CASO 2
Em um relato feito por Bulhões¹, uma criança de um mês e dezenove dias morreu
após receber quinze gotas de um broncodilatador. A médica que prescreveu
afirma que a receita era de uma gota para cada cinco mililitros, entretanto a
abreviatura de gotas(g) estava muito junta do número 1, dando a impressão de ser
15. A mãe da criança, que presenciou o preparo da medicação, afirmou que a
atendente de enfermagem administrou 15 gotas. Este trágico acontecimento foi
publicado no Jornal do Brasil de 25 de julho de 1991.
1. BULHÕES, I. Os anjos também erram: mecanismos e prevenção da falha
humana no trabalho hospitalar. Rio de Janeiro: [s.n.], 2001. 293p.
Ação recomendada: O problema da legibilidade das prescrições médicas já é
conhecido há bastante tempo e pode levar agravos à saúde do paciente1. A
legislação brasileira sobre o assunto, o artigo 35 da Lei 5991, de 1973, no seu
item "a" determina que somente “será aviada a receita que estiver escrita a tinta,
em vernáculo por extenso e de modo legível, observadas a nomenclatura e o
sistema de medidas atuais” ². Como esta Lei é de 1973 e, nessa época, a
informática estava em seu início, talvez seja mais seguro, atualmente , utilizar
recursos de informática para prescrever e imprimir as ordens médicas. O Código
de Ética Médica³, editado pela Resolução nº 1.246/88, do Conselho Federal de
Medicina, no Capítulo III - da Responsabilidade Profissional, no seu artigo 39º,
determina que é vedado ao médico receitar ou atestar de forma ilegível,
corroborando a necessidade das prescrições médicas serem legíveis.Portanto,
devem ser aviadas somente prescrições que estejam claras, legíveis e
completas4.
1. ROSA,M.B.et al. Legibilidade de prescrições médicas com medicamentos
potencialmente perigosos em um hospital de Belo Horizonte, MG, 2001. Rev. Soc.
Bras. Farm. Hosp., São Paulo, n.2, p.22-28, 2003.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Lei nº 5991, de 17 de dezembro de 1973.
Estabelece o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos. Diário Oficial da República Federativa do Brasil,
Brasília, 19 dez. 1973, p.13049.
3. FRANÇA, G.V. Comentário ao código de ética médica. Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 1994. 175p.
4. ROSA, M.B. Erros de medicação em um hospital de referência de Minas
Gerais. 2002. 94f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária, concentração
em Epidemiologia) – Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, 2002.