótese durante o seguimento. O corte ecocardiográfico é o
paraesternal no eixo longo.
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exeqüível, geralmente segura e eficaz. A experiência
internacional também mostra resultados iniciais animadores24-30. Como observado com o uso de outras próteses
Amplatzer, este novo dispositivo possui uma série de
vantagens:
• O sistema de implante é simples e “amigável”
ao intervencionista;
• Permite a recaptura e reposicionamento se necessário;
• A cintura curta da prótese reduz a protrusão
para ambos ventrículos e minimiza o contato
com a valva tricúspide;
• Devido à configuração não cêntrica do disco
do VE, este permanece distante da valva aórtica
sem interferir com sua função;
• Leva a uma alta taxa de oclusão total.
Do ponto de vista técnico, os autores têm a impressão que angiografias adicionais realizadas pela bainha
de implante ou pelo cateter retrógrado durante o implante da prótese são úteis para melhor delineamento
das CIVs associadas à formação aneurismática, principalmente nos casos onde há a suspeita de mais de um
orifício de saída no VD27. Este diagnóstico é muito
importante, visto que pode ter implicações na escolha
da prótese e modificar a técnica de implante. A seleção
do tamanho da prótese pode não ser simples em pacientes com formação aneurismática, como comentado
acima. O superdimensionamento da prótese pode levar
ao aspecto de cogumelo, com alongamento do dispositivo e possíveis protrusões. Isto se deve ao pinçamento
da cintura pelo orifício de saída no aneurisma. O
alongamento da prótese pode, teoricamente, ser evitado se deixarmos a cintura do dispositivo cavalgando
a crista do septo e o disco do lado direito dentro do
aneurisma, evitando puxá-lo pelo aneurisma até o VD.
Questionamos se esta técnica pode aumentar o risco de
embolização. Nos casos com orifício único de saída
dentro do aneurisma, a escolha de uma prótese 1-2 mm
maior que o defeito evita seu alongamento e funciona
adequadamente. Mais dados são necessários para servirem de guia para ótima escolha da prótese neste
padrão de morfologia. Além disso, o implante da prótese
pode ser dificultado nestes casos e a orientação adequada da prótese pode não ser conseguida em aneurismas multifenestrados, especialmente quando a bainha está cruzando o orifício inferior, como nos casos
descritos pelos autores. Embora recruzar o defeito pelo
orifício superior possa ser necessário em alguns casos,
a liberação da prótese com a orientação reversa não
resultou em disfunção da valva aórtica em um caso
em nossa série. Neste paciente, todo o disco esquerdo
ficou localizado dentro do aneurisma e distante da
valva. Não acreditamos que a morte súbita neste caso
tenha ocorrido pela orientação reversa da prótese, já
que a estrutura cardíaca encontrava-se preservada no
espécime anatômico. A possibilidade de morte elétrica
há que ser considerada, apesar de sua ocorrência
muito tardia. O laudo final do exame toxicológico
ajudará a esclarecer a causa da morte. Para pacientes
sem formação aneurismática, especialmente quando
há pouco ou nenhum tecido da valva tricúspide ao
redor do defeito, a determinação das dimensões da
CIV e a seleção da prótese é mais simples.
Gradientes discretos transitórios na via saída do
VE foram detectados em dois pacientes nesta série,
com desaparecimento durante o acompanhamento provavelmente devido à redução progressiva no perfil da
prótese, como acontece com a prótese Amplatzer para
comunicação interatrial, associada à endotelização progressiva.
Devido à proximidade da CIV PM da valva tricúspide, a prótese nesta região pode levar à interferência
na função valvar, como visto em um dos casos. A
abertura da cintura e do disco do lado direito com a
técnica do duplo movimento, como descrito acima,
ajuda a evitar esta complicação. Além disto, após a
passagem retrógrada da CIV e captura do guia na artéria
pulmonar esquerda com o laço, é fundamental averiguar pela ecocardiografia se todas as estruturas do VD
encontram-se livres, sem tensão, quando se traciona o
guia pela veia femoral. Além destas considerações técnicas para minimizar a disfunção e possíveis lesões da
valva tricúspide30, a insuficiência desta valva pela mera
presença da prótese não foi observada durante o seguimento na nossa experiência e de outros24-30.
A decisão dos autores de ocluir CIV PM em pacientes com prolapso do folheto aórtico foi arbitrária
e precipitada em um dos casos. Na experiência americana, na fase I de investigação, estes pacientes foram
excluídos30. No caso com prolapso aórtico que parcialmente ocluía a CIV, a presença da prótese aparentemente interferiu com a função valvar, levando a aumento
progressivo do grau de insuficiência. Por outro lado,
nos outros dois pacientes com prolapso leve, sem
insuficiência valvar e com aneurisma adjacente, o disco
do lado esquerdo ficou localizado dentro do aneurisma
e distante da valva, sem interferir em seu funcionamento.
É discutido se a oclusão do fluxo abaixo da valva
aórtica irá eliminar o efeito Venturi que é, provavelmente,
a causa do processo de prolapso.
A ocorrência de BAVT tardia em um caso em
nossa série foi uma complicação que traz preocupação.
Especulamos que a endotelização progressiva do dispositivo, aliada a processo inflamatório local, possa ter
contribuído para a instalação do bloqueio. Em um
levantamento recente, o Dr. John Bass, da Universidade de Minnesota, investigou a ocorrência de BAVT em
diversos centros mundiais. Estes dados, ainda não publicados, foram mostrados no Ninth Pediatric Interventional
Cardiac Symposium, em setembro de 2005, na Argentina. Esta complicação, que não levou à mortalidade,
incide em 1,2 a 1,5% dos casos, com a maioria (70%)
ocorrendo entre 3 e 14 dias de evolução. Apesar de
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não terem sido identificados fatores de risco associados a esta ocorrência (pela baixa incidência descrita),
é discutido se a extensão para via de entrada seria um
fator predisponente, assim como o superdimensionamento do dispositivo. A incidência de BAVT após a
correção cirúrgica da CIV PM é provavelmente semelhante, entretanto, o bloqueio quase sempre ocorre
enquanto o paciente ainda está internado, podendo ser
facilmente reconhecido e prontamente tratado. Como a
maioria dos pacientes já estava em seu domicílio quando ocorreu o BAVT após o implante percutâneo, esta
complicação possui um potencial de gravidade maior,
já que pode passar despercebida. Por isto, em serviços
que dispõem de tal tecnologia, discute-se a utilização
da telemetria caseira rotineira durante o primeiro mês
após o implante da prótese. Com o acúmulo de casuística, os fatores de risco desta complicação serão reconhecidos e neutralizados em experiências futuras.
A taxa de oclusão total durante o seguimento em
nossa experiência foi semelhante à encontrada na literatura, em torno de 95%24-30, denotando a alta eficácia
do dispositivo, que é comparável à taxa obtida pelo
tratamento cirúrgico3. A endotelização da prótese deve
ser responsável pelo declínio da taxa de fluxo residual
com o tempo.
Novos desenvolvimentos
Objetivando otimizar o posicionamento da prótese,
algumas modificações na prótese e no sistema de implante têm sido feitas e testadas em modelos experimentais, com resultados preliminares animadores31. Uma
rosca foi colocada no centro do disco do VE, em
posição oposta ao parafuso do disco do VD. O guia
Rope foi modificado com a colocação de um parafuso
em sua ponta. Antes da prótese ser avançada pela
bainha, o disco esquerdo é parafusado no guia Rope
e o disco direito, no cabo de implante, como já é feito.
Ao invés de remover-se o guia Rope, ele é usado para
criar uma tração no lado arterial. Em modelos animais,
isto possibilitou ao operador posicionar a prótese mais
facilmente, sendo tracionada para o VE com o guia, se
a posição não era adequada. O reposicionamento
também é mais fácil devido à continuidade cabo-próteseguia, que pode ser manipulado no lado arterial e
venoso. A prótese é liberada da maneira usual e, após
a confirmação de sua posição ótima, o guia Rope é
desparafusado antes de desparafusar o cabo de implante para a liberação da prótese. Estas modificações
podem resolver alguns problemas, como dobras na
bainha, tração acidental da prótese para o VD e lesões
inadvertidas no VE; levando a um menor tempo de
fluoroscopia e procedimento. Esta técnica pode ser
particularmente útil em crianças pequenas (<15 kg). O
primeiro implante com sucesso em humanos utilizando-se este sistema foi apresentado como caso ao vivo
no Seventh Pediatric Interventional Cardiac Symposium,
em setembro de 2003, em Orlando, EUA.
Outra modificação recentemente realizada no sistema foi a redução do perfil da bainha de implante.
Próteses até 16 mm podem ser implantadas por bainhas
7 Fr. Além disto, estas novas bainhas apresentam uma
transição mais suave entre o dilatador e a bainha e
apresentam maior resistência a acotovelamentos. O
uso pioneiro desta nova bainha foi apresentado como
caso ao vivo pelo nosso grupo durante o Ninth Pediatric
Interventional Cardiac Symposium, em setembro de
2005, na Argentina.
A fim de minimizar a ocorrência de superdimensionamento do dispositivo, a AGA tem discutido com
os investigadores clínicos a possível fabricação de próteses de tamanhos com incrementos de 1 mm, dando
maiores opções ao intervencionista. Além disto, a fim
de minimizar a ocorrência de BAVT, a AGA também
tem considerado a fabricação de próteses com malha
de nitinol mais fina e flexível em sua porção central.
Estas modificações devem ser testadas em larga escala
em um futuro próximo.
Perspectivas
O próximo desafio para o fechamento percutâneo
de CIV PM é a melhoria da prótese e do sistema de
implante, objetivando o tratamento de pequenos lactentes (< 8-10 kg). Modificações na técnica de implante também devem ocorrer. Neste sentido, a abordagem
híbrida realizada para o fechamento perventricular de
CIVs musculares na sala de cirurgia, sem uso da circulação extracorpórea, tem sido realizada em pequenos
lactentes com ótimos resultados32-34. Estudos experimentais já demonstraram que a oclusão perventricular
de CIVs PM também é factível, segura e eficaz35. A
aplicação desta técnica em seres humanos sob protocolos rígidos de investigação deverá ser iniciada em
um futuro breve.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer a alguns investigadores que contribuíram para o acúmulo da experiência em nosso serviço: Drs. Jozef Masura, Lee Benson,
Joaquim Miro e Zahid Amin. Nossos agradecimentos
também para os Drs. Luís Alberto Christiani, Luís Eduardo
Santiago, Wladimir dos Santos, José Augusto Marcondes,
José Airton Arruda, Carlo B. Pilla, Hernando E. Nazetta
e Jorge Haddad, por deixarem incluir seus pacientes
em nossa série. Além disto, gostaríamos de reconhecer também o suporte fornecido pelos Srs. Franck
Gougeon e Mark Cibuzar, da AGA Medical Corporation
e do Sr. Vitor Hugo Mombach, da Bioassist do Brasil.
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