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FUNDAÇÃO PREFEITO FARIA LIMA - CEPAM
Centro de Estudos e Pesquisas de Administração Municipal
Fornecimento de Medicamentos: Possibilidade de Ressarcimento Requerido ao Ente Federado Designado pelas Normas do SUS
Mariana Moreira*
Este estudo pretende contribuir com os municípios visando à obtenção
de ressarcimento de valores despendidos com a aquisição de medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O fornecimento de medicamentos pelos órgãos públicos é atividade inscrita dentre aquelas vinculadas à realização do serviço público de saúde, e executada pelos dispensários instalados nas unidades de saúde.
Evidentemente que os medicamentos, colocados à disposição dos usuários, nem sempre obedecem aos tipos e espécies prescritos pelos médicos. De
fato, tal constatação gera um problema de ordem administrativa, uma vez que a
Administração Pública, responsável pelo atendimento do paciente, inclusive no que
respeita ao fornecimento de medicamentos, é compelida a fornecê-los, independentemente da existência de estoque do produto.
Isto é assim porque a saúde é, conforme disposição constitucional inscrita no artigo 196 da Constituição da República de 1988, direito de todos e dever
do Estado. A preservação da saúde é, ao fim e ao cabo, garantia da própria vida,
sobretudo daquela biologicamente considerada.
Os serviços de saúde, executados pelos órgãos públicos são, portanto,
responsáveis não apenas pela manutenção da integridade física de seus pacientes,
como também pelo tratamento de que necessitarem, em razão das moléstias que
os afligem. O atendimento é universal e deve estar disponível a todas as pessoas,
independentemente de qualquer condição. É com base nessa premissa que os órgãos públicos de saúde, em qualquer das esferas de governo, podem ser compeli-
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dos a fornecer não apenas o atendimento, mas o correspondente medicamento e
terapias indicadas.
Os medicamentos devem estar à disposição dos pacientes gratuitamente, sendo tal atividade de responsabilidade do órgão de atendimento. Por essa razão, os órgãos de saúde federais, estaduais e municipais têm sido responsabilizados, quando compelidos por meio de medidas judiciais.
Ocorre que os medicamentos, disponibilizados pelos órgãos de saúde,
obedecem a um critério de responsabilidade das ações de saúde no âmbito do
SUS. Sobre a assistência farmacêutica e o seu financiamento, as responsabilidades
são partilhadas entre as esferas de governo. O município, responsável pelo atendimento básico, também deve adquirir os medicamentos necessários à realização de
suas atribuições. Para tanto, recebe recursos do Ministério da Saúde, conforme sua
população.
Os medicamentos que devem estar à disposição dos pacientes encontram-se na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), expedida
pelo Ministério da Saúde, cuja versão mais recente data de 2008. A Portaria 3.237
– GM, de 24 de dezembro de 2007, do Ministério da Saúde, expediu normas de
execução e de financiamento da assistência farmacêutica, definindo o elenco de
referência de medicamentos e insumos complementares de assistência farmacêutica na atenção básica em saúde.
Por outro lado, os medicamentos voltados ao tratamento e às terapias
de moléstias de alta complexidade, constantes do Grupo 36, – Medicamento da
Tabela Descritiva do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) −, são de incumbência dos Estados, conforme o pacto de saúde firmado no âmbito do SUS.
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Assim, os medicamentos destinados aos pacientes do SUS devem ser
aqueles que fazem parte da Rename. Isto quer dizer que os municípios devem possuir esses medicamentos vinculados ao atendimento, a fim de realizar sua dispensação.
Todavia, por ser a saúde direito social fundamental, todas as pessoas
podem recorrer aos órgãos de saúde, independentemente da esfera de governo,
para obter atendimento. Ocorre que, no Brasil, os serviços de saúde pública são
oferecidos na forma de um sistema nacional, designado por SUS. Esse sistema
compreende a repartição de atribuições e o repasse de recursos orçamentários e
financeiros entre os entes federados, de forma que cada um é competente por certas ações, mas que, em conjunto, formam o atendimento universal, gratuito e integral.
Veja-se, a título de ilustração, o Acórdão, cuja ementa é a seguinte:
PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS - SUS - OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC - INEXISTÊNCIA –
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS - LEGITIMIDADE DA UNIÃO. 1. Em nosso sistema processual, o juiz não está adstrito
aos fundamentos legais apontados pelas partes. Exige-se, apenas, que a decisão seja fundamentada, aplicando o magistrado ao caso concreto a legislação
considerada pertinente. Inocorrência de violação ao art. 535 do CPC. 3. O funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária
da União, Estados-membros e Municípios, de modo que, qualquer dessas entidades têm legitimidade ad causam para figurar no pólo passivo de demanda
que objetiva a garantia do acesso à medicação para pessoas desprovidas de
recursos financeiros. 4. Recurso Especial conhecido em parte e improvido (Superior Tribunal de Justiça. REsp n. 704067/DJ. 23.05.2005 p. 240. Rel. Min. Eliana Calmon).
Outra decisão importante, por seus fundamentos, é a que reproduzimos
na forma de sua ementa. Com o intuito de que o leitor esteja, de antemão, imbuído
de espírito crítico, salientamos que o julgado considerou a situação de hipossuficiência do paciente que pleiteava o medicamento. Ousamos discordar de tal fundamento, pois pouco (ou nada) importa a situação econômica do paciente do SUS
para que lhe seja efetivado um direito a ele conferido pela Constituição Federal. A
norma constitucional não cria qualquer hierarquia referente às obrigações dos entes
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federados quanto ao fornecimento de medicamentos, nem estabelece o direito à
dispensação dos mesmos apenas às pessoas “sem meios para a compra de medicamentos”. Ao contrário, o direito à saúde é facultado a todos indistintamente e,
sobretudo após a Constituição Federal de 1988, constitui serviço prestado pelo Estado sem qualquer contrapartida ou condição.
Veja-se o Acórdão abaixo:
CONSTITUCIONAL. RECURSO ORDINÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA OBJETIVANDO O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
(RILUZOL/RILUTEK) POR ENTE PÚBLICO À PESSOA PORTADORA
DE DOENÇA GRAVE: ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA ELA.
PROTEÇÃO DE DIREITOS FUNDAMENTAIS. DIREITO À VIDA (ART.
5°, CAPUT, CF/88) E DIREITO À SAÚDE (ARTS. 6° E 196, CF/88). ILEGALIDADE DA AUTORIDADE COATORA NA EXIGÊNCIA DE
CUMPRIMENTO DE FORMALIDADE BUROCRÁTICA.
1. A existência, a validade, a eficácia e a efetividade da democracia está
na prática dos atos administrativos do Estado voltados para o homem. A
eventual ausência de cumprimento de uma formalidade burocrática exigida não pode ser óbice suficiente para impedir a concessão da medida
porque não retira, de forma alguma, a gravidade e a urgência da situação da recorrente: a busca para garantia do maior de todos os bens,
que é a própria vida.
2. É dever do Estado assegurar a todos os cidadãos, indistintamente, o
direito à saúde, que é fundamental e está consagrado na Constituição
da República nos artigos 6° e 196.
3. Diante da negativa/omissão do Estado em prestar atendimento à população carente, que não possui meios para a compra de medicamentos necessários à sua sobrevivência, a jurisprudência vem se fortalecendo no sentido de emitir preceitos pelos quais os necessitados podem
alcançar o benefício almejado (STF, AG n° 238.328/RS, Rel. Min. Marco
Aurélio, DJ 11/05/99; STJ, REsp n° 249.026/PR, Rel. Min. José Delgado, DJ 26/06/2002.
4. Despicienda de quaisquer comentários a discussão a respeito de ser
ou não a regra dos arts. 6° e 196, da CF/88, normas programáticas ou
de eficácia imediata. Nenhuma regra hermenêutica pode sobrepor-se ao
princípio maior estabelecido, em 1988, na Constituição Brasileira, de
que a saúde é direito de todos e dever do Estado (art. 196).
5. Tendo em vista as particularidades do caso concreto, faz-se imprescindível interpretar a lei de forma mais humana, teleológica, em que
princípios de ordem ético-jurídica conduzam ao único desfecho justo:
decidir pela preservação da vida.
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6. Não se pode apegar, de forma rígida, à letra fria da lei, e sim, considerá-la com temperamentos, tendo-se em vista a intenção do legislador,
mormente perante preceitos maiores insculpidos na Carta Magna garantidores do direito à saúde, à vida e à dignidade humana, devendo-se
ressaltar o atendimento das necessidades básicas dos cidadãos.
7. Recurso ordinário provido para o fim de compelir o ente público (Estado do Paraná) a fornecer o medicamento Riluzol (Rilutek) indicado para o tratamento da enfermidade da recorrente. (ROMS 11183/PR Rel.
Min. JOSÉ DELGADO, 1ª Turma, D.J 04/09/2000, pg. 121 RSTJ
138/52).
Segundo a lógica do SUS, a cada ente federado – União, Estados, Distrito Federal e municípios – corresponde uma parcela de responsabilidades no
atendimento dos pacientes, conforme definido na Lei 8.080/90. Assim, cabe ao nível federal: a formulação de políticas nacionais de saúde, planejamento, avaliação
e controle do sistema nacional, bem como o financiamento de ações e de serviços;
nível estadual: a formulação de políticas regionais de saúde, planejamento, avaliação e controle do sistema regional, bem como o financiamento de ações e de serviços; nível municipal: a formulação da política local e provisão das ações e serviços de saúde, financiados com recursos próprios ou transferidos pelo gestor federal
e/ou estadual do SUS.
Quanto à execução das atividades vinculadas à assistência farmacêutica, da mesma forma, as normas de regulação determinam responsabilidades diferenciadas dos entes federados integrantes do sistema. No que respeita à aquisição
de medicamentos, compete aos municípios adquirir a maior parte dos Componentes Básicos de Medicamentos de Assistência Farmacêutica (CBAFs), que integram
a Rename, bem como as tiras de Insulinas NPH e Regular (Portaria GM 2.583/07 Ministério da Saúde).
Como se vê, a responsabilidade pela disponibilidade dos medicamentos
é partilhada, não sendo correto afirmar que, no âmbito do SUS, qualquer dos níveis
possui a mesma capacidade e, portanto, competência.
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Note-se, entretanto, que a dispensação, que constitui uma etapa de
grande importância para o usuário/paciente, uma vez que é por meio dela que o
medicamento chega, de fato, às mãos da pessoa que dele necessita, é realizada
mais intensamente no nível local, embora, em certos casos, como o de medicamentos excepcionais, o controle permaneça com o Estado, ainda que a entrega possa
ser feita pelo órgão municipal.
Em razão dessa sistemática, pensamos que os órgãos municipais de
saúde são os mais requeridos pelos usuários, para fornecer todas as espécies e
tipos de medicamentos.
Neste ponto, porém, devemos fazer uma distinção com relação à dispensação dos medicamentos. Uma situação é a de ser medicamento constante da
Rename e incluído no CBAF, cuja maior parte é de aquisição municipal (segundo
sua habilitação no SUS). Nesse caso, deverá o município atender o usuário, seja
pela pronta aquisição, seja pela realização de procedimento licitatório. Todavia, se
o medicamento ou o insumo solicitado não estiver incluído na Rename, o município
somente deverá fornecê-lo se compelido por decisão judicial.
Isso nos parece ser assim porque, no segundo caso, o município deverá
buscar a compensação das despesas por ele suportadas. A Rename é um elenco
revisto sistematicamente, mas não com a agilidade necessária ditada pela realidade
dos fatos. Nesse caso, as normas operacionais do SUS não serão suficientes para
dirimir a responsabilidade não apenas pela aquisição, mas também pela dispensação do medicamento.
Deve ser assim também nos casos em que é delegado ao município
entregar os medicamentos em suas unidades de saúde, sem que seja o responsável por sua aquisição. É o caso, por exemplo, dos medicamentos e contraceptivos
no âmbito do Programa Saúde da Mulher, em que cabe à União a aquisição, sendo
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a distribuição feita aos Estados e Distrito Federal, que podem, por sua vez, distribuí-los aos gestores locais para a efetiva dispensação.
Em síntese, entendemos que o município é responsável direto pelos
medicamentos integrantes do denominado CBAF, conforme seja sua posição no
sistema único nacional de saúde, cuja despesa não poderá ser reclamada.
A
mesma coisa, entretanto, não ocorre com outros medicamentos em que o município
é mero dispensador ou, ainda, em que tal produto não integre a Rename.
Essas normas não têm o condão de submeter o cidadão, visto serem
regras infralegais, mas são válidas em face dos demais partícipes do sistema. Vejase a síntese de entendimento jurisprudencial retirado de um processo que tramitou
na Comarca de Bananal, Estado de São Paulo, em que foram partes a municipalidade de Bananal e o governo do Estado de São Paulo, abaixo reproduzido:
A normatização não vincula o cidadão, mas tem pleno vigor em relação aos entes públicos, devendo, pois, ser respeitada no âmbito da Administração (Proc.
470/06 – Apenso 331/06 – sentença proferida em 8 de março de 2007).
Em vista disso, é razoável a admissão de ação do município contra
qualquer dos demais entes federados integrantes do SUS, a fim de pleitear judicialmente o ressarcimento de despesas às quais foi compelido a assumir, com grave
lesão à sua economia e para as quais não recebeu atribuição.
Como agir judicialmente em direção a tal objetivo, uma vez que no âmbito do SUS essa possibilidade ainda não encontra sustentação?
De pronto, é necessário verificar a qualidade da moléstia que é causa
do pedido de medicamento. Isso porque, como vimos, o município recebe atribuição
no âmbito do SUS para a atenção básica em saúde, o que exclui o atendimento
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farmacêutico a patologias de alta complexidade (Grupo 36 - Medicamentos da Tabela Descritiva do SIA/SUS), que estão a cargo do Estado.
Do ponto de vista processual, e como matéria de defesa do município, é
possível utilizar a figura da denunciação à lide, quando a ação proposta à municipalidade permitir a intervenção de terceiros. Sendo possível tal medida, deve a municipalidade fazer a denunciação ao gestor federal ou ao estadual.
Outra possibilidade é a de ação autônoma do município ao Estado ou à
União, dependendo da espécie de medicamento, que indicará o responsável administrativo pelo fornecimento. Dita ação constitui-se como pleito de Obrigação de
Fazer, com pedido de tutela antecipada para que outro ente federado (União ou
Estado) seja responsabilizado pelo fornecimento do medicamento e, por fim, seja o
município reembolsado do valor despendido.
Nessa ação, a antecipação da tutela deferida ao município é consequência da tutela antecipada deferida na ação principal contra a municipalidade,
pois com ela o atendimento de saúde básico de competência municipal poderia
ficar comprometido em relação ao restante da coletividade. É bom alertar que essa
ação autônoma deve ser distribuída por dependência, conforme o artigo 253, I, do
Código de Processo Civil, uma vez que as ações se relacionam por conexão (CPC,
art. 103).
A ação que visa, em última análise, o ressarcimento para o município
encontra seu fundamento nas normas administrativas de regência do SUS, que
fixam uma partilha de atribuições no que respeita às ações e serviços de saúde e
também na execução de assistência farmacêutica. Tais normas não vinculam o
cidadão, que pode buscar o atendimento em qualquer das esferas de governo, tendo em vista que o direito à saúde, previsto na Constituição Federal (arts. 196 e
198), não estabelece hierarquias nem atribuições individuais.
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Isso posto, como deve agir a Administração Pública quando requerida a
fornecer medicamento que não possui?
Conforme o esclarecido, é preciso verificar se os itens do estoque de
medicamentos da prefeitura são compatíveis com a atribuição municipal, no âmbito
do SUS. Vale dizer, se o medicamento deveria ter sido adquirido pelo município,
mas que não o fez, o atendimento do paciente deve ser realizado por meio de aquisição direta ou por novo procedimento licitatório agilizado. No entanto, se o medicamento solicitado não se encontra dentre aqueles de atribuição municipal no SUS,
apenas com ordem judicial deverá o município atender, a fim de poder buscar
posteriormente o ressarcimento.
Por fim, e a título de sugestão para minimizar os problemas advindos da
ausência de certos medicamentos nos dispensários municipais, deveria a administração do SUS local informar aos médicos da rede pública quais medicamentos
compõem o estoque municipal, de acordo com sua posição no SUS. Tal medida
pode prevenir alguns problemas, possibilitando aos profissionais da saúde alternativas para a prescrição de medicamentos aos pacientes.
*Advogada, técnica do Cepam
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