i
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
ÉDNA PEREIRA SOARES
EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR NO TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
Lages, 2011
ii
ÉDNA PEREIRA SOARES
EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR NO TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
Monografia apresentada ao Programa
de Especialização em Ortodontia do
ICS
–
FUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO Lages, como parte dos
requisitos para obtenção do título de
Especialista.
ORIENTADOR: Gisela Crippa Furtado
Lages, 2011
iii
DEDICATÓRIA
“A paixão torna-se uma força quando encontra saída no
trabalho dos nossos braços, na perícia da nossa mão ou na
atividade criadora do nosso espírito.”George Eliot
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, grande Arquiteto do Universo,
meu imutável orientador por guiar meus caminhos
em todos os trabalhos que realizo.
Aos professores e colegas que me acompanharam
nesse percurso pelos quais tenho grande admiração,
em especial, agradeço imensamente ao Dr. Álvaro e a
Dra. Gisela pelo carinho e compreensão, pois
contribuíram muito pela minha formação, a amizade
de vocês é especial para mim...
v
SOARES,
E.P.
Extração
de
incisivo
inferior
no
tratamento ortodôntico – Revisão de Literatura 2011,
31p
[Monografia
de
Especialização].
Instituto
de
Ciências Da Saúde - Funorte/Soebras; Lages, 2011.
RESUMO
A extração de incisivos inferiores pode ser considerada como opção de
tratamento
em
má
oclusão
Classe
I
com
apinhamento
inferior,
principalmente quando é observada desproporção dentária entre a arcada
superior e inferior, o que pode ser demonstrado através da análise de
Bolton. Em casos bem selecionados a extração de incisivos inferiores é
uma alternativa eficaz associada ao tratamento ortodôntico na obtenção
de uma adequada harmonização do equilíbrio dentário e estética facial.
Entretanto, para sua correta indicação o ortodontista precisa conhecer as
variáveis que envolvem este tipo de terapia para não correr o risco de
provocar algumas conseqüências indesejáveis e efeitos colaterais.
Palavras chave: Apinhamento, Extração de Incisivo inferior, Tratamento
Ortodôntico
vi
SOARES, E. P. lower incisor extraction in orthodontic
treatment - Literature Review 2011, 31p [Specialization
Monograph]. Institute of Health Sciences - Funorte /
Soebras; Lages, 2011.
ABSTRACT
The extraction of lower incisors can be considered as a treatment
option in Class I malocclusion with mandibular crowding, especially
when dental discrepancy is observed between the upper and lower,
which can be demonstrated through the analysis of Bolton. In
carefully selected cases, the extraction of lower incisors is
associated with an effective alternative to orthodontic treatment in
obtaining a proper balance matching dental and facial aesthetics.
However, the correct indication the orthodontist needs to know the
variables that surround this type of therapy to avoid the risk of
causing some undesirable consequences and side effects.
Key- words: Crowding, lower incisor extraction, Orthodontic Treatment.
vii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 8
2. PROPOSIÇÃO ..................................................................................................................... 11
3. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................ 12
3.1. APINHAMENTO ÂNTERO INFERIOR ......................................................................... 12
3.1.1 Relações de tamanho dos grupos dentários: .............................................. 12
3.1.2 Discrepância dento alveolar ............................................................................... 13
3.1.3 Atresia do arco ........................................................................................................ 14
3.2. ESTABILIDADE DA CORREÇÃO DO APINHAMENTO ANTERIOR ..................... 15
3.3. EXTRAÇÃO DO INCISIVO INFERIOR ......................................................................... 16
3.3.1 Indicações ................................................................................................................. 16
3.3.2 Contra-indicações .................................................................................................. 19
3.3.3 Setup .......................................................................................................................... 20
3.4. DESGASTES INTERPROXIMAIS NA REGIÃO ÁNTERO-INFERIOR ...................... 21
3.5. EXPANSÃO DO ARCO X EXTRAÇÃO NO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO ... 22
4.DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 24
5.CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 28
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 29
8
1. INTRODUÇÃO
A evolução da Ortodontia por meio de pesquisas científicas e
observações clínicas, possibilitaram compreender que para atingir a
oclusão normal, muitas vezes é necessária a remoção de dentes, sejam
eles pré-molares - os mais comumente indicados - ou então outros
dentes.
Diversas opções de tratamento têm sido sugeridas para a resolução de
casos com apinhamento ântero inferior, tais como: movimento distal de
dentes posteriores, expansão da arcada, projeção de incisivos, desgaste
interproximal de dentes, extração de pré-molares e extração de incisivos.
Todavia, é necessário planejamento cuidadoso de cada caso, avaliando,
inclusive, o potencial de recidiva para a opção escolhida.
A indicação da extração de dentes saudáveis como coadjuvante no
tratamento ortodôntico já data de alguns anos, entretanto, a escolha do
dente a ser extraído depende de algumas condições clínicas, como:
discrepância do arco dentário, desproporção entre dentes superiores e
inferiores e facial. A decisão por uma conduta ou outra deve estar
baseada em alguns aspectos: Discrepância de modelo, discrepância
cefalométrica, curva de Spee, perfil da face, relação sagital das bases
ósseas e padrão facial.
Por outro lado, o tratamento sem extrações pode promover a falta de
selamento labial, recessões gengivais e maior tendência à recidiva.
Assim, as remoções de dentes tornaram-se comuns nos tratamentos
ortodônticos
e
os
primeiros
pré-molares
eram
quase
sempre
os
selecionados, devido à sua proximidade com os incisivos, permitindo a
correção e a retração desses dentes. Se, por um lado, as extrações
vieram facilitar a mecânica ortodôntica; por outro lado, elas abriram um
leque de opções de tratamento e, para que o melhor planejamento seja
estabelecido e praticado, é necessário um diagnóstico completo e bem
executado.
Além
de
radiografias
periapicais,
panorâmica,
oclusal,
9
telerradiografia e fotografias de modelos é imprescindível a realização do
setup para o diagnóstico.
A exodontia de um incisivo inferior torna-se uma alternativa de
tratamento para más oclusões que não se enquadram nas formas
convencionais de extração, uma vez que são mais estáveis a longo prazo,
a extração de um incisivo inferior poderia ser uma opção terapêutica
bastante eficaz em casos criteriosamente selecionados.
10
A extração de incisivos inferiores tem sido cada vez mais utilizada
na Ortodontia contemporânea, fato
este inconteste pelo crescente
aumento de pacientes adultos no cotidiano da clínica.
Os
pacientes
submetidos
a
tal
procedimento
encontram-se
geralmente na dentadura permanente madura, onde a queixa estética é
proporcional à ansiedade para o término do tratamento.
11
2. PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão na literatura
sobre
a
opção
ortodônticos.
de
se
extrair
incisivos
inferiores
em
tratamentos
12
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. APINHAMENTO ÂNTERO INFERIOR
3.1.1 Relações de tamanho dos grupos dentários:
As discrepâncias individuais ou em grupos de dentes, podem estar
associadas ao surgimento de alterações na oclusão. Portanto, para que os
dentes superiores possam ocluir de forma correta e harmoniosa com os
seus antagonistas inferiores, deve existir uma proporcionalidade adequada
entre o tamanho dos mesmos. Essa proporcionalidade se dá pela
somatória do maior diâmetro mésio distal dos dentes do arco inferior em
relação aos dentes do arco superior. O estudo dessa relação ajuda a
avaliar a sobremordida e a sobressaliência, que serão obtidos ao final do
tratamento, os efeitos das extrações projetadas na oclusão posterior e nas
relações incisivas, e também ajuda na identificação dos desajustes
oclusais
produzidos
pelas
incompatibilidades
de
tamanho
dentário
interarcos. (PIZZOL et al.,2005)
A não identificação da desproporção do tamanho dos dentes na fase
de diagnóstico e planejamento invariavelmente levará o profissional
menos atendo a ter dificuldades na finalização dos casos, principalmente
no que se refere à relação correta de molares e caninos, respeitando-se a
sobressaliência e a sobremordida ideal. (PIZZOL et al.,2005)
Os problemas relacionados à anatomia dentária, determinando uma
discrepância de tamanho dentário de Bolton, no excesso ou na redução de
largura, ocorrem em um número considerável de casos de pacientes que
procuram por tratamento ortodôntico. Essa situação pode influenciar os
objetivos do tratamento, ocorrendo muitas vezes nas últimas fases do
tratamento ortodôntico e impedindo a finalização do caso adequadamente.
Na
prática
diária,
essas
situações
são
resolvidas,
muitas
vezes,
desgastando-se o excesso de massa dentária ou refazendo o contorno dos
13
dentes proporcionalmente menores com material resinoso. (SOUZA et
al.,2006)
3.1.2 Discrepância dento alveolar
O interesse pelo tamanho dentário surgiu há mais de um século e a
medida que as pesquisas foram se desenvolvendo,tornou-se cada vez
mais evidente a importância da forma, das dimensões e das proporções
dentárias para o bom engrenamento dos dentes em busca da oclusão
ideal. Ao diagnosticar e planejar um tratamento, o ortodontista deve ter
conhecimento da alta prevalência da discrepância de Bolton, a qual afeta
mais o segmento anterior e mais comumente a mandíbula. Deve estar
atento no sentido de não negligenciar uma acurada análise de modelos
para
não
se
discrepâncias
surpreender
que
podem
nos
afetar
estágios
a
finais
finalização,
com
os
assimetrias
resultados
e
e
a
estabilidade da terapia empregada. (CECÍLIO; ABRÃO, 2004)
Diante do diagnóstico de discrepância de tamanho dentário, vários
recursos terapêuticos podem ser empregados, incluindo-se entre eles a
extração de um incisivo inferior, desgastes interproximais, aumento de
coroa com materiais estéticos, alterações de angulação e torques de
incisivos e caninos, correções parciais de sobressaliência (alteração da
curvatura anterior do arco) e aumento ou redução de sobremordida. O
uso desses recursos procuram adequar o melhor possível a oclusão,
baseados no bom senso e experiência de cada profissional. (CECÍLIO;
ABRÃO, 2004)
14
3.1.3 Atresia do arco
A literatura tem mostrado que tratamentos ortodônticos sem
extração, em casos com grave apinhamento dentário ântero inferior,
normalmente apresentam recidiva do mesmo. Provavelmente isto se deve
à forte tendência de diminuição do comprimento do arco inferior e no
aumento da largura inter-caninos. (PINTO et al., 2006)
Em pacientes com grave apinhamento no arco inferior, a remoção
de um ou mais incisivos inferiores pode ser tomada como alternativa
lógica para aumentar a estabilidade da região ântero inferior sem a
necessidade de contenção permanente. Em alguns casos, a extração de
dois incisivos inferiores satisfaz os requisitos de manter a forma do arco
sem alterar a largura inter-caninos. (PINTO et al., 2006)
A extração dos incisivos inferiores no tratamento ortodôntico e em
casos criteriosamente selecionados, onde é feito um planejamento
cuidadoso,
a
discrepância
oclusal
resultante
pode
ser
resolvida
satisfatoriamente com uma mecânica relativamente simples, produzindo
bons resultados. Além disso, extração do incisivo inferior, para resolver
apinhamento ântero inferior, pode reduzir o tempo de tratamento. (PINTO
et al., 2006)
15
3.2. ESTABILIDADE DA CORREÇÃO DO APINHAMENTO ANTERIOR
Um
dos
maiores
desafios
à
prática
ortodôntica
refere-se
à
estabilidade dos resultados do tratamento. A extração de um incisivo
inferior tem menor probabilidade de recidiva de apinhamento póscontenção, uma vez que este, localiza-se mais próximo da área onde está
o problema, necessitando menor movimento e esforço sobre as condições
originais dos demais dentes. Entretanto, a extração de um incisivo inferior
pode
conceder
maior
estabilidade
pós-contenção.
(MATSUMOTO
et
al.,2010)
A simples manutenção ou redução da distância intercaninos durante
o tratamento não garante estabilidade total a longo prazo, mas contribui
para um menor grau de recidiva quando comparado aos casos tratados
com extrações de pré-molares. Recomenda-se ainda, como estratégia
para minimizar recidivas, a remoção do incisivo mais ectópico (REZENDE,
2002; LIMA et al.,2005)
Tratamentos ortodônticos sem extração, em casos com grave
apinhamento dentário ântero inferior, normalmente apresentam recidiva
do mesmo. Provavelmente isto se deve à forte tendência de diminuição do
comprimento do arco inferior e no aumento da largura inter-caninos. Em
pacientes com grave apinhamento no arco inferior, a remoção de um ou
mais incisivos inferiores pode ser tomada como alternativa lógica para
aumentar a estabilidade da região ântero inferior sem a necessidade de
contenção permanente. Em alguns casos, a extração de dois incisivos
inferiores satisfaz os requisitos de manter a forma do arco sem alterar a
largura inter-caninos. (PINTO et al.,2006)
16
3.3. EXTRAÇÃO DO INCISIVO INFERIOR
3.3.1 Indicações:
A extração de um incisivo inferior em casos bem selecionados e com
correta indicação pode ser considerada como rápida e excelente opção
terapêutica. (MATSUMOTO et al., 2010; NAZARETH., 2010)
Más oclusões de Classe I de Angle com severa discrepância de
volume dentário anterior (maior que 4,5mm), devido à agenesia de
incisivos superiores, ou deficiência no diâmetro mesio distal dos incisivos
superiores (estreitos) ou, inversamente, excesso no diâmetro mesio distal
dos incisivos inferiores. Más oclusões dentárias de Classe I com dentição
superior normal, adequada intercuspidação posterior e apinhamento
ântero inferior, com falta de espaço para aproximadamente um incisivo
inferior. (LIMA et al., 2006; BAYRAM & OZER, 2007; JUNIOR et al., 2011)
Más oclusões dentárias de Classe I com mordida cruzada anterior
devido
ao
apinhamento
e
protrusão
dos
incisivos
inferiores,
intercuspidação posterior apropriada, estética facial aceitável e ausência
de discrepância osseodentária na arcada superior. (LIMA et al., 2006;
BAYRAM & OZER, 2007; JUNIOR et al., 2011)
Casos com fissura labiopalatina, onde, após a cirurgia de mandíbula,
não foi possível estabelecer sobremordida e sobressaliência adequadas,
tornando-se necessária a exodontia de um incisivo inferior para favorecer
a estabilidade do resultado cirúrgico. (LIMA et al., 2006; BAYRAM & OZER,
2007; JUNIOR et al., 2011)
Casos em que se deseja evitar aumento da largura intercaninos em
determinadas más oclusões. Más oclusões com tendência à Classe III.
(LIMA et al., 2006; BAYRAM & OZER, 2007; JUNIOR et al., 2011)
Como alternativa não cirúrgica em tratamentos de Classe III. Como
compromisso na solução de tratamento em adulto ou em situações de
recidiva. Pacientes adultos com má oclusão de Classe III suave a
17
moderada,
com
apinhamento
relativamente
pequeno
e
forma
não
triangular dos incisivos. (MATSUMOTO et al., 2010; NAZARETH., 2010)
Más oclusões de Classe III moderadas, com mordida cruzada
anterior ou relação topo-a-topo dos incisivos, com tendência à mordida
aberta anterior. (MATSUMOTO et al., 2010; NAZARETH., 2010)
Má oclusão esquelética e dentária de Classe II, 1ª divisão com
protrusão da maxila e protrusão ou apinhamento dos incisivos inferiores.
Normalmente, a extração de um incisivo inferior deve ser associada às
extrações de pré-molares superiores, mantendo a relação molar de Classe
II, mas estabelecendo chave de oclusão de caninos. (MATSUMOTO et al.,
2010; NAZARETH., 2010)
Má oclusão com incisivo inferior mal formado ou comprometido
periodontalmente, cujo benefício de mantê-lo é praticamente nulo, devido
à estabilidade da dentição como um todo. É importante salientar que a
principal indicação para extrair um incisivo inferior é a presença de
discrepância de volume dentário igual ou superior a 4,5mm, devido ao
excesso ântero inferior ou deficiência ântero superior. (MATSUMOTO et
al., 2010; NAZARETH., 2010)
A melhor indicação para essa abordagem constitui-se na má oclusão
de Classe I, com apinhamento ântero inferior que se aproxime das
dimensões de um incisivo inferior, nenhum apinhamento no arco superior,
perfil dos tecidos moles aceitáveis e intercuspidação posterior. (LIMA et
al., 2006; BAYRAM & OZER, 2007; JUNIOR et al., 2011)
Os requisitos necessários para se indicar a terapia com extração de
um incisivo são: relação molar de Classe I, apinhamento inferior
moderado,
apinhamento
superior
leve
ou
inexistente,
perfil
mole
equilibrado, overjet e overbite mínimos ou moderados. Outra indicação
seria casos de Classe II leves, onde a discrepância de modelos seja menor
que o tamanho do incisivo, valendo-se do espaço remanescente para
correção da chave de canino. (LIMA et al., 2006; BAYRAM & OZER, 2007;
JUNIOR et al., 2011)
18
Esta é uma opção terapêutica para pacientes adultos Classe III leve
a moderada com overjet e overbite reduzidos. Anomalia de número dos
dentes anteriores, alterações de tamanho dentário e incisivos ectópicos
também são citados como indicações para essa mecânica. Ainda, os casos
em que esses dentes sofreram traumas ou apresentam cáries severas.
(LIMA et al., 2006; BAYRAM & OZER, 2007; JUNIOR et al., 2011)
Dentre as indicações para a extração de incisivos inferiores estariam
o
apinhamento
extremo
e/ou
protrusão,
particularmente
quando
acompanhado da perda de tecido gengival ou perda da tábua óssea
vestibular na região das raízes dos incisivos inferiores. As indicações para
a extração de incisivo inferior resumem-se a anomalias de número dos
dentes
anteriores;
anomalias
de
tamanho
dos
dentes
(possível
discrepância de Bolton); erupção ectópica de incisivos; má oclusão tipo
Classe III moderada e perímetro do arco superior deficiente em relação ao
inferior, onde o desgaste interproximal inferior não é suficiente. (TORRE &
RAMOS, 2007)
Em determinados casos onde existe perda do incisivo central ou
lateral superiores permanentes, indica-se a extração do incisivo inferior
permanente, quando ocorre a perda do incisivo lateral superior, o espaço
pode ser ocupado pelo canino, que te a largura mesio distal maior que os
a
dos
incisivos
permanentes,
devendo
assim
ser
esteticamente
corrigido.Quando houver perda, má formação ou patologia envolvendo
incisivos inferiores permanentes indica-se o tratamento ortodôntico
associado à extração do incisivo inferior permanente, cabendo ao
ortodontista decidir se conserva o espaço para uma prótese ou se fecha o
espaço,sempre avaliando a possibilidade de se acentuar o trespasse
dentário anterior vertival. (JUNIOR et al., 2011)
19
3.3.2 Contra-indicações
Apesar de muitos resultados favoráveis, o tratamento ortodôntico
com extração de incisivo inferior ainda não é bem aceito. Dentre as
situações mais encontradas e relatadas na literatura foram aquelas em
casos com:
1) Overjet e overbite aumentados, quando o setup de diagnóstico
demonstrar que um excessivo trespasse vertical (overbite) pode ser
criado, não sendo possível corrigí-lo através de movimentação dentária
e/ou redução de esmalte mesio distal dos dentes ântero superiores. Más
oclusões com relação de Classe I de canino que requerem extrações de
primeiros pré-molares superiores, discrepância de Bolton com incisivos
inferiores pequenos ou superiores grandes e pacientes com overbite
profundo e padrão de crescimento horizontal. (LIMA et al., 2005; PINTO et
al., 2006; JUNIOR et al., 2011)
2) Pacientes com predisposição a doenças periodontais ou Freio
labial inferior com inserção inadequada, pois a extração de um incisivo
inferior permanente poderá causar recessão gengival no local da extração.
(JUNIOR et al., 2011)
3) Oclusão insatisfatória, recorrência de apinhamento entre os
incisivos
remanescentes
e
perda
de
estética
da
papila
gengival
interdentária na região da extração. (JUNIOR et al., 2011)
4) Casos com apinhamento bimaxilar sem discrepância no tamanho
dentário na região anterior, apinhamento dentário moderado, até 4 mm
não está indicado esse procedimento, apinhamento dentário nas arcadas
superior e inferior com discrepância de tamanho dentário na região dos
incisivos inferiores permanentes. (PINTO et al., 2006; JUNIOR et al.,
2011).
5) A anatomia dos incisivos, dentes normalmente uniradiculares,
favorece, no entanto a fragilidade óssea na região anterior da sínfise
mandibular é muitas vezes negligenciada no procedimento cirúrgico. Uma
20
fratura da tábua óssea alveolar pode acarretar prejuízos para a posterior
movimentação dentária. O ortodontista depende sobremaneira de um
procedimento cirúrgico bem executado, possibilitando a movimentação
ortodôntica imediatamente após a realização da extração. (MAZZOTTINI
et al., 2005)
6) Possibilidade de extrações de pré molares superiores quando os
caninos estiverem em boa relação, para que a relação canino seja mantida
ao final da retração ântero superior. (JUNIOR et al., 2011)
3.3.3 Setup
O setup é uma montagem de diagnóstico que permite visualizar o
resultado do tratamento ortodôntico, em modelos de estudo, para
reconhecer a melhor opção de tratamento. É possível simular diferentes
opções de tratamento, como, por exemplo, sem extrações, com stripping,
com aumento das inclinações axiais, com extrações de pré-molares ou
com associações de procedimentos. (MATSUMOTO et al.,2010)
É necessário que, para cada caso onde pretenda-se solicitar a
extração de um incisivo como parte da terapia ortodôntica, seja realizado
um criterioso setup de diagnóstico, como um importante auxiliar na
confirmação do resultado esperado. Quando corretamente confeccionado,
o setup auxilia na tomada de decisões quanto às exodontias, aos
desgastes interproximais, ao grau de ancoragem necessária, entre outros,
indicando a melhor opção na decisão do planejamento de um tratamento,
uma vez que permite a avaliação das limitações do caso antes de ser
tratado. O setup, juntamente com uma boa radiografia interproximal,
orientará o ortodontista com relação à quantidade de esmalte mesio distal
que deverá ser removida dos incisivos superiores, caso necessário. (PINTO
et al., 2006; JUNIOR et al.,2011).
21
A decisão de extração deverá ser apoiada por registros iniciais, cera
de
diagnóstico
setup,
análise
de
Bolton,
quantidade
de
esmalte
interproximal, experiência e clínica. (BAYRAM & OZER, 2007)
3.4. DESGASTES INTERPROXIMAIS NA REGIÃO ÁNTERO-INFERIOR
O procedimento de desgaste interproximal de dentes anteriores para
correção de apinhamento está se tornando cada vez mais conhecido.
Entretanto, é extremamente importante entender que esta abordagem
não está indicada para a correção de casos de apinhamento severo, mas
um suplemento para eliminação de apinhamentos suaves e moderados,
proporcionando um resultado estético mais favorável. Tradicionalmente, o
desgaste de esmalte nas regiões interproximais foi idealizado para o
tratamento de casos com discrepâncias entre as larguras dos dentes
superiores e inferiores. Radiograficamente, existe esmalte suficiente para
permitir o desgaste dentário sem comprometimento da face proximal.
Aproximadamente
20%
dos
pacientes
apresentam
discrepância
de
tamanho dentário, decorrente de um excesso de massa dentaria no arco
inferior, a opção pelo desgaste dentário é a alternativa mais indicada para
casos limítrofes de extração. (CUOGHI et al., 2007)
O desgaste interproximal é indicado para pacientes com presença de
discrepância de modelo negativa (suave ou moderada), ou seja, nos casos
onde existe a necessidade de espaço em regiões localizadas e a expansão
ou a extração não estão indicadas. Este procedimento pode ser realizado
de diversas maneiras e com a utilização de diversos materiais, como a lixa
para amálgama, a broca de alta rotação diamantada, a broca de
tungstênio multilaminada e os discos de lixa mono ou dupla face, tanto na
arcada dentária superior como na inferior e na região anterior e/ou
posterior. Independente do material escolhido deve-se estar atento para
os limites do desgaste, que devem estar por volta de 0,5mm para cada
face dos dentes anteriores e 0,8mm para os dentes posteriores. Outros
22
pontos importantes são os procedimentos de acabamento e polimento
dental após a finalização dos desgastes. (MONDELLI et al., 2002)
3.5. EXPANSÃO DO ARCO X EXTRAÇÃO NO TRATAMENTO DA MÁ
OCLUSÃO
A atresia maxilar e mordida cruzada posterior são alterações
frequentemente
encontradas,
a
atividade
funcional
incorreta
das
estruturas do sistema estomatognático proporcionará a remodelação do
tecido ósseo. A deglutição atípica, respiração bucal e sucção do polegar
são fatores etiológicos da má oclusão. O aparelho expansor proposto por
Haas, em 1961, utilizou um parafuso para separar as duas partes da
maxila. O aparelho era composto por bandas cimentadas nos pré-molares
e molares superiores, unidas por barras de contenção vestibular e lingual
e uma placa acrílica contendo o parafuso expansor. A estabilidade dos
resultados obtidos na expansão depende da utilização de um aparelho de
ancoragem máxima, com blocos de acrílico. A abertura do parafuso
expansor deve ser de 12 a 16mm. A contenção nos primeiros três meses
deve ser feita com o próprio aparelho, para que ocorra a ossificação
completa da sutura palatina. Posteriormente, faz-se uma contenção com
placa acrílica por um ano. A sobrecorreção das deficiências transversais da
maxila é fundamental na obtenção de resultados estáveis. (MARTINS et
al., 2007)
A recidiva das distâncias intermolares e intercaninos superiores e
inferiores após a expansão rápida da maxila parece não ter correlação
com a quantidade de expansão durante a fase ativa. Os pacientes
submetidos à expansão rápida apresentam um ligeiro decréscimo destas
distâncias, mesmo com o uso de contenção, enquanto pacientes não
submetidos à expansão não apresentam diminuição destas grandezas
transversais. Outro método para expansão rápida da maxila é o uso do
23
aparelho Hyrax. Este expansor difere do aparelho de Haas por não possuir
resina acrílica na região do palato. Portanto, apresenta algumas vantagens
como, por exemplo, a maior facilidade de higienização no palato. A
menor probabilidade do aparecimento de lesões, por não estar em contato
com a mucosa, também constitui uma vantagem deste aparelho. A
expansão rápida da maxila também proporciona um aumento no
perímetro
do
arco
superior,
favorecendo
o
alinhamento
dentário.
(MARTINS et al., 2007)
Os efeitos indesejáveis mais comumente relatados na literatura são
as inclinações vestibulares dos dentes posteriores, que normalmente são
corrigidas após o término do tratamento. A estabilidade da correção está
relacionada à alteração no formato dos arcos dentários, sendo que o
maior ganho em largura ocorre na região dos pré-molares. A expansão no
arco dentário superior pode minimizar as inclinações dentárias nos casos
com apinhamento tratados sem extrações, tanto em pacientes que
apresentam mordida cruzada posterior, quanto nos casos de maxila
atrésica. A expansão rápida apresenta estabilidade decrescente em
direção à região anterior do arco dentário, analogamente oposto ao
formato da abertura da sutura palatina. Apesar da recidiva em 20% dos
casos, a expansão rápida da maxila mostra-se mais eficiente que a
expansão lenta. (MARTINS et al., 2007)
24
4.DISCUSSÃO
De acordo com Matsumoto et al., (2010) se por um lado, as
extrações vieram a facilitar a mecânica ortodôntica; por outro lado, elas
abriram um leque de opções de tratamento e, para que o melhor
planejamento seja estabelecido e praticado, é necessário um diagnóstico
completo e bem executado.
Martins et al. (2007) o tratamento sem extrações apresentam a
vantagem de uma mecânica mais simples e conservadora. Já Pinto et al.
(2006) dizem que tratamentos ortodônticos sem extração, em casos com
grave apinhamento dentário antero-inferior, normalmente apresentam
recidiva do mesmo.
25
A indicação de extração de dentes saudáveis no tratamento
ortodôntico depende de algumas condições clinicas, por outro lado, o
tratamento sem extrações pode promover a falta de selamento labial,
recessões gengivais e maior tendência à recidiva. (LIMA et al.,2005)
Lima et al. (2006); Bayram & Ozer (2007); Torre, Ramos (2007);
Junior et al. (2011) a melhor indicação para extração de incisivo inferior
constitui-se na má oclusão de Classe I, com apinhamento ântero inferior
que se aproxime das dimensões de um incisivo inferior, nenhum
apinhamento no arco superior, perfil dos tecidos moles aceitáveis e
intercuspidação posterior.
Lima et al. (2005) Pinto et al. (2006; Junior et al. (2011) contra
indicam a extração de incisivos inferiores em pacientes com overjet
aumentado, overbite profundo, padrão de crescimento horizontal, más
oclusões com relação de Classe I de canino que requerem extrações de
primeiros pré-molares superiores, discrepância de Bolton com incisivos
inferiores pequenos ou superiores grandes, não sendo possível corrigí-lo
através de movimentação dentária e/ou redução de esmalte mesio distal
dos dentes ântero superiores.
Matsumoto et al. (2010) e Nazareth (2010) relataram que é indicado
a extração de incisivos inferior em más oclusões com tendência à Classe
III ou como alternativa não cirúrgica. Torre & Ramos (2007) concordam
com essa opção terapêutica.
Segundo Adriano, et al. (2002) e Cuoghi, et al. (2007) o desgaste
interproximal não está indicado para a correção de casos de apinhamento
severo, e sim indicado para pacientes com presença de apinhamentos
suaves e moderados.
De acordo com Matsumoto et al. (2010) através do setup é possível
simular diferentes opções de tratamento, como, por exemplo, tratamentos
sem extrações, com stripping, com aumento das inclinações axiais, com
extrações de pré-molares ou com associações de procedimentos. Para
Pinto et al. (2006); Junior et al. (2011) o setup, juntamente com uma boa
26
radiografia
interproximal,
orientará
o
ortodontista
com
relação
à
quantidade de esmalte mesio distal que deverá ser removida dos incisivos
superiores, caso necessário. Bayram & Ozer (2007) sugeriram que a
decisão de extração deverá ser apoiada por registros iniciais, cera de
diagnóstico setup, análise de Bolton, quantidade de esmalte interproximal,
experiência e clínica.
Matsumoto et al. (2010) dizem que a extração de um incisivo
inferior tem menor probabilidade de recidiva de apinhamento póscontenção.
Pinto et al. (2006) concordam que tratamentos ortodônticos sem
extração, em casos com grave apinhamento dentário ântero-inferior,
normalmente apresentam recidiva do mesmo. Provavelmente isto se deve
à forte tendência de diminuição do comprimento do arco inferior e no
aumento da largura inter caninos.
A simples manutenção ou redução da distância inter caninos durante
o tratamento não garante estabilidade total a longo prazo, mas contribui
para um menor grau de recidiva quando comparado aos casos tratados
com extrações de pré-molares. (REZENDE, 2002; LIMA et al.,2005)
Pizzol et al.,2005, a não identificação da desproporção do tamanho
dos dentes na fase de diagnóstico e planejamento, levará o profissional
menos atendo a ter dificuldades na finalização dos casos principalmente
no que se refere à relação correta de molares e caninos, respeitando-se a
sobressaliência e a sobremordida ideal. Segundo Souza et al. (2006) a
situação pode influenciar os objetivos do tratamento, ocorrendo, muitas
vezes, nas últimas fases do tratamento ortodôntico, e impedindo a
finalização do caso adequadamente.
27
28
5.CONCLUSÃO
Com base nos aspectos avaliados na literatura podemos concluir que a
extração de um ou mais incisivos pode ter indicações concretas na ortodontia
utilizando-se aparelhos fixos. Embora tenha uma indicação bastante limitada, a
extração de um incisivo inferior é mais um recurso que o profissional deve considerar
no plano de tratamento, podendo ser uma abordagem bastante eficaz em situações
criteriosamente selecionadas.
29
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