Pró-Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa,
Extensão e Ação Comunitária
Coordenadoria de Extensão e Ação Comunitária
Coordenadoria de Extensão e
Ação Comunitária
Relatório de Atividade de Extensão
Número da Ação______________
(Para uso exclusivo da CEAC)
1. Identificação
Unidade(s) Responsável (eis)
2. Caracterização
Nome da Atividade:
Natureza da Atividade:
( ) Projeto
( ) Curso
( ) Prestação de serviços
( ) Publicações e produção
( ) Evento : Tipo__________________
Número da Proposta-Ação na CEAC:
Período de realização
Local de Realização
Município
Objetivos
Conteúdo Programático
Metodologia Utilizada
Carga Horária total
Órgãos envolvidos
Parcerias
Início
Término
(
(
(
(
(
) Atividade Desportiva
) Atividade Assistencial
) Atividade Artística
) Atividade Cultural
) Outro: ____________________
Número de docentes participantes
Especificar nome completo e cargo com carga horária (voluntária e em serviço)
Nome
Cargo/Função
Carga Horária
Voluntária
Em serviço
Número de discentes participantes
Número de técnicos/administrativos participantes
Especificar nome completo e cargo com carga horária (voluntária e em serviço)
Público atingido (quantidade)
Despesa total em R$________________
Item
Quantidade
Custo Unitário
Valor total
Receita em R$
Informar a fonte financiadora
Recursos Físicos e Materiais utilizados
Instalação
Multimídia
Outros
Avaliação/resultados alcançados
Participantes habilitados a receberem certificados (OBS. Enviar lista com nome
completo, sem abreviaturas impressa e por e-mail – para Andrea- Secretária da
PROPPE [email protected])
Responsável pela atividade
Título / cargo / função na UniEVANGÉLICA
Telefone residencial e celular
E-mail
Anápolis, ___ de __________________de______.
Responsável pela Atividade de Extensão
Diretor (a) de Curso
2
Prof. Ms. Marcelo Mello Barbosa
Coordenador de Extensão e Ação Comunitária
Prof. Dr. Francisco Itami Campos
Pró-Reitor de Pós-Graduação, Pesquisa, Extensão e Ação Comunitária
3