MA/SDA/DDA
SECRETARIA DE AGRICULTURA
FORM-IN
FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS-INICIAL
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
Trata-se de formulário produzido para anotar informações colhidas por médico
veterinário, na primeira visita efetuada a propriedade onde tenha sido notificada, ou
detectada pela vigilância, a ocorrência de doença. Servirá, também, para acompanhar os
materiais enviados ao laboratório para exame.
O preenchimento deste formulário deverá ser feito em 3 VIAS e com LETRA DE
FORMA. É recomendável que cópias do mesmo estejam sempre disponíveis junto com
os materiais de uso do médico veterinário no campo, quando de suas visitas para efeito
de vigilância ou chamado para atender a qualquer ocorrência. Uma cópia será
PREENCHIDA NA PROPRIEDADE e, mais tarde, de volta ao ESCRITÓRIO, os
dados serão transferidos para o original do formulário em 3 vias.
O uso do FORM-IN é OBRIGATÓRIO para os casos de investigação de ocorrência ou
suspeita de ocorrência de doenças da Lista A do Escritório Internacional de Epizootias
(OIE), que ocorrem no Brasil: DOENÇAS VESICULARES (FEBRE AFTOSA e
ESTOMATITE VESICULAR), PESTE SUÍNA CLÁSSICA e DOENÇA DE
NEWCASTLE, ou para doenças nunca registradas anteriormente no País.
NESTES CASOS, UMA CÓPIA DO FORMULÁRIO PREENCHIDO E COM
IDENTIFICAÇÃO DO FOCO DEVE SER ENVIADO IMEDIATAMENTE VIA
FAX PELO SETOR DE EPIDEMIOLOGIA DO ESTADO DIRETAMENTE AO
DEPARTAMENTO DE DEFESA ANIMAL EM BRASÍLIA.
O FORM-IN pode também ser utilizado para quaisquer outras doenças, a critério de
cada UF.
NÚMERO DO FORMULÁRIO
O número de identificação do FORM-IN poderá ser formado pela sigla da
Unidade da Federação correspondente, seguida de numeração seqüencial. (DF/0001,
DF/0002 etc.), ou outra numeração a critério de cada UF. Esta numeração poderá ser
feita quando da impressão do formulário.
NÚMERO DO FOCO
Campo a ser preenchido pelo Setor de Epidemiologia do Órgão Estadual de Defesa
Sanitária Animal (Sede Central). Seu preenchimento é OBRIGATÓRIO para os casos
de investigação de ocorrência ou suspeita de ocorrência de Doenças da Lista A do OIE:
DOENÇAS VESICULARES (FEBRE AFTOSA e ESTOMATITE VESICULAR),
PESTE SUÍNA CLÁSSICA E DOENÇA DE NEWCASTLE.
Nestes casos é necessário identificar CADA FOCO, de acordo com as regras da
notificação internacional a serem observadas pelo Departamento de Defesa Animal do
Ministério da Agricultura.
IDENTIFICAÇÃO DO FOCO
ANO- os dois últimos algarismos do ano a que se refere.
ESTADO- sigla do Estado (ou do Distrito Federal).
DOENÇA- utilizar as seguintes siglas:
DV- doença vesicular, com exceção da febre aftosa e estomatite
vesicular.
FA- febre aftosa.
EV- estomatite vesicular.
PS- peste suína clássica.
DN- doença de Newcastle.
N.º DE ORDEM- um número seqüencial crescente por ano e por doença.
1. IDENTIFICAÇÃO DO CRIADOR E DA PROPRIEDADE
1.1. Nome do Criador
Colocar nesse campo o nome do criador, sem abreviações e, se for o caso, o apelido ou
alcunha pelo qual ele é mais conhecido.
1.2. Código do criador
Anotar o código de identificação que cada criador deverá ter e que constará, também, de
seu cadastro.
1.3. Nome da Propriedade
Escrever o nome completo da propriedade, evitando qualquer tipo de abreviatura.
Anotar o número de código existente para a propriedade, que é o mesmo constante de
seu cadastro.
1.4. Código da Propriedade
Anotar o código de identificação que cada propriedade deverá ter e que constará,
também, de seu cadastro.
1.5. Área/Regional
Anotar o nome da Área ou Regional onde ocorreu o foco.
1.6. Sub-Área/Local
Anotar a Sub-Área ou unidade local responsável pelo atendimento ao foco.
1.7. Município, UF, coordenadas/quadrantes
Anotar o nome do município onde se localiza a propriedade, sem abreviações, indicando
sua unidade federativa e as coordenadas ou quadrantes localizadores ao foco. A
localização quando feita por satélite (GPS) deverá corresponder à sede da propriedade
onde está ocorrendo a doença.
1.8. Telefone e fax
Anotar, quando existir, telefone que possibilite um rápido contato com o criador, não se
esquecendo do código DDD.
1.9. Finalidade da criação, tipo de exploração, tecnificação
Nesses campos serão anotadas as características da exploração onde está ocorrendo a
doença e não de outras criações que possam existir na mesma propriedade. As
alternativas são auto-explicáveis e servem para várias combinações entre elas. Informar
se essa é a principal exploração econômica da propriedade ou não. Se não for, informar
qual é a principal atividade.
2. ORIGEM DA NOTIFICAÇÃO
Anotar na quadrícula correspondente quem verificou ou comunicou a ocorrência do
foco. Vale lembrar que a vigilância deve englobar, também os serviços organizados do
setor privado, que participam de programas sanitários e desenvolvem, entre outras, essa
atividade.
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
Após estudo In loco da ocorrência, o médico veterinário deverá indicar qual é, na sua
opinião e sob o aspecto clínico ou anátomo-patológico, a doença incidente na
propriedade.
4. DADOS POPULACIONAIS
Identificar, nesse campo, a população animal existente na propriedade, e anotar quantos
adoeceram e morreram desde o início do foco até o momento da visita.
Anotar em OBSERVAÇÕES GERAIS as características do manejo e da criação, se
existem lotes de animais ou plantéis isolados do local de onde surgiu a doença, os
indicadores de produtividade verificados no plantel, antes e após o aparecimento da
enfermidade, bem como outros dados que possam ser úteis na análise do foco.
5. MOVIMENTO DE ANIMAS NOS ÚLTIMOS 30 DIAS
Estas informações permitem analisar a possível difusão da enfermidade para outros
criatórios, seu potencial de risco, bem como a participação desse movimento na
introdução da doença na propriedade.
Deverá ser indicado o tipo de movimento (entrada ou saída), a data (dia, mês e ano) em
que ocorreu a movimentação, a quantidade e a espécie animal movimentada, se os
animais adoeceram, qual o número de doentes, se estavam ou não vacinados contra a
doença investigada, sua origem ou seu destino, por propriedade, município e unidade
federativa, bem como o número da guia de trânsito animal (GTA), caso exista.
Obs.: Caso necessário, utilizar folha suplementar para registrar o movimento de
entrada/saída de animais da propriedade, que deve ser anexada ao formulário.
6. CRONOLOGIA DO FOCO
Deverão ser indicadas, neste campo, as datas referentes ao início e à notificação do
foco, à primeira visita do médico veterinário para atender a ocorrência e aos
procedimentos iniciais adotados. Caso tenham sido tomadas outras medidas não
descritas nos campos, estas deverão ser mencionadas no espaço reservado para
OBSERVAÇÕES GERAIS. Vale lembrar que com a interdição procura-se isolar os
animais e materiais, buscando-se, assim, evitar a disseminação da enfermidade para
outras propriedades ou regiões. Já o isolamento dos animais consiste na sua segregação
dentro da propriedade, evitando-se o seu contato direto ou através de materiais ou de
pessoas, com outros animais suscetíveis da mesma propriedade, procurando-se restringir
a difusão da doença para outros plantéis ou retiros da mesma propriedade.
Se alguma(s) medida(s) relacionada(s) no formulário não tiver(em) sido adotada(s),
solicita-se riscar a(s) linha(s) a ela(s) reservada(s).
7. REGISTRO DA(S) ÚLTIMA(S) VACINAÇÃO(ÕES)
Devem ser anotadas as últimas vacinações efetuadas no plantel ou em núcleos de
criação expostos à doença, contra a enfermidade diagnosticada clinicamente e outras
doenças da espécie animal considerada.
Sempre que possível anotar os dados da(s) vacina(s) utilizada(s) solicitamos nesse
campo de formulário. Não usar códigos para identificação da(s) vacina(s).
8. COLHEITA DE MATERIAL
Os materiais para exame laboratorial deverão ser colhido com devidos cuidados e na
forma recomendada para cada caso e remetidos com a máxima urgência para o
laboratório, observando-se as normas de segurança biológica. QUANDO OS
MATERIAIAS FOREM REMETIDOS PARA A SEDE DO ORGÃO ESTADUAL,
ESTE DEVERÁ ENCAMINHÁ-LOS DE IMEDIATO AO LABORATÓRIO,
EVITANDO AGRUPAR MATERIAIS RECEBIDOS DURANTE VÁRIOS DIAS
PARA O SEU ENVIO. As amostras deverão ser identificadas, separadamente, segundo
tipo e animal, mencionando-se no campo próprio o número de amostras por tipo de
material (epitélio lingual, soro, fígado, etc.) e por espécie animal. No caso de aves o
material pode ser, também, a ave inteira. Informar para qual laboratório foi remetido o
material e como está conservado.
9. SINAIS CLÍNICOS E ACHADOS DE NECROPSIA
Informar os sinais clínicos observados nos animais e o que foi verificado na necropsia,
caso tenha sido realizada.
10. PROVÁVEL ORIGEM DA DOENÇA
Nesse campo, algumas alternativas são auto-explicativas. Outras necessitam de
comentário adicional sucinto. Como exemplo: para focos cuja origem provável tenha
sido alimento, fornecer dados que possibilitem investigar sua produção, armazenamento
e transporte.
Poderá suspeitar-se de mais de uma origem quanto à introdução da doença em uma
propriedade. Anotar todas suspeitas mais prováveis. Caso não haja qualquer suspeita
consistente, assinalar a quadrícula NÃO IDENTIFICADA.
Vale a pena lembrar que, em casos excepcionais, algumas doenças podem ser
difundidas por meio de vacina ou pelo escape do agente etiológico de laboratórios de
diagnóstico ou de produção de vacinas onde são manipulados. Caso haja essa suspeita
nesse sentido, assinalar a quadrícula OUTRA, justificando a suspeita no campo
OBSERVAÇÕES GERAIS.
11. OBSERVAÇÕES GERAIS
Nesse campo deverão ser anotadas as observações e os comentários do médico
veterinário, que contribuam para a elucidação das origens do foco, esclarecendo melhor
suas características e as possibilidades de sua difusão. Poderão, ainda, ser fornecidas
informações complementares para as indagações contidas nos diferentes campos do
formulário. Caso seja necessário, poderão ser utilizadas folhas adicionais para completar
o texto.
12. IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO MÉDICO VETERINÁRIO
O médico veterinário responsável pelo atendimento ao foco e preenchimento do
formulário, deverá escrever seu nome completo, o número do CRMV ou CFMV e
assinar o documento. Não esquecer de anotar o endereço completo, incluindo o Código
de Endereçamento Postal, telefone e fax, caso possua, para que a resposta do laboratório
possa chegar o mais rápido possível.
13. - Remessa do formulário
A primeira via do formulário deverá ser enviada ao laboratório onde serão feitos
os exames, juntamente com o material colhido na propriedade. A segunda via será
remetida ao órgão central responsável pela execução dos programas de saúde animal no
estado. A terceira via ficará no escritório local ou sub-área, responsável pelo
atendimento da propriedade afetada. Quando pertinente ou prática usual do serviço
estadual, poderá ser produzida mais uma via para o escritório regional, ou chefia de
área.
Folha-1
FORM-IN
MA/SDA/DDA
Formulário de investigação de doenças (inicial)
Secretaria de Agricultura
1
2
N.º FORM-IN
3
N.º do foco
4
Ano
5
U.F.
7
Se for o caso, assinalar na lacuna à direita o número do FORM-IN que originou
diretamente esta investigação→
8
N.º de Ordem
N.º do FORM-IN de
origem
9
Nome do criador
10
Nome da propriedade
12
Área/Regional
14
Município
17
Telefone
19
Finalidade da criação
Cria
6
Doença
Código
11
13
Sub-Área/Local
15
18
Recria
Engorda
Reprodução
Código
UF
16
Coordenadas/Quadrantes
Fax
Subsistência
Aves
Matrizeiro
Avozeiro
Comercial
20
Tipo de exploração
Corte
Leite
Mista
Criação tecnificada?
Postura
Sim
Outro, citar:
Não
É a atividade principal da propriedade?
sim
21
Origem da notificação:
não, citar qual:
Proprietário
Vigilância
Terceiros
22
Diagnóstico clínico presuntivo:
Dados populacionais
23
24
Faixa etária
25
População
26
27
Doentes
Mortos
Espécie
Macho
< 4 meses
4<12 meses
Bovina
12>24 meses
24<36 meses
>36 meses
< 4 meses
4<12 meses
Bubalina
12>24 meses
24<36 meses
>36 meses
<2meses
Suína
2<4 meses
>4 meses
Reprodutor//Matriz
Aves
Reprodutor/Matriz
outros
Ovina
Reprodutor/matriz
outros
Caprina
Reprodutor/matriz
outros
Eqüídea
Reprodutor/matriz
outros
Outras
(citar)
Fêmea
Macho
Fêmea
Macho
Fêmea
Folha-2
FORM-IN
MA/SDA/DDA
Formulário de investigação de doenças (inicial)
Secretaria de Agricultura
Movimento de animais nos últimos 30 dias
28
29
Tipo
30
Data
31
32
N.º de
N.º de
33
Espécie
Ingress
34
Vacinados
Procedência/Destino
*
animais
doente
o ou
sim
35
36
N.º do
UF
não
Propriedade/Município
GTA
s
saída
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
(*) Vacinação contra a doença suspeita, com diagnóstico presuntivo. Se necessário utilizar folha suplementar para registrar
movimentação de animais.
Cronologia do foco
Atividades
Registro da(s) última(s) vacinação(ões)**
44
Data
45
Nome comercial da
vacina
37
Início do foco
38
Notificação
39
Visita inicial
40
Coleta de amostra
41
Envio para o
46
N.º da
47
Laboratório
partida
Data da
produtor
vacinação
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
laboratório
42
Interdição propriedade
43
Isolamento de animais
/
/
(**) Contra a doença diagnosticada clinicamente e outras doenças da espécie animal envolvida
Coleta de material
48
Tipo de material
49
Espécie animal
50
Número de
51
Conservante
amostras
52
Laboratório de
destino
53
Sinais clínicos e achados de necropsia ( órgãos, lesões e alterações)
1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual asdasd
Folha-3
FORM-IN
MA/SDA/DDA
Secretaria de Agricultura
Formulário de investigação de doenças (inicial)
54
Provável origem da doença
Propriedade vizinha
Animais adquiridos de outras propriedades
Participação de animais da propriedade em eventos
Animais introduzidos temporariamente
Estrada no interior ou periferia da propriedade
Alimento
pecuários
Veículo transportador de animais contaminado
Produtos ou subprodutos de origem
animal
Pessoas (veterinários, empregados)
Águas comuns
Animais silvestres (citar quais em “observações gerais”)
Pastagens comuns
Cama
Outra (especificar em “observações
gerais”)
55
Observações Gerais
56
Data e local da emissão
de
de
57
58
59
60
Nome e assinatura do Médico Veterinário
CRMV ou CFMV
Endereço
61
Município
Fone
62
UF
63
CEP
-
1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual
MA/SDA/DDA
SECRETARIA DE AGRICULTURA
FORM-COM
FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE DOENÇA-COMPLEMENTAR
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
Trata-se de formulário produzido para anotar informações colhidas por médico
veterinário, nas visitas complementares efetuadas às propriedade onde tenha sido
notificada a ocorrência de doença, para adoção de novas medidas, verificação da
evolução do problema e, se necessário, colheita de novos materiais para exame. Servirá,
também, para acompanhar os materiais enviados ao laboratório para exame.
O preenchimento deste formulário deverá ser feito em 3 VIAS e com LETRA DE
FORMA. É recomendável que cópias do mesmo estejam sempre disponíveis junto com
os materiais de uso do médico veterinário no campo, quando de nova visita a um foco,
complementar ou para seu encerramento. Uma cópia será PREENCHIDA NA
PROPRIEDADE e, mais tarde, de volta ao ESCRITÓRIO, os dados serão transferidos
para o origina do formulário em 3 vias.
IDENTIFICAÇÃO DO FORMULÁRIO
O médico veterinário deverá registrar no campo próprio o número do Formulário de
Investigação de Doenças-Inicial (FORM-IN), correspondente ao foco ao qual está sendo
efetuada visita complementar (intermediária ou de encerramento).
N.º DO FOCO, ANO, UF, DOENÇA E N.º DE ORDEM
O Setor de Epidemiologia do Órgão Estadual de Defesa Sanitária Animal deverá
identificar o foco a que se refere a visita complementar, utilizando o mesmo número de
código constante do correspondente Formulário de Investigação de Doenças-Inicial.
Assinalar no campo VISITA se se trata de visita INTERMEDIÁRIA ou visita para
ENCERRAMENTO do foco. Anotar a data em que a visita foi efetuada.
1. IDENTIFICAÇÃO DO CRIADOR E DA PROPRIEDADE
1.1. Nome do criador e código
Colocar nesses campos o nome do criador, sem abreviações, se for o caso, o apelido ou
alcunha pelo qual ele é mais conhecido, bem como o seu número de código.
1.2.. Nome da propriedade e código
Escrever o nome completo da propriedade, evitando qualquer tipo de abreviatura.
Anotar o número de código existente para todas propriedades, o mesmo constante de
seu cadastro.
1.3. Focos anteriores e posteriores ao atual
Caso sejam identificados, anotar no campo próprio, logo a seguir, o número do
Formulário de Investigação de Doença-Inicial/FORM-IN do foco que deu origem ao
episódio - o foco atual - objeto de investigação. Quando for pertinente e do
conhecimento do responsável pelas informações; anotar , também, o(s) número(s) dos
FORM-IN do(s) foco(s) surgido(s) a partir da disseminação do agente etiológico do
foco em questão.
2. SOMATÓRIO DE DOENTES E MORTOS DESDE O INÍCIO DO FOCO
Procura-se identificar, neste campo, quantos animais adoeceram e morreram desde o
início do foco até o momento da visita, intermediária ou de encerramento do foco.
NÃO INCLUIR NESTE QUADRO OS ANIMAIS QUE TENHAM SIDO
SACRIFICADOS OU ABATIDOS.
3. CRONOLOGIA DO FOCO
Deverão ser indicadas, neste campo, as datas referentes ao período de execução dos
procedimentos adotados que estão ali mencionados, quando for pertinente, ou apenas a
data de início se o procedimento ainda não foi concluído. Riscar a linha do
procedimento que não tenha sido executado. Caso tenham sido tomadas outras medidas
não descritas nesse campo, elas deverão ser citadas no espaço reservado para
Observações gerais.
O termo "vazio sanitário" significa o período de segurança no qual a propriedade deve
permanecer sem população animal suscetível à doença que ocorreu anteriormente, após
a adoção das medidas de desinfecção, eliminação dos animais suscetíveis, doentes,
contatos ou portadores e vetores. Neste caso, o seu término deverá coincidir com a
desinterdição da propriedade/criatório.
Se for necessário colher e remeter novos materiais para exame laboratorial, anotar as
datas respectivas nas linhas apropriadas e os seus dados no campo Colheita de Novos
Materiais.
Os termos SACRIFÍCIO/DESTRUIÇÃO significam a eliminação dos animais
suscetíveis, doentes, contatos ou portadores e vetores, sem qualquer tipo de
aproveitamento. Já a designação ABATE C/ APROVEITAMENTO significa o
sacrifício dos animais com aproveitamento total ou parcial de sua carne e outros
produtos.
Na hipótese do emprego do SACRIFÍCIO/DESTRUIÇÃO ou do ABATE C/
APROVEITAMENTO, anotar as datas de início e término de sua execução, se for o
caso, bem como o número de animais destruídos ou abatidos em cada alternativa.
4. VACINAÇÃO FOCAL E/OU PERIFOCAL
Deverá ser anotado se forem efetuadas novas vacinações nos plantéis ou núcleos de
criação de vizinhos para onde a enfermidade possa se difundir (vacinação perifocal),
bem como as vacinações realizadas nos animais do plantel ou núcleo de criação onde
está ocorrendo a doença (vacinação focal).
Mencionar os dados da(s) vacina(s) utilizada(s), solicitados neste campo do formulário,
e que são o seu nome comercial, o número da partida e o prazo de sua validade. Se
forem usadas mais de uma partida de vacina, ou vacina de mais de um laboratório,
utilizar quantas forem necessárias.
O número de animais vacinados em vacinações focais e perifocais deverá ser
apresentado nos relatórios periódicos feitos pelo médico veterinário de campo.
5. RESULTADO DO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Anotar neste campo as informações recebidas do laboratório sobre o resultado dos
materiais colhidos em visita anterior, identificando o laboratório responsável pelo
exame.
6. COLHEITA DE NOVOS MATERIAIS
Caso o material colhido na visita inicial tenha sido inadequado para o exame, ou nos
casos onde seja necessário colher novos materiais para exames complementares ou de
acompanhamento, preencher este campo com as informações necessárias para o
laboratório. Os cuidados deverão ser os mesmos observados na colheita anterior para
cada caso particular. Os materiais serão remetidos com a máxima urgência para o
laboratório, identificados separadamente, segundo tipo e animal, mencionando-se no
campo próprio o número de amostras por tipo de material (epitélio lingual, soro, fígado,
etc.) e por espécie animal. As datas dessa nova colheita e remessa ao laboratório
deverão ser mencionadas no campo Cronologia do Foco. No caso de aves o material
pode ser, ainda, a ave inteira. Informar para qual laboratório foi remetido o material e
como está conservado.
7. ORIGEM DA DOENÇA
Informar se a suspeita inicial sobre a origem da doença, anotada quando da primeira
visita, foi confirmada pelos estudos e rastreamentos realizados posteriormente. Se não
foi, mencionar a nova suspeita considerada e/ou confirmada. Não sendo identificada
assinalar a quadrícula apropriada.
8. OBSERVAÇÕES GERAIS
Nesse campo deverão ser anotadas as observações e os comentários do médico
veterinário, que contribuam para elucidação das origens do foco, esclareçam melhor
suas características e as possibilidades de sua difusão. Poderão, ainda, fornecer
informações complementares para as indagações contidas nos diferentes campos do
formulário. Caso seja necessário poderão ser usadas folhas adicionais para completar o
texto. Importante sob certas condições, a análise dos indicadores de produção relativos
ao plantel do foco em estudo deverá ser sintetizada nesse campo.
9. IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO MÉDICO VETERINÁRIO
O médico veterinário responsável pelo atendimento ao foco e preenchimento do
formulário, deverá colocar seu nome completo, assinar o documento e anotar o n.º do
CRMV ou CFMV. Não esquecer de anotar o endereço completo, incluindo o CEP do
município, telefone e fax, caso tenha, para que a resposta do laboratório possa chegar o
mais rápido possível.
Folha-1
FORM-COM
MA/SDA/DDA
Formulário de investigação de doenças (complementar)
Secretaria de Agricultura
1
2
Complementar
N.º do foco
3
4
Ano
5
UF
6
Doença
N.º de
ao FORM-IN N.º
Ordem
7
… Intermediária número
visita:
8
:
Data: _______/_______/_______.
… Encerramento
9
10
Nome do criador
Código
11
12
13
14
Nome da propriedade
Código
Município
UF
15
Número dos FORM-IN relacionados à este episódio por origem comum
Somatório de doentes, mortos, sacrificados e destruídos desde o início do foco
16
Espé-
17
Faixa etária
18
Doentes
19
Mortos
20
Sacrificados
21
Destruídos
cie
Machos
Fêmeas
Machos
Fêmeas
Machos
Fêmeas
Machos
< 4 meses
4-12 meses
Bovina
12-24 meses
24-36 meses
>36 meses
< 4 meses
4-12 meses
Bubalina
12-24 meses
24<36 meses
>36 meses
<2meses
Suína
2-4 meses
>4 meses
Reprodutor//Matriz
Aves
Reprodutor/Matriz
outros
Ovina
Reprodutor/matriz
outros
Caprina
Reprodutor/matriz
outros
Eqüídea
Reprodutor/matriz
outros
Outras
(citar)
1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual
Fêmeas
Folha-2
FORM-COM
MA/SDA/DDA
Formulário de investigação de doenças (complementar)
Secretaria de Agricultura
Cronologia do foco
33
Vacinação ou revacinação*:
22
Atividades
24
“Vazio sanitário”
23
Desinfecção
24
Combate a vetores
25
Recebimento de diagnóstico
26
Colheita de novas amostras
27
Remessa para laboratório
28
Último doente
29
Desinterdição
30
Última visita
31
Sacrifício
32
Destruição
23
Datas
Focal
Perifocal
34
Nome comercial da
35
36
Partida
37
Laboratório
Data da
vacina
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
vacinação ou
revacinação
(*) Contra a doença diagnosticada clinicamente ou com diagnóstico laboratorial
Resultado do diagnóstico laboratorial
38
Doença
39
40
Agente
41
Tipo de exame
42
N.º do laudo
Nome do
(tipo/subtipo)
Laboratório
Colheita de novos materiais
43
44
Tipo de material ***
Espécie
animal
45
46
Número de
Conservante
amostras
47
Laboratório
de destino
(***) Epitélio (tipo), sangue/soro, baço, rim, fígado, SWAB, etc. (Identificar os frascos/tubos).
48
Origem da doença:
Suspeita inicial confirmada
Outra (descrever abaixo)
Origem não identificada
49
Observações gerais
50
Data e local da emissão
,
de
de
51
52
53
54
Nome e assinatura do Médico Veterinário
CRMV ou CFMV
Endereço
55
Município
Fone
56
UF
57
CEP
-
1ª Via: Escritório Local - 2ª Via: Laboratório - 3ª Via: DDA/SDA/MA - 4ª Via: Órgão Central Estadual