Enciclopédia de Oftalmologia António Ramalho
PARTE 2 - ATLAS
OPACIDADE DOS MEIOS ÓPTICOS
Traduz-se por uma área anatómica ligeira ou totalmente opaca, nos meios ópticos
oculares, que dificulta a observação da retina.
•
CATARATA
Opacificação do cristalino. Provoca uma diminuição da acuidade visual e resulta de
alterações fisíco-quimicas.
A
B
C
D
Fig. 2.1
CATARATAS
A, C e D – Retinografias- Diferentes aspectos de opacificação do cristalino, que se traduzem por uma
maior ou menor dificuldade de visualização da retina.
B – Filtro verde – Permite uma melhor visualização dos vasos sanguíneos e hemorragias retinianas.
•
HEMOVÍTREO
Consiste na presença de sangue no vítreo.
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A
B
Fig. 2.2
HEMOVÍTREO
A e B – Diferentes aspectos de hemorragia do vítreo
•
HIALITE ASTERÓIDE
Rara. Unilateral em 75% casos. Consiste em pequenas opacidades esbranquiçadas.
Podem provocar raramente uma diminuição da acuidade visual.
A
B
C
D
Fig. 2.3
HIALITE ASTERÓIDE
A, B e C – Retinografia - Partículas esbranquiçadas brilhantes dispersas no vítreo
D – Filtro verde – Hialite asteróide suficientemente densa para dificultar a visualização da retina.
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1. SEMIOLOGIA DA RETINOPATIA DIABÉTICA
MICROANEURISMAS
É o primeiro sinal oftalmoscópico da retinopatia diabética. É característico da
retinopatia diabética, mas não patognomónico.
São dilatações na parede capilar, que não apresentam pericitos. Descritos como
pequenos pontos avermelhados, de dimensão variável (< a 125 µm ), na região do
pólo posterior.
O número de microaneurismas aumenta progressivamente no decurso da evolução da
retinopatia diabética.
Na angiografia fluoresceínica, surgem como lesões punctiformes hiperfluorescentes,
de bordos nítidos.
ETIOLOGIA: Retinopatia diabética, Isquémia retiniana por estenose carotídea,
retinopatia hipertensiva, retinopatia por radiação, oclusões venosas retinianas,
telangiectasias perifoveolares idiopáticas.
A
B
C
D
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E
F
Fig. 2.4
MICROANEURISMAS
A, C e E – Retinografias – Múltiplos microaneurismas assinalados, dispersos pelo polo posterior.
B, D e F – Filtro verde – Diversos microaneurismas assinalados e algumas hemorragias retinianas
dispersas.
HEMORRAGIAS RETINIANAS
Derrame na retina cujo aspecto e o valor semiológico dependem da localização,
podendo ser intraretinianas, pré-retinianas ou subretinianas.
Pelo seu aspecto, podem distinguir-se 3 tipos de hemorragias retinianas: hemorragias
punctiformes (difíceis de distinguir dos microaneurismas), hemorragias superficiais e
hemorragias profundas (mais profundas, grande tamanho e bordos irregulares).
Desaparecem espontaneamente em alguns meses. O aumento progressivo do número
de hemorragias profundas é um critério indirecto de agravamento da isquémia
retiniana.
A presença de hemorragias profundas nos 4 quadrantes da periferia da retina é um
dos 3 critérios da definição de retinopatia diabética pré-proliferativa.
A
B
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C
D
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G
H
I
J
Fig. 2.5
HEMORRAGIAS INTRARETINIANAS
A, B, C, E, G e I – Retinografias – Hemorragias profundas assinaladas dispersas pelo polo posterior
D e F – Angiografia fluoresceínica – Hemorragias intraretinianas com efeito máscara
H e J – Filtro verde – Hemorragias retinianas profundas como lesões escuras, maiores ou menores.
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o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HEMORRAGIAS RETINIANAS
OLCUSÃO VENOSA RETINIANA - Hemorragias retinianas superficiais dispersas num
quadrante (oclusão venosa retiniana de ramo) ou nos 4 quadrantes (oclusão da veia
central da retina).
A
B
Fig. 2.6
OCLUSÃO VENOSA RETINIANA TEMPORAL SUPERIOR
A – Retinografia – Hemorragias retinianas superficiais e profundas dispersas pelo quadrante temporal
superior
B – Angiografia fluoresceínica – áreas de má perfusão capilar retiniana no quadrante descrito. Lesões
efeito máscara correspondentes ás hemorragias retinianas
EXSUDADOS DUROS
São depósito de lipoproteínas de aspecto amarelado, intraretinianos, resultado dum
aumento da permeabilidade vascular e exsudação sérica resultante. São causados por
um edema localizado crónico. Desenvolvem-se na zona de união entre a retina normal
e a retina com edema.
Podem apresentar um aspecto em coroa (circinados) ao redor dos microaneurismas
ou dos IRMA.
Quando existe uma exsudação maciça e crónica, os exsudados organizam-se com o
aspecto de uma placa de exsudados submaculares, causando a destruição dos fotoreceptores.
Em angiografia fluoresceínica, os exsudados não são visíveis. Na OCT apresentam-se
como lesões hiperreflectivas.
Na ausência de tratamento, o número de exsudados aumenta, acumulando-se na área
macular.
Após fotocoagulação laser, a reabsorção de exsudados é lenta, habitualmente em
meses.
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ETIOLOGIA: Retinopatia diabética, neovascularização subretiniana, telangiectasias
perifoveais idiopática, D. Coats, retinopatia hipertensiva, macroaneurismas, oclusões
venosas retinianas e tumores.
A
C
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F
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G
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H
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L
Fig. 2.7
EXSUDADOS DUROS
A, C, E, G, H e I – Retinografias – Exsudados duros dispersos pelo polo posterior. Exsudados circinados
B, D, F e J – Filtro verde – Os exsudados duros surgem como lesões esbranquiçadas
L – OCT scan horizontal – Lesões hiperreflectivas, amareladas na retina externa
•
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXSUDADOS DUROS
Na DMI (degenerescência macular ligada à idade), pode observar-se a presença de
exsudados duros subretinianos.
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A
B
Fig. 2.8
DEGENERESCÊNCIA MACULAR LIGADA À IDADE
A – Retinografia – Exsudados duros circinados ao redor da neovascularização subretiniana
B – Filtro verde – Lesões esbranquiçadas com disposição circular
MANCHAS ALGODONOSAS
Consiste num espessamento e opacificação focais da camada de fibras nervosas,
traduzindo uma isquémia aguda focal.
Apresentam-se como uma lesão esbranquiçada, focal, de bordos fluos na camada de
fibras ópticas. Acompanha-se habitualmente de uma hemorragia superficial.
Em angiografia fluoresceínica, caracterizam-se por uma zona hipofluorescente
São habitualmente transitórios, regredindo espontaneamente em semanas ou meses.
Quando
se apresentam
numerosos
na média
periferia retiniana,
traduzem
habitualmente uma agravamento da evolução da retinopatia diabética.
A apresentação em coroa ao redor do disco óptico deverá fazer pesquisar uma
retinopatia hipertensiva.
ETIOLOGIA:
Retinopatia
diabética,
retinopatia
hipertensiva,
oclusões
venosa
retinianas isquémicas, retinopatia por HIV, Retinopatia de Purtscher, LED e neuropatia
óptica isquémica anterior aguda.
A
B
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Fig. 2.9
MANCHAS ALGODONOSAS
A, C, E, G e H – Retinografias – Lesões branco-amareladas assinadas, bordos fluos e dimensão variável
B, D e F – Filtro verde – Lesões de aspecto esbranquiçado nas áreas descritas.
IRMA (anomalias microvasculares intraretinianas)
Consistem em anomalias capilares localizadas no limite de territórios de oclusão
capilar e arteriolar correspondente.
Apresentam-se como lesões vasculares arredondadas, de pequeno calibre, forma
irregular, com um aspecto de um broto. Calibre maior do que o calibre dos capilares
sãos.
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A presença de IRMAnumerosos indica a existência de uma isquémia retiniana grave.
Encontram-se habitualmente em retinopatias de evolução rápida particularmente em
doentes jovens.
Originam-se de uma vénula, estendendo-se progressivamente para as áreas de má
perfusão capilar retiniana.
A
C
B
D
Fig. 2.10
ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARETINIANAS
A, C e D – Retinografias – Delicadas ramificações avermelhadas, junto aos vasos sanguíneos
B – Filtro verde – Linhas escuras finas e sinuosas
ALTERAÇÕES VENOSAS
Consistem em irregularidades do calibre venoso retiniano, localizadas, com aspecto
em rosário, ansas venosas ou duplicação venosa.
As anomalias venosas em rosário caracterizam-se por uma dilatação seguida duma
zona de estreitamento. Ocorrem associadas a um agravamento da isquémia retiniana.
São preditivas da evolução para a retinopatia diabética proliferativa.
As ansas venosas são mais raras. Apresentam um aspecto em ómega. Ocorrem nas
áreas de não perfusão capilar retiniana. Não são preditivas de evolução para a
neovascularização retiniana.
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C
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Fig. 2.11
ALTERAÇÕES VENOSAS
A, C e D – Retinografias – Ansas venosas, de calibre irregular
B – Filtro verde – Ansa venosa no quadrante temporal superior
ISQUÉMIA RETINIANA
Consiste numa diminuição do débito sanguíneo local, resultando insuficiente para as
necessidades metabólicas teciduais. É secundária à oclusão em maior ou menor
extensão dos capilares e arteríolas retinianas.
Sinais indirectos de isquémia retiniana: hemorragias profundas nos 4 quadrantes,
anomalias venosas retinianas, IRMA.
A angiografia fluoresceínica evidencia uma hipofluorescência correspondente às áreas
de má perfusão capilar retiniana. Inicia-se habitualmente na área nasal da retina,
estendendo-se progressivamente.
O risco de neovascularização retiniana é proporcional à extensão das áreas de não
perfusão capilar retiniana.
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B
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Fig. 2.12
ISQUÉMIA RETINIANA
A, B, C e D – Angiografia fluoresceínica – Extensas áreas de não perfusão capilar retiniana, evidentes
como áreas escuras.
NEOVASCULARIZAÇÃO RETINIANA
Consistem em proliferações neovascularesem resposta à isquémia retiniana, na
superfície da retina (préretinianos) ou adiante da papila (prépilares).
Apresentam-se com uma rede vascular, que aumenta progressivamente de tamanho a
partir de um vaso aferente e se ramificam, ficando com um aspecto em avental.
Localizam-se adiante da papila, nas arcadas retinianas e média periferia.
O estado do vítreo determina o aspecto da neovascularização. Quando ocorre o
descolamento do vítreo, exerce uma tracção sobre o pedículo vascular causando uma
hemorragia préretiniana.
O tamanho dos neovasos condiciona a gravidade da retinopatia diabética proliferativa.
Após a fotocoagulação laser ocorre uma involução da neovascularização.
ETIOLOGIA: Retinopatias vasculares (Retinopatia diabética, oclusões venosas
retinianas, oclusões arteriais retinianas, síndrome ocular isquémico, síndromes de
hiperviscosidade), Oclusões venosas inflamatórias (D.Eales, LED, Sarcoidose,
vasculites) e tumores (melanoma da coróide, D. von Hippel-Lindau).
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Fig. 2.13
NEOVASCULARIZAÇÃO PRÉ-PAPILAR
A, C, E, F, I e L – Retinografias - Neovascularização préretiniana, com graus variados desde ligeira a
exuberante.
B, D, H, J e M – Angiografia fluoresceínica – Leakage (hiperfluorescência) vascular evidente na área
correspondente à neovascularização pré-papilar.
G – Filtro verde – Vasos ramificados múltiplos na área papilar.
2. FORMAS CLINICAS
A classificação da retinopatia diabética tem como objectivo estabelecer estádios de
gravidade, bem como os seus diferentes prognósticos.
RETINOPATIA DIABETICA NÃO PROLIFERATIVA MÍNIMA
Definida pela presença de poucos microaneurismas e/ou uma hemorragia punctiforme
habitualmente no polo posterior. Podem associar-se exsudados duros ou manchas
algodonosas.
O aumento global do número de microaneurismas é um bom índice de progressão da
retinopatia diabética.
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Fig. 2.14
RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA MÍNIMA
A, C, E, G, I, L, N e P – Retinografias–Microaneurismas, hemorragias retinianas superficiais e profundas e
exsudados duros.
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B, D, F, H, J, O e Q – Filtro verde – Ponteados escuros correspondentes aos microaneurismas e
hemorragias retinianas. Pontos esbranquiçados correspondentes aos exsudados duros.
M – Angiografia fluoresceínica – Pontos hiperfluorescentes correspondentes aos microaneurismas
RETINOPATIA DIABETICA FUNDOou NÃO PROLIFERATIVA MODERADA
Caracterizada pela presença de numerosos microaneurismas e/ou hemorragias
superficiais, hemorragias punctiformes, manchas algodonosas e os sinais indirectos de
isquémia retiniana: IRMA (1 quadrante), anomalias venosas (2 quadrantes) e
hemorragias profundas em pelo menos 2 quadrantes retinianos.
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Fig. 2.15
RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA MODERADA
A, C, E, G, I, L, N, R, T, V, Z, Z2 e Z4 – Retinografias – Diversos aspectos de retinopatia diabética não
proliferativa moderada. Microaneurismas, hemorragias retinianas e exsudados duros nos 4 quadrantes
retinianos.
B, D, F, H, J. O, S, U, X, Z1, Z3 e Z5 – Filtro verde – Hemorragias retinianas e microaneurismas como
lesões escuras e exsudados duros como lesões esbranquiçadas.
M, P e Q – Angiografia fluoresceinica – Lesões hiperfluorescentes correspondentes aos microaneurismas.
RETINOPATIA DIABÉTICA PRÉ-PROLIFERATIVA ou NÃO PROLIFERATIVA
GRAVE
Existe um risco elevado de progressão para retinopatia diabética proliferativa a curto
ou médio prazo.
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Microaneurismas e hemorragias retinianas nos 4 quadrantes retinianos, IRMA num
quadrante, anomalias venosas em 2 quadrantes.
A angiografia evidencia áreas de não perfusão capilar retiniana.
Existe um risco de evolução para retinopatia diabética proliferativa de 51,1% num ano.
Indicação de panfotocoagulação laser discutida neste estádio.V
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Fig. 2.16
RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA GRAVE
A, E, G, L e N – Retinografias – Retinografia diabética pré-proliferativa ou não proliferativa grave.
Microaneurismas, hemorragias retinianas e exsudados duros.
B – Filtro verde – Mircoaneurismas e hemorragias retinianas como lesões escuras e exsudados duros
como lesões esbranquiçadas
C, D, F, H, I, J, M, O, P e Q – Angiografia fluoresceínica – Extensas áreas de não perfusão capilar
retiniana, que só são evidentes na angiografia fluoresceínica. Apresentam-se como áreas escuras,
desprovidas de vascularização.
RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
Caracteriza-se por ser uma retinopatia diabética complicada de neovascularização
pré-retiniana e/ou pré-papilar. Pode ser subdividida em mínima, moderada e grave
segundo o grau de neovascularização.
A neovascularização pode acompanhar-se de fibrose préretiniana.
O risco de diminuição da visão é proporcional á gravidade da retinopatia diabética
proliferativa.
O tratamento é a panfotocoagulação retiniana e/ou injecções intravítreas de antiVEGF.
A
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Fig. 2.17
RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
A, C, E, I, L, N, P, R, V e Z – Retinografias – Rede vascular filiforme e irregular correspondente à
neovascularização
B e S – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes ás hemorragias retinianas e neovascularização.
Lesão horizontal esbranquiçada correspondente a fibrose pré-retiniana
D, F, G, H, J, M, O, Q, S, T, U, X e Z1 – Angiografia fluoresceínica – Leakage vascular intenso
correspondente à neovascularização
3. EDEMA MACULAR
Consiste na acumulação de líquido na área extracelular macular, originando um
espessamento.
Ocorre por ruptura da barreira hematoretiniana interna, com difusão anómala de
constituintes plasmáticos.
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Define-se clinicamente por um espessamento retiniano observado ao biomicroscópio.
Na angiografia fluoresceínica visualiza-se a difusão de contraste a partir dos capilares
retinianos alterados.
Distinguem-se: edema macular focal, difuso, associado a maculopatia isquémica e
traccional.
A degradação da visão, que acompanha o edema macular é lenta e progressiva.
o
EDEMA MACULAR FOCAL
O edema macular focal ou localizado é secundário à difusão anómala a partir dos
microaneurismas. Traduz-se clinicamente por um espessamento focal ou localizado.
Frequentemente associa-se a exsudados circinados. A sua gravidade depende da sua
localização relativamente ao centro da mácula.
A
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Fig. 2.18
EDEMA MACULAR FOCAL
A e C – Retinografias – Edema macular correspondente a um dos lados da mácula, com
microaneurismas, hemorragias retinianas e exsudados duros
B e D – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes aos microaneurismas e hemorragias retinianas e
lesões esbranquiçadas correspondentes aos exsudados duros
E – Angiografia fluoresceínica – Lesões petalóides (hiperfluorescentes) nos quadrantes nasal e superior
da mácula
F – OCT scan horizontal – Cavidade cistóide a escuro num dos lados da mácula
o
EDEMA MACULAR DIFUSO
O edema macular difuso é secundário a uma hiperpermeabilidade dos capilares
maculares. Apresenta um aspecto em locas não cistóides ou cistóides. Traduz-se por
um espessamento macular difuso, de limites mal definidos. Em angiografia
fluoresceínica apresenta uma difusão de contraste com aspecto em pétalas de flor.
Pode acompanhar-se de um descolamento seroso da retina neurosensorial. A sua
evolução é lenta, com degradação da visão progressivamente, sem tratamento.
Flutuações nictemerais do espessamento macular, sendo maior de manhã.
A
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Fig. 2.19
EDEMA MACULAR DIFUSO
A, C, E, G, L, N, P e Q – Retinografias – Edema macular difuso, com exsudados duros ocupando a
mácula ou ao seu redor.
B, F, H e M – Filtro verde – Visualização de lesões esbranquiçadas a ocupar a área macular
D- Angiografia fluoresceínica – Lesões hiperfluorescentes tipo petalóide a ocupar toda a área macular (
edema macular cistóide)
I, J e O – OCT – scan horizontal – Cavidades cistóides escuras ocupando toda a área macular ,
deformando o perfil macular. Aumento da espessura macular.
o
ISQUÉMICA
A maculopatia isquémica corresponde a uma oclusão importante dos capilares
maculares. Bresnick define-a como um aumento em duas vezes da zona avascular
central. Ocorre habitualmente em retinopatias diabéticas graves, pré ou proliferativas.
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É igualmente evocadora de maculopatia isquémica a presença de inúmeras
hemorragias profundas na área macular.
A
B
C
E
D
F
Fig. 2.20
MACULOPATIA ISQUÉMICA
A, C e E – Retinografias – Área escura macular com um aspecto translucido
B, D e F – Angiografia fluoresceínica – Área escura correspondente à área macular (zona avascular
central) aumentada de dimensão.
4. PAPILOPATIA DIABÉTICA
Pouco frequente. Afecção transitória caracterizada por um edema do disco óptico, que
ocorre em doentes diabéticos.
Uni ou bilateral.
PATOGÉNESE: Desconhecida (anomalia da microcirculação?)
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SINTOMAS: Acuidade visual igual ou superior a 5/10.
SINAIS: Elevação hiperémica da papila, associada a telangiectasias na superfície da
papila.
CAMPOS VISUAIS: Constrição generalizada campos visuais e escotomas centrais.
PROGNÓSTICO: Bom, mesmo sem tratamento.
A
B
C
D
Fig. 2.21
PAPILOPATIA DIABÉTICA
A e B – Retinografias – Edema da papila, com apagamento dos bordos. Hemorragia linear na área
temporal da papila
C – Filtro verde – Apagemanto evidente do bordo nasal, superior e inferior da papila
D – Angiografia fluoresceínica – Leakage vascular (hiperfluorescente) da papila
5. ASSOCIAÇÃO DE RETINOPATIA DIABÉTICAS COM OUTRAS PATOLOGIAS
RETINIANAS
Associação concomitante, com alguma frequência, entre a retinopatia diabética e
outras patologias retinianas, nomeadamente outras patologias vasculares (retinopatia
hipertensiva, oclusões venosas retinianas) e a degenerescência macular ligada à
idade.
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A
B
C
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Fig. 2.22
RETINOPATIA DIABÉTICA E DMI (Degenerescência macular ligada à idade)
A e C – Retinografias – Lesões amarelo-esbranquiçadas correspondentes aos drusens (DMI) e lesões
avermelhadas (hemorragias retinianas) correspondentes à retinopatia diabética
B e D – Filtro verde – Lesões esbranquiçadas no polo posterior correspondentes aos drusens (DMI) e
lesões escuras correspondentes ás hemorragias retinianas
6. CICATRIZES CORIORETINIANAS APÓS FOTOCOAGULAÇÃO LASER
Após fotocoagulação laser são evidentes lesões esbranquiçadas, de forma
arredondadas.
Após
algumas
semanas
tornam-se
cicatrizes
corioretinianas
esbranquiçadas ou pigmentadas, por migração.
Com a evolução do tempo há um aumento das dimensões das cicatrizes
corioretinianas.
A
B
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C
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G
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H
J
Fig. 2.23
CICATRIZES CORIORETINIANAS APÓS FOTOCOAGULAÇÃO LASER
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A, C, D, E, F, G, H e J – Retinografias – Em A verifica-se a presença de lesão esbranquiçadas momentos
após a aplicação de lesões de laser. Nas outras fotos verifica-se a presença de lesões esbranquiçadas
e/ou escuras (com migração pigmentar), ocorrendo meses após a aplicação de fotocoagulação laser.
B – Filtro verde – Lesão de fotocoagulação laser, cinzento-esbranquiçadas, momentos após a aplicação
das lesões.
I – Angiografia fluoresceínica – Lesões com efeito máscara e janela (brancas e escuras) correspondentes
ás lesões de laser.
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Retinopatia hipertensiva
A resposta primária das arteríolas retinianas á HTA é o estreitamento do calibre.
O estreitamento das arteríolas é focal ou difuso.
A obstrucção das arteríolas pré-capilares origina as manchas algodonosas.
O aumento da permeabilidade vascular origina hemorragias e edema da retina
(exsudados duros em estrela ao redor da mácula).
O espessamento da parede vascular resulta em presença de cruzamentos A-V
O reflexo central das arteríolas é mais brilhante e intenso
Sinal de Salus (desvio venoso ao nível do cruzamento A-V) e sinal de Gunn (veias
afiladas ao nível do cruzamento A-V).
COROIDOPATIA (Manchas Elschnig – manchas escuras, envolvidas por um halo
esbranquiçado- enfartes coroideus) (Estrias de Siegrist – Manchas lineares, dispostas
ao longo do trajecto dos vasos coroideus) (Descolamento exsudativo retina).
A
B
Fig. 2.24
RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRAVE
A e B – Retinografias – Edema papilar (mais evidente no OE). Hemorragias superficiais e profundas.
Manchas algodonosas (esbranquiçadas de tamanho diverso e bordos fluos), sobretudo dispersas ao redor
do disco óptico (o que permite fazer o diagnóstico diferencial com a retinopatia diabética)
Oclusão venosa retiniana de ramo
É uma doença vascular retiniana comum.
Ocorre habitualmente na 6ª – 8ª década de vida.
Unilateral habitualmente. Risco em 5-10 % de afectar o olho adelfo.
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Enciclopédia de Oftalmologia António Ramalho
FACTORES DE RISCO: HTA, doença cardiovascular, diabetes mellitus e glaucoma
crónico ângulo aberto.
SINTOMAS: Assintomática ou dependente da localização afectada, visão desfocada,
metamorfopsia, perda de campo visual periférico e floaters.
SINAIS: Ocorre invariavelmente nos cruzamentos A-V.
Dilatação e tortuosidade vascular venosa retiniana, hemorragias superficiais da retina,
manchas algodonosas e edema da retina. Edema macular associado. Podem ocorrer
vasos colaterais venosos e embainhamento vascular.
A
B
C
D
Fig. 2.25
OCLUSÃO VENOSA RETINIANA DE RAMO (TEMPORAL SUPERIOR)
A e C – Retinografias – Hemorragias lineares, confluentes, na área de distribuição de um ramo venoso
B e D – Angiografia fluoresceinica – Lesões de efeito masca (escuras) correspondentes às hemorragias
retinianas
Oclusão veia central retina
É uma doença vascular retiniana comum, que ocorre habitualmente em adultos com
idade superior aos 50 anos.
O sexo masculino é afectado de forma predominante.
Factores de risco: HTA, doença cardiovascular, diabetes mellitus e glaucoma primário
de ângulo aberto.
Classificação: Isquémica e não isquémica.
37
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SINTOMAS: Assintomática ou perda profunda da acuidade visual. Súbita ou gradual.
Outras queixas: Escotoma central, fotopsias, dor e olho vermelho.
SINAIS: Acuidade visual inferior a 1/10 e a presença dum defeito pupilar aferente
sugere isquémia.
Dilatação e tortuosidade venosa, hemorragias intraretinianas dispersas nos quatro
quadrantes da retina, manchas algodonosas, edema macular e edema do disco óptico.
Sinais tardios: Vasos colaterais do disco óptico, dilatação e tortuosidade venosa
persistente, embainhamento vascular, estreitamento arterial, edema macular e
anomalias do EPR.
A
B
Fig. 2.26
OCLUSÃO DA VEIA CENTRAL DA RETINA
A –Rretinografia - Hemorragias retinianas dispersas por todos os quadrantes da retina
B – Angiografia fluoresceínica – Leakage da papila. Lesões efeito máscara (escuras) correspondentes ás
hemorragias retinianas. Edema macular cistóide.
Retinopatia com anemia
Ocorrem mais frequentemente em doentes com episódios de rápido desenvolvimento
de anemia ou em doentes idosos com anemia.
Habitualmente as alterações retinianas na anemia são insidiosas. São mais frequentes
em caso de trombocitopenia concomitante.
SINTOMAS: Assintomática, a não ser em presença de hemorragias na área macular.
SINAIS: Hemorragias punctiformes ou superficiais, manchas de roth, manchas
algodonosas, tortuosidade venosa retiniana e edema do disco óptico.
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A
B
Fig. 2.27
RETINOPATIA COM ANEMIA
A e B – Retinografias – Hemorragias dispersas sobretudo ao redor do disco óptico e ao redor das arcadas
vasculares. Manchas de roth (hemorragias com um centro esbranquiçado) características.
Retinopatia Radiação
Similar clinicamente e patologicamente á Retinopatia diabética.
A dose de radiação associada com a Retinopatia é 11 a 35 Gy.
INÍCIO: Em média ocorre 1 a 8 anos após a exposição à radiação.
SINTOMAS: Estádios precoces assintomática. Com o envolvimento macular ocorre
uma redução da acuidade visual por hemorragia macular, edema, isquémia ou
hemorragia vítrea.
SINAIS:
Manchas
algodonosas,
microaneurismas,
telangiectasias
retinianas,
exsudados duros e hemorragias intraretinianas. Neovascularização da retina ou disco
óptico.
A
B
Fig. 2.28
RETINOPATIA POR RADIAÇÃO
A – Retinografia – Hemorragias retinianas dispersas. Manchas algodonas.
B – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes ás hemorragias retinianas. Lesões esbranquiçadas
correspondentes ás manchas algodonosas.
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Degenerescência macular ligada à idade (DMI)
É a causa mais frequente de cegueira acima dos 50 anos de idade, em países
desenvolvidos.
Caracteriza-se por apresentar atrofia geográfica do EPR, descolamento do EPR,
NVSR, drusens, hemorragias, exsudados e tecido cicatricial fibroglial.
DMI ATRÓFICA
Consiste numa atrofia lentamente progressiva dos fotoreceptores, do EPR e da
coriocapilar.
Bilateral, mas assimétrica.
APRESENTAÇÃO INICIAL: Diminuição progressiva da acuidade visual, em meses ou
anos.
SINAIS: Hiperpigmentação focal ou atrofia do EPR associada a drusens.
Zonas circulares de atrofia do EPR, bem delimitadas
A
C
B
D
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E
F
G
H
Fig. 2.29
DMI ATRÓFICA
A, B, E e G – Retinografias – Drusens (lesões esbranquiçadas) dispersos pelo polo posterior
C, D, F e H – Filtro verde – Lesões esbranquiçadas (drusens) dispersaspela área macular
DMI EXSUDATIVA
Ocorre devido á neovascularização que tem origem na coriocapilar, que fica localizada
sob o EPR só ou invade o espaço subretiniano.
APRESENTAÇÃO INICIAL: metamorfópsia, escotoma psoitivo acuidade visual central
desfocada.
SINAIS: NVSR sob EPR (lesão conzento-esverdeada, elevada), NVSR subretiniana
(halo subretiniano ou placa pigmentada).
Sinais associados a NVSR (Elevação serosa retiniana, espessamento fóvea, edema
macular cistóide, hemorragia subretiniana e exsudados duros).
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A
B
C
D
Fig. 2.30
DMI EXSUDATIVA
A, B e C – Retinografias – Lesão cinzento- esbranquiçada, de bordos fluos. Hemorragia subretiniana
(vermelho mais escuro do que as hemorragias retinianas) ao redor da lesão
D – Filtro verde – Lesão escura correspondente à hemorragia subretiniana. Lesão esbranquiçada
correspondente ao exsudado subretiniano
Macroaneurisma arterial retiniano
Consiste em dilatações arteriolares, ovalados ou arredondados.
Habitualmente localizados no polo posterior.
Ocorre mais comumente no sexo feminino.
Tipicamente, são lesões unilaterais e solitárias.
HTA sistémica associada em 50-70% dos casos.
SINTOMAS: Assintomática, se não houver envolvimento foveal. Pode ocorrer
escotoma, visão distorcida e desfocada, floaters.
SINAIS: Localização habitual na 1ª divisão da bifurcação arterial. Usualmente temporal
superior.
Podem apresentar-se envolvidos por hemorragia ou exsudados circinados.
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A
B
Fig. 2.31
MACROANEURISMA
A e B – Retinografias – Hemorragias subretiniana extensa na foto A. Na foto B, macroaneurisma em fase
de reabsorção, com exsudadosduros envolventes
Fibras nervosas mielinizadas
Tipicamente apresentam-se como espessamentos peripapilares branco-amarelados,
da camada de fibras nervosas, com bordos fibrilares.
Associação com coloboma do disco óptico.
Ocasionalmente assumem uma grande dimensão, manifestando-se como leucocoria.
SINAIS: Estrias esbranquiçadas em forma de plumas, na camada de fibras nervosas.
A
B
Fig. 2.32
FIBRAS NERVOSAS MIELINIZADAS
A – Retinografia – Lesão esbranquiçada, de bordosfluos
B – Filtro verde – Lesão esbranquiçada na área correspondente
Miopia patológica ou degenerativa
A
miopia
patológica
ou
degenerativa
caracteriza-se
por
um
alongamento
anteroposterior progressivo do globo ocular, excessivo, associado a anomalias
secundárias de retina, coróide e disco óptico.
SINTOMAS: Diminuição progressiva da acuidade visual, associada a alterações
miópicas progressivas.
SINAIS: Ectasia extensa da esclera origina a formação de estafiloma posterior.
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Aparência tigroide do fundo ocular, resultado de adelgaçamento do EPR e
coriocapilaris.
Atrofia corioretinianaperipapilar, atrofia corioretiniana afectando o polo posterior, com
visualização dos grandes vasos da coróide.
A
B
Fig. 2.33
MIOPIA PATOLÓGICA OU DEGENERATIVA
A – Retinografia – Placas esbranquiçadas, de atrofia corioretiniana, de bordos bem delimitados, dispersas
no fundo ocular
B – Filtro verde – Áreas cinzento-esbranquiçadas
Papiledema
É um edema do disco óptico, secundário a um aumento da pressão intracraniana.
Habitualmente é bilateral e assimétrica.
Deve considerar-se a existência duma massa intracraniana, até prova em contrário.
Quatro formas clínicas: Precoce, estabelecido, crónico e atrófico.
PRECOCE(não há alteração acuidade visual, papila hiperémica, bordos mal
definidos).
ESTABELECIDO (acuidade visual normal ou reduzida, papila óptica hiperémica,
elevação moderada, bordos mal definidos, dilatação venosa, manchas algodonosas).
CRÓNICO(acuidade visual variável, papila elevada, elevada em rolha champanhe,
shunts opticociliares).
A
B
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Fig. 2.34
PAPILEDEMA CRÓNICO
A – Retinografia – Edema dapapila, bordos mal delimitados. Lesões esbranquiçadas na área elevada
papilar testemunho da cronicidade do edema.
B – Filtro verde – Edema do disco óptico. Bordos mal delimitados. Lesões esbranquiçadas peripapilar
8. COMPLICAÇÕES
A maioria das complicações na R.D., além do edema da mácula, é consequente à fase
de reacção e á fase vascular, onde podem surgir hemorragias por microaneurismas ou
neovasos retino-vítreos.
Entre as complicações mais frequentes citam-se: a maculopatia, o hemovítreo, o
descolamento da retina, a rubeosis da íris e o glaucoma neovascular.
O glaucoma de ângulo (de ângulo fechado e aberto) é mais frequente na diabetes.
António Ramalho e col (1992), referem uma incidência de 4% de glaucomas em
pacientes com R.D.
A rubeosisiridens ocorre unicamente na R.D. proliferativa. António Ramalho e Col
(1992) descrevem uma incidência de 1,4% na R.D.
As hemorragias pré-retinianas são os derrames a partir dos neovasos e para o espaço
retrohialoideu. As hemorragias intravítreas consistem numa colecção de sangue no gel
vítreo.
As hemorragias provenientes dos neovasos são secundárias a um descolamento
parcial do vítreo.
A
B
Fig. 2.35
EXSUDAÇÃO RETINIANA PROFUNDA E EXTENSA
A – Retinografia – Lesões esbranquiçadas extensas resultado de leakage vascular acentuado, sem
tratamento
B – Filtro verde – lesões esbranquiçadas extensas
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A
B
C
E
D
F
Fig. 2.36
HEMORRAGIA VÍTREA
A, C e E – Retinografias – Diversos graus de hemorragia vítrea.
B – Filtro verde – Lesão escura anterior, correspondente à hemorragia vítrea
D e F – Angiografia fluoresceínica – Lesão de efeito máscara (escura) correspondente á hemorragia
vítrea anterior.
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A
C
B
D
Fig. 2.37
HEMORRAGIA PRÉ-RETINIANA OU RETRO-HIALÓIDEIA
A e C –Rretinografias – Colecção de sangue no espaço retro-hialóideu.
B e D – Filtro verde – Lesões escuras correspondentes ás hemorragias pré-retinianas
A
B
Fig. 2.38
PROLIFERAÇÃO FIBROSA VÍTREORETINIANA
A e B – Retinografias – Lesões esbranquiçadas resultado de fibrose extensa vítreoretiniana
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