Madalena Almeida e col. - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: 49-53
Protocolo de actuação
em doentes diabéticos na
Unidade de Cirurgia de
Ambulatório do Hospital
Pedro Hispano
49
Madalena Almeida *
Sonia Coelho **
Protocol for the assessment and management
of diabetes in the Day Surgery Unit of Hospital
Pedro Hispano
Resumo
A Diabetes Mellitus (DM) tornou-se numa das principais causas de aumento da morbilidade mortalidade em muitos países e espera-se
que a sua prevalência duplique até 2030 (1).
A cirurgia de ambulatório, pelas suas características, é um regime vantajoso para os doentes diabéticos existindo, no entanto, particularidades
importantes na sua abordagem. Neste sentido procedemos a uma revisão da literatura, e com o apoio do Serviço de Endocrinologia do nosso
hospital criamos um protocolo de actuação para estes doentes com vista a uniformizar e melhorar os cuidados prestados.
Palavras Chave
Cirurgia de Ambulatório; Diabetes Mellitus.
Summary
Diabetes Mellitus (DM) has become one of the main causes of increased morbidity and mortality in many countries and its prevalence is
expected to duplicate up to 2030(1). Day surgery, for its characteristics, is an advantageous regimen for the diabetic patient existing, however,
important particularities in its management. For this reason, after a revision of literature and with the support of the endocrinology service
of our hospital, we created a protocol for the assessment and management of diabetes in order to improve the standards of care.
Keywords
Day Surgery; Diabetes Mellitus.
INTRODUÇÃO | Segundo dados do Inquérito Nacional de Saúde
cuidados primários de saúde e dos cuidados anestésicos e cirúrgicos,
a prevalência da DM em Portugal tem vindo a sofrer uma subida
grande parte dos doentes diabéticos pode ser incluída neste regime
progressiva. Em 1999 era de 4,7%, em 2006 de 6,7% e estima-se
com segurança. De facto, a cirurgia de ambulatório proporciona
que seja de 9,8% em 2025 (2). Os diabéticos também necessitam,
cuidados mais centrados no doente com menor alteração na sua
em média, de um maior número de hospitalizações, com tempos
rotina, menor tempo de jejum e recuperação mais rápida, com
de internamento mais longos e são submetidos a procedimentos
retorno precoce da alimentação e medicação habitual (4).
cirúrgicos mais frequentemente que os não diabéticos (3).
Neste contexto, é de esperar que os planos de cirurgia de ambulatória
CONTROLO GLICÉMICO | A secreção pancreática normal de insulina
contemplem um número progressivamente crescente destes
pode ser pensada em 3 fases: basal, pós-prandial e de correcção.
doentes.
O pâncreas segrega continuamente insulina a uma taxa aproximada
de 1 U/h, mesmo quando em jejum. Em resposta a um aporte de
Tradicionalmente eram excluídos da cirurgia de ambulatório
hidratos de carbono aumenta a quantidade de insulina segregada
devido às preocupações com o controlo glicémico peri-operatório,
para a manutenção de uma glicemia aproximada de 100 mg/dl.
o jejum prolongado, e a possibilidade de náuseas e vómitos com
No caso de um aumento pontual dos níveis de glicemia, como
descompensação metabólica.
acontece com o stress cirúrgico, o pâncreas segrega uma dose
Actualmente com a melhoria da educação da população, dos
adicional correctiva.
* Interna Complementar de Anestesiologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
** Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal.
Endereço para correspondência:
[email protected] ; [email protected].
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Nos doentes diabéticos, apesar de a disfunção poder não estar
ou hiperglicemia e a vinda frequente ao serviço de urgência por
relacionada com o défice de produção de insulina, a intervenção
descompensação metabólica ou outras complicações associadas
terá de ser no sentido de mimetizar estas 3 fases fisiológicas (5).
à doença.
É desejável uma história de doença estável nos 3 meses que
Apesar da DM não ser um factor predictivo independente de
antecedem o procedimento cirúrgico. HbA1c < 8 % sugere que o
morbilidade ou mortalidade após cirurgia de ambulatório (6,7,8),
doente é elegível para cirurgia de ambulatório. Valores de HbA1c >
desde há muitos anos que a hiperglicemia aguda e crónica tem
8% estão associados a maior dificuldade no controlo glicémico peri-
sido associada a mau prognóstico em doentes internados, existindo
operatório (15). Doentes com HbA1c > 9 % deveriam, idealmente,
evidência de melhoria prognóstica com o seu controlo tanto em
ser referenciados aos cuidados de saúde primários para optimização
doentes médicos como cirúrgicos (9,10,11,12,13,14).
terapêutica, contudo, para a nossa população de doentes, é
necessário avaliar individualmente o tipo de doente , o tipo de
Na cirurgia de ambulatório o objectivo é tratar a diabetes de acordo
cirurgia e o impacto do adiamento do procedimento.
com princípios de actuação simples e seguros existindo contudo
pouca evidência científica e escassos protocolos aceites e validados
1.3 Presença de complicações associadas à doença e de outros
que ajudem à estratificação e redução de risco e à optimização dos
factores de risco cardiovascular
cuidados peri-operatórios (15). Não está definido até que ponto
Apesar de o risco de complicações associadas à doença aumentar
devemos intervir no controlo glicémico dos doentes diabéticos
proporcionalmente com o tempo de evolução, deve-se avaliar em
quando propostos para cirurgias em regime de ambulatório com
todos os doentes a presença de disfunção cardiovascular, renal e
intervenções de curta duração e reduzida permanência hospitalar.
autonómica associadas.
A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade e
morbilidade, havendo um aumento do risco com a presença de
PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO EM DOENTES DIABÉTICOS NA
outros factores como a hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade
UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO (UCA) DO HOSPITAL
e tabagismo (17).
PEDRO HISPANO
A neuropatia do sistema nervoso autónomo pode associar-se a
atraso no esvaziamento gástrico aumentando o risco de aspiração
A - Pré-operatório
e a maior labilidade hemodinâmica sobretudo com as alterações no
posicionamento e com o início da ventilação com pressão positiva (3).
1 - Avaliação pré-operatória
O síndrome de “Stiff joint” que se manifesta por rigidez articular,
Para além do preenchimento dos critérios de selecção para cirurgia
sobretudo das articulações que suportam a via aérea, pode tornar
de ambulatório é importante ter atenção aos seguintes aspectos:
a via aérea destes doentes potencialmente difícil pelo que devemos
ser cuidadosos na sua avaliação. O “sinal do pregador” positivo tem
1.1 Tipo de diabetes e medicação habitual.
sido apontado como um marcador desta alteração (16).
Os diabéticos tipo 1 têm necessidade de insulina exógena em
resultado do défice habitualmente total de insulina.
1.4 Conhecimentos do doente e cuidador acerca da DM
Os diabéticos tipo 2 podem ser controlados com dieta, antidiabéticos
O jejum pré-operatório e a possibilidade de ocorrência de náuseas
orais (ADO) e/ou insulina dependendo do seu grau de intolerância
e vómitos já após a alta podem levar a alterações metabólicas
à glicose, secundária ao défice parcial de insulina ou resistência à
relevantes. É importante que o doente e seu cuidador sejam capazes
sua acção.
de fazer pesquisas de glicemia no domicílio, entendam a necessidade
Os diabéticos tipo 1 necessitam normalmente de menores doses de
de uma vigilância mais apertada no pós-operatório e que saibam
insulina que os tipo 2 porque têm menor resistência à sua acção. No
actuar no caso de hipoglicemia. Os doentes que não possuem estes
entanto, os tipo 1 têm tendência a sofrer maiores flutuações nos seus
conhecimentos devem ser orientados para os cuidados primários
valores de glicemia durante procedimentos invasivos ou doenças
de saúde ou para uma consulta especializada nesta área.
agudas e são mais propensos e quadros de cetoacidose (16).
2 - Recomendações
1.2 Estado metabólico habitual
A nossa população de doentes diabéticos é constituída
2.1 Programar estes doentes para primeiros da lista operatória.
predominantemente por indivíduos mais idosos, menos activos e
que controlam a sua doença de forma pouco agressiva.
2.2 Iniciar o jejum à meia-noite reforçando a importância de uma
Convém investigar a ocorrência de episódios frequentes de hipo
ceia ligeira antes do deitar. Pequenas quantidades de líquidos claros,
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nomeadamente água ou chá, podem ser ingeridas até às 6h (na
Com a progressiva rentabilização dos recursos da cirurgia de
nossa UCA a actividade cirúrgica com apoio de anestesia efectua-
ambulatório a tendência será no sentido de um maior aproveitamento
se das 8h às 14h).
dos tempos cirúrgicos, realização de cirurgias mais complexas, de
Recomendamos aos nossos diabéticos que na manhã da cirurgia
maior duração e em doentes com mais patologia associada. Nessas
devem ingerir um pequeno pacote açúcar ou uma bebida clara
circunstâncias será de ponderar a utilização das perfusões.
açucarada, se a pesquisa de glicemia capilar no domicílio for inferior a
80 mg/dl ou se surgirem sintomas de hipoglicemia antes da chegada
1 - Pesquisa de glicemia capilar à chegada à UCA.
à UCA, devendo depois reportá-lo.
Glicemia inferior a 60 mg/dl: contactar anestesista e iniciar perfusão
de glicose a 5%, 80 a 100 ml/h. Administrar glicose a 30% e vigiar
2.3 Reforçar a importância de no dia da cirurgia trazerem toda a sua
regularmente conforme critérios do anestesista responsável.
medicação habitual.
Glicemia entre 60 e 80 mg/dl: iniciar perfusão de glicose a 5%, 80
a 100 ml/h.
2.4 Diabéticos tipo 1: nesta fase inicial de implementação do
Glicemia entre 80 e 180 mg/dl: preparar o doente de acordo com
protocolo, visto serem os doentes com maior labilidade metabólica
os procedimentos de rotina na UCA.
peri-operatória e com maior risco de descompensação, pedimos
Glicemia superior a 180 mg/dl: confirmar jejum e excluir possíveis
colaboração do Serviço de Endocrinologia para ajuste das doses
causas de descompensação, nomeadamente intercorrências
de insulina da véspera e manhã da cirurgia e esquema de insulina
infecciosas. Nestas circunstâncias considerar o adiamento da cirurgia
na unidade de cuidados pós anestésicos.
e a referenciação do doente ao seu médico assistente. Se existirem
condições para prosseguir, instituir esquema de insulina de acção
2.5 Diabéticos tipo 2: controlados com dieta, ADO e/ou insulina
rápida de acordo com o protocolo da instituição. Repetir glicemia
mantêm a sua medicação habitual na véspera e omitem a toma na
capilar pelo menos de hora a hora.
manhã do dia da cirurgia.
Relativamente à suspensão da metformina antes da cirurgia existe
2 - Profilaxia de náuseas e vómitos
alguma controvérsia. A metformina reduz os níveis de glicemia
Deve ser efectuada em todos os doentes diabéticos, sem recurso
sensibilizando os tecidos alvo à insulina, inibindo a produção
aos corticóides.
hepática de glicose e aumentando a sua utilização periférica. Tem
sido associada a casos de acidose láctica em situações de hipóxia
3 - Profilaxia da bronco-aspiração
tecidular crónica (doenças renal, cardiovascular, hepática e pulmonar
Deve ser efectuada em todos os doentes diabéticos.
e idade avançada) e aguda (cirurgias emergente, cardíaca, com
hipotensão controlada e vascular major, trauma e sépsis). A acidose
4 - Técnica anestésica
láctica é uma complicação pouco frequente, 3-8 casos por 100 000
Não existe evidência de que a escolha da técnica anestésica afecte
doentes/ano (6), e a cirurgia de ambulatório não se enquadra nestes
a mortalidade ou morbilidade nos doentes diabéticos. A anestesia
critérios.
loco-regional tem a vantagem de evitar a manipulação da via aérea
Não existindo evidência para a suspensão da metformina 48 horas
e de suprimir a resposta ao stress cirúrgico, no entanto a presença de
antes da cirurgia a tendência actual é para a sua manutenção até à
neuropatia periférica e o risco de infecção são factores a ponderar (23).
véspera. (5, 18, 19, 20).
5 - Posicionamento
B - Na UCA
Prestar especial atenção aos pontos de pressão e às mudanças de
posicionamento.
As recomendações para o controlo glicémico têm sido extrapoladas
a partir de estudos realizados em doentes internados. Esquemas
C - Na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos
simplificados de actuação têm sido usados eficazmente em
doentes submetidos a cirurgias de curta duração como acontece
1 - Iniciar a ingestão alimentar de acordo com os critérios
na cirurgia de ambulatório. Apesar da falta de estudos prospectivos
habituais da UCA.
e randomizados na população de doentes de ambulatório
concordamos com a opinião emitida por alguns autores, de que
2 – Após verificada a tolerância alimentar:
estes doentes podem ser controlados de forma segura com regimes
Diabéticos tipo 1: administrar dose de insulina de acordo com o
de actuação simples, sem o recurso a perfusões de insulina, glicose
esquema proposto pela endocrinologia.
e potássio (21,22).
Diabéticos tipo 2 tratados com ADO e ou insulina: administrar dose
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de ADO habitual da manhã e reduzir para metade a dose habitual
Esperamos que a aplicação deste protocolo e a avaliação e
de insulina da manhã.
monitorização dos resultados nos oriente na implementação de
novas estratégias que melhorem a qualidade dos cuidados prestados
3 - Pesquisa de glicemia capilar no máximo de 2/2h.
na cirurgia de ambulatório.
4 - Administrar insulina de acção rápida de acordo com
protocolo da instituição.
BIBLIOGRAFIA
D – Alta
1 Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global Prevalence of diabetes:
estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes
1 - Cumprir todos os critérios gerais da Unidade.
2 - Controlo glicémico:
Idealmente o valor glicémico máximo para alta deve ser inferior
Care 2004; 27:1047-1053.
2 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. DGS;
11.2007.
a 240 mg/dl, especialmente válido para diabéticos tipo 1 e tipo 2
insulinotratados.
3 Moita V, Meiler S. The diabetic surgical patient. Current Opinion
in Anaesthesiology 2006; 19:339-345.
Nos diabéticos tipo 2 não insulinotratados podemos ser mais
permissivos no valor máximo para a alta, desde que os valores
estejam de acordo com o seu perfil habitual. A probabilidade de
4 Lemos P, Jarrett P, Philip B. Day Surgery. Development and
Practice. International Association for Ambulatory Surgery.
um doente que cumpriu os critérios de selecção anteriormente
mencionados comprometer a sua alta por valores glicémicos não
controlados é baixa.
5 Martinez E, Williams K, Pronovost P. Thinking Like a Pancreas:
Perioperative Glycemic Control. Anesthesia & Anagesia 2007; 104,
1:4-6.
Se dificuldade no controlo glicémico ponderar internamento.
6 Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions
3 - Informar o doente da maior probabilidade de flutuações
as predictors of adverse events in day-case surgery. BJA 1999;
nos valores de glicemia nos primeiros 2 dias após a cirurgia.
83:262-70.
E - Follow-up
7 Fleisher LA, Pasternak R, Lyles A. A novel index of elevated risk
Está protocolado o fornecimento do nosso contacto telefónico,
for hospital admission or death immediately following outpatient
inquérito telefónico às 24h e questionário escrito aos 30 dias.
surgery. Anesthesiology 2002; 96: A38.
Efectua-se o registo e análise de complicações durante a estadia na
UCA, tempos de recobro, internamento não planeado, reinternamento
até 30 dias e mortalidade.
8 Fleisher LA, Pasternak R, Herbert R, et al. Inpatient hospital
admission and death after outpatient surgery in elderly patients:
importance of patient and system characteristics and location of
CONCLUSÃO | Sabemos que a implementação de protocolos e
care. Arch Surg 2004; 139:67-72.
condutas, com monitorização de objectivos e resultados, conferem
efeitos positivos. É disso exemplo a estratégia implementada, em
9 Pomposelli J, Baxter J, BabineauT, et al. Early postoperative
1999, pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes
glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic
que conseguiu uma diminuição dos episódios de internamento
patients. J Parenteral Enteral Nutr 1998; 22:77-81.
hospitalar por diabetes com complicações. Pensamos, igualmente,
que na cirurgia de ambulatório a uniformização dos cuidados por
10 Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an
uma equipa multidisciplinar poderá ter um impacto positivo na
independent marker of inhospital mortality in patients with
qualidade do tratamento dos doentes diabéticos.
undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-982.
Na nossa UCA este projecto já motivou discussão no Serviço de
Anestesiologia, vários encontros com o Serviço de Endocrinologia e
11 Van den Berghe G, Wouters P, WeekersF, et al. Intensive insulin
formação de enfermagem junto do grupo de trabalho da Consulta
therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-1367.
de Diabetes.
Madalena Almeida e col. - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: 49-53
12 Van den Berghe G, et al. Outcome benefit of intensive insulin
therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control.
Crit care Med 2003; 31: 359-366.
13 Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein
CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass
graft patients improves perioperative outcomes and decreases
recurrent ischemic events. Circulation 2004; 109:1497-1502.
14 ZerrKJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Glucose control
lowers the risk of wound infection in diabetes after open heart
operations. Ann Thorac Surg 1997; 63:356-361.
15 British Association of Day Surgery. Day Surgery & The Diabetic
Patient: Guidelines for the assessment and management of
diabetes in day surgery patients. 2nd Edition 2004.
16 Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic and
hyperglicemic management issues. Critical Care Med 2004; Vol
32, No 4 (Suppl.):116-125.
17 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes - 2007. Diabetes Care, Vol. 30, Supplem. I, January 2007.
18 Bryson GL, Chung F. Patient selection in ambulatory anesthesia
- An evidence-based review: part II. Can J Anesth 2004; 51, 8:782794.
19 Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal
and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes
mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.
20 Andra DI, Colleen KG. Recent Metformin Ingestion Does Not
Increase In-Hospital Morbidity or Mortality After Cardiac Surgery.
Anesth Analg 2007;104:42–50.
21 Lavies GN, May J. Peri-operative management of diabetes.
Anaesthesia 2007; 62:631.
22 Jackson I, Smith I. Peri-operative management of diabetes.
Anaesthesia 2007; 62:631-632.
23Robertshaw HJ, Hall GM. Diabetes mellitus: anaesthetic
management. Anaesthesia 2006; 61:1187-1190.
53