REGISTO DO EXAME DE CAPACIDADE VISUAL
8669 Doral Blvd. Suite 130 Doral, FL 33166-6640 (800)
443-9353 or (305) 443-9353, ext. 273
VISUAL ACUITY RECORD
Apelido (Last name)
Nº do Certificado (se aplicável) Certification # (if applicable)
Nome próprio (First name)
Nº de Membro AWS (se aplicável) Member # (if applicable)
Local e data provisional do Exame de Certificação AWS (Exam date and Location): ________________________/___________/_______/______ (DD/MM/AAAA) (DD/MM/YYYY)
PARA TODOS OS CANDIDATOS DE EXAMES AWS PARA A CERTIFCAÇÃO DE INSPECTORES DE SOLDADURA:
Deve utilizar os serviços de um médico Oftalmologista, de um técnico Optometrista, de um enfermeiro ou de um técnico assistente devidamente credenciado para efectuar o
exame de capacidade visual, necessário para a candidatura ao exame de certificação de inspector de soldadura AWS.
O exame de capacidade visual tem de ser efectuado antes do exame de certificação e nunca antes de Sete (7) meses da data prevista para o exame de certificação, este registo
deve ser enviado conjuntamente com o formulário de candidatura. Só serão aceites registos de exame de capacidade visual ORIGINAIS, deve o candidato ficar sempre com uma
cópia. Todos os candidatos têm de ser aprovados no exame de capacidade visual COM OU SEM próteses correctivas, para serem aceites ao exame de certificação AWS e ou
para a renovação da certificação. O exame de capacidade visual é usado para verificar a acuidade visual ao perto do candidato usando uma escala de Jaeger J2 a uma distância
de 30,5 cm a 43,2 cm. Adicionalmente o exame deve avaliar a percepção do candidato relativamente à diferenciação de cores (daltonismo), nomeadamente entre o
vermelho/verde. Entregar ao técnico que vai efectuar o seu exame este documento, devendo o resultado do exame ser registado neste documento, garantindo assim que a
informação/avaliação necessária é a que consta neste documento. A AWS não aceita mais nenhum registo de capacidade visual que não seja este, e que não cumpra com os
requisitos definidos. A AWS não fornece resultados do exame de certificação, ou os resultados da renovação da certificação se o registo do exame de capacidade visual não se
encontrar adequado ou for inexistente. A AWS aceita que o candidato entregue o registo de exame de capacidade visual no dia do seu exame de certificação.
A PREENCHER PELO EXAMINADOR OFTALMOLÓGICO ( TO BE COMPLETED BY THE EYE EXAMINER)
1. Visão a Curta Distância - Verificar a acuidade visual do cliente na visão ao perto usando a escala de Jaeger J2 (letras com tamanho de
3,7 mm) a uma distância igual ou superior a 30,5 cm, marque para cada olho só uma das opções (Near Vision – Please verify the
customer’s close vision acyuity to Jaeger J2 specifications at a distance of 12 inches or greater – please check one of the following for each
eye
OD
OS
Só para a
AWS
(AWS use
only)
Necessita de correcção para ler Jaegar J2 a uma distância ≥ 30,5 cm (Requires corrected vision to read Jaegar J2 at ≥ 30,5 cm)
W
Não é necessário nenhum tipo de correcção para ler Jaegar J2 a uma distância ≥ 30,5 cm (No correction is required to read
Jaegar J2 at ≥ 30,5 cm)
O
Não foi possível ler Jaegar J2 a uma distância ≥ 30,5 cm mesmo com tentativa de correcção (Unable to read Jaegar J2 at 12 in. or
greater even with attempt at correction.)
NQ
2. Percepção de Cores, foi verificado que o candidato é daltónico (Color Perception, has been determinated that the applicant is colorblind)
OD
OS
Só para a
AWS
(AWS use
only)
Não, o cliente não é daltónico (No, customer is not colorblind)
C
Sim, o cliente é daltónico (Yes, the cotumer is colorblind)
B
3. Identificação e contacto do Examinador (escreva com letra legível) Examiner’s Contact Information (please print clearly)
Nome do cliente_________________________________________Data do exame oftalmológico ___________________________________
Nome do examinador_______________________________________ Telefone: + 351____________________________________
Endereço do examinador________________________________________________________________________________________
Cidade__________________Estado/Província________________________CódigoPostal_______________________País__________________
4. Categoria Profissional do Examinador (marque apenas um) Examiner professional status (please check only one)
Médico Oftalmologista
Técnico Optometrista
Enfermeiro Certificado
Técnico Assistente Certificado
Assinatura do Profissional que efectuou o exame (Examiner signature): ________________________________________________________________
Estado/Província Número da Licença (State/Prov. License number)__________________
Visual Acuity Record
Carimbo de Autenticação (authentication seal/stamp):
October 11,2012 – PT-Feb, 2013-Rev 1