PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
MARIA APARECIDA DE BRITO NASCIMENTO
POLÍTICA E ACESSO AOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE:
uma análise das demandas ambulatoriais dos usuários do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - Goiânia - 2014
Goiânia-GO
2014
MARIA APARECIDA DE BRITO NASCIMENTO
POLÍTICA E ACESSO AOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE: uma
análise das demandas ambulatoriais dos usuários do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás - Goiânia - 2014
Dissertação
apresentada
à
Banca
Examinadora da Pontifícia Universidade
Católica de Goiás como exigência parcial
para a obtenção do título de Mestre em
Serviço Social, sob orientação da Profª Drª
Denise Carmem de Andrade Neves.
Goiânia
2014
Dados Internacionais de Catalogação da Publicação (CIP)
(Sistema de Bibliotecas PUC Goiás)
N244p
Nascimento, Maria Aparecida de Brito.
Política e acesso aos serviços públicos de saúde [manuscrito]:
uma análise das demandas ambulatoriais dos usuários do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Goiânia – 2014 /
Maria Aparecida de Brito Nascimento. – Goiânia, 2014.
117 f.; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de
Goiás, Programa de Mestrado em Serviço Social, 2014.
“Orientadora: Profa. Dra. Denise Carmem de Andrade Neves”.
Bibliografia.
1. Política de saúde. 2. Acesso aos serviços de saúde. 3.
Direitos sociais. 4. Política pública. I. Título.
CDU 614(043)
FOLHA DE APROVAÇÃO
Dissertação do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Serviço
Social defendida e aprovada em 29 de agosto de 2014.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________
Profª Drª Denise Carmem de Andrade Neves (orientadora/presidente)
__________________________________________________________
Profª Drª Carla Agda Gonçalves (UFG/membro)
__________________________________________________________
Profª Drª Liliana Patrícia Lemus Sepúlveda Pereira (IESB/membro)
__________________________________________________________
Profª Drª Constantina Ana Guerreiro Lacerda (PUCGOIÁS/suplente)
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação às pessoas muito especiais
que fizeram parte da minha vida e que, infelizmente
não puderam estar presentes no processo de início
e desenvolvimento desta etapa da minha trajetória
profissional.
Dedico este trabalho aos meus avós Felipa e
Aureliano
(ambos
in
memorian),
que
sempre
torceram por mim. Tenho certeza que estariam
felizes se estivessem aqui.
Aos meus pais Eunice e Agrício (ambos in
memorian), pelos seus ensinamentos e legado de
honestidade, respeito e sinceridade em todas as
situações da vida. Sei que se sentiriam honrados em
participar deste momento de minha vida.
Aos meus sobrinhos Aurélio, Jordanna e Vinicyus,
como incentivo à continuidade do crescimento
profissional e pessoal de vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar ao Senhor Jesus Cristo, pois Ele me mostrou a
necessidade de continuar crescendo profissionalmente e como pessoa.
O Senhor Jesus cuidou de mim em todos os momentos. Carregou-me nos
Seus braços quando me senti cansada e desanimada. Restaurou as minhas forças e
o ânimo sempre que precisei. Ouviu as minhas queixas, consolou-me e nunca me
desamparou. Esteve sempre ao meu lado. Sua Presença, Seu amor e força
sustentaram-me na finalização desta etapa.
Ao Senhor Jesus toda honra, louvor, adoração e meu muito obrigada por
tudo!
Agradeço à pastora Marluce por suas orações, pelo carinho sempre
demonstrado e por suas palavras de fé sempre bem-vindas nos momentos em que
precisei.
Agradeço à pastora Janete pela sua paciência e dedicação nos momentos de
muita ansiedade e necessidade de conversar.
Aos professores do mestrado, Eleuza, Conceição, Sandra de Faria, Maria
José Viana (in memorian), Maria José Rocha, Germano, Denise, Liliana, pela
generosidade e compromisso em compartilhar conhecimentos de forma ética e
respeitosa, e também à professora Maisa Miralva da Silva, atual coordenadora do
Mestrado em Serviço Social da PUC Goiás.
Agradeço de forma especial, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Goiás (FAPEG), pela relevante contribuição dispensada à continuidade de minha
formação profissional, por meio do apoio financeiro destinado à realização do
mestrado.
Formalizo um agradecimento à minha primeira orientadora, Profª Drª Liliana
Patrícia Lemus Sepúlveda Pereira por sua disposição nas orientações desde a
elaboração do projeto de pesquisa até a Banca examinadora da dissertação.
À Profª Drª Denise Carmem de Andrade Neves, minha atual orientadora, por
sua dedicação, competência e ética, ao dar continuidade às orientações, e também
por suas significativas contribuições desde o momento da banca de qualificação.
À Profª Drª Carla Agda Gonçalves, que muito admiro, por sua competência,
compromisso, solidariedade. Obrigada por suas valiosas contribuições desde a
banca de qualificação até a defesa desta dissertação e também pelo carinho e
preocupação sempre dispensados a mim.
À Profª Drª Constantina Ana Guerreiro Lacerda pela participação como
suplente na banca examinadora da dissertação.
À amiga Tereza Cristina pelo constante incentivo, amizade, contribuições e
colaboração no repasse de material de estudo pertinente ao presente trabalho.
Às amigas que conheci no mestrado, Heloiza, Luzenir e Sandrinha, pelo
carinho, paciência e colaboração, em vários momentos dessa caminhada.
Aos colegas da 6ª turma de mestrado que tive o prazer de conhecer nessa
desafiadora jornada.
À enfermeira Débora por sua disposição e generosidade em colaborar nos
momentos que a ela recorri.
À Amanda Peres, secretária do mestrado em Serviço Social, pela atenção,
respeito e carinho no atendimento das demandas a ela apresentadas.
Ao Daniel, funcionário do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica de Goiás, devido à sua atenção, colaboração e competentes
orientações.
À Ana Paula, pela sua disposição em colaborar nos trabalhos de informática.
À enfermeira Jane Mary pela colaboração no repasse de dados pertinentes a
este estudo.
À amiga Maria Goreth pela colaboração na confecção dos slides para
apresentação deste trabalho à banca examinadora.
À professora Arlete pela tradução do resumo em inglês.
À amiga Karla pelo seu carinho, palavras de ânimo e incentivo durante esta
caminhada.
À amiga Célia d’Arc pela revisão parcial de texto.
À Mary Anny, por disponibilizar dados que contribuíram com este trabalho.
Um agradecimento especial aos estudantes da primeira turma do Curso de
Serviço Social da Universidade Federal de Goiás - Regional Goiás, que realizaram
estágio no Serviço Social do Hospital das Clínicas/UFG. Vocês foram a motivação
para a realização do mestrado. Agradeço também aos demais estagiários que os
sucederam, por contribuir no reforço dessa decisão.
Registro
um
agradecimento
especial
às
usuárias
do
Hospital
das
Clínicas/UFG, que concordaram em participar da pesquisa. Sem elas, este trabalho
não poderia ser realizado.
“Há uma idade que se ensina o que se sabe, mas
vem em seguida outra, em que se ensina o que não
se sabe: isso se chama pesquisa [...]”.
(ROLAND BARTHES)
RESUMO
A presente dissertação tem como objeto o acesso dos usuários aos serviços de
interconsultas ambulatoriais prestados pelo Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás (HC/UFG). O estudo foi realizado numa abordagem teórico/crítica.
O objetivo geral definido para este estudo consiste em identificar e analisar o acesso
dos usuários à política pública de saúde no Hospital das Clínicas/UFG. Foram
utilizadas, para discussão e aprofundamento do objeto, as categorias analíticas,
Estado, política social, política pública, política de saúde, direitos sociais, acesso e
cidadania. A metodologia desenvolvida neste trabalho abrangeu as pesquisas de
campo, bibliográfica e documental. Para a coleta de dados foi utilizado, como
instrumento, roteiro de entrevista semiestruturada; em seguida, a análise qualitativa
dos dados foi realizada pela pesquisadora, na perspectiva de relacionar os
conteúdos às categorias analíticas pertinentes à pesquisa. Os resultados da
pesquisa demonstraram ser do sexo feminino a totalidade de participantes, a maioria
possui baixa renda familiar, média escolaridade e são residentes em Goiânia. Os
dados evidenciaram que o acesso aos serviços de interconsulta no HC não se
efetiva de forma imediata, mas necessita da intervenção de profissionais da
instituição para sua concretização.
Palavras-chave: Política de Saúde. Acesso. Direitos Sociais. Políticas Públicas.
ABSTRACT
This paper aims at assessing the access to outpatient services provided by the
School Hospital of the Federal University of Goiás. This study was carried out under
a critical theoretical perspective. The main goal consists of identifying and evaluating
access to public health policies of the School Hospital of the Federal University of
Goiás. In order to deepen our discussion concerning the object of our study, the
following analytical categories were used: State, social policy, public policy,
healthcare policy, social rights, access and citizenship. The method used in this
study encompassed bibliographic and documental field researches. For data
collection we used semi-structured interviews as a tool, followed by qualitative
analysis carried out by the researcher under the perspective relating content to
analytical categories inherent to the research study. Outcomes showed that
participants are female, from low-income familes average years of education, and the
majority living in Goiânia. Data shows evidence that the access to outpatient services
at the School Hospital are not immediately effective, and needs intervention from the
staff to make them concrete.
Keywords: Health Policies, Access, Social Rights, Social Policies.
LISTA DE SIGLAS
AI
Ato Institucional
AIDS
Síndrome de Imunosuficiência Adquirida
AIS
Ações Integradas de Saúde
ANAS
Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS
Agência Nacional de Saúde
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BM
Banco Mundial
CAIS
Centro de Assistência Integral à Saúde
CAMIS
Coordenadoria de Assistência Médico Sanitária
CAPS
Caixa de Aposentadorias e Pensões
CAPS
Centro de Atendimento Psicossocial
CCIH
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEBES
Centro Brasileiro de Estudos em Saúde
CEFESS
Conselho Federal de Serviço Social
CEME
Central de Medicamentos
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CERTEPE
Centro de Tratamento e Pesquisa em Eplepsia
CETACO
Centro de Tratamento em Coluna
CEROF
Centro de Referência em Oftalmologia
CIAMS
Centro Integrado Médico Sanitário
CLT
Consolidação das Leis Trabalhistas
CNES
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CPMF
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira
CUT
Central Única dos Trabalhadores
DATAPREV Processamento de Dados da Previdência Social
DRU
Desvinculação das Receitas da União
EBSERH
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
FAPEG
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás
FAZ
Fundo de Amparo Social e Desenvolvimento
FEBEM
Fundação de Bem-Estar do Menor
FGTS
Fundo de Garantia por Tempo de Serviço
FHC
Fernando Henrique Cardoso
FM
Faculdade de Medicina
FMI
Fundo Monetário Internacional
FUMDEC
Fundação Municipal de Desenvolvimento Comunitário
FUNABEM
Fundação Nacional de Bem Estar do Menor
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
FUNDAHC
Fundação de Apoio ao Hospital das Clínicas
HC
Hospital das Clínicas
HU
Hospital Universitário
IAPAS
Instituto da Administração da Previdência Social
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC
Interconsultas Subespecialidades
IFES
Instituições Federais de Ensino Superior
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS
Instituto Nacional de Previdência Social
IPASGO
Instituto de Previdência e Assistência Social do Estado de Goiás
IT
Interconsultas de Áreas Afins
LBA
Legião Brasileira de Assistência
LOAS
Lei Orgânica da Assistência Social
LOPS
Lei Orgânica da Previdência Social
LOS
Lei Orgânica da Saúde
MARE
Ministério da Administração da Reforma do Estado
MEC
Ministério da Educação e Desporto
MP
Medida Provisória
MPAS
Ministério da Previdência e Assistência Social
MRS
Movimento de Reforma Sanitária
NIR
Núcleo Interno de Regulação
NOB
Norma Operacional Básica
NOBRH
Norma Operacional Básica de Recursos Humanos
OMS
Organização Mundial de Saúde
ONG
Organização não Governamental
ONU
Organização das Nações Unidas
OS
Organização Social
OSCIP
Organização da Sociedade Civil de Interesse Público
PAB
Piso de Atenção Básica
PNHAH
Programa Nacional de Humanização Hospitalar
PSF
Programa Saúde da Família
PUC
Pontifícia Universidade Católica
REHUF
Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais
RJU
Regime Jurídico Único
SAMIS
Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde
SAMU
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAS
Secretaria de Assistência à Saúde
SEMAS
Secretaria Municipal de Assistência Social
SINPAS
Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social
SMS
Secretaria Municipal de Saúde
SNS
Sistema Nacional de Saúde
SUDS
Sistema Único e Descentralizado de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFD
Tratamento Fora do Domicílio
UFG
Universidade Federal de Goiás
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 14
CAPÍTULO 1
ESTADO, POLÍTICA SOCIAL, POLÍTICA PÚBLICA............................................... 20
1.1 Estado, cidadania, direitos sociais e políticas públicas ....................................... 20
1.2 A trajetória da Política de saúde no Brasil: alguns marcos sócio-históricos
anteriores à Constituição Federal de 1988 ......................................................... 36
CAPITULO 2
A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL APÓS CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE
1988 ... ...................................................................................................................... 50
2.1 A saúde no tripé da Seguridade Social: avanços e limites .................................. 50
2.2 A dualidade saúde pública X saúde privatista: projetos em disputa .................... 55
2.3 Sistema Único de Saúde (SUS): discussão do acesso para todos ..................... 62
CAPÍTULO 3
A POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA E O ACESSO DOS USUÁRIOS AOS SERVIÇOS PRESTADOS PELO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFG ... 73
3.1 A organização dos serviços públicos de saúde no município de Goiânia ........... 73
3.2 O Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG) e sua
inserção na política de saúde vigente ................................................................. 79
3.3 Discussão do acesso dos usuários às interconsultas no HC/UFG ...................... 85
CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 100
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 103
APÊNDICES ........................................................................................................... 108
ANEXO ................................................................................................................... 117
14
INTRODUÇÃO
A experiência como assistente social na área da saúde e, especificamente, no
Serviço Social de Ambulatório do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade
Federal de Goiás (UFG), motivou o estudo do acesso dos usuários aos serviços
públicos de saúde de modo geral e específico nessa instituição.
A discussão do tema advém da inquietação diante do fato de que os usuários
que não têm acesso ao atendimento de suas demandas ambulatoriais são
encaminhados por profissionais do HC ou procuram o assistente social de forma
espontânea, na tentativa de viabilização desse direito.
Nesse sentido, nota-se que os direitos conquistados pela sociedade e
incorporados à Constituição Federal de 1988 não são, de fato, efetivados. Assim, o
interesse em estudar o Sistema Único de Saúde (SUS) é pertinente em razão da
saúde ter obtido destaque na Seguridade Social, passando a ser uma política
pública, direito social e responsabilidade do Estado.
Desse modo, são necessários estudos voltados para o tema visando maior
conhecimento e reflexão acerca do assunto.
Para realização da pesquisa foram selecionados, dentre os vários serviços
prestados pelo HC, aqueles que dizem respeito às interconsultas ambulatoriais.
Esse serviço foi implantado em 2006, na primeira gestão do atual diretor, Prof. Ms.
José Garcia Neto e tem como objetivo facilitar o acesso interno dos usuários a
outras especialidades médicas ou não, para agilização e continuidade do tratamento
de saúde na instituição. O serviço não possui documentação específica e é pago
pela Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, como consulta de primeira vez.
(GERÊNCIA SAMIS, 2014).
As interconsultas estão organizadas de duas formas: interconsultas/
subespecialidade (ICs), que são aquelas relacionadas a uma mesma área, por
exemplo: ortopedia geral encaminha às subespecialidades, ombro, quadril, joelho,
entre outras. E as interconsultas (ITs) dizem respeito às especialidades afins.
Exemplo: reumatologia e ortopedia.
As vagas para interconsultas não são disponibilizadas para a Secretaria
Municipal de Saúde de Goiânia. São liberadas internamente, pelo médico de cada
especialidade, de acordo com as suas condições para atender consultas, retornos e
interconsultas. Não há um número específico de interconsultas/mês, porém, quando
15
preenchido o número de consultas disponibilizadas, o usuário é incluído em lista de
espera (GERÊNCIA SAMIS, 2014).
Após a consulta, os usuários encaminhados via interconsulta devem se dirigir
ao Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde (SAMIS), para
agendamento. As interconsultas são solicitadas pelo profissional médico ou não, em
formulário próprio da instituição (anexo 1) e não é aceito em outras unidades da rede
pública, pois somente o HC disponibiliza essa forma de agendamento.
Os usuários que não se enquadram nas ICs e ITs devem retomar todo
processo para agendamento de consultas pelo SUS, via unidades básicas, e
aguardar a liberação da vaga pelo sistema da Secretaria Municipal de Saúde de
Goiânia (SMS).
Ao observar o comparecimento dos usuários ao Serviço Social de
Ambulatório/HC na tentativa de viabilização dessa demanda definiu-se como objeto
de pesquisa: acesso dos usuários aos serviços de interconsultas ambulatoriais
prestados pelo Hospital das Clínicas/UFG.
Em 2013, foram agendadas 8.598 ICs e 9.595 ITs (Seção de Planejamento,
Orçamento e Custos/HC/UFG, 2013). Entretanto, existe uma lista de espera de
1.373
usuários.
As
especialidades
mais
procuradas,
dentre
outras,
são:
endocrinologia, cardiologia, ortopedia, angiologia, otorrinolaringologia e reumatologia
(SAMIS, abril, 2014).
O universo considerado pela pesquisadora foi o número de usuários que
compareceu ao Serviço Social de Ambulatório no período de janeiro a junho de
2013, num total de 33 (trinta e três). Utilizou-se esse período pelo fato do registro da
demanda ter sido especificado pelo Serviço Social, a partir desse ano e também
pela necessidade de a pesquisadora encaminhar o projeto de pesquisa em agosto
de 2013, ao Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de
Goiás (PUC-Goiás), conforme estabelece a Resolução 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde. A aprovação do projeto ocorreu em
19/12/2013, pelo parecer nº 502.496; em seguida foi apreciado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital das Clínicas/UFG, por exigência dessa instituição, e obteve
aprovação em 27/02/2014, parecer 544.325. O atraso na aprovação do projeto pelos
mencionados Comitês de Ética levou à busca de outro caminho para a realização da
coleta de dados, ocorrida no período de 6 a 21 de março de 2014, quando a
pesquisadora já se encontrava em licença para capacitação (período de 6/01 a
16
5/04/2014). Estava previsto, inicialmente, que os participantes deveriam comparecer
ao Serviço Social de Ambulatório/HC de forma espontânea, porém, em virtude dos
fatos citados optou-se pela mudança da forma de entrevistá-los. O contato com os
participantes realizou-se por telefone e foram agendados dia e hora de acordo com a
disponibilidade de cada um para comparecimento ao local mencionado.
A amostra, definida anteriormente, foi de dez participantes, no entanto,
somente oito foram entrevistados devido a não concordância de alguns ou por
impossibilidade de contato (número incorreto de telefone ou não atendimento da
ligação).
No roteiro de entrevista, a pergunta que se refere ao motivo que levou os
participantes a procurar o Serviço Social de Ambulatório/HC foi mantida porque diz
respeito ao seu comparecimento ao referido local em ocasião anterior à coleta de
dados para tentativa de agendamento da interconsulta.
Para o estudo foram realizadas pesquisa de campo, de abordagem
qualitativa; pesquisa bibliográfica, em processo contínuo de revisão; levantamento
de sites e dissertações pertinentes à temática; pesquisa documental referente ao HC
e município de Goiânia. A pesquisa de campo foi realizada por meio de roteiro de
entrevista semiestruturada (apêndice 1). Conforme estabelecido no projeto de
pesquisa, foram realizados dois pré-testes, que apontaram para a necessidade de
alterações no roteiro de entrevista e também por sugestões da banca de qualificação
da dissertação, ocorrida em 16/12/2013.
Os dados foram sistematizados por meio de agrupamento das respostas
similares dos sujeitos. A análise dos dados foi realizada numa abordagem
teórico/crítica na perspectiva de relacioná-los com as categorias analíticas
pertinentes à pesquisa e aos conteúdos, visando um maior aprofundamento da
apreensão da realidade dos serviços públicos de saúde.
Para
melhor
identificação
dos
participantes
traçou-se
o
seu
perfil
socioeconômico, e receberam eles, pseudônimos, como forma de preservar sua
identidade.
A coleta de dados aconteceu somente após as explicações da pesquisadora
referentes ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), (apêndice 2), e
na presença de testemunhas, que posteriormente, assinaram o comprovante de
participação nessa etapa do processo e retiraram-se do local. Em seguida, os
participantes e a pesquisadora assinaram o TCLE e cada um ficou com uma via do
17
documento. Os participantes assinaram ainda, uma declaração como sujeitos da
pesquisa (apêndice 3).
As perguntas foram feitas pela pesquisadora e as respostas foram anotadas
no roteiro de entrevista e, em seguida realizou-se a leitura com o intuito de garantir a
fidedignidade e a aprovação dos participantes.
A pesquisa tem como referencial teórico a teoria social crítica, pois considera
a história e possibilita a reflexão crítica da realidade, num contexto socioeconômico
e político. Dentre outros, foram utilizados os seguintes autores: Bravo, (1996, 2009,
2013), Vasconcelos (2011), Campos (2006), Costa (2006), Pereira (2012), Iamamoto
(2009), Cohn e Elias (1999), Menicucci (2006), Alencar e Almeida (2011), Teixeira,
(2012), Silva (2010).
As categorias analíticas eleitas para o estudo foram: Estado, política social,
política pública, direitos sociais, política de saúde, acesso e cidadania. Essa
definição deve-se ao fato de as categorias estarem diretamente relacionadas ao
objeto estudado e além de relacionadas entre si.
Esta dissertação tem como objetivo geral identificar e analisar o acesso dos
usuários à política pública de saúde no Hospital das Clínicas /UFG; e como objetivos
específicos, analisar a política de saúde no HC/UFG, a partir das demandas de
interconsultas ambulatoriais, na perspectiva do direito e acesso dos usuários à
saúde, além de fornecer elementos junto aos gestores do HC para discussão do
acesso dos usuários aos serviços de interconsultas implantados na instituição.
Um dos aspectos referentes ao objeto está relacionado ao fato de que,
mesmo sendo direito de todos, nem todos têm acesso aos serviços públicos de
saúde, dicotomia que tem contribuído para a desigualdade no atendimento das
demandas de saúde dos usuários do SUS. Diante disso, percebe-se que as
conquistas da sociedade, expressas na Constituição Federal de 1988, não são, de
fato, efetivadas. O acesso “é seletivo, excludente e focalizado, demonstrando um
descompasso entre legislação e legitimidade sociais” (PREUSS; MENDES, 2009, p.
168).
Essa realidade denuncia a priorização do não investimento do poder estatal
nas políticas públicas, especificamente, a saúde. Tal fato revela a continuidade do
projeto neoliberal quanto à sua opção pela área econômica em detrimento do social.
Diante desse contexto está a pergunta norteadora da pesquisa: como se
efetiva o acesso dos usuários às interconsultas ambulatoriais no HC/UFG? As
18
hipóteses que responderão à indagação são: a efetivação do acesso dos usuários
às interconsultas ambulatoriais está relacionada às informações que possuem
quanto aos seus direitos à saúde, e o atendimento dessa demanda está
condicionado à organização dos serviços prestados pelo HC/UFG.
Para a divulgação dos resultados deste estudo, serão disponibilizados
exemplares na Biblioteca Central da PUC-Goiás, no Hospital das Clínicas/UFG, na
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), além de
apresentação em seminários, encontros e outros eventos pertinentes. Os
participantes da pesquisa terão conhecimento dos resultados, por meio da
pesquisadora em reunião com data, local e hora predefinidos.
A relevância desta pesquisa consiste em contribuir para a discussão e análise
crítica acerca do acesso dos usuários aos serviços públicos de saúde de forma geral
e, especificamente no HC, além de contribuir para a ampliação do conhecimento
referente a essa temática.
A dissertação está estruturada em três capítulos, da forma especificada a
seguir.
O primeiro tem como título Estado, Políticas Sociais e Políticas Públicas.
Discutiu-se tais categorias e a forma como são percebidas por algumas concepções
de Estado como liberal, apresentando sua visão de Estado e sociedade. Welfare
State e seu foco na proteção social como direito, o Estado Democrático de Direito
que amplia os direitos sociais, e o Estado ou ofensiva neoliberal que se contrapõe
aos direitos conquistados pela sociedade. Foram evidenciados também, alguns
marcos da trajetória da política de saúde internacional e nacional no Brasil,
anteriores à Constituição Federal de 1988.
No segundo capítulo, Política de saúde no Brasil após Constituição
Federal de 1988, discutiu-se as principais conquistas da política de saúde, a criação
do Sistema Único de Saúde (SUS), seus avanços e desafios, a discussão do acesso
dos usuários aos serviços públicos de saúde embasado nos princípios norteadores
do SUS e a disputa entre dois projetos de saúde no Brasil: público, defendido pelo
Projeto de Reforma Sanitária e o privatista que prioriza o fortalecimento do capital e
privatização dos serviços públicos.
No terceiro capítulo, A política de saúde no município de Goiânia
apresentou-se um breve histórico da construção de Goiânia e a forma que os
serviços públicos de saúde estão organizados no referido município, a fim de
19
apreender como se efetiva o acesso dos usuários a esses serviços. Discutiu-se, o
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e sua inserção na política
de saúde vigente num breve contexto histórico e sua contribuição na implantação do
SUS em Goiás e em Goiânia. Por fim, os dados obtidos na pesquisa de campo
realizada com usuários do HC foram analisados buscando atender aos objetivos
propostos.
O estudo evidenciou ser do sexo feminino a totalidade de participantes, e
várias tiveram dificuldades em dar continuidade ao tratamento de saúde devido,
dentre outros fatores, a limitação de vagas para interconsultas em várias
especialidades. Constatou-se também que as participantes que tiveram acesso às
interconsultas recorreram ao Serviço Social do HC e contaram com a sua
intervenção.
A seguir, a exposição do estudo desenvolvido nesta dissertação.
CAPÍTULO 1
ESTADO, POLÍTICA SOCIAL, POLÍTICA PÚBLICA
Para maior apreensão do objeto de estudo optou-se por discutir as categorias
citadas neste capítulo, na perspectiva de estabelecer a relação com a política de
saúde. Buscou-se a interlocução com alguns pontos significativos à sua trajetória,
num breve contexto internacional e nacional, anteriores à Constituição Federal de
1988.
1.1 Estado, cidadania, direitos sociais e políticas públicas
Para contextualizar a política social e a política pública é necessário, antes,
uma reflexão a respeito do Estado e sua relação com a sociedade civil, porque é
nessa relação que tais políticas se desenvolvem. Nesse sentido, é preciso entender
que o Estado não é,
igual ou idêntico em todos os momentos históricos e em todos os momentos
socioculturais e por isso não expressa um conceito universal e absoluto.
Existem ainda, diferentes e competitivas doutrinas, teorias ou concepções
sobre o Estado e suas relações com a sociedade, bem como sobre a sua
índole e função social (PEREIRA, 2012, p. 27-28).
Assim, o Estado é um conjunto de relações conflituosas que buscam os seus
interesses particulares. Daí o entendimento de que o Estado atua na correlação de
forças existentes na sociedade.
Na base do Estado estão os vários modos de produção (escravagista, feudal,
capitalista e socialista) que geram “mudança na estrutura da sociedade e nas
relações sociais correspondentes” (PEREIRA, 2012, p. 28). É nesse contexto que
emerge a busca por direitos. O desafio de construir, afirmar e consolidar direitos é
inerente à trajetória histórica da sociedade.
Desse modo, existem dois pensamentos que tratam dos direitos. O primeiro
está relacionado ao Jusnaturalismo, doutrina filosófica do século XVIII que entende
os direitos como algo natural, inerente ao homem desde o seu nascimento, e ele
nada precisa fazer para obtê-los. O segundo pensamento diz respeito à concepção
de que “os direitos são resultados do movimento histórico em que são debatidos,
correspondendo a um homem concreto e às suas necessidades, delimitado pelas
21
condições sociais, econômicas e culturais de determinada sociedade” (COUTO,
2010, p. 34).
A presença dos direitos na sociedade está vinculada à questão da cidadania,
na perspectiva da participação da população nas decisões pertinentes a ela e no
acesso aos serviços a que tem direito. Nesse sentido, cidadania conforme Coutinho
éa
[...] Capacidade conquistada por alguns indivíduos, ou (no caso de uma
democracia efetiva) por todos os indivíduos de se apropriarem dos bens
socialmente criados, de atualizarem todas as potencialidades de realização
humana abertas pela vida social em cada contexto historicamente
determinados (COUTINHO, 2000, p. 50).
Essa afirmação do autor coloca a cidadania numa perspectiva histórica, em
que todos podem ter acesso aos bens que produzem e, assim, terem as suas
necessidades humanas supridas. Nesse sentido, “[...] cidadania não é algo
determinado por uma classe, mas construída nesta relação entre os sujeitos”
(GONÇALVES, 2006, p. 44).
Nessa lógica, para Faleiros (2007) a produção da sociedade e do Estado e a
produção do sujeito articulam-se de forma contraditória. Assim,
A construção da cidadania passa a ser a construção da política, entendida
como pactos e direitos de convivência cotidiana, de relação entre si e outro,
de relação entre grupos, num determinado território e cultura de convívio
como polis, com interesses e normas definidas para todos os que sejam
reconhecidos como membros de uma sociedade (FALEIROS, 2007, p. 38).
Conforme o entendimento do autor, a cidadania está relacionada ao convívio
entre pessoas que estão em um mesmo espaço geográfico e que buscam os seus
interesses no sentido de estabelecer direitos entre todos, de forma igualitária, e que
não prejudique o outro. E Faleiros, afirma:
O direito estabelecido pelo Estado, entretanto, não basta, por si só, para
definir e assegurar a cidadania para todos, pois se inscreve numa
determinada correlação de forças socioeconômicas [...]. A dinâmica da
construção da cidadania de fato, passa pelo reconhecimento de direitos do
ponto de vista jurídico, implicando no entanto, uma dinâmica contraditória
de lutas e de forças entre a estruturação legal e a vida social real
(FALEIROS, 2007, p. 38).
Essa relação não está dissociada da tríade cidade/cidadania/cidadão que
evoluiu historicamente.
22
Para Ribeiro,
Na antiguidade clássica, cidadania tem a ver com a condição de civita pela
qual os homens, vivendo em aglomerados urbanos, contraem relações
fundadas em direitos e deveres mutuamente respeitados. Posteriormente, à
condição de civitas somou-se a de polis, ou seja, o direito de moradores da
cidade participarem dos negócios públicos. Já, no século XIX, a condição de
cidadania é expandida com a inclusão de direitos de proteção do morador
da cidade contra o arbítrio do Estado. No final do século XIX e no início do
século XX, a condição de cidadão passa também a expressar os direitos
relacionados à proteção social, inicialmente relacionados aos riscos do
trabalho assalariado (desemprego, acidente de trabalho, etc) (RIBEIRO,
2005, p. 44-45).
Conforme demonstrado pelo autor, a cidadania passou por uma evolução
histórica, que é contínua. Vale ressaltar que a sociedade alcança os seus direitos,
em cada época, de acordo com a sua luta.
Assim, ao longo dos séculos XVII e XIX, respectivamente, os direitos civis
(direito à vida, direito de ir e vir, entre outros) e políticos (direito de votar e ser votado,
direito à associação e organização) foram conquistados, enquanto os direitos sociais,
somente no século XX.
Os documentos que dão suporte ao campo dos direitos são: a Declaração
Universal dos Direitos do Homem e do Cidadão, elaborada em 1789 na França, que
“formulou as bases da instituição da cidadania e expressou o início de um novo
período na história da civilização ocidental, passando a ser a fonte e o fundamento
político das leis” (SIMÕES, 2012, p. 85). Anteriormente estava vinculada à
inspiração divina e aos costumes da época. Esse documento estabeleceu a
distinção entre direitos do homem e direitos do cidadão, que se diferenciam pelo
processo histórico, em que os primeiros dizem respeito ao homem enquanto tal, e os
segundos, ao indivíduo enquanto ser social e político (SIMÕES, 2012). Outro
importante documento é a Declaração Universal dos Direitos Humanos da
Organização das Nações Unidas (ONU), em 1948 (pós II Guerra Mundial).
Vale ressaltar que não bastam documentos com propostas universalizantes,
pois “o fato de ser reconhecido como direito não garante a efetividade de seu
exercício” (BOBBIO apud COUTO, 2010, p. 37).
Além disso, em uma sociedade de direitos, eles precisam ser identificados,
protegidos e cobrados. Diante disso, para a sociedade garantir os seus direitos,
escreve leis, aparatos jurídicos e Constituições. Esses instrumentos zelam por uma
determinada conquista da sociedade e são acionados, “de forma cada vez mais
23
crescente [...] e individual” (SETÚBAL, 2013, p. 99). Percebe-se que o acesso dos
cidadãos aos direitos é desigual e “a judicialização das políticas públicas é real”
(SETÚBAL, 2013, p. 99) no sentido da busca pela sua garantia.
Diante do embate da sociedade por essa conquista destaca-se a luta dos
trabalhadores pelos direitos sociais, que adentra o século XX, em razão da
consolidação do modo de produção capitalista que possui na sua base constitutiva a
exploração do capital sobre o trabalho, na perspectiva de acumulação de altos
lucros. Conforme Filho,
No capitalismo, as classes fundamentais que representam o capital e o
trabalho possuem interesses, do ponto de vista estrutural, antagônicos e
inconciliáveis, pois a participação nas decisões fundamentais da produção
(o que produzir, quanto produzir e como produzir) são assimétricas, já que o
poder está nas mãos de quem detém os meios de produção e se apropria
da riqueza produzida e não daqueles que participam do processo a partir de
sua força de trabalho (FILHO, 2013, p. 2a).
No século XVIII, o avanço das forças produtivas rumo ao capitalismo industrial
e as inovações do período determinaram o surgimento da maquinofatura. Esse
contexto permitiu “a multiplicação da produtividade do trabalho humano e o
aprofundamento da sua consequente alienação” (BRAVO, 2013, p. 31).
Para aumentar a produtividade, mulheres e crianças também foram
recrutadas pelos capitalistas para o trabalho nas fábricas. Essa realidade acentuou
ainda mais a exploração do capital sobre a classe subalterna.
A extensão da carga horária para dezesseis horas diárias, o aumento da
pobreza e a mendicância se acentuavam no processo capitalista; a classe
trabalhadora, ao perceber a sua condição de explorada, iniciou um movimento
reivindicatório por melhores condições de trabalho e salário e, por conseguinte,
melhores condições de vida. Dessa forma, em 1846, na Inglaterra, após longas
lutas, os operários conquistaram a redução da carga horária para doze horas
diárias (BRAVO, 2013).
Os séculos XVIII e XIX, na França foram marcados por revoluções iniciadas
pelos operários. Todavia, a inexistência de um projeto claro de reivindicações
favoreceu a manipulação desses movimentos pela burguesia.
No Brasil, o processo de mobilização dos trabalhadores sofreu o impacto da
escravatura e da falta de organização dos trabalhadores livres predominantes na
área rural, no início do século XX. Isso traduz as dificuldades da classe na luta por
24
direitos. No entanto, em meados do século XIX começam a surgir as primeiras
associações mutuárias voltadas para objetivos assistenciais. Posteriormente, várias
delas reivindicam ao Estado, melhores condições de vida e trabalho. No mesmo
século surgem também as ligas de resistência. Várias organizações são constituídas
no período de 1850 a 1920, e se acentuam, em 1910, devido às condições precárias
de sobrevivência dos trabalhadores (BRAVO, 2013).
A década de 1930, por suas características históricas, socioeconômicas e
políticas propiciou o avanço da organização dos trabalhadores, que, a partir de
então, passa por altos e baixos, de acordo com a conjuntura em que se inserem.
Nesse contexto de exploração do capital e lutas reivindicatórias da classe
trabalhadora emerge a questão social. Pereira considera que,
a questão social que eclodiu na segunda metade do século XIX, no rastro
da Revolução Industrial, impôs-se como um fato perturbador da ordem e
das instituições liberal-burguesas. Com efeito, a questão social constituída
em torno do pauperismo e da miséria das massas, representou o fim de
uma concepção idealista de que a sociedade por si só ou, quando muito,
acossada pela polícia, pudesse encontrar soluções para os problemas
sociais. (PEREIRA, 2012, p. 33).
Nesse sentido, na mesma década, no Brasil, a questão social deixou de ser
entendida como caso de polícia para, de certa forma, ser caso de política. No
entanto, não perdeu o seu caráter repressivo, dada a restrição do acesso dos
trabalhadores aos direitos estabelecidos pela legislação da época e a necessidade
de serem eles filiados a sindicatos oficiais. A questão social no Brasil não deixou,
conforme Santos,
de exibir conflitos decisivos no processo histórico nacional , a luta de
classes esteve, na maior parte do tempo, emoldurada por regimes políticos
antidemocráticos,definindo o traço historicamente
predominante das
respostas do Estado e das classes dominantes à questão social (SANTOS,
2012, p. 140).
Diante desse contexto, e para uma maior apreensão dessa realidade,
conceitua Iamamoto,
Questão social apreendida enquanto o conjunto das expressões das
desigualdades da sociedade capitalista que tem uma raiz comum: a
produção social é cada vez mais social, enquanto a apropriação dos seus
frutos mantem-se privada, monopolizada por uma parte da sociedade
(IAMAMOTO, 2009, p. 176).
25
A mesma autora prossegue no entendimento de que “a questão social sendo
desigualdade é também rebeldia, pois os sujeitos sociais, ao vivenciarem as
desigualdades, a elas também resistem e expressam o seu inconformismo”
(IAMAMOTO, 2009, p. 176). Essa afirmação é coerente porque a luta de classes é
elemento constitutivo da questão social, pois está presente nas “relações sociais
contraditórias e antagônicas entre capitalistas e trabalhadores” (SANTOS, 2012, p.
30).
Nessa lógica, Bravo (2013) alinha o seu pensamento com Santos (2012) ao
afirmar que a
Questão social pode ser entendida a partir da formação e desenvolvimento
da classe operária e seu ingresso no cenário político da sociedade, exigindo
seu reconhecimento como classe por parte do empresariado e do Estado. É
a manifestação no cotidiano da vida social, da contradição entre o proletário
e a burguesia, a qual passa a exigir outros tipos de intervenção, além da
caridade e repressão (BRAVO, 2013, p. 22).
Dessa forma, a classe trabalhadora dá continuidade à sua luta pelos direitos
sociais, e conforme Couto
Os direitos sociais são fundamentados pela ideia de igualdade, uma vez
que decorrem do reconhecimento das desigualdades sociais gestadas na
sociedade capitalista. Esses direitos buscam promover a igualdade de
acesso a bens socialmente produzidos e sua concretização depende da
intervenção do Estado e sua garantia está relacionada à base econômica e
fiscal estatal. (COUTO, 2010, p. 48).
O atendimento das necessidades da classe trabalhadora deve estar pautado
em uma política econômica que vise à universalização e ampliação de direitos.
Nessa lógica, pensa-se em um Estado capaz de intervir na economia, no sentido de
priorizar direitos, visando a ampliação das políticas sociais. Mas conforme Vieira,
Qualquer exame da política econômica e da política social deve
fundamentar-se no desenvolvimento contraditório da história. Em nível
lógico, tal exame mostra as vinculações destas políticas com a acumulação
capitalista. Em nível histórico, verifica se consistem em respostas às
necessidades sociais, satisfazendo-as ou não (VIEIRA, 2009, p. 136).
Os direitos sociais materializam-se por meio de políticas sociais públicas e
constituem-se em obrigações para o Estado no sentido da prestação de serviços,
como: seguridade social, trabalho, moradia, educação. Enfim, no atendimento das
demandas sociais com vistas à ampliação da cidadania.
26
Desse modo, da mesma forma que os direitos civis e políticos, os direitos
sociais possuem titularidade individual, mas são de natureza coletiva. Nesse sentido,
“a concepção de política social deve contemplar o conhecimento de como se criam
as necessidades e de como estas se distribuem, com objetivo de modificá-las”
(PEREIRA, 2011, p. 173).
Assim, as políticas sociais estão pautadas em uma múltipla causalidade que
envolve os aspectos histórico, econômico, político e cultural. No que se refere à
história é necessário relacioná-la às expressões da questão social das quais essa
política se origina. No aspecto econômico, relaciona-se às questões estruturais na
perspectiva da produção e reprodução da vida da classe trabalhadora. No que diz
respeito à questão política, existe a preocupação de identificar o posicionamento das
forças que a compõem: de um lado, o papel do Estado, e do outro, o das classes
sociais. A dimensão cultural está relacionada aos valores dos sujeitos de acordo
com o seu tempo (BERING; BOSCHETTI, 2011).
É necessário conceituar o aspecto público da política, que não se refere
simplesmente ao Estado, mas à coisa pública, no sentido de coisa de todos, para
todos (PEREIRA, 2011). Nesse entendimento, a política pública versa acerca do
acesso aos bens e serviços públicos, na perspectiva dos direitos de cidadania.
As políticas públicas no âmbito do Estado e da sociedade expressam a
correlação de forças entre ambos, no sentido da disputa pela hegemonia e
localização do poder na sociedade.
Dessa forma, as políticas públicas não surgiram historicamente de um projeto
societário das classes subalternizadas, mas “decorrem das formas de controle social
sobre essas mesmas classes, como parte das estratégias de enfrentamento pelo
Estado da questão social” (ALMEIDA; ALENCAR, 2012, p. 89). Essa estratégia traz
a fragmentação e setorialidade das necessidades sociais e da própria realidade
social, sendo, portanto, ineficaz no trato das expressões da questão social.
As políticas sociais se originam de um conjunto de respostas do Estado
no enfrentamento da questão social que, do ponto de vista econômico,
expressam um conjunto de ações dirigidas para a manutenção dentro de
limites que não comprometam a lógica de acumulação do capital,
patamares mínimos de consumo da classe trabalhadora (ALMEIDA;
ALENCAR, 2011, p. 63).
27
Em outro aspecto, as políticas sociais resultam de respostas sociais da classe
trabalhadora, que não é somente um sujeito social, mas político, que conquista
direitos cobrados do Estado. Os direitos sociais significam assim, “a consagração
jurídica de reivindicações dos trabalhadores” (VIEIRA, 2009, p. 144).
Nessa lógica, a dinâmica do Estado e suas particularidades remetem a situálo historicamente, numa posição de poder e dominação vinda desde os tempos
gregos. É nessa conjuntura e nos vários tipos de Estado que os direitos são
conquistados pela sociedade. Desse modo, para situar a política pública no contexto
dos direitos sociais é preciso discuti-la com embasamento em algumas concepções
de Estado. Assim, o Estado liberal burguês surgiu no século XVIII identificado,
pela ideia de liberdade e igualdade dos indivíduos que, por um ato de
vontade, firmam entre si um pacto ou contrato social [...], o Estado surge
como instância necessária para garantir o convívio, a defesa da propriedade
e o império da justiça (COSTA, 2006, p. 27).
Para os pensadores liberais (John Locke, dentre outros), o Estado é
entendido como uma instância separada da sociedade, não tendo, portanto,
nenhuma responsabilidade no sentido de garantir direitos. Conforme os referidos
estudiosos, o fracasso e sucesso dos homens na sociedade dependem da
capacidade e talentos de cada indivíduo. Nessa concepção, as expressões da
questão social são tratadas como disfunções sociais, não havendo nenhuma
injustiça social produzida pela lógica mercantil (COUTO, 2010).
As políticas sociais do Estado liberal são residuais e voltadas para distorções
que podem intervir no processo de acumulação capitalista.
Dessa forma, a Poor Law (Lei dos Pobres), criada na Inglaterra em 1834, foi
baseada no entendimento de que os pobres deveriam renunciar aos direitos civis e
políticos para terem a sua manutenção realizada pela coletividade, que contribuía
com uma taxa. Os pobres deveriam ser controlados pelas paróquias, pois
significavam um problema para a ordem pública e de higiene para a coletividade.
Evitava-se, com isso, que os pobres criassem situações que interferissem na
expansão do capitalismo e na tutela do Estado no sentido de estabelecer políticas
públicas destinadas a essas pessoas. Investia-se no espírito empreendedor
necessário ao capitalismo (COUTO, 2010).
28
O Estado liberal foi eficaz para o exercício dos direitos civis e políticos, porém,
dirigidos apenas a uma parcela da população. Por isso, sua ampliação exigiu a luta
da sociedade. Conforme Costa,
O desenvolvimento do capitalismo fomenta o avanço do processo industrial,
gerando simultaneamente, a expansão do capital em detrimento do
pauperismo da classe trabalhadora. Assim, verifica-se que as políticas
sociais são produtos imanentes ao desenvolvimento do capitalismo,
centradas especialmente na contradição capital trabalho, visto que ela
requer ao mesmo tempo a divisão socializada do trabalho e a
individualização do lucro (COSTA, 2013, p. 29).
Desse modo, a política social como instrumento de materialização dos direitos
sociais assume um caráter estratégico de luta social e política. De acordo com o
entendimento de Vieira,
A desigualdade no âmbito econômico está na situação desproporcional
existente entre os poucos possuidores de capital e os muitos vendedores da
força de trabalho, trazendo consigo a dominação de uma classe social
sobre a outra, reclamando assim, a efetivação da igualdade de cidadania
(VIEIRA, 2009, p. 214).
No liberalismo, o universo da cidadania está relacionado e familiariza-se com
diversidade e controvérsias. A cidadania, nesse sentido, é entendida como “um
princípio de igualdades que se desdobra em vários direitos em que a política social
tem como alvo a igualdade de cidadania para homens pertencentes à sociedade
orientada pelo mercado e caracterizada pela desigualdade econômica” (VIEIRA,
2009, p. 214).
Portanto, na concepção liberal, a política social advém da crítica à
desigualdade social, no sentido de enxergar as pressões e conflitos políticos como
desequilíbrio entre governantes e governados, na lógica dos interesses do mercado.
Assim, a política social, nesse regime, está alicerçada na Lei e preserva a
desigualdade na sociedade.
Em meados do século XX, o Estado liberal foi contraposto pelo Welfare State
ou Estado Social, em razão do agravamento da pobreza e da ausência de respostas
por parte do Estado diante dessa realidade.
A crise da bolsa de valores nos Estados Unidos em 1929 trouxe como
consequência a intervenção estatal nos problemas econômicos e sociais da
sociedade capitalista. Foram implementadas, nesse período, políticas específicas
que visavam reduzir o desemprego, e também políticas de proteção aos pequenos
29
proprietários e agricultores, entre outras medidas (ALMEIDA; ALENCAR, 2011).
Nessa lógica, “a crise de 1929 foi um marco na política social, sendo criadas novas
alternativas em nome do “Bem-Estar Social”, visando diminuir as tensões sociais”
(BRAVO, 2013, p. 61). Continuando nesse raciocínio, a política social participa
significativamente da mediação Estado – sociedade e, desse modo, para Pereira,
Nos fins do século XIX, prevaleceu de fato um conjunto de fatores
econômicos, sociais e políticos favoráveis à um moderno conceito de
proteção social. E esse conceito, ao associar bem-estar à cidadania,
expressou um padrão de regulação socioeconômico avesso ao
paternalismo [...] (PEREIRA, 2011, p. 34).
Nesse entendimento, a mesma autora prossegue afirmando que,
O século XX testemunhou, de fato, importantes mudanças na estrutura
econômica e no sistema político das sociedades capitalistas centrais, as
quais exigiam do Estado inéditas intervenções. Essas mudanças não se
deram de forma tópica e isolada, mas expandiram-se como uma tendência
que prevaleceu em muitos espaços territoriais, inaugurando uma nova
época de proteção social (PEREIRA, 2011, p. 30-31).
O Estado Social ou Estado de Bem-Estar Social foi consolidado após a II
Guerra Mundial e, ao contrário do Liberal, intervém nas expressões da questão
social, apresentando “peculiaridades nos diversos países onde foi implantado”
(COUTO, 2010, p. 65). Nas regiões da Europa e da América do Norte, onde impera
o capitalismo, o Estado Social sofreu uma reação teórica e política acentuadas. Isso
demonstra que o referido Estado encontrou resistências contrárias à sua
implantação, logo no início de sua trajetória.
Assim, “em 1947, enquanto as bases do Estado de Bem-Estar na Europa do
pós-guerra efetivamente se construíam, não somente na Inglaterra, mas também em
outros países” (ANDERSON, 1995, p. 9), o liberal Friedrich Hayer convocou uma
reunião com aqueles que não concordavam com o Estado Social, com o objetivo de
impedir a sua implantação, porque esse projeto “destruía a liberdade dos cidadãos e
a vitalidade da concorrência, da qual dependia a prosperidade de todos”
(ANDERSON, 1995, p. 10).
Além disso, o Estado Social tem por base as ideias do economista inglês
John Mayard Keynes, que combatia o pensamento liberal e defendia o pleno
emprego, serviços sociais universais, intervenção do Estado na economia, proteção
social básica, dentre outros. O Estado de Bem-Estar Social Keynesiano identifica-se
com a época do capitalismo organizado ou Fordismo, que dominou a economia
30
mundial do século XX por longos anos. Essa expressão foi criada em referência a
Henry Ford, precursor da fábrica de automóveis nos Estados Unidos. “Nesse
período predominou a economia de produção de massa e do
trabalho
semiqualificado, na organização centralizada do capitalismo de larga escala e do
trabalho e num intensificado papel social e econômico do Estado intervencionista”
(PIERSON apud SILVA, 2010, p. 63). O Fordismo caracterizava-se ainda, pela
utilização de princípios tayloristas, como a separação entre elaboração e execução
do processo de trabalho, o controle do tempo para execução das tarefas e a
produção em série.
Nesse período, os trabalhadores estavam atentos às mudanças e à história
das lutas sociais. Na busca pela ampliação dos direitos de cidadania enfrentaram
reações da burguesia capitalista e foram vitoriosos no que diz respeito aos conflitos
e interesses de classe. Isso abriu possibilidades para imposição de mudanças “na
forma de gestão econômica, no papel do Estado, na relação salarial e no padrão de
consumo” (ALMEIDA; ALENCAR, 2011, p. 40).
Começa a ser reconhecido um padrão de regulação social embasado nos
direitos do trabalho, o que deu origem a um sistema de proteção social, na busca de
relacionar o conceito de direito e proteção social à perspectiva de cidadania.
No Estado de Bem-Estar detectam-se três intervenções públicas: a introdução
do Seguro Social; a extensão da cidadania, no sentido de as necessidades sociais
serem entendidas, na perspectiva do direito do cidadão; e o crescimento do gasto
social que representa “uma mudança na compreensão do papel do Estado, que, a
partir de então, incorporou o financiamento de políticas impeditivas do desgaste da
força de trabalho e promoção da qualificação dos trabalhadores” (PEREIRA, 2011,
p. 42). Essa visão está associada à transformação do Estado antidemocrático em
Estado Social na perspectiva de direitos.
O Estado Social foi desenvolvido no período considerado Era de Ouro do
capitalismo (auge do crescimento econômico 1950-1960), o que permitiu o seu
financiamento. Com a crise instalada no modelo fordista/taylorista, surge o
Toyotismo, originário das indústrias automobilísticas japonesas Toyota, com vistas a
superar a profunda crise decorrente da II Guerra Mundial. Nesse sentido, busca-se
aplicar um novo modelo de organização do trabalho para uma nova perspectiva
produtiva. O Toyotismo defende a terceirização, a flexibilização do contrato de
trabalho
com
consequente
redução
de
direitos,
estoque
reduzido,
maior
31
competitividade dos seus produtos, dentre outras ações provocando uma maior
exploração do trabalhador, no sentido de aumentar a produção sem aumentar o
número de operários, o que contribui para danos à sua saúde (PINTO, 2010).
Ocorre que o modo de produção capitalista entrou em colapso internacional,
sobretudo a partir da crise do petróleo na década de 1970. Os críticos do Estado
Social atribuíram a ele a causa principal dessa crise, em razão dos altos
investimentos para garantir direitos sociais. As altas taxas de juros e baixas taxas de
crescimento econômico expressam a crise.
Nesse contexto, o Estado neoliberal é apresentado como alternativa, com o
objetivo de recuperar o investimento no capital. Esse projeto começa a se consolidar
inicialmente em países como Estados Unidos e Inglaterra, na década de 1980. Tal
política incorporou a visão toyotista, na condução da área trabalhista, inclusive no
Brasil.
O neoliberalismo tem como pressupostos o seu fortalecimento “para defender
o livre mercado e favorecer a acumulação capitalista [...] caráter privatizante, aliado
à abertura econômica e à redução da seguridade social” (COSTA, 2006, p. 79).
A política neoliberal defende a redução do Estado na área social, por
entender que o bem-estar social pertence à dimensão privada,
e que ao Estado cabe apenas o atendimento residual para os indivíduos
que não conseguem ter suas necessidades atendidas no campo privado,
propõe estratégias para o desenvolvimento de políticas sociais baseadas,
principalmente, na privatização, focalização e descentralização (SOUZA,
2013, p. 151).
As ações estatais destinam-se ao atendimento da população em situação de
pobreza absoluta, com a sua desresponsabilização pelos custos com os serviços
sociais. Ao restringir os gastos sociais, o Estado vulnerabiliza a proteção social e
nega a universalidade, igualdade e gratuidade dos serviços sociais.
Nesse contexto, o neoliberalismo expressa-se como Estado máximo para o
capital e mínimo para o social. Diante disso, Iamamoto expressa:
o caráter conservador do projeto neoliberal se expressa, de um lado, na
naturalização do ordenamento capitalista e das desigualdades sociais a ele
inerentes tidas como inevitáveis, obscurecendo a presença viva dos sujeitos
sociais coletivos e suas lutas na construção da história; e, de outro lado, em
um retrocesso histórico condensado no desmonte das conquistas sociais
acumuladas, resultantes de embates históricos das classes trabalhadoras,
consubstanciadas nos direitos sociais universais de cidadania, que tem no
Estado uma mediação fundamental (IAMAMOTO, 2009, p. 163).
32
Nessa lógica, o neoliberalismo desconsidera as lutas sociais e suas
conquistas, numa demonstração de negação dos direitos de cidadania.
O neoliberalismo no Brasil teve como antecedentes tanto o contexto
socioeconômico quanto político, advindos da ditadura militar, até o governo
supostamente democrático do ex-presidente José Sarney. O período militar e sua
“política de choque readequou e retomou um alto nível de crescimento econômico,
com forte incentivo à acumulação privada, nacional e estrangeira, apoiada num
capitalismo de Estado a serviço desses setores de mercado” (SADER, 2012, p. 35).
Ao longo das décadas de 1970 e 1980, a continuidade do crescimento
econômico aconteceu por meio de empréstimos internacionais e juros instáveis
(SADER, 2012). Isso representou o endividamento do país junto aos organismos
externos e o aumento da dívida social interna.
A economia brasileira nos anos 1980 passou por processo de acomodação,
“com a imposição da hegemonia do capital financeiro, que finalmente desembocou
no neoliberalismo, iniciado no final da década, ainda no governo Sarney” (SADER,
2012, p. 36).
Em 1989, em Washington, realizou-se a reunião que ficou conhecida como
Consenso de Washington, que contou com a participação do Fundo Monetário
Internacional (FMI), Banco Mundial (BM), governo norte-americano, economistas e
políticos latino-americanos. Na referida reunião foram traçadas diretrizes gerais a
serem seguidas pelos países de economia periférica. Entre elas, citam-se: ajuste
fiscal, redução do Estado, privatizações, reestruturação do sistema previdenciário,
abertura financeira (COUTO, 2010). Esse “receituário” representa a posição de
domínio dos países centrais sobre os periféricos, com o propósito de fortalecer a
política neoliberal.
O neoliberalismo no Brasil teve uma forte ênfase com Fernando Collor de
Mello (1990-1992), primeiro presidente eleito pelo voto direto, após mais de vinte
anos de ditadura militar. Foi um governo marcado pela estruturação do Estado
neoliberal, com destaque para o processo de privatização dos setores públicos no
país. O resultado foi a redução dos postos de trabalho, a substituição de
investimentos públicos por privados e o aumento real dos preços com consequente
aumento inflacionário.
33
Destacam-se, ainda, nesse governo, os planos de estabilização econômica,
Planos Collor I e II, “a partir dos quais foram adotadas medidas fiscais e monetárias que
acarretaram a retração da atividade econômica” (ALMEIDA; ALENCAR, 2011, p. 13).
O ideário neoliberal trouxe como consequência o sucateamento da máquina
pública, o encolhimento do espaço público e do investimento em políticas sociais,
que, nesse projeto, são regressivas, de corte reducionista e de caráter excludente
(FILHO, 2013), o que caracteriza um retrocesso quanto às conquistas e diretrizes
expressas na Constituição Federal de 1988.
No que diz respeito à área da saúde, na gestão do presidente Collor poucas
ações se concretizaram. Destacam-se a realização da IX Conferência Nacional de
Saúde, com a discussão do tema: “A Municipalização é o Caminho”, que teve como
característica a confirmação do SUS como política de saúde do país. Ressalta-se
que o primeiro movimento a expressar a defesa pelo impeachment do então
presidente ocorreu nessa Conferência. No governo Collor foi regulamentada a Lei
Orgânica da Saúde (LOS) e contraditoriamente houve a tentativa de impedir a
consolidação do SUS, por meio de emenda constitucional propondo, por exemplo,
a comercialização de sangue e derivados (BRAVO; MATOS, 2012).
No governo do presidente Itamar Franco, que substituiu o ex-presidente Collor
em razão do seu impeachment, causado por seu envolvimento em esquema de
corrupção montado no país, destacam-se, na área da saúde, a extinção do INAMPS
e a promulgação da NOB-93, que consiste em criar “as modalidades de
municipalização da saúde1 - incipiente, parcial e semiplena, avançando, assim, no
processo de descentralização [...]” (BRAVO; MATOS, 2012, p. 206-207).
Nesse governo elaborou-se estratégia para enfrentar a crise econômica,
responsável pela alta taxa de inflação. O então ministro das Relações Exteriores,
Fernando Henrique Cardoso (FHC) assume o Ministério da Fazenda em 1993, no
“sentido de conduzir e consolidar o projeto fundado na hegemonia neoliberal”
(FILHO, 2013, p. 176).
O combate à inflação obteve êxito por meio do Plano Real, e em 1995, o
referido ministro foi eleito Presidente da República do Brasil. Nesse governo, o
1
Modalidades de municipalização da saúde: Incipiente: depende de regras e condições técnicas e
materiais para programar, acompanhar e controlar a prestação de serviços do SUS. Parcial:
responsabilização pelo cadastro de prestadores de serviços do SUS. Semi-plena: o município
assume total responsabilidade sobre a gestão de prestação de serviços, planejamento,
cadastramento, contratações e pagamento dos prestadores ambulatoriais e hospitalares.
34
processo de privatizações se acentua com a implantação do Plano Diretor de
Reforma do Estado (1995) elaborado pelo Ministério da Administração da Reforma
do Estado (MARE), no sentido de redefinir o papel do Estado. Nesse Plano está
incluída a reforma da Previdência Social e do serviço público numa demonstração
de desmonte de direitos. A reforma do Estado atinge também a área da saúde. São
elaboradas entre outras propostas, a NOB-96, que consiste na ênfase ao Programa
de Saúde da Família (PSF) e Agentes Comunitários de Saúde. Essa medida objetiva
a focalização, com priorização da atenção básica2, desarticulada da atenção
secundária3 e da terciária4. Houve o fortalecimento do Ministério da Saúde, com a
criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANAS) e Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) (BRAVO; MATOS, 2012).
Conforme Costa,
A reforma do Estado não é um fenômeno isolado. Mas decorre de uma série
de mudanças nas relações internacionais, e especialmente no comércio
mundial e na organização das forças políticas entre os diferentes países,
como um elemento da organização de um novo padrão de produção
capitalista. Ela expressa uma composição das forças sociais e
concretização de um movimento conservador que buscou suprimir os
avanços construídos a a partir do modelo de Estado de Bem-estar social
(COSTA, 2006, p. 155).
A reforma do Estado é uma exigência neoliberal para os países integrantes da
globalização da economia e ocorreu na década de 1980, em países como Inglaterra,
Estados Unidos, Austrália, Alemanha, Chile, Argentina, dentre outros.
O capital internacional buscou, com essa medida, “ampliar o seu poder de
mercado e manter a lucratividade dos investimentos” (COSTA, 2006, p. 156). Com
esse objetivo, os governos dos países centrais pressionam os países periféricos
para abrirem seus mercados e reduzirem os impostos sobre o capital.
Isso demonstra a investida neoliberal no sentido de atingir sua principal meta,
que é o domínio sobre os chamados países periféricos e o acúmulo de capital cada
2
3
4
Atenção básica ou primária: consiste no atendimento considerado pelo sistema de saúde como o de
menor complexidade e também de prevenção. Ex. vacinas, pré-natal, consultas com clínico geral,
ginecologista e pediatria, exames laboratoriais e outros.
Atenção secundária: recebe usuários encaminhados pela rede básica para tratamento que utiliza
equipamentos com menor grau de inovação tecnológica como por ex. exames de raios-x, consultas
especializadas, internações diversas e cirurgias. São encaminhamentos para hospitais.
Atenção terciária: exige equipamentos com alta incorporação tecnológica para realização de
exames: ressonância magnética, tomografias, e hospitais de referência em tratamento especializado
e também atendimento de alta complexidade como hemodiálise, cirurgias cardíacas, transplantes.
35
vez mais expressivos. Seguindo e se submetendo a essa lógica, o governo brasileiro
dá continuidade a esse Plano.
Após os oito anos do governo Fernando Henrique Cardoso, assume a
presidência da República Luis Inácio Lula da Silva. A sua eleição representou o
“resultado da reação da população contra o projeto neoliberal no país [...] venceu o
projeto que não representa, em sua origem, os interesses das classes dominantes”
(BRAVO; MENEZES, 2013, p. 20).
No entanto, ao contrário do que a sociedade brasileira esperava, o governo
Lula deu sequência ao projeto neoliberal, numa atitude divergente de seu discurso
democrático.
Nesse governo, as políticas sociais pautavam-se em três eixos que
fundamentavam “a concepção de proteção social: o Projeto Fome Zero, a
contrarreforma da Previdência Social e os recursos da Seguridade Social” (BRAVO;
MENEZES, 2013, p. 21).
O Programa de transferência de renda, Bolsa Família, adotado no Brasil em
2003, tem como objetivo o combate à pobreza extrema, a unificação de todos os
programas sociais por meio do cadastro único de seus beneficiários. Apesar dos
avanços referentes à melhoria das condições de vida da população a que se destina
esse programa, trata-se de uma política de governo e não uma política de Estado,
podendo, portanto, ser extinto a qualquer momento. Além disso, o programa Bolsa
Família não é uma iniciativa governamental, mas uma exigência neoliberal, no
sentido de que essa política determina a redução da pobreza nos países periféricos,
visando algum ganho financeiro pela população alvo dos programas assistenciais,
para com isso fortalecer o consumo de produtos, necessário ao aumento dos lucros
do capitalismo. Conforme Silva,
a pobreza, decorre dos padrões dominantes de produção, acumulação e
apropriação de riqueza, podendo ser minorada ou agravada segundo o
modelo econômico adotado em determinadas conjunturas históricas. O
modelo neoliberal adotado em face da crise capitalista contemporânea,
longe de combater, aprofundou a desigualdade social agravando a pobreza
(SILVA, 2010, p. 109).
O aumento da pobreza demonstra o pouco investimento do Estado em políticas
voltadas ao emprego e salário digno. Nos dois mandatos do presidente Lula destacamse como realizações na área da saúde: a manutenção da focalização por meio do
Programa Saúde da Família (PSF), Programa Nacional de Atenção Integral às
36
Urgências e a criação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU),
programas de combate ao Tabagismo e AIDS, criação da Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa, voltada ao controle social, ampliação de laboratórios oficiais
e criação das farmácias populares, Norma Operacional Básica de Recursos Humanos
(NOB/RH-SUS) Resolução nº 330, 2004 (BRAVO; MENEZES, 2013).
A política social e a política de saúde se inter-relacionam. Desse modo, tais
políticas serão discutidas a seguir, na perspectiva de colocar em destaque alguns
fatos relevantes inerentes a elas.
1.2 A trajetória da Política de saúde no Brasil: alguns marcos sócio-históricos
anteriores à Constituição Federal de 1988
A área da saúde vem ao longo dos séculos passando por mudanças
gradativas e significativas. É importante ressaltar, o período revolucionário ocorrido
na França (1848), por sua contribuição para a instalação da Medicina Social, fruto do
pensamento progressista que entendia a saúde vinculada às condições de vida da
população. Porém, essa visão foi deixada de lado, e predominou a atenção médica,
em decorrência das descobertas científicas da época.
O capitalismo industrial trouxe alterações nas condições de vida da população
e a classe operária encontrava-se em acentuada pobreza, com repercussões em sua
saúde. Essa situação favorecia o aparecimento de epidemias e enfermidades
contagiosas, que também atingiam as classes dominantes. O contexto possibilitava o
surgimento de movimentos de revolta da classe trabalhadora e era necessário contêlos. Para isso, era preciso a intervenção do Estado, no sentido de garantir a
reprodução capitalista, e nessa lógica realizar serviços de saúde voltados à essa
classe visando a manutenção da força de trabalho (BRAVO, 2013).
As políticas sociais em relação à saúde iniciaram no século XVIII e segunda
metade do século XIX. “Esta área foi considerada questão política governamental,
em razão do aumento das necessidades sociais determinadas pelo crescimento do
capital e elevação do nível de luta de classes” (BRAVO, 2013, p. 62).
Os serviços de saúde nos século XVIII e XIX estavam voltados à saúde
pública. Tinham como medidas básicas as ações que se denominam, na atualidade,
como cuidados primários. As mudanças mais significativas ocorridas no campo da
saúde, no período citado, foram realizadas nos principais países capitalistas como
37
Alemanha, França e Inglaterra de acordo com as condições objetivas de cada um.
Na França e Inglaterra predominou por parte do Estado, a ênfase nas tabelas de
natalidade (nascimento) e mortalidade (morte), sem, contudo, apresentar alterações
no nível de saúde da população. Entretanto, na Alemanha, a preocupação do Estado
estava voltada para mudanças que possibilitassem a melhoria da saúde (BRAVO,
2013).
No início do século XX, a alteração principal nas ações de saúde foi a
concepção do aspecto biológico da doença. A atenção estava na visão unifatorial
que se sobrepunha à multifatorial. Predominava a ênfase no individual em
detrimento do coletivo. As descobertas bacteriológicas de Pasteur e Kock e também
as de Bassi, da causa microscópica do bicho da seda, trouxeram grandes
contribuições à ciência e à prática médica no sentido de melhorar o enfrentamento
às doenças (BRAVO, 2013).
Conforme a mesma autora,
A concepção de saúde e as práticas modificam-se a partir da dinâmica das
relações sociais. O movimento operário, na Europa, no início do século
passou a lutar pelo direto à saúde, exigindo do Estado que todos os
cidadãos tivessem acesso aos melhores padrões da prática médica. Esta
exigência fazia parte de um programa mais amplo de Previdência Social
para os trabalhadores (BRAVO, 2013, p. 55).
A institucionalização dos serviços de saúde teve início no final do século XIX,
e amplia-se para os países da Europa, como consolidação da intervenção estatal na
política de saúde, que, como todas as políticas sociais, não está relacionada
somente aos interesses do capital. Tais políticas expressam a atuação do Estado
capitalista, no sentido de incorporar as demandas das classes subalternas, com o
objetivo de amenizar os conflitos sociais decorrentes da relação de forças presentes
numa sociedade (BRAVO, 2013).
Nessa lógica, a trajetória das políticas públicas, especificamente de saúde, no
Brasil, desde a sua institucionalização, está pautada nos interesses de dominação
do capital. Mas a sociedade ao longo da história tem conquistado paulatinamente
vários direitos, entre eles, a saúde.
A referida política percorreu um longo caminho até chegar à Lei Orgânica da
Saúde (LOS) Leis nº 8080/90 e 8.142/90, que regulamentam o Sistema Único de
Saúde (SUS).
38
No Brasil colonial e até o final da década de 1920, as ações referentes à
saúde da população eram realizadas, primeiramente, por meio de ações filantrópicas
promovidas pela Igreja e, posteriormente, pelos governantes, de forma isolada e
focalizada. A atenção estava voltada para doenças, com destaque ao combate às
endemias, pestes, dentre outros. O conhecimento médico era insuficiente e não
havia estrutura para o atendimento dos doentes. Devido a isso, a população recorria
aos curandeiros e outros leigos para obtenção da cura (FILHO, 2002).
No Brasil, “a lógica do seguro, estruturou e estabeleceu os critérios de acesso
da previdência e da saúde desde a década de 1920 até a Constituição Federal de
1988” (BOSCHETTI; SALVADOR, 2009, p. 52). Essa vinculação exigia a
contribuição previdenciária. Somente os trabalhadores inseridos no mercado formal
e que, portanto, possuíam carteira assinada (criada em 1933) tinham direito à
assistência
médico-hospitalar.
Os
trabalhadores
do
mercado
informal
e
desempregados ficavam alijados do processo e não tinham a devida assistência. A
lógica de acumulação do capital gera exclusão e desigualdades sociais.
Vale ressaltar que, em 1923, foram instituídas por iniciativa governamental as
Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPS), conhecidas como Lei Eloy Chaves e
primeira modalidade de seguro para trabalhadores do setor privado,
organizado por empresas, por meio de um contrato compulsório e sob a
forma contributiva.Tinham como função a prestação de benefícios (pensões
e aposentadorias) e a assistência médica a seus filiados e dependentes
(COHN; ELIAS, 1999, p. 14).
Na década de 1930, vários fatos políticos e econômicos relevantes ocorreram.
Com a revolução de 1930, no governo do presidente Vargas, inicia-se um novo
projeto político para a sociedade: “industrialização e urbanização sob comando da
intervenção estatal [...] a industrialização no Brasil surge e se desenvolve de forma
integrada aos interesses agrários” (FILHO, 2013, p. 98). De acordo com o mesmo
autor,
o capital industrial nasceu como desdobramento do capital cafeeiro
empregado tanto no núcleo do complexo exportador (produção e
beneficiamento do café) quanto em seu segmento urbano (atividades
comerciais, serviços financeiros, transporte).Tal fato mostra como o início do
crescimento industrial tem como matriz o capital agrário- tradicional (FILHO,
2013, p. 99).
A mesma década “propiciou a institucionalização dos serviços de saúde, no
sentido de atingir o conjunto da população e previa a necessidade do Estado
39
assumir a função intervencionista” (BRAVO, 1996, p. 21). Essa década marcou a
emergência da política social e, especificamente, a política de saúde no Brasil.
Nesse sentido, as CAPS são absorvidas gradativamente, no período de 1933
a 1938, pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS). De caráter nacional,
caracterizavam-se pela segmentação dos trabalhadores por ramo de atividade
(marítimos, bancários, ferroviários) e pela administração direta do Estado.
O seguro social tinha caráter controlador e disciplinador da força de trabalho
no sentido de assegurar “formas mínimas de sobrevivência ante os acidentes e as
consequências do esgotamento da sua capacidade para o trabalho” (COHN; ELIAS,
1999, p. 15).
A criação do Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio, em 1930
estabeleceu uma nova estrutura previdenciária e instituiu um padrão verticalizado de
relação do Estado com a sociedade civil. Nesse contexto, percebe-se o objetivo do
primeiro de exercer controle sobre a classe trabalhadora por meio de um órgão
oficial. Sendo assim,
essas novas formas de regulação da relação capital-trabalho, compreende o
pleno significado da Previdência Social como, de um lado, atendimento a
demandas históricas dos trabalhadores, e de outro, como instrumento de
reconhecimento, por parte das classes dominantes, de determinados
direitos sociais a alguns setores assalariados urbanos, atendidos sob a
forma de concessão (e jamais conquista) (COHN; ELIAS,1999 p. 17).
Na mesma década surgiram as políticas sociais nacionais no sentido de dar
respostas à questão social e à saúde em particular, pois os trabalhadores
apresentavam precárias condições de higiene, saúde e habitação, em razão da
nova dinâmica de acumulação do capital industrial (BRAVO, 2009). Esse contexto
exigiu a melhoria das condições de saúde do trabalhador, para possibilitar a
recuperação e utilização de sua força de trabalho, em benefício do capital.
A política de saúde estava formulada em dois subsetores: o de saúde pública,
centrado na “criação de condições sanitárias mínimas para as populações urbanas
e, restritamente, para as do campo” (BRAVO, 2009, p. 91) e o de medicina
previdenciária, que se sobrepõe à saúde pública no sentido de sua importância para
o processo de trabalho. Devido às péssimas condições de trabalho e baixa
remuneração, a previdência constituía uma forma indispensável à renda dos
trabalhadores (BRAVO, 2013).
40
Em 1931, o governo Vargas regulamentou a sindicalização dos empregados,
com o intuito de controlá-los. Promulgou a Constituição Federal de 1934 que teve
como pontos centrais:
a evidente regulação do trabalho formal e o atendimento das necessidades
geradas a partir dos centros urbanos. Amplia o direito de voto, estendendoo às mulheres, o que pode estar vinculado à crescente mobilização urbana
e à necessidade de ampliar o leque de sustentação para o projeto do país
(COUTO, 2010, p. 98).
Em 1937, o presidente Vargas implantou um período ditatorial, denominado
Estado Novo. Para afirmação desse projeto foi decretada uma nova Constituição
Federal no mesmo ano, inspirada na Constituição da Polônia, que ficou conhecida
como Polaca, de caráter fascista. Os direitos anunciados nessa Carta Magna
referem-se dentre outros, a uma maior intervenção do Estado nas questões
trabalhistas proibindo o direito à greve.
A ditadura Vargas permaneceu de 1937 a 1945. Em 1940 foi regulamentado o
salário mínimo, de caráter regional, para manutenção da sobrevivência do
trabalhador.
Em 1942 foi instituída a Legião Brasileira de Assistência (LBA) para atender
em primeiro lugar, as famílias dos pracinhas que participaram da II Guerra Mundial.
Em seguida, a assistência foi estendida à população pobre como meio de legitimar o
lado clientelista do governo.
Em 1943 foi criada a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), que reúne
toda a legislação referente aos trabalhadores até os dias atuais.
Portanto, as políticas sociais do primeiro governo Vargas estavam voltadas
para a tônica do trabalho com ações de cunho paternalista e autoritário. A ação e o
contexto repressivo da época contribuíram para a sua deposição da Presidência do
Brasil em 1945 (COUTO, 2010). No mesmo ano criou-se a Organização das Nações
Unidas (ONU), que “buscou estratégias capazes de garantir a ordem social e de
preservar o mundo livre dos regimes e ideologias considerados não democráticos”
(BRAVO, 2013, p. 66).
Em 1946 foi criada a Organização Mundial de Saúde, em Nova York. Na
primeira assembleia dessa instituição realizada em 1948, em Genebra apresentouse um novo conceito de saúde: “o completo bem-estar físico, mental e social e não
somente ausência de doenças” (BRAVO, 2013, p. 67).
41
No governo do Presidente da República, Eurico Gaspar Dutra, sucessor do
presidente Vargas (1945-1950), foi promulgada a Constituição Federal em 1946, que
apresentava como características inovadoras, a liberdade de associação sindical e o
direito à greve.
Em 1948 o governo federal implantou o Plano SALTE com atuação nas áreas
de saúde, alimentação, transporte e energia. A ênfase maior era na saúde, porém
não obteve sucesso devido à ausência de recursos destinados à área.
O referido governo era considerado insensível às reivindicações dos
trabalhadores e desmontava as iniciativas grevistas mesmo sendo constitucionais,
contexto que favoreceu o retorno de Vargas em 1951, por meio do voto direto.
(COUTO, 2010).
No segundo período Vargas (1951-1954), houve nova tentativa de controlar
os trabalhadores. Várias manifestações públicas ocorreram em razão das
imposições sofridas por eles. No entanto, a tônica das políticas associadas à relação
de trabalho retornou com as mesmas características anteriores, ou seja, caráter
repressor do Estado.
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, Lei nº 1.920, que desdobrou o
Ministério da Educação e Saúde em Ministério da Saúde e Educação e Cultura. São
competências do Ministério da Saúde: a organização e responsabilidade pela
política de saúde, sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária do
Governo Federal.
O contexto socioeconômico e principalmente político dessa época levaram ao
suicídio de Getúlio Vargas em 1954. Com isso assume a presidência da República
do Brasil, o vice-presidente Café Filho, posteriormente, Carlos Luz e Nereu Ramos.
Em 1955 foram eleitos pelo voto direto Juscelino Kubitschek como presidente
da República e João Goulart como vice. Permaneceram até 1961. Esse governo
baseou-se no nacionalismo que propunha o projeto do Plano de Metas para
desenvolver cinquenta anos em cinco. A mais importante realização desse Plano foi
a construção e a transferência da capital do país para Brasília, com a intenção de
promover a expansão capitalista.
Essa política “priorizou a abertura da economia do país para o investimento
externo, bem como para o processo acelerado de industrialização” (COUTO, 2010,
p. 110). Nessa lógica foram desenvolvidos dentre outros, a indústria automobilística,
transporte rodoviário, com objetivo de fortalecer o capitalismo no país.
42
No âmbito das políticas sociais foi criada em 1960, a Lei Orgânica da
Previdência Social (LOPS), com o intuito de unificar os benefícios e estendê-los aos
trabalhadores do mercado formal.
No início da década de 1960, a desigualdade social ganha dimensão no
discurso dos sanitaristas em torno das relações entre saúde e desenvolvimento.
Nesse sentido,
As propostas para adequar os serviços de saúde pública à realidade
diagnosticada pelos sanitaristas progressistas tiveram marcos importantes
como a Política Nacional de Saúde em 1961, com o objetivo de redefinir a
identidade do Ministério da Saúde (MOURÃO, et all, 2009, p. 156).
Em 1963 realizou-se a III Conferência Nacional de Saúde, que propunha:
a reordenação dos serviços de assistência médico-sanitária e alinhamentos
gerais para determinar uma nova divisão das atribuições e
responsabilidades entre os níveis político-administrativos da Federação
visando, sobretudo, a municipalização (MOURÃO, et all, 2009, p. 356).
Essa Conferência marcou o começo da discussão pela autonomia
administrativa dos municípios na busca pela descentralização dos serviços públicos
de saúde.
No início da década de 1960, os movimentos operário e popular lutavam por
direitos de cidadania, tendo a saúde como uma de suas reivindicações. Os
segmentos organizados começaram a pleitear serviços como: trabalho, salário
digno, alimentação, saneamento, transporte, moradia, dentre outros (BRAVO, 1996).
Também nessa década, a corporação médica ligada aos interesses
capitalistas era a mais organizada e pressionava o financiamento por meio do
Estado, na defesa da privatização da saúde.
Em 1964 os militares assumiram o poder no Brasil, por meio de um golpe que
“colocou o país na linha dos aliados dos Estados Unidos” (COSTA, 2006, p. 137).
Desse modo, a direção política do Estado foi de ampla abertura ao capital externo e
subordinação aos aliados do bloco ocidental liderados pelos Estados Unidos.
Além disso, com a ditadura militar foi introduzido o tempo de horror na
sociedade brasileira. “A classe trabalhadora foi alijada de seus direitos adquiridos,
como o de greve, da autonomia sindical e do poder das negociações coletivas, da
estabilidade no emprego [...]” (COSTA, 2006, p. 137). Vivenciou-se também forte
cerceamento à liberdade, Atos Institucionais (AIs) foram decretados, com o intuito de
reprimir as manifestações populares e assegurar que os militares governassem o
43
país da forma que melhor lhes conviesse. Destaca-se, o AI-5 pelo seu alto teor de
repressão, que culminou no fechamento do Congresso Nacional, proibição da
liberdade de imprensa e popular, uso excessivo da força militar, dentre outras ações
autoritárias.
Desse modo, percebe-se a contradição do Estado repressor, que por um lado,
restringe e por outro, amplia direitos. Nesse sentido, mesmo que na ditadura militar
tenha sido ampliado o grau de cobertura do sistema de proteção social, os direitos
sociais e o sistema de relações de trabalho foram subordinados à lógica da
acumulação capitalista no país, sob os interesses do grande capital nacional e
estrangeiro (ALMEIDA; ALENCAR, 2011).
No período correspondente ao governo militar, várias políticas sociais foram
implantadas no Brasil conforme objetivos já apresentados anteriormente.
Em 1966 foi realizada a unificação dos IAPS com a criação do Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS). Essa medida, “[...] trata-se de uma
reorientação das relações entre Estado e classes trabalhadoras no sentido de
aumentar a cobertura previdenciária da população urbana e parte da população
rural” (BRAVO, 2009, p. 28).
Nesse mesmo ano foi instituído, o Fundo de Garantia por Tempo de Serviço
(FGTS), Plano Nacional de Saúde (1968) que não obteve êxito devido à inexistência
de recursos financeiros para esse fim. O Ministério da Previdência e Assistência
Social (MPAS), em 1974, pelo reconhecimento estatal da importância política e de
arrecadação de recursos financeiros da Previdência Social. O Sistema Nacional de
Previdência e Assistência Social, (SINPAS) em 1977, que incorporou o Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), Instituto da
Administração da Previdência Social (IAPAS), Processamento de Dados da
Previdência Social (DATAPREV), Legião Brasileira de Assistência (LBA), Fundação
de Bem Estar do Menor (FUNABEM) e a Central de Medicamentos (CEME-1971),
“[...] com objetivo de reunir em um único órgão as instituições que prestavam
serviços ou que tinham uma relação direta com a provisão de benefícios à
população” (GONÇALVES, 2006, p. 28).
Em 1974 criou-se o Fundo de Apoio Social ao Desenvolvimento (FAS) a fim
de dar apoio financeiro aos programas e projetos de cunho social.
44
Mesmo com a criação de vários órgãos estatais, o governo militar não
conseguiu a adesão da classe trabalhadora ao seu projeto. A repressão e o
desrespeito aos seus direitos contribuíram para o acirramento das lutas sociais.
O contexto político, econômico e social na década de 1970, causou grande
descontentamento da sociedade, que passou a demonstrar a sua indignação por
meio de manifestações populares.
Dessa inquietação, surgiram vários movimentos reivindicatórios por saúde,
educação, moradia, dentre outros. Conforme Filho,
além de buscarem fortalecer suas próprias identidades (mulher, índio,
negro, etc.) e lutarem a favor dos direitos humanos e de preservação do
meio ambiente, combinados com o surgimento de um movimento autônomo
e combativo e de partidos políticos com base social, expressam ,sem dúvida
o fortalecimento da sociedade civil brasileira (FILHO, 2013, p. 147).
Os anos 1970 foram marcados pelas greves dos operários, vinculados à
construção do novo sindicalismo no Brasil, manifestações pela anistia, movimentos
de mulheres, e outros.
Na Política Nacional de Saúde ocorreram várias reformas no período de 1974
a 1979, mas “não contaram com a participação ativa dos trabalhadores, que
exerceram pressões através do ressurgimento dos movimentos sociais” (BRAVO,
1996, p. 45).
O Sistema Nacional de Saúde, instituído em 1975, teve como objetivo
disciplinar a articulação dos órgãos atuantes no setor saúde. Esse projeto criticava a
“filosofia liberal que impedia o governo de assumir sua responsabilidade, bem como
a ação ampliada da iniciativa privada, e propunha como solução a formulação de um
plano geral coordenado pelo setor estatal” (BRAVO, 1996, p. 43).
Para tanto, no mesmo ano foi criado o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
(CEBES). Tinha entre os seus anseios tornar-se uma instância de organização dos
conhecimentos referentes à saúde e sua efetividade na formulação de novas
políticas.
Em 1978, em Alma-Ata, na antiga União Soviética, realizou-se a Conferência
conhecida como Conferência de Alma-Ata, que recomendava aos governos “a
necessidade de incorporarem e fortalecerem a atenção primária nos seus planos de
desenvolvimento, e chama atenção para a participação comunitária da população”
(BRAVO, 2013, p. 83).
45
Nesse momento acontecia uma luta no interior do setor público entre os
representantes do pensamento médico-social, que eram sanitaristas progressistas, e
os do setor privado. Esses e outros fatores, como a exclusão dos trabalhadores ao
acesso a bens e serviços públicos de saúde e a ameaça de privatização desses
serviços, as ações voltadas para a saúde curativa, portanto, com foco na doença,
contribuíram para a organização do Movimento de Reforma Sanitária, composto,
inicialmente, por profissionais de saúde, com vistas ao atendimento à população não
somente na cura, mas também na prevenção de doenças (BRAVO, 1996).
Posteriormente, outras forças sociais aliam-se a esse movimento: sindicatos,
intelectuais, associações, Comunidades Eclesiais de Base, além de outras
organizações que buscavam participar da mobilização para “fazer frente ao Estado
ditatorial instalado em 1964 e produzir mudanças na sociedade brasileira” (BRAVO;
MARQUES, 2012, p. 204).
O Movimento de Reforma Sanitária
teve como grande influência teórica o marxismo, primordialmente por meio
das elaborações de Gramsci e de um de seus seguidores Berlinguer, autor
principal da reforma sanitária italiana, que teve grande repercussão no
movimento brasileiro (BRAVO; MENEZES, 2013, p. 33).
O termo Reforma Sanitária foi usado pela primeira vez no Brasil em razão
dessa influência e para se referir ao conjunto de ideias existentes em relação às
mudanças e transformações necessárias à área da saúde (BIBLIOTECA VIRTUAL
SÉRGIO AROUCA).
As propostas desse movimento estavam pautadas na melhoria das condições
de vida da população. Tinha como principal bandeira a luta pela democracia, pela
conquista de direitos, defesa e acesso da população aos serviços públicos de saúde,
participação popular por meio dos Conselhos e Conferências de Saúde. Esse
movimento tinha como preocupação central “assegurar que o Estado atue em
função da sociedade, pautando-se na concepção de Estado democrático e de direito
[...]” (BRAVO; MATOS, 2012, p. 202).
O Movimento de Reforma Sanitária teve participação fundamental nas
mudanças propostas e aprovadas nas Conferências Nacionais de Saúde. Nesse
contexto, destaca-se a VII Conferência Nacional de Saúde em 1980, na qual se
inicia a discussão da criação do Sistema Único de Saúde. Em decorrência do
debate, o Conselho Nacional da Administração da Saúde Previdenciária (1981) criou
46
o “Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS) visando alcançar mudanças no
modelo de assistência” (VASCONCELOS, 2011, p. 76). Estabelecia ainda, a
contenção e racionalização de gastos dos serviços de saúde tendo em vista a crise
da Previdência Social e também interesses focados na atenção primária.
Assim, “Com a Nova República em 1985, o PAIS foi transformado em portaria
interministerial, passando a ser denominado AIS (Ações Integradas de Saúde)”
(VASCONCELOS, 2011, p. 77).
Os primeiros convênios com as AIS iniciaram em 1983. Destinou-se um
volume considerável de recursos financeiros aos estados e municípios. As AIS
representaram “um processo “embrionário” do SUS no que se refere à
universalização [...], priorização dos serviços de atenção primária à saúde, com
ênfase à prevenção e descentralização nas decisões administrativas, técnicas e
políticas” (GONÇALVES, 2008, p. 31).
Nessa lógica, a proposta de criação do Sistema Único de Saúde consolidouse na VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 em Brasília. Na
oportunidade, o Movimento de Reforma Sanitária apresentou uma nova concepção
de saúde. O conceito foi ampliado e a saúde entendida na sua totalidade e não mais
somente como ausência de doenças, mas inserida em todo contexto social
(trabalho, salário digno, alimentação, moradia, educação, dentre outros). A saúde
nesse entendimento, passou a ser portanto, o resultado das condições de vida da
população (BRAVO; MARQUES, 2012). Tal proposição advém inicialmente das
discussões da OMS e sinalizações da Carta de Alma Ata.
Nessa Conferência discutiram-se outras propostas como: saúde como direito
de todos e dever do Estado e política não contributiva, estabelecida em princípios
como universalização,
integralidade, equidade, municipalização,
participação
popular, e outros.
Vale ressaltar que essa foi a primeira Conferência de Saúde no Brasil, que
contou com a participação de vários segmentos sociais em demonstração do seu
caráter democrático. A referida Conferência foi “considerada um marco histórico para
as transformações empreendidas na área da saúde e que estão expressas na
Constituição Federal de 1988” (BRAVO; MARQUES, 2012, p. 205).
Antes da consolidação da atual Constituição instalou-se o processo de
redemocratização do país na década de 1980, com relevantes movimentos como o
47
das Diretas Já! e o processo da discussão da Assembleia Nacional Constituinte que,
em relação à saúde, conforme Bravo,
transformou-se numa arena política em que os interesses se organizaram
em dois blocos polares: os grupos empresariais, sob a liderança da
Federação Brasileira de Hospitais (setor privado) e da Associação de
Indústrias Farmacêuticas (Multinacionais), e as forças propugnadoras da
Reforma Sanitária, representadas pela Plenária Nacional pela Saúde na
Constituinte, órgão que passou a congregar cerca de duas centenas de
entidades representativas do setor (BRAVO, 2009, p. 97).
Para tanto, foram utilizadas dentre as estratégias de luta, o planejamento
prévio de um projeto de texto constitucional claro e sólido e a pressão constante
sobre os constituintes, além da mobilização da sociedade. “Os movimentos sociais
organizados foram protagonistas de uma ampla mobilização visando a participação
no processo de elaboração da nova Constituição Brasileira através de emendas
populares” (FILHO, 2013, p. 156).
O deputado federal e presidente da VIII Conferência Nacional de Saúde,
Sérgio Arouca apresentou a proposta de emenda popular na Plenária Constituinte
no contexto da saúde, que obteve vitória, no seu desfecho final.
A Constituição Federal de 1988 foi promulgada e pelas suas características
inovadoras foi chamada de Constituição cidadã. Consolidou-se assim, o Estado
Democrático de Direitos no Brasil.
A Constituição trouxe grandes avanços em relação aos direitos sociais no
sentido de sua universalização. Conforme afirma Costa,
A democracia sempre esteve associada à ideia de igualdade, inicialmente
com referência à igualdade política e no século XX, com a social. O principio
democrático se baseia na igualdade dos cidadãos que constituem uma
sociedade. Assim, no Brasil, a mudança do regime militar para o
democrático deu espaço para expressão dos anseios pela igualdade e
exercício pleno da cidadania (COSTA, 2006, p. 141).
A busca por direitos é constitutiva da sociedade na perspectiva da igualdade
social. Sendo assim, prossegue a mesma autora:
Nesse sentido, o processo de transição democrática no Brasil expressou a
busca pela igualdade nos direitos civis, políticos e sociais. A efervescência
dos movimentos sociais, a articulação política da classe trabalhadora e a
adesão de setores do empresariado nacional à luta pela democracia
suscitaram o desejo de construir um novo patamar de relações sociais. Foi
nesse clima de anseios pela igualdade que se colocaram os trabalhos de
redação da nova ordem normativa para o Estado democrático no Brasil
(COSTA, 2006, p.141).
48
A transição da ditadura para a democracia gerou um conjunto de demandas
ao Estado. Nesse sentido, no contexto da década de 1980 no Brasil destaca-se a
posição antagônica do Estado e sociedade civil para a aprovação da Constituição
em vigor. Mesmo frente à esse tensionamento político “[...] foram garantidos os
direitos sociais e a universalização da cidadania” (COSTA, 2006, p. 147).
A referida Constituição nasceu de forma diferenciada, pois, a sociedade
lutava por uma nova atuação do Estado no sentido de empreender mudanças
democráticas no país. A Carta Magna está “[...] marcada também pela contradição
histórica, fruto da mobilização popular [...] num contexto em que a ofensiva
neoliberal colocava a redução do Estado na regulação econômica e social” (COSTA,
2006, p. 148).
Nesse contexto, a mesma autora prossegue nas suas afirmações:
A Constituição de 1988 evidenciou uma luta política no país, uma vez que
aprovada e sem regulamentar parte substancial de seus artigos, a
Constituição já era alvo de reformas. Assim, a tarefa de Collor e seus
sucessores só poderia ser a revisão da Constituição para promover a
reforma do Estado (COSTA, 2006, p. 150).
A Constituição criou um Estado de direito no país com responsabilidades
sociais, fato que não agradou àqueles que eram contrários à instalação de um projeto
voltado à ampliação da cidadania. Conforme Costa,
A ampliação dos deveres sociais do Estado pela Constituição de 1988 foi
declarada como motivo de ingovernabilidade por parte dos setores
conservadores que já defendiam um modelo de Estado neoliberal no Brasil.
Havia excesso de demandas sociais colocadas ao Estado e uma rigidez dos
gastos federais com a vinculação de receitas. A impossibilidade de o Estado
atender às demandas sociais levaria a um movimento de embates
corporativos dentro da esfera política, em que grupos organizados
conseguiriam conquistar suas reivindicações. Assim, a questão dos direitos
sociais foi relacionada a privilégios de grupos mais organizados e causa
essencial da ingovernabilidade, do excesso do déficit público e da inflação
(COSTA, 2006, p. 147).
Nesse sentido, percebe-se que o Brasil deu continuidade à sua trajetória
histórica de produzir uma sociedade de desiguais, sem a preocupação de construir
melhores condições de vida para a população.
Para Costa,
O Brasil convive com um Estado de direito, com regras democráticas , em
meio a um agravamento dos conflitos sociais e cronificação da pobreza.
Pensar no pacto social capaz de dar estabilidade para a sociedade exige
rever a relação entre democracia e igualdade social. Nesse sentido, o
49
Estado deve ser capaz de servir aos interesses coletivos, sob pena de
perder sua legitimidade (COSTA, 2006, p. 153).
Diante desse contexto, a sociedade organizada deve, portanto, estar atenta
aos seus direitos e continuar na luta por sua efetivação.
Ainda na década de 1980, como resultado das conquistas da VIII Conferência
Nacional de Saúde, instituiu-se o Sistema Único e Descentralizado de Saúde
(SUDS), em 1987, que consistia em convênios do INAMPS com as Secretarias
Estaduais de Saúde e dessas, com os Municípios (COHN; ELIAS, 1999).
Posteriormente, em 1988, tornou-se Sistema Único de Saúde (SUS). A sua
regulamentação ocorreu em 1990, com a Lei Orgânica da Saúde (LOS) Lei 8.080/90
e também a Lei 8.142/90 que estabelece a criação dos Conselhos de Saúde
(Nacional, Estaduais e Municipais).
Na década de 1990, foram significativos a promulgação da Lei Orgânica da
Saúde, já citada, e o estabelecimento das Normas Operacionais Básicas (NOB1991), criadas pelo Ministério da Saúde no sentido de:
superar os obstáculos políticos-burocráticos frente a interesses divergentes
[...] e para a definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam a
operacionalidade do Sistema, definindo o financiamento das ações e
serviços de saúde e as respectivas competências, nem sempre em
obediência aos princípios e diretrizes da Constituição Federal e da LOS,
quando não desmontando-os (VASCONCELOS, 2011, p. 78).
Diante do exposto, nota-se que a trajetória da política de saúde passou por
mudanças em diferentes contextos socioeconômicos e políticos. Em todas elas,
houve a participação dos trabalhadores na busca da conquista de seus direitos de
cidadania.
Vale ressaltar que o Estado, sob pressão popular, consolidou e ampliou vários
direitos sociais, o que representou um ganho significativo para a sociedade
brasileira. Uma conquista fundamental foi a incorporação desses direitos à
Constituição Federal de 1988. Entre eles, as mudanças implementadas na política
de saúde, que serão discutidas no capítulo seguinte.
CAPITULO 2
A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL APÓS CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
Este capítulo trabalha a política de saúde, na busca de situar algumas
mudanças ocorridas nessa área a partir da Constituição Federal de 1988, tendo
como foco principal a discussão do acesso aos serviços públicos de saúde.
2.1 A saúde no tripé da Seguridade Social: avanços e limites
A política de Seguridade Social no Brasil está baseada em dois modelos. O
primeiro é o modelo Bismarkiano alemão, datado do final do século XIX e que se
sustenta pela lógica do seguro social e estabelece renda aos trabalhadores em
momentos de riscos sociais em decorrência da ausência de trabalho. A Previdência
Social no Brasil é a política que se aproxima desse critério. O segundo modelo é o
Beveridgiano da Inglaterra do pós II Guerra Mundial. O seu objetivo é o combate à
pobreza pautado na universalidade de direitos sem contribuição prévia. A saúde e
assistência social inserem-se nessa lógica da política (BOSCHETTI; SALVADOR,
2009).
O Brasil, seguindo tendências internacionais tinha no trabalho a centralidade
para a definição de políticas de proteção social pois, anteriormente constituía em
condição para o acesso à assistência médico/hospitalar. O sistema de proteção
social era excludente, não contemplava a todos os trabalhadores urbanos e se
limitava àqueles que de alguma forma conseguiam maior pressão política sobre o
Estado.
A sindicalização ocorrida em 1931 permitia uma autonomia limitada com o
objetivo de impedir os conflitos nas relações capital/trabalho. No entanto, por várias
décadas, a classe trabalhadora vem reivindicando direitos sociais, além dos civis e
políticos na busca pela efetivação da cidadania.
O movimento da sociedade na década de 1980 contribuiu para incorporação
na Constituição Federal de 1988 de várias “demandas sociais de expansão dos
direitos sociais e políticos” (BOSCHETTI; SALVADOR, 2006, p. 28).
Um dos avanços é o Título VIII da Constituição que trata da ordem social, e
no capítulo II, da Seguridade Social, que é assim definida
51
Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações
de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar
os direitos relativos á saúde, previdência e á assistência social.
Parágrafo único. Compete ao Poder Público, nos termos da lei, organizar a
seguridade social, com base nos seguintes objetivos:
I universalidade da cobertura e do atendimento;
II uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços ás populações
urbanas e rurais;
III seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços;
IV irredutibilidade do valor dos benefícios;
V equidade na forma de participação do custeio;
VI diversidade da base de financiamento;
VII caráter democrático e descentralizado da administração, mediante
gestão quatripartide, com participação dos trabalhadores, empregadores,
dos aposentados e do Governo nos órgãos colegiados.
Tanto o conceito quanto os objetivos da Seguridade Social encontram
obstáculos para sua concretização, pois os defensores dos direitos sociais
depararam a partir da década de 1990, “com uma nova hegemonia burguesa, de
cunho neoliberal que vai potencializar novas e antigas dificuldades para consolidar a
seguridade social no Brasil” (BOSCHETTI; SALVADOR, 2006, p. 29).
Uma delas é a desestruturação do seu orçamento, resultado de orientações
políticas que podem favorecer o capital ou o trabalho. No Brasil, afirmam os mesmos
autores, essa política tem privilegiado o capital na formulação e execução do
orçamento da Seguridade Social.
No contexto que envolve o tripé da Seguridade Social (Previdência,
Assistência Social e Saúde), a área que será discutida por ser foco desse estudo é a
saúde.
A promulgação da Constituição Federal de 1988 possibilitou vários avanços e
o destaque de um novo patamar para essa área. A saúde integrou o sistema de
proteção social brasileiro, tornou-se uma política social pública e desvinculada da
contribuição previdenciária. Assim, a saúde é apreendida como
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visam à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção (Constituição Federal,1988, art.196).
O reconhecimento da saúde como um direito social e a sua garantia como um
dever do Estado vai além da perspectiva “que atribui às políticas sociais o papel de
reduzir as injustiças sociais” [...] e também o “reconhecimento de que a saúde não
pode ser um bem factível de troca no mercado” (MIOTO; NOGUEIRA, 2009, p. 223).
52
Isso significa que o Estado não pode se eximir do compromisso de atender às
necessidades de saúde da população na perspectiva da gratuidade.
O fato de o direito à saúde constar em lei não é suficiente para garantir o
acesso imediato dos usuários aos serviços públicos de saúde, pois existe uma
contradição entre os princípios estabelecidos pela legislação em vigor e a realidade
do SUS. A saúde é diferenciada de outros direitos porque está diretamente
relacionada ao direito à vida, exigindo portanto, uma maior atenção desses serviços.
No entanto, essa área enfrenta vários desafios para sua plena efetivação.
Conforme o parágrafo 2º das disposições gerais da Lei Orgânica da Saúde
(LOS), o dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, empresas e da
sociedade. Nesse sentido, o SUS, “[...] tem o desafio principal de efetivar-se como
política de Estado” (ELIAS apud PINTO et all, 1998, p. 135) garantindo assim, a
responsabilização deste, pela política de saúde.
Um avanço significativo foi a ampliação do conceito de saúde, incluso na
Constituição Federal de 1988. A concepção abrangente de saúde consiste em “[...]
um importante passo para uma mudança significativa no modelo assistencial e na
tradução das necessidades de saúde da população brasileira” (MIOTO; NOGUEIRA,
2009, p. 229). O Artigo 3º da Lei 8.080/90
estabelece que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes,
entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer, e o acesso
aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população
expressam a organização social e econômica do País.
Para chegar a esse entendimento ocorreu um processo de mudança de
paradigmas referente ao processo saúde/doença.
Ao discutir as políticas de saúde é necessário mencionar a relação desse
processo que, em conexão com o Movimento de Reforma Sanitária passou por
alterações nos seus conceitos.
Assim, “[...] numa sociedade, como a brasileira em que a saúde vem sendo
identificada como presença/ausência relativa de doença, o problema das condições
vitais da população torna-se um problema de Estado” (LUZ, 1979, p. 13).
Nesse sentido, a autora segue afirmando que “as instituições estatais de
saúde e instituições médicas [...] sob forma de intervenção maciça e organizada na
vida de diversos setores da população, tornam-se as agências políticas de
contenção e controle da doença coletiva” (LUZ, 1979, p. 93).
53
Essas instituições constituem o local reconhecidamente político e organizado
para discussão das questões de saúde e “das condições sociais da população”
(LUZ, 1979, p. 14).
Para a mesma autora:
Estas condições transbordam o Estado e remetem em última análise, as
formas de criação e apropriação sociais da produção e reprodução da vida
coletiva. Em outras palavras, remetem à participação dos diversos grupos e
classes sociais subordinadas ao modo de produção social vigente: nas
condições de trabalho como nas formas existentes de educação, nas
condições de alimentação como no acesso à informação e à produção do
saber, nas condições de moradia como nas diversas formas de decisão
política que incidem diretamente sobre os itens anteriores (LUZ, 1979, p.
14).
Portanto, a saúde é entendida também como acesso às políticas de saúde no
sentido da participação da população na elaboração, organização e execução do
planejamento. Questão referendada posteriormente pela Lei 8.142/1990, que
estabelece a criação dos Conselhos de saúde, na perspectiva do controle social.
Nesse ponto de vista, a saúde é vista como uma questão política. Em outro
sentido, a saúde é também política quando por meio “de um conjunto de instituições
médicas, restringe-se a discussão e a decisão sobre a origem - social ou não - e a
extensão das doenças da população [...]” (LUZ, 1979, p. 14).
A definição de doença e saúde permeia por instituições médicas que
entendem ser as únicas a saber a respeito do tema e formas de combater a primeira
e de implementar a segunda. “No entanto, segmentos diferentes das referidas
instituições agem historicamente no sentido de alterar o discurso dominante”. (LUZ,
1979, p. 14). Nesse sentido, Cohn et all afirmam que é necessário
[...] esmiuçar o cotidiano dos movimentos sociais, da constituição da
demanda dos serviços de saúde, da prática institucional dos agentes
envolvidos, da estranha simbiose do saber popular e do saber científico na
área da formulação das políticas de saúde, da relação, enfim, entre os
movimentos e manifestações sociais por saúde e o Estado (COHN, et all,
2010, p. 26).
O processo saúde/doença está diretamente relacionado aos fatores sociais
determinantes que o define. Portanto, esse processo não existe isoladamente, mas
está inserido nas condições de vida e trabalho da população (MIOTO; NOGUEIRA,
2009). Entende-se, portanto, que existe a necessidade de desenvolvimento de
políticas voltadas para o aumento do número de empregos, bem como de salários
54
que possibilitem o atendimento de suas demandas sociais. Esse é um desafio para o
Estado. Contudo, há outros enfrentados pelos defensores do Movimento de Reforma
Sanitária.
Um dos desafios da Seguridade Social é a inexistência de uma proposta
orçamentária por parte da União para essa área. Especificamente, à saúde, vários
desafios se destacam desde a Constituição em vigor, como a destinação de 30% do
Orçamento da Seguridade Social para o SUS, mas não foi cumprido. Outro
agravante é a destinação de 20% dos recursos das contribuições sociais serem
utilizadas para diferentes fins, conforme estabelece a Desvinculação das Receitas
da União (DRU), desde 1994 (TEIXEIRA, 1998).
Diante do impasse do financiamento, várias medidas foram adotadas como a
criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), em
1997. Esse imposto foi criado especificamente para a saúde. “No entanto, mais da
metade dos recursos arrecadados com essa contribuição foram destinados a outros
fins” (TEIXEIRA, 1998, p. 49). A Emenda Constitucional nº 29, aprovada em 2000
estabelece o percentual de 12% e 15% do orçamento dos estados e municípios
respectivamente, para a saúde.
Conforme explicitado pela autora, os recursos destinados à saúde sofrem
constantes desvios, fato que pode explicar em parte, a realidade caótica dos
serviços públicos de saúde. Constata-se que há uma decisão política, na priorização
de várias áreas de interesse, em desfavor da saúde.
Outro desafio para o SUS é o despreparo dos gestores, que muitas vezes são
indicados
mediante
interesses
políticos
e
desconhecem
os
princípios
e
funcionamento do sistema, o que impede uma maior fluidez das ações de saúde.
Torna-se necessário um conjunto de conhecimentos da área da saúde e de
administração, assim como ter uma visão geral do contexto em que se inserem e um
forte compromisso social ao invés de simplesmente assumir um cargo público.
Mesmo “com o grande avanço na construção de um sistema de saúde que é
considerado o melhor do mundo, na sua construção teórica, prática e política”
(BRAVO; MENEZES, 2010, p. 98), não há, porém, a constatação de seu
cumprimento na totalidade. Diante disso, um grande desafio enfrentado é a
necessidade de transformar o SUS constitucional em real. Há uma contradição entre
o que está expresso nas leis e a realidade desse sistema quanto ao atendimento
das demandas de saúde da população.
55
Percebe-se ainda, que os interesses neoliberais desde a implantação do SUS
tem levado o Estado a investir cada vez mais na construção de um sistema paralelo,
de viés excludente que contradiz os princípios e objetivos do Movimento de Reforma
Sanitária, em benefício do fortalecimento do capital. Nessa ótica, é oportuna, a
discussão do item a seguir.
2.2 A dualidade saúde pública X saúde privatista: projetos em disputa
O termo público/privado em sistemas de saúde refere-se à necessidade de
existência de serviços voltados para essa área, no sentido de corresponder aos
interesses de cada um, tendo o Estado como seu organizador. Nesse sentido, essa
combinação pode existir em diferentes aspectos, como: direitos, obrigações,
financiamento, prestação de serviços, regulação (ANDREAZZI, 2012).
O mercado privado de saúde, embora seja historicamente questionado pelo
Movimento de Reforma Sanitária, possui relações contratuais com o SUS e conta
com o apoio financeiro público para o seu desenvolvimento. Isso caracteriza a
concordância do Estado, para a sua implementação. Andreazzi destaca que,
Não cremos tratar de caso isolado e sim de um fenômeno mais amplo em
que os espaços reservados ao mercado e ao Estado, em um dado sistema,
resultam de um processo comum. Trata-se de um frágil, fugaz e mutante
ponto arbitrário de corte temporal e geográfico de unidade e luta de
contrários, pois mercado e Estado se complementam e disputam ao mesmo
tempo. Processo que decorre da dinâmica de cooperação ou extração de
excedente a partir dos diversos bens e serviços necessários à produção do
cuidado à saúde e da competição entre seus respectivos agentes.
(ANDREAZZI, 2012, p. 31).
Nesse sentido, o Estado define as regras de funcionamento especificamente
de interesses do capital privado, e estimula a competição nesse setor.
No Brasil, as opções políticas e institucionais definem o padrão de oferta de
serviços de saúde, combinando o público estatal e empresas lucrativas com práticas
liberais. Desse modo, Bravo considera que,
A estrutura de atendimento hospitalar de natureza privada, com fins
lucrativos, já estava montada a partir dos anos 50 e apontava na direção da
formação das empresas médicas. A corporação médica ligada aos
interesses capitalistas do setor era, no momento, a mais organizada, e
pressionava o financiamento através do Estado, da produção privada,
defendendo claramente a privatização. (BRAVO, 2009, p. 92).
56
Nota-se, que a proposta de privatização não é recente, mas se consolidou
com o Estado neoliberal, cujo projeto vem se firmando gradativamente, no país.
Nos anos 1990, ocorreu a consolidação dos seguros privados de saúde e na
mesma década, a contrarreforma do Estado, aconteceu de maneira efetiva,
principalmente a partir do governo do ex-presidente Fernando Henrique Cardoso,
que caracterizou a ruptura com o pacto entre as classes sociais, com muitos
retrocessos para os trabalhadores, em especial, a sua saúde (TEIXEIRA, 2012).
Esse contexto contribuiu para o abandono e reforço do sucateamento da rede
pública de saúde, bem como a contraposição dos preceitos constitucionais no
tocante à seletividade da atenção, favorecendo de forma direta e indireta a
instalação e expansão da rede privada no Brasil.
Nos anos 2000, concretiza-se a privatização por meio de terceirização e
concessão de serviços estatais a empresas lucrativas e não lucrativas (ANDREAZZI,
2012). Assim, na orientação política do governo neoliberal, que assinala a
manutenção da política macroeconômica, foram mantidas as políticas sociais de
forma fragmentada e subordinadas a essa lógica.
Para Andreazzi,
A conjuntura neoliberal potencializa a corporatização do mercado privado de
seguros e serviços de saúde, sob uma base anterior criada pelo próprio
Estado de utilizar prioritariamente o setor privado como executor das
políticas de atenção à saúde. A focalização não alcança, de fato, os
chamados pobres, populações subproletárias e campesinato, de forma
integral [...] e mantém-se o país como campo de medicamentos e
equipamentos, seja pelos planos de saúde, seja pelo Estado. A oferta
heterogênea de serviços é agravada pela concentração dos médicos nos
centros mais ricos do país (ANDREAZZI, 2012, p. 49).
Essa realidade expressa o déficit de profissionais médicos nas regiões
consideradas pobres do país, o que dentre outros fatores, inviabiliza o acesso dessa
população aos serviços públicos de saúde. Diante disso, para autora citada acima,
[...] essa diversificação das interfaces público/privado traz novos impactos
sobre o acesso da população à atenção de saúde e novos desafios para as
políticas públicas. O excesso de oferta privada, principalmente de
tecnologias de alto custo, aumenta o custo da atenção e não facilita o
acesso para o usuário do SUS (ANDREAZZI, 2012, p. 49).
A afirmação da autora contradiz a Constituição Federal de 1988, que
estabelece, no art. 196, o acesso da população aos serviços públicos de saúde na
perspectiva da universalidade. Isso traz a discussão da política de saúde que, em
57
princípio, pauta-se pela inexistência, de fato, de um sistema único, e sim, de um
sistema dual de saúde.
O público estatal prima pelo acesso universal, gratuito e igualitário na
perspectiva do direito. No sistema privatista, o acesso à saúde acontece por meio da
compra de serviços ou por inserção no mercado de trabalho (MENICUCCI, 2006). As
duas formas divergentes de atuar na prestação de serviços de saúde estão
vinculadas ao Ministério da Saúde: o SUS (setor público) e o privatista
regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa lógica, a política de saúde brasileira não está fundamentada apenas
em “duas formas de acesso, financiamento e produção de serviços de saúde, mas
também de atuação governamental” (MENICUCCI, 2006, p. 60), o que significa a
atuação do Estado no sentido de atender aos dois sistemas. No caso do serviço
público, o Estado deve trabalhar na perspectiva de garantir o acesso constitucional
aos serviços de saúde. No caso privatista, atua para regular o mercado e
estabelecer a concorrência empresarial.
A dualidade nos serviços de saúde está relacionada à própria trajetória da
política que, anterior à criação do SUS constituiu uma rede de serviços privados de
fundo lucrativo.
Diante disso, o texto constitucional define a participação do setor privado no
SUS de forma complementar, o que pressupõe a priorização da rede pública e a
utilização da rede privada apenas na hipótese da insuficiência da primeira.
(MENICUCCI, 2006).
O texto constitucional, no Título II do Sistema Único de Saúde, no segundo
parágrafo estabelece: “A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de
Saúde (SUS), em caráter complementar”. E a Legislação estabelece, no Capitulo II
Da Participação Complementar
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a
cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema
Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa
privada.
Parágrafo Único. A participação complementar dos serviços privados será
formalizada mediante contrato ou convenio, observadas, a respeito, as
normas de direito público.
Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem
fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde
(SUS).
58
Ocorre
que,
na
prática,
os
incentivos
fiscais
proporcionaram
o
desenvolvimento do mercado privado em detrimento do público. Esses incentivos
possibilitaram a expansão de redes de produção de serviços e “o surgimento de
instituições como a medicina de grupo, as cooperativas médicas e os sistemas de
autogestão, vinculados a empresas que administram planos de saúde para seus
empregados” (MENUCCI, 2006, p. 61). Nesse sentido, percebe-se que o incentivo
estatal possibilita e favorece a expansão do setor privado, na perspectiva de atender
aos trabalhadores das empresas, diminuindo, assim, a responsabilidade do Estado
em garantir saúde para todos.
A escolha do Estado pela compra de serviços de saúde contribuiu para a
expansão desse mercado. “Tal situação não permitiu que fosse desenvolvida a
capacidade prestadora do governo, na medida em que significou a não decisão de
ampliar a rede de serviços públicos” (MENUCCI, 2006, p. 62).
A decisão do Estado em optar pelos serviços privados de saúde demonstra o
seu interesse em não cumprir com a legislação em vigor e de fortalecer o capital.
O desenvolvimento paralelo dos dois sistemas de saúde tem gerado a
sobreposição do acesso privilegiado à assistência por meio de planos de saúde e
outras diferenças, como “renda, ocupação e localização geográfica, que é reflexo da
forma como se deu historicamente a expansão da cobertura privada e pública”
(MENUCCI, 2006, p. 66).
Entre os privilégios, no plano privado de saúde existe a possibilidade de
escolha do local para atendimento, incluindo o profissional e demais serviços. No
sistema público, essa lógica não acontece. Os usuários são atendidos pelo sistema
e encaminhados aos serviços por ele gerados, não tendo, portanto, alternativas.
Essas, dentre outras diferenças, têm gerado descontentamento na população,
levando aqueles de melhores condições financeiras, a migrarem para os planos
privados de saúde. Para Bravo e Marques,
O SUS vem se efetivando como espaço de disputa para os dois projetos.
Por um lado, é nele que se materializa a luta por uma política de acesso
universal. Por outro, na medida em que a dotação de verba pública para a
saúde vem sendo restringida ano após ano, é reduzida a sua capacidade
em promover o acesso universal (BRAVO; MARQUES, 2012, p. 206).
A demanda por serviços públicos de saúde tem aumentado devido à não
cobertura dos planos privados em vários serviços. Nesse sentido, os usuários
59
pagam, mas não usufruem integralmente dos seus direitos. Fato que os leva a
recorrer ao sistema gratuito, o que aponta para falhas daquele sistema.
Os baixos valores repassados pelo Estado têm contribuído para o
desligamento da rede SUS de vários prestadores de serviços da rede privada, que
preferem vender serviços a quem paga mais (MENUCCI, 2006). Essa realidade
advém do investimento privado em tecnologia. Isso conduz à busca de uma maior
remuneração pelos seus serviços, pois na lógica capitalista, o lucro é o seu objetivo
principal.
Apesar dos entraves para a sua plena efetivação, o SUS vem conseguindo,
dentro dos seus limites, oferecer o atendimento que lhe é exclusivo: repasse de
medicamentos, utilização de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sem limite de
prazos, encaminhamento de usuários para Tratamento Fora do Domicílio (TFD)5,
cobertura de transplantes, maior número de unidades de saúde, além de outros
(MENUCCI, 2006).
O acesso dos usuários aos serviços públicos de saúde consiste na
preservação do texto constitucional, em que o Estado intervém no sentido de
cumprir minimamente o seu papel. Para a ampliação desse direito é necessário que
a sociedade organizada continue na luta pela garantia do projeto sanitarista em
detrimento do privatista.
Contraditoriamente, o governo do ex-presidente Lula deu continuidade ao
processo de privatizações. A proposta de reforma da Previdência Social, iniciada no
governo FHC, foi concretizada no governo Lula como outra investida neoliberal, no
sentido de diminuir a participação do Estado na sua responsabilidade pelos direitos
sociais.
Destaca-se nesse período, a criação das Fundações Estatais de Direito
Privado, que “abrange todas as políticas que integram a área social, consideradas
atividades não exclusivas do Estado” (TEIXEIRA, 2012, p. 56) como saúde,
educação, cultura, e outras.
5
Tratamento Fora do Domicílio (TFD), instituído pela Portaria nº 55 da Secretaria de Assistência à
Saúde/MS consiste no encaminhamento de usuários para centros especializados quando o seu
município de origem não disponibiliza o tratamento de saúde de que necessita. É necessário
agendamento prévio de procedimentos (consultas). O TFD é responsável pelo custeio de
passagens de ida e volta para o usuário e acompanhante (quando necessário) e ajuda de custo
para hospedagem.
60
A intenção foi implantar a terceirização sob diferentes modalidades:
Organizações Sociais (OSs), que consistem na prestação de serviços de ensino,
pesquisa, desenvolvimento tecnológico, preservação do meio ambiente, cultura e
saúde. Conforme estabelecido no projeto de reforma do Estado, “instituições
públicas podem se converter em organizações privadas, sem fins lucrativos” (SILVA,
2010, p. 142). Isso significa que uma parte do orçamento pode vir da venda de
serviços. No caso da saúde, tal organização pode vender serviços ao SUS, aos
planos de saúde e para interesse particular; Organizações da Sociedade Civil de
Interesse Público (OSCIPS), que prestam serviços desde a assistência social até os
de tecnologias alternativas e Organizações não Governamentais (ONGs), que
realizam serviços sociais de forma filantrópica (SILVA, 2010).
Essas modalidades surgem como um “novo” modelo ou alternativas de
gestão. Assim, Teixeira explicita:
A concessão de prestação dos serviços assistenciais é dirigida para os
entes privados, públicos não estatais regidos pelo direito privado. Traz em
seu bojo a parceria público-privado, na fase complementar da ideologia
desestatizadora do capital monopolista, agora voltada para os serviços
sociais. Ainda no plano ideológico, essas privatizações são justificadas pela
“ineficiência do público” e pela necessidade de ser alternativas para a
gestão. (TEIXEIRA, 2012, p. 60).
Tais organizações se diferenciam das instituições públicas, no sentido de que
podem comprar medicamentos sem licitação, não se submetem à fiscalização dos
Conselhos de Saúde, o quadro de pessoal é regido pela CLT, em substituição ao
Regime Jurídico Único (RJU). São vinculadas ao Conselho de Administração, que
possui caráter decisório e não permite a participação da população.
Os Conselhos e as Conferências de Saúde perderão com isso, o “significado
social de construção democrática e não terão mais poder deliberativo sobre a diretriz
da política de saúde local e nacional” (TEIXEIRA, 2012, p. 60), o que representa um
grande retrocesso para o controle social.
Nos anos 2000, foram relevantes a convocação extraordinária da XII
Conferência Nacional de Saúde (2003), a escolha pelo governo Lula, de um
representante da Central Única dos Trabalhadores (CUT) para assumir a secretaria
executiva do Conselho Nacional de Saúde e a criação da Secretaria de Gestão do
Trabalho em saúde, com o objetivo de formar recursos humanos para a área. A
medida tinha como intuito a ampliação dos conhecimentos e o compromisso dos
61
profissionais da saúde, no sentido de participar e fortalecer o Programa Humaniza
SUS - Programa Nacional de Humanização, implantado em 2001, com o propósito
de resgatar o respeito à vida e estabelecer um novo modelo de gestão na área da
saúde. Estava focado, inicialmente, no desenvolvimento de experiências em
hospitais públicos por meio do Programa Nacional de Humanização Hospitalar
(PNHAH). Foi ampliado em 2003, com o eixo articulador de todas as práticas em
saúde (COSTA, 2009).
Constitui-se como aspecto significativo dessa década o Pacto de Gestão
estabelecido em 2006, que apresenta a ênfase na descentralização compartilhada
entre as três esferas de governo (União, Estados e Municípios). Os pactos devem
ser realizados sempre por consenso, nos Conselhos Estaduais de Saúde, e se
encontram fundados na estratégia de racionalização dos gastos e otimização dos
recursos. São pactos que buscam apenas resultados quantitativos (TEIXEIRA,
2012).
Na XIII Conferência Nacional de Saúde (2007), realizou-se a discussão a
respeito da Fundação Estatal de Direito Privado. A Plenária foi contrária à instalação
desse projeto. Esse posicionamento, todavia, não foi aceito pelo ministro da saúde,
demonstrando banalização e desrespeito quanto às decisões do controle social.
(BRAVO; MENEZES, 2013).
Contraditoriamente, o governo Lula investe no setor saúde, e ao mesmo
tempo propõe a sua privatização. Nesse sentido, dando continuidade a esse projeto,
a lógica neoliberal atinge os Hospitais Universitários (HUs). O presidente Lula, no
último dia do seu segundo mandato (31/12/2010), sancionou a Medida Provisória
(MP) nº 520, que autorizou a criação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
(EBSERH), de caráter público de direito privado, vinculada ao Ministério da
Educação (MEC).
A discussão é anterior ao governo Lula, mas foi nessa gestão que a proposta
se efetivou. Somado a outros interesses, tanto o Ministério da Saúde quanto o da
Educação, concordaram com a concretização desse objetivo. O referido governo,
pela força política junto ao Congresso Nacional, obteve a aprovação desejada.
A EBSERH foi criada oficialmente, no governo da presidenta Dilma Rousseff,
pela Lei 12.550, em 15/12/2011. A justificativa para tal medida é que os HUs
possuem financiamento inadequado, infraestrutura física precária, tecnologia
desatualizada, insuficiência de recursos humanos e dificuldade de gestão. Situação
62
que poderia ser diferente se existisse interesse governamental no sentido de investir
no setor público.
Diante desse contexto, para o enfrentamento do quadro instalado na área da
saúde, os sindicatos, federações, profissionais da área, Conselhos de Saúde,
promovem debates, seminários, audiências públicas, para discussão e tentativas de
impedir que seja implantada a privatização da saúde (BRAVO, 2012).
Nesse sentido, foi realizado, em 2010, no Rio de Janeiro, o I Seminário
Nacional de Saúde. Na oportunidade, foi criada a Frente Nacional Contra a
Privatização da Saúde, composta por vários segmentos organizados. Essa entidade,
atenta às mudanças, busca percorrer o país com intuito de realizar encontros com
trabalhadores das instituições de saúde, no sentido de envolvê-los na luta contra o
desmonte do SUS e a consequente perda de direitos referentes aos serviços
públicos de saúde.
Observa-se portanto, que a disputa entre os dois projetos de saúde continuou
e se aprofundou nos governos supostamente democráticos. Significa dessa forma,
que a sociedade deve estar atenta no sentido de impedir que as conquistas na área
da saúde, dentre elas, o acesso universal sejam derrotadas pelo projeto
hegemônico.
2.3 Sistema Único de Saúde (SUS): discussão do acesso para todos
No século XX, países, como Inglaterra, Suécia, Canadá dentre outros,
construíram grandes sistemas públicos de saúde, “financiados com orçamento
estatal [...] em confronto com interesses corporativos que tradicionalmente haviam
se incorporado ao mercado da saúde” (CAMPOS, 2006, p. 134).
Esses sistemas estavam fundamentados em alguns princípios comuns:
a) direito universal à saúde e financiamento público pelo Estado;
b) organização de uma rede de serviços - a saúde foi pioneira ao utilizar na área
social o conceito de sistema -, de um sistema de atenção que garantisse atenção
integral; isto é, previa-se que fosse ofertada à população desde o atendimento
médico especializado até medidas de promoção à saúde e de prevenção de
doenças;
63
c) hierarquização e regionalização do atendimento: o sistema se organizaria por
regiões sanitárias em um sistema de acesso por níveis de complexidade.
(CAMPOS, 2006).
O Brasil adotou esse modelo ao construir o Sistema Único de Saúde (SUS),
seguindo a discussão internacional que entendia a necessidade de reformas sociais.
Socialistas,
trabalhistas,
desenvolvimentistas
do
Terceiro
Mundo
e
vários
movimentos políticos incluíram “o ideário dos sistemas públicos de saúde em seus
projetos” (CAMPOS, 2006, p. 135). Isso contribuiu para a busca de reformas na área
da saúde que, conforme Cohn e Elias,
O objetivo em prol da melhoria da saúde dos brasileiros e da
implementação de um sistema que contemple pelo menos a universalização
da assistência em todos os níveis de atenção com parâmetros definidos
socialmente exige que as políticas macroeconômicas articulem-se de
alguma maneira com as políticas sociais, sobretudo com as de saúde e
educação. Em outras palavras, trata-se de eleger como prioridade nacional
o combate à pobreza, e principalmente à exclusão social, sem o que
nenhuma política de saúde isolada (por melhor que ela seja) será capaz de
enfrentar o conjunto das necessidades sociais [...] (COHN; ELIAS, 1999, p.
65).
Para o enfrentamento da pobreza, é necessária a articulação entre as
políticas sociais, no sentido de atender minimamente às necessidades sociais
daqueles que, de alguma forma, delas ainda dependem, pois uma política social
isolada jamais conseguirá a melhoria das condições de vida e saúde dos seus
destinatários. Para os mesmos autores,
[...] nesses termos, a análise de um sistema de saúde deve iniciar-se por
desvelar a lógica de sua estruturação e de seu funcionamento, bem como
as articulações institucionais que apresenta, tendo-se em mente as
qualificações em relação à população abrangida, modelo assistencial
implementado, e principalmente as formas de financiamento adotados
(COHN; ELIAS,1999, p. 65).
A noção de sistema pressupõe a existência de partes não só articuladas entre
si, mas principalmente que funcionem como estruturas organizadas. No que se
refere ao sistema de saúde de forma mais ampla, imagina-se um conjunto de
instituições sociais voltadas para o benefício da saúde. Nesse sentido, para esses
autores,
[...] a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) depende da
competência técnica e de grande habilidade política para compor interesses
e distintas perspectivas culturais. Assim, o sucesso dessa política depende,
portanto, não somente de políticas adequadas dos governos federal,
estadual e municipal, mas de uma rede de serviços sociais, que se
64
articulam e se complementam no sentido de atender às necessidades
sociais da população (COHN; ELIAS, 1999, p. 75).
O processo de implantação do SUS tem sido marcado por intensos debates
que refletem a presença de interesses antagônicos em relação a sua consolidação,
tanto como política pública calcada na universalidade, equidade, integralidade,
participação popular e dever do Estado, quanto às dificuldades para construir
modelos assistenciais sustentados na concepção ampliada de saúde, que foi a base
do processo de proposição do SUS.
O Sistema Único de Saúde brasileiro tem como um dos seus princípios
norteadores a universalidade de acesso aos serviços em todos os níveis, porém, é
um dos aspectos que tem provocado resistência dos que defendem o projeto de
saúde voltado para o mercado.
Diante disso “[...], a maior conquista do SUS foi quanto ao direito legal de
acesso universal e igualitário às ações de saúde em todos os níveis de
complexidade” (MIOTO; NOGUEIRA, 2009, p. 232). Ocorre que é necessário pensar
que tipo de acesso se disponibilizou para a população, ou qual foi o modelo de
assistência à saúde implementado e em que medidas as demais políticas
contribuem
para
garantir
a
sustentação
necessária
ao
atendimento
das
necessidades sociais de saúde (MIOTO; NOGUEIRA, 2009).
No Brasil, o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a
promoção, proteção e recuperação da saúde é uma das exigências instituídas no
aparato legal. Entretanto, “[...] as políticas de saúde, à medida que restringem o seu
objeto à necessidade do atendimento médico, não consideram as condições de vida
dos usuários e se limita a prover recursos de assistência médica” (COHN et al.,
2010, p. 92).
Essa verdade demonstra a não apreensão do conceito ampliado de saúde
defendido pelo Movimento de Reforma Sanitária e incorporado à Constituição
Federal de 1988, uma vez que estabelece somente o atendimento médico, ou seja,
a atenção voltada à doença. Visão também incorporada ao entendimento da
população. Para os mesmos autores,
A grande maioria da população procura ter acesso aos serviços no contexto
da manifestação da doença, e não nas condições necessárias para manter
a saúde, não questionando a reprodução da dinâmica existente no âmbito
político das ações de saúde, aceitando a vigência de práticas clientelistas e
paternalistas. A saúde portanto, dificilmente é percebida como uma questão
de cidadania, e a concepção que dela predomina não se baseia no âmbito
65
coletivo. Daí a procura de serviços manifestar-se principalmente nas
situações onde existem riscos concretos e verificáveis e, portanto, em
situações onde predomina a perspectiva curativa (COHN et all, 2010, p. 92).
A população busca estratégias próprias de acesso aos serviços de saúde,
tendo como referência o seu cotidiano. A experiência adquirida em relação ao
acesso remete ao estabelecimento de meios para alcançá-lo.
A ausência de campanhas permanentes que esclareçam a população a
respeito da prevenção às doenças contribui para o entendimento de que os serviços
de saúde, contraditoriamente, devem ser procurados quando a doença já existe.
Observa-se que os usuários dos serviços públicos de saúde enfrentam
dificuldades na viabilização do atendimento de suas demandas, desde o
agendamento de uma consulta até um procedimento de alta complexidade, o que
contribui para o atraso e até mesmo a interrupção do tratamento a que têm direito.
E, ainda, a demanda por serviços públicos é crescente, porém, a política de
saúde não consegue atender a todos, porque a ampliação do acesso está vinculada
à ampliação dos recursos financeiros e à decisão política das três esferas
governamentais (União, Estados e Municípios). Porém, a destinação de verbas para
a saúde diminui cada vez mais, para atender aos interesses da política neoliberal
(CORREIA, 2009).
O governo federal, na intenção de ampliar o acesso da população ao
atendimento de suas demandas de saúde, estabeleceu em 2008, a Política Nacional
de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS Portaria GM nº 1.559, de 1º de
agosto/2008. Essa política está centrada em três dimensões de atuação: Regulação
dos Sistemas de Saúde, Regulação da Atenção à Saúde, Regulação do Acesso à
Assistência, também denominada regulação do acesso ou regulação assistencial.
Essa política visa a regulação do acesso a consultas, exames e
procedimentos de alta complexidade, como transplantes, exames de alta tecnologia
e internações. Para tanto, o usuário do SUS precisa estar regulado no sistema, ou
seja, deve ter um cadastro, um número que o identifique. A política implantada
nacionalmente gerou grandes transtornos às instituições de saúde e principalmente
aos usuários, no início de sua vigência, devido à falta de informações e
esclarecimentos referentes ao seu funcionamento.
66
A desinformação quanto à forma como seriam atendidos trouxe atraso no
atendimento de suas demandas de saúde o que dificultou portanto, o acesso aos
serviços públicos de saúde.
Os usuários devem recorrer aos Centros de Assistência Integral à Saúde
(CAIS) e teleagendamento, no caso específico de Goiânia, para agendamento de
uma consulta e devem comparecer ao hospital somente na data liberada pelo
sistema para sua realização. Em caso de necessidade de encaminhamento a outra
unidade de serviços públicos de saúde, o usuário deve passar por nova regulação.
Essa política denota contradições em sua implantação, pois, ao mesmo tempo em
que versa pelo acesso, ela o dificulta por sua forma de estruturação.
O acesso da população aos serviços públicos de saúde, ainda não foi
totalmente efetivado. O processo é lento, desrespeitoso e está longe de se tornar
universal e real no Brasil.
A experiência dos usuários do SUS, com tais serviços facilita ou dificulta o
acesso a eles. O acesso é conceituado como “um dos aspectos da oferta de
serviços relativos à capacidade de produzir serviços e de responder às
necessidades de saúde de uma determinada população e da forma como são
utilizados” (MARTINS; TRAVASSO, 2004, p. 35). Quando o acesso não se
concretiza, aqueles que possuem entendimento recorrem aos órgãos de defesa e
garantia dos direitos, como Conselhos de Saúde e Ministério Público. Dessa forma,
Setúbal pontua que
A chamada judicialização das políticas públicas, entendida como um avanço
desmedido de ações judiciais movidas por cidadãos que cobram o direito à
proteção social e atribui ao Judiciário a função de controle da
constitucionalização, tem se configurado como uma tendência cada vez
mais crescente no Brasil nas últimas décadas (SETÚBAL, 2013, p. 100).
A área da saúde é protagonista dessas ações, e elas estabelecem a interface
entre os poderes Executivo, responsável pelo dever constitucional de atender às
necessidades de saúde da população, e o Judiciário, no sentido de afirmar direitos e
garantir o acesso à saúde. As ações judiciais vão desde a busca por medicamentos,
consultas especializadas, internações e exames de alto custo. O reconhecimento
dos direitos à saúde por parte da população tem contribuído para o aumento dessas
ações, pois, de um lado, existe o direito e, do outro, a sua não efetivação
(SETÚBAL, 2013).
67
No discurso de posse de Alexandre Padilha, Ministro da Saúde do governo da
presidenta Dilma Roussef, foi sinalizado,
[...] que uma das suas prioridades de gestão e objetivo principal do ministério
será garantir o acesso e o atendimento de qualidade à população, em tempo
real, adequado para a necessidade de saúde das pessoas. Alexandre Padilha
propôs a definição de um indicador nacional sobre a qualidade do acesso aos
serviços de saúde e a definição de um mapa nacional das necessidades, que
auxiliasse o monitoramento da situação em todo país (BRAVO; MENEZES,
2013, p. 35).
A questão é que o acesso da população aos serviços públicos de saúde ficou
somente no discurso. O referido ministro e seu antecessor, José Temporão tiveram
grande empenho e participação na defesa da criação da EBSERH e Fundações
Estatais de Direito Privado, o que contradiz o seu posicionamento anterior. Essas
organizações, obviamente não preveem direitos dos usuários, mas estão
estabelecidos na legislação em vigor. Dentre eles:
a) ter acesso ao conjunto de ações e serviços necessários para a promoção, a
proteção e a recuperação de sua saúde;
b) gratuidade, mediante financiamento público, dos medicamentos necessários para
tratar e restabelecer a saúde;
c) ter acesso ambulatorial, cuja espera não prejudique a saúde;
d) dispor de procedimentos ágeis para a marcação de consultas ambulatoriais e
exames, por telefone, meios eletrônicos ou pessoalmente;
e) ter acesso a centrais de vagas ou a outro mecanismo, que facilite a internação
hospitalar [...]
f) ser atendido com atenção e respeito, de forma personalizada e com
continuidade, em local e ambiente limpo, seguro e adequado ao atendimento;
g) ter acesso a informações claras e completas sobre os serviços de saúde
existentes no município [...]
h) receber informações claras, objetivas, completas e compreensíveis sobre o seu
estado de saúde [...]
i) ter assegurada a sua autonomia para decidir sobre sua saúde e vida, como
consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e com adequada informação
prévia, procedimentos [...] a serem realizados.
O conjunto de direitos não é divulgado ou discutido pelos profissionais com os
usuários dos serviços públicos de saúde, pelo fato de muitos deles desconhecerem
a legislação e alegarem acúmulo de trabalho, além de outros fatores. Os usuários,
68
não dispõem portanto, do acesso às informações, o que caracteriza o desrespeito a
esse direito (VASCONCELOS, 2011).
Os usuários do SUS devem ainda dispor do acesso à tecnologia necessária à
definição do seu diagnóstico. Ocorre que o número de vagas disponível para
realização de procedimentos não é suficiente para o atendimento de toda demanda.
Além disso, os medicamentos necessários à recuperação da saúde nem
sempre estão disponíveis quando os usuários deles necessitam.
O contexto apresentado contraria os princípios que regem o Sistema Único de
Saúde, que estão fundamentados no Movimento de Reforma Sanitária e se definem
pela universalidade, equidade e integralidade, tripé que se inter-relaciona, visando à
ampliação do acesso da população aos serviços públicos de saúde.
A Lei 8.080/90 no Capítulo II Art. 7º,
estabelece que a universalidade consiste no acesso aos serviços públicos
de saúde, em todos os níveis de assistência; a equidade é igualdade da
assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; a
integralidade entendida como conjunto articulado das ações e serviços
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em
todos os níveis de complexidade do sistema.
Para França, a
concretização dos princípios da universalidade, equidade e integralidade
ampliou as responsabilidades do Estado não só com relação ao volume de
recursos, mas também nas escolhas de formas racionais de sua aplicação.
No entanto, enquanto a universalidade foi posta em prática pela simples
determinação legal, os demais princípios demandam aportes de recursos
coerentes com o desenvolvimento do modelo descentralizado e com o
crescimento das necessidades [...] (FRANÇA, 1998, p. 36).
A responsabilidade do Estado, que antes restringia-se somente aos
contribuintes da Previdência Social, foi aumentada em função da ampliação do
acesso aos serviços públicos de saúde, conforme determina o princípio da
universalidade. Para Stein e Pereira,
Uma razão histórica para a adoção do princípio da universalidade tem
relação direta com o objetivo democrático de não discriminar cidadãos no
seu acesso a bens e serviços que, por serem públicos, são indivisíveis e
deveriam estar à disposição de todos (STEIN; PEREIRA, 2010, p. 111).
No entanto, os serviços de saúde são programados e têm regras de acesso e
atendimento como cotas, pactuação, dentre outras. A ampliação do acesso, não
garante a equidade. Para que se efetive, são necessárias medidas no sentido da
69
[...] reformulação e a adaptação de programas e ações em saúde,
objetivando equilibrar a distribuição e a organização de serviços conforme
as necessidades específicas de cada segmento social, que apresenta um
variado leque de demandas, nem sempre percebidas e atendidas pelo
Poder Público (PREUSS; MENDES, 1998, p. 168).
Conforme a Organização Mundial de Saúde, a equidade incorpora como
princípio a igualdade de oportunidades para o acesso aos bens e serviços de saúde,
o que leva ao entendimento de que há oportunidades iguais para todos. A equidade
não é sinônimo de igualdade. A última diz respeito a uma chance justa para todos,
enquanto a primeira “refere-se às necessidades em saúde derivadas da forma de
organização societária, e a utilização dos serviços sanitários está determinada pelas
necessidades de saúde da população e pelas características dos serviços de saúde”
(PREUSS; MENDES, 1998, p. 163).
É relevante ressaltar que equidade significa a cada um segundo as suas
necessidades de saúde e o atendimento a essas requer um aumento significativo
nas condições de vida da população. Diante disso, a definição de necessidades de
saúde “[...] vai além do acesso a serviços e tratamentos, e devem ser levadas em
consideração as transformações societárias ocorridas nos séculos XX e XXI que
influenciam diretamente na saúde da população” (MIOTO; NOGUEIRA, 2009, p. 75).
Um outro princípio é a integralidade da atenção à saúde, que deveria
acontecer em qualquer ponto do sistema ao invés de ter como porta de entrada
somente um determinado serviço. Isso facilitaria o acesso e o atendimento às
demandas de saúde dos usuários do SUS. A integralidade, entendida como o todo
indivisível de cada pessoa, caracteriza a não fragmentação da atenção à saúde e
reconhece os fatores socioeconômicos e culturais como determinantes da saúde
(PREUSS; NOGUEIRA, 1998).
Para assegurar a integralidade são necessários mecanismos que garantam a
continuidade das ações de saúde. Nesse sentido, o sistema busca meios, para
viabilização do acesso, como centrais de agendamento de consultas que deveriam
garantir um atendimento integral baseado em referências6 e contra referências7.
Essa forma de atendimento, nem sempre produz eficiência e agilidade ao sistema,
6
7
Referência. Após atendimento do usuário na rede básica, caso haja necessidade, ele será
encaminhado para tratamento especializado em unidades de saúde de referência (consultas
especializadas, exames), conforme a situação exigir.
Contra-referencia: ao ser atendido nas unidades de referência, o usuário após ter o seu quadro
estabilizado é reencaminhado à uma unidade de saúde de menor complexidade para continuidade
do tratamento.
70
fato que contribui para os opositores do SUS enfatizarem a redução da confiança na
eficácia do sistema público (PREUSS; NOGUEIRA, 1998).
Na intenção de ampliar o acesso dos usuários ao sistema foi criado o Cartão
Nacional de Saúde, conhecido como Cartão SUS, instituído pela NOB/SUS 01/96,
que representa a necessidade de o setor saúde ter uma identificação única para os
usuários do SUS e regular o repasse de recursos entre as esferas governamentais.
Há, ainda, uma distinção entre a forma de financiamento da atenção básica,
que é realizada por programas e per capta, enquanto a média e alta complexidades
são remuneradas por procedimentos (serviços). Nesse sentido, as necessidades de
saúde devem ser apreendidas por equipes interdisciplinares e intersetoriais, que
possibilitam a interlocução entre as categorias profissionais na viabilização do
acesso da população aos seus direitos à saúde.
Conforme
legislação
em
vigor,
a
LOS
estabelece
as
diretrizes,
descentralização, municipalização e participação popular. A descentralização
administrativa dos serviços públicos de saúde caracteriza-se como um ato
democrático, pois redistribui responsabilidades entre as esferas governamentais
(União, Estados e Municípios). Essa medida advém do debate do Movimento de
Reforma Sanitária, que define uma maior ênfase aos municípios. Conforme
Monnerart et all, a
Constituição Federal de 1988 definiu um novo pacto federativo que resultou
em grandes transformações quanto à transferência de capacidade
decisória, funções e fundamentalmente, para municípios. Mas também é
fato que a descentralização de corte municipalizante acarretou em uma
indefinição das competências e atribuições dos estados criando um vazio no
que se refere a medidas que atenuem as desigualdades regionais
(MONNERART, et all, 2012, p. 107).
Um fato relevante é que nem todos os municípios possuíam estrutura
financeira e profissionais suficientes para atendimento da demanda e também, a
realidade das cidades quanto aos aspectos socioeconômico, demográficos, entre
outros, difere uma da outra. A cidade, conforme enfatizam Almeida e Alencar (2012)
consiste na importância da forma como Estado e sociedade se articulam em âmbito
local. Isso demonstra que a localidade onde os indivíduos se inserem expressa as
suas reais necessidades sociais e que o município agora é o responsável pela sua
viabilização. Os referidos autores afirmam que “[...] é na cidade que os indivíduos
sociais produzem relações concretas entre si e com as instituições públicas e
71
privadas que ofertam a gama de serviços sociais que parcela significativa da
população utiliza [...]” (ALMEIDA; ALENCAR, 2012, p. 85). A cidade é a localidade,
onde as pessoas expressam e buscam o atendimento de suas necessidades sociais.
Diante desse contexto, a municipalização dos serviços públicos de saúde
requer meios para a sua efetivação. Assim, a NOB 1/96, estabelece como porta de
entrada para o acesso dos usuários ao atendimento de suas demandas de saúde, o
Programa Saúde da Família (PSF) criado em 1994 (atualmente Programa Estratégia
Saúde da Família). O programa foi apresentado primeiramente como integrante da
Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), posteriormente, em 1995 foi incorporado à
Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), em 1999, foi transferido para
Coordenação de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde (SPS). O PSF
foi implantado por meio de convênios entre Ministério da Saúde, estados e
municípios. Conforme Monnerart et all,
[...] concebido como instrumento de reorganização do
municipalização, o PSF exigia contrapartidas e critérios de
municípios para assinatura de convênios, como por
funcionamento do Conselho Municipal de Saúde e do Fundo
Saúde (MONNERART et all, 2012, p. 114).
SUS e da
seleção dos
exemplo, o
Municipal de
A medida objetiva o repasse de recursos do fundo federal ao fundo municipal
na tentativa de garantir que o montante financeiro chegue ao seu destino. A
municipalização tem como princípios, dentre outros, facilitar e ampliar o acesso aos
serviços públicos de saúde. Para tanto, o usuário deve ser atendido nas unidades de
saúde próximas à sua residência.
O PSF tem como relevância o fato de “ser implantado como ‘estratégico’ para
o sistema de saúde, no sentido de ampliar e permitir o acesso da população à rede
de saúde, visto que a demanda reprimida é ainda um grande desafio no alcance da
universalização dos serviços” (NUNES; TEIXEIRA, 2012, p. 135).
O PSF é também uma estratégia para reduzir o atendimento nos hospitais e
fortalecer a atenção básica. O cálculo de financiamento é feito por per capta. O PSF
conta ainda, com o Piso de Atenção Básica (PAB), (repasse financeiro), como
incentivo à municipalização. O foco do atendimento das necessidades de saúde está
no município. A população usuária desses serviços conta com o controle social
como meio de defesa e garantia dos seus direitos.
O controle social entendido por várias décadas somente como controle do
Estado sobre a sociedade, a partir da Constituição Federal em vigor expressa o
72
significado da participação popular na elaboração, implementação e fiscalização das
políticas sociais, inclusive da saúde.
O controle social é exercido por meio dos Conselhos regulamentados pela Lei
8.142/90 e Conferências de saúde, em todos os níveis governamentais. Assim, “os
Conselhos são espaços decisórios (deliberativos), de caráter permanente e paritário
[...]” (MENEZES, 2012, p. 261), que significa que essas instâncias são compostas
por 50% de usuários, 25% de gestores, 25% de trabalhadores de saúde.
Várias alterações foram realizadas no Conselho Nacional de Saúde (CNS). A
primeira em 1937, data de sua criação, quando possuía somente caráter consultivo.
Com a criação do SUS, o Conselho foi regulamentado pelo Decreto nº 99.438/90 e
obteve ampla representação social com caráter permanente e deliberativo, integrante
da estrutura regimental do Ministério da Saúde (MENEZES, 2012).
Além dos Conselhos já citados, os Conselhos Locais de Saúde, vêm se
firmando como espaços democráticos de participação dos usuários das unidades de
saúde do SUS.
Nesse contexto de participação popular dilatou-se a possibilidade de
ampliação do acesso aos direitos referentes à saúde. Ressalta-se, que no interior
dos Conselhos existem forças que se contrapõem e expressam interesses
divergentes. Nesse sentido, é necessário que os usuários participantes dessas
instâncias, não se deixem cooptar.
Percebe-se que mesmo com a instalação do controle social, o SUS não tem
conseguido efetivar seus princípios. O acesso aos serviços de saúde é limitado e a
população busca estratégias para a sua viabilização.
Diante disso, o próximo capítulo continuará a discussão da política de saúde,
especificamente no município de Goiânia.
CAPÍTULO 3
A POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA E O ACESSO DOS USUÁRIOS AOS SERVIÇOS PRESTADOS PELO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFG
A contextualização sócio-histórica, política e econômica de Goiás bem, como
a conjuntura nacional são necessárias para o entendimento do processo de
construção e transferência da capital de Goiás para Goiânia. Em seguida, será
discutida a política de saúde em Goiânia na atualidade passando por um breve
contexto histórico, político e socioeconômico e ainda, a contextualização do Hospital
das Clínicas/UFG na perspectiva do acesso dos usuários às interconsultas nessa
instituição.
3.1 A organização dos serviços públicos de saúde no município de Goiânia
A capitania e a província de Goiás eram administradas por pessoas ligadas
ao rei de Portugal. Os administradores dessa capitania foram aos poucos perdendo
os seus poderes para as famílias de alto poder aquisitivo. Começaram as disputas e
alianças na busca pelo poder sem a participação da população. Tal fato contribuiu
para a formação de grupos políticos da região, compostos por coronéis e a política
do favor. A figura do coronel não estava relacionada somente ao poder econômico,
mas à forma violenta com que conquistou a sua política de mando e favor do Estado
(MORAES, 2006). Nesse contexto, Goiás enfrentou a oligarquia representada pelo
revezamento do poder entre as famílias Fleury, Jardim, Alencastro, Gouvêa, Caiado
dentre outras, no período entre 1889 e 1930.
A oligarquia dos Caiado foi bastante marcante em Goiás, pois o seu domínio
permitiu a incorporação dos grandes proprietários na Capital e também no interior.
Com isso, os Caiado criaram até 1930 “um sistema político perfeitamente adaptado
aos interesses do governo federal e das classes sociais que representavam no
Estado “(MOYSÉS, 2005, p. 58). Ainda na década de 1930, Goiás caracterizava-se
por uma baixa densidade demográfica, por uma atividade produtiva basicamente
agropecuarista, por uma população residindo predominantemente na zona rural, por
relações de trabalho não tipicamente capitalista (MOYSÉS, 2005). Nesse sentido,
fazia-se necessário avançar rumo à modernidade.
No referido período destacou-se o governo Vargas e sua política de
interiorização do Centro-Oeste. Sendo assim implementou a Marcha para o Oeste
74
em 1938, que objetivava povoar o interior do Brasil e adentrar a Amazônia para
viabilizar, conquistar e estimular a ocupação econômica da fronteira em Goiás.
Após a Revolução de 1930 instalou-se o Governo Provisório e esse nomeou
os interventores por regiões no Brasil. O governo enfrentou e cedeu à reivindicação
dos paulistas quanto à convocação de uma Assembleia Nacional Constituinte com o
propósito de estabelecer regras que seriam benéficas e diminuiriam as perdas
políticas do governo.
A figura do interventor representava um elemento fundamental porque
competia a ele “[...] a arregimentação e unificação das forças políticas regionais e
sua inserção a nível federal” (CHAUL, 1999, p. 58). Goiás teve como interventor, o
médico Pedro Ludovico Teixeira. Conforme o mesmo autor, não há registros
documentais que informem os motivos dessa escolha. Porém, sabe-se que o
interventor possuía grande influência na esfera federal e detinha grande prestígio
junto ao presidente Vargas. Pedro Ludovico intencionava a mudança da capital de
Goiás, que não era uma ideia nova. A proposta teve início ainda no período do
império em 1754, quando o primeiro governador de Goiás, Conde dos Arcos
argumentou junto à Corte Portuguesa, acerca dessa necessidade alegando a “[...]
deficiência climática e as difíceis comunicações de Vila Boa” (CHAUL, 1999, p. 57).
A sua proposição era de transferir a capital para Meia Ponte (atual Pirenópolis). O
governo português, porém, não se dispôs à essa façanha pois representava altos
investimentos financeiros.
Em 1830, o segundo governador de Goiás, Miguel Lino de Moraes sugeriu a
mudança da capital para Água Quente, em razão do acesso facilitado para o
comércio e devido a região ser mais povoada. As limitações da Vila Boa se
somavam à sua localização entre serras, dificuldade de transporte, doenças, entre
outros. “As deficiências gerais da capital não passavam despercebidas, e as críticas
se acirravam cada vez mais, tentando denotar a falta de requisitos básicos para se
manter em Vila Boa uma capital representativa” (CHAUL,1999, p. 66).
Pedro Ludovico apontava outros motivos para a mudança da capital de Goiás:
a afirmação e consolidação política dele próprio, a derrota da oligarquia dos Caiado,
e a necessidade de expansão do capitalismo. O discurso destacava o progresso, a
dinamização da economia goiana com sua incorporação gradativa à economia
nacional, um novo centro de poder decisório e o interesse do presidente Vargas
nessa questão (CHAUL, 1999).
75
O interventor citado iniciou a sua busca para a concretização desse projeto e
usou como argumento a sua experiência enquanto médico, no sentido de dar
atenção especial à saúde pública, no intuito de chamar a atenção do governo federal
para o caos sanitário do Estado. No entanto, não obteve sucesso, pois exigia
grandes somas de recursos e não houve interesse federal. Tornou-se necessário
pensar em outras estratégias como o êxito da transferência das capitais de Sergipe
e Minas Gerais, o ataque à decadência de Goiás e à oligarquia que mantinha o
poder.
Pedro Ludovico nomeou uma comissão e uma subcomissão para realizar o
estudo de áreas, com potencial para ser destinado à construção da nova capital.
Foram definidas as áreas de Bonfim, Pires do Rio e Campinas. A última foi escolhida
com o aval do engenheiro Armando Augusto de Godoi. Com isso, por meio do
decreto nº 2.851 de Janeiro de 1933, o interventor autorizou a realização de
empréstimo federal para construção da nova capital e também o Decreto nº 3.359 de
18 de maio de 1933, que confirmou a opção por Campinas. Essa medida acentuou a
plataforma política do interventor (CHAUL, 1999).
Em 24 de outubro de 1933, foi lançada a pedra fundamental, em 07 de
novembro de 1935 realizou-se a mudança provisória da capital e a definitiva, em
1937, com a conclusão dos principais edifícios públicos e, em julho de 1942,
aconteceu o batismo cultural da nova capital do Estado de Goiás. (MORAES;
PALACIN, 2008).
A construção da cidade de Goiânia no âmbito regional visava atender a uma
demanda política, econômica e articular as regiões produtivas do Estado, como Sul
e Sudoeste. No âmbito nacional buscava um novo ritmo de produção capitalista.
Nesse sentido, a cidade foi criada para atender aos interesses do capital. Nessa
lógica, a cidade nasce num contexto de desigualdade, característica desse modelo
(OLIVEIRA, 2005).
A cidade foi projetada pelo seu idealizador, Pedro Ludovico Teixeira, para
50.000 habitantes em trinta anos e conta conforme dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE-2011) com 1.318.148 habitantes numa área de
739.492 km. O aumento populacional ocorreu devido ao êxodo rural, e ainda pelos
seus atrativos: o reconhecimento como cidade de melhor índice de qualidade de
vida do Brasil, cidade ecologicamente correta devido a grandes áreas de reserva
ambiental, empregos, entre outros.
76
No entanto, Goiânia apresenta vários problemas sociais, entre eles, a alta
concentração de renda, alto índice de violência, transporte coletivo aquém das
necessidades dos usuários, o que leva a várias e frequentes manifestações
populares.
Goiânia está localizada a 200 km de Brasília e conta com doze municípios na
composição da Região Metropolitana. Goiânia, Anápolis, Senador Canedo,
Aparecida de Goiânia, Inhumas, Goianira, Trindade, Senador Canedo, Aragoiânia,
Bela Vista, Nerópolis, Santo Antônio de Goiás. Esses municípios exercem pressão
sobre a cidade, na busca por trabalho e serviços públicos, o que contribui para o
acirramento dos problemas sociais na localidade.
A população de Goiânia está centrada no aumento da faixa etária acima de
60 anos, o que leva a mudanças no planejamento de saúde em razão das doenças
crônicas degenerativas apresentadas por essa idade.
Para discussão da política de saúde em Goiânia é necessário abordar a
trajetória política, econômica e social em que se insere. Em 1969, foi criada a
Fundação Municipal de Desenvolvimento Comunitário (FUMDEC), atual Secretaria
Municipal de Assistência Social (SEMAS), com o objetivo de atender os grupos de
baixo poder aquisitivo que inchavam a periferia de Goiânia, vindos do êxodo rural.
As metas da referida fundação eram “a prevenção e tratamento dos problemas nas
áreas social médica” (SILVA, 2008, p.54) que atingiam essa população.
A FUMDEC atuava em duas coordenadorias técnicas: Ação Comunitária e de
Assistência Médico-Sanitarista, implantadas nos bairros periféricos de Goiânia, com
intuito de levar assistência médica e social por meio das chamadas Unidades
Operacionais que realizavam ações voltadas aos pobres (SILVA, 2008).
Ressalta-se a inexistência de uma política de saúde em Goiânia, desde a
transferência da capital, até a década de 1970. Tal fato demonstra o desinteresse do
poder público quanto à atenção da saúde da população. Desse modo, não eram
disponibilizados locais adequados para o seu atendimento, nem pensava-se na
qualidade dos serviços prestados a ela (SILVA, 2008). Dentro da estrutura da
FUMDEC, o órgão responsável pela saúde em Goiânia era a Coordenadoria de
Assistência Médico Sanitária (CAMS).
Com a criação do SUDS em 1987, Goiânia foi um dos primeiros municípios a
aderir à referida política de saúde no país. Destaca-se a criação da Secretaria
Municipal de Saúde de Goiânia (SMS) devido ao aumento das demandas por
77
serviços públicos de saúde. Essa secretaria foi instituída, por meio do Decreto nº
6.591, de 26 de abril de 1988, e sua manutenção era inicialmente realizada por meio
de recursos repassados pelo SUDS e Instituto da Previdência e Assistência Social
do Estado de Goiás (IPASGO) (FÁVARO, 2009).
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, o município de Goiânia
enfrentou grande desafio, para a instalação do SUS. O início do processo da
municipalização ocorreu em 1991, na gestão do prefeito Nion Albernaz. Nesse
período existia uma correlação de forças entre estado e município, em que o
primeiro exercia domínio sobre os serviços de saúde em Goiânia e isso foi um
dificultador inicial para a implantação do SUS (FÁVARO, 2009).
Porém,
os
segmentos
organizados
iniciaram
um
movimento
pela
municipalização, e para efetivar o controle social. A primeira Conferência Municipal de
Saúde foi realizada de 8 a 10 de outubro de 1991, na Faculdade de Educação da
UFG e o Conselho Municipal de Saúde foi instalado pelo Decreto Municipal nº 2.486
de 11 de novembro de 1991 e posteriormente alterado pelo Decreto nº 2.486 de
novembro de 1993. Os Conselhos Locais foram criados pela Lei nº 18, de 18 de
outubro de 1993 e Goiânia destaca-se como o primeiro município a implantar esses
Conselhos (FÁVARO, 2009).
À época do início da implantação do SUS em Goiânia, vários avanços, quanto
à organização dos serviços de saúde podem ser citados, dentre outros: central de
ambulâncias, implantação dos distritos sanitários, inicialmente com cinco regiões e
criação de cargos de direção de unidades de saúde (SILVA, 2008).
No decorrer dos avanços, os serviços de saúde em Goiânia passaram por
várias mudanças. Na atualidade, gestão prefeito Paulo Garcia, a organização desses
serviços tem as unidades de saúde como porta de entrada para o atendimento dos
usuários do SUS. O município possui diferentes tipos de unidades, onde o usuário é
atendido de acordo com o seu perfil de saúde. Compõem as unidades de saúde, o
Centro de Atenção Integrada à Saúde (CAIS), Centro Integrado Médico Sanitário
(CIAMS). Essas unidades disponibilizam serviços ambulatoriais e também de urgência
e emergência/24 horas. A Secretaria Municipal de Saúde, (SMS) estabelece também
os Centros de saúde, que são unidades menores que os CAIS e oferecem o mesmo
tipo de assistência. Os serviços ambulatoriais abrangem consultas médicas,
odontológicas e programas específicos de cada unidade.
78
A atenção básica é realizada na sua totalidade pelo município. Os serviços
referentes à atenção secundária e terciária são comprados do estado e da rede
conveniada (prestadores de serviços ao SUS, ou seja, rede privada) e Hospital das
Clínicas/UFG. Os procedimentos são pagos conforme tabela de preços do SUS.
Para ter acesso ao atendimento de urgência e emergência nas unidades
públicas de saúde, os usuários devem se dirigir àquela mais próxima de sua
residência, ou entrar em contato com o SAMU pelo nº 192.
Quanto às consultas ambulatoriais é necessário ligar para o número
08006461560, a fim de agendamento em uma das especialidades disponibilizadas:
clínico geral, ginecologia ou pediatria. A vaga é gerada pelo sistema em uma
unidade de saúde correspondente à região onde o usuário reside.
Após o primeiro atendimento, em caso de necessidade, o usuário é
encaminhado pelo médico a uma consulta especializada. Nessa situação, o
agendamento é realizado pela unidade de saúde. O CAIS efetua a regulação do
usuário no serviço que suprirá à sua demanda.
As unidades de saúde são responsáveis pela emissão do cartão SUS. Para
tanto é necessário apresentar documentos pessoais e comprovante de endereço se
residir em Goiânia. Usuários de outros municípios e estados devem obtê-lo na
localidade de origem.
Goiânia conta entre outros, com atendimento de saúde bucal, medicamentos,
SAMU, saúde da mulher, saúde do homem, saúde do trabalhador, saúde mental, por
meio
dos
Centros
de
Atenção
Psicossocial
(CAPS),
responsáveis
pelo
acompanhamento de pessoas dependentes de álcool e outras drogas e transtornos
psiquiátricos. O município disponibiliza ainda, o Centro de Referência em Ortopedia
e Fisioterapia (CROF), Maternidade Nascer Cidadão considerada referência em
atendimento humanizado, Hospital e Maternidade Dona Iris.
Para a descentralização política, técnica e administrativa, a SMS dividiu o
município em sete regiões denominadas Distritos Sanitários. São elas: Norte, Sul,
Leste, Oeste, Campinas Centro, Sudoeste e Noroeste. Eles foram instituídos na III
Conferência Municipal de Saúde realizada em Goiânia, em 1995. Foram
regulamentados pelo Decreto Municipal nº 656 de 20/04/98 (RELATÓRIO DE
GESTÃO/2012).
A estrutura organizacional dos serviços de saúde em Goiânia não garante o
acesso da população ao atendimento de suas demandas. Verificam-se, os desafios,
79
para implementação da política de saúde no município, quanto ao número de vagas
para o atendimento de consultas, exames, internações e além disso, os serviços de
saúde estaduais sediados em Goiânia, como Hospital de Urgência (HUGO), Hospital
Geral de Goiânia (HGG), dentre outros, passaram à administração das Organizações
Sociais, numa demonstração de transferência dos serviços públicos de saúde à
iniciativa privada.
Diante disso, os Hospitais Universitários também são alvo de investida
neoliberal. E o item a seguir realizará a discussão de um deles.
3.2 O Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG) e sua
inserção na política de saúde vigente
A Universidade Federal de Goiás enfrentou um processo que demandou
esforços de professores e estudantes, para a sua criação. Em 1959, docentes de
cinco Escolas Superiores de Goiânia (Faculdades de Direito, Farmácia e
Odontologia, Medicina, Escola de Engenharia e Conservatório de Música) formaram
a “Comissão Permanente para a Criação da Universalidade do Brasil Central”
presidida pelo professor Colemar Natal e Silva (primeiro reitor da UFG). Ainda no
mesmo ano, estudantes goianos criaram a Frente Universitária Pró- Ensino Federal,
com o objetivo de ser instituída uma universidade pública, mantida pelo governo
federal.
Outras questões e correlações de forças permearam o surgimento da UFG,
mas ressalta-se que o projeto dos professores transformou-se em lei no Congresso
Nacional e a assinatura do Decreto foi realizada pelo presidente Juscelino
Kubitscheck, no dia 18 de dezembro de 1961. A aula inaugural ocorreu em 7 de
março de 1962, no Teatro Goiânia.
A UFG tem como missão “gerar, sistematizar e socializar o conhecimento e o
saber, formando profissionais e indivíduos capazes de promover a transformação e
o desenvolvimento da sociedade”.
No decorrer dos mais de cinquenta anos de sua fundação, a UFG tem
desenvolvido importantes ações para o aperfeiçoamento de estudantes de
graduação e pós-graduação, na perspectiva do ensino, pesquisa e extensão.
80
Entre as várias unidades que compõem as universidades federais estão os
Hospitais Universitários (HUs), que atuam em duas políticas públicas: ensino e
saúde. Esses hospitais são centros de formação de recursos humanos e de
desenvolvimento de tecnologia para a área da saúde. A efetiva prestação de
serviços à população possibilita o aprimoramento constante do atendimento
destinado a ela. Isso garante melhores padrões de eficiência, à disposição da rede
do SUS.
Os referidos hospitais têm dentre os seus objetivos específicos: atender as
necessidades do ensino de graduação na área da saúde, em especial de medicina e
estágios curriculares supervisionados para os demais cursos; desenvolver
programas de pós-graduação stricto sensu e lato sensu voltados à formação de
docentes e pesquisadores na área de saúde; definir a oferta de vagas para
Residência
Médica;
implementar
a
Residência
Multiprofissional
nas
áreas
estratégicas para o SUS, estimulando o trabalho em equipe multiprofissional
(REHUF/2010).
No que se refere à assistência à saúde, os HUs desempenham as funções de
centro de referência de média e alta complexidade para a rede pública de serviços
de saúde. Nesse sentido, destacam-se como objetivos específicos para essa área:
desenvolver ações de educação permanente para a rede de serviços do SUS, com
vistas à qualificação de recursos humanos para o sistema e ofertar serviços de
atenção de média e alta complexidade observada a integralidade da atenção à
saúde, com acesso regulado, mantendo as atividades à rede de urgência e
emergência (REHUF/2010).
São 46 hospitais universitários distribuídos pelos estados brasileiros e estão
sujeitos a uma grande demanda por serviços especializados. Entre eles, o Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, localizado na Região Centro-Oeste,
em Goiânia-GO. A sua construção teve início em 1941, pelo governo do estado, com
o intuito de atender aqueles que não tinham acesso à assistência pelo INAMPS. A
obra não foi concluída e passou a ser utilizada, pela Escola de Engenharia.
Nessa época, Francisco Ludovico propositor da Faculdade de Medicina (FM)
em Goiás visando a formação de médicos para atender as populações rurais dos
municípios do interior de Goiás, lutou para a instalação da FM e do futuro Hospital
das Clínicas, na área citada anteriormente. Para isso contou com o apoio do
81
governador e seu pai, José Ludovico de Almeida e do presidente da República,
Juscelino Kubitschek.
A Faculdade de Medicina foi inaugurada em 24 de abril em 1960 e em 23 de
fevereiro de 1962 foi criado o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, com
o objetivo de atender à necessidade de campo de estágio, para estudantes da
primeira turma do curso de Medicina. Foi mantido inicialmente pelo governo do
Estado e Ministério da Educação (MEC). Com a transferência patrimonial da
Faculdade de Medicina e do HC, para a UFG em 1961, o MEC passou a ser o seu
principal mantenedor.
Em 1964, com o golpe militar, o governador Mauro Borges Teixeira foi
deposto do cargo. O seu substituto e interventor em Goiás Meira Matos ainda no
período da ditadura decretou a instalação do Serviço de Emergência no HC, pois
Goiânia não dispunha de hospitais que realizassem esse atendimento e assim, foi
criado o pronto socorro na referida instituição de saúde.
Com a revisão do estatuto da UFG, em 1984, o HC desmembrou-se da
Faculdade de Medicina e vinculou-se posteriormente à reitoria, como órgão
suplementar. O referido hospital tem como missão “promover assistência
humanizada e de excelência à saúde do cidadão integrando-se às políticas públicas
de saúde, servindo de campo moderno e dinâmico para ensino, pesquisa e
extensão”. Sua visão “ser reconhecido como hospital de referência no atendimento
integral à saúde, com excelência tecnológica e humana” (Regimento Interno
HC/2003).
Conforme dados do Plano de Reestruturação do Hospital das Clínicas/UFG,
período 2010-2012, o HC conta com 310 leitos, que podem ser reduzidos, em caso
de reformas de clínicas e déficit de profissionais. Atende 37 especialidades, é
referência em oftalmologia, com a criação do Centro de Referência em Oftalmologia
(CEROF), que realiza atendimento de alta complexidade como transplante de
córnea. Outras especialidades: cardiologia, reprodução humana (pesquisa de
infertilidade) ortopedia, urologia, doença de chagas, cirurgia de redesignação sexual
(mudança de sexo). O HC é referência nesse procedimento na rede pública e atende
usuários de outros países da América Latina, como Venezuela. O HC conta com um
Centro de Tratamento e Pesquisa em Epilepsia (CERTEPE), Centro de Tratamento
em Coluna (CETACO), dentre outros. Dispõe também de atendimento ambulatorial,
disponibiliza serviços como: urgência e emergência adulto e infantil, Unidades de
82
Terapia Intensiva (UTI), além de realização de exames diversos, internações clínicas
e cirúrgicas.
O HC conta com estrutura administrativa composta por Conselho Diretor e
Diretoria Executiva, que agrega: Diretoria Geral, Diretoria Técnica, Diretoria de
Enfermagem, Diretoria Administrativa, Diretoria de Gestão de Pessoas.
Devido à ausência de concursos públicos para a reposição de vagas, o
quadro de recursos humanos do HC é formado por funcionários com vínculo da
UFG, bem como, cedidos das Secretarias Estadual e Municipal de Saúde, Fundação
de Apoio ao Hospital das Clínicas (FUNDAHC) e terceirizados. Tal fundação foi
criada em 18 de novembro de 1998, na gestão do Dr. Rodopiano de Souza Florêncio
e na gestão do reitor professor Ary Monteiro do Espírito Santo. Tem como objetivo
dar maior agilidade à parte administrativa do HC.
O Hospital das Clínicas/UFG contribui com a formação profissional nas áreas
de graduação e pós-graduação. Dessa forma atua como campo de estágio
obrigatório e não obrigatório para estudantes do ensino médio e superior. Dispõe
ainda, de Residência Médica e Residência Multiprofissional implantada em 2009, e
está organizada conforme Portaria Interministerial MEC/MS nº 1077 de 12 de
novembro de 2009.
O HC participa do controle social por meio da criação do Conselho Local de
Saúde em 2009, em concordância com a Lei Municipal nº 18/93 e Resolução 333 do
Conselho Nacional de Saúde e também como membro dos Conselhos Estadual e
Municipal de Saúde de Goiânia.
Esse hospital atende usuários de Goiânia, Estado de Goiás e outros Estados,
mediante pactuação com a Secretaria de Saúde de Goiânia. Em 2013 foram
realizados 768.494 exames diversos, 12.325 internações, 239.938 consultas
(ambulatoriais e de urgência) (Seção de Planejamento e Custos/HC, 2013). Esse
quantitativo mostra que um número significativo de usuários obteve acesso aos
serviços prestados pela instituição.
No entanto, o referido hospital enfrenta dificuldades quanto à sua
manutenção, uma vez que o repasse de recursos governamentais (MEC) é
insuficiente para o custeio de suas necessidades.
Com a consolidação do projeto neoliberal no Brasil, as verbas para a
manutenção das universidades federais foram reduzidas e consequentemente
aquelas destinadas aos hospitais universitários. Esse caminho representa a
83
privatização dos serviços públicos, e em particular, a saúde. Diante disso, o HC é
mantido por recursos do MEC, Ministério da Saúde e pelos serviços prestados à
Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia.
Diante do sucateamento dos HUs, estrutura física inadequada, equipamentos
ultrapassados, o MEC, por meio do Decreto nº 7.082 de 27 de janeiro de 2010
instituiu o Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais
(REHUF). Esse programa tem como objetivo criar condições materiais e
institucionais para os HUs desempenharem plenamente suas funções em relação às
dimensões de ensino, pesquisa e extensão e à dimensão da assistência à saúde. A
adesão do HC a esse programa possibilitou a realização de várias reformas na
instituição visando a melhoria das instalações físicas. Houve também a aquisição de
novos equipamentos e mobiliários no intuito de obter uma maior satisfação dos
usuários em relação à qualidade dos serviços de saúde prestados a eles.
O HC dispõe ainda do Voluntariado do Hospital das Clínicas/UFG implantado
na instituição, em 4 de janeiro de 1999, na gestão do Prof. Dr. Rodopiano de Souza
Florêncio. Tem como principal objetivo “promover o bem-estar do paciente, a
solidariedade e a humanização”. Esse serviço realiza eventos cuja arrecadação é
revertida em prol de reformas das instalações, aquisição de bebedouros, cadeira de
descanso para acompanhantes de usuários que estão internados na instituição,
dentre outras ações.
Com a adesão do HC em 2004, ao Programa Nacional de Humanização foi
implantada, a Ouvidoria e instalado o Grupo de Humanização, composto por várias
categorias profissionais, que realiza ações voltadas para os usuários e funcionários
da instituição de acordo com planejamento definido previamente.
O HC se insere na política de saúde, conforme art. 4º da Lei 8.080/90 que
estabelece, “o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e
indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de
Saúde (SUS).” E ainda, o artigo 45 da referida Lei determina que “os serviços de
saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de
saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em
relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e
extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados.” Nessa
84
lógica, o HC é um integrante da política de saúde e busca contribuir com a
implantação do SUS, no Estado de Goiás e município de Goiânia.
A participação do HC, no Sistema Único de Saúde foi realizada por meio de
convênio nº 008/2004, firmado com a Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia.
Essa contratualização tem como objetivo definir a inserção do HC na rede
hierarquizada e regionalizada de ações e serviços de saúde dos municípios na qual
o hospital está inserido (Plano de Reestruturação do Hospital das Clínicas/UFG
período 2010-2012). Esse convênio gerou a dependência do hospital em relação ao
cumprimento das normas do SUS para atendimento à população. A regulação dos
serviços foi fruto de frequentes discussões entre as instâncias competentes (HC,
Secretaria de Saúde de Goiânia, Reitoria/UFG) e a solução encontrada foi a criação
do Núcleo Interno de Regulação (NIR) no HC. Além disso, o HC e demais hospitais
universitários precisam cumprir com outras exigências vinculadas aos Ministérios da
Educação e Saúde. Para contratualização é necessário a inscrição do hospital no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Esse cadastro visa a
atualização de dados dos hospitais que participam do SUS.
Outra exigência é a Certificação de Unidades Hospitalares como Hospitais de
Ensino, Portaria Interministerial (Ministérios da Educação e Saúde), nº 2.400 de 2 de
outubro de 2007. Entre as considerações apresentadas pelos referidos ministérios
para essa medida está a necessidade de promover a melhoria da condução dos
serviços de saúde, por meio da gestão qualificada e da integração dos hospitais de
ensino às demais ações e serviços do SUS.
O HC recebeu a certificação de hospital de ensino, pela Portaria
Interministerial MEC/MS nº 1.838/09, por cumprir os requisitos exigidos para tal
objetivo, entre os quais citam-se: o caráter permanente e contínuo de Residência
Médica, instalação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar (CCIH) e estar inscrito no CNES e praticar obrigatoriamente a
atualização dos dados. A certificação é renovada a cada dois anos, mediante
aprovação da Comissão de Certificação, que avalia o cumprimento das exigências
da Portaria (Plano de Reestruturação do Hospital das Clínicas /UFG/ 2010-2012).
Com sua inserção na política de saúde, o atendimento dos usuários segue a
rotina do SUS e o HC precisa cumprir metas de atendimento para recebimento dos
serviços prestados ao município.
85
O HC possui um serviço exclusivo, que é o alvo central deste estudo. O
acesso a ele será discutido a seguir.
3.3 Discussão do acesso dos usuários às interconsultas no HC/UFG
Como
primeira
etapa
da
análise
dos
dados
realizou-se
o
perfil
socioeconômico das participantes da pesquisa, conforme quadro a seguir:
Quadro demonstrativo do perfil socioeconômico das participantes da pesquisa
Renda
familiar
Procedência
(em
salários
mínimos)
Profissão
Situação
funcional
3,5
Costureira
Autônoma
Goiânia
1,5
Cozinheira
Desempregada
EMC
Aparecida
de Goiânia
2,5
Empregada
doméstica
Empregada
F
EMC
Goiânia
4,0
Comerciante
Desempregada
44
F
EMC
Goiânia
2,5
Técnico em
Enfermagem
Desempregada
Marta
44
F
EMC
Aparecida
de Goiânia
1,0
Merendeira
Empregada
Meire
57
F
EMI
Goiânia
1/3
Comerciante
Desempregada
Patrícia
43
F
EFI
Aparecida
de Goiânia
2,5
Copeira
Empregada
Pseudônimo
Idade
Sexo
Escolaridade
Antônia
32
F
EMC
Goiânia
Juliana
43
F
EFI
Julieta
39
F
Márcia
53
Maria
Fonte: elaborada pela pesquisadora / 2014
LEGENDA: EMC - Ensino Médio Completo
EFI - Ensino Fundamental Incompleto
EMI - Ensino Médio Incompleto
O estudo evidenciou ser do sexo feminino a totalidade de participantes (oito),
com idades que variam de 32 a 57 anos. Quatro mulheres estão na faixa etária de
40 a 50 anos. Em relação à procedência, cinco residem em Goiânia e três em
Aparecida de Goiânia, município que pertence à região metropolitana.
Quanto à escolaridade das participantes, cinco concluíram o ensino médio,
uma não concluiu e duas possuem o ensino fundamental incompleto. No que se
refere à profissão, duas são comerciantes, mas na data da entrevista estavam com o
comércio desativado; uma técnica em Enfermagem que nunca exerceu a profissão;
quatro trabalham em serviços gerais (copeira, cozinheira, empregada doméstica,
merendeira). Dessas, três estão empregadas, e uma desempregada; uma
participante é costureira autônoma.
86
Quanto à renda familiar, duas percebem entre quatro a seis salários mínimos,
cinco, na faixa de um a três salários mínimos e uma recebe contribuição de
parentes, inferior a um salário mínimo.
Conforme exposto na introdução, o encaminhamento à interconsulta no HC só
se realiza caso o usuário tenha consultado nessa unidade de saúde e se enquadre
nos critérios para agendamento (IC ou IT). Diante disso pesquisou-se a
especialidade consultada pelas participantes, inicialmente, e para qual foram
encaminhadas conforme quadro a seguir:
Quadro de encaminhamento às interconsultas
Especialidade de origem
1- Pé diabético
2- Otorrino
3- Reprodução humana
4- Cirurgia geral
5- Medicina interna
6- Nutrição
7- Mastologia
8- Reumatologia
Fonte: elaborada pela pesquisadora / 2014
Encaminhamento à interconsulta
Vascular
Endocrinologia
Endocrinologia
Neurocirurgia
Pneumologia, Endocrinologia,
Ginecologia, Cardiologia
Psicologia
Cirurgia plástica
Cardiologia
Para a interpretação da inter-relação das especialidades foi necessário
solicitar a colaboração de um médico do HC.
Constatou-se que seis participantes foram encaminhadas de forma correta, e
duas, incorretamente, que correspondem às especialidades 2 e 4. Isso mostra a
desinformação do profissional que realizou o atendimento, o que contribuiu para
impedir o acesso às interconsultas e o direito da participante em ser atendida.
Outra evidência é que sete participantes já realizam tratamento de saúde no
HC, apenas uma disse que consultou pela primeira vez, sendo encaminhada a
várias especialidades.
Em relação ao agendamento da interconsulta, quatro participantes tiveram
êxito, como mostram os seguintes depoimentos:
Sim, porque corri atrás. Fiz contatos internos no hospital para conseguir a
vaga (Antônia).
87
Sim, somente pneumo, obtida através da médica da pneumo que informou o
número da grade depois que a assistente social falou com ela. As outras
estou aguardando, gineco, cardio e principalmente endócrino (Juliana).
O restante do grupo não conseguiu agendamento da interconsulta, conforme
explicitado nestas falas:
Não. Porque não tem vaga nem previsão (Marta).
Não. Informaram no local do agendamento que na verdade não tem
endócrino dentro do Hospital das Clínicas, por isso, não tem como agendar.
As meninas são muito estúpidas e não dão atenção (Meire).
Percebe-se que o acesso ao agendamento da interconsulta ocorreu porque as
participantes recorreram ao Serviço Social do HC. Essa constatação aponta para a
intervenção do assistente social, pois a defesa e a luta pelo acesso às políticas públicas
são inerentes a essa categoria profissional. O Código de Ética Profissional do assistente
social/1993 define o compromisso da categoria em defesa dos direitos da classe
trabalhadora, para a satisfação das necessidades sociais e justiça social.
As falas demonstram, ainda, que as participantes não foram bem atendidas
no local do agendamento nem devidamente orientadas. Além disso, revelam o limite
para o acesso às interconsultas. Nota-se que, mesmo com a conquista do direito
integral à saúde, ele não se efetiva em relação a essa demanda, pois os serviços
correspondentes não estão organizados de forma a atender a todos que deles
necessitam.
Uma constatação que reflete a contradição do sistema de saúde é o tempo
aguardado pelas participantes para agendamento da interconsulta. Embora duas
delas tenham considerado rápido o atendimento (uma foi “encaixada” imediatamente
na especialidade e outra não soube precisar o tempo), seis não contaram com essa
agilidade. O tempo de espera para a especialidade requerida variou de quatro
meses a dois anos dependendo da especialidade. A endocrinologia, seguida da
cirurgia vascular, são as especialidades que demandaram maior tempo de espera,
segundo os depoimentos:
[...] tenho três pedidos, diabete descompensada e há dois anos aguardo
pelo médico da endocrinologia (Meire).
Se for por isso aqui estou esperando até hoje de maio de 2013 a 21 de
março/2014 (10 meses) (Patrícia) (cirurgia vascular).
88
Além de o acesso ser dificultado pelo tempo de espera, uma participante não
conseguiu ser atendida na data agendada para consulta, por falha do serviço de
agendamento, que não prestou atenção no período de férias do médico, como
aponta o relato:
Esperei quatro meses e não consultei na data que estava agendada porque
os médicos estavam de férias (janeiro) e agora estou novamente no sistema
aguardando a vaga (Maria) (cardiologia).
Os depoimentos demonstram que as participantes que buscaram seus
direitos dentro do HC conseguiram o agendamento da interconsulta e ficaram,
inclusive, satisfeitas. Outras, não tiveram o atendimento imediato de sua demanda
nem contaram com agilidade do serviço e aguardam por longo tempo pelo
agendamento da especialidade.
Além do tempo de espera, as participantes enfrentam várias dificuldades para
o agendamento da interconsulta, que vão desde o tratamento a elas dispensado
pelas atendentes, até aspectos que expõem a organização desse serviço. Seis
respostas foram afirmativas em relação às dificuldades, e os depoimentos
expressam isso:
Todas possíveis e imagináveis. [...] as pessoas que nos atendem falam:
“Endocrinologia no Hospital das Clínicas, não tem porque virou artigo de
luxo. Quem quiser que pague”. Tem muita burocracia. Elas te conhecem,
senão, você deveria descer para ver como elas tratam a gente (Meire).
Se encontrei? Estou encontrando ainda muita dificuldade. A dificuldade é
não ter onde recorrer dentro do hospital. A funcionária do agendamento
falou que obedece ordens. Tem que seguir a lista que é liberada no
computador. [...]. O meu caso é urgente porque estou com 39 anos e não
tenho filho. Eles deveriam ver a urgência (Julieta) (endocrinologia).
A funcionária do agendamento de consulta falou que não existe vaga nem
para 2015. Falo para me colocar pelo menos no computador por lista de
espera. [...]. A funcionária é muito antipática, deveria falar onde reclama do
funcionário. Ela é muito sem educação (Juliana).
Cheguei lá no agendamento, eles falaram que não tinha vaga. Pediram para
ir à mastologia. Fui, mas não tinha grade. É somente para paciente com
câncer e que era para retornar ao SAMIS para tentar encaixe. Fiquei indo e
vindo (Antônia, 32 anos) (cirurgia plástica).
Duas participantes consideram que não encontraram dificuldades para o
agendamento da interconsulta, conforme depoimento:
89
Tem dia que tem uma turminha boa para orientar, outro dia não, mas
consegui agendar a interconsulta no mesmo dia que procurei (Márcia).
Percebe-se, nesses depoimentos, que seis participantes encontraram
dificuldades para agendamento da interconsulta, sendo apontadas, ainda, a
inexistência de um bom atendimento no local do agendamento, orientações
equivocadas, que levam ao deslocamento desnecessário do usuário dentro do
hospital, e comentários que contrariam a gratuidade do SUS e a universalização do
acesso aos serviços públicos de saúde. Ressalta-se a falta de pessoal capacitado
para o atendimento adequado aos usuários no local de agendamento de consultas.
Nota-se, portanto, a inexistência de uma política de recursos humanos na instituição,
que viabilize o treinamento de pessoal para o atendimento ao público.
As falas mostram que duas participantes não tiveram dificuldade para agendar
a interconsulta. Isso leva ao entendimento de que possuem experiência com os
serviços públicos de saúde e conhecem o seu funcionamento, daí, realizarem
contatos no interior do HC, em busca do atendimento à sua demanda de saúde.
Perguntadas se receberam orientações no local do agendamento da
interconsulta, a maioria (cinco participantes) respondeu que foram orientadas a ligar
em data específica, para obter informação sobre a liberação da vaga; uma delas
disse que deveria buscar o serviço correspondente à especialidade (psicologia).
É para ficar ligando todos os dias 16 do mês, [...]. Isso é uma verdadeira
enganação. Passei o dia todo ligando. Liguei umas vinte vezes. Liguei
também no dia 17. Falaram que as vagas foram liberadas ontem. Como? Se
passei o dia todo ligando e não estavam liberando vaga (Patrícia).
Sim. Vamos jogar o seu pedido de interconsulta no sistema na lista de
espera para ser chamado e assim que surgir a vaga a gente te liga ou você
liga e informou o número do telefone (Maria).
A orientação foi para ligar para saber se tem vaga. Perguntei se tem como
reservar porque mesmo tendo a vaga, outro pode chegar antes de mim e
pegar a vaga. A funcionária falou que não e que é para ligar todo dia 18.
Não é por falta de ligar, a resposta é que não saiu a vaga ou então fala para
ligar mais tarde e fico o dia inteiro no telefone (Julieta).
Duas participantes responderam que não foram orientadas, conforme
depoimento:
A informação da funcionária é que quando você vir para consultar é para
passar lá e averiguar se tem vaga (Juliana).
90
A organização dos serviços de agendamento de interconsultas deixa muito a
desejar, demonstra que as participantes não foram devidamente orientadas no
sentido de obterem uma resposta precisa quanto à sua demanda de saúde. Essa
situação remete ao desrespeito ao direito quanto às orientações referentes ao
funcionamento dos serviços públicos de saúde. Esse fato contraria os princípios da
política de saúde, no que tange à Legislação em vigor, Lei nº 8.080/90, art.7º, VIdivulgação das informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua
utilização pelo usuário.
O depoimento revela que uma participante que não recebeu orientação
considerou desnecessário; sua independência em relação às informações mostrou
ter conhecimento de como obter o atendimento de sua demanda no HC. Outra fala
evidencia que a participante não considerou como orientação o que ela ouviu, o que
aponta mais uma vez para o desrespeito do funcionário que a atendeu no local do
agendamento, numa demonstração clara do seu desinteresse e desinformação
quanto à organização e funcionamento dos serviços.
No que se refere ao entendimento acerca do SUS, quatro participantes
responderam que é um plano de saúde/sistema/programa voltado para os pobres,
conforme depoimentos:
Penso na minha cabeça que é um sistema para os pobres. Devia ser só
para os pobres, mas só tem mais ricos [...]. A única coisa boa que tinha aqui
8
era o chequinho porque fazia todos os exames aqui. Agora nem isso tem
mais (Juliana).
É o único plano de saúde gratuito que o governo oferece para população
carente, porque na realidade quem tem condições não fica esperando pelo
SUS; só quem não tem condições mesmo. Não tô sendo mal agradecida.
Dou graças a Deus pelo SUS, porque é por meio dele que faço tratamento
de saúde. Se não fosse ele poderia ser pior e morrer muito mais gente. O
que está faltando é planejamento. O SUS tem excelentes médicos e
profissionais. Tem muita gente que trabalha com amor e trata o ser humano
como ser humano. A queixa é a demora pelo atendimento 4 meses ou mais
e quando é atendido a consulta leva 5 minutos (Julieta).
Um testemunho traz o reconhecimento da participante de que o SUS é o meio
de que dispõe para tratamento de saúde, mas ressalta a falta de agilidade e
planejamento no atendimento das demandas dos usuários. Os depoimentos
evidenciam também que as participantes não reconhecem a saúde como direito,
8
Vale exame ou chequinho: É uma autorização prévia emitida pelas unidades de saúde, para
realização de exames de baixo custo como: laboratório, exames de radiologia (raios-x). O
chequinho estava suspenso no HC/UFG na data da entrevista. Atualmente esse serviço já está
reativado na instituição.
91
mas como favor do Estado. O segundo depoimento remete à análise da política
neoliberal, que consiste na compra de serviços de saúde, uma vez que direciona
aqueles que dispõem de maior poder aquisitivo, para o sistema privatista, e os
demais, para a rede pública. O pequeno tempo que o profissional destina ao
atendimento leva a entender que é necessário “correr” para aumentar a
produtividade em detrimento da qualidade do serviço. Nesse sentido, “a perspectiva
de que a saúde como um direito social que transcende a dimensão do consumo da
assistência médica, [...] não foi acompanhada historicamente pela prática dos
profissionais de saúde” (VASCONCELOS, 2011, p. 88). Os profissionais não estão
atentos ou não têm interesse em acompanhar as mudanças que possibilitam uma
visão ampliada do atendimento aos usuários nas unidades de saúde. Ainda, a
mesma autora, afirma que, para “[...] uma defesa eficiente da saúde pública e do
projeto de Reforma Sanitária” (VASCONCELOS, 2011, p. 89), são necessários
profissionais com formação ética e política.
A situação de humilhação vivida pelos usuários da rede pública é relatada e
as participantes apresentam o reforço da saúde como favor, conforme depoimento:
É um programa muito bom. Ajuda muito as pessoas que não têm condições,
mas sofre muita humilhação porque tem que estar às 3 horas da manhã no
posto de saúde [...] e é muito perigoso. A gente fica na calçada, na rua
mesmo e espera até às 7:00 horas para abrir o portão e depois entregam de
7 a 10 senhas somente. O restante fica sem atendimento. Volta outro dia
(Antônia).
O SUS não faz distinção entre as classes sociais, e todos têm direito ao
acesso universal aos serviços públicos de saúde. O depoimento mostra que esse
princípio não é cumprido; existe uma concorrência entre os usuários dos serviços,
por ser o número de vagas insuficiente para o atendimento das demandas, o que
demonstra a desigualdade do acesso. A humilhação, relatada explicitamente por
uma participante, ressalta a distância entre o que é preconizado pelo Programa
Nacional de Humanização do SUS e o que é, de fato, efetivado. Assim, “a saúde
como direito e como serviço [...], o que é instituído como direito no nível institucional
acaba sendo negado pela prática cotidiana da implantação da política de saúde”
(COHN et all., 2010, p. 11). Para romper essa contradição é necessário que o
Estado assuma a responsabilidade pelas políticas sociais.
Uma participante se expressa a respeito do SUS especificamente no HC, e
relata:
92
Quando se trata do SUS no HC, de início a gente se alegra, porque nós
aqui encontramos os futuros médicos. Então a atenção deles é toda voltada
para nós, mas o sistema SUS não dá condições nenhuma para eles realizar
o que precisa (Marta).
A participante reconhece a importância do HC, e que essa unidade de saúde
poderia realizar mais atendimentos. Assim ampliaria o acesso dos usuários aos seus
serviços. Porém, o setor público não dispõe de financiamento adequado para o seu
funcionamento. A participante demonstrou satisfação e se sentiu valorizada pela
forma como foi atendida no HC.
Duas participantes, de acordo com as falas apontam várias falhas no sistema
de saúde quanto ao vale exame (chequinho), demora no atendimento, despesas
com transporte, além de considerá-lo como favor e privilégio, em desconhecimento
do acesso universal.
Eu não posso reclamar do SUS em geral porque é uma benção de Deus
para mim. Tenho conseguido exames caros, mas moro em Campinas e o
exame sai bem longe da minha casa. Gasto três ônibus. Ao invés de
mandar tudo para o mesmo lugar, o chequinho sai para um lugar e o outro
sai para outro, [...] deveria ter uma maior organização, colocar as consultas
da mesma área no mesmo dia. O importante é ser atendido. Para mim é um
privilégio ser paciente desse hospital. Não é para qualquer um porque é
difícil conseguir. No SUS leva até três meses para levar os exames no
retorno. No CAIS [...] eles pedem para chegar uma hora antes da consulta,
mas leva três, quatro horas para ser atendido e fica até às 8:00 horas da
noite no CAIS. [...] (Meire).
A municipalização dos serviços de saúde determina que os usuários devam
ser atendidos em locais próximos à sua residência, para facilitar o acesso ao
atendimento. No entanto, a fala acima revela que isso não é garantido, pois existe a
necessidade de deslocamento da participante para locais distantes de sua moradia.
Além do mais, o tempo de espera para retornos não garante a continuidade do
tratamento em tempo hábil. O fato de a participante ter o entendimento de que é
privilégio ser atendida, impede o reconhecimento de que a saúde é direito de todos.
Os problemas são também encontrados nos atendimentos médicos. Uma
participante enfatiza o desrespeito do profissional com relação ao uso de termos
técnicos por ela desconhecidos.
O SUS para mim.... Bom, é um sistema de péssima qualidade. No meu
entendimento não deveria ser assim. Os médicos deveriam ter educação e
saber responder as perguntas, mas eles perguntam: “Você fez medicina?”
Eu por exemplo não sei o que é emangioma de veia. Nem os médicos
sabem, imagina eu. O que custa responder para uma pessoa que não tem
esclarecimento? Deveria ter uma resposta mais amável (Patrícia).
93
Esse relato mostra o desrespeito do profissional quanto ao uso de termos
técnicos de difícil entendimento, e denuncia o descumprimento do direito às
informações referentes ao tratamento de saúde dos usuários do SUS. Tal situação
impossibilita a apreensão do seu estado de saúde e até mesmo a continuidade do
tratamento a que tem direito. Os usuários encontram respaldo na Lei nº 8.080/90
para buscar o atendimento a essa demanda:
CAPÍTULO II Dos Princípios e Diretrizes,
Art. 7º que estabelece: As ações e serviços públicos de saúde e os serviços
privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de
Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no
art.198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes
princípios: V- direito à informação, às pessoas assistidas sobre sua saúde.
A Carta dos Direitos dos Usuários do SUS confirma a necessidade do
respeito a essa demanda. Diante do fato ocorrido, entende-se que o profissional
desconhece a Legislação ou não tem interesse na defesa desse direito.
Considerou-se importante apreender qual o entendimento das participantes
em relação ao direito. Três delas o associou ao pagamento de impostos, para
justificar a necessidade de que seja cumprido e afirmam que não é favor.
A gente tem direito de receber isso pelos impostos que a gente paga. Por
ser, ser humano, o direito é igual. Direito é igualdade (Antônia).
Eu acho que esse direito é o básico que o ser humano precisa para
sobreviver, saúde, moradia. Não tô falando que tem que ter direito à
geladeira, freezer, mas o básico e esse básico não sai de graça, porque
está mais que pago e a sociedade carente paga mais que os que tem
condições. Ás vezes temos direito a muitas coisas e por falta de
esclarecimento a gente não sabe (Julieta).
Uma participante discordou da afirmação e questionou a universalidade do
sistema e sugeriu que seja dada prioridade de atendimento àquelas pessoas que
realmente não podem custear um plano privado de saúde.
Muitos falam: “Eu tenho direito porque pago impostos”, mas não penso
assim porque tem que pesquisar a situação financeira de cada um.
Deveria deixar para os carentes. O governo não deveria bancar todas as
classes sociais (Meire).
Os depoimentos evidenciam que três participantes entendem que as
necessidades sociais devem ser atendidas, pois, na condição de cidadãs têm direito
às políticas públicas e não recebem nenhum favor do Estado. A sociedade conquista
os seus direitos por meio de lutas e o pagamento de impostos não garante o direito
94
ao acesso a bens e serviços. Eles garantem recursos a serem utilizados para a
realização de vários serviços sociais, que nem sempre são usufruídos pela
sociedade. O Estado atende aos interesses ora de uma, ora de outra classe, de
acordo com a movimentação da sociedade e interesses do capital. O direito não é
para uma classe social apenas. O direito é universal e existe nos níveis político, civil
e social e são historicamente conquistados.
Há, contudo, uma participante que relacionou a garantia dos direitos ao
pertencimento à classe social de maior poder aquisitivo.
É um direito que não existe. Fica só entre os grandes. A classe humilde
sabe que existe, mas é só no papel (Marta).
A fala remete à discussão da desigualdade entre as classes sociais imposta
pelo capitalismo. Essa realidade elucida o acesso dos mais ricos aos bens e
serviços, enquanto a classe trabalhadora não dispõe do acesso imediato às suas
demandas sociais, apesar do aparato legal.
Considerou-se também importante pesquisar qual o conhecimento das
participantes no que diz respeito, especificamente, ao direito ao tratamento de
saúde. Uma respondeu que não tem conhecimento, duas apresentaram importantes
reflexões em relação à seletividade existente no sistema de saúde e também à
necessidade da cobrança, junto ao poder público, da melhoria das condições de
atendimento. Uma associa o direito às condições financeiras.
Todos nós precisamos de saúde e temos dever de exigir porque queremos
trabalhar. Todos devem ser atendidos e bem. Tenho direito de suprir aquela
necessidade, então, tem que ser naquele momento. A gente quer e busca
isso. O cuidado com a saúde, o poder público tem que ter. A gente tenta
escolher e às vezes a gente erra. Temos que cobrar mais dos nossos
representantes (Márcia)
[...] O SUS não me dá esse direito porque existem cotas para o
atendimento. Se é direito porque tem cota? O SUS deve estar atento aos
novos atendimentos e demandas que vão surgindo e ter meios para atender
os que já estão e os que vão chegando (Maria).
Acredito que tenho direito pelas minhas condições financeiras de dez anos
para cá. Antes eu não procurava o SUS, porque antes eu tinha condições
financeiras (Meire).
A vinculação do direito ao tratamento de saúde às condições financeiras
mostra que os serviços do SUS devem ser utilizados somente por trabalhadores de
baixa renda, e que a participante recorre a esse sistema, pois suas condições
95
financeiras não condizem mais com o padrão dos que podem pagar pelos serviços
da rede privada, o que evidencia a apropriação desigual quanto ao acesso aos
serviços de saúde (COHN et al., 2010). Vale ressaltar que esse entendimento
remete aos planos de saúde, que podem oferecer melhores serviços, com o objetivo
de maior investimento nesse setor para favorecer a acumulação do lucro, tão
necessário à manutenção do capital. Além disso, um depoimento expressa o
questionamento da participante quanto ao sistema de cotas para o atendimento das
demandas. Nesse sentido, conforme os mesmos autores, a equidade da
universalização dos direitos à saúde “está diretamente vinculada às mudanças das
políticas de saúde no interior de um processo de alteração da relação Estado com a
sociedade [...]” (COHN et al., 2010, p. 26). Vale ressaltar que, para a construção da
saúde como direito foi necessária a manifestação popular e a manutenção dessa
conquista exige a continuidade da luta.
Apenas uma participante apresentou de forma mais contundente o seu
entendimento quanto ao direito relacionado à saúde ressaltando, inclusive, que eles
deveriam ser mais divulgados. Conforme depoimento:
Às vezes tem direito e nem sabe. O que eu sei é que tem direito a consulta,
exames, internação, remédio [...] e também que tem normas. Ontem
encontrei uma mulher que não sabia a respeito dos remédios, então falei
pra ela onde ela tinha que ir. Deveria ter uma forma de informar dos direitos
na televisão, campanha de esclarecimento, folhetos nos CAIS. Já vi cartaz
no CAIS, mas tem gente que não sabe ler e por isso seria interessante a
propaganda na televisão. Não sabe ler, mas ouve (Julieta).
Assim, “[...] o desconhecimento acerca da existência de determinados
serviços [...] é reflexo da iniquidade das políticas sociais do Estado brasileiro [...] e
também que esse desconhecimento sintetiza, de forma inconteste” (COHN et al.,
2010, p. 91) o nível de exclusão e injustiça social de parcelas significativas da
população ao atendimento de suas necessidades sociais.
Quanto às ações realizadas pelas participantes quando o seu direito ao
tratamento de saúde não é atendido no HC, sete delas conforme explicitado nos
depoimentos disseram que procuram assistente social da instituição.
Eu corri no Serviço Social. Fui pegar socorro lá no Serviço Social para me
dar esclarecimento e uma luz. O primeiro passo é o Serviço Social porque
através da orientação dela procuro fazer o que ela disse. Se falar que é
para esperar espero, se falar que é para ir à gerência, eu vou (Julieta).
96
Eu corri atrás. Procurei assistente social. Daqui só peguei interconsulta que
só vale aqui dentro e não tem como ir para o CAIS. De todas as
reclamações, a única coisa gratificante foi conhecer você (Juliana).
Ressalta-se a importância no repasse das orientações aos usuários, na busca
pelos seus direitos. As participantes, ao recorrerem ao assistente social mostram a
sua confiança no profissional e no atendimento, realizado de forma cordial, o que
condiz com o respeito a elas dispensado e a satisfação pela forma como foram
tratadas.
Um depoimento elucidou a dificuldade da participante em buscar as unidades
públicas
de
saúde, em
razão
de
o formulário
utilizado
pelo
HC para
encaminhamento às interconsultas não ser recebido em outros serviços do SUS.
Constatou-se que não houve o agendamento da especialidade nem alternativas para
a solução da demanda. Essa realidade enfatiza a incoerência em relação às
interconsultas, por não suprir a demanda do usuário no HC, nem possibilitar o seu
atendimento na rede pública.
Quanto aos motivos que levaram a procurar o assistente social, as oito
participantes afirmaram que foram em busca de atendimento da demanda de
interconsulta.
Porque fui encaminhada e mesmo se não tivesse sido teria vindo de forma
espontânea para buscar ajuda e através dela, a consulta foi agendada
(Antônia).
Porque seria mais fácil para obter contato com o médico para conseguir a
consulta e deu certo (Márcia).
Fui orientada no local do agendamento que deveria vir ao Serviço Social
para orientações para o acesso mais rápido à interconsulta no HC de forma
interna (Maria).
Porque acho que ela tem acesso da realidade da situação do especialista
que estou precisando. Ela tem condições de dar uma resposta mais
concreta, mais real, porque as meninas do agendamento dão resposta
muito vaga. Você não vê assistente social gritar com a gente. A orientação é
bem diferenciada e você sai satisfeito por ser bem atendido (Patrícia).
A atuação do assistente social na área da saúde deve estar em consonância
com o projeto da Reforma Sanitária e com o conceito ampliado de saúde. Nesse
sentido, as ações desse profissional devem pautar pela ampliação dos direitos de
cidadania e na luta incansável pela transformação da política de saúde em efetivo
acesso dos usuários e, ainda deve buscar a interface entre as políticas públicas,
com o intuito de satisfazer as necessidades sociais. O assistente social atua também
97
no sentido de envolver os sujeitos sociais na luta por sua emancipação (MIOTO;
NOGUEIRA, 2009).
Os Parâmetros para Atuação de Assistentes Sociais na Saúde (CFESS/2009)
estabelecem, dentre outras ações, que esse profissional deve “facilitar o acesso de
todo e qualquer usuário aos serviços de saúde da instituição [...]”, o que ressalta o
compromisso dessa categoria com as demandas sociais dos usuários.
No que se refere à organização dos serviços de interconsulta no HC, as oito
participantes
demonstraram
insatisfação
quanto
ao
atendimento,
conforme
depoimentos:
Eu não acho organizado [...]. Eles nem olham no seu papel, [...]. Tem uma
lista grande [...] de espera. É a mesma coisa de não ter ido lá [...]. Não sei
se é assim com todas as especialidades, estou dizendo no caso da
endocrinologia (Julieta).
Tem dois locais para agendamento da consulta. Um da rampinha que tem a
menina sem educação e a da frente, que mesmo tendo senha é
desorganizado, demora demais, computador sai fora do ar toda hora, fica
horas sem funcionar. As duas meninas da frente tem um jeito muito
agradável de atender (Juliana).
Acho um pouco de descaso com o ser humano. Acho péssimo, pois só vê a
especialidade e manda você ligar, nem olha no seu rosto, se tem idade.
Tenho encaminhamento até do cancerologista para endócrino e o pessoal
não leva a sério (Meire).
Tá falho. Não está organizado. Deveria ser mais rápido e abrir mais vagas.
Não segue a lista de espera porque a funcionária falou que eu seria a
primeira a ser agendada devido ter sido agendada nas férias do médico e
até agora não fui atendida porque não fui chamada (Maria).
Os depoimentos mostram a insatisfação das participantes quanto à falta de
organização dos serviços de interconsultas, no que se refere ao atendimento e
desprezo com que são tratadas, sistema que sai do ar sem prazo para
restabelecimento, o que leva a horas de espera e ao atraso da solução de sua
necessidade de saúde. Somente uma funcionária do referido local foi elogiada pelo
respeito dispensado à participante.
O envolvimento dos usuários na discussão das soluções dos problemas
vivenciados pelo sistema de saúde está preconizado na Constituição Federal de
1988 e na LOS, quando se instituiu o controle social. Por isso, considerou-se
importante solicitar que as participantes apresentassem sugestões para melhorar o
acesso às interconsultas.
98
Constatou-se que algumas sugestões giraram em torno da realização de
triagem dos usuários com maior necessidade, numa demonstração da visão
individualista e seletiva da sociedade em relação às demandas sociais. E ainda, que
as participantes entendem que deve ser observada a necessidade de cada um,
conforme o princípio da equidade e que os usuários com doenças crônicas, além
dos residentes em outros municípios, tenham prioridade no atendimento.
A equipe médica e administrativa do HC deveria reunir para ver como
facilitar o acesso dos pacientes crônicos que já tem histórico no HC e
também pessoas que moram em outros municípios ter acesso mais rápido e
também o agendamento deve prestar atenção no período de férias dos
médicos (Maria).
Duas participantes sugeriram que seja aumentado o número de profissionais
para atendimento da demanda de interconsultas.
É bom colocar mais profissionais. Agora não sei se é por falta de
profissionais porque nunca tem vaga. Tá sempre cheio. Esses pacientes
deveria passar por uma triagem para entrar na lista de espera que deveria
ser feita por um clínico geral porque avalia. No meu caso, já perdi cinco
filhos. Engravidei e perdi, a mulher para engravidar precisa ter o hormônio
normalizado e precisa de atendimento (endocrinologia) (Julieta).
Que as pessoas possam sair com a consulta agendada em qualquer
especialidade de acordo com a necessidade e aumentar o número de
profissionais da área, porque tem área que tem muitos e outras não. Espero
com essa pesquisa conseguir uma consulta na endócrino (Meire).
Uma participante considera que a Secretaria de Saúde de Goiânia deve ser
envolvida na solução da melhoria do acesso às interconsultas no HC/UFG.
O SUS deve tomar providências, ver prioridades, problema de cada um. A
Secretaria de Saúde deve observar o caso de cada um e criar uma equipe
para analisar cada caso dentro da necessidade buscando também melhorar
em outras unidades de saúde, pra desafogar o HC que é bem conceituado.
A nota não é 10, é mil (Márcia).
Uma participante sugeriu que os usuários do HC sejam orientados quanto às
interconsultas.
No caso ali né.... o acesso, vamos ver...teria que ter alguém para orientar
quem chega com esses pedidos no local da escadinha (Patrícia).
Outra afirma que, para melhorar o acesso às interconsultas é necessário que
o HC estabeleça meios para confirmação das consultas.
99
Para mim, hoje o modo mais fácil é colocar o nome do paciente no
computador, na lista de espera. A falha do hospital é o controle do paciente
na data da consulta. Esperei seis meses pela pneumo e no dia da consulta,
de quinze nomes chamados, só compareceu eu e outra senhora. O HC
deveria ter uma forma de ligar para o paciente dias antes da consulta para
confirmação. Aqueles que não vem, encaixa os pacientes urgentes das
interconsulta (Juliana).
Sugeriu-se que o HC invista em treinamento dos funcionários do atendimento
de interconsultas.
Deve criar uma forma que todas as vezes que a gente passar por uma
consulta, a gente seja atendida e colocar funcionários que tenha respeito
por si mesmo e que sejam melhor treinados para atender as pessoas
(Marta).
Acredita-se que o conjunto dessas propostas poderá contribuir para a
melhoria do atendimento aos usuários do HC, no sentido de corrigir os pontos
falhos, e ampliar o acesso aos serviços de interconsultas.
A política de saúde em Goiânia é um reflexo da política nacional, que
encontra entraves ao cumprimento do princípio da universalidade do acesso. O HC
se insere automaticamente nessa política, conforme Lei nº 8.080/90. Assim, o
acesso aos seus serviços também é dificultado. Isso acarreta prejuízos aos usuários
na medida em que os seus direitos de cidadania não são respeitados em sua
plenitude.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo constatou que a política de saúde no Brasil tem o Estado como
seu responsável, conforme estabelece a legislação em vigor. Ocorre que o Estado
fez a sua escolha pelo projeto que prioriza a área econômica em detrimento do
social, demonstrando claramente o seu compromisso com o capitalismo, portanto,
com a desigualdade social.
O Estado neoliberal implantado no Brasil reforça a privatização dos serviços
públicos. As OSs, e outras empresas privadas contribuem para a redução do acesso
a esses serviços e especificamente na área da saúde. Nesse sentido, o SUS tem
perdido espaço para o sistema privatista, que vem gradativamente assumindo a
gestão de tais serviços. Ocorre que os princípios do SUS conquistados pela luta da
sociedade e incorporados à Constituição Federal de 1988 consistem em avanços
históricos e que exigem a continuidade da luta para a sua plena efetivação.
No processo da trajetória da política de saúde, observa-se que os interesses
pela área, sempre estiveram voltados ao reforço do capital. As políticas sociais
avançaram somente após a luta da classe trabalhadora, o que demonstra haver
intervenção estatal apenas quando a classe subalterna movimenta-se contra a
exploração e busca a melhoria de suas condições de vida.
A ausência de campanhas educativas permanentes, que esclareçam a
população a respeito de prevenção a doenças contribui para o entendimento de que
os serviços públicos de saúde, contraditoriamente, devem ser procurados somente
quando a doença já está instalada no organismo. Isso vem favorecer a indústria
farmacêutica, portanto, o reforço do foco na doença, em detrimento do investimento
na saúde.
A pesquisa revelou que o acesso às interconsultas no HC, não ocorre de
forma imediata e que há uma longa espera por seu agendamento, contrariando os
princípios da integralidade e equidade. O usuário não tem a garantia da continuidade
do seu tratamento de saúde na instituição, porque o número de vagas é insuficiente
para o atendimento da demanda. Apesar do número significativo de atendimento de
interconsulta, em 2013 (ver introdução), uma demanda de 1.373 usuários não
obteve acesso ao agendamento. O acesso dos usuários é limitado à medida que
nem todos conseguem o agendamento na especialidade de que necessita. O limite é
uma expressão da não consolidação de fato, da política de saúde vigente (SUS),
101
que apesar de estabelecer a saúde como direito universal, não consegue cumprir
esse princípio. Realidade que contribui para o acesso desigual dos usuários aos
serviços públicos de saúde.
A dificuldade de acesso dos usuários aos serviços do SUS, não se restringe
apenas a uma interconsulta, mas de modo geral, também a exames, internações e
outros. A capacidade de atendimento de um hospital universitário integrante do SUS
é limitada também quanto ao número de profissionais para atendimento da demanda.
Assim, não há como ampliar o número de vagas, sem aumentar o número de
profissionais. No entanto, não existe uma política voltada para o atendimento dessa
necessidade, pois a inexistência de concursos é uma evidência no serviço público.
A pesquisa evidenciou a necessidade de discussão dos serviços de
interconsultas, no sentido de buscar a ampliação do acesso e a melhoria no
atendimento aos usuários. Mostrou, ainda, que as interconsultas são seletivas,
portanto, excludentes, pois estão destinadas somente aos usuários do HC, o que
impede a inserção daqueles que ainda não são usuários da referida instituição. Isso
contraria o princípio da universalidade, preconizado na Lei nº 8.080/90, que
estabelece o direito de todos aos serviços públicos de saúde.
Outra constatação é que o agendamento não é imediato. Os usuários são
incluídos em lista de espera (outros, dependendo da especialidade, nem isso
conseguem), sem previsão de agendamento. O prazo é demorado e, além disso,
ocorre o equívoco de o agendamento coincidir com as férias dos médicos, numa
demonstração da desorganização do serviço. Fato que levou uma participante a
retornar para o sistema e continuar aguardando o agendamento da especialidade de
que necessita.
Esse contexto elucida a inoperância da política de saúde no HC, uma vez
que não há a garantia da continuidade do tratamento de saúde referente às
interconsultas. Nesse sentido, a integralidade não se concretizada e o direito do
usuário de ter a sua necessidade atendida, não é respeitado.
As interconsultas deveriam atender às necessidades imediatas de saúde dos
usuários, ao invés de restringir o atendimento a critérios preestabelecidos pela
instituição. Diante do fato de o HC ser o único a dispor desse serviço, o formulário
impresso para o encaminhamento, não é aceito em outras unidades de saúde.
Critério que mais uma vez contradiz os princípios da política de saúde em vigor, no
102
sentido de não garantir o atendimento interno e de impedir o acesso dos usuários a
outras unidades da rede pública para continuidade do tratamento.
Outro fato evidenciado pelo estudo é a desorganização dos serviços de
agendamento de interconsultas, que aparece em todas as falas das participantes, o
que ressalta a necessidade de discussão desses serviços com vistas a melhorar o
atendimento e respeito aos usuários do HC. Constatou-se ainda, que a forma de
acesso às interconsultas, se efetivou por meio da intervenção do assistente social da
instituição. Fato que não seria necessário se a política de saúde funcionasse
adequadamente.
No entanto, a discussão do acesso não se restringe apenas às
interconsultas, pois os usuários das políticas públicas precisam do atendimento
integral de suas necessidades sociais. Exige-se, para tanto, maior participação da
sociedade na busca por seus direitos de cidadania e articulação entre as demais
políticas.
Diante dos resultados apresentados pela pesquisa é importante realizar
algumas proposições para discussão junto aos gestores do Hospital das
Clínicas/UFG:
a) discutir a inadequação das interconsultas no que se refere aos princípios do
SUS;
b) discutir as sugestões das participantes no que diz respeito à melhoria do
atendimento e ao acesso às interconsultas;
c) formalizar a existência das interconsultas no HC por meio de documentação
específica;
d) propor junto à Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, a extensão desses
serviços a todas as unidades públicas de saúde do município;
e) estabelecer número específico de interconsultas/mês no HC de forma organizada
e
oficializada
junto
aos
departamentos
de
cada
especialidade,
para
descaracterizar a política do favor;
f) estruturar o quadro de funcionários no SAMIS por meio de concursos públicos e
realizar cursos para treinamento de atendimento ao público e conhecimento da
política de saúde;
g) criar meios para os profissionais do HC preencherem corretamente o
encaminhamento às interconsultas; e
h) fortalecer o controle social no HC, com ampliação da participação dos usuários.
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APÊNDICES
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr(a) está sendo convidado(a) para participar como voluntário(a) da
pesquisa intitulada: Política e acesso aos serviços públicos de saúde: uma análise
das demandas ambulatoriais dos usuários do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás- Goiânia- 2014. Após receber os devidos esclarecimentos da
pesquisadora na presença de duas testemunhas e concordar em participar da
pesquisa, o sr(a) assinará em duas vias um documento chamado Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Uma via ficará com o sr(a) e a outra,
com a pesquisadora. Posteriormente, o sr(a) assinará uma declaração informando
conhecimento e consentimento em participar como sujeito da pesquisa. Em caso de
desistência, seja qual for o motivo, o sr(a) não sofrerá nenhum dano ou penalidade
sob hipótese alguma. Em caso de dúvidas referentes à pesquisa entre em contato
com a pesquisadora ou orientadora. Em caso de dúvidas referentes à ética da
pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica de Goiás, telefone 39461512 e Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital das Clínicas/UFG localizado à 1ª av. s/n Setor Leste Universitário CEP
74605050 telefone 32698338
Informações sobre a pesquisa:
Instituição de ensino: Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUCGoiás)
Curso: Mestrado em serviço Social
Pesquisadora responsável: Maria Aparecida de Brito Nascimento
Regularmente matriculada no Mestrado em Serviço Social
Contatos (62) 99336037 e-mail [email protected]
Orientadora: Profª Drª Denise Carmem de Andrade Neves
Contato(62) 81132611
109
Instituição onde a pesquisa será realizada: Hospital das Clínicas (HC) da
Universidade Federal de Goiás (UFG)
Dos objetivos
Geral:
Identificar e analisar o acesso dos usuários à política pública de saúde no HC/UFG.
Específicos:
Analisar a política de saúde no HC a partir das demandas de interconsultas
ambulatoriais dos usuários na perspectiva do acesso e direito à saúde e fornecer
elementos junto aos gestores do HC para discussão do acesso dos usuários aos
serviços de interconsultas implantados na instituição.
Síntese dos procedimentos a serem utilizados na pesquisa:
A pesquisa será realizada com 10(dez) usuários dos serviços de interconsultas
ambulatoriais no Hospital das Clínicas/UFG, que se enquadram nos critérios
estabelecidos pela pesquisadora, como: serem alfabetizados ou não, maiores de
dezoito anos e comparecerem ao Serviço Social de Ambulatório/HC no período
definido pela pesquisadora para realização das entrevistas. Após receberem os
devidos esclarecimentos da pesquisadora, concordarem em participar da pesquisa e
terem assinado o TCLE, os mesmos serão entrevistados pela pesquisadora e
responderão perguntas pertinentes à pesquisa.
Envolvimento na pesquisa:
Ao participar desse estudo, o sr(a) permitirá/autorizará que a pesquisadora utilize as
informações com ética e respeito. O sr(a) não sofrerá nenhum dano caso não
concorde em participar da pesquisa e também poderá retirar a sua participação a
qualquer momento sem que isso cause qualquer prejuízo ao sr(a). Sempre que
julgar necessário poderá obter maiores informações referentes à pesquisa e a ética.
Duração da pesquisa: março/2014.
110
Riscos e Benefícios:
A pesquisadora tem conhecimento de que pesquisas que envolvem pessoas têm
riscos. Sendo assim, no momento da entrevista os participantes poderão sofrer
riscos psicológicos como constrangimento e nervosismo porque responderão
perguntas relacionadas aos serviços prestados pela instituição onde realizam
tratamento de saúde. Nessa situação, os participantes serão encaminhados ao
Centro de Estudos, Pesquisas e Práticas Psicológicas (CEPSI) da PUCGoiás para
atendimento.
Benefícios:
Após conhecimento dos resultados da pesquisa pelos diretores do HC/UFG, o
benefício para os participantes será a incorporação de suas sugestões ao
planejamento da instituição para melhoria e ampliação do acesso às interconsultas
ambulatoriais no HC/UFG. Outro benefício é a participação como sujeito de uma
pesquisa, que contribuirá para uma maior reflexão do atendimento de saúde no HC,
bem como ser informado do resultado da pesquisa em reunião, com data, horário e
local a serem definidos pela pesquisadora.
Pagamento/indenização
Não haverá nenhum tipo de despesa para o sr(a) participar da pesquisa e o sr(a)
não receberá nenhum tipo de pagamento. As despesas dos participantes referentes
à pesquisa como transporte e alimentação na data da entrevista serão de
responsabilidade da pesquisadora. Caso o sr(a) faça algum gasto referente à
pesquisa será ressarcido pela mesma. Em situações referentes à pesquisa que o
sr(a) entenda que sofreu algum dano poderá recorrer judicialmente para indenização
de acordo com a Lei.
Confiabilidade
As informações obtidas nas entrevistas serão utilizadas com a sua autorização para
atender aos objetivos da pesquisa. As perguntas serão realizadas pela
pesquisadora. Em seguida, as suas respostas serão anotadas pela mesma no
roteiro de entrevista. Logo em seguida, as suas respostas serão lidas ao sr (a) para
111
garantir a fidedignidade das mesmas e a sua aprovação. A pesquisadora garantirá o
sigilo e a sua privacidade na realização da entrevista. Para sua segurança e
anonimato o seu nome não aparecerá e o sr(a) será identificado(a) por pseudônimo.
A pesquisadora será responsável pelos documentos utilizados na pesquisa. Os
mesmos serão arquivados no Hospital das Clínicas/UFG, em local adequado e
seguro e após 05(cinco) anos de realização da pesquisa, serão incinerados.
Destinação dos resultados:
Os resultados da pesquisa ficarão disponibilizados no NUPESC - PUC Goiás,
Biblioteca Central da PUC Goiás, Hospital das Clínicas/UFG, Fundação de Amparo a
Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG).
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Considerando os ítens acima
apresentados eu, de forma livre e esclarecida manifesto meu consentimento em
participar dessa pesquisa.
Goiânia, __________de _________________de 2014.
Nome do sujeito da pesquisa
Assinatura do sujeito da pesquisa
Assinatura da pesquisadora
112
APÊNDICE 2
ROTEIRO DE ENTREVISTA
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Idade: _____________________________________________________________
Sexo: ______________________________________________________________
Procedência: ________________________________________________________
Renda: _____________________________________________________________
Escolaridade: ________________________________________________________
Profissão: ___________________ Situação Funcional: ______________________
2- Você veio ao Hospital das Clínicas para qual atendimento?
Consulta 1ª vez
( ) especialidade _________________
Retorno
( ) especialidade __________________
3-Você foi encaminhado (a ) à qual especialidade( interconsulta )?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4- A interconsulta foi agendada?
Sim( ) por que?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Não ( ) por que?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5-Há quanto tempo você espera ou esperou pelo agendamento da interconsulta?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
113
6-Você encontrou alguma dificuldade para agendar a interconsulta?
Sim( ) quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Não( ) por que?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7-Você recebeu alguma orientação no local onde foi agendar a interconsulta?
Sim ( ) Quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Não ( ) Por que?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8-O que você entende por SUS?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
114
9-O que você entende por direito?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10- O que você sabe a respeito do direito ao tratamento de saúde de que necessita?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11-O que você faz quando o seu direito ao tratamento de saúde não é atendido no
HC/UFG?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12-Por que você veio ao Serviço Social?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13- O que você acha da organização dos serviços de interconsultas ambulatoriais no
HC/UFG?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
115
14- Quais as suas sugestões para melhorar o acesso dos usuários às interconsultas
ambulatoriais no HC/UFG?
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APÊNDICE 3
DECLARAÇÃO DO SUJEITO COMO PARTICIPANTE DA PESQUISA
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
Consentimento de participação como sujeito da pesquisa
Eu, _______________________________________________________________
RG ____________________________ CPF ________________________________
Abaixo assinado concordo em participar como sujeito da pesquisa intitulada: Política
e acesso aos serviços públicos de saúde: uma análise das demandas ambulatoriais
dos usuários do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás- Goiânia2014. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (o) pela pesquisadora Maria
Aparecida de Brito Nascimento, a respeito dos procedimentos nela envolvidos,
assim como, os possíveis riscos e benefícios decorrentes da minha participação.
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem
que essa decisão leve a qualquer penalidade.
Local e data, Goiânia ________de ___________________de _________.
Nome: ______________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos e aceite do sujeito
em participar da pesquisa.
Testemunhas
Nome: ______________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
Nome: ______________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
117
ANEXO