UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE – UFCSPA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
Anelise Fernanda Zanolla
Construção e validação de um
questionário de frequência alimentar
para pacientes coinfectados pelo vírus
da hepatite C e da imunodeficiência
humana
Porto Alegre
2015
Anelise Fernanda Zanolla
Construção e validação de um
questionário de frequência alimentar
para pacientes coinfectados pelo vírus
da hepatite C e da imunodeficiência
humana
Tese submetida ao Programa de PósGraduação
em
Hepatologia
da
Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre como requisito
para a obtenção do grau de Doutor
Orientadora: Dra. Cristiane Valle Tovo
Co-orientadora: Dra.Caroline Buss
Porto Alegre
2015
AGRADECIMENTOS
À minha querida mãe Marina Machado Zanolla (in memorium), por seu amor, carinho
e dedicação.
Ao meu amor Leonardo Fernandes, pelo companheirismo, compreensão e muito
incentivo para seguir nesta trajetória.
Aos meus queridos sogros Elenísia Sequeira Fernandes e Geraldo Fernandes pelo
auxílio e por terem me acolhido como uma filha.
Aos meus irmãos Paulo Roberto Zanolla e Ivo Zanolla Filho, e à minha cunhada
Lucianita da Silva pelos grandes conselhos sobre o melhor caminho a seguir.
À minha orientadora Dra. Cristiane Valle Tovo e à minha co-orientadora Dra.
Caroline Buss, pelos ensinamentos, disponibilidade, crescimento pessoal e
profissional.
Às alunas de iniciação científica: Renata Vieira de Souza, Giselle Souza Pinto e
Vivian Silveira Vasques pelo auxílio neste trabalho.
À equipe do ambulatório de infectologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição,
principalmente ao Dr. Breno Riegel Santos (chefe de serviço), Dr. Dimas Alexandre
Kliemann e Dr. André Luiz Machado, pelo trabalho em conjunto.
À estatística Cristiane Bündchen, pelo auxílio nas análises estatísticas.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Hepatologia, por todo o
aprendizado.
A todos que contribuíram para a concretização deste trabalho, Muito obrigada!
RESUMO
Introdução: A coinfecção pelos vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana
pode alterar o estado nutricional do paciente, ou provocar alterações metabólicas. A
avaliação do consumo alimentar pode gerar estratégias para prevenir ou controlar
estes desfechos. O questionário de frequência alimentar (QFA) vem sendo utilizado
para medir a ingestão habitual, e deve ser construído e validado para a população
em estudo. Objetivos: Identificar os itens de consumo mais representativos em uma
amostra de pacientes coinfectados por HCV/HIV; descrever a construção e medir a
validade relativa do QFA. Métodos: Os alimentos mais representativos foram
identificados através da aplicação de múltiplos recordatórios de 24h (R24h) no
período de um ano, sendo que aqueles que contribuíram com até 95% de energia e
macronutrientes compuseram a lista de alimentos do QFA. A validade foi testada a
partir da aplicação de um QFA e três R24h, utilizando-se correlação de Pearson e
índice Kappa ponderado, para energia e 19 nutrientes. Resultados: Foram
avaliados 118 R24h, em 55 pacientes, para o desenvolvimento da lista de alimentos
do QFA. Itens como açúcar refinado, refrigerantes, sucos artificiais em pó tiveram
contribuição importante para o consumo de energia e carboidratos. Arroz e feijão
foram, também, alimentos frequentemente consumidos. O instrumento foi composto
por 75 itens e oito categorias de resposta para frequência de consumo.
Caracterizou-se como um QFA quantitativo. A média de ingestão no QFA
superestimou a média de ingestão dos R24h. Coeficientes de correlação
deatenuados variaram de 0,35 (vitamina B1) a 0,81 (selênio). O índice de
concordância variou entre 0,07 (vitamina C) a 0,51 (cálcio). Conclusão: O consumo
de alimentos ricos em açúcar caracteriza um padrão alimentar de risco para estes
pacientes, visto que apresentam maior chance de desenvolver resistência à
insulina/diabetes. O QFA apresentou validade relativa satisfatória para a maioria dos
nutrientes, e pode ser utilizado para medir a ingestão alimentar habitual dos
pacientes coinfectados, porém a validade para vitaminas B1, C e D deve ser
interpretada com cautela.
Palavras-chave:
coinfecção
HCV/HIV,
frequência alimentar, validade relativa
consumo
alimentar,
questionário
de
ABSTRACT
Introduction: The hepatitis C and human immunodeficiency viruses coinfection may
compromise the nutritional status or promote metabolic disorders in the patient. The
evaluation of food consumption can generate strategies to prevent or control these
outcomes. The food frequency questionnaire (FFQ) has been used to identify
habitual food intake, and must be constructed and validated in the research
population. Objective: To identify the most representative food items in a sample of
HCV/HIV-coinfected patients; describe the construction and measure the relative
validity of a FFQ. Methods: The most representative food items were identified
through multiple applications of 24-hour dietary recalls (24hDR), during one year. The
items contributing to 95% of energy and macronutrients intake composed the food list
of the FFQ. The validity was measured by application of one FFQ and three 24hDR,
using Pearson's correlation and weighted Kappa index for energy as well as
nutrients. Results: One hundred and eighteen 24hDR were evaluated in 55 patients
for the construction of the food list of the FFQ. Some items like refined sugar, regular
soft drinks and artificial juice had an important contribution to consumption of energy
and carbohydrates. Rice and beans were, in the same way, food items frequently
consumed. The instrument was developed consisting of 75 food items and eight
categories of response to evaluate the frequency of consumption. The FFQ was
designed in a quantitative model. The average intake in the FFQ overestimated the
average intake of 24hDR. The de-attenuated correlation coefficients ranged from
0.35 (vitamin B1) to 0.81 (selenium). The concordance index ranged from 0.07
(vitamin C) to 0.51 (calcium). Conclusion: Sugar-rich food intake was identified as a
risk factor for these patients, because they are more likely to develop insulin
resistance/ diabetes. The FFQ showed a satisfactory relative validity for most
nutrients, and can be used to measure the habitual dietary intake of coinfected
patients, however, the validity for vitamins B1, C and D should be interpreted with
caution.
Key-words: HCV/HIV coinfected-patients, food consumption, food frequency
questionnaire, relative validity
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1
TABELA 1: Número de citações de alimentos na amostra de pacientes coinfectados
HCV/HIV ............................................................................................................... ....38
TABELA 2: Contribuição relativa e acumulada, para energia, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV ........................... ....39
TABELA 3: Contribuição relativa e acumulada, para carboidratos, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV ........................... ....41
TABELA 4: Contribuição relativa e acumulada, para proteínas, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV ........................... ....42
TABELA 5: Contribuição relativa e acumulada, para lipídios, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV ........................... ....43
ARTIGO 2
TABELA 1: Características sócio-demográficas e antropométricas de pacientes
coinfectados por HCV/HIV ................................................................................... ....55
TABELA 2: Média e desvio-padrão (DP) da ingestão diária de nutrientes e média e
DP da diferença entre os métodos ....................................................................... ....56
TABELA 3: Coeficientes de correlação de Pearson entre a média dos três R24h e o
QFA e análise de concordância por Kappa ponderado e intervalo de confiança de
95% ...................................................................................................................... ....57
LISTA DE ABREVIATURAS
HCV – Vírus da hepatite C
CHC – Carcinoma hepatocelular
PCR – Reação em cadeia da polimerase
HBV – Vírus da hepatite B
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
TARV – Terapia antirretroviral altamente ativa
DEP – Desnutrição energético-proteica
RVS – Resposta virológica sustentada
RA – Registro alimentar
R24h – Recordatório de 24 horas
QFA – Questionário de frequência alimentar
HPV – Papiloma vírus humano
SUMÁRIO
1. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................... 10
1. 1 A infecção pelo vírus da hepatite C ....................................................................... 10
1. 2 A infecção pelo HIV ................................................................................................ 11
1. 3 A coinfecção HCV/HIV ........................................................................................... 12
1. 4 Alterações metabólicas e nutricionais na coinfecção HCV/HIV .............................. 12
1. 5 Avaliação do consumo alimentar............................................................................ 14
1.5.1 Recordatório de 24 horas ..................................................................................... 14
1.5.2 Questionário de Frequência Alimentar ................................................................. 15
1.6 Construção do Questionário de frequência alimentar ............................................. 16
1.7 Validação do Questionário de frequência alimentar ................................................ 18
2. JUSTIFICATIVA........................................................................................................ 21
3. OBJETIVOS .............................................................................................................. 22
3.1 Objetivo geral .......................................................................................................... 22
3.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 22
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 23
5. ARTIGO 1: Construção de um questionário de frequência alimentar para
pacientes coinfectados pelo vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana: uma
importante etapa para a identificação do consumo alimentar ....................................... 30
6. ARTIGO 2: Validade relativa de um questionário de frequência alimentar para
pacientes coinfectados pelo vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana........ 46
7. CONCLUSÃO ........................................................................................................... 60
8. ANEXOS ................................................................................................................... 61
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ..................... 61
ANEXO B – RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS ....................................... 63
ANEXO C – QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR ................................... 64
10
1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1 A infecção pelo vírus da hepatite C
O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado em 1989 e, atualmente, a infecção
pelo HCV é um grande problema de saúde pública. Acomete cerca de 180 milhões
de pessoas em todo o mundo. Estima-se que, no Brasil, existam entre 2 a 3 milhões
de pacientes infectados (1) .
O HCV é reconhecido como a causa mais comum de doença hepática crônica
na população. Sem sintomas específicos, a hepatite C evolui lentamente durante
décadas. A cronificação ocorre em 60 a 85% dos casos; em média, 20% podem
evoluir para cirrose e 1 a 5% dos pacientes desenvolvem carcinoma hepatocelular
(CHC)
(2,3)
. Esta situação é a causa mais frequente de indicação de transplante
hepático em todo mundo (1,2,4).
O principal fator de risco para a infecção pelo HCV ocorre por via parenteral,
como o uso de drogas injetáveis com compartilhamento de seringas. Esta é a forma
mais importante de transmissão e representa 60% das infecções, seguida por
transfusões de sangue, principalmente se realizadas até o ano de 1993, exposição
sexual, hemodiálise, transmissão vertical, transplante de órgãos. A transmissão
também pode ocorrer durante a realização de tatuagens e colocação de piercing,
compartilhamento de objetos de uso pessoal, tais como lâminas de barbear ou
depilar, ou de instrumentos para pedicure/manicure
(3,5,6,7)
. Pela ausência de vacina
ou profilaxia pós-exposição eficaz, o foco principal da prevenção está no
reconhecimento e controle desses fatores de risco (5).
O HCV é classificado em seis principais genótipos (designados de 1 a 6),
diversos subtipos e cerca de 100 diferentes cepas, com base na heterogeneidade da
sequência genômica
(8)
. Os genótipos 1, 2 e 3 têm distribuição mundial: entre eles,
os genótipos 1a e 1b são os mais comuns, representando 60% das infecções no
mundo. No Brasil, são encontrados, principalmente, os genótipos 1a, 1b, 2a, 2b e 3,
com predominância do genótipo 1 sobre genótipos não-1, com distribuição de 60% e
40%, respectivamente (3,9,10,11,12).
11
Para o diagnóstico, o teste anti-HCV é o marcador inicialmente solicitado. A
presença de anti-HCV não define isoladamente a presença de infecção ativa e deve
ser interpretada como contato prévio com o HCV. O resultado reagente desse
marcador deverá ser confirmado por testes moleculares para detecção de ácidos
nucleicos do HCV
(3,13)
, HCV-RNA, que permitem detectar o RNA viral
(14)
. A
detecção do RNA do HCV através da reação em cadeia da polimerase (PCR) é
considerada hoje a técnica mais acurada na caracterização do estado de infecção
porque detecta pequenas quantidades do genoma viral em amostras clínicas e é
utilizada
também
na
monitorização
da
resposta
ao
tratamento
ou
para
acompanhamento de casos não tratados (4,15).
Determinados fatores parecem influenciar a progressão da fibrose, tais como
idade superior a 40 anos no momento da infecção, sexo masculino, uso de álcool,
coinfecção com o vírus da hepatite B (HBV) e/ou vírus da imunodeficiência humana
(HIV), imunossupressão, esteatose hepática, resistência insulínica e atividade
necroinflamatória na primeira biópsia hepática
(6,16)
. O risco de evolução para cirrose
e CHC é também influenciado por alguns desses fatores (3,6,17).
1.2 A infecção pelo HIV
Desde o seu reconhecimento, em 1981, a infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) tem mudado significativamente seu padrão
epidemiológico, sendo considerada uma doença crônica
(18)
. Estima-se que 40
milhões de pessoas são infectadas pelo HIV, em todo mundo (19), sendo em torno de
734.000 casos no Brasil (20).
A principal forma de contágio é a relação sexual desprotegida, sendo que o
risco estimado de transmissão varia entre 1-5% entre homossexuais ou
heterossexuais (19).
A introdução de novos agentes na terapia antirretroviral (TARV) aumentou a
expectativa de vida entre os infectados pelo HIV, permitindo a observação de um
número maior de pacientes com cirrose e suas complicações em casos de
coinfecção pelo HCV, bem como a hepatotoxicidade associada ao uso desses
medicamentos (21,22).
12
1.3 A coinfecção HCV/HIV
O HIV e o HCV compartilham rotas semelhantes de transmissão e,
atualmente, cerca de 10 milhões de pessoas no mundo estão coinfectadas por estes
vírus (23).
Estudo recente realizado com dados do Ministério da Saúde do Brasil
(24)
demonstrou que cerca de 1,6% dos pacientes portadores de HIV são coinfectados
pelo HCV. Este dado difere de estudos anteriores, que demonstravam uma
prevalência de coinfecção pelo HCV em cerca de um terço dos pacientes portadores
de HIV
(19,25,26,27,28)
. Entretanto, deve-se considerar que a prevalência varia de
acordo com a população de risco avaliada (26).
As rotas de exposição parenteral para contaminação por HIV e HCV são o
uso de drogas intravenosas e, em menor proporção, a realização de tatuagens e
piercing
(29)
. O contágio por HCV também ocorre por via sexual e, na última década,
houve um aumento expressivo na sua incidência entre homossexuais masculinos
(23,
30)
.
A coinfecção é deletéria, pois o HIV é um importante cofator para a
progressão da hepatopatia causada pelo HCV, aumenta a viremia e pode acelerar a
evolução para cirrose
(31)
. Portanto, o HIV parece ser um fator de risco independente
para a severidade da fibrose hepática (32,33,34).
1.4 Alterações metabólicas e nutricionais na coinfecção HCV/HIV
Anteriormente ao início da terapia antirretroviral altamente ativa (TARV), a
principal complicação nutricional nos pacientes coinfectados HCV/HIV, era a
desnutrição energético-proteica (DEP), com consequente comprometimento do
estado nutricional e deficiência de nutrientes
(35,36)
.
A DEP pode ser conseqüência
da queda do sistema imunológico do paciente, refletida pela queda na contagem de
células CD4, com o subsequente surgimento de infecções oportunistas e aumento
do gasto energético. Nestes pacientes, ocorre alteração na ingestão alimentar, seja
pela progressão da doença ou por efeitos colaterais das medicações. Dentre os
pacientes em uso de interferon peguilado e ribavirina, 14-32% apresentam anorexia
(6)
.
Outros efeitos colaterais dos antivirais são: náuseas, vômitos, mudanças de
13
paladar (disgeusia), comprometimento na digestão e absorção de gorduras e
vitaminas lipossolúveis (37), eventos que podem levar o paciente à desnutrição.
Desde 1996, devido à evolução da TARV, ocorreu uma transição no estado
nutricional dos pacientes coinfectados. Aqueles que apresentavam maior incidência
de desnutrição obtiveram melhora no estado nutricional e qualidade de vida com o
uso de TARV. No entanto, essa terapia provocou eventos metabólicos adversos
caracterizados por resistência à insulina/ diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia,
obesidade, lipodistrofia
(38,39,40,41)
. Estes disturbios metabólicos estão associados à
progressão da doença, aumentando o risco de eventos cardiovasculares e a
mortalidade (42).
A coinfecção HCV/HIV e o uso de TARV são fatores de risco para
desenvolvimento do diabetes tipo 2 ou resistência à insulina em pacientes do sexo
masculino, com idade superior a 40 anos e com sobrepeso/obesidade
(6)
. A
resistência à insulina é associada a uma menor taxa de resposta virológica
sustentada (RVS) nos pacientes infectados por HCV, independente do genótipo
(43)
.
Há um aumento de quatro vezes na prevalência de diabetes mellitus tipo 2 nos
pacientes infectados pelo HIV sob uso de TARV (41,44,45).
A síndrome lipodistrófica é caracterizada por alterações na redistribuição da
gordura corporal e por mudanças metabólicas. A distribuição de gordura ocorre de
forma anômala, com redução do tecido subcutâneo periférico (lipoatrofia) ou
acúmulo de gordura central (lipo-hipertrofia) (46).
Os inibidores da protease são os principais medicamentos antirretrovirais
implicados no desbalanço lipídico
(47)
, porém a ocorrência de dislipidemia tem sido
relatada, também, em pacientes infectados pelo HIV independente do uso de TARV.
No entanto, não é totalmente claro o motivo pelo qual o HIV causa aumento no perfil
de lipídeos, sendo sugerido que pode ocorrer um maior acúmulo de lipídeos nos
macrófagos e consequente desregulação do metabolismo lipídico intracelular
(48)
.A
intervenção dietoterápica tem sido recomendada para a prevenção e controle
primário da hipercolesterolemia e da hipertrigliceridemia nos pacientes infectados
pelo HIV
(49,50)
, que podem estar associados à síndrome metabólica, situação
frequente nestes pacientes (51).
A orientação dietética pode prevenir ou minimizar as alterações metabólicas
nos pacientes coinfectados HCV/HIV, visto que condições como obesidade,
14
diabetes tipo 2, dislipidemia e síndrome metabólica estão associadas com a piora
da fibrose hepática e menor taxa de RVS (6).
1.5 Avaliação do consumo alimentar
A avaliação do consumo alimentar permite a compreensão do modo como a
ingestão de energia e nutrientes pode influenciar no desenvolvimento ou na
prevenção de doenças (52,53).
O consumo alimentar pode ser estimado através de diferentes métodos de
inquérito. A escolha do método depende da população e do objetivo do estudo. Os
métodos avaliam a dieta habitual ou atual. Dieta habitual pode ser definida como a
média do consumo alimentar em um período determinado (meses ou um ano) e a
dieta atual refere-se à média do consumo alimentar em curto período de tempo (53).
Dentre os métodos mais utilizados para a estimativa do consumo alimentar
estão: registro alimentar (RA), recordatório de 24 horas (R24h) e o questionário de
frequência alimentar (QFA) (53,54,55,56).
O RA é um método em que o indivíduo anota todos os alimentos consumidos
ao longo de três, cinco ou sete dias (53).
1.5.1 Recordatório de 24 horas (R24h)
O R24h é o método mais utilizado em estudos epidemiológicos para coletar
informações sobre a dieta, e é conduzido por um entrevistador treinado. O
entrevistado é solicitado a lembrar e quantificar todos os alimentos e bebidas
ingeridos no período de 24 horas antecedentes à entrevista ou, mais comumente, no
dia anterior
(57)
. O entrevistador faz o registro, para posterior cálculo do consumo
alimentar. O R24h pode, também, ser realizado por telefone (53,58,59,60).
Na aplicação de um R24h, alguns cuidados metodológicos devem ser
considerados: deve-se investigar a alimentação do dia anterior, iniciando-se pela
primeira refeição do dia, seguindo até a última; local e horários em que foram feitas
todas as refeições; alimentos consumidos nos intervalos das refeições; ingestão de
alimentos industrializados; marca e modo de preparação; quantificação das porções
em medidas caseiras (53).
15
O R24h é considerado um método retrospectivo de avaliação da ingestão,
portanto, a memória é um fator que interfere na qualidade dos dados, pois o
entrevistado pode ter dificuldade para estimar a quantidade e o tamanho da porção
consumida. Sendo assim, durante a administração do R24h, recomenda-se a
utilização de recursos visuais como fotos, figuras ou réplicas de alimentos como
facilitadores desse processo (54,61,62).
As vantagens do R24h consistem na rápida aplicação, o imediato período de
recordação, o baixo custo e, ainda, pode ser utilizado em qualquer faixa etária e em
populações de baixa escolaridade. A desvantagem é que a realização de apenas um
único R24h não representa a ingestão habitual de um indivíduo. Essa limitação se
deve à elevada variabilidade do consumo de nutrientes da mesma pessoa
(intrapessoal) e entre as pessoas (interpessoal), o que confere ao R24h pouca
representatividade do consumo habitual (53).
O R24h e o RA avaliam a dieta atual de indivíduos ou grupos, ou seja, são
capazes de avaliar a média de ingestão de nutrientes em curto período de tempo (53).
Porém, na associação entre dieta e desfechos em saúde, a exposição de interesse é
a ingestão alimentar de longo prazo, o que caracteriza a ingestão habitual - média
do consumo alimentar em um período determinado (meses ou anos). Neste caso,o
método de escolha é o QFA, sendo necessária apenas uma aplicação para se obter
informações sobre a dieta habitual dos indivíduos. O R24h, ao contrário, exige
múltiplos dias de coleta de dados para estimar a ingestão usual, o que implica maior
tempo, maior carga para o respondente, maior complexidade no processamento dos
dados e maior custo (52,63).
1.5.2 Questionário de frequência alimentar (QFA):
O questionário de freqüência alimentar pode ser utilizado para a identificação
de padrões alimentares e estudos de associações do consumo alimentar com
desfechos em saúde (52,64).
Os três principais componentes deste instrumento são: 1) lista de alimentos,
2) categorias de freqüência de consumo e, 3) informação sobre o tamanho da
porção consumida (52,54,65,66).
Dependendo do objetivo do estudo, se mostra como uma boa alternativa, em
relação aos registros e R24h, pois avalia a dieta pregressa e gera dados
16
representativos da ingestão habitual
(52)
. Outro ponto a ressaltar é que uma das
principais necessidades, quando se utiliza um QFA em um estudo que busca
analisar a relação dieta-doença, é que ele seja capaz de classificar os indivíduos de
acordo com os níveis de ingestão de determinados componentes dietéticos, mais do
que estimar corretamente o consumo alimentar (52).
Como vantagens do QFA, temos um instrumento rápido e de baixo custo,
estima a ingestão habitual, observa modificações na dieta, além de minimizar a
variação intrapessoal ao longo dos dias (53).
As limitações do QFA podem ser advindas de listas incompletas de alimentos,
erros na estimativa do tamanho da porção e da freqüência habitual de consumo e
dificuldade de memória do entrevistado (67).
Para que um QFA avalie a dieta da forma mais acurada possível, deve ser
desenvolvido e validado para a população em estudo (52,68).
1.6 Construção do Questionário de frequência alimentar
É na análise da dieta como fator de exposição que reside o grande desafio da
epidemiologia nutricional, uma vez que esta é muito difícil de avaliar, especialmente
no que concerne à ingestão usual dos indivíduos. Questionários de frequência
alimentar devem ser construídos para a população objeto de interesse, visto que a
forma de se alimentar é influenciada por fatores como cultura, sazonalidade,
condições socioeconômicas, entre outros (52,53,68).
A construção de um QFA exige metodologia apropriada, onde o pesquisador
estipula, conforme o objetivo do estudo, como serão desenvolvidos os componentes:
lista de alimentos, categorias de freqüência de consumo e tipo de questionário
(determinação ou não de porções)
A lista de alimentos deve ser clara e estruturada de maneira sistemática
(64,66)
.
A forma mais utilizada para o desenvolvimento de uma lista de um QFA é a partir
(68)
dos itens alimentares mais representativos de consumo
adaptação da lista a partir de um QFA já existente
. Outras formas incluem a
(69,70)
, ou construída com o auxílio
de tabelas de composição de alimentos para a estimativa de nutrientes específicos
relacionados ao desfecho de interesse do estudo
(71)
, ou, ainda, os alimentos podem
ser selecionados com auxílio de um especialista em nutrição
(52)
. Esta última
proposta apresenta grandes limitações, pois pode incluir alimentos importantes por
17
seu conteúdo, mas pouco relevantes do ponto de vista de consumo pela população
estudada (53).
Diante das maneiras apresentadas para a construção da lista de alimentos, a
(72)
metodologia proposta por Block et al
, tem sido bastante utilizada para orientar os
pesquisadores e possibilitar que os estudos epidemiológicos e clínicos minimizem os
erros dos inquéritos dietéticos e possam estabelecer a relação dieta e doença com
maior veracidade. É desenvolvida especificamente para a população objeto de
estudo, onde são identificados os itens alimentares mais representativos através de
um método de referência (geralmente o R24h ou o RA)
(72,73)
. A lista de alimentos é
composta por itens responsáveis pela contribuição mínima de 90% da ingestão
energética e de nutrientes, a partir da fórmula: razão entre a quantidade de nutriente
de cada alimento e o total de nutriente fornecido por todos os alimentos, multiplicado
por 100 (68,72).
O número de itens da lista de um QFA deve variar entre 50 e 100, pois listas
curtas podem subestimar a ingestão (com menos de 50 itens alimentares) (61) e listas
extensas (mais de 100 itens alimentares) fazem com que o QFA perca sua
vantagem de rapidez, simplicidade, além de superestimar a ingestão (53).
O número de categorias de frequência de consumo é o segundo item que
compõe o QFA. As categorias são apresentadas ao indivíduo, que deve responder a
freqüência com que consome um determinado item alimentar da lista. Ao
desenvolver um QFA deve-se levar em consideração que este deve apresentar entre
cinco e dez categorias de frequência, uma vez que os questionários que apresentam
menos de cinco opções podem resultar em sérias perdas de informações, enquanto
o excesso de categorias pode tornar o instrumento confuso (52,74,75).
O período de referência para estimar a freqüência de consumo é variável,
portanto, a unidade de tempo mais utilizada é o ano precedente, já que prevê um
ciclo completo de estações
(52,53)
. Também pode-se avaliar os dois meses
precedentes ou o mês anterior ao estudo (52).
A especificação da porção consumida é o terceiro componente do QFA. Ao
desenvolvê-lo, o pesquisador precisará definir qual será o tipo de questionário. No
QFA qualitativo, as informações sobre os alimentos obtidas não incluem as
quantidades consumidas. No QFA semiquantitativo, é apresentado o tamanho de
uma porção padrão de referência como parte da pergunta, e no quantitativo,
descreve-se exatamente o tamanho da porção usualmente consumida, com ajuda
18
de instrumentos visuais, geralmente álbuns fotográficos ou réplicas de alimentos
(53,56)
.
Após a construção do QFA, este precisa ser validado (52,53,54,64,66,76,77).
1.7 Validação do Questionário de frequência alimentar
O termo validade é definido como o grau com que um instrumento mede
aquilo que se propõe a medir (52,78,79). Como qualquer outro instrumento de avaliação
do consumo alimentar, o QFA não está isento de erros de medida. Nesse sentido,
estudos de validação são estratégias para verificar a acurácia do método.
A validação se dá por estimativas de consumo do QFA, comparadas com as
médias de consumo do método de referência, aplicado no mesmo período de
avaliação do QFA (56,61,80,81,82,83).
A validade é considerada relativa, pois a validação de um instrumento é
determinada pela comparação a um método de referência, geralmente o RA ou o
R24h
(52)
. Este procedimento avalia a similaridade dos dados coletados entre dois
métodos de avaliação de ingestão alimentar (53).
O R24h é utilizado em muitos estudos de validação, sendo mais indicado
quando a população apresenta baixo grau de escolaridade, pouca participação e
motivação
(52)
. No caso da utilização do R24h como método referência, os erros
estarão parcialmente correlacionados, pois ambos os métodos dependem da
memória e da percepção das porções consumidas
(56)
, além de facilitar a coleta de
dados quando comparado ao registro alimentar, pois os alimentos e bebidas
consumidos no dia anterior são recordados, não necessitando anotar os alimentos
que serão consumidos ao longo dos dias (53).
Os marcadores bioquímicos também são utilizados na validação de métodos
de avaliação de consumo alimentar. Segundo Hunter
(84)
, se o marcador bioquímico
fornece um bom índice da real ingestão do nutriente, a validade do método poderá
ser comparada com este marcador bioquímico. Cade et. al
(54)
, mostrou que 75%
dos estudos validados utilizaram outro método dietético e apenas 19% utilizaram
marcadores bioquímicos.
Para a validação do QFA, é recomendada uma amostra de 50 a 100
indivíduos (52,54,76), sendo que a amostra poderá ser composta por voluntários (56).
19
O método pode ser aplicado pessoalmente, por telefone ou e-mail, sendo que,
os dois últimos podem ser alternativas para redução de custos (61). Apesar de ser um
limitante para a estimativa do tamanho das porções
(53)
, estudos mostram que
métodos de avaliação do consumo alimentar, administrados por telefone, podem
proporcionar resultados similares a entrevistas presenciais (58,59,60).
Podem ser administrados por um entrevistador treinado ou serem autoaplicáveis. Em revisão sistemática, verificou-se que 67% dos QFAs validados foram
auto-administrados, porém o coeficiente de correlação foi maior quando os QFAs
foram administrados por um entrevistador (76).
Sugere-se que o QFA seja administrado anteriormente ao método de
referência, pois os indivíduos participantes da pesquisa se encontram independentes
de qualquer outra avaliação dietética que poderia influenciar no procedimento de
validação, e também, porque o ato de preencher os formulários de referência poderá
direcionar a atenção à suas próprias dietas (85). Willet (52) sugere que a administração
do QFA seja realizada juntamente com o método de referência.
Dentre os dias de avaliação do método referência, recomenda-se que um dos
dias avaliados seja um dia de final de semana ou feriado, pois representa um dia de
consumo significativamente diferente, e muitas vezes maior, do que os outros dias
da semana (61).
Em estudos de validação dois tipos de erros podem estar presentes: o erro
aleatório ou sistemático.
O erro aleatório está relacionado ao número de aplicações do método
referência. Os métodos R24h e RA, tem como característica, elevada variabilidade
intrapessoal, decorrente da natureza aleatória da dieta, que muda de um dia para
outro e em função da sazonalidade. Assim, buscam-se medidas repetidas de um dos
métodos para estudos de validação de QFA (entre 2 e 28 dias)
(56,86)
. Apesar de ser
o mais recomendado, um maior número de replicatas do método de referência,
muitas vezes, é inviável para os estudos devido ao custo e tempo demandado.
Devido a isto, quando são utilizadas poucas medidas (duas), é necessário um ajuste
estatístico, para estimativa da variância, a fim de remover os efeitos de variação
intrapessoal e tornar os dados gerados por este método, mais adequados para
comparação com o consumo de longo tempo.
Outro tipo de erro é o sistemático, que ocorre quando há sub ou
superestimação da ingestão alimentar
(87,88)
. Sabendo que o erro é inerente a
20
medida da ingestão e que a análise e a coleta dos dados dietéticos são essenciais
para que seja possível identificar a relação entre dieta e doença, torna-se necessário
estimar o erro de medida para classificar de forma mais precisa os indivíduos por
níveis de ingestão (87).
As propostas estatísticas que avaliam a validade de um QFA são:
comparação de médias através do teste T student, análise de correlação pelo
coeficiente de correlação de Pearson, Spearman ou intraclasse, classificação em
categorias de ingestão (quartis ou quintis), análise de concordância pelo índice
Kappa ponderado
(52,53)
. A concordância também pode ser analisada pelo método
proposto por Bland& Altman
(89)
que avalia a concordância entre os métodos por
meio da média das diferenças entre eles.
Metodologias empregadas em estudos de validação de QFA sugerem que os
coeficientes de correlação brutos sejam corrigidos, ou seja, ajustados para energia e
deatenuados. Quando os coeficientes brutos diminuem após o ajuste para energia,
se deve a erros sistemáticos de sub ou super-relato da ingestão alimentar em um
(52)
dos métodos
. Por outro lado, quando a ingestão de nutrientes é relatada de
maneira similar nos dois métodos, observa-se aumento nos coeficientes após o
ajuste
(90)
. Visto que a variabilidade da dieta é composta pela variância intrapessoal,
que representa a variação no consumo que um indivíduo tem com ele mesmo e pela
interpessoal, que representa a variação de um indivíduo para outro
(91)
, o coeficiente
de correlação deatenuado tem como proposta reduzir a variabilidade intra-pessoal.
As correlações entre os métodos, para avaliação da acurácia do QFA, são
consideradas fortes quando estão na média de 0,4 a 0,7, para a maioria dos
nutrientes
(92)
. Índices de Kappa ponderado abaixo de 0,20, indicam concordância
pobre entre os métodos testados, entre 0,21 a 0,40 concordância regular, entre 0,41
a 0,60 concordância moderada, entre 0,61 a 0,80 boa concordância e acima de 0,80
muito boa concordância (93).
21
2. JUSTIFICATIVA
Entende-se que os pacientes coinfectados HCV/HIV podem desenvolver
desnutrição energético-proteica, seja pelas infecções ou pelo tratamento, podendo
ocorrer o desenvolvimento de alterações metabólicas, sendo a dieta um fator
protetor ou de risco para estes pacientes.
A avaliação do consumo alimentar visa obter informações sobre nutrientes
que possam contribuir para a associação da dieta com a prevenção ou tratamento
dos eventos nutricionais relacionados à coinfecção.
Dada a cronicidade da coinfecção HCV/HIV, a qualidade das informações
sobre a dieta se dá por um instrumento que avalia a ingestão alimentar em um longo
período de tempo, e que seja o mais acurado possível. O instrumento utilizado para
este fim é o questionário de frequência alimentar, que deve ser validado na
população em estudo.
À luz do presente conhecimento, desconhecemos pesquisas sobre a
validação do QFA para coinfectados HCV/HIV.
22
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Construir e validar um questionário de frequência alimentar (QFA) utilizando
recordatórios de 24 horas (R24h), em pacientes coinfectados HCV/HIV atendidos em
centro de referência especializado para pacientes portadores de HIV em Porto
Alegre/RS.
3.2 Objetivos Específicos
•
Construir um QFA, a partir da análise dos alimentos mais representativos
identificados nos R24h, no período de um ano.
•
Medir a validade do QFA utilizando o R24h.
23
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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30
5. Artigo 1
(Elaborado segundo as normas da revista Nutrición Hospitalaria)
Construção de um questionário de frequência alimentar para pacientes
coinfectados pelo vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana: uma
importante etapa para identificação do consumo alimentar
Anelise Fernanda Zanolla1, Caroline Buss2, Cristiane Valle Tovo3
1.Nutricionista; Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Medicina:
Hepatologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre –
UFCSPA
2.Professora Adjunta do Curso de Nutrição e do Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Hepatologia, da UFCSPA.
3.Professora Adjunta do Curso de Medicina e do Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Hepatologia, da UFCSPA.
Dados para correspondência:
Caroline Buss
Rua Sarmento Leite, 245 CEP: 90050-170. Porto Alegre/RS
Telefone: (55 51) 3303-8743
E-mail: [email protected]
31
Resumo
Introdução: A coinfecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e da imunodeficiência
humana (HIV) pode comprometer o estado nutricional e causar alterações
metabólicas, a longo prazo. A dieta pode ser associada à prevenção ou controle da
morbi-mortalidade nestes pacientes. Para isso, é recomendada a utilização de um
método que avalie a ingestão habitual, como o questionário de frequência alimentar
(QFA). Objetivo: Identificar os alimentos mais representativos na avaliação do
consumo alimentar de pacientes coinfectados HCV/HIV, e descrever a construção
de um QFA. Métodos: Estudo transversal, realizado com 55 pacientes em um
hospital público do sul do Brasil. Foi aplicado um recordatório de 24 horas (R24h)
em cada consulta médica de rotina, no período de um ano. A lista de alimentos foi
elaborada a partir da análise dos itens dos R24h que contribuíram com até 95% de
energia e macronutrientes. A partir destes itens mais representativos, foi construído
o QFA quantitativo. Resultados: Dos 55 pacientes avaliados, 31 eram do sexo
masculino (56,4%), com média de idade de 47± 9,9 anos, e 118 R24h foram obtidos
para análise. O item pão branco apresentou maior contribuição percentual para
energia (12,2%) e carboidrato (16,5%), e o item carne bovina para proteína (19,0%)
e lipídio (13,3%). Identificou-se contribuição importante, para energia e carboidratos,
de açúcar refinado ou alimentos ricos em açúcar (refrigerantes e sucos artificiais em
pó). O QFA foi composto por 75 itens alimentares e oito categorias de resposta para
frequência de consumo. Para a especificação do tamanho das porções utilizou-se
um álbum fotográfico. Conclusão: O QFA foi desenvolvido para pacientes
coinfectados HCV/HIV, considerando os itens alimentares mais representativos de
ingestão desta população, no entanto, a validação do método é sugerida em estudos
posteriores.
Palavras-chave: coinfecção HCV/HIV, consumo alimentar, construção, questionário
de frequência alimentar
32
Introdução
Estudos epidemiológicos evidenciam o papel da dieta na prevenção e controle
da morbi-mortalidade em doenças crônicas
(1)
. A coinfecção pelo vírus da hepatite C
(HCV) e da imunodeficiência humana (HIV) é um problema de saúde pública, e pode
comprometer o estado nutricional dos pacientes, causando alteração na ingestão
alimentar e desnutrição energético-proteica
(2,3)
. Após introdução da terapia
antirretroviral (TARV) e o aumento da sobrevida dos pacientes portadores de HIV,
alterações metabólicas têm sido observadas, como dislipidemia, hipertensão,
diabetes mellitus, doença renal, obesidade e hiperuricemia
(4,5,6,7)
. Estes disturbios
metabólicos estão associados à progressão da doença do HIV, aumentando o risco
de eventos cardiovasculares e a mortalidade (8).
Diante disso, o consumo alimentar habitual deve ser identificado através de
um instrumento válido, para possibilitar a compreensão de que forma a dieta pode
influenciar na ocorrência de doenças
(9)
, neste caso, servindo como um subsídio
para relacionar a dieta com diversos desfechos referentes à coinfecção. Entre os
métodos de avaliação do consumo alimentar, mais utilizados, destacam-se o
recordatório de 24 horas (R24h), o registro alimentar (RA) e o questionário de
frequência alimentar (QFA)
(10)
. O QFA é utilizado para conhecimento do consumo
habitual de alimentos por um grupo populacional e substitui a medição da ingestão
alimentar de um ou vários dias pela informação global da ingestão de um período
amplo de tempo (11). Para a construção de um QFA, identificam-se os alimentos mais
representativos
(12,13)
através de um método de referência, devendo ser observado
que diferentes grupos demográficos exigem questionários de frequência alimentar
que valorizem as suas especificidades de alimentação
(9,11,14,15)
e, ainda, a validade
de um QFA deve ser testada a cada novo questionário desenvolvido (11).
Considerando que ainda não existem estudos sobre o desenvolvimento deste
instrumento para esta população de pacientes, o objetivo foi identificar os alimentos
mais representativos na avaliação do consumo alimentar de pacientes coinfectados
HCV/HIV e descrever a construção de um QFA.
33
Métodos:
- Delineamento e amostra
Estudo transversal, realizado em uma amostra de conveniência composta por
55 pacientes coinfectados HCV/HIV, assistidos no ambulatório de Infectologia de um
hospital público da região sul do Brasil. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição. No momento da consulta médica
de rotina, os pacientes foram convidados a participar da pesquisa. Após leitura,
explicação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aqueles
que aceitaram participar foram incluídos no estudo, ficando assegurada a
confidencialidade das informações. Os critérios de inclusão foram: coinfecção
HCV/HIV, tratamento com terapia antirretrovial (TARV). Para o diagnóstico do HCV
foi realizado anti-HCV por imunoensaio enzimático de micropartículas (MEIA) e
confirmação de viremia determinada por reação em cadeia da polimerase (PCR). O
diagnóstico do HIV foi realizado conforme preconizado pelo Ministério da Saúde do
Brasil (16). Foram excluídas as gestantes.
- Procedimentos e coleta de dados
A coleta dos dados ocorreu entre os meses de dezembro de 2011 a
dezembro de 2012. Os pacientes responderam a um R24h, aplicado por um
entrevistador treinado. Nas consultas subsequentes, foi aplicado um novo R24h,
considerando possíveis alterações referentes à sazonalidade
(14)
. O instrumento foi
utilizado para identificar o consumo de alimentos e bebidas ingeridos no dia anterior
à aplicação do método. O participante respondeu detalhadamente sobre a
quantidade e o tamanho da porção consumida, com ajuda de um álbum fotográfico
(17)
. Para a aplicação do R24h foram considerados os seguintes aspectos:
alimentação do dia anterior; iniciou-se pela primeira refeição do dia, seguindo até a
última; local e horários em que foram feitas todas as refeições do dia; alimentos
consumidos no intervalo das refeições; alimentos industrializados e preparações:
marca e modo de preparação; medidas caseiras, investigando tipo e tamanho de
colheres, xícaras, copos, pratos, conchas.
34
- Elaboração da lista de alimentos
A lista de alimentos foi elaborada a partir da análise dos itens dos R24h.
Devido ao registro de uma grande variedade de alimentos e preparações, os itens
foram agrupados.Verificou-se o consumo de energia, carboidratos, proteínas e
lipídeos, utilizando-se o programa de apoio nutricional Avanutri® (Avanutri e
Serviços Computacionais de Nutrição, RJ, Brasil).
Alguns alimentos não faziam
parte do banco de dados do programa e foram cadastrados no mesmo. Para tanto,
utilizaram-se informações da TACO (Tabela Brasileira de Composição de Alimentos)
(18)
, da Tabela para Avaliação do Consumo Alimentar em Medidas Caseiras (19) e dos
rótulos dos alimentos. A lista de alimentos foi composta por itens que contribuíram
com até 95% de energia e macronutrientes. A contribuição percentual foi calculada a
partir da razão entre a quantidade de nutriente de cada alimento e o total de
nutriente fornecido por todos os alimentos, multiplicado por 100 (12,13).
Resultados:
Foram avaliados 55 pacientes, maioria do sexo masculino (56,4%), com
média de idade 47± 9,9 anos. Foram coletados 118 R24h. Dezesseis pacientes
(29,1%) responderam somente a um R24h, 20 (36,4%) responderam a dois R24h,
14 (25,4%) três R24h e 5 (9,1%) quatro R24h. Todos os pacientes faziam uso de
TARV.
Os vinte itens/grupos alimentares mais citados na dieta dos pacientes
coinfectados HCV/HIV são apresentados na Tabela 1.
A Tabela 2 mostra os alimentos que contribuíram para o fornecimento de
energia na dieta dos pacientes coinfectados. O item alimentar com a maior
contribuição foi o pão branco (12,2%), seguido do arroz branco (7,4%) e carne
bovina (6,6%).
Os alimentos que mais contribuíram para o fornecimento de carboidratos
estão descritos na Tabela 3. O pão branco aparece em primeiro lugar (16,5%),
seguido pelo item arroz branco (10,7%), e pelo açúcar refinado/cristal (9,6%).
Os itens que contribuíram para a ingestão de proteína estão listados na
Tabela 4, sendo a carne vermelha a principal contribuinte (19,0%).
35
Na Tabela 5, estão os alimentos que contribuíram para o fornecimento de
lipídios, sendo, da mesma forma, a carne bovina classificada em primeiro lugar
(13,3%).
A partir da análise da contribuição relativa e a porcentagem acumulada de
cada alimento, construiu-se uma lista para o QFA. O instrumento foi composto por
75 itens. Alguns alimentos foram agrupados, considerando-se a similaridade
nutricional. O QFA apresentou oito categorias de resposta para frequência de
consumo: duas ou mais vezes ao dia, uma vez ao dia, cinco a seis vezes por
semana, duas a quatro vezes por semana, uma vez por semana, duas a três vezes
por mês, uma vez por mês, nunca. Caracterizado como um QFA quantitativo, o
mesmo apresentou uma coluna para especificação da porção de alimento, que foi
determinada pelo paciente, utilizando-se um álbum fotográfico.
Alguns itens alimentares que obtiveram contribuição menor de 5%, em
energia e macronutrientes, foram incluídos no QFA. Estes itens apresentaram um
maior número de citações pelos pacientes coinfectados HCV/HIV, além de
apresentarem extrema importância nutricional. Alface/agrião/radite/rúcula (44),
beterraba (11), chimarrão/chás (16), couve (13), patê (12), repolho (16), foram os
alimentos/grupos alimentares incluídos, e o número de citações, respectivamente.
Discussão
O presente estudo identificou, a partir da aplicação de R24h, os alimentos
mais representativos de consumo na dieta de pacientes coinfectados HCV/HIV,
atendidos em um ambulatório de infectologia da região sul do Brasil. Com base nas
listas de alimentos construiu-se um QFA para esta população.
Quanto à avaliação do consumo de alimentos, o açúcar refinado foi o item
mais citado. Este dado é relevante, visto que estudos mostram uma prevalência
elevada de resistência à insulina entre os pacientes infectados pelo HIV
entre os coinfectados HCV/HIV
(6,7,20)
, e
(21)
. Notou-se, também, maior consumo de bebidas
com adição de açúcar, ressaltando que o consumo de açúcar refinado/cristal,
refrigerante normal e suco artificial totalizaram quase 300 citações, sendo itens
representativos de consumo para energia e carboidrato. Nota-se que o primeiro
alimento com maior teor de fibras (pão integral) aparece na 19° colocação. Açúcar
refinado/cristal, refrigerantes normais e sucos artificiais em pó, estão entre os dez
36
itens que mais contribuíram para o fornecimento de carboidratos. Este dado é
semelhante aos hábitos alimentares da população brasileira, onde identificam-se um
consumo elevado de bebidas com adição de açúcar, como sucos, refrigerantes e
refrescos (22), e baixo consumo de frutas e vegetais, o que se mostra preocupante.
A primeira fruta da lista de citações foi a banana (12° lugar), seguida pelo
grupo alimentar laranja/bergamota/abacaxi (20° lugar). O arroz e feijão foram
bastante citados e apresentam contribuição importante para energia, carboidrato e
proteína. Arroz e feijão é uma combinação saudável, típica da alimentação da
população brasileira
(22)
. No estudo de Sarmento et al.
(23)
,
também foram
identificados arroz e feijão como alimentos mais frequentemente consumidos, em
uma população de pacientes com uma doença crônica (diabetes tipo 2), avaliados
no sul do Brasil. O café, considerada uma bebida muito consumida pela população
brasileira
(22)
, também foi bastante citada na dieta dos pacientes coinfectados
HCV/HIV (140 citações). Este dado é de extrema importância, visto que a cafeína
pode estar associada a menor progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular
em pacientes com HCV
(24,25,26)
, bem como com menor resistência à insulina na
população de coinfectados HCV/HIV (27).
Dentre os alimentos mais representativos na contribuição de energia, proteína
e lipídio, identificou-se leite integral e carne bovina frita, e queijo amarelo foi um item
representativo para proteína e lipídio. A intervenção dietoterápica tem sido
recomendada para a prevenção e controle primário da hipercolesterolemia e da
hipertrigliceridemia nos pacientes infectados pelo HIV
(28,29)
, que podem estar
associados a síndrome metabólica, situação frequente nestes pacientes (4,5).
A partir da análise dos alimentos mais representativos, construiu-se o QFA
composto por 75 itens alimentares. O número de itens está adequado, conforme
sugerido na literatura
(11,30)
e similar a outros estudos que desenvolveram QFAs para
pacientes com doenças crônicas (23,31). Listas curtas não avaliam corretamente (com
menos de 50 itens) e listas extensas (mais de 100 itens) fazem com que o QFA
perca sua vantagem de rapidez e simplicidade. O QFA construído apresentou oito
categorias de resposta para frequência de consumo, também adequado conforme a
literatura. As opções de frequência em QFA devem variar entre cinco e dez
categorias, uma vez que os questionários que apresentam menos de cinco opções
de frequência podem resultar em sérias perdas de informações, enquanto o excesso
de categorias pode tornar o instrumento confuso
(9)
.
Foi construído um QFA no
37
modelo quantitativo. Este modelo de questionário tem como principal vantagem a
liberdade de escolha do tamanho da porção
(11)
, reduzindo o erro de mensuração do
consumo por parte dos pacientes. Optou-se por não utilizar a estrutura do QFA no
modelo semiquantitativo, o que é caracterizado por alimentos e porções fixos, e que
pode resultar em superestimativa do consumo alimentar, quando comparado à R24h
e RA (11).
Como limitações do estudo, poderíamos citar o uso do R24h como método de
avaliação da ingestão alimentar, pois este é um método que depende da memória
do entrevistado. Isto foi minimizado devido à utilização de um instrumento visual
para verificação do tamanho das porções (um álbum fotográfico), o que facilitou a
lembrança, por parte do paciente, do alimento consumido. Devido aos pacientes
terem um intervalo longo entre as consultas, optou-se por considerar no estudo
todos os dados do consumo, mesmo que o paciente respondesse a um ou dois
R24h, pois as informações poderiam contribuir para a composição de uma lista de
alimentos para esta população.
A construção de um QFA se fez necessária e será útil, após sua validação,
em investigações epidemiológicas e clínicas sobre o papel da dieta no estado
nutricional e desfechos em saúde destes pacientes.
Conclusão:
Verificou-se que itens alimentares considerados fatores de risco para
resistência à insulina estavam entre os mais consumidos. A partir das listas de
alimentos, um QFA foi construído para posteriores investigações sobre a ingestão
alimentar habitual destes pacientes, sendo um método capaz de correlacionar a
alimentação com diversas variáveis como outras doenças, carências nutricionais,
associação com uso de medicamentos. Porém, o instrumento deve ter a sua
validade medida. Desta forma, sugerem-se estudos posteriores para a validação do
método, a fim de analisar, de forma mais precisa e segura, a ingestão dietética
destes indivíduos.
38
Tabela 1: Número de citações de alimentos na amostra de pacientes coinfectados
HCV/HIV (n = 55)
Itens alimentares
Número de citações
Açúcar refinado, cristal
170
Arroz branco
156
Pão branco
142
Café
140
Feijão
119
Leite integral
95
Margarina/manteiga
95
Refrigerante normal
62
Suco artificial
61
Carne bovina
58
Outras verduras/legumes
57
Banana
53
Massas
52
Alface/agrião/radite/rúcula
44
Tomate
41
Suco de fruta natural sem açúcar
37
Queijos amarelos
35
Leite desnatado
34
Frango (assado, grelhado, cozido)
33
Laranja/bergamota/abacaxi
32
39
Tabela 2: Contribuição relativa e acumulada, para energia, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV (n = 55)
Itens alimentares
Pão branco
Arroz branco
Carne bovina
Açúcar refinado/cristal
Leite integral
Feijão
Massas
Refrigerante normal
Suco artificial
Carne bovina frita
Margarina/manteiga
Biscoito sem recheio
Frango assado/grelhado/cozido
Suco de fruta natural sem açúcar
Banana
Laranja/bergamota/abacaxi
Batata cozida ou assada
Macarrão instantâneo
Queijos amarelos
Leite desnatado
Salgados fritos
Aipim
Outras frutas
Chocolate/paçoca
Achocolatado em pó
Iogurte tradicional
Bolos recheados/panetone
Pão integral
Maçã/pêssego
Ovo frito
Bolo sem recheio
Salsicha
Biscoito doce recheado
Outras verduras/legumes
Frango frito
Pudim/mousse/chico balanceado/mil
folhas
Café
Mortadela
Chimia/geléia/doce de leite/leite
condensado
Tomate
Cachorro quente
Lingüiça de porco
Polenta/ canjica/milho verde
Sucos industrializados de caixinha
Pinhão
Xis
Abacate
Arroz de leite
Contribuição
relativa energia
12,19
7,45
6,60
5,54
4,75
4,74
4,62
3,47
3,19
3,12
2,62
2,45
2,07
1,94
1,54
1,50
1,35
1,25
1,20
1,17
1,04
1,02
0,96
0,93
0,88
0,88
0,87
0,83
0,80
0,70
0,66
0,66
0,66
0,65
0,64
Porcentagem
acumulada
12,19
19,65
26,25
31,79
36,54
41,29
45,91
49,39
52,58
55,70
58,33
60,78
62,85
64,80
66,34
67,84
69,19
70,45
71,66
72,83
73,88
74,90
75,87
76,80
77,69
78,57
79,45
80,28
81,09
81,79
82,46
83,13
83,79
84,45
85,09
0,61
0,56
0,55
85,71
86,27
86,83
0,53
0,52
0,51
0,46
0,45
0,40
0,40
0,39
0,39
0,37
87,36
87,88
88,39
88,86
89,31
89,71
90,11
90,51
90,91
91,29
40
Salsichão de porco
Sopas caseiras
Ovo cozido/omelete
Salame
Salgadinhos tipo chips
Óleo (tempero da salada)
Peixe frito
Outras massas (panqueca, lasanha ou
outros)
Batata frita
Molho de tomate tradicional
Bolos fritos
Pizza
0,36
0,35
0,34
0,34
0,34
0,34
0,30
91,65
92,01
92,35
92,70
93,05
93,39
93,69
0,27
0,25
0,23
0,22
0,22
93,97
94,23
94,46
94,69
94,91
41
Tabela 3: Contribuição relativa e acumulada, para carboidratos, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV (n = 55)
Itens alimentares
Pão branco
Arroz branco
Açúcar refinado/cristal
Massas
Refrigerante normal
Suco artificial
Feijão
Suco de fruta natural sem açúcar
Biscoito sem recheio
Banana
Leite integral
Laranja/bergamota/abacaxi
Batata cozida/assada
Outras frutas
Aipim
Achocolatado em pó
Maçã/pêssego
Macarrão instantâneo
Pão integral
Iogurte tradicional
Leite desnatado
Bolos recheados/panetone
Café
Chocolate/paçoca
Chimia/geléia/doce de leite/leite
condensado
Pudim/mousse/chico balanceado/mil
folhas
Sucos industrializados de caixinha
Tomate
Biscoito doce recheado
Salgados fritos
Outras verduras/legumes
Polenta/ canjica/milho verde
Bolo sem recheio
Arroz de leite
Cachorro quente
Abóbora/cenoura
Sagu
Cachaça
Sopas caseiras
Merengue/maria mole
Batata frita
Bolos fritos
Contribuição
relativa energia
16,46
10,73
9,61
6,34
6,02
5,53
4,29
3,15
2,62
2,52
2,50
2,36
1,76
1,49
1,35
1,35
1,31
1,20
1,08
0,92
0,89
0,87
0,85
0,83
Porcentagem
acumulada
16,46
27,19
36,80
43,15
49,18
54,71
59,00
62,16
64,78
67,31
69,81
72,18
73,95
75,44
76,80
78,16
79,48
80,68
81,76
82,69
83,59
84,47
85,32
86,15
0,80
86,95
0,73
0,67
0,67
0,66
0,61
0,61
0,55
0,53
0,51
0,35
0,32
0,31
0,29
0,29
0,25
0,24
0,23
87,68
88,36
89,03
89,70
90,32
90,94
91,50
92,03
92,54
92,89
93,22
93,53
93,83
94,12
94,37
94,62
94,86
42
Tabela 4: Contribuição relativa e acumulada, para proteínas, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV (n = 55)
Itens alimentares
Carne bovina
Pão branco
Carne bovina frita
Frango assado/grelhado/cozido
Feijão
Leite integral
Massas
Arroz branco
Queijos amarelos
Leite desnatado
Frango frito
Biscoito sem recheio
Salgados fritos
Peixe grelhado
Bolo sem recheio
Ovo cozido/omelete
Iogurte tradicional
Peixe frito
Salsicha
Outras verduras/legumes
Macarrão instantâneo
Pão integral
Batata cozida/assada
Ovo frito
Lingüiça de porco
Laranja/bergamota/abacaxi
Mortadela
Carne suína frita
Carne suína assada/grelhada
Estrogonofe
Salame
Salgadinhos tipo chips
Suco de fruta natural sem açúcar
Tomate
Pudim/mousse/chico balanceado/mil
folhas
Bolos recheados/panetone
Salsichão de porco
Aipim
Banana
Xis
Outras massas
Chocolate/paçoca
Amendoim
Achocolatado em pó
Sopas caseiras
Presunto
Cachorro quente
Outras frutas
Contribuição
relativa energia
18,96
9,62
8,06
7,45
6,80
6,61
6,06
3,84
2,40
2,32
1,47
1,27
1,16
0,88
0,86
0,75
0,75
0,74
0,73
0,72
0,71
0,68
0,67
0,67
0,61
0,58
0,58
0,56
0,54
0,54
0,51
0,51
0,48
0,46
Porcentagem
acumulada
18,96
28,59
36,65
44,10
50,91
57,53
63,59
67,44
69,84
72,17
73,64
74,92
76,08
76,97
77,83
78,59
79,34
80,08
80,82
81,55
82,26
82,95
83,63
84,30
84,91
85,50
86,09
86,65
87,20
87,74
88,26
88,77
89,25
89,72
0,45
0,44
0,43
0,42
0,39
0,38
0,37
0,37
0,34
0,32
0,32
0,31
0,31
0,30
90,17
90,62
91,06
91,49
91,88
92,26
92,64
93,01
93,36
93,68
94,01
94,32
94,63
94,94
43
Tabela 5: Contribuição relativa e acumulada, para lipídios, dos alimentos
consumidos pela amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV (n = 55)
Itens alimentares
Carne bovina
Margarina/manteiga
Leite integral
Carne bovina frita
Feijão
Pão branco
Frango assado/grelhado/cozido
Queijos amarelos
Biscoito sem recheio
Arroz branco
Ovo frito
Salsicha
Salgados fritos
Massas
Mortadela
Macarrão instantâneo
Chocolate/paçoca
Lingüiça de porco
Óleo
Frango frito
Pinhão
Abacate
Bolos recheados/panetone
Leite desnatado
Xis
Salsichão de porco
Cachorro quente
Biscoito doce recheado
Salame
Salgadinhos tipo chips
Iogurte tradicional
Batata cozida/assada
Bolo sem recheio
Ovo cozido/omelete
Outras verduras/legumes
Aipim
Peixe frito
Sopas caseiras
Molho branco
Pudim/mousse/chico balanceado/mil
folhas
Outras massas
Estrogonofe
Nata normal
Pão integral
Batata frita
Margarina light
Polenta/canjica/milho verde
Molho de tomate tradicional
Pizza
Contribuição
relativa energia
13,26
9,54
8,35
6,58
4,47
4,47
3,32
2,95
2,71
2,48
2,13
1,87
1,86
1,72
1,68
1,65
1,46
1,29
1,25
1,21
1,19
1,13
1,10
1,08
1,03
1,01
0,96
0,94
0,92
0,92
0,85
0,82
0,82
0,79
0,68
0,62
0,52
0,50
0,49
Porcentagem
acumulada
13,26
22,80
31,16
37,75
42,22
46,70
50,02
52,97
55,68
58,17
60,31
62,19
64,05
65,77
67,46
69,11
70,57
71,86
73,12
74,33
75,53
76,67
77,77
78,85
79,88
80,90
81,86
82,80
83,73
84,65
85,50
86,33
87,16
87,96
88,64
89,27
89,80
90,30
90,79
0,45
0,44
0,41
0,38
0,38
0,37
0,37
0,35
0,34
0,34
91,24
91,68
92,10
92,48
92,87
93,25
93,62
93,98
94,32
94,66
44
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46
6. Artigo 2
(Elaborado segundo as normas da revista Nutrición Hospitalaria)
Validade relativa de um questionário de frequência alimentar para pacientes
coinfectados pelo vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana
Anelise Fernanda Zanolla1, Caroline Buss2, Cristiane Valle Tovo3
1.Nutricionista; Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Hepatologia, da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre –
UFCSPA.
2.Professora Adjunta do Curso de Nutrição e do Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Hepatologia, da UFCSPA.
3.Professora Adjunta do Curso de Medicina e do Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Hepatologia, da UFCSPA.
Dados para correspondência:
Caroline Buss
Rua Sarmento Leite, 245 CEP: 90050-170. Porto Alegre/RS
Telefone: (55 51) 3303-8743
E-mail: [email protected]
47
Resumo
Introdução: A coinfecção HCV/HIV pode alterar a ingestão alimentar, levando o
paciente à desnutrição ou a alterações metabólicas. Dada a cronicidade da doença,
a avaliação da dieta habitual pode gerar estratégias para prevenir ou controlar estes
desfechos, e para isto, o questionário de frequência alimentar (QFA) tem sido
utilizado. Objetivo: Medir a validade relativa de um QFA desenvolvido para estimar
o consumo alimentar habitual de pacientes coinfectados HCV/HIV, atendidos em um
hospital público da região sul do Brasil. Métodos: Cada paciente respondeu a um
QFA e a três recordatórios de 24 horas (R24h), sendo o 1° R24h presencial
(juntamente com o QFA) e os subsequentes administrados por telefone, com
intervalo de 20 dias. O QFA foi desenvolvido especificamente para estes pacientes,
a partir dos itens mais representativos avaliados em 118 R24h, no período de
dezembro de 2011 a dezembro de 2012. Para verificar a diferença entre as médias e
identificar a validade relativa, foram aplicados teste T pareado, correlação de
Pearson e avaliação da concordância através do índice Kappa ponderado para
energia e 19 nutrientes. Resultados: Foram incluídos 58 pacientes; 60,4% eram do
sexo feminino, e 53,5% apresentavam sobrepeso/obesidade. Todos faziam uso de
terapia antirretroviral. A média de ingestão no QFA superestimou a média de
ingestão dos R24h. Coeficientes de correlação deatenuados variaram de 0,35
(vitamina B1) a 0,81 (selênio). O índice de concordância variou entre 0,07 (vitamina
C) a 0,51 (cálcio). Conclusão: O QFA apresentou validade relativa satisfatória para
a maioria dos nutrientes, e pode ser utilizado para medir a ingestão alimentar
habitual dos pacientes coinfectados. Fracas correlações para vitaminas B1 e D,
assim como pobre concordância para vitaminas B1 e C devem ser consideradas e
interpretadas com cautela.
Palavras-chave:
consumo alimentar,
alimentar, coinfecção HCV-HIV
validação,
questionário de frequência
48
Introdução
A coinfecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e da imunodeficiência humana
(HIV) é um grave problema de saúde pública, sendo que cerca de 10 milhões de
pessoas no mundo apresentam a coinfecção
(1)
. Esta situação pode comprometer o
estado nutricional dos pacientes, causando alteração na ingestão alimentar,
desnutrição energético-proteica e, consequentemente, deficiência de micronutrientes
(2,3)
. Por outro lado, com o advento da terapia antirretroviral (TARV), os pacientes
apresentam, muitas vezes, alterações metabólicas como obesidade, dislipidemia e
diabetes mellitus
(4,5)
. Tanto a desnutrição energético-proteica, como as alterações
metabólicas podem ser minimizadas com o cuidado nutricional. A adequada
ingestão de energia, macronutrientes
(2)
e de determinados micronutrientes
(6,7,8)
estão associados à prevenção ou tratamento desses eventos nutricionais
relacionados à coinfecção.
Diante de tais constatações, fica clara a necessidade de investigar o padrão
alimentar desses pacientes
(9,10)
para compreender de que forma a dieta pode
impactar nas alterações nutricionais ocasionadas pela doença. É necessário um
instrumento que avalie a dieta habitual, e o questionário de frequência alimentar
(QFA) tem sido utilizado para este propósito (11). Diferentes populações ou grupos de
pacientes exigem questionários de frequência alimentar que considerem as suas
especificidades de alimentação. Um instrumento válido indica que a informação
mensurada reflete exatamente o que ele pretende medir
(9)
. A validação relativa de
um QFA é determinada pela comparação a um método de referência, geralmente o
registro alimentar ou R24h(9).
Considerando que até o momento, desconhecemos estudos sobre a validação
deste instrumento para indivíduos coinfectados HCV/HIV, e visto a importância da
avaliação do consumo alimentar habitual neste grupo de pacientes, a partir de um
instrumento confiável, o presente estudo teve como objetivo medir a validade relativa
de um QFA, em uma amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV atendidos em um
hospital público da região sul do Brasil.
49
Métodos
O estudo foi realizado em uma amostra de pacientes coinfectados HCV/HIV,
obtida por conveniência de forma consecutiva, atendidos no ambulatório de
infectologia de um hospital público de referência para atendimento de HIV da região
sul do Brasil, no período de agosto de 2013 a agosto de 2014. No momento da
consulta médica de rotina, os pacientes foram convidados a participar da pesquisa.
Inicialmente, recrutaram-se 65 pacientes. Destes, 4 (6,1%) não responderam a
totalidade dos R24h e 3 (4,6%) não completaram o preenchimento do QFA, sendo
excluídos, resultando em uma amostra de 58 pacientes. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética do Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre/RS, e os pacientes
foram incluídos mediante leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Os critérios de inclusão foram: coinfecção HCV/HIV, ambos os sexos,
idade acima de 18 anos, uso de terapia antirretroviral. Foram excluídos do estudo as
gestantes e pacientes cirróticos.
Os pacientes responderam a um questionário sócio-demográfico incluindo as
variáveis: sexo, idade, escolaridade, estado civil e renda familiar. A classe sócioeconômica foi classificada com base no Critério de Classificação Econômica Brasil
da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
(12)
. Também foi realizada
avaliação antropométrica, incluindo as variáveis: peso e altura. O índice de massa
corporal (IMC) foi calculado através do peso (em quilos) dividido pela altura (em
metros) ao quadrado, e o estado nutricional classificado segundo critérios de
referência da Organização Mundial da Saúde
(13)
. Os instrumentos utilizados para
avaliação do consumo alimentar foram o QFA e o R24h.
- Questionário de Frequência Alimentar
O QFA foi construído a partir das informações de 118 R24h, aplicados em
uma amostra de 55 pacientes coinfectados HCV/HIV, assistidos no ambulatório de
infectologia de um hospital público da região sul do Brasil, no período de dezembro
de 2011 a dezembro de 2012 (dados não publicados). A lista de alimentos do QFA
foi elaborada a partir dos itens mais representativos (com mais de 95% de
contribuição) do consumo de energia e macronutrientes dos pacientes, conforme
metodologia proposta por Block
(14)
. O QFA consistiu em uma lista com 75 itens
50
alimentares, a frequência de consumo foi especificada em diária, semanal ou
mensal, incluindo oito categorias de frequência, e o período de avaliação do
consumo foi o mês anterior à entrevista. Este questionário foi do tipo quantitativo, em
que os participantes visualizavam o tamanho da porção com a ajuda de um álbum
fotográfico
(15)
. O QFA foi aplicado na primeira entrevista com o paciente, de forma
presencial.
- Recordatório de 24 horas
Foi avaliado o consumo de alimentos e bebidas ingeridos nas 24 horas
anteriores à entrevista. Com a ajuda de um álbum fotográfico
(15)
, o participante
relatava, detalhadamente, sobre o tamanho da porção consumida, marcas dos
produtos e modo de preparação. Os R24h foram aplicados em três entrevistas,
sendo a primeira presencial, juntamente com o QFA, e as duas subsequentes por
telefone, com intervalo médio de 20 dias. Um dos R24h foi aplicado um dia após o
final de semana ou feriado, caracterizando um dia atípico.
- Análise dos dados
As informações obtidas pelos R24h e QFA foram analisadas no software de
apoio nutricional Avanutri® (Avanutri e Serviços Computacionais de Nutrição, RJ,
Brasil). Os dados dos R24h foram digitados diretamente no programa Avanutri® e,
para o QFA, a ingestão alimentar foi transformada em gramas/dia. Dividiram-se as
frequências mensal e semanal por 30 e 7, respectivamente. Esse resultado foi
multiplicado pelo número de porções e pela gramatura da porção. Para cada um dos
três R24h e o QFA estimou-se energia, proteína, carboidrato, lipídio, fibra, vitaminas
A, B1, B2, B6, ácido fólico, B12, C, D, E, e os minerais: zinco, selênio, sódio, cálcio,
potássio e ferro.
A média, o desvio-padrão e a diferença entre as médias foram calculados
para valores absolutos de energia e demais nutrientes ingeridos no QFA e nos
R24h. Diferenças entre as médias foram verificadas com teste t pareado. A
normalidade dos dados de ingestão alimentar foi verificada pelo teste Shapiro-Wilk.
Para as demais análises, energia e nutrientes de ambos os métodos foram log
transformados, a fim de normalizar a distribuição dos dados. A correção pela energia
51
foi feita computando-se os resíduos de modelos de regressão, com a ingestão
energética como variável independente e a ingestão dos nutrientes como variável
dependente
(9,16)
Devido à atenuação causada pelas variações diárias na ingestão
alimentar intra-sujeito, os coeficientes foram corrigidos pela razão das variâncias
intra e entre sujeitos nos três R24h, com a seguinte equação: rv = ro(1+λ/n)¹/², em
que rv é a correlação verdadeira, ro a correlação observada entre o QFA e a média
dos R24hs, λ é a razão da variância intra e entre sujeitos nos R24h e n é o número
de replicatas, neste caso,três R24h
(17)
. A validade relativa foi avaliada por meio do
coeficiente de correlação de Pearson. Correlações entre 0,4 e 0,7 indicam adequada
validade do método
(18,19)
. A concordância entre o QFA e a média dos três R24h
também foi avaliada por meio do índice Kappa ponderado, considerando os dados
ajustados e deatenuados. Índices de Kappa abaixo de 0,20, indicam concordância
pobre entre os métodos testados, entre 0,21 a 0,40 concordância regular, entre 0,41
a 0,60 concordância moderada, entre 0,61 a 0,80 boa concordância e acima de 0,80
muito boa concordância
(20)
. Para as análises de média de ingestão dos nutrientes,
diferença entre as médias e correlação de Pearson foi utilizado SPSS, versão 22.0
for Windows (SPSS Corp, Chicago, Estados Unidos). As análises de concordância
foram realizadas no programa WinPepi, versão 11.43.
Resultados
Foram avaliados 58 pacientes coinfectados HCV/HIV. Os pacientes tinham,
em média, 46 ± 11,2 anos, escolaridade de 8 ± 3,8 anos, e faziam uso de TARV há
mais de três meses.
A amostra foi composta, em sua maioria, por mulheres (60,4%), e 41,4% dos
participantes eram casados. A maioria dos pacientes pertencia à classe social C/D/E
(65,0%) e apresentavam sobrepeso/obesidade (53,5%) (Tabela 1).
A Tabela 2 mostra o consumo de energia e nutrientes obtidos pelo QFA e
pela média dos três R24h. O consumo de energia e de todos os nutrientes do QFA
superestimou a ingestão proveniente da média dos três R24h. O teste t pareado
mostrou diferenças estatisticamente significativas para a ingestão de energia, fibras,
vitaminas: B1, B2, B12, C, E, ácido fólico e para os minerais: selênio, cálcio,
potássio e ferro (p < 0,05).
52
Quanto à validade do QFA, relativa à média de ingestão dos três R24h,
verificou-se que os coeficientes brutos apresentaram os menores valores para
vitamina B1 e os maiores valores para vitamina D, 0,20 e 0,68, respectivamente.
Após o ajuste pela energia, com exceção do lipídio, vitaminas B1, B12 e sódio houve
redução nos coeficientes para o restante dos nutrientes. Por outro lado, com a
correção para o erro aleatório intrapessoal, observou-se aumento nos coeficientes
ajustados para energia e demais nutrientes, com correlações maiores que 0,4,
exceto para as vitaminas B1 e D. Os valores do índice Kappa ponderado excederam
0,40 para 35% dos nutrientes, variando de 0,07 para vitamina C (IC = -0,12-0,26) a
0,51 para cálcio (IC= 0,35-0,68) (Tabela 3).
Discussão
Este estudo sugere que o QFA desenvolvido possui validade adequada para
energia e a maioria dos nutrientes analisados, e pode ser utilizado para estimar o
consumo alimentar habitual de pacientes coinfectados HCV/HIV do sul do Brasil.
A validade relativa de macronutrientes do QFA foi testada em populações de
homens infectados pelo papiloma vírus humano (HPV)
mama
(22)
, e em adultos saudáveis do sul do Brasil
(21)
, mulheres com câncer de
(23)
. Estes estudos mostraram
coeficientes de correlação deatenuados similares ou menores dos que os
encontrados no estudo de validação de QFA para coinfectados HCV/HIV. A validade
para fibra alimentar foi avaliada no estudo de Vuhol (24), com resultado semelhante (r
= 0,63).
Em relação aos micronutrientes, fraca correlação foi observada para
vitaminas B1 (r=0,35) e D (r=039). O instrumento mostrou-se válido para medir a
ingestão habitual de vitaminas antioxidantes (A, E), além do mineral selênio (r=0,81)
e zinco (r=0,54). A deficiência de zinco e selênio tem sido associada à gravidade da
doença hepática, resistência à insulina e à redução da resposta virológica
sustentada em pacientes com HCV
(6,7,8)
. Para o restante dos micronutrientes
analisados, a validade encontra-se adequada.
Verificou-se que as médias de ingestão de energia e dos nutrientes foram
maiores no QFA do que a média de ingestão dos três R24h, achado consistente com
estudos realizados na região sul do Brasil
(25,26,27)
Estes achados podem estar
relacionados às características inerentes ao QFA como o tamanho da lista de
53
alimentos e a sessão para obtenção da frequência de consumo, que podem
superestimar o consumo avaliado por este instrumento (9).
Metodologias empregadas em estudos de validação de QFA sugerem que os
coeficientes brutos sejam corrigidos, ou seja, ajustados para energia e deatenuados.
O ajuste pela energia reduziu os valores da maioria dos coeficientes, como também
foi observado em outros estudos
(25,27)
. Isto se deve a erros sistemáticos de sub ou
super-relato da ingestão alimentar em um dos métodos
(9)
. Por outro lado, quando a
ingestão de nutrientes é relatada de maneira similar nos dois métodos, observa-se
aumento nos coeficientes após o ajuste
(28)
, e no presente estudo, isto foi verificado
para lipídio, vitaminas B1, B12 e sódio. Os coeficientes de correlação deatenuados
aumentaram para a maioria dos nutrientes, o que também foi verificado em outras
pesquisas
(22,23,27,29)
. Os valores deatenuados abaixo de 0,4 para vitaminas D e B1,
podem ser explicados pela variabilidade da ingestão dietética individual, o que
aponta para a necessidade de mais replicatas do método de referência, a fim de
capturar com maior precisão a ingestão destes nutrientes (30).
Ao investigar a concordância entre os métodos, os índices de Kappa
ponderado mostraram razoável concordância para a maioria dos nutrientes
avaliados
(20)
. Vitaminas B1 e C mostraram pobre concordância: 0,14 e 0,07,
respectivamente. Isto pode ser explicado pelo pequeno tamanho de amostra. O
kappa ponderado pode agrupar indivíduos com níveis de ingestão diferentes na
mesma categoria como colocar em categorias distintas aqueles com níveis de
ingestão similares, caso estejam muito próximos do ponto de corte, podendo
diminuir o índice
(31)
. No entanto, o presente estudo foi realizado com adequado
tamanho de amostra para estudos de validação, entre 50 e 100 indivíduos
(9,11)
.
Índices acima de 0,40 foram encontrados para 35% dos nutrientes, indicando
moderada concordância (20), resultados consistentes com o estudo de Selem (29).
Como limitações deste estudo, podemos citar o uso do R24h como método de
referência, pois este instrumento depende da memória do entrevistado
(9)
. Porém,
para minimizar erros de medida relacionados à memória, após os pacientes
responderem ao R24h, foram lidos, por entrevistados treinados, todos os
alimentos/bebidas consumidos para verificar se os pacientes haviam esquecido
algum item. Álbuns com fotos de alimentos auxiliaram o paciente a determinar o
tamanho da porção consumida, na primeira entrevista
(11)
. A aplicação dos R24h por
telefone pode interferir na coleta das informações, devido à dificuldade de estimativa
54
do tamanho das porções
(32)
, porém alguns estudos mostraram que métodos de
avaliação do consumo alimentar, administrados por telefone, podem proporcionar
resultados similares a entrevistas presenciais
(33,34,35)
. O uso das medicações para
tratamento da coinfecção pode influenciar a ingestão alimentar, devido aos efeitos
colaterais: anorexia, náuseas, disgeusia
(36,37)
. Alguns R24h podem ter sofrido a
influência dos efeitos colaterais das medicações, caracterizando uma ingestão
atípica. Por fim, por ser uma amostra com voluntários, não se pode descartar o viés
do voluntariado, o que poderia contribuir para a obtenção de correlações mais altas,
já que os voluntários podem ter motivação diferenciada para participação no estudo
(32)
.
Conclusão
O QFA apresenta validade relativa satisfatória para a maioria dos nutrientes, o
que demonstra que o instrumento é capaz de medir a ingestão alimentar habitual.
Fracas correlações observadas para vitamina B1 e D e pobre concordância para
vitaminas B1 e C comprometem a validade relativa para estes nutrientes. Sugere-se
a utilização do QFA validado para posteriores investigações sobre fatores dietéticos
e associações com alterações metabólicas ou progressão da doença hepática em
coinfectados HCV/HIV.
55
Tabela 1: Características sócio-demográficas e antropométricas de pacientes
coinfectados HCV/HIV (n = 58). Porto Alegre (RS), 2013-14
Características
N
%
Maculino
23
39,6
Feminino
35
60,4
Solteiro
22
37,9
Casado
24
41,4
Divorciado
9
15,5
Viúvo
3
5,2
D/E (até R$ 895,00)
19
35,2
C2 (R$ 896,00 – 1.277,00)
3
5,5
C1 (R$ 1.278,00 –
13
24,1
10
18,5
9
16,7
<18,4 Kg/m²
6
10,3
18,5 – 24,9 Kg/m²
21
36,2
>25 Kg/m²
31
53,5
Sexo
Estado civil
Classe social *
1.865,00)
B2 (R$ 1.866,00 3.118,00)
B1 (R$ 3.119,00 –
6.006,00)
Avaliação antropométrica
IMC (Kg/m²)
*4 pacientes não responderam
56
Tabela 2: Média e desvio-padrão (DP) da ingestão diária de energia e nutrientes e
média e DP da diferença entre os métodos (n = 58).
Nutrientes
QFA
R24h
Diferença QFA –R24h
Média (DP)
Média (DP)
Média (DP)
2036,65 (830,33)
1770,09 (628,84)
266,56 (628,89)
77,57 (43,64)
72,00 (29,50)
5,57 (31,96)
286,59 (116,71)
244,31 (89,32)
42,28 (93,26)
Lipídio (g)
63,16 (30,43)
56,03 (26,05)
7,13 (26,25)
Fibra (g) *
17,56 (10,13)
14,21 (8,33)
3,35 (8,25)
681,53 (577,67)
626,37 (594,65)
55,16 (730,98)
Vitamina B1 (mg) *
2,85 (3,36)
1,68 (1,25)
1,17 (3,55)
Vitamina B2 (mg) *
1,90 (1,19)
1,41 (0,74)
0,49 (1,15)
Vitamina B6 (mg)
1,40 (0,80)
1,28 (0,83)
0,12 (0,71)
Ácido fólico (mcg) *
194,58 (107,82)
135,97 (77,60)
58,6 (96,43)
Vitamina B12(mcg) *
3,29 (2,22)
2,32 (1,43)
0,98 (2,26)
Vitamina C (mg) *
107,14 (81,34)
62,93 (47,88)
44,21 (90,37)
Vitamina D (mcg)
3,10 (2,10)
3,06 (3,06)
0,03 (2,45)
Vitamina E (mg) *
12,94 (6,75)
10,62 (7,57)
2,32 (7,72)
Zinco (mg)
8,65 (5,85)
7,98 (4,38)
0,68 (5,26)
90,48 (51,22)
58,72 (25,88)
31,76 (53,71)
2224,46 (1043,33)
2003,57 (850,36)
220,89 (1008,04)
685,99 (364,25)
563,74 (341,61)
122,25 (345,02)
Energia (Kcal) *
Proteína (g)
Carboidrato (g)
Vitamina A (ER)
Selênio (mcg) *
Sódio (mg)
Cálcio (mg) *
Potássio (mg) *
Ferro (mg) *
2665,38 (1388,99) 2122,93 (1058,46)
14,0 (6,98)
11,97 (5,53)
542,45 (1006,21)
2,03 (5,40)
ER: equivalentes de retinol
*p ≤ 0,05 para o teste t pareado para as diferenças entre o QFA e a média dos três R24h
57
Tabela 3: Coeficientes de correlação de Pearson entre a média dos três R24h e o
QFA e análise de concordância por Kappa ponderado e intervalo de confiança de
95% (n = 58)
Coeficientes de correlação
Nutriente *
Concordância (IC95%)
Bruto Ajustado** Deatenuado***
Energia (Kcal)
0,65
-
-
0,37(0,20 – 0,53)
Proteína (g)
0,67
0,59
0,62
0,43(0,27 – 0,59)
Carboidrato (g)
0,61
0,59
0,61
0,27(0,09 – 0,46)
Lipídio (g)
0,59
0,65
0,66
0,48(0,31 – 0,64)
Fibra (g)
0,64
0,52
0,57
0,41(0,26 – 0,56)
Vitamina A (ER)
0,32
0,30
0,53
0,24(0,05 – 0,44)
Vitamina B1 (mg)
0,20
0,30
0,35
0,14(-0,04 – 0,33)
Vitamina B2 (mg)
0,52
0,51
0,55
0,41(0,24 – 0,58)
Vitamina B6 (mg)
0,53
0,52
0,59
0,36(0,18 – 0,53)
Ácido fólico (mcg)
0,56
0,48
0,53
0,31(0,15 – 0,48)
Vitamina B12 (mcg)
0,31
0,45
0,67
0,26(0,08 – 0,44)
Vitamina C (mg)
0,27
0,14
0,44
0,07(-0,12 – 0,26)
Vitamina D (mcg)
0,68
0,28
0,39
0,48(0,30 – 0,66)
Vitamina E (mg)
0,55
0,53
0,57
0,31(0,13 – 0,49)
Zinco (mg)
0,52
0,49
0,54
0,37(0,19 – 0,54)
Selênio (mcg)
0,65
0,57
0,81
0,22(0,03 – 0,40)
Sódio (mg)
0,50
0,52
0,55
0,39(0,22 – 0,57)
Cálcio (mg)
0,62
0,46
0,51
0,51(0,35 – 0,68)
Potássio (mg)
0,62
0,46
0,50
0,37(0,20 – 0,53)
Ferro (mg)
0,61
0,57
0,60
0,42(0,26 – 0,58)
ER: equivalentes de retinol
* Nutrientes log transformados
** Nutrientes ajustados para energia pelo método dos resíduos
*** Correlações corrigidas para a variação intrapessoal nos três R24h (deatenuados e
ajustados)
58
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Infectologia para o manuseio e terapia da hepatite C, 2008.
37. Sociedade Brasileira de Hepatologia. Consenso sobre hepatite C crônica, 2014
60
7. CONCLUSÃO
O presente trabalho apresentou resultados sobre a construção e validação
relativa de um instrumento, o questionário de frequência alimentar, que poderá ser
utilizado para medir a ingestão alimentar habitual dos pacientes coinfectados
HCV/HIV.
Foi possível identificar os alimentos mais consumidos por estes pacientes,
visto que o padrão alimentar é muito semelhante aos hábitos alimentares da
população brasileira. O consumo excessivo de alimentos ricos em açúcar merece
destaque, pois reflete um comportamento alimentar de risco, predispondo os
pacientes à resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2.
O estudo sobre a construção e validação de um QFA para estes pacientes é
inovador, e o instrumento validado poderá auxiliar em diversas pesquisas clínicas e
epidemiológicas. Poderá ser investigada a associação da dieta habitual ou padrão
alimentar a desfechos como: estado nutricional, alterações metabólicas nos
pacientes
em
uso
de
TARV,
uso
de
medicamentos,
deficiências
de
vitaminas/minerais, progressão da doença hepática ou resposta ao tratamento para
a hepatite C.
O QFA construído e validado é capaz de medir a ingestão habitual de energia,
carboidratos, proteínas, lipídios, fibra, vitaminas A, B2, B6, ácido fólico, B12, E, e os
minerais: zinco, selênio, sódio, cálcio, potássio e ferro. As vitaminas B1, C e D
tiveram suas validades comprometidas, e poderiam novamente ser testadas,
considerando o aperfeiçoamento do método.
61
8. ANEXOS
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa do Curso de Pósgraduação em Medicina: Hepatologia, da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre, intitulada: “Construção e validação de um questionário de frequência
alimentar para pacientes coinfectados pelo vírus da hepatite C e da imunodeficiência
humana” como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Hepatologia.
O tema escolhido se justifica pela importância de conhecer o padrão alimentar dos
pacientes e associar a dieta com doenças, uso de medicamentos, deficiências nutricionais e
hábitos alimentares.
O presente estudo tem como objetivo principal construir e validar um questionário de
frequência alimentar para pacientes coinfectados HCV e HIV, atendidos no ambulatório de
Infectologia do HNSC.
O trabalho está sendo realizado pela doutoranda “Anelise Fernanda Zanolla”, sob
orientação da Profa. Dra. Cristiane Valle Tovo e co-orientação da Profa. Dra. Caroline Buss.
Para a construção do Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
Serão realizados quatro encontros. No primeiro dia, será aplicado um questionário
sobre características sócio-demográficas e clínicas. Em cada encontro, será administrado
um instrumento para avaliação do consumo alimentar.
Para a validação do Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
1ª encontro:
•
Aplicação
do
questionário
sobre
características
socioeconômicas,
questionário de frequência alimentar e do primeiro recordatório 24h;
2ª encontro:
•
Aplicação do segundo recordatório 24h;
3ª encontro:
•
Aplicação
do
questionário
de
frequência
alimentar
e
do
terceiro
recordatório 24h;
Estes encontros serão todos realizados no Ambulatório de Infectologia, do Hospital Nossa
Senhora da Conceição.
.
62
O tempo que o participante dispenderá para resposta aos questionários, será de uma hora
no primeiro e terceiro encontros e trinta minutos no segundo encontro.
Todas as informações fornecidas serão sigilosas. Os dados obtidos serão utilizados
somente para este estudo, sendo os mesmos armazenados pela pesquisadora principal
durante 5 (cinco) anos e após totalmente destruídos (conforme Resolução 195/95).
EU ____________________________________________, recebi as informações sobre os
objetivos e a importância desta pesquisa de forma clara e concordo em participar do estudo.
Declaro que também fui informado:
•
Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou dúvida acerca dos
assuntos relacionados à pesquisa;
•
Terei a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento, e deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuízo para a minha vida pessoal e nem
para o atendimento prestado a mim.
•
A participação é voluntária e isenta de custos ou de qualquer outra
responsabilidade.
•
Sobre o projeto de pesquisa e a forma como será conduzido e que em caso de
dúvida ou novas perguntas poderei entrar em contato com a pesquisadora Anelise
Fernanda Zanolla, telefone: (51) 9195-4062, e-mail: [email protected], ou
Dra. Cristiane Valle Tovo, telefone: (51)9189-3113, e-mail: [email protected].
•
Também que, se houverem dúvidas quanto a questões éticas poderei entrar em
contato com Daniel Demétrio Faustino da Silva, Coordenador Geral do Comitê de
Ética em Pesquisa do GHC pelo telefone 3357-2407, endereço Av. Francisco Trein
596, 3° andar, Bloco H, sala 11.
Declaro que recebi cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
ficando outra via com a pesquisadora.
Porto Alegre, ____ de ____________ de 20____.
Nome do entrevistado: ________________________________________
Assinatura do entrevistado:____________________________________
Nome da Pesquisadora: Anelise Fernanda Zanolla
Assinatura da Pesquisadora: ___________________________________
63
ANEXO B – RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS
N° do questionário/nome paciente: ________________
Data: ____N° recordatório: ____
Dia atípico: (1) Sim (2) Não
Recordatório de 24 horas
Café da manhã - Local: __________________ horário: __ __:__ __
Lanche da manhã - Local: __________________ horário: __ __:__ __
Almoço - Local: __________________ horário: __ __:__ __
Lanche da tarde - Local: __________________ horário: __ __:__ __
Jantar - Local: __________________ horário: __ __:__ __
Lanche da noite - Local: __________________ horário: __ __:__ __
64
ANEXO C – QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Quantas vezes o Sr(a) consumiu este item alimentar, no último mês?
Alimento/Frequência/
Porção foto
Arroz branco, carreteiro
Polenta, canjica, milho verde
Pão branco
Pão integral
Iogurte tradicional
Leite desnatado/ semi-desnatado
Leite integral/ leite integral em pó
Queijos amarelos (mussarela,
lanche, colonial)
Café
Chimarrão e chás
Refrigerante normal
Suco artificial em pó
Suco de fruta natural
Suco industrializado de caixinha
Cachaça
Feijão, feijoada, lentilha
Frango assado, cozido ou grelhado
Frango frito
Carne bovina (assada, ensopada,
moída, cozida)
Carne bovina frita
Carne suína (assada ou grelhada)
Carne suína frita
Lingüiça, salsichão, salsicha
Peixe grelhado
Peixe frito
Ovo cozido/omelete
Ovo frito
Mortadela, presunto, salame
Alface, agrião, radite, rúcula
Tomate
Repolho
Abóbora/cenoura
Beterraba
Couve (crua, refogada, cozida)
Outras verduras e legumes (couveflor, pepino, cebola, berinjela,
brócolis, chuchu, abobrinha, broto,
espinafre, salsão, vagem
Chocolate/paçoca
Açúcar refinado/cristal
Chimia/geléia/doce de leite/ leite
condensado
Achocolatado em pó
2 ou
mais
x/ dia
1
x/
dia
5a6
x/
sem
2a4
x/
sem
1
x/
sem
2a3
x/
mês
1
x/
mês
Nunca
Porção
foto
65
Merengue/maria mole
Pudim/mousse/chico balanceado/mil
folhas
Sagu
Arroz de leite
Banana
Laranja/bergamota/abacaxi
Abacate
Maçã/pêssego
Outras frutas
Batata cozida ou assada/ salada de
batata
Batata frita
Aipim
Margarina/manteiga
Margarina light
Molho de tomate
Molho branco
Nata
Óleo (tempero de salada)
Salgados fritos
Salgadinhos tipo chips
Bolosrecheadospanetone
Bolo sem recheio
Bolo frito
Cachorro-quente
Xis
Biscoito doce recheado
Biscoito sem recheio (doce ou
salgado)
Massa (com molho ou sem molho)
Outras massas (panqueca/lasanha
ou outros)
Macarrão instantâneo
Sopa caseira
Estrogofe
Patê
Pinhão
Amendoim
Pizza