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ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO EM ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
PORTADOR DE LESÕES DE PELE
PROTOCOL DEVELOPMENT IN NURSING CARE OF PATIENTS WITH SKIN LESIONS
DESARROLLO DE PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE LOS PACIENTES CON
LESIONES EN LA PIEL
Cláudio José de Souza¹, Fabiana Mendes Madeira², Geilsa Soraia Cavalcanti Valente³
Objective: to describe the experience as a nurse manager of a private health care in Rio de Janeiro,
in the deployment and implementation of the protocol dressings. Method: this is an experience report
with a view to quality nursing service. Results: we identified the following needs: make diagnostic
evaluation by quality indicators in health; define the current works from the protocol rules and
routines to be used in the units, select and train human resources, involve the other members nursing
staff and multidisciplinary; assess the impact on assistance in the creation of this commission
dressings. Conclusion: according to the assessments after deployment through the indicators, there
was a reduction and management of pressure ulcers in nursing practice by providing a systematic and
qualified offering better care and treatment. Descriptors: Pressure Ulcer. Nursing. Nursing
Assessment. Intensive Care Units.
Objetivo: descrever a experiência enquanto gerente de enfermagem de uma instituição particular de
saúde, no Rio de Janeiro, na implantação e implementação do protocolo de curativos. Método: tratase de relato de experiência com vista à qualidade do serviço de enfermagem. Resultados:
identificaram-se as seguintes necessidades: realizar avaliação diagnóstica por meio dos indicadores de
qualidade em saúde; definir a partir de obras atuais o protocolo de normas e rotinas a ser utilizado
nas unidades; selecionar e capacitar os recursos humanos; envolver os demais membros da equipe de
enfermagem e multiprofissional; avaliar o impacto na assistência quanto à criação desta comissão de
curativos. Conclusão: de acordo com as avaliações pós-implementação por meio dos indicadores,
houve a redução e o controle das úlceras por pressão proporcionando uma prática de enfermagem
sistemática e qualificada oferecendo melhores condições de assistência e tratamento. Descritores:
Úlcera por pressão. Enfermagem. Avaliação em enfermagem. Unidades de Terapia Intensiva.
Objetivo: describir la experiencia como enfermera jefe de la sanidad privada en Río de Janeiro, en el
despliegue y la aplicación de los apósitos de protocolo. Método: se trata de un relato de experiencia
con miras al servicio de enfermería de calidad. Resultados: se identificaron las siguientes necesidades:
hacer de la evaluación de diagnóstico de los indicadores de calidad en materia de salud, definir las
obras actuales de las normas de protocolo y rutinas que se utilizan en las unidades, seleccionar y
capacitar a los recursos humanos, la participación de los demás miembros personal de enfermería y
multidisciplinaria; evaluar el impacto de la ayuda en la creación de esta comisión vendajes.
Conclusión: de acuerdo con las evaluaciones después de la implementación a través de los indicadores,
se observó una reducción y manejo de las úlceras por presión en la práctica de enfermería,
proporcionando una oferta sistemática y cualificada mejor atención y tratamiento. Descriptores:
Úlcera por Presión. Enfermería. Evaluación en Enfermería. Unidades de Cuidados Intensivos.
¹Mestrando em Ciências do Cuidado a Saúde pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Bolsista
CNPq. Coordenador Adjunto e Docente da Pós Graduação em Terapia Intensiva pela Faculdade Bezerra
de Araújo (FABA). E.mail: [email protected]. ²Enfermeira. Gerente de Enfermagem do Hospital
Vital. Pós Graduanda em Terapia Intensiva pela FABA. E.mail: [email protected]. ³Doutora
em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da UFF. E-mail:
[email protected].
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Especialmente nas duas últimas décadas do século XX a qualidade passou
efetivamente a ser percebida como uma ferramenta de cunho estratégico, além do
seu viés tradicionalmente técnico. Os princípios da Gestão pela Qualidade Total
(GQT), disseminados a partir de 1950, foram enfim assimilados pela maioria das
organizações e na área de saúde isso não foi muito diferente, a qualidade passou a
ser discutida na agenda estratégica dos gestores, pois o mercado – consumidores
passou a valorizar quem a possuía e a se distanciar das organizações hesitantes ou
focadas apenas nos processos clássicos do cuidado.1
Toda a atividade de gestão nas organizações, por sua natureza, resultará de
decisões presentes, tomadas a partir da análise do seu impacto no futuro, o que lhe
proporciona uma dimensão temporal de alto significado. A análise do ambiente de
trabalho amplia a sensibilidade do conjunto de pessoas envolvidas na gestão
estratégica da organização em relação ao contexto onde ela se encontra inserida,
tornando-a mais apta a implementar estratégias antecipatórias a fim de, sintonizar
a organização, em tempo hábil e real, com as principais tendências e demandas.
Desta maneira, poderá aumentar sua capacidade de alavancar oportunidades que
vão surgir, e também se prevenir com antecedência, de ameaças emergentes.2
Gerenciar organizações de saúde requer dos profissionais competências
específicas, que são traduzidas em seus conhecimentos, habilidades, atitudes e sua
vivência profissional, uma vez que determinam a capacidade de analisar uma
situação, apresentar soluções e resolver problemas.3
Para reconhecer um gestor competente é preciso não só ser apresentado
como um profissional com competências técnicas e comportamentais, mas também
pela sua capacidade de colocá-las em prática mediante a uma avaliação diagnóstica
de sua instituição ou setor de trabalho.
Vive-se em um novo tempo, onde a inovação tecnológica, a comunicação, a
informação, os novos modelos de gestão, a globalização, a terceirização e o
desemprego têm provocado mudanças significativas nas organizações de saúde e no
trabalho. Esse ganhou novas dimensões exigindo novos conhecimentos e
comportamentos no qual a Enfermagem em particular o profissional enfermeiro
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reafirma sua importante posição de serviço essencial e indispensável, em
atendimento as necessidades da comunidade como um todo.3
Com base nestas afirmações, o conhecimento deste referido profissional não
deverá restringir-se apenas à sua área de formação e/ou atuação específicas,
diversificando-se e estendendo-se em outras direções necessárias para aquisições
de conhecimentos e experiências de dinâmicas e rotinas dos demais setores
componentes da instituição hospitalar, para facilitar a interação multiprofissional e
interdisciplinar.4
Ressaltando que o enfermeiro - gestor/gerente, deve se preocupar em
investir continuamente no seu próprio desenvolvimento, criando oportunidades e
propagando a importância do aperfeiçoamento e desenvolvimento profissional à sua
equipe, com interesse contínuo em motivar, estimular e apoiar o desenvolvimento
das pessoas, de acordo com suas potencialidades, expectativas e necessidades.
Neste viés, compreendemos que o ato de gerenciar em hipótese nenhuma pode se
distancia do ato de cuidar, pois há um hiato importante nestas duas funções que
compete exclusivamente ao profissional enfermeiro.
O enfermeiro, ao assistir o paciente acamado, tem a oportunidade de atuar
na prevenção e tratamento das úlceras por pressão (UP) e lesões de pele, por meio
da criação de rotinas e protocolos, da utilização de equipamentos de alívio de
pressão e da orientação e educação permanente da equipe de enfermagem. É
inegável que, as úlceras por pressão se formam com facilidade, principalmente no
paciente em Unidades de Terapia Intensiva, e sabendo das dificuldades para tratála e curá-la, o papel do enfermeiro e de sua equipe, deve ser focada na prevenção
do que na cura.5
Vale ressaltar, que não basta ter na unidade protocolos para cuidado de
úlceras por pressão ou lesões de pele, precisa-se de profissionais capacitados e
conscientes quanto ao ato de cuidar e com o cuidado. Ao examinar um problema de
ordem institucional de maneira contextualizada, descobre-se a complexidade de
sua explicação e a necessidade de intervenções articuladas.6
Valendo-se da vivência do dia-a-dia, e por meio das contextualizações
geradas a partir dos problemas encontrados é que se consegue mediante as
competências profissionais encontrar estratégias para transformar nossas práticas
em saúde.
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Por um lado, a utilização de indicadores na área de saúde, é uma excelente
ferramenta que pode auxiliar este enfermeiro gestor/gerente na detecção e
resolução dos problemas encontrados. Por outro lado, indicadores de qualidade na
assistência devem ser precedidos por um entendimento do fenômeno a ser
estudado. A qualidade dos indicadores depende não só dos dados que são utilizados
no seu cálculo, mas, principalmente, da compreensão teórica desse fenômeno.
De acordo com estes autores, eles consideram que os indicadores são uma
operação prévia ao próprio enunciado da informação. Onde há uma informação dado, há, obrigatoriamente: uma referência a algum ente ou fato - unidade de
análise; um campo semântico - o âmbito de sentido, que constitui o fundo ou
paradigma que define as alternativas possíveis de serem informadas - variável; um
estado particular desse campo semântico que se atualiza frente às alternativas
possíveis - valor; e o procedimento pelo qual se estabelece ou se adverte qual é
essa alternativa que foi selecionada e atualizada entre todas as alternativas
possíveis de que se dispõem -indicador.7
Além da utilização dos indicadores, no intuito de melhor compreender o
cenário em estudo, acreditamos que, a avaliação de risco deve ser inserida neste
processo. Por ser uma ferramenta eficaz na prevenção das úlceras por pressão no
que diz respeito ao uso adequado e racional das medidas preventivas é útil para
redução do tempo de internação hospitalar, dos custos com tratamento e,
sobretudo, diminuir o sofrimento e dor dos pacientes, melhorando a qualidade do
cuidado de enfermagem. O uso desses instrumentos deve estar associado ao
julgamento clínico do enfermeiro, para norteá-lo na implementação de ações de
enfermagem condizentes com o risco de cada paciente. A literatura ressalta a
importância desse tipo de instrumento para balizar as ações de enfermagem.8
No Brasil, devido a sua praticidade em seu emprego a Escala de Braden foi
traduzida e validada para a língua portuguesa,
9
sendo a mais difundida e bem
definida operacionalmente, com alto valor preditivo para o desenvolvimento de
úlcera por pressão, permitindo uma avaliação dos vários fatores tais como:
percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, nutrição e fricção e
cisalhamento fatores estes que estão relacionados à ocorrência de úlceras por
pressão e sua aplicação exige do avaliador um exame detalhado das condições do
estado do paciente quando comparada às outras escalas como a de Norton, Gosnell,
Waterlow, utilizadas para avaliação de risco de UP em pacientes adultos.10
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Esse relato de experiência torna-se importante na tentativa de mostrar que
o processo do cuidar apesar de possuir um conhecimento tácito ele por si só não
deve ser segmentado e solitário, mas sim um ato de responsabilidade de cada
profissional e sua equipe e que a qualidade no atendimento depende do seu
comprometimento, pelo fato de promover assistência livre de danos decorrente de
imperícia, imprudência e negligência.
Nestes viesses pode-se afirmar que, os profissionais de enfermagem vêm
buscando a melhoria na assistência procurando utilizar o conhecimento científico
ou baseado em evidências para atualização na prevenção e tratamento de úlceras
por pressão ou lesões de pele. Tendo como objetivo primordial, garantir aos usuários
uma assistência com qualidade, individualizada e sistematizada.
O objetivo deste artigo é relatar a experiência dos autores na implantação
e implementação do protocolo de curativo em uma unidade hospitalar particular.
Contextualizando a experiência
O cenário do relato de experiência consiste em uma unidade Hospitalar
Privada de médio porte situado na Zona Norte do Estado do Rio de Janeiro.
Esta possui 85 leitos sendo distribuídos da seguinte maneira: 22 leitos de
Terapia Intensiva, 58 leitos de unidade de internação, e 05 leitos destinados à
pacientes da emergência.
O tipo de clientela no geral é formado por pacientes com idade entre 60 a
80 anos muitos dos quais vêm transferidos de casas de apoio, centros geriátricos e
serviços de Home Care. As patologias estão dentro daquelas esperadas para este
tipo de clientela que são complicações advindas da Diabetes Mellitus, Hipertensão,
Acidente Vascular Cerebral dentre outros.
Ao assumir a Gerência de Enfermagem, optou-se por fazer um levantamento
situacional por meio de alguns indicadores de qualidades – os índices de úlcera por
pressão nesta unidade hospitalar, sendo estes já pontuados pela antiga direção a
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fim de, detectar os nós críticos da instituição e o indicador que evidenciou uma
ação imediata na prevenção e minimização para as úlceras por pressão.
Após a análise destes indicadores propôs a elaboração de uma comissão de
curativo como plataforma de trabalho, cuja aceitação foi imediata sendo então
instituído no Hospital, Grupo de Prevenção de Lesão e Tratamento de Pele em Junho
de 2009, com o objetivo de diminuir, prevenir e tratar os altos índices de úlceras
por pressão que na época eram alarmantes, tornando um transtorno para os
pacientes internados, seus familiares e para à equipe de enfermagem retardando
em alguns casos o tempo de hospitalização e elevando os custos tanto para o
hospital quanto para às operadoras de saúde.
Como era um plano emergencial neste primeiro momento, a comissão foi
composta pela Gerente de Enfermagem e pelos enfermeiros do Centro de Terapia
Intensiva - Rotina e Coordenador. Nas discussões realizadas, o primeiro passo foi à
confecção de um regimento onde pudesse implantar e implementar dentro das
literaturas atuais, um instrumento que validasse as indagações pois até então não
existia nenhum indicador que pudesse diagnosticar com clareza a real situação da
instituição. Isto significa dizer que não se sabia se estes índices alarmantes eram
deficiências quanto o cuidado de enfermagem ou se estes pacientes já eram
admitidos com úlceras ou lesões de pele.
Permeando a discussão do grupo, e por ser um instrumento de fácil aplicação
clínica, optou-se por implantar e implementar a Escala de Braden, como validador
para futuras análises, isto é, todos os pacientes que a partir daquela data fossem
admitidos nesta unidade deveriam ser submetidos à análise desta escala.
A fim de validar o instrumento escolhido, foi realizada a capacitação
profissional em todos os enfermeiros quanto à aplicabilidade do instrumento antes
de ser instituído como ferramenta. E escolhido o dia de segunda feira para avaliação
de todos os pacientes portadores de úlceras por pressão e lesões de pele.
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Estabeleceu que, a partir daquela data, todos os pacientes internados na
instituição seriam avaliados pelo enfermeiro supervisor plantonista da unidade e
que este deveria classificá-lo segundo a Escala de Braden, sistematizando os
cuidados de enfermagem conforme o grau de complexidade de cada paciente.
Como medida preventiva ao aparecimento de úlcera por pressão, os
pacientes com idade acima de 60 anos, obesos, emagrecidos, acamados e graves,
eram instalados colchão piramidal, no protocolo de mudança de decúbito a cada 03
horas na Unidade de Internação e a cada duas horas no Centro de Terapia Intensiva.
Após esta primeira avaliação, sempre no dia estipulado todos os pacientes
que permaneceram nesta instituição, foram novamente avaliados pelo enfermeiro
coordenador, sendo instituídas as medidas conforme necessidade para o melhor
tratamento das lesões. Neste momento o avaliador, manteria ou trocaria a conduta
conforme evolução das lesões e, estas observações escritas no TASY- prontuário
eletrônico. Frente a este protocolo, foi preconizado para toda a equipe que a
inspeção diária da pele deveria ser feita por toda equipe de enfermagem, podendo
ser alterado os cuidados serem alterados conforme avaliação do enfermeiro
responsável pela avaliação.
Como o objetivo de validar nossas hipóteses, de que uma grande parcela destes
pacientes já vinha portando úlcera por pressão, todos os pacientes que fossem
admitidos com úlceras ou lesões de pele seriam fotografados e estas arquivadas em
uma pasta de controle que ficaria na Gerência de Enfermagem para melhor
acompanhamento destas lesões.
Outro passo importante na implantação e implementação deste protocolo foi
realizar um levantamento das coberturas existentes – curativos industrializados na
Instituição bem como, negociar com a direção do hospital a necessidade de incluir
outras que até então não tinha na Instituição. Frente a este levantamento e devido
às condições do referido hospital a priori optou-se por preconizar as seguintes
coberturas:

Filmes transparentes: indicado para fixação de cateteres curtos e longos,
proteção da pele íntegra e saliência óssea - filme não estéril, coberturas de
incisão cirúrgica e fixação de curativos.

Hidrocolóide: indicado para o tratamento de feridas limpas, com pequena e
média quantidade de exsudato, queimaduras de 2º grau provocadas por
placa de bisturi e prevenção de úlcera por pressão em áreas de atrito.
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
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Curativo úmido com solução fisiológica 0.9%: Possui como mecanismo a ação
limpeza e o umedecimento do leito da ferida, favorecendo a formação do
tecido de granulação. Além disso, amolece os tecidos desvitalizados,
favorecendo o desbridamento autolítico. Indicação principal é a manutenção
do meio úmido em feridas com cicatrização por segunda e terceira intenção.

Ácido Graxo Essencial – AGE: indicado para lesões de pele em geral e
tratamento de úlceras por pressão, estágio I e II.

Hidrogel: indicada na remoção de crostas e tecido desvitalizado e feridas
limpas com pouco exsudato.

Alginato de cálcio: indicado para feridas exsudativas, cavitárias e que
apresentam sangramento. Não é indicado em lesões por queimaduras.

Carvão ativado: é indicado em lesões fétidas, infectadas e/ou com grande
quantidade de exsudato. Não é indicado em lesões com exposição óssea ou
tendão.

Papaína 6% (Gel) - É indicada para lesões onde é necessário o desbridamento
enzimático. Possui ação bactericida, bacteriostática e antiinflamatória.

Kolagenase: é indicada para desbridamento enzimático de tecidos
desvitalizados. Não é seletiva, devendo ser usada com cautela. Necessita
proteção da pele ao redor.

Sulfadiazina de prata a 1%: possui atividade bacteriostática - ação contra
Pseudomonas Aeruginosa e Staphilococcus Aureus. Baixa toxicidade
sistêmica. Raramente observados problemas de intolerância local e
dermatite.
Para um acompanhamento sistematizado e individualizado todos os pacientes
incluídos no perfil foram visitados pelos enfermeiros supervisores e evoluídos no
TASY - Prontuário Eletrônico. Os enfermeiros puderam acompanhar a descrição das
lesões e condutas adotadas. Semanalmente era elaborada uma planilha que era
fixada nos postos de enfermagem para que todos da equipe soubessem o andamento
e o tratamento proposto.
O sistema proposto viabilizou o controle das coberturas utilizadas, houve uma
diminuição nas glosas e teve uma melhoria do perfil das lesões o que está
diretamente ligada ao tempo de hospitalização do paciente.
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Comentários
Desde a implementação do Grupo de Prevenção de Lesão e Tratamento de
Pele teve vários pontos positivos como a prescrição dos curativos pelos enfermeiros
assistenciais, o que resultou em uma autonomia que poucas unidades de saúde do
Rio de Janeiro têm.
Devido a este trabalho, conseguiu-se agregar outros profissionais, o que
transformou a comissão em uma equipe interdisciplinar dentro da instituição. Hoje,
os médicos solicitam pareceres quando pacientes deste perfil são admitidos com
úlceras por pressão ou lesões de pele
e na ocasião da alta, são fornecidas
orientações aos pacientes e familiares de como essas lesões deverão ser tratadas
no domicílio.
O perfil das lesões principalmente no Centro de Terapia Intensiva mudou
significativamente, ou seja, antes da implementação, tinha-se lesões estadiadas em
III ou IV graus o que aumentava o tempo de internação gerando gastos
desnecessários, glosas elevadas por falta de condutas coerentes e falta de
excelência no tratamento.
Outro item que nos deixou bastante motivados foi o fato de termos duas
transferências externas solicitadas pelas operadoras de saúde para que avaliássemos
as lesões, pois nas unidades anteriores foi indicado enxertia.
A criação do Gripo de Prevenção de Lesões e Tratamento de Pele se mostrou
positivo, porquanto preveniu o aparecimento de lesões de pele e reduziu as préexistentes. Os indicadores que aferimos mostram a eficácia e eficiência destes
resultados. O nosso próximo passo é certificar a instituição como referência na
prevenção de lesões, porém sabemos que há muito que fazer e precisamos melhorar
ainda mais a nossa assistência, nossos protocolos e diminuir o aparecimento de
novas úlceras por pressão.
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Recebido em: 15/05/2014
Revisões requeridas: Não
Aprovado em: 15/06/2014
Published on: 31/07/2014
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