Saude_09.book Page 89 Wednesday, September 3, 2003 10:20 AM
Contribuições de
Terapia Ocupacional
para Detecção de
Alterações Visuais na
Fonoaudiologia
Contribuitions of the occupational
therapy to the detection of visual
alterations in Speech Pathology
RESUMO – A deficiência visual congênita pode levar a alterações secundárias, afetando todos os aspectos do desenvolvimento infantil. Especialmente nos casos em que o diagnóstico ocorre tardiamente, os
desenvolvimentos psicomotor, cognitivo, socioafetivo e da linguagem podem ser comprometidos. Grande parte das alterações congênitas está associada a comprometimentos da visão. Assim, profissionais da área da saúde
que atuam em programas de triagem ou intervenção precoce podem, com
procedimentos simples, detectar precocemente desvios na conduta visual
de lactentes, auxiliando no diagnóstico precoce. O presente trabalho aborda aspectos do desenvolvimento visual normal e sugere procedimentos
para a observação das funções visuais que podem servir de alerta a um
diagnóstico precoce.
Palavras-chave: DETECÇÃO PRECOCE – FUNÇÕES VISUAIS – LACTENTES.
HELOISA G. R. G.
GAGLIARDO*
Centro de Estudos e Pesquisas em
Reabilitação “Prof. Dr. Gabriel O.S.
Porto” (CEPRE ) – Faculdade de
Ciências Médicas (Unicamp/SP)
*Correspondências: Rua Tessália
Vieira de Camargo, 126 – Cidade
Universitária Zeferino Vaz – 13084-971
Barão Geraldo – Campinas/SP
E-mail: [email protected]
ABSTRACT – Congenital visual impairment can cause additional alterations,
affecting many aspects of the child’s development. When diagnosis occurs
later in the child’s life, the psychomotor, cognitive, social and language developments can suffer alterations. Part of the congenital problems can be
associated to visual impairments. Therefore, professionals from the health
area, who actually work in screening programs or in early intervention programs, can apply simple proceedings to detect alterations in infants’ visual
functions, aiding in the early diagnosis. The following paper discusses some
aspects of normal visual development and suggests strategies on how to observe visual functions as an alert to early diagnosis.
Keywords: EARLY DETECTION – VISUAL FUNCTIONS – INFANTS.
Saúde em Revista
CONTRIBUIÇÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA DETECÇÃO DE ALTERAÇÕES VISUAIS NA FONOAUDIOLOGIA
89
Saude_09.book Page 90 Wednesday, September 3, 2003 10:20 AM
INTRODUÇÃO
E
mbora a deficiência visual não seja um impedimento para a aquisição da linguagem, ela
afeta algumas interações naturais (contato de
olho/olhar mútuo) que se estabelecem desde cedo
entre a criança e seus familiares. As trocas afetivas
iniciais por parte do bebê, sobretudo para com a
mãe, que é o elemento mediador entre ele e o mundo, podem ficar severamente comprometidas pela
ausência de reciprocidade no olhar, interferindo nos
processos iniciais de comunicação (BOTEGA &
GAGLIARDO, 1998). Nesse sentido, Finello et al.
(1994) referem que a deficiência visual em idades
precoces, além de comprometer a motricidade e a
cognição, leva a alterações no processo de aquisição
da linguagem.
A visão interfere no desenvolvimento dos outros
sistemas sensoriais, no sistema motor, no aspecto
cognitivo e no aspecto socioemocional. Dessa forma, a deficiência visual pode levar a alterações no
desenvolvimento global da criança. Conforme Jan
et al. (1990), a deficiência visual não é uma condição isolada, pois afeta todo o processo de integração
da informação, interferindo em todas as áreas do
desenvolvimento relacionadas com as habilidades
mediadas pela visão. Para Alves e Kara-José (1996),
qualquer anormalidade na visão é capaz de levar a
dificuldades no aprendizado, no relacionamento social e no rendimento das atividades motoras e cognitivas. Estudos realizados mais recentemente por
Prechtl et al. (2001) relatam que a deficiência visual
congênita altera os sistemas vestibular e proprioceptivo, gerando mudanças em outras áreas do desenvolvimento.
Verifica-se, dessa maneira, a enorme importância do diagnóstico precoce de alterações visuais.
Contudo, cabe lembrar que, em idades precoces, o
diagnóstico de deficiência visual provoca impactos
também nas relações familiares. Quando ocorre
logo após o nascimento, ou nos primeiros meses de
vida da criança, as relações mãe-bebê e os outros
membros da família resultam sob forte impacto
emocional, podendo gerar comprometimentos futuros no desenvolvimento infantil. Além disso, a
convivência com as limitações da criança gera
angústia, ansiedade, sentimentos de culpa e depressão (BOTEGA & GAGLIARDO, 1998).
Como esses sentimentos revelam-se difíceis de
serem superados, os profissionais que atuam com
essas crianças e suas famílias devem estar preparados
para acolhê-las, respeitando as diferentes reações e
90
estabelecendo uma relação de parceria com os pais,
com o objetivo central de promover o desenvolvimento da criança.
No que se refere à intervenção precoce, necessário se faz conhecer a complexidade do processo de
desenvolvimento infantil normal, de modo a prevenir, detectar precocemente desvios e estabelecer estratégias de intervenção (GAGLIARDO, 1997).
Porém, triagens clínicas para a detecção precoce de
alterações no desenvolvimento têm sido utilizadas
com maior freqüência em crianças consideradas de
risco. Ainda assim, para Baird e Hemming (1982), a
detecção precoce em todas as situações, de risco ou
não, é o principal veículo para a propícia intervenção.
Com a detecção e o diagnóstico precoces, as
crianças obterão os benefícios da habilitação, pois
as alterações visuais estarão sendo diagnosticadas
nos períodos de sensibilidade crítica, oportunos
para o desenvolvimento das diferentes áreas do sistema nervoso central, incluindo as responsáveis
pela visão. Estima-se que aproximadamente 70%
das crianças com diagnóstico de deficiência visual
apresentam outros problemas associados, sendo a
múltipla deficiência mais comum nos casos de deficiência visual congênita (HYVÄRINEN, 1988). No
entanto, verifica-se que crianças com alterações neurológicas congênitas tendem a ter primeiramente diagnosticados os comprometimentos motores, já que
eles normalmente são mais visíveis, e, assim, possíveis alterações nos sistemas sensoriais acabam sendo
investigadas mais tarde.
DESENVOLVIMENTO VISUAL:
ASPECTOS DE INTERESSE PARA
PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE
No início do século XX, acreditava-se que o desenvolvimento ocorria apenas em conseqüência da
maturação neurológica. Para os estudiosos da época, eram as mudanças maturacionais que permitiam
o ambiente ter efeito sobre o desenvolvimento.
Hoje em dia sabe-se da inter-relação entre maturação e experiências ambientais, uma favorecendo o
desenvolvimento da outra. Um exemplo disso acontece na esfera do desenvolvimento visual e das vias
neurológicas da visão. As experiências visuais vivenciadas em um ambiente enriquecido de estímulos
podem alterar favoravelmente o processo de maturação. As modificações maturacionais ocorridas poSAÚDE REV., Piracicaba, 5(9): 89-94, 2003
Saude_09.book Page 91 Wednesday, September 3, 2003 10:20 AM
dem, por sua vez, modificar a prontidão do
organismo para assimilar os estímulos recebidos do
ambiente (LIPSITT, 1986).
Inúmeras pesquisas realizadas nas décadas de
1960 e 1970, entre elas, as de Wiesel e Hubel
(1963), abriram perspectivas para a determinação
dos períodos críticos de maturação em diferentes regiões do sistema nervoso central. Cabe lembrar que
um período crítico é definido como o tempo durante o qual o desenvolvimento fica particularmente
sensível a condições externas nocivas (KINNEY et
al., 1988).
Nessa perspectiva, os estudos de Wiesel (1982)
demonstraram que o primeiro ano de vida é crítico
para o desenvolvimento das funções da visão e que
a privação de estímulos visuais, nessa fase, pode provocar alterações anatômicas e funcionais irreversíveis. Com relação ao desenvolvimento visual,
verifica-se que já nas primeiras semanas de vida a retina, as vias ópticas e córtex visual desenvolvem seus
contatos celulares. Porém, isso ocorre na medida em
que chegam os estímulos e mais e mais sinapses são
realizadas pelas células neurais, favorecendo a função visual e tornando-a permanente (HYVÄRINEN, 1988; ALVES & KARA-JOSÉ, 1996).
Sabe-se que a estrutura anatômica básica das vias
visuais tem início no período pré-natal e a densidade
sináptica, na vigésima oitava semana de idade gestacional. Passa por rápido crescimento do nascimento
até o quarto mês de vida, atinge o máximo aos oito
meses de vida pós-natal e, então, começa a diminuir.
Na idade de 11 meses, aproximadamente 40% das
sinapses foram eliminadas. Os assim chamados
“eventos regressivos” no desenvolvimento do cérebro são reconhecidos como altamente críticos e caracterizam-se por morte celular e eliminação seletiva
de processos neuronais e sinapses (HUTTENLOCHER, 1990; PALLAGROSI, 1993). A observação
de morte celular e eliminação de processos neuronais e de sinapses, ocorrendo durante o período de
organização do desenvolvimento, apresenta implicações para a demonstração de que a plasticidade
do cérebro em desenvolvimento diminui após esse
período de organização (OPPENHEIM, 1991).
Além dos aspectos abordados, é importante
acrescentar que, ao nascimento, os olhos estão geneticamente determinados para a visão normal, sendo
necessárias, no entanto, experiências visuais adequadas e oportunas durante o período de maturação
para que as possibilidades genéticas possam se expressar (CIANCIA, FIONDELLA & PENERINE,
1986). Em concordância com esses autores, Alves e
Kara-José (1996) referem que, além da estimulação
luminosa, boas condições anatômicas e fisiológicas
são imprescindíveis para que ocorra um desenvolvimento visual dentro dos padrões de normalidade.
Assim, se a quantidade de estímulos visuais for
pequena, o número de sinapses também o será, fazendo com que o desenvolvimento visual não se
processe com normalidade. É fundamental, portanto, haver estímulo visual desde o nascimento, de
modo que os contatos celulares se efetuem, produzindo um desenvolvimento visual normal. Durante
o primeiro ano de vida acontecem as maiores e mais
rápidas transformações no desenvolvimento visual.
Já nas etapas subseqüentes, essa evolução submetese a ajustes finos, que podem evoluir até por volta
dos oito ou nove anos de idade, completando-se o
desenvolvimento da capacidade visual da criança
(ALVES & KARA-JOSÉ, 1996).
A inter-relação entre experiências ambientais e
maturação neurológica, no primeiro ano de vida,
influenciará o desenvolvimento das funções visuais
nos anos seguintes. Esses aspectos alertam para a
importância da detecção precoce de alterações visuais.
DETECTANDO PRECOCEMENTE
ALTERAÇÕES NO COMPORTAMENTO
VISUAL DE LACTENTES E CRIANÇAS
Conforme Gagliardo e Nobre (2001), detectar
precocemente alterações visuais significa oferecer à
criança a oportunidade de participar de programas
de habilitação infantil, em que serão motivados o
seu desejo e a sua curiosidade, necessários para que
ela possa agir sobre o ambiente e realizar seu processo de aprendizagem. Na intervenção precoce valoriza-se a abordagem em equipe interdisciplinar, na
qual profissionais de diferentes disciplinas trazem
seus conhecimentos para compor estratégias de intervenção, visando a favorecer o desenvolvimento
da criança.
No caso da deficiência visual, essa abordagem se
faz indispensável, visto que a deficiência visual em si
não está relacionada a outros comprometimentos.
Entretanto, ela gera deficiências secundárias, ao interferir diretamente em todas as ações mediadas
pela visão, restringindo as relações que a criança estabelece com o meio. Uma dessas deficiências secundárias consiste no comprometimento no processo
Saúde em Revista
CONTRIBUIÇÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA DETECÇÃO DE ALTERAÇÕES VISUAIS NA FONOAUDIOLOGIA
91
Saude_09.book Page 92 Wednesday, September 3, 2003 10:20 AM
de aquisição de fala e linguagem. Para Lima et al.
(2001), a linguagem se desenvolve por meio de dois
canais, auditivo e visual, sendo esse último necessário à aquisição de gestos, leitura e escrita.
Assim, nos primeiros meses de vida, as alterações que podem ocorrer derivam da limitação ou
ausência dos comportamentos considerados os primórdios da comunicação, destacando-se o contato
de olho, o sorriso e as reações às diferentes expressões faciais. Sem a motivação visual, a criança
com deficiência visual pode apresentar um comportamento passivo e a sua curiosidade em explorar e
apreender o mundo ao redor pode ser severamente
limitada.
A criança é um ser total e em constante transformação, e, para se desenvolver, integra todas as informações recebidas do ambiente. Cada profissional,
por sua vez, tem um olhar específico para os aspectos do desenvolvimento infantil, diretamente relacionado com a sua área de formação acadêmica.
Contudo, profissionais da área da saúde envolvidos
com a intervenção precoce, incluindo fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e psicólogos, entre outros, deparam-se freqüentemente
com crianças que apresentam deficiência múltipla.
Nesses casos, cada um deles deve estar atento a todos os aspectos do desenvolvimento delas, pois a
disfunção em uma área pode gerar alterações em
outra.
A limitação na integração da visão com os outros sentidos pode levar a criança a apresentar
comportamentos estereotipados, como balanceio,
batidas rítmicas das mãos sobre os objetos, movimentos rítmicos dos dedos à frente dos olhos e fala
fora de um contexto. Tais comportamentos interferem em todas as áreas do desenvolvimento e são
percebidos inicialmente no precário uso que essas
crianças fazem das mãos para a descoberta do
mundo (BOTEGA & GAGLIARDO, 1998).
Dificuldades em trazer as mãos para a linha média ou dirigir a mão para um objeto apresentado na
linha média da visão podem ser indícios de comprometimento visual. Outro aspecto observado logo
nos primeiros meses de vida é a dificuldade em estabelecer o contato de olho com a mãe ou examinador, bem como a falta de interesse por objetos e a
limitação na habilidade de fixar e seguir visualmente
um objeto em movimento.
Sabemos que o sorriso, importante função socioafetiva, aparece por volta do segundo mês de vida.
Lactentes sorriem espontaneamente diante da inte92
ração que estabelecem com o adulto. A observação
de quais situações a criança manifesta o sorriso pode
também contribuir para a detecção. Podemos, assim, observar se o sorriso aparece a partir da estimulação visual proposta pelo adulto, ou seja,
contato de olho e sorriso, ou se o sorriso surge apenas em resposta à fala do adulto. Informações sobre
a visão da criança podem ser obtidas por meio de
procedimentos formais e informais, utilizando testes
objetivos, subjetivos ou simplesmente observando a
conduta da criança diante dos estímulos que lhe são
oferecidos.
Apesar do baixo custo e da facilidade da aplicação, a avaliação comportamental requer do examinador experiência e habilidade de observação
(MOTA et al., 2000), afora o conhecimento sobre o
processo de desenvolvimento infantil. Observar o
comportamento espontâneo da criança não significa
obter medidas que quantifiquem sua visão, e sim levantar informações que qualifiquem a visão e sirvam de alerta para uma observação mais cuidadosa
e, se necessário, pronto encaminhamento a serviços
oftalmológicos para diagnóstico.
Em termos práticos, observando como a criança
expressa seu comportamento na relação com os objetos e o ambiente, pode-se obter informações valiosas sobre as diferentes funções visuais, como segue:
• esfera visual: é a distância em que a criança apresenta reação visual a um objeto. No primeiro trimestre de vida, a melhor distância em que um
objeto desperta o interesse visual da criança é de
aproximadamente 25 a 30 centímetros. Essa esfera visual tende a aumentar nos meses seguintes, com o desenvolvimento de outras funções
visuais;
• reação à luz: desde os primeiros dias de vida, o
bebê reage a focos de luz. Ele pode fechar os
olhos diante de um estímulo luminoso diretamente dirigido aos seus olhos, o que é uma reação esperada. Nos meses seguintes, pode buscar
a fonte de luz, inicialmente, nos campos periféricos e, posteriormente, nos campos inferior e
superior da visão. No entanto, o fato de um bebê, desde os primeiros meses de vida, manter o
olhar dirigido intensamente para a fonte de luz,
sem apresentar desconforto, pode ser indício de
alguma alteração visual. Ao contrário, em um
ambiente muito iluminado, a tentativa de ele fechar os olhos ou desviar o olhar do foco luminoso, demonstrando muito desconforto, pode ser
SAÚDE REV., Piracicaba, 5(9): 89-94, 2003
Saude_09.book Page 93 Wednesday, September 3, 2003 10:20 AM
•
•
•
•
outro indicativo. Nesse caso, a criança pode estar apresentando fotofobia;
fixação e seguimento visual: essas duas importantes funções oculomotoras podem ser observadas a partir do primeiro mês de vida. Após o
terceiro mês, a fixação visual apresenta-se firme
e estável e o seguimento visual pode ser verificado, nas trajetórias horizontal e vertical, como
um movimento cada vez mais harmonioso, em
esferas visuais diferentes (30 a 50 centímetros);
contato de olho: bebês têm grande interesse
pelo rosto humano ou por figuras em contraste
que o represente. Essa função também pode ser
percebida desde os primeiros meses de vida, inclinando nossa face alinhada com a da criança,
dentro de sua esfera visual de resposta, na tentativa de estabelecer contato visual;
sorriso: é uma função a ser observada a partir do
segundo mês de vida. Sorrindo para o bebê com
um alinhamento face a face, modificando expressões faciais e movimentando a cabeça, podemos desencadear o sorriso na criança, se ela
tiver a habilidade de estabelecer o contato de
olho;
preensão precedida de fixação visual: a partir do
terceiro ou quarto mês de vida, é possível detectar alterações no funcionamento visual de bebês
quando lhes é oferecido um objeto atrativo, a
uma distância possível de ser agarrado, e não se
verifica tentativas de alcance. Um cuidado importante nessa observação é utilizar um objeto
que não produza nenhum som, pois crianças
com baixa visão tendem a localizar objetos utilizando pistas auditivas.
CONCLUSÃO
Observando o comportamento espontâneo de
lactentes e crianças, fonoaudiólogos podem detectar
precocemente alterações visuais. O exame desse
comportamento permitirá verificar como o lactente
ou a criança usa sua visão para a construção de seu
universo sensório-motor, enfatizando as bases para
o desenvolvimento da linguagem.
A possibilidade de perceber com antecipação
transtornos do desenvolvimento, de diferentes naturezas, reflete o compromisso do fonoaudiólogo
como profissional da área da saúde, seja pelo encaminhamento da criança a serviços médicos para
diagnóstico seja por sua atuação em intervenção
precoce.
Detectando o mais cedo possível alterações visuais,
fonoaudiólogos estarão contribuindo para um diagnóstico precoce e para a prevenção de deficiências
secundárias, favorecendo o pleno desenvolvimento
da criança e melhorando a sua qualidade de vida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, M.R. & KARA-JOSÉ, N. O Olho e a Visão. Rio de Janeiro: Vozes, 1996.
BAIRD, A.S & HEMMING, A.M. Neonatal vision screening. J. Vis. Impairm. Blind., 76: 182-185, 1982.
BOTEGA, M.B.S. & GAGLIARDO, H.G.R.G. Intervenção precoce na deficiência visual: o que fazemos? Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 2 (1): 46-50, 1998.
CIANCIA, A.O.; FIONDELLA, A.M. & PENERINE, Y.P. La Estimulación Temprana en Oftalmologia. Arq. Bras. Oftal., 49 (5): 146-149, 1986.
FINELLO, M.K.; HANSON, N.H. & KEKELIS, L.S. Cognitive focus. In: PODGRUND, R.L.; FAZZI, L.D. & LAMPERT, J.S. Early focus: working with young blind
and visually impaired children and their families. New York: American Foundation for the Blind, 1994.
GAGLIARDO, H.G.R.G. Investigação do Comportamento Visuomotor de Lactentes Normais no Primeiro Trimestre de Vida [Dissertação de Mestrado].
Campinas, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, 1997.
GAGLIARDO, H.G.R.G. & NOBRE, M.I.R.S. Intervenção precoce na criança com baixa visão. Rev. de Neurociências, 9 (1): 16-19, 2001.
HYVÄRINEN, L. La Vision Normal y Anormal en los Ninos. Madrid: Organizacion Nacional de Ciegos Españoles, 1988.
HUTTENLOCHER, P.R. Morphometric study of human cerebral cortex. Dev. Neuropsych., 28 (6): 517-527, 1990.
JAN, J.E.; SIKANDA, A. & GROENVELD, M. Habilitation and rehabilitation of visually impaired and blind children. Pediatrician, 17: 202-297, 1990.
KINNEY, H.C.; BRODY, B.A.; KLOMAN, A.S. & GILLES, F.H. Sequence of central nervous system myelination in human infancy. J. Neurophatol. Exp. Neurol., 47 (3): 217-234, 1988.
LIMA, M.C.M.P.; GAGLIARDO, H.G.R.G. & GONÇALVES, V.M.G. Desenvolvimento da função visual em lactentes ouvintes e surdos: importância para a
aquisição da língua de sinais. Distúrbios da Comunicação, 12 (2): 239-255, 2001.
LIPSITT, L.P. Learning in infancy: cognitive development in babies. J. Pediatr.,109 (1): 172-182, 1986.
MOTA, P.H.M.; NAKAMURA, H.Y. & PINTO, E.S. A questão do diagnóstico da surdez. Saúde em Revista, 2 (4): 69-75, 2000.
OPPENHEIM, R.W. Cell death during development of the nervous system. Annu. Rer. Neurosc., 14: 453-501, 1991.
Saúde em Revista
CONTRIBUIÇÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA DETECÇÃO DE ALTERAÇÕES VISUAIS NA FONOAUDIOLOGIA
93
Saude_09.book Page 94 Wednesday, September 3, 2003 10:20 AM
PALLAGROSI, M. Neuroplasticity of the developing brain and child cortical visual impairment. Ann. Int. Super. Sanit., 29 (1): 163-165, 1993.
PRECHTL, H.F.R.; CIONI, G.; EINSPIELER, C.; BOSS, A.F. & FERRARI, F. Role of vision on early motor cevelopment: lessons from the blind. Dev. Med. Child
Neurol., 43: 198-201, 2001.
WIESEL, T.N. & HUBEL, D.H. Single-cell responses in striate cortex of kittens deprived of vision in one eye. J. Neurophysiol., 26: 1.003-1.017, 1963.
WIESEL, T.N. The postnatal development of the visual cortex and the influence of environment. (Nobel Lecture). Biosc. Rep., 2: 351-377, 1982.
Submetido: 3/jul./2002
Aprovado: 16/out./2002
94
SAÚDE REV., Piracicaba, 5(9): 89-94, 2003