Bone mineral density in middle-aged women with HIV/AIDS: current aspects
Abstract
Resumo
A incidência da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é crescente entre mulheres.
Porém, houve redução da mortalidade, que apresenta tendência à estabilidade após o advento da
terapia anti-retroviral de alta atividade (TARV). Esses dois aspectos contribuem para que um número
cada vez maior de mulheres com HIV/AIDS alcance o climatério. Nessa fase, mulheres com HIV/AIDS
vão vivenciar o declínio da função ovariana, além das complicações da infecção viral e da TARV. Nesse
contexto, um tema discutido é a densidade mineral óssea. A diminuição dos níveis de estrogênio e
fatores relacionados à infecção pelo HIV e ao seu tratamento podem acelerar a perda de massa óssea
entre mulheres na transição climatérica e na pós-menopausa. Considerando esse quadro, conduziu-se
a presente revisão apresentando e discutindo aspectos relacionados à densidade mineral óssea em
mulheres de meia-idade com HIV/AIDS. A prevenção e o tratamento da osteopenia/osteoporose são
abordados, levando-se em consideração o estado atual do conhecimento.
The incidence of human immunodeficiency virus (HIV) infection is growing among women. However,
there has been a reduction in mortality with a trend towards stability since the advent of highly active
antiretroviral therapy (HAART). An increasing number of HIV-infected women are reaching the climacteric
due to these two contributing factors (decreased mortality rate and use of HAART). In this phase, women
suffering from HIV/AIDS will experience a decline in ovarian function, in addition to complications caused
by viral infection and HAART. In this context, the topic discussed is bone mineral density. A decrease
in estrogen levels and factors related to HIV infection and its treatment may accelerate the bone loss
rate among women going through the climacteric transition and postmenopausal period. In view of
this clinical picture, the current review was carried out to present and discuss aspects related to bone
mineral density in middle-aged women with HIV/AIDS. The prevention and treatment of osteopenia/
osteoporosis is addressed, taking into consideration the current state of knowledge.
1
2
3
AT U A L I Z A Ç Ã O
Densidade mineral óssea em mulheres de
meia-idade com HIV/AIDS: aspectos atuais
Délio Marques Conde1
Aarão Mendes Pinto-Neto2
1
Waldemar Naves do Amaral
1
Marta Franco Finotti
Rui Gilberto Ferreira1
Emanuela Torreão Brito e Silva3
Lúcia Costa-Paiva2
Palavras-chave
HIV
Climatério
Densidade Óssea
Osteoporose
Terapia Anti-retroviral de Alta Atividade
Menopausa
Keywords
HIV
Climacteric
Bone Density
Osteoporosis
Highly active antiretroviral therapy
Menopause
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia - GO
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas - SP
Serviço de Geriatria, Hospital Geral de Goiânia - HGG - Goiânia - GO
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Densidade mineral óssea em mulheres de meia-idade com HIV/AIDS: aspectos atuais
Introdução
Atualmente, estima-se que existam 33,2 milhões de pessoas
vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no mundo.
Destes, 15,4 milhões são mulheres.1 Aproximadamente 1,6 milhão
de pessoas está na América Latina e mais de um terço desses
1
casos foi registrado no Brasil , que, a despeito da política de saúde
pública, mantém elevada incidência da doença. Esse quadro devese basicamente ao aumento do número de casos entre mulheres,
determinando a diminuição da razão entre os sexos, observando-se
2
15 casos masculinos para cada 10 femininos ou 1,5:1.
No Brasil, a epidemia da AIDS apresenta tendência à pauperiza2
ção e feminização , ressaltando-se o aumento do número de casos
entre mulheres de meia-idade. Acredita-se que o estereótipo de que
a maturidade associa-se à diminuição do desejo sexual e, com isso,
a mais baixo risco de infecção pelo HIV contribuiu para o aumento
da incidência entre mulheres de meia-idade. Até há pouco tempo,
pesquisadores ignoravam o fato de que essas mulheres formavam
3
um grupo de risco para infecção pelo HIV. A maioria dos estudos
relacionados à saúde da mulher com HIV/AIDS incluiu predominantemente as jovens. Porém, há evidências de que aquelas na transição
climatérica e na pós-menopausa sejam vulneráveis à infecção pelo
HIV, destacando-se as alterações relacionadas à menopausa como
fragilidade da mucosa vaginal e diminuição da lubrificação, menor
probabilidade do uso de condom e de investigação laboratorial do
3
HIV. baixa percepção do risco de infecção, dificuldade em dialogar
com seu parceiro sobre a prática de sexo seguro e pouco conheci4
mento sobre a transmissão e prevenção do HIV.
Desde a introdução da terapia anti-retroviral de alta atividade
(TARV), houve declínio da mortalidade por HIV/AIDS.5 Além da
TARV, a melhoria da assistência médica, incluindo profilaxia de
doenças oportunistas e diagnóstico em fases iniciais da doença,
contribuiu para o aumento da sobrevida.5 Dessa forma, mulheres
com HIV estão vivendo por mais tempo após o diagnóstico,
possibilitando-se que vivenciem as modificações decorrentes
do declínio da função ovariana. Esse quadro trouxe à discussão
temas da saúde da mulher anteriormente não abordados no tema
da infecção pelo HIV. Entre esses temas, destaca-se a avaliação
da densidade mineral óssea (DMO) de mulheres na transição
climatérica. Estudos indicam diminuição da DMO de mulheres
6-10
com HIV , talvez maior que entre as não infectadas.
O objetivo do presente artigo foi apresentar e discutir dados
atuais relacionados à DMO em mulheres de meia-idade com HIV/
AIDS. Para alcançar esse objetivo, realizou-se uma busca no Medline
e Scielo no período entre 1980 e novembro de 2007, utilizandose os unitermos “AIDS, bone mass, bone mineral density, HIV,
456
hormone therapy, menopause, middle-aged women, osteoporosis”,
além da revisão dos boletins epidemiológicos AIDS/DST do Ministério da Saúde do Brasil. Considerando a existência de poucas
informações sobre determinados tópicos, estudos publicados na
forma de resumos em congressos foram incluídos.
Prevalência e fatores associados
Recentemente, a baixa DMO foi reconhecida como uma complicação associada à infecção pelo HIV. Identificaram-se poucos
estudos que incluíram apenas mulheres soropositivo na investigação
6-10
9
da DMO. Arnsten et al. demonstraram que a prevalência de baixa
DMO foi significativamente maior em mulheres de meia-idade com
HIV quando comparadas às soronegativo, 27% e 19%, respectivamente. A infecção pelo HIV associou-se independentemente à
baixa DMO. Nesse estudo, maior idade, raça/etnia não-negra e
baixo peso associaram-se à baixa DMO de mulheres soropositivo
e, em contrapartida, o tempo de infecção viral, contagem de células
CD4, classe e duração da TARV não influenciaram a DMO.
Investigando a DMO de mulheres na pós-menopausa com
8
e sem HIV, Yin et al. verificaram que não houve diferença na
prevalência de osteopenia, porém a osteoporose foi mais comum
entre mulheres soropositivo quando comparadas a mulheres
saudáveis de similar idade, raça/etnia e estado menopausal. Os
autores relataram que a prevalência de osteoporose na coluna
lombar foi de 42% em mulheres soropositivo e de 23% em controles
históricos, enquanto no fêmur foi 10 e 1% em mulheres com HIV
e controles históricos, respectivamente. Nesse estudo, o tempo
de menopausa e o peso foram os mais importantes preditores da
DMO na coluna lombar do que variáveis relacionadas à infecção e
8
11
ao tratamento do HIV. Vescini et al. investigaram a prevalência
de alterações da DMO em 34 homens e 36 mulheres com HIV e
média de idade de 41 anos. Esses autores referiram que não houve
diferença na freqüência de osteopenia entre os sexos. Porém, a
prevalência de osteoporose no fêmur foi de 17,6% em homens e
2,8% em mulheres, enquanto na coluna lombar foi de 17,6% em
homens e não foi identificada entre mulheres.
Etiologia
A elucidação da patogênese da redução da DMO em pacientes
com HIV/AIDS permite identificar fatores de risco modificáveis e
novas opções terapêuticas. A seleção adequada de pacientes para
rastreamento das alterações da DMO é necessária, o que será
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Densidade mineral óssea em mulheres de meia-idade com HIV/AIDS: aspectos atuais
possível com a compreensão dos mecanismos que contribuem
12
para a ocorrência da osteopenia/osteoporose.
Uma breve revisão do metabolismo ósseo possibilita que se
compreendam alguns dos mecanismos pelos quais ocorre a diminuição da DMO entre pacientes com HIV/AIDS. A formação e a
reabsorção óssea estão intimamente relacionadas e sincronizadas.
A remodelação óssea depende da atividade integrada de osteoblastos e osteoclastos, determinando a massa óssea e o risco de
fratura. Vale lembrar a importância do sistema osteoprotegerina
(OPG), fator ativador NFKβ (RANK) e seu ligante (RANKL) no
metabolismo ósseo. O RANKL é uma proteína produzida pelos
osteoblastos, que se liga ao receptor RANK nas células precursoras
de osteoclastos, induzindo sua diferenciação em osteoclastos e
promovendo a reabsorção óssea. A OPG é um receptor solúvel,
produzida pelos osteoblastos e que se liga ao RANKL, impedindo a
interação RANK-RANKL e inibindo, assim, a osteoclastogênese.
A etiologia das alterações da DMO em pacientes com HIV é
multifatorial, envolvendo mecanismos moleculares complexos, que
inclui alterações no sistema OPG/RANK/RANKL. Anti-retrovirais13
14
e fatores virais como a proteína gp 120 do invólucro viral e a
15
proteína viral reguladora (Vpr) podem interferir na interação
RANK-RANKL, aumentando a atividade de osteoclastos. Durante
o climatério, particularmente após a menopausa, adiciona-se a
esses mecanismos o hipoestrogenismo, que contribui para acelerar a perda óssea. Assim, em mulheres de meia-idade com HIV,
a diminuição da DMO resultaria da interação entre deficiência
8
estrogênica, TARV e fatores virais.
Embora não esteja totalmente esclarecido, sabe-se que fatores
relacionados ao HIV e à TARV e modificações no metabolismo
da vitamina D estão envolvidos na redução da DMO.12 A despeito
da evolução do conhecimento sobre os possíveis mecanismos
envolvidos nas alterações da DMO entre mulheres com HIV,
ainda existem aspectos a serem esclarecidos. Um deles refere-se
à influência da associação entre níveis mais baixos de estrogênio
e TARV na DMO de mulheres na pós-menopausa.
inibidores da protease, outra classe de anti-retrovirais, apresentam
efeitos heterogêneos. O indinavir pode inibir a maturação de oste18
oblastos , embora tenha sido descrita sua associação ao aumento
19
da DMO entre homens com HIV. O efeito do ritonavir na DMO
permanece por ser definido, uma vez que foi descrito que ele inibe
seletivamente a maturação e função de osteoclastos18; contudo,
outros autores registraram aumento da diferenciação de osteoclastos
em mulheres na pós-menopausa tratadas com TARV contendo
20
16
ritonavir. Brown e Qaqish , em metanálise de estudos de corte
transversal, incluindo pacientes de ambos os sexos, verificaram
prevalência de 15% de osteoporose em pacientes com HIV, três
vezes maior do que em indivíduos não infectados. Os resultados
dessa metanálise sugerem que pacientes em uso de TARV e, mais
especificamente, de inibidores da protease apresentam maior
prevalência de baixa DMO e de osteoporose. Nessa metanálise,
a chance de desenvolver osteoporose foi 2,4 vezes maior entre
usuários de TARV do que no grupo de não-usuários, entretanto
diferenças entre os grupos tais como idade, duração da infecção
pelo HIV e nível de imunossupressão não foram ajustadas. Outros
7,9
autores , avaliando apenas mulheres, não identificaram relação
entre osteopenia/osteoporose e TARV.
Confirmando a idéia de que a baixa DMO em mulheres com
10
HIV não resulta apenas da deficiência estrogênica, Dolan et al.
referenciaram que o padrão de remodelação óssea nessas mulheres
não é característico de hipoestrogenismo, descrevendo elevação dos
marcadores de reabsorção óssea, sem aumento do índice de formação óssea. Teichmann et al.6, avaliando 50 mulheres com HIV não
usuárias de inibidores da protease, relataram aumento significativo
na reabsorção óssea e diminuição na formação óssea, retratando
uma dissociação entre marcadores de formação e reabsorção óssea.
Nesse mesmo estudo, a contagem de linfócitos CD4 e a duração
da infecção pelo HIV não se correlacionaram com a DMO. Achado
prévio sugere uma sincronização entre a formação e a reabsorção
óssea durante a TARV, indicando um possível efeito benéfico
dessa terapia no processo de remodelação óssea.21 A contribuição
da TARV isoladamente para a redução da DMO não é consenso,
o que poderá ser esclarecido em futuros estudos.
Terapia anti-retroviral
Os estudos sobre a relação entre a TARV e a DMO apresentam
resultados conflitantes. Evidências de estudos in vitro e in vivo
com modelos animais sugerem que alguns anti-retrovirais podem
16
ter efeito direto no metabolismo ósseo. Entre os anti-retrovirais, a
zidovudina, um inibidor da transcriptase reversa análogo de nucle13
osídeo, demonstrou aumentar a atividade osteoclástica , enquanto
o tenofovir pode impedir o processo de mineralização óssea.17 Os
Tratamento da osteopenia/osteoporose
A terapia ótima para mulheres com HIV na peri e pós-menopausa
e alterações da DMO ainda não está estabelecida. Alguns estudos foram realizados com o objetivo de identificar essa terapia.
Mondy et al.22 conduziram ensaio clínico aleatorizado em que
15 pacientes com HIV receberam alendronato (70mg/semana)
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Densidade mineral óssea em mulheres de meia-idade com HIV/AIDS: aspectos atuais
e 16 não fizeram uso dessa medicação. Todas as participantes
apresentavam alterações da DMO e receberam suplementos
de cálcio (1000 mg/dia) e vitamina D (400 UI/dia). Ao final de
48 semanas, os autores constataram que o grupo tratado com
alendronato, cálcio e vitamina D apresentou aumento de 5,2%
da DMO na coluna lombar, enquanto no grupo tratado apenas
23
com cálcio e vitamina D o aumento foi de 1,3%. Negredo et al.
investigaram o efeito do alendronato na DMO de 11 pacientes
com osteoporose e compararam com um grupo de 14 pacientes
sem alendronato. A pesquisa foi conduzida durante 96 semanas,
porém com 48 semanas observou-se aumento da DMO na coluna
lombar e após dois anos houve acréscimo da DMO no trocânter.
24
Guaraldi et al. procederam a estudo por 52 semanas em que os
participantes receberam suplementos de cálcio e vitamina D com ou
sem alendronato. Concluíram que o alendronato, em combinação
com cálcio e vitamina D, aumentou a DMO na coluna lombar
(4% em comparação com 3,7% no grupo-controle) e retardou
a progressão da perda óssea no colo do fêmur (diminuição de
0,5% no grupo alendronato e de 3,5% no grupo-controle). Os
investigadores relataram, ainda, que ambos os tratamentos foram
bem tolerados, não sendo registrados efeitos adversos graves, e
que não houve interação entre o alendronato e a TARV.
Os trabalhos que mencionaram a ação do alendronato na DMO
de pacientes com HIV incluíram amostras pequenas, compostas de
homens e mulheres. Apesar dessas limitações, algumas sugestões
de prevenção e tratamento podem ser elaboradas para minimizarse a perda de massa óssea em mulheres de meia-idade com HIV/
AIDS. A orientação inicial refere-se às mudanças do estilo de vida.
A prática regular de exercícios físicos de moderada intensidade,
interrupção do tabagismo e a redução do consumo de álcool,
quando apropriadas, são recomendadas. A ingestão de alimentos
ricos em cálcio e a exposição regular ao sol são indicadas.
O tratamento farmacológico das alterações da DMO em mulheres com HIV/AIDS deve ser realizado com cautela, uma vez que
os dados disponíveis são escassos.25 Estudos prévios22-24 relataram
bons resultados com o uso do alendronato no ganho de massa
óssea. Esses estudos confirmam os benefícios e a segurança do
25
alendronato em pacientes com HIV , além da suplementação
com cálcio e vitamina D. Até o momento, não há dados sobre a
ação de outros bifosfonatos na DMO de pacientes com HIV e,
mais especificamente, de mulheres na pós-menopausa. O tratamento com raloxifeno, um modulador seletivo do receptor de
estrogênio, deve ser avaliado com cautela em mulheres com HIV,
considerando sua interação com o citocromo P45025. A terapia
hormonal poderia minimizar a perda de massa óssea, porém seu
uso não está definido entre mulheres com HIV/AIDS.
458
Considerações finais
A abordagem da epidemia da AIDS em mulheres no climatério
contempla duas linhas de ação. A primeira é conscientizar essas
mulheres e os profissionais de saúde sobre a existência do risco
de infecção, possibilitando intervenções efetivas de prevenção.
A segunda refere-se ao rastreamento de condições relacionadas
ao climatério que, em decorrência da infecção e da TARV, podem
estar agravadas nessas mulheres.
Alguns achados são consistentes nos estudos que investigaram a DMO de mulheres de meia-idade com HIV/AIDS. Um
deles diz respeito à maior prevalência de baixa DMO entre mulheres soropositivo, tendo sido relatado que a infecção pelo HIV
associou-se independentemente à menor DMO. Outro achado que
vale ressaltar é a identificação de fatores de risco estabelecidos
para osteopenia/osteoporose entre mulheres com HIV tais como
tempo de menopausa e menos peso. Portanto, há evidências de
que essas mulheres compartilhem com mulheres soronegativo
fatores de risco para baixa DMO, indicando a necessidade de
prevenção e tratamento para minimizar a morbidade associada
à osteoporose.
Modificações do estilo de vida que se mostraram benéficas para mulheres sem HIV podem reduzir as repercussões
da infecção viral e de seu tratamento na DMO de mulheres
de meia-idade soropositivo. O uso de alendronato, cálcio e
vitamina D demonstrou ser efetivo e seguro na manutenção
da DMO em mulheres com HIV. Terapias que proporcionam
ganho de massa óssea nas não-infectadas podem ter ação
semelhante na DMO de mulheres na pós-menopausa com
HIV/AIDS. Porém, não se identificaram estudos que avaliaram a segurança e a efetividade dessas terapias em mulheres
soropositivo. São necessários estudos que identifiquem mais
opções terapêuticas para osteoporose em mulheres de meiaidade com HIV/AIDS e que considerem as possíveis interações
farmacocinéticas com a TARV.
Os dados disponíveis não permitem incluir mulheres com HIV
no rastreamento de rotina de alterações da DMO. A identificação
dos fatores de risco para osteoporose possibilitará a seleção
adequada das pacientes que se beneficiarão da densitometria
óssea. O momento oportuno para iniciar a terapia da osteopenia/
osteoporose não está determinado. Levando-se em consideração
os vários aspectos apresentados, possivelmente o tratamento
deve ser iniciado em fase mais precoce do que o padronizado
para a população geral. Futuros estudos prospectivos poderão
responder esses questionamentos.
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Densidade mineral óssea em mulheres de meia-idade com HIV/AIDS: aspectos atuais
Leituras suplementares
1.
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [homepage on the
Internet]. 2007 AIDS epidemic update. Geneva: UNAIDS; 2007
Dec [Cited 2007 Dec 04]. Available from: http://data.unaids.org/
pub/EPISlides/2007/2007_epiupdate_en.pdf
15. Fakruddin JM, Laurence J. HIV-1 Vpr enhances production of
2. Brasil. Ministério da Saúde [homepage on the Internet]. Boletim
osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review. AIDS. 2006;
20(17):2165-74.
Epidemiológico AIDS/DST - 01ª à 26ª semanas epidemiológicas,
2006 [cited 2007 Nov 30]. Available from: http://www.aids.gov.
br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE-4891AD36-1903553A3174%7D/%7B6B12D137-92DF-4CF5-A35A482AED64CBC0%7D/BOLETIM2006 internet.pdf
3. Sormanti M, Shibusawa T. Predictors of condom use and HIV testing
among midlife and older women seeking medical services. J Aging
Health. 2007; 19(4):705-19.
4. Henderson SJ, Bernstein LB, George DM, Doyle JP, Paranjape AS,
Corbie-Smith G. Older women and HIV: how much do they know
and where are they getting their information? J Am Geriatr Soc.
2004; 52(9):1549-53.
5.
receptor of activated NF-kappaB ligand (RANKL) via potentiation of
glucocorticoid receptor activity. Arch Virol. 2005; 150(1):67-78.
16. Brown TT, Qaqish RB. Antiretroviral therapy and the prevalence of
17. Van Rompay KK, Brignolo LL, Meyer DJ, Jerome C, Tarara R, Spinner
A, et al. Biological effects of short-term or prolonged administration
of 9-[2-(phosphonomethoxy)propyl]adenine (tenofovir) to newborn
and infant rhesus macaques. Antimicrob Agents Chemother. 2004;
48(5):1469-87.
18. Wang MW, Teitelbaum SL, Tebas P, Powderly WG, Ross FP. Indinavir
inhibits bone formation while ritonavir inhibits osteoclast differentiation
and function (abstract 541) [homepage on the Internet]. Chicago:
8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2001
[cited 2007 Nov 30]. Available from: http://www.retroconference.
org/2001/Abstracts/ Abstracts/ Abstracts/541.htm
Hacker MA, Petersen ML, Enriquez M, Bastos FI. Highly active antiretroviral
therapy in Brazil: the challenge of universal access in a context of social
inequality. Rev Panam Salud Publica. 2004; 16(2):78-83.
19. Nolan D, Upton R, McKinnon E, John M, James I, Adler B, et al.
6. Teichmann J, Stephan E, Lange U, Discher T, Friese G, Lohmeyer
20. Fakruddin JM, Yin M, Laurence J. Pathophysiologic correlates of
J, et al. Osteopenia in HIV-infected women prior to highly active
antiretroviral therapy. J Infect. 2003;46(4):221-7.
RANKL deregulation in HIV infection and its therapy (abstract 822). In:
12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2005
[cited 2007 Nov 30]. Available from: http://www.retroconference.
org/2005/cd/Abstracts/24609.htm
7.
Dolan SE, Huang JS, Killilea KM, Sullivan MP, Aliabadi N, Grinspoon
S. Reduced bone density in HIV-infected women. AIDS. 2004;
18(3):475-83.
8. Yin M, Dobkin J, Brudney K, Becker C, Zadel JL, Manandhar M,
et al. Bone mass and mineral metabolism in HIV+ postmenopausal
women. Osteoporos Int. 2005; 16(11):1345-52.
9.
Arnsten JH, Freeman R, Howard AA, Floris-Moore M, Santoro N,
Schoenbaum EE. HIV infection and bone mineral density in middleaged women. Clin Infect Dis. 2006; 42(7):1014-20.
10. Dolan SE, Kanter JR, Grinspoon S. Longitudinal analysis of bone
density in human immunodeficiency virus-infected women. J Clin
Endocrinol Metab. 2006; 91(8):2938-45.
11. Vescini F, Borderi M, Buffa A, Sinicropi G, Tampellini L, Chiodo F, et
al. Bone mass in HIV-infected patients: focus on the role of therapy
and sex. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 33(3):405-7.
12. Amorosa V, Tebas P. Bone disease and HIV infection. Clin Infect
Dis. 2006; 42(1):108-14.
13. Pan G, Wu X, McKenna MA, Feng X, Nagy TR, McDonald JM.
AZT enhances osteoclastogenesis and bone loss. AIDS Res Hum
Retroviruses. 2004; 20(6):608-20.
14. Fakruddin JM, Laurence J. HIV envelope gp120-mediated regulation
Stable or increasing bone mineral density in HIV-infected patients
treated with nelfinavir or indinavir. AIDS. 2001; 15(10):1275-80.
21. Aukrust P, Haug CJ, Ueland T, Lien E, Muller F, Espevik T, et al.
Decreased bone formative and enhanced resorptive markers in
human immunodeficiency virus infection: indication of normalization
of the bone-remodeling process during highly active antiretroviral
therapy. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84(1):145-50.
22. Mondy K, Powderly WG, Claxton SA, Yarasheski KH, Royal M,
Stoneman JS, et al. Alendronate, vitamin D, and calcium for the
treatment of osteopenia/osteoporosis associated with HIV infection.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 38(4):426-31.
23. Negredo E, Martinez-Lopez E, Paredes R, Rosales J, Perez-Alvarez
N, Holgado S, et al. Reversal of HIV-1-associated osteoporosis with
once-weekly alendronate. AIDS. 2005; 19(3):343-5.
24. Guaraldi G, Orlando G, Madeddu G, Vescini F, Ventura P, Campostrini
S, et al. Alendronate reduces bone resorption in HIV-associated
osteopenia/osteoporosis. HIV Clin Trials. 2004;5(5):269-77.
25. Negredo E, Martinez E, Cinquegrana D, Estany C, Clotet
B. Therapeutic management of bone demineralization in
the HIV-infected population. AIDS. 2007;21(6):657-63.
(dfa/21 07 08 / 3543 pal/24.026 car/415 li : 30= 13 lau/ (13
pg) 11 pg (220/198=200)
of osteoclastogenesis via receptor activator of nuclear factor kappa
B ligand (RANKL) secretion and its modulation by certain HIV
protease inhibitors through interferon-gamma/RANKL cross-talk. J
Biol Chem. 2003; 278(48):48251-8.
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7
Femina_Julho.indb 459
459
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