Av. Murchid Homsi, n. 1385 – Bairro Mansour Daud
Fone: (17) 3202-3700
São José do Rio Preto – SP
COMISSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA
FICHA CADASTRAL DE MATRÍCULA
Identificação
Nome Completo:
Mãe:
Pai:
Cônjuge:
Data de Nascimento:
Local Nascimento:
Endereço
Endereço Completo:
Bairro:
Tel.
(
)
CEP:
Celular:
(
)
Cidade:
E-mail:
Estado
Documentos
Nº do RG:
Data da Emissão:
Órgão Expedidor:
Nº DO CPF: (O CPF deve ser próprio, válido e ativo para a Receita Federal)
Nº do Título de Eleitor
Zona:
Seção:
Nº DO CRM (São Paulo)
Nº do PIS/PASEP
Conta Bancária
Nº Agência
Nome da Agência
Nº da Conta Corrente
Formação Escolar
Nome completo da Instituição de Ensino
Ano da Conclusão
Nome da cidade da Instituição de Ensino
Estado
País
Programa de Residência Médica
Nome do Programa
Data de início do Programa
_______/______/______
São José do Rio Preto, ______/______/__________
_______________________________________
Assinatura do Médico Residente
Av. Murchid Homsi, n. 1385 – Bairro Mansour Daud
Fone: (17) 3202-3700
São José do Rio Preto – SP
COMISSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA
DECLARAÇÃO DE ACUMULAÇÃO DE MATRÍCULA
Não será permitida a matrícula de um mesmo candidato em mais de um dos Programas de
Residência Médica.
O candidato que, após matriculado em qualquer Programa de Residência Médica, optar, por
qualquer motivo, em fazer qualquer outra Residência Médica terá que, ao efetivar a segunda
matrícula, cancelar, em no máximo 3 (três) dias úteis, a matrícula anterior preenchendo, em 2
(duas) vias, impresso próprio de cancelamento de matrícula, junto à instituição.
O candidato que permanecer matriculado, por mais de 3 (três) dias úteis, em mais de um
Programa de Residência Médica terá, automaticamente, todas as matrículas canceladas, sem
possibilidade de recuperá-las.
DECLARO QUE:
não estou matriculado nem tenho vaga reservada para o próximo ano, por motivo de
convocação para o serviço militar, em qualquer outro programa de Residência Médica.
Estou matriculado no seguinte Programa de Residência Médica:
Instituição: _____________________________________________________________
Programa: ____________________________________________ Nível: ___________
e que solicitarei o cancelamento dessa matrícula por escrito, em no máximo três dias úteis a
contar desta data.
Tenho vaga reservada para o próximo ano, por motivo de convocação para o serviço militar,
no seguinte Programa de Residência Médica:
Instituição: _____________________________________________________________
Programa: ____________________________________________ Nível: ___________
e que solicitarei o cancelamento dessa matrícula por escrito, em no máximo três dias úteis a
contar desta data.
São José do Rio Preto, ......... de .................................... de 2015
__________________________________
Assinatura