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.,.""'."'"
'~.,"
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~ ~,,~
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"i
0021-7557/02/78-Supl.2/S205
Jornal de Pediatria
Copyright(Ç)2002by Sociedade
BrasileiradePediatria
ARTIGO DE REVISÃO
Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantiluma visão atualizada de um antigo problema
Diagnosis and treatment of tuberculosis in children -an updated review of an old problem
Clemax Couto Sant' Annal, Leonardo Véjar Mourgues2, Fernando Ferrero3, Ana Maria Balanzat3
Resumo
Objetivo: atuberculosecontinuasendoumadasdoençascrônicasmaisimportantesdahistóriada humanidade,
sobretudonasáreas
mais carentesdo mundo. Os paísesem desenvolvimentoainda
enfrentamgrandesproblemascom esta endemia,a despeitodos
programas
decontrolequesedesenvolvem
nessas
regiões.O presente trabalhode revisão visa a atualizar os temasdiagnósticoe o
tratamentoda tuberculoseemtrêspaísesdo ConeSul, aquiestudados: Brasil,Chile e Argentina.
Fonte de dados: referênciasincluídasnos bancosde dados
Medlinee Lilacs,normase consensos
oficiais dostrêspaíses.
Síntesedosdados: existemnormasnacionaisnostrêspaísesdo
Cone Sul, que são seguidastradicionalmente,e se baseiamem
documentosda OrganizaçãoMundial da Saúdee em consensos
internacionais.Essanormalizaçãoé semelhanteentre os países,
permiteaunificaçãode linguagemefavoreceasmedidasdecontrole.
Do pontode vistado Brasil, sãoapresentadas
asnovasnormasde
tuberculosedo Ministério da Saúde,aindainéditas.
Conclusões:hádiferençasregionais,comoé o casoderegimes
terapêuticoscomtrês e quatrodrogas,emconseqüência
de adaptaçõesfeitasem cadapaís,possivelmentepara atenderàsdiferenças
epidemiológicas
entreeles.
Abstract
Objective: Tuberculosisis still one of the mostseverechronic
diseases,especiallyin the world's poorestregions.Developing
countriesstill haveto faceseriousproblemsrelatedto this endemic
disease,inspiteofthecontrolprogramstheyhaveimplemented.
The
presentstudy aims at updating the diagnosisand treatmentof
tuberculosisin three SouthAmericancountries:Brazil, Chile and
Argentina.
Sources:MedlineandLilacs databases,
official guidelinesand
consensuses
of the threecountriesinvolved.
Summary of the findings: Brazil, Chile and Argentinahave
guidelinesbasedontheWorld HealthOrganizationdocumentsand
oninternationalconsensuses.
Thestandardizationissimilarbetween
thesecountries,allowing the unificationof languageand favoring
controlmeasures.
Within the Braziliancontext,the newguidelines
onthe treatmentoftuberculosissetoutby theMinistry ofHealthare
presented.
Conclusions:Sinceeachcountryhadto makeadaptationsin an
attemptto solvethe epidemiologicaldifferencesbetweenthem,the
treatmentsagainsttuberculosisstill presentsome discrepancies,
suchasthe useof threeor four drugsin somecases.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S205-S214:tuberculosediagnóstico,tuberculose-tratamento,
criança.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S205-S214:tuberculosis,
diagnosis,treatment,children.
Introdução
O Brasil é um dos quatro países com maior número
absoluto de casos de tuberculose (TB) no mundo. O total de
casos em 2001, segundo o Sistema Único de Saúde (SUS)
é de 103.029 casos.
1. Membrodo Departamento
Científicode Pneumologia
da Sociedade
Brasileira
dePediatria.
2: Pneumologista
pediátrico.
Subprograma
TBCInfantil.Hospital
Dr.Sótero
deiRío.Puente
Alto.Chile.
3. Membros
do Comitêde Pneumonologia
da Sociedade
Argentinade
Pediatria.
A incidência da doença é de 60,68/100.000 habitantes,
cujas taxas (/100.000 hab.) por faixa etária são as seguintes:
menores de 5 anos, 11,26; de 5 a 9 anos, 5,77; e de 10 a 19
anos, 25,78. Para efeito de comparação, os coeficientes de
incidência de TB de vários países desenvolvidos e em
desenvolvimento, no período de 1985 a 1996, podem ser
.
VISt OSna Tabe Ia 1.
Os dados epidemiol6gicos sobre TB infantil são escas1C.
d d
d .
B
SOSno raSl. nanças com menos e 01Sanos e 1dade
têm o dobro das taxas de adoecimento de crianças maiores.
S205
.
.
'
8206
Jornal
Tabela
1.
de Pediatria
Incidência
-Vol,
78,
Supl,2,
de tuberculose
2002
no mundo
Diagnóstico
(coeficiente
por
e terapêutica
Métodos
100,000)
Tuberculose
-países
selecionados*
para
infantil",
complementares
O lavado
no mundo
Países
da tuberculose
(LG)
é um
importante
bacteriológico
276,3
521,6
348,5
398,8
(LJ),
15
72
9' 2
6
216,9
209,6
216,0
178,6
75 3
,
342
1298
74 '8
,99,4
57 8
1377'
Rússia
78 4,
,
45 2
ra4,5, varia
de 20 a 52%;
dentre
outras
causas,
pela falta de
dr
'
d
'
d
Ab
5
'
pa
olllzaçao
o meto
o,
adco
et aI,
aval1aram
20
dTB
' á '
c ,
d '
ót '
'
nanças
com
lagn
s lCO presuntivo
e
pnm
napul-
Brasil
64:6
57,St
58:6
54:7
monar,
Argentina
52,7
37,8
38,8
38,0
bronco-alveol,ar
Chile
55,0
46,8
29,5
28,0
ser um procedImento
mvaSlVO,
Colômbia
40,8
38,5
28,2
26,6
to do M,
ocorreu
Japão
48,5
41,9
34,4
33,6
LG,
isolamento
Í d~ca
o
I
u
n Ia
Vietnã
75 O
em
de
M,
25,8
18,5
15,0
14,4
Venezuela
28,1
28,0
25,4
25,0
para
9,3
10,3
8,7
7,9
Os métodos
6,7
5,2
14,6
14,3
à técnica
Unidos
Cuba
.Os
dados apresentados
10%
de
Loewstein
registros
Nesse
Jensen
ao lavado
sena
trabalho,
dos
de
da literatu-
superi~r
desvantagem
em 50%
em
da TB
cadeia
da
em crianças,
realização
liberação
o fato
de
o isolamen-
casos
através
DNA,
polimerase
vem
da PCR
do
ao uso
de
nos
A taxa
do
do LBA.
reação
para
criança,
do LG
c~Ja
através
amplificação,
LG,
positiv~dade
o diagnóstico
de
na
método
no
(LB~),
A técnica
são oficiais da OMS e do Brasil, do MS, porém,
pelo
tubercu/osis
Alemanha
Estados
cultura
tubercu/osis
encontrando
e em
secreções
à
1996
S
obter
devido
1995
~:I~m~
se
infantil,
1990
,
de
procedimento
da TB
1985
.,
difilculdade
CC et a/ii
de diagnóstico
gástrico
o diagnóstico
-Sant'Anna
diferem
ao
estudada,
entre
número
da amplificação
(PCR),
sendo
si quanto
de
em rede,
ciclos
de
à reamplifi-
háque se considerara possibilidade de subnotificação
em vário spaíses.
t Dados de 1991.
Fonte: Brasil, MS. Plano Nacional de Controle da Tuberculose
1999.
,
cação
e aos métodos
de detecçã06,
Na população
adulta,
b
'fi
'd d
'
O serva-se
especl
lCl a e vanando
de 60 a 100%,
Delacourt
et al,7 processaram
199 espécimes,
de 68 crianças
Os casos
elemento
com
de TB
da incidência
em menores
total,
predomínio
havendo,
da forma
mortalidade
Janeiro;
de
por
15 anos
assim
pulmonar.
como
Na
nos
década
atingiu
níveis
considerando
todas
as idades,
nacional
(3,59/100,000
da média
TB
representam
15%
adultos,
de 90,
elevados
no
em 1996;
suspeita
um
do método
a taxa
de
de, quando
Rio
de
Neste
era o triplo
de
hab,)!,
clínica
de
de inserção
de 1?0%,
havIa
est~do,
L!,
fOI
posItiva
do
utilizando
para
DNA
amostra
M.
das
PCR
do
especificidade
da sensibilida-
da mesma
tuber,cu/osis,
42%
pela
uma
aumento
de uma
em
o fragmento
obtendo
~ observando
maIS
a, ~ultura
ampl1ficação
TB,
IS6110,
criança,
pelo
cnanças
método
com
foi positiva
em
TB,
e a
83,3%
dos
casos,
Diagnóstico
Gómez-Pastrana
A literatura
belecer
reconhece
o diagnóstico
de, na maioria
mente
de bacilos.
cos,
em
lado,
em
de se esta-
Ainda
com
impossibilida-
pequeno
TB
com
na
em crianças
é um
a idade
maior
o que
se
conjunto
-história
epidemiológi~a
de contato
com
adulto
tubercu-
de
IS6110
b:Ol : d
2,5
11
A
sempre
tentada
capazes
de
o exame
atraves
do
relação
através
do lavado
pode
ser feito
só deve
requer
jejum
em
tubercu/osis
exame
a partir
gástrico
pois
manhã,
(em
Mycobacterium
,
expectorar,
nas menores,
.lavado
tuberculínico
do
de
dos
gástrico,
nível
de
ser realizado
e pouca
escarro
cinco
deve
nas
ou seis
No
em pacientes
mobilidade
ser
C 't"
rI
erlOs
crianças
anos
primeiro
ambulatório,
e
37,8%
e
e LBA,
ocorreu
A
em pacien-
na radiografi(
torá-
tuberculostáticas,
com
negativa
fragmento
para
idades
M,
entre
tubercu/o-
do elemento
de inser-
em amostras
de LG, e obtiveram
sensibilidade
sdmit dh ept c aRl,! (O a~~!im:am
6~ cri~ças,
obtendo
a
e
o
sequencla
de
de
mserçao
IS6l10)
de
80%,
à vaci-
BCG),
do
PCR
Os
tubercu/osis
LG
22 crianças
cultura
e especificidade
do teste
pesquisa
com
clínicos,
M,
a cultura
de
crianças
respectivamente,
de drogas
et al..9 estudaram
em
critérios
empregados
sobre
Já em uso
Kda,
para
parenquimatoso
e dez anos,
sensl
nação
foram
do PCR
e naqueles
-40%,
-mterpretaçao
dos,
vantagem
Pierre
ção
utilizando
foram,
estudo,
sensibilidade
65
da cultura
(BAAR)
sis, empregando
radiol~gicos'
loso'
,
clca,
de
clínica'
"
em, a~i~idade,
Nesse
encontraram
o antígeno
de senslbll1dade
quatro
-achados
com
t~s sem envolvi~ento
indiretos2,3:
-história
doença
13,~%,
expectoração
prática,
et al.s
a PCR,
da baciloscopia
clíni-
após
de se obter
para
valores
número
de espécimes
hoje,
56,8%
bacteriologica-
só é conseguida
natural
diagnosticar
pela
cursa
geral
menores,
para
na infância
a obtenção
dificuldade
crianças
dados
outro
dificuldade
de se comprovar
em geral,
o escarro,
pela
dispõe
casos,
que,
Por
como
escolar,
da TB
dos
a doença,
a grande
t'
lagnos
porém
intemapela
o
d
lCOS
,
ou
c~so,
ao acordar
d"
emprega
'
os
na
Argentina
,
A smopse
descnta
Criter~os
de Diagnóstico
Inja,ntú,
preparad.o
Socl~dad~
~rgentina
na Tabela
2 faz parte
y Trat~~iento
pelo
C~m~te
de ~edlatna,
do documento
de /a Tubercu/osis
de
Pneumonologia
e se baseia
no
e/ Diagnostico
y Tratamlento
de /a Tubercu/osis
tos,
pelo
Nacional
elaborado
Instituto
de
da
Guía
para
en Adu/-
Epidemiologia
Diagnóstico
e terapêutica
Emilio
Coni,
da
Recreio,
tuberculose
infantil...
Argentina
-Sant'Anna
(ANLIS
"Dr.
C.
CC
Mal-
et alii
Jornal
Diagnóstico
brán").
2 -Critérios
diagnósticos
de
tuberculose
na
infância
-em
Argentina
infância,
pessoa
de
TB,
suspeitar
de
criança
contato
com
sintomas
-Pacientes
com
quadro
ção bacilar
nuição
de
(perda
apetite,
-Pacientes
com
tratamentos
-Eritema
quadro
pacientes
-PPD
com
síndrome
noturna,
e/ou
há
M.
direta
síndrome
febril
astenia)
de
impregna-
prolongada,
de
de
dimi-
sem
sugestiva
resposta
a
de tuberculose
razões
pelo
HIV
baseIa-se
na
fonte
tuberculosos
De
certeza:
suspeIta,
de
lavado
dos
-Anatomia
De
do
suspeita
(difícil
líquido
espécimes
de
em
pleural,
contato
com
pediatria)
aspirado
brônqui-
para
lavado
pleural
gástrico
e urina
e de outros
presunção:
de
quimatoso,
broncógena,
com
TB.
tórax
anormal
(adenomegalias,
cavernas,
hematogênica
ou
foco
padrão
de
paren-
disseminação
pois
de
se
a
vem
dar
germes
comuns.
contato
um
caso
por
duas
de
ou
infec-
sistema,
de
melhora
Neste
com
é comunicante,
TB
pode
tórax,
que
estar
com
caso,
tuberculoso
pode
deve-se
e realizar
ser
o
princi-
ra d .logra
a
grande
reator,
doente
Os
sao
e de
ser
fi Ia
valia,
d e
e o teste
evidenciando
que
a
estáinfectadal7.
elevado
de
infectar-se
adulto
bacilífero
bacilos),
fica
evidente
o
no
viagem
alto
que
a
TB
seja
que
vezes
países
Brasil,
com
e contato
com
HIV,
reatora
do
que
a
contato
pelo
tomar
maior
no
como
e infectados
se
de
Nos
é endêmica
TB,
de
35
baixa
elimina
controle
infância.
tais
que
que
do
na
risco,
a TB
para
probabilidade
tuberculínico
TB
é mais
de
onde
risco
indivíduo
importante
da
fatores
a locais
de
papel
de
tenha
do
(tuberculoso
diagnóstico
a prevalência
que
adultos
de
serpesquisada,
despercebida.
anormal
pode
contato
deve
t 19açao
.--
mves
que
risco
que
ou
passando
nessa
com
com
quadro
apresentando
se assintomática,
exames
TB,
com
aparelho
Mesmo
paIs .,
criança
miliar)
pode
criança
outro
convive
em
trata-se
TB
a criança
comunicantes
atelectasias,
cultura
(pesquisa
tuberculínico;
Pelo
tecidos)
clínico".
por
baciloscopias
de
não
de
tuberculínico,
tuberculínica
-Radiografia
um
seja
positivas,
de
que
história
criança
anteriores,
(biopsia
ou forte
hlstAón~
confirmar,
LCR
patológica
-Viragem
de
Importílncla
bacilo
escarro,
bronco-alveolar,
-Cultura:
a
maior
di~ícil
confirmada
por
duas
uma
ou
lenta,
-quando
~
se.nd~
de
identificação
identifica
antibióticos
tuberculose
o. diagnóstico
o elemento
-Baciloscopia:
co,
de
casos,
por
a suspelçao
evolução
ou infectados
a suspeita
dos
foi
.
escarro
respiratória,
buscar
~aioria
é considerado
TB
..-
se
ção
adolescentes)
de
TB,
principais:
-quando
flictenular
imunodeprimidos
confirmar
a
é
de
TBI6.
.A
mfancla,
teste
-Na
duração";
qual
bactenológlca,
ou
BAAR)
definitivo
+
Como
sugestivos
diagnosticada
comprovaçao
tuberculosis,
Na
persistente
radiografia
conjuntivite
(em
-Em
inespecíficos
respiratório
prévios
-Hemoptisis
gerais
para
compatível
de peso,
sudorese
nodoso,
foi
sinais
da
Suspeito
-.,
de focobacilífero
-Pacientes
longa
S207
o diagnóstico
definições.
no
ou
tuberculose
Quando
-Toda
de
2002
contatos
estabelecer
ou
paciente
bacteriologicamente,
Quando
se
de
sintomas
tosse
"um
78,Supl.2,
algumas
com
com
de
-Vol.
controle
cabem
particular
caso
do
à dificuldade
na
"qualquer
Tabela
Pediatria
através
Frente
TB
de
faz
ao
outra
teste
sem
tais
condiçõesl8.
Sistema
de
pontuação
para
o diagnóstico
empregado
no
Brasil
O
lose
foi
sistema
baseado
rall-14,
em
o senso
vos
de
para
patológicos
doença,
tuberculoso
auxiliar
de
complexidade,
TB
na
infância.
para
de
definição
atribuindo
descrito
tuberculose
diagnóstico
especialmente
está
sugesti-
no
ou
era
esquema
em
o ambulatorial.
histo-
do
serviços
de
um
vacinadas
15,9
por
adulto
por
obje-
de
baixa
VIve,
dos
em
médIa,
A atenção
sistema
ta
aos
estatal
doentes.
TB
2,4
está
e municipal
Há
22
15
é
cada
ano
97%
1331).
A
da
A
que
tendência
delas
A taxa
a declínio,
do
Chile
forma
bacilíferos.
popu-
habitantes,
do
2000.
com-
Sua
anos.
Coppenhagen
mostra
ano
Chile
Chile.
1.500.000
e mais
sã~
com
à saúde
em
adultos
86,2%
do
do
crianças,
no
em
q~ais
Santiago
de
área
contatos
chilena
menores
(cepa
na
100.000
A
%,
BCG
TB
crianças
pobres
é estimada
são
20.000
de
capital
mais
2002
com
incidência
9?,1
da
terço
de
100.00019.
quadro
com
tem
ano
proteger
-experiência
comunidades
cerca
de
Como
tuberculose
sul-oriental
as
quais
são
de
probabilidade
aspectos
contato
TB
nas
Ministério
contatos.
com
zona
lação
dos
contido
do
de
a
nutricional,
de
A
preende
padrão-ouro
de
adultos
literatu-
bacteriológicos
O
estudo
de
a variáveis
como
diagnóstico
tuberculínico.
O
Brasil,
nascem
da
pontuação
estado
e teste
na
existe
aqui
dados
do
não
tubercuno
descritos
consagraram
que
controle
Independe
de
elaborado
pontos
vez
pontuação
de
o
já
e a prática
de
clínico-radiológico,
tivo
sistemas
uma
normas
Saúdel5.
3),
arbitrariamente,
comum
sistema
o diagnóstico
(Tabela
outros
o diagnóstico
O
para
infância
tuberculose,
recentes
.da
pontuação
na
atribuindo-se,
que
da
de
pulmonar
é de
e
201
pulmonar
Cada
em
doente
con-
cnanças20,21.
a cargo,
de
consultórios
saúde,
na
maioria
que
de
dá
atenção
dos
casos,
atenção
primária
do
gratuide
8206 Jornalde Pediatria-Vol. 78, Supl.2,2002
Diagnósticoe terapêuticada tuberculoseinfantil... -Sant'Anna CC et alii
Tabela 1- Incidênciadetuberculosenomundo(coeficientepor
100.000)
Métodos complementares de diagnóstico
O lavado gástrico (LG) é um importante procedimento
Tuberculoseno mundo -países selecionados.
Países
1985
1990
1995
1996
para o diagnóstico bacteriológico da TB infantil, devido à
difilculdade
de cultura
se obterpelo
secreções
A taxa
de
isolamento em
métodona
decriança.
Loewstein
Jensen
Filipinas
Africa do Sul
Índia
Vietnã
Rússia
Brasil
Argentina
Chile
Colômbia
Japão
276,3
179,6
152,2
78,4
45,2
64,6
52,7
55,0
40,8
48,5
521,6
216,9
178,6
75,3
34,2
57,8t
37,8
46,8
38,5
41,9
348,5
209,6
129,8
74,8
57,8
58,6
38,8
29,5
28,2
34,4
398,8
216,0
137,7
99,4
75,0
54,7
38,0
28,0
26,6
33,6
(LJ), de M. tuberculosis no LG, nos registros da literatura4.5,varia de 20 a 52%; dentre outras causas,pela falta de
padronização do método. Abadco et al.5 avaliaram 20
crianças com diagnóstico presuntivo de TB primária pulmonar, encontrando positividade do LG superior ao lavado
bronco-alveolar (LBA), cuja desvantagem seria o fato de
ser um procedimento invasivo. Nesse trabalho, o isolamento do M. tuberculosis ocorreu em 50% dos casos através do
LG, e em 10% através do LBA.
.
1
5
Alemanha
Venezuela
E
U .d
d
28
18
dados
apresentados
5
15
,
1
28
93
,
6,7
,
sta os m os
Cuba
.Os
8
2,
são
O
103
,
5,2
,
oficiais
O
.
144
A
técnica
"
da OMS
25
de
reação
em
cadela
da
po
lmerase
(PCR)
,
...
4
87
,
14,6
"
e. ~o B~asll,
25
.
Os métodos para reallzaçao da PCRd .I tierem entre SIquanto
,
d .
à técnica de liberação do DNA, ao numero ,e CIC1os. de
O
para
79
,
14,3
o
diagnóstIco
da
TB
em
cnanças,
vem
sen
d
o
es
tdd
.-
.amplificação,
do ~S, po~ém,
ca
ao
uso
da
amplificação
em
rede,
u
a
a.
a reamplIfi-
ção e aos métodos
... de detecçã06. Na população adulta,
háqueseconsiderara
possibilidade
desubnotlflcaçao
emváriospalses.
t Dadosde1991.
Fonte:Brasil,MS.PlanoNacional
deControle
daTuberculose,
1999.
observa-se especlficldade vanando de 60 a 100 -10.
nf
De1acourt et aI.? processaram 199 espécimes, de 68 crianças
Os casos de TB em menores de 15 anos representam 15%
da incidência total, havendo, assim como nos adultos, um
predomínio da forma pulmonar. Na década de 90, a taxa de
mortalidade por TB atingiu ~íveis elevados no Ri~ de
Janeiro; considerando todas as Idades, em 1996,era o triplo
da média nacional (3,59/100.000 hab.)I.
com suspeita clínica de TB, utilizando o fragmento do
elemento de inserção IS6110, obtendo uma especificidade
do método de 100%, e observando aumento da sensibilidade, quando havia mais de uma amostra da mesma criança.
Neste estudo, a cultura para M. tuberculosis, pelo método
de LJ, foi positiva em 42% das crianças com TB, e a
amplificação do DNA pela PCR foi positiva em 83,3% dos
casos.
.,.
DIagnostico
Gómez-Pastrana
et
al.8
encontraram
sensibilidade
de
13,5%.vantagem
Nesse estudo,
LG empaciene LBA. A
maior
do PCRforam
sobre empregados
a cultura ocorreu
tes semenvolvimento parenquimatoso na radiografi( torácica, e naqueles já em uso de drogas tuberculostáticas.
0-
I
ercu
b
tu
M
para.
.
negatIva
tura
cu
com
anos,
dez
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cnanças
u
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et
lerre
e
quatro
3
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...,.
22
1
.
d
mser-
e
emento
e
o
fragmento
do
PCR
ção IS6110 em amostras de LG, e obtiveram sensibilidade
de 25%. Smith et al.IO avaliaram 65 crianças, obtendo
sensibilidade do PCR (seqüência de inserção IS6110) de
40%, e especificidade de 80%.
empregando
.sis,
-história
clímca;
-achados radiológicos;
-história
epidemiológica de contato com adulto tuberculoso;
-interpretação do teste tuberculínico (em relação à vacinação BCG).
A pesquisa do Mycobacterium tuberculosis deve ser
sempre tentada através do ex.ame de.escarro n~s crianças
capazes de expect~rar, a partIr d?S :mco ou S~IS~nos, ou
nas menores, atraves.do lava~o gastrico. No pn~elro caso,
o exame pode ser feIto em mvel de ambulatóno, porém o
.lavado ~ástrico s~ ~eve ser realizad~ ~m pacientes intemados, pOISrequer Jejum e pouca mobilIdade ao acordar pela
manhã.
1
d
.:
..2
mdlretos
dados
t d
19
aram
.
P
entre
menteadoença,que,emgeral,cursacompeq~e~onum~r.o
de
bacilos. Por outro lado, a obte,nçãode ~specI~es ~lImcos, como o es:arro, em geral só e consegulda apos a lda~e
escolar, pela dIficuldade ?atural ~e se obte: .expectoraçao
em crianças menores. Amda hoJe, na pratIca, o que se
dispõe para diagnostIcar TB em cnanças e um conjunto e
dades
valores de sensibilidade da cultura para M. tuberculosis e
da baciloscopia (BAAR) foram, respectivamente, 37,8% e
l'
belecer o dIagnÓStIcoda TB na mfancla pela Impo~slbll~dade, na maioria dos casos, de se comprovar bactenol?glca-
com
a gr~n~e d~ficuld~de de ~e.e.sta-
,
para a PCR, com o antIgeno
65 Kd a, em cnanças
.
com doença em atividade, utilizando critérios clínicos. Os
..56,8%
A llter~tura re:onhece
Critérios diagnósticos empregados na Argentina
A sinopse descrita na Tabela 2 faz parte do documento
Criterios de Diagnóstico yTratamiento de Ia Tuberculosis
Infantil, preparado pelo Comitê de Pneumonologia da
Sociedade Argentina de Pediatria, e se baseia no Guía para
el Diagnóstico y Tratamiento de Ia Tuberculosis en Adultos, elaborado pelo Instituto Nacional de Epidemiologia
Diagnósticoe terapêuticada tuberculoseinfantil... .Sant'Anna CC et alii
Jornalde Pediatria-Vol. 78,Supl.2, 2002 S207
Emilio Coni, Recreio, Argentina (ANLIS "Dr. C. Mal-
Diagnóstico através do controle de contatos
brán").
Frente à dificuldade de se estabelecero diagnóstico da
TB na infância, cabem algumas definições. Suspeito é
"qualquer pessoacom sintomas ou sinais sugestivos deTB,
particular com tosse de longa duração"; é considerado
caso de TB, "um paciente no qual a TB foi confirmada
bacteriologicamente, ou foi diagnosticada por um clínico".
Quando ha' comprovaçao bactenológlca, seja por cultura
Tabela 2 -Critéri~s diagnósticosde tuberculosena infância -em
Argentma
Q
d
't
d
b
I
",,'
uan o suspel ar e tu ercu ose .,
-Tod.a cnançaco~tatode foco.b~clhfer~
-.Pacientes comsIntomasgeraismespeclficos
-Pacientes comquadrocompatívelcomsíndromedeimpregnaçãobacilar (perdade peso,síndromefebril prolongada,diminuiçãode apetite,sudoresenoturna,astenia)
-Pacientes comquadrorespiratóriopersistentesemrespostaa
para M. tuberculosis, ou por duas baciloscopias (pesquisa
direta de BAAR) de escarro positivas, trata-sede um caso
definitivo de TB16,
.A
..-!
Na mfancla, a suspelçao de TB pode se dar por duas!
razões principais:
tratamentospréviose/ouradiografiasugestivadetuberculose
-Eritema nodoso,conjuntivite flictenular
-Hemoptisis (emadolescelites)
-Em pacientesimunodeprimidosouinfectadospelo HIV
-PPD +
-quando se identifica uma criança com quadro de infecção respiratória, ou de outro aparelho ou sistema, de
evolução lenta, que não vem apresentandomelhora com
antibióticos para germes comuns. Neste caso, deve-se
buscar história de contato com tuberculoso e realizar o
teste tuberculínico;
-quando
a criança é comunicante, ou contato de doente
com TB. Mesmo se assintomática, deve ser pesquisada,
Como confirmar a suspeitade tuberculose
-Na ~aioria dos casos,o.diagnóstico ~ ~i~ícil de confirmar,
baseia-se na fonte suspeita, se.nd~a hls:on~ de contato com
tuberculosos o elemento de maior Importancla
pois a TB pode estar passando despercebida. Os princid"
.,
.-paIs exames nessa mvesngaçao sao a ra logra fiIa de
De certeza:identificaçãodo bacilo (difícil em pediatria)
-Baciloscopia: de escarro,líquido pleural,aspiradobrônquico,lavado bronco-alveolar,LCR
tórax, que pode ser anormal e de grande valia, e o teste
tuberculínico, que pode ser reator, evidenciando que a
criança está infectada 17.
-Cultura: dosespécimesanteriores,lavadogástricoe urina
-Anatomia patológica(biopsiapleurale de outros tecidos)
De suspeitaou/orte presunção:
-Viragem tuberculínica
-Radiografia de tórax anormal(adenomegalias,
foco parenquimatoso,atelectasias,cavernas,padrãode disseminação
broncógena,
hematogênicaou miliar)
Pelo risco elevado de infectar-se do indivíduo que
convive com adulto bacilífero (tuberculoso que elimina
bacilos), fica evidente o papel importante do controle de
comunicantes no diagnóstico da TB na infância. Nos países
em que a prevalência de TB é mais baixa que no Brasil, a
criança que tenha fatores de risco, tais como contato com
TB, viagem a locais onde a TB é endêmica e contato com
adultos de alto risco para TB, e infectados pelo HIV, faz
com que a probabilidade de se tomar reatora ao teste
tuberculínico seja 35 vezes maior do que outra sem tais
condições18,
Sistema de pontuação para o diagnóstico empregado no
Brasil
O sistema de pontuação para o diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância (Tabela 3), elaborado no Brasil,
O estudo de contatos. Como proteger crianças contatos
de adultos com tuberculose -experiência chilena
foi baseado em outros sistemas já descritos na literaturall-14, atribuindo-se, arbitrariamente, pontos a variáveis
que o senso comum e a prática consagraram como sugestivos de tuberculose, uma vez que não existe padrão-ouro
para o diagnóstico de TB na infância.
O sistema de pontuação aqui descrito está contido nas
recentes normas de controle da tuberculose do Ministério
da Saúde15,Independe de dados bacteriológicos ou histopatológicos para definição do diagnóstico de probabilidade
da doença, atribuindo pontuação a aspectos do quadro
clínico-radiológico, estado nutricional, contato com adulto
A zona sul-oriental da capital Santiago do Chile compreende as comunidades mais pobres do Chile. Sua população no ano de 2002 é estimada em 1.500.000 habitantes,
dos quais um terço são menores de 15 anos, A cada ano
nascemcerca de 20.000 crianças, e mais do que 97% delas
são vacinadascomBCG (cepaCoppenhagen 1331). A taxa
de incidência de TB na área mostra tendência a declínio, e
era de 15,9 por 100.000 no ano 2000. A do Chile é de 20/
100.00019. A TB em adultos é da forma pulmonar em
90,1%, dos quais 86,2% são bacilíferos. Cada doente convive, em média, com 2,4 crianças20,21,
tuberculoso e teste tuberculínico, O esquema tem por objetivo auxiliar o diagnóstico de TB em serviços de baixa
complexidade, especialmente o ambulatorial.
A atenção à saúdeestá a cargo, na maioria dos casos,do
sistema estatale municipal de saúde,que dá atenção gratuita aos doentes, Há 22 consultórios de atenção primária de
8208 Jornalde Pediatria-Vol. 78, Supl.2,2002
Diagnósticoe terapêuticada tuberculoseinfantil... -Sant'Anna CC et aJii
saúde(APS) e dois hospitais cOmserviço pediátrico. O
atendimentode casospediátricossefaz em consultóriode
pneumologiapediátrica no Hospital Dr. Sótero deI Rio
(HSR),serviçode saúdeti"adicional.As criançassãoreferidasparainvestigaçãoegressas
dasAPS,paraondevoltam
depois.
Os casosde TB que se identificamna comunidadesão
denominadoscasosíndices(CI). Denominacontatosinfantis deTB (CINF) aosquemoram sobo mesmoteto que um
adulto doente.
Os profissionaisde saúdereferemrápido as crianças
expostas.Paraisso, é preenchidaa ficha de referência,na
qualseregistramdadosdo CI, seuestadobacteriológico,e
listam-setodososCIs.Nessamesmaficha serãoregisti"ados
o resultadoda investigação,a condutae asdatasde conti"oles de tratamento.Destamaneira,toda a informaçãofica à
disposiçãodospais, que deverãoassumiro tratamento.A
ficha tambémcontémmensagens
paraincentivar a adesão
ao ti"atamento.
Os dadosdo CI e dascriançascomunicantessãoregistradosnos livros de registi"odo subprogramaTB infantil,
nos quais tambémé anotadaa presençaou não de cicatriz
BCG e seti"anscrevem
dadosda APS.
Tabela 3. Sistemadepontuaçãoparadiagnósticodetuberculosepulmonaremcriançase adolescentes
-Ministério da Saúde,Brasil
Pontuação
Quadro clínico
Febreousintomascomo:tosse,adinamia,expectoração,
emagrecimento,
sudorese,por maisde 2 semanas
+ 15
Assintomáticoou comsintomaspormenosde 2 semanas
O
Infecçãorespiratóriacommelhorasemantibióticosouapósusode
antibióticosparagérmenscomuns
Quadro radiológico
Contato com adulto
tuberculoso
y
-Adenomegalia hilar oupadrãomiliar
-Condensação ouinfiltrado (comou semescavação)
inalterado
por maisde 2 semanas
-Condensação ouinfiltrado (comou semescavação)
por maisde
2 semanas,
evoluindocompiora ou semmelhoracomantibióticos
paragérmenscomuns
+ 15
Condensação
ou infiltrado de qualquertipo pormenosde 2 semanas
+5
Radiografianormal
-5
Próximo,nosúltimos 2 anos
+ 10
Ocasionalounegativo
Testetuberculínico*
e Vacinação BCG
Vacinadoshá maisde 2 anos
(Estainterpretação
nãoseaplica a
revacinadoscom BCG)
.
Vacrnadoshá menosde 2 anos
Não vacinados
O
Menorde 5mm
5mma9mm
10mma 14mm
15mmoumais
Pesoigualou acimado percentill O
.+
O
5
+ 10
+ 15
Menorde 10mm
10mma l4mm
15mmou mais
O
+5
+ 15
Menorde 5mm
5mma9mm
10mmou mais
O
+5
+ 15
Desnutrição grave ou peso abaixo do percentill0 (SISV AN**)
Estado nutricional
-10
+5
O
Interpretação: ~ 40 pontos: TB muito provável,30 a 35 pontos: TB possível,S 25 pontos: TB pouco provável,
,
D;.i,
i
Diagnósticoe terapêuticada tuberculoseinfantil... -Sant'Anna CC et a/ii
Jornalde Pediatria-Vai. 78, Supl.2,2002 8209
\
I
A valiação dos contatos
Aplica-se PPD (0,1 ml, 2 UT) aos contatos, considerando-se reator a enduração igual ou superior a 10 mm22,
radiografia de tórax e, se possível, também exames de
escarro, para pesquisa de BAAR. Se a criança não expecto-
É importante, para o melhor controle, ter informação
sobre o Cle de eventuais outros doentes no grupo familiar.
Deve-se ter conhecimento se o CI abandona o tratamento,
ou se tem TB multirresistente (TBMR), o que obrigará à
mudança na profilaxia do contato.
ra espontaneamente e há alta suspeição de TB, colhe-se
lavado gástrico.
"
O estudo dos contatos visa diferenciar s~dios, in~ectados e doent~s, bas~~do no~ ex,ames~o paclente,.p~ls, do
ponto de vIsta clmlco, nao e posslvel tal declsao. Os
sintomas das .c?anças são escassos,~, além ~isso, CO?tatos
de fontes baclhferas pode~ estar assmtomátlc~s, ou mfectados pod~m apresentar sm~omasde doenças mtercorrentes, que nao correspondem a TB.
Controvérsias na classificação e na conduta
As principais dúvidas surgem na interpretação do teste
tuberculínico em relação à vacinação BCG. Se na definição
de infectados houver dúvidas estes serão tratados com H
por 6 meses, A interpretação do PPD pode ser difícil, pois
a vacinação BCG modifica a resposta ao teste tuberculínico
e, além disso, podem haver doentes com TB com teste
tuberculínico não reator, No primeiro caso, tem-se um erro
Classificação e conduta nos contatos
Uma vez avaliado, o contato pode situar-se nas seguintes situações:
) d .,
tá b
t.de
a sa 10: a cnança es
em e com exames nega lVOS.
I
fil '
.,
'd (H) t é
mCla-se qulml0pro 1 axla com lsomazl a
, lS o ,proteçao-. ao m d'lVl 'duo mlec ta do, para evl tar a d oeclmen
to 15' 22
padrão de cerca de 4% no Chile23. Logo, seria tratada a mais
uma porcentagem baixa de crianças, o que não é problema,
Seria um problema em países que usam BCG mais potente
e dose mais alta de PPD. Nesse caso, haveria maior número
crianças tratadas desnecessariamente. A alternativa no
..-,
,.
ChIle sena nao tratar os vacInados com BCG, Isto é, deIxar
.
96% dos mfectados
sem tratamento, Como as doses H que
,
--.,
.
.l'
té
a
que o
CI
t
se orne
BAAR
.
.
t'
nega lVO;
se usam
no
ChIle
sao
de
só
5mg/kg,
nao
há
efeItos
secunda-
b!infectado:nãodo~n:e;está?e~,masco~PPDreator
e radIografia normal. Imcla-se qulml0profilaxla com H por
6 meses;
...
fi
'
P "
dá I
'
nos slgm lcatIvos. or ISSO,e recomen ve contInuar
tratando os indivíduos com PPD reator. Em cada país, a
resposta ao teste tuberculínico nos vacinados com BCG
pode ser diferente,
c) doente: há lesão radiológica pulmonar, habitualmente PPD reator (ou não reator se estiver muito doente). Deve
ser tratado para TB, com esquema tríplice;
Outra objeção ao esquemaapresentado(Tabela 4) é que
a partir da radiografia de tórax se poderia cometer erros,
como tratar inadequadamente, para TB, crianças com le-
d) doente grave: esta situação hoje é mais teórica, pois
as crianças que estão mal já foram consultadas antes e não
chegam ao estudo de contatos. Estes casos podem ser
BAAR +, desenvolver formas septicêmicas, miliar ou meningoencefalite. R~querem internação e tratamento com
quatro drogas.
sõesresiduais de viroses respiratórias ou seqüelasde pneumonias. Admitiu-se que esta situação não supera 2% de
erro, e não significa um empecilho. Do mesmo modo,
objeta-se que se possa deixar de tratar crianças nas qums as
lesões de TB passem despercebidas, Porém, há que se
considerar que, nessescasos, a população bac~laré pequena, e que a H isoladamente bastaria para curá-Ia. Para
corrigir ou evitar tais problemas, as crianças devem ser
mantidas sob controle.
Controle evolução e supervisão de tratamento
.'
"
As cnanças sadIas, mfectadas ou doentes devem ser
controladas para cumprimento do tratamento, e para ver se
a sua condição muda com o passar do tempo,
Os sadios, PPD( -), se controlam a cada três meses, até
o sexto mês,Repete-se o teste tuberculínico após três meses
e, se houver viragem tuberculínica, considera-se que tenha
se infectado e inicia-se quimioprofilaxia por 6 meses.
Todos são submetidos à radiografia de tórax, A quimioprofilaxia é supervisionada ao nível de APS, mas não é direta-
No Chile, ao menos neste setor de referência, não se tem
visto formas graves de TB, a não ser excepcionalmente.
Embora o tratamento das fontes bacilíferas diminua
rapidamente o risco de transmissão da TB, isso não impede
que crianças já infectadas desenvolvam a doença posteriormente. Por outro lado, a presença de cicatriz de BCG não
garante que o indivíduo esteja protegido de adoecerpor TB,
embora diminua o risco de formas graves da doença21,24.25
,
mente observada (DOT), e sim, auto-administrada.
Os infectados são controlados com radiografia de tórax
.também a cada 3 meses, o que totaliza 4 atenções em AS.
Em geral não é necessário manter controle por mais de 6
meses.
Os doentes recebem tratamento DOT, e são controlados
a cada 2 meses. O controle é feito com radiografia, e o PPD
só é repetido se não reator ao início. Esse controle é
recomendável por um ano.
Tratamento:
aspectos gerais, resistência às drogas e
esquemas terapêuticos
A resistência do M, tuberculosis às drogas começou a
ser observada assim que se iniciou a era quimioterápica
dessa doença, isso em 1944, quando foi introduzida a
estreptomicina no tratamento da TB. Logo no início, esta
droga foi empregada isoladamente e começaram a aparecer
8210 Jornal de Pediatria -Vol.
78, Supl.2. 2002
Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantil... -Sant'Anna CC et a/ii
Tabela 4 -Controle de contatos infantis de pacientes com TB pulmonar*: classificação dos casos, exames
complementares, tratamento e controle -Subprogramade Tuberculose Infantil, Hospital Dr. S6tero
dei Rio, Puente Alto, Chile
Classificação
PPD
RX
BAAR
<10mmt
(-)
Infectado
~10
Doente
Sadio
Conduta
Controle
(-)
Proteger com H
5 mg /kg/dia até CI (-)
Aos3mesesPPD,
e aos 6 meses RX
(-)
(-)
TratarcornH por 6 meses
(5 mg /kg/dia)
3e6mesesap6s
alta faze~ RX
~10
(+)
(-)
Tratamento com 3 drogas
(2HRZJ4HR)t
Controle com exames
a cada 2 meses
(-)
++
(+)
Tratar com 4 drogas
2HRZE/5HR
Hospitalizar *
1\
Doente grave
!j
H = isoniazida,R=rifampicina,Z= pirazinamida,E= etambutol
.Nas formasextrapulmonares,basta1 controle.
t InterpretarPPDao nívelde?6 mm se há condiçãoespecial,comoRNou infectadopeloHIV.
:I: Considerarmeningoencefalite
nessegrupo.
casosde doentesque melhoravamna fase inicial do tratamento, mas,a seguir, voltavam a adoecere a se tomar
bacilíferos.No início da décadade 1950,surgiua isoniazida (H), ~o mesmofenômenovoltou a seobservar.Somente
nadécadade 1960,começoua seestabelecer
a propriedade
desetratara TB comumacombinaçãodedrogas,formando
o esquematríplice da época,estreptomicina(S),isoniazida
(H) e ácidoparaaminossalicílico(PAS). Tal esquemavisava suplantar a resistência bacteriana,se o bacilo fosse
resistentea uma dasdrogas,haveriamais duas,àsquaiso
microrganismopoderia ser sensível e, assim, garantir o
êxito do tratamento26.
Temposdepois,ficou evidentequenumapopulaçãode
bacilosencontradana lesãotuberculosaexistemmutações
naturaisque produzemmicobactériasresistentesaosantimicrobianos. Em relação a algumas drogas que foram
introduzidasaolongodo tempo,observou-seque,emgeral,
ocorremmutantesresistentesa uma determinadadrogana
proporçãode 1:106 ou 108bacilos. Tal proporçãovaria
segundoo medicamento,sendomenorno casoda rifampicina (R), e maior no caso da S, ficando clara a maior
potênciada R. Estetipo de resistênciado bacilo é denominadaresistêncianatural,e é tanto maiorquantomaior for a
concentração
deM. tuberculosisnalesão.Nos adultoscom
TB, nos quais há lesõesextensas,escavadas,é maior a
probabilidadede ocorrência de mutantesresistentes.A
criançatuberculosa,em geral, apresentapequenonúmero
de bacilos, por isso o fenômenoda resistêncianatural é
menoscomum. A resistêncianaturalaosantimicrobianos
estáligada a certosgenesdo M. tuberculosis,algunsdos
áf
d .
qualsJ oram1 entlfilcados'2627.percentual
Existeoutrotipo deresistênciaqueocorreempacientes
que fazem tratamentoirregular, isto é, iniciam, param,
reiniciam,e, dessemodo,selecionamos bacilos mutantes
resistentes,
quecomeçamasemultiplicar e apredominarna
lesão.Ouseja,osbacilossensíveissãoeliminadosedeixam
..
.
espaçoparaosresistentes.Nessecaso,trata-seda resistência adquirida.Estapodesera uma oumaisdeumadroga.A
resistênciaa várias drogas é o somat6rio,na lesão, de
bacilosresistentesa cadauma delasisoladamente.
Quandoumapessoaseinfecta comumbaciloresistente,
proveniente,portanto, de um bacilífero com resistência
adquirida,e desenvolvea doença,trata-sede um casode
resistênciaprimária. A resistênciaprimária a uma drogaé
maior do que a três drogas26.
O esquematríplice R, H e pirazinamida(Z) -Esquema
1- setomadocorretamente,evita a eclosãode resistência
adquirida e, conseqüentemente,
da resistênciaprimária.
Além disso,o Brasil conta com um esquemade recidiva
ap6scura(EsquemaIR) e outro de retratamento(Esquema
111),
paraoscasosdefalênciado Esquema1,no qualforam
padronizadososmedicamentosSM, etionamidae etambu.tolo Assim,o conceitoatualdetuberculosemultirresistente
(TBMR), no Brasil, refere-sea doentes com TB cujos
bacilos sãoresistentesà R, H e às drqgasdo Esquema111.
Nos EUA, a TBMR é definidaquandoo doenteé resistente
à R e à H. A literatura temmostradoa utilização de várias
drogas,comoclaritromicina,rifabutina,rifapentina,quinolonas e antigos tuberculostáticos,que deixaram de ser
empregadoshá algumtempo,como etambutol,terizidona,
clofazimina,tiossemicarbazona,
ciclosserinaecapreomicina27.28.
No Brasil, os casosde TBMR aindasãopoucose, em
geral, decorrentesde tratamentoirregular, motivado por
causassociais,alcoolismo,organizaçãodeficientedosserviços de saúde e tambémpela Aids. Estima-se que o
de TBMR sejade 0,4 a 1% do total de tuberculosos, isto é, cerca de 600 pacientes/ano,em média. O
número de casos em crianças é muito reduzido até o
presente.
Ainda estãosendotestadosesquemasterapêuticospara
TBMR, entretanto,não há normalizaçãodefinjda até o
I
r
Diagnóstico
e terapêutica
da tuberculose
infantil...-Sant'AnnaCCet ai;;
presente;a taxa de cura é superiora 65% doscasos,e a de
falênciaé de20%. A tendênciaé adotar-seo esquemacom
amicacina,ofloxacina, terizidona,etambutole clofazimina
por 18 meses.Essasdrogas,em geral, são mal toleradas
pelosseusefeitos adversos,o que piora a adesãoao trata., problemátimentode, pacientesque, no passado,já foram
coso Por ISSO,o tratamento
~
deve ser supervIsIonado.
adultos com TBMR. Essascrianças,se reatorasao PPD,
d
b
,.
fil '
R H
A
po enam rece er qulmlopro I axla com e
por tres
mesese seguimentosistemático.As normasde quimioprofilaxia do Ministério da Saúde definem a conduta nos
pacientesHIV positivoscomunicantesdedoentesbacilíferos resistentesà H, nos quais estariaindicado o uso por 2
mesesdeR e Z, desdequenão estivessememusodedrogas
anti-retroviraisincompatíveiscom a R. Nos demaiscomunicantes,seriarecomendávelfazera quimioprofilaxia com
drogasàs quais a fonte de contágio ou casoíndice fosse
sensível,segundoo resultadodo testede sensibilidade15.
.
Tratamento da tuberculose na Argentina
A seguiré descrita,de forma sinóptica,a condutà em
criançasinfectadaspelo M, tuberculosise doentes(tuber..en
culosas),segundoasnormasargentinas.Além dasmodali-
.
dades de tratamento,
fi
d descrevem-se
d
-
daspectos
-forma grave: (gravementedoente,PPD (+) ou (-),
síndromedeimpregnaçãobacilar,Rx de tóraxanormal: miliar, forma broncogênica,cavitária,fístulas
ou perfurações).Associaçõesmórbidas (diabetes,
HIV, imunodeficiências).
b) D e fiImracon
'
d u ta (t ra t amen toouqulmlopro
"
Além
d"
d"
d" 28
ISSO,
e um esquema Ispen 10SO,
, h,
Em cnanças,
'
. da há poucos casos,Porem,
am
a um
prbblemaaindanão resolvido, o casode comunicantesde
operaCIOnaIS,
.,
JornaldePediatria-Vol, 78, Supl,2,2002 S211
filI axla
" ) d es-
'
cn ta na Tabe1a 5.
.'
c) ImplementaramodalIdadedetratamentoeosegulmento,
.1 d l .
l"~O a ld ad es
-Tratamento diretamenteobservado(DOT) é o ideal.
-Tratamento auto-administrado.
Controles
-Clínico: mensal.
-Radiológico: ao início, aos 2 meses,e ao finalizar o
tratamento,
-Corroborar a negativizaçãodo foco de infecção.
-upervlslonar
S
.,
ou contro1ar a adesao
- ao tratamento.
Como controlar o foco de infecção
Avaliar os contatos
Id
t I' fiIcaçao
- d e ca d a um d os co- ha b.I t an tes e ou tr os
contatos:
como nou Icaçao e casos, estu o e contatos, qulmloprofilaxia, vacinação BCG e notificação de casos.
.-,.
-avalIaçao
Como tratar o paciente com tuberculose
-avaliação clínica, raio-X de tórax nos adultos;
-baciloscopia emadultossintomáticos(tossee expectoração> 15 dias).
a) Determinara forma clínica:
-infectado: (sadio,PPD+,assintomático,Rx de tórax
normal);
-forma moderadaou comum: (PPD+,assintomático
ounão, Rx de tórax anormal,comcomplexoprimá-
.,
.
clImca, PPD e ralo-X de torax nas cnanças;
Controlar vacinaçãoBCG:
-controlar cartãode vacinação;
-verificar existênciade cicatriz de BCG;
-vacinar comBCG quandofor o caso.
rio);
Tabela5 -Conduta eminfectados
e emdoentescomtuberculose
naArgentina
Forma
18fase
Infectado(nãoestádoente)
Pulmonar
6H
Moderada
2 HRZ
Grave
2 HRZEouS
Extrapulmonares
Meníngea
AssociadaàinfecçãopeloHIV
2 HRZ
2 HRZE
2HRZE
28fase
Total (meses)
6
4 HR
4 HR
6
6
7-10HR
7-10HR
7-10HR
9-12
9-12
12
Emtodosos casos,aduração
dotratamento
corresponde
aoprazomínimo;a decisião
dasuspensão
se
baseará
naavaliação
clínica,radiológica
e/oubacteriológica,
H=isoniazida,
R=rifampicina.
Z=pirazinamida,
E=etambutol,
S=estreptomicina
8212
Jornal de Pediatria
-Vol.
78, Supl.2, 2002
Diagnóstico
Indicar quimioprojilaxia:
-nas criançassadias,emcontatocomcasodebaciloscopia (+);
-isoniazida (5mg/kg/dia)por2 meses,apósa negativizaçãodo foco,
Como notificar os casosde tuberculose
- ('
P
h
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-reenc
er e remeter p am a e notI lcaçao e uma
d
d
' fi
I Ó. ) d
d
O
oença e notI lcaçao compu s na os oentes. s
infectadosnão sãonotificados,pois não são doentes,
Que informação dar ao paciente e a sua família
-O que é a tuberculose,
-Formas de contágioe cadeiade transmissão.
-Doença curável,
-Tratamento longo e constante,
Tabela
6 -Tratamento
indicado
e terapêutica
da tuberculose
infantil...
-Sant'Anna
CC et aJii
-Conceito de resistência(implicação clínica e prevenção).
-Medidas higiênico-dietéticas,
Esquemasde tratamento empregadosno Brasil
Os esquemasde tratamentode tuberculose,segundoas
normasdo Ministério da Saúdedo Brasil, estãodescritos
I 6, 7, 8 e 9,
nas Tabeas
Consideraçõesfinais
A comparaçãoda situaçãoepidemiológicada TB nos
três paísesestudados,Brasil, Argentina e Chile, permite
constatarque o primeiro detémuma situaçãomais grave
queos últimos,destacando-se
queo totaldecasosnovosem
2001 ultrapassoua casa dos cem mil, Por outro lado,
nos casos novos de todas as formas
de tuberculose
pulmonar
e
extrapulmonar
Peso do doente
Fases do
Drogas
Até 20kg
tratamento
mg/kg/dia
Mais de 20kg
Mais de 35kg
e até 35kg
e até 45kg
mg/dia
mg/dia
Mais de
45 kg
mg/dia
18 fase
R
10
300
450
600
(2meses-RHZ)
H
10
200
300
400
Z
35
1.000
1.500
2.000
28 fase
R
10
300
450
600
(4 meses -RH)
H
10
200
300
400
R= rifampicina, H= isoniazida. Z= pirazinamida
Tabela
7 -Esquema
11- 2 RHZ/7RH
-indicado
para a forma meningoencefálica
da tuberculose
Peso do doente
Fases do
Drogas
tratamento
Doses para
Mais de 20kg
Mais de 35kg
todas as idades
e até 35kg
e até 45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
Mais de
45 kg
mg/dia
18 fase
R
10 a 20
300
450
600
(2 meses -RHZ)
H
10 a 20
200
300
400
Z
35
1.000
1.500
2.000
28 fase
R
10 a 20
300
450
600
(7 meses -RH)
H
10 a 20
200
300
400
R= rifampicina, H= isoniazida. Z= pirazinamida
Observações:
a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o esquema 11.
b) Nos casos de tuberculose meningoencefálica. em qualquer idade. recomenda-se o uso de corticosteróides
(prednisona, dexametazona ou outros) por um período de 1 a 4 meses. no início do tratamento.
c) Na criança. a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia.
No caso de se utilizar outro corticosteróide. aplicar a tabela de equivalência entre eles.
d) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.
L
Diagnósticoe terapêuticada tuberculoseinfantil...-Sant'AnnaCC et a/H
Jornalde Pediatria-Vol. 78, Supl.2,2002 8213
Tabela 8. EsquemaI reforçado (IR) -2RHZFJ4RHE -indicado noscasosde recidiva apóscura ou
retomo apósabandonodo esquemaI (EsquemaI)
Pesodo doente
Fasesdo
tratamento
\.1,
,
I" fase
(2 meses-RHZ)
2" fase
(4 meses-RH)
Drogas
Até 20kg
mg/kg/dia
Mais de 20kg
e até 35kg
mg/dia
Mais de 35kg
e até 45kg
mg/dia
Mais de
45 kg
mg/dia
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
Z
E
35
25
1.000
600
1.500
800
2.000
1.200
R
H
E
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1.200
R= rifampicina, H= isoniazida, Z= pirazinamida, E=etambutol
Observações:
a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados para prescrição
de esquema individualizado.
b) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de referência, com o
objetivo de avaliar o uso do etambutol.
analisando-sea Tabela 1, observa-seque em Cubaa incidênciade TB é baixa em relaçãoàs Américas,e que seus
índicessãopr6ximos dos paísesdesenvolvidos,como os
EstadosUnidos da AméricaI8.19,30.
As normaspara diagn6sticoda TB, nos três paísesdo
ConeSulanalisadosacompanham
atendênciauniversalde
valorizar elementos'clínicos,radiol6gicose epidemiol6gicos, em detrimentoda comprovaçãobacteriol6gica,haja
vistaadificuldadedessesdadosnainfância2.3.O sistemade
scorepreconizadono Brasil, destinadoa unidadesbásicas
de saúde,buscasistematizaressaforma de diagn6sticode
TB, atribuindopontuaçãoa achadossugestivosda doença.
Este sistemamostrouser útil ao que se propõe,pois, com
pontuaçãoigual a 30, tem sensibilidadee especificidade
superioresa 86% parao diagn6sticode TB, enquantoque
40 pontosmostrousensibilidadede 57,8%e especificidade
de 97,9%31.
Os métodosrápidos de diagn6stico foram discutidos,
comênfaseno PCR,cuja especificidadeé elevada,embora
nãosejaaindadeaplicaçãopráticanospaísesemdesenvol-
Tabela 9 -Esquema 111-3SZEEt/9EEt-indicado noscasosde falênciadetratamentocomEsquema
1 e Esquema1 Reforçado(EsquemaIR)
Pesodo doente
Fasesdo
tratamento
I" fase
(3 meses-Z
SZEEt)
2" fase
(9 meses-EEt)
Drogas
mg/kg/dia
Mais de 20kg
e até 35kg
mg/dia
Mais de 35kg
e até 45kg
mg/dia
Mais de
45 kg
mg/dia
E
Et
20
35
25
12
500
1.000
600
250
1.000
1.500
800
500
1.000
2.000
1.200
750
E
Et
25
12
600
250
800
500
1.200
750
S
Até 20kg
S= estreptomicina, Z= pirazinamida, E= etambutol. Et= Etionamida.
Observações:
a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (1M). Em situações especiais, pode ser aplicada por via
endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de soro fisiológico, correndo por um mínimo de 1/2 hora.
b) Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar seu uso supervisionado na
Unidade de Saúde, o regime de usoda estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2" a S"leira, por2 meses,
e duas vezes semanais por mais 4 meses.
c) Em pessoas maiores de SOanos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
.I
8214 Jornal de Pediatria -Vai.
78, Supl.2, 2002
Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantil,., -Sant'Anna CC et a/li
vimento. Há poucos trabalhos com esta técnica em crianças6.
.A..
.'.
A expenencIa chIlena, aquI descnta, reItera que o controle de comunicantes é uma forma precoce e eficiente de
11. Stegen G, Jones K, Kaplan P. Cri teria for guidance in the
diagnosis. Pediatrics 1969;43: 260-3.
12. Tidijani O, AmedonneA, TenDamHG. Theprotectiveeffectof
BCG vaccination ofthe newborn againstchildhood tuberculosis
in an African community. Tubercle 1986;67:269-81.
diagnosticar e tratar crianças
reduz o sofrimento e diminui
formas graves da doença32
,
Ha algumas dIferenças no
de tratamento preconizados
que dIZ respeIto aos esquemas
no Chile e na Argentina em
13. Crofton J, Horner N, Miller F. Tuberculosis in children. Clinical
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relação ao Brasil. Naqueles países, é aceito que casos muito
graves sejam tratados com quatro drogas, enquanto que, no
Brasil, independentemente
A
da gravidade
N' do quadro ,clínico,
15. Brasil. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Controle da
Tuberculose. Normas técnicas, estrutura e operacionalização.
16. WHO.
Brasília,
RevIsed
D: (n~mternatlonal
prelo).,
defirntlons m tuberculosls controlo
com TB. Conseqüentemente,
a chance de aparecimento de
empregam-se tres drogas (R, H, Z).
este paIs, so ~e .usa
quatro drogas nos esquemas de retratamento
ou por falência de tratamento.
por recIdIva,
Disponível na internetem http://www.who.int/gtb/publication sI
index.html
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A situação da TBMR ainda é pouco expressiva do ponto
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- ti
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pontuaçao
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preconIza
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AI. Diagnosis of primary tuberculosis in children by amplification
and detection of mycobacterial DNA. Am Rev Respir Dis
Endereço para correspondência:
1993'147:420-4.
.'. KC, Starke JR, EIsenachK, Ong LD, Denby M. DetectIon
.Dr.Clemax
do Couto
Sant'
10. SmIth
,.
I
2 - Anna
of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens from
Rua Sa FerreIra, 5~/40
Co.pacabana
children using a polymerase chain reaction. Pediatrics
CEP 22071-100 -RIO de JaneIro, RJ
1996;97:155-60.
E-mail: [email protected]
1