ÁRVORES DE CAUSAS
• Buscam-se causas, não responsáveis.
• Ponderam-se fatos provados.
• Investigar o mais cedo possível, falando
com o acidentado, testemunhas, chefia
direta.
• Reconstituir o acidente.
• Recolher informação sobre as condições
materiais, organizativas e
comportamentais.
ÁRVORES DE CAUSAS
• Numa oficina de reparação de automóveis um
mecânico está a mudar o óleo a um camião.
Quando terminou, arrastou para o lado o
recipiente onde havia recolhido o óleo.
• Na traseira do veículo um outro trabalhador
estava a rebarbar uma soldadura que tinha
acabado de fazer.
• Uma partícula incandescente caiu no óleo
inflamando-o. Antes de ter servido para
recolher o óleo, o recipiente contivera
gasolina.
• Ao ver o fogo, o operário que estava mais
próximo tentou, com o pé, apagá-lo. O único
extintor existente na oficina estava colocado
no outro extremo do edifício e ninguém tinha
informação sobre a forma como usá-lo. As
suas calças ficaram em chamas. Entretanto,
os outros operários não usaram o extintor
com receio de que o produto extintor fosse
tóxico.
• A solução foi o acidentado arrancar as calças
tendo, então, sido extinto o incêndio com
auxílio de outros dois extintores de
estabelecimento anexo.
ÁRVORES DE CAUSAS
Queimaduras de 2º e 3º grau em ambas as
pernas do sinistrado
Inicia-se um
incêndio
Tenta-se
extinguir com
os pés
Não se usa o
extintor
Desconhecem
a eventual
toxidade
Não existe
informação sobre
as condições em
que se deve usar
um extintor
Inicia-se um
incêndio
Existem focos de
ignição que atingem a
mistura inflamável
Existe uma mistura
inflamável
Usa-se para depositar
óleo um recipiente com
restos de gasolina
Realizam-se operações
de rebarbagem na
proximidade
Desconhece-se a
perigosidade da gasolina
(falta de formação)
Não se informa o operário
sobre riscos e medidas a
tomar em operações com
líquidos inflamáveis. Falta de
organização
O operário que
rebarba desconhece
existência de líquidos
inflamáveis
Na oficina não delimitam
zonas para execução de
operações de risco
Descoordenação
organizativa que permite a
coexistência de riscos
Tenta-se
extinguir com
os pés
Fogo muito
localizado. Ato
instintivo do
operário
O único extintor
está muito
longe
Numero
insuficiente de
extintores.
Localização
deficiente
ÁRVORES DE CAUSAS
Não se informa o operário
sobre riscos e medidas a
tomar em operações com
líquidos inflamáveis. Falta de
organização
Não existe
informação sobre
as condições em
que se deve usar
um extintor
Descoordenação
organizativa que permite a
coexistência de riscos
Na oficina não delimitam
zonas para execução de
operações de risco
Numero insuficiente
de extintores.
Localização
deficiente
Fogo muito
localizado. Acto
instintivo do
operário