ISSN 1415-2762
E
Revista Mineira de Enfermagem
Nursing Journal of Minas Gerais
Revista de Enfermería de Minas Gerais
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1 5
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1
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2 0 1 1
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REME – Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagem
da Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997.
Belo Horizonte: Coopmed, 1997.
Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003.
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da Escola de Enfermagem da UFMG.
ISSN 1415-2762
1. Enfermagem – Periódicos. 2. Ciências da Saúde – Periódicos.
I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem.
NLM: WY 100
CDU: 616-83
Sumário
9
Editorial
IZABEL DOS SANTOS E A FORMAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM: CAPACIDADE DE
TRANSFORMAR O IMPOSSÍVEL EM POLÍTICA PÚBLICA
Roseni Sena
Kenia Lara Silva
11
Pesquisas
11
SIGNIFICANDO O CUIDADO ECOLÓGICO/PLANETÁRIO/COLETIVO/DO AMBIENTE À LUZ DO PENSAMENTO
COMPLEXO
ATTRIBUTING MEANING TO ECOLOGICAL, PLANETARY, COLLECTIVE, AND ENVIRONMENTAL CARE ACCORDING TO
A COMPLEX THINKING STRAGEGY
OTORGÁNDOLE SIGNIFICADO AL CUIDADO ECOLÓGICO/PLANETARIO/COLECTIVO/DEL AMBIENTE SEGÚN EL
PENSAMIENTO COMPLEJO
Maria Aparecida Baggio
Giovana Dorneles Callegaro
Alacoque Lorenzini Erdmann
19
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE CRIANÇAS EM PÓS-OPERATÓRIO DE APENDICECTOMIA
CHILDREN’S NURSING DIAGNOSIS IN APPENDECTOMY POST SURGERY
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE NIÑOS EN POSTOPERATORIO DE APENDICECTOMÍA
Silvania Braga Ribeiro
Viviane Martins da Silva
Edna Maria Dantas Guerra
Mara Dalila de Araújo Lima
25
TRATAMENTO AMBULATORIAL DE PACIENTES COM FERIDA CIRÚRGICA ABDOMINAL E PÉLVICA
AMBULATORY CARE FOR PATIENTS WITH ABDOMINAL AND PELVIC SURGICAL WOUND
TRATAMIENTO AMBULATORIAL DE PACIENTES CON HERIDA QUIRÚRGICA ABDOMINAL Y PÉLVICA
Daclé Vilma Carvalho
Eline Lima Borges
34
HIPOTERMIA COMO FATOR DE RISCO PARA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO: CONHECIMENTO DOS
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DE NÍVEL MÉDIO
HYPOTHERMIA AS A RISK FACTOR FOR SURGICAL WOUND INFECTION: THE NURSE ASSISTANT’S KNOWLEDGE
HIPOTERMIA COMO FACTOR DE RIESGO PARA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO: CONOCIMIENTO DE LOS
AUXILIARES DE ENFERMERÍA
Djenane Roberta Ribeiro
Alessandra Renata Targa Longo
42
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DOS CLIENTES SUBMETIDOS À CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WHO UNDERWENT CORONARY ANGIOGRAPHY
ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS CLIENTES SOMETIDOS A CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
Maria Helena Barbosa
Jordânia Lumênia Tavares
Érica Vieira de Andrade
Quenia Cristina Gonçalves da Silva
Marina Aleixo Diniz
Luiz Antônio Pertili Rodrigues de Resende
Gabriela Lucas Cardoso
47
ESTUDO DOS DIFERENCIAIS DA MORTALIDADE MASCULINA POR HOMICÍDIO, EM BELO HORIZONTE, DE
1980 A 2005
DIFFERENTIAL STUDY OF MALE MORTALITY FROM HOMICIDE IN BELO HORIZONTE FROM 1980 TO 2005
ESTUDIO DIFERENCIAL DE LA MORTALIDAD MASCULINA POR HOMICIDIO EN BELO HORIZONTE DESDE 1980
HASTA 2005
Lenice de Castro Mendes Villela
Edna Maria Rezende
Eunice Francisca Martins
Paula Gonçalves Bicalho
Lívia de Souza Pancrácio de Errico
54
ANEMIA EM CRIANÇAS E FATORES ASSOCIADOS EM REGIÃO URBANA
FACTORS ASSOCIATED TO ANEMIA IN INFANTS RESIDENTS OF AN URBAN REGION
FACTORES ASOCIADOS A LA ANEMIA EN NIÑOS DE UNA ZONA URBANA
Milene Cristine Pessoa
Ann Kristine Jansen
Gustavo Velásquez-Meléndez
Jose Divino Lopes
Mark Anthony Beinner
62
CONCEITOS E PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE NO MUNICÍPIO DE CATAS ALTAS-MG
CONCEPTS AND INTEGRALITY PRACTICES IN CATAS ALTAS-MG
CONCEPTOS Y PRÁCTICAS DE INTEGRALIDAD EN MUNICIPIO DE CATAS ALTAS-MG
Evandro de Souza Queiróz
Cláudia Maria de Mattos Penna
70
HISTÓRIA DE VIDA E O ALCOOLISMO: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE ADOLESCENTES
LIFE HISTORY AND ALCOHOLISM: SOCIAL REPRESENTATIONS OF ADOLESCENTS
HISTORIA DE VIDA Y ALCOHOLISMO: REPRESENTACIONES SOCIALES DE LOS ADOLESCENTES
Sílvio Éder Dias da Silva
Maria Itayra Padilha
79
PercepçÃo e perspectivas de gestantes sobre o processo do parto a partir de oficinas
educativas
PREGNANT WOMEN’S PERCEPTION AND PERSPECTIVE ON THE LABOUR PROCESS IN EDUCATIONAL WORKSHOPS
PERCEPCIÓN Y PERSPECTIVA DE LAS MUJERES EMBARAZADAS SOBRE EL PROCESO DE PARTO A PARTIR DE
TALLERES EDUCATIVOS
Maria Rita de C. B. Almeida
Kleyde Ventura de Souza
Virgínia Beatriz Maciel
Juliana Thomé Ribeiro
Maria Luiza de Medeiros Amaro
Mariana Julia Pioli da Costa
Sabrina Strapasson
86
PARALISIA CEREBRAL: ESTUDO SOBRE O ENFRENTAMENTO FAMILIAR
CEREBRAL PALSY: A STUDY ON FAMILY COPING
PARÁLISIS CEREBRAL: ESTUDIO SOBRE CÓMO LA FAMILIA LA ENFRENTA
Mariana Beserra de Andrade
Sheila de Souza Vieira
Giselle Dupas
97
MANIFESTAÇÕES DE EGRESSOS DE UM CURSO DE ENFERMAGEM
MANIFESTATIONS OF GRADUATES FROM A NURSING COURSE
MANIFESTACIONES DE EGRESADOS DE UM CURSO DE ENFERMERÍA
Dulce Maria Nunes
Gabriela Bottan
Laura Bianchi e Silva
105
AS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER: UMA ESTRATÉGIA
DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NO HOSPITAL SOFIA FELDMAN
COMPLEMENTARY AND INTEGRATIVE PRACTICES IN WOMEN’S HEALTH CARE: A STRATEGY FOR THE HUMANIZATION
OF MEDICAL CARE AT SOFIA FELDMAN HOSPITAL
PRACTICAS COMPLEMENTARIAS E INTEGRATIVAS EN LA ATENCIÓN A LA SALUD DE LA MUJER: UNA ESTRATEGIA
PARA HUMANIZAR LA ATENCIÓN DEL HOSPITAL SOFIA FELDMAN
Maritza Rodrigues Borges
Lélia Maria Madeira
Vivian Mara Gonçalves de Oliveira Azevedo
114
PERCEPÇÕES DAS MÃES SOBRE OS CUIDADOS À SAÚDE DA CRIANÇA ATÉ 6 ANOS
MOTHERS’ PERCEPTIONS ON HEALTHCARE FOR CHILDREN BETWEEN 0 AND 6 YEARS OLD
PERCEPCIONES DE LAS MADRES SOBRE LOS CUIDADOS DE LA SALUD DE LOS NIÑOS DE 0 A 6 AÑOS
Astrid Eggert Boehs
Pamela Camila Fernandes Rumor
Edilza Maria Ribeiro
Márcia Grisotti
121
Revisão teórica
121
A SAÚDE DO CUIDADOR: POSSIBILIDADES DE PROMOÇÃO DE RESILIÊNCIA EM ENFERMEIROS
THE CAREGIVER’S HEALTH: POSSIBILITIES FOR THE RESILIENCE PROMOTION IN NURSES
LA SALUD DEL CUIDADOR: POSIBILIDADES DE PROMOCIÓN DE LA RESILIENCIA EN ENFERMEROS
Maria de Fátima Belancieri
Edna Maria S. Peters Kahhale
129
CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO E RESIDÊNCIA EM SAÚDE DA FAMÍLIA: UMA ANALISE SOBRE OS ENFOQUES
DE AVALIAÇÃO
SPECIALIZATION COURSES AND RESIDENCY IN FAMILY HEALTH CARE: AN ANALYSIS ON THE EVALUATION
APPROACHES
CURSOS DE ESPECIALIZACIÓN Y RESIDENCIA EN SALUD DE LA FAMILIA: ANÁLISIS SOBRE LOS ENFOQUES DE
EVALUACIÓN
Tatiane Aparecida Moreira da Silva
Lislaine Aparecida Fracolli
Anna Maria Chiesa
135
Artigo reflexivo
135
PRÁTICA EDUCATIVA PARA AUTONOMIA DO CUIDADOR INFORMAL DE IDOSOS
EDUCATIONAL PRACTICE FOR THE AUTONOMY OF THE INFORMAL CAREGIVER OF ELDERLY PEOPLE
PRÁCTICA EDUCATIVA PARA LA AUTONOMÍA DEL CUIDADOR INFORMAL DE ANCIANOS
Chrystiany Plácido de Brito Vieira
Emiliana Bezerra Gomes
Ana Virgínia de Melo Fialho
Dafne Paiva Rodrigues
Thereza Maria Magalhães Moreira
Maria Veraci Oliveira Queiroz
141
REFLEXÕES ACERCA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA E A (RE)CONSTRUÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS
REFLECTIONS ON THE PSYCHIATRIC REFORM AND THE (RE) CONSTRUCTION OF PUBLIC POLICIES
REFLEXIONES SOBRE LA REFORMA PSIQUIÁTRICA Y LA (RE)CONSTRUCCIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS
Angélica Mota Marinho
Álissan Karine Lima Martins
Helder de Pádua Lima
Ângela Maria Alves e Souza
Violante Augusta Batista Braga
149
Normas de publicação
151
Publication norms
153
Normas de publicación
Editorial
IZABEL DOS SANTOS E A FORMAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM: CAPACIDADE DE TRANSFORMAR O IMPOSSÍVEL EM
POLÍTICA PÚBLICA
A reflexão sobre a formação de profissionais de enfermagem no Brasil permite reconhecer os valores históricos dos
processos formativos e suas interfaces com as políticas de saúde e de educação. Sabe-se que a criação de escolas e o
processo de formação dos profissionais é determinado por um conjunto de políticas públicas que visam responder
às demandas e às necessidades de saúde da população.
Atualmente, são mais de 650 cursos de graduação em enfermagem no País.1 No nível médio, o Censo da Educação
Profissional, em 2006, revelou a existência de 3.294 escolas, das quais 30% correspondem a cursos da área da saúde
e, destes, cerca de 60% são de formação técnica em enfermagem.2
Esse cenário é marcado pela ampliação do número de escolas na última década, em todo o País, pela concentração
e pela desigualdade na disponibilidade de profissionais de saúde nas diversas regiões do Brasil. Assim, muito mais
que o quantitativo, em números absolutos, expresso pelo contingente de escolas e cursos existente no nosso país,
a força de trabalho em saúde, com foco na enfermagem, está marcado pela influência de políticas públicas e tem
repercussão na qualidade do cuidado em saúde.
Ao mesmo tempo, o processo de formação mantém íntima ligação com a conformação do mercado de trabalho
e, ao responder a essa demanda, tende a reforçar a situação de desigualdade e iniquidade que atinge a sociedade
brasileira.
Nesse contexto, contestar as desigualdades e as iniquidades também deve ser encarado na qualificação e formação
dos profissionais de enfermagem, e pode-se dizer que muitas foram as instituições e líderes de enfermagem que
marcaram esse processo.
Nesse caminho, nossa reflexão neste Editorial se volta para uma das personagens mais importantes no campo da
formação de Recursos Humanos em Enfermagem no Brasil: Izabel dos Santos.
Mineira de Pirapora, Izabel formou-se na Escola de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Trabalhou pela Fundação de Saúde Pública (FESP) em diferentes regiões do Brasil e como docente na Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco. Sua trajetória no Ministério da Saúde e na Organização
Panamericana de Saúde revelaram sua luta pela qualidade do cuidado de enfermagem tendo como foco a
qualificação e a formação do pessoal de enfermagem.
Izabel instituiu o mais importante programa de qualificação profissional de atendentes em auxiliares de enfermagem:
o Larga Escala. O programa visava desenvolver uma metodologia orientada pela concepção pedagógica de
problematização com formação em serviço e a utilização de metodologias centradas nos estudantes. Izabel
coordenou a elaboração de material educativo e a implantação do programa em vários Estados brasileiros,
permitindo o reconhecimento oficial da habilitação profissional do auxiliar de enfermagem pelo sistema de
educação nacional.
O programa Larga Escala atendeu a uma demanda de extensão de cobertura da rede de serviços, no contexto
da Reforma Sanitária brasileira, e, por isso, contribuiu para a legitimação e o reconhecimento da formação de
profissionais, sejam os auxiliares e técnicos de enfermagem, sejam os visitadores sanitários também objeto do
Programa.
Tendo como pano de fundo o Sistema Único de Saúde (SUS), em conformação naquele momento, o Larga Escala
foi encarado como instrumento de luta contra as desigualdades e injustiças sociais, nas palavras da própria Izabel
dos Santos:
Vamos pensar em um processo e conversei com muita gente, e comecei primeiro estudando a parte de educação
para eu ver como é que eu podia fazer um processo de educação que desse conta desta clientela sem fazer a exclusão
porque se eu fosse fazer um processo de educação do jeito que ele era e é pensado até hoje nas escolas regulares
esta turma não tinha a menor chance, esta turma seria toda eliminada, não sabia ler, era aquilo que você falava um
1
2
3 Ministério da Educação. Disponível em: <http://emec.mec.gov.br/>. Acesso em: em 7 mar. 2011.
Censo da Educação Profissional no Brasil. Disponível em: <http://www.inep.gov.br/basica/censo/default.asp>. Acesso em: em 7 mar. 2011.
Entrevista publicada em: Castro, Janete Lima de, Santana, José Paranaguá de e Nogueira, Roberto Passos. Izabel dos Santos: a arte e a paixão de aprender
fazendo. Natal: Observatório de Recursos Humanos do Núcleo de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2002.
remE – Rev. Min. Enferm.;14(3): 19-24, jul./set., 2010
9
mundo a parte.3
Superado os limites do Larga Escala, Izabel assumiu a construção do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores
da Área de Enfermagem (PROFAE), financiado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento, pelo Tesouro Nacional
e pelo Fundo de Amparo ao Trabalhador.
Novamente, o PROFAE traduziu a intenção de Izabel do investimento público na formação de pessoal de nível
médio em saúde como uma política de inclusão social.
Os resultados do PROFAE foram surpreendentes pela eficácia e eficiência das ações, capacidade de desenvolvimento
de metodologias, produção de material educativo e, sobretudo, pela capilaridade do projeto, que atingiu mais de
4 mil municípios no País. O processo de capacitação de tutores ocorreu de forma descentralizada e com intensivo
grau de atividades semipresenciais, representando, também, inovações tecnológicas no campo da formação de
profissionais de saúde.
Sem dúvida, o PROFAE foi o maior e mais intensivo programa de educação nos serviços de saúde. Os modelos de
gestão foram capazes de enfrentar os desafios de um país continental, que exigiram parcerias interinstitucionais
entre os governos federal, estaduais, municipais e escolas de enfermagem públicas e privadas, para concretizar o
projeto.
Pode-se afirmar que a experiência acumulada de projetos como o Larga Escala e PROFAE permitem salto de qualidade
na formação de profissionais de saúde no nosso país, em estreita relação com as políticas de saúde e educação na
proposição de um novo modelo de atenção à saúde.
Izabel dos Santos, protagonista nesse processo, será sempre lembrada por sua coerência, persistência e capacidade
de transformar o impossível em políticas públicas.
Roseni Sena
Enfermeira. Doutora em Enfermagem.
Professora emérita da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
Kenia Lara Silva
Enfermeira. Doutora em Enfermagem.
Professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
10
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
Pesquisas
SIGNIFICANDO O CUIDADO ECOLÓGICO/PLANETÁRIO/COLETIVO/DO
AMBIENTE À LUZ DO PENSAMENTO COMPLEXO
ATTRIBUTING MEANING TO ECOLOGICAL, PLANETARY, COLLECTIVE, AND ENVIRONMENTAL CARE
ACCORDING TO A COMPLEX THINKING STRAGEGY
OTORGÁNDOLE SIGNIFICADO AL CUIDADO ECOLÓGICO/PLANETARIO/COLECTIVO/DEL AMBIENTE
SEGÚN EL PENSAMIENTO COMPLEJO
Maria Aparecida Baggio1
Giovana Dorneles Callegaro2
Alacoque Lorenzini Erdmann3
RESUMO
Estudo qualitativo-interpretativo, derivado de dissertação de mestrado, desenvolvido em um hospital-escola de Santa
Catarina, com o objetivo de compreender o significado do cuidado ecológico/planetário/coletivo/do ambiente para
profissionais de enfermagem à luz do pensamento complexo. Foram participantes enfermeiros, técnicos e auxiliares
de enfermagem de uma unidade clínico-cirúrgica. Os dados oriundos de oficinas realizadas por meio de um processo
educativo, reflexivo e interpretativo, mediante análise de conteúdo, designaram a categoria O cuidado ecológico/
planetário/coletivo/do ambiente. A consciência desse cuidado é individual, mas também é coletiva quando percebido
o benefício das ações de cada indivíduo para o alcance da totalidade do cuidado do universo – do homem e do meio
que o acolhe. Percebem-se a necessidade e a importância do pensar e do (re)pensar as práticas individuais cotidianas
relacionadas à problemática ambiental, considerando que a conduta individual reflete o produto da coletividade.
Conclui-se que todos os seres humanos são responsáveis pelo cuidado ecológico/planetário/coletivo/do ambiente,
uma vez que vivem, integram e compartilham o mesmo ecossistema, dele dependendo para a própria sobrevivência. O
cuidado do ecossistema também é um cuidado de enfermagem, visto que problemas ambientais também podem ser
entendidos como potenciais problemas de saúde. Assim, a atuação na prevenção dos danos ambientais e a diagnose
de problemas já existentes são importantes ações da enfermagem que permitem definir prioridades e estratégias de
gestão em saúde. Somente mediante uma visão integradora entre homem-natureza, saúde-ambiente é que se pode
estabelecer uma relação complexa de cuidados.
Palavras-chave: Meio Ambiente; Saúde Ambiental; Ecologia; Natureza; Enfermagem.
ABSTRACT
The objective of this qualitative-interpretive study was to comprehend the meaning of ecological, planetary, collective,
and environmental care among nursing professionals employing complex thinking strategies. The study originated
from a Master’s Thesis developed and carried out in a University Hospital in Santa Catarina. Its participants included
nurses, nursing technicians, and assistant nurses in a clinical surgery unit. The data originated from workshops carried
out through an educational, reflexive, and interpretative process. Using content analysis, the category Ecological/
Planetary/ Collective/ Environmental Care was designated. The study developed the idea that being aware of such
care is basically an individual process; nevertheless it is also collective once each individual action is directed towards
achieving totality in care for humanity and the environment which shelters it. It is necessary and important to think
and rethink individual daily practices related to the environment and consider that the individual conduct reflects the
collective product. All human beings are responsible for an ecological, planetary, collective, and environmental care,
since we all depend on it for our survival. Caring for the ecosystem is also a nursing care, since environmental problems
can represent potential healthcare hazards. Preventing environmental damage and diagnosing current problems are
important nursing actions which permit the allocation of priorities and the designation of strategies in healthcare
management. An integrative vision approach of the human-nature and healthcare-environment binomials is the only
way to establish a complex healthcare relationship.
Key words: Environment; Environmental Health Care; Ecology; Nature; Nursing.
1
2
3
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PEN) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Bolsista
do CNPq. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração e Gerência do Cuidado em Enfermagem e Saúde (GEPADES), na Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC). Rua Morom 2664, apto 302. Centro. Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 99010-034. E-mail: [email protected].
Enfermeira. Docente da Escola Técnica Pró-Saúde. Membro do GEPADES, na UFSC. Brasil. E-mail: [email protected].
Enfermeira. Doutora em Filosofia de Enfermagem. Professora Titular do Departamento e Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC. Coordenadora
do GEPADES. PQ 1A do CNPq. Coordenadora da Área da Enfermagem na Capes.Brasil. E-mail: [email protected].
Endereço para correspondência – Rua Servidão Costa, 75, Florianópolis-SC. CEP: 88036-640. E-mail: [email protected].
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
11
Significando o cuidado ecológico/planetário/coletivo/do ambiente à luz do pensamento complexo
RESUMEN
El presente estudio interpretativo cualitativo se propuso comprender el significado del cuidado ecológico/planetario/
colectivo/del ambiente para profesionales de enfermería según el pensamiento complejo. El estudio fue realizado en un
hospital Escuela de Santa Catarina y deriva de una disertación de maestría. Participaron del mismo enfermeros, técnicos
y auxiliares de enfermería de una unidad clinicoquirúrgica. Los datos se obtuvieron en talleres llevados a cabo mediante
un proceso educativo/reflexivo/interpretativo. A través del análisis de contenido fue designada la categoría El cuidado
ecológico/planetario/colectivo/del ambiente. El estudio se centra en la idea de que la conciencia de dicho cuidado es
básicamente un proceso individual; sin embargo, también es un proceso colectivo cuando cada una de las acciones
individuales buscan alcanzar la totalidad del cuidado de la humanidad y del universo que la acoge. Se perciben la necesidad
y la importancia del pensar y del (re)pensar las prácticas individuales cotidianas relacionadas a la problemática ambiental,
considerando que la conducta individual refleja el producto de la colectividad. Se concluye que todos los seres humanos
son responsables del cuidado ecológico/planetario/colectivo/del ambiente, porque viven, integran y comparten el mismo
ecosistema y dependen del mismo para su supervivencia. El cuidado del ecosistema también es un cuidado de enfermería,
que se preocupa y preserva la vida del hombre y de la naturaleza, puesto que los problemas ambientales también pueden
vislumbrarse como problemas de salud en potencial. Por ello la actuación en la prevención de los daños ambientales y
el diagnostico de problemas ya existentes son importantes acciones de Enfermería que permiten definir prioridades y
estrategias de gestión en salud. Solamente a partir de una visión integradora entre el hombre y la naturaleza y entre la
salud y el medio ambiente se podrá establecer una relación compleja de cuidados.
Palabras clave: Medio Ambiente; Salud Ambiental; Ecología; Naturaleza; Enfermería.
INTRODUÇÃO
O viver humano é permeado de múltiplas e complexas
relações, conexões e interações entre os seres humanos e
destes com o meio em que vivem. Inseridos no processo
vital de cuidar/cuidado, os seres são, ao mesmo tempo,
receptores e emissores de ações que contribuem para o
seu desenvolvimento e do meio que habitam. Pensar o
contexto em que vivem, considerando a complexidade,
o subjetivo e o intersubjetivo, a interdependência, a
interação, a conexão, a relação do todo, considerando
os componentes econômico, político, sociológico,
psicológico, afetivo, mitológico e correlacionando esses
aspectos multidimensionais a um ser humano também
multidimensional, é um processo lento, mas necessário,
que exige dos sujeitos envolvidos a capacidade de
conexão e interconexão das partes com o todo e do
todo com as partes.1-3
Para um processo de viver, conviver, ser e sentir-se
saudável, importa ao ser humano compreender a
complexidade ecossistêmica do Universo; importa
não apenas o cuidado do homem na sua dimensão
biológica, mas também o cuidado ecológico/planetário/
coletivo/do ambiente. Não se propõe reduzir o homem
ao meio, mas integrá-lo nele, já que são inseparáveis.
Constituem uma relação interativa, aberta, de troca
mútua, comportando a ordem/desordem e o equilíbrio/
desequilíbrio oriundos do movimento dinâmico e
complexo dos sistemas vivos.3
O ser humano, por meio de suas múltiplas dimensões,
é o único que pode interagir com outros seres e com o
universo, construindo uma teia complexa de relações
de troca e de cuidado, incluindo o cuidado do planeta.3
Contraditoriamente, dentre todos os seres, o ser humano
também é o único que tem a possibilidade de, ao invés
de cuidar, destruir o próprio hábitat.
As marcas do tempo revelam esses sinais contraditórios.
Primitivamente, o trabalho era desenvolvido pelo
homem mediante interações com o meio, uma vez que
12
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
demonstrava respeito e reverência à natureza: apenas
subtraía da natureza o necessário para sobreviver. Em
anos recentes, o homem passou a explorar além do
necessário para sua sobrevivência, o que vem causando
desequilíbrios ambientais difíceis de reparação pela
própria natureza, tendo como resultado desastres
naturais, que causam prejuízos e prejudicam a si próprio,
o coletivo e o planeta.4
Em razão disso, necessária se faz a manifestação do
pensamento consciente pelo ser humano no sentido de
cuidar, preservar e proteger o meio em que vive, pois a
humanidade depende na natureza, do meio ambiente,
não o contrário.5 Para evitar que a destruição ambiental
conduza a danos graves e implique sofrimento
humano, é necessário pensar e refletir sobre como se
pode minimizar o impacto ambiental causado pelo
desenvolvimento da civilização.6
A articulação e a reflexão do seres humanos sobre
sua relação com o meio ambiente, considerando os
aspectos social, biológico, cultural, psíquico, é um
desafio do pensamento complexo,1-3 visto que considera
a multidimensionalidade do ser na interface com o meio,
com o todo e do todo com o ser, além dos múltiplos
olhares, saberes singulares e plurais que constituem a
existência humana e do planeta.
Na sociedade contemporânea, os problemas ecológicos/
planetários/coletivos/do meio ambiente assumiram
centralidade e presença marcante no viver cotidiano.
Habitam o concreto de nossa vida. Fatores sociais,
alterações ambientais causadas pelo homem e/ou
mudanças ecológicas caracterizam-se, visivelmente,
como algumas das principais dificuldades enfrentadas.4,7
Assim, entende-se o cuidado ecológico/planetário/
coletivo/do ambiente como um tema atual e pertinente.
A consciência desse cuidado é individual, mas também é
coletiva quando percebido o benefício mútuo das ações
de cada um para o alcance da totalidade do cuidado do
Universo – do homem e do meio que o acolhe.
O cuidado ecológico/planetário/coletivo/do ambiente
remete à preocupação com a problemática ecológica,
promovendo redução dos danos à natureza e maximização da preservação do meio natural, uma questão de
consciência ecológico-ambiental. Entretanto, embora
se percebam significativa divulgação e circulação de
conhecimentos sobre tais questões por diversos setores
da sociedade moderna, parece não haver o esperado
interesse da população e a demonstração de atitudes
para a preservação ou redução de danos ao planeta no
meio em que vive.8,9
Atitudes individuais simples, que reduziriam o impacto
para o coletivo, também são insistentemente divulgadas
em vários meios de comunicação, porém ainda há
pouca participação do coletivo – por exemplo, para a
redução do consumo de água potável, para o adequado
tratamento do lixo e do esgoto, para a não poluição de
nascentes, rios, mares, lagos, entre outros. Teoricamente,
essas são ações simples a serem desenvolvidas, porém
na prática cotidiana poucos despertam para este
cuidado.10
Entende-se que é imprescindível a abordagem multidisciplinar e multissetorial da questão ecológica, tendo
em vista que os problemas ambientais possuem ampla
repercussão e afetam diversos setores da sociedade, sendo
um deles o da saúde.8 Por essa razão, atualmente, admitese que problemas ambientais relacionam-se a problemas
de saúde, uma vez que conceitos modernos de saúde
admitem a dimensão ambiental como parte dos processos
constitutivos de saúde, por serem os seres humanos e as
sociedades afetados de forma multidimensional.11
A discussão sobre a problemática ecológica tem sido
discutida mundialmente, em diversas áreas do saber, em
razão da condição de ameaça de vida no planeta. No Brasil,
o tema do 61º Congresso Brasileiro de Enfermagem, em 2009,
foi “Transformação social e sustentabilidade ambiental”,
o que representa o interesse da área pelas questões
ambientais e sociais. Embora os trabalhos sobre a temática
revelem processos em construção, identifica-se pouca
produção científica sobre o assunto pela enfermagem.12
Desse modo, percebe-se que a ótica de saúde associada ao
meio ambiente ainda está pouco incorporada nos espaços
de saúde, revelando um processo tímido, com pouca
contribuição do setor da saúde. Nesse sentido, questionase: Qual o significado do cuidado ecológico/planetário/
coletivo/do ambiente para profissionais de enfermagem à
luz do pensamento complexo?
Assim, visando contribuir para a realização do cuidado
ecológico/planetário/natureza/do ambiente, incitando
a consciência ecológica e reconhecendo o ser humano
na sua complexidade como uma parte do ecossistema
local e global, neste artigo busca-se compreender o
significado do cuidado ecológico/planetário/coletivo/
do ambiente para profissionais de enfermagem à luz do
pensamento complexo.
I
METODOLOGIA
Trata-se de estudo qualitativo-interpretativo, derivado
de dissertação de mestrado13 cujo projeto teve como
pergunta de pesquisa “Como ocorrem as relações de
cuidado de si, do outro e ‘do nós’ nas diferentes dimensões de cuidado em uma unidade clínico-cirúrgica?” e
como objetivo, “compreender as relações de cuidado
de si, do outro e ‘do nós’ nas diferentes dimensões de
cuidado, por meio de um processo educativo/reflexivo/
interpretativo com profissionais de enfermagem de
unidade clínico-cirúrgica de um hospital-escola, sob
a perspectiva da complexidade”. O Comitê de Ética
em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
Federal de Santa Catarina aprovou, sob o nº 266/07, o
desenvolvimento da pesquisa, tendo sido respeitados os
aspectos éticos de pesquisas envolvendo seres humanos,
conforme prevê a Resolução nº 196/96,14 do Conselho
Nacional de Saúde, em todas as etapas da pesquisa.
Foram realizadas cinco oficinas semanais, em outubro
de 2007, com duração de uma hora aproximadamente.
As oficinas foram realizadas por meio de um processo
educativo/reflexivo/interpretativo, 4 I com aporte
teórico da complexidade, 1-3 tendo cada uma três
momentos distintos. No primeiro momento, denominado
“Preparando-nos para a oficina”, objetivou-se a sensibilização e a introdução às temáticas, com leitura de
texto e elaboração de cartazes. No segundo momento,
denominado “Indo ao ponto X”, promoveu-se espaço para
discussões aprofundadas sobre as relações de cuidado de
si, do outro e “do nós”. No último momento, denominado
“Fechamento”, tratou-se de aglutinar as manifestações
dos significados das relações de cuidado, fundamentadas
na circularidade do pensamento complexo, com base
nas das interpretações e construções dos sujeitos
participantes da oficina. O roteiro de discussão das
oficinas foi baseado no princípio da incerteza, de Edgar
Morin,1 que orientou, conforme adaptação dos pronomes
(eu, tu, nós), todas as oficinas.
Foram participantes do estudo enfermeiros, técnicos
e auxiliares de enfermagem de um hospital-escola de
Santa Catarina, os quais autorizaram sua participação
voluntária mediante esclarecimento dos objetivos
e da metodologia proposta, por meio de assinatura
de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Participaram da pesquisa dez profissionais; entretanto,
neste artigo, foram apresentados fragmentos de falas
de oito, que representam a categoria Cuidado ecológico/
planetário/coletivo/do ambiente.
O registro dos dados foi realizado mediante gravação
digital de voz dos participantes e anotações de campo.
Para resguardar-lhes a identidade, os participantes
foram identificados com a letra “P”, seguida do número
ordinal correspondente às participações nas falas (ex.:
P.1; P.2; P.3...).
A construção e a implementação da dinâmica das oficinas foram requisito da disciplina Projetos Assistenciais em Enfermagem e Saúde, do curso de mestrado
do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
13
Significando o cuidado ecológico/planetário/coletivo/do ambiente à luz do pensamento complexo
Os dados foram submetidos à análise temática de
conteúdo, 15 seguindo três momentos distintos:
inicialmente, foi realizada a leitura de contato dos dados
coletados e, logo após, várias leituras do mesmo material
visando ao maior aprofundamento das informações e
à consequente busca/compreensão dos significados
nas falas dos sujeitos; em seguida, foram recortadas
do texto as palavras-chave ou frases de significado dos
conteúdos manifestos para a formação das unidades
de significados, as quais, ao final, foram classificadas e
agregadas, sendo, então, definidas e interpretadas as
categorias que orientam as especificações dos temas
na ótica da complexidade.2
RESULTADO E DISCUSSÃO
A seguir, apresenta-se a categoria derivada do estudo
de mestrado no qual são discutidos os significados
do cuidado ecológico/planetário/coletivo/do ambiente,
um tema, na contemporaneidade, amplamente
discutido no cenário social, porém ainda pouco nos
cenários da enfermagem. Entretanto, os profissionais
de enfermagem participantes do estudo trazem à tona
preocupações e reflexões que relacionam ser humano
e meio ambiente. É essa uma relação a ser pensada
e discutida por trabalhadores da enfermagem nos
múltiplos espaços de saúde, como parte de um processo
de viver humano mais saudável, considerando-se o
cuidado multidimensional.
Cuidado ecológico/planetário/coletivo/do
ambiente
Os profissionais de enfermagem apontam preocupação
com o cuidado ecológico/planetário/coletivo/do
ambiente assinalando a necessidade do controle de
epidemias como a da dengue, que afeta a população no
país; da preservação do ambiente natural; da promoção
da saúde humana, vislumbrando o cuidado individual e
coletivo; e do cuidado do planeta.
Os profissionais de enfermagem mostram-se preocupados
com o risco de conviverem com doenças recorrentes,
outrora erradicadas ou até então controladas, que
estão ressurgindo ou se alastrando em novas condições,
com grande poder de virulência.16,17 Em 2007, foram
notificados, no Brasil, 559.954 casos suspeitos de dengue;
foram confirmados 1.541 casos de febre hemorrágica da
dengue (FHD) e constatados 158 óbitos por FHD, com
uma taxa de letalidade de 10,2%.18 Saliente-se que no
mesmo período não havia casos confirmados na cidade
do estudo.
Embora os esforços dos governos federal, estaduais
e municipais e da sociedade tenham possibilitado a
redução do número de casos de dengue no Brasil, no
último ano, em relação a 2007 e 2008, a condição ainda
preocupa.19 Fica claro, portanto, para os participantes,
a responsabilidade de cada indivíduo em evitar a
propagação e combater essa moléstia:
14
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
Se eu deixar água no meu reservatório vai (mosquito da
dengue) respingar em mim e no vizinho. (P9)
Por enquanto, ainda não encontraram nada (foco do
mosquito da dengue) aqui (P.2).
A emergência e a reemergência de doenças infecciosas16
denotam um importante sintoma da crise civilizacional
enfrentada na contemporaneidade que, se não for
considerada com a importância devida, acarretará
catástrofes incalculáveis por hora.17 A pouca adesão da
população às medidas preventivas da doença configurase como descuido e descaso da coletividade com o
próprio viver humano e planetário.
Essencial se faz o pensar e o (re)pensar as práticas
individuais com vista a garantir a própria saúde e de
toda a população. Isso implica uma análise das próprias
práticas cotidianas, considerando aspectos ambientais,
sociais e culturais para a promoção de novas e melhores
práticas para o cuidado coletivo. Assim, ações individuais
beneficiariam a própria pessoa e o coletivo, visto que, no
caso de endemias, epidemias e pandemias, tais ações são
fundamentais para o controle do vetor da doença.
Os desmatamentos e as queimadas também trazem
implicações à saúde dos seres humanos e à saúde do meio
ambiente, comprometendo a vida de grandes florestas,
matas, campos, etc. Entretanto, repetidas vezes é o próprio
ser humano o causador da destruição do ambiente,8 que
lhe é naturalmente ofertado, em busca do alcance do
desenvolvimento e da prosperidade econômica. Para
isso, o homem apropria-se de ações antiecológicas, sem
considerar a autonomia e a alteridade dos sistemas da
própria natureza, tampouco sua necessidade de relação
e interdependência com a natureza.17 Os profissionais
apontam a redução/eliminação dos desmatamentos e
das queimadas para o cuidado do planeta, do coletivo:
Controle dos desmatamentos, das queimadas... para cuidar
do planeta! (P.8)
A consciência ecológica subjacente à crise de degradação
do meio ambiente, atualmente ameaçado pelo desenvolvimento urbano, revela que as espécies vegetais e
animais, os elementos e as coisas são mani-pulados
e subjugados pelo próprio homem em benefício da
técnica, da ciência (tecnociência) e da indústria, sob
o risco de se destruir toda a vida nos ecossistemas,
impunemente.20 Assim, na relação ecossistêmica, o
homem pode, pelo resultado de suas ações, apresentar
incongruência consigo mesmo e com o próprio
ambiente, situação considerada inadequada à condição
de ser saudável.21
Ainda que alguns não percebam as influências múltiplas,
imprevisíveis e a repercussão de suas ações, os participantes do estudo entendem que para o cuidado da
coletividade, para o cuidado do planeta, é preciso iniciar
pelo ambiente em que se vive, preservando o espaço
natural, visto que os seres humanos necessitam dele
para sua sobrevivência.
A natureza é uma totalidade complexa e o homem não
é uma entidade fechada em relação a essa totalidade.
O homem é um sistema aberto, que estabelece relação
de autonomia-dependência no ecossistema natural,
ou seja, o homem e a natureza são sistemas abertos,
que integram e interagem num sistema maior – o
ecossistema –, sendo simultaneamente independentes,
dependentes e interdependentes.20
A crise da degradação do meio ambiente não tão atual,
mas nunca antes tão preocupante, permitiu importantes
momentos de reflexão interdisciplinar pelos participantes
– a tomada de consciência ecológica –, trazendo a este
estudo discussões de ordem epistemológica no domínio
da ciência da terra, da ciência da vida e da natureza e
das ciências sociais, integrando e inter-relacionando os
diferentes campos disciplinares.20
Nos depoimentos dos profissionais de enfermagem,
também, denota-se a preocupação com o coletivo, com
o uso de agrotóxicos em produtos orgânicos consumidos
pela coletividade, além de com a necessidade de
preservação da água, do meio ambiente:
Muitos agrotóxicos, mesmo dentro da vigilância,
continuam fazendo mal. Ao comer frutas e verduras,
de alguma forma, a gente está se alimentando de
veneno (P1).
A própria questão da água, do meio ambiente, do
global... Todo mundo tentando encontrar formas,
maneiras de mudar isso [...]. Tem gente, por exemplo,
que previu muitos anos atrás o que está acontecendo
agora [...]. Essa pessoa que falou isso, lá atrás, já quis
abrir os olhos das pessoas [...], pensou no coletivo,
pensou no mundo inteiro, só que ninguém acreditou,
levou a sério. E agora está acontecendo, e as pessoas
estão querendo correr atrás do prejuízo... (P.4)
Explorando a ideia de um cuidado coletivo, os
profissionais assinalam a integração do homem com
a natureza nas aldeias, pelos indígenas, os quais a
valorizam e cuidam dela para benefício mútuo:
Numa aldeia [...] os índios se relacionam [...] vivem na
natureza, e é um equilíbrio. Ele tira da natureza pra
sobreviver da natureza e nem por isso a destrói. E eles
vivem em harmonia. (P.6)
Eles só tiram realmente o que eles precisam, o que eles
necessitam, o contrário do que acontece hoje. (P.4)
Tudo poderia ser melhor se a gente colaborasse [...],
quando falam na preservação [...], no mundo [...],
envolvendo toda a população, todo o mundo. Porque
só uma andorinha não faz verão. (P.1)
Salientam os profissionais de enfermagem que as
melhorias dependem de ações e atitudes de cada
indivíduo, e os resultados mais amplos dependem do
envolvimento de uma maioria. Sinalizam o risco de
escassez dos recursos naturais, se não preservados,
e ressaltam que a não consciência e a ausência de
ações para resguardar esses recursos pela coletividade
remetem a prejuízos globais, razão por que merecem
atenção coletiva.
Nesse sentido, ações coletivas podem contribuir
significativamente para amenizar, diminuir e até
mesmo extinguir os desastres ambientais, dentre outros
acontecimentos de cunho negativo oriundos da não
preservação dos recursos naturais. Da mesma forma que
o homem pode afetar negativamente o ambiente natural,
também pode atingi-lo de forma positiva, pois a união de
esforços pode abrandar ou superar problemas ambientais.
Enquanto o ser humano considerar a natureza de forma
fragmentada, somente com intenções de dominar e
controlar, utilizando os recursos naturais em detrimento
do social, problemas ambientais impedirão o caminhar
para uma vida mais harmônica, mais sustentável.22
Na modernidade, o desenvolvimento urbano e industrial
é responsável pela destruição de culturas rurais e
milenares, acometendo diversas culturas regionais, que
ainda resistem de forma desigual, como no caso das
aldeias indígenas. O desenvolvimento tem destruído
traços originais adaptados às condições ecológicas
singulares. Entretanto, entende-se que toda evolução,
criação ou ganho comportam algum grau de destruição,
abandono ou perda.2
Por essa razão, como parte do ecossistema local e global,
o ser humano, em suas dimensões humana, cultural,
social, etc., precisa se descobrir e se sentir como um
ser integrado e inter-relacionado com o ambiente,
alimentando uma cultura planetária comum a todos,
com espaço para a diversidade.1,2 Desse modo, “cada
pessoa precisa descobrir-se como parte do ecossistema
local e global, com os pés no chão e a cabeça aberta
para o infinito”.17:135
Os participantes acrescentam às discussões a problemática
da adulteração do leite, que no período do estudo foi
notícia amplamente divulgada na mídia nacional.23,24
Foram misturados ao leite, por algumas cooperativas
leiteiras, soda cáustica (hidróxido de sódio), água
oxigenada (peróxido de hidrogênio) e citrato de sódio.
Os participantes do estudo, tendo acompanhado
as informações públicas sobre o evento, teceram os
seguintes comentários:
Soda cáustica e água oxigenada! A gente obriga o filho
a tomar leite porque é bom pra saúde. (P.2)
A marca se faz de sonsa e diz que não em nada no leite
[...]. Adulteravam e embalavam. (P.9)
Quantos inocentes, quantas crianças, famílias, claro que
os adultos também, mas mais é a criança? [...] Mas com
certeza ele (engenheiro responsável pela adulteração)
não ingeriu? É frio e calculista. (P.1)
Depreendem-se dos depoimentos a indignação dos
participantes com os responsáveis – produtores do leite
adulterado – e a preocupação com a saúde de crianças
e adultos que consomem o produto. Além disso, as
profissionais de enfermagem, como mães e atentas à
alimentação e à nutrição dos seus filhos, sentiram-se
enganadas, pois também ofereciam aos seus filhos e
consumiam o leite visando à promoção da saúde, não
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
15
Significando o cuidado ecológico/planetário/coletivo/do ambiente à luz do pensamento complexo
o contrário. Todavia, contraditoriamente à intenção, o
produto pode ocasionar malefícios à própria saúde das
mães e das crianças, visto que os componentes químicos
adicionados ao leite podem causar efeitos danosos ao
organismo, principalmente ao das crianças.
Os profissionais questionam e apontam, enfaticamente,
a ambição dos proprietários das cooperativas produtoras
do leite adulterado. Essa ganância é motivada por
interesses individualistas, em prol de interesses
econômicos e de benefício particular de poucos, sem
se importar com o outro, com milhares de pessoas que
consomem o produto, como apontam as falas:
Até aonde chega a ganância do ser humano? (P.1)
Olha a irresponsabilidade de uma pessoa por ganância
pelo dinheiro. Ele (químico responsável pela adulteração)
colocou em risco a vida de milhares de pessoas, em
benefício dele mesmo. Ele queria ganhar alguma coisa,
não se importando com milhares de pessoas que iriam
consumir aquele produto (leite). (P.2)
Há uma ganância... Uma minoria querendo se
beneficiar, não pensando no futuro das próximas
gerações, no futuro do planeta; colocando em risco
todo o planeta, todo o mundo; pensando só em si,
só na ganância, na busca pelo dinheiro, pelo poder;
pensando só no imediato; não pensando no futuro; não
se preocupando com as pessoas. (P.4)
O descuido e o descaso com os seres humanos e com
a moral da vida pública estão implícitos nas falas, cujas
situações expostas são marcadas pela corrupção de
valores e interesses econômicos e financeiros, exaltando
o interesse individual ou o interesse de poucos e
ressaltando a ganância por dinheiro e por riqueza.
A reflexão dialógica pelos participantes motivou o
diálogo coletivo sobre as relações de cuidado e incitou
o pensar sobre as ações de caráter individual e coletivo
como seres humanos e profissionais de comunhão, de
trocas, de cuidado, como anunciam as falas:
Eu começo a refletir como estão as minhas atitudes
hoje, que eu consegui, assim, captar um pouquinho
de cada um [...]. Como eu vou reagir? Como eu posso
reagir? Como profissional e como pessoa? Se eu cuido,
eu tenho que cuidar das minhas relações também.
Bacana isso. (P5)
Encaixar o planeta na frase da responsabilidade social...
A responsabilidade é do indivíduo, do que é de todos.
(P.9)
Pensando o que será do planeta? O que vai acontecer?
Preocupando-se com o nós mesmos, assim? O que a
gente faz pra isso? (P.4)
Os depoimentos dos profissionais sinalizam preocupação
e tensão com o futuro do planeta, do coletivo, das
relações de cuidado. Entretanto, a reflexividade no
estudo em questão – sobre o cuidado ecológico/
planetário/coletivo/do ambiente – tem o benefício da
possibilidade de mudanças positivas na relação homem
16
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
e ambiente, na ética no cuidar e na preservação do
planeta para as futuras gerações.9 Desse modo, fortalecese a ideia de que “para cuidar do planeta precisamos
todos passar por uma alfabetização ecológica e rever
nossos hábitos de consumo e desenvolver a ética do
cuidado”.17:134
Conforme o exposto, a responsabilidade pelo cuidado
ecológico/planetário/coletivo/do ambiente é de todos,
da coletividade; uma responsabilidade social com outras
pessoas, com o próprio planeta e consigo mesmo. Se
não houver preocupação e reflexão associada à ação,
absolutamente, não ocorrerão mudanças positivas
e significativas de que o planeta, o ambiente e a
coletividade necessitam. Questões como O que será do
planeta? O que vai acontecer? (P.4) terão respostas cada
vez mais subjetivas se essa responsabilidade não for
assumida por todos os seres sociais que dependem do
ambiente para a própria sobrevivência.
Nesse sentido, os profissionais entendem que o respeito
para com o outro, com o coletivo e a responsabilidade
social são deveres de todos, a priori, de cada indivíduo,
que, consequentemente, beneficiarão o coletivo. Assim
eles se expressam sobre o assunto:
A gente tem que ter respeito com o outro e com o nós.
(P4)
Responsabilidade social como sendo dever do eu, do
outro e de todos nós. (P6)
É que na verdade a gente pensa na gente. Não estamos
pensando em nós. (P.1)
O pessoal começou a ter noção do que estava jogado
para o coletivo, do que estava jogado para o céu, para
o mar, para o rio, para a terra. O pessoal já está se
acordando nisso! Quando se está começando, sofre!
Hoje o calor não é para um, é para todos! O individual
está sofrendo dentro de um coletivo. Enquanto se
pensava, que, ah, ele está poluindo lá... (P.9)
Quanto mais eu estiver preparada, quanto mais eu
estiver melhor e mais conhecimento, mais eu consigo
pensar no coletivo. Não só no coletivo da minha família,
do meu trabalho, mas até um coletivo maior assim,
abrangendo mais. Pensar no mundo inteiro. (P.4)
Com base no exposto, o cuidado ecológico/planetário/
coletivo/do ambiente se sustenta pela soma de ações
individuais para o alcance de ações e resultados
coletivos. A aglutinação dos esforços de cada um
facilita a promoção da sustentabilidade ambiental, a
minimização dos impactos negativos do desequilíbrio
na relação entre o homem e o meio ambiente,25 bem
como oportuniza relações humanas mais saudáveis,
mais éticas e de respeito para com o outro.
Desde que o homem reuniu esforços para se separar e
se tornar superior à natureza, mediante a exploração e
extração desta em seu benefício, também ocasionou
grave desequilíbrio socioambiental, com inúmeras e
significativas mudanças no processo de viver humano.
Em razão disso, constata-se que “muito se perdeu da
real natureza humana ligada intimamente ao ambiente
do qual fazemos parte e do qual não devemos, nem
podemos em essência, nos separar”.26:379)
É nesse sentido que a atuação dos profissionais de
saúde, em especial os da equipe de enfermagem, pode
desenvolver uma visão ampliada do próprio cenário de
atuação, com vista a contemplar a complexa teia vital
que envolve o viver humano na sua relação com o meio
ambiente.27 Para tanto, são fundamentais a participação
e a preocupação dos atores sociais, dos profissionais da
assistência, da educação e da pesquisa em enfermagem
e da saúde no que tange ao cuidado na dimensão
ecológico-planetária e coletiva.
Pensar a complexidade das relações do universo significa
considerar, conjuntamente, o certo e o incerto, o lógico e
o contraditório, a ordem e a desordem, com as incertezas
e certezas que permeiam todo o processo. Não existe
pleno equilíbrio; é preciso, também, o desequilíbrio para
organizar o movimento dinâmico do Universo. É preciso,
principalmente, o exercício da consciência de si, do que
está à sua volta e da interdependência das relações
de si com o mundo, para que o cuidado humano, do
ambiente, do coletivo aconteça.28
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo apontam-se a necessidade e a importância do pensar e do (re)pensar as práticas individuais
cotidianas relacionadas à problemática ambiental,
considerando que a conduta de cada indivíduo, que
comporta os múltiplos aspectos sociais, culturais,
ambientais, educacionais, religiosos, etc., condiciona
a conduta de muitos outros, que, por fim, refletem o
produto da coletividade. Assim, cada indivíduo, cada
sociedade, é responsável pelo cuidado ecológico/
planetário/coletivo/do ambiente, por viver, integrar e
compartilhar o mesmo ecossistema, dele dependendo
para sua sobrevivência. Cuidar do planeta é cuidar do
que é individual e do que é coletivo, concomitantemente.
Cuidar o ambiente natural representa o cuidado de
todos os seres humanos.
A enfermagem, em seu núcleo de cuidados, é diretamente
influenciada pelos costumes de uma sociedade e movida
pelo fundamento básico da profissão: o cuidado. Todavia,
na atualidade, urge aos cuidadores – profissionais de
enfermagem – atenção para a perspectiva do cuidado
em suas dimensões múltiplas, interativas, integrativas e
inter-relacionais, visto que o ser humano vivencia uma
relação interdependente, ou seja, precisamos uns dos
outros para o cuidado coletivo e multidimensional.
O cuidado do ecossistema também é um cuidado de
enfermagem, que se preocupa e preserva a vida do
homem e da natureza, visto que problemas ambientais
também podem ser entendidos como potenciais
problemas de saúde. Assim, somente com base numa
visão integradora entre homem-natureza, saúdeambiente é que se pode estabelecer uma relação
complexa de cuidados.
Neste estudo, os profissionais demonstraram
sensibilização, preocupação e engajamento ético,
posicionando-se crítica e reflexivamente perante
os problemas ecológicos/planetários/coletivos/do
ambiente, oferecendo contribuições ímpares e relevantes
sobre o tema, que possui significativo potencial científico.
Entretanto, a enfermagem carece de maior sensibilização
e participação na produção de estudos e pesquisas
que envolvam a interface saúde e questões ambientais/
ambiente, uma extensão do cuidado humano, o que,
provavelmente, será instigado por este estudo.
O aprofundamento teórico sobre o tema se faz
importante para atender às necessidades das práticas
em saúde, principalmente na atuação da prevenção;
para orientar a formulação de políticas públicas a priori,
construídas com base na diagnose de problemas, que
permitam orientar prioridades e definir estratégias para
a melhor gestão em saúde, tendo a participação da
enfermagem como aliada.
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Data de submissão: 9/9/2010
Data de aprovação: 14/1/2011
18
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 11-18, jan./mar., 2011
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE CRIANÇAS EM PÓS-OPERATÓRIO DE
APENDICECTOMIA
CHILDREN’S NURSING DIAGNOSIS IN APPENDECTOMY POST SURGERY
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE NIÑOS EN POSTOPERATORIO DE APENDICECTOMÍA
Silvania Braga Ribeiro1
Viviane Martins da Silva2
Edna Maria Dantas Guerra3
Mara Dalila de Araújo Lima4
RESUMO
Estudo exploratório-descritivo, cujos objetivos foram determinar o perfil dos diagnósticos de enfermagem, identificar as
características definidoras, bem como os fatores relacionados e de risco de crianças no pós-operatório de apendicectomia.
Participaram do estudo 17 crianças, internadas na Unidade de um Hospital da Rede Estadual do Ceará, de maio a junho
de 2009. O instrumento de coleta de dados constituiu-se de um roteiro elaborado segundo domínios apresentados
pela Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e das informações dos prontuários do
paciente. As informações levantadas determinaram as respostas humanas, as características definidoras e os fatores
relacionados e de risco. Foram identificados 13 diagnósticos de enfermagem diferentes, 21 características definidoras
e 16 fatores relacionados. Mediante a identificação dos diagnósticos de enfermagem nessa clientela, os enfermeiros
podem propor intervenções fundamentadas e específicas, proporcionando a implementação de ações eficazes e
imediatas para a resolução dos problemas identificados. Assim, este estudo fornece uma base para a sistematização
do cuidado de enfermagem ao paciente em período pós-operatório de apendicectomia.
Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem; Criança; Apendicectomia.
ABSTRACT
This is a descriptive-exploratory study whose goal was to determine the profile of nursing diagnosis and to identify
the defining characteristics, related factors and risk factors in children during appendectomy post-surgery. Seventeen
children admitted to a Public Hospital in Ceará were observed from May to June 2009. The instrument of data collection
was the patient’s medical reports and a guide elaborated according to the Taxonomy II from the North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA). The information obtained determined the human answers, the defining characteristics
as well as the related and risk factors. 13 different nursing diagnosis, 21 defining characteristics and 16 related factors
were identified. Through the nursing diagnosis identification in the patients, the nurses can recommend specific
interventions and can provide the implementation of effective and immediate actions to solve the identified problems.
This study offers thus a basis to nursing care systematization to patients in appendectomy post-surgery.
Key words: Nursing Diagnosis; Children; Appendectomy.
RESUMEN
Estudio exploratorio descriptivo realizado con el objetivo de determinar el perfil de los diagnósticos de enfermería
e identificar las características de definición , los factores relacionados y de riesgo en niños en postoperatorio de
apendicectomía. Participaron del estudio 17 niños internados en la unidad de un hospital estatal del Estado de Ceará/
Brasil, de mayo a junio de 2009. Se utilizó como herramienta de recogida de datos un cuestionario estructurado en
conformidad con las directrices de Taxonomía II, de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) y la ficha
médica del paciente. Las informaciones recogidas determinaron las respuestas humanas, las características de definición
y los factores relacionados y de riesgo. Se identificó un total de 13 diagnósticos de enfermería, 21 características de
definición y 16 factores relacionados. Mediante la identificación de los diagnósticos de enfermería de los pacientes,
los enfermeros pueden proponer intervenciones fundamentadas y específicas que promuevan la puesta en práctica
de acciones eficaces e imediatas para resolver los problemas identificados. El presente estudio ofrece, entonces, base
para sistematizar la atención de enfermería al paciente en el postoperatorio de apendicectomía.
Palabras clave: Diagnósticos de Enfermería; Niños; Apendicectomía.
1
2
3
4
Enfermeira. Especialista em Centro de Terapia Intensiva (UECE). Enfermeira assistente do Pós-Operatório Cardíaco Pediátrico do Hospital de Messejana Dr.
Carlos Alberto Studart Gomes /Serviço Pré-Hospitalar SAMU-Fortaleza.
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará (DENF/FFOE-UFC). E-mail: [email protected].
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Coordenadora de Curso da Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza. Professora adjunta da UECE.
Enfermeira graduada pela Faculdade Metropolitana de Fortaleza.
Endereço para correspondência – Rua Inácio Vasconcelos nº 221 Messejana, Fortaleza-CE, Brasil. CEP: 60830-100. E-mail: [email protected].
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 19-24, jan./mar., 2011
19
Diagnóstico de enfermagem de crianças em pós-operatório de apendicectomia
INTRODUÇÃO
A enfermagem vem elaborando métodos, como o
processo de enfermagem para uma prática clínica
eficaz, que representam uma tentativa de mudança da
postura de atividade caritativa, eminentemente intuitiva
e empírica para a adoção de uma assistência respaldada
em conhecimentos científicos.1
A discussão sobre o processo de enfermagem não é
recente. Adquiriu resistência em meados da década de
1950, nos Estados Unidos, com a finalidade de desenvolver
e organizar os conhecimentos de enfermagem. Várias
teorias, descritas por diversos autores, surgiram para
orientar a assistência de enfermagem no atendimento
às necessidades humanas e constituíram processo de
enfermagem próprio.2
Com a aprovação da lei do exercício profissional de
enfermagem, que determina que a prescrição de
enfermagem é privativa do enfermeiro, o processo de
enfermagem tornou-se fundamental para as atividades
assistenciais, implicando melhoria da qualidade
da assistência, como também na área de ensino,
incentivando a pesquisa e demonstrando a importância
desta para o futuro profissional.2
O uso do diagnóstico na prática de enfermagem pode
refletir em melhor assistência aos clientes que recebem
constantemente os cuidados de enfermagem, pois exige
do enfermeiro um pensar crítico e um agir reflexivo
e sistematizado. O desafio da enfermagem tem sido,
então, a construção do conhecimento dos diagnósticos
de enfermagem em populações específicas, como
aquelas constituídas por crianças em pós-operatório
de apendicectomia.3
Vale destacar que a apendicite é uma doença frequente
com alta incidência em países como Estados Unidos,
Dinamarca e Inglaterra. Estima-se que cerca de 7%
da população desenvolverá apendicite em algum
momento da vida. Sua maior ocorrência encontra-se
no sexo masculino, na razão de 3:2, especialmente em
crianças de 4 a 15 anos, sendo rara nos dois primeiros
anos de vida.4
É a doença que mais comumente requer cirurgia
abdominal de emergência na criança, constituindo a
principal causa de abdômen agudo cirúrgico na criança
maior de 2 anos de idade, e responsável por cerca de
10% de todas as admissões em salas de emergências
pediátricas.5
mais rápida, dado o pequeno tamanho das incisões,
além de melhor efeito estético. Além disso, a cirurgia
videolaparoscópica permite a inspeção de toda a
cavidade abdominal, excluindo-se, assim, outras causas
de dor abdominal que não a apendicite.6
O tempo de internação varia de 24 a 72 horas em
média, dependendo da recuperação do paciente e
do grau de contaminação da cavidade abdominal.5 A
principal complicação da apendicite é a perfuração
do apêndice, o que pode acarretar a peritonite ou o
abscesso. A incidência de per­furação é de 10% a 32%.
É mais elevada em crianças jovens e nos idosos. Em
geral, a perfuração ocorre 24 horas depois do início
da dor. Os sintomas incluem febre de 37,7° C ou mais,
aspecto tóxico e hipersensibilidade ou dor abdominal
continuada.7
A identificação de condições clínicas apresentadas no
período pré-operatório de crianças com apendicite,
como graus variados de desidratação, toxemia,
complicações respiratórias e anorexia, contribuirão
para inferência diagnóstica e determinação do cuidado
pós-operatório. Vale ressaltar que a determinação de
diagnósticos de enfermagem acurados é essencial
para a elaboração de intervenções eficazes, bem como
sua avaliação constante para investigação e prevenção
de complicações ou efeitos indesejáveis provenientes
do procedimento cirúrgico propriamente dito. Cabe
ao enfermeiro avaliar suas intervenções de maneira
precisa para uma prestação da assistência de qualidade,
minimizando intercorrências.
Destaque-se que, apesar do progresso tecnológico,
a apendicite continua sendo uma importante causa
de mortalidade e morbidade, na qual o êxito do
tratamento depende de cuidados de enfermagem
específicos.
Os objetivos com este estudo de determinar o perfil
dos diagnósticos de enfermagem e identificar as
características definidoras, bem como os fatores
relacionados e de risco de crianças no pós-operatório de
apendicectomia, se justificam, uma vez que são escassos
os estudos nesse sentido, e eles podem contribuir para
a acurácia dos diagnósticos de enfermagem nesse
grupo.
METODOLOGIA
A etiopatogenia da doença pode ser atribuída a fatores
como obstrução mecânica, dieta inadequada de fibras,
suscetibilidade familiar, estrutura populacional e
patógenos diversos.4
A abordagem exploratória e descritiva foi adotada para
este estudo, uma vez que ela possibilita que o pesquisador
observe, descreva e classifique características de
populações ou fenômenos específicos ou até mesmo
estabeleça relações entre variáveis.8
O tratamento da apendicite é a retirada do apêndice,
podendo ou não ser seguido de antibioticoterapia,
dependendo do aspecto do apêndice no intraoperatório.
Atualmente, o método indicado para a realização da
apendicectomia é a cirurgia videolaparoscópica, realizada
mediante três pequenas incisões, com o auxílio de um
monitor. Esse tipo de cirurgia permite uma recuperação
O estudo foi realizado em um hospital infantil da
rede pública do Ceará, considerado de referência no
atendimento a crianças. Ao longo dos anos, o hospital
foi credenciado pelo Ministério da Saúde para realizar
procedimentos de alta complexidade em oncologia,
neurocirurgia, cirurgia cardíaca e cirurgia craniofacial.
Possui 287 leitos credenciados ao Sistema Único de
20
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 19-24, jan./mar., 2011
Saúde (SUS), sendo 237 hospitalares e 50 domiciliares.
O corpo clínico é composto por quase 300 médicos,
133 enfermeiros e 483, entre técnicos e auxiliares, entre
servidores do Estado e terceirizados.
A unidade clínica, local da coleta de dados, é uma seção
que recebe crianças provenientes de todo o Estado que
precisam se submeter a um procedimento cirúrgico.
Essa unidade é constituída por 44 leitos, dos quais 8
são destinados a pacientes com apendicite. Em 2010,
a unidade recebeu 793 internamentos, dos quais 178
foram pacientes com apendicite, que apresentaram
média de internação de 6,3 dias.
A população do estudo foi constituída por crianças com
idade entre 5 e 10 anos, submetidas a apendicectomia.
Estabeleceu-se que crianças hemodinamicamente
instáveis no período da coleta não fariam parte do
estudo. A amostra do estudo foi delimitada pelo tempo
para coleta de dados e composta por 17 crianças no pósoperatório de apendicectomia internadas no período de
maio a junho de 2009.
O instrumento de coleta de dados foi elaborado
segundo os domínios apresentados pela Taxonomia
II da North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) permitindo, assim, a coleta de dados subjetivos
e objetivos da criança. Foi incluído um roteiro de exame
físico da criança e entrevista pertinente à problemática
com o responsável. Utilizou-se, também, o prontuário do
paciente para complementar as informações. As crianças
foram avaliadas somente quando se encontravam
hemodinamicamente estáveis, sem dor e no próprio
leito.
As informações recolhidas determinaram as respostas
humanas, as características definidoras e os fatores
relacionados e de risco, inferidos segundo o processo
de raciocínio diagnóstico9 com base na taxonomia
II da NANDA.10 Essas informações foram compiladas
em um banco de dados no programa Excel. Os dados
foram apresentados em tabelas e analisados com base
nas frequências absolutas, percentuais e medidas de
tendência central e dispersão.
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital da rede Estadual do Ceará sobre
o registro nº 002/09, buscando atender aos aspectos
contidos na Resolução nº 196/96, sobre pesquisa
com seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde/
Ministério da Saúde. Os responsáveis pelas crianças
participantes do estudo foram esclarecidos sobre seus
objetivos, bem como conscientizados do sigilo conferido
às informações e identidades. A coleta foi realizada
após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.11
TABELA 1 – Distribuição das crianças avaliadas,
segundo sexo, idade e procedência. Fortaleza-CE
Brasil – 2009
Variáveis
Nº
%
Masculino
14
82,4
Feminino
03
17,6
Total
17
100,0
5-7
09
52,9
8-10
08
47,1
Total
17
100,0
Interior
06
35,3
Capital
11
64,7
Total
17
100,0
Sexo
Idade
Média
7,65
DP
1,53
Legenda: KS – Kolmogorov-Smirnov; DP – desvio-padrão
Verificou-se que 14 crianças eram do sexo masculino
(82,4%), com idade média de 7,65 anos (±1,53 anos),
e 52,9% tinham idade entre 5 e 7 anos. Em relação à
procedência, observou-se que 06 (35,3%) pacientes eram
do interior e 11 (64,7%) da capital.
Com dados obtidos na entrevista e no exame físico,
foi possível inferir os diagnósticos de enfermagem em
crianças no pós-operatório de apendicectomia, dentre
s quais identificou-se um total de 13 diagnósticos de
enfermagem diferentes, 21 características definidoras
e 16 fatores relacionados (Tabela 2).
TABELA 2 – Distribuição dos diagnósticos de
enfermagem, características definidoras e fatores
relacionados identificados em crianças no pósoperatório de apendicectomia. Fortaleza-CE,
Brasil – 2009
Variáveis
Diagnósticos
de enfermagem
Características
definidoras
Relacionados
Para explorar o contexto do estudo, buscou-se
caracterizar as crianças quanto ao sexo, à idade e à
procedência, conforme demonstrado na TAB. 1:
KS (valor p) 0, 71 (0,68)
Procedência
Fatores
RESULTADOS
Estatística
Mediana Média
DP
KS (p)
6,00
6,41
1,41
0,83 (0,48)
8,00
7,88
1,40
0,74 (0,63)
4,00
4,65
1,69
1,22 (0,10)
A média de diagnósticos de enfermagem identificada nas
crianças em pós-operatório de apendicectomia foi de 6,41,
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 19-24, jan./mar., 2011
21
Diagnóstico de enfermagem de crianças em pós-operatório de apendicectomia
com desvio-padrão de 1,41. A média das características
definidoras foi de 7,88 por paciente, sendo o desviopadrão de 1,409. E os fatores relacionados tiveram uma
média de 4,00, com desvio-padrão de 1,69.
Os diagnósticos de enfermagem, as características
definidoras e os fatores relacionados de acordo foram
organizados com os percentis 25, 50 e 75. Na discussão dos
achados, destacaram-se os diagnósticos de enfermagem
que se apresentaram acima do percentil 75.
TABELA 3 – Distribuição dos diagnósticos de
enfermagem presentes em crianças no pós-operatório
de apendicectomia. Fortaleza-CE, Brasil – 2009
Diagnósticos de enfermagem
Nº
%
1. Integridade da pele prejudicada
17
100,0
2. Risco de desequilíbrio na
temperatura corporal
17
3. Risco de volume de líquidos
deficiente
17
4. Nutrição desequilibrada: menos
do que as necessidades corporais
13
TABELA 4 – Distribuição das características
definidoras presentes em crianças no pós-operatório
de apendicectomia. Fortaleza-CE, Brasil – 2009
Características definidoras
Nº
%
1. Falta de interesse na comida
13
61,9
2. Peso corporal 20% abaixo do
esperado
13
61,9
3. Relato verbal de dor
10
47,6
4. Expressão facial
09
42,8
5. Capacidade prejudicada de percorrer
distâncias necessárias
08
38,0
6. Dor abdominal
07
33,3
P75
7. Posição para evitar dor
07
33,3
100,0
8. Relato de dificuldade para adormecer
06
28,5
9. Relato de dificuldade para
permanecer dormindo
06
28,5
100,0
10. Mucosas pálidas
05
23,8
11. Aumento na temperatura corpora
acima dos parâmetros normais
04
19,0
12. Calor ao toque
04
19,0
13. Dispnéia
03
14,2
76,5
P75
5. Dor aguda
11
64,7
6. Deambulação prejudicada
08
47,1
14. Mudança no padrão intestinal
02
9,5
7. Risco de infecção
07
41,2
15. Estado de alerta aumentado
02
9,5
8. Insônia
06
35,5
16. Dilatação pupilar
02
9,5
9. Hipertermia
04
23,5
10. Medo
03
17,6
P50
P50
17. Relato de náuseas
02
9,5
18. Sensação de tentar vomitar
02
9,5
11. Constipação
03
17,6
19. Abdome distendido
01
4,7
12. Náusea
02
11,8
20. Volume de fezes diminuído
01
4,7
13. Padrão respiratório ineficaz
01
5,9
21. Uso de musculatura acessória
01
4,7
P25
Legenda: P25 – percentil 25, P50 – percentil 50, P75 – percentil 75
Entre os diagnósticos de enfermagem identificados,
risco de volume de líquidos deficiente (100%), risco
de desequilíbrio na temperatura corporal (100%),
integridade da pele prejudicada (100%) e nutrição
desequilibrada – menos do que as necessidades
corporais (76,5) apresentaram maior número de
ocorrências. Náusea (11,8%) e padrão respiratório
ineficaz (5,9%) ocorreram em menor frequência.
22
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 19-24, jan./mar., 2011
P25
Legenda: P25 – percentil 25, P50 – percentil 50, P75 – percentil 75
Das 21 características definidoras identificadas, falta de
interesse na comida (61,9%), peso corporal 20% abaixo
do esperado (61,9%), relato verbal de dor (47,6%),
expressão facial (42,8%), capacidade prejudicada de
percorrer distâncias necessárias (38,0%) e dor abdominal
(33,0%) apareceram com maior frequência. Enquanto
abdome distendido (4,7%), volume de fezes diminuído
(4,7%) e uso de musculatura acessória (4,7 %) obtiveram
menores frequências.
TABELA 5 – Distribuição dos fatores relacionados ou
de risco presentes nas crianças avaliadas. FortalezaCE, Brasil – 2009
Fatores relacionados / Risco
Nº
%
1. Procedimentos cirúrgicos
17
100,0
2. Desvios que afetam a ingestão
de líquidos
17
100,0
3. Fatores que influenciam as
necessidades de líquidos
17
100,0
4. Dor
16
94,1
P75
5. Imobilização física
13
76,4
6. Estado nutricional desequilibrado
13
76,4
7. Agentes lesivos biológicos e
físicos
11
64,7
8. Fatores biológicos
10
58,8
9. Defesas secundárias inadequadas
07
41,1
10. Hipertermia
04
23,5
11. Doença
04
23,5
12. Fatores psicológicos
03
17,6
03
17,6
14. Falta de familiaridade com
experiência ambiental
03
17,6
15. Separação do sistema de apoio
03
17,6
16. Atividade física insuficiente
03
17,6
Em face dos resultados mencionados, as crianças no
pós-operatório imediato de apendicectomia ingressam
na unidade de cuidados intensivos apresentando
algumas peculiaridades provenientes da situação clínica,
dentre as quais: a permanência do jejum iniciado no
pré-operatório, alterações na temperatura corporal em
decorrência de possíveis complicações por infecções
e a presença da incisão cirúrgica, na qual comumente
se observa a inclusão de drenos para evitar o risco
de peritonite. Relacionados a esses problemas, nesta
investigação, alguns diagnósticos de enfermagem
foram observados, dentre os quais o risco de volume
de líquidos deficiente, o risco de desequilíbrio na
temperatura corporal, a integridade da pele prejudicada
a nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades
corporais.
O diagnóstico de enfermagem “risco de volume de
líquidos deficientes” é definido pelo risco de desidratação
vascular, celular e intracelular.10 Frequentemente, nessa
situação, a desidratação em crianças pode se instalar
por uma combinação de duas causas: vômitos e perda
de líquidos em excesso por meio da sudorese provocada
pela febre13.
O vômito é um sinal clínico frequentemente encontrado
em crianças em pós-operatório que determina a
instalação aguda de distúrbios hidroeletrolíticos. Ele
pode ser agravado quando a ingesta oral da criança
compensa apenas parcialmente as perdas anormais. As
crianças mais jovens apresentam maior necessidade de
água e são mais vulneráveis às alterações do equilíbrio
hidroeletrolítico.13
P50
13. Medo
vários estudos evidenciaram maior proporção do sexo
masculino em grupos de pacientes submetidos a
apendicectomia.5
P25
Legenda: P25 – percentil 25, P50 – percentil 50, P75 – percentil 75.
Procedimentos cirúrgicos (100,0%), desvios que afetam a
ingestão de líquidos (100,0%), fatores que influenciam as
necessidades de líquidos (100,0%) e dor (94,1%) foram os
que apresentaram maior frequência entre os 16 fatores
relacionados.
DISCUSSÃO
Neste estudo, houve o predomínio do sexo masculino,
com idade média de 7,65 anos (±1,53 ano). Estudo
sobre a caracterização de 436 pacientes submetidos
a apendicectomia, também, encontrou frequência
maior do sexo masculino12. Apesar de não se buscar
uma relação de causa e efeito entre gênero e cirurgia,
As perdas hídricas, associadas ao efeito dos medicamentos
anestésicos e à ruptura, muitas vezes presente do
apêndice no período pré-operatório, podem ocasionar
um risco de desequilíbrio na temperatura corporal
nas crianças. Esse fato é definido como o risco de não
conseguir manter a temperatura corporal nos parâmetros
normais.10 Na evolução habitual do estado de saúde da
criança no período pós-operatório de apendicectomia
ou mesmo no indício precoce de uma infecção aguda,
a febre pode persistir em decorrência das complicações
geradas, possivelmente, por infecções cirúrgicas ou até
mesmo por perfuração do apêndice. Até dois ou três
dias, os episódios febris podem ser consequentes apenas
de uma reação à agressão cirúrgica.14
Outro diagnóstico de enfermagem que apresentou
predomínio entre as crianças foi a “integridade da pele
prejudicada”, o qual pode ser definido como epiderme
e/ou derme alterada.10 Neste estudo, esse diagnóstico
se caracterizou pela invasão de estruturas do corpo,
destruição das camadas da pele (derme) e rompimento
da superfície pele (epiderme). Especificamente, a
presença desse diagnóstico pode estar relacionada à
descontinuidade da pele decorrente da incisão cirúrgica,
a sondas, drenos e cateteres e à imobilização física15.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 19-24, jan./mar., 2011
23
Diagnóstico de enfermagem de crianças em pós-operatório de apendicectomia
Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades
corporais é outro diagnóstico frequentemente
encontrado em pacientes em pós-operatório. As
crianças operadas de apendicectomia comumente
são submetidas à dieta zero por um período que
persiste desde o pré-operatório. Somam-se a isso os
efeitos colaterais dos medicamentos anestésicos que
contribuem para a instalação de náuseas e vômitos no
período pós-operatório, adiando o início da primeira
dieta.
Dessa forma, o diagnóstico “nutrição desequilibrada:
menos do que as necessidades corporais” esteve
presente nessa clientela, definido como uma ingestão
insuficiente de nutriente para satisfazer as necessidades
metabólicas. 10 A presença desse diagnóstico de
enfermagem pode influenciar no aparecimento de
outros diagnósticos, como a “integridade da pele
prejudicada”, visto que este atua como um fator que
fomenta cicatrização lenta da incisão cirúrgica.
Com base nos diagnósticos identificados, o enfermeiro
poderá incluir como metas dos cuidados de enfermagem
às crianças no pós-operatório de apendicectomia o alívio
à dor, o impedimento do déficit de volume hídrico, a
redução da ansiedade, a contribuição para eliminação
da infecção causada pela ruptura, pelo po­tencial ou real
do trato gastrintestinal, a manutenção da integridade
cutânea e o alcance de uma nutrição ótima.13
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, foram identificados 13 diferentes
diagnósticos de enfermagem encontrados em crianças
no pós-operatório em apendicectomia, sendo 11 do
tipo real e 2 de risco.
Dentre os diagnósticos de enfermagem identificados,
risco de volume de líquidos deficiente (100%), risco
de desequilíbrio na temperatura corporal (100%),
integridade da pele prejudicada (100%) e nutrição
desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
(76,5%) apresentaram maior número de ocorrências.
Esses diagnósticos foram analisados, considerando-se
os fatores relacionados, as características definidoras ou
fatores de risco (de acordo com o tipo de diagnóstico) e
os fatores associados à cirurgia de apendicectomia.
Conhecer os diagnósticos de enfermagem dos pacientes no
período pós-operatório de apendicectomia possibilita aos
enfermeiros que atuam nos centros de recuperação pósoperatória planejar individualmente o cuidado prestado
a essa clientela. Mediante a identificação dos diagnósticos
de enfermagem nessa clientela, os enfermeiros podem
propor intervenções fundamentadas e específicas,
proporcionando a implementação de ações eficazes e
imediatas para a resolução dos problemas identificados.
Assim, neste estudo fornece-se uma base para a
sistematização do do cuidado de enfermagem ao paciente
em período pós-operatório de apendicectomia.
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Data de submissão: 23/8/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
24
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 19-24, jan./mar., 2011
TRATAMENTO AMBULATORIAL DE PACIENTES COM FERIDA CIRÚRGICA
ABDOMINAL E PÉLVICA
AMBULATORY CARE FOR PATIENTS WITH ABDOMINAL AND PELVIC SURGICAL WOUND
TRATAMIENTO AMBULATORIAL DE PACIENTES CON HERIDA QUIRÚRGICA ABDOMINAL Y PÉLVICA
Daclé Vilma Carvalho1
Eline Lima Borges2
RESUMO
Apesar dos avanços tecnológicos, pacientes submetidos ao ato anestésico-cirúrgico ainda têm complicações nas feridas
operatórias. Essas feridas são classificadas como agudas e realizadas de modo a reduzir os riscos de complicações.
Têm tendência à regressão espontânea e completa em um prazo esperado. No entanto, podem se tornar complexas
e crônicas quando apresentam complicações no processo de cicatrização. Neste estudo tem-se como objetivos
caracterizar os pacientes com ferida cirúrgica abdominal e pélvica tratados no setor de Estomaterapia de um serviço
ambulatorial de um hospital em Belo Horizonte e comparar os fatores identificados nos pacientes com os citados na
literatura como predisponentes às complicações na ferida cirúrgica. Trata-se de um estudo retrospectivo-descritivo,
realizado no ambulatório com amostra de 22 pacientes portadores de ferida cirúrgica abdominal ou pélvica complexa.
Houve predomínio de mulheres, idade variando de 22 a 79 anos, com sobrepeso ou obesidade. Todos os pacientes
apresentaram deiscência na ferida cirúrgica com infecção associada em 63,6%, mais da metade das lesões apresentou
área superior a 20 cm2 e a profundidade variou de 0,1 cm a 6,8 cm. A maioria recebeu alta com a ferida curada, em
média, após três meses e dez dias de tratamento. Como descrito na literatura, os resultados obtidos confirmaram que
o sobrepeso e a obesidade são fatores que contribuem para o desenvolvimento de infecção. Destaque-se, também,
que a infecção e a deiscência foram os principais fatores que caracterizaram a ferida cirúrgica complexa.
Palavras-chave: Deiscência da Ferida Operatória; Infecção da Ferida Operatória.
ABSTRACT
Despite technological advances, patients submitted to surgical anesthesia procedures still suffer from surgical wound
complications. These wounds are classified as acute and are made so as to reduce the risk of complications. They tend
to retreat spontaneously and completely within an estimated time. However, they can become complex and chronic
when there are complications in the healing process. The objectives of this study were to characterize patients with an
abdominal and pelvic surgical wound treated in the Stomal Therapy Division in an ambulatory care department of a Belo
Horizonte hospital and to compare the factors identified in patients predisposed to complications in the surgical wound
with those reported in the medical literature. This is a retrospective, descriptive study taken at the ambulatory care with a
sample of 22 patients presenting a complex abdominal or pelvic surgical wound. These were mainly women between 22
and 79 years old, overweight or obese. The patients had surgical wound dehiscence associated with infection in 63.6%.
More than a half of the lesions displayed an area greater than 20 cm2 and the wound depth ranged from 0.1 cm to 6.8
cm. Most patients were discharged with the wound healed in about 3 months and 10 days of treatment. The results
confirmed what is described in the medical literature, that is, overweight and obesity contribute to the development
of infection. Infection and dehiscence were identified as the complex surgical wound main complication.
Key words: Surgical Wound Dehiscence; Surgical Wound Infection.
Resumen
Aún a pesar de los avances tecnológicos pacientes sometidos a procedimientos anestésico-quirúrgicos suelen enfrentar
complicaciones de heridas operatorias. Tales heridas están clasificadas como agudas y se realizan de modo a disminuir
el riesgo de complicaciones. Tienen la tendencia a la regresión espontánea y completa dentro de un período esperado.
Sin embargo, pueden transformarse en complejas y crónicas cuando hay complicaciones en el proceso de cicatrización.
El objetivo del presente estudio fue de caracterizar a los pacientes con herida quirúrgica abdominal y pélvica tratados
en el sector Estomaterapia de un servicio ambulatorial y comparar los factores identificados en los pacientes con
aquéllos citados en la literatura como con predisposición a complicaciones de herida quirúrgica. Se trata de un estudio
retrospectivo descriptivo realizado en ambulatorio con una muestra de 22 pacientes con heridas quirúrgico abdominal
o pélvica complejas. Hubo predominio principalmente en mujeres con edades entre 22 y 79 años, con sobrepeso u
obesidad. Todos los pacientes presentaron dehiscencia de herida quirúrgica asociada a infección en el 63,6%, más de
la mitad de las lesiones mostró una superficie superior a los 20 cm2 con profundidad entre 0,1 cm y 6,8 cm. La mayoría
fue dada de alta con la herida curada, en promedio, después de 3 meses y 10 días de tratamiento. Como descritos
en la literatura, los resultados confirmaron que el sobrepeso y la obesidad son factores que contribuyen al desarrollo
de la infección. También se observa que la infección y la dehiscencia son los principales factores que caracterizan la
herida quirúrgica compleja.
Palabras clave: Dehiscencia de Herida Operatoria; Infección de Herida Operatória.
1
2
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
Enfermeira estomaterapeuta Ti-SOBEST. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Endereço para correspondência – Escola de Enfermagem da UFMG. Campus Saúde, Avenida Alfredo Balena, 190, sala 216, bairro Santa Efigênia, Belo HorizonteMG. CEP: 30.130-100. Fone: (31) 3409-9177. E-mail: [email protected].
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
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Tratamento ambulatorial de pacientes com ferida cirúrgica abdominal e pélvica
INTRODUÇÃO
Em resposta ao ato anestésico-cirúrgico, o organismo
desencadeia o processo de reparação tecidual,
considerado extremamente complexo, composto de
uma série de estágios interdependentes e simultâneos,
envolvendo fenômenos químicos, físicos e biológicos.
Vários processos celulares contínuos e imbricados
contribuem para a restauração da ferida, tais como
proliferação celular, produção de colágeno, epitelização
e reorganização das fibras de colágeno, culminando com
a restauração da lesão.
As feridas cirúrgicas são classificadas como agudas e,
por serem intencionais, são planejadas e realizadas
de modo a reduzir os riscos de complicações. Têm
tendência à regressão espontânea e completa, em um
prazo esperado. No entanto, podem tornar-se complexas
quando apresentam complicações no processo de
cicatrização e crônicas, por terem uma longa duração.1
Quanto ao tipo de cicatrização, as feridas que apresentam
justaposição de bordas cicatrizam por primeira intenção
e quando não é possível aproximá-las, a cicatrização
ocorre por segunda intenção. Essas demandam mais
tempo para cicatrizar, uma vez que existe espaço morto
entre as bordas e necessita de grande formação de
tecido de granulação para o seu preenchimento até que
a contração e a epitelização ocorram.2
Outros fatores podem também influenciar no processo
cicatrização, tais como condições gerais do paciente,
tipo de afecção cirúrgica e procedimento técnico
adotado. Podem surgir complicações sistêmicas ou
locais que necessitam de cuidados específicos. Dentre
as complicações mais frequentes, destacam-se o
hematoma, o seroma, a infecção e a deiscência.1
Nos últimos anos, apesar dos avanços tecnológicos
ocorridos na assistência prestada aos pacientes
submetidos ao ato anestésico-cirúrgico, tais como o
aperfeiçoamento das drogas anestésicas, trombolíticas
e o aumento do espectro dos antibióticos, refinamento
da técnica cirúrgica e modernização dos equipamentos,
ainda ocorrem complicações nas feridas operatórias.
Essas complicações são identificadas em pacientes
com ferida cirúrgica atendidos em diversos serviços de
saúde, inclusive nos Programas de Estratégia da Família,
Unidades Básicas de Saúdes e ambulatórios.
Os pacientes internados que são submetidos à cirurgia do
sistema gastrintestinal em um hospital universitário de
grande porte de Belo Horizonte-MG, quando apresentam
complicações na ferida cirúrgica, são encaminhados, após
alta hospitalar, para o setor de Estomaterapia do referido
hospital, para continuar o tratamento da ferida.
Esse serviço foi criado em 1998, para atender os pacientes
com lesões crônicas de diversas etiologias, inclusive
as decorrentes de cirurgias complexas. A assistência é
prestada por um enfermeiro docente e um assistencial,
que atuam amparados por um protocolo de prevenção e
tratamento de lesão. Os pacientes recebem alta do serviço
quando ocorre a epitelização completa da lesão.
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remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
O serviço atendeu 50 pacientes com feridas cirúrgicas
complexas decorrentes de procedimentos realizados nas
regiões da cabeça, pescoço, mamas, tórax e membros
inferiores, de janeiro de 2006 a janeiro de 2007.
No grupo dos pacientes com ferida cirúrgica no serviço,
destacam-se os submetidos à cirurgia abdominal e
pélvica, dado o número de encaminhamentos recebido.
No entanto, até o momento não se conhecem os
fatores apresentados por essa clientela predisposta às
complicações nas feridas cirúrgicas e o resultado obtido
com o tratamento implementado pelo serviço.
Para sanar a lacuna, as pesquisadoras decidiram realizar este
estudo com o objetivo de identificar os fatores sistêmicos
e locais que predispõem essa clientela às complicações na
ferida cirúrgica e os resultados obtidos com o tratamento.
Os resultados encontrados nortearão os profissionais
envolvidos na prática clínica para atuarem preventivamente,
reduzindo ou eliminando os possíveis fatores de risco. O
estudo, também, poderá subsidiar a revisão de protocolos
assistenciais para pacientes cirúrgicos.
OBJETIVOS
Caracterizar os pacientes com ferida cirúrgica abdominal
e pélvica tratados no setor de Estomaterapia de um
serviço ambulatorial.
Comparar os fatores identificados nos pacientes com
os citados na literatura como predisponentes para as
complicações na ferida cirúrgica.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo retrospectivo, exploratório
e descritivo, realizado no setor de Estomaterapia
ambulatorial de um hospital universitário em Belo
Horizonte-MG. Todos os 22 pacientes portadores
de ferida cirúrgica complexa abdominal ou pélvica,
atendidos no período de janeiro de 2006 a janeiro de
2007, compuseram a amostra. Destaque-se que cada
paciente apresentava somente uma lesão.
Os dados foram coletados pelas autoras utilizando-se
um formulário para registrá-los, digitados em planilha do
Excel, procedendo-se, em seguida, à análise estatísticodescritiva. Os resultados foram discutidos, amparados
na literatura específica.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética
da instituição e aprovado sob o Parecer nº ETIC094/00.
Destaque-se que a pesquisa respeitou os termos da
Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho
Nacional de Saúde. Os pacientes que concordaram em
participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
A amostra de pacientes deste estudo, em sua maioria
(72,7%), constituiu-se de mulheres, com a idade variando
entre 22 e 79 anos. Tendo como ponto de corte 45 anos,
os pacientes estavam distribuídos de forma equitativa,
ou seja, 50% tinham mais de 45 anos e igual percentual
com menos de 45 anos. Destaque-se que 31,8% tinham
60 anos e mais.
46,4% por câncer nos órgãos gastrintestinal e pélvico
e 63,6% decorrentes de afecções benignas. Destaquese que, dessas, as complicações mais frequentes
foram decorrentes de hernioplastia, parto cesárea e
histerectomia.
Um fator importante no processo de cicatrização é o índice
de massa corporal. A descrição desse índice de massa na
população estudada está apresentada no GRÁF. 1.
Todos os pacientes foram admitidos no serviço com
deiscência na ferida cirúrgica e, desses, 63,6% haviam
apresentado infecção no sítio cirúrgico.
Quanto ao índice de massa corporal, 14(63,7%) estavam
com sobrepeso ou obesidade, fator importante para
ocorrência de deiscência, e 13,7% com baixo peso.
As características das feridas no primeiro dia em que
foram avaliadas estão descritas na TAB. 2.
Os dados referentes aos fatores relacionados ao
procedimento cirúrgico estão apresentados na TAB. 1.
Todos os pacientes se encontravam no pós-operatório
de diversas cirurgias com abordagem abdominal, sendo
Na avaliação inicial, as feridas apresentavam área que
variou de 1,4 cm2 a 376,1 cm2 e média de 48,0 cm2.
Mais da metade das lesões (59,1%) apresentou área
superior a 20,0 cm2. A profundidade variou de 0,1 cm a
6,8 cm, com média de 2,63 cm, e a maioria (81,8%) tinha
profundidade superior a 1,0 cm.
GRÁFICO 1 – Distribuição dos pacientes com ferida cirúrgica complexa conforme o índice de massa corporal.
Belo Horizonte-MG – 2008.
TABELA 1 – Distribuição dos pacientes segundo o motivo da cirurgia e procedimento realizado. Belo
Horizonte – 2008
Motivo da cirurgia
Cirurgia realizada
Pacientes
N
%
Gastrectomia
Colectomia
Retosigmoidectomia
Histerectomia
Cistectomia
Ressecção de tumor de partes moles
1
2
1
2
1
1
4,5
9,1
4,5
9,1
4,5
4,5
Hernioplastia
Histerectomia
Desbridamento infecção necrotizante de partes moles
Laparatomia exploradora +apendicectomia
Parto cesárea
5
3
1
1
4
22,7
13,6
4,5
4,5
18,2
22
100,0
Por câncer
Gástrico
Cólon
Reto
Útero/ovário
Bexiga
Músculo abdominal
Por afecções benignas
Hérnia incisional
Mioma
Infecção perineal
Obstrução intestinal
Parto
Total
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
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Tratamento ambulatorial de pacientes com ferida cirúrgica abdominal e pélvica
TABELA 2 – Distribuição das feridas segundo as características apresentadas no início do tratamento no
Setor de Estomaterapia. Belo Horizonte – 2008
Características das feridas
Pacientes
N
Características das feridas
%
Área (cm2)
Pacientes
N
%
4
18,2
Profundidade (cm)
≤20
9
40,9
≤1,0
20,1 – 40
6
27,3
1,1 - 3,0
11
50,0
40,1 – 60
4
18,2
3,1 - 5,0
3
13,6
≥60,1
3
13,6
≥5,1
4
18,2
Total
22
100,0
Total
22
100,0
Volume do exsudato
Sinais de infecção
Moderado
13
59,1
Não
17
77,3
Acentuado
9
40,9
Sim
5
22,7
22
100,0
22
100,0
0
1
4,5
1 – 50
9
40,9
51 – 99
4
18,2
Não
17
77,3
100
8
36,4
Sim
5
22,7
22
100,0
22
100,0
Total
Total
Extensão da lesão com tecido
necrótico (%)
Total
Presença de tela de Marlex
Total
Todas as feridas apresentavam drenagem de exsudato
com aspecto seroso ou purulento e volume de moderado
a intenso, isto é, umedeciam três ou mais de três pacotes de
gaze em 24 horas, respectivamente. Em mais da metade das
lesões (59,1%) o volume foi classificado como moderado.
de tecido necrótico, a maioria (95,5%) das feridas o
apresentava de cor amarela e aparência espessa e aderida,
comprometendo de 10% a 100% da extensão e com
média de 60,9%. Além do tecido necrótico, era possível
identificar a tela de Marlex exposta em 5 (22,7%) feridas.
Os sinais clínicos locais de infecção caracterizados
por edema, hiperemia, calor e queixa de dor estavam
presentes em cinco feridas (22,7%). Quanto à presença
Os dados referentes à cobertura usada no tratamento
tópico das feridas cirúrgicas complexas estão
apresentados no GRÁF. 2.
GRÁFICO 2 – Coberturas usadas no tratamento das feridas cirúrgicas dos pacientes atendidos no Setor de
Estomaterapia. Belo Horizonte – 2008
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remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
O tratamento tópico consistiu de limpeza com solução
salina morna em jato e o uso de coberturas interativas.
Em determinada fase do tratamento, a cobertura de
alginato de cálcio foi usada em 21 (95,5%) feridas,
a placa de hidrocoloide em 16 (72,7%) e a placa de
carvão e prata em 5 (40,9%). Em outras lesões foram
usadas coberturas de colágeno e alginato (31,8%) e
hidropolímero (22,7%).
O tempo que os pacientes permaneceram em tratamento
no setor de Estomaterapia está descrito na TAB. 3.
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes segundo
evolução da ferida com o tratamento no Setor de
Estomatrapia. Belo Horizonte – 2008
Tempo de
tratamento (mês)
PACIENTES
N
%
1-3
11
50,0
4-6
10
45,5
7 - 10
1
4,5
Total
22
100,0
Com o processo natural de envelhecimento, surgem
alterações em todas as células do corpo, incluindo
as da pele, estruturais, numéricas e funcionais, nos
componentes das três camadas. A espessura da
epiderme é reduzida, o número de fibroblastos diminui,
modificam-se as fibras colágenas, elásticas e reticulares,
a quantidade de mucossacarídeos, a água, os pelos e
melanócitos, o número e a luz dos vasos sanguíneos e
das terminações nervosas. Esses acontecimentos são
mais acentuados após 60 anos, o que resulta em lentidão
nas respostas inflamatórias iniciais, na vascularização
e na perda da elasticidade, retardando a cicatrização
e predispondo as feridas cirúrgicas a complicações. 3
O fator idade estava presente na amostra do estudo,
sendo que 31,8% eram idosos e tinham 60 anos ou mais,
apresentando maior risco de complicações.
Os resultados mostraram que 72,7% dos pacientes eram
do sexo feminino. Esse dado é compatível com a clientela
submetida a grande parte dos procedimentos cirúrgicos
como histerectomia (18,2%), parto cesárea (13,6%) e
hernioplastia incisional (22,7%).
Os pacientes permaneceram em tratamento no setor
de Estomaterapia em um período que variou de 1 a
10 meses (média de 3 meses e 21 dias). A metade dos
pacientes foi tratada durante 1 a 3 meses e apenas 1
(4,5%) paciente se manteve em tratamento durante 10
meses.
Do total de pacientes atendidos, 15 (68,2%) receberam
alta com a ferida epitelizada e demandaram de 1 a
6 meses para a cura (média de 3 meses e 10 dias). O
demais pacientes (7-31,8%) obtiveram redução da
lesão (parcialmente epitelizada). Destaque-se que 3
(42,8%) pediram alta para continuar o tratamento no
serviço de saúde da cidade de origem, uma vez que
não residiam na capital; um paciente foi transferido
para a Unidade Básica de Saúde próxima à residência,
dada a dificuldade de se locomover até o setor de
Estomaterapia para a continuidade do tratamento; e 3
(42,8%) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, 2
em decorrência da recidiva do câncer e 1 para a retirada
da tela de Marlex e sutura da ferida.
DISCUSSÃO
Quando há interferência no desenvolvimento da
cicatrização relacionada ao tipo de afecção cirúrgica, às
condições gerais do paciente e ao procedimento técnico
adotado, surgem complicações locais que necessitam
de cuidados específicos. Dentre as complicações mais
frequentes que comprometem a ferida cirúrgica de
médio a grande portes podem ser citadas: seroma,
hematoma, deiscência, infecção e infecção necrotizante
de partes moles.1
O processo de cicatrização é influenciado pelo estado
nutricional. O reparo e a remodelação requerem
suplemento suficiente de precursores e cofatores e fonte
de energia. O índice de massa corporal (kg/m2) e a taxa
de albumina sérica são parâmetros nutricionais simples
que, se verificados no momento certo, podem prevenir
complicações pós-operatórias. Pacientes com perda
de 20% ou mais do peso corporal apresentam taxa de
mortalidade de 33% no pós-operatório, se comparada
com 3,5% daqueles que não perderam peso.4,5
Alguns estudos indicam que valores baixos de albumina
sérica (menor que 3,5 g/dL) ou transferrina sérica (menor
que 150 mg/dL) e baixo peso corporal têm associações
significativas com morbidades cirúrgicas em geral, atraso
na cicatrização ou surgimento de infecção em feridas.4
O índice de massa corporal alterado é um dos fatores a
ser considerado neste estudo, uma vez que 77,4% dos
pacientes estavam fora do padrão de normalidade, 13,7%
com baixo peso e 63,7% com sobrepeso ou obesidade.
A obesidade é considerada fator de risco para complicações na ferida cirúrgica. A taxa de infecção de ferida
cirúrgica está significativamente relacionada a esse fator,
por isso a obesidade deveria ser acompanhada como
medida de resultado, e uma das sugestões é a aferição
do índice de massa corporal.5
Um estudo para determinar o efeito da espessura do
tecido subcutâneo no desenvolvimento de infecção
de ferida cirúrgica após parto cesárea confirmou que
somente a espessura do tecido subcutâneo é fator
de risco significante para infecção de ferida. Não
houve diferenças significantes entre mulheres que
desenvolveram infecção e aquelas sem infecção em
relação às condições demográficas, duração da ruptura
da membrana, número de exames vaginais, tipo de
incisão na pele ou duração da cirurgia. Concluiu-se que
a espessura do tecido subcutâneo parece ser o único
fator de risco com significante associação com infecção
de ferida após parto cesárea.6
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
29
Tratamento ambulatorial de pacientes com ferida cirúrgica abdominal e pélvica
Em outro estudo prospectivo realizado com mulheres
submetidas a histerectomia abdominal, sem uso de
antibiótico profilático, para determinar o efeito da
profundidade do tecido subcutâneo na infecção da ferida
cirúrgica abdominal, constatou-se infecção em 11,3%
das mulheres. Foram identificados os seguintes fatores
de risco considerados significantemente associados com
a infecção de ferida: profundidade do tecido subcutâneo,
albumina sérica pré-operatória, peso e índice de massa
corporal. Foi confirmado que a espessura do tecido era
o único fator de risco significante para a infecção de
ferida, e nenhum paciente com profundidade de tecido
subcutâneo menor que 3,0 cm apresentou infecção.7
O seroma, complicação frequente na ferida cirúrgica
abdominal, é uma coleção de fluidos linfáticos levemente
ácidos, claros, amarelados, com baixa concentração de
oxigênio (O2) encontrados na camada subcutânea. Esse
tipo de complicação é de etiologia incerta, consequência
de algumas cirurgias, principalmente abdominais, que
envolvem elevação de retalhos cutâneos e transecção
de canais linfáticos. Atrasam a cicatrização e aumentam
o risco de infecção. O tratamento é a abertura da incisão
e fechamento da ferida por segunda intenção.1
O hematoma é uma coleção anormal de sangue ou
coágulos na incisão ou na camada subcutânea. É
uma das complicações mais comuns e preocupantes,
por ser potencialmente um meio adequado para o
crescimento de microrganismos. As principais causas
são a hemostasia imperfeita, técnicas agressivas durante
o procedimento cirúrgico e uso de anticoagulantes. O
sangue extravasado infiltra-se nos planos de menor
resistência e, quando se forma o coágulo, este obstrui
os canalículos linfáticos e os capilares, diminuindo a
resistência à infecção, além de levar ao afastamento
das bordas e impedir sua aposição, predispondo a
formação de deiscência. Na maioria dos casos, pequenos
hematomas formados no período de até duas semanas
de pós-operatório podem ser tratados com medidas
conservadoras. O tratamento consiste na maioria dos
casos em evacuação dos coágulos em condições estéreis,
oclusão dos vasos sangrantes e fechamento da lesão.1
A deiscência de ferida é a ruptura parcial ou total
da camada fascial precocemente no curso do pósoperatório. Ocorre em 1% a 3% dos procedimentos
cirúrgicos abdominais, mais frequentemente entre
o período do 5° ao 21° dia do pós-operatório e está
associada a uma taxa de mortalidade de 15% a 20%.8,9
Complicações locais, como seroma e infecção, podem
predispor à deiscência. A alta pressão intra-abdominal
(distensão abdominal, obesidade, ascite, tosse, vômito,
espirro) e fechamento inadequado das camadas fasciais
possibilitam o rompimento dos tecidos previamente
suturados. Para preveni-la, é importante a adequação
do fechamento. Isso inclui realizar uma incisão precisa,
evitar desvitalização das bordas fasciais, colocar os
pontos de sutura e apertá-los corretamente, bem como
selecionar o material apropriado.10,11
Em 1998, foi publicado um estudo realizado para identificar
os fatores de risco para deiscência de ferida e determinar
30
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
os fatores que poderiam ser previsíveis. O resultado
confirmou que hipoproteinemia, náuseas e vômitos, febre,
infecção da ferida, distensão abdominal, tipo de material
da sutura, presença de dois ou mais drenos abdominais
e experiência do cirurgião são fatores associados à
deiscência de ferida. Neste estudo, houve aumento do
número de pacientes com deiscência, juntamente com
o aumento de fatores de risco, alcançando 100% dos
pacientes com oito fatores de risco.10
Destaque-se que a ocorrência de deiscência aumenta
com a idade. Comprovou-se que, no grupo de pacientes
com menos de 45 anos, a incidência de deiscência foi
de 1,3% e no grupo de pacientes com mais de 45 anos
ela aumentou para 5,4%.9
No estudo apresentado, dos pacientes com deiscência,
50% tinham mais de 45 anos, 31,8% tinham idade acima
de 60 anos e 36,4% foram submetidos a laparotomia para
a realização de diversos procedimentos.
Grande parte desses fatores atua alterando a microcirculação e, consequentemente, a perfusão sanguínea. Os
dados de mortalidade após deiscências são de 9,4% a
43,8%, com uma media de 18,1%. A morte não é causada
pela deficiência em si, mas pelas complicações que,
certamente, contribuem para esses dados.10
Os portadores de câncer representavam 36,4% da
amostra. Constatou-se que doenças consuptivas reduzem significantemente a capacidade de síntese de
colágeno. O câncer consome nutrientes e oxigênio,
predispondo o seu portador à anemia e à desnutrição,
tornando-se fator de risco para complicações como
deiscência e infecção da ferida cirúrgica.
A técnica cirúrgica como fator predisponente à deiscência
foi analisada em estudo de metanálise realizado para
definir o papel da sutura no fechamento do espaço morto
no subcutâneo, na prevenção de complicações após
parto cesário. Concluiu-se que a sutura do subcutâneo
gorduroso durante o parto cesárea resulta em uma
redução de 34% no risco de deiscência em mulheres com
espessura de gordura maior que 2 cm.12
Destaque-se que todos os pacientes deste estudo
apresentaram deiscência na ferida e muitos dos fatores
de risco descritos na literatura foram identificados na
amostra, tais como idade acima de 45 anos (50,0%),
obesidade (50,0%), submetidos a parto cesário (18,2%)
e infecção na ferida (63,6%).
Pode-se considerar como infecção cirúrgica todo
processo inflamatório da ferida ou cavidade operatória
que drene secreção purulenta, com ou sem cultura
positiva. Pode ser circunscrita à incisão ou envolver
estruturas adjacentes à ferida, ou seja, tecidos outros que
foram expostos ou manipulados durante a cirurgia.13 A
infecção da ferida cirúrgica é a causa mais frequente de
morbidade em pacientes hospitalizados.14
A infecção ainda é um significante problema na era
da cirurgia moderna, apesar dos avanços da anestesia,
antibióticos, instrumentos, técnica e vigilância operatórias e diagnóstico precoce. A infecção na ferida ainda
ocorre e acomete pessoas de todas as classes sociais e
raças. Surge mais comumente entre o 5° e o 6° dia do
pós-operatório. Possui custo elevado e ocasionalmente
provoca mortalidade.15
95,5% apresentavam tecido necrótico que comprometia
de 10% a 100% da extensão; e 22,7% apresentavam
sinais clínicos de infecção.
Dos 14 pacientes que apresentaram a infecção como
complicação na ferida cirúrgica, 5 (37,5%) foram
admitidos no setor de Estomaterapia ainda mantendo
os sinais clínicos locais, como edema, calor, hiperemia e
queixa de dor. A sintomatologia persistia mesmo com o
uso de antibioticoterapia sistêmica.
É imprescindível que a indicação da cobertura seja
criteriosa, bem como a avaliação da resposta do
organismo no processo cicatricial. De acordo com as
características apresentadas pela ferida, a cobertura pode
ter as seguintes finalidades, não necessariamente todas:
promover um ambiente úmido; ser de fácil aplicação e
remoção, além de proteger contra traumas mecânicos;
absorver excesso de exsudato; ser impermeável a
bactérias, protegendo a ferida de infecções cruzadas,
bem como impermeável à água e a outros fluidos;
ser atóxica e hipoalergênica; proporcionar conforto e
segurança; acompanhar o contorno do corpo e limitar
o movimento dos tecidos adjacentes; prevenir espaço
morto e auxiliar na hemostasia.23,24
Os pacientes submetidos a intervenção cirúrgica
apresentam um risco de infecção de 1%. Essa taxa
aumenta quando o procedimento é realizado em
pacientes com as seguintes características: idade
superior a 50 anos, portadores de diabetes mellitus,
obesidade, tempo de internação acima de 10 dias e que
apresentam infecção em local distante, desnutrição,
ou em casos de cirurgia de urgência.16-18 Nas cirurgias
abdominais, a espessura do tecido subcutâneo é
considerada o fator de risco mais importante para o
desenvolvimento de infecção.17
Outros fatores predisponentes de infecção e associados
com a cirurgia são: inadequada preparação do paciente
durante o pré-operatório, não profilaxia com antibióticos
quando recomendada, longa duração das cirurgias,
contaminação dos instrumentos, quebra da técnica
asséptica, isquemia ou desvitalização do tecido e
presença de corpos estranhos na ferida.15,19
Para as feridas cirúrgicas com cicatrização por segunda
intenção, como aquelas em que há perda considerável
de tecido e de pele, deiscência, processo infeccioso
que precisa manter sua drenagem por mais tempo, ou
quando, embora superficial, tenham uma área extensa,
são indicadas as coberturas oclusivas para absorver o
excesso de exsudato, preservar o leito da ferida com a
umidade fisiológica, além de não aderir ou provocar
trauma no momento de ser retirada.24 Pode-se utilizar
a cobertura de alginato de cálcio na forma de placa ou
cordão, hidrocoloide, cobertura absorvente não aderente,
espumas e placas de carvão. Todas estão disponíveis com
ou sem prata. A escolha da cobertura é respaldada pelas
características da ferida e pelo volume do exsudato.25
A tela de Marlex estava presente em 22,7% dos pacientes,
dada a característica do tipo de cirurgia realizada na maioria dos pacientes estudados. Essa tela é um tipo de prótese
de prolipropileno feita de cortes de monofilamentos de
fibras plásticas. Está indicada na reparação de variadas
hérnias abdominais por ser largamente utilizada em
cirurgias, pois é um recurso acessível, dado seu baixo
custo e fácil manuseio durante o procedimento cirúrgico.
É flexível, pode ser cortada e facilmente moldada, produz
pouca rejeição ao paciente, já que a tela é totalmente
recoberta pelo tecido de granulação.20,21
As feridas cirúrgicas com cicatrização por terceira intenção, geralmente, estão comprometidas com infecção
e requerem que o espaço morto seja preenchido, o
excesso de exsudato absorvido, o tecido de granulação
preservado ou o tecido necrótico desbridado pelo
método autolítico e a quantidade de microrganismos
reduzida.26 Nesses casos, são recomendadas as coberturas que propiciem tais ações, como o alginato de cálcio,
o carvão ou as espumas. A primeira escolha deve ser uma
dessas coberturas com prata e a seguir, após a regressão
da infecção, as coberturas sem prata.
As complicações decorrentes do uso da tela são mínimas
e, geralmente, por ser corpo estranho, é passível de
ocorrer rejeição, uma vez que não possui as mesmas
características fisiológicas e anatômicas da parede
abdominal. Não pode entrar em contato com as alças
intestinais para evitar aderência e obstruções intestinais.
Também poderá ocorrer erosão da tela intra-abdominal
e infecção da prótese. Se mal inserida nas fáscias, pode
deslocar-se do local adequado.22
O tempo demandado para a troca do curativo vai
depender do material utilizado, da característica e
localização da ferida, da presença ou não de infecção e
do volume do exsudato.
Dos pacientes estudados, 3 (13,7%) apresentavam
índice de massa corporal abaixo da normalidade, mas 12
(63,7%) estavam com sobrepeso ou obesidade.
As feridas cirúrgicas devem ser avaliadas quanto à
presença de edema na linha de incisão, hiperemia ao
redor da incisão, calor localizado, drenagem de exsudato
serosanguinolento e purulento.
À avaliação inicial, as feridas apresentavam áreas que
variavam de 1,4 cm2 a 376,11cm2 e média de 48 cm2,
profundidade de 0,1 cm a 6,8 cm e média de 2,63 cm;
As recomendações sobre o uso das coberturas foram
seguidas para a indicação do tratamento tópico
das feridas cirúrgicas acompanhadas no setor de
Estomaterapia. Em determinada fase do tratamento,
o alginato de cálcio foi usado em 22 pacientes, o
hidrocoloide em 16 e o carvão em 9, com sucesso, uma
vez que 68,2% dos pacientes receberam alta com a
ferida curada por cicatrização por segunda intenção
e demandaram, em média, 3 meses e 10 dias para o
fechamento.
As coberturas interativas são amplamente utilizadas, pois
mantêm um microambiente úmido e ainda permitem
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
31
Tratamento ambulatorial de pacientes com ferida cirúrgica abdominal e pélvica
absorção de exsudato e retenção de bactérias presentes
no leito da ferida em suas fibras e propiciam temperatura
ideal para a mitose celular, além de estimularem o
desbridamento autolítico. Todas as funções citadas
favorecem a cicatrização em menor tempo.
CONCLUSÃO
Diante dos objetivos propostos, conclui-se que, em
relação aos pacientes com ferida cirúrgica abdominal
e pélvica atendidos no setor de Estomaterapia de um
serviço ambulatorial de um hospital em Belo Horizonte,
houve o predomínio de mulheres com idade variando
de 22 a 79 anos, sendo a distribuição equitativa com
ponto de corte aos 45 anos, com predomínio de
sobrepeso ou obesidade. A maioria dos pacientes foi
submetida ao procedimento cirúrgico devido a agravo
benigno.
Todos os pacientes foram admitidos no serviço
com deiscência na ferida cirúrgica e, destes, 63,6%
apresentaram infecção associada, mais da metade
das lesões apresentou área superior a 20 cm 2 e a
profundidade variou de 0,1 cm a 6,8 cm.
O tratamento tópico consistiu do uso de coberturas
interativas. Em determinada fase do tratamento das
feridas, o alginato de cálcio, o hidrocoloide e o carvão
foram usados como cobertura interativa. A maioria dos
pacientes recebeu alta com a ferida curada, em média,
após 3 meses e 10 dias de acompanhamento no setor
de Estomaterapia.
Como descrito na literatura, os resultados obtidos
confirmaram que o sobrepeso e a obesidade são fatores
que contribuem para o desenvolvimento de infecção.
Destaque-se, também, que a infecção e a deiscência
foram os principais fatores que caracterizaram a ferida
cirúrgica complexa.
Este estudo apresenta algumas limitações, como
a ausência de investigação da espessura do tecido
subcutâneo abdominal, o estado nutricional dos
pacientes, o tabagismo, resultados de exames
laboratoriais (glicose, albumina sérica, transferrina sérica,
hemoglobina e hematócrito), dados referentes ao ato
anestésico-cirúrgico como tempo de duração, técnica
cirúrgica, tipo de sutura e fios utilizados.
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Data de submissão: 16/7/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 25-33, jan./mar., 2011
33
HIPOTERMIA COMO FATOR DE RISCO PARA INFECÇÃO DE SÍTIO
CIRÚRGICO: CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DE
NÍVEL MÉDIO
HYPOTHERMIA AS A RISK FACTOR FOR SURGICAL WOUND INFECTION: THE NURSE ASSISTANT’S
KNOWLEDGE
HIPOTERMIA COMO FACTOR DE RIESGO PARA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO: CONOCIMIENTO
DE LOS AUXILIARES DE ENFERMERÍA
Djenane Roberta Ribeiro1
Alessandra Renata Targa Longo2
RESUMO
A equipe de enfermagem tem papel fundamental na prevenção da hipotermia no cliente cirúrgico para o controle
e a prevenção de complicações, sendo a principal a infecção de sítio cirúrgico, que diminui custos para a instituição
e melhora a qualidade da assistência para o cliente. O objetivo com esta pesquisa foi analisar o conhecimento do
profissional de enfermagem de nível médio sobre a relação do controle da hipotermia para a prevenção da infecção de
sítio cirúrgico. Realizou-se um estudo descritivo de caráter exploratório no centro cirúrgico de um hospital filantrópico
no interior de São Paulo, do qual participaram 21 colaboradores de ambos os sexos, profissionais de enfermagem.
Para a coleta de dados, foi utilizado um formulário de questões como instrumento norteador. O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Paulista. No estudo, evidenciou-se que 85,7% demonstraram não
ter conhecimento de que a hipotermia é um fator de risco para infecção de sítio cirúrgico, mostrando a necessidade
de o profissional de enfermagem possuir amplo conhecimento na área em que atua, já que os avanços da tecnologia,
descobertas científicas são constantes e a reciclagem e a atualização tornam-se imprescindíveis. São fundamentais
ações estratégicas para transformar a organização das práticas de saúde e práticas pedagógicas, o que implica um
trabalho articulado entre o sistema de saúde e as instituições formadoras para a construção do conhecimento, no
qual a teoria e a prática se fundem, proporcionando segurança e qualidade para a assistência ao cliente cirúrgico. Para
isso o profissional enfermeiro deve atuar efetivamente como supervisor e líder, repassando novos conhecimentos e
informações relevantes a toda sua equipe.
Palavras-chave: Hipotermia; Infecção na Ferida Operatória; Conhecimento, Atitudes e Práticas em Saúde; Centro
Cirúrgico Hospitalar.
ABSTRACT
The nursing team plays a fundamental role in preventing and controlling hypothermia in a surgical patient.
Such control is essential to avoid complications, such as the surgical wound infection. It helps to reduce
costs and improve the quality in patient care. This study aims to analyze the nursing assistants’ knowledge about
the relationship between the control of hypothermia and the surgical site infection prevention. We conducted a
descriptive exploratory study in the surgical center of a philanthropic hospital in the State of São Paulo. 21
nursing professionals of both sexes participated in the survey. A questionnaire was used as data collection
method. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Paulista. The results
indicated that 85.7% of the nursing assistants were not aware that hypothermia is a risk factor for surgical
wound infection what stresses the need for the nursing professionals to possess an extensive knowledge
in the area. Advances in technology and scientific discoveries are constant and refreshment and update
courses become indispensable. In this context strategic actions are fundamental to transform healthcare
organization and teaching practices. Their implementation would require an articulated work between the
health system and the nursing training schools, where theory and practice could merge to provide safety
and quality to the surgical patient. For this the professional nurse has to act effectively as a supervisor and leader,
transmitting knowledge and relevant information to his/her team.
Keywords: Hypothermia; Surgical Wound Infection; Healthcare Knowledge, Attitudes and Practice; Surgery Department,
Hospital
1
2
Graduanda pela Universidade Paulista.
Profª MSDª do Instituto e Ciências da Saúde da Universidade Paulista.
Endereço para correspondência: Rua Capitão Joaquim Felix 118, Centro, Bonfim Paulista SP. CEP: 14110-000. E-mail: [email protected].
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remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 34-41, jan./mar., 2011
RESUMEN
El equipo de enfermería tiene un papel fundamental en la prevención de la hipotermia del cliente quirúrgico para
control y prevención de complicaciones, principalmente de la infección de sitio quirúrgico. Esto ayuda a disminuir
costos y mejorar la calidad de la atención al cliente. La presente investigación fue realizada con la finalidad de evaluar
el conocimiento de los auxiliares de enfermería sobre la relación enre el control de la hipotermia y la prevención para
infección de sitio quirúrgico. Se trata de un estudio descriptivo exploratorio llevado a cabo en el centro quirúrgico
de un hospital filantrópico del interior de São Paulo. Participaron 21 profesionales de enfermería de ambos sexos.
Para la recogida de datos fue utilizado un cuestionario estructurado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
en Investigación de la Universidad Paulista. Los resultados señalan que el 85,7% de los auxiliares de enfermería no
sabe que la hipotermia es un factor de riesgo para infección de sitio quirúrgico lo cual refuerza la necesidad de que
dichos profesionales adquieran amplio conocimiento sobre su área de actuación. Los avances tecnológicos y los
descubrimientos científicos son algo constante y, por ello, es indispensable que los profesionales se reciclen y estén
actualizados permanentemente. Las acciones estratégicas son fundamentales para transformar la organización de las
prácticas de salud y las prácticas pedagógicas, lo cual significa que el sistema de salud trabaje de forma articulada con
las instituciones a cargo de la construcción del conocimiento. Es así como teoría y práctica se funden para proporcionar
seguridad y calidad de atención al cliente quirúrgico. Para ello, el enfermero profesional debe actuar efectivamente
como supervisor y jefe, trasmitiendo conocimiento e información relevante a su equipo.
Palabras clave: Hipotermia; Infección de Herida Operatoria; Conocimiento, Actitudes y Prácticas en Salud; Centro
quirúrgico hospitalario. INTRODUÇÃO
Segundo Guyton,1 a temperatura corporal é regulada
pelo equilíbrio entre a perda e produção de calor. A
maior parte do calor no corpo humano é produzida em
órgãos profundos. Depois disso, o calor é transferido para
a pele e, posteriormente, é perdido no meio ambiente.
A temperatura corporal é controlada por mecanismos
e sinais gerados em receptores periféricos que são
transmitidos por meio de termorreceptores cutâneos.1
Quando a temperatura corporal fica abaixo dos 35°C,
o organismo não é capaz de gerar calor necessário
para garantir a manutenção adequada das funções
fisiológicas. Essa situação define-se como "estado de
hipotermia", que pode ser considerado leve (32°C a 35°C),
moderada (28°C a 32°C) e grave (menor que 28°C).2
A hipotermia no cliente cirúrgico pode decorrer da baixa
temperatura na sala de cirurgia, da infusão de líquidos
frios, da inalação de gases frios, das cavidades ou feridas
abertas, da atividade muscular diminuída, da idade
avançada ou dos agentes farmacológicos utilizados (ex:
vasodilatadores, fenotiazínicos, anestésicos gerais).2 A
hipotermia também pode ser intencionalmente induzida
em determinados procedimentos cirúrgicos (como as
cirurgias cardíacas, que exigem by-pass cardiopulmonar)
para reduzir a taxa metabólica do paciente.2 Prevenir a
hipotermia acidental é uma meta muito importante,
e o objetivo da intervenção consiste em reverter ou
minimizar esse processo fisiológico no cliente.2
A hipotermia é evento comum e acomete acima de
70% dos pacientes submetidos ao procedimento
anestésico-cirúrgico, podendo acarretar complicações
relevantes, como por exemplo, a infecção.3
A infecção, processo que ocorre a interação de um
hospedeiro com microrganismos, caracteriza-se pela
invasão e colonização de tecidos íntegros. Normalmente,
a resposta do hospedeiro é a inflamação.4
Os sinais e sintomas mais comuns são: dor, calor,
hiperemia, febre e calafrios. A leucocitose, o aumento
de proteína C-reativa (PCR) quantitativa e a velocidade
de hemossedimentação (VHS) podem sugerir infecção,
porém são inespecíficos.5
Os grandes hospitais possuem, atualmente, comissões
permanentes de controle das infecções com vista à sua
prevenção – são as chamadas Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIHs), que cuidam do planejamento
e normatização das ações, hoje em dia conhecidas, em
alguns hospitais, como Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH).4
A infecção que acontece na incisão cirúrgica ou em
tecidos manipulados durante a cirurgia é definida como
infecção de sítio cirúrgico (ISC) e pode ser diagnosticada
até trinta dias após a data do procedimento cirúrgico.6
Os cuidados da profilaxia de infecção de sítio cirúrgico
começam antes da internação, quando são cirurgias
eletivas e se prolongam ao pós-operatório. As mais
importantes medidas para o controle de infecção em
cirurgia são as que precisam ser aplicadas durante o
período que o paciente está no centro cirúrgico.7
O paciente deve ser higienizado antes de ser conduzido
ao centro cirúrgico. É necessário observar se ele possui
ferimentos e proceder aos cuidados indispensáveis para o
preparo da pele na área da cirurgia. O preparo da equipe
envolvida no procedimento cirúrgico e anestésico é de
extrema importância. A antisssepsia das mãos deve ser
rigorosa de acordo com as normas, e a paramentação
deve ser completa (capote cirúrgico, luvas, máscara, gorro,
propés e protetores). O material deve estar adequadamente
limpo e estéril, sem erros nas técnicas de empacotamento,
o que pode possibilitar a contaminação. Campos e aventais
molhados devem ser considerados contaminados.4
A hipotermia tem relação direta com a incidência de
infecção de ferida operatória, pois ocorre diminuição
de oxigênio subcutâneo e vasoconstrição periférica,
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 34-41, jan./mar., 2011
35
Hipotermia como fator de risco para infecção de sítio cirúrgico: conhecimento dos profissionais de enfermagem de nível médio
interferindo diretamente na capacidade fagocítica dos
leucócitos, neutrófilos e alteração do metabolismo de
proteínas, possuindo efeito direto sobre a imunidade
celular e humoral.8 A diminuição de 1,9 ºC na temperatura
central triplica a incidência de infecção no local da
operação, aumentando a probabilidade da ISC em torno
de 64%.9
Principalmente na cirurgia demorada, a hipotermia
ocorre por causa da exposição do paciente a baixa
temperatura da sala de cirurgia (18°C a 23°C) por grande
período de tempo. Pode ocorrer, também, alteração
enzimática na cascata de coagulação e disfunção
plaquetária, o que ocasiona perda de sangue no ato
cirúrgico, aumentando o tempo de hospitalização e,
consequentemente, a infecção no sítio cirúrgico.3
O tipo e a dosagem de anestesia também são fatores
relacionados à infecção e à hipotermia – por exemplo,
em anestesia geral, que leva o organismo a uma redução
metabólica em torno de 40%, tornando o cliente mais
susceptível à ISC.10
A equipe de enfermagem, nesse cenário, é muito
importante, por ser esse um processo realizado numa
fase muito específica da atenção ao paciente, diante
do procedimento anestésico-cirúrgico, no sistema
normativo e organizativo do centro cirúrgico.11
A equipe de enfermagem tem papel fundamental na
prevenção ou tratamento da hipotermia no perioperatório.
A manutenção da normotermia pode diminuir custos
para a instituição e para o paciente, sendo a redução de
risco de complicações, como a infecção, o aspecto mais
relevante. A implementação de métodos que protejam o
paciente da hipotermia pode ter profundo efeito na sua
segurança, e o profissional enfermeiro deve ser o líder
de todos os membros da equipe cirúrgica para amenizar
complicações ao paciente.12
Estratégias de aquecimento ativo ou passivo devem ser
utilizadas. O aquecimento passivo é um método de baixo
custo e eficaz. Consiste em cobrir e aquecer, durante o
intraoperatório, toda a superfície cutânea possível com o
emprego de lençóis, cobertores ou mantas, que reduzem
a perda de calor em 30%.13 Entretanto, em pacientes
submetidos a cirurgia de grande porte, raramente o
aquecimento passivo, isoladamente, é suficiente para
manter a normotermia,14 sendo necessário intervir com
o aquecimento ativo, que, além de ser o método mais
efetivo, pode reverter a hipotermia já instalada.
A área total a ser coberta é crucial. O aquecimento da
região anterior é mais efetivo que o da parte em contato
com a mesa de operação, uma vez que pouco calor
é perdido aí. Cobertores ou colchões com circulação
de água são benéficos apenas quando situados sobre
o paciente. Cobertores elétricos também podem ser
utilizados.13 O aquecimento cutâneo é eficaz quando a
vasoconstrição termorreguladora foi desencadeada.15
O aquecimento de líquidos utilizados na hidratação
durante a cirurgia, isoladamente, pode não manter o
paciente em normotermia, embora reduza a queda da
temperatura central, quando empregado e associado
com outros métodos preventivos.14
36
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 34-41, jan./mar., 2011
Segundo Smeltzer e Bare,2 a atuação da enfermagem
no período perioperatório deve ser baseada em um
processo sistemático e planejado com uma série
de passos integrados. Assim, o conceito de prática
perioperatória traz tanto as atividades desenvolvidas
durante a assistência pré-operatória, intraoperatória e
pós-operatória, que são tradicionais da enfermagem,
quanto as mais avançadas, como educação para o
paciente, aconselhamento, levantamento de dados,
planejamento e avaliação.2
Para a área da saúde, a formação não apenas gera
profissionais que podem ser absorvidos pelos postos de
trabalho do setor, uma vez que o trabalho em saúde é de
escuta e a interação entre profissional de saúde e usuário
é determinante da qualidade da assistência prestada. A
área da saúde requer educação permanente.16
O papel da equipe de enfermagem é fundamental
na prevenção da hipotermia no cliente cirúrgico para
o controle da ISC. Então, diante da percepção da
necessidade de buscar o conhecimento que essa equipe
possui sobre o tema, este estudo foi focado no profissional
de nível médio que trabalha no centro cirúrgico de um
hospital filantrópico no interior de São Paulo.
Questão norteadora
Qual é o conhecimento da equipe de enfermagem de
nível médio em relação ao controle da hipotermia para
a prevenção da infecção de sítio cirúrgico?
JUSTIFICATIVA
A infecção de sítio cirúrgico é assunto de grande
relevância em todas as unidades hospitalares, uma vez
que prejudica o cliente e gera grandes preocupações
para as instituições e para as equipes envolvidas
nesse cenário. A hipotermia é fator fundamental no
controle da ISC e acomete grande parte dos pacientes
submetidos ao procedimento anestésico-cirúrgico,
podendo acarretar complicações relevantes. Assim, este
trabalho pode contribuir para a orientação das equipes
multiprofissionais e, principalmente, para a equipe de
enfermagem, melhorando a qualidade da assistência e
prevenindo a infecção no cliente cirúrgico.
OBJETIVO
O objetivo com este trabalho é analisar o conhecimento
do profissional de enfermagem de nível médio sobre a
relação do controle da hipotermia para a prevenção da
infecção de sítio cirúrgico.
METODOLOGIA
Tipo de estudo e local da pesquisa
Trata-se de um estudo quantitativo de caráter descritivo
e exploratório. Nesse tipo de estudo, indica-se utilizar
instrumentos quantitativos para a coleta e análise dos
dados, sendo que o objetivo principal da pesquisa
descritiva é relatar as características de determinada
população ou fenômeno. O método quantitativo
representa a intenção de garantir a precisão dos
resultados, evitar distorções de análise e interpretação,
possibilitando uma margem de segurança quanto às
inferências.17,18
A coleta dos dados foi realizada no mês de março de
2010, no centro cirúrgico de um hospital filantrópico
no interior de São Paulo, que mantém seis salas
cirúrgicas climatizadas, onde são realizadas cirurgias
de pequeno, médio e grande portes. Possui um fluxo
de 15 a 18 cirurgias diárias sem faixa etária específica,
sendo que as cirurgias pediátricas ocorrem em menor
proporção. O setor atua 24 horas, mas após as 19 horas
realiza somente cirurgias de urgência e emergência.
O quadro de funcionários do setor é composto por 30
colaboradores na área da enfermagem.
Participaram da pesquisa 21 colaboradores de ambos
os sexos, profissionais de enfermagem de nível médio
(auxiliares e técnicos de enfermagem), que fazem parte
do quadro de funcionários do centro cirúrgico e que se
disponibilizaram a participar do projeto de pesquisa,
sem prejuízo às suas atividades.
Foram excluídos da pesquisa os colaboradores que
não se disponibilizaram a fazer parte da pesquisa, os
que não eram fixos do setor, os que estavam afastados
por motivo de doença, licença-maternidade, férias e
aqueles com desvio de função, ou que não prestavam
assistência direta ao paciente. Assim, um colaborador
não fazia mais parte do quadro de funcionários do setor,
dois colaboradores estavam de férias e os outros seis
faziam parte do Arsenal (almoxarifado) e Transporte, e
não participaram da pesquisa.
Aspectos éticos e legais
A Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de
Saúde, aprova diretrizes e normas regulamentadoras
de pesquisas envolvendo seres humanos. Esta pesquisa
se classifica como sem riscos.17,18 Foram respeitados os
aspectos éticos, legais e os princípios que retratam:
beneficência, que estabelece a proteção do indivíduo
contra danos físicos e psicológicos; respeito à dignidade e
à privacidade humana, mantendo ao participante o direito
ao sigilo de sua identificação e da instituição; a liberdade
de participar ou não da pesquisa, podendo desistir em
qualquer etapa do processo da pesquisa.17,18
As seguintes etapas foram cumpridas:
• autorização da instituição;
• análise e aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP);
• obtenção do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelos participantes. (Apêndice A).
Assim, os participantes tiveram o direito de retirar
seu consentimento a qualquer momento, deixando
de participar da pesquisa sem prejuízo ou penalidade
alguma, conforme está descrito no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Instrumento para a coleta de dados
Para a coleta de dados, foi utilizado um instrumento
norteador, elaborado pelo pesquisador – um formulário
(Apêndice A) –, por meio do qual o próprio pesquisador
realizou uma entrevista, preenchendo-o com as
respectivas respostas obtidas. Logo após, foi realizada
a observação no próprio local, analisando as ações
praticadas pela equipe de enfermagem e comparando
com as respostas dos formulários.
Procedimento para coleta de dados
Os colaboradores foram abordados individualmente
por meio de entrevista, após terem conhecimento do
projeto de pesquisa; do tipo de estudo e dos aspectos
éticos e legais, mantendo ao participante o direito ao
sigilo de sua identificação e da instituição; da liberdade
de participar ou não da pesquisa, podendo desistir em
qualquer etapa do processo; dos critérios para a inclusão
dos participantes e do instrumento para coleta de dados
(formulário de questões), Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. O pesquisador ficou responsável pelo
custo financeiro da pesquisa.
Após assinarem o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, foram realizadas as entrevistas com os
funcionários de todos os plantões (manhã: das 6h30 às
12h30; tarde: das 12h30 às 18h30; e noturno: das 18h30
às 6h30), conforme a disponibilidade de cada um, sem
prejuízo às suas atividades. Em seguida, respostas foram
transcritas nos questionários.
Para a realização da segunda etapa, que consiste em
observar a prática da assistência perioperatória e compará-la com as respostas, o pesquisador acompanhou
cada funcionário em sala cirúrgica e, em seguida,
preencheu o questionário.
Posteriormente à obtenção dos dados, foi elaborada a
fase de análise.
Fase de análise
Após a coleta das informações e preenchimento do
instrumento referente a cada entrevista, foi realizada
a análise das respostas obtidas nos formulários, comparando-as com os dados colhidos na observação. Os
dados foram categorizados e organizados em tabelas,
para fácil visualização dos resultados, e, depois, analisados criticamente de acordo com o conhecimento técnicocientífico buscado em literatura, para o fornecimento de
respostas ao problema proposto para o estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Identificamos com este estudo o conhecimento do
profissional de enfermagem de nível médio relacionado
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 34-41, jan./mar., 2011
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Hipotermia como fator de risco para infecção de sítio cirúrgico: conhecimento dos profissionais de enfermagem de nível médio
ao controle da hipotermia para a prevenção de infecção
no cliente cirúrgico.
Na época de minha formação profissional, não aprendi
nada a respeito. (Nº 3)
Caracterização da amostragem
Eu já ouvi falar mesmo, mas nunca entendi o porquê.
(Nº 8)
A amostragem foi de 21 colaboradores (profissionais de
enfermagem de nível médio).
Às vezes eu escuto alguns médicos comentando sobre
isso, mas nunca procurei saber a respeito. (Nº 10)
Não tenho acesso aos meios para realizar pesquisas e me
atualizar. A instituição também não nos disponibiliza
nem nos incentiva quanto a isso. (Nº 12)
TABELA 1 – Distribuição dos colaboradores pesquisados de um hospital filantrópico do interior de São
Paulo, segundo suas características: sexo e categoria
profissional. Ribeirão Preto – 2010
Características
O conhecimento que tenho na área de centro cirúrgico
foi o que aprendi na minha formação, e experiência
profissional, porque a instituição não me forneceu
treinamento, palestra nem nada. (Nº 13)
N
%
Feminino
17
80,9
Eu não sabia que a hipotermia é um fator de risco para
infecção de sítio cirúrgico. (Nº 19)
Masculino
04
19,1
Desde que trabalho aqui, nunca ouvi falar nisso. (Nº 21)
Sei que está relacionado, mas não sei explicar. (Nº 18)
Sexo
Categoria profissional
Auxiliar de enfermagem
10
47,6
Técnico de enfermagem
11
52,4
Total
21
100
Como demonstrado na TAB. 1, dos 21 funcionários
envolvidos na pesquisa, 17 são do sexo feminino, 4
do sexo masculino, 10 auxiliares de enfermagem e 11
técnicos de enfermagem, sendo que o gênero ou a
categoria profissional não interfere no resultado dos
dados obtidos.
O formulário de questões (Apêndice A) continha, dentre
outras, a seguinte pergunta Você sabe explicar por que
a hipotermia é um fator de risco para a infecção no sítio
cirúrgico? (TAB. 2):
TABELA 2 – Distribuição dos colaboradores pesquisados de um hospital filantrópico do interior de São
Paulo, segundo as respostas sobre o conhecimento
de hipotermia como fator de risco para infecção de
sítio cirúrgico. Ribeirão Preto – 2010
Resposta dos colaboradores
N
%
SIM
07
33,3
NÃO
14
66,7
Total
21
100
Desses 21 sujeitos, 14, ou seja, 66,7 %, responderam que
não e 7 (33,3%) responderam que sim.
Encontramos argumentações diversas para as respostas,
tais como:
38
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 34-41, jan./mar., 2011
Para os que responderam “Sim”, pediu-se que explicassem por que a hipotermia é um fator de risco para a
infecção no sítio cirúrgico.
TABELA 3 – Distribuição dos colaboradores que
responderam ter conhecimento da hipotermia como
fator de risco para infecção de sítio cirúrgico, segundo
os resultados das explicações diante da pergunta: Por
que a hipotermia é um fator de risco para a infecção
no sítio cirúrgico? Ribeirão Preto – 2010
Resultados das explicações
N
%
Explica com facilidade
03
42,85
Explica sem coerência com a
realidade
03
42,85
Responde sim, mas não sabe
explicar
01
14,30
Total
07
100
Note-se que mesmo os 7 que responderam que sabiam
apenas 3 explicaram com coerência e facilidade.
Foi observada, também, resposta como:
Eu sei que a hipotermia é fator de risco para a infecção
de sitio cirúrgico, mas não sei como te explicar. (Nº 9)
Os que responderam sem coerência com a realidade,
afirmaram:
Eu me confundi mesmo. (Nº 4)
Então me explicaram errado. (Nº 11)
Pensando bem, o que eu falei não tem muito a ver
mesmo. (Nº 20)
Assim, dos 21 (100%) participantes, 18 (85,7%) demonstraram que não tinham conhecimento de que a
hipotermia é um fator de risco para a infecção de sítio
cirúrgico. Todos eram funcionários fixos desse setor,
trabalhando em tempo integral apenas com assistência
específica ao cliente perioperatório.
Note-se que o processo de ensino, diante das tendências
decorrentes do constante desenvolvimento, as descobertas
científicas e o avanço da tecnologia impõem a necessidade
de rumos definidos de formação que conduzam à
competência, em formas diferenciadas de preparo dos
profissionais para o ingresso na área do trabalho.11
O atual modelo de ensino tem pouco contribuído para
a formação do profissional crítico, criativo, reflexivo
e competente. A assistência de enfermagem no
perioperatório, voltada para a satisfação das necessidades
dos indivíduos na fase específica anestésico-cirúrgica,
carece de uma abordagem reflexiva quanto ao seu
processo de ensino.11
A formação profissional, principalmente na área da
saúde, exige continuidade. A educação permanente tem
amplo foco, é progressiva e transdisciplinar, propiciando
a democratização institucional, o desenvolvimento
da capacidade de aprendizagem, da capacidade de
docência e de enfrentamento criativo das situações de
saúde, do trabalho em equipes matriciais e da melhoria
permanentemente a qualidade do cuidado à saúde,
bem como possibilita práticas técnicas críticas, éticas e
humanísticas.16
Sendo a formação profissional uma tarefa socialmente
necessária, ela deve guardar para com a sociedade
compromisso ético-político, não podendo ficar atrelada
aos valores tradicionais, mas, sim, ao movimento de
transformações na sociedade, atendendo, assim, aos
interesses coletivos e à construção de novidade em
saberes e em práticas.16
Ações estratégicas para transformar a organização
dos serviços e dos processos formativos, as práticas
de saúde e as práticas pedagógicas implicam trabalho
articulado entre o sistema de saúde (em suas várias
esferas de gestão) e as instituições formadoras, ou seja,
colocam em evidência a formação para a área da saúde
como construção da educação em serviço/educação
permanente em saúde.16
Os processos de qualificação do pessoal da saúde
deveriam ser estruturados com base na problematização
do seu processo de trabalho. Seu objetivo deve ser a
transformação das práticas profissionais e da própria
organização do trabalho, tomando como referência as
necessidades de saúde das pessoas e das populações,
da gestão setorial, do controle social em saúde, sempre
acompanhando a modernização e evolução/descobertas
científicas.16
Desse modo, transformar a formação e a gestão do
trabalho em saúde não pode ser considerada uma
questão simplesmente técnica, já que envolve mudança
nas relações, nos processos, nos atos de saúde e,
principalmente, nas pessoas. É uma questão tecnopolítica
e implica a articulação de ações para dentro e para fora
das instituições de saúde, na perspectiva de ampliação
da qualidade e do aperfeiçoamento da assistência à
saúde.16
Sabemos que o cuidado de enfermagem, principalmente
em instituição hospitalar, muitas vezes ocorre de forma
estressante, pela existência de inúmeras dificuldades:
estruturais, financeiras, de recursos humanos, políticos
e técnico-científicos.19
A Lei nº 7.498/1986, que trata do Exercício Profissional
da Enfermagem (COFEN, 1987), estabelece que “cabe
ao enfermeiro planejar as atribuições da equipe de
enfermagem e delegar ações aos profissionais de nível
técnico e médio”. Para que isso ocorra de maneira
satisfatória, exige-se do enfermeiro conhecimentos das
inúmeras tecnologias que surgem e das já existentes
na área da saúde, bem como a atualização em relação a
assuntos ainda em pesquisa.19
Os profissionais do cuidado necessitam de conhecimentos
científicos, habilidades técnicas, atitudes e posturas
éticas, intuição, interação, sensibilidade, constante
reciclagem e busca de melhorias para uma atuação
adequada.19
Como afirma Pires,19 o profissional enfermeiro precisa ter
uma visão ampla e abrangente da área da saúde, buscar
novos conhecimentos e agir como um ser politizado,
consciente de suas atribuições e responsabilidades. Na
busca de uma postura crítica, os enfermeiros devem agir
de modo solidário, para o alcance de uma autonomia
crescente e consubstanciada no processo de construção
do conhecimento que reúne a troca de saberes, as
experiências vivenciadas.19
Isso significa que é fundamental para o profissional enfermeiro nortear sua equipe e ser o elo do conhecimento
técnico-científico para melhorar a qualidade da
assistência. Mas essa não é a realidade em muitos hospitais de nosso país. Para que isso aconteça, é preciso
que toda a equipe multiprofissional tenha a consciência
da constante construção do aprendizado e do conhecimento.
A formação profissional é uma tarefa socialmente
necessária, devendo guardar para com a sociedade
compromissos ético-políticos, estar em movimentação
articulada com mutações na sociedade e ter a capacidade
de escutar valores em transformações, atendendo, assim,
a interesses coletivos e à construção de novidade em
saberes e em práticas.16
CONCLUSÃO
Evidenciou-se, neste estudo, que 85,7% dos profissionais
de nível médio da instituição em questão não têm
conhecimento da relação do controle da hipotermia para
a prevenção da infecção de sítio cirúrgico.
As respostas dos entrevistados mostram que a deficiência
constatada pode ter sido acarretada por diversos
motivos, isolados ou em conjunto, como o déficit na
formação profissional, a falta de liderança do profissional
enfermeiro, não buscar novos conhecimentos, não
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 34-41, jan./mar., 2011
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Hipotermia como fator de risco para infecção de sítio cirúrgico: conhecimento dos profissionais de enfermagem de nível médio
acompanhar o avanço tecnológico e novas descobertas
na área da saúde. A busca para sanar essas deficiências
pode ser encontrada na sintonia da orquestra entre o
conhecimento teórico-prático e científico, na supervisão
contínua das ações de enfermagem e em outros fatores
de acordo com as condições reais de cada instituição.
Há necessidade de que o profissional enfermeiro adquira
amplo conhecimento na área em que atua, buscando
os avanços da tecnologia e descobertas científicas,
atuando efetivamente como supervisor e líder, bem
como repassando novos conhecimentos e informações
relevantes a toda sua equipe. Compete-lhe, pois,
buscar estratégias que possibilitem sua capacitação e a
utilização de pesquisas na prática.
As instituições prestadoras de serviços de saúde
devem proporcionar suporte organizacional, como
fornecer recursos humanos, materiais e financeiros,
para que esse profissional fundamente suas ações em
conhecimento.
Assim, ações estratégicas devem ser elaboradas para
transformar a organização das práticas de saúde e
as práticas pedagógicas, o que implica um trabalho
articulado entre o sistema de saúde e as instituições
formadoras, para a construção do conhecimento, no qual
a teoria e a prática se fundem, proporcionado segurança
e qualidade para a assistência do cliente cirúrgico.
Esta pesquisa nos alerta sobre a importância de buscarmos
sempre o conhecimento relacionado ao cenário em que
estamos inseridos. Outros estudos voltados para questão
da relação entre hipotermia e infecção de sítio cirúrgico
devem ser realizados, uma vez que essa relação tem
grande importância para a área da saúde.
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Data de submissão: 30/6/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
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remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 34-41, jan./mar., 2011
APÊNDICE A
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Data: __/__/____
Categoria ( ) Téc. ( ) Aux.
Entrevistado Nº ___ Sexo ( ) M ( ) F
1. Você sabe explicar por que a hipotermia é um fator de risco para a infecção no sítio cirúrgico?
( ) Sim
( ) Não
Se sim, explique.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Entrevistador escuta e compara com o que a literatura traz.
( ) Explica com facilidade e clareza.
( ) Explicação sem coerência com a realidade.
( ) Responde sim, porém não sabe explicar.
Comentário: ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. Quais são as medidas utilizadas para prevenir a hipotermia no cliente cirúrgico?
(
(
(
(
(
(
) Cobertores.
) Meias.
) Faixas crepes.
) Manta térmica
) Algodão ortopédico.
) Lençóis.
3. A instituição oferece:
(
(
(
(
(
(
) Aparelho de aquecimento artificial.
) Capuz/Touca.
) Exposição limitada da pele.
) Solução intravenosa aquecida.
) Controle da temperatura da sala.
) Outros _________________________________________.
( ) Treinamento. ( ) Orientação.
( ) Protocolo.
( ) Avaliação de desempenho.
( ) Nenhum tipo de orientação.
4. Observação do pesquisador a respeito de quais medidas de prevenção estão sendo utilizadas para a prevenção
da hipotermia no cliente cirúrgico:
(
(
(
(
(
(
) Cobertor.
) Aparelho de aquecimento artificial.
) Capuz/Touca.
) Faixa crepe.
) Manta térmica
) Algodão ortopédico.
(
(
(
(
(
(
) Meia.
) Lençol.
) Exposição limitada da pele.
) Solução intravenosa aquecida.
) Controle da temperatura da sala.
) Outros ________________
( ) Demonstrou conhecimento, porém não colocou em prática. Parcial.
( ) Demonstrou conhecimento, porém não colocou em prática. Total.
( ) A Instituição não disponibiliza de recursos materiais suficientes.
* Após a entrevista, o pesquisador mostra ao entrevistado o que a literatura diz a respeito.
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ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DOS CLIENTES SUBMETIDOS À
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WHO UNDERWENT CORONARY
ANGIOGRAPHY
ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS CLIENTES SOMETIDOS A
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
Maria Helena Barbosa1
Jordânia Lumênia Tavares2
Érica Vieira de Andrade3
Quenia Cristina Gonçalves da Silva3
Marina Aleixo Diniz4
Luiz Antônio Pertili Rodrigues de Resende5
Gabriela Lucas Cardoso6
RESUMO
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morbimortalidade e estão associadas a vários fatores de
risco. Trata-se de um estudo observacional, transversal, que teve como objetivos caracterizar os clientes submetidos à
cineangiocoronariografia, segundo as variáveis socioeconômicas, clínicas e epidemiológicas, identificar os fatores de
risco para coronariopatias e o conhecimento prévio sobre o procedimento. Foram entrevistados 107 clientes na Unidade
de Hemodinâmica de um hospital de ensino de grande porte de Minas Gerais. Os dados foram analisados segundo
estatística descritiva. A média de idade foi de 60,13 anos; 51,4% eram do sexo masculino; 75,7% afirmaram que tinham
hipertensão arterial; 37,4%, que tinham história pregressa de infarto agudo do miocárdio; 46,7%, dislipidemia; 58,9%
eram tabagistas; 25,2% etilistas; 70,1% sedentários; 35,5% tinham sobrepeso; 19,6% eram obesos; e 28,9% tinham
diabetes mellitus. A maioria relatou que conhecia o procedimento e já o tinha realizado. Esses achados apontam para a
necessidade de implementação de novos programas de prevenção de doença coronariana, tendo em vista os aspectos
epidemiológicos identificados nessa população.
Palavras-chave: Cateterismo Cardíaco; Fatores de Risco; Epidemiologia; Enfermagem.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality. These diseases are associated with multiple
risk factors. This is an observational study that aimed to characterize patients who underwent coronary angiography,
according to the socio, clinical and epidemiological variable and to identify the coronary heart disease risk factors and
the patients’ previous knowledge about the procedure. We interviewed 107 clients in the catheterization lab of a large
teaching hospital in Minas Gerais. Data were analyzed using descriptive statistics. The average age was 60.13 years,
51.4% were male, 75.7% had hypertension, 37.4% had a history of myocardial infarction, 46.7% had dyslipidemia, 58.9%
were smokers, 25.2% consumed alcohol, 70.1% were sedentary, 35.5% were overweight, 19.6% were obese and 28.9%
had diabetes mellitus. Most patients reported being familiar with the procedure and had already been submitted to it
previously. In view of the epidemiological aspects identified among this population the study findings highlight the
need for the implementation of new programs directed to the prevention of coronary disease.
Key words: Heart Catheterization; Risk Factors; Epidemiology, Nursing.
Resumen
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad y están asociadas a múltiples
factores de riesgo. Se trata de un estudio observacional con el objetivo de caracterizar los clientes sometidos a una
cineangiocoronariografia según las variables socioeconómicas, clínicas y epidemiológicas, identificar los factores de
riesgo para coronariocardiopatías y asimismo, los conocimientos sobre el procedimiento precedente. Entrevistamos
a 107 clientes de la Unidad de Hemodinámica de un gran hospital escuela del Estado de Minas Gerais. Los datos
fueron analizados utilizando la estadística descriptiva. La edad promedio fue de 60,13 años, 51,4% eran varones,
75,7% hipertensos, 37,4% tenía antecedentes de infarto de miocardio, 46,7% dislipemia, 58,9 % era fumadores, 25,2%
consumía alcohol, 70,1% era sedentario, 35,5% estaba con sobrepeso, 19,6% era obeso y 28,9% tenía diabetes mellitus.
La mayoría informó estar familiarizada con el procedimiento y que ya lo había realizado antes. Estos datos señalan la
necesidad de implementar nuevos programas para la prevención de la enfermedad coronaria, teniendo en cuenta los
aspectos epidemiológicos identificados en esta población.
Palabras clave: Cateterismo Cardíaco; Factores de Riesgo; Epidemiología; Enfermería.
1
2
3
4
5
6
Enfermeira. Doutora em Enfermagem na Saúde do Adulto. Professora adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Enfermeira. Egressa do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Enfermeira. Aluna do Programa Stricto sensu Mestrado em Atenção à Saúde da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Enfermeira. Mestre em Atenção à Saúde. Professora substituta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Médico. Professor assistente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Unidades Cardiológicas e Hemodinâmica; Enfermeira do Serviço de Hemodinâmica do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Endereço para correspondência – Praça Manoel Terra, 330, Abadia, Uberaba-MG, Brasil. CEP: 38015-050. Telefone: (34) 3318-5484. E-mail: [email protected].
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INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares representam importante
problema de saúde pública, constituindo a principal
causa de morbimortalidade, com elevados custos em
assistência médica, que acometem indivíduos cada vez
mais jovens.1
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS),
as doenças cardiovasculares são responsáveis por 16,7
milhões de mortes ao ano no Brasil, com projeções para
o ano de 2020 de persistirem como causa principal
de mortalidade e incapacitação.2 Segundo dados do
DATASUS, em 2009, no Estado de Minas Gerais ocorreram
1.531 óbitos por doenças isquêmicas do coração e 3.888
por outras doenças cardiovasculares.3
Essas doenças estão associadas a fatores de risco (FRs)
que podem ser classificados em modificáveis e não
modificáveis. Os FRs modificáveis são aqueles em que
o paciente e/ou a equipe de saúde podem atuar, como:
dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica (HAS),
tabagismo, diabetes mellitus (DM), sedentarismo, estresse
e obesidade. Os FRs não modificáveis são idade, sexo, cor
de pele e história familiar de doença aterosclerótica.4,5
Dentre os exames frequentemente utilizados para
o diagnóstico de doenças cardíacas, está a cineangiocoronariografia (CAT), utilizada para identificar doenças
cardíacas, alterações estruturais e fisiológicas, tais
como coronariopatias, disfunções miocárdicas, doenças
valvulares e anormalidades congênitas do coração e dos
grandes vasos. Além disso, esse exame também permite
a realização de intervenções bem menos invasivas e de
menor custo se comparado a intervenções cirúrgicas, no
caso, quando há indicação de angioplastias transluminal
coronariana percutânea imediatamente após o exame
realizado.1,6
Embora seja um procedimento invasivo, a CAT pode ser
realizada em ambiente ambulatorial, exigindo preparo
prévio e um período de observação pós-exame de
quatro a oito horas, dependendo da via de acesso radial
ou femoral, respectivamente.7
Conhecer o perfil clínico e epidemiológico dos clientes
submetidos à CAT poderá fornecer subsídios para a
elaboração de protocolos de atendimento, tendo em
vista a prevenção da doença arterial coronariana (DAC),
assim como melhorar a qualidade da assistência para
essa população.
Neste estudo, teve-se como objetivos caracterizar
os clientes submetidos à CAT, segundo as variáveis
socioeconômicas, clínicas e demográficas, identificar os
fatores de risco para coronariopatias e ter conhecimento
prévio sobre o procedimento.
MATERIAL E MÉTODO
Realizou-se um estudo observacional, transversal, com
abordagem quantitativa dos dados em um hospital
público governamental de ensino, que atende pacientes
de alta complexidade, localizado no município de
Uberaba-MG. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (UFTM), sob o Parecer nº 1455/09.
A amostra deste estudo foi constituída por 107 pacientes
admitidos na unidade de hemodinâmica do hospital,
campo deste estudo, que atenderam aos seguintes
critérios de inclusão: ser adulto com idade de 18 anos ou
mais; ter agendamento para a realização de CAT eletivo
ou estar internado para realização do procedimento;
aceitar participar da pesquisa e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos os
pacientes enconscientes, intubados e com dificuldade de
comunicação oral para responder aos questionamentos
inerentes ao estudo.
A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a
fevereiro de 2010. Nesse período, foram realizados 174
procedimentos de CAT. Desses, 14 clientes se recusaram
a participar do estudo, 1 se encontrava entubado sob
ventilação mecânica, dois apresentavam quadro de
confusão mental, 2 não verbalizavam e 48 casos não se
encontravam agendados (urgência e emergência). Os
dados foram coletados por um dos pesquisadores, no
período matutino, considerando que os exames eletivos
na unidade eram realizados no período da manhã.
Para a obtenção dos dados, adotou-se a entrevista, que
foi norteada por um instrumento estruturado contendo
questões abordando os aspectos socioeconômicos,
clínicos e demográficos (idade, gênero, comorbidades,
uso de medicamentos e ocupação); os fatores de risco
para a coronariopatia (dislipidemia, HAS, tabagismo,
etilismo, DM, sedentarismo, dieta, sobrepeso e obesidade,
infarto agudo do miocárdio prévio e história familiar
de doença aterosclerótica); e o conhecimento prévio
referido sobre o exame (ter ouvido falar sobre o exame
ou ter realizado o exame anteriormente). Esses dados
foram obtidos antes da realização do exame, após a
admissão do paciente na Unidade de Hemodinâmica.
Considerou-se sedentário todo indivíduo que referiu
não praticar atividade física regularmente; quanto ao
tabagismo e ao etilismo, questionou-se sobre o hábito
no momento da entrevista e considerou-se FR quando
a resposta era afirmativa.
Quanto à análise, os dados foram inseridos em uma planilha
eletrônica, no programa Excel XP® da Microsoft® e foram
analisados segundo estatística descritiva em frequência
absoluta, relativa e média, apresentados em gráfico.
RESULTADOS
Durante o período de coleta, 107 pacientes foram
submetidos à cineangiocoronariografia, constituindo a
amostra deste estudo.
Observou-se que houve o predomínio de clientes na
faixa etária entre 60 e 69 anos (32,71%) e a média de
idade foi de 60,13 anos (mínima de 29 anos e máxima
de 79 anos); 55 (51,40%) eram do sexo masculino e 54
(50,47%) da cor branca. Quanto à ocupação, 43 (40,19%)
eram aposentados e 15 (14,02%) donas de casa.
Com relação aos fatores de risco para coronariopatia, a
maioria 81 (75,70%) referiu HAS (GRÁF. 1).
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Aspectos clínicos e epidemiológicos dos clientes submetidos à cineangiocoronariografia
GRÁFICO 1 – Gráfico de distribuição da porcentagem dos clientes submetidos à cineangiocoronariografia
segundo os fatores de risco para coronariopatia. Uberaba-MG – 2010.
DM: diabetes mellitus; HA: hipertensão arterial; IAM: infarto agudo do miocárdio; Hist. familiar de dç aterosc: História familiar de doença
aterosclerótica.
*Sobrepeso inclui clientes com IMC variando de 25,0 a 29,9 kg/m2.
*Obesidade inclui clientes com IMC> 30 kg/m2.
Quanto à média do índice de massa corporal (IMC), foi
de 27,34 kg/m2 para homens (mínimo de 17,91kg/m2 e
máximo de 48,78 kg/m2) e de 26,82 kg/m2 para mulheres
(mínimo de 17,78 kg/m2 e máximo de 38,19 kg/m2).
confirmando os resultados de outros estudos. 8-10
Entretanto, diverge de outras pesquisas realizadas no
Brasil, nas quais foram avaliados fatores de risco para
coronariopatias11-13.
Quanto à alimentação, 104 (97,20%) disseram que
usavam óleo vegetal na dieta; 100 (93,46%) consumiam
verduras e legumes; 98 (91,59%) carne vermelha, 31
(28,97%) usavam sal em excesso; 23 (21,50%) tinham
outros hábitos alimentares; e 18 (16,82%) usavam
gordura animal na dieta.
Evidenciou-se que a maioria era do gênero masculino,
também demonstrado em outros estudos 8,10,14,15 e
divergente de outras pesquisas,9,11,12,14,15 nas quais foram
avaliados os fatores de risco para DAC.
Observou-se que 98 (91,59%) referiram uso de
medicamentos em domicílio. Dentre esses, 78 (72,90%)
faziam uso de anti-hipertensivos.
Quantoaoconhecimentosobreoprocedimento,75 (70,09%)
disseram que conheciam a cineangiocoronariografia
e, desses, 48 (44,86%) já haviam sido submetidos
ao exame. Ressalte-se, ainda, que 81 (75,70%) dos
pacientes disseram que tinham recebido orientações
sobre o procedimento no setor de hemodinâmica após
a admissão nessa unidade.
Evidenciou-se que houve evolução para angioplastia
transluminal coronariana percutânea em 30 (28,04%)
dos procedimentos, com implante de stent em 100%
dos casos.
DISCUSSÃO
Neste estudo, observou-se a predominância de uma
população idosa, com média de idade de 60,13 anos,
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Com relação à cor da pele, a maioria era de cor branca,
o que se pode observar, também, em estudo realizado
com homens em Juiz de Fora-MG16 e em Pelotas-RS,17
em que foram investigados os fatores de risco para DAC.
Já em estudo no qual se pesquisou a frequência da
hipertensão arterial nas capitais brasileiras predominou
a cor morena.13
Neste estudo, evidenciou-se a maioria com sobrepeso,
confirmando os resultados de outros estudos.12,13,16-18
De acordo com a Associação Brasileira de Nutrologia,19
considera-se eutrofia o IMC variando de 18,5 a 24,9
kg/m2, e sobrepeso IMC variando de 25,0 a 29,9 kg/
m2. É importante ressaltar que houve pacientes que
apresentaram até obesidade grau III, cujo IMC é maior
ou igual a 40 kg/m2.
Dentre os fatores de risco, o que obteve maior
prevalência foi a HA, confirmando estudo realizado em
Pelotas-RS.17 A maioria também referiu que era tabagista.
Em muitos estudos, percebe-se que o tabagismo ainda
está presente na maioria da população jovem e adulta,
apesar das campanhas e esforços governamentais ao
seu combate.8,17,20,21
Verificou-se, também, que a dislipidemia foi referida por
46,73%, confirmando alguns estudos11,12,14,18 e divergindo
de outra pesquisa.8
Neste estudo, a maioria disse que não praticava atividade
física regularmente, o que confirma outros estudos.12,17,18,22
Entretanto diverge de estudo realizado em Juiz de ForaMG, onde o sedentarismo foi evidenciado em 28%.16
Nesta pesquisa, evidenciou-se que, embora a maioria
dos pacientes tenha referido o uso de óleo vegetal
na dieta, além de frutas e legumes, foi confirmado,
também, o uso de carne vermelha, uso excessivo de sal
e gordura de origem animal, o que é considerado fator
de risco para a DAC, principalmente o IAM.23-25
Cabe ressaltar que uma das limitações deste estudo
refere-se à obtenção dos dados para análise nutricional,
merecendo novas investigações sobre esse aspecto.
Observou-se uso de medicamentos em domicílio pela
maioria dos clientes, sendo os medicamentos mais
utilizados os anti-hipertensivos, antiplaquetários,
vasodilatadores, diuréticos e antilipemiantes. Esses
resultados confirmam estudo realizado com clientes
participantes de um programa de reabilitação cardíaca
supervisionada, em que se observou maior frequência
no uso de betabloqueadores. 26 Já em estudo em
que foram avaliados o perfil lipídico e a intensidade
de doença arterial coronariana, foi maior o uso de
hipolipemiante e AAS.8
A maioria dos clientes apresentava história familiar de
doença aterosclerótica, o que confirma estudo realizado
com trabalhadores de uma destilaria em Ribeirão PretoSP27 e estudo realizado em ambulatório de prevenção
de DAC do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul-RS.28
Quanto ao conhecimento do procedimento da CAT, a
maioria dos clientes relatou que conhecia o procedimento
ao qual seriam submetidos, embora nunca o tivessem
realizado, o que também foi observado em estudo
realizado em Porto Alegre-RS.29 Quanto aos procedimentos
anteriores, 44,86% relataram que já tinham sido
submetidos ao procedimento.
CONCLUSÃO
A maioria dos clientes submetidos à CAT estava na
faixa etária de 60 a 69 anos de idade, eram do gênero
masculino, brancos e aposentados. Apresentaram
os seguintes fatores de risco: sobrepeso, obesidade,
tabagismo, etilismo, sedentarismo, hipertensão arterial,
dislipidemia, infarto agudo do miocárdio prévio e
história familiar de doença aterosclerótica.
Quanto ao conhecimento do procedimento da CAT,
a maioria já o conhecia, sendo que alguns já haviam
realizado o exame.
Espera-se que os resultados evidenciados nesta pesquisa
possam contribuir para a implementação de novos
programas de prevenção da doença coronariana e de
medidas de orientação sobre o procedimento de CAT
à população.
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Data de submissão: 16/12/2009
Data de aprovação: 22/12/2010
46
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 42-46, jan./mar., 2011
ESTUDO DOS DIFERENCIAIS DA MORTALIDADE MASCULINA POR
HOMICÍDIO, EM BELO HORIZONTE, DE 1980 A 2005
DIFFERENTIAL STUDY OF MALE MORTALITY FROM HOMICIDE IN BELO HORIZONTE FROM 1980 TO 2005
ESTUDIO DIFERENCIAL DE LA MORTALIDAD MASCULINA POR HOMICIDIO EN BELO HORIZONTE
DESDE 1980 HASTA 2005
Lenice de Castro Mendes Villela1
Edna Maria Rezende1
Eunice Francisca Martins2
Paula Gonçalves Bicalho3
Lívia de Souza Pancrácio de Errico3
RESUMO
Nas últimas décadas, a tendência crescente dos homicídios alterou o perfil da mortalidade nos homens, principalmente
em adultos jovens. Com o objetivo de avaliar a tendência à mortalidade por homicídio nos homens em Belo Horizonte, foi
realizado este estudo, em uma série entre 1980 e 2005. Foram utilizados os dados secundários do Sistema de Informação
sobre Mortalidade, selecionando-se os subgrupos da nona e da décima revisão, segundo a idade e o ano de ocorrência. O
único critério de exclusão adotado foi a ausência de dados referente à idade. Foram calculados a mortalidade proporcional,
as taxas específicas de mortalidade, a porcentagem e os incrementos e decrementos. Para a análise de tendência, foram
utilizados a técnica estatística de regressão linear simples e os testes de hipótese com um nível de significância α < 0,05.
Os resultados mostraram maior percentual de óbitos por homicídios e maiores incrementos desse percentual nos grupos
etários entre 10 e 49 e 10 e 19 anos, respectivamente. Observou-se uma tendência de aumento das taxas de mortalidade
durante o período de 1980 a 2005 (p<0,05), com maiores coeficientes angulares a partir de 1996. A tendência de aumento
dos coeficientes de mortalidade foi maior nos grupos mais jovens. No grupo de 70 anos e mais, observou-se uma tendência
de estabilização. Os maiores coeficientes da mortalidade em adultos jovens sugerem a possibilidade de agravamento desse
quadro no futuro. Nesse sentido, propõem-se medidas preventivas e políticas intersetoriais para combater à violência.
Palavras-chave: Masculino; Mortalidade; Homicídio; Agressão.
ABSTRACT
In recent decades, an increase in the homicide trend altered the pattern of male mortality mostly amongst young
adults. This study aimed to evaluate the homicide trend in Belo Horizonte between 1980 and 2005. It used secondary
data from the Mortality Information System. The subgroups from the IX and the X Review were selected according to
the age and the year of occurrence. The only exclusion criteria adopted was the absence of data regarding age. The
proportional mortality, the specific mortality rates, the percentage and the increments and decrements were calculated.
The trend was examined by linear regression statistical analysis and hypothesis testing with a significance level α <0,
05. The results showed higher percentages in mortality from homicide in the age group 10-49 years old and a higher
percentual increase in the age group 10-19 years old. It was observed an rise in the mortality trend rates during the
period from 1980 to 2005 (p <0, 05), with a higher angular coefficient from 1996. The increase in the mortality coefficient
was more significant in the younger age groups; while there was a stabilizing tendency in the age groups equal or
above to 70 years of age. The high mortality rate among young adults suggests the aggravation of this problem in the
future. In this sense, the study proposes preventive measures and intersectoral policies to combat violence.
Key words: Male; Mortality; Homicide; Aggression.
RESUMEN
En las últimas décadas la tendencia creciente de homicidios ha cambiado el perfil de la mortalidad entre los hombres,
principalmente en adultos jóvenes. Este estudio fue realizado con el objetivo de evaluar la tendencia de homicidios
en Belo Horizonte, en una serie, entre 1980 y 2005. Se utilizaron datos secundarios del Sistema de Información sobre
Mortalidad seleccionándose los subconjuntos de las 9na. y 10ma. revisión, según la edad y el año del acontecimiento.
El único criterio de exclusión fue la ausencia de datos correspondientes a la edad. Se calculó la mortalidad proporcional,
las tasas específicas de mortalidad, el porcentaje de aumento y disminución. Para el análisis de tendencias, se utilizó
la técnica estadística de regresión lineal y pruebas de hipótesis con un nivel de significación α <0,05. Los resultados
mostraron un mayor porcentaje de óbitos por homicidios y mayores incrementos de ese porcentaje en los grupos de
10-49 y 10-19 años, respectivamente. Fue observada una tendencia de aumento en las tasas de mortalidad durante el
período de 1980 a 2005 (p <0,05), con curvas más altas desde 1996. La tendencia de aumento de los coeficientes de
mortalidad fue mayor en grupos mas jóvenes. En el grupo que va desde los 70 años y más se observó una tendencia
de estabilización. Las tasas más altas de crecimiento de la mortalidad de los adultos jóvenes sugieren la posibilidad de
que este cuadro se agrave en el futuro. En este sentido se proponen medidas preventivas y políticas intersectoriales
para combatir la violencia.
Palabras clave: Masculino; Mortalidad; Homicidio; Agresión.
1
2
3
Enfermeira. Doutora. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Universidade Federal de Minas Gerais (EE-UFMG).
Enfermeira. Doutora. Professora assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da EE-UFMG.
Enfermeira. Mestre. Professora assistente do Departamento de Enfermagem Materno- Infantil e Saúde Pública da EE-UFMG.
Endereço para correspondência: Lenice de Castro Mendes Villela, Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem
Materno-Infantil e Saúde Pública, Avenida Professor Alfredo Balena, 190/sala 404, Santa Efigênia – Belo Horizonte – MG, Brasil, CEP 30130-100.
Email: <lenice @enf.ufmg.br>.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 47-53, jan./mar., 2011
47
Estudo dos diferenciais da mortalidade masculina por homicídio, em Belo Horizonte, de 1980 a 2005
INTRODUÇÃO
No final do século XX, a violência e os acidentes, aliados
às doenças crônicas e degenerativas, acrescidos das
doenças emergentes e reemergentes, alteraram o
perfil epidemiológico da população brasileira, o que
ocasionou uma transposição de agravos. A tendência
crescente dos indicadores da violência configura-se
como problema de saúde pública e coletiva de grande
magnitude e transcendência, pois tem causado forte
impacto na mortalidade e na morbidade. Na população,
têm ocorrido alterações no comportamento dos
indivíduos, causando preocupação a toda a sociedade.
Sinais de medo e insegurança, aliados à perda de jovens,
são partes desse sentimento, mais perceptível nas
grandes metrópoles.
A mortalidade por violência determinada pelo homicídio,
desde a década de 1960, destacou-se como um dos
principais agravos a saúde, pois, desde essa época,
vem provocando lesões e óbitos em jovens, com taxas
mais elevadas no sexo masculino. Os homicídios,
juntamente com os acidentes de transporte, destacamse entre as causas externas, por serem grupos de
maior impacto epidemiológico e responsáveis por um
significativo número de óbitos, principalmente nas
regiões metropolitanas e nas áreas urbanas, onde se
concentram 75% da população brasileira.1-3
A década de 1980 foi considerada o marco da transição
na mortalidade por causas externas, período em que
as respectivas taxas apresentaram aumento progressivo,
evoluindo do quarto para o segundo lugar na classificação da mortalidade. Ao final dessa década, as taxas de
mortalidade por acidentes de trânsito se destacavam
como as principais responsáveis pela mortalidade
por causas externas. Concomitantemente, as taxas de
mortalidade por homicídio evoluíram de tal forma que
se posicionaram em primeiro lugar nas estatísticas de
mortalidade por causas externas, especialmente nas
grandes capitais brasileiras. Esse fenômeno ocorreu,
também, em outros países, como México, Colômbia,
Porto Rico e Venezuela e, em menor frequência, nos
Estados Unidos, constituindo-se em sério problema
de saúde pública e coletiva, especialmente entre a
população masculina jovem.4-7
Entre os países da América Latina, no Brasil ocorre as mais
altas taxas de mortalidade por homicídio, sobressaindo,
pelos elevados coeficientes, as macrorregiões, as regiões
Norte, Nordeste, Centro Sul e Sudeste.3,8,9
Souza10 apresentou a mortalidade por homicídios no
Brasil, no período de 1980 a 1988, sendo observado um
crescimento proporcional em todas as faixas etárias,
notadamente no sexo masculino, que representava
90% das vítimas e entre os jovens, na faixa etária
entre 10 e 19 anos, que apresentaram coeficientes de
maior magnitude. Esse autor detectou um incremento
percentual de 93,3% para a faixa etária entre 10 e 14 anos
e de 43,6% para a faixa entre 15 e 19 anos. Para Minayo,11
nesses últimos vinte anos, cerca de 70% de todos os
homicídios ocorreram com jovens nas faixas etárias
48
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 47-53, jan./mar., 2011
entre 10 e 39 anos. As vítimas eram do sexo masculino
(83%) e, em sua maioria, com perfil socioeconômico
e cultural semelhantes, residentes nas periferias das
grandes cidades.
Embora o Estado de Minas Gerais apresente menores
taxas de mortalidade por homicídio que outras regiões
do Brasil, sua capital classifica-se entre as cinco primeiras
na mortalidade por esse grupo de causa.12 Alguns
estudos de mortalidade por homicídio, realizados
no município de Belo Horizonte, evidenciaram que a
ocorrência de óbitos por esse grupo de causa é distinta,
segundo suas diferentes regiões geográficas. Ishitani et
al.,13 ao considerar o indicador dos “anos potenciais de
vida perdidos” (APVP), identificaram maior frequência
na mortalidade por homicídios em pessoas jovens e
residentes em aglomerados urbanos, sendo responsáveis
por 61,5% dos APVPs.
Com as alterações no perfil epidemiológico de
mortalidade da população masculina, com ênfase
na violência, tornou-se oportuno estudar as taxas de
mortalidade masculina por homicídio em série histórica
e analisar sua tendência no municipio de Belo Horizonte.
Neste artigo, discute-se a tendência da mortalidade em
homens residentes em Belo Horizonte, com idade igual
ou superior a 10 anos, no período de 1980 a 2005.
METODOLOGIA
Este estudo caracteriza-se como série histórica (1980
a 2005), cujos dados secundários foram colhidos
no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), da
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde (MS), disponibilizados na Base de Dados do
DATASUS/Informações de Saúde/Mortalidade.14 Os
óbitos no SIM são definidos segundo a causa básica de
morte e codificados segundo a Classificação Estatística
Internacional de Doenças, Lesões e Causas de Óbito –
Nona Revisão15 –, com o código E960-E969: Homicídios e
Lesões Provocadas Intencionalmente por Outras Pessoas,
para o período de 1980 a 1995; e Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
à Saúde – Décima Revisão16 –, com o código X85-X09:
Agressões, para o período entre 1996 e 2005.
Foram selecionados os homicídios e as lesões provocadas
intencionalmente por outras pessoas e agressões, no
sexo masculino, ocorridos na cidade de Belo Horizonte,
segundo a faixa etária e o ano da ocorrência. O único
critério de exclusão adotado foi a ausência do registro da
idade. Para uniformizar a causa básica do óbito, utilizouse o termo “homicídio”.
Os dados populacionais necessários para os cálculos
dos coeficientes segundo sexo, faixa etária, ano de
ocorrência e local de residência foram fornecidos pela
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(FIBGE), disponibilizados na Base de Dados do DATASUS/
Informações demográficas e socioeconômicos, 17
provenientes dos censos de 1980, 1991 e 2000, bem
como da contagem populacional referente ao ano de
1996 e das estimativas para os anos intercensitários,
desagregadas por sexo masculino e faixa etária. Os
grupos etários de interesse foram agrupados em
categorias, com intervalos de 10 anos, nos estratos
etários de 10 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a
49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos e 70 anos e mais.
Embora as informações dos bancos de dados, fornecidas
pelo SIM/MS, sejam de domínio público e não apresentem
variáveis relacionadas à identificação de indivíduos, o
projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais
(COEP/UFMG).
Os coeficientes específicos de mortalidade foram
construídos com base no conjunto de óbitos masculino
de residentes em Belo Horizonte, por grupos etários,
expressos por 100 mil habitantes.
RESULTADOS
Para o cálculo do indicador de mortalidade proporcional,
em cada ano da série histórica utilizou-se como
numerador o número de óbitos por faixa etária e como
denominador o total de óbitos por homicídios em
1980, 1991, 1996, 2000 e 2005, respectivamente. Para o
cálculo dos incrementos e decrementos percentuais dos
coeficientes específicos de mortalidade, foram utilizados
esses indicadores, que constituem uma medida que
resulta de um quociente cujo numerador é a diferença
entre o maior e o menor valor, e o denominador é o
menor valor da frequência relativa que se quer comparar,
obtendo-se o resultado em porcentagem.
A análise descritiva incluiu a distribuição da mortalidade
proporcional e os coeficientes específicos de mortalidade,
classificados segundo o sexo masculino, a faixa etária, o
local de residência e os coeficientes entre 1980 e 2005.
Para a análise de tendência, utilizou-se a técnica
estatística de regressão linear simples não paramétrica
de Gordis,18 o que facilitou a visualização da tendência
dos coeficientes de mortalidade por homicídio ao longo
dos anos e a associação linear entre tempo (anos) e o
coeficiente de mortalidade. Os testes de hipótese foram
calculados com nível de significância α < 0,05. Para
essas análises, utilizou-se o software Excell e o software
Statistical Package for Social Sciense (SPSS).
A mortalidade proporcional por homicídios, descrita na
TAB. 1, apresentou maiores percentuais nas faixas etárias
entre 10 e 49 anos, com destaque para a faixa etária entre
20 e 29 anos, pela sua magnitude. No entanto, a faixa
etária entre 10 e 19 anos apresentou maior incremento
percentual (55%) e, a seguir, o grupo de 20 a 29 anos
(10,7%). As faixas etárias entre 30 e 39 anos e 40 e 49
anos demonstraram decrementos, o que pode justificar
o deslocamento da mortalidade por homicídios para
os homens mais jovens, ou seja, aqueles na faixa etária
entre 10 e 19 anos e ou 20 e 29 anos. A partir da faixa
etária de 50 anos, observam-se percentuais menores e
decrementos nos anos estudados.
Em relação à variação percentual dos coeficientes
de mortalidade por homicídio no município de Belo
Horizonte, verifica-se que, durante algum período do
estudo, ocorreram incrementos percentuais em todas
as faixas etárias, exceto na faixa etária entre 50 e 59
anos (GRÁF. 1). As faixas etárias entre 10 e 19 anos e de
20 a 29 anos sobressaíram por apresentarem maiores
incrementos percentuais, ou seja, uma variação
percentual de 430% e 260%, respectivamente. A seguir,
as faixas etárias com suas variações percentuais entre
30 e 39 anos (111%), 70 anos e mais (98%), 60 a 69 anos
(70%) e 40 a 49 anos (21%), com destaque para a faixa
etária entre 50 e 59 anos, que apresentou decrementos
(- 16%).
TABELA 1 – Distribuição em percentual da mortalidade por homicídios no sexo masculino, por faixa etária,
em 1980, 1991, 1996, 2000 e 2005, em Belo Horizonte-MG
1980
1991
1996
2000
2005
Incrementos/
N%
N%
Decrementos (%)
Faixa Etária
N%
10 a 19 anos
38 14,9
29 11,6
40 13,6
120 21,2
229 23,1
55,0
20 a 29 anos
107 41,9
107 42,9
118 40,0
258 45,9
461 46,4
10,7
30 a 39 anos
49 19,2
61 24,5
76 25,8
113 20,1
172 17,3
- 9,9
40 a 49 anos
36 14,1
27 10,8
40 13,6
41 7,3
81 8,1
- 42,5
50 a 59 anos
20 7,8
16 6,5
16 5,4
18 3,2
32 3,2
- 58,9
60 a 69 anos
4 1,6
7 2,8
4 1,3
11 1,9
14 1,4
- 12,5
70 e mais
1 0,5
2 0,9
1 0,3
2 0,4
5 0,5
0
Total
255 100,0
N%
249 100,0
N%
295 100,0
563 100,0
994 100,0
Fonte:www.datasus.gov.br 14
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 47-53, jan./mar., 2011
49
Estudo dos diferenciais da mortalidade masculina por homicídio, em Belo Horizonte, de 1980 a 2005
GRÀFICO 1 – Variação percentual dos coeficientes específicos de mortalidade por homicídios de 1980 a
2005, em Belo Horizonte-MG
Fonte: www.datasus.gov.br 14
O GRÁF. 2 apresenta uma tendência de ascensão da taxas
de mortalidade por homicídios no período de 1980 a 2005,
com significância estatística <0,05, quando se observam
maiores coeficientes angulares a partir de 1996.
GRÁFICO 2 – Tendência dos coeficientes específicos de mortalidade por homicídios, no sexo masculino, de
1980 a 2005, em Belo Horizonte-MG
Fonte:www.datasus.gov.br 14
50
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 47-53, jan./mar., 2011
No período estudado, foram observadas curvas
ascendentes dos coeficientes específicos de mortalidade
na população mais jovem, entre 10 e 39 anos, com
destaque para a faixa etária entre 20 e 29 anos,
pelo aumento expressivo da mortalidade e maiores
coeficientes angulares a partir de 1995. No grupo maior
de 40 anos, houve uma tendência de estabilização dos
coeficientes com menores coeficientes angulares ao
longo do período (GRÁF. 3).
GRÁFICO 3 – Tendência dos coeficientes específicos de mortalidade por homicídios, no sexo masculino, de
1980 a 2005, em Belo Horizonte-MG
Fonte: www.datasus.gov.br14
DISCUSSÃO
Os resultados apresentaram um aumento gradativo
da mortalidade por homicídios no sexo masculino –
cerca de 400% no período estudado. No entanto, o
crescimento percentual da mortalidade não foi linear,
apresentando diferenças entre os grupos etários. Entre
os mais jovens houve um incremento maior e, apesar de
o percentual continuar se elevando, observou-se queda
na magnitude desse aumento a partir dos 40 anos.
Estudos têm demonstrado que, a partir da década de
1990, o crescimento da mortalidade por homicídio
no Brasil se distingue pela sua magnitude das outras
capitais do País, com exceção de Salvador e Cuiabá.
Nessa década, no Brasil, os homicídios passaram a ocupar
o primeiro lugar na mortalidade por causas externas,
com destaque para o sexo masculino, que se justifica
pelos seus fatores de risco, como o uso de drogas lícitas
ou ilícitas e armas de fogo.8 Em Belo Horizonte e na
região metropolitana, o crescimento acelerado desse
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 47-53, jan./mar., 2011
51
Estudo dos diferenciais da mortalidade masculina por homicídio, em Belo Horizonte, de 1980 a 2005
coeficiente ocorreu a partir dessa década, em ambos
os sexos, com maior incremento para o sexo masculino,
sobretudo para a região metropolitana.19
A variação percentual dos coeficientes específicos de
mortalidade por homicídios, apresentada no estudo,
definiu um perfil que foi compatível com os dados
identificados em algumas regiões do mundo. Os
homicídios incidiram em homens na faixa etária entre
10 e 39 anos. Essa concentração, com maiores taxas de
mortalidade entre os adolescentes, jovens e adultos
jovens do sexo masculino, confirma os resultados de
outros estudos. No município de Belo Horizonte e na
região metropolitana, destaca-se a faixa etária entre 15
e 39 anos.13,19 No Brasil e em suas regiões, destacam-se
mortes intencionais e prematuras na faixa etária entre
15 e 39 anos.3,19,20 Estudos do National Violent Deaths
Reporting System englobam resultados de 16 Estados
e apresentam a taxa global de homicídios de 5,5 mortes
por 100 mil habitantes, mais concentrada nas faixas
etárias de 20 a 24 anos e de 25 a 29.21
A tendência da mortalidade por homicídios nas faixas
etárias mais jovens, nas quais se posicionaram os maiores
coeficientes angulares, pode ser justificada pelos fatores
comportamentais dos homens jovens, que usualmente
se expõem aos perigos dos acidentes e à violência. A
discussão atual sobre a relação masculinidade, juventude
e violência poderiam explicar as altas taxas de homicídio
entre os homens. O modelo hegemônico de identidade
masculina, alicerçado na crescente exposição ao risco, na
demonstração de coragem e poder, tem como símbolos
drogas, armas, carros e esportes radicais. Dessa forma,
naturaliza a violência e constitui cenário para a maior
vulnerabilidade do homem, seja como autor ou como
vítima.22 Além disso, podem ser imputadas a essa situação
o crescente processo de ocupação urbana desordenada,
desigualdades sociais intraurbanas, difícil acesso a bens
e serviços e políticas públicas ineficientes.8
Para Beato Filho, 23 não são somente as condições
socioeconômicas isoladas as responsáveis pelos
conglomerados dos homicídios, mas também o tráfico
de drogas associado à violência presente nessas regiões.
Este fato repercute negativamente sobre a economia,
haja vista que a mortalidade predomina em jovens em
idade produtiva, com aumento dos anos potenciais
de vida perdidos, o que onera, também, o sistema de
saúde. As situações que não evoluem para o óbito
imediato devem, também, ser consideradas, pois as
demandas no atendimento de emergências, internações
e reabilitação aumentam consideravelmente os custos
hospitalares. Além disso, há prejuízos econômicos,
decorrentes do absenteísmo ao trabalho e dos agravos
mentais e emocionais que provocam nas vítimas e seus
familiares. Cabe ao setor saúde contribuir na prevenção
da violência, assegurando parcerias entre os vários
setores da sociedade e dotação de recursos para as
medidas preventivas.24,25
Neste estudo, o ritmo da velocidade de crescimento
dos coeficientes de mortalidade reduziu a partir dos
40 anos, quando pode ser evidenciado o fenômeno da
52
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 47-53, jan./mar., 2011
vitimização e menor exposição a situações de violência
e criminalidade. Outra justificativa poderia ser o efeito
inércia, ou seja, gerações que apresentam baixas taxas
de homicídio na juventude tendem a perpetuar o padrão
em todo o ciclo da vida. O inverso também poderá
ocorrer: se altas taxas na geração jovem são registradas,
haverá, no futuro, a manutenção da tendência elevada
dos homicídios, também, após os 40 anos.25-27
Um planejamento urbano e regional, que reoriente
a melhoria das condições e qualidade de vida nas
periferias das aglomerações urbanas, poderia diminuir
a delinquência da violência e da criminalidade urbana.
Santos et al.,28 ao utilizarem análise espacial de mortes por
causas violenta em Porto Alegre, destacam que as vítimas
de homicídio concentram-se nas periferias da áreas mais
urbanizadas, com baixa condição socioeconômica e
grande circulação noturna, o que pode gerar conflitos,
brigas e, consequentemente, homicídios. Outras
estratégias seriam a melhoria do sistema educacional
e a aplicação de recursos para o desenvolvimento de
pesquisas, de fundamental importância para adequar
os investimentos em programas preventivos, no sentido
de minimizar a mortalidade por homicídio.
A tendência crescente de homicídios encontrada no
período estudado aponta para a necessidade de políticas
intersetoriais de combate à violência. As maiores
taxas de mortalidade entre adultos jovens sugerem a
possibilidade de agravamento desse quadro no futuro,
com a persistência do ciclo da violência se estendendo,
também, à população adulta e idosa. Dessa forma, a
estabilidade das taxas encontradas para as idades de 40
anos e mais pode ser uma situação transitoria.
CONCLUSÃO
A variação da mortalidade por homicídio por faixa etária
aponta para a necessidade de atenção diferenciada.
Os maiores coeficientes e incrementos percentuais
de mortalidade nas faixas etárias de adultos jovens
demonstram a inserção precoce na violência,
aumentando os anos potenciais de vida perdidos
e comprometendo, no futuro, o desenvolvimento
individual e coletivo. A situação apresentada demanda
a definição ações intersetoriais e medidas preventivas
direcionadas para a formação de jovens.
O comprometimento dos gestores na elaboração de
políticas públicas de enfrentamento da violência e
criminalidade em curto, médio e longo prazos poderia
trazer mudanças estruturais, socioeconômicas e culturais
capazes de reduzir a mortalidade por homicídio. As
estratégias de intervenção voltadas para a redução dos
fatores de risco e para o aumento dos fatores de proteção
incluem a redução da pobreza, da desigualdade social
e o incentivo dos jovens ao mercado de trabalho. Além
disso, a permanência na escola, a prevenção do fácil
acesso a armas e drogas e o exercício permanente de
resolução dos conflitos sem o uso de agressões fatais e
não fatais são outros aspectos a considerar.
AGRADECIMENTOS
À Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de
Minas Gerais (PRPQ/UFMG) e ao Programa de Auxílio para
a Pesquisa dos Recém-Doutores, pelo financiamento do
projeto.
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Data de submissão: 24/5/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 47-53, jan./mar., 2011
53
ANEMIA EM CRIANÇAS E FATORES ASSOCIADOS EM REGIÃO URBANA*
FACTORS ASSOCIATED TO ANEMIA IN INFANTS RESIDENTS OF AN URBAN REGION
FACTORES ASOCIADOS A LA ANEMIA EN NIÑOS DE UNA ZONA URBANA
Milene Cristine Pessoa1
Ann Kristine Jansen2
Gustavo Velásquez-Meléndez3
Jose Divino Lopes3
Mark Anthony Beinner³
RESUMO
O objetivo com esta pesquisa foi identificar a frequência da anemia em crianças do município de Vespasiano-MG e sua
associação com variáveis socioeconômicas, demográficas e biológicas. Foram avaliados 556 bebês e pré-escolares na
faixa etária de 6 a 24 meses entre maio e julho de 2007. A hemoglobina sanguínea foi determinada por punção digital,
pelo método da cianometahemoglobina. Também foi aplicado um questionário às mães para a obtenção de variáveis
biológicas, socioeconômicas e demográficas. Considerou-se anemia a concentração de Hb <11,0g/dL, segundo Organização
Mundial da Saúde (OMS). A frequência de anemia na população estudada foi de 37,9%. Foi possível verificar que as
variáveis que tiveram associação independente com a anemia foram: baixa escolaridade materna (< 8 anos de estudo)
(RP=1,37; 1,11-1,70); esgoto escoado a céu aberto ou em fossa (RP=1,51; 1,21-1,87); criança possuir pelo menos um irmão
menor de 5 anos (RP=1,43; 1,16-1,76); faixa etária entre 6 e 12 meses incompletos (RP=1,36; 1,11-1,67); e sexo masculino
(RP=1,25; 1,03-1,54). A frequência de anemia encontrada foi caracterizada como problema de saúde pública, agravada nos
subgrupos da população de baixos recursos socioeconômicos. Esses resultados alertam para a necessidade de avaliação
de políticas de intervenção implementadas. A instituição de mecanismos contínuos de vigilância alimentar e nutricional
faz-se urgente no município avaliado, permitindo uma intervenção precoce no problema.
Palavras-chave: Anemia Ferropriva; Frequência; Fatores Socioeconômicos; Bebês; Pré-Escolares.
ABSTRACT
The objective of this study was to investigate the frequency of anemia in children and their association with socioeconomic, demographic and biological variables. Between May and July 2007 mothers of infants and preschoolers
aged 6 to 24 months were invited to participate in the study. Hemoglobin (Hb) level was assessed on site by finger
prick blood tests using the cyanmethemoglobin method. Additionally, mothers were asked to answer a social economic,
biological and demographic questionnaire. The frequency of anemia in the 556 children examined was 37.9%. The
results show that anemia was associated with the following variables: mother’s schooling less than 8 years (PR=1.37;
CI95% 1.11–1.70), open sewers or cesspit nearby (PR=1.51; 1.21–1.87), the child has at least one sibling younger
than five years old (PR=1.43; 1.16–1.76), children from 6 to 12 months of age (PR=1.36; 1.11 – 1.67) and of the male
sex (PR=1.25; 1.03–1.54). The frequency of anemia detected in young children represents a public health problem
aggravated in low income families. These results highlight the need to re-evaluate the current intervention policy. The
implementation of continuous food security mechanisms and nutrition are urgently recommended in the area under
study are mechanisms which will enable an early response to the problem of anemia.
Key words: Iron Deficiency Anemia; Frequency; Social Economic Factors; Infants; Preschoolers.
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue identificar la frecuencia de anemia en los niños en la ciudad de Vespasiano-MG y su
asociación con las variables socioeconómicas, demográficas y biológicas. Se evaluaron 556 bebés y niños entre 6 y 24
meses de mayo a julio de 2007. La hemoglobina de la sangre se determinó mediante punción digital por el método
de cianometahemoglobina. También se aplicó una encuesta a las madres para obtener las características biológicas,
socioeconómicas y demográficas. La concentración de Hb <11,0 g / dl, según la Organización Mundial de la Salud,
está considerada como anemia. La frecuencia de anemia en la población objeto de estudio fue de 37,9%. Las variables
asociadas a la anemia fueron: baja educación materna (menos de 8 años de estudio) (PR = 1,37, 1,11 a 1,70), aguas
residuales a cielo abierto o en fosa séptica ( PR = 1,51, 1,21 a 1,87), niños con por lo menos un hermano con menos de
5 años (RP = 1,43, 1,16 a 1,76), edades comprendidas entre 6 y 12 meses incompletos ( PR = 1,36, 1,11 a 1,67) y varones
(RP = 1,25, 1,03 a 1,54). La frecuencia de tal anemia se considera un problema de salud pública que se agrava en los
subgrupos de la población de bajos recursos socioeconómicos. Estos resultados enfatizan la necesidad de evaluar las
políticas aplicadas. Se recomienda establecer con urgencia mecanismos contínuos de vigilancia alimentaria y nutricional
en la ciudad ojeto de estudio para darle una rápida respuesta al serio problema de la anemia.
Palabras clave: Deficiencia de Hierro; Frecuencia; Factores Socioeconómicos; Bebés; Niños de Edad Preescolar.
*
1
2
3
Este trabalho foi financiado pela Fapemig – Processo número EDT 3249/06).
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Programa de Pós-Graduação em Saúde e Enfermagem. Belo Horizonte-MG, Brasil.
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Departamento de Enfermagem Básica.
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública.
Endereço para correspondência: Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde
Pública. Avenida Alfredo Balena, 190, CEP 30130-100. Belo Horizonte-MG, Brasil. E-mail: [email protected]
54
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 54-61, jan./mar., 2011
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
A carência de ferro, considerada um dos maiores
problemas de saúde pública em nível mundial, atinge
com mais intensidade grupos vulneráveis, sobretudo
nos países em desenvolvimento, sendo a principal causa
de anemia nutricional em crianças. Nelas, os efeitos
adversos da anemia repercutem sobre a capacidade
cognitiva, comportamento, crescimento e imunidade
celular.¹ Define-se anemia nutricional como a condição
na qual o conteúdo de hemoglobina do sangue está
abaixo dos valores considerados normais para a idade,
o sexo, o estado fisiológico e a altitude, sem considerar
a causa da deficiência.² Apesar de outros nutrientes
estarem envolvidos na síntese de hemoglobina, acreditase que a maioria dos casos de anemia seja causada por
deficiência de ferro.¹
Trata-se de um estudo observacional, de delineamento
transversal, realizado em Vespasiano, município da
região metropolitana de Belo Horizonte (RMBH)-MG.
Mães de crianças entre seis e 24 meses de idade
foram convidadas a participar do estudo por meio de
panfletos, distribuídos pelos agentes comunitários de
saúde (ACSs) nas suas áreas de cobertura, de pôsteres
explicativos afixados nas Unidades Básicas de Saúde
(UBSs) e de carro de som nas áreas não cobertas pelo
Programa de Saúde da Família (PSF). Os objetivos
com o estudo e a importância da participação das
crianças foram explicados às mães e responsáveis que
compareceram às UBSs nos dias e horários divulgados
com antecedência.
É importante ponderar que a prematuridade e o
baixo peso ao nascer, além do abandono precoce do
aleitamento materno exclusivo e da alta demanda de
ferro necessária para crescimento físico, são as causas
mais comuns de deficiência de ferro na criança.3,4 Além
disso, deve ser considerado o baixo nível socioeconômico,
pois o agravamento da carência do micronutriente
está atrelado às condições sociais e econômicas, seja
em decorrência de uma alimentação quantitativa e
qualitativamente inadequada, seja pela precariedade
de saneamento ambiental.4,5 Outros indicadores que,
de alguma forma, podem contribuir para a elevada
prevalência de anemia são: evolução ponderal negativa,
presença de infecção, fraco vínculo mãe/filho, baixa
idade materna e falta de acesso a serviços de saúde.4,6,7
Embora a anemia ferropriva em lactentes esteja mais
associada com a qualidade da dieta do que com a renda
ou nível social da família, o risco de anemia para crianças
de baixa condição socioeconômica é maior.4,5,8
No Brasil, estudos realizados nos últimos dez anos, em
diversas regiões, mostram a prevalência de anemia
entre 28,1, e 89,1% em menores de 24 meses. Ressaltese que esses trabalhos foram realizados em creches,
visitas domiciliares e Unidades Básicas de Saúde.8-10 Uma
pesquisa com amostra de base populacional realizada
no Brasil, em 2006 (PNDS), encontrou a prevalência de
anemia ferropriva de 24,1% em crianças menores de 24
meses.11 Globalmente, estima-se em 46% a prevalência
de anemia ferropriva em pré-escolares nos países em
desenvolvimento.1,2
O combate à anemia ferropriva tem sido uma
preocupação cada vez mais atual dos técnicos, governos
e organismos internacionais. Nesse sentido, as ações
de segurança alimentar e nutricional, de erradicação
da pobreza, as políticas de incentivo à fortificação de
alimentos e distribuição de sulfato ferroso e a instituição
de mecanismos de vigilância alimentar e nutricional são
imprescindíveis.12,13
Diante do exposto, o objetivo com este trabalho
foi determinar a frequência de anemia ferropriva e
verificar sua associação com fatores socioeconômicos,
demográficos e biológicos em crianças de 6 a 24 meses,
do município de Vespasiano-MG.
Foram avaliadas 556 crianças de ambos os sexos, que
foram levadas às UBSs de cinco bairros, localizados
na região periférica do município de Vespasiano,
pelos pais ou responsáveis (Nova York, Jardim da
Glória, Jardim Encantado, Vila Esportiva e Morro Alto)
entre maio e julho de 2007. A amostra foi obtida por
demanda espontânea e correspondeu a um valor
estimado de 16,1% das 3.460 crianças nessa faixa
etária no município, segundo dados do último censo.14
Os procedimentos de coleta de sangue e medidas
antropométricas foram realizados dentro de uma sala
de consulta da UBS, reservada para o estudo e equipada
com mesas, cadeiras, uma maca e pia, isolada do fluxo
do movimento dos pacientes. Todos os procedimentos
de coleta de dados foram executados por estudantes,
previamente treinados, de graduação e pós-graduação
em Nutrição e Enfermagem. Além disso, os profissionais
de cada uma das UBSs dos cinco bairros auxiliaram,
organizando a coleta de dados.
Após a obtenção Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) das mães ou responsável pelas
crianças, a concentração sérica de hemoglobina (Hb)
foi avaliada por punção na polpa do dedo médio
ou anular, utilizando-se lancetas descartáveis (AccuCheck, Roche) após assepsia do local, pelo método
cianometahemoglobina, empregando o aparelho
HemoCue (HemoCue® Angelhom, Suíça). A calibragem
do aparelho foi conferida antes do início de cada
utilização. Não se exigiu jejum por ocasião da coleta de
sangue. Considerou-se anemia a concentração de Hb
< 11,0 g/dL, segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS) para a respectiva faixa etária.¹ Nenhuma das
crianças avaliadas possuía quadro crônico de infecção
relatado pelo responsável e não apresentava febre no
momento da coleta de dados.
Para melhor conhecer as condições de vida das
crianças, foi aplicado às mães, pelos alunos de pósgraduação, um questionário adaptado do estudo
anterior de Beinner et al., 15 contendo questões
socioeconômicas, demográficas e biológicas. Esse
mesmo questionário foi aplicado à mãe ou responsável
logo após o preenchimento do TCLE na UBS, em uma
sala de consulta reservada para o estudo e equipada
com mesa e cadeiras, isolada do fluxo do movimento
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 54-61, jan./mar., 2011
55
Anemia em crianças e fatores associados em região urbana
dos pacientes. A duração média da aplicação do
questionário foi de 15 minutos.
Quanto às questões biológicas, verificou-se o aleitamento materno, prematuridade (nascimento antes
da 37ª semana gestacional relatado pela mãe ou
responsável) e peso ao nascer, consultando-se o cartão
da criança.
Considerando as questões socioeconômicas e demográficas, verificou-se se a criança residia em domicílio
atendido pelo PSF, uma estratégia de reorientação
do modelo assistencial operacionalizada mediante
a implantação de equipes multiprofissionais em
unidades básicas de saúde. Além disso, perguntou-se
ao responsável se a criança era cadastrada no Programa
Bolsa Família (PBF), programa de transferência de renda
do governo federal com condicionalidades nas áreas de
educação e saúde, que beneficia famílias em situação
de pobreza.16
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sob o
Parecer nº 0238-06, e foi realizado com a autorização
do secretário de Saúde da cidade de Vespasiano. As
mães, ou responsáveis, foram informadas sobre o
resultado do exame capilar de sangue. Todas as crianças
com anemia foram encaminhadas para as respectivas
Equipes de Saúde da Família (ESFs) para uma avaliação
mais detalhada e possível elucidação, diagnóstico e
tratamento.
As exposições (variáveis independentes) analisadas
foram: biológicas (sexo, idade da criança, prematuridade,
peso ao nascer, idade da mãe, tempo de amamentação,
diarreia [ocorrência de evacuações líquidas em três ou
mais episódios em 24 horas, ou uma única semilíquida
contendo muco e sangue em 12 horas] 17 nas duas
últimas semanas; suplementação com sulfato ferroso
e hospitalização no último ano); socioeconômicas
e demográficas (escolaridade da mãe, número de
irmãos menores de 5 anos, mãe que trabalha fora de
casa, estado marital da mãe, número de pessoas que
dormem na mesma cama, renda familiar em salários
mínimos, rede de esgoto, domicílio atendido pelo PSF
e família inscrita no PBF). O desfecho analisado foi a
presença ou ausência de anemia.
Os dados foram digitados no programa Epi Info, versão
6.04, e analisados por meio do software STATA, versão
9.0. O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar
diferenças nas frequências das variáveis categóricas, e
o teste t-Student foi utilizado para comparar as médias
das variáveis contínuas. Foi testada a igualdade das
variâncias das variáveis contínuas por meio do teste
de Kolmogorov-Smirnov. O valor p ≤ 0,05 foi o nível de
significância estatística adotado em todas as análises.
Utilizou-se a regressão de Poisson para verificar a
associação de anemia com as variáveis independentes
e para a construção do modelo, a regressão de Poisson
binária. O critério empregado para a inclusão das
variáveis no modelo multivariado foi o valor p < 0,20.
56
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 54-61, jan./mar., 2011
Depois de selecionadas, as variáveis entraram, uma a
uma, no modelo de regressão, e aquelas que perdiam
sua significância foram excluídas. A avaliação da
qualidade do modelo final foi feita por meio do
teste goodness-of-fit test. Assumiu-se, como nível de
significância estatística, o valor p ≤ 0,05 para a definição
do modelo final.
RESULTADOS
Foram avaliadas 556 crianças, sendo 50,0% do sexo
feminino. A média de idade foi de 14,6 ± 4,9 meses.
Houve predominância de crianças (64,4%) com
idade entre 12 e 24 meses. A média dos valores de
hemoglobina encontrados para a amostra foi de 11,4
± 1,4 g/dL, sendo 11,7 ± 1,3 g/dL, no sexo feminino
e 11,2 ± 1,5 g/dL, no sexo masculino (p = 0,0022). Na
faixa etária entre 6 e 12 meses incompletos, a média
de hemoglobina foi 11,2 ± 1,3 g/dL e nas crianças de
12 a 24 meses a média de hemoglobina foi de 11,5 ±
1,4 g/dL (p = 0,0039). A prevalência de anemia entre as
crianças estudadas foi de 37,9% (33,9% - 42,1%).
Na TAB. 1 mostra-se que houve associação entre
anemia e sexo e anemia e faixa etária. Crianças do sexo
masculino tiveram a prevalência 27% maior de anemia
do que as do sexo feminino. A prevalência de anemia
variou inversamente com a idade na faixa etária entre
6 e 12 meses incompletos, comparada com a faixa
etária entre 12 e 24 meses. Crianças entre 6 e 12 meses
incompletos tiveram 1,29 vez a prevalência de anemia
das maiores de 12 meses.
Analisando-se as variáveis socioeconômicas e demográficas, mostradas na TAB. 2, observou-se que a anemia
esteve significativamente associada à escolaridade
materna, ao número de irmãos menores de 5 anos,
ao número de indivíduos que dormem na mesma
cama, ao tipo de rede de esgoto e à presença de rádio
no domicílio; portanto, todas essas variáveis foram
incluídas na análise multivariada.
Na TAB. 3 é apresentado o modelo final da regressão
de Poisson, tendo como variável resposta a anemia.
Foi possível verificar que as variáveis que tiveram
associação independente com a anemia foram a baixa
escolaridade materna (< 8 anos de estudo) (RP=1,37),
o esgoto escoado a céu aberto ou em fossa (RP=1,51),
a criança possuir pelo menos um irmão menor de
5 anos (RP=1,43), estar na faixa etária entre 6 e 12
meses incompletos (RP=1,36) e ser do sexo masculino
(RP=1,25). As variáveis número de pessoas por cama,
posse de rádio e domicílio atendido pelo PSF perderam
a significância na análise multivariada e por esse motivo
não foram mantidas no modelo final. Não houve
interações estatisticamente significativas entre as
variáveis que permaneceram significantes no modelo
final da regressão de Poisson (sexo e escolaridade da
mãe; escolaridade da mãe e rede de esgoto; número
de irmãos menores de 5 anos e escolaridade da mãe e
idade da criança; e rede de esgoto).
TABELA 1 – Frequência de anemia e razão de prevalência segundo características biológicas da população
de crianças do município de Vespasiano-MG – 2007
N nas
categorias
Percentual de
anemia (%)
RP¹
IC 95%²
p- valor
Sexo da criança
Masculino
Feminino
278
278
42,4
33,5
1,27
1
1,02 – 1,57
–
0,04
Idade da criança (m)
≥ 6 e < 12
≥ 12
198
358
44,4
34,4
1,29
1
1,05 – 1,60
–
0,02
Prematuridade
Sim
Não
75
465
33,3
38,3
0,87
1
0,62 – 1,22
–
0,49
Peso ao nascer (g)
<2500
≥ 2500
64
494
43,5
37,2
1,17
1
0,86 – 1,59
–
0,41
Idade da mãe (a)
< 20
≥ 20
101
455
43,6
36,7
1,19
1
0,92 – 1,53
–
0,24
Tempo de amamentação (m)
<6
≥6
187
344
39,0
38,3
1,02
1
0,81 – 1,28
–
0,94
Diarreia nas duas últimas semanas
Sim
Não
105
437
34,3
39,1
0,88
1
0,65 – 1,17
–
0,42
Suplementação com sulfato ferroso
Sim
Não
265
328
38,5
36,9
1,04
1
0,85 – 1,28
–
0,75
Hospitalização no último ano
Sim
Não
79
471
38,4
37,6
0,92
1
0,67 – 1,26
–
Variáveis
0,68
¹ Razão de prevalência.
² Intervalo de confiança de 95%
O N é variável nesta tabela, pois não houve resposta a todos os itens do questionário pelos responsáveis.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 54-61, jan./mar., 2011
57
Anemia em crianças e fatores associados em região urbana
TABELA 2 – Frequência de anemia e razão de prevalência segundo características socioeconômicas e
demográficas da população de crianças do município de Vespasiano-MG – 2007
N nas categorias
Percentual de
anemia (%)
RP¹
IC 95%²
p- valor
Escolaridade da mãe
< 8 anos
≥ 8 anos
262
287
45,4
31,4
1,45
1
1,17 – 1,80
–
0,01
Número de irmãos menores de 5 anos
≥1
0
159
387
50,9
33,3
1,53
1
1,24 – 1,88
–
0,01
Mãe trabalha
Sim
Não
158
435
35,4
38,2
0,93
1
0,73 – 1,18
–
0,61
Estado marital da mãe
Com cônjuge
Sem cônjuge
357
195
38,4
36,9
1,04
1
0,83 – 1,30
–
0,81
Domicílio possui água encanada
Sim
Não
548
6
37,6
66,67
0,57
1
0,32 – 1,00
–
0,30
Ingere água filtrada
Sim
Não
475
79
36,6
45,6
0,80
1
0,62 – 1,05
–
0,16
Domicílio possui fogão a gás
Sim
Não
541
12
38,1
33,3
1,15
1
0,51 – 2,56
–
0,97
Domicílio possui geladeira
Sim
Não
535
17
37,2
52,9
0,70
1
0,44 – 1,11
–
0,29
Domicílio possui rádio
Sim
Não
499
55
36,6
52,7
0,69
1
0,52 – 0,91
–
0,03
Domicílio possui televisão
Sim
Não
536
18
37,7
44,4
0,85
1
0,50 – 1,44
–
0,74
Número de pessoas por cama
≤2
>2
383
165
34,2
45,5
0,75
1
0,61 – 0,93
–
0,02
Renda familiar (SM)
<1
≥1
117
394
38,5
38,3
1,01
1
0,77 – 1,30
–
0,93
Rede de esgoto
Não (fossa ou céu aberto)
Sim
90
462
55,6
34,4
1,61
1
1,29 – 2,02
–
0,01
Inscrito no PSF
Sim
Não
266
253
35,3
42,7
0,83
1
0,67 – 1,03
–
0,10
Inscrito no Bolsa Família
Sim
Não
153
398
37,9
37,7
1,01
1
0,79 – 1,28
–
0,96
Variáveis
¹ Razão de prevalência.
² Intervalo de confiança de 95%
O N é variável nesta tabela, pois não houve resposta a todos os itens do questionário pelos responsáveis.
58
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TABELA 3 – Modelo da regressão de Poisson tendo a anemia como variável resposta.
Vespasiano-MG – 2007
Variáveis
RP¹
IC 95%²
p-valor
Idade da criança (m)
≥ 6 e <12
≥ 12
1,36
1,00
1,11 – 1,67
0,003
Escolaridade da mãe
< 8 anos
≥ 8 anos
1,37
1,00
1,11 – 1,70
0,004
Rede de Esgoto
Não (fossa ou céu aberto)
Sim
1,51
1,00
1,21 – 1,87
Nº de irmãos menores de 5 anos
1 ou mais
Nenhum
1,43
1,00
1,16 – 1,76
0,001
Sexo
Masculino
Feminino
1,25
1,00
1,03 – 1,54
0,034
<0,001
¹ Razão de prevalência.
² Intervalo de confiança de 95%
DISCUSSÃO
Neste estudo, foi verificada alta frequência de anemia
(38%) nas crianças avaliadas, percentual superior ao
encontrado pela PNDS (2006). 11 A OMS considera
prevalências de 40% como problema grave de saúde
pública.2 Embora elevada, a frequência encontrada é
menor do que em outros estudos conduzidos na Região
Sudeste do País.18,19 Foi possível observar que a anemia
esteve associada a fatores demográficos, biológicos
e socioeconômicos, como: o sexo masculino, mais de
um infante no domicílio, idade da criança entre 6 e 12
meses, baixa escolaridade materna e ausência de rede
pública de esgoto.
Esses resultados são compatíveis com os demais estudos
de identificação etiológica da anemia que descrevem
uma complexa cadeia de causalidade envolvendo fatores
socioeconômicos, culturais e de morbidade, presentes
na população infantil,20,21 que acabam interferindo nos
determinantes proximais da anemia, como a maior
velocidade de crescimento, o desmame precoce, a falta
de dieta balanceada com alimentos ricos em ferro, a
frequência maior de doenças, como diarreias e infecções
respiratórias, às quais as crianças estão suscetíveis nos
primeiros anos de vida.
Neste trabalho, as crianças entre os 6 e 12 meses
apresentaram frequências significativamente maiores
de anemia quando comparadas com as maiores
de 12 meses. Nessa idade, o ferro exógeno passa
a ter função primordial, dado o esgotamento das
reservas do mineral acumuladas na vida intrauterina.
O esgotamento, associado a uma máxima velocidade
de crescimento, característica do segundo semestre de
vida, eleva a necessidade de ferro para 0,53 mg/dia de
ferro absorvido.5 Esse fato é agravado pela baixa oferta
e reduzida biodisponibilidade de ferro da dieta, com
elevado consumo de leite de vaca e reduzido consumo
de alimentos fontes do nutriente, que são introduzidos
tardiamente na alimentação infantil. Além disso, o lactente
apresenta pouca capacidade estomacal, o que também
limita a ingestão de alimentos.22,23 No segundo semestre
de vida, a introdução da alimentação complementar pode
reduzir em até 80% a biodisponibilidade do ferro na dieta,
quando comparada à biodisponibilidade de ferro obtido
pelo aleitamento exclusivo.24
Neste estudo, mostrou-se, também, que filhos de mães
com menos de oito anos de estudo tiveram maior
chance de apresentar anemia. A associação entre escolaridade materna e anemia também foi encontrada
no estudo de Male et al.,25 uma coorte prospectiva em
que foram avaliadas 488 crianças de 12 meses em 11
áreas europeias. Monteiro et al.,18 do mesmo modo,
referem baixa escolaridade materna como importante
determinante para a ocorrência de anemia na infância.
No caso específico da escolaridade materna, esta é
importante na saúde da criança, uma vez que o maior
nível de conhecimento formal parece influenciar nas
práticas relacionadas aos cuidados com a criança. O
menor nível de instrução pode refletir em menor chance
de trabalho, gerando, consequentemente, menor renda,
o que pode comprometer o acesso aos alimentos e
também os cuidados com a saúde da criança.26 A não
associação entre anemia e o fato de a família ser ou não
beneficiária do PBF sugere que os eventuais ganhos
nutricionais promovidos pelo programa não afetam a
insuficiência de ferro na dieta.
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59
Anemia em crianças e fatores associados em região urbana
Em crianças cujo domicílio possui escoamento do esgoto a
céu aberto ou em fossas, houve associação independente
com a anemia. Essa associação pode ser explicada pelo
fato de a precariedade de saneamento básico estar
relacionada com baixa renda e, consequentemente, com
a falta de acesso a alimentos e a conhecimento.³ Ainda
que neste trabalho não tenha sido verificada associação
entre ocorrência de diarreia e anemia, verificou-se que
a melhoria do saneamento básico reduz a prevalência
dessa patologia, uma vez que diminui os quadros de
infecção, que colaboram para a redução das reservas
hepáticas de ferro e são comuns em situações precárias
de saneamento.27
Considerando as mães que possuíam mais de um filho
com idade inferior a 5 anos, observou-se associação
independente com a anemia. Em trabalho realizado
por Vieira et al.,7 foi demonstrado que as crianças que
possuem pelo menos um irmão podem apresentar maior
risco para a anemia, pois a presença de grande número
de crianças pequenas na família aumenta a demanda por
alimentos, o que pode comprometer a disponibilidade
deles tanto qualitativa quanto quantitativamente. Além
disso, segundo os autores, o maior número de filhos
pequenos pode interferir, ainda, nos cuidados de saúde
da mãe com as crianças.
Neste estudo, mostrou-se que há prevalência maior
de anemia em meninos. Em ensaio clínico randomizado,
controlado, duplo-cego de suplementação de ferro,
durante cinco meses, realizado em Honduras e na Suécia,
com crianças de 4 meses, Dömellof et al.28 demonstraram
que meninos, quando comparados a meninas, possuem
risco significativamente maior de apresentar anemia.
Segundo os autores, o fato de os meninos apresentarem
maior risco para anemia pode ser atribuído ao nível menor
de estoque de ferro a nascer, apesar de o peso dos meninos
ser superior. Esse achado é consistente com os de Choi
et al.,29 que mostraram níveis maiores dos receptores de
transferrina no sangue umbilical dos meninos. Torres et al.,21
que avaliaram 2.992 crianças de 6 a 23 meses de idade em
63 municípios de São Paulo, observaram que em crianças
do sexo masculino a prevalência de anemia foi de 63,1%
e em crianças do sexo feminino, de 55,2% (p<0,05). Eles
justificaram este achado afirmando que a maior prevalência
de anemia no sexo masculino pode ser explicada pela
maior velocidade de crescimento apresentada pelos
meninos, acarretando maior necessidade de ferro pelo
organismo, não suprida pela dieta.
Ressalte-se que não foi verificada associação entre
aleitamento materno e anemia, talvez pela forma como
essa variável foi coletada neste estudo, visto não ter
sido avaliado aleitamento materno exclusivo, uma de
suas limitações. Além disso, não se verificou diferença
significativa entre crianças que tomaram sulfato ferroso
e as que não recebiam o referido medicamento e a
frequência de anemia. Tal fato pode estar relacionado
aos efeitos colaterais do sulfato ferroso e interrupção
do tratamento. Outra causa comum de descontinuidade
na oferta de sulfato ferroso é a baixa motivação do
responsável, pois como a criança com anemia ferropriva
pode não apresentar sintomas e/ou sinais clínicos
específicos, muitas vezes não é considerada uma doença
pelo responsável. Alguns autores relacionam essa
60
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 54-61, jan./mar., 2011
questão ao fraco vínculo mãe-filho e outros relatam que
bons resultados foram obtidos quando o sulfato ferroso
foi oferecido por ACS.6,7
Não foi observada, também, a associação entre renda
familiar e a presença de anemia, provavelmente por se
tratar de uma população carente, cuja distribuição de
renda não difere muito entre as famílias.
Em relação à associação encontrada na análise bivariada
entre posse de rádio no domicílio e deficiência de ferro,
não se observou explicação plausível para esse fato, o que,
possivelmente, caracteriza um viés deste trabalho.
É importante ressaltar que uma desvantagem da
metodologia deste estudo foi a ausência de mais de
um parâmetro bioquímico na avaliação da anemia das
crianças. O nível de hemoglobina é frequentemente
utilizado na detecção da patologia, contudo é
considerado um indicador relativamente bruto dos
depósitos orgânicos de ferro. Com a avaliação do nível
de ferritina sérica no organismo, obtém-se informação
mais precisa para a identificação das concentrações
dos depósitos de ferro no fígado. Entretanto, por razões
conceituais e também de praticidade e de universalidade,
a dosagem da concentração de hemoglobina é o exame
mais utilizado para o diagnóstico da deficiência de ferro
em escala populacional. Apresenta, no entanto, baixa
especificidade, sendo impossível discriminar qual o
tipo de anemia detectada, mas, como a anemia por
deficiência de ferro é a de maior prevalência, muitas
vezes se considera a prevalência dessa carência como
uma “proxi” da anemia ferropriva.30,31
Outra limitação deste estudo é a não inclusão dos
dados de consumo alimentar e do estado nutricional
das crianças.
CONCLUSÃO
A frequência de anemia ferropriva em crianças nessa
população foi caracterizada como problema de saúde
pública, com subgrupos ainda mais vulneráveis ao
desenvolvimento dessa carência nutricional.
Nesse sentido, pondera-se que determinantes da anemia
ferropriva podem ser adequadamente abordados por
meio de ações de vigilância e promoção da saúde. Assim,
faz-se necessário melhorar o saneamento básico com a
implementação de rede de esgoto para os domicílios
que não a possuem e o investimento em políticas
de saúde que favoreçam a população avaliada. Além
disso, ações educativas com a realização de atividades
que abordem a prevenção da anemia e orientação ao
planejamento familiar são indispensáveis para o controle
e a prevenção da patologia.
AGRADECIMENTOS
À Prefeitura Municipal de Vespasiano; aos familiares das
crianças; aos profissionais de saúde que colaboraram
para a realização desta pesquisa; à Larissa Mendes, pela
colaboração na análise estatística; e às alunas voluntárias,
pela contribuição na fase de coleta de dados.
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Data de submissão: 29/10/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 54-61, jan./mar., 2011
61
CONCEITOS E PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE NO MUNICÍPIO DE CATAS
ALTAS-MG
CONCEPTS AND INTEGRALITY PRACTICES IN CATAS ALTAS-MG
CONCEPTOS Y PRÁCTICAS DE INTEGRALIDAD EN MUNICIPIO DE CATAS ALTAS-MG
Evandro de Souza Queiróz1
Cláudia Maria de Mattos Penna2
RESUMO
A integralidade apresenta muitas significações que, no entanto, se complementam quando são discutidas para o
setor saúde. Ela pode ser entendida como o modo de organizar as práticas profissionais, os serviços de saúde e as
políticas públicas, mas se concretiza, efetivamente, na relação entre usuários e profissionais de saúde. Diante dessas
considerações, neste artigo, que faz parte de uma dissertação de mestrado, buscou-se compreender os conceitos e
práticas a respeito da integralidade formuladas pelos profissionais de saúde do município de Catas Altas-MG. Para
isso, como delineamento metodológico, foi utilizado o estudo de caso, fundamentado na Sociologia Compreensiva, e
realizadas entrevista, observação livre e análise documental para a elaboração dos resultados. Entre os profissionais,
a integralidade é entendida como a visão holística aplicada no cuidado, que permite até ver a necessidade do outro;
é a integração dos processos de trabalho individuais, que devem ser articulados, solidários e com objetivo único; é
influenciada pela cultura e pelo meio social onde é produzida; é a combinação de ações preventivas e curativas prestadas
ao usuário. Entretanto, a visão contínua do cuidado entre os serviços de saúde não foi descrita nem observada nas
práticas dos profissionais.
Palavras-chave: Assistência Integral à Saúde; Atenção Primária à Saúde; Equipe de Assistência ao Paciente.
ABSTRACT
Integrality is a concept with many connotations that are complementary when applied to the healthcare sector. It
can be understood as the way to organize the professional practices, the healthcare services and the public policies
and materializes itself in the relationship between users and health professionals. Considering this the present article,
which is part of a master’s degree thesis, sought to understand the concepts and practices conveyed by healthcare
professionals in the city of Catas Altas – MG. The methodological outline used was the case study grounded on the
Comprehensive Sociology. The results were elaborated via interviews, observations and document analysis. Among
specialists integrality is considered as the holistic vision applied to the care that allows to envision other people’s needs;
it is the integration of individual work processes, which must be coordinated, solidary and with a single purpose; it is
influenced by the culture and the social environment where it is produced; it is a combination of the preventive and
the therapeutic actions provided to the user. However, Health Services continuing healthcare was not described or
observed in the professional’s practices.
Key-words: Comprehensive Health Care; Primary Health Care; Patient Care Team.
RESUMEN
La integralidad tiene muchos significados que se complementan entre sí cuando se discuten en el sector de la salud.
Se puede entender como la forma de organizar las prácticas profesionales, los servicios de salud y las políticas públicas.
Sin embargo, se concreta de manera efectiva en la relación entre los usuarios y los profesionales de salud. Teniendo en
cuenta estas consideraciones, en este artículo, que forma parte de una tesis de maestría, se tratan de comprender los
conceptos y las prácticas realizadas por los profesionales de salud en el municipio de Alta Catas-MG. Para ello se utilizó
como estudio de caso el diseño metodológico sobre la base de la sociología comprensiva y se realizaron entrevistas,
observación y análisis documental para elaborar los resultados. Los profesionales entienden la integralidad como la
visión holística aplicada al cuidado que permite ver la necesidad de los demás. Es la integración de los procesos de
trabajo individuales que deben estar coordinados, ser cooperativos y tener un solo objetivo. Está influenciada por la
cultura y el medio social en la que se produce; se trata de una combinación de acciones preventivas y curativas previstas
para el usuario. A pesar de ello, la visión continua de cuidado entre los servicios de salud no ha sido ni mencionada ni
observada en las prácticas profesionales.
Palabras clave: Atención integral de salud; Atención primaria de salud; Equipo de atención al paciente.
1
2
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Coordenador do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix.
Doutora em Filosofia em Enfermagem. Professor adjunto do Departamento Enfermagem. Materno-Infantil e Saúde Pública e do Programa de Pós-Graduação
da EEUFMG.
Endereço para correspondência: Rua Xavier de Gouveia, 111/301, Grajaú/BH-MG. CEP: 30431-166. E-mail: [email protected].
62
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 62-69, jan./mar., 2011
INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem o atendimento
integral como fundamento de suas ações e busca, no
cotidiano dos serviços de saúde, integrar tanto os vários
níveis de assistência como as práticas profissionais.1
Assim, entende-se por integralidade o modo de
organizar as práticas profissionais, os serviços de saúde e
as políticas públicas. Considera-se a integralidade como
um fio condutor que perpassa essas três dimensões do
setor saúde e implica uma recusa ao reducionismo e
à objetivação dos sujeitos, além de afirmar a abertura
constante para o diálogo.2
A integralidade resulta em uma permanente interação
entre os atores na relação entre oferta e demanda
de atenção à saúde, o que lhe confere uma noção
de movimento, dependente das relações humanas,
considerando até mesmo os aspectos subjetivos
envolvidos na produção da saúde.3,4
A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua a
integralidade na atenção primária, acrescentando-lhe
noções de interação com o meio social e cultural. Diz que
as atividades em saúde deveriam estar inter-relacionadas
e equilibradas de forma a enfocar os problemas de maior
prioridade conforme são mutuamente percebidos pela
comunidade e pelos sistemas de saúde.5
Para a organização de um sistema, a integralidade
é essencial em todos os níveis, mas assume papel
importante na atenção primária, uma vez que é nesse
espaço que acontece o primeiro contato dos usuários
com os serviços de saúde e posturas integrais devem ser
construídas. É necessário acrescentar a importância da
acessibilidade, da longitudinalidade e da coordenação
de cuidados na atenção primária como facilitadores
para que a integralidade aconteça. Considera-se a
acessibilidade sócio-organizacional do serviço, dos
espaços criados para o acolhimento das demandas e
necessidades dos usuários; a longitudinalidade como
os cuidados dispensados ao longo do tempo com
continuidade e vínculo e a coordenação de cuidados
como prática que integra ações e serviços de saúde.6,7
Diante dessas considerações, neste artigo, que faz
parte de uma dissertação de mestrado, buscou-se
compreender os conceitos e práticas a respeito da
integralidade formuladas pelos profissionais de saúde
do município de Catas Altas-MG.
O PERCURSO METODOLÓGICO
Trata-se de um estudo de caso qualitativo, fundamentado
na Sociologia Compreensiva, que se apresenta ideal
quando se quer responder como um fenômeno
varia em circunstâncias diferentes e o porquê dessas
mudanças. A abordagem qualitativa conformase melhor à investigação de grupos e segmentos
delimitados, de histórias sociais sob a ótica dos atores,
de relações e à análise de discursos e documentos, além
de oferecer aproximações sucessivas e progressivas
até a compreensão do processo em estudo e de sua
subjetividade.8,9
A Sociologia Compreensiva privilegia a compreensão
e a inteligibilidade como propriedades específicas dos
fenômenos sociais, apreendidos por meio da experiência,
do coletivo e do vivido cotidiano.10
A construção cotidiana da integralidade pode ser
desvelada pela Sociologia Compreensiva por favorecer
o intersubjetivo, privilegiar o potencial cognitivo de
cada experiência na construção do todo e considerar
as diversas posições dos atores envolvidos na definição
dos conceitos. As relações apresentam-se em um cenário
emocional que se fundamenta em sentimentos comuns
na experiência compartilhada, tanto no mundo do
trabalho quanto nos das famílias, dando importância a
noções tais como o doméstico, o cotidiano, a ecologia, o
território e o bairro.11 A saúde na Atenção Básica constróise nesses espaços e nessas relações de proximidade nos
quais o emotivo se torna ou não vínculo, tão desejado
no cotidiano do trabalho em saúde.
No estudo de caso, considera-se o contexto histórico e situacional da realidade a ser estudada, sem
desconsiderar-lhe a individualidade e suas particularidades. Por possibilitar a compreensão de relações
estruturais e subjetivas, por permitir um exame detalhado
das relações e das experiências e, principalmente, por
evidenciar o rumo de um processo em andamento e a
maneira de interpretá-lo,9,12 o estudo de caso adaptouse às necessidades de compreensão da integralidade
no setor saúde de Catas Altas. Para compreender a
integralidade em determinado cenário, é importante
associar, se possível, um conjunto de dados de fontes
diferentes, de forma a possibilitar o seu entendimento
por meio de falas, atitudes e registros. O estudo de
caso permitiu essa variedade de fontes, bem como o
entendimento do todo pela convergência desses dados
em uma triangulação. Neste estudo, foram explorados
documentos, entrevistas e observação direta.
O cenário de estudo foi o setor saúde do Município
de Catas Altas, por ser o espaço da produção da
saúde local. A cidade está habilitada na condição de
Gestão Plena do Sistema Municipal, utiliza a ESF para a
organização da Atenção Básica, que possui equipe com
médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes
comunitários de saúde. Possui, ainda, atendimento
odontológico e profissionais de apoio para a equipe de
Saúde da Família. A necessidade de trabalhar com uma
clínica ampliada na Atenção Básica foi se configurando
de acordo com o crescimento da demanda dos usuários
e com a tentativa de melhorar o acesso a algumas
especialidades mais solicitadas.
Como garantia de acesso a outros níveis de assistência,
Catas Altas utiliza o Tratamento fora de Domicílio, o
Consórcio Intermunicipal de Saúde, o convênio com
unidades particulares no setor secundário e a unidade
hospitalar do município vizinho para a realização de
algumas cirurgias e do atendimento de urgência, além
de se responsabilizar pelas ações da vigilância sanitária
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 62-69, jan./mar., 2011
63
Conceitos e práticas de integralidade no município de Catas Altas-MG
e epidemiológica, bem como trabalhar junto com a
assistência social.
Foram sujeitos desta pesquisa os trabalhadores da
Secretaria Municipal de Saúde, tanto da área técnicoassistencial quanto da área administrativa, dentre os
quais bioquímico, farmacêutico, enfermeiro, médico,
odontólogo, auxiliares de enfermagem, agente
comunitário de saúde e agente administrativo,
totalizando 15 profissionais, que se encontravam
disponíveis no município no período de coleta de dados.
Todos trabalham no município há mais de um ano e
vivenciam cotidianamente o processo de trabalho. A
carga horária de trabalho semanal varia entre 20 e 44
horas semanais, sendo que alguns especialistas atendem
esporadicamente no município.
Foi considerada informante-chave nesta pesquisa
a gestora municipal de Saúde. Como critério de
inclusão, estabeleceu-se o exercício da profissão no
município durante a fase da aplicação da entrevista
semiestruturada. Os informantes foram designados
por uma sequência numérica, antecedida pela letra
C, de corpus, em referência à análise de discurso, sem
especificação de suas áreas de trabalho, para garantia da
confidencialidade da autoria das falas. Os profissionais
foram abordados no ambiente de trabalho e convidados
a participar da pesquisa, quando eram explicados os
objetivos do estudo, entregue Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido para assinatura daqueles que
aceitaram. Conforme a Resolução nº196/90, a pesquisa foi aprovada pelo COEP-UFMG sob o nº ETIC 566/06.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista
com base em um roteiro semiestruturado e registrada em
gravador digital de voz, que possibilitou o arquivamento
dos dados em meio informatizado. O momento das
entrevistas foi utilizado para o registro de posturas
e gestos de importância para a análise discursiva e
também para nortear a observação livre no cotidiano
do trabalho dos profissionais. As observações foram
registradas em um diário de campo, sendo privilegiados
os espaços do cotidiano da produção de saúde em Catas
Altas, observando-se as falas e as ações dos profissionais
no contato com a população e entre eles mesmos.
Utilizou-se, também, a leitura de documentos, tais como
registros profissionais em encaminhamentos, relatórios
e prontuários ocorridos na semana de permanência no
município, Plano Municipal de Saúde, Relatório de Gestão,
documentos relativos ao Tratamento fora do Domicílio, ao
Consórcio Municipal de Saúde e aos convênios.
Para a análise dos dados, foram utilizados elementos da
análise de discurso.13 Nesse método consideram-se as
condições de produção e apreensão da significação de
textos produzidos pela influência de diversos campos
que podem exercer influência sobre o sujeito. Foram
feitas leituras sistemáticas dos relatos descritos nas
entrevistas até que pontos divergentes e convergentes
constituíssem unidades de significado. Dessa forma, as
transcrições foram transformadas, primeiramente, em
texto por meio de recursos de linguagem, evidenciando
o dito no contexto observado durante a entrevista,
64
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ordenando-as para uma análise preliminar. Após essa
análise, os textos foram transformados em corpus –
que são os textos já preparados para a montagem das
categorias das entrevistas, associados às impressões
das posturas, dos gestos e dos posicionamentos dos
entrevistados. A partir desse momento, foram montadas
as categorias discursivas.
Pela opção de trabalhar com três técnicas de coleta de
dados diferentes, considerando a importância dessa
diversidade de métodos para o entendimento da
integralidade no município de Catas Altas, a análise das
categorias foi acrescida das informações obtidas por
meio da observação e da pesquisa documental. Utilizouse, para tanto, a triangulação de dados9,14 como dinâmica
de investigação que integra a análise das estruturas,
dos processos e dos resultados de métodos de coleta
de dados diferenciados – fazendo deles um construto
único – e que deve ser escolhida quando contribui para
aumentar o conhecimento do assunto e atende aos
objetivos que se deseja alcançar.
Portanto, as categorias que surgiram foram produtos da
associação dos resultados obtidos pela análise discursiva,
pela observação livre e pela análise de documentos.
CONCEITOS E PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE
A integralidade tem sido descrita com significados
distintos e complementares em estudos, constituindo
a sua polissemia de sentidos.2,4,15-17 Essas significações,
por serem complementares, são essenciais para o
próprio entendimento da integralidade. Uma das noções
identificadas é descrita por um olhar holístico que
desvela até as necessidades do paciente: Integralidade
é olhar o indivíduo como um todo. Eu procuro muito me
colocar no lugar do paciente. Eu procuro olhar no olho do
paciente, ver o que ele precisa. (C2)
É a relação que se estabelece com a pessoa capaz
de transcender até o lugar do outro, propiciando
o entendimento de sua demanda. Nesse sentido, a
integralidade se aproxima do conceito de cuidado, que
é definido como tratar, respeitar, acolher, atender o ser
humano em suas necessidades.18 A necessidade de
ser cuidado surge da fragilidade social em que vivem
as pessoas. Ainda é o “olhar no olho” que desvenda a
necessidade do outro, remetendo à humanização das
relações tão almejada nos serviços de saúde, como
postura receptiva, pronta para escutar e ajudar.
Agregada a esse sentido apresenta-se a importância
do meio em que vive o usuário e da sua cultura para a
produção desse cuidado integral:
A meu ver, a integralidade é você estar recebendo esse
usuário, acolhendo o seu problema de saúde não de
forma fragmentada, não direcionada a tal órgão, tal
sistema do corpo humano, mas vê-lo como um todo.
Que ele está inserido em um meio fisiológico, mas
também cultural, social, no local que ele vive. Então
a pessoa vem aqui com problema ocular, uma coisa
nos olhos. Tanto o processo de enfermagem quanto a
consulta médica não podem ser direcionadas só para
os olhos. O olho não está funcionando bem, mas está
inserido no sistema do organismo. É não fragmentar,
não dividir o atendimento, não direcionar para aquela
parte do organismo. É olhá-lo como um todo. (C12)
Na identificação da demanda, considerando sua
subjetividade, é necessário que o cotidiano e o caráter
informal por detrás desse encontro sejam levados em
conta para facilitar a interpretação da necessidade
manifestada.
Entende-se que o cuidado necessitado é determinado
não somente por questões físicas, mas depende do
meio social e cultural em que se vive. A concepção
dos determinantes sociais na construção da saúde
das pessoas revela-se como fator condicionante da
qualidade de vida.18,19
Outra definição identificada nas entrevistas é a da
integralidade das ações manifestada no trabalho em
equipe: Acho que é a forma que os trabalhadores daqui do
centro de saúde conseguem ver esse paciente. (C1)
O que é cultural faz parte do vivido, e esse entendimento é
essencial, junto com outras noções, como a da ecologia e a
do doméstico, para entender a socialidade, compreendida,
para o profissional, como as relações informais, sem regras
sociais, próprias de cada lugar, de cada encontro, que só
tem significado naquele momento.10
Nesse contexto, a integralidade é vista como o que o
profissional tenta fazer, referindo-se às dificuldades
encontradas em relação ao serviço e à cultura das
pessoas:
Integralidade é o que eu tento fazer, entende? Mas eu
sinto muitas dificuldades no serviço e na cultura das
pessoas se adequarem a isso. Eu acho complicado. Tudo
ainda é muito voltado para queixas, para os problemas,
tudo é muito rápido, não tenho muito a visão da pessoa
como um todo. A gente que é generalista e quer ver
tudo, muitas vezes a gente não tem esse valor. Troquei
vários esquemas terapêuticos aqui. Não pode ficar seis
meses ou um ano sem ver o médico. Por causa de dor
de cabeça eles vêm toda semana, mas para tratar da
pressão eles não dão valor. Querem a comodidade de
receita pronta, e pronto. (C8)
Esse relato remete a um momento pregresso, observacional,
no qual o profissional apresentava sua forma de trabalhar,
baseada em protocolos. Para ele, aspectos culturais
da demanda, fundamentados na queixa e na doença,
dificultam sua prática integral. A postura do usuário reflete
um modelo assistencial centrado na doença e na busca
curativa pontual e fragmentada, que deve ser superado
conjuntamente, entre serviços e usuários, para que a
integralidade possa acontecer.20
Cabe ressaltar que conseguir identificar a necessidade
por detrás da demanda e promover mudanças
comportamentais no sujeito levam em conta a capacidade
de entender e respeitar esse peso cultural na construção da
saúde. A recusa do reducionismo da saúde exige diálogo
constante e é a possibilidade de mudança do pensamento
fragmentado por parte das pessoas. As demandas
manifestadas no cotidiano dos serviços de saúde são
repletas de subjetividade, mesmo quando encobertas
por uma busca curativa, cuja postura esperada para o
profissional é a desconstrução desse pensamento.2
A integralidade também é identificada como a
capacidade de interpretar essa demanda: A integralidade
é estar vendo a demanda e estar providenciando o que é
necessário. (C7)
A concepção de cuidado interdisciplinar é remetida
para a equipe, saindo do foco do trabalho individual.
Para que o usuário seja entendido como um todo, é
necessário que sobre ele sejam direcionados os olhares
de profissionais diferentes. Cuidado que só é alcançado
pela equipe se todos manifestarem um único objetivo:
Eu acho assim que é a equipe estar em um sentido único,
fazendo o melhor atendimento possível, todo mundo
falando a mesma linguagem, não ter duas regras,
dando desigualdade. Todo mundo falando a mesma
linguagem, trabalhando em equipe. (C3)
A igualdade manifesta no relato se refere à padronização
de ações da equipe, evitando que condutas diversificadas
interfiram na produção do cuidado integral. “Falar a
mesma linguagem” propicia que a integralidade seja
contemplada.
O trabalho em equipe deve ser visto como uma das
dimensões que permeiam os outros sentidos da
integralidade. Ela só pode ser conceituada como
conjunto de práticas individuais, ações e relações entre
níveis assistenciais de forma integral se o trabalho em
saúde for considerado sua força motriz. Só acontece a
integralidade, por exemplo, se existir a ideia, entre os
profissionais, de que o cuidado em saúde é longitudinal
em uma linha de mão dupla que transpassa o sistema
saindo da Atenção Primária em direção ao setor terciário
e que retorna.21 O cuidado final produzido para uma
pessoa, que deve ser integral, só acontece, de fato,
fruto de uma ação interdisciplinar, de interação entre
profissionais distintos em momentos específicos da vida
das pessoas.22
A integralidade do trabalho em equipe é relatada
como essencial para que ela ocorra nos diversos níveis
assistenciais e como maneira de garantir a assistência
integral individual e coletiva.7 O trabalho em equipe
é visto como um desafio para que as práticas integrais
ocorram no sistema de saúde, de modo especial na
Atenção Básica. Em municípios em que a estratégia
escolhida para a organização da Atenção Primária foi
a Saúde da Família, o trabalho em equipe deve ser
norteado por um projeto comum e que os agentes
desenvolvam uma ação de interação entre si e com a
comunidade. Essa dimensão do trabalho interativo é
percebida, às vezes, na contradição ou na identificação
de sua falta nas relações de trabalho:
O conceito de integralidade, no caso, seria a integração
entre os funcionários. Eu acho, de certa forma, que
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65
Conceitos e práticas de integralidade no município de Catas Altas-MG
aqui no posto de saúde há e não há. Há pessoas
que se integram melhor, têm responsabilidade. Mas
há aqueles que cinco para as quatro horas já estão
querendo ir embora, não se integram mesmo, não têm
responsabilidade com o serviço. Total não tem, não. Há
gente que trabalha só pelo dinheiro, fala que ganha
pouco. Mas já que está aqui, tem que ajudar o colega,
tem que trabalhar tudo junto para ter uma assistência
melhor. Mas nem todo mundo pensa assim, não. É o
que vejo aqui dentro. (C9)
O relato apresenta, também, a responsabilidade
profissional como algo necessário para que a integralidade
se suceda, traduzida aqui como o compromisso com a
equipe na produção em saúde. Essa integração da
equipe deve superar a departamentalização da saúde:
Primeiro a integralidade é o trabalho em equipe. Não
tem essa coisa que isso aqui é só do PSF, isso aqui é
só da recepção, isso aqui é só do laboratório. É estar
todo mundo sabendo do que está acontecendo, não é
deixar de ter ética, não, não é isso, mas é se um tem um
problema que o outro pode estar resolvendo, aí, ajudar.
Está faltando mais participação, mais compromisso,
administrar melhor as coisas. (C14)
Em Catas Altas, várias ações e programas de saúde são
desenvolvidos em um mesmo espaço físico. No centro de
saúde do município são realizadas as atividades da ESF,
o atendimento de especialistas, a assistência social e a
vigilância sanitária e a epidemiológica. De acordo com o
Plano Municipal de Saúde, a ESF deveria ser a norteadora
de todos os processos. A partir dela, as outras ações
deveriam ser desencadeadas, coordenadas pela equipe
da ESF, na construção do cuidado integral individual
e familiar. No relato anterior, o profissional expressa
a necessidade de que essas ações caminhem juntas,
não se constituindo uma postura aética, pelo contrário,
entendendo que a partilha e a ajuda mútua devem
ocorrer entre os diversos setores e profissionais.
Para diminuir o tempo de espera por consultas
especializadas, o município optou por trabalhar com
uma clínica básica ampliada, à qual foram agregados
especialistas de maior demanda pelo município,
como psiquiatra, ginecologista, pediatra, psicólogo,
ortopedista e cirurgião ambulatorial. A proposta é
otimizar o acesso a esses profissionais por meio da
equipe de ESF, mediante referenciamentos responsáveis.
Essa interação é revelada no discurso a seguir:
Eu acho que a integralidade é ter união. A união, o
profissionalismo de todos os profissionais voltados
pra aquilo. Às vezes hoje todo mundo quer trabalhar
no individualismo, sabe. O ginecologista não tem
aquela coisa com o médico do PSF, não dá retorno
dos encaminhamentos, e o mesmo acontece com a
pediatra. Se ele que é o clínico geral, ele deve saber tudo
sobre as pessoas. Então, tem que ser o conjunto de todos
os profissionais. Eu dependo de todos os profissionais
aqui. Então tem que ter o retorno, tem que ter união.
Começando lá da secretária de Saúde até o último que
é o faxineiro. (C11)
66
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Indica-se que existe uma coordenação de cuidados
por parte do médico da ESF. Quando os profissionais
especialistas são acionados, há o contrarreferenciamento
para a equipe de ESF. Surge a ideia de união entre
profissionais que expressa mais do que interação e o
sentido de interdependência do trabalho em saúde.
O trabalho individualizado do profissional de saúde só
propicia a resolução de situações restritas ao seu saber.
Para que o atendimento seja integral, necessita-se da
convergência de saberes diversos na construção de
planos terapêuticos.23
Nas posturas e gestos durante as entrevistas, é expressa
a percepção de fragmentação do trabalho em equipe no
município, o que também é evidenciado nos três últimos
discursos. A observação realizada nos serviços confirma
essa percepção, o que traz grande desconforto entre os
trabalhadores, evidenciando processos de trabalho que não
se comunicam entre si, com condutas preferencialmente
individualizadas. Mesmo assim, também é percebida
que a integralidade pode acontecer como fruto de ações
individuais que não trabalhem isoladas, mas que, antes, se
somem na produção do cuidado integral:
A integralidade é isso, da pessoa ter atendimento total
de saúde, em todas as áreas, de todos se envolvendo
pela causa dessas pessoas, de estar resolvendo esses
problemas. Todos os profissionais de forma integral
para resolver o problema de saúde da população. Eu
acho que a odontologia, assim, que a saúde começa
de certa forma pela boca, então quando você esta
cuidando da saúde bucal você está cuidando da saúde
total. (C15)
Como proposta para amenizar esse distanciamento
entre os profissionais, afirma-se a importância da
instrumentalização das relações entre os trabalhadores:
Eu vejo a integralidade como essa interação entre os
vários profissionais de saúde, esse contrarreferenciamento que há dos profissionais, dos agentes comunitários de saúde, do próprio médico da equipe. Eu
vejo a integralidade como a contrarreferência sempre
presente. Então, eu acho que essa é a visão integral de
saúde. É a importância da contrarreferência. (C10)
O referenciamento e o contrarreferenciamento são
atitudes compromissadas com o plano terapêutico
proposto para o usuário, a ponto de o profissional
significar a integralidade como “a contrarreferência
sempre presente”.
A referência e a contrarreferência são instrumentos
valiosos na coordenação dos cuidados prestados
às pessoas. É a maneira oral, escrita ou digital de se
comunicar com outro profissional na construção de uma
linha de cuidado. Dessa forma, elas se configuram como
recursos também para a integralidade. Comunicação
e integralidade estão intrinsecamente ligadas, sendo
que a primeira propicia a apresentação cognitiva
de signos que exprimem a segunda.24 Dessa forma,
o referenciamento e o contrarreferenciamento
funcionariam como a comunicação de significações das
pessoas e de interpretações profissionais na tentativa
de oferecer atendimento integral. Portanto, dizer que
a integralidade é o contrarreferenciamento constante
denota a importância da integração entre profissionais
e serviços na produção em saúde.
equidade em saúde e equidade em cuidados à saúde,
salientando que a segunda garante apenas amenizar as
desigualdades sem resolvê-las. A equidade é tarefa para
o sistema de saúde como um todo, associado a outras
políticas públicas.
Todavia, a instrumentalização das relações de trabalho
na Atenção Primária é indicada como uma possibilidade
de garantia do trabalho em equipe integral, mas isso não
é suficiente se não houver o perfil profissional adequado
para o trabalho na Atenção Primária.6
Algumas definições de integralidade, mesmo imprecisas,
abordam situações fundamentais para ela, como o
vínculo entre profissional e usuário25: É o vínculo que eles
têm com a gente que é a integralidade. (C4)
A associação de ações preventivas e promocionais às
curativas também é entendida como condição para a
integralidade:
O paciente chega aqui, ele não tem nenhum dano
estabelecido em sua saúde, mas quer uma orientação.
Às vezes o paciente fica sabendo de alguma coisa e
ele quer uma orientação, então o paciente quer, na
verdade, é prevenir alguma coisa. (C1)
Esse relato está associado a um contexto de reformulação
de algumas ações, apresentadas pela gestora municipal,
na tentativa de privilegiar espaços nos quais a construção
de atividades preventivas e promocionais se associe às
tradicionalmente curativas. Duas ações citadas foram a
criação do acolhimento e a reformulação das atividades
grupais.
Algumas definições encontradas nos discursos sobre a
integralidade conotam a noção de equidade:
A integralidade se manifesta em uma rede de conversações entre usuários e profissionais que precisa do
vínculo para se estabelecer. Entendemos o vínculo como
a relação de confiança estabelecida entre a pessoa e
o serviço, seja diretamente ligada a um profissional,
seja a uma equipe. O vínculo é que possibilita o
estabelecimento de relações de longa duração
necessárias para a construção de práticas longitudinais
e integradas. O vínculo é garantido mediante a postura
acolhedora, que permite ao usuário a segurança de
expor seus problemas e quando o trabalho e ações
desenvolvidas são centrados no usuário.26,27
O vínculo, por sua vez, possibilita que o usuário também
se responsabilize pela produção de sua saúde. Sentindose seguro e confiante, com garantia de continuidade
de seus cuidados, é possível que ele assuma mudanças
de comportamentos construídas no plano terapêutico.
O objetivo final do vínculo seria a criação dessa
responsabilização e, consequentemente, da autonomia
da pessoa que a coloca no trilho da condução de sua
própria vida.
A integralidade é você olhar a necessidade de cada
um individualmente, porque há aqueles que têm
uma necessidade maior a ser suprimida. É você saber
separar a necessidade de cada um. Eu acredito que
seja isso. (C5)
O discurso a seguir direciona a integralidade para essa
rede de conversações necessária para a criação do
vínculo e ainda acrescenta que essa relação deve ser
pautada pelo respeito, considerando o outro como
alguém próximo, pertencente a própria família:
Nesse relato, reconhece-se que as necessidades são
diferenciadas entre as pessoas e que o profissional tem
papel importante nessa identificação e interpretação da
demanda. A integralidade, também, é associada à ideia
de priorizar casos específicos:
A integralidade é ser integral na saúde; eu acho que é
tratar o outro com mais respeito, como se fosse alguém
da sua família. Então é interagir melhor com o outro,
escutar o outro, ter respeito pela opinião dos outros. O
nosso papel aqui é esse. (C6)
Eu acho que a integralidade é assim, cada indivíduo
com as suas carências, cada um com suas perdas. Não
é porque um está precisando do pediatra, por exemplo,
que o outro também precisa. Então temos que dar
prioridade ao caso que necessita mais. (C2)
A integralidade ainda é vista como uma completude,
impossível de ser alcançada:
A integralidade é percebida como um olhar que
identifica necessidades que são diferentes para cada
pessoa e que o profissional deve saber dar a cada um
de acordo com a própria necessidade. Dessa forma,
ela propicia que a equidade seja contemplada quando
entende que as pessoas demandam coisas diferentes e
que a oferta também deve ser diferenciada.
Todavia, a equidade deveria implicar a oportunidade
justa de cada um acessar os serviços de acordo com as
suas necessidades, sem que ninguém saia em prejuízo
se comparado a outra pessoa. É importante diferenciar
Olha, integralidade eu acho que é uma palavra muito
completa. Eu acho que a gente deve estar sempre
em busca dela [...]. Nunca achar que chegou, que
atingiu. Eu acho que a integralidade seria, o ideal
seria que ela fosse o grande objetivo. Eu enxergo dessa
forma, a vejo como o objetivo que sigo buscando e
buscando. (C13)
Mesmo assim, a busca pela integralidade deve ser
constante, ainda que somente se consiga aproximar
sucessivamente do seu ideário, sem jamais atingi-la.
É importante para o profissional nunca achar que
conseguiu alcançar a integralidade. Torná-la o seu
objetivo com a consciência da sua inalcançabilidade é
o segredo para uma boa prática profissional.
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67
Conceitos e práticas de integralidade no município de Catas Altas-MG
A significação de integralidade como a interação entre
os níveis assistenciais não foi abordada nos discursos
produzidos pelos profissionais. Nos documentos, porém,
pode-se notar a preocupação no estabelecimento
de parcerias com outros municípios e com outros
serviços para a garantia de assistência integral em
todos os momentos e ciclos de vida das pessoas. O
amadurecimento dessa ideia junto com os profissionais
poderia ajudar na construção de ações integrais mais
longitudinais, perpassando níveis assistenciais, até
mesmo nos planos terapêuticos propostos. Nas escritas
dos profissionais, não ocorre essa postura, tornando
as ações muito restritas à Atenção Básica, perdendo a
conotação de que a equipe, nesse modelo, é que seria a
responsável pela coordenação do cuidado do indivíduo
pelo sistema.
Em algumas situações, o conceito de integralidade
não foi apresentado neste estudo com significações
já consagradas. Entretanto, a ausência de definição
conceitual da integralidade não significa inexistência
de práticas integrais. A produção de cuidados na saúde
lida cotidianamente com situações subjetivas quando a
integralidade se manifesta mesmo sem ser conceituada.
É na dificuldade de formatarmos conceitos claros
que se evidencia o problema da complexidade,28 da
impossibilidade de construir definições para conceber
o mundo e nossa relação com os outros e com nós
mesmos. E essa ausência de conceitos não nos torna
menores, pelo contrário, torna-nos mais dignos e
humanos. Muitos dos conceitos se concebem pela
interação entre as pessoas no seu cotidiano.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse reencontro com Catas Altas possibilitou o
aprofundamento de questões a respeito da integralidade
e de situações intrínsecas à Atenção Primária. Possuir
apenas a Atenção Primária em seus limites geográficos,
dependendo de articulações para a garantia de
assistência secundária e terciária, produz uma maneira
de trabalho em saúde peculiar para o município. Se a
integralidade é tarefa para toda a rede de um sistema
produzir, como, então, conseguir prestar assistência
integral às pessoas, dependendo da hierarquização
de um sistema de saúde e de investimentos próprios?
Os próprios trabalhadores é que respondem por
meio de seus discursos e de suas práticas. Para eles,
a integralidade é polissêmica e vários conceitos lhe
foram atribuídos. Ela é entendida como a visão holística
aplicada no cuidado, que permite até ver a necessidade
do outro; é a integração dos processos de trabalho
individuais, que devem ser articulados, solidários e com
objetivo único; é influenciada pela cultura e pelo meio
social no qual é produzida; é a combinação de ações
preventivas e curativas prestadas ao usuário.
A integralidade é apresentada como uma relação estreita
com a equidade e com o contrarreferenciamento. Pelo
estudo, ela só acontece se a equidade for observada
tanto com relação ao próprio cuidado quanto com o
contexto da vida da pessoa. O contrarreferenciamento
aparece como condição para que a integralidade ocorra,
representado na comunicação que perpassa uma rede
integrada de cuidados, necessária para a coordenação
da assistência aos usuários. Entretanto, também é
indefinida e extremamente ampla, tornando-se difícil
conceituá-la.
Mesmo assim, o cotidiano do trabalho em saúde foi
demonstrado com aproximações sucessivas ao ideário da
integralidade. Nele, acontecem interações profissionais
e trabalho fragmentado, soluções e problemas, alegrias
e angústias, avanços e desafios. Somente a riqueza desse
universo propiciado pela convivência no cotidiano
permite a alteridade necessária para que o município
se aproxime do atendimento integral.
Uma dimensão da integralidade que não é exposta
nos discursos está relacionada aos níveis assistenciais.
Não foi abordada nas falas nem observada nas práticas
a elaboração conceitual de uma linha de cuidados
importante para conferir a integralidade. O fato de o
trabalho em saúde ser imerso na Atenção Básica como
única fonte produtora de saúde do município restringe
a significação da integralidade aos espaços que são
próprios de seu cotidiano de trabalho. Ainda assim,
os documentos analisados trazem a preocupação
de garantir assistência nos outros níveis do sistema,
objetivando a acessibilidade dos usuários. São realizadas
parcerias com outros municípios para garantir acesso aos
setores secundário e terciário, porém são incipientes as
ações institucionais que garantam a coordenação dos
cuidados dos usuários pelos profissionais de saúde do
município, quando esse sai da Atenção Básica. Inexiste
a pactuação de contrarreferenciamento responsável e
efetivo com os outros níveis do sistema. O pensamento
longitudinal acaba não sendo refletido nas práticas dos
profissionais. A continuidade da assistência é garantida,
porém sem a conotação de que o cuidado deve ser
garantido ao longo do tempo de maneira articulada.
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Data de submissão: 30/6/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 62-69, jan./mar., 2011
69
HISTÓRIA DE VIDA E O ALCOOLISMO: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE
ADOLESCENTES*
LIFE HISTORY AND ALCOHOLISM: SOCIAL REPRESENTATIONS OF ADOLESCENTS
HISTORIA DE VIDA Y ALCOHOLISMO: REPRESENTACIONES SOCIALES DE LOS ADOLESCENTES
Sílvio Éder Dias da Silva1
Maria Itayra Padilha2
RESUMO
Neste estudo descritivo-qualitativo, utilizou-se a Teoria das Representações Sociais. Os objetivos foram descrever as
representações sociais dos adolescentes sobre o alcoolismo e analisar a inserção do alcoolismo na história de vida
dos adolescentes. O contexto do estudo foi uma instituição da Prefeitura de Belém-PA e 40 adolescentes constituíram
os sujeitos da pesquisa. Para a coleta de dados, utilizou-se a técnica da história de vida. A técnica de análise foi a de
conteúdo temático, que chegou a duas categorias: O alcoolismo na história de vida dos adolescentes e Alcoolismo e
alcoolistas e suas representações sociais. A inserção da bebida alcoólica no seio familiar e seu uso de forma abusiva
foram relevantes para o primeiro contato dos adolescentes com o álcool e outras drogas. No estudo, mostrou-se a
relevância de se desvelar o universo dos adolescentes sobre o alcoolismo para favorecer a compreensão deste como
fenômeno psicossocial.
Palavras-chave: Alcoolismo; Álcool Etílico; Adolescente; Enfermagem Psiquiátrica.
ABSTRACT
This descriptive qualitative study employed the Theory of Social Representations. It aims to describe the adolescents’
social representations on alcoholism and to analyze the insertion of alcoholism in their life history. The study context
was an institution in the city of Belém, PA and the subjects were 40 adolescents. Data was collected through life history
technique. The thematic content analysis established two categories: the alcoholism in the adolescents’ life, alcoholism
and alcoholics and their social representations. The insertion of alcoholic beverage within the family and its improper
use represented the first contact of the adolescents with alcohol and other drugs. The study revealed the importance
of uncovering the adolescents’ universe on alcoholism to promote this problem’s understanding as a psychosocial
phenomenon.
Key words: Alcoholism; Ethyl Alcohol; Adolescent; Psychiatric Nursing.
RESUMEN
En el presente estudio descriptivo cualitativo se utilizó la Teoría de las Representaciones Sociales. Su objetivo fue
describir las representaciones sociales de los adolescentes sobre el alcoholismo y analizar la inserción del alcoholismo
en la historia de vida de los adolescentes. El contexto del estudio fue una institución de la ciudad de Belém y los sujetos
40 adolescentes. Para la recogida de datos se empleó la técnica de la história de vida y para el análisis la técnica de
contenido temático que definió dos categorías: El alcoholismo en la historia de vida de los adolescentes y El alcoholismo,
los alcohólicos y sus representaciones sociales. La inclusión del alcohol en la familia y su uso de forma abusiva fueron
sumamente importantes para el primer contacto de los adolescentes con el alcohol y otras drogas. El estudio mostró la
importancia de revelar la relación de los adolescentes con el alcoholismo para ayudar a entenderla como un fenómeno
psicosocial.
Palabras clave: Alcoholismo; Alcohol etílico; Adolescente; Enfermería psiquiátrica.
Artigo original proveniente da tese de doutorado sob o título: Representação social do alcoolismo: história de vida de adolescentes, defendida em 26/7/2010, no
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Professor assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal do Pará (UFPa). Doutorando do DINTER/UFPa/UFSC/CAPES. Mestre em Enfermagem
pela EEAN/UFRJ. Membro do Grupo de Estudos de História do Conhecimento de Enfermagem e Saúde (GEHCES) e do Grupo de Pesquisa Educação, Políticas e
Tecnologia em Enfermagem da Amazônia (EPOTENA). Belém-P) Brasil. E-mail: [email protected]/[email protected]
2
Doutora em Enfermagem. Professora associada do Departamento de Enfermagem e da Pós- Graduação em Enfermagem da UFSC. Pesquisadora do CNPq.
Santa Catarina, Brasil. E-mail: [email protected].
Endereço para correspondência – Av. Romulo Maiorana, 1965, ed. Monterrey, Apto. 901-CEP: 66093-005-Bairro do Marco-Belém-Pará.
*
1
70
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A palavra “droga” deriva do termo holandês droog, que
significa “produtos secos” e servia, nos meados do século
XVI ao XVIII, para designar um conjunto de substâncias
para a alimentação e a terapêutica de doenças. O termo
também foi empregado na tinturaria, significando
“substâncias para obter prazer”. No período colonial do
Brasil, as drogas representavam um conjunto de riquezas
exóticas, produtos de luxo destinados ao consumo e ao
uso médico, sendo posteriormente denominadas de
especiarias.1 Com o passar do tempo, a fronteira entre
esses dois conceitos foi definida e vigiada, sendo que
as distinções não são mais naturais, mas um recurso
artificial de controle político e jurídico. Dessa forma,
as drogas passaram a ser conceituadas como lícitas e
ilícitas.1 O álcool é considerado uma droga lícita.
Estima-se que existam 2 bilhões de consumidores
de bebida alcoólica em todo o mundo e, desses, 76,3
milhões com diagnóstico de transtornos relacionados
ao uso de álcool. Os índices de morbidade e mortalidade
relacionados a essa realidade são consideráveis. Os
acidentes automobilísticos ocupam índice proeminente
nas estatísticas, pois, em todo o mundo, entre um quarto
e a metade dos acidentes de trânsito com vítimas fatais
está associada ao uso do álcool.2
O fenômeno das drogas é altamente complexo e de
múltiplas causas, não reconhecendo limites territoriais,
sociais ou de idade. Assim, o novo padrão de consumo
dos adolescentes mantém prevalência incrementada
durante os últimos anos. Essa situação pode dever-se às
características evolutivas, como a busca pela identidade
e independência, o isolamento dos valores familiares e
a ênfase na necessidade de aceitação por seus pares.
Portanto, a adolescência se converte em uma etapa de
vulnerabilidade e facilitadora para o início de condutas
de risco, como é o caso do consumo de álcool e outras
drogas.3
Em relação ao índice de consumo de álcool por
adolescentes, evidencia-se que 65,8% deles já usaram
álcool alguma vez na vida, sendo que 35,2% desses
relataram que o consumiram no último mês. Assim,
as Pesquisas Nacionais de Adição (PNAs) estimam
uma tendência ascendente na prevalência global
para o consumo de álcool ao longo dos anos. Durante
1998 e 2002, foi registrada a prevalência de 27,0% e
35% entre homens. Entre as mulheres, a prevalência
foi de 18% a 25% durante os mesmos anos. Foram
assinaladas, também, diferenças com relação ao nível de
escolaridade. Estima-se que 24,4% dos estudantes de 2º
Grau consumiram álcool no último mês, sendo que essa
proporção dobra no nível do bacharelado (51,7%).4
Percebe-se que o alcoolismo, ao ser inserido no cotidiano
do adolescente, começa a fazer parte do seu cognitivo
e de suas comunicações com o seu grupo de pertença,
passando a doença para uma dimensão psicossocial
que poderá influenciar o seu comportamento diante
da droga. É necessário desvelar essa experiência vivida
pelo adolescente, apreendendo-lhe a história de vida,
a fim de compreender seu presente e, assim, organizar
uma forma de orientá-lo adiante da problemática do
alcoolismo.
A história de vida é um método no qual a pessoa relata
a sua história pessoal com enfoque no tema que o
pesquisador procura analisar e compreender. Esse
método permite compreender as formas de consciência
popular, assim como a formação das representações
e seus respectivos valores sociais, além de propiciar
conhecer o desenvolvimento de atitudes nas diversas
fases de desenvolvimento do indivíduo pesquisado.5
O núcleo familiar é responsável pela adoção de atitudes
que orientam o indivíduo na sua vivência social. Por
isso, entender a história de vida de adolescentes que
convivem com a inserção da bebida alcoólica no seio
familiar é importante para analisar o comportamento
que eles desenvolvem diante da alta oferta de
bebidas destiladas e fermentadas oferecidas em nossa
sociedade.
Em razão da posição estratégica que a enfermagem tem
no cuidado à saúde, desempenhando uma atenção mais
próxima e humanizadora, vê-se a importância das ações
do enfermeiro na prevenção e identificação dos fatores
de risco associados ao consumo do álcool, em razão de
suas implicações para o adolescente e para o meio social.
Assim, elas devem ser desenvolvidas com base nos eixos
indivíduo, família e comunidade, para que sejam eficazes
em seus resultados.
A diversidade de enfoques teóricos e metodológicos é
uma característica marcante da enfermagem. Dentre eles
destaca-se a Teoria das Representações Sociais (TRS),
que é muito empregada por ter a função de interpretar
a realidade que se almeja pesquisar, possibilitando
a compreensão das atitudes e comportamentos
de determinado grupo social perante um objeto
psicossocial. Considerando que a representação social
favorece conhecer a prática de determinado grupo, ela
permite à enfermagem estabelecer intervenções que,
por respeitarem as características específicas de cada
segmento social, serão mais eficientes e eficazes.
OBJETIVOS
Com base no exposto, foram delimitados como objetivos
do estudo: descrever as representações sociais dos
adolescentes sobre o alcoolismo e analisar a inserção do
alcoolismo na história de vida dos adolescentes.
METODOLOGIA
Neste estudo descritivo-exploratório, com abordagem
qualitativa, utilizou-se o método de história de vida para
captar as representações sociais dos sujeitos do estudo
sobre o tema em questão. Esse método caracteriza-se
como uma vertente da história oral que se compõe como
um autêntico e eficiente instrumento de investigação
quando o pesquisador atribui um aspecto científico ao
seu estudo.6
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
71
História de vida e o alcoolismo: representações sociais de adolescentes
A história de vida consiste na narrativa contada pelo sujeito,
servindo como ponte de interação entre o indivíduo
e o meio social, tendo como principal característica a
preocupação com o vínculo entre pesquisador e sujeito.
Assim, ocorre uma produção de sentido tanto para o
pesquisador quanto para o pesquisado.
A abordagem qualitativa foi selecionada para investigar
o objeto de estudo por meio da apreensão do universo
subjetivo de determinado grupo de indivíduos, pelo
fato de se acreditar na indissociabilidade entre mundo
real e mundo simbólico. Essa modalidade de estudo
tem como “fundamento uma relação dinâmica, uma
interdependência viva entre o indivíduo e o objeto,
um vínculo indissociável entre o mundo objetivo
e a subjetividade do sujeito”.7:79 Assim, por meio da
captação dos relatos da população estudada, acessa-se
a realidade objetiva que a circunda. O método histórico
possibilitará a compreensão do universo do adolescente
com base em seu passado com a construção de suas
representações sociais sobre o alcoolismo, que serão
primordiais para sua tomada de atitude diante da prática
social de consumo de bebida alcoólica.
O campo de pesquisa foi o projeto Tribos Urbanas, um
programa da Prefeitura de Belém-PA, criado há dois
anos, com o objetivo de atender jovens e adolescentes
que se envolvem com gangues. A iniciativa visa retirá-los
das ruas e envolvê-los em atividades socioeducativas.8
Participaram do estudo 40 adolescentes de ambos
os sexos, sendo 30 do sexo masculino e 10 do sexo
feminino. Os critérios de inclusão na pesquisa foram:
estar na faixa etária entre 12 e 20 anos, fazer parte do
programa da instituição mencionada e ter a permissão
dos adolescentes e de seus responsáveis legais para a
participação no estudo. O período da coleta dos dados
foi de março a julho de 2009.
A técnica de coleta das narrativas dos adolescentes para a
produção de fontes orais foi a entrevista semiestruturada,
uma técnica fundamental para captação de dados de
uma pesquisa, pois a fala que emerge de sua realização
é reveladora de categorias estruturais, de princípios de
valores, normas e símbolos e, ao mesmo tempo, tem
a magia de transmitir, por meio de um porta-voz, as
representações de grupos determinados, em condições
históricas, socioeconômicas e culturais específicas.9
Nos trabalhos de representações sociais existe a necessidade de trabalhar com um grupo social, pois somente
nesse tipo de grupo é elaborado o conhecimento
consensual. Por tal motivo, o número de sujeitos da
pesquisa tem de ser representativo de um grupo, ou
seja, não pode ser um número insignificante.
Foi empregada a técnica da saturação de dados, que
diz respeito à repetição dos discursos como forma de
delimitar a amostragem deste estudo.10 A pesquisa
foi orientada pela Portaria nº 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde, e aprovada pelo Comitê de Ética da
Universidade Federal do Pará, recebendo o Protocolo nº
004/08 CEP-ICS/UFPA. Após o término das entrevistas, foi
realizada sua transcrição. Para trabalhar as informações,
optou-se pela análise temática, a qual consiste na
72
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
significação que se desprende do texto, permitindo sua
interpretação sob o enfoque da teoria que guia o estudo.
Essa técnica de análise propicia conhecer uma realidade
por meio das comunicações de indivíduos que tenham
vínculos com ela.11
Buscou-se desdobrar a análise temática em três etapas:
a primeira foi a pré-análise, que consistiu na seleção e
organização do material, quando se realizou a leitura
flutuante e a constituição do corpus; a segunda foi a
exploração do material; e a terceira, o tratamento dos
dados.11 Ao final da análise, chegou-se às seguintes
categorias temáticas: O alcoolismo na história de
vida dos adolescentes e Alcoolismo, alcoolistas e suas
representações sociais.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
São apresentas, a seguir, a análise e a discussão dos
resultados encontrados no estudo, que culminaram nas
duas categorias centrais. Na primeira, O alcoolismo na
história de vida dos adolescentes, demonstrou-se como os
sujeitos do estudo se aproximaram da bebida alcoólica
por meio da sua história de vida e das suas relações
familiares. “Na segunda categoria, Alcoolismo, alcoolistas
e suas representações sociais, apresentou-se o cerne das
representações sociais na vida dos adolescentes por
meio de duas subcategorias: “alcoolismo: doença, não;
vício, sim”; e “alcoolismo, uma doença dependente”.
O alcoolismo na história de vida dos adolescentes
O termo “família” nos remete a uma imagem simbólica
de indivíduos, em diversas fases do desenvolvimento
humano, que convivem de forma harmoniosa e
satisfatória em um ambiente comum. A família é
constituída por vários componentes, detentores de
valores arraigados sobre a família que merecem ser
respeitados. Ela é representada como um grupo de
pessoas que, por interagir, influencia a vida uns dos
outros, quer compartilhem laços biológicos ou não. A
família é a célula social que sofreu diversas alterações
na sua conceituação e estrutura, mas permanece como
instituição central nas sociedades ocidentais.12
A infância é o período crucial para a elaboração de
representações sociais, visto que o infante estrutura sua
visão de mundo baseando-se no que lhe é apresentado
pelo adulto. A realidade criada pela criança é proveniente
das representações que os adultos lhe reapresentam.
Assim, apresenta-se, a seguir, o modo como os sujeitos do
estudo vivenciaram o uso do álcool em suas famílias:
A minha mãe era alcoólatra. Ela começou a beber muito
depois que se separou do meu pai, quando começou a
trabalhar fora. Nas sextas-feiras, ela saía do emprego
para beber com as amigas, depois ela começou a beber
em casa; ela bebia até ficar de porre. (E6)
O meu pai era alcoólatra, pois ele começava a beber e
não parava mais. Ele bebia nos finais de semana e em
dias que o time dele, que é o Remo, jogava. Como eu
disse, ele não sabia parar; bebia até cair de porre. (E20)
A minha mãe era alcoólatra! Quando ela começava
a beber, ela não conseguia parar, bebia até ficar de
porre. Ela bebia e ficava maluca, ninguém conseguia
parar ela; ela bebia muito, tinha vez que ela bebia até
dia de semana. (E16)
Percebe-se que o familiar alcoolista dos adolescentes
era o pai e/ou a mãe, e estes foram responsáveis por
apresentar um mundo no qual a bebida alcoólica era
permissível e cujo abuso era rotineiro. Na infância é que
se representa a realidade, que a criança irá conviver, ou
seja, a realidade reapresentada pelo adulto. O mundo
apresentado pelo adulto servirá como matéria-prima
para o que será construído pela criança. No caso deste
estudo, o mundo adulto estrutura o hábito de conviver
com o consumo do álcool.
A representação é um elemento de grande importância
na infância, uma vez que ela floresce como um
instrumento de cognição que confere um sentido e
valores municiados pelo meio social para as sensações,
ações e experiências, principalmente em relações e
trocas com o outro. Dessa forma, a representação é,
simultaneamente, um instrumento de socialização e
de comunicação.13
A criança, estando centrada no seio familiar, vai usar os
aspectos culturais deste, por meio da aprendizagem,
para estruturar sua interação na realidade social. Nessas
situações, as crianças e os adolescentes estão adquirindo
as habilidades tradicionais de uma série de condições
bastante restritas.14
O modelo de aprendizagem define que existem
interesses comuns entre a criança e o adulto, sendo
este visto como perito e o infante, como aprendiz. O
conflito sobre o valor que deve ser apreendido tem de
desaparecer. Assim, o que esse modelo propicia é um
fruto para representação de relações sociais existentes
em situações que são distinguidas pela assimetria de
poder entre o aprendiz e o perito.14
Esse modelo aprendiz e perito tem de ser visto sobre o
fator da influência social, pois a criança, como aprendiz,
irá seguir as determinações que o perito, ou seja, o adulto,
lhe apresenta. Sob esse ponto de vista, percebe-se a
importância da carga cultural do adulto que é passada
para a criança e posteriormente ao adolescente. Quando
nessa carga estão impressos atitudes e comportamento
pró-alcool, este será fundamental para a estruturação de
representações sociais que tenham a bebida alcoólica
como um bem sociável. A representação, por sua vez, irá
condicionar atitudes e comportamentos no adolescente
que tenham o álcool como centro motivador de interação
grupal.
Outro aspecto importante nos relatos diz respeito à
infância, pois foi nela que ocorreu o primeiro contato
desses indivíduos com a bebida alcoólica. Neste
estudo, esse primeiro contato destacou-se nas reuniões
familiares, como o Natal, Ano-Novo e aniversários,
quando os participantes do estudo presenciaram o
consumo de bebida alcoólica pelos seus familiares,
Esse contato com o álcool, muitas vezes, somente
finalizava com a embriaguez, conforme se observa nas
falas abaixo.
As reuniões mais frequentes em casa são o Natal e o
Ano-Novo. A família se reunia, todo mundo comia junto,
mas depois debandavam. Eu achava diferentes essas
reuniões porque a maioria chegava de porre lá, e, como
eu não sabia o que era aquilo, eu achava estranho.
Curioso, ficava só olhando e tentando entender.
Nessas reuniões participava toda família que a minha
avó materna constituiu; eu não tenho muito afeto
pela família do meu pai. Em casa, a gente consumia
bebida. As mais usadas eram a cerveja, vinho, cachaça e
conhaque; a gente bebia tudo que tinha álcool. (E9)
Havia festas em casa, sim, era mais de aniversário,
participava toda minha família de parte de pai. Só os
mais velhos bebiam cerveja. Alguns bebiam demais,
como meus tios; às vezes, eles discutiam. (E15)
Era consumida bebida no aniversário. Pra você ver como
meu pai não era chegado comigo, nos aniversários só
tinha o bolo mesmo e bebida para ele. Meu pai, quando
bebia, era em excesso; ele ainda bebe até ficar louco e
quando ele bebe quebra tudo lá na casa dele. (E23)
Os fatores familiares, como inserção da bebida alcoólica
no meio familiar e seu uso de forma abusiva, são variáveis
para o primeiro contato com o álcool e outras drogas,
assim como os hábitos e os conflitos que os jovens
percebem podem contribuir para a introdução desse
tipo de droga nos seus costumes culturais e práticas
sociais. A literatura assinala evidências de que problemas
na família são riscos para o uso de drogas lícitas e ilícitas.
As famílias que consomem álcool apresentam disfunções
na área do afeto, do estabelecimento de limites e de
papéis na estrutura familiar.
Apesar de alguns adolescentes terem tido o primeiro
contato com a bebida alcoólica na infância, a maioria
dos sujeitos pesquisados passou a conviver com o álcool
apenas na adolescência:
Eu comecei a beber com 15 anos mesmo! Eu fui para
uma festa no final do ano passado pra me divertir,
sabe como é nas festas, se quiser beber, bebe, se não
quiser, não bebe, mas eu bebo para não ficar de porre,
até porque eu sei que a cerveja deixa a gente de porre
até cair. (E22)
Eu tinha uns 14 anos; foi em um aniversário de um
amigo meu. Eles diziam: ‘Bebe aí, bebe aí’. [...]. Foi a
partir daí – eu não gostava – que comecei a ir pra festa,
aí, pronto. (E14)
Aos 16 anos experimentei bebida alcoólica pela primeira
vez. Foi na festa de aniversário de uma amiga. Algumas
colegas ofereceram-me cerveja, incentivaram-me a
beber, então eu bebi, mas só provei por medo que minha
mãe [avó] brigasse comigo. (E33)
No que diz respeito ao modo como os adolescentes
representam sua infância, eles deram ênfase a duas
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
73
História de vida e o alcoolismo: representações sociais de adolescentes
classificações: infância boa e infância ruim. Para
eles, infância boa foi caracterizada pela presença de
liberdade, evidenciada pela permissão dos pais para
brincar fora dos limites da residência. Já a infância ruim
teve como característica uma liberdade controlada,
representada com a restrição do ato de brincar nos
limites domiciliares.
A liberdade consiste em poder deixar de seguir o juízo
do intelecto, porque, se o intelecto reconhecesse com
evidência que dois bens são perfeitamente iguais, não
poderia decidir por nenhum dos dois. Ela consiste em
poder suspender ou impedir o juízo do intelecto, ou
seja, a liberdade situa-se entre a liberdade moral, a qual
se dá na independência da pessoa perante tudo o que
não é ela mesma, e a noção do livre-arbítrio, segundo
o qual aquilo que é livre depende de si mesmo, assim
como um efeito depende da causa que o determina
necessariamente.15 O significado de liberdade, que se
discute neste estudo, diz respeito ao desejo da criança
em não se submeter à vontade dos pais, que lhe
restringiam a convivência ao ambiente domiciliar, ou
seja, a palavra “liberdade” significa a condição da criança
de não se submeter ao domínio de outro e, por isso, ter
pleno poder sobre si mesma e sobre seus atos.
A infância ruim, caracterizada pela liberdade controlada,
é evidenciada como o ato dos pais de restringir os filhos
ao espaço da casa, propiciando um controle maior
sobre essas crianças. As falas abaixo exemplificam esses
dados:
Foi ruim, apesar de ter sido criado pela minha avó, ela
me deu todo carinho, foi ótima. A criação da minha avó
foi mais assim, educação, eu não saía muito pra rua,
ficava mais em casa. (E7)
Com meus familiares era muito difícil; com meus
amigos era muito legal. A gente saía pra jogar bola,
se divertia, porque quando se é criança quer mais
aproveitar, e meus familiares me mandavam ficar em
casa, e eu não gostava disso, não. Diziam que era pra
eu estudar, e, escutando os outros, fiquei três anos em
uma série. (E12)
Foi mais ou menos, positivo eu não sei explicar; negativo
porque minha mãe não deixava nem eu sair pra rua
porque tinha medo devido esse negócio do meu irmão,
do que ele aprontava, aí a gente corria risco também
por causa dele. Eu tinha uns 10 anos quando meu irmão
morreu. Ele tinha 17 anos, aí mataram ele porque ele se
metia em roubo, aí os caras invadiam lá em casa atrás
dele, mas não encontravam, ameaçavam, até que um
dia... (E13)
A falta de liberdade na infância é tida como algo ruim
para os adolescentes, uma vez que lhes restringe
comportamentos e atitudes. Embora os sujeitos do
estudo sejam todos adolescentes e, portanto, pessoas
que podem olhar para o seu passado, não entendiam
a decisão dos pais de proteger os filhos do ambiente
externo em que viviam, ou seja, um contexto em que o
tráfico e a violência estavam presentes. Na adolescência,
esses jovens passam a buscar novos grupos, novos
74
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
espaços que lhe propiciem um comportamento mais
libertador, por isso mais vulneráveis a todo tipo de
experiências, incluindo a drogadição.
A infância considerada pelos jovens como boa, ao contrário,
é percebida como aquela na qual os pais permitiam aos
filhos o convívio com a rua, com o ambiente externo a
casa, com mais liberdade. Essa sensação de liberdade
no brincar favorece o desenvolvimento da criança como
ser humano, mas, por outro lado, também possibilita a
aproximação com esse ambiente violento, hostil e de
tráfico, presente especialmente nos bairros de situação
socioeconômica desfavorecida:
Minha infância foi maravilhosa. Meus pais deixavamme bastante à vontade para brincar com meus amigos,
principalmente de jogar futebol na rua de minha
casa. Lembro-me de que chegamos a passar por crises
financeiras, mas graças a Deus nunca chegamos a
passar fome. (E4)
Eu brincava, fazia um monte de coisas, eu era muito
brigona também, brigava na rua e até mesmo em
casa. Brincava de pira, se esconde, pira alta. Havia uma
menina na rua de casa que a gente dizia que ela era
nossa mãe e a gente brincava de mãe e filha. Estudava
também, mas só a partir dos 9 anos, quando eu comecei
a estudar na primeira série. (E29)
Na minha infância eu gostava de estudar e de jogar
bola na rua da minha casa. Eu jogava bola todos os
dias quando chegava da escola. A gente morava numa
casinha de madeira lá no Guamá. Então eu fiquei doente
e fui internado em um hospital dos 5 aos 6 anos de
idade, não lembro qual era a doença, minha mãe não
me falou. (E30)
Percebe-se, neste estudo, que os adolescentes que
tiveram maior liberdade por parte dos pais também
tiveram contato mais precoce com a bebida alcoólica,
fato que se deu na infância, enquanto os que tinham
restrição de liberdade tiveram contato com elas mais
tarde. O controle dos pais não é um determinante para
que o jovem não tenha contato com o álcool, já que
tanto a população que teve controle dos pais quanto os
que não tiveram consumiram álcool, porém a presença
dele serviu como uma barreira de proteção para o acesso
precoce à droga.
Como se pode notar, o controle da liberdade da criança
é que rege a denominação que o adolescente tem sobre
sua infância, podendo ser classificada como boa ou ruim.
Lembrando que essa liberdade permitida ou controlada
vigora até a adolescência, sendo fundamental para
relação do adolescente no seu meio social.
Na adolescência, também emergem os grupos sociais
que são dotados de normas, critérios, para manter-lhes
a integridade, ou seja, compartilhar representações
sociais que irão gerar uma prática social necessária para
se adquirir uma identidade grupal. É nesse momento
que se destaca a questão da bebida alcoólica, que passa
a ser agente necessário para a socialização. Saliente-se
que o álcool é a primeira droga com a qual o adolescente
mantém contato, servindo como uma via de acesso às
drogas ilícitas. A precocidade do início do uso de álcool é
um dos fatores mais relevantes para problemas futuros.
A infância foi uma época crucial para a formulação
de representações sociais sobre o alcoolismo, dada
sua presença por meio do familiar alcoolista. Por
conseguinte, a infância é considerada uma fase boa ou
ruim de acordo com controle dos pais.
Alcoolismo, alcoolistas e suas representações
sociais
A Teoria das Representações Sociais propõe um olhar
psicossocial sobre a realidade estudada. Significa,
portanto, compreender a realidade como produto e
produtora de dinâmicas psíquicas e sociais. É pensar
um sujeito ativo construtor da realidade social e
nela construído. Esse sujeito é ativo no processo
de apropriação da realidade objetiva, isto é, ele
remodela e categoriza as informações com as quais é
confrontado e o faz no contexto de um conjunto de
relações com outros indivíduos e, é claro, a respeito de
objetos socialmente relevantes para eles.16 Com base
nessa relação de convivência, emerge, por meio da
comunicação, o universo consensual ou conhecimento
do senso comum.
O conhecimento do senso comum não se contrapõe ao
conhecimento científico, ele se inscreve numa ordem
de conhecimento da realidade, é uma forma de saber
diferenciado, tanto no que se refere à sua elaboração
como à sua função. Enquanto o conhecimento científico
é construído de passos formalmente delimitados e tem
como função principal conhecer a natureza e dominá-la,
o do senso comum é elaborado por meio de processos
de objetivação e ancoragem, segue uma lógica natural
e tem como funções orientar condutas, possibilitar
a comunicação, compreender e explicar a realidade
social, justificar, a posteriori, as tomadas de posição e as
condutas de um sujeito, e tem uma função identitária
que permite definir identidades e salvaguardar as
especificidades dos grupos.16
Com base nisso, percebe-se a relevância da compreensão
das representações sociais, visto que elas retratam a
realidade pesquisada. Tanto é assim que a organização
das representações sociais sobre o alcoolismo favoreceu
a tomada de comportamentos dos adolescentes diante
desse objeto psicossocial.
Essa categoria se desdobra em duas subcategorias: a
primeira é “alcoolismo: doença, não; vício, sim”, na qual
o adolescente representa o alcoolismo não como uma
doença, conforme destacado no universo reificado,
mas, sim, como um vício, sendo uma realidade presente
no universo consensual da doença. Já a segunda,
“alcoolismo: uma doença dependente”, observa-se como
os adolescentes identificam o principal sintoma do
alcoolismo, que é a dependência, e como eles classificam
que os alcoolistas tornaram-se dependentes por serem
“pessoas fracas”.
Alcoolismo: doença, não; vício, sim
Nesta subcategoria, evidencia-se que os adolescentes
caracterizam o alcoolismo não como uma doença,
mas, sim, como um vício. Essa realidade se faz presente
quando os depoentes caracterizam o vício como o
hábito de consumir bebida alcoólica de forma contínua,
mas, mesmo assim, não é considerado uma doença:
Eu acho que o alcoolismo não é uma doença, mas,
sim, um vício, porque a hora que você quiser parar de
beber, você para, se fosse uma doença, muitas pessoas
que pararam de beber não conseguiriam. No meu
entendimento eu vejo assim. (E16)
Não acho, não. Acho que é um vício, porque a primeira
vez que eu tomei eu gostei e não parei mais de tomar,
acho que ficou gravado na minha mente que tem que
tomar. Tenho que me controlar mais porque quando eu
vejo a bebida já quero logo beber. (E17)
Olha, eu acho que isso não é uma doença, e, sim, um
vício. Porque eu não sei totalmente, só sei que as pessoas
bebem, assim, e não querem mais parar, e dessa forma
começa o problema. (E28)
Os depoimentos dos sujeitos do estudo sobre a relação
com o álcool se apresentam de um modo até certo
ponto ingênuo, uma vez que consideram a doença e o
vício como algo diferente. Percebe-se que no universo
consensual dos depoentes não existe a relação do vício
como uma consequência da doença, mas, sim, que este
substitui a doença.
Os adolescentes entendem que as pessoas que
consomem bebida alcoólica de forma abusiva não
são portadoras de uma doença, mas detentoras de
um vício. O vício é conhecido no universo reificado
como dependência psicológica e é definido como o
uso compulsivo de substâncias psicoativas, apesar
de trazerem consequências físicas, emocionais e
sociais. A impressão que a realidade social imprime ao
alcoolista como um viciado encontra-se centrada nas
representações sociais dos adolescentes, estruturadas
nas impressões presentes no meio social, que serve de
matéria-prima para a recriação para gerações futuras.
O vício é a característica do dependente químico,
pois é o sintoma mais visível dele no meio social, por
tal motivo ele se destaca nas representações sociais
dos adolescentes em oposição à doença. Quando se
reportam ao alcoolista, parece existir uma concepção
dominante de que o que falta nesse indivíduo é vontade
para interromper o consumo, acreditando que a pessoa
pode ter o domínio sobre a ingestão do álcool e que, “se
ela quiser”, tem condições de largar o “vício”.17 Pressupõese que sobre a maioria dos alcoolistas ainda parece
recair o conceito de um indivíduo que não apresenta
a vontade de parar de consumir bebida alcoólica – “ele
bebe porque quer, é viciado”:
A pessoa é alcoólatra porque quando bebe, ela vai
se acostumando com aquilo e já vira um vício e não
tem mais como sair, só se ela quiser; mas, mesmo ela
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
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História de vida e o alcoolismo: representações sociais de adolescentes
querendo, já está tão acostumada que não vai querer
sair. (E29)
Acho que deve ser um vício, acho que quando começa
a vender tudo já é doença que vicia mesmo, e só Deus
pra ajudar. (E27)
As pessoas que são viciadas no álcool é muito ruim.
Quando os vejo eu digo que é só Deus para ajudar as
vidas de vocês. Eles ficam bebendo, esquecem da família
porque a bebida é mais forte. Eles são alcoólatras. (E1)
Os alcoólatras são pessoas viciadas em beber, é como
somente soubessem fazer somente isso. Elas são
dependentes da bebida alcoólica. (E28)
Neste momento, evidencia-se outro resquício do
preconceito, mais precisamente, sua base cognitiva,
que é o estereótipo. Este pode ser compreendido
como um conjunto de crenças sobre características
pessoais de indivíduos ou grupos, ou seja, é um mundo
de conhecimento cuja função consiste em opor os
semelhantes preferidos aos diferentes menosprezados
e de distinguir aqueles que não são como nós, com
as consequências que nos são bastante familiares.18 O
estereótipo é responsável pela rotulação do dependente
químico do álcool como um viciado, um alcoólatra.
O preconceito é uma palavra potente e ambígua, como
o são igualmente suas relações com a teoria. Esse termo
teve papel importante na tradição cartesiana, segundo
a qual toda crença é um preconceito sem fundamento.
Ele designa toda crença mantida simplesmente porque
não refletimos sobre ela.18 O vício, porém, é um fator
determinante de que o indivíduo sofre de alcoolismo,
mas não substitui a doença, fato que aparece somente nas
representações dos adolescentes sobre o alcoolismo.
O termo “alcoolista” é muito empregado atualmente
como forma de fugir do estigma gerado pela doença.
A comunidade científica utiliza esse termo em vez de
“alcoólatra”, apesar de constarem como sinônimos, em
alguns dicionários, para definir o dependente do álcool.
A palavra “alcoólatra” não é indicada, pelo meio científico,
uma vez que o sufixo latra significa “adoração”, e o
portador do alcoolismo é um enfermo que usa o álcool
porque necessita dele, e não por adorá-lo. Portanto,
alcoólatra, ainda que de uso consagrado, não faz jus à
etiologia da doença.19
As fronteiras entre o alcoolista e o bebedor social são
muito tênues e centram-se no consumo de bebida
alcoólica, que para o sujeito normal não ultrapassa
os limites aceitáveis pelo meio social. O consumo
considerado excessivo é aquele que culmina com pessoas
bêbadas e ocasiona comportamentos desagradáveis
que excedem regras sociais. No contexto cultural, os
significados assinalam para o núcleo representado por
um contínuo entre o beber “normal”, associado à saúde,
e o beber “anormal”, patológico. Esse atributo social
favorece a materialização da imagem do alcoolista.19
No meio social, o indivíduo que é dependente químico
é tido como uma pessoa diferente, fraca. Esse aspecto
é caracterizado pelos adolescentes quando evidenciam
76
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
o consumidor de bebida alcoólica como um indivíduo
enfraquecido, ou seja, alguém se aproxima do álcool de
forma patológica por ser uma “pessoa fraca”:
Devem ser fracas, eu também sou fraco. Quando as
pessoas veem o álcool, não conseguem resistir e bebem.
Comigo aconteceu que o meu colega me teleguiou, fez
a minha mente e eu consumi álcool. (E18)
Eu acho que a pessoa que bebe muito é uma pessoa
fraca, tem que parar de beber, mas é viciado. (E4)
Essas pessoas são fracas, são viciadas, não têm opinião
própria, são influenciadas. Tenho uma colega que é
‘Maria vai com as outras’. Tudo o que mandam fazer,
faz, mas não pode ser assim, temos que ter vontade
própria. Agora eu sei disso e falo para ela, dou conselho,
mas ela não escuta. (E29)
A visão de fraqueza do alcoolista está centrada na
representação social de que o indivíduo alcoolista faz
uso de forma abusiva da bebida alcoólica porque é uma
pessoa fraca. Na verdade, o alcoolista é visto como um
fraco no universo consensual, do senso comum, mas
no reificado esse é diagnosticado como portador de
aspectos biopsicossociais relevantes para a aquisição
da dependência alcoólica.
A dependência alcoólica pode ser compreendida como
um estado psíquico e físico que comporta um desejo
compulsivo de forma contínua ou periódica, podendo
ocasionar vários tipos de patologias crônicas, com graves
distúrbios de comportamento. Pode ser resultante da
interação de fatores biológicos, genéticos, psicossociais,
ambientais e culturais, sendo evidenciada como uma
epidemia social, visto que atinge qualquer classe
social.20
O universo consensual estrutura uma forma de saber
diferente do saber erudito, mas por ser uma forma de
saber prático, que favorece a adoção de comportamentos
e atitudes diante de um objeto psicossocial, possui o
mesmo valor.
Nesta subcategoria, foi possível observar que na
comunicação dos adolescentes estes representavam o
alcoolista não como um doente, mas como um portador
de um vício que é caracterizado como um indivíduo que
não consegue parar de beber. Essa realidade existe pelo
fato de os adolescentes estruturarem suas representações
sociais a partir de representações preexistentes, que
rotulam o alcoolista como uma pessoa viciada, e não
como um doente, o que é de fato.
Alcoolismo: uma doença dependente
No universo reificado, o alcoolismo é tido como uma
doença que é caracterizada por vários sintomas, dentre
os quais se destaca a dependência química. Esse saber
erudito serve como matéria-prima para a emergência
de um universo consensual que vincula os indivíduos
que sofrem da doença como seres dependentes da
bebida alcoólica.
Nota-se, nesta subcategoria, que o alcoolismo é
percebido como uma doença que ocasiona dependência
no seu portador. Cabe elucidar que a dependência
é o sintoma mais característico de um indivíduo
alcoolista. Essa impressão foi percebida nos seguintes
depoimentos:
Sim, eu acho que o alcoolismo é uma doença que a
pessoa fica dependente. Eu acho que é uma doença,
porque no caso do meu pai, que ainda bebe até hoje e se
não tiver o dinheiro pra beber fica doido, não se controla,
dá um jeito de conseguir dinheiro, emprestado. (E37)
O alcoolismo é uma doença porque causa uma
dependência que a pessoa só quer beber aquilo, ainda
mais quando a gente se acostuma com um tipo de
bebida, pois quando eu bebia conhaque eu queria beber
só aquilo, aí depois que ele já fez mal pra mim eu parei
e já fiquei tomando vinho. Depois eu também enjoei do
vinho, aí já fui para cachaça pura e depois para cerveja.
Hoje eu só tomo vinho mesmo. O alcoolismo não faz
bem pra ninguém, porque a pessoa perde a noção de
si, não é mais a mesma pessoa. (E2)
O alcoolismo é uma doença que deixa a pessoa
dependente da bebida alcoólica. Ela só consegue levar
a vida se beber. (E33)
O alcoolismo é uma doença que a pessoa depende do
álcool, a pessoa fica como o meu tio que precisa da
bebida alcoólica para levar a vida, pois sem o álcool
ela não tem mais sentido. (E9)
Essa representação social se estrutura com base no
conhecimento reificado que vincula o alcoolista a uma
doença que tem como principal sintoma a dependência
química, que pode ser compreendida como o desejo
incondicional de consumir o álcool, ficando este como
o principal motivo da vida do alcoolista. Ressalte-se que
a doença possui uma contextualização psicossocial para
o indivíduo doente. Faz-se necessário enfatizar que a
doença não pode ser entendida unicamente numa visão
individualista, mas também sob o aspecto coletivo, pois
o adoecimento altera o cotidiano individual e social do
doente.
O alcoolismo possui uma característica marcante, pois,
além do fato de não permitir a execução das atividades
laborais do alcoolista, como a maioria das doenças realiza
com seus portadores, ainda há um agravante – a visão
ainda predominante na sociedade que julga o alcoolista
como único responsável pelo seu adoecimento. Esse
paradigma inviabiliza a compreensão do alcoolismo
como uma doença crônica, pois para o meio social o
diabético ou o hipertenso não foram responsáveis pela
aquisição de suas patologias, fato que não ocorre com o
dependente do álcool, que ainda é tido como um “semmoral”, pois “bebe porque deseja”.
Por isso, é importante distinguir e contextualizar os
significados dos termos culturais que demarcam as
distinções: alcoolização, embriaguez, alcoolismo,
bebedor, bêbado, embriagado, alcoólatra, alcoólico,
alcoolista, alcoólico ativo, alcoólico passivo, etc. Eles
dizem respeito aos graus de tolerância e às atitudes de
cada um desses diferentes estados. Em várias sociedades
não é o álcool que é condenado, mas o comportamento
desviante dos indivíduos. Em consequência, há uma
recorrente valorização do homem que sabe beber sem
se alcoolizar e sem interferir no desempenho de papéis
a ele atribuídos.21
O beber qualificado como excessivo não pode ser
compreendido apenas pela perspectiva da doença
e do desvio ou tão somente pelo ato individual. Os
padrões do uso do álcool, suas funções e significados são
consoantes ao contexto cultural em que o ato de beber
ocorre, mesmo que outros fatores também devam ser
considerados, porque produzem importantes resultados
bioquímicos, fisiológicos e farmacológicos.21
Nesta subcategoria, foi possível compreender que o
alcoolista é tido como um indivíduo doente portador
de uma dependência. Esta representação, por sua vez,
emerge a partir do conhecimento reificado que tem
o alcoolista como o portador de uma doença crônica,
que tem como principal característica a dependência
química.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta pesquisa, foi possível identificar como o encontro
do adolescente com o alcoolismo durante sua infância foi
primordial para a estruturação de representações sociais,
nas quais adotavam a bebida alcoólica para lidar com os
problemas emergentes na realidade, sendo destacado
que tais representações sociais serão responsáveis pela
prática social dos sujeitos do estudo. A infância emerge
como um período essencial para o adolescente estruturar
suas representações sociais sobre o alcoolismo. Isso
ocorreu dada a convivência dele quando criança com
familiares alcoolistas, que conceberam um mundo
adulto com o hábito de consumir bebida alcoólica. Essa
realidade reapresentou representações sociais sobre o
alcoolismo que foram incorporadas pelos adolescentes
para reestruturar sua realidade social, na qual o consumo
de álcool é permitido.
Outro ponto mencionado diz respeito à inserção da
bebida alcoólica em datas festivas, tais como Natal,
Ano Novo e aniversários. Nesses momentos, familiares
de reunião, encontrava-se inserido o álcool como
um agente socializador, e por tal motivo favoreceu a
aprendizagem do hábito de consumir bebida alcoólica
em ambientes de socialização.
Posteriormente, evidencia-se que o fator liberdade foi
o responsável para os adolescentes considerarem sua
infância ruim – caso tenham tido liberdade controlada –
ou boa, com a presença de liberdade por parte dos pais.
Os adolescentes que tiveram maior liberdade durante
a infância tiveram contato com a bebida alcoólica de
forma mais precoce do que os que tiveram a liberdade
restringida.
A partir da adolescência, a busca pela liberdade permitida
foi intensa, o que se materializou no rompimento com os
vínculos familiares que exerciam controle, e a afirmação
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
77
História de vida e o alcoolismo: representações sociais de adolescentes
com novo grupo de pertença. Neste momento, todos
os adolescentes passaram a ter contato com a bebida
alcoólica de forma abusiva.
conhecimento científico, não familiar, foi familiarizado
com o nascimento de um universo consensual que viu
o alcoolista como um dependente químico.
O alcoolismo foi definido, também, de duas formas:
como um vício e como uma doença que ocasiona
dependência. A primeira representação social surgiu
de representações preexistentes que tinham em
sua carga cultural o alcoolista como um viciado. Já a
segunda emergiu a partir do conhecimento reificado
que tem o alcoolismo como uma doença caracterizada
pela dependência química, evidenciando-se que o
Neste estudo, mostrou-se a relevância de se desvelar o
universo dos adolescentes sobre o alcoolismo por meio
da história de vida de cada um, uma vez que favorece
a compreensão de um fenômeno tão polêmico como é
o caso do consumo abusivo de bebida alcoólica pelos
jovens. Ele mostrou a importância da elaboração de
uma educação em saúde como forma de prevenção e
promoção da saúde dos adolescentes.
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Data de submissão: 15/10/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
78
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 70-78, jan./mar., 2011
PercepçÃo e perspectivas de gestantes sobre o processo do
parto a partir de oficinas educativas
PREGNANT WOMEN’S PERCEPTION AND PERSPECTIVE ON THE LABOUR PROCESS IN EDUCATIONAL
WORKSHOPS
PERCEPCIÓN Y PERSPEcTIVA de LAS MUJERES EMBARAZADAS sobre el proceso de parto a
partir de TALLERES educativOs
Maria Rita de C. B. Almeida1
Kleyde Ventura de Souza2
Virgínia Beatriz Maciel3
Juliana Thomé Ribeiro3
Maria Luiza de Medeiros Amaro3
Mariana Julia Pioli da Costa3
Sabrina Strapasson3
RESUMO
Estudo qualitativo cujo objetivo foi descrever a percepção e as perspectivas de gestantes sobre o processo de parto.
Participaram dez gestantes inscritas na primeira edição de oficinas educativas, inseridas em um programa pioneiro
promovido pelo Departamento de Recursos Humanos de uma instituição de ensino superior, situada na capital do
Paraná. As oficinas foram realizadas no período de setembro a outubro de 2008 e contaram com a participação de
professores e funcionários da instituição, que abordaram temáticas relativas ao ciclo gravídico puerperal. A coleta de
dados foi feita por meio de entrevistas individuais, no local de trabalho das participantes, e gravadas com equipamento
digital. Utilizou-se um roteiro semiestruturado para coleta de dados. Após a transcrição, os dados foram submetidos à
análise temática de conteúdo. Foram identificadas duas categorias temáticas: a) a participação em oficinas educativas
possibilitou o compartilhar experiências, fortalecendo a vivência da gestação e b) a (re)significação de experiência em
oficinas educativas contribuiu para a ampliação de horizontes e o descortinar de perspectivas sobre o processo de parto.
Os resultados mostram que a modalidade educativa sob a forma de oficina possibilita o compartilhar de experiências e
pode contribuir para o fortalecimento das mulheres nas suas perceptivas e decisões sobre o parto. Além dos resultados
alcançados, a iniciativa de formação do programa mereceu destaque. As oficinas deram visibilidade e demonstraram
a importância de ampliar, para além das instituições de saúde, a realização de um tipo de modalidade educativa que
envolve gestantes em seu próprio ambiente de trabalho.
Palavras-chave: Gestantes; Educação em Saúde; Promoção da Saúde; Parto Normal.
ABSTRACT
This qualitative study aims to describe the pregnant women’s perceptions on the delivery process. 10 women joined
in the educational workshop first edition. The pregnant ladies were participating in a pioneering program sponsored
by the Human Resources Department at a university in Curitiba, Paraná. The workshops were held from September
to October 2008 with the contribution of the university’s professors and employees and it approached issues related
to the pregnancy cycle. Database was collected via individual interviews at the participants’ workplace and recorded
by digital equipment. We used a semi structured interview guide for data collection. After the transcription, data was
submitted to a thematic content analysis. Two themes have been identified: a) participation in the workshops made
possible for the pregnant women to share and strengthen their personal experience; b) the educational workshop
contributed to expand the women’s perspective about the childbirth process. The results show that this learning
modality allows the sharing of experiences and that it can contribute to the consolidation of the pregnant women’s
perceptions and to the strengthening of their decisions about childbirth. Apart from the results achieved it is worth
highlighting the initiative of starting up the program. The workshop demonstrated the importance of widening an
educational modality that involves pregnant women in their own working environment.
Key words: Pregnant Women; Health Education; Health Promotion; Natural Childbirth.
1
2
3
Enfermeira obstetra. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná. Professora Assistente da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)
da disciplina de Atenção à Saúde da Mulher. E-mail: [email protected].
Enfermeira obstetra. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora adjunta
do Departamento Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE/UFMG). E-mail: kleydeventura@uol.
com.br.
Acadêmica do 8o período do curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Curitiba-PR, Brasil.
Endereço para correspondência – Maria Rita de C. B. Almeida: Rua Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho, CEP 80242-980, Curitiba, Paraná, Brasil. Endereço
eletrônico.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 79-85, jan./mar., 2011
79
PercepçÃo e perspectivas de gestantes sobre o processo do parto a partir de oficinas educativas
RESUMEN
Estudio cualitativo realizado con el objetivo de describir la percepción y perspectivas de las mujeres embarazadas
sobre el proceso de parto. Participaron diez embarazadas inscritas en la primera edición de talleres educativos de un
programa pionero promovido por el departamento de recursos humanos de una institución de enseñanza superior
de la capital del Estado de Paraná. Los talleres se llevaron a cabo entre septiembre y octubre de 2008 y contaron con
la participación de profesores y empleados de la institución. Se trataron asuntos relativos al ciclo del embarazo. Para
la recogida de datos se realizaron entrevistas individuales en el lugar de trabajo de las participantes, grabadas con
equipo digital. Se utilizó un cuestionario pré estructurado como instrumento de recogida de datos y, después de su
transcripción, se efectuó el análisis temático de contenido. Fueron identificadas dos categorías a) la participación en
talleres educativos posibilitó compartir experiencias, fortaleciendo la vivencia del embarazo y b) el (re)significado de
la experiencia en dichos talleres contribuyó a ampliar los horizontes y perspectivas sobre el proceso de parto. Los
resultados muestran que este tipo de modalidad educativa, además de posibilitar el compartir saberes y experiencias
entre los sujetos implicados, puede contribuir a fortalecer a las mujeres en sus perceptivas y decisiones sobre el parto.
Además de los resultados obtenidos, la iniciativa de establecer el programa ha merecido mención. Los talleres han dado
visibilidad y demostrado la importancia de ampliar este tipo de modalidad educativa, más allá de las instituciones de
salud, que involucra embarazadas en su propio ambiente de trabajo.
Palabras clave: Embarazadas; Educación en Salud; Promoción de la Salud; Parto Normal.
INTRODUÇÃO
A gravidez é um momento singular na vida das
mulheres, permeado por importantes mudanças
físicas e emocionais, as quais, por sua vez, estão
intrinsecamente relacionadas aos contextos culturais,
socioeconômicos, condições de acesso a serviços,
qualificação dos profissionais que as assistem, bem
como ao modelo assistencial de saúde.1 Por ser um
processo multifacetado, a gravidez demanda um
aprendizado contínuo, afiançado na promoção da saúde
e voltado para as necessidades dessas mulheres.
Nesse sentido, as ações educativas no pré-natal são
fundamentais não apenas pela importância de ações
voltadas para a preservação da saúde materna e fetal,
mas também pela possibilidade da mediação entre a
ação cuidativa-educativa e o fazer-pensar das mulheres
envolvidas. Dessa forma, as duas partes, os profissionais
e as mulheres, se fortalecem, de maneira que as últimas
podem vivenciar um processo de gestar e parir seguro
e prazeroso.
Desse ponto de vista, as ações que denominamos de
cuidativo-educativas devem permear todas as etapas
do ciclo gravídico-puerperal. É nesse sentido que os
profissionais de saúde passam a ter papel relevante e de
grande envolvimento, pois auxiliam e podem contribuir
com a mulher na busca de sua autoconfiança nos
processos de gestação, parto e puerpério.2
As atividades educativas no pré-natal têm sido
descritas em vários estudos como uma ação relevante,
particularmente por seus resultados positivos e
porque possibilita o chamado suporte social. Outro
aspecto favorável é seu caráter informativo e de apoio,
características capazes de diminuir o estresse e o medo
diante do desconhecido, aqui em nosso caso o parto
e a própria maternagem/maternidade.3 No âmbito da
saúde, destaque-se que essas ações, desenvolvidas
individual ou coletivamente, devem ser priorizadas e
também organizadas com vista a incluir companheiros
e/ou familiares das gestantes.4
80
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 79-85, jan./mar., 2011
Assim, a formação de grupos de gestantes tem se
configurado como um meio de preparar a mulher e seu
companheiro no transcorrer do processo gravídico, de
modo a desvendar mitos e dúvidas, bem como possibilitar
a expressão de anseios, problemas e necessidades relativas
ao momento gestacional.5
Nessa perspectiva, considerando a importância da
formação de grupos de gestantes voltados para a
educação em saúde, o Departamento de Recursos
Humanos (DRH) da Pontifícia Universidade Católica
do Paraná (PUCPR) e sua mantenedora, a Associação
Paranaense de Cultura (APC), criaram o Programa Ser
Mãe em 2008. A iniciativa consiste na realização de um
conjunto de Oficinas Educativas com temas relativos
ao ciclo gravídico-puerperal e cuidados com o recémnascido. O trabalho tem, também, o propósito de acolher
as gestantes trabalhadoras da instituição durante sua
jornada de trabalho, possibilitando compartilhar de
conhecimentos, vivências e experiências num ambiente
aconchegante e harmonioso.
Tratou-se de um programa pioneiro na instituição, que
contou com a participação de uma equipe de saúde
multidisciplinar, formada por professores e profissionais
da própria PUCPR na elaboração, organização e
desenvolvimento das atividades do programa. Dado
seu sucesso, especialmente em relação à repercussão
das oficinas entre as participantes, a instituição passou a
realizar o programa regularmente.
Enfatize-se, aqui, a importância das atividades educativas por meio do processo grupal. Essas práticas dão
lugar a um espaço de oportunidades, no qual as
mulheres conseguem compartilhar suas histórias,
percepções e experiências vivenciadas. Percebe-se,
também, a necessidade que elas têm de ser acolhidas
por profissionais sensíveis à importância do diálogo,
visando à manutenção, ao bem-estar e à promoção da
saúde.6,7
A realização de oficinas educativas com gestantes
configura-se como uma estratégia de educação em
saúde muito profícua, uma vez que a gravidez é um
período bastante mobilizador na maioria da vida
das mulheres. Assim, as pesquisadoras sentiram-se
motivadas a realizar este estudo, cujo objetivo foi
descrever a percepção e as perspectivas de gestantes
sobre o processo de parto.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo originou-se da primeira edição do Programa
Ser Mãe (DRH/PUCPR/APC), que contou com a realização
de quatro oficinas para gestantes trabalhadoras da
instituição que o promoveu. Em sua concepção,
essas oficinas foram tomadas como uma prática de
intervenção psicossocial,8 estruturada sob a forma de
grupo. Entenda-se este último como um ambiente
micro-organizado no espaço de trabalho das gestantes
voltado para a promoção da saúde individual e coletiva
das participantes, além de dinâmico, pois mediado pelas
interações nele originadas.9
Considerando o propósito deste estudo, optou-se
pela pesquisa qualitativa, uma vez que nesse tipo de
investigação o foco volta-se para os espaços microssociais,
grupos e interações pessoais, privilegiando a compreensão
ou a interpretação dos significados que as pessoas
estudadas atribuem ao sentido de suas experiências.10
Nesse tipo de pesquisa busca-se, igualmente, apreender
a realidade, considerando as situações investigadas e a
possibilidade de transformação dessas situações.11
Cada uma das oficinas contou com, pelos menos, dois
facilitadores, professores (dentre os quais os autores
do estudo) e/ou profissionais de saúde da PUCPR, que
delinearam, em conjunto, aspectos relativos a temáticas,
abordagens pedagógicas e metodológicas. Buscouse instrumentalizar as participantes para as situações
próprias do ciclo gravídico-puerperal.
Na Oficina 1, os temas abordados foram: a fisiologia e os
aspectos psicoemocionais da gravidez; na Oficina 2, cujo
tema central foi o processo de parto e nascimento, foram
enfatizadas as evidências científicas que sustentam
o resgate do parto como um processo fisiológico e a
importância da centralidade da mulher e de sua família
nesse processo; na Oficina 3, os temas abrangidos foram
o manejo da amamentação e os cuidados no período
puerperal; já na Oficina 4, tratou-se da atenção à saúde
bucal no ciclo gravídico-puerperal e dos cuidados com
o recém-nascido, além de aspectos relativos aos direitos
trabalhistas das gestantes.
As oficinas foram realizadas nos meses de setembro
a outubro de 2008, nas dependências do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), da PUCPR,
em encontros quinzenais, previamente agendados,
no período vespertino, com cerca de quatro horas
de duração. As participantes eram liberadas de suas
atividades laborais para participar das oficinas sem
qualquer prejuízo do ponto de vista trabalhista.
Integraram o estudo 10 das 20 participantes do Programa
Ser Mãe que atenderam ao critério de inclusão: participação
integral em todas as oficinas e de exclusão: afastamento
de suas atividades profissionais durante o período de
coleta dos dados. O convite para a participar no estudo
foi feito na última oficina, quando as participantes
foram informadas sobre os objetivos e procedimentos
do estudo.
Após a finalização das oficinas, as participantes
identificadas como potenciais sujeitos do estudo,
com base nos critérios estabelecidos, receberam
convite individual feito por contato telefônico. Após
sua concordância, outro convite foi enviado por
correio eletrônico. Nessa última correspondência,
foram constatadas informações sobre os objetivos,
procedimentos de coleta de dados – entrevista
individual, com base em um roteiro semiestruturado –,
bem como os aspectos éticos que envolvem pesquisas
com seres humanos, como prevê a Resolução nº 196/96,
do Conselho Nacional de Saúde (CNS), explicitados no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
igualmente enviado por e-mail.
Após essa etapa, iniciou-se o agendamento das
entrevistas (data, horário e local), via correio eletrônico
ou contato telefônico, de acordo com a conveniência
das participantes. As entrevistadoras atuaram em
dupla, no local previamente agendado ao longo dos 30
dias subsequentes à finalização das oficinas. Algumas
entrevistadas preferiram o horário de término de sua
jornada de trabalho, mas a maioria elegeu o próprio
horário de trabalho. É importante salientar que as chefias
das mulheres investigadas estavam cientes não somente
a respeito da pesquisa, mas que a entrevista poderia
ser realizada no horário de trabalho. Essa condição
foi acordada com o DRH/PUCPR/APC, para que não
houvesse nenhum tipo de dificuldade ou prejuízo para
as participantes.
As entrevistas, cujo tempo de duração variou de 40
a 50 minutos, foram realizadas em sala reservada,
procurando-se resguardar o bom desenvolvimento da
entrevista, e gravada com auxílio de equipamento digital
para assegurar a fidedignidade do relato. Inicialmente,
apresentou-se o objetivo com o estudo e discutiu-se
o conteúdo do TCLE. Após a leitura e assinatura desse
documento em duas vias (uma para a participante e
outra para as pesquisadoras), iniciou-se a entrevista, que
foi transcrita, na íntegra, pela dupla de entrevistadores.
A transcrição foi realizada o mais rápido possível após
a coleta dos dados, e os depoimentos, devidamente
organizados, deram origem ao corpus do estudo.
O processo de análise e de interpretação do corpus do
estudo foi realizado por uma dupla, entre as autoras do
estudo, identificadas como as mais experientes para
desenvolver esse tipo de atividade. Na fase seguinte, elas
apresentaram e discutiram os resultados do processo com
as demais autoras. Utilizou-se a análise de conteúdo, na
sua modalidade temática. Essa metodologia é definida
por Bardin12 como uma ferramenta de estudo e análise
de material qualitativo que possibilita buscar a melhor
compreensão de uma comunicação ou discurso,
extraindo os aspectos mais relevantes.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 79-85, jan./mar., 2011
81
PercepçÃo e perspectivas de gestantes sobre o processo do parto a partir de oficinas educativas
Neste estudo, respeitaram-se os principais aspectos
dessa estratégia metodológica, que consiste na
pré-análise, seguida da exploração do material e do
tratamento final dos dados e sua interpretação. 12
Dessa forma, as informações foram organizadas à luz
de critérios de escolha e delimitações orientados pela
investigação dos temas relacionados ao objeto do
estudo. A organização das informações permitiu a
delimitação de duas unidades temáticas, consideradas
pelas autoras como as mais relevantes para a consecução
dos propósitos do estudo.
as gestantes, uma vez que tiveram a oportunidade de
manifestar sua experiência, expressar anseios, temores
e dúvidas. Dentre os relatos colhidos, destacamos os
seguintes:
O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisas (CEP) da PUCPR, conforme as
diretrizes da Resolução nº 196/96 do CNS, sob o Parecer
no 0002257/08. Em conformidade com essas diretrizes,
foi solicitada concordância da autoridade institucional
para a realização do trabalho. Reiteramos que todas
as participantes assinaram o TCLE, elaborado em
linguagem acessível. No documento, foram enfatizados a
justificativa, os objetivos e os procedimentos do estudo.
Da parte das autoras, o texto garantia a prestação de
esclarecimentos sobre os procedimentos já referidos, a
liberdade da participante de retirar o consentimento a
qualquer momento, sem nenhum tipo de penalização,
além de sigilo e privacidade.
Com certeza foi muito produtivo [...]. Gestante tem
muito isso de compartilhar experiências; [...] enriquece
bastante. (Gestante 2).
RESULTADOS
A caracterização das mulheres em relação à idade
mostrou que elas tinham entre 24 e 39 anos. Quanto
aos anos de estudo, oito delas contavam com mais de 12
anos e duas, com até 10 anos de estudo. A renda familiar
variou de dois a sete salários mínimos e todas viviam
em união estável. Seis delas eram primigestas e quatro
vivenciaram a experiência de outra ou mais de uma
gravidez no passado. Quanto ao período gestacional, seis
delas estavam no primeiro trimentre de gravidez e quatro,
no segundo trimestre. Todas relataram que tinham um
plano de saúde e que haviam iniciado as consultas de
pré-natal. No entanto, nenhuma delas referiu ter sido
convidada a particitipar ou ter participado de atividades
educativas em grupo. As depoentes ressaltaram, ainda,
que as informações relativas ao cuidado com a saúde
eram fornecidas no decorrer da consulta pré-natal ou por
folhetos informativos recebidos durante a mesma.
Com base no corpus do estudo, as unidades de registro
foram agrupadas por semelhança e deram origem a
um conjunto de núcleos de sentido que, por sua vez,
possibilitaram a delimitação de duas unidades temáticas,
elaboradas com o intuito de buscar respostas para
apreender os objetivos deste estudo, apresentadas a
seguir.
A participação em oficinas educativas possibilitou
compartilhar experiências, fortalecendo a vivência
da gestação
A atividade educativa sob a forma de oficinas foi apontada
como profícua para compartilhar experiências entre
82
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 79-85, jan./mar., 2011
É nesse ambiente que as gestantes têm a oportunidade
de manifestar e expor suas experiências com as outras
mães [...] o pessoal que já conviveu [vivenciou o
período gestacional] ou que estava na expectativa de
viver [a gestação] pela primeira vez, [...] juntar as duas
coisas foi bem interessante. (Gestante 1).
Além disso, compartilhar experiências, vivências e
sentimentos entre as mulheres foi compreendido de
forma favorável, pois possibilitou ampliar conhecimentos,
proporcionando um aprendizado grupal.
Houve muitas trocas no grupo e, para mim, isso facilitou
o esclarecimento de algumas dúvidas que eu tinha
sobre a gestação. (Gestante 4).
Achei interessante participar das oficinas porque muitas
mulheres já haviam tido outras gestações, e a gente que
nunca vivenciou a primeira gestação pôde compartilhar
com pessoas que já tiveram filhos tirando dúvidas. Elas
também nos mostraram quais experiências que elas
tiveram. (Gestante 7).
Para mim, foi ótimo, tirei muitas dúvidas e aprendi
muitas coisas; acho que só teve a complementar esse
momento [período gestacional]. (Gestante 3).
O envolvimento e a interação entre as gestantes, durante
o processo grupal, possibilitaram que elas percebessem a
semelhança entre suas vivências, suscitando uma sensação
de tranquilidade no processo relativo à experiência de
gestar. Nesse sentido, destacam-se os trechos que
reforçam esta percepção:
Gera uma tranquilidade saber que o que estava
sentindo era o que elas também sentiam, as dúvidas
que eu tinha elas também tinham; isso ajudou bastante.
(Gestante 3).
Acho que o benefício do grupo é muito bom. Vi que
outras pessoas estavam vivendo a mesma coisa que
eu. (Gestante 6).
Para mim foi muito bom e ajudou bastante. Passar
para outras pessoas, outras mães [conhecimento e
experiência] e falar, sabe, aquela dúvida que você tinha
quando você tava grávida. Então agora eu descobri que
é assim! Achei que foi muito válido; todo mundo tem que
participar mesmo. (Gestante 9).
Aqui, entram em cena os aspectos relacionados à
segunda unidade temática, que se refere às perspectivas
de gestantes sobre seu processo de parir, baseando-se
oficinas educativas.
A(res)significação de experiência com base nas
oficinas educativas contribuiu para a ampliação de
horizontes e o descortinar de perspectivas sobre o
processo de parto
As experiências sobre o processo de parto foram marcadas
por narrativas que evidenciaram as lembranças, que
trouxeram à tona sentimentos como medos e também
as adversidades que cercam esse momento, reveladas
nos seguintes depoimentos:
O que eu conheço do parto é o que a minha mãe falava
[...]. Na época dela muitas coisas eram diferentes, que
com o tempo foram se perdendo [...]. O nenê nascia e
já ia para o colo da mãe [...]; ela já amamentava o filho
assim que nascia [...]. Agora a gente está sendo mais
conscientizada dessa necessidade. (Gestante 2)
Você interna, você perde a identidade, você entra lá
dentro tiram toda sua roupa, tiram tudo de você, e você
vira apenas um número. No pré-parto, a cada hora
vinha uma pessoa diferente fazer um toque. A pessoa
não se apresentava, chegava, colocava a luva, [...] sabe,
como se fosse um animal, digamos assim, que não
precisa de atenção nada. Sofri muito. (Gestante 1)
Dá pra ver que foi o medo que me fez sofrer; eu não
sabia de nada e eu sofri bastante [parto anterior].
(Gestante 8)
No entanto, as oficinas educativas ofereceram a
possibilidade de as mulheres refletirem sobre as
experiências anteriores, lançar novos olhares sobre o
processo da parturição e a possibilidade de transmudar:
No meu primeiro filho fizeram um monte de coisas
erradas comigo [...] e se dessa vez fizerem eu vou falar:
‘Não é bem assim, eu não quero assim, quero que seja
desse jeito’ [...]. Não sei se era porque eu era muito
nova, ou por não conhecer essas duas coisas juntas.
(Gestante 1).
Tudo isso fizeram comigo e eu não sabia [...]; você tá
lá dentro, acha eu está tudo certo. Se é assim que eles
estão fazendo, tá correto; e não é bem assim. A gente
aprofunda e vê que podia ser de outra forma. [...] podia
ter reclamado. (Gestante 2).
As discussões contribuíram para a compreensão mais
profunda dos temas relativos ao processo de parto,
fortalecendo a autoconfiança, consolidando de forma
positiva essa experiência, ajudando, dessa maneira, a
superar as experiências adversas.
Eu estava com muito medo, por causa da minha
primeira gravidez; eu perdi o medo, eu quero ir para o
meu parto tranquila, igual eu estou agora, sem medo.
(Gestante 3)
Certamente a oficina me fez pensar de forma diferente
sobre o parto normal, com mais segurança e admiração.
(Gestante 4)
Eu sempre quis normal, eu espero que seja isso eu já
tinha em mente [...]. Eu acho que as oficinas que falaram
de parto vieram mesmo a completar. (Gestante 6).
Eu tinha muito medo de parto normal [...], mas agora
deu pra perder todo esse medo, porque eles explicam
muito [...]. Os encontros ajudaram a perder um pouco
o medo do parto normal, porque, como eu sofri na
primeira, eu tava disposta a pagar uma cesárea [...]; mas
agora eu vou deixar correr tudo normal. (Gestante 8).
Os relatos confirmam que o grupo é um espaço fértil de
possibilidades quando o tema é preparar as gestantes
para que reflitam sobre o processo de gestar e parir. A
integração entre as participantes foi bastante positiva,
pois possibilitou que elas compartilhassem suas
experiências. No decurso das oficinas, houve reflexão
sobre a possibilidade de tornar diferente a vivência da
gestação e do parto, abrindo espaço para nova realidade.
Reconhecidamente, é na ação recíproca do encontro,
oportunizado pelas oficinas educativas que as mulheres
se fortalecem, acreditam em si mesmas e se entregam
confiantes ao processo de gestar e parir.
DISCUSSÃO
Os anseios provenientes da vivência da mulher durante
a gestação podem levar a sentimentos como medo,
preocupação e incerteza, além de influenciar a maneira
de perceber as manifestações e as alterações que ela
vivencia nesse momento. 13 Essas impressões estão
relacionadas às grandes mudanças que ocorrem no
período gestacional. A experiência única de “ser mãe”
faz da gestante um ser frágil e vulnerável à nova realidade. Nesse momento, ela precisa iniciar um processo de
adaptação e reposicionamento de seu papel. Isso exige da
mulher a capacidade de dar sentido a essa vivência.
A experiência advinda do processo de gestar e parir
é de grande magnitude na vida das mulheres. Sua
importância é tamanha que as expectativas transcendem
o processo de gestação, continuam sendo referidas após
o parto e são lembradas durante toda a sua vida. No
entanto, esse processo encontra-se tão enfraquecido
pela força dos contextos sociais, culturais e do modelo
tecnocrático vigente na maioria dos serviços de saúde
que as lembranças dele originadas são diametralmente
opostas às suas expectativas.
Nesse contexto, a atividade em grupo com gestantes
vem a ser uma ferramenta importante no processo de
compreensão das modificações e adaptações do período
gestacional, bem como na apropriação dessa experiência
como algo singular e que, por isso, demandam cuidados
individualizados. No tocante às práticas educativas,
as necessidades e expectativas, também, devem ser
consideradas, de forma que as participantes possam ter
acesso a informações e orientações que subsidiem suas
escolhas e tomadas de decisão em relação à sua saúde
e ao bem-estar.
Na atividade grupal em saúde, o indivíduo tem a
chance de compreender que outras pessoas podem
vivenciar o processo saúde-doença com revelações
clínicas semelhantes. Essa interação amplia o nível de
conhecimento do indivíduo, uma vez que permite o
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 79-85, jan./mar., 2011
83
PercepçÃo e perspectivas de gestantes sobre o processo do parto a partir de oficinas educativas
compartilhamento de experiências e a ampliação e
fortalecimento de saberes.14 Assim, a ação educativa
consiste em um instrumento eficaz, capaz de facilitar e
permitir que a gestante, ao entrar em contato com outras
pessoas do grupo, construa seu próprio conhecimento
e transforme o seu modo de pensar e agir.
As atividades em grupo, a relação com outras gestantes
e profissionais qualificados são estratégias eficazes na
ação educativa. Essas práticas permitem, também, o
desenvolvimento das potencialidades, a transformação
e o fortalecimento das futuras mães para as decisões
ligadas ao parto.
Ressalte-se a importância do trabalho dos profissionais
comprometidos com a promoção da saúde da gestante.
Eles propiciam, em sua prática, não somente espaços de
discussões que envolvem vários componentes afetivos,15
mas cumprem, também, a tarefa de aliar o conhecimento
popular ao o saber cientifico.8
Esse suporte gera um clima de sensibilização quanto os
aspectos relativos às mudanças do período gestacional.
Propicia, ainda, um ambiente que facilita a vivência
positiva do ciclo gravídico-puerperal.15 Tudo isso, aliado
a um processo elaborativo de autoconhecimento,
crescimento e transformação pessoal.
Além disso, o grupo educativo possibilita ampliar
perspectivas não somente concernentes às mudanças e
adaptações do processo gestacional, mas a uma possível
transformação da realidade.8 Essa transformação pode
acontecer à medida que o grupo educativo evolui
e suas integrantes se reconhecem como indivíduos
críticos e reflexivos. Assim, conseguem desenvolver
uma autocrítica da sua própria ação e se apresentam
como pessoas capazes e conhecedoras dos seus direitos,
retomando sua autonomia diante do parto.
A partir daí, têm maior compreensão de si mesmas,
passando a viabilizar mudanças que promovam o
agir ativamente no parto e o exercício do papel de
protagonistas. Conquistam, dessa forma, uma participação
mais segura e respeitosa, de acordo com a própria
expectativa,16,17 e consequente empoderamento.18
Destaque-se, portanto, a importância da vivência
da mulher nas oficinas educativas, com vista à sua
retomada como sujeito do cenário do parto. Uma
atitude acolhedora e atenciosa, o compartilhamento
de saberes, a informação, a orientação e o reforço
dos seus direitos permitem à mulher maior clareza,
segurança e tranquilidade. Tais situações propiciam,
por meio do diálogo e do encontro, a (re)construção de
conhecimentos e a (re)valorização de suas experiências,
possibilitando a transformação e a abertura de novos
horizontes. A saudável consequência desse processo é
o resgate da mulher como agente do próprio parto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o propósito de conhecer a percepção das gestantes
sobre oficinas educativas e descrever suas perspectivas
sobre o processo de parto, confirma-se, ao longo deste
estudo, que esse processo coloca a mulher em uma
situação de fragilidade emocional.
Mostrou-se, neste estudo, que compartilhar experiências
nos grupos de gestantes é, para as mulheres, um pontochave do processo educativo, possibilitando não somente
a apreensão de conhecimentos, mas a elaboração dos
sentimentos e expectativas em relação ao processo
por elas vivido, que se estende ao parto. Identificou-se,
ainda, que as oficinas produziram mudanças quanto à
possibilidade de transformação pessoal das participantes,
no sentido do desenvolvimento de potencialidades e
do fortalecimento das decisões relacionadas ao parto,
podendo implicar o reposicionamento dessas mulheres
em relação ao processo de gestar e parir.
Assim, confirma-se a importância da valorização das
subjetividades e das experiências no desenvolvimento
de modalidades educativas com gestantes, apesar
das limitações identificadas no estudo, como ter sido
aplicado apenas em uma das edições do programa e
a participação das investigadoras no desenvolvimento
das oficinas.
Ressalte-se, igualmente, a relevância desse tipo de
atividade no ambiente de trabalho das pesquisadas, no
qual tiveram flexibilidade de horário em suas atividades
laborais, facilitando a participação nos grupos. Portanto,
enfatize-se que a educação em saúde, um dos pilares
da promoção da saúde, pode ser realizada em espaços
diversos dos tradicionalmente constituídos, como os
serviços de saúde.
Espera-se que os dados produzidos neste estudo
motivem o aperfeiçoamento desta proposta, por meio
de outras pesquisas, e que contribuam para a (re)
criação de espaços e práticas educativas. Enseja-se,
igualmente, que sensibilize gestores e profissionais de
outras instituições de ensino do campo da saúde para
a importância desse tipo de atividade educativa, de
forma a contemplar além das mulheres gestantes, seus
companheiros, familiares ou pessoas de sua escolha.
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Data de aprovação: 14/1/2011
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 79-85, jan./mar., 2011
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PARALISIA CEREBRAL: ESTUDO SOBRE O ENFRENTAMENTO FAMILIAR
CEREBRAL PALSY: A STUDY ON FAMILY COPING
PARÁLISIS CEREBRAL: ESTUDIO SOBRE CÓMO LA FAMILIA LA ENFRENTA
Mariana Beserra de Andrade1
Sheila de Souza Vieira2
Giselle Dupas3
RESUMO
A paralisia cerebral (PC) caracteriza condições ocasionadas por sequela de agressão encefálica. Por ser uma condição
crônica, desafia a família e a criança a conviverem com adaptações e desafios. Objetivamos, com este estudo,
compreender a experiência da família na vivência com a situação de paralisia cerebral da criança, identificar as
mudanças que essa condição crônica provoca na vida familiar e quais são os mecanismos de enfrentamento utilizados.
Sete famílias foram entrevistadas. Adotamos como referencial teórico e metodológico o interacionismo simbólico e a
narrativa, respectivamente. A análise de narrativas permitiu identificar sete categorias que demonstram a experiência
da família ao conviver com uma criança que tem paralisia cerebral: Vivenciando um impacto; Enfrentando nova situação;
Enfrentando dificuldades e preconceito; Vida ganhando outras prioridades; Transpondo desafios; Reconhecendo que é algo
bom; e Alimentando expectativas para o futuro. Os resultados evidenciam a complexidade da vivência de famílias que
têm um dos membros com PC e o desejo de que sua criança tenha uma vida o mais próximo do normal possível, sem
preconceitos e com maior acessibilidade no que diz respeito à saúde, à educação e à vida social, bem como que a
inserção do profissional enfermeiro pode apoiá-los nesse processo.
Palavras-chave: Doença Crônica; Família; Paralisia Cerebral; Enfermagem.
ABSTRACT
Cerebral Palsy refers to conditions caused by damage to specific areas of the brain. It is a chronic condition that defies
the family and the child to live with adaptations and challenges. This study aims to understand the family’s experience
in living with a child with cerebral palsy, to identify the changes in family life and the coping mechanisms used. Seven
families were interviewed. We adopted the Symbolic Interactionism as a theoretical perspective and the Narrative as a
methodological reference. The narrative analysis identified seven categories that demonstrate the family’s experience
in coping with a child who has cerebral palsy: experiencing an impact, facing the new situation, facing difficulties and
prejudice, changes in life priorities, overcoming challenges, recognizing that is a good thing, expectations for the future.
The results indicate how complex these families’ experience is and emphasize their desire that their child has a life as
close to normal as possible, with no prejudice and a better access to health, education and social life. The results also
highlight how the presence of the professional nurse can support them in the process.
Key words: Chronic Disease; Family; Cerebral Palsy; Nursing.
RESUMEN
La parálisis cerebral caracteriza condiciones causadas por lesiones en áreas específicas del cerebro. Es una enfermedad
crónica que desafía a la familia y al niño a convivir con adaptaciones y retos. El propósito del presente estudio es
comprender la experiencia de la familia en la convivencia con el niño con parálisis cerebral, identificar las alteraciones
que provoca en la vida familiar y los mecanismos de defensa utilizados. Se realizaron entrevistas a siete familias. Fue
adoptado el interaccionismo simbólico como referente teórico y la narrativa como referente metodológico. El análisis
de los relatos identificó siete categorías: La experiencia del impacto; Enfrentando la nueva situación; Enfrentando las
dificultades y los prejuicios ; Cambiando las prioridades; Superando los desafíos; Reconociendo que es algo bueno; Nutriendo
expectativas para el futuro. Los resultados muestran la complejidad de la experiencia de estas familias y subrayan el
anhelo de que el hijo tenga una existencia lo más normal posible, sin prejuicios y con mejor acceso a la salud, a la
educación y a la vida social. También realzan cómo el profesional de enfermería podría ayudar en este proceso.
Palabras clave: Enfermedad Crónica; Familia; Parálisis Cerebral; Enfermería.
1
2
3
Enfermeira. E-mail: [email protected].
Enfermeira. Mestranda em Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos. Membro do Grupo Saúde e
Família. Bolsista FAPESP. E-mail: [email protected].
Enfermeira. Doutora. Professora associada 2 do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos. Líder e pesquisadora do Grupo Saúde e
Família/CNPQ. E-mail: [email protected].
Endereço para correspondência – Av. Dr. Renato de Toledo Porto, 460, Santa Martha, São Carlos, São Paulo, CEP 13.564-190. E-mail: [email protected].
86
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
INTRODUÇÃO
Encefalopatia crônica não progressiva da infância,
ou paralisia cerebral (PC), refere-se a condições
caracterizadas por sequela de agressão encefálica,
em que distúrbios dos movimentos, da postura e do
tônus muscular surgem ainda na primeira infância.
Não são condições progressivas, mas podem exercer
influência sobre a maturação neurológica em diversos
níveis, como problemas da percepção, deficiências
da linguagem e comprometimento intelectual. 1,2
Crianças com PC também podem apresentar problemas
específicos de aprendizagem ou emocionais, alterações
psicológicas, psiquiátricas e dificuldades sociais, que
podem acontecer em decorrência das reações tanto
da própria criança diante da situação, dependendo
de sua capacidade de compreensão, quanto das
sociais e familiares diante da deficiência física da
criança. 3 A incidência da PC no mundo é de 2%
nos países desenvolvidos e de 2,5% naqueles em
desenvolvimento.4 No Brasil, é estimada a ocorrência
de 30 a 40 mil casos novos de PC por ano.5
A situação crônica é caracterizada em decorrência
de sua longa duração, por provocar modificação no
cotidiano, perda de capacidade física, dores e malestares e deixar sequelas que impõem limitações a
funções e requerem adaptação. Além disso, acarretam
repercussões emocionais no universo familiar, o
que pode prejudicar a qualidade de vida de todos
os membros, 6 e ocasionar tarefas, responsabilidades e preocupações adicionais para a maioria das
famílias.7
Conviver com a criança com PC desafia a família a
enfrentar uma condição crônica, em que adaptações
e busca de recursos para suprir demandas serão ações
rotineiras. Incluir o cuidado centrado na família como
parte integrante da prática de enfermagem impõe ao
enfermeiro estar aberto e atento às interações e ao
impacto das experiências que esse grupo enfrenta.
Para oferecer uma assistência que atenda às reais
necessidades da criança e de sua família, bem como
identificar suas necessidades para propor intervenções
individuais e coletivas, o enfermeiro precisa conhecer
a dinâmica familiar no convívio com a condição
crônica.8
Estudos que tratam da experiência da família ao
conviver com uma criança com paralisia cerebral são
ainda incipientes em nossa profissão. Desse modo,
nesta pesquisa, os objetivos foram compreender a
experiência da família na vivência com a situação de
PC da criança e, assim, identificar as mudanças que
essa condição crônica provoca na vida familiar e quais
os mecanismos de enfrentamento que a família utiliza
e/ou utilizou.
levou-nos a optar pelo interacionismo simbólico (IS)
como referencial teórico. O IS procura apreender os
significados atribuídos aos diversos objetos sociais com
os quais o ser humano interage para compreender as
ações nas distintas circunstâncias de vida.9
A narrativa foi o referencial metodológico eleito, um
desenho de pesquisa que envolve narrativas individuais
e a interpretação de seus significados.10 Sua principal
prerrogativa é a compreensão da experiência na
perspectiva do próprio sujeito investigado, cabendo
ao pesquisador percebê-la e descrevê-la tal como é
vivida e narrada pelas pessoas.
As narrações de cada entrevista foram analisadas uma
a uma, o que permitiu a revelação da interpretação
que cada participante faz da sua experiência em ter
uma criança com PC. Comparando cada narrativa às
demais e verificando o que havia de comum entre
elas foi possível perceber que havia semelhança entre
as vivências de cada família, embora cada experiência fosse única. Dessa maneira, as narrativas foram
agrupadas de acordo com a semelhança de momentos,
sentimentos e/ou ações. Para isso, foi necessário um
processo sistematizado de análise e interpretação.11
Emergiram, então, subcategorias, que posteriormente
constituíram categorias que demonstram a experiência
da família que tem uma criança com PC.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) sob o
Parecer n° 336/2008. Participaram do estudo 16 pessoas
de 7 famílias (QUADRO 1) de crianças com PC da cidade
de São Carlos-SP, entrevistadas no período de outubro
a novembro de 2008. Parte das famílias participava de
um projeto da Universidade Federal de São Carlos, no
qual uma das pesquisadoras atuava como voluntária
e outras traziam suas crianças para atendimento em
uma unidade de saúde, também da Universidade
Federal de São Carlos. As famílias eram convidadas para
participar desta pesquisa e, de acordo com o aceite e
disponibilidade, eram agendados encontros em seus
domicílios para realização das entrevistas, que eram
realizadas com os membros das famílias que estivessem
presentes. Para isso, antes de agendar os encontros,
procurou-se acertar com as elas o melhor horário para
que o maior número de pessoas estivesse no domicílio.
A coleta de dados foi feita por meio de entrevista
semiestruturada, após esclarecimento e assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos
participantes. A questão norteadora utilizada foi: Como
é para vocês ter uma criança com paralisia cerebral
na família? À medida que esta era resolvida, outras
questões foram formuladas para aprofundar o tema e
provocar uma conversa livre.
MATERIAL E MÉTODO
A intenção de descobrir e entender como é para a
família conviver com a situação de PC da criança
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
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Paralisia cerebral: estudo sobre o enfrentamento familiar
QUADRO 1 – Caracterização das famílias entrevistadas segundo os membros participantes e a idade da criança
Participante
Membros da família
Membros participantes da
entrevista
Idade da criança
com PC
Família 1
Mãe, pai, irmão, criança PC
Mãe e pai
11 anos
Família 2
Mãe, pai, criança PC
Mãe e pai
7 anos
Família 3
Mãe, pai, irmão, avó, avô, criança PC
Mãe, pai, avó e avô
12 anos
Família 4
Mãe, pai, irmão, criança PC
Mãe e pai
6 anos
Família 5
Mãe, pai, irmã, avó, criança PC
Mãe e avó
5 anos
Família 6
Mãe, pai, 4 irmãos, criança PC
Mãe e pai
7 anos
Família 7
Mãe, pai, irmã, criança PC
Mãe e pai
8 anos
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com a análise das narrativas, alcançamos a construção
de seis categorias que demonstram a experiência
da família ao conviver com uma criança com PC:
Vivenciando um impacto; Enfrentando nova situação;
Enfrentando dificuldades e preconceito; Vida ganhando
outras prioridades; Transpondo desafios; Reconhecendo que é algo bom; e Alimentando expectativas
para o futuro.
Vivenciando um impacto
O começo da trajetória é caracterizado por desconhecimentos, dúvidas e sofrimento. No início, pode ser
difícil perceber algo diferente na criança, em razão
da falta de experiências prévias com crianças e do
desconhecimento sobre o que é esperado em cada fase
do desenvolvimento infantil, dificultando a percepção
de anormalidades motoras como sinal caracterizador
da PC. Famílias que já tiveram outras crianças fazem
comparações menos tardias, outras percebem a partir do
momento que algum profissional de saúde dá indícios
de que a criança apresenta algo diferente:
Para mim era tudo normal. Ela [fisioterapeuta] falou
assim: ‘Eu não sei se você tá reparando, mas a L já tá
com 7 meses e não segura a cabeça’ E aí foi onde ela
me explicou e para mim era tratada normal, era um
bebê, e bebê não faz nada mesmo. Só que eu não
via que com 7 meses já era para estar segurando a
cabeça, já era para ela estar se sentando [...] Era tudo
normal até o dia que eu descobri que ela teve paralisia
cerebral. (Mãe 4)
Até ele completar seis meses, para nós era uma criança
normal... Nós não tínhamos parado para perceber
ainda a dificuldade que ele tava tendo. Depois a
gente começou a perceber a dificuldade dele, e aí a
gente começou a comparar ele com os nossos outros
filhos, porque como ele é o quinto filho, a gente via
que a cabecinha dele não ficava firme, as mãozinhas,
os bracinhos, o corpinho estavam sempre molinhos,
sabe? Daí a gente começou a perceber que ele não era
normal. (Mãe 6)
88
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
O grau de conhecimento sobre o esperado do
desenvolvimento infantil normal de uma criança exerce
influência sobre o que a família irá esperar conforme ela
vai crescendo. Essas crenças afetam as práticas do cuidado.
Portanto, o desconhecimento sobre a normalidade
do desenvolvimento motor pode fazer com que pais
procurem tardiamente um diagnóstico para a condição
da criança. Já a comparação com outras crianças é um dos
fatores que mais despertam e aumentam a preocupação
sobre o desenvolvimento dela.12
A percepção de que há algo de errado com sua criança
pode fazer com que a família busque o diagnóstico
e enfrente a falta de informação e o despreparo dos
profissionais de saúde em fornecer o suporte de que
tanto necessita. São idas e vindas a médicos e realização
de exames, mas muitas vezes sem resposta. Para ela,
falta coragem aos médicos em comunicar e estabelecer
o diagnóstico correto e precoce, assim como receio em
utilizar a expressão “paralisia cerebral”. Essa demora
em receber o diagnóstico e a escassez de informações
geram-lhe angústia, ansiedade e inquietação. Por
conseguinte, a família vê como saída buscar sozinha
algo que lhe traga explicações, recorrendo a livros e a
sites da internet, numa busca insaciável:
Quando a gente descobriu o que ela tinha, foi difícil
descobrir, porque você ia no médico, ninguém tá
preparado nem para falar nem para te orientar. E aí
a gente percorreu um longo caminho... Ela chegou
na pediatra, a pediatra falou: ‘É melhor levar ela na
neuropediatra’. A neuropediatra falou: ‘Olha, ela
tem um atraso motor, e ficou nesse atraso motor. [...]
Quem me explicou, na realidade, o que ela tinha foi
uma professora da Federal, da terapia ocupacional
[...]. Ela explicou tudo que ela tinha, o que era, quais
as possibilidades dela, da evolução dela. Aí nós fomos
estudar, eu fui comprar livros, fui pesquisar na internet
e fomos vendo quais as possibilidades. [...] Ninguém
nos falou... eu que vi na internet. Nem a TO [terapeuta
ocupacional] falou para mim que ela tinha paralisia
cerebral. Ninguém nem tocou nesse termo, mas ela falou
‘Mãe, ela tem hipertonia, ela tem flutuação de tônus’
aí você vai lá [na internet]: hipertonia, flutuação de
tônus... aí vem tudo: paralisia cerebral... (Mãe 2)
Quem me explicou, na verdade, eu me lembro, foi o
ortopedista. Só que não fechou o diagnóstico. (Pai 2)
Ele falou, mas não falou ‘paralisia cerebral’, também
não falaram. [...] Sabe o que eles falam para a gente?
Qualquer médico fala assim, até lá na Federal, acho que
não importa o nome, o diagnóstico da doença, o que
é importante é o tratamento. Não precisa conceituar,
porque acham que a gente é leigo. De fato é [risos]...
(Mãe 2)
A família, ao perceber que há algo de errado com a criança,
mobiliza-se para descobrir o que está acontecendo. É um
momento angustiante, de incertezas e dúvidas, que gera
ansiedade e expectativas.13 Neste estudo, percebe-se
que, nesse momento, as famílias necessitam de apoio
dos profissionais de saúde, mas muitas delas sentemse “desprezadas”, quando esperavam esclarecimentos e
suporte. Embora a PC tenha grande repercussão para a
criança, a família e a sociedade, as informações a respeito
dessa condição crônica são insuficientes, provavelmente
por ela ser menos incidente se comparada a agravos
comuns na infância.14
A notícia do diagnóstico da PC, muitas vezes, é
dada de maneira em que há falta de sensibilidade e
estratégias adequadas por parte do profissional. Isso
faz a família buscar outros meios de informação. Buscar
conhecimentos é o primeiro passo do processo de
adaptação da família à condição crônica da criança.
Além disso, satisfazer necessidades de informação
possibilita à família compreender a situação, averiguar
a causa, o diagnóstico, o prognóstico da condição e sua
responsabilidade quanto a essa condição.15
Geralmente, a família não se prepara para ter uma criança
com alguma condição diferente e não concebe a hipótese
de ela nascer ou desenvolver problemas de saúde. Como
espera que a criança seja saudável, ao descobrir a PC,
sente-se impactada, chateada, desesperada, sem saber
o que fazer diante do despreparo para enfrentar essa
condição, chegando até a pensar ser um erro não ter
cogitado a possibilidade de acontecer algo diferente do
que imaginou. A PC é algo que a família ainda não sabe
como lidar, como conviver, o que esperar, sendo que
tudo isso dificulta o enfrentamento inicial:
Para mim acho que o que mais marcou foi o impacto de
eu esperar uma criança normal e nascer uma criança
com problemas. Porque eu falo assim que as pessoas
erram ao pensar que só podem ter filhos normais.
Elas nunca se preparam para ter filho diferente. [...]
No começo é difícil sabe, a adaptação, as dificuldades
[...] Difícil! Muito difícil no começo para ir atrás de
tratamento, de recursos, de tudo. (Mãe 3)
É ruim mesmo... No começo eu achava que era muito
difícil, eu pensava, uma criança assim deficiente como
é que faz, achava que era muito difícil! (Avó 3)
Diante da notícia de que a criança tem uma condição
crônica de saúde, a família demonstra angústia, aflição,
choque, abalo e desespero. Ela sofre com o impacto
da descoberta, que traz consigo o fim do que foi
sonhado: a criança sem deficiências. É ver esse sonho
ser transformado e ter de iniciar novos planos, de acordo
com a nova situação, como se fosse partir do zero. Porém,
não é apenas a surpresa do diagnóstico: a família não
está preparada, ainda, para enfrentar a condição crônica
da criança.16
Enfrentando nova situação
Resignação e resiliência, depois de um tempo, tomam
lugar na experiência da família, que passa a vivenciar
algo que nunca passou antes. É sentir que não tem o que
fazer a não ser aceitar a condição da criança e assumir
por que a situação não está sob seu domínio; é por
meio dessa introjeção que ela passa a superar a fase de
impacto. Mesmo diante do desconhecido, já começam
aqui passos importantes que lhe trarão aprendizado
para enfrentamentos futuros, pois é pela aceitação que
se inicia o processo de incorporação da PC na construção
da identidade da criança. Tendo dado esses passos, a
família inicia um processo de mudanças, que estará
presente durante toda a sua vida:
A nossa maior dificuldade foi aceitar no primeiro ano.
Foi justamente saber como lidar com ela, porque ela
não falava, só chorava, não dormia direito, a gente não
sabia como lidar [...], e a primeira coisa que fizemos, a
partir do momento que a gente descobriu, foi assumir
que ela era deficiente. (Mãe 2)
E daí, foi desde pequena, fui colocar selinho no carro,
parar em garagem de deficiente e colocar em toda a
família essa questão dela ser uma criança portadora de
deficiência. Porque se ela aceitar, a partir do momento
que você aceita uma coisa, você cria a identidade dela
nessa [...] E aí, então, foi assim, aceitar que é, a partir do
momento que aceita vai procurar tratamento. (Pai 2)
Então, depois do susto veio... aceitar... porque não
tinha o que fazer. Ajudar ele e aceitar ele do jeito que
ele é. (Mãe 6)
As transformações que ocorrem nas famílias de crianças
com PC incluem a aceitação e o conformar-se com o que
está acontecendo. Logo após o impacto de descobrir a
condição crônica, a família tem a primeira tarefa: aceitar
a condição da criança.13
Por ainda não saber como proceder, a família tem o
impulso de fazer tudo a qualquer custo para a criança.
Em razão da falta do saber como lidar com a situação, a
família procura estratégias e alternativas e, ao encontrar,
gasta dinheiro, tempo e dedicação em qualquer coisa
que acredita ser bom para a criança. Busca dar tudo
de si e procura suporte social em associações e lugares
frequentados por famílias que vivenciam semelhantes
situações:
O primeiro ano foi ‘gás’, a gente queria fazer tudo. A
gente queria fazer tudo, queria comprar tudo, achava
que se a gente comprasse as coisas ela ia melhorar, e
fazia tudo [...]. Aí fui procurar gente, procurar apoio,
aí nós levamos ela para a AACD. Mas tudo foi eu e
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
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Paralisia cerebral: estudo sobre o enfrentamento familiar
ele [pai] que fomos procurar, nada de médicos que
encaminharam a gente a nada. É que você entra num
lugar, você conversa com uma pessoa, conversa com
outra. [...] Agora quando você vai para a AACD, aí não
tem como, eles já vão tratando, conversando normal
com você... ‘Ah, então é paralisia cerebral atetoide?’, como se eu já soubesse. [...] Eu já sabia mesmo... (Mãe 2)
Na época, a gente não sabia nada, não sabia de direitos,
não sabia de ajuda de nada, então no começo a gente
gastou muito dinheiro, fazia tudo independente, não
procurava ajuda de governo, de nada. (Mãe 3)
Depois que o diagnóstico é estabelecido, inicia-se um
período de aumento da preocupação com o futuro da
criança. Há o início de uma longa batalha de tentativas
de diminuir as consequências da PC e consequente
maximização das capacidades da criança. O “querer fazer
qualquer coisa pela criança” traduz uma preocupação em
resolver as consequências da condição crônica. Estando
ainda no começo da trajetória de convivência com a PC,
a família quer, de todas as maneiras, resolver a situação.
As expectativas de sucesso, até mesmo de cura, são
grandes porque, para as mães, o que depender delas
tudo será feito pela criança.12
Com o passar do tempo, a família encontra uma saída
para “se acalmar” e, assim, começa a se ajustar à nova
situação que vivencia. O impacto inicial vai sendo
superado, a família vai aprendendo como lidar com a
condição crônica, habituando-se e acostumando-se,
conforme vai adquirindo experiência com a criança.
A gente não sabia como lidar com a situação. Assim,
cuidar de uma criança especial. Mas depois, com a
convivência, com muita ajuda de médicos, muita
conversa, eu já fiquei mais... fui adquirindo experiência
aos poucos, até chegar aqui. Fui aprendendo a lidar
com ele. [...] Fui dando tempo ao tempo, daí a gente
vai aprendendo com o tempo a lidar com a situação
dele. [...] É difícil, no começo é difícil. Mas depois que
você pega tempo ao tempo, pega experiência, sabe?
(Mãe 1)
É, é o novo. A gente tem que se habituar ao novo, pois
aí, depois que o novo deixa de ser novo e fica velho, já
é mais fácil. (Mãe 3)
O período inicial da condição crônica serve para o
aprendizado e o conhecimento das estratégias de como
conviver com ela. Assim, o começo da caminhada com
a PC traz aprendizados que farão com que a família se
acalme e vá percebendo que é com o tempo que ela vai
adquirindo habilidades para lidar com a situação e para
ter autonomia do cuidado.17 Tendo dado esse passo,
percebe-se que é possível conviver com a condição
crônica que a criança apresenta.13
Enfrentando dificuldades e preconceito
A família encontra, de maneira geral, dificuldades para
encontrar apoio social. Para ela, a medicina salvou a
vida de sua criança, mas a sociedade não está preparada
90
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
para acolhê-la. No que diz respeito à saúde, não é
fácil obter os recursos de que a criança precisa e nem
sempre a cidade os oferece, tendo a família de buscar
tratamento e acompanhamento fora do município.
Algumas famílias mencionaram que faltam médicos
especialistas capacitados e atualizados em sua cidade e
que os que têm estão despreparados para esse cuidar.
Poucos serviços são oferecidos pelo serviço público,
precisando pagar um plano de saúde particular ou
ficar numa lista de espera grande para conseguir
terapêutica mais especializada. Sofre também com a
falta de infraestrutura do município, que está muito
aquém do desejável, deixando a criança limitada para
realizar atividades de cultura e lazer. A família sentese desrespeitada e aprisionada dentro de casa, por
saber que várias atividades estão ocorrendo a todo o
momento, mas que é privada de participar por causa
das dificuldades de acesso e de transporte.
O ideal seria eu pagar uma psicopedagoga para ela,
e algumas coisas o serviço público oferece e a maioria
das coisas o serviço público não oferece [...]. São poucos
os lugares adaptados. Então, você acaba frequentando
sempre os mesmos lugares. Poucos lugares. Tudo é
para o capitalismo: são restaurantes fechadinhos, um
entra e sai tudo apertadinho, tudo pequenininho, e o
deficiente cadeirante precisa de espaço. Não é nada
adaptado, é complicado. O mundo não está preparado,
e essas crianças estão aí. Para você ver, o mundo não tá
preparado e a medicina tá! Que a medicina salva. [...]
As vidas estão salvas, mas a sociedade... as outras áreas
não estão preparadas para aceitar. (Mãe 2)
O mais é difícil é a parte de governo mesmo, da prefeitura.
O investimento deles é muito pouco. Para fazer uma
cirurgia, um tratamento, um acompanhamento, a gente
fica numa lista de espera que demora uma eternidade.
Então, tem que ter um plano de saúde. Já faz o maior
tempão que a gente tá tentando a TO e não consegue,
tá na fila. Então eu acho que falta profissional, falta
empenho do governo. (Mãe 3)
Para crianças com paralisia cerebral ou com qualquer
outra deficiência ortopédica ou qualquer criança com
deficiência, aqui mesmo em São Carlos, o que é difícil
mesmo é na parte da saúde. Não tem e muitas vezes os
especialistas daqui não estão atualizados, não estão
preparados! [...] Aqui ele só faz a fisio. (Mãe 6)
Para você ir atrás de um ônibus é duro, difícil [...]. Já
pensou sempre estar no médico, sempre estar num
tratamento, ela vai pegar mais ônibus e não ser
responsável pelo financeiro, aí você vai precisar da
prefeitura, do governo, é uma burocracia e, quando
consegue, a gente é muito desrespeitado [...]. Tem jovens
com deficiência física que deixam de fazer muita coisa
na vida porque não preparam as coisas para eles. Ele
não pode sair de cadeira de rodas porque a rua não
tá apropriada para ele, não tem ônibus que leva [...].
A gente vê tanta gente com deficiência e a gente não
vê tanta na rua porque eles não têm condição de ficar
saindo, é difícil. (Pai 4)
Fica entocado na sua casa sem ter o que fazer, sendo
que tem muita coisa que esse mundo pode oferecer para
todo mundo. Tem gente que entra em estado vegetativo,
mas lá longe ela pensa, ela poderia tá indo assistir a um
teatro, podia tá indo num cinema, mas você acha que
do jeito que eles são tratados na sociedade, a mãe ou
o pai vai querer levar? (Mãe 4)
Identifica-se, nas falas das famílias entrevistadas, carência
de suporte social, o que dificulta a convivência com a PC,
visto que este auxilia no enfrentamento da situação de
modo mais tranquilo.18,19 A família sente medo da reação
das outras crianças e das outras pessoas para com a sua
criança. Receia que ela seja olhada de maneira diferente;
quando percebe que isso ocorre, sente-se discriminada e
vítima de preconceito, o que lhe traz sofrimento. Também
percebe que é excluída de festas de aniversário infantis,
por causa das diferenças que a criança tem, bem como o
isolamento pelas demais nas brincadeiras da escola, por
isso se distancia e tem dificuldade em fazer amizades. A
família chega até mesmo a pedir a outras crianças que
venham brincar com a dela e expressa o desejo de que essa
interação seja de maneira espontânea. A discriminação
também está presente, de maneira camuflada, quando
as pessoas agem como se a criança fosse incapaz de
realizar atividades, mesmo as mais simples, sendo que, na
verdade, ela precisa de um tempo maior. De maneira geral,
a família vê a sociedade despreparada, preconceituosa,
discriminadora e arrogante:
Eu pensei que no parquinho ele ia aprender a conviver
com outras crianças, mas até então eu tinha medo da
reação das outras crianças com ele. Eu não queria que
tirasse sarro, eu tinha aquela preocupação de mãe [...].
É claro que a gente vê que as outras pessoas lá fora
reparam, alguns tiram sarro [...]. Depois que ele nasceu,
a família se afastou um pouco, os amigos se afastaram,
muitas pessoas olham com diferença. Então acho
que as pessoas até pensam em convidar para algum
aniversário, porque vai falar: ‘Ai, já me vem aquela
criança daquele jeito’. Então, nesse sentido, muda tudo.
As pessoas reparam, ainda têm preconceito [...]. No
começo eu sofria um pouco, mas hoje já não ligo. [...] É
claro que eu fico um pouco chateada. (Mãe 6)
Eu vejo que ela quer brincar com as coleguinhas, e as
coleguinhas não estão interessadas em brincar com
ela [...]. Então é uma coisa que a gente gostaria que
preenchesse, de ter como ela se divertir sem precisar
depender de pedir para que alguém venha brincar
com ela. Que fosse uma coisa espontânea, mas isso
não ocorre. (Mãe 7)
Então, a gente vai ver sempre um monte de crianças
brincando e ela com uma ou outra talvez [...]. Alguma
diferença de relação professor-aluno às vezes me
preocupa. (Pai 7)
Eu sinto, na convivência familiar, que as pessoas não
esperam ela falar. Falam assim: ‘S, que cor é essa?’. Ela vai
falar que é vermelho e a pessoa já fala... e ela demora.
[...] Eu cheguei numa escolinha que falou pra mim: ‘Eu
vou ter que cobrar duas [mensalidades], porque eu
vou ter que pôr uma pessoa para ajudar a professora a
olhar’ [...]. Não é o convívio com ela que deixa a gente
triste. O que entristece, o que deixa a gente chateada,
o que dá vontade de brigar mesmo, é a convivência da
sociedade. (Mãe 2)
O preconceito e a diferenciação para com a criança
também fazem a família sentir-se vítima de preconceito
e discriminação; é um sofrimento para ambos e pode
influenciar no desenvolvimento e na socialização destas,
que são rotuladas como diferentes.
A família vivencia dificuldades que a criança enfrenta na
escola: diferença no aprender e dificuldade motora em
escrever. A criança sente-se diferente quando percebe
que não consegue fazer as mesmas atividades que as
outras fazem, o que a entristece e a angustia:
O que tá sendo mais difícil é na escola, por enquanto,
porque ele não consegue acompanhar o estudo direito.
Tá na quarta série, ele não consegue acompanhar os
estudos que nem as outras crianças. Ele é uma criança
que guarda muita coisa... mas ler tá sendo bem difícil,
porque tem baixa [pouca] visão. Então tem que ser letra
grande, separada. Agora que ele tá aprendendo as letras.
Para você ver, 8 anos de escola. Desde os 4 aninhos que
ele estuda. [...] O trabalho escolar é lento [...]. A cabecinha
dele já não é que nem a nossa para evoluir, para aprender,
para não esquecer. Então se for uma coisa que você
ensina agora e não ensina mais, ele esquece. Você tem
que ficar sempre relembrando. (Mãe 1)
Ela percebeu agora na escola que ela é diferente [...]. Ela
tem esse andador, então ela anda pra lá e pra cá. Ela
não percebe. Os outros andam, ela também vai atrás;
os outros fazem as coisas, ela também vai atrás; então
ela não liga, mas o que pegou foi a aprendizagem. Ela
aprende bem, ela sabe muita coisa, mas aí, quando a
professora deu letra de mão [...], dava a folha de lição,
a gente recortava, colava direitinho tudo, ela falava
assim: ‘Mas a minha professora falou que é pra fazer
letra de mão’. Ela nunca vai escrever... Nem tentamos
pegar na mão dela para escrever, ela não vai conseguir.
Ela tem uma dificuldade muito grande nos braços, foi
afetada nos braços e na mão. [...] Ela falava: ‘Não, meus
amigos todos fazem, todo mundo mãe, todo mundo faz’.
[...] Ela começou a chorar, ela não queria ir mais à escola.
Eu falava: ‘Quem não vai à escola não aprende’; e ela:
‘Que que tem? Eu não vou escrever mesmo!’ (Mãe 2)
Uma condição crônica de saúde pode acarretar prejuízos
à vida da criança, especialmente no que diz respeito à
escolaridade.6 As crianças com PC podem não atender
às expectativas escolares, em decorrência de suas
dificuldades motoras que lhes afetam a capacidade
participativa nas tarefas, na recreação e nas atividades
físicas, bem como na manifestação de seus anseios e
interação com as demais. Esses fatores podem gerar
frustração e angústia nos familiares e aumento da
sobrecarga emocional.19 A maior participação escolar
da criança parece estar associada a um menor nível de
comprometimento motor.20
Vida ganhando outras prioridades
A família passa a dedicar sua vida à criança e, além
dos cuidados diários que toda criança demanda, fazse necessária a constante busca de recursos que o
acometimento da criança com PC requer. A família vai
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
91
Paralisia cerebral: estudo sobre o enfrentamento familiar
em busca de profissionais de saúde, equipamentos de
suporte para o cuidado diário, terapêuticas, convênios
médicos e assuntos relacionados à escola. O olhar
familiar volta-se, de modo geral, para ela, que passa a ser
o centro da família e é determinante de várias alterações
na dinâmica familiar.
Todo dia ela faz duas, três terapias por dia. Tem que
acompanhar ela na lição de casa, levar para a escola,
eu tenho que trabalhar, tem uma porção de coisas [...].
Cada dia é uma coisa nova que tem que comprar, tem
que ir atrás de alguém para fazer, tem que procurar [...].
Tem que procurar alguma coisa para ela sentar, então
a gente vai ao marceneiro, vai no serralheiro... manda
fazer o estofado... Então sua vida é em torno disso. Todo
dia, todo dia, todo dia, todo dia! [...]. É pesado o dia a
dia [...]; a convivência é difícil, é pesada... Tudo é mais
difícil! Eu trabalho, então, eu não consigo buscar ela
na escola [...]. Uma fono você paga, um terapeuta você
paga a psicóloga, você paga [...] É corrido, viu? Não é
fácil, não! (Mãe 2)
Eu me dedico muito a ele, eu vivo 24 horas por dia para
ele. Eu que cuido dele. Então é banho, é fralda, tudo.
[...] Criança com paralisia cerebral tem que ter muita
dedicação. [...] De manhã ele levanta, já escovo os
dentes dele, eu tenho que escovar os dentinhos dele,
porque ele não sabe escovar sozinho. Penteio, troco,
coloco ele na cadeira ou no sofá, ele fica quietinho... Na
hora do almoço, dar o almoço para ele. (Mãe 1)
Por causa do comprometimento motor e de outras
complicações que possa apresentar, a criança com PC
apresenta limitações para exercer suas atividades de
vida diária. Assim, ela demanda cuidados adicionais
se comparada às outras crianças, o que aumenta as
exigências sobre o responsável ou cuidador principal.
A dependência para o autocuidado requer sobrecarga
de tarefas à família, bem como responsabilidade e
preocupações adicionais.7 A família despende muito
tempo e energia física e emocional no cuidado da
criança, bem como o custo financeiro da condição
crônica onera-lhe as finanças, gerando falta de controle
da situação.13 Os cuidados de saúde relacionados com
a falta de independência são os que consomem mais
tempo das mães.21 As mães desenvolvem uma postura
de altruísmo, uma necessidade de dedicação plena e
constante, durante as 24 horas do dia.17
A família abre mão de várias coisas, e suas atividades
passam a ocorrer de acordo com o que for permitido pela
condição da criança, tendo de haver redirecionamento
de tempo, de metas pessoais, profissionais e acadêmicas
e de recursos financeiros. Ela percebe que, ao colocar a
criança como o pivô do lar, acaba deixando os outros
filhos e membros em segundo plano, estando menos
disponível para estes e até mesmo se apegando
mais afetivamente à criança afetada. Diante dessas
circunstâncias, ocorre o processo de readaptação na
estrutura e no funcionamento familiar.
A gente abre mão de algumas coisas em função das
outras. Agora o que é mais importante é ela se adaptar,
92
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
ela se reabilitar. Mas é corrido. [...] Eu não trabalho o dia
inteiro porque não posso! [...] Eu trabalhava. Antes eu
estudava. Eu defendi minha dissertação de mestrado,
eu não consegui fazer as correções, perdi o mestrado!
Ou minha filha ou o mestrado, e minha filha é mais
importante [...]. Você abre mão de uma porção de coisas
na sua vida. A gente gastava mais, saía mais, passeava
mais... Mas depois veio a S, e não podemos ficar fazendo
tanta coisa, porque tem que pagar o tratamento. Ela
é em primeiro lugar para nós [...]. Tudo é em função
dela. (Mãe 2)
Minha vida é isto; uns 80% deve ser pensar nele. [...]
Se tem que ir para algum lugar, já pensa nele, levar
cadeira. (Mãe 3)
Ele é pivô. Ele é o centro. (Avô 3)
Eu me preocupo muito com ele, eu acho que eu vivo para
ele. Ele é em primeiro plano. [...] Eu me apeguei mais a
ele, em cuidar dele, e eu acho que eu não ligo muito para
os outros. Minha vida mudou. (Avó 5)
Cuidar de uma criança com PC aumenta a demanda de
recursos para a família, incluindo tempo e dinheiro,22
além de despesas com serviços de saúde e transporte.23
O aspecto financeiro é algo que está entre os itens de
maior impacto acarretados pela condição crônica; além
dele, o desgaste físico, o estresse emocional, a atividade
produtiva e a vida social impactam o indivíduo e sua
família.6 A transformação instalada na vida dos pais faz
com que sofram mudanças significativas no trabalho,
nos anseios e nos sonhos individuais.2 Tudo isso ocorre
por causa da canalização de todas as energias e esforços
para cuidar da criança doente, o objetivo único da
família.17
Transpondo desafios
A família se mobiliza para encontrar estratégias para
conviver melhor com a condição quando percebe que
é possível fazer adaptações. Faz o que estiver ao alcance
dela para aproximar a infância de sua criança à das
demais, evitando privá-la de atividades e brincadeiras,
oferecendo oportunidades, criando estratégias, tudo
isso considerando suas possibilidades e limitações.
Aprende, também, a racionar seu tempo entre fazer para
si e para a criança:
A gente tem que adaptar tudo: o banheiro, a casa, a
escola; tem que conversar na escola, tem que ter alguém
na escola para levar ela para o banheiro, tem que levar
a cadeira de rodas para a escola, porque lá a professora
não vai poder ficar com ela no colo ou não vai poder
ficar carregando para onde precisa [...]. A única coisa é
ter que adaptar para ela. (Mãe 4)
A gente tenta fazer o K ser uma criança normal. Ele
quer brincar com as crianças? Estão andando de skate
na rua? Ele também vai andar de skate! As meninas
colocam ele no skate e descem com ele no skate.
Quando é época de pular corda, ele quer pular corda.
A gente pega no colo e pula. Se for pra ajudar, a gente
sempre tá ajudando. Ele é tratado como uma criança
normal. (Mãe1)
Quando a professora deu letra de mão, ela falava
assim: ‘Pai procura aí no computador uma letra de
mão!’ [risos]. Aí ele achou umas letras de mão em uns
programas, mas mesmo assim ela não conseguia [...].
Eu fui atrás desse negócio de computador [teclado
adaptado] Agora que chegou esse computador, a
felicidade dela chegou, porque agora ela consegue,
ela copia, faz tudo com letra de mão, mas no teclado.
(Mãe 2)
Se a gente divide o tempo, a gente tem tempo para ele e
tem tempo para a gente. No começo eu não tinha tempo
para mim, era só para o K. Era só cuidar do K. Uma época
eu quase entrei em estado depressivo, porque não dava
tempo de fazer mais nada para mim. Depois eu fui ao
médico, me cuidei, tive orientações também de várias
mães, o que me ajudou. Depois eu separei o tempo.
Agora eu cuido dele, cuido de mim, cuido da casa, dá
para cuidar de tudo. Você tem que dividir o tempo, não
pode só ficar em função da criança também. Você tem
que ter um tempo para você também. (Mãe 1)
Para contornar as limitações impostas pela PC, a família
encontra estratégias que lhe possibilitam conviver de
maneira mais adaptada, e um dos principais objetivos
do crescimento é a aquisição da independência. É
necessário dedicar forças para lutar com a criança, para
que ela tenha uma vida independente e autônoma no
futuro.16
A condição crônica da criança já está incorporada à
rotina e à dinâmica familiar, que encara com naturalidade
a vida, facilitando-lhe o dia a dia. Nesse processo,
procura educar, dar carinho, realizar brincadeiras e
atividades como as demais crianças. Também estabelece
responsabilidades e limites, e trata as consequências da
desobediência do mesmo modo como faz com os outros
filhos e crianças da família.
A educação é a mesma, a conversa com ela é do mesmo
jeito que você conversa com outra criança; se precisar
brigar vai brigar com ela como você vai brigar com
outra criança. [...] O cuidado é normal de todas as outras
crianças! (Mãe 4)
É tão normal que a gente brinca com ela que nem brinca
com o C. O carinho é o mesmo também; os dois têm
ciúmes um do outro. (Pai 4)
Um dos fatores mais significativos para o processo
de adaptação, tendo como enfoque o bem-estar,
é a capacidade de lidar e adaptar-se em relação às
características comportamentais da criança.24 Nesse
processo de adaptação, a família reconhece que a criança
tem força de vontade para aprender e se desenvolver,
pois ela se esforça, participa, compreende e sabe de
suas dificuldades. Desse modo, a estimulação precoce,
constante e contínua torna-se indispensável para o
processo de reabilitação da criança. Tendo o papel de
principal cuidadora, a família representa aquela que
ensina e motiva o desenvolvimento e a superação. Para
tanto, procura impulsioná-la e estimula sua inclusão na
sociedade, ensinando-lhe que todas as pessoas têm suas
deficiências e que é preciso aprender a conviver com suas
debilidades e limitações. Motiva-lhe a autoaceitação, luta
contra a discriminação a fim de envolvê-la no mundo e
conquistar o próprio espaço:
Eles têm força de vontade de aprender, é só ensinar! Ter
muita paciência com eles. [...] O K é uma criança bem
esforçada. Você fala ‘Vai’, ele vai, não tem preguiça de ir.
Levanta cedo. Se falar ‘Olha, amanhã tem fisioterapia’, ele
diz ‘Então vai acordar cedo, pai?’ Aí ele acorda mesmo.
Não precisa nem acordar, ele já acorda. [...]. Para fazer as
fisioterapias dele é muito esforçado. (Pai 1.
Daí eu ensinei, ele começou a sentar, ele já desce do
sofá sozinho, porque eu já fui ensinando ele [...]. Se
você pegar pra ensinar, eles aprendem, eles são muito
inteligentes. (Mãe 1)
Se as mães não tentarem fazer a criança crescer,
incentivar a outras coisas, a criança vai passar a vida
assim muito... às vezes a mãe quer proteger tanto, isolar
do mundo e acaba prejudicando. [...] A gente tenta fazer
tudo...Se tem passeio, ela vai. Se tem aniversário de um
amigo, ela vai. Algumas obrigações para ela em casa
a gente dá, a gente tenta levar uma vida mais normal
possível. Eu não gosto que alguém use o termo ‘coitada’;
não gosto que algumas pessoas de fora achem que tem
que fazer as coisas para a K porque ela não anda. A K
não é boba, a K só não anda! [...]. Então, eu acho que
não tem que confundir a criança como uma coitada
ou fazer as coisas para ela. Eu acho que tem que dar
esforços para a criança fazer, sim, e fazer o máximo
do possível para que ela se inclua na sociedade como
qualquer outra criança. (Mãe 7)
A família é o primeiro ambiente social da criança; é onde
ela inicia suas relações afetivas, cria vínculos e internaliza
valores.24 Assim, a interação no núcleo familiar pode
ser facilitadora ou limitadora do desenvolvimento. Por
outro lado, o alto investimento parental pode gerar
a superproteção, expressa por cuidados excessivos; e
proteger demais limita o desenvolvimento.25
Pela força de vontade em se desenvolver, a criança evolui
diariamente, e isso é algo marcante para a família, que
lembra positivamente a aquisição dos comportamentos
e habilidades presentes no desenvolvimento infantil,
como falar, sentar, engatinhar e andar. Destes, a
conquista da fala é o que traz mais alívio e alegria,
porque viabiliza e possibilita a comunicação para o bom
relacionamento familiar:
O que marca nossa convivência? Acho que é a evolução
dele. Nossa... foi uma coisa que marcou muito [...].
Porque... você viu, ele fala, não é uma criança muito
comprometida. Então a comunicação com ele fica
bem clara. Ele tem uma comunicação muito boa, mas
no começo era difícil, não tinha comunicação, ele não
falava. Então era difícil você se comunicar com ele.
Agora, não, agora é bem claro. (Mãe 1)
Um grande ganho foi quando ela começou a falar [...].
A fala dela melhorou a minha convivência com ela
100%. (Mãe 2)
Eu vejo o desenvolvimento dia a dia, o que ele não fazia
antes e hoje está podendo. Ele se arrastava, hoje ele já
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Paralisia cerebral: estudo sobre o enfrentamento familiar
não se arrasta. Antes ele não sentava, hoje ele senta.
Cada dia você vai se surpreendendo com ele, que vai
desenvolvendo. (Pai 6)
Perceber diariamente o desenvolvimento da criança
com PC e relatar isso demonstra que a família está
acompanhando as mudanças, que são significativas
para ela. Cada etapa vencida ou superada, cada
aprendizado, cada pequena aquisição e cada momento
único contribuem para a consolidação dos laços
afetivos entre a criança e sua família, além de trazer
a sensação de vitória capaz de alavancar um próximo
passo.17
Reconhecendo que é algo bom
Não é apenas a dificuldade que caminha junto com a
família; sentimentos bons e aprendizados preciosos
também fazem parte. A família aprende a ser mais
tolerante e paciente, a amar o próximo e a ter mais
interesse pelos problemas alheios, chegando a minimizar
os seus ao compará-los com os dos outros. Por ter uma
criança que é dependente, precisa ser mais disponível
e aprende a sair do comodismo:
Conviver com uma criança especial é maravilhoso. É
muito maravilhoso porque você adquire experiência
com eles, aprende com eles; eu aprendi muito com
esse meu filho, muita coisa ele me ensinou, viu? Amar
o próximo cada vez mais, porque eles são amorosos.
As crianças que têm paralisia são muito amorosas.
(Mãe 1)
Você aprende a ser tolerante e aprende que as coisas
acontecem, mas tem que esperar. Você aprende a
esperar, porque você vê cada evolução que ela tem
demora muito, muito tempo. Muito, muito tempo. Então
você vai exercitando algumas virtudes [risos]. (Mãe 2)
É, tem que ter paciência. (Pai 2)
Acho que se a gente não tivesse ele, a gente era menos
humano. A gente entenderia menos os problemas, as
dificuldades das pessoas. [...] Eu acho que para a gente,
ele foi uma escola! (Mãe 3)
É uma coisa que tira você do seu comodismo, da sua
preguiça, do seu egoísmo mesmo. [...] É um grande
aprendizado, porque a gente aprende a não olhar só
para as dificuldades da gente. Além da gente ter que
ensinar eles, eles ensinam muito para a gente também.
Quer dizer, ele me ensinou mais do que eu ensinei para
ele. A ter mais paciência, a ter mais tolerância, porque
eu detonava também nas outras crianças especiais
que tinham por aí. Então hoje eu vejo diferente. Acho
que ele me ajudou mais a mim do que eu ajudei a ele,
porque o que eu posso fazer por ele é exterior, por fora,
mas ele me ensinou muito, me modificou muito por
dentro. (Mãe 6)
Entre as habilidades e os mecanismos desenvolvidos
para enfrentar todas as situações impostas pela
condição crônica da criança, a paciência, a coragem e
a força interior são notórias. A família que vivencia essa
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remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
experiência adquire peculiar aprendizado pessoal que
a torna mais humana.17
A condição de dependência da criança traz consigo maior
participação conjunta de toda a família, tornando-a mais
unida. Há mais diálogo, e a união se faz presente, pois
precisam dividir tarefas para cuidar da criança e enfrentar
os obstáculos:
Só que eu acho que era cada um por si [se não tivessem
a criança], não era igual é hoje. Um fica em função do
outro, tanto a gente quanto meus irmãos, todo mundo.
Se a gente não tivesse ele, eu acho que era diferente, a
família era mais dispersa. (Mãe 3)
Eu acho que até melhorou, pelo fato da gente conversar
mais um com o outro sobre o caso dela, não só dos
nossos problemas, mas dos problemas dela, então
acabou unindo mais a gente. (Pai 4)
A condição crônica interfere nas relações familiares,
podendo mexer nos laços afetivos, causando afastamento
ou união, de forma que, mesmo diante das dificuldades
vivenciadas, mantém a unidade entre seus membros,
podendo até mesmo torná-los mais fortes e estabelecer
novas prioridades de vida. A preocupação com a situação
de saúde dos integrantes familiares e o ambiente alegre
também pode ser apreendida nesse contexto.26
Alimentando expectativas para o futuro
As expectativas da família da criança com PC estão
frequentemente relacionadas ao andar, que por sua
vez está ligado à independência para realizar suas
atividades de vida diária e ao autocuidado para que ela
necessite o mínimo possível de ajuda. A família espera,
também, que por meio da educação, da religião e do
desenvolvimento de estratégias de competitividade, a
criança obtenha sua autonomia. Mas, acima de tudo e
em qualquer condição física, que sua criança seja feliz.
Ou seja, que ela conviva com suas limitações e que estas
não atrapalhem sua felicidade:
Que ele ande. Não que ele ande normal, a gente sabe
que ele não vai andar normal que nem a gente, mas
que ele possa andar sozinho, sem apoio nenhum. É
isso que a gente espera dele. Mesmo que ande com
aquela moletinha no bracinho, ele vai. Vai ser um bom
resultado para gente. (Pai 6)
Eu só quero que ele seja feliz do jeito que ele puder. Não
importa se ele vai andar, se não vai, se vai ficar continuar
segurando na parede ou andando de andador. Eu só
quero que ele aprenda a lidar com as dificuldades dele
e seja feliz. (Mãe 6)
A K só não anda! Que é uma coisa que se Deus quiser
mais cedo ou mais tarde vai ser sanada. Ou no
andador, ou de muletas, mas vai ser sanada. Nós temos
esperança, estamos nos esforçando com a fisioterapia
para isso. [...] Que ela seja independente, que ela consiga
fazer tudo [...]. Ela vai se adaptar, isso nós temos certeza.
Não vou dizer daqui dois anos, três anos, cinco anos,
dez anos, mas ela vai ser independente, pois a gente se
esforça para isso. (Mãe 7)
Uma das coisas que eu mais tenho preocupação é de
deixar ela ser autossuficiente e que ela tenha uma boa
educação espiritual. Dando educação, estudo, escola,
ajudando ela a encarar a vida, sendo mais competitiva
também, porque hoje em dia tem que ter um pouco
de competitividade; o mundo exige. Então, essa é
preocupação com o futuro e que ela tenha as virtudes
que são necessárias às pessoas para vencer na vida,
tanto materialmente como também espiritual. [...]
Mas o que a gente mais tem preocupação é que ela
não caia nos vícios, que ela seja boa pessoa, honesta,
honrada. (Pai 7)
O futuro da criança é uma preocupação para a família,
um futuro no qual deseja o alcance de habilidades e
maior autonomia, aliada à aquisição de competências
físicas, valores morais, sociais e espirituais.12 A família
busca para a criança a independência e a autonomia,
para que não precise de ninguém para fazer por ela. Para
isso, tem como grande luta a estimulação.16
CONCLUSÃO
A busca pela compreensão da experiência da família
que convive com uma criança com PC revelou aspectos
importantes dessa vivência, que se caracterizam por sua
complexidade e pelo desejo familiar de que sua criança
tenha uma vida o mais próximo do normal possível, sem
preconceitos e com maior acessibilidade no que diz
respeito à saúde, à educação e à vida social.
Identificamos que a PC acarreta mudanças no que
diz respeito a prioridades, vida social e expectativas
da família. Para isso, a família cria estratégias de
enfrentamento, embasadas no amor e na dedicação
pela criança.
Sinaliza-se para a importância de os profissionais de
saúde realizarem o diagnóstico mais precocemente,
evitando a intervenção tardia, o sofrimento da família
e o atraso no início do processo de reabilitação. A
detecção antecipada de anormalidades por ocasião do
acompanhamento da criança na puericultura, sobre o
esperado no crescimento e no desenvolvimento infantil,
são aspectos que necessitam ser revalorizados pela
profissão. É importante, também, que o enfermeiro tenha
acesso a estudos sobre representações e experiência de
crianças com doença, ampliando o exercício da sua
prática para situações de vulnerabilidade e risco.
Diante do exposto, é fundamental conhecer como é
para a família ter uma criança com PC em seu núcleo,
para que, assim, elementos teóricos que embasem
ações de enfermagem que alcancem as expectativas e
necessidades dessa população sejam obtidos.
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Data de submissão: 1°/7/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
96
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 86-96, jan./mar., 2011
MANIFESTAÇÕES DE EGRESSOS DE UM CURSO DE ENFERMAGEM
MANIFESTATIONS OF GRADUATES FROM A NURSING COURSE
MANIFESTACIONES DE EGRESADOS DE UM CURSO DE ENFERMERÍA
Dulce Maria Nunes1
Gabriela Bottan2
Laura Bianchi e Silva3
RESUMO
Nesta investigação qualitativa, fenomenológica, apoiada em Martin Heidegger, trata-se da manifestação de egressos da
graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (EEUFRGS), relativa ao referencial
do currículo cuidado humano de 1996. Os objetivos foram desvelar e compreender se o modo de desenvolvimento
do ensino teórico e do teórico-prático ofereceu embasamento teórico e prático para atuação profissional. O Projeto nº
2005430, aprovado pelo Comitê de Pesquisa e Ética da UFRGS, respeitou aspectos éticos, conforme diretrizes e normas
reguladoras da pesquisa envolvendo seres humanos. Participaram da pesquisa oito enfermeiros, graduados entre 2000
e 2005, cujo currículo incluiu cuidado humano como referencial. O material, coletado em entrevista semiestruturada,
recebeu análise fenomenológica. Foram obtidas seis essências em relação ao egresso e ao mercado de trabalho, aos
enfermeiros assistenciais, ao corpo humano, à competência gerencial e outras. Aspectos constituintes do fenômeno
manifestado demonstraram a importância da contribuição do egresso para a instituição de origem, necessitando esse
tema, por ser dinâmico, de novos estudos.
Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Ensino; Estudantes de Enfermagem.
ABSTRACT
This qualitative phenomenological investigation, based on Martin Heidegger, addresses the manifestation of graduates
from the Federal University of Rio Grande do Sul Nursing School (EEUFRGS), in relation to the referent 1996 syllabus in
human care. The aim was to understand if the development of theoretical and theoretical-practical education provided
a theoretical and practical basis for the professional performance. The project no. 2005430 was approved by the UFRGS
Research and Ethics Committee, complied with guidelines and regulations for research involving human beings. Eight
nurses graduated between 2000 and 2005, whose syllabus included human care as a reference frame took part in the
study. The material collected via a semi-structured interview was subjected to a phenomenological analysis. Six essences
were obtained in relation to the graduates and the job market, the nurses, the human body, the managerial skill, etc.
The aspects constituting the manifest phenomenon demonstrated the importance of former students’ contribution
to their original institution, and since this topic is dynamic, further studies are needed.
Key words: Nursing Care; Teaching; Students Nursing.
RESUMEN
Esta investigación cualitativa y fenomenológica basada en Martin Heidegger trata de la manifestación de los egresados
de la Escuela Superior de Enfermería (EEnf ) de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS), relativa al referente
del tema cuidado humano, 1996. Su objetivo fue desvelar y comprender si el modo de desarrollo de la enseñanza teórica
y teórico/práctica ofreció base teórica y práctica para el desempeño profesional. El proyecto nº 2005430, aprobado
por el Comité de Investigación y Ética de la UFRGS, respetó los aspectos éticos, en conformidad con las directrices y
normas reguladoras de investigación que involucra seres humanos. Método: participaron ocho enfermeros, graduados
entre 2000 y 2005, cuyos programas de estudio incluyeron el cuidado humano como referente. El material, recogido en
entrevistas semiestructuradas, recibió un análisis fenomenológico. Se obtuvieron seis esencias con relación al egresado
y al mercado de trabajo, a los enfermeros asistenciales, al cuerpo humano, a la competencia administrativa, entre otras.
Los aspectos constituyentes del fenómeno manifestado demostraron la importancia de la contribución del egresado
para la institución de origen, y que este tema, por ser dinámico, precisa ser más estudiado.
Palabras clave: Atención de Enfermería; Enseñanza; Estudiantes de Enfermería.
1
2
3
Enfermeira associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (EEUFRGS).
Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo (UFSP). Pós-Doutora em Semiótica da Escola de Paris pela Universidade de Limoges, França.
Enfermeira formada pela EEUFRGS. Pós-Graduada em Especialização em Urgência e Emergência Adulto/Pediátrico pela EEUFRGS. Enfermeira da Saúde Mental,
CAPS 1, da Prefeitura Municipal de Cachoeirinha-RS.
Acadêmica de Enfermagem pela EEUFRGS.
Endereço para correspondência: Rua Corte Real, 228, ap. 201, CEP 90360-080, bairro Petrópolis, Porto Alegre-RS. E-mail: [email protected].
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 97-104, jan./mar., 2011
97
Manifestações de egressos de um curso de Enfermagem
INTRODUÇÃO
Neste estudo, discorre-se sobre a manifestação de
egressos do Curso de Graduação em Enfermagem, na
Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (EEUFRGS), em relação ao referencial
teórico do currículo cuidado humano, implementado
em 1996. Trata-se de uma investigação qualitativa,
fenomenológica, apoiada na filosofia de Martin
Heidegger. Os objetivos foram desvelar e compreender
se o ensino teórico e o teórico-prático, de acordo com
o modo como foram desenvolvidos durante o curso,
ofereceram ao egresso embasamento teórico e prático
para atuar como profissional.
Essa instituição, EEUFRGS, em seu Projeto PolíticoPedagógico (PPP) 2001, representado pelo currículo,
cerne deste projeto, demonstra o percurso organizado
do conhecimento a ser desenvolvido para a formação
do acadêmico que dela procede.1
Um currículo é constituído por aquilo que é aprendido
e ensinado (contexto), pelo modo como é oferecido
(métodos de ensino e aprendizado) e avaliado (xx:
provas) e pelos recursos humanos e tecnológicos
disponíveis. Ele resulta de escolhas que devem levar
em conta “o que” e “como” deve ser ensinado, sendo,
porém, o mais importante, o porquê de aquele
conhecimento ter sido escolhido. Além disso, também
estão presentes os interesses nele subentendidos, a
importância da construção social da profissão, os tipos
de relação (profissionais/de poder/afetivas/cognitivas),
dos fenômenos históricos, sociais, políticos e culturais
existentes dentro e fora da realidade dos estudantes.2
A formação do egresso da escola de enfermagem, em
estudo, está direcionada para o domínio do cuidado
humano, por isso, durante essa formação, o acadêmico
é orientado, por meio de cenários de ensino teórico
e prático, a desenvolver assistência à saúde das
pessoas. Esse conjunto tem o propósito de lhe oferecer
oportunidades de apreender e compreender sua futura
profissão, levando-o a refletir sobre esses fenômenos,
sobre os enfoques teóricos neles contidos, bem como
sobre o significado e o valor da profissão no contexto
social. Essa aprendizagem será, então, um caminho
percorrido que refletirá uma síntese do meio social no
qual poderá se inserir na forma esperada e autorizada
na conclusão do curso.
Cuidado humano significa estar presente para o
ser humano. O cuidado é uma prática social, “é arte,
baseada no potencial sensível dos seres humanos”, e é
desenvolvido entre pessoas, como uma condição de vida
humana. É a presença de um para o outro e um modo
de ser e estar no mundo.3
O que se depreende desse ser humano é que a presença
do outro faculta compreender a intenção do cuidador.
Assim, é nesse espaço de manifestação não tangível
que o acadêmico exercita o cuidado, distinguindo,
classificando cada ação em sua vivência, adquirindo
condições para fundamentar seu aprendizado. Durante
esse exercício, ele aprende a lidar com o que já sabe,
98
integra novos conhecimentos e vai em busca de
respostas para aquilo que ainda não sabe e deseja
aprender.
O cuidado envolve presença e um “sentir-se como
o outro”. Presença evoca o processo de constituição
ontológica do homem, ser humano e humanidade. É na
presença que o homem constrói seu modo de ser, sua
existência, sua história.4,5
Diante da preocupação em verificar se o modo como
foram desenvolvidos o ensino teórico e o teórico-prático
e se a integração de ambos está sendo aplicada na
prática profissional do egresso do curso de enfermagem,
surgiu uma interrogação: o profissional, egresso dessa
escola de enfermagem, aplica os aspectos contidos no
referencial teórico do cuidado humano no cuidado que
desenvolve após seu ingresso como profissional?
Este estudo está embasado na filosofia da existência
de Martim Heidegger. Nele, foram enfocados aspectos
nos quais o filósofo Heidegger afirma que a “cura” (die
sorge) exprime a estrutura ontológica que unifica todos
os sentidos constitutivos do “ser-no-mundo”. A “cura” se
direciona no sentido de reconduzir o homem de volta
à sua essência, tornando esse homem (Homo) humano
(Humanus). Humanis significa curar e cuidar para que
o homem seja humano e não inumano, o que seria
estranho à sua essência.6
A intencionalidade, como essência da consciência para o
cuidar, deve ser estimulada na formação dos enfermeiros,
expressando o sentido de humanidade.
Heidegger pensa o homem na sua humanitas, ou seja,
naquilo que ele tem e que é diverso do animal. O homem
“desdobra seu ser na sua essência, enquanto recebe
o apelo do ser”. É na intimidade desse apelo que ele
encontra aquilo no qual mora sua essência, a saber, a
linguagem. O homem está prostrado na clareira do ser,
e isso é precisamente sua essência, a que Heidegger
chama de “ec-sistência”. “A ec-sistência somente deixa-se
dizer a partir da essência do homem, isto é, somente a
partir do modo humano de ser”. Somente o homem, por
ser o único ente capaz de se debruçar sobre si mesmo e
perguntar sobre o seu próprio ser, possui esse modo tão
particular de ser: a ec-sistência. Mas ela não é entendida
como a “existentia”, ou seja, a “existentia” como “atualitas”,
como realidade efetiva, mas “estar exposto na verdade
do ser”.7
A ontologia fundamental que Heidegger construiu é a
analítica do “ser-aí”, ou seja, desse ente que nós mesmos
somos.8
“Ser-aí” é aquilo que é característico do homem. Só o
homem, na concepção heideggeriana, existe como um
“ser-aí”, capaz de revelar-se, sem se esgotar ou identificarse com ele. O homem teria a possibilidade de trazê-lo à
luz e apresentar-se enquanto tal, ou seja, como um ser
que se mostra no tempo. Por ser dotado de linguagem,
o homem tem a condição necessária para manifestar
o próprio ser no tempo não como objeto tradicional
das ciências e filosofia ocidental, mas na forma de uma
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 97-104, jan./mar., 2011
subjetividade entrelaçada, na qual sujeito e objeto se
mesclam em um pensamento originário”9
Do mesmo modo como o mundo do ensino (a escola)
forma o acadêmico e o futuro egresso, esse acadêmico,
como sujeito desse processo, igualmente se entrelaça
com o ensino, objeto da formação. O mundo é um
conceito relacionado com nossa experiencia imediata.
O mundo é a configuração última para nós e para todas
as coisas que experenciamos. O mundo é o concreto e
o todo atual de nossa experiência.10
METODOLOGIA
A fenomenologia é um método pertinente ao estudo
desta temática, uma vez que possibilita ao pesquisador
desvelar e compreender, na expressão dos sujeitos, o
significado por eles descrito, caracterizando o “como”
e não “o quê”.
O Projeto nº 2005430, que foi submetido à aprovação
do Comitê de Pesquisa e Ética da UFRGS, teve como
finalidade apresentar a proposta da pesquisa realizada
na EEUFRGS, entre 2006 e 2007. Os aspectos éticos
foram respeitados de acordo com as diretrizes e normas
que regulamentam a pesquisa envolvendo seres
humanos.11
Oito enfermeiros egressos da EEUFRGS, formados entre
2000 e 2005, desde a primeira turma de acadêmicos
cujo currículo teve o cuidado humano como referencial
teórico, participaram da pesquisa. A escolha desses
sujeitos foi intencional, e a inclusão deles levou em conta
a questão do acesso a esses profissionais, além de estarem
no período de cinco anos após a conclusão do curso. O
critério relativo ao total de sujeitos ficou submetido
à saturação dos materiais e à representatividade de
atuação em assistência hospitalar pública e privada e
unidades de saúde pública.12
A coleta dos materiais deu-se por meio de uma
entrevista semiestruturada, aplicada individualmente,
gravada em fita cassete para ser armazenada por cinco
anos e constituída de duas partes: a primeira, relativa
à caracterização dos sujeitos; a segunda, relativa às
questões pertinentes aos objetivos do estudo. Antes da
entrevista, pesquisadores explicaram aos sujeitos como
se desenvolveriam os procedimentos éticos e a coleta
das informações.
Os materiais coletados foram transcritos, obedecendo-se
fielmente à fala dos sujeitos. Após esse procedimento,
foram submetidos à análise fenomenológica, composta
por três passos. “A descrição é o primeiro passo da
trajetória fenomenológica”; o segundo é a redução
fenomenológica, que consiste num estado de alerta,
de suspensão de juízo de valor diante do fenômeno
interrogado. O discurso da pessoa que vivencia o
fenômeno interrogado é a peça-chave para que o
pesquisador possa realizar a análise compreensiva.
Esse é o momento a que Husserl chamou de époche,
palavra que significa uma maneira comum de olhar
e de abandonar os preceitos e crenças em relação ao
fenômeno. No terceiro passo da análise, efetua-se a
compreensão fenomenológica que sempre envolve uma
interpretação. É o momento em que o pesquisador tenta
especificar o “significado”, que é essência como forma de
investigação da experiência vivida. Ao compreender a
essência desse conjunto de significados, compreendese, também, a direção da consciência de mundo do
sujeito que está voltada para o fenômeno. “Desocultado
o fenômeno, o pesquisador está apto para repensar sua
inquietação e refletir sobre ela, dando mobilidade a esse
conjunto de significações.”13,14
Da análise fenomenológica originaram-se as essências
que revelam o fenômeno, denominadas: O egresso e o
mercado de trabalho; Referências teóricas do cuidado;
Egressos e enfermeiros assistenciais; Valores profissionais
adquiridos na graduação; O egresso e o corpo humano; O
egresso e a competência gerencial.
O egresso e o mercado de trabalho
O mercado de trabalho é o contexto social ao qual
os egressos aderem, buscando integração para atuar
profissionalmente. A realização dos procedimentos
de cuidado, a administração de cuidados, bem como
o gerenciamento da assistência de enfermagem, na
qual desenvolvem suas atividades profissionais, variam
conforme o meio social, que sofre influências históricas,
culturais, econômicas, sociais e psicossociais, e desafiam
o profissional recém-graduado que não teme a ousadia
da proposição de mudanças. Isso acontece porque
esse profissional traz uma bagagem de vitalidade
acadêmica por vezes idealizada que o torna diferente,
no cotidiano, dos outros atores da assistência, por sua
vez mais experientes e portadores do conhecimento das
evidências de cuidado. Essas evidências possuem várias
naturezas às quais os novos conhecimentos, trazidos
pelos egressos, precisam se adaptar para responder
às demandas das diversas realidades dos meios não
acadêmicos.
Analisando a declaração dos egressos e a manifestação
de autores, percebe-se que os contextos de ensino/
aprendizagem, nos quais os egressos atuaram como
acadêmicos, nem sempre retrataram as realidades
sociais, os valores e as dinâmicas das situações
atualmente vivenciadas por eles. É possível, por exemplo,
que a adoção de práticas humanizadas, tais como o
cuidado individualizado, o resgate do conjunto familiar
e as orientações sobre o autocuidado sejam ações que
não aconteçam no cotidiano de todos os hospitais, bem
como de todas as instituições de saúde, o que acaba por
desestimular a crença na realidade, nos conceitos e nas
práticas oriundas da academia:
A gente [egresso] tem uma realidade deturpada,
muitas vezes, dentro da faculdade; eu entendo que eles
[professores] têm que dar uma base teórica de cuidado,
formar pessoas que têm esse conhecimento, mas acho
que eles têm que dar a base teórica da realidade do que
é o mundo lá fora, e não só a realidade de hospitaisescola. (Q2 S7)
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 97-104, jan./mar., 2011
99
Manifestações de egressos de um curso de Enfermagem
A realidade no mercado de trabalho é outra: é da
pessoa [egresso] lutar pelo material, o que também é
assistência. E os professores aqui dentro [da escola], se
tu disseres isso, eles vão dizer: ‘Não, não é assistência!’
É, é assistência, sim! É assistência, na medida em que
eu estou trabalhando aquilo para poder retornar ao
meu paciente. (Q2 S7)
Cuidado humanizado foi referido pelos egressos tanto
como a base humanista do currículo quanto em relação
a conteúdos, oriundos de teorias de enfermagem, que os
auxiliaram a compreender em que consiste o cuidado e a
reconhecer, por meio deles, os valores desse cuidado:
A questão da humanização é a base da faculdade. A
humanização do cuidado, o respeito ao ser humano,
a questão do indivíduo com as mesmas necessidades
que nós temos... (Q3 S3 US3)
É importante, para realizar ajustes nos projetos curriculares, saber como os egressos consideram a formação
recebida, como os novos profissionais se inserem
nos locais em que trabalham e quais as áreas mais
solicitadas para que eles atuem. Assim, uma reflexão
crítica sobre a formação dos acadêmicos e sua relação
com as necessidades do mercado de trabalho faz-se
necessária para que essa passagem/transição seja
compreendida.15
Acho que o cuidado prestado no meu dia a dia tem
fundamento nesta base teórica que a gente teve dentro
da universidade. (Q1 S5 US1)
A faculdade embasa muito bem esse cuidado humano;
é enfatizado durante toda tua formação [...]. É muito
forte isso no meu trabalho. (Q1 S6 US1)
Os relatos a seguir expressam a preocupação dos
egressos com a forma de ensino idealizada, distanciada
da realidade:
Acho que cuido vendo o paciente como um ‘todo’, não
só a parte física, mas também a parte espiritual, parte
dos sentimentos e das necessidades desse paciente.
(Q1 S4 US1)
Durante a graduação a gente aprende uma situação
ideal demais, principalmente na aula teórica, que não
é o que acontece no dia a dia. (Q4 S5 US3)
Nessa base teórica percebe-se a diferença como se
pensa, analisam-se as coisas de forma diferente em
relação ao paciente. (Q1 S6 US2)
Na faculdade, tu aprendes muito a pegar na ‘mãozinha’
do paciente, dizer: ‘Vamos conversar tudo que
aconteceu!’. Isso é muito bonito, poético, mas não é a
realidade. (Q2 S7)
Tem que lembrar que o paciente [usuário] está numa
situação de fragilidade, de doença, e que o cuidado tem
que ser individualizado. (Q1 S1 US3)
O aluno, muitas vezes, aprende de uma maneira e
tem dificuldade de adaptar-se; e eu acho que nessa
formação da graduação ele tem que saber que muita
coisa ele terá que se adaptar no lado lá fora, que vai
chegar à unidade e vai ter situações que ele nunca
imaginou com os funcionários, e eu não vi isso durante
a graduação. (Q4 S5 US3)
As asserções acima destacadas tornaram possível
compreender que os egressos fazem uso de critérios
teóricos para dar suporte ao cuidado que prestam a seus
pacientes/usuários. Evidenciaram que o modo como
cuidam dos pacientes é precedido de uma reflexão em
que se avalia como realizar o procedimento do cuidado.
Causa preocupação, dentre outros aspectos, o fato de
os estudantes somente verem a relevância da teoria
retrospectivamente, sendo isso, no entanto, percebido
de forma idealizada e “descontextualizada”. Conclui-se
daí que, se o aprendizado tivesse sido efetivo, haveria a
percepção do valor do que lhes foi ensinado, o que os
tornaria capazes de aplicá-lo “aqui-e-agora.”16
Ouvir o egresso e conhecer a opinião dele depois que
se desvinculou da universidade, que esqueceu um
pouco os laços afetivos e passou a ter um olhar mais
maduro, com certa sabedoria, tendo, então, condições
de refletir sobre sua experiência acadêmica, tornou-se
fundamental para a instituição formadora.17
Referências teóricas do cuidado
Nesta essência, trata-se da base teórica que dá
suporte aos cuidados prestados pelos egressos. O
referencial teórico, ministrado durante o curso, não
foi nominalmente enunciado, porém eles referiram,
em suas falas, expressões relativas aos pressupostos
teóricos que orientam a grade curricular dessa escola
de enfermagem.
100
Os egressos demonstraram ter como referência o
entendimento de que o paciente necessita de cuidados
para sentir bem-estar físico e espiritual, sendo que o
profissional precisa estar apto a perceber o sentido dessas
expressões e das necessidades humanas. O acadêmico
aprende que o cuidado é a presença do profissional junto
da pessoa, decorrendo daí outras ações.
Outro aspecto, manifestado pelos egressos, refere-se
à formação com base na integralidade do cuidado
que desperta no aluno o respeito ao ser humano na
saúde e na doença, o que traz como consequência
a individualização do cuidado a ser prestado, a qual
leva em conta as características do indivíduo, o meio, a
cultura e as crenças.18
A enfermagem realiza o cuidado autônomo e, também,
colaborativo a pessoas de todas as idades, às famílias,
aos grupos e às comunidades, saudáveis ou doentes,
em todos os locais. Ela inclui a promoção da saúde,
a prevenção de doenças e o cuidado de doentes, de
incapacitados e de pessoas que estão para morrer.
Defesa, promoção de um ambiente seguro, pesquisa,
participação na modelagem de políticas de saúde e na
administração de pacientes e de sistemas de saúde, bem
como educação, constituem importantes competências
da enfermagem.19
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 97-104, jan./mar., 2011
Os referenciais de cuidado humano que permeiam o
processo de ensino oferecem aos egressos condições
de analisar, fazer e criticar, propiciando-lhes estímulo
para revisões teóricas e práticas.20
tais como apatia, indiferenças, descompromisso,
irresponsabilidade, relação desumanizada com o cliente,
falta de motivação, insatisfação e falta de criatividade,
fatores que contribuem para um desenvolvimento
profissional não desejado.23
Egressos e enfermeiros assistenciais
A apreciação a seguir expressa outro aspecto relevante
da vivência do egresso no campo do ensino prático,
como consequência da atuação tanto dos docentes da
escola quanto dos demais profissionais que compõem
a equipe assistencial.
Os enfermeiros assistenciais que atuam no campo de
ensino têm a responsabilidade de cuidar dos pacientes
e, ao mesmo tempo, exemplificar o papel do profissional
ao aluno.
Eu acho que os enfermeiros da assistência podem trazer
uma contribuição para a faculdade e acabam, às vezes,
não tendo a oportunidade de participar da aula, porque
a escola é muito fechada. (Q5 S2 US1 e US3)
O processo de participação de enfermeiros assistenciais
no ensino de graduação tem sido objeto de estudos em
instituições nas quais o ensino, a assistência e a pesquisa
são desenvolvidos mediante a integração docenteassistencial21 (Lei no 5.604, de 2/9/1970).
Os egressos revelaram que o enfermeiro assistencial
auxilia no processo de formação, pois demonstra domínio
da prática, promove a integração dos alunos com a equipe,
associa o aprendizado teórico à atividade prática, ressalta
a vivência diária, isto é, a rotina do campo e o vínculo com
o paciente como importantes para o alcance de melhores
resultados na assistência. Além disso, com a participação
do enfermeiro assistencial, eles podem integrar mais a
realidade dos cuidados, pois estes apresentam condições
de compartilhar conhecimentos, comunicar-se, atualizarse e demonstrar habilidades; têm, também, visão real
do ensino e desenvolvem modelos diversificados de
relacionamentos interpessoais.22
Outros alunos egressos, quando ingressaram nas
instituições como profissionais, perceberam enfermeiros
assistenciais desmotivados pela rotina porque
desenvolviam a atividade de cuidados da mesma forma
repetitiva e mecanizada há muitos anos.
Eu acho que ainda falta motivação suficiente dos
enfermeiros para buscar a base teórica e também
estudar, porque muita coisa se mantém, se perpetua
pela repetição, e não, necessariamente, por estar
entendendo o que está sendo feito. (Q2S5US1)
E quando tu consegues que o profissional não seja
uma máquina, um robô que faz aquela tarefa do
dia a dia por fazer, sem pensar, a gente não está
conseguindo um bom profissional de enfermagem,
pois um bom profissional não age sem ideias próprias,
automaticamente, sem refletir. (Q5 S2 US6)
Há profissionais que evidenciam comportamentos
que permitem identificar a dificuldades no trabalho,
Valores profissionais adquiridos na graduação
Nesta essência, examinam-se aspectos sobre os valores
profissionais dos egressos, adquiridos durante o curso de
enfermagem, e sobre particularidades advindas do modo
como eles desenvolvem o cuidado aos pacientes. Tais
valores estão inseridos no projeto político-pedagógico
(PPP) e podem ser assimilados mais especificamente
nas disciplinas da área profissionalizante do curso de
graduação.
Valor é a crença sobre a importância de alguma coisa,
sobre o que é relevante, como uma diretriz para orientar
o comportamento de alguém. O indivíduo não nasce com
valores; ao contrário, eles são formados durante a vida, por
meio de informações do meio, da família e da cultura.24
Os egressos relataram muitos momentos, dentre os
vivenciados como profissionais, nos quais lhes ficou clara
a aquisição de novos valores, como a oportunidades
de cuidado que exigiam reflexão e/ou concessões.
Essas novas atitudes foram originadas da aquisição de
maior discernimento e competência, proporcionados
pelo bom senso no modo de apreciar as circunstâncias
em que se encontravam os pacientes. Essa postura
de prudência e sensatez refere-se à conduta humana
suscetível de qualificação do ponto de vista do que é
melhor ou pior, ou seja, modificada pela aprendizagem
e pela experiência profissional que se aprimora à medida
que se exercita, conforme se observa nos relatos:
É importante que tu penses por que tu precisas
cuidar o ‘máximo’ daquela pessoa em determinados
momentos, mas isso ‘se perde’, isso não pode ser
apenas levado em consideração. É primordial, por
exemplo, ter o discernimento de que a relação família
e cliente são prioridades em determinados momentos
de cuidado. (Q1S7US18)
Hoje eu vejo que ensinar uma técnica se ensina em uma
semana, um mês no máximo a gente está treinada;
agora, os princípios de respeito, de solidariedade, são
mais difíceis: aprender a pensar, a criticar, a refletir é
mais difícil. (Q3S2US2)
Uma perspectiva pouco considerada pelos enfermeiros
diz respeito à interação com a pessoa doente, a qual
desperta no egresso a consciência quanto à abrangência
do cuidado como um conjunto de ações plenas, mas
não acabadas, porque, ao atender uma necessidade do
paciente, outras vão surgindo. O egresso quer e sabe
fazer, mas essa ponderação “se perde” em meio a outros
fazeres e, então, emerge somente o “básico”, aquilo que
é indispensável, o que reduz as ações a fazeres coletivos,
violando princípios do cuidado individualizado.
No que se refere a outro elemento do cuidado, enfermeiras
cuidadoras relatam a importância do respeito, associado a
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 97-104, jan./mar., 2011
101
Manifestações de egressos de um curso de Enfermagem
O enfermeiro é sempre um gerente. Ele sempre gerencia
pessoas e comunidades, então o gerenciamento é
muito importante. Se tu não fazes um gerenciamento
adequado, tu não és um bom gerente, tu não manténs os
pacientes, tu perdes espaço para os outros profissionais.
Tu acabas sendo uma pessoa manipulada, de fácil
manipulação. (Q4S7US6)
uma ação cognitiva de compreender e conhecer a pessoa,
ou seja, a enfermeira indica que o respeito precisa ancorarse num esquema de sentidos ou de representações préexistentes em seu sistema de referências.25
O egresso e o corpo humano
A minha formação foi aqui na UFRGS, então a
gente tinha uma base, pelo menos. Ter uma base de
administração, planejamento e ação, acho que isso
norteia a gente a saber onde se está pisando... Eu
trabalho em saúde pública. (Q3S8US9)
Durante o curso de graduação, o acadêmico é orientado
quanto aos valores humanos. Um dos exemplos mais
comuns disso trata da valorização da pessoa em si e
de seu corpo, enfatizando o cuidado que lhe deve ser
dispensado. Esse aspecto é considerado como valor,
sendo um dos alicerces da construção do cuidado
humano. Essa concepção é oriunda do modo como o
cuidador vê esse corpo e o que o cuidado dele significa,
especialmente no que diz respeito ao merecimento
de como ele vive e viveu. A descrição do textocorpo mostra ao cuidador que essa é a contribuição
indispensável para o aprendizado de quem vai se
tornar cuidador:
Ter cuidado com o corpo do paciente, com a forma
como tu tratas aquele corpo, que não é só um corpo, é
um corpo com vivências, é um corpo com crenças, com
valores que tu não podes deturpar naquele momento,
mesmo sem querer. E isso é o mais triste porque, às vezes,
tu fazes sem querer; quando tu fazes comentários do
cotidiano, naquele momento desagradável, e isso é do
cuidado também. (Q1 S7)
O corpo é, inicialmente, a sede da experiência sensível
e da relação com o mundo como fenômeno, uma vez
que essa experiência pode se prolongar em vivências
estéticas, implícitas na fala.26
A noção de corpo sensível, que se compreende, é a de
um corpo de experiência, considerado como a caixa de
ressonância na qual toda vivência, seja ela perceptiva,
afetiva, cognitiva ou imaginária, se efetiva. Esse corpo
é capaz de, ao mesmo tempo, receber a experiência e
remetê-la ao sujeito que a vive, devolvendo-a palpável e
acessível. Além disso, também tem a capacidade de, por
vias que vão além das ferramentas cotidianas de atenção
para si, desvelar facetas de experiências inatingíveis pela
via puramente reflexiva, tais como sutilezas, nuances,
estados, significações que não são alcançáveis senão
pela relação perceptiva íntima com essa subjetividade
corporal e que podem nutrir as representações de
significações e de valores renovados.27
O egresso e a competência gerencial
Os egressos aludem a fatos que abrangem a prática dos
cuidados pela enfermeira. Essa manifestação sugere a
compreensão de que se trata de um conjunto de eventos
que, vinculados, formam a estrutura da ação cuidado.
Essa estrutura é aqui representada pela atitude interativa
e pela responsabilidade de coordenar as atividades
que preservam aspectos da existência e da experiência
da enfermeira, os quais demonstram sua autonomia e
presença na execução da assistência:
102
As coisas mudaram muito. A gente vive, fala do cuidado
humano de uma forma conceitual, assim: ‘Ah! o cuidado
humano tem que ser...’ e eu vejo o cuidado humano em
gerenciamento de equipe, gerenciamento estratégico
e gerenciamento de uma empresa. Porque eu trabalho
num local e não adianta eu querer ser a melhor
enfermeira, se eu não vejo a parte estratégica, e isso é
cuidado humano, eu estou pensando no meu cliente,
que eu preciso manter naquela instituição. (Q2S7US41)
A empresa não se mantém do ar, ela se mantém de
dinheiro, ela tem custos! E isso é o cuidado humano
quando tu pensas que aquilo ali, se eu gastar esse
material eu não vou ter mais e eu não vou poder prestar
o cuidado adequado para meu cliente, entendeu?
(Q2S7US42)
Essas falas permitiram compreender a relação entre
cuidado humano, gerenciamento de equipe e
gerenciamento estratégico da assistência, sustentando
que ambos os gerenciamentos são necessários porque
visam ao usuário como sujeito de cuidado e à empresa
como destinadora, promotora do desenvolvimento
dessa prática social de forma humana e científica. Assim,
a enfermeira é um dos sujeitos que realiza cuidados e
preserva o patrimônio da instituição em que trabalha,
tendo a qualidade na assistência ao usuário como
estratégia, sua profissão como atividade social e a redução
de custos como propiciadora de satisfação a todos.
Observa-se uma nova tendência na oferta de serviço,
no campo da saúde, em relação ao papel do enfermeiro
gerente o qual está se tornando decisivo para o cuidado
efetivo e com qualidade ao cliente. Para enfrentar essas
crescentes responsabilidades e exigências, ele, como líder,
deve conhecer novas dimensões para obter resultados de
qualidade na assistência ao cliente, traçando novas metas
para alcançar objetivos estratégicos institucionais.28
As competências gerenciais do enfermeiro, na perspectiva
de um curso de graduação em enfermagem e do mercado
de trabalho, retratam formas diferentes de apreciar tanto as
determinantes da dimensão estrutural, entendidas como
os valores e interesses sociais que regem as políticas de
saúde e de educação, enquanto as da dimensão particular
que se revelam no âmbito da dinâmica das instituições
concretas, como universidades e serviço de saúde.
Exemplificando, os autores comentam que, enquanto
a instituição de ensino superior, que serviu para este
estudo por meio de seu PPP, pretendia formar enfermeiros
prioritariamente para dimensionar a política comunicativa
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 97-104, jan./mar., 2011
e o desenvolvimento da cidadania, o mercado de trabalho
de enfermagem, representado pelos discursos dos
gerentes de serviços de enfermagem, almejava absorver
profissionais com ênfase na competência técnica.29
Percebe-se que o desenvolvimento teórico-prático da
disciplina de Administração aplicada à enfermagem se
dá no oitavo semestre do curso, podendo isso influenciar
na assimilação desse conhecimento. A escola não prevê
que os processos de cuidar e administrar sejam distintos,
porém isso pode acontecer.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os participantes deste estudo convidam-nos a refletir
sobre aspectos que se relacionam ao ensino teóricoprático no curso de graduação em enfermagem, os
quais podem se refletir na ação do futuro profissional
enfermeiro.
O egresso refere que compreendeu vários aspectos do
conhecimento adquirido na academia somente após ter
atuado como profissional. Com base nessa experiência,
sentiu-se habilitado a tecer considerações sobre o
aprendizado acadêmico, orientado pelo currículo
da instituição em que se formou. Revela, pois, que
houve alguns pontos desse currículo que não foram
suficientemente desenvolvidos, enquanto outros não
foram oferecidos e poderiam ter sido, tendo em vista a
qualidade dos cenários de ensino teórico-prático que
essa instituição possui, assim como a qualificação de
seu corpo docente. Salienta, entretanto, que o que foi
apresentado em relação ao referencial cuidado humano
constitui ponto relevante de sua formação.
Como principais legados dessa formação, o egresso
considera a capacitação para reconhecer e identificar as
necessidades de assistência dos usuários, conforme suas
prioridades, assumindo a responsabilidade de proteger e
respeitar os valores inscritos no corpo do ser humano. A
academia imprimiu nele convicções no modo de agir em
prol do ser humano e o orientou sobre os fundamentos
científicos. Esclareceu-lhe, inclusive, que a habilidade
prática é adquirida com o fazer continuado, ao passo que
os valores e os outros conhecimentos são construídos ao
longo do tempo, com o exercício da profissão.
O egresso relaciona, também, o gerenciamento e
o cuidado como aprendizado concreto e aplicável,
pois esse conhecimento lhe assegura compreender
as estratégias e condições de como bem assistir o ser
humano, de como preservar o espaço profissional
e contribuir para a conservação do patrimônio da
instituição de trabalho.
Entretanto, após conhecer outros contextos assistenciais
diferentes daqueles proporcionados pela escola como
campo de ensino teórico-prático, ele percebe um
distanciamento entre a realidade do que é ensinado
e a realidade social, na qual devem ser aplicados os
conhecimentos adquiridos. Apoia essa afirmação na
percepção de que determinados aspectos da base
teórica, difundida na academia, constituem algo mais
idealizado do que aplicável, pois lá ele vivenciou atitudes
de como tratar o paciente que não são conciliáveis com
essa realidade social.
Assim, ele sente necessidade de ressignificar alguns
conceitos e de criar novas formas de fazer, referindose às dificuldades de adaptação do que foi ensinado/
aprendido em relação ao que é realizável. Defronta-se,
também, com o outro, não o paciente, mas que é parte
de seu fazer-agir: a equipe.
Reconhece, na atuação dos profissionais assistenciais do
campo de ensino teórico-prático, que o conhecimento e a
experiência desses profissionais são diferentes daqueles
ensinados pelo professor e, por isso, eles poderiam – ou
talvez deveriam – participar mais ativamente do ensino
acadêmico.
Identifica, na atuação dos profissionais da assistência,
que a passagem do tempo no exercício da profissão,
quando este é realizado sem estímulos para atualizações
e novas condições de desenvolvimento das habilidades
práticas, bem como sem encorajamento para novas
buscas, determina a redução na qualidade do cuidado,
a automação no desempenho dos profissionais, assim
como o empobrecimento dos argumentos e da reflexão
do ser profissional.
Os aspectos que constituíram o fenômeno manifestado
neste estudo demonstraram que o egresso se encontra
em condições de contribuir com sua instituição,
EEUFRGS. Estando em contato com a diversidade da
assistência e com novas tecnologias, ele pode atuar
como elo entre as exigências da sociedade e o ensino
desenvolvido pela instituição por meio de estudos que
venham a preencher lacunas.
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Data de submissão: 29/5/2009
Data de aprovação: 7/12/2010
104
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 97-104, jan./mar., 2011
AS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NA ATENÇÃO À SAÚDE
DA MULHER: UMA ESTRATÉGIA DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NO
HOSPITAL SOFIA FELDMAN
COMPLEMENTARY AND INTEGRATIVE PRACTICES IN WOMEN’S HEALTH CARE: A STRATEGY FOR THE
HUMANIZATION OF MEDICAL CARE AT SOFIA FELDMAN HOSPITAL
PRACTICAS COMPLEMENTARIAS E INTEGRATIVAS EN LA ATENCIÓN A LA SALUD DE LA MUJER: UNA
ESTRATEGIA PARA HUMANIZAR LA ATENCIÓN DEL HOSPITAL SOFIA FELDMAN
Maritza Rodrigues Borges1
Lélia Maria Madeira2
Vivian Mara Gonçalves de Oliveira Azevedo3
RESUMO
Neste estudo, de caráter retrospectivo, buscou-se caracterizar a população usuária do Núcleo de Terapias Integrativas e
Complementares do Hospital Sofia Feldman, em Belo Horizonte-MG, identificar as práticas integrativas e complementares
mais utilizadas pelo Núcleo na saúde da mulher e conhecer as impressões das usuárias a respeito de sua aplicação. Utilizouse para o preenchimento do instrumento de coleta de dados o caderno-ata do Núcleo e o cadastro de internação hospitalar
das mulheres, de julho a novembro de 2008. Fizeram parte do estudo 105 usuárias, com o predomínio de mulheres entre
19 e 28 anos (60,9%), de cor parda (47,6%), entre 9 e 11 anos de estudos (59,0%), solteiras (55,2%), católicas (75,2%) e
originárias da região metropolitana de Belo Horizonte (40,0%). A maioria das mulheres foi internada para tratamento de
intercorrências clínicas na gravidez (21,8%) e realização de parto (64,4%). As práticas mais utilizadas foram a musicoterapia
(100%), a aromaterapia (100%), a oficina de chás (92,4%) e o escalda-pés (91,4%). As práticas integrativas e complementares
promoveram resultados satisfatórios, provocando alívio dos sintomas físicos e psíquicos. Esse fator muito contribui para
sua utilização como forma de suporte na assistência obstétrica voltada para a humanização.
Palavras-chave: Terapias Complementares; Saúde da Mulher; Humanização da Assistência.
ABSTRACT
This retrospective study had three objectives: to characterize the population assisted by the Center for Integrative
and Complementary Therapies at the Sofia Feldman Hospital. Belo Horizonte-MG; to identify the complementary
and integrative practices most commonly used at the Center to promote women’s health; and to learn about the
users’ impressions about such practices. The Center’s records and the hospital women’s patients register from July to
November 2008 were used as instruments for data collection. The profile and impressions of 105 women were analyzed.
Most of them were aged between 19 and 28 years (60.9%), 47.6% were brown skinned and had completed 9 to 11
years of formal education (59.0%), 55,2% were unmarried , 75.2% were Catholic and living in the metropolitan region
of Belo Horizonte (40.0%). Most of the women were hospitalized for treatment of clinical problems during pregnancy
(21.8%) and for delivery (64.4%). The complementary and integrative therapies most commonly used were music
therapy (100%), aromatherapy (100%), a tea workshop (92.4%) and feet hot water treatment (91.4%). These practices
produced satisfactory results that led to the relief of physical and psychological symptoms what suggests that their
use contributes to support a more humane approach to obstetric assistance.
Key words: Complementary Therapies; Women’s Health; Humanization of Assistance.
RESUMEN
Este estudio retrospectivo tiene tres objetivos: caracterizar la población atendida en el centro de integración y terapias
complementarias del hospital Sofia Feldman – Belo Horizonte/MG; identificar la integralidad y complementariedad de
las practicas más comunes del centro para promover la salud en la mujer y, asimismo, conocer las impresiones de los
usuarios sobre estas prácticas. Para la recogida de datos se utilizaron los registros del centro y el registro de internación
hospitalaria de las mujeres de julio a noviembre del 2008. Participaron del estudio 105 mujeres, predominaron aquéllas
entre 19 y 28 años de edad (60.9%), de tez morena (47.6%), con entre 9 y 11 años de estudio (59.0%), solteras (55.2%),
católicas (75.2%) y de la región metropolitana de Belo Horizonte (40%). La mayoría de las mujeres fue internada para
tratamiento clínico de problemas durante el embarazo (21.8%) y para el parto (64.4%). Las terapias complementarias y de
integración más utilizadas fueron la musicoterapia (100%), aromaterapia (100%), talleres de té (92,4%) y baños calientes
para los pies (91,4%). Los resultados de tales tratamientos fueron satisfactorios y aliviaron los síntomas físicos y psiquicos.
Esto sugiere que su utilización contribuye en gran medida a dar apoyo a la atención obstétrica más humana.
Palabras clave: Terapias Complementarias; Salud de la Mujer; Humanización de la Asistencia.
1
2
3
Enfermeira. Especialista em Enfermagem Obstétrica pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Enfermeira da Estratégia
de Saúde da Família do município de Uberaba-MG.
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP. Hospital Sofia Feldman. Rua Antônio Bandeira 1.060, Tupi. Belo Horizonte MG, CEP 31840-130. E-mail: lelia.bhe@
terra.com.br.
Fisioterapeuta. Doutoranda em Ciências da Saúde – Saúde da Criança e do Adolescente – pela UFMG. Hospital Sofia Feldman. Rua Antônio Bandeira 1060, Tupi.
31840-130 Belo Horizonte MG. E-mail: [email protected]
Endereço para correspondência: Avenida Santa Beatriz da Silva, 1750, apto. 402, bloco C. Bairro Santa Maria. Uberaba-MG. CEP: 38050-000. E-mail: francis.
[email protected].
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
105
As práticas integrativas e complementares na atenção à saúde da mulher: uma estratégia de humanização da assistência no Hospital Sofia Feldman
INTRODUÇÃO
Os métodos terapêuticos não convencionais são práticas
milenares utilizadas por diversos povos e culturas no
cuidado, manutenção e recuperação da saúde. Com
uma fundamentação muitas vezes associada à tradição
e aos costumes, o uso dessas práticas populares
demonstravam grande aceitação pela resolutividade e
efetividade nas suas aplicações.1
Com o crescimento do modelo biomédico, novas técnicas
e inovações médicas reforçaram o conceito mecânico
reducionista: valorização do conhecimento técnico
científico, priorização da atuação intervencionista, da
medicalização e da atenção fragmentada do indivíduo
dada a formação profissional especializada e voltada
para a cura do corpo físico.2 O abuso desse modelo gera
sérias implicações no contexto da saúde da mulher,
principalmente durante o ciclo grávido-puerperal,
que deixa de ser natural, fisiológico e familiar para
se tornar, a partir da segunda metade do século XX,
um procedimento puramente médico, sob a lógica
intervencionista e institucional. Aliado a esses fatores,
existem o comprometimento da relação entre médico e
cliente e os entraves financeiros e de acesso aos serviços
qualificados de atenção à mulher.3
fornecendo normas e orientações técnicas de forma
a promover o intercâmbio de informações e a boa
utilização da medicina tradicional.9
Contudo, a institucionalização das PICs provoca certa
resistência e incômodo no campo da medicina ocidental,
sendo algumas terapias desacreditadas e encaradas
como ameaça ao modelo biomédico, o que acarreta
dificuldades na incorporação dessas práticas na rede
pública de saúde. Esse entendimento leva à restrição
de acesso da população às PICs e ao seu conhecimento,
apesar do crescente interesse e aceitação delas como
estratégias terapêuticas.10
Os impasses relativos à inclusão das PICs nas propostas
pedagógicas das instituições de ensino também trazem
repercussão na implantação efetiva das PICs no SUS, como
o déficit na formação de profissionais preparados para
aplicação de novo modelo de atenção à saúde da mulher,
a limitada produção de estudos científicos referente à
efetividade das PICs e baixa inserção de profissionais
terapeutas legitimados no mercado de trabalho. Dessa
forma, a implantação da legislação das PICs nos serviços
de saúde se faz de forma lenta, gradativa e, muitas vezes,
sem o devido registro ou diretrizes específicas.4,10
Com estratégias terapêuticas diferenciadas, centradas na
visão mais globalizante, valorizando o autocuidado e o
uso de recursos mais simples, baratos e seguros, as práticas
integrativas e complementares (PICs) se inserem no
modelo assistencial holístico, estabelecendo o equilíbrio
entre a ciência, tecnologia e a humanização.5
O Projeto do Núcleo de Terapias Integrativas e Complementares do Hospital Sofia Feldman (NTIC/HSF)
teve seu início em outubro de 2006, com a finalidade
de resgatar e incentivar a aplicação das PICs oriundas
do saber popular e respaldadas pelo saber científico no
conjunto de práticas na assistência à saúde da mulher,
do recém-nascido e dos trabalhadores do HSF. As
atividades do Núcleo são desenvolvidas por profissionais
enfermeiros, especializandos em enfermagem obstétrica
e terapeutas, que disponibilizam algumas PICs, como
aromaterapia, musicoterapia, chás, fitoterapia, escaldapés e reflexologia, para aplicação em mulheres no
ciclo grávido puerperal, visitantes e trabalhadores da
instituição, de acordo com suas necessidades.
As práticas integrativas se enquadram na atenção à
saúde da mulher ao convergir para as propostas de
humanização da assistência ao parto e nascimento.
Esse novo enfoque e a forma de intervir baseia-se na
participação ativa da mulher no processo, envolvendo
o suporte emocional e social das mulheres no exercício
da autonomia e cidadania femininas.6
Observa-se que as ações desenvolvidas pelo NTIC não
são oficialmente reconhecidas nem regulamentadas
por diretrizes específicas, dificultando o financiamento
das práticas pelo sistema público de saúde. Além
disso, o controle e avaliação das atividades ficam
comprometidos por não haver o devido registro delas
em bancos de dados sistematizados.
A proposta das PICs vem com a ideia de complementação,
ampliação de acesso às ações de saúde na perspectiva
da integralidade da atenção, que envolve as múltiplas
dimensões dos problemas de saúde pública e das pessoas,
mediante uma abordagem integral e de boa qualidade.7
Os objetivos com este estudo foram caracterizar a
população usuária do NTIC/HSF, conhecer as PICs mais
utilizadas na saúde da mulher, bem como as impressões das
usuárias a respeito da utilização dessa forma de terapia.
Como consequência das limitações da assistência médica convencional à saúde da mulher, cresce a necessidade de busca por outros modelos com enfoque na
qualidade das relações entre mulher e profissional, e com
a utilização de tecnologia apropriada na visão holística
e integrada do ser.4
As PICs foram incorporadas ao Sistema Único de Saúde
(SUS) por meio da Portaria no 971, de 3 de maio de 2006,
envolvendo a medicina tradicional chinesa – acupuntura,
homeopatia, plantas medicinais e fitoterapia, termalismo
social –, crenoterapia e medicina antroposófica em sua
legislação.8 A Organização Mundial de Saúde (OMS), por
meio do documento “Estratégia da OMS sobre Medicina
Tradicional 2002-2005”, também apoia e incentiva a
incorporação das PICs nos sistemas nacionais de saúde,
106
DESCRIÇÃO METODOLÓGICA
Trata-se de um estudo retrospectivo sobre o uso das PICs
e sua repercussão em mulheres usuárias dos serviços do
Hospital Sofia Feldman.
A instituição, cenário do estudo, é uma fundação
filantrópica, de direito privado, com atendimento
exclusivo ao SUS, prestando assistência integral à saúde
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
da mulher e do recém-nascido (RN) em níveis ambulatorial
e hospitalar, com uma média, em 2008, de 730 partos/
mês na maternidade e 84 partos/mês no centro de parto
normal (CPN).11
O NTIC desenvolve suas atividades grupais com mulheres
internadas na Unidade Mãe Canguru do HSF, aquelas com
recém-nascido assistido pelo Programa de Internação
Domiciliar Neonatal (PID Neo) e mulheres da Casa de
Sofias, espaço vizinho ao HSF onde são acolhidas e
assistidas mulheres com bebês internados na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do hospital e onde são
realizadas as práticas do Núcleo. Também são utilizados
para aplicação das PICs os espaços da UTIN, do CPN e da
maternidade do hospital no atendimento individual a
profissionais e usuários do HSF, sob livre demanda.
As características sociais das mulheres incluídas no
estudo estão apresentadas na TAB. 1.
TABELA 1 – Características sociais da população
usuária das PICs – Hospital Sofia Feldman, Belo
Horizonte-MG – julho/novembro de 2008
Características
No
%
1. Idade (anos)
14 ├ 19
11
10,5
19 ├ 29
64
60,9
29 ├ 39
27
25,7
39 e mais
3
2,8
105
100
Parda
50
47,6
Branca
43
41,0
Preta
9
8,6
Amarela
3
2,9
105
100
Solteira
58
55,2
Casada
33
31,4
União estável
7
6,7
Outro
7
6,7
Total
105
100
Nenhuma
6
5,7
1├ 5
4
3,9
5├ 9
21
20,0
9├ 12
62
59,0
12 e mais
10
9,5
Não informado
2
1.9
105
100
Católica
79
75,2
Evangélica
22
21,0
Testemunha de Jeová
1
1,0
Protestante
1
1,0
Outro
2
1,9
Total
105
100
BH*
34
32,4
RMBH**
42
40,0
Cidades interioranas
27
25,7
Estrangeira
1
0,9
Não informado
1
0,9
105
100
Total
Embora as atividades desenvolvidas pelo NTIC sejam
voltadas, também, para funcionários, neonatos e
visitantes, optou-se por estudar as gestantes, parturientes
e puérperas que fizeram uso das PICs no NTIC, a fim de
conhecer os efeitos de sua aplicação no ciclo grávidopuerperal.
2. Cor
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Sofia Feldman
(Parecer nº 16/2008).
Total
Para a obtenção das informações relativas à aplicação
das PICs, assim como a impressão das mulheres sobre
o seu uso, foi utilizado como fonte o caderno-ata e seu
anexo, o qual foi elaborado pelo NTIC destinado à coleta
de impressões das usuárias sobre as PICs.
Foram consultados, também, o banco de dados de
internação do HSF, o caderno de enfermagem da Casa
do PID Neo e da Casa de Sofias para complementar a
identificação de usuárias e o preenchimento da ficha de
coleta de dados, o qual abrange dados de caracterização
da mulher, práticas utilizadas e percepção das mulheres
sobre o seu uso. Os dados quantitativos coletados foram
armazenados em um banco de dados computadorizado,
construído com o programa Epi Info versão 3.5.1 e
apresentados em distribuição de frequências, sob a
forma de tabelas e analisados por meio de análise
estatística simplificada. Já os dados abertos, relacionados
às impressões das mulheres sobre o uso das PICs, foram
organizados em categorias, de acordo com a similaridade
das impressões relatadas pelas mulheres.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Caracterização das usuárias do NTIC
3. Estado civil
4. Escolaridade (anos)
Total
5. Religião
6. Origem
Durante o período de julho a novembro de 2008, 188
mulheres usaram as PICs realizadas pelo NPIC, entretanto,
fizeram parte do estudo apenas 105 mulheres, cujos
dados de identificação foram agrupados de acordo
com suas características sociais, condições clínicas da
mulher e do recém-nascido. As demais (83) mulheres não
puderam compor o estudo seja porque o nome estava
incompleto no caderno-ata do Núcleo, seja porque não
apresentaram informações completas disponíveis no
banco de dados de internação do HSF.
Total
* BH – Belo Horizonte
** RMBH – Região metropolitana de Belo Horizonte
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
107
As práticas integrativas e complementares na atenção à saúde da mulher: uma estratégia de humanização da assistência no Hospital Sofia Feldman
Foram levantados, também, dados relativos à profissão
das usuárias, tendo-se observado que 57 (54,3%) delas
eram donas de casa.
Em relação às condições clínicas das usuárias,
destaque-se a participação de 92 (87,6%) puérperas,
9 (8,6%) parturientes e 4 (3,8%) gestantes nas PICs.
O predomínio de puérperas tem relação com a
permanência da mulher nas dependências do hospital
após a alta hospitalar, na condição de acompanhante
do seu filho internado.
TABELA 2 – Condições clínicas dos recém-nascidos das
usuárias das práticas integrativas e complementares
– Hospital Sofia Feldman, Belo Horizonte-MG – julho/
novembro de 2008
Características
%
UTIN
5
5,2
UCIN
55
57,3
Canguru
23
23,9
PID neo
13
13,5
Total
96
100
Transtorno relacionado com a duração
da gestação e crescimento fetal
44
45,8
Transtorno respiratórios e
cardiovasculares específicos do período
neonatal
28
29,2
Tratamento de infecções de
transmissão predominantemente
sexual
2
2,1
Tratamento de infecções específica do
período perinatal
1
1,0
Tratamento de outras doenças do
aparelho respiratório
2
2,1
Tratamento de outras doenças
bacterianas
11
11,4
Tratamento de outros transtornos
originados no período neonatal
4
4,2
Tratamento de pneumonias ou
influenza (gripe)
2
2,1
Tratamento de complicações da
hidrocefalia
1
1,0
Tratamento de transtorno respiratório
específicos do período neonatal
1
1,0
Total
96
100
1. Local de internação do RN
O motivo de internação, tanto das mulheres usuárias
do Núcleo quanto do RN, é registrado uma única vez
no cadastro de internação, não sendo posteriormente
atualizados caso haja transferências ou alterações nas
condições clínicas da mulher ou da criança.
2. Motivo de internação do RN
Quanto ao motivo de internação, registrado no banco
de dados do HSF, conforme o Código Internacional
de Doenças (CID), no que se refere às parturientes e
puérperas, 65 (64,4%) delas o fizeram para realização
de parto (normal e cesariana); 22 (21,8%) internaram-se
para tratamento de intercorrências clínicas na gravidez;
10 (9,9%) para tratamento de transtornos hipertensivos
na gravidez, parto ou puerpério; e 2% das mulheres
sofreram algum outro tipo de complicação que
justificasse a internação.
Com exceção das quatro gestantes e de uma parturiente
que não estavam internadas no momento de realização
das PICs, bem como de uma puérpera que não deu à luz
no HSF, o tempo médio de internação das mulheres foi
de 4,41 ± 5,2 dias.
Metade das 52 (51,5%) mulheres internadas por
motivo de realização de parto normal permaneceu no
HSF durante período superior a 24 horas e 34 (33,7%)
mulheres, por motivos de transtornos e intercorrências
durante a gravidez e parto, fatores que contribuíram
para a elevação do tempo de internação das mulheres
estudadas.
Para Sarmento e Setúbal, somente a internação já
é fonte de ansiedade e de medo, e, tratando-se de
gestante de alto risco, esta pode experienciar momentos
de fantasias destrutivas, sensação de incapacidade para
gestar, além de temer por si e pelo bebê. As mesmas
autoras ressaltam a importância de os serviços de saúde
atentarem para os aspectos emocionais relacionados à
gestação de alto risco, a fim de fornecerem subsídios
para que ela possa se adaptar e vivenciar de forma
saudável uma realidade diferente daquela desejada.
No
12
Todas as 92 puérperas do estudo tiveram os filhos
internados no hospital, totalizando 96 RNs, uma vez que
4 mulheres tiveram bebês gemelares.
Ao analisar as condições clínicas dos RNs das usuárias
do NTIC, observou-se o predomínio de internação
de 55 (57,3%) RNs na UCIN, internação motivada
essencialmente (45,8%) por transtornos relacionados à
duração da gestação e crescimento fetal (TAB. 2).
108
O tempo de internação dos RNs variou de 1 a 137 dias,
com média de internação de 30,8 ± 29 dias.
Sabe-se que a internação do recém-nascido tem
significados expressivos e, muitas vezes, conflituosos
para a mulher-mãe. Dittz et al. 13 ressaltam, dentre
outras características, a dualidade de sentimentos
maternos em relação ao cuidado com o filho internado,
a responsabilidade com sua família e a atenção
consigo mesma e às suas necessidades. Sintomas
clínicos de ansiedade, disforia e/ou depressão também
são experimentados pela mãe, como revela estudo
de Padovani et al.,14 realizado com mulheres cujos
filhos estiveram internados em uma UTIN. Os autores
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
verificaram, também, que tais sintomas apresentaram
significativa redução após a alta dos recém-nascidos.
Considerando-se as condições individuais de cada ser,
a instituição que acolhe esse público deve planejar e
executar atividades de apoio, visando à prevenção e/
ou à redução de problemas psicossociais mais graves, à
reestruturação interna e ao engajamento da mulher em
ações que favoreçam seu equilíbrio emocional.
PICs utilizadas pelas usuárias do Núcleo
A “aromaterapia e a musicoterapia”, de modo geral, são
diariamente disponibilizadas para uso pelo Núcleo, o que
justifica terem sido as práticas mais utilizadas (162 vezes
cada uma) pelas mulheres estudadas. A essência de
escolha para a aplicação da aromaterapia foi a lavanda,
que tem sido associada à harmonização do ambiente,
proporcionando paz, equilíbrio e aconchego, o que
facilita a superação de momentos de esgotamento
físico e emocional. A musicoterapia foi praticada na
ambientação com a utilização de músicas instrumentais
e cantadas.
A “oficina de chás”, com o total de 154 aplicações, é
realizada diariamente em mulheres que participam
do NTIC na Casa de Sofias e conta com a participação
da maioria das usuárias das PICs. Entretanto, não foi
possível quantificar precisamente quantas mulheres
fizeram uso da oficina, já que essa prática não é descrita
separadamente no caderno-ata do Núcleo. Estima-se
que se todas as mulheres que participaram das PICs nos
dias especificados tiverem feito uso do chá, a frequência
de sua utilização deve ter sido em torno de 92,4%, ou
seja, 97 mulheres teriam participado dessa prática.
Fizeram uso tanto do “escalda-pés” quanto da
“reflexologia” 96 mulheres (91,4%), tendo a referida
prática sido aplicada por 138 vezes durante o período
estudado. O escalda-pés consiste na imersão dos pés em
infusão de água morna, ervas medicinais, sais aromáticos
e flores, com posterior realização da reflexologia podálica
e calatonia.
Todas essas práticas são destinadas à indução do
relaxamento, redução das tensões do corpo e combate
ao estresse. Com a mesma finalidade, o Qi Gong foi
aplicado 39 vezes, sendo utilizado por 33 (31,4%)
mulheres atendidas pelo NPIC/HSF. O Qi Gong é
uma técnica chinesa que favorece a percepção
corporal, concentração e controle da respiração pelos
usuários.15
A atividade “memória sensorioperceptiva das plantas
medicinais” (MSPPM) foi realizada por 47 (44,8%)
participantes do estudo, com 51 aplicações da técnica
pelo Núcleo. Essa prática consiste na observação
das sensações experimentadas ao se segurar uma
planta com efeitos medicinais e no levantamento do
conhecimento popular sobre a erva.
A aromaterapia, a musicoterapia e a oficina de chás
foram as práticas mais usadas, chegando a ser utilizadas
por até sete vezes durante o período de estudo (TAB. 3).
Esse resultado pode decorrer da realização diária desses
recursos no NTIC, independentemente da associação ou
não com outra atividade selecionada para a realização
no dia.
O escalda-pés e a reflexologia tiveram, também, elevada
frequência de uso (até seis vezes). Considerando-se
que as mulheres usuárias do NTIC têm a liberdade de
escolher as práticas, o escalda-pés e a reflexologia,
de acordo com os dados coletados, estavam entre as
preferências de uso pelas mulheres.
Percepção das mulheres usuárias do NTIC sobre as
PICs utilizadas
Foi realizada a análise de 91 (87,7%) depoimentos
registrados de usuárias sobre o uso das PICs. Das demais
mulheres (12,3%) não foi possível obter o depoimento,
seja pela impossibilidade de encontrá-lo, seja pela
ausência de registro de impressão pessoal de algumas,
já que essa ação se caracteriza como voluntária.
Os depoimentos foram transcritos isoladamente e,
depois de analisados, organizados em quatro categorias
TABELA 3 – Distribuição das PICs segundo a frequência do uso pelas usuárias do NTIC – Hospital Sofia
Feldman, Belo Horizonte – julho/novembro/2008
Frequência
PICs
1 vez
2 vezes
3 vezes
4 vezes
5 vezes
6 vezes
7 vezes
Total
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
Aromaterapia e
Musicoterapia
80
76,2
12
11,4
5
4,8
2
1,9
3
2,8
1
0,9
2
1,9
105
100
Oficina de chás
72
68,6
12
11,4
5
4,8
2
1,9
3
2,8
1
0,9
2
1,9
97
92,3
Escalda-pés e
reflexologia
74
70,5
12
11,4
3
2,8
5
0,9
1
0,9
1
0,9
_
_
96
91,3
MSPPM*
43
40,9
4
3,8
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
47
44,7
Qi Gong
29
27,6
2
1,9
2
1,9
_
_
_
_
_
_
_
_
33
31,4
* MSPPM – Atividade “memória sensorioperceptiva das plantas medicinais”
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
109
As práticas integrativas e complementares na atenção à saúde da mulher: uma estratégia de humanização da assistência no Hospital Sofia Feldman
empíricas, de acordo com a semelhança de conteúdos.
Com o objetivo de preservar a identidade das depoentes,
os nomes delas foram substituídos pela numeração em
ordem crescente, feita à medida que os depoimentos
foram sendo extraídos do livro de registro. Procedeu-se
à caracterização da mulher de acordo com a fase do
ciclo gravídico-puerperal, a fim de melhor compreender
sua motivação e resposta à participação nas atividades
do NTIC.
Categoria 2 – As PICs no alívio dos sintomas não
físicos
As usuárias das PICs referiram que, com a utilização das
práticas, experimentaram sensação de desligamento,
calmaria, apaziguamento das tensões, descanso da
mente e do corpo de forma geral:
Através desta massagem, podemos sentir tranquilidade.
O corpo, a mente, tudo fica muito mais leve. Posso
assim dizer que é uma renovação para o corpo. (49 –
puérpera)
Categoria 1 – Expressão de satisfação provocada
pela terapia
O fato de os bebês das mulheres da Casa de Sofias estarem
internados na UTIN possibilita a articulação das atividades
da mãe, pois ela, nessa condição, não é a principal
responsável pelo cuidado direto do filho. O contentamento
promovido pela utilização das práticas é o motivo que a
mulher apresenta para o novo uso delas. O fragmento do
seguinte depoimento apresenta tal desejo:
Ao participar a primeira vez, achei maravilhosa a
terapia. Enquanto eu estiver na casa, vou participar de
todos. (74 – puérpera)
Alguns relatos exprimem a valorização da metodologia de
trabalho realizado na Casa de Sofias e os agradecimentos
à equipe responsável pela aplicação das PICs no NTIC,
como neste exemplo:
Foi ótimo, fiquei mais calma, tranquila, dá uma paz no
corpo e na alma. (27 – puérpera)
Estava muito cansada, preocupada mentalmente.
Após receber a massagem, fiquei superbem, descansou
totalmente minha mente. (44 – puérpera)
Esse desligamento revela o momento de tensão experimentado pelas mulheres após vivenciarem situações
difíceis com os filhos internados na UTIN, as quais
provocam ansiedade, angústia e tristeza e o desejo de
vivenciar outra situação na qual possam experimentar as
sensações produzidas pelo uso das PICs, como observado
nos relatos a seguir:
Essa terapia me ajudou muito, pois estou ansiosa
pela recuperação do meu bebê, a fim de levá-lo logo
para casa. Agora me sinto calma, tranquila [...]. (59 –
puérpera)
Casa de Sofias, nunca vi lugar algum que tratasse
tão bem as mulheres, é uma casa de recuperação em
todos os sentidos, recupera tanto o corpo físico quanto
a mente, [...]. Todas as funcionárias, parabéns! (42 –
puérpera)
Quase a totalidade dos depoimentos expressa satisfação
da usuária com o uso das PICs, de diversas formas e
sob diferentes pontos de vista. Todavia, identificou-se
que duas mulheres referiram sensação de tensão e
nervosismo durante a realização das PICs, dada a situação
de internação do filho. Uma delas registra: A cada dia que
passa eu não relaxo nada. (14 – puérpera). Entretanto, ao
analisar seus depoimentos nas demais participações no
NTIC, duas delas ocorridas antes e uma depois desse
relato, fica clara a expressão de relaxamento, de leveza
e de bem-estar, ao afirmar ainda que, no momento em
que mais apresenta essas sinaléticas, finda-se o tempo
de aplicação das PICs:
De início fico meio sem posição, mas depois consigo
relaxar. Sinto-me leve, mas na hora que fica bom, a
‘Maria’ fala: ‘Acabou’. (14 – puérpera)
As categorias empíricas apresentadas a seguir agrupam
depoimentos com expressões relacionadas, também, a
sensações de satisfação com a(s) prática(s) utilizada(s),
contudo revelam outros tipos de percepção que,
de acordo com seu contexto, se caracterizam como
predominantes.
110
É uma terapia maravilhosa, onde temos oportunidade
de, em alguns instantes, esquecer todos os problemas
e nos sentir bem, como queríamos que fosse sempre.
(72 – puérpera)
O momento destinado à aplicação das PICs parece ser
encarado pelas usuárias do NTIC como uma ocasião para
a reflexão do seu contexto de vida, para o encontro de
recursos de enfrentamento da realidade e canalização
de forças para lutar pela recuperação de seus filhos:
Ajudou também a desligar um pouco de tudo que deixei
para trás e a centralizar as forças para enfrentar tudo
aqui. (64 – puérpera)
Foi ótimo para relaxar e tirar o estresse. Estava
precisando muito disso para acalmar. Foi bom para
pensar um pouco sobre o que está acontecendo, refletir
e ter mais fé. (66 – puérpera)
O restabelecimento emocional atribuído pelas mulheres às
práticas, assim como o despertar de sensações agradáveis,
serve de suporte e apoio para que as mulheres possam se
fortalecer e se encorajar a dar continuidade ao enfretamento
da situação de internação dos filhos, permitindo-lhes nova
condição de interação e envolvimento com eles, como
destacado nas frases seguintes:
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
Foi uma sensação de tranquilidade; senti-me relaxada,
calma, pois estava um pouco tensa. Agora posso
transmitir mais segurança ao meu filho e ficar mais
serena. (55 – puérpera)
a repercussão do uso das PICs no corpo físico da
mulher.
O escalda-pés é uma terapia muito energizante.
Reintegra a alma e nos faz ter força para continuar a luta
diária pela saúde de nossos filhos. (11 – puérpera)
O puerpério é um período do ciclo gravídico-puerperal
no qual ocorrem mudanças locais e sistêmicas para o
retorno à situação do estado pré-gravídico, o que deixa
a mulher muitas vezes fragilizada e vulnerável.16 Essas
alterações se acentuam quando vêm acompanhadas da
repercussão física provocada pelo afastamento de seu
filho.17 Uma das usuárias expressa:
Estava estressada, sem forças e o escalda-pés passoume uma grande tranquilidade que no momento achava
que não iria encontrar. Agora estou disposta a lutar pela
vida. (65 – puérpera)
As mulheres consideram as atividades desenvolvidas pelo
NTIC como uma forma de perceber o acolhimento ofertado
pelos profissionais envolvidos na assistência direta às
usuárias das PICs. Alguns relatos remontam a percepções
de conforto e amparo obtidos no envolvimento com as
atividades de relaxamento do NTIC:
São esses momentos relaxantes que nos mostram que
não estamos sozinhas, que sempre há um anjo do nosso
lado para nos confortar. (1 – puérpera)
Gostei muito do carinho e dedicação, trabalho
diferenciado de tudo que já vi. Muita tranquilidade.
O profissional que realizou passa calma, serenidade.
(88 – parturiente)
Ajudou a me acalmar, relaxar, tirar a tensão e,
principalmente, trouxe um conforto e um carinho como
se fosse um colo de mãe. (64 – puérpera)
As gestantes usuárias do NTIC ressaltaram que se sentiram mais preparadas e seguras com as sensações experimentadas pelo uso das PICs, apontando essas atividades como importantes na elaboração de um bom parto:
O escalda-pés foi ótimo, acalma, traz bastante
tranquilidade para sua mente preparando-a melhor
para um parto com sucesso. Adorei! (90 – gestante)
A experiência de uso das PICs também possibilitou
o conhecimento de outras práticas de cuidado que
retratam a assistência oferecida na instituição:
A massagem nos pés foi maravilhosa! Relaxou demais
e me deu uma sensação de felicidade e paz. Vir aqui
só reforçou meu desejo de dar à luz aqui no Sofia. (62
– gestante)
O tempo destinado ao uso das práticas também estimula
a mulher a se sentir em lugares imaginários ou em
sintonia mental com figuras divinas, correlacionando
as PICs com sua espiritualidade:
A massagem é uma verdadeira terapia espiritual,
relaxante, capaz de nos fazer flutuar. Gostei muito, dá
vontade de permanecer inteiramente nessa terapia
espiritual como se estivéssemos no paraíso juntamente
com o Senhor Jesus Cristo. (18 – puérpera)
Categoria 3 – As PICs aliviando sintomas físicos
Além dos benefícios no aspecto psicológico e emocional
observados nas usuárias do NTIC, foi possível identificar
Hoje o escalda-pés me aliviou muito, pois estava me
sentindo mal, cheia de preocupações e agora estou
muito melhor. O escalda-pés aliviou minha dor de
cabeça e minha dor nas pernas. Sinto-me nova. (67 –
puérpera)
O escalda-pés possui muitos efeitos não somente
ligado aos pés diretamente. De acordo com Nishi,18
dentre outros efeitos, o escalda-pés é indicado para
edemas, sinal muitas vezes apresentado pelas mulheres
estudadas. O incômodo e o desconforto gerados
pelo inchaço nas pernas e nos pés foram amenizados
com o uso dessa terapia em todas as mulheres que
apresentaram esse problema, como se pode observar
neste exemplo:
Senti-me muito bem, relaxei bastante, gostei muito.
Estava com as pernas e os pés cansados e doloridos e
melhorou bastante. (82 – puérpera)
Os problemas de ordem física, tais como esgotamento,
cefaleia, tensão nervosa, retenção de líquido, apresentadas
nos depoimentos das usuárias do Núcleo, constituem
distúrbios passíveis de tratamento por meio de técnicas
como a “reflexologia podal”.19 Uma das mulheres relata:
Antes de receber a massagem, meu corpo estava muito
dolorido, minha cabeça estava pesada. Logo após
receber a massagem, juntamente com as técnicas de
respiração, minhas dores foram se aliviando. Estou me
sentindo bem melhor, mais calma e bem mais leve.
(43 – puérpera)
Essa impressão vai ao encontro do que ressalta
Goosmann-Legger,20 quando afirma que a massagem
pode promover na pessoa receptora um estado de
relaxamento, induzir alívio emocional, assim como
melhorar suas condições gerais. Do mesmo modo,
Ferraro15 se refere ao Qi Gong afirmando que é possível
atingir o bem-estar físico e psíquico com essa prática.
Outra qualidade apontada pelo uso das PICs é sua
capacidade de tornar as dores da contração de parto
mais suportáveis, uma vez que faz com que as mulheres
se concentrem no seu processo de parturição. Esse
fator muito contribui para a sua utilização como forma
de suporte na assistência obstétrica voltada para a
humanização. As parturientes depuseram:
Muito bom, excelente, ajuda a relaxar e alivia a dor da
contração. (32 – parturiente)
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
111
As práticas integrativas e complementares na atenção à saúde da mulher: uma estratégia de humanização da assistência no Hospital Sofia Feldman
A massagem nos pés é muito relaxante, ajuda a acalmar
e esquecer um pouco as dores da contração. É uma
experiência única, acho que deveria ser adotada em
todos ou na maioria dos hospitais. (91 – parturiente)
Confirma-se que, de maneira geral, os efeitos das PICs
decorrentes de seu uso se manifestam em diferentes
níveis e intensidades nas mulheres usuárias. Foram
observadas variações de sinaléticas nos relatos de
mulheres em diferentes fases do ciclo gravídico
puerperal, justificadas, obviamente, pelas diferentes
situações e repercussão que essas fases envolvem.
Observou-se, também, que foram expressas diferentes
percepções em mulheres na mesma fase do ciclo.
Infere-se que tais diferenças sejam decorrentes da forma
como cada uma vivencia sua experiência de gestação,
trabalho de parto, puerpério e internação de um filho.
Daí a importância do suporte individualizado e holístico
prestado a essas mulheres, apoio que se mostra cada vez
mais necessário quando se considera a possibilidade
de a mulher vivenciar as diversas fases do ciclo grávido
puerperal de forma saudável, mesmo que ela não ocorra
da forma idealizada pela mulher e sua família.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização deste estudo permitiu identificar traços do
perfil das mulheres usuárias do NTIC, bem como analisar
as PICs mais utilizadas por elas. Além disso, foi possível
constatar o predomínio de impressões positivas sobre
o uso das diversas práticas disponibilizadas à clientela
do hospital, com repercussão no cuidado integral às
mulheres no ciclo grávido puerperal. Confirma-se,
por meio das impressões das usuárias do Núcleo, que,
de modo geral, as práticas utilizadas promoveram
resultados satisfatórios, seja provocando sensação
de bem-estar, relaxamento, ajudando a minimizar
sintomas físicos, seja no fortalecimento da mulher para
o enfrentamento da situação vivenciada.
Diante de tais resultados considera-se da maior relevância
manter o trabalho do NTIC, bem como integrar novas
terapias não convencionais comprovadamente eficazes
para a saúde da mulher. Tais resultados indicam, ainda,
a necessidade da ampliação da disponibilização das
PICs no âmbito intra-hospitalar, como mediante a
descentralização de sua aplicação para facilitar o acesso
a maior número de parturientes, como recurso não
farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto.
Para que se aprimore o gerenciamento dos serviços
disponibilizados pelo NTIC, sugere-se o aperfeiçoamento
do registro de suas atividades realizadas diariamente,
bem como a criação de um banco de dados informatizado
que permita a consulta ágil das informações. Assim, será
possível o acompanhamento dos resultados obtidos
e a orientação das condutas e mudanças mediante a
utilização de metodologias avaliativas.
Além disso, recomenda-se a capacitação continuada dos
profissionais já envolvidos com a aplicação das práticas e
inserção de novos terapeutas nas atividades do Núcleo,
além da socialização do conhecimento básico sobre
as práticas com os profissionais da saúde que atuam
diretamente na assistência à gestante, parturiente e
puérpera na instituição.
A divulgação das atividades desenvolvidas pelo NTIC
para a comunidade de referência do HSF, especialmente
nos serviços de pré-natal, poderia ser utilizada como
recurso para a ampliação do público-alvo do Núcleo,
uma vez que as gestantes poderiam ser informadas
sobre as práticas e utilizá-las como método de alívio e
conforto dos sintomas comumente apresentados na
gestação, no trabalho de parto e no puerpério.
A repercussão das PICs na saúde da mulher no ciclo grávido
puerperal deve ser considerada no bojo das estratégias
de humanização da atenção ao parto e nascimento, pois
podem oferecer significativa contribuição para a mudança
do modelo assistencial tecnicista, ainda hegemônico no
País, resgatando práticas terapêuticas não convencionais,
de conhecimento milenar.
Desse modo, é fundamental que novos estudos sejam
implementados sobre as PICs, abordando a contribuição
e a relevância de sua utilização na saúde da mulher no
ciclo grávido puerperal.
AGRADECIMENTO
Ao Programa Incubadora da Integralidade: proposta
estruturante para o ensino e a pesquisa no Hospital Sofia
Feldman, pelo apoio e incentivo.
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Data de submissão: 30/9/2009
Data de aprovação: 7/12/2010
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 105-113, jan./mar., 2011
113
PERCEPÇÕES DAS MÃES SOBRE OS CUIDADOS À SAÚDE DA CRIANÇA ATÉ
6 ANOS
MOTHERS’ PERCEPTIONS ON HEALTHCARE FOR CHILDREN BETWEEN 0 AND 6 YEARS OLD
PERCEPCIONES DE LAS MADRES SOBRE LOS CUIDADOS DE LA SALUD DE LOS NIÑOS DE 0 A 6 AÑOS
Astrid Eggert Boehs1
Pamela Camila Fernandes Rumor2
Edilza Maria Ribeiro3
Márcia Grisotti4
RESUMO
Esta é uma pesquisa qualitativa com os seguintes objetivos: a) levantar o perfil das mães; b) identificar a percepção das
mães sobre os cuidados realizados no domicílio para manter a saúde das crianças até 6 anos; c) identificar as fontes
de aprendizagem. Foram entrevistadas mães com mais de um filho, em dois bairros do município de Florianópolis.
Após agrupar as respostas das perguntas qualitativas, a análise de conteúdo revelou categorias e subcategorias. Os
resultados evidenciam que a autoatenção das famílias está presente com forte influência da biomedicina, sendo o
médico e o agente comunitário de saúde os profissionais da atenção básica mais lembrados como orientadores do
cuidado. Conclui-se que, para promover a saúde e fomentar a autonomia das famílias, há necessidade de conhecer e
considerar a autoatenção a eles.
Palavras-chave: Cuidado da Criança; Cultura; Saúde da Família.
ABSTRACT
This qualitative research aimed at the following objectives: a) assess the mothers profile, b) ascertain the mothers
perceptions about healthcare provided at home in order to keep in good health children between 0-6 years old, c)
identify the mothers learning resources. Mothers with more than one child from two neighborhoods in the municipality
of Florianopolis were interviewed. The answers to the qualitative questions were collected and the analysis of their
content revealed categories and subcategories. The results show that the child is cared basically by the family which is
highly influenced by biomedicine. The doctor and the community healthcare worker are the most recalled healthcare
providers. The study concludes that in order to promote health and foster the families autonomy in this area, it is
necessary to understand and recognize their ability to cope with a health problem or to improve his/her health.
Key words: Child Healthcare; Culture; Family Healthcare.
RESUMEN
Se trata de una investigación cualitativa con los siguientes objetivos: a) obtener el perfil de las madres; b) identificar la
percepción de las madres sobre los cuidados realizados en el hogar para preservar la salud de los niños de 0 a 6 años;
c) identificar sus fuentes de aprendizaje. Se realizaron entrevistas a las madres con más de un hijo en dos barrios de
la ciudad de Florianópolis. Después de agrupar las respuestas de las preguntas cualitativas el análisis del contenido
reveló categorías y subcategorías. Los resultados muestran que la biomedicina influye mucho en el autocuidado de las
familias y que el médico y el agente comunitario de salud son los profesionales de atención básica más mencionados
como orientadores para el cuidado. Se concluye que para promover la salud y fomentar la autonomía de las familias
habría que conocer y considerar la autoatención de las mismas.
Palabras clave: Cuidado de los Niños; Cultura, Salud de la Familia.
1
2
3
4
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PEN) da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC). Líder do Núcleo de Extensão e Pesquisa em Enfermagem e Promoção da Saúde (NEPEPS). E-mail: [email protected].
Enfermeira. Mestranda em Enfermagem do PEN/UFSC. Bolsista do CAPES. Ex-Bolsista PIBIC/CNPq/UFSC 2006-2008. Membro do NEPEPS.
E-mail: [email protected].
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora titular do Departamento de Enfermagem da UFSC. Membro do NEPEPS. E-mail: [email protected].
Socióloga. Doutora em Ciências Sociais. Professora adjunta do Departamento de Ciências Sociais e do Programa de Pós-Graduação em Sociologia Política da
UFSC. Membro do NEPEPS. E-mail: [email protected].
Endereço para correspondência – Rua Valter de Bonna Castelan 429, Florianópolis/SC. CEP: 88037300. E-mail: [email protected].
114
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
INTRODUÇÃO
A ideia de promoção da saúde vem sendo discutida
e abordada mais intensamente nos últimos trinta
anos como uma proposta internacional para lidar
com os múltiplos problemas de saúde. Os inúmeros
desafios sociais, políticos e culturais, o esgotamento
do paradigma biomédico e a mudança do perfil
epidemiológico da população demandam transformações do setor saúde, sendo que a promoção
da saúde constitui uma estratégia promissora para o
incremento da qualidade de vida.
A partir da Carta de Ottawa, tem-se uma nova compreensão
a respeito da promoção da saúde como o processo que
visa possibilitar que indivíduos e comunidades ampliem
o controle sobre os determinantes da saúde e, por
conseguinte, obtenham melhoria de sua saúde. Esse
processo passa a representar um conceito unificador
para quem reconhece a necessidade básica de mudança,
tanto nos modos quanto nas condições de vida, visando
à promoção da saúde.1
O Ministério da Saúde lançou, em 1994, a Estratégia de
Saúde da Família (ESF), que possui nos seus alicerces o
ideário da promoção da saúde e, entre seus objetivos, a
reorientação do modelo assistencial em saúde pautado
pelo princípio da integralidade. Na ESF, é requerido
um olhar multiprofissional e a prática multissetorial,
a priorização das ações de promoção, a proteção e a
recuperação da saúde e mudança no sentido da vigilância
à saúde.2
A maior aproximação dos profissionais de saúde dos
domicílios e do contexto sociocultural dos moradores
de bairros populares, gerada por políticas públicas como
a ESF, requer maior aprendizado de conhecimentos
advindos das ciências sociais. Estudiosos dessa área
acadêmica têm afirmado que os profissionais de saúde
estão sendo “lançados numa nova e desconhecida
cena social [...]”.3:142 É importante salientar que uma das
grandes dificuldades dos profissionais é compreender
que há diversos setores de cuidado, sendo que o sistema
profissional oficial, mesmo considerado hegemônico
e legítimo, é apenas uma parte do que a população
lança mão para o cuidado da saúde. De acordo com a
literatura,4 a população recorre a diferentes setores: a) à
biomedicina, que envolve médicos e demais profissionais
tanto da atenção básica como das especialidades; b) ao
setor “popular” e “tradicional”, composto por gentes
de cura, como xamãs, especialistas em ervas, também
figuras religiosas dos mais diversos cultos; c) às práticas
alternativas, paralelas, como o new age, incluindo
bioenergéticos e curadores de novas religiões; d) a
outras tradições de cura, como acupuntura, medicina
ayurvédica; e) a práticas centradas na autoajuda, como
os Alcoólicos Anônimos (AAs), grupos de pais de crianças
com síndrome de Down, de doença celíaca, tendo a
característica de serem organizados e orientados por
pessoas que padecem de algum problema.
Além dessa variedade de setores que a população
tem à disposição para manter a saúde e buscar a cura,
Menendez4 criou o conceito da autoatenção, que se
refere às práticas e às representações relativas ao sujeito
e ao grupo para solucionar ou prevenir os processos que
afetam a saúde de forma autônoma antes e depois de
consultar os demais setores. Divide-se em dois níveis:
o primeiro refere-se a todas as formas de autoatenção
necessárias para a reprodução biossocial dos indivíduos
e grupos em nível de microgrupos, especialmente o
grupo doméstico. Nessa perspectiva, inclui a atenção
à preparação e distribuição dos alimentos, bem como
à obtenção da água e cuidados gerais com o meio
ambiente. Segundo ele, tal nível remete à própria cultura
produzida pelo grupo. O sentido mais restrito4 concerne,
principalmente, às estratégias, científicas e não científicas,
de representação de doenças e práticas de curas e
cuidados. São as práticas que as pessoas conscientemente
realizam para prevenir ou curar suas doenças.
Assim, com a progressiva instalação das ESFs no País,
a formação e a prática dos profissionais de saúde têm
sofrido mudanças no sentido de se aproximar mais do
território onde se situam os domicílios das famílias.
Entre os profissionais de saúde, destaca-se a enfermeira,
que tem liderado os demais integrantes da equipe de
enfermagem, bem como as agentes comunitárias de
saúde (ACS).
A enfermagem e outras áreas da saúde, no Brasil e na
América Latina, estão preocupadas com a questão da
autoatenção na sua produção de conhecimento recente.
Em um levantamento bibliográfico – em espanhol e
português, com as seguintes palavras-chave: cuidado
da criança, saúde da criança, família, cultura abrangendo
o período de 2004 a 2009 – nas bases SciELO, Lilacs,
BVS: BDENF, foram identificados nove estudos sobre as
percepções/concepções de familiares sobre os cuidados
para manter a saúde da criança. Do total de nove artigos
selecionados, cinco foram publicados em revistas de
enfermagem, três em revistas de saúde pública e um
em revista da área de psicologia. Dentre os objetivos
com esses estudos, em oito buscou-se conhecer as
práticas dos cuidados realizados e ou conhecidos pelas
mães e, em dois, estudar como se dá a participação
paterna, no cuidado de crianças até 6 anos. De forma
geral, os resultados de todos os estudos apontam para
a distância dos cuidados e saberes dos profissionais e
da clientela.5-13
No município de Florianópolis, a crescente aproximação
dos profissionais da saúde dos domicílios e do contexto
sociocultural dos moradores de bairros populares
ocorreu com a implantação da ESF a partir de 1996
e do programa Capital Criança, em 1997. Este último
tem como foco de assistência a gestante e puérpera e
a criança até 10 anos. Além disso, existe uma relação
entre a Secretaria de Saúde do município com os
cursos da área da saúde da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC), formalizada na Rede Docente
Assistencial (RDA).
Ao buscar as respostas para a situação configurada,
desenvolveu-se este estudo tendo os seguintes
objetivos: a) levantar o perfil das mães; b) identificar
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
115
Percepções das mães sobre os cuidados à saúde da criança até 6 anos
e analisar a percepção das mães sobre os cuidados
realizados no domicílio para manter a saúde das crianças
até 6 anos; e c) identificar as fontes de aprendizagem
desses cuidados.
Pretende-se, com este estudo, contribuir para que
o enfermeiro, a equipe de enfermagem e demais
profissionais auxiliem nas transformações e intervenções
nos serviços de saúde no sentido de promover a
integralidade da assistência, resgatando, valorizando e
sendo parceiros na autoatenção das famílias.
MÉTODO
Pesquisa descritiva qualitativa desenvolvida nas áreas
de abrangência de dois centros de saúde (CSs): um que
integra a RDA e também o Programa da Residência
Multiprofissional de Saúde da Família da UFSC, tendo
pleno funcionamento da ESF e do programa Capital
Criança, designado nesta pesquisa como Bairro A; e o
outro, não integrante da RDA (na época da coleta de
dados), mas com pleno funcionamento da ESF e do
programa Capital Criança, denominado de Bairro B.
Participaram da pesquisa 99 mães que utilizam os
CSs, com mais de um filho, sendo um deles com idade
inferior a 6 anos. A escolha de mães com mais de um
filho se justificou pelo fato de realizarem o cuidado com
base nas próprias experiências anteriores. Para incluir
mães de toda a área de abrangência, seguiu-se o que
refere a literatura14: no primeiro momento, o número
de famílias foi proporcional à população de cada bairro,
procurando-se selecionar mães das quatro áreas da ESF
do Bairro A e das duas áreas do Bairro B, sendo que de
cada área incluíram-se mães de todas as microáreas.
Considerando-se que as mulheres têm, em média, em
torno de três filhos, foram selecionadas 20% das crianças
do bairro.
A coleta de dados nos dois bairros teve duas fases.
Na primeira, as mães do bairro foram localizadas e
entrevistadas nas creches e ainda nos domicílios, por
indicação das agentes comunitárias de saúde (ACSs).
No Bairro B, mais distante para o deslocamento dos
pesquisadores, foi utilizada a Campanha Nacional de
Imunização contra a Poliomielite para realizar a primeira
fase das entrevistas. Após a realização de 80% da
coleta, fez-se a primeira análise dos dados qualitativos,
partindo-se em seguida para a segunda fase, que
constou de entrevistas, todas realizadas no domicílio e
gravadas. Nessa fase, todas as famílias foram localizadas
com o auxílio das ACSs.
Foi utilizado um roteiro constituído de dados relativos
à identificação das mães e três perguntas-chave: como
percebiam os cuidados para manter a saúde das crianças,
o que faziam no domicílio quando as crianças ficavam
doentes e com quem aprenderam os cuidados.
Os dados de identificação das mães foram analisados com
o auxílio do programa SPSS®. Para os dados qualitativos
foi efetuada a análise de conteúdo.15 Primeiramente,
foi feito o agrupamento das respostas das perguntas
116
principais relacionadas aos objetivos. Após a leitura
exaustiva desse conteúdo, iniciou-se o agrupamento
de elementos por semelhanças e contrastes, reunidos
posteriormente em subcategorias e categorias. Na
etapa seguinte, as categorias de cada bairro foram
confrontadas, realizando-se uma síntese.
A pesquisa teve como base a Resolução nº 196/1996, do
Ministério da Saúde,16 sendo aprovada pelo Comitê de
Ética da UFSC, sob o Protocolo nº 022/06. O anonimato
foi resguardado com identificação numérica. Antes da
cada entrevista, foi feito o esclarecimento da pesquisa
e solicitada a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Perfil das mães
No Bairro A, a média da faixa etária das mães foi de
32,10 anos e no Bairro B, de 31,02 anos. Quanto ao
grau de escolaridade das mães, o 1º Grau incompleto
predominou no Bairro A, com 62,1%. No Bairro B, essa
porcentagem foi menor – 34,1%.
Em relação ao número de filhos, a maioria das mães de
ambos os bairros tinham de dois a três filhos (70,7%
no Bairro A e 85,4% no Bairro B), e a religião católica foi
representada pelo maior número de mulheres (60,3% e
61%), seguida da evangélica, com 24,1% no Bairro A e
22% no B.
No que diz respeito à renda, uma ou duas pessoas no
domicílio contribuíam. Quanto à situação de moradia,
em ambos os bairros havia maior número de casas
próprias. Dentre as mães do Bairro A, 62,1% nasceram
e sempre viveram na área urbana e 37,9% nasceram e
viveram a infância na área rural e depois migraram para
a área urbana. No Bairro B, os dados assemelharamse, sendo 61% das mulheres da área urbana e 34,1%
procedentes da área rural. A respeito do tempo de
residência no bairro, houve o percentual de 48,3% das
mulheres com mais de 10 anos de residência no Bairro
A e 34,1% no Bairro B.
Para manter a saúde das crianças, o cuidado nas
doenças e as fontes de aprendizado
Com relação ao que faz no dia a dia para manter a
saúde das crianças, emergiu a categoria Cuidar bastante
e as subcategorias: “a alimentação como a principal
preocupação no cuidado da criança”; “cuidados com
o vestuário e higiene”; “cuidados com o ambiente”;
“cuidados com o comportamento das crianças”;
“cuidados para evitar doenças”.
Cuidar bastante é estar em casa sempre perto das
crianças para vigiar a alimentação e o ambiente, evitar
acidentes, friagem e cuidar da limpeza. As mães que
não conseguem ficar perto e vigilantes desqualificam o
próprio cuidado, como mostra a declaração: Não consigo
segurar muito eles dentro de casa, sempre vão para o
quintal, e aí caem e se machucam. (E15 do Bairro A)
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
Tais dados estão em consonância com os achados de um
estudo, cujo objetivo foi conhecer como se dão os modos
de cuidar da saúde das crianças até 6 anos, atendidas
pelo Programa de Saúde da Família em um bairro do
subúrbio de Salvador, na Bahia.11 As autoras analisaram
seus achados no sentido de que existe uma gratificação
que os cuidadores obtêm, que está ligada ao que é
socialmente valorizado, existindo uma estreita relação
entre as fontes de gratificação para homens e mulheres
e as expectativas vinculadas à divisão sexual de trabalho.
Em consonância com o estudo dessas autoras, nos
resultados desta pesquisa, destaca-se que, no cotidiano
dos dois bairros, a ideia de que as crianças pequenas
precisam de cuidados o tempo todo se entrelaça com o
que é próprio de uma “boa” mãe: aquela que está sempre
vigilante, perto dos filhos.
No tocante à subcategoria “a alimentação como a
principal preocupação no cuidado da criança”, as mães
disseram que seguem regras como: as crianças devem
fazer todas as refeições e fazê-las dentro do horário.
Enfatizam o aspecto da qualidade, na qual a alimentação
deve ser variada e rica, principalmente em vitaminas.
Certos cuidados relacionados à alimentação dos adultos,
divulgados pela mídia, são colocados como uma prática
saudável para as crianças – por exemplo, usar de “carne
grelhada” e evitar gordura e açúcares.
A preocupação com a alimentação oferecida na creche
é outro aspecto que aparece nos depoimentos, bem
como certa imagem positiva em relação ao seu controle:
Na escola também tem dieta balanceada. Utilizam certos
alimentos como feijão para prevenir a anemia e suco
para não contrair gripe. Autores de um estudo na Bahia
interpretam a frase dar alimento na hora certa como
uma forma velada de dizer que não deve faltar comida
para a criança em um contexto em que essa falta é uma
realidade presente.11
Quanto à subcategoria “cuidados com a higiene e
vestuário”, os dados demonstram que, no cuidado
com o corpo, o banho é a necessidade apontada
pela ampla maioria das mães, depois da alimentação,
como o cuidado mais importante para a criança. O
banho precisa ser diário e, para algumas mães, deve
ser dado duas vezes ou mais. Somente o frio intenso
faz com que o banho diário seja suspenso. Destacamse, também, os cuidados com a friagem, inserindo-se
uma série de proibições para evitá-la: evitar banho em
dia frio, não andar sem camisa, não andar com roupa
molhada, não sair da cama quente e andar descalço em
chão frio. Importante observar que, no sistema familiar
de cuidado, as causas das doenças são compreendidas
tendo múltiplos responsáveis. Assim, tanto a sujeira
pode ser causa de doenças como o frio.
Sobre a subcategoria “cuidados com o ambiente em que
a criança vive”, são mencionados cuidados atrelados à
limpeza, à segurança e a outros aspectos mais gerais.
A segurança implica evitar perigos que vêm tanto de
dentro quanto de fora da casa. Os cuidados para evitar
os perigos que vêm de dentro da casa concernem a
não deixar facas e produtos de limpeza em cima da mesa
e não deixar cabos de panela para fora do fogão. Com
maior frequência, foram mencionados os cuidados que
devem ser evitados em relação aos perigos que a rua
oferece, sendo que a rua é traduzida por aquilo que está
fora da casa, principalmente fora dos limites do terreno
da residência.
No tocante à subcategoria “cuidados com o comportamento das crianças”, as mães entrevistadas percebem
os filhos como seres que estão se desenvolvendo, e,
para que isso ocorra de forma sadia, a criança precisa ter
equilíbrio nas atividades e repouso. Precisa, sobretudo,
ter o direito de brincar à vontade, passear, ir à praia,
brincar em casa e fora de casa e não ficar muito tempo na
frente da televisão, dormir na hora certa. Colocar a criança
na creche também é um fator que leva ao seu melhor
desenvolvimento. O bom relacionamento familiar, ficar
junto o maior tempo possível, oferecer bastante atenção,
carinho, conversar e não brigar com a criança também
apareceram como importantes cuidados. Incentivar a
criança na religião foi argumentado como uma forma de
esta encontrar conforto para enfrentar o mundo lá fora.
Com relação à subcategoria “cuidados para evitar
doenças”, os dados revelam que administram tratamentos
como dar “remédios para vermes” de seis em seis meses
e xaropes para fortalecer. Utilizam inúmeros tipos de
chás para dormir melhor e acalmar. Com relação à busca
de cuidados fora do ambiente da casa e da família, as
entrevistadas afirmaram que, para manter a criança sadia,
é necessário acompanhamento médico e dentário.
Em outro estudo,11 também se constatou que a relação
com os serviços de saúde é um aspecto-chave no cuidado
cotidiano das crianças pequenas. Em pesquisa realizada
com mães de filhos até 1 ano de idade, constatou-se
que elas percebem e valorizam o acompanhamento do
crescimento e o desenvolvimento da criança.5
Quando as mães foram questionadas sobre como
cuidam da criança quando elas ficam doentes, as
categorias evidenciadas foram: Verificação da doença e
de sua gravidade; Classificação dos sinais e sintomas.
• Verificação da doença e de sua gravidade – Diante
das doenças da criança, primeiramente são tomadas
medidas de tratamento emergencial em que o mais
comum é dar um chá, um banho e agasalhar: Primeiro
dou chá e cuido para não pegar friagem. (E2 do Bairro
B). No depoimento a seguir, outra entrevistada afirma
que utiliza como primeiras medidas as caseiras e as das
“antigas”:
Quando meu filho fica doente, dou chá de marcela
ou de hortelã; quando vejo que tem febre, faço uma
pasta com fermento de pão e coloco na sola dos pés.
(E15 do Bairro B)
Em seguida, o mais comum é ver se a criança tem
febre, e essa verificação se dá de todas as formas:
com termômetro, com a mão e observando os
sintomas. Das orientações dos profissionais, somadas
às experiências já vividas por essas mães, emergem
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
117
Percepções das mães sobre os cuidados à saúde da criança até 6 anos
alguns cuidados. A maioria das entrevistadas utiliza
medicamentos alopáticos para diminuir a febre, dentre
os quais paracetamol e dipirona, que já fazem parte da
farmácia caseira. São medicamentos distribuídos nos
centros de saúde, também facilmente adquiridos nas
farmácias sem receita médica. Às vezes, essa medicação
é complementada com banho morno e chás.
Constatada a febre e efetuada a medicação, as condutas
são muito variadas quanto à espera: algumas entrevistadas
procuram seguir as orientações feitas pelos profissionais,
ou seja, esperar três dias, outras esperam 24 horas, outras
ainda administram a medicação para febre uma vez.
Se a febre não baixar, buscam o setor profissional de
cuidado. Algumas alegam que, em caso de febre, buscam
imediatamente o médico:
Com febre vou já para o médico, porque aconteceu uma
vez que ela estava com febre e, quando fomos ver, já era
pneumonia, eu não espero, mesmo sabendo que tem
que esperar 3 dias. (E10 do Bairro A)
• Classificação dos sinais e sintomas – Os sinais e sintomas
são classificados em doenças leves e graves. Por doença
leve, entende-se uma gripe sem muita repercussão sobre
o estado geral, também chamada “gripezinha”, tosse,
febre não elevada ou, como denominada, “febre no
início” que dura menos de 24 horas, ou aquela que baixa
com remédio. Nos sinais e sintomas do trato respiratório
no seu início, quando considerados leves, a tentativa
de cura com chás ainda é bastante utilizada, porém
associada com medicação alopática. Atualmente, entre
as entrevistadas, a nebulização já é um autotratamento
rotineiro, sendo que é comum haver nebulizador na
casa. Quando não há, pedem emprestado à vizinhança.
Essa tendência pode ser verificada nos CSs dos dois
bairros nas quais as salas de nebulização se tornaram
praticamente vazias nos últimos anos. Nos casos de
diarreia considerada leve, a utilização de soro hidratante
se faz sem consulta médica.
O que se considera grave é muito amplo, não havendo
uma linha de demarcação clara entre o leve e grave, já
que depende muito das experiências anteriores das
entrevistadas e das relações, opiniões e suporte que
recebem. Assim, uma entrevistada que costuma esperar
quando a criança tem febre, depois de dois dias passa
a considerar o caso grave. A febre muito alta e a febre
que associam com “dor de garganta” são consideradas
graves. O não saber o que é também é considerado
grave. Essa classificação que situa os sinais e sintomas
em leves e graves coincide com os já referidos em outros
estudos.10,17
Como resultados relacionados ao terceiro objetivo do
estudo, ou seja, identificar as fontes de aprendizagem
dos cuidados de saúde às crianças, surgiram as
categorias: dos familiares, aprendi sozinha, minha mãe é
das antigas, os profissionais de saúde, os patrões e patroas
e outras fontes.
Os familiares são apontados como os principais
orientadores, com destaque para as mães, depois as
118
irmãs mais velhas, as sogras, as avós, tias e amigas. Esse
aprendizado com a mãe e os familiares foi adquirido
pela observação e pela necessidade de cuidar de outras
crianças da família.
No entanto, muitas entrevistadas afirmaram que
aprenderam, principalmente, por si mesmas. Nesse
contingente estavam as mulheres procedentes da
zona rural ou mesmo urbana do interior do Estado, que
migraram para Florianópolis. Quando mencionavam
que aprenderam sozinhas, significava que utilizaram o
instinto, se virando com o que ia surgindo.
Tanto as entrevistadas que relataram ter aprendido com
os familiares como aquelas que disseram ter aprendido
sozinhas lembravam-se dos ensinamentos e experiências
familiares. Sobre a alimentação, as entrevistadas
consideraram que o mais importante que aprenderam
com as mães e familiares, e que procuravam manter no
cuidado de seus filhos, é preparar os alimentos em casa,
a denominada comida caseira, destacando-se a sopa,
quando as crianças ficam doentes. A comida caseira
tem, de certa forma, uma ligação com o “saudável” e com
origens na “vida da zona rural”. O depoimento a seguir
ilustra essa ideia:
Eu nasci e me criei no sítio [...]. A mãe sempre criava
a gente oferecendo bastante fruta, verdura, nada de
bolacha recheada, nada dessas coisinhas assim, que as
crianças comem muito hoje em dia, salgadinhos toda
hora. (E35 do Bairro B)
A concepção de natural – comida caseira e a valorização
da vida no campo – também foi assinalada em estudo
em vilas populares em Porto Alegre,18 quando vários
informantes vincularam a saúde das pessoas ao fato
de terem vivido na zona rural, dispondo, dentre outros
fatores, de alimentação mais adequada.
No que se refere aos cuidados com o corpo, as
entrevistadas citaram o aprendizado que tiveram com
a família, especialmente aqueles associados para evitar
que a criança pegue friagem.
Com respeito ao seguimento de normas de comportamento ligadas ao desenvolvimento infantil das
crianças, buscam seguir o que aprenderam com os
familiares, sobretudo quanto às regras de convivência
como: não devem erguer a voz para os mais velhos; não falar
alto e não se sentar na mesa sem camisa; seguir horários; e
não deixar as crianças fazerem barulho enquanto outras
pessoas estão dormindo.
No entanto, algumas entrevistadas relataram que não
quiseram aprender com a mãe, pois elas são das antigas,
porque cuidar da criança hoje é muito diferente do que
era antigamente. Tais entrevistadas consideram que sua
situação de vida hoje é muito melhor do que a que tiveram
na infância, deixando para trás, também, as lembranças e
as práticas que já não se adaptam mais à vida atual.
O setor profissional de saúde foi enfatizado como fonte
de aprendizado, sendo que o profissional mais destacado
foi o médico, especialmente o do Centro de Saúde, e, em
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
seguida, o ACS. As enfermeiras, auxiliares e técnicos
de enfermagem não foram mencionados, apesar de
atuarem diretamente com as entrevistadas, realizando
consultas de enfermagem à criança, intercaladas com
a consulta médica nos dois primeiros anos de vida e
consulta à puérpera na primeira semana pós-parto, todas
preconizadas pelo programa Capital Criança.
Assim, para garantir a participação e autonomia da
população, muito se tem insistido na criação de conselhos
de saúde locais e municipais. No entanto, é importante que
o modelo de autoatenção seja levado em conta quando
se pensa na autonomia e no empoderamento, conceitos
reiteradamente invocados para o funcionamento do atual
modelo de saúde pública brasileiro.
Em um dos bairros, as enfermeiras coordenam um grupo
de gestantes. Além disso, tanto os enfermeiros quanto os
auxiliares e técnicos de enfermagem, como integrantes
das equipes da ESF, atuam fazendo visitas domiciliares
às crianças consideradas de risco e faltosas no primeiro
mês de vida. Ademais, têm contato constante na sala
de imunização. As entrevistadas, porém, somente
se referiram às enfermeiras da maternidade sobre
as orientações da amamentação. As internações do
primeiro filho em hospitais também foram destacadas
como oportunidades de aprendizado de cuidados
adquiridos com a equipe de saúde e de enfermagem, e
que depois foi valiosa no cuidado dos demais filhos.
Considerando que, na atual situação da progressiva
implantação da ESF, o sistema profissional ligado à
biomedicina está mais perto da população, entrando no
território de abrangência e nos domicílios, é relevante
atentar19 para o fato de os profissionais da atenção básica
estarem se infiltrando em todas as instâncias da vida das
famílias, que correm o risco de ser medicalizadas e receber
conselhos segundo as pautas culturais desses profissionais.
Portanto, os profissionais de saúde precisam se autoavaliar
e reconhecer a existência da autoatenção.4
Os “patrões e as patroas”, ou seja, os empregadores das
mães entrevistadas que trabalhavam como domésticas,
foram mencionados como fonte de aprendizado. Assim,
é possível inferir que o modo de cuidado das famílias
de extrato médio influencia o cuidado nas classes
populares e que muitas vezes isso passa despercebido
aos profissionais de saúde. Outras ainda enfatizaram que
tiveram acesso às informações sobre os cuidados pelo
fato de terem trabalhado na Pastoral da Saúde, ou pela
experiência de trabalhar em creches. Também foi relatada
a televisão e, em menor número, livros e revistas.
É importante destacar que as mães, nos dois bairros do
estudo, na faixa etária média de 30 anos, com dois ou
três filhos, com escolaridade predominante de 1º Grau
incompleto, mantêm cuidados de autoatenção da saúde
de seus filhos, advindos do setor popular, sendo, contudo,
cada vez mais influenciadas pelo saber e pelas práticas
da biomedicina. Quanto à referência minha mãe é das
antigas, a adoção de medicamentos alopáticos como
primeira medida de cuidado representa o afastamento
do conhecimento e das práticas populares, a valorização
e incorporação das orientações advindas da biomedicina
tanto de profissionais de saúde da atenção básica como
dos outros níveis de atenção.
A Carta de Ottawa, com suas cinco estratégias –
políticas públicas, ambiente saudável, reforço da
ação comunitária, criação de habilidades pessoais e
reorientação do serviço de saúde –, foca a promoção
da saúde como processo que possibilita a indivíduos e
comunidades ampliar o controle sobre os determinantes
da saúde.1 Os resultados deste estudo mostram que,
para promover tal autonomia, há necessidade também
de reconhecer, resgatar e valorizar o sistema da
autoatenção das famílias e da população no que tange
à saúde infantil. Os profissionais de saúde, bem como
os gestores das políticas de saúde, precisam reconhecer
que existe autonomia nas ações de promoção da
saúde, prevenção e manejo das doenças infantis, sendo
realizadas e aprendidas muito além da biomedicina.
Dos profissionais de saúde na ESF requer-se um conhecimento técnico generalista, de modo que reconheçam
as diferentes especificidades das diversas faixas etárias,
como a infantil. Ao mesmo tempo, há necessidade de
levar em consideração que
na experiência brasileira da implantação do SUS
e da ESF, os profissionais de saúde tendem a
desconhecer a dinâmica de interação sócio político
cultural de espaços intra e extra domiciliares e dos
núcleos familiares mantendo um terreno fértil para
o etnocentrismo, o autoritarismo e a perpetuação de
estranhamento com a clientela.3:144
Com relação às fontes de aprendizado, os resultados
deste estudo estão em consonância com outro
estudo6 em que os autores concluíram que o saber das
cuidadoras de crianças é construído com os saberes
dos setores profissional, científico e popular. Com
respeito ao que aprendem com os profissionais de
saúde, considerando que a enfermagem tem liderado as
ações de educação em saúde nos dois bairros onde foi
feita a pesquisa, especialmente no Bairro A, somente foi
lembrada pelas informações recebidas por profissionais
da enfermagem da maternidade e dos hospitais. Tais
achados traduzem que, mesmo com a tentativa de um
trabalho interdisciplinar empreendido na ESF, as mães
entrevistadas continuam lembrando-se, sobretudo,
da figura do médico, e agora também do agente
comunitário de saúde. Essa invisibilidade da enfermeira
já foi destacada em um estudo com puérperas sobre os
cuidados com recém-nascidos.12
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao final deste estudo, foi possível compreender
que as mães entrevistadas mantêm a saúde de
suas crianças com o cuidar bastante voltado para a
vigilância na alimentação, no vestuário, no ambiente,
no comportamento e nas doenças infantis.
Pôde-se compreender que a autoatenção tem progressiva
influência da biomedicina. As categorias Aprender sozinha
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
119
Percepções das mães sobre os cuidados à saúde da criança até 6 anos
e Minha mãe é das antigas denotam essa mudança,
alertando para mais pesquisas em outras realidades.
O grande mercado de trabalho da enfermagem no
Brasil está sendo a ESF, e as escolas de enfermagem têm
se preocupado com a questão da promoção da saúde,
mais especificamente com a educação em saúde. Logo,
considera-se que foi significativo identificar a invisibilidade
da enfermeira e da equipe de enfermagem como fonte
de aprendizado das mães, exigindo mais pesquisas para
entender o impacto do trabalho do enfermeiro.
Na atenção básica na qual os profissionais de saúde
prestam assistência longitudinal e, portanto, mantêm
contato continuado com seus clientes, a autonomia
das famílias deve ser valorizada, prestando atenção nas
suas práticas de autoatenção. Dessa forma, os referidos
profissionais, bem como os órgãos de formação, estão
diante de uma tarefa importante: aliar conhecimentos de
outras áreas, em especial da sociologia e da antropologia,
com a formação biológica.
Finalmente, é importante destacar que este estudo
ficou limitado a entrevistas com as mães. Em estudos
futuros, a observação participante e entrevistas com
outros cuidadores poderão elucidar outras facetas do
cuidado à criança.
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Data de submissão: 30/6/2009
Data de aprovação: 7/12/2010
120
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
Revisão teórica
A SAÚDE DO CUIDADOR: POSSIBILIDADES DE PROMOÇÃO DE
RESILIÊNCIA EM ENFERMEIROS*
THE CAREGIVER’S HEALTH: POSSIBILITIES FOR THE RESILIENCE PROMOTION IN NURSES
LA SALUD DEL CUIDADOR: POSIBILIDADES DE PROMOCIÓN DE LA RESILIENCIA EN ENFERMEROS
Maria de Fátima Belancieri1
Edna Maria S. Peters Kahhale2
RESUMO
A finalidade com este estudo é levantar subsídios teóricos para compreender a relação entre as adversidades do ambiente
de trabalho e a possibilidade de promoção da resiliência em cuidadores enfermeiros. Assim, procedeu-se, preliminarmente,
a uma busca de referências em base de dados (LILACS, MEDLINE, PUBMED), utilizando como palavras-chave resiliência,
saúde ocupacional, resiliência e ocupação, cuidados ao cuidador, resiliência e enfermagem, bem como solicitação online aos
grupos de estudos existentes no Brasil. Por meio desse levantamento, foi possível localizar, de 1990 a 2003, 202 artigos
sobre resiliência, sendo que a maioria refere-se a crianças em situação de pobreza. Na área da saúde, especificamente,
cruzando a saúde do cuidador e resiliência, nenhum artigo foi encontrado. Entretanto, foi possível localizar, de 1993 a
2003, 24 artigos sobre cuidados ao cuidador, dos quais 3 referem-se à saúde do médico, e não do enfermeiro. Com base
nessa revisão, podemos apontar algumas contribuições do estudo da resiliência: a compreensão do conceito de resiliência
pode constituir uma poderosa ferramenta de transformação, permitindo um alento ao sofrimento humano, por encorajar
atitudes mais positivas e adequadas diante das situações desafiadoras e estressantes do cotidiano; Baseando-se nas
características propostas por Flach, Polk e Reivich e Shatté, é possível implementar programas preventivos e interventivos
de cuidado ao cuidador, focando o desenvolvimento de aspectos pessoais (recursos internos), relacionais e de habilidades
de comunicação, assim como os profissionais, na promoção da resiliência e, consequentemente, de saúde.
Palavras-chave: Enfermagem; Resiliência; Saúde do Cuidador.
ABSTRACT
This study aims to build a theoretical framework to understand the relationship between the adversities at the work
environment and the possibility of resilience promotion among nursing caregivers. Firstly a reference search on data
bases (LILACS, MEDLINE, PUBMED) was conducted by using the key-words resilience, occupational health, resilience
and occupation, caregivers care, resilience and nursing, as well as through on-line requests to existing study groups in
Brazil. This investigation found 202 articles about resilience written between 1990 and 2003, most of them referring to
children in poverty. In the health area by crisscrossing ‘caregiver’s health’ and ‘resilience’ no article was found. However,
it was possible to find 24 articles about the caregiver’s care written between 1993 and 2004, in which 3 discussed the
doctor’s health but not the nurse’s. From this review, some contributions to the study of resilience could be pinpointed:
understanding the concept of resilience constitutes a powerful transformation tool because it allows some respite from
human suffering. It encourages more positive and adequate attitudes in the face of challenging and stressful everyday
situations. Based on the characteristics proposed by Flach, Polk and Reivich & Shatté, it is possible to implement preventive
and intervening care programs addressed to the caregiver, focusing on the development of personal (inner resources)
qualities, the relational aspects and the communication skills, as well as the professional aspect in resilience promotion
and consequently, health promotion.
Key words: Nursing; Resilience; Caregiver’s Health.
RESUMEN
Este estudio tiene como finalidad buscar subsidios teóricos para comprender la relación entre las adversidades del ambiente
de trabajo y la posibilidad de incentivar la resiliencia en cuidadores enfermeros. En primero lugar se procedió a buscar
referencias en las bases de datos (lilács, medline, pubmed), utilizándose como palabras clave resiliencia, salud ocupacional,
resiliencia y ocupación, cuidados al cuidador, resiliencia y enfermería. También se solicitó dicha información on line a los grupos
de estudios existentes en Brasil. De esta investigación se han podido hallar 202 artículos sobre resiliencia entre 1990 y 2003.
La mayoría de ellos se refiere a niños en situación de pobreza. Específicamente, ningún artículo ha sido encontrado en el área
de la salud que relacione salud del cuidador y resiliencia. Sin embargo, se han encontrado 24 artículos entre 1993 y 2003 sobre
cuidados al cuidador de los cuales 3 se refieren a la salud del médico en particular y no a la del enfermero. A partir de esta
revisión se han logrado apuntar algunas contribuciones del estudio de la resiliencia: que entender el concepto de resiliencia
puede ser una importante herramienta de transformación pues podría aliviar el sufrimiento humano al estimular actitudes
más positivas y adecuadas ante retos y situaciones estresantes del cotidiano. A partir de las características propuestas por
Flach, Polk y Reivich & Shatté, es posible crear programas de prevención e intervención de cuidado al cuidador, enfocando el
desarrollo de aspectos personales (recursos internos), relacionales y de habilidades de comunicación, así como de aspectos
profesionales en la promoción de la resiliencia y, por consiguiente, de la salud.
Palabras clave: Enfermería; Resiliencia; Salud del Cuidador.
*
Este artigo reflete parte da tese de doutorado de Maria de Fátima Belancieri, intitulada Promoção do processo de resiliencia em enfermeiras: uma possibilidade?
Psicóloga. Doutora em Psicologia Clínica (Psicossomática e Psicologia Hospitalar) pela PUC-SP. Docente na Graduação e na Pós-Graduação na Universidade
Sagrado Coração, Bauru-SP. Rua Christiano Pagani, nº 10-49 Apto 64-B Bauru-SP CEP. 17.047-144. Fone: (14) 3281-3518. E-mail: [email protected].
2
Psicóloga. Doutora em Psicologia-USP-SP. Orientadora do Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo – Núcleo Psicologia Hospitalar e Psicossomática. Rua Monte Alegre, nº 964, Perdizes, São Paulo-SP Fone: (11) 3672-8895.
Endereço para correspondência – Rua Christiano Pagani, nº 10-49 Apto 64-B Bauru/SP CEP. 17.047-144.
1
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 121-128, jan./mar., 2011
121
A saúde do cuidador: possibilidades de promoção de resiliência em enfermeiros
INTRODUÇÃO
Atualmente, temos assistido a uma preocupação
crescente com o processo de humanização na área
da saúde, reconhecendo a importância de maior
sensibilidade diante do sofrimento humano. Assim,
os profissionais de saúde precisam assumir um novo
modo de pensar e prestar os cuidados, o que ocorre
muitas vezes sem preparo adequado, podendo este
apresentar dificuldades na tentativa de se adaptar às
novas tendências em saúde. Somado a isso, o ambiente
de saúde, especialmente as instituições hospitalares,
apresenta uma organização e condições de trabalho
adversas, podendo comprometer a saúde do cuidador.
Esperamos que esses profissionais que prestam
cuidados ao outro tenham sempre uma atuação
perfeita, a despeito das condições de estresse a que
são submetidos no seu cotidiano de trabalho. Assim,
a finalidade com este estudo é levantar subsídios para
compreender a relação entre o estresse profissional,
provocado pelas adversidades do tipo de cuidado
prestado e a possibilidade de promover a resiliência
nos cuidadores da saúde, especialmente os enfermeiros,
visando à promoção da saúde e à qualidade de vida.
Ao promover a resiliência naqueles que cuidam da
saúde, podemos contribuir para que estes reflitam
sobre suas possibilidades e limitações, bem como
sobre a lida com as adversidades do trabalho e com a
própria existência de modo mais saudável e construtivo.
Acreditamos que somente com profissionais resilientes,
saudáveis, preparados técnica e emocionalmente,
poderemos alcançar a humanização na área de saúde,
daí a necessidade de implementação de programas
preventivos nas instituições, visando à saúde de quem
cuida da saúde.
Assim, para levantar tais subsídios, procedemos, preliminarmente, a uma busca de referências em base de dados
(LILACS, MEDLINE, PUBMED), utilizando como palavraschave resiliência, saúde ocupacional, resiliência e ocupação,
cuidados ao cuidador, resiliência e enfermagem, bem como
solicitação online aos grupos de estudos existentes no
Brasil (Paraná, Rio Grande do Sul e São Paulo).
Por meio desse levantamento, foi possível localizar, de
1990 a 2003, 202 artigos sobre resiliência, sendo que a
maioria deles refere-se a crianças em situação de pobreza.
Na área da saúde, especificamente, cruzando a saúde
do cuidador e resiliência, nenhum artigo foi encontrado.
Entretanto, foi possível localizar, de 1993 a 2003, 24 artigos
sobre cuidados ao cuidador, dos quais 3 são referentes à
saúde do médico, e não do enfermeiro.
Como podemos observar, a literatura sobre resiliência
e saúde do cuidador em enfermagem é praticamente
inexistente, sendo necessário abrir caminhos para que
se possa sistematizar estudos sobre a temática possam
ser sistematizados.
Assim, neste artigo, organizamos os conceitos de saúde,
saúde do cuidador, que permearão todo nosso estudo,
visando clarificar e compreender a saúde do cuidador
em enfermagem, bem como os conceitos de resiliência,
122
verificando a possibilidade de promover a resiliência no
referido cuidador. Que benefícios poderiam ser extraídos
do desenvolvimento da resiliência em cuidadores da
saúde?
CONCEITUAÇÕES: SAÚDE E CUIDADOS DE SAÚDE
Para que possamos compreender a finalidade deste
estudo, é necessário, primeiramente, definir o que se
entende por saúde e por cuidados em saúde.
O conceito de saúde, proposto em 1948 pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), revela-se como o completo
bem-estar biopsicossocial, e não apenas a ausência
da doença. 1 Kahhale² discute esse conceito sob a
perspectiva sócio-histórica, ressaltando que, embora
esse conceito signifique um avanço para as políticas de
saúde, abrindo possibilidades de implementação de
práticas preventivas, por outro lado, apresenta limites,
ou seja, raramente se consegue alcançar o completo
bem-estar o tempo todo em nossa existência.
Para a autora, essa definição é utópica, uma vez que o
ser humano se constitui socialmente, sendo ao mesmo
tempo produto e produtor de sua própria sobrevivência.
Assim, a saúde é
um processo dinâmico, ativo, de busca de equilíbrio,
não sendo possível falar em saúde plena. Será
sempre relativa e integrativa das dimensões do
humano (física, psíquica e social). Portanto, saúde
é a busca constante de equilíbrio do homem como
um todo, inserido no tempo e no espaço, produzida
socialmente.²
Várias são as implicações que uma opção metodológica
pode trazer para os conceitos de saúde e cuidado. Se
nos reportarmos a um referencial naturalista, positivista,
a saúde estaria relacionada à ausência de doença.
Dessa forma, a coletividade estaria segmentada em
sujeitos doentes e saudáveis, colocando-se em pauta
o fenômeno da cura e, consequentemente, da doença
como fator primordial para a intervenção, negando-se
a condição existencial do homem.
Fenomenologicamente, saúde e doença são compreendidas “como manifestações humanas autênticas,
esclarecedoras do modo de ser da pessoa naquele
momento de sua existência”,³ estando a atenção
voltada para o que existe de saudável em cada ser e na
coletividade.
Nessa perspectiva, o conceito de cura deixa de ser
compreendido como livrar-se da doença, conquistando
um perfeito equilíbrio orgânico, mental e social, mas
com o sentido de cuidar. É na relação com o mundo e
com os outros que o ser constrói seu modo de existir,
sendo afetado e cuidado nas relações que estabelece
com o outro. Nesse sentido, essas ideias se assemelham
às de Kahhale,² que compreende o fenômeno saúdedoença como uma condição existencial, em que há
possibilidades e limites, tendo o homem de buscar
constantemente a superação das contradições que
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 121-128, jan./mar., 2011
fazem parte de sua existência, como a saúde e a doença,
a vida e a morte...
Para Heidegger,4 a cura pode ser compreendida sob
dois sentidos existenciais: o primeiro como um “esforço
angustiado” e outro, como “cuidado”. Neste estudo,
tomamos o segundo sentido, ou seja, o cuidado, termo
que apresenta nove acepções: deriva do latim cogitare
(cuidar), que significa “ter cuidado, tratar, cuidar da
saúde”; “ter cuidado consigo mesmo, com sua saúde, a
sua aparência ou apresentação”. Encontramos, ainda, a
palavra cuidador, que deriva de [cuidar + dor], referindose “àquele que cuida”.5
O cuidado, portanto, tem o sentido de tratar, cuidar da
saúde, sendo papel daquele que cuida cuidar da dor
do outro, acolhendo e sofrendo junto com ele. É uma
atitude ética e estética de viver, consistindo no respeito à
dignidade humana, sendo sensível ao sofrer do outro.6
Na perspectiva fenomenológica, o cuidado deve atender
às expectativas e às necessidades daqueles que são
cuidados e de toda equipe de cuidados, sendo que estes
devem ter consciência de seus limites e possibilidades,
exigindo, portanto, contínua disposição para aprender
e melhorar sempre.
Esse processo implica aprender a interagir e ajudar
o outro a crescer. Para isso, alguns princípios são
exigidos, como: “conhecer” o outro, suas características,
expectativas, limites e possibilidades; “compreender” a
si mesmo; conhecer a forma que dispensa os cuidados,
sabendo o momento de avançar ou recuar; “ter paciência
e confiança”, respeitando o ritmo e o livre-arbítrio de
quem é cuidado; “ter humildade”, aprendendo que o
crescimento do outro é o mais importante; “ter esperança
e coragem”7, acreditando nas possibilidades...
Mas quem pode ser chamado de cuidador? Em saúde
podemos dividir os cuidadores em dois grupos: o primeiro
está relacionado aos elementos da equipe de saúde e o
segundo, aos familiares, amigos, ou seja, aqueles leigos
que acolhem e cuidam da dor do outro, sem que tenham
uma qualificação específica ou remuneração.
Nosso interesse específico recai sobre os enfermeiros,
que têm no seu exercício profissional o cuidado como
essência.
A SAÚDE DO CUIDADOR ENFERMEIRO
Os cuidados de enfermagem exigem profissionais
preparados, equilibrados e isento de falhas, uma vez
que trabalham com vidas humanas. Nesse ambiente
de perfeição, eles se deparam com inúmeras limitações,
inerentes à própria condição de ser humano, bem como
com as condições e organização do trabalho, podendo
levar o cuidador a adoecer, em razão do intenso estresse
a que é submetido. Essa tese já foi comprovada por
diversos autores, como Belancieri,8-10 Krahl e Saupe,11
Stacciarini e Tróccoli,12 Bianchi13 e Ferreira.14
Muitas investigações são encontradas sobre o cuidar
do outro, nas diferentes especialidades médicas,
porém o autocuidado é pouco investigado. Entretanto,
pesquisando sobre o assunto, encontramos o Programa
Integrado de Pesquisa Cuidando e Confortando (PIP C&C),
criado em 1993, na Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), Florianópolis-SC, no qual uma das suas
linhas de pesquisa se refere aos cuidados ao cuidador,
visando produzir subsídios para a implementação de
ações e programas destinados ao processo do cuidar
daquele que cuida e de quem é cuidado.
Com base nesse grupo de estudos, foi possível localizar
cinco artigos, que se referem especificamente ao
significado da experiência do cuidar e às consequências
para a saúde do cuidador.
No trabalho desenvolvido com nove elementos
da equipe de enfermagem do Setor de Pediatria
Oncológica, ressalte-se a necessidade de estratégias de
enfrentamento para lidar com a realidade vivida pelas
cuidadoras em situações ambíguas que envolvem suas
dificuldades e potencialidades diante das relações de
trabalho e reações do cuidador diante dos cuidados ao
paciente.15
Com os cuidadores de enfermagem da UTI Pediátrica
encontramos dois aspectos da experiência do cuidar:
a realização pessoal e o sentimento de impotência. O
primeiro, quando a assistência apresenta resultados
positivos e o segundo, quando, em diversas situações,
é impossível a cura dos assistidos. Associados a esse
sentimento de impotência estão o descontentamento
com atividades para resolução de ordem administrativa,
a falta de incentivo para manter a qualidade de seu
trabalho e o não atendimento às suas aspirações por
melhores condições de trabalho.16 É importante ressaltar
que, neste estudo, as cuidadoras enfatizam o cuidado do
outro, mas não se reconhecem como objeto de cuidados.
Para essas cuidadoras, o cuidado implica refletir sobre
sua condição de mulher, encontrar a si mesma e permitir
a expressão de sua feminilidade; conviver com as
pessoas que ama e que lhe dão prazer e bem-estar, bem
como encontrar tempo e espaço para maior conforto,
tranquilidade e repouso, evitando preocupações.
Em outro estudo, destacam-se algumas medidas simples
para evitar o desgaste físico e emocional associado
ao trabalho como cuidador de pacientes oncológicos.
Ressalte-se que os profissionais devem ser estimulados
a refletir sobre sua atuação, estabelecendo uma relação
mais criativa e amorosa consigo mesmos e com os outros,
no sentido de se fortalecerem. Fortalecer-se significa
“despertar o poder que existe em cada ser humano, o qual
habilita a funcionar em seus papéis; implica reconhecer,
reforçar, fortificar, valorizar e respeitar esta capacitação
no ser humano”. E para que isso ocorra é fundamental o
autoconhecimento e a autovalorização.17
Ao relatar sua experiência em oficinas de criatividade,
sensibilidade e expressividade, Lima18 ressalta que tanto
os cuidadores como os usuários dos serviços de saúde
são ímpares, complexos, frágeis, sensíveis e finitos. Assim,
o cuidado humano da e com a enfermeira é indispensável
ao trabalho, pois, para a autora, parece impossível cuidar
do outro quando se está desorganizada consigo mesma
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 121-128, jan./mar., 2011
123
A saúde do cuidador: possibilidades de promoção de resiliência em enfermeiros
e com o próprio corpo. Costenaro19 complementa
revelando a necessidade de assistência psicológica à
equipe de enfermagem, visando melhorar as relações
interpessoais, bem como amenizar o estresse advindo
do ambiente de trabalho.
Visando à compreensão das concepções do cuidar do
outro e de si mesmo com uma equipe de enfermagem
que lida com portadores de HIV, foi revelado que
o processo de cuidar e o autocuidado ainda estão
centrados num modelo biomédico de atenção e
com interferências organizacionais no processo de
trabalho. Para os cuidadores, cuidar do outro significa
educá-lo para o autocuidado ou para uma relação de
dependência. O cuidar de si mesmo ainda é pouco
significativo na existência desses cuidadores.20
Diante do exposto, observamos que, na experiência do
cuidar, os cuidadores parecem apresentar sentimentos
contraditórios: se por um lado expressam realização
pessoal, por outro, vivenciam sentimentos de impotência
diante dessa tarefa. E, mesmo necessitando de cuidado
em razão das inúmeras adversidades que enfrenta no dia
a dia de trabalho, o autocuidado é pouco significativo,
não sendo, ainda, alvo de preocupação na existência
do cuidador.
O cuidador da enfermagem é um ser humano com
problemas e dificuldades como qualquer outro, portanto,
vulnerável como qualquer ser humano, necessitando de
cuidados para fortalecer as estratégias de enfrentamento
diante das adversidades, sejam elas pessoais, sejam
profissionais, de forma positiva e adequada. Acreditamos
que uma forma de fortalecer essas estratégias de
enfrentamento é promovendo a resiliência.
A PROMOÇÃO DA RESILIÊNCIA
A origem do termo “resiliência” reside nos estudos
da física e engenharia, referindo-se à capacidade
que um material tem ao absorver energia sem sofrer
deformações permanentes.21
Na medicina, nas ciências do trabalho e na psicologia,
esse termo tem sido compreendido como
a capacidade de alguém se recuperar, após ter
vivenciado circunstâncias adversas e ameaçadoras
tais como guerras, morte de pessoas queridas,
doenças graves, maus tratos, abandono na infância
e desemprego e, apesar de toda a dor e sofrimento,
conseguir superar o problema e continuar a vida
numa linha de desenvolvimento e bem-estar, consigo
mesmo e em sua comunidade.22
Na área de humanas, especificamente na psicologia,
um dos precursores no estudo da resiliência foi Michael
Rutter, que a definiu como a habilidade de superar as
adversidades, estando relacionada às características do
indivíduo e do ambiente, sendo, portanto, relativa, ou
seja, varia de acordo com as circunstâncias.21, 23
Na psicologia, encontramos uma diversidade de
conceituações, ora referindo-se a uma qualidade, ora
124
a uma capacidade da pessoa ou de grupos de pessoas
de “resistir a situações adversas sem perderem o
equilíbrio inicial, isto é, a capacidade de se acomodarem
e reequilibrarem constantemente”.24 Já em outras
situações é considerada como um processo que excede
o simples superar, revelando uma capacidade para
enfrentar, vencer e ser fortalecido ou transformado por
experiências de adversidade, podendo ser promovido
desde o nascimento.25
Assim, podemos observar que o conceito de resiliência
pressupõe uma habilidade ou capacidade do ser
humano de resistir a situações ameaçadoras ou
estressantes, conseguindo superá-las ou até mesmo sair
mais fortalecido da situação vivida.
Mas compreender o conceito de resiliência como uma
capacidade humana pressupõe um traço herdado?
Qual o papel do ambiente? Da cultura? A capacidade
de resistência pode impedir o adoecimento? Que
fatores contribuem para que uma pessoa seja ou não
resiliente? Como desenvolvê-la? Como se pode observar,
há muitos pontos de interrogação que precisam ser
desvendados.
Visando explorar mais detalhadamente o conceito e
as principais características do fenômeno em estudo,
realizamos um levantamento de investigações para melhor
compreensão da temática, iniciando-se, entretanto, com
um breve histórico do surgimento do termo.
Embora os primeiros estudos envolvendo essa
capacidade de sobreviver às adversidades datem da
década de 1960, Oliveira22 e Vanistendael26 ressaltam que
o termo “resiliência” foi introduzido sistematicamente,
em estudos práticos, pela Fundação Bernard Van Leer,
em 1991, considerada a primeira organização não
governamental (ONG) dos Países Baixos, Lesotho.
Em 1992, a Bureau Internacional Catholique de L’Enfance
(BICE), em Genebra, adotou, em Assembleia Geral, por
unanimidade, a resiliência como tema de trabalho
(“Resiliência da criança e da família”). Nessa ocasião, o
professor Friedrich Losel discutiu o conceito, teoricamente,
pela primeira vez. A BICE, sem dúvida, foi a primeira ONG
a levar a resiliência do mundo anglo-saxão ao mundo
latino (Uruguai), sendo ainda o organizador do primeiro
seminário sobre resiliência, em 1993, em Nova York.26
Com a introdução da resiliência nos trabalhos da BICE,
houve grande evolução, e conceitos teóricos-científicos
passaram a ter algumas aplicações práticas.
No Brasil, os estudos sobre resiliência têm inicio na
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo-SP em 1993, por meio do projeto da Organização
Panamericana de Saúde e Universidade de Birmingham,
que envolveu vários países. O estudo “Promoção de
Resiliência em Crianças”, coordenado pela Dra. Edith
Grotberg, teve como finalidade “obter dados sobre
ações que diferentes culturas utilizavam para estimular a
resiliência, isto é, a capacidade de sobrepor-se a situações
adversas”.27 Posteriormente, outros grupos foram se
interessando e sistematizando estudos sobre a temática,
como grupos de estudos da Universidade Federal do Rio
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 121-128, jan./mar., 2011
Grande do Sul, da Universidade Municipal de Taubaté, da
Universidade de Maringá-PR e da Universidade Sagrado
Coração de Bauru/SP. Nesta última, o Grupo de Estudos
e Pesquisa em Psicologia Hospitalar (GEPPH-USC) tem
como uma das linhas de pesquisa e intervenção “Estudos
sobre o estresse e resiliência em grupos de saúde”.
A maioria das investigações sobre resiliência tem como
foco a infância, buscando, principalmente, compreender
como crianças que se desenvolveram em circunstâncias
adversas, em situações de abandono e de privações,
conseguem alcançar a idade adulta saudáveis, sem
graves desequilíbrios psicológicos.28-34
Esses dados são confirmados por Souza 35 em
levantamento realizado em bases de dados da Bireme
(MEDLINE, LILACS), no período de 1966 a 2003, e da
American Psychological Association (APA), entre 1977
e 2003, encontrando-se nessa base de dados mais de
1.800 artigos publicados sobre o assunto.
De acordo com essa autora, os estudos sobre resiliência
concentram-se na infância, havendo um aumento
significativo entre 1985 e 1993. A partir dessa
data, aumentaram as publicações com relação aos
adolescentes. A partir de 1999, novas temáticas de
estudo surgiram, como o racismo, a religião, a violência
familiar, a violência política e a homossexualidade.35
Revela a autora, ainda, que as temáticas mais investigadas
referem-se a sobreviventes da guerra e do holocausto,
fatores protetores e de risco relacionados à saúde, saúde do
cuidador de doentes, violência e etnia, estresse ambiental,
fatores relacionados ao desempenho acadêmico, abuso
sexual na infância, exposição de afro-americanos à
violência familiar, uso de drogas por adolescentes,
alcoolismo, estresse familiar, divórcio, estudos com idosos
e violência contra a mulher, dentre outros.35
Investigando a resiliência em crianças submetidas
a maus tratos e abandono, Rutter,36 pediatra inglês,
ressalta a importância de circunstâncias que antecedem
ou sucedem eventos estressores ou traumáticos,
bem como a capacidade em manter a estabilidade
homeostática, em termos gerais, do bem-estar biológico,
psicológico e social.
Nos estudos iniciais, pensava-se em“crianças invulneráveis”,
descritas por Anthony como “bonecas de aço”, ou seja,
crianças capazes de suportar pressões extremas.37 Não
é a evitação dos riscos, porém, nem a invulnerabilidade
que está presente, mas, sim, estratégias ou mecanismos
de enfrentamento dos riscos e das adversidades.36
O conceito de invulnerabilidade revelou-se inadequado,
uma vez que parecia implicar a resistência absoluta
às adversidades, o que parece impossível aos seres
humanos, uma vez que a resistência é relativa, estando
vinculada ao tempo e às circunstâncias. Há, ainda,
segundo Rutter, a importância dos momentos de
transição dos indivíduos, bem como a capacidade deles
de adaptação a um estilo existencial mais adequado.36
Dessa forma, o conceito denominado, primeiramente,
invulnerabilidade, é substituído por um conceito mais
apropriado – a resiliência.
O autor considera, ainda, em seus estudos, os fatores
de risco e os de proteção, cujas origens podem ser
externas, quando se referem ao ambiente, ou internas,
quando se referem à suscetibilidade ou vulnerabilidade
a experiências adversas.36
Os fatores de risco pressupõem “relacionar-se com toda
a sorte de eventos negativos de vida, e que, quando
presentes, aumentam a probabilidade de o individuo
apresentar problemas físicos, sociais ou emocionais”.21
Situações consideradas estressoras durante o desenvolvimento humano podem constituir fatores de risco,
como separações conjugais, perdas, abuso sexual ou
físico, pobreza, holocausto, desastres e catástrofes
naturais, guerras, dentre outros. Há que se considerar,
porém, que esses fatores poderão não constituir risco,
pois devem ser pensados como processo, e não como
uma variável em si.
Os fatores de proteção referem-se a “influências que
modificam, melhoram ou alteram respostas pessoais
a determinados riscos de desadaptação”. Três aspectos
devem ser considerados: a) que um fator de proteção
não constitui, necessariamente, um acontecimento
agradável; b) que os fatores de proteção podem não
apresentar efeito algum na ausência de um elemento
estressor, uma vez que sua função é modificar respostas
a situações adversas; c) que os fatores de proteção não se
caracterizam somente por experiências, mas referem-se,
também, a qualidades do indivíduo como pessoa.38
O autor revela, ainda, que contribui para o processo de
proteção quatro mecanismos: a) reduzir o impacto do
risco, alterando a exposição do indivíduo a condições
estressantes; b) reduzir as reações negativas que se
sucedem à exposição do indivíduo a situações de risco;
c) estabelecer e manter a autoestima e a autoeficácia
por meio de relações de apego seguras e incondicionais,
bem como o cumprimento de tarefas com sucesso; d)
criar oportunidades nos “pontos de virada”, ou seja,
modificar a trajetória durante o ciclo vital para uma
direção mais positiva.
Os fatores de proteção, constituídos pelos atributos
pessoais, o ambiente familiar e a influência da sociedade
podem prover os indivíduos com a resiliência necessária.
Os aspectos que auxiliam a proteger as crianças das
adversidades residem na “maternagem” competente,
que se refere ao atendimento às necessidades da criança,
oferecendo-lhe modelos efetivos de comportamento,
bem como favorecer o desenvolvimento da criatividade
e da expressividade; ter boas relações com as pessoas
que lhe prestam os cuidados; boa rede de relações
informais, bem como apoio social formal, como a
educação; atividades religiosas e ter fé.39
Diante do exposto, cabe uma questão: o que é ser
resiliente? Diversos autores buscaram sintetizar as
características inerentes às pessoas classificadas como
resilientes, revelando seus atributos. Embora acreditemos
que os aspectos singulares estejam presentes na
resiliência, nós a compreendemos como um processo,
construído histórica e socialmente. Portanto, a resiliência
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125
A saúde do cuidador: possibilidades de promoção de resiliência em enfermeiros
poderá ser desenvolvida ao longo de nossa existência,
considerando-se a forma como pensamos e agimos
diante das condições a que somos submetidos.
Assim, essas características levantadas pelos autores
poderão nos auxiliar como indicadores na elaboração
de programas, visando à promoção da saúde, de modo
que os sujeitos possam apropriar-se de sua condição de
saúde, construindo novos sentidos e ações, buscando
a superação e a transformação das condições atuais de
saúde a que estão submetidos.
Baseado em observações realizadas com amigos e
pacientes, Flach39 elaborou o perfil do sujeito resiliente,
destacando as seguintes características: ter forte
e flexível senso de autoestima; independência de
pensamento e ação – não ter medo ou relutância de
depender dos outros; habilidade para dar e receber,
nas relações interpessoais, e um grupo estável de
amigos pessoais; alto nível de disciplina pessoal e de
responsabilidade; reconhecimento e desenvolvimento
dos próprios talentos; abertura e receptividade a novas
ideias; disposição para sonhar; grande variedade de
interesses; apurado senso de humor; percepção dos
próprios sentimentos e dos sentimentos dos outros, bem
como a capacidade de comunicá-los de forma adequada;
capacidade de tolerar o sofrimento; concentração e forte
compromisso com a vida de modo que as experiências
pessoais possam ser interpretadas com significado e
esperança, até mesmo nos momentos mais obscuros
da existência.
O autor enfatiza que a resiliência é uma força que a
maioria das pessoas pode desenvolver com perseverança
e prática. Esse fenômeno não é apenas psicológico, mas
também físico, uma vez que ser resiliente demanda que
nossos processos fisiológicos, ativados pelo estresse
funcionem efetivamente.
Em revisão da literatura sobre resiliência, realizada de
1980 a 1995, Polk40 descreveu as características comuns
às pessoas resilientes, classificando-as em padrões
disposicionais, relacionais, situacionais e filosóficoreligiosos.
Padrões disposicionais referem-se àqueles que a pessoa tem à sua disposição, podendo fazer uso a
qualquer tempo, como o histórico de boa saúde
física e mental; a competência atlética; o carinhoso e
o afetivo; características positivas do temperamento;
tranquilidade, flexibilidade; alta capacidade intelectual;
competência pessoal; senso de domínio e controle;
autoestima; autodisciplina; autovalorização global;
senso de autovalorização; crença na própria eficiência;
senso de autonomia; esperança; dentre outros.
Em relação aos padrões relacionais, o indivíduo
deve ter um profundo comprometimento com os
relacionamentos; ter um confidente, de modo que os
relacionamentos sejam significativos; ter ampla rede
social; ser tolerante com as diferenças individuais; ter
habilidades de comunicação adequadas; alto nível
de atividades, interesses e hobbies variados; alto nível
126
educacional; ter habilidades sociais na interação com a
família, amigos e outros; ter responsividade positiva com
os outros; habilidade de agir e pensar separadamente
dos outros; dentre outros.
Os padrões situacionais revelam que o indivíduo
deve lutar ativamente, orientado para o problema;
deve ser capaz de fazer uma avaliação cognitiva
precisa do estresse e de lidar com ele; habilidade de
perceber modificações no mundo e de responder
a elas; deve ter habilidade de resolver problemas e
de negociar soluções, de fazer avaliação realista das
situações; ter expectativa realista das consequências
de seus atos; estabelecer metas; estabelecer padrões
de alto desempenho para si próprio; ser reflexivos
ao se defrontar com novas situações; ter curiosidade
e ser explorador; ser perseverante e persistente; ter
flexibilidade na resolução de problemas; ter habilidade
de se adaptar às circunstâncias nas mudanças; ter o
desejo de utilizar seus talentos ao máximo; dentre
outros.
E os padrões filosóficos ou religiosos se referem à
reflexão sobre si mesmo e os eventos; à crença de que
a vida possui significado; à crença de que é possível se
encontrar significados positivos nas experiências; à fé na
formação de uma visão mais positiva do mundo; ao forte
senso de integridade pessoal; às mudanças ao longo do
tempo; dentre outros. Já Reivich e Shatté41 relatam que
sete fatores constituem a resiliência.
O primeiro fator consiste na regulação das emoções, caracterizado como a capacidade de manter-se calmo diante
das adversidades. A autorregulação é fundamental
para que vínculos mais positivos na vida pessoal ou no
trabalho sejam estabelecidos, bem como para manter
a saúde física.
O controle de impulsos está associado ao comportamento
de agir impulsivamente, comprometendo o ajuste das
emoções. O controle de impulsos e a regulação das
emoções estão intimamente relacionados.
O otimismo como indicador de resiliência implica a
crença de que temos a capacidade de lidar com as
adversidades presentes e aquelas que poderão surgir
futuramente. As pessoas otimistas acreditam que as
coisas podem mudar para melhor. Têm esperança no
futuro e acreditam que têm o controle e a direção da
própria vida. O otimismo e a autoeficácia, geralmente,
caminham de mãos dadas, despertando a motivação
necessária para a procura de soluções e para continuar
se empenhando para melhorar a situação.
A análise causal refere-se à capacidade das pessoas
de identificar e avaliar com precisão as causas de
seus problemas. Apresentam flexibilidade cognitiva e
conseguem significar todas as causas de adversidades
que enfrentam, sem cair na armadilha de qualquer
estilo de explicação específico. São realistas e não
culpam reflexivamente outras pessoas por seus erros.
Não gastam o tempo ruminando sobre eventos ou
circunstâncias que estão fora do controle delas.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 121-128, jan./mar., 2011
A empatia refere-se à capacidade de perceber os sinais
não verbais, relativos a estados emocionais de outras
pessoas.
A autoeficácia representa o senso de ser eficaz na resolução
dos problemas de forma competente e ser bem-sucedido.
No trabalho, as pessoas que têm fé em sua capacidade de
resolver problemas emergem como líderes.
E o sétimo fator, a exposição, é a capacidade de a pessoa de
se expor, explorando seus verdadeiros limites, buscando
a atenção e o investimento de outras pessoas.
De acordo com os autores pesquisados, embora
alguns citem que a resiliência possa ser desenvolvida
no decorrer da existência humana, a maioria foca nos
atributos individuais, como se fosse uma característica
natural da pessoa. Reiteramos, entretanto, que, de
acordo com a concepção de homem que assumimos, o
ser humano não nasce pronto, com todos os atributos
necessários à sua sobrevivência, mas é um ser ativo, que
se constrói como pessoa, com base nas relações que
estabelece com a realidade.
Assim, acreditamos que a resiliência possa ser desenvolvida
quando o sujeito se apropria de sua realidade e a
transforma, transformando a si mesmo, num movimento
dialético. As características propostas por Flach,39 Polk40
e, principalmente, Reivich e Shatté 41 poderão nos
auxiliar como indicadores na promoção da resiliência,
contribuindo para uma prática de saúde compromissada
com a realidade social.
Embora a maioria das investigações encontradas
esteja centrada na fase infantil, principalmente em
crianças de rua, acreditamos que outras possibilidades
de estudo poderão ser abertas – por exemplo, na área
de saúde.
Considerando que essa capacidade pode ser aprendida,
acreditamos, assim como Jesus et al.,20 que “educar para
o autocuidado” é imprescindível para que o cuidador
da enfermagem amenize o próprio sofrimento físico e
emocional, promovendo, dessa forma, um ambiente de
trabalho mais saudável e harmonioso.
Enfrentar os desafios, ao longo da vida, de maneira
positiva e obter uma resposta de que tais esforços estão
funcionando talvez seja o mais importante elemento da
resiliência, ou seja, ser capaz de encontrar um significado
e um propósito nas adversidades, vislumbrando uma
existência mais saudável e com qualidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, voltamos à questão inicial: É possível
promover resiliência em cuidadores da enfermagem? Que
benefícios poderiam ser extraídos do desenvolvimento
da resiliência nesses cuidadores?
Com base nessa revisão, podemos apontar algumas
contribuições do estudo da resiliência:
1. Compreender o conceito de resiliência pode constituir uma poderosa ferramenta de transformação
permitindo um alento ao sofrimento humano,
por encorajar atitudes mais positivas e adequadas
diante das situações desafiadoras e estressantes da
existência, mediante um engajamento ativo e a busca
de respostas mais saudáveis que possam reconduzir
o indivíduo a uma existência mais integrada em suas
dimensões biológica, psicológica e social.
2. A importância da investigação da promoção da
resiliência em cuidadores da enfermagem reside
na possibilidade de implementar programas de
cuidados, conscientizando-os sobre a utilização de
seus recursos internos para promover uma existência
mais sadia e com qualidade.
3. Com base nas características propostas por Flach39, Polk40
e Reivich e Shatté,41 é possível implementar programas
preventivos e interventivos de cuidado ao cuidador,
focando o desenvolvimento de aspectos pessoais,
relacionais e de habilidades de comunicação, assim
como os profissionais na promoção da resiliência.
Com este artigo, esperamos abrir caminhos para que
novos estudos sejam realizados, possibilitando a
instrumentalização para maior exploração dos cuidados
de si e do outro, bem como o estabelecimento de critérios
para a seleção de futuros cuidadores, mais conscientes
de seu papel no cuidado do outro e comprometido com
a humanização na assistência à saúde.
Para finalizar, retomamos o conceito de saúde de Kahhalle,2
pontuando que resiliência e saúde fazem parte de um
mesmo processo, ou seja, o homem deve buscar a superação
das contradições vividas durante toda a sua existência.
Assim, cuidadores da saúde, ou não, se beneficiariam muito
de programas de promoção da resiliência, refletindo sobre
suas possibilidades e limitações, sendo mais flexíveis diante
das adversidades da vida e do trabalho, buscando sempre
o significado de tudo o que é vivido.
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Data de submissão: 5/2/2010
Data de aprovação: 17/12/2010
128
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 121-128, jan./mar., 2011
CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO E RESIDÊNCIA EM SAÚDE DA FAMÍLIA: UMA
ANALISE SOBRE OS ENFOQUES DE AVALIAÇÃO
SPECIALIZATION COURSES AND RESIDENCY IN FAMILY HEALTH CARE: AN ANALYSIS ON THE
EVALUATION APPROACHES
CURSOS DE ESPECIALIZACIÓN Y RESIDENCIA EN SALUD DE LA FAMILIA: ANÁLISIS SOBRE LOS
ENFOQUES DE EVALUACIÓN
Tatiane Aparecida Moreira da Silva1
Lislaine Aparecida Fracolli2
Anna Maria Chiesa3
RESUMO
A transformação da assistência a saúde no Brasil passa pela formação de profissionais que podem estar preparados
para atuar na Estratégia Saúde da Família (ESF). Trata-se de uma revisão teórica que teve como objetivo analisar como
os cursos de Especialização e Residência em Saúde da Família foram avaliados. As análises aqui apresentadas tiveram
por base trabalhos publicados na base de dados LILACS, que apresentavam resultados de avaliações relativas aos
cursos de formação para a Estratégia Saúde da Família. Como resultado, concluiu-se que as avaliações apresentadas
encaixavam-se em quatro categorias. Formação/Capacitação oferecidas aos profissionais, transformações na Prática
do profissional, Perfil do profissional que frequenta o curso e Satisfação discente quanto ao curso. Foi possível perceber
que, mesmo diante da importância da capacitação dos profissionais, existe uma carência na avaliação desses cursos
no que tange o impacto deles para a mudança dos modelos e das práticas assistenciais.
Palavras-chave: Saúde da Família; Educação de Pós-Graduação em Enfermagem; Avaliação
ABSTRACT
Transformation in the Brazilian health assistance model depends on the professional’s education in Family Healthcare
Strategy (FHS). This study is a theoretical review aimed to examine how specialization courses and residency in family
healthcare were evaluated. The analyses presented here were based on papers published in LILACS that offered
evaluation results of the training courses in Family Health Strategy. The results revealed that the evaluations studied fit
in four categories: Formation/Qualification offered to the professionals, the transformations in the Professional Practices,
Profile of the Professional who attends the course and the Student Satisfaction Rates regarding the course/residency.
The results indicated that even though the professional’s qualification is of the utmost importance the courses impact
on changing assistance models and practices are not sufficiently evaluated.
Key words: Family Health; Post graduation Education in Nursing; Evaluation.
RESUMEN
La transformación de la atención a la salud en Brasil está vinculada a la educación de los profesionales para actuar
en la Estrategia Salud de la Familia (ESF). El presente artículo es una revisión teórica llevada a cabo con el objetivo de
analizar la evaluación de los cursos de Especialización y Residencia en Salud de la Familia. El mismo se basa en trabajos
publicados en LILACS que muestran los resultados de las evaluaciones de los cursos de formación para la Estrategia Salud
de la Familia. Los resultados revelan que las evaluaciones se encuadran en cuatro categorías: Formación/capacitación
ofrecida a los profesionales, las transformaciones en la Práctica del Profesional, Perfil del Profesional que asiste el curso
y Satisfacción Discente con relación al Curso. Se ha podido percibir que, a pesar de la importancia de la capacitación de
los profesionales, el impacto de estos cursos para modificar los modelos y las prácticas profesionales no están siendo
correctamente evaluados.
Palabras clave: Salud de la Familia, Educación de Posgrado en Enfermería, Evaluación.
1
2
3
Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Saúde Coletiva com enfoque no Programa de Saúde da Família. Mestre em Ciências com ênfase em Cuidados em
Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. (21) 8017-8210/ 3437-8115. Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 149, São Paulo-SP.
E-mail: [email protected].
Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. (11) 3061-7652.
Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 149, São Paulo- SP. E-mail: [email protected].
Enfermeira. Professora Associada e Chefe de Departamento do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade
de São Paulo. (11) 3061-7652. Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 149, São Paulo-SP. E-mail: [email protected].
Endereço para correspondência – Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 149, São Paulo-SP.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 129-134, jan./mar., 2011
129
Cursos de especialização e residência em saúde da família: uma analise sobre os enfoques de avaliação
INTRODUÇÃO
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) surgiu no Brasil
em 1994, em um cenário de disputas de projetos para
a efetiva implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS). A ESF foi concebida com o objetivo de proceder
à organização da prática assistencial em novas bases
e critérios, em substituição ao modelo tradicional de
assistência (modelo médico-curativista, que se pautava
pelo modelo flexneriano).1
De acordo com o Ministério da Saúde (MS), a construção
desse novo modelo assistencial pressupõe: a)
reconhecimento da saúde como um direito de cidadania;
b) eleição da família e de seu espaço social como núcleo
básico de abordagem no atendimento à saúde; c)
democratização do conhecimento do processo saúde/
doença, da organização dos serviços e da produção
de saúde; d) intervenção sobre os fatores de risco aos
quais a população está exposta; e) prestação de atenção
integral, contínua e de boa qualidade; f ) humanização
das práticas de saúde e a busca da satisfação do
usuário através do estreito relacionamento da equipe
de saúde da comunidade; g) estimulo à organização da
comunidade para o efetivo exercício do controle social e
h) estabelecimento de parcerias, buscando desenvolver
ações intersetoriais. Essa nova estratégia para a saúde
muda o foco de atenção do indivíduo para a família, o
que provoca a necessidade de um “novo” profissional de
saúde, com conhecimentos específicos para atuar nessa
intersecção indivíduo/família.1
Assim, um dos obstáculos descritos na literatura para
que a ESF se consolide é a falta de profissionais com
formação adequada para atuar nesse modelo.2
No Brasil e em significativa parte do mundo, a
tradição existente nas universidades é de formação de
profissionais da saúde baseada no modelo americano
de Flexner, que privilegia a formação de especialidades,
reproduzindo o antigo modelo hospitalocêntrico de
atuação. Entretanto, o que se é cobrado de médicos
e enfermeiros da ESF é uma formação generalista que
permita a esses profissionais transitar em áreas dos
diferentes ciclos de vida.2
Diante disso, propostas de governos vêm sendo criadas
a fim de oferecer formação para os profissionais de
saúde que estão atuando na ESF. Uma das propostas
foi a criação dos Polos de Formação, Capacitação e
Educação Permanente para os profissionais de Saúde da
Família, instituídos em meados da década de 1990 em
quase todos os Estados brasileiros. O objetivo com os
polos é criar espaços de desenvolvimento de parcerias
entre o Poder Público e as instituições de ensino
para a preparação das equipes de saúde da família,3
estimulando a reforma de cursos de graduação, bem
como a implantação de programas de pós-graduação
(Especialização, Residência em Saúde da Família) nessa
área.4
Os cursos de Especialização em Saúde da Família, assim
como os de Residência Multiprofissional em Saúde da
Família, foram idealizados pelos polos com o intuito de
130
oferecer suporte teórico e prático àqueles profissionais
que já atuavam na ESF, bem como aos egressos de cursos
de enfermagem e medicina.5
Atualmente, o MS tem percebido que, mais que investir
na especialização dos profissionais já formados, é
necessário investir na mudança da formação na
graduação, nas universidades. Embora o MS tenha feito
investimentos na formação inicial, essa iniciativa não
extinguiu o funcionamento dos Polos de Formação,
Capacitação e Educação Permanente em Saúde, que na
atualidade foram rebatizados de Comissões Permanentes
de Integração Ensino-Serviço (CIESs).6
Diante dessa perspectiva do governo federal de
redirecionar as ações de formação para a ESF para a
graduação das instituições de ensino superior, neste
estudo, apoiou-se na hipótese de que, possivelmente,
os cursos de especialização e residência em Saúde da
Família não vinham obtendo avaliações favoráveis de
seus resultados. Diante disso, buscou-se, neste artigo,
refletir sobre como as propostas de formação de
profissionais para a ESF, na pós-graduação lato sensu,
têm sido avaliadas. As bases dessa reflexão foram
construídas mediante a análise na literatura existente
sobre esta temática, mais especificamente na base de
dados LILACS, uma vez que nela predominam a maioria
dos artigos referentes a estudos realizados na America
Latina e no Brasil.
Assim, o objetivo com este estudo foi analisar trabalhos
publicados na base de dados LILACS que trazem
resultados de pesquisas sobre avaliações de cursos de
Especialização e Residência em Saúde da Família.
PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS QUE
NORTEARAM A REVISÂO DA LITERATURA
Foi realizada uma busca bibliográfica na Biblioteca Virtual
em Saúde (BVS), no mês de maio de 2008, mediante
busca por terminologia controlada – descritores em
Ciências da Saúde (DeCS) –, trabalhando-se com a base
LILACS, sem corte temporal. O resultado dessa busca
pode ser visualizado no QUADRO 1.
Foram considerados como critérios para a seleção dos
trabalhos que seriam objeto deste estudo os artigos
que apresentassem uma abordagem avaliativa de
Especialização e de Residência em Saúde da Família.
Foram encontrados 14 trabalhos que contemplavam
esses critérios, sendo importante ressaltar que houve
quatro duplicações, trabalhando-se com 9 artigos
e 1 tese. Entretanto, um desses artigos não estava
disponível.
Estes trabalhos estavam distribuídos no LILACS da
seguinte maneira: Revista Texto & Contexto Enfermagem
(1); Revista Brasileira de Enfermagem (2); Divulgação em
Saúde para Debate (1); Dissertação (1); Acta Paulista de
Enfermagem (1); Cadernos de Saúde Pública (1); Revista
Saúde em Debate (1); Revista Enfermagem UERJ (1).
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QUADRO 1 – Distribuição dos resultados do cruzamento entre os descritores e as palavras-chave e o número
de artigos encontrados e selecionados
Descritor
Palavra-chave
Total encontrado
Total selecionado
Saúde da Família
Especialização
14
5
Saúde da Família
Residência
18
5
Especialização
6
1
Educação de Pós-Graduação em Enfermagem
Avaliação
47
0
Educação de Pós-Graduação em Enfermagem
Especialização
33
2
Avaliação
Especialização
8
1
Programa Saúde da Família
Com base nesses resultados, procedeu-se à leitura e à
organização dos artigos, mediante a identificação do
título do trabalho, autor, periódico de publicação, local e
período de realização do estudo, objetivos, metodologia
e resultados, além de um comentário das autoras sobre
cada trabalho, os quais foram analisados e apresentados
a seguir.
RESULTADOS: AS CARACTERÍSTICAS DOS TEXTOS
ENCONTRADOS
Klock, Heck e Casarim7 realizaram uma pesquisa sobre as
dificuldades e as facilidades apresentadas pelos residentes
em Saúde da Família e Medicina Preventiva e Social
envolvidos com a ESF. Esse estudo foi considerado uma
pesquisa de desenvolvimento e possuía a perspectiva
de avaliar a qualidade e a quantidade dos esforços
empregados no programa de cuidados domiciliares.
As autoras utilizaram entrevista coletiva com dois
enfermeiros e um médico, por meio de questões relativas
aos pacientes atendidos. Como resultados, identificaram
algumas dificuldades relativas à implementação e à
manutenção de rotinas previstas no cuidado domiciliar,
bem como à falta de literatura sobre avaliação desse tipo
de cuidado, além da falta de apoio na rede, em especial
para exames laboratoriais. Além disso, verificaram que o
ACS é fundamental na ação do cuidado domiciliar e que
o trabalho com residentes de enfermagem e assistente
social facilitou o atendimento no posto.
Oliveira et al., em 2000,8 analisou a criação de um curso
de Residência em Saúde da Família. Os resultados
mostraram que a escolha pela residência deu-se com
base na necessidade de treinamento prático em serviço.
O projeto do curso de residência foi elaborado por meio
de uma parceria entre a Universidade Estadual do Vale
do Acaraú e a Secretaria de Saúde e Assistência Social de
Sobral, bem como do Polo de Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Pessoal do Ceará. O objetivo
geral deste curso foi capacitar os profissionais de saúde
para atuar na ESF.
A proposta do curso era de 460 horas/aula teóricas
para a obtenção do título de Especialista em Saúde da
Família. A proposta apresentava abordagem de temas
relacionados aos ciclos de vida, sendo posteriormente
ministradas atividades práticas e paralelamente à
realização do levantamento das condições de saúde,
educação e vida de crianças de 5 a 9 anos da zona urbana
de Sobral. Segundo os autores, esse levantamento
de condições de vida servirá de base para um banco
de dados a ser utilizado pelos residentes para a
elaboração de suas monografias de final de curso. Por
fim, os autores concluem que existe dificuldade na
formação dos profissionais da área da saúde, sendo esta
considerada deficiente por ser baseada em um currículo
multidisciplinar que apresenta saberes não articulados,
ocorrendo dissociação da teoria com a prática.
Silva, Bustamante e Carneiro9 analisaram a especialização
em saúde da família. Como foco dessa avaliação,
os autores apontaram que o objetivo do curso de
especialização era proporcionar aperfeiçoamento
técnico-científico em temas na área da saúde; despertar
o enfermeiro para atuar no modelo assistencial de
saúde e suas consequências, apresentando-lhe a ESF;
possibilitar qualificação por meio de sistematização
das ações de enfermagem em nível familiar; e estimular
a construção de conhecimento sobre enfermagem e
família por meio de pesquisa e de referenciais teóricos.
O curso teve a duração de 14 meses, com aulas teóricopráticas e apresentação de uma monografia ao final
do curso. O curso foi baseado, então, em pressupostos
da pedagogia de ensino que adota diversas opções
metodológicas que interagem, possibilitando maior êxito
no processo ensino-aprendizagem.
Ao final do trabalho, afirmaram que capacitar o enfermeiro para trabalhar com famílias é uma das maiores
necessidades em enfermagem, sendo também a estratégia disponível para a obtenção de melhores resultados
na área de saúde.
Os autores apontam que, apesar do apoio que o
Ministério da Saúde tem oferecido à formação de Polos de
Capacitação, a mudança do modelo de assistência deve
vir dos dois lados, apostando na formação profissional
em nível da graduação. Dessa forma, a implantação de
Especialização em Saúde da Família é um avanço, e o
desafio é a reunião de um programa multiprofissional e
interdisciplinar, a fim de formar profissionais qualificados
para um novo modelo.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 129-134, jan./mar., 2011
131
Cursos de especialização e residência em saúde da família: uma analise sobre os enfoques de avaliação
Forte e Pagliuca10 descreveram os padrões de satisfação
discente com o curso de especialização com base nos
questionamentos individuais dos alunos. Os autores
perceberam características pessoais de acordo com as
categorias profissionais como: a classe da enfermagem
assimila com maior facilidade o contexto cultural dos
grupos com utilização de teorias holísticas para o
cuidado com a família. Já a classe médica apresentou
maior interesse pela prática da cura. Os assistentes sociais
acreditavam que o elemento básico para a qualidade de
vida em saúde era evidenciado pelas questões sociais,
diferentemente dos odontólogos, que apresentavam
evidencias de compromisso técnico-científico de
interação da saúde bucal com as outras necessidades em
saúde. Os autores recomendam que sejam consideradas
sugestões como cursos semipresenciais, atendendo
à solicitação de Estados vizinhos e que proporcione
atendimento à necessidade de expansão, em nível
regional, pela internet. Além disso, acreditam que a
proposta pedagógica do curso vem atendendo às
expectativas para o apoio e a satisfação dos profissionais
no mercado de trabalho.11
Em síntese, os autores acreditam que uma formação
multidisciplinar pode modificar a forma de agir dos
profissionais (de uma postura curativa à inclusão do
usuário e da família no envolvimento do processo de
assistência).
Gil5 apresentou o perfil dos profissionais do primeiro
curso de especialização e residência multiprofissional
em saúde da família, financiado pelo Projeto de Reforço
à Reorganização do SUS (REFORSUS), iniciado em
2001. O estudo, transversal e descritivo, foi realizado
em 25 cursos de especialização e residência que foram
oferecidos em todo o Brasil, mediante a aplicação de
questionário semiestruturado (aberto-fechado) a 16
cursos de especialização e 9 residências, sendo, ao final,
analisados 873 questionários. Como resultado, a autora
percebeu que o perfil dos egressos da especialização e da
residência era composto de jovens com menos de 30 anos,
predominantemente do sexo feminino, enfermeiros, com
vínculos empregatícios considerados precários.
Os dados encontrados remetem a autora à reflexão sobre
a efetividade das capacitações para desempenho das
funções cotidianas dos profissionais da atenção básica,
bem como a uma alternativa para rever os caminhos
para a formação dos profissionais na perspectiva de
um trabalho mais integrado, em equipe, com troca
mais efetiva de saberes e práticas. A autora finaliza
expondo sua crença no investimento, aperfeiçoamento
e sistematização das avaliações dos cursos para que
os avanços alcançados sejam disseminados, sendo o
vínculo empregatício (não por carteira assinada) uma
influência nesta questão.
É possível perceber que a autora acredita, ainda, que
existe indefinição quanto às competências e práticas
profissionais na atuação da atenção básica. Além disso,
ela apresenta suas dúvidas em relação à efetividade da
capacitação oferecida por esses cursos aos profissionais
para que atuem com melhor desempenho na saúde da
132
família. Por fim, aposta que os cursos de residência, mais
do que os cursos de especialização, podem representar
maior oportunidade para reflexão sobre alternativas para
rever novos caminhos para formação dos profissionais.
Turazzi3 caracterizou, descreveu e evidenciou os nexos
entre a qualificação de trabalhadores e as atividades que
realizam no âmbito do PSF e identificou a percepção dos
alunos egressos quanto à articulação entre o curso, a
proposta do PSF e a prática de trabalho nessa estratégia.
Para tanto, aplicou entrevistas semiestruturadas a
profissionais médicos e enfermeiros de equipes de Saúde
da Família no município de São Paulo (um médico e um
enfermeiro de cada um dos seis cursos de especialização
em saúde da família realizados no período de 2002 a
2004). Ao final da pesquisa, a autora concluiu que o PSF
favorece a criação de vínculo e a responsabilização dos
profissionais para com os pacientes e com a comunidade.
Diante disso, ela acredita na necessidade de rever as
práticas educativas para que sejam integrados os saberes
formais e os saberes operadores das realidades. Para ela,
a pedagogia crítica está em construção e é potencial para
que essas possibilidades possam acontecer não somente
na educação permanente em saúde, como também no
processo educativo geral.
Para a autora, então, a questão crítica no Programa Saúde
da Família (PSF) é de formação dos Recursos Humanos,
sendo necessárias revisões das práticas educativas. Para
tanto, ela acredita que é fundamental a utilização da
pedagogia critica para o processo educativo.
Adames et al.5 avaliaram a prática profissional dos 151
egressos dos cursos de especialização realizados na área
da Saúde Coletiva, em Mato Grosso do Sul, no período
de 1986 a 1998. A avaliação foi realizada mediante três
perspectivas: tipo de inserção profissional do egresso,
capacidade de gestão de Recursos Humanos, materiais
e tempo, e eficiência, eficácia e efetividade da atuação
profissional do egresso. Foram enviados questionários
aos 151 egressos que estavam exercendo atividades no
setor saúde e a 453 subordinados, alunos ou colegas de
trabalho. Como resultado, os autores concluíram que em
aproximadamente 80% dos casos a prática profissional
dos egressos foi percebida como muito boa e ótima.
Como fatores que interferiram positivamente na prática
profissional, foram considerados a formação recebida,
atualizações e reciclagens, bom relacionamento
interinstitucional e integração com a equipe de
trabalho. Já os fatores que interferiram negativamente
para os entrevistados foram a estrutura organizacional
inadequada, a desvalorização profissional e o predomínio
de ingerências políticas em detrimento de aspectos
técnicos. Segundo os autores, a formação recebida
permitiu uma visão ampliada em saúde pública e
possibilitou análise das necessidades dos serviços.
Assim, nesse trabalho, os autores afirmaram que os cursos
de especialização interferem positivamente na prática
profissional dos egressos, pois eles receberam uma
formação considerada ampliada para a saúde pública.
Rodrigues, Henriques e Macedo12 visaram apreender
as ações do enfermeiro inserido na saúde da família,
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 129-134, jan./mar., 2011
na perspectiva do saber e do fazer do enfermeiro, de
modo a contribuir para o trabalho realizado pela equipe
multidisciplinar. Para tanto, os autores realizaram estudo
com 16 enfermeiros matriculados na disciplina do Curso
de Especialização em Enfermagem na Saúde da Família
e na Comunidade. Os alunos deveriam responder a
questões em quatro momentos: primeiro – descrição
das características do saber em enfermagem; segundo
– descrição sobre o saber especíifico do enfermeiro;
terceiro – características do fazer em enfermagem;
quarto – “O que você tem em vista com sua atuação na
saúde da família”. Com esse estudo, os autores concluem
que a construção do conhecimento deve se dar por
meio do processo de intersubjetividade e do respeito
ao conhecimento que pode ser construído quando
os profissionais envolvidos no curso são ouvidos.
Alem disso, o eixo norteador do trabalho para esses
profissionais é a promoção à saúde.
Por fim, Duarte, Oliveira, Padilha e Baaklini13 relataram a
respeito da consolidação da parceria entre a Academia
e o Serviço na construção do SUS, explicitando a
priorização da ESF para a transformação do cuidado
à saúde e a concretização da orientação da formação
de profissionais de saúde para o desenvolvimento de
competência, com base na reflexão sobre a prática
profissional. Para tanto, os autores realizaram avaliação
de residentes, preceptores, consultores e tutores de
maneira formativa (buscando a melhoria do processo
ensino-aprendizagem por meio de autoavaliação) e de
maneira somativa (identificando o grau de alcance dos
objetivos preestabelecidos para determinada fase de
desenvolvimento do programa mediante a análise dos
atributos ou capacidades). Como resultados, os autores
identificaram a expansão da ESF, a contratação de todos
os egressos do primeiro programa; a motivação das
equipes; a inserção precoce dos alunos de medicina e
enfermagem na comunidade e adesão de residentesmédicos ao programa e ampliação da sua visibilidade
em outros espaços que trabalham com educação de
profissionais de saúde.
ANÁLISES DOS RESULTADOS: A CONSTRUÇÃO DE
CATEGORIAS
A análise dos trabalhos acima permitiu agrupá-los de
acordo com suas temáticas centrais. Assim, eles podem
ser classificados nas seguintes categorias: Análise da
formação dos profissionais (5); Transformações na pratica
do profissional (2); Perfil do profissional que faz um curso de
especialização em saúde da família (1); Satisfação discente
quanto ao curso (1).
A categoria Análise da formação dos profissionais foi a
que apresentou o maior número de trabalhos – cinco no
total. Os trabalhos nessa categoria tratavam de questões
como as deficiências na formação dos profissionais
da área da saúde, dado o fato de a formação estar
baseada em um currículo multidisciplinar que apresenta
saberes não articulados, dissociação teoria/prática;8 a
capacitação como uma das maiores necessidades na
área da enfermagem e como estratégia para se obter
melhores resultados no setor da saúde;9 expansão do PSF
e contratação dos profissionais após o curso; motivação
das equipes; inserção de alunos na comunidade e
adesão de residentes-médicos ao programa;13 revisão
de práticas educativas para a integração de saberes
teóricos e práticos, considerando-se a pedagogia
critica como fundamental para o processo educativo;3
interferência positiva da formação profissional recebida
nas atualizações e reciclagens; bom relacionamento
interinstitucional e a integração com a equipe de
trabalho na prática dos profissionais, que amplia a visão
dos profissionais, permitindo-lhes que analisem melhor
o serviço; e interferência negativa nessa prática por uma
estrutura organizacional inadequada, desvalorização
profissional e predomínio de ingerências políticas em
detrimento de aspectos técnicos.11
A categoria As transformações na prática do profissional
apresentou questões como a ação fundamental do ACS
no cuidado domiciliar; a dificuldade na implementação
e na manutenção de rotinas previstas no projeto; a
facilitação do atendimento domiciliar no posto pelo
trabalho com residentes de enfermagem e assistente
social; a questão da falta de literatura sobre avaliação
do cuidado domiciliar; a ausência de apoio na rede e
da contribuição do programa para maior sistematização
e humanização na assistência prestada nas UBS;7 e a
identificação da intersubjetividade para a construção
do conhecimento.12
Na terceira categoria, o Perfil do profissional que faz
um curso de especialização em saúde da família, houve
apenas um trabalho, no qual foram discutidas questões
referentes à idade dos profissionais que participaram
do curso (em sua maioria, jovens com menos de 30
anos, do sexo feminino, e enfermeiros com vínculos
empregatícios considerados precários). Além disso,
refletiu-se sobre a efetividade das capacitações para
melhor execução das funções dos profissionais da
atenção básica, concluindo-se ser a residência em saúde
da família mais eficaz que a especialização para atuação
na atenção básica.5
Por fim, na categoria Satisfação discente quanto ao curso,
apenas um trabalho foi classificado, no qual se discutia a
existência de cursos com opções semipresenciais. Além
disso, destacou-se a influencia de características pessoais
na atuação no trabalho, de acordo com a categoria
profissional.14
Importante ressaltar que os trabalhos incluídos nesta
análise não apresentaram metodologia específica
para avaliação e formação no e para o trabalho. Ou
seja, de forma geral, nos estudos analisados, foram
abordadas questões que se referiam tanto aos perfis
e à formação de seus alunos quanto à satisfação deles
em relação ao curso do qual participaram. Entretanto,
as discussões deveriam ser mais focadas nas mudanças
que esses cursos produziram nas práticas de trabalho
do profissional, da unidade, da equipe e do modelo
de assistência (visto que o critério para inclusão desses
trabalhos para análise no estudo proposto era que
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 129-134, jan./mar., 2011
133
Cursos de especialização e residência em saúde da família: uma analise sobre os enfoques de avaliação
apresentassem avaliações de cursos de especialização
e residência em saúde da família).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim como foi identificado nos resultados, um
problema da ESF é o da formação de Recursos Humanos
para saúde. Apesar da existência de esforços do MS para
promover a formação dos profissionais da saúde com
perfil adequado para esse novo modelo de assistência,
ainda há muito que fazer.
metodologias avaliativas que consigam demonstrar
o impacto da formação profissional sobre o processo
de trabalho em saúde, pois, em último caso, o que
se quer impactar com o oferecimento de cursos de
especialização e residência em saúde da família é a
prática e o modo de se produzir ações de saúde.
Dessa forma, para que os processos de trabalho possam
ser repensados, as estratégias de Educação Permanente,
necessariamente, têm de estar articuladas às estratégias
de formação mais gerais e à gerencia da Unidade de
Saúde.
Percebe-se que a avaliação de cursos de Especialização
e Residência em Saúde da Família ainda não é uma
temática publicada de forma expressiva na base de
dados avaliada. Tal fato demonstra que a prática da
avaliação de políticas e ações em saúde ainda é muito
incipiente, principalmente no Brasil.
Outra medida de impacto nas mudanças epistemológicas
dos processos de trabalho refere-se ao fortalecimento
da articulação de instâncias governamentais com as
universidades, com a finalidade de investir veementemente nos cursos de graduação, buscando o
fortalecimento da formação para atuação na ESF.
Diante das poucas publicações existentes na avaliação
dessas iniciativas de formação para o trabalho em
saúde, aposta-se na importância do desenvolvimento
de projetos de pesquisa que realizem avaliações numa
perspectiva ampliada, ou seja, que trabalhem com
as percepções de egressos, docentes e de gestores
dessas estratégias de educação e formação no e para o
trabalho. Fala-se, ainda, da importância de desenvolver
Além disso, a Educação Permanente em Saúde constitui
uma importante estratégia para preparar os profissionais
já em atuação, pois, dessa forma, o aprender e o ensinar
estarão incorporados ao cotidiano das organizações,
o que possibilitará a construção de estratégias que
promovam o diálogo e permitam a resolução dos
problemas de acordo com as singularidades dos lugares
e das pessoas.
REFERÊNCIAS
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Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Cadernos RH Saúde. 2006; 3 (1): 29-40.
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Contexto Enferm. 2005; 14 (2): 237-45.
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lapidando seu objeto de trabalho. Rev Bras Enferm. 2000; 53(n esp): 111-5.
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Enferm. 2003; 16 (3): 24-30.
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Marília – SP. Divulg Saúde Debate. 2005; (32): 11-8.
14. Brasil. Conselho Nacional de Secretários da Saúde. Gestão do Trabalho na Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – Brasília:
CONASS; 2007.
Data de Submissão: 18/10/2008
Data de Aprovação: 17/12/2010
134
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 129-134, jan./mar., 2011
Artigo Reflexivo
PRÁTICA EDUCATIVA PARA AUTONOMIA DO CUIDADOR INFORMAL DE
IDOSOS*
EDUCATIONAL PRACTICE FOR THE AUTONOMY OF THE INFORMAL CAREGIVER OF ELDERLY PEOPLE
PRÁCTICA EDUCATIVA PARA LA AUTONOMÍA DEL CUIDADOR INFORMAL DE ANCIANOS
Chrystiany Plácido de Brito Vieira1
Emiliana Bezerra Gomes2
Ana Virgínia de Melo Fialho3
Dafne Paiva Rodrigues3
Thereza Maria Magalhães Moreira4
Maria Veraci Oliveira Queiroz5
RESUMO
Cuidar de um idoso dependente envolve tarefas complexas permeadas de dificuldades que podem ser agravadas pela
falta de preparo e de informações para o cuidador, gerando insegurança e temores, o que pode trazer prejuízos no
cuidado do idoso. Essa realidade demonstra a necessidade de ações de enfermagem que melhorem o enfrentamento
do cuidador por meio de práticas educativas. Neste estudo, reflete-se sobre as práticas atuais de educação em saúde
voltadas para os cuidadores informais de idosos, propondo uma prática educativa emancipatória à luz de Paulo Freire,
que valorize respeite os valores culturais e os conhecimentos empíricos. Como proposta de prática educativa, pensada
na perspectiva da liberdade do cuidador informal, pode-se desenvolver oficinas com vista a estimular a consciência
crítica, ao mesmo tempo em que se oportuniza a troca de experiências e se estimula a autonomia.
Palavras-chave: Cuidadores; Idoso; Papel do Profissional de Enfermagem.
ABSTRACT
Caring for a dependent elderly involves complex and difficult tasks that can be aggravated by the caregiver’s lack of
training and information and that generate insecurity and fears. This situation can damage the elderly’s care and it
confirms the need for nursing actions that might improve the caregiver’s coping skills, through educational practices.
This study contemplates the current practices in health education regarding the elderly informal caregiving and aims
to propose an emancipatory educational practice, based on Paulo Freire’s model that values and respects cultural
values and empirical knowledge. We propose an educational practice grounded in the perspective of the informal
caregiver’s autonomy, for instance the organization of workshops aiming to stimulate critical conscience and the
exchanging of experiences.
Keywords: Caregivers; Elderly People; Nurse’s Role. RESUMEN
Cuidar a un anciano dependiente involucra tareas complejas y difíciles que pueden agravarse por la falta de preparación
y de información suministrada al cuidador. Surjen entonces la inseguridad y el temor que pueden resultar en perjuicios
para la atención del anciano. Esta realidad señala la necesidad de tomar medidas de enfermería para que el cuidador
pueda enfrentar mejor esta situación a través de las prácticas educativas. En este estudio se reflexiona sobre las prácticas
actuales de educación en salud destinadas a los cuidadores informales de ancianos con el fin de proponer una práctica
educativa emancipatoria a la luz de Paulo Freire, que considere y respete los valores culturales y los conocimientos
empíricos. Como propuesta de práctica educativa, pensada desde la perspectiva de la libertad del cuidador informal,
podrían desarrollarse talleres para estimular la conciencia crítica y, asimismo, brindar la oportunidad de intercambiar
experiencias y estimular la autonomía.
Palabras clave: Cuidadores; Anciano; Rol del Enfermero. *
1
2
3
4
5
Trabalho desenvolvido na disciplina Saúde, Enfermagem, Cultura e Práticas, do Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde, Centro de Ciências em
Saúde, da Universidade Estadual do Ceará (UECE).
Enfermeira. Mestra em Cuidados Clínicos em Saúde do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual do Ceará. E-mail: [email protected].
Enfermeira. Aluna do Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Brasil. E-mail: emiliana.
[email protected].
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do
Ceará. Brasil. E-mails: [email protected]; [email protected].
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde do Mestrado Acadêmico em Saúde Pública e do Doutorado em
Saúde Coletiva com Associação de IES-Ampla UECE-UFC do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Brasil. E-mail: [email protected].
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente e Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde da
Universidade Estadual do Ceará. Brasil. E-mail: [email protected].
Endereço para correspondência – Rua Miosótis, nº 205, Cond. Fontana Di Trevi, ap. 2101, Jóquey, Teresina, PI, Brasil. CEP. 64049-140. Telefone: (86) 9459-1277. E-mail:
[email protected].
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 135-140, jan./mar., 2011
135
Prática educativa para autonomia do cuidador informal de idosos
INTRODUÇÃO
A população brasileira passou por transformações na
perspectiva demográfica e epidemiológica, das quais
resultou no aumento da população com idade de 60
anos ou mais.
Esse processo de envelhecimento populacional se deve,
basicamente, ao aumento da expectativa de vida, que
veio em resposta aos avanços da medicina preventiva,
curativa e de reabilitação. No entanto, essas mudanças
demográficas aconteceram desvinculadas de um
desenvolvimento social, decorrendo mais da importação
da tecnologia e dos avanços médicos, bem como da
rápida urbanização do País.1
Com o aumento da expectativa de vida, elevaramse, também, os fatores de risco para as doenças não
transmissíveis e, consequentemente, o número de
idosos dependentes de uma ou mais pessoas para a
supressão de necessidades mediante a incapacidade
de realização das atividades da vida diária.
Nesse contexto, surge o cuidador informal, que presta
cuidado não profissional, representado, principalmente,
por familiares, podendo ser também amigos e/ou
vizinhos. Normalmente, a responsabilidade principal
recai sobre uma única pessoa, denominada “cuidador
principal”.
Embora a designação seja informal, geralmente, obedece
a quatro fatores relacionados ao parentesco: ser cônjuge,
ser do gênero feminino, já viver com o paciente e ter
relação afetiva, principalmente conjugal e de filhos.2
Assim, vale lembrar o ato de cuidar de uma pessoa
idosa dependente motiva a sobrecarga de ordem física,
emocional e social para o cuidador informal, sendo a
saúde deteriorada com a exposição continuada a essas
condições relativas ao ato de cuidar.3
Além disso, apesar das mudanças ocorridas no cenário
nacional em relação às políticas de proteção ao idoso,
o Estado tem responsabilidades reduzidas, atribuindo
à família a responsabilidade maior dos cuidados
desenvolvidos em casa a um idoso dependente. 4
Constata-se, portanto, a inexistência de políticas mais
veementes que propiciem apoio aos idosos e ao
cuidador.
Outro fato percebido é a ausência de preparo dos
cuidadores. Os cuidadores informais recebem escassa
orientação por parte dos profissionais de saúde a respeito
dos cuidados.5 Contudo, os cuidadores, embora desprovidos
de informações, cuidam de seus familiares doentes, mesmo
que de forma intuitiva e baseada em crenças, possíveis
experiências anteriores e mediante a troca de informações
com outras pessoas e/ou grupos de apoio.
Agrupam-se em cinco elementos as dificuldades
percebidas pelos cuidadores informais de idosos
dependentes: ônus físico e financeiro, que tende
a aumentar com a dependência do idoso; falta de
preparo do cuidador e escassez de oferta de serviços
especializados ou de apoio formal; competição de papéis
136
do cuidador; sentimentos pessoais e conflitos familiares
de difícil manejo; concentração da responsabilidade do
cuidado somente em uma pessoa.6
Cuidar de um idoso dependente envolve tarefas
complexas, permeadas de dificuldades de diferentes
ordens, que podem ser agravadas pela escassez de
preparo e de informações para o cuidador. A carência
de informações/orientações pode gerar insegurança
e temores, que se configuram em despreparo desse
cuidador, gerando prejuízos ao cuidado, além de mais
desgaste físico e emocional.
Essa realidade demonstra a necessidade de ações de
enfermagem que melhorem o enfrentamento do cuidador
por meio do ensino sobre saúde e que reforcem a
colaboração dele no planejamento dos cuidados. Portanto,
a enfermagem deve desenvolver a função de educador
em saúde, estabelecendo uma relação de confiança e de
parceria com o cuidador informal/familiar.7
No cotidiano de trabalho, contudo, observa-se uma
prática educativa centrada em pessoas doentes ou
naquelas suscetíveis a alterações no seu estado de saúde,
pois o profissional direciona suas ações para indivíduos
que buscam os serviços de saúde em detrimento de
alguma possível doença. Por isso, nota-se insuficiente
preocupação com o cuidador informal do idoso, que
não exerce atividade remunerada e/ou profissional
indicada para isso. Mas o cuidador leigo também é
passível de apresentar desequilíbrio em sua saúde, e
uma explicação para essa limitada atenção pode ser
atribuída às raízes históricas da profissão. Atualmente,
a família e os cuidadores informais tornaram-se, por
diversos motivos, presença significante no cotidiano da
equipe de enfermagem, tanto acompanhando o doente
no hospital como participando, direta ou indiretamente,
do cuidado em nível ambulatorial e/ou domiciliar.
Além disso, há, no ato de cuidar do idoso, limites
filosóficos e éticos. O cuidador informal deve exercer
atividades sem anular a existência do idoso cuidado,
independentemente do grau de dependência que possa
apresentar, visto que esse cuidado se dá no domicílio,
espaço de sua existência.8 Por outro lado, o cuidado ao
idoso impõe uma realidade ao cuidador, caracterizada
por saberes e práticas construídos do não saber, isto é, de
experiências determinadas pela situação e influenciadas
por fatores socioculturais.
A abordagem tradicional de educação baseada em
um método transmissor/expositivo marca as relações
educativas. Consiste em um método de ensino reprodutivo,
produtor de limitações significativas e de modelagem de
comportamentos padronizados, sem questionamento das
circunstâncias em que as situações-problema acontecem.9
Esses métodos tradicionais reforçam a verticalidade
entre o enfermeiro e o cuidador e não auxiliam os
cuidadores a desenvolver as habilidades intelectuais de
questionamento crítico em relação ao que está sendo
ensinado e o que está sendo vivenciado.
Entendendo educação em saúde como um processo
de ensino-aprendizagem que visa à promoção da
saúde, destaque-se a importância de uma prática
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 135-140, jan./mar., 2011
educativa para cuidadores informais que trabalhe com
base na realidade e nas expectativas destes, para que
se possa priorizar as reais necessidades, valorizando
os conhecimentos preexistentes, experiências e
expectativas, reconhecendo-os como agentes capazes
de contribuir para mudanças.
Além disso, educação em saúde é uma prática social,
por isso deve ser crítica e transformadora da realidade
cotidiana, visando à construção de cidadania e à garantia
de autonomia e liberdade, princípios que devem
permear a formação do indivíduo.10
Com o intuito de buscar uma prática educativa
transformadora e distante das atuais ações da verticalização
do saber e da verdade, escolheu-se como referencial
teórico Paulo Freire, com a proposta de uma prática
educativa progressista, baseada na relação de autonomia
do cuidador. Objetiva-se, desse modo, refletir sobre as
práticas atuais de educação em saúde voltadas para os
cuidadores informais de idosos nessa perspectiva.
PAULO FREIRE: UMA PRÁTICA EDUCATIVA
LIBERTADORA
É sempre importante resgatar, na obra de Paulo Freire,
as reflexões a respeito dos elementos pedagógicos, uma
vez que elas permitem aprender e concretizar o que ele
defendia como a razão de ser da educação: contribuir
para ser sujeito histórico, transformando a realidade
em que se vive, de tal forma que a torne cada vez mais
humanizada e humanizadora, comprometida com os
problemas sociais.11
Freire propõe práticas pedagógicas necessárias à educação
como forma de construir a autonomia dos educandos,
valorizando e respeitando sua cultura e seu acervo de
conhecimentos empíricos na sua individualidade.12
Freire, ao construir a teoria do conhecimento, parte de
suas próprias experiências, associando afetividade à
cognição, em um exercício de interpretação cuidadoso
do contexto histórico, social e cultural de seu povo.
Nessa construção, ele escuta o outro, sua necessidade,
seu sofrimento, sua realidade e, por meio de um diálogo
problematizador, promove, de forma sistematizada e
crítica, a troca de experiência coletiva.12
É nesse âmbito que ensinar não é transferir conhecimentos, prática típica da educação bancária, mas uma
prática de ensino e aprendizagem, aceitando que o
formador é o sujeito em relação a quem se direciona a
prática, considerando-o objeto por ele formado e sujeito
que também forma.13
Ao propor a educação de adultos como prática de
liberdade, a educação não pode ser uma prática de
depósito de conteúdos apoiada em uma concepção de
homens como seres vazios, mas de problematização dos
homens em suas relações com o mundo.12
Por isso, a educação problematizadora fundamenta-se
na relação dialógica entre educador e educando, que
possibilita a ambos aprenderem juntos, por meio de um
processo emancipatório. Ensinar exige disponibilidade
para o diálogo, visto como uma estratégia de construção
cooperativa do pensamento crítico, por isso a importância
da reflexão crítica. A reflexão é o movimento realizado
entre o fazer e o pensar, entre o pensar e o fazer, ou
seja, no “pensar para o fazer” e no “pensar sobre o fazer”.
Nessa direção, a reflexão surge da curiosidade, que
inicialmente é ingênua, mas com o exercício constante
vai se transformando em crítica. Dessa forma, a reflexão
crítica permanente deve ser considerada orientação
prioritária para a formação continuada dos professores
que buscam a transformação pela prática educativa.11
No processo educativo, tomando como ponto de partida as
ideias de Freire, procura-se uma prática em que a liberdade
do ser educado se assuma eticamente, o que diz respeito
aos valores e ao modo de vida, cuja história e cultura devem
ser contempladas e a voz ouvida de forma singular e única,
considerando-se também o contexto social, bem como,
esteticamente, a criatividade e a delicadeza.
Trata-se de uma prática educativa progressista, baseada
em uma relação de autonomia de quem se educa e
que, partindo de sua curiosidade ingênua, chega ao
conhecimento crítico, portanto, libertador. Assim, é
necessário que o educando assuma o papel de sujeito
da produção de sua inteligência do mundo e não apenas
o de recebedor do que lhe é transferido pelo professor.
O poder e o dever fazer constituem, na perspectiva
progressista, o ensino de certo conteúdo, desafiando o
educando a perceber-se na e pela própria prática, sujeito
capaz de saber.12
A educação é um processo plural, especificamente
humano, norteado de atitudes, comunicação, cultura,
ética, política, amor, sentimentos e valores que devem
ser respeitados, valorizados, bem como estimulados nas
práticas educativas como condutores de pensamentos
e práticas libertadoras.
EDUCANDO CUIDADORES INFORMAIS DE
IDOSOS: UMA PROPOSTA POSSÍVEL PARA A
ENFERMAGEM
Quando o cuidador informal assume o cuidado de idoso
dependente, após a alta hospitalar ou sob tratamento
ambulatorial, depara-se com uma situação muitas
vezes adversa ao seu universo de saber e até mesmo de
suas aptidões pessoais. Carrega inseguranças e medos
provenientes do desconhecimento sobre a doença
e o enfrentamento de outros problemas associados,
podendo sentir-se despreparado em vários aspectos,
principalmente emocionalmente.6
Determinadas atividades, como administração de
medicamentos, cuidados com a colostomia e até mesmo
situações de prevenção de complicações, como na mudança
de decúbito, dentre outras, confrontam o cuidador com
situações que requerem um mínimo de compreensão
técnico-científica das ações ante a doença instalada
e/ou das vulnerabilidades a que o idoso está exposto para
valorização e adesão às atividades de cuidado.14
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 135-140, jan./mar., 2011
137
Prática educativa para autonomia do cuidador informal de idosos
Embora seja clara a necessidade de orientações aos
cuidadores, especialmente pela demanda crescente
por causa do envelhecimento populacional, o que se vê
é a escassez de atividades profissionais de orientação/
capacitação dos cuidadores informais, que geralmente
se orientam por meio de conhecimentos obtidos de
forma isolada em sua prática cotidiana, com base em
erros e acertos. 7
Quando se aborda a prática educativa desses cuidadores
informais, supõe-se uma prática centrada nas suas
necessidades, no entanto o que se observa é o cuidador
como mero espectador das orientações do enfermeiro,
este detentor do saber científico.
Logo, cogita-se uma relação entre pessoas, saberes,
experiências, cuja valorização desse sujeito deva
ser preservada, sem a anulação desses saberes e
vivências.
Forjando essa forma de educar, tem-se uma posição
politicamente em favor da liberdade e da capacidade
de acreditar que o outro tem um saber e um fazer
que necessitam ser considerados. Entretanto, se
transformações devem ser realizadas, que sejam com
segurança, competência profissional e generosidade,
pois, em alguns momentos, o sujeito necessita de
ajuda para transpor obstáculos, trabalhar dificuldades,
transtornos e cristalizações.
Para tanto, é fundamental a adequada postura do
enfermeiro para o exercício de sua prática, a qual deve
ser ética, estética, crítica, afetiva, alegre, curiosa e,
antes de tudo, humanizadora. Na prática progressista
desse profissional com base em suas análises sobre as
práticas desenvolvidas com os cuidadores informais de
idosos nos diferentes espaços de cuidado devem ser
consideradas a historicidade, o diálogo, a criticidade,
a conscientização, o inacabamento do ser humano,
a utopia e a libertação como realidades que deverão
permear todo o seu trabalho.12
A grande razão de uma proposta é tornar-se realidade.
A razão de existir da teoria é interpelar a prática, e viceversa.9 A abordagem crítico-reflexiva de Freire é pertinente,
uma vez que discute a ação educativa de forma inovadora, centrada no diálogo entre o educador e o educando,
em que sempre há partes de um no outro.
Os conceitos presentes nas obras de Freire orientam a
busca de elementos capazes de sustentar a perspectiva
da educação emancipatória na troca de saberes e práticas
de cuidar com os cuidadores informais de idosos. Surgiu,
assim, esta proposta como uma das possíveis formas
de atuar com cuidadores informais de idosos. A priori
as ações aconteceriam em grupo, com a perspectiva
de agregação de seus valores e vivências aliadas a
atividades individuais, vistas como forma de trabalhar a
singularidade desses cuidadores in locus (FIG.1).
FIGURA 1 – Proposta educativa para a autonomia do cuidador informal
138
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 135-140, jan./mar., 2011
A proposta se divide em momentos de ação grupal
e individuais, realizadas em ambientes comuns para
o grupo (podendo ser unidades de saúde, escolas,
etc.) e no domicílio, individualmente, permitindo ao
profissional “desvendar” o espaço de cuidar desses
indivíduos.
Os passos descritos a seguir foram concebidos com
o intuito de uma ação educativa interativa entre
cuidadores e profissionais, com base na autonomia.
1. Sensibilização como construção do conceito de
cuidado com o grupo com base em imagens/
situações que considerem o cuidado como essência
humana (O que faço?).
2. Momento de construção: uma colcha de retalhos das
vivências do cuidador ao cuidar de alguém (Como
cuido?).
3. Fundamentação, junto com o cuidador, sobre os
conhecimentos ligados à sua prática (Por que faço
assim?).
4. Necessidades de aprendizado com desapropriação
do profissional como único capaz de cuidar (Como
acho que deveria ser feito?).
5. Trabalho com o conjunto das dificuldades apontadas
– no grupo.
6. Trabalho com o conjunto das dificuldades apontadas
decorrentes de ação participante no ambiente do
cuidador – individualmente.
7. Retorno ao grupo para trabalhar os pontos-chave dos
momentos individuais in locus.
8. Solidificação do aprendizado, exposição do grupo
sobre o que foi interiorizado (simbolização).
9. Sensibilização em todos os momentos sobre a ética
de cuidar do ser humano.
Essas atividades aproximam o profissional do cuidador
e consolidam a relação. Não são ações estanques, e,
sim, de continuidade, tornando o cuidador autônomo e
apoiado, podendo lançar mão de ajuda profissional ou
de outros cuidadores pela rede de apoio formada com
o grupo quando necessário.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As práticas educativas em saúde são pilares para a
promoção da saúde e, no contexto atual das condições
dos cuidadores informais de idosos, tornam-se uma
ferramenta importante para a construção da consciência
crítica necessária à autonomia dos cuidadores nas
práticas de cuidar, respeitando-se seus conceitos e
valores.
Sob a ótica da prática educativa emancipatória,
percebem-se conceitos e propostas possíveis de
aplicação nos diversos contextos de atuação da
enfermagem ao cuidado ao idoso e, consequentemente,
ao cuidador informal desse idoso, o qual demanda
cada vez mais a atenção dos profissionais de saúde,
em virtude do crescente processo de envelhecimento
populacional.
A proposta idealizada neste estudo traz como estratégia
de prática educativa o trabalho com os cuidadores
individualmente e/ou em grupo, visando a estimular a
consciência crítica, ao mesmo tempo em que oportuniza
a troca de experiências e estimula a autonomia como
sujeitos permeados de valores e saberes, com vista à
melhoria da relação entre profissionais de saúde, família,
idoso cuidado e cuidador.
A sistematização dessa prática promove a integração
entre cuidadores e profissionais pelas relações
estabelecidas e busca a autonomia e a emancipação dos
envolvidos no processo. Os conceitos de enfermagem/
cliente/ambiente presentes no cotidiano da enfermagem
são trabalhados na proposta apresentada, constituindo
peças fundamentais para sua viabilidade, o que desafia
e alavanca a enfermagem na busca da integralidade nos
diversos cenários de cuidar.
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Data de submissão: 21/5/2009
Data de aprovação: 25/8/2010
140
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 135-140, jan./mar., 2011
REFLEXÕES ACERCA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA E A (RE)CONSTRUÇÃO
DE POLÍTICAS PÚBLICAS*
REFLECTIONS ON THE PSYCHIATRIC REFORM AND THE (RE) CONSTRUCTION OF PUBLIC POLICIES
REFLEXIONES SOBRE LA REFORMA PSIQUIÁTRICA Y LA (RE)CONSTRUCCIÓN DE LAS POLÍTICAS
PÚBLICAS
Angélica Mota Marinho1
Álissan Karine Lima Martins1
Helder de Pádua Lima2
Ângela Maria Alves e Souza3
Violante Augusta Batista Braga4
RESUMO
Trata-se de estudo reflexivo, realizado por meio da análise de 32 artigos científicos nos bancos de dados LILACS e
MEDLINE. O objetivo foi descrever as contribuições dadas pela Reforma Psiquiátrica e a Política Nacional de Saúde Mental
aos saberes e práticas existentes, bem como discutir os progressos e impasses evidenciados na articulação dos serviços
de saúde e na interdisciplinaridade das ações das equipes multiprofissionais. Constataram-se avanços na construção de
novas redes de serviços e na promoção de práticas pautadas pelos preceitos da Reforma. No entanto, deparou-se com
entraves de cunho político-administrativo e econômico, pertinentes à formação do corpo de profissionais envolvidos
na área. Mesmo diante de várias dissonâncias, o estudo foi direcionado para questões e experiências que corroboram
preceitos da Reforma Psiquiátrica brasileira, podendo servir de reflexão quanto à continuidade da (re)construção do
saber-fazer em saúde mental.
Palavras-chave: Políticas Públicas de Saúde; Reformas dos Serviços de Saúde; Saúde Mental.
ABSTRACT
This is a reflexive study based on the analysis of 32 papers found in LILACS and MEDLINE databases. It aims to describe the
contributions of the Psychiatric Reform and the National Mental Health Policies to the knowledge and existent practices,
and to discuss the progresses and impasses evidenced in the articulation of health services and in the interdisciplinarity
of the multiprofessional teams’ actions. There were advances in the construction of new services network and in the
promotion of practices based on the reform principles. However, such achievements faced political-administrative
and economic obstacles as well as others referent to the formation of the body of professionals involved in the area.
Even though there are several dissonances, the study was directed to subjects and experiences that corroborate the
Brazilian Psychiatric Reform precepts and it may work as an on-going reflection on the (re) construction of knowledge/
practice in mental health.
Key words: Public Health Policies; Health Services Reform; Mental Health.
RESUMEN
Estudio reflexivo realizado mediante el análisis de 32 artículos científicos en las bases de datos LILACS y MEDLINE.
Su objetivo fue describir las contribuciones de la Reforma Psiquiátrica y de la Política Nacional de Salud Mental al
conocimiento y a las prácticas existentes y discutir los progresos y los obstáculos existentes en la articulación de los
servicios de salud y en las acciones interdisciplinarias de los equipos multidisciplinarios. Se han comprobado avances
en la construcción de nuevas redes de servicios y en la promoción de prácticas basadas en los preceptos de la Reforma.
Sin embargo, los logros enfrentan obstáculos político – administrativos, económicos y pertinentes a la formación del
cuerpo de profesionales que participan en el area. Aún ante varias discrepancias, el estudio ha estado orientado hacia
cuestiones y experiencias que corroboran los preceptos de la Reforma Psiquiátrica brasileña y puede servir como
reflexión acerca de la continuidad de la reconstrucción del saber-hacer en salud mental.
Palabras clave: Políticas de Salud Pública; Reforma de los Servicios de Salud; Salud Mental.
*
1
2
3
4
Artigo proveniente das atividades desenvolvidas na Disciplina Enfermagem e as Políticas Sociais e de Saúde, do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da Universidade Federal do Ceará (UFC).
Enfermeira. Discente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC). Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior CAPES. Membro do Grupo de Pesquisa de Políticas e Práticas em Saúde (GRUPPS – UFC).
Enfermeiro do Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas em Caucaia-Ceará. Mestre em Enfermagem. Membro do Grupo de Pesquisa em Políticas e
Práticas em Saúde (GRUPPS – UFC).
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFC. Membro do Grupo de Pesquisa em Políticas e Práticas
em Saúde (GRUPPS – UFC).
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFC. Líder do Grupo de Pesquisa em Políticas e Práticas em
Saúde (GRUPPS – UFC).
Endereço para Correspondência – ua Ildefonso Albano, 262, apto. 1404, bairro Meireles, Fortaleza-CE. CEP: 60115-000. E-mail: [email protected].
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 141-147, jan./mar., 2011
141
Reflexões acerca da Reforma Psiquiátrica e a (re)construção de políticas públicas
INTRODUÇÃO
A Reforma Psiquiátrica surgiu no cenário brasileiro no
final da década de 1970 e provocou reflexões sobre
a forma como os ditos “loucos” eram tratados pela
sociedade. Nesse período, a assistência ainda estava
centrada nas internações psiquiátricas e a pessoa em
sofrimento mental encontrava-se desprovida de direitos
sobre o processo saúde-doença.
Nesse contexto, o Movimento dos Trabalhadores de
Saúde Mental (MSTM) manifestou-se como primeiro
e importante fator de renovação no campo da saúde
mental, contribuindo para o estabelecimento da
Reforma Psiquiátrica no Brasil por meio da inserção
da estratégia de desinstitucionalização no âmbito das
políticas públicas nacionais, proposta de influência na
democracia italiana de Franco Basaglia.1
O início das lutas e debates políticos voltados para as
transformações no campo assistencial da saúde mental
foram representados pelos Encontros do MTSM e as
I e II Conferências Nacionais de Saúde Mental. Com
isso houve o incentivo à desmontagem do aparato
manicomial e ênfase na implantação de uma rede
territorial de atenção à saúde mental substitutiva
ao modelo psiquiátrico tradicional, além de outras
experiências culturais e sociais.2
Em virtude do impulso proporcionado pelas experiências
de criação de Centros de Atenção Psicossocial (CAPSs)
e de Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPSs), a Região
Sudeste se destacou com a criação do primeiro CAPS,
como também com a elaboração do Projeto de Lei
n° 3.657/89, de autoria do deputado Paulo Delgado.
O projeto dispunha sobre a extinção progressiva dos
hospitais psiquiátricos e sua substituição por outros
recursos assistenciais, regulamentando a internação
psiquiátrica compulsória.
No início da década de 1990, o Ministério da Saúde,
sob a influência desse projeto de lei e das experiências
exitosas, elaborou duas portarias: a Portaria nº 189/91,
que possibilitou o financiamento de novas estruturas
assistenciais do tipo CAPS, NAPS, hospitais-dia e
unidades psiquiátricas em hospitais gerais, até então
inexistentes; e a Portaria nº 224/92, que estabeleceu
as condições de funcionamento dos serviços de saúde
mental, dando maior reforço para o fechamento de
serviços hospitalares precários.3
Em abril de 2001, foi aprovada a Lei n° 10.216, que dispõe
sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras
de transtornos mentais e redirecionamento do modelo
assistencial em saúde mental, influenciando o fechamento
progressivo dos leitos em hospitais psiquiátricos e a
consequente substituição por leitos em hospitais gerais
e outros dispositivos. Isso contribuiu para progressiva
desospitalização de pacientes portadores de transtornos
mentais e a inserção deles em novos serviços propostos
pelo processo de Reforma.4
Nessa realidade de crescimento dos serviços substitutivos
e incentivo às ações integrais em saúde, na qual se conta
142
com vários profissionais de saúde nos CAPSs, NAPSs,
hospitais-dia, residências terapêuticas, dentre outros,
ressalte-se a importância das articulações com outros
serviços situados no campo da saúde com vista a prestar
uma atenção de qualidade às pessoas em sofrimento
psíquico. Outro aspecto relevante relaciona-se à
inserção do componente psíquico na atenção geral da
clientela, no intuito de proporcionar cuidados integrais
à população.
Quanto aos componentes dos cuidados em saúde
mental em todos os níveis de atenção, são assim
especificados, conforme Costa5: as Unidades Básicas
de Saúde (UBASFs), comunidades terapêuticas, grupos
de autoajuda e ajuda mútua na comunidade, hospitais
gerais e psiquiátricos, hospitais-dia, serviços de
emergências, clínicas especializadas no tratamento de
dependentes químicos, casas de apoio e convivência e
moradias assistidas.
Mesmo com a criação de inúmeros serviços, ainda são
limitadas as experiências sobre como se dá a articulação
da saúde mental com os demais dispositivos de saúde
e o modo de incorporação dos princípios da Reforma
Psiquiátrica nas práticas. No campo jurídico, é visível a
desarticulação na rede de saúde quanto à abordagem
da atenção à saúde mental e à persistência de práticas
do modelo biomédico. Desse modo, comprometem-se
algumas mudanças rumo à integralidade e à humanização
da assistência.
Em virtude disso, pergunta-se: Até que ponto os
princípios propostos pelo movimento de Reforma
Psiquiátrica têm contribuído para a construção de
novos saberes e práticas em saúde mental? Como vem
ocorrendo, atualmente, a articulação entre os serviços
de saúde e saúde mental no que diz respeito às metas
estabelecidas pela Política Nacional de Saúde Mental?
Diante desses questionamentos, desenvolveu-se este
estudo, com os seguintes objetivos: refletir sobre as
contribuições da Reforma Psiquiátrica e da Política
Nacional de Saúde Mental aos saberes e práticas e analisar
os progressos e impasses evidenciados na articulação
dos serviços de saúde e na interdisciplinaridade das
ações das equipes multiprofissionais.
CAMINHO METODOLÓGICO
Trata-se de estudo reflexivo realizado pelo levantamento
nos bancos de dados LILACS e MEDLINE de publicações
utilizando os descritores “reformas dos serviços de saúde”
e “saúde mental”, mediados pelos indicadores booleanos
and. Foram encontradas, neste primeiro momento, 95
produções na LILACS e 30 na MEDLINE.
Para o refinamento do material científico encontrado,
foram adotados os critérios de inclusão: artigos aos
quais se tivesse acesso na íntegra e incluídos entre 2000
e 2008, período mais próximo às conquistas no campo
da saúde mental na realidade brasileira. Ao final, foram
agrupados 32 artigos na íntegra, que versavam sobre
aspectos da Reforma Psiquiátrica brasileira.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 141-147, jan./mar., 2011
O período de coleta de dados abrangeu os meses de
outubro, novembro e dezembro de 2008. Para a análise
dos dados foram feitas leituras exploratórias, seletivas,
analíticas e interpretativas. Os resultados foram reflexões
contemplando aspectos dos preceitos das políticas de
saúde e de saúde mental tendo por base o movimento
de Reforma Psiquiátrica.
REFLETINDO SOBRE O PROCESSO DE
CONSTRUÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL: A
REFORMA PSIQUIÁTRICA EM FOCO
Políticas públicas em saúde mental: o que mudou
com o paradigma da Reforma Psiquiátrica?
A Reforma Psiquiátrica brasileira foi responsável por
modificações significativas na assistência às pessoas
portadoras de distúrbios mentais. Com as práticas de
desospitalização e a criação de serviços substitutivos ao
hospital psiquiátrico, a pessoa em sofrimento psíquico
tem como proposta mais autonomia em seus direitos.
Assim, gradativamente, assume postura ativa em seu
processo de tratamento, no contexto onde vive.
Resgata-se, portanto, o aspecto da cidadania das pessoas
em sofrimento mental, de forma a garantir a participação
dos usuários dos serviços sobre a sua saúde e os demais
aspectos de vida. Com isso, esse sujeito passa a engajarse como detentor de contratualidade social, sendo capaz
de intervir nas relações presentes nas redes sociais de
cuidado como as instituições de saúde, a comunidade, a
família, dentre outros.6
Essas conquistas decorreram de lutas e reivindicações
dos trabalhadores da saúde mental e grupos sociais
organizados, e culminaram na elaboração de declarações,
projetos de lei e, mais tarde, na promulgação de leis
que viessem garantir atendimento de qualidade a
essas pessoas, baseado em uma lógica de reabilitação
e reinserção social.7 Em termos de Brasil, esse processo
vem acontecendo de forma gradativa, nem sempre com
o ritmo e a qualidade desejados.
Acompanhando o contexto, o Movimento de Luta
Antimanicomial propicia significativas contribuições. Para
Luchmann e Rodrigues,8 o Movimento Nacional da Luta
Antimanicomial consta como instância política incluída
em um processo mais amplo de mudanças sociais para
o combate à exclusão do sofrimento mental. Nela se
envolvem diferentes atores, dentre eles trabalhadores
em saúde mental, usuários, familiares, membros da
comunidade e instituições, na busca de transformação das
condições, relações e representações acerca da doença
mental na sociedade. Destaque-se, sobretudo, o papel
de corresponsabilidade de cada agente para o alcance de
maior qualidade de assistência às pessoas em sofrimento
psíquico, seja por meio de novas práticas, seja mediante
serviços de assistência.
A experiência pioneira de estruturação de serviços
substitutivos iniciou-se no Estado de São Paulo, com a
criação do Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luiz da
Rocha Cerqueira, em 1987. A proposta foi antecedida
pela ampliação da rede de assistência extra-hospitalar,
com a inclusão de ações em saúde mental nas
Unidades Básicas de Saúde e a estruturação de novos
ambulatórios. Isso permitiu a hierarquização desse
serviço com os demais componentes da rede de
atenção em saúde, proporcionando perspectivas para
a atenção integral.9
Em seguimento a essas tendências, surgiu o primeiro
Núcleo de Atenção Psicossocial na cidade de Santos, em
1989, como resposta à reorganização da assistência em
saúde mental, que vinha sendo reestruturada a princípio
nos hospitais psiquiátricos com base na humanização
das práticas. Com isso, houve necessidade de aproximar
os trabalhadores de saúde mental e usuários em novos
espaços, proporcionando a abertura para integração da
comunidade e dos familiares no processo de atenção a
essa clientela.
Como explicitam Luzio e L’Abbate, 9 as conquistas
alcançadas no campo da assistência em saúde mental
nas cidades de São Paulo, Santos e Campinas só foram
possíveis em virtude do comprometimento da gestão
com projetos que superassem os dispositivos assistenciais
do antigo modelo biomédico e proporcionassem a
aproximação com os preceitos da Reforma Psiquiátrica.
Apesar do progresso conquistado em algumas localidades
do País, muitos dos ganhos passam pelo processo de
descontinuidade político-administrativa, o que gera
retrocessos e distorções. Desse modo, considera-se
fundamental o compromisso político dos gestores,
das equipes de saúde, dos usuários e da comunidade,
no intuito de garantir e legitimar as conquistas e seus
impactos na atenção em saúde mental.
Paiva e Yamamoto10 destacam os avanços ocorridos na
assistência à saúde mental da cidade de Natal, enfatizando
os esforços dos trabalhadores em busca de práticas
extra-hospitalares humanizadas. Nessa realidade, foi
necessário o enfrentamento das oposições advindas
da indústria da loucura, representada pelos donos de
hospitais psiquiátricos, e a estagnação das práticas
recentes, evidenciadas pelo pouco incentivo político dos
gestores na área.
Assim como a cidade de Natal-RN, a cidade de BarbacenaMG também sofreu modificações significativas no
contexto de assistência psiquiátrica, marcadas por fortes
práticas hospitalocêntricas e desumanas que, durante
muito tempo, motivaram-lhe a denominação de “Cidade
dos Loucos”. Diante da situação, o município passou a
ser alvo de tentativas de inovações da gestão pública,
com a busca da implementação de ações condizentes
com os preceitos da Reforma.11
Alvarenga e Novaes11 analisaram a relação de cooperação
firmada em Barbacena entre o gestor público e uma
instituição de terceiro setor na construção e gestão
de residências assistidas. Segundo identificado, essa
experiência segue a tendência inovadora na modalidade
de gerenciamento do setor saúde, indicando interesse
em modificações assistenciais, como preconizam as
diretrizes da Reforma Psiquiátrica.
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143
Reflexões acerca da Reforma Psiquiátrica e a (re)construção de políticas públicas
Entretanto, apesar de a Reforma Psiquiátrica brasileira
representar um processo de transformação do modelo de
cuidados psiquiátricos, passando a centrar sua lógica na
construção de saberes e práticas em serviços comunitários
de saúde mental, alguns impasses podem ser ressaltados
no cenário nacional. Mencionam-se, particularmente, a má
distribuição da cobertura dos serviços de saúde mental no
País e a precariedade na qualidade e na humanização da
assistência, sobretudo quando questões específicas são
retomadas, como os direitos de pessoas com transtorno
mental autoras de delitos.12-14
No Brasil, um exemplo das intervenções oferecidas
a essas pessoas estão concentradas no Hospital de
Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP), que possui
bases no modelo hospitalocêntrico, desvinculado da
rede de serviços em saúde mental, contribuindo para
a segregação e exclusão dos seus usuários. Parte disso
deve-se ao subdesenvolvimento da Psiquiatria Forense
nos países latino-americanos, praticada, muitas vezes, por
profissionais não especializados na área. 15-17
Percebe-se que o sistema de saúde tem disponibilizado
o maior número de modalidades de tratamento, contudo
a cobertura dos serviços comunitários ainda é escassa e
a reforma da assistência em psiquiatria não está sendo
acompanhada pelo adequado investimento público.13
Inegavelmente, a qualidade da assistência, assim como
a humanização de práticas nos serviços específicos, está
ocupando lugar de destaque no processo de Reforma
e no discurso dos profissionais da área, norteando os
caminhos por onde deve trilhar a atenção. Apesar disso,
alguns dos direcionamentos atuais são contraditórios
quando analisados à luz dessas questões.
Embora o discurso gire em torno da humanização e
da garantia de autonomia aos pacientes, as atitudes
de vários profissionais ainda refletem a formação
biologicista, centrada na doença e no processo de
causa e efeito, sem a devida valorização dos saberes e
das habilidades inerentes a cada sujeito em situação de
distúrbio ou sofrimento psíquico.12
Distingue-se a priorização de novos modelos aptos a
subsidiar a formação de profissionais em saúde, segundo
referencial que atenda aos princípios da Reforma
Psiquiátrica e do Sistema Único de Saúde (SUS). Aliado a
isso, tem-se a necessidade de incorporar novos ambientes
para o desenvolvimento de experiências positivas no
campo da atenção psicossocial e da clínica ampliada,
rompendo com o paradigma biologicista.18-19
Desse modo, segundo se percebe, apesar de haver
incentivos, desde a década de 1980, para mudanças
nas práticas em saúde mental e na construção da rede
de atenção na nova perspectiva, é preciso avançar
ainda em alguns aspectos, pois parte significativa dos
caminhos a trilhar depende de decisão política dos
gestores. Contudo, a participação popular e o controle
social se fazem essenciais, pois muitas das conquistas
evidenciadas no campo da assistência em saúde mental
só foram conseguidas em decorrência dos movimentos
que reuniram vários segmentos sociais organizados.
144
A família também passa a ser importante incentivador
das práticas humanizadas de saúde, em parceria com
os serviços. São necessárias, porém, intervenções que
proporcionem aos familiares a execução de seu papel
de cuidadores, como também o acolhimento adequado
das possíveis demandas surgidas diante da presença do
transtorno mental no contexto familiar.20
Para que a Reforma Psiquiátrica avance e ocupe novos
espaços, os discursos devem se concretizar em práticas
que se configurem de acordo com a nova lógica de
superação do modelo anterior, no qual seja posta em
foco a existência-sofrimento da pessoa, respeitando-lhe
o direito às diferenças e reconhecendo-lhe a cidadania.
Nessa perspectiva, a rede de atenção em saúde mental
deve ser construída com base na interdisciplinaridade e
na existência de um projeto terapêutico individualizado,
voltado para a assistência humanizada, com preceitos
técnicos e éticos adequados.
Novos serviços e as práticas em saúde mental nos
dias atuais
Desde a década de 1990, observam-se esforços dos
gestores e dos trabalhadores de saúde mental em atuar
na rede substitutiva. Nesse caso, incorporam-se os
serviços extra-hospitalares como os NAPSs, as residências
terapêuticas, as associações de usuários, os CAPSs, dentre
outros que, como novos espaços de cuidado, refletem
os preceitos de reabilitação e reinserção trazidos pelo
movimento de Reforma Psiquiátrica.
Dentre os vários NAPSs, o da cidade de Santos-SP sobressai
como serviço pioneiro, surgido com o movimento
de Reforma no Brasil. Koda e Fernandes21 ressaltam
características humanizadas desse serviço, tais como o
acolhimento, a escuta e a criação de vínculos. Com isso,
as intervenções com os usuários se dão de modo eficaz,
pois os auxiliam na construção de seus projetos de vida,
ao ampliar-lhes a autonomia, a contratualidade social e
a qualidade de vida.
As residências terapêuticas são descritas como
dispositivos criados para a promoção da humanização
do espaço asilar, disseminadas gradativamente na
sociedade, com vista a garantir espaços de moradia
para aquelas pessoas cronificadas pelo transtorno
mental e que residem em hospitais psiquiátricos, sem
vínculos familiares ou incapazes de se reinserir na
família. De acordo com Belini e Hirdes,22 as residências
contribuem para o resgate da autonomia dessas pessoas,
constituindo uma ferramenta poderosa no processo de
reabilitação psicossocial. Contudo, deve-se repensar as
práticas desenvolvidas em serviços como esses para
evitar a simples reprodução do modelo asilar em um
novo espaço instituído.23
Os CAPSs aparecem como serviços estratégicos para
a disseminação do ideário de atenção psicossocial
baseados nos conceitos de reabilitação, reinserção e
integração e em um modelo de cuidado integral. Temse, desse modo, a construção de práticas segundo os
princípios da Reforma Psiquiátrica com a ênfase no
indivíduo e nas suas necessidades.24,25
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Desde o final da década de 1980, observa-se a
implantação progressiva de espaços extra-hospitalares
e a efetivação da mudança no modelo assistencial, além
da incorporação de outras categorias profissionais na
assistência ao portador de transtorno mental. Oficializouse, assim, o papel do CAPS como instituição substitutiva
aos hospitais psiquiátricos pela Portaria nº 336/02, por
meio da qual foram criadas três modalidades desse
serviço (CAPS geral, CAPSi e CAPSad), que passaram a
proporcionar assistência à clientela psiquiátrica segundo
suas especificidades.3
De acordo com dados do Relatório de Gestão do
Ministério da Saúde de 2000 a 2009, houve incentivo
aos gestores para a expansão da rede de CAPSs nos
municípios de grande porte. Como resultado, atualmente
o Brasil conta com 1.541 desses serviços, distribuídos nas
seguintes modalidades: 725 CAPSs I, 402 CAPSs II, 46
CAPSs III, 122 CAPSis e 242 CAPSads.26
Nos CAPSs, percebe-se a ênfase no trabalho baseado
na interdisciplinaridade, no cuidado comunitário
com base nas demandas e no engajamento das redes
sociais para o incremento da qualidade da assistência,
a abertura e a flexibilização das relações entre técnicos
e demais atores envolvidos e o comprometimento
sociopolítico. No entanto, persiste o desafio da
superação do descompasso entre o preconizado pela
teoria e a preponderância de modelo ainda centrado
na medicalização da assistência e na continuidade dos
estigmas enfocando a periculosidade associada ao
adoecimento mental, além de outras questões.27,28
Atualmente, a articulação entre os CAPSs e a Estratégia
de Saúde da Família (ESF) tem sido bastante divulgada,
e os primeiros serviços são ressaltados como aqueles
que devem assumir o papel de promotores de
experiências de autonomia responsável, e não de
laços de dependência, encontrando na atenção básica
oportunidades de reinserção dos indivíduos no contexto
comunitário das relações.29,30
Segundo Souza, 29 talvez um dos grandes desafios
dessa articulação seja “capacitar” tanto as equipes de
saúde da família quanto a dos novos serviços de saúde
mental para um pensar e agir voltados para a atenção
psicossocial, de modo que isso possa incentivar os
usuários desses serviços na busca de sua autonomia e
de seus direitos.
No entanto, a construção de saberes e práticas nessas
instituições torna-se uma tarefa desafiadora, pois existem
barreiras a transpor, tais como as prováveis angústias e os
desgastes das equipes multiprofissionais, cujos membros
divergem na forma de pensar e trabalhar a saúde mental
dos usuários nos serviços; a escassez de capacitação dos
profissionais da atenção básica para intervir no caso de
pessoas em sofrimento mental; e a interferência dos
interesses comerciais vinculados ao adoecer mental,
mediante a luta ferrenha contra o fechamento dos leitos
em hospitais psiquiátricos.25,27,30-33
Nos CAPSs, pode haver também o processo de
cronificação e reprodução de lógicas manicomiais,
sobretudo em face da pouca importância atribuída por
alguns gestores e trabalhadores da área de saúde mental
à assistência desenvolvida nessas instituições. Faz-se,
pois, necessária a constante avaliação das práticas para
que respondam aos propósitos norteados pela Reforma
Psiquiátrica.34
Apesar das propostas do movimento de Reforma, a
realidade aponta entraves para a efetivação política desses
serviços. Evidência disso foi vista no CAPS “Nossa Casa”,
referência na rede de serviços de saúde mental do Estado
do Rio Grande do Sul, que até 2005 passava por uma série
de dificuldades decorrentes do descaso do Poder Público
quanto ao repasse de recursos financeiros necessários para
a efetivação do funcionamento do serviço.28
Ao se reportarem à articulação dos serviços substitutivos
de saúde mental, Alvarenga e Novaes11 mencionaram a
cidade de Barbacena-MG como um dos municípios que
revolucionaram sua atenção à saúde mental. Justificase a referência, pois essa cidade investiu em serviços
voltados para as práticas de desinstitucionalização,
tais como: CAPSs, hospitais-dia, prontos-socorros, que
incluem o atendimento às emergências psiquiátricas,
leitos psiquiátricos em hospitais gerais; centros de
convivência, destinados não somente aos usuários
de saúde mental, mas a toda comunidade; e, ainda,
as residências terapêuticas, que têm sido ferramentas
de valioso significado na desospitalização de usuários
crônicos e o Programa Saúde da Família (PSF), com
destaque para a articulação da equipe de saúde da
família com a de saúde mental.
Assim, a atenção básica é mencionada como porta
de entrada do usuário no sistema e se reconhece a
importância da interconexão que deve existir entre
as Unidades Básicas de Saúde da Família e os CAPSs.
Uma das experiências promissoras é a desenvolvida na
cidade de São Paulo, onde ocorre atuação conjunta da
equipe de saúde da família e de saúde mental, havendo
a troca de experiências baseada em seus saberes e nas
práticas com a construção de laços de apoio mútuo
diante das demandas específicas em saúde mental na
comunidade.29,30
Apesar do apontado, conforme ainda visto em alguns
serviços, os trabalhadores de saúde atuantes na atenção
básica continuam inseguros para lidar com ações de
saúde mental no cotidiano. Diversos fatores contribuem
para essa realidade, como a deficiência da capacitação
nessa área, a demanda exacerbada, o acúmulo de papéis
dos profissionais, dentre outros motivos.
Profissionais como os agentes comunitários de saúde
(ACSs) enfatizaram o uso da escuta como instrumento
utilizado nas visitas domiciliárias aos portadores de
distúrbio psíquico, entretanto não o reconheceram
como modo de intervenção em saúde mental. Alguns
profissionais mostraram, nos discursos, alguma
dependência da prática médica, referindo que a busca
pelas prescrições ou mesmo pelo próprio médico é a
primeira condutas tomada quando se está diante de
casos de transtornos mentais.30
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 141-147, jan./mar., 2011
145
Reflexões acerca da Reforma Psiquiátrica e a (re)construção de políticas públicas
Os conceitos contemporâneos sobre a saúde mental
giram em torno do preconizado pelo movimento
de Reforma Psiquiátrica, sobretudo ao enfatizarem
a importância de aspectos como a integralidade e
a intersetorialidade entre os serviços e as práticas.
Contudo, quando se trata da descrição das práticas
profissionais, persiste a assistência inadequada, ainda
sob influência biologicista, com o predomínio do saber
médico e de medidas institucionalizadoras.17,25,32,35,36
Outro fato decisivo é que alguns profissionais, ao serem
incentivados a trabalhar de forma interdisciplinar, tendo
suas ações para o cuidado em comunidade, apresentam
dificuldades em lidar com a adaptação segundo o
paradigma vigente, pois isso envolve complexas
questões filosóficas e existenciais, que não mudam
repentinamente.25,37,38
Apesar de haver lacunas a preencher, é notória a
elaboração de políticas públicas significativas que
incentivem novas práticas pautadas em paradigmas
focados na Reforma Psiquiátrica, na qualidade de vida
e na reabilitação psicossocial.
Com isso, os profissionais que atuam e militam no campo
da saúde mental têm procurado modificar suas ações
mediante troca de vivências, de saberes e de práticas,
tentando inserir nas discussões os usuários de serviços,
seus familiares e pessoas da comunidade. Avanços ainda
poderão ser observados quanto à integralidade das
ações e à interdisciplinaridade, vislumbrando uma rede
de serviços consolidada e articulada, principalmente,
no quesito das referências e contrarreferências, as
quais, em muitas experiências, ainda se mostram sem a
sistematização e deficientes em termos de execução.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme observado, as percepções e o conhecimento em
saúde mental caminham de acordo com o preconizado, em
especial por enfatizarem a implantação de novos serviços
e a importância do trabalho articulado, objetivando a
garantia de assistência integral e hierarquizada ao usuário
e sua família, o que proporciona, também, o respeito à
cidadania e à autonomia dessas pessoas.
A despeito do crescimento progressivo da rede de
serviços, apontam-se a localização inadequada das suas
instituições componentes e a carência de capacitação
adequada dos profissionais nelas atuantes como
impasses preocupantes, que dependem da vontade
política dos governantes. Além disso, existe falha notória
no sistema de referência e contrarreferência.
Mesmo assim, os trabalhadores de saúde mental
estão cada vez mais conscientes da necessidade de
reivindicar melhorias para suas condições de trabalho
e de assistência; eles percebem a importância da
interdisciplinaridade e do enfoque na reabilitação
psicossocial, embora muitas de suas percepções
contrastem com suas práticas ainda pautadas por
parâmetros do modelo biomédico.
Pressupõe-se que a persistência do modelo flexineriano
relacione-se com os resquícios de uma formação
biologicista, na qual o interesse por práticas humanizadas
era escasso ou mesmo inexistente e a assistência extrahospitalar à saúde prestada encontrava-se fora de
cogitação. Contudo, notam-se o interesse e o esforço
coletivo pela associação teórico-prática, que não envolve
somente o interesse individual do trabalhador, mas a
ação política e a efetiva participação popular.
A existência do novo paradigma de saúde mental faz-se
notória nos recentes estudos na área, uma vez que trazem
discussões relevantes sobre questões como: promoção da
saúde mental; reabilitação e reinserção social; cidadania e
direitos dos pacientes com transtornos psíquicos; saberes
e práticas atuais de saúde mental; novas tendências do
ensino em saúde mental; dentre outras.
Com essa finalidade, a despeito da existência de várias
dissonâncias, espera-se que este estudo direcione
maiores reflexões para questões e experiências aptas
a corroborar os preceitos da Reforma Psiquiátrica
brasileira, vindo a servir de estímulo para a continuidade
da reconstrução do saber-fazer em saúde mental
como um processo de ganhos a cada oportunidade
proporcionada por práticas profissionais e necessidades
da clientela assistida.
Agradecimentos
à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES) pelo suporte financeiro.
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Data de submissão: 7/10/2009
Data de aprovação: 17/12/2010
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 141-147, jan./mar., 2011
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Normas de publicação
REME – REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
1 SOBRE A MISSÃO DA REME
A REME – Revista Mineira de Enfermagem é uma publicação da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com Faculdades, Escolas
e Cursos de Graduação em Enfermagem de Minas Gerais: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz; Fundação de Ensino Superior do
Vale do Sapucaí; Fundação de Ensino Superior de Passos; Centro Universitário do Leste de Minas Gerais; Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Possui periodicidade trimestral e tem por finalidade contribuir para a produção, divulgação
e utilização do conhecimento produzido na enfermagem e áreas correlatas, abrangendo a educação, a pesquisa e a atenção à saúde.
2 SOBRE AS SEÇÕES DA REME
Cada fascículo, editado trimestralmente, terá a seguinte estrutura:
Editorial: refere-se a temas de relevância do contexto científico, acadêmico e político-social;
Pesquisas: incluem artigos com abordagem metodológicas qualitativas e quantitativas, originais e inéditas que contribuem para a
construção do conhecimento em enfermagem e áreas correlatas;
Revisão teórica: avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação a temas de importância para a enfermagem e áreas
correlatas;
Relatos de experiência: descrições de intervenções e experiências abrangendo a atenção em saúde e educação;
Artigos reflexivos: textos de especial relevância que trazem contribuições ao pensamento em Enfermagem e Saúde;
Normas de publicação: instruções aos autores referentes à apresentação física dos manuscritos nos idiomas: português, inglês e
espanhol.
3 SOBRE O JULGAMENTO DOS MANUSCRITOS
Os manuscritos recebidos serão analisados pelo Conselho Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusar os trabalhos
submetidos. O processo de revisão – peer review – consta das etapas a seguir, nas quais os manuscritos serão:
a) protocolados, registrados em base de dados para controle;
b) avaliados quanto à apresentação física – revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigências da REME (folha de rosto com
identificação dos autores e títulos do trabalho) e a documentação; podendo ser devolvido ao autor para adequação às normas antes
do encaminhamento aos consultores;
c) encaminhados ao Editor-Geral, que indica o Editor Associado, que ficará responsável por indicar dois consultores em conformidade
com as áreas de atuação e qualificação;
d) remetidos a dois revisores especialistas na área pertinente, mantidos em anonimato, selecionados de um cadastro de revisores,
sem identificação dos autores e o local de origem do manuscrito. Os revisores serão sempre de instituições diferentes da instituição
de origem do autor do manuscrito.
e) Após receber ambos os pareceres, o Editor Associado avalia e emite parecer final, e este é encaminhado ao Editor-Geral, que decide
pela aceitação do artigo sem modificações, pela recusa ou pela devolução aos autores com as sugestões de modificações. Cada versão
é sempre analisada pelo Editor-Geral, responsável pela aprovação final.
4 SOBRE A APRESENTAÇÃO DOS MANUSCRITOS
4.1 Apresentação gráfica
Os manuscritos devem ser encaminhados gravados em disquete ou CD-ROM, utilizando programa "Word for Windows", versão 6.0 ou
superior, fonte "Times New Roman", estilo normal, tamanho 12, digitados em espaço 1,5 entre linhas, em duas vias impressas em papel
padrão ISO A4 (212 x 297mm), com margens de 2,5 mm, padrão A4, limitando-se a 20 laudas, incluindo as páginas preliminares, texto,
agradecimentos, referências e ilustrações.
4.2 As partes dos manuscritos
Todo manuscrito deverá ter a seguinte estrutura e ordem, quando pertinente:
a) Páginas preliminares:
Página 1: Título e subtítulo – nos idiomas: português, inglês, espanhol; Autor(es): nome completo acompanhado da profissão,
titulação, cargo, função e instituição, endereço postal e eletrônico do autor responsável para correspondência; Indicação da Categoria
do artigo: Pesquisa, Revisão Teórica , Relato de Experiência, Artigo Reflexivo/Ensaio.
Página 2: Título do artigo em português; Resumo e palavras-chave; Abstract e Key words; Resumen e Palabras clave. (As Palavraschave (de três a seis), devem ser indicadas de acordo com o DECS – Descritores em Ciências da Saúde/BIREME), disponível em: <http://
decs.bvs.br/>.
O resumo deve conter até 250 palavras, com espaçamento simples em fonte com tamanho 10.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
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Página 3: a partir desta página, apresenta-se o conteúdo do manuscrito precedido pelo título em português, que inclui:
b) Texto: – introdução;
– desenvolvimento (material e método ou descrição da metodologia, resultados, discussão e/ou comentários);
– conclusões ou considerações finais;
c) Agradecimentos (opcional);
d) Referências como especificado no item 4.3;
e) Anexos, se necessário.
4.3 Sobre a normalização dos manuscritos:
Para efeito de normalização, serão adotados os Requerimentos do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Norma de
Vancouver). Esta norma poderá ser encontrada na íntegra nos endereços:
em português: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html>
em espanhol: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm>
em inglês: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>
As referências são numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas pela primeira vez no texto.
As citações no texto devem ser indicadas mediante número arábico, sobrescrito, correspondendo às referências no final do artigo.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o “Journals Database” – Medline/Pubmed, disponível em: <http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> ou com o CCN – Catálogo Coletivo Nacional, do Instituto Brasileiro de Informação em
Ciência e Tecnologia (IBICT), disponível em: <http://www.ibict.br.>
As ilustrações devem ser apresentadas em preto & branco imediatamente após a referência a elas, em conformidade com a Norma de
apresentação tabular do IBGE, 3ª ed. de 1993 . Em cada categoria deverão ser numeradas seqüencialmente durante o texto. Exemplo: (TAB.
1, FIG. 1, GRÁF 1). Cada ilustração deve ter um título e a fonte de onde foi extraída. Cabeçalhos e legendas devem ser suficientemente
claros e compreensíveis sem necessidade de consulta ao texto. As referências às ilustrações no texto deverão ser mencionadas entre
parênteses, indicando a categoria e o número da ilustração. Ex. (TAB. 1).
As abreviaturas, grandezas, símbolos e unidades devem observar as Normas Internacionais de Publicação. Ao empregar pela primeira
vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expressão completos, salvo quando se tratar de uma unidade de medida
comum.
As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro, quilo,
litro) ou seus múltiplos e submúltiplos. As temperaturas, em graus Celsius. Os valores de pressão arterial, em milímetros de mercúrio.
Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais.
Os agradecimentos devem constar de parágrafo à parte, colocado antes das referências.
5 SOBRE O ENCAMINHAMENTO DOS MANUSCRITOS
Os manuscritos devem vir acompanhados de ofício de encaminhamento contendo nome do(s) autor(es), endereço para correspondência,
e-mail, telefone, fax e declaração de colaboração na realização do trabalho e autorização de transferência dos direitos autorais para a
REME. (Modelos disponíveis em www.enf.ufmg.br/reme)
Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, deverá ser encaminhada uma cópia de aprovação emitido
pelo Comitê de Ética reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resolução do Conselho
Nacional de Saúde (CNS/196/96).
Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo apoios financeiros, estes deverão estar claramente identificados no manuscrito
e o(s) autor(es) deve(m) declarar, juntamente com a autorização de transferência de autoria, não possuir(em) interesse(s) pessoal,
comercial, acadêmico, político ou financeiro no manuscrito.
Os manuscritos devem ser enviados para:
At/REME – Revista Mineira de Enfermagem
Escola de Enfermagem da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte
CEP.: 30130-100 Belo Horizonte-MG – Brasil – Telefax.: 55(31) 3409-9876
E-mail: [email protected]
6 SOBRE A RESPONSABILIZAÇÃO EDITORIAL
Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Editorial.
A REME não se responsabiliza pelas opiniões emitidas nos artigos.
(Versão de setembro de 2007)
150
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
Publication norms
REME – REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. THE MISSION OF THE MINAS GERAIS NURSING MAGAZINE – REME
REME is a journal of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais in partnership with schools and undergraduate
courses in Nursing in the State of Minas Gerais, Brazil: Wenceslau Braz School of Nursing, Higher Education Foundation of Vale do
Sapucaí, Higher Education Foundation of Passos, University Center of East Minas Gerais, Nursing College of the Federal University of
Juiz de Fora. It is a quarterly publication intended to contribute to the production, dissemination and use of knowledge produced in
nursing and similar fields covering education, research and healthcare.
2. REME SECTIONS
Each quarterly edition is structured as follows:
Editorial: raises relevant issues from the scientific, academic, political and social setting.
Research: articles with qualitative and quantitative approaches, original and unpublished, contributing to build knowledge in nursing
and associated fields.
Review of theory: critical reviews of literature on important issues of nursing and associated fields.
Reports of experience: descriptions of interventions and experiences on healthcare and education.
Critical reflection: texts with special relevance bringing contributions to nursing and health thinking.
Publication norms: instructions to authors on the layout of manuscripts in the languages: Portuguese, English and Spanish.
3. EVALUATION OF MANUSCRIPTS
The manuscripts received are reviewed by REME’s Editorial Council, which has the right to accept or refuse papers submitted. The peer
review has the following stages:
a) protocol, recorded in a database for control
b) evaluated as to layout – initial review as to minimal standards required by REME – (cover note with the name of authors and titles of
the paper) and documentation. They may be sent back to the author for adaptation to the norms before forwarding to consultants.
c) Forwarded to the General Editor who name an Associate Editor who will indicate two consultants according to their spheres of work
and qualification.
d) Forwarded to two specialist reviewers in the relevant field, anonymously, selected from a list of reviewers, without the name of the
authors or origin of the manuscript. The reviewers are always from institutions other than those of the authors.
e) After receiving both opinions, the General Editor and the Executive Director evaluate and decide to accept the article without
alterations, refuse or return to the authors, suggesting alterations. Each copy is always reviewed by the General Editor or the Executive
Director who are responsible for final approval.
4. LAYOUT OF MANUSCRIPTS
4.1 GRAPHICAL LAYOUT
Manuscripts are to be submitted on diskette or CD-ROM in Word for Windows, version 6.0 or higher, Times New Roman normal, size 12,
space 1.5, printed on standard ISO A4 paper (212 x 297 mm), margins 2.5 mm, limited to 20 pages, including preliminary pages, texts,
acknowledgement, references and illustrations.
4.2 PARTS OF THE MANUSCRIPTS
Each manuscript should have the following structure and order, whenever relevant:
REME – Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 – 103
a) Preliminary pages:
Page 1: title and subtitle – in Portuguese, English and Spanish. Authors: full name, profession, qualifications, position and institution,
postal and electronic address of the author responsible for correspondence. Indication of paper category: Research, Review of Theory,
Report of Experience, Critical Reflection/Essay.
Page 2: Title of article in Portuguese; Resumo e palavras-chave; Abstract and key-words; Resumen e palavras clave (Key words - 3 to
6 – should agree with the Health Science Descriptors/BIREME, available at http://decs.bvs.br/ .
The abstract should have up to 250 words with simple space, font size 10.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
151
Page 3: the content of the paper begins on this page, starting with the title in Portuguese, which includes:
b) Text:
• Introduction;
• Main body (material and method or description of methodology, results, discussion and/or comments);
• Conclusions or final comments.
c) Acknowledgements (optional);
d) References as specified in item 4.3
e) Appendices, if necessary.
4.3 REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS:
The requirements are those of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Norm), which can be found in full
at the following sites:
Portuguese: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html>
Spanish: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm>
English: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>
References are numbered in the same order in which they are mentioned for the first time in the text.
Quotations in the text should be numbered, in brackets, corresponding to the references at the end of the article.
The titles of journals are abbreviated according to “Journals Database” – Medline/Pubmed, available at: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/ query. fcgi? db=Journals> or according to the CCN – National Collective Catalogue of the IBICT- Brazilian Information Institute
in Science and Technology, available at: <http://www.ibict.br.>
Illustrations should be sent in black and white immediately after the reference in the text, according to the tabular presentation norm
of IBGE, 3rd ed. of 1993. Under each category they should be numbered sequentially in the text. (Example: TAB 1, FIG. 1, GRÁF 1). Each
illustration should have a title and the source. Headings and titles should be clear and understandable, without the need to consult the
text. References to illustrations in the text should be in brackets, indicating the category and number of the illustration. Ex. (TAB. 1).
Abbreviations, measurement units, symbols and units should agree with international publication norms. The first time an abbreviation
is used, it should be preceded by the complete term or expression, except when it is a common measurement.
Length, height, weight and volume measures should be quoted in the metric system (meter, kilogram, liter) or their multiples or
sub-multiples. Temperature, in degrees Celsius. Blood pressure, in millimeters of mercury. Abbreviations and symbols must follow
international standards.
Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography.
5. SUBMITTAL OF MANUSCRIPTS
Manuscripts must be accompanied by a cover letter containing the names of the authors, address for correspon¬dence, e-mail, telephone
and fax numbers, a declaration of collaboration in the work and the transfer of copyright to REME.
(Samples are available at: www.enfermagem.ufmg.br/reme)
For manuscripts resulting from research involving human beings, there should be a copy of approval by the ethics committee recognized
by the National Ethics Committee for Research (CONEP), according to the norms of the National Health Council – CNS/196/96.
Manuscripts that recived financial support need to have it clearly identified.
The author(s) must sign and send the Responsability Agreement and Copyright Transfer Agreement
and also a statement informing that there are no persnonal, comercial, academic, political or financial
interests on the manuscript.
Manuscripts should be sent to:
ATT/REME- Revista Mineira de Enfermagem
Escola de Enfermagem da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte
CEP.: 30130-100 Belo Horizonte - MG – Brasil - Telefax.: 55(31) 3409-9876 – REME – Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 104
E-mail: [email protected]
6. EDITORS RESPONSIBILITY
Further issues will be decided by the Editorial Council.
REME is not responsible for the opinions stated in articles.
(September version, 2007)
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remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
Normas de publicación
REME – REVISTA DE ENFERMERÍA DEL ESTADO DE MINAS GERAIS
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. SOBRE LA MISIÓN DE LA REVISTA REME
REME – Revista de Enfermería de Minas Gerais – es una publicación trimestral de la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal
de Minas Gerais – UFMG – conjuntamente con Facultades, Escuelas y Cursos de Graduación en Enfermería del Estado de Minas Gerais:
Escuela de Enfermería Wenceslao Braz; Fundación de Enseñanza Superior de Passos; Centro Universitario del Este de Minas Gerais;
Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Juiz de Fora – UFJF. Su publicación trimestral tiene la finalidad de contribuir a la
producción, divulgación y utilización del conocimiento generado en enfermería y áreas correlacionadas, incluyendo también temas
de educación, investigación y atención a la salud.
2. SOBRE LAS SECCIONES DE REME
Cada fascículo, editado trimestralmente, tiene la siguiente estructura:
Editorial: considera temas de relevancia del contexto científico, académico y político social;
Investigación: incluye artículos con enfoque metodológico cualitativo y cuantitativo, originales e inéditos que contribuyan a la
construcción del conocimiento en enfermería y áreas correlacionadas;
Revisión teórica: evaluaciones críticas y ordenadas de la literatura sobre temas de importancia para enfermería y áreas
correlacionadas;
Relatos de experiencias: descripciones de intervenciones que incluyen atención en salud y educación;
Artículos reflexivos: textos de especial relevancia que aportan al pensamiento en Enfermería y Salud;
Normas de publicación: instrucciones a los autores sobre la presentación física de los manuscritos en los idiomas portugués, inglés y español.
3. SOBRE CÓMO SE JUZGAN LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos recibidos son analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos
sometidos. El proceso de revisión – paper review – consta de las siguientes etapas en las cuales los manuscritos son:
a) protocolados, registrados en base de datos para control;
b) evaluados según su presentación física – revisión inicial en cuanto a estándares mínimos de exigencias de la R.E.M.E ( cubierta con
identificación de los autores y títulos del trabajo) y documentación ; el manuscrito puede devolverse al autor para que lo adapte a las
normas antes de enviarlo a los consultores;
c) enviados al Editor General que indica el Editor Asociado que será el responsable por designar dos consul¬tores de conformidad con
el área.
d) remitidos a dos revisores especilistas en el área pertinente, manteniendo el anonimato, seleccionados de una lista de revisores, sin
identificación de los autores y del local de origen del manuscrito. Los revisores siempre serán de instituciones diferentes a las de origen
del autor del manuscrito.
e) después de recibir los dos pareceres, el Editor General y el Director Ejecutivo los evalúan y optan por la aceptación del artículo sin
modificaciones, por su rechazo o por su devolución a los autores con sugerencias de modificaciones. El Editor General y/o el Director
Ejecutivo, a cargo de la aprobación final, siempre analizan todas las versiones.
4. SOBRE LA PRESENTACIÓN DE LOS MANUSCRITOS
4.1 PRESENTACIÓN GRÁFICA
Los manuscritos deberán enviarse grabados en disquete o CD-ROM, programa “Word for Windows”, versión 6.0 ó superior, letra “Times
New Roman”, estilo normal, tamaño 12, digitalizados en espacio 1,5 entre líneas, en dos copias impresas en papel estándar ISO A4
(212x 297mm), con márgenes de 25mm, modelo A4, limitándose a 20 carillas incluyendo páginas preliminares, texto, agradecimientos,
referencias, tablas, notas e ilustraciones. – REME – Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 106
4.2 LAS PARTES DE LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos deberán tener la siguiente estructura y orden, cuando fuere pertinente:
a) páginas preliminares:
Página 1: Título y subtítulo en idiomas portugués, inglés y español; Autor(es): nombre completo, profesión, título, cargo, función
e institución; dirección postal y electrónica del autor responsable para correspondencia; Indicación de la categoría del artículo:
investigación, revisión teórica, relato de experiencia, artículo reflexivo/ensayo.
Página 2: Título del artículo en portugués; Resumen y palabras clave. Las palabras clave (de tres a seis) deberán indicarse en conformidad
con el DECS – Descriptores en ciencias de la salud /BIREME), disponible en: http://decs.bvs.br/.
El resumen deberá constar de hasta 250 palabras, con espacio simple en letra de tamaño 10.
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
153
Página 3: a partir de esta página se presentará el contenido del manuscrito precedido del título en portugués que incluye:
b) Texto: – introducción;
• desarrollo (material y método o descripción de la metodología, resultados, discusión y/o comen¬tarios);
• conclusiones o consideraciones finales;
c) Agradecimientos (opcional);
d) Referencias como se especifica en el punto 4.3;
e) Anexos, si fuere necesario.
4.3 SOBRE LA NORMALIZACIÓN DE LOS MANUSCRITOS:
Para efectos de normalización se adoptarán los Requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Norma de Vancouver).
Esta norma se encuentra de forma integral en las siguientes direcciones:
En portugués: http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html>
En español: http://www.enfermeriaencardiologia.com/formación/vancouver.htm
En inglés: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html >
Las referencias deberán enumerarse consecutivamente siguiendo el orden en el que se mencionan por primera vez en el texto.
Las citaciones en el texto deberán indicarse con numero arábico, entre paréntesis, sobrescrito, correspondiente a las referencias al final
del articulo.
Los títulos de las revistas deberán abreviarse de acuerdo al “Journals Database” Medline/Pubmed, disponible en: <http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> o al CCN – Catálogo Colectivo Nacional, del IBICT- Ins¬tituto Brasileño de Información
en Ciencia y Tocología, disponible en: <http://www.ibict.br.>
Las ilustraciones deberán presentarse en blanco y negro luego después de su referencia, en conformidad con la norma de presentación
tabular del IBGE , 3ª ed. , 1993. Dentro de cada categoría deberán enumerarse en secuencia durante el texto. Por ej.: (TAB.1, FIG.1,
GRAF.1). Cada ilustración deberá tener un titulo e indicar la fuente de donde procede. Encabezamientos y leyendas deberán ser lo
suficientemente claros y comprensibles a fin de que no haya necesidad de recurrir al texto. Las referencias e ilustraciones en el texto
deberán mencionarse entre paréntesis, con indicación de categoría y número de la ilustración. Por ej. (TAB.1).
Las abreviaturas, cantidades, símbolos y unidades deberán seguir las Normas Internacionales de Publicación. Al emplear por primera
vez una abreviatura ésta debe estar precedida del término o expresión completos, salvo cuando se trate de una unidad de medida
común.
Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberán expresarse en unidades del sistema métrico decimal (metro, kilo, litro) o sus
múltiplos y submúltiplos; las temperaturas en grados Celsius; los valores de presión arterial en milímetros de mercurio. Las abreviaturas
y símbolos deberán seguir los estándares internacionales.
Los agradecimientos deberán figurar en un párrafo separado, antes de las referencias bibliográficas.
5. SOBRE EL ENVÍO DE LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos deberán enviarse juntamente con el oficio de envío, nombre de los autores, dirección postal, dirección electrónica y fax
así como de la declaración de colaboración en la realización del trabajo y autorización de transferencia de los derechos de autor para la
revista REME. (Modelos disponibles en: www.enfermagem.ufmg.br/reme)
Para los manuscritos resultados de trabajos de investigación que involucren seres humanos deberá enviarse una copia de aprobación
emitida por el Comité de Ética reconocido por la Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) – Comisión Nacional de Ética en
Investigación, en conformidad con las normas de la resolución del Consejo Nacional de Salud – CNS/196/96. – REME – Rev. Min. Enf.;
11(1): 99-107, jan/mar, 2007 – 107
Para los manuscritos resultantes de trabajos de investigación que hubieran recibido algún tipo de apoyo financiero, el mismo deberá
constar, claramente identificado, en el propio manuscrito. El autor o los autores también deberán declarar, juntamente con la autorización
de transferencia del derecho de autor, no tener interés personal, comercial, académico, político o financiero en dicho manuscrito.
Los manuscritos deberán enviarse a:
At/REME – Revista Mineira de Enfermagem
Escola de Enfermagem da UFMG, sala 104 Bloco Norte
CEP 30130- 100 Belo Horizonte MG – Brasil – Telefax **55 (31) 3409-9876
Correo electrónico: [email protected]
6. SOBRE LA RESPONSABILIDAD EDITORIAL
Los casos omisos serán resueltos por el Consejo Editorial.
REME no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artículos.
(Versión del 12 de septiembre de 2007)
154
remE – Rev. Min. Enferm.;15(1): 114-120, jan./mar., 2011
!
Revista Mineira de Enfermagem
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Revista de Enfermería de Minas Gerais
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