Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais com Osso Autógeno
Complications Related to Inlay Autogenous Bone Grafts
Resumo
Introdução: a exodontia dentária resulta em perda de osso alveolar, sendo este um fator limitante à
possibilidade de reabilitação com implantes dentários, em função do volume ósseo insuficiente para sua
execução, podendo ser indicado a utilização de enxertos visando ao aumento do rebordo alveolar. No
entanto, o sucesso no emprego da enxertia óssea requer o acompanhamento minucioso das etapas clínicas. Proposição: o objetivo desta pesquisa foi o de avaliar as complicações pós-operatórias associadas
aos enxertos ósseos autógenos aposicionais. Materiais e Métodos: Por meio de uma análise retrospectiva
aleatória, foram avaliados 90 prontuários de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de enxerto
ósseo autógeno aposicional no período de janeiro de 2000 a março de 2008, através da elaboração de
uma ficha clínica com dados necessários para essa avaliação. Resultados: dentre os prontuários analisados, 59 eram do gênero feminino, com média de 49,42 anos e 31 do gênero masculino com média de
47,90 anos. As doenças anteriores mais relatadas foram hipertensão, gastrite e diabetes. O tabagismo foi
observado em 13,3% dos pacientes. A área doadora mais utilizada foi a linha oblíqua da mandíbula. As
complicações pós-operatórias na área receptora representaram 17,8% dos prontuários analisados e, na
área doadora, somente 1 paciente apresentou parestesia na região cirúrgica. Conclusão: dentre o total
de prontuários analisados, observou-se que as complicações pós-operatórias associadas aos enxertos
ósseos autógenos aposicionais representaram 18,9% dos pacientes submetidos ao procedimento, acometendo, mais frequentemente, a área receptora, tendo como resultado a exposição parcial do enxerto e
ausência de gengiva inserida na cortical vestibular.
Descritores: Transplante Ósseo; Complicações Pós-operatórias; Reabilitação Bucal.
Abstract
Introdution: Tooth extraction results in alveolar ridge resorption due to the progressive reabsorption, which
frequently is a limitating factor of dental implants treatment, in function of the insufficient bone height for
execution, could be indicated the use of grafts for increase of the alveolar edge. However, the success
of the bone graft requests the meticulous attendance of the clinical stages. Proposition: The objective of
this research was to evaluate the postoperative complications associated to the autogenous bone grafts.
Materials and Methods: Through a random retrospective analysis, 90 file records of patients submitted
to the surgical procedure of autogenous bone graft in the period of January from 2000 to the March of
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V10 N2 P. 15 - 22
Recebido em 15/05/09 Aprovado em 08/03/10
Fernanda Florian| Cirurgiã-dentista e bolsista FUNDAP do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.
Nicolau Conte Neto | Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Valfrido Antônio Pereira Filho | Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.
Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli| Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.
Eduardo Hochuli–Vieira | Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.
15
2008. A clinical record was elaborated with base in the necessary data for this evaluation. Results: About
the file data analysis, 59 female with average of 49,42 years and 31 male with average of 47,90 years.
The previous diseases most related were arterial hypertension, stomachache and diabetis. The smokers
was noticed in 13,3% of patients. The donor site most used was a mandibular ramus. The postoperative
complications in receiving area represented 17,8% of file datas analysed and in the donor site only one
patient showed parestesis. Conclusion: Among the total analyzed files it was observed that the postoperative complications associated with the autogenous bone grafts represented 18,9% of the patients submitted
to the procedure, more frequently affecting the receiving area, obtaining partial exposure of the bone graft
and absence of inserted gingiva on vestibular cortical bone.
16
Introdução
Florian et al.
Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais
com Osso Autógeno
Keywords: Bone Transplantation; Postoperative Complications; Mouth Rehabilitation.
A perda prematura dos elementos dentais conduz,
invariavelmente, à reabsorção progressiva do osso
alveolar em até 60% nos três primeiros anos1, tornando-se ainda mais acentuada devido à ausência
de função nesta região. Dependendo do grau e do
comprometimento do volume ósseo remanescente, esta atrofia pode comprometer, ou até mesmo,
inviabilizar a reabilitação oral com implantes osseointegráveis, tornando-se necessária a reconstrução óssea do rebordo edêntulo para recompor o
sistema estomatognático em função e estética2,3.
homólogo quando doado por indivíduo da mesma
espécie, heterógeno, quando retirado de um indivíduo de outra espécie e aloplástico ou implantes
quando produzido sinteticamente10. Dentre os biomateriais disponíveis, o osso autógeno é tido como
primeira opção para a reconstrução óssea2,3,11,
pois fornece as condições mais favoráveis ao estabelecimento da osteogênese durante o reparo póscirúrgico2,3,11, por apresentar as propriedades de
osteocondução, osteoindução e osteogênese, que
no osso autógeno se sobrepõem. 5ermitindo uma
formação óssea mais rápida9,12,13.
A principal finalidade das reconstruções ósseas nas
atrofias maxilares consiste em favorecer o posicionamento dos implantes osseointegrados no rebordo edêntulo e, consequentemente, a eficiência e
durabilidade da reabilitação protética4,5,6, uma vez
que a disposição inadequada dos implantes pode
piorar o prognóstico protético cirúrgico com a instalação de implantes ou abutments angulados7. Por
este motivo, o planejamento cirúrgico deve estar
diretamente relacionado ao planejamento protético
e à conformação geométrica do rebordo alveolar
residual ao que diz respeito à distribuição dos implantes e o bom posicionamento tridimensional das
ancoragens8,9.
Os enxertos ósseos autógenos podem ser classificados de acordo com a área doadora em intra ou
extrabucal14, de modo que a escolha depende principalmente da quantidade de osso requerida para
reconstrução e do tipo de defeito ósseo 2,8,15,16,17.
Para pequenos defeitos, opta-se por áreas doadoras intraorais, como as regiões de sínfise, ramo
mandibular e túber, tendo como vantagens o acesso
conveniente, proximidade entre os sítios receptores
e doador e menor morbidade18. Para reconstruções
maiores, as áreas doadoras de eleição são extraorais, sendo a calota craniana e osso ilíaco as mais
utilizadas2,3,11,14,16.
A literatura apresenta vários substitutos ósseos para
a reconstrução das atrofias maxilares que podem ser
autógeno, quando removidos do próprio indivíduo,
O enxerto ósseo também pode ser classificado em
onlay, inlay, intraposicional ou triturado19. Os enxertos em bloco são indicados para reconstruções
em altura, espessura ou ambos, enquanto que os
A literatura descreve altos índices de sucesso com
o enxerto ósseo autógeno, variando entre 88,5% a
100%11,20,21. No entanto, o sucesso no emprego da
enxertia óssea requer o acompanhamento minucioso das etapas clínicas, o que envolve exame clínico
inicial, planejamento cirúrgico, critérios para seleção da área doadora, preparo da região receptora,
fixação do enxerto e seu recobrimento2,3,8,9,13,14,15,17,
o que ainda não elimina as ocorrências de complicações, as quais parecem estar relacionadas,
principalmente, à técnica cirúrgica deficiente e/ou
contaminação bacteriana, podendo ocorrer tanto
nas áreas doadoras quanto nas receptoras13,17.
Em relação às áreas receptoras, as principais falhas
incluem o contorno inadequado do bloco, colocação incorreta dos parafusos de fixação e pressão
da prótese provisória, que resultam em complicações, como reação inflamatória prolongada, exposição óssea, necrose, reabsorção óssea exagerada, infecção8,9,11,16, diminuição da quantidade ou
ausência de mucosa ceratinizada e exposição da
membrana17. No que diz respeito às áreas doadoras, as complicações podem ocorrer tanto na região intrabucal quanto na extrabucal, contudo são
mais incomuns nesta última, sendo descritos casos
de hemorragia hematoma e edema, os quais também são observados no sítio intrabucal, além de
parestesia temporária e infecção.
O sucesso das técnicas reconstrutoras por meio de
enxertos ósseos está relacionado a diversos fatores,
incluindo a fundamentação nos princípios biológicos, experiência clínica e resultados alcançados,
de modo que a análise desses resultados obtidos
por meio de uma amostra de pacientes nos permite avaliar criticamente as complicações em potencial dos procedimentos de enxertia óssea, a fim de
identificar e controlar os fatores de risco, o que nos
possibilita, dessa forma, alcançar resultados mais
satisfatórios.
Proposição
O objetivo desta pesquisa foi o de avaliar as complicações pós-operatórias associadas aos enxertos
ósseos autógenos aposicionais que poderão comprometer total ou parcialmente o enxerto realizado.
Metodologia
Sob o protocolo nº 16/08 do Comitê de Ética em
Pesquisa da FOAr. - UNESP, avaliaram-se, por meio
de uma análise retrospectiva aleatória, 90 prontuários de pacientes submetidos ao procedimento
cirúrgico de enxerto ósseo autógeno aposicional
no período de janeiro de 2000 a março de 2008.
Como parte dos prontuários, há um termo de consentimento assinado para a sua realização, elaborado de acordo com o item IV da Resolução n°
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde.
Esta pesquisa teve por objetivo avaliar as complicações pós-operatórias associadas aos enxertos ósseos autógenos aposicionais realizados em pacientes
atendidos pela Disciplina de Cirurgia Buco-MaxiloFacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP (C.B.M.F – F.O.Ar.). Todos os procedimentos cirúrgicos foram padronizados e realizados
pela mesma equipe de profissionais, constituída de
três residentes e um Professor Assistente. Para tanto,
a partir dos prontuários, foi elaborada uma ficha
clínica com base nos dados necessários a essa avaliação.
Entre os dados extraídos, estavam as informações a
respeito do gênero, idade, tabagismo e doenças de
base prévias dos pacientes. As complicações incluíram tanto a área doadora como a receptora, sendo essa última dividida em quatro quadrantes para
as opções da área receptora do enxerto, que são
a maxila anterior, a maxila posterior, a mandíbula
anterior e a mandíbula posterior (Gráfico 1).
As fichas dos pacientes foram arquivadas numericamente de acordo com a cronologia de atendimento
no arquivo da Disciplina de Cirurgia Buco-MaxiloFacial da FOAr – Unesp e transferidas periodicamente para uma base de dados computadorizada
pertencente à mesma Instituição. Após a seleção
das informações de interesse para o estudo, os dados foram registrados e submetidos a uma tabulação para posterior exposição descritiva.
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enxertos particulados para defeitos ósseos pré-existentes ou lojas cirurgicamente criadas9,11,15.
17
50
49,5
37,78%
37,78%
média das idades
26,67%
26,67%
maxila anterior
maxila anterior
maxila posterior
maxila posterior
mandíbula anterior
mandíbula anterior
mandíbila posterior
mandíbula posterior
16,67%
16,67%
49
48,5
48
47,5
47
18,89%
masculino
18,89%
feminino
gênero
Gráfico 1 – Distribuição dos enxertos autógenos de
acordo com área receptora.
Gráfico 2 – Média das idades dos pacientes
Fonte: C.B.M.F.-F.O.Ar, SP
Fonte: C.B.M.F.-F.O.Ar, SP
18
câncer de pele
No que diz respeito às doenças prévias, observou-se
que as mais relatadas foram a hipertensão, gastrite
e diabetes. (Gráfico 3) Quanto aos hábitos e vícios,
destaca-se o tabagismo em 13,3% da amostra.
A área doadora mais frequentemente encontrada
foi a linha oblíqua da mandíbula (LOM) com 71
casos, seguida da região mentual com 13 casos,
crista ilíaca anterior (CIA) com 4 casos e região de
tuberosidade com 02 casos. (Gráfico 4)
apendicite
depressão
doenças anteriores
Dentre o total de prontuários analisados, observouse que 59 foram do gênero feminino e 31, do gênero masculino. A idade dos pacientes que realizaram
o procedimento variou entre 20 a 74 anos, com
uma média de 49,42 anos para o gênero feminino
e 47,90 para o gênero masculino. (Gráfico 2)
Florian et al.
Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais
com Osso Autógeno
Resultados
herpes zoster
síndrome do pânico
gonorréia
diabetes
reumatismo infeccioso
hepatite
hipertensão
0
2
4
6
8
10
12
número de casos
Gráfico 3 – Relação de doenças anteriores relatadas pelos pacientes
Fonte: C.B.M.F.,F.O.Ar, SP
Os transtornos e as complicações pós-operatórias,
em relação à área receptora, estiveram presentes
em 16 pacientes, o que corresponde a 17,8% do
total de prontuários analisados. (Gráfico 5) Dentre
estas, estavam 09 exposições parciais do enxerto,
04 ausências de gengiva inserida, 02 perdas parciais do enxerto e 01 deslocamento total do enxerto.
Entretando, em relação aos transtornos e às complicações pós-operatórias na área doadora, observou-se somente a parestesia em 01 paciente, sendo
que nenhuma outra complicação foi observada na
amostra avaliada.
Gráfico 4 – Áreas doadoras de enxerto ósseo autógeno
(L.O.M = linha oblíqua da mandíbula/ M = mento /
C.I.A = crista ilíaca anterior / C.C = calota craniana).
Fonte: C.B.M.F.,F.O.Ar, SP
9
8
ausência gengiva
inserida
nº de prontuários
7
6
deslocam. total do
enxerto
5
4
expos.parcial do
enxerto
3
2
perda parcial do
enxerto
1
0
1
com plicações pós-operatórias
Gráfico 5 – Transtornos e Complicações Pós-Operatórias na Área Receptora.
Fonte: C.B.M.F.,F.O.Ar, SP
Discussão
Diante das limitações anatômicas provocadas pela
perda prematura dos elementos dentais, a reabsorção óssea do processo alveolar compromete substancialmente qualquer tentativa de reabilitação oral
por meio de implantes osseointegráveis 2,5,6,13,16,17.
Por esse motivo, a busca por alternativas para reconstrução maxilar é indispensável, atribuindo-se
ao enxerto ósseo autógeno os melhores índices de
sucesso11,13,15,20,21, tornando-o amplamente utilizado no planejamento cirúrgico com implantes osseointegráveis 2,9,11,13,17, o que está de acordo com
esta pesquisa pelos baixos índices de complicações
observados. No entanto, o sucesso desta técnica
requer um planejamento e desenvolvimento cirúrgico criteriosos, o que ainda assim não elimina a
ocorrência de complicações 2,3,8,9,13,14,15,17.
No que diz respeito ao gênero e à idade dos pacientes nesta amostra, observou-se uma predominância do gênero feminino, presente em 65,56%
dos casos, o que se sugere uma maior preocupação das mulheres em substituir próteses dentárias
convencionais por próteses sobre implantes que
oferecem um maior conforto e uma melhor qualidade de vida2,17. Os transtornos e as complicações
tanto da área receptora quanto na área doadora
afetaram 12 pacientes do gênero feminino e 6 pacientes do gênero masculino, com média de idade
As alterações causadas pelo fumo geram um grande número de problemas devido à ação da nicotina
que altera o processo de reparo de enxertos ósseos
autógenos e tecido mole, retardando a cronologia
dos eventos, sugerindo que o uso do tabaco seja
suspenso uma semana antes e por, pelo menos,
dois meses após a colocação dos implantes 22,23.
Alguns autores compararam os resultados entre
grupos de pacientes fumantes e não fumantes, observando os piores índices de sucesso entre os fumantes6,22,24. Nesta avaliação, o tabagismo esteve
presente em 13,3% da amostra, do qual representa 23% do total das complicações observadas na
amostra, comprovando que o hábito de fumar tem
efeito prejudicial sobre a cicatrização23.
A seleção da região doadora de enxertia baseia-se
no volume ósseo desejado, volume ósseo disponível
e espaço da área a ser reconstituída 2,3,11,13,14,20, de
modo que a região intrabucal é a mais frequentemente selecionada, além de oferecer grandes vantagens em relação à região extrabucal, no que diz
respeito ao acesso conveniente, proximidade entre
os sítios receptor e doador e menor morbidade18.
Esta tendência também foi observada nesta pesquisa, uma vez que a região intrabucal foi selecionada
em 86% dos casos, sendo a linha oblíqua mandibular a área mais frequente (80%), assim como observado pela maior partes dos autores2,3,6,11,13,14,20. A
região extrabucal como área doadora usualmente
justifica-se em reconstruções que requerem maiores
volumes ósseos8, sendo o osso ilíaco a área doadora mais frequentemente utilizada3,8,11,13,17, o que
também está de acordo com esta pesquisa.
Com relação à distribuição das áreas receptoras
neste estudo, a de maior número de enxertos ósseos
autógenos foi a maxila anterior com 34 pacientes
o que corresponde a 37,78%, sendo de importante
consideração estética para o paciente . Na sequência, a região de mandíbula posterior correspondeu
a 24 pacientes (26,67%), maxila posterior com 17
pacientes (18,89%) e, finalmente, a mandíbula anterior com 15 pacientes (16,67%).
O controle pós-operatório dos pacientes que se
submeteram aos enxertos foi realizado procuran-
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de 45 e 47 anos, respectivamente.
10
19
20
Dentre as complicações observadas na região enxertada, a mais frequente foi a exposição parcial
do enxerto, com 9 casos, provavelmente atribuída
ao fechamento com retalhos sob tensão por incisão
periosteal inadequada17, agravado nos pacientes
fumantes pelo comprometimento da vascularização24,28.
Florian et al.
Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais
com Osso Autógeno
do-se observar, conforme a literatura, a presença
de tecido ósseo adequado para instalação dos
implantes5,25, o comprometimento da estética gengival em função da presença ou não de mucosa
ceratinizada, considerações sobre as possíveis contaminações das áreas reconstruídas (comunicação
buco-sinusal e buco-nasal), além da presença ou
não de deslocamento do enxerto no momento de
instalação dos implantes26, exposição parcial ou total do enxerto ósseo assim como sua perda20,27.
Em dois pacientes, houve perda parcial dos enxertos que inviabiliza a instalação dos implantes, sendo
a área doadora a crista ilíaca anterior. Resultados
semelhantes13 no que diz respeito ao potencial de
reabsorção de enxertos de crista ilíaca também foram observados, muito provavelmente devido a sua
arquitetura trabecular mais ampla, apesar de favorecerem uma revascularização mais rápida do que
enxertos de mandíbula ou calota craniana13.Como
alternativa para estes casos, sugere-se a divisão de
enxertos volumosos em enxertos menores, a fim de
facilitar o ajuste do enxerto ao leito receptor, proporcionando um maior contato entre as interfaces,
o que melhora a estabilidade e diminui a taxa de
reabsorção do enxerto13,16,17.
Nesta avaliação, todos os casos de ausência de
gengiva inserida ocorreram no gênero feminino,
tendo a maxila anterior como área receptora. Alguns autores sugerem a indicação do enxerto de
gengiva livre para melhora da qualidade do tecido
mole, permitindo uma melhor proteção da área26.
Em um paciente, observou-se o deslocamento total
do enxerto, no momento da instalação do implante
pela falta de integração do enxerto ao leito receptor26, ocasionada, provavelmente, pela má adaptação do enxerto ao leito receptor ou movimentação
do enxerto em decorrência de deficiência de fixação17,26.
Quanto às complicações e aos transtornos na área
doadora, foi relatado apenas um caso de parestesia permanente do nervo mentual devido à remoção do bloco ósseo na região de mento em proximidade ao forame mentual.
Dessa maneira, apesar de resultados clínicos satisfatórios, há um número limitado de trabalhos sobre os transtornos e complicações pós-operatórias
em reconstruções de rebordo alveolar. Porém, os
resultados observados variam em função da área
doadora, área receptora e intensidade de reabsorção óssea, sendo que outros trabalhos deverão ser
desenvolvidos para que achados clínicos possam
ter suas dúvidas diminuídas.
Conclusão
•
As complicações pós-operatórias associadas aos enxertos ósseos autógenos aposicionais
representaram 18,9% dos pacientes submetidos ao
procedimento.
•
Os transtornos da técnica cirúrgica e as
complicações pós-operatórias acometeram mais
frequentemente a área receptora, tendo como resultado a exposição parcial do enxerto e ausência
de gengiva inserida na cortical vestibular.
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Endereço para Correspondência
Eduardo Hochuli–Vieira
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