Impacto de Sistema Informatizado na
Regulação de Fluxo de Pacientes
para o Centro de Referência
Cardiovascular da Região de
Ribeirão Preto
André Schmidt, Ronaldo D. Capeli, Sílvio C.Somera,
Francisco G. Gonzalez, Benedito C. Maciel
FMRP-USP; HCFMRP-USP, DRS XIII
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Brasil
Mortalidade Proporcional (%) por Faixa Etária Segundo Grupo de Causas - CID10
2004
Grupo de Causas
I. Algumas doenças infecciosas e
parasitárias
Menor 1
1a4
5a9
10 a 14
15 a 19
20 a 49
50 a 64
65 e mais
60 e mais
Total
7,5
17,0
8,9
6,1
2,5
8,6
4,9
3,4
3,5
5,1
II. Neoplasias (tumores)
0,3
8,2
14,7
12,4
5,1
12,0
23,3
16,7
17,6
15,7
IX. Doenças do aparelho circulatório
0,9
2,9
4,0
5,7
3,9
16,2
36,1
42,6
42,1
31,8
X. Doenças do aparelho respiratório
6,7
20,3
8,8
6,7
3,2
5,1
8,2
16,1
15,3
11,4
61,2
0,6
0,2
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
3,5
2,2
22,6
40,4
49,7
75,5
41,3
8,1
3,0
3,3
14,2
21,2
28,4
23,0
19,2
9,8
16,7
19,3
18,4
18,4
18,3
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
XVI. Algumas afec originadas no
período perinatal
XX. Causas externas de morbidade e
mortalidade
Demais causas definidas
Total
Fonte: SIM
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Mortalidade
Mortalidade Proporcional (todas as idades)
Ribeirão Preto
7.0%
20.1%
18.5%
9.0%
1.2%
12.4%
31.8%
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
II. Neoplasias (tumores)
IX. Doenças do aparelho circulatório
DATASUS 2004
X. Doenças do aparelho respiratório
XVI. Algumas afec originadas no período
perinatal
XX. Causas externas de morbidade e
mortalidade
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Mortalidade
Cardiovascular
Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,
injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1996.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
INTRODUÇÃO
● Portarias 210/2004 e 1169/2004 (MS) - Criação dos centros de referência
para assistência cardiovascular no SUS
• Avanço adicional no sentido de proporcionar melhor organização e
sistematização do atendimento desses pacientes.
• Esforço significativo para fazer face ao desafio de combater com
maior eficácia um problema grave de saúde pública, ao qual se
associam morbidade e mortalidade expressivas, atingindo parcela
da população adulta em sua fase mais produtiva.
• Distribuídos de modo a abranger área com população de até 4
milhões de habitantes:
• articulados com o sistema local e regional de saúde
• fornecer subsídios para as ações dos gestores
• pólos de educação permanente
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
INTRODUÇÃO
● Na região de Ribeirão Preto, o Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRPUSP), inserido no Sistema Único de Saúde como uma unidade de
referência terciária, habilitou-se como um Centro de Referência em
Cardiologia.
● Este hospital está inserido na região do Departamento Regional de
Saúde XIII, que abrange, segundo dados do IBGE de 2003, uma população
de 1.177.322 habitantes.
DRS-XIII
• 25 municípios
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
INTRODUÇÃO
● Parece, portanto, razoável prever que a efetiva implantação dos Centros
de Referência, na região de Ribeirão Preto, incorporando uma população
de até 4 milhões de habitantes, resulte em aumento expressivo no número
de pacientes encaminhados para atendimento no HCFMRP-USP.
● O credenciamento do HCFMRPUSP como Centro de Referência
Cardiovascular (CRCV) trouxe a preocupação de que a maior abrangência
populacional pudesse, em face da capacidade instalada neste hospital,
comprometer a capacidade de atendimento.
● Como está, efetivamente, articulada a regulação de fluxo desses
pacientes, entre as diferentes cidades e a cidade pólo, bem como com o
HCFMRP-USP?
● Quais são as características e as dificuldades para encaminhamento de
pacientes eletivos para Centro de Referência Cardiovascular da região?.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
OBJETIVOS
● Analisar os fatores que influem na regulação de fluxo de pacientes com
suspeita de doença cardiovascular na região de abrangência do HCFMRPUSP.
● Implantar projeto de ordenamento do acesso dos pacientes
cardiológicos, por meio da regulação médica, com auxílio de um sistema
de informação computadorizado, para as cidades que compõem a área de
influência do HCFMRP-USP.
● Com base nesses dados, propor medidas para racionalização do
emprego dos recursos disponíveis e para aprimoramento da regulação do
acesso dos usuários, bem como para adequar a capacidade instalada às
necessidades de atendimento cardiovascular pelo centro de referência
cardiovascular, nessa região.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
METODOLOGIA
● Características do sistema de agendamento informatizado disponível
● Avaliação da situação de agendamento vigente
● Desenvolvimento de sistema informatizado específico para
agendamento e regulação de fluxo de pacientes com doença
cardiovascular
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Característisticas do sistema informatizado
de agendamento disponível
1) Ficha de referência eletrônica genérica
preenchida e enviada via internet, pelos
municípios da região, para a DRS XIII.
DRS XIII
2) Triagem dos casos por médico da
DRS, não vinculados à especialidade.
3) Agendamento de consultas pela DRS, em vagas
oferecidas pelas especialidades médicas do
HCFMRPUSP.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Situação Pregressa de Agendamento – Setembro/2007
• Divisão de Cardiologia
• 24 vagas de triagem/semana – 1080 vagas/ano.
• 68 ± 47 dias (Mediana: 49 dias) entre solicitação e consulta.
• 20% de absenteísmo.
• 10% solicitações de exames complementares.
• 273 pedidos em fila aguardando agendamento.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Situação Pregressa de Agendamento – Setembro/2007
• Avaliação retrospectiva - Análise das fichas eletrônicas –DRS XIII
• Período: 1/01/2007 a 19/09/2007
• 25 municípios
• 851 casos inseridos no sistema
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Situação Pregressa de Agendamento – Setembro/2007
• Avaliação retrospectiva - Análise das fichas eletrônicas –DRS XIII
• ANÁLISE QUALITATIVA
• Inexistência de informação sobre especialidade do solicitante;
• Informações, em sua maioria, incompletas;
• 10% das solicitações eram pedidos de exames complementares;
• Grau de prioridade confuso.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Situação Pregressa de Agendamento – Setembro/2007
• Avaliação retrospectiva - Análise das fichas eletrônicas –DRS XIII
• ANÁLISE QUALITATIVA – Grau de Prioridade
n
Número absoluto de casos
400
350
364
295
300
250
200
162
150
100
50
0
alta
media
Prioridade
baixa
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Situação Pregressa de Agendamento – Setembro/2007
• Avaliação retrospectiva - Análise das fichas eletrônicas –DRS XIII
• ANÁLISE QUALITATIVA – Motivo do encaminhamento
60
% total de casos
50
48
43
40
30
20
10
6
0
Tratamento
Diagnóstico/Confirmação
Motivo do Encaminhamento
Seguimento
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Situação Pregressa de Agendamento – Setembro/2007
• Avaliação retrospectiva - Análise das fichas eletrônicas –DRS XIII
• ANÁLISE QUALITATIVA – Município de origem
% total
35
% do total de casos
30
29
3 municípios com 47000 hab no total
referenciam mais que RP (500 mil hab):
31,5% vs 29%
25
20
17
15
8,5
10
6
5
0
Rib. Preto
Altinópolis
Serra Azul
Município
Barrinha
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
• Mutirão para atendimento dos casos em lista de espera.
• Reformulação da Ficha de Referência.
• Triagem eletrônica por médicos da Divisão de Cardiologia
(Centro de Referência Cardiovascular).
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
• Mutirão para atendimento dos casos em lista de espera – 23/FEV/08
• 273 pacientes em lista de espera + todos casos inseridos em 2008.
Fichas acumuladas por mês
160
138
140
120
80
58
60
47
34
40
20
15
10
6
34
17
11
3
Mês
iro
ja
ne
ze
m
br
o
de
ve
m
br
o
no
ro
tu
b
ou
br
o
se
ag
te
m
os
to
o
ju
lh
o
ju
nh
o
m
ai
ab
ril
0
m
ar
N
100
RESULTADOS
• Mutirão para atendimento - 23 de fevereiro de 2008
320 pacientes agendados
252 comparecimentos – 20% de absenteísmo
• 55.2% contra-referenciados
• 25,4% admitidos ou readmitidos
• 19% com retorno no PA
• 0,4% erro de agendamento
173 exames agendados
• 39
Ecocardiogramas
• 16 Eco estresse
• 8 MAPA
• 34 HOLTER
• 15 Cintilografias
• Exames realizados
• 32 Ergometrias
• 99 eletrocardiogramas
• 12 Cateterismos
• 25 ecocardiogramas
• 5 tilt-test
• 27 ECG
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
• Mutirão para atendimento dos casos em lista de espera.
• Reformulação da Ficha de Referência.
• Triagem eletrônica por médicos da Divisão de Cardiologia.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE
AGENDAMENTO
• Formulário específico para Cardiologia, incluindo, na mesma ficha, solicitação de
exames complementares (SADT) e consultas.
• Justificativas mutuamente exclusivas para encaminhamento, com hierarquização
baseada na complexidade clínica.
• Agendamento eletrônico de exames (SADT), que inclui orientações ao paciente.
• Triagem dos casos efetuada por cardiologista do CRCV
• Possibilidade de anexar exames digitalizados.
• Identificação da especialidade do médico solicitante.
• Campo para solicitação de esclarecimentos, orientações ou motivo para recusa
de atendimento.
• Interação “via web” com o solicitante.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
Ficha de Referência.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
Ficha de Referência.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
Ficha de Referência.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
Ficha de Referência.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
• Criação de sistema de gerenciamento “on-line” que avalia:
• Tempos de demora das diferentes fases do processo;
• Número, distribuição, consistência e qualidade das
solicitações;
• Destino dos pacientes após consulta;
• Percentagem e causas de absenteísmo;
• Filas de espera de exames subsidiários;
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
SISTEMA DE GERENCIAMENTO “ON LINE”
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
REFORMULAÇÃO DO SISTEMA DE AGENDAMENTO
• Mutirão para atendimento dos casos em lista de espera.
• Reformulação da Ficha de Referência.
• Triagem eletrônica por médicos da Divisão de Cardiologia.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
RESULTADOS
IMPACTO NO AGENDAMENTO Avaliação após 4 meses de implantação
• Tempo médio ± desvio-padrão (mediana)
• Solicitação – Triagem eletrônica: 1,27 ± 1,39 (0,97) dias.
• Solicitação – Agendamento:
2,75 ± 2,97 (1,94) dias.
• Solicitação – Consulta:
17,5 ± 5,6 (14,88) dias.
70
60
50
40
30
Tempo (dias)
20
10
0
até
Janeiro
Março
Julho
Outubro
RESULTADOS
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
• Absenteísmo reduziu de 20% para 13%
• Solicitação de esclarecimentos adicionais em 28,5% dos pedidos.
• Elevada proporção de pacientes que exigiam nível secundário de
atendimento.
• Ausência de correlação entre número de pedidos e população do município.
9.00
% solicitações
8.00
7.00
6.00
5.00
4.00
R² = 0.0005
3.00
2.00
1.00
0.00
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
População (1000 habitantes)
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
FUTURAS - I
• Sistema implantado apresenta baixo custo operacional.
• Elevada agilidade e resolutividade proporcionaram:
• Redução expressiva no tempo para atendimento: de 68 para 12,9 dias.
• Redução no absenteísmo: 20 para 13%.
• Organização do acesso resultou em ampliação do volume de atendimento
em 17%:
• 10%: exames complementares
• 7%: redução de absenteísmo, sem incremento real do número de vagas.
• Em contraposição à acentuada redução do tempo para atendimento clínico
dos pacientes, observou-se a existência de filas significativas para o
agendamento de diversos exames subsidiários.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
FUTURAS - II
• Para atendimento dessa demanda reprimida de exames
complementares, ficam melhor caracterizadas as necessidades de
equipamentos e pessoal de apoio no CRCV.
• A análise da consistência das informações e adequação das
solicitações, aliadas aos dados de especialização das equipes médicas
solicitantes, permitirá definir mais precisamente as necessidades de
programas de educação permanente para essas equipes.
• A ausência de correlação entre a distribuição percentual do número de
solicitações e as populações dos municípios indica a necessidade de
avaliação da infraestrutura disponível nessas cidades, considerando a
elevada porcentagem de casos com características secundárias de
complexidade que ainda são encaminhados para o hospital terciário.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
FUTURAS - III
• Em conjunto, os resultados do presente estudo fornecem elementos
que fortalecem e aprimoram o gerenciamento da rede de atenção
cardiovascular.
• Para que esse instrumento possa ser aprimorado, parece fundamental
ampliar sua utilização de modo a abranger todas as DRSs que
referenciam pacientes para o CRCV do HCFMRPUSP.
• Sua eficácia como ferramenta eficaz de gestão da rede de atenção
cardiovascular poderá ser ampliada:
• implantação da contra-referência informatizada
• avaliação detalhada da efetiva capacidade instalada disponível para
atendimento cardiológico, considerando pessoal especializado,
hospitais, equipamentos e procedimentos, em cada uma das
cidades que compõe essa região.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
Obrigado pela atenção.
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Mortalidade
Cardiovascular
Regulação de Fluxo em
Cardiologia
ASPECTOS HISTÓRICOS
• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP
• Divisão de Cardiologia
• 16 leitos de Enfermaria
• 05 Leitos de Unidade Coronariana
• XXx consultas ambulatoriais/mês