Planejamento e Gestão em Saúde da Mulher
Brasília-DF.
Elaboração
Ana Silvia Moccellin
Fabio Alexandre Casarin Pastor
Juliana Rodrigues Prada
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO...................................................................................................................................... 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................. 5
Introdução.......................................................................................................................................... 7
unidade única
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER.......................................................................................... 9
capítulo 1
SUS e política de saúde nacional............................................................................................ 11
Capítulo 2
Características da assistência ao parto no Brasil.................................................................. 24
Capítulo 3
Preparo da mulher e da família para o parto, nascimento e amamentação................................ 33
Capítulo 4
Planejamento familiar e orientação anticoncepcional........................................................... 42
Capítulo 5
Violência à mulher................................................................................................................. 46
Capítulo 6
DST e AIDS em mulheres.......................................................................................................... 60
Capítulo 7
Aspectos éticos e legais da saúde da mulher......................................................................... 82
referências ...................................................................................................................................... 93
3
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários
para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica
e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal,
adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a
serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente
e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios
que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua
caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como
instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma
didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão,
entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas,
também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática
da disciplina.
Para refletir
Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre
sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar
seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você
reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho.
Textos para leitura complementar
Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e
sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico.
Sintetizando e enriquecendo nossas informações
abc
Espaço para você, aluno, fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua
contribuição pessoal.
5
Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas
Aprofundamento das discussões.
Praticando
Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de
fortalecer o processo de aprendizagem.
Para (não) finalizar
Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão.
Referências
Bibliografia consultada na elaboração do Caderno.
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Introdução
O presente Caderno de Estudos e Pesquisa foi elaborado com o objetivo de propiciar conhecimentos acerca
do contexto das ações de planejamento e gestão em saúde da mulher. A cada capítulo, pensamos nas horas
que você dedica ao trabalho destinado às atividades educativas, bem como às práticas desenvolvidas no
cotidiano de um ambiente universitário. Lembrando sempre de que você é protagonista da história que
estamos construindo a partir de agora.
Esta apostila lhes fornecerá uma visão integrada das ações em saúde da mulher, desde as políticas nacionais
voltadas a este grupo até a intervenção e o planejamento de ações por uma equipe de saúde. Essas informações
são essenciais para o profissional que deseja atuar, de forma integral, com a saúde da mulher.
Bons estudos!
Objetivos
»» Fornecer conhecimento sobre os principais aspectos que envolvem a saúde da
mulher nas diversas fases de sua vida.
»» Apresentar os programas de atenção à saúde da mulher nos serviços básicos e
discutir a situação atual dessa população no Brasil.
»» Capacitar o aluno a refletir sobre as políticas públicas voltadas para a mulher em
nosso país.
»» Buscar a adequada inserção da mulher na comunidade.
7
unidade
PLANEJAMENTO E GESTÃO
EM SAÚDE DA MULHER
única
capítulo 1
SUS e política de saúde nacional
.
O que é Saúde? Podemos dizer que, em geral, as pessoas têm um determinado
conceito de saúde. Esse conceito varia de indivíduo para indivíduo. Alguns vão
defini-la em oposição à doença, dizendo que ter saúde é não estar doente. Outros
vão relacioná-la a ter condições de trabalhar e ganhar o sustento ou desempenhar
suas atividades cotidianas. Há, também, quem a associe a estar ou não feliz e, ainda,
encontra-se quem associe a sua manutenção ou perda a fatores místicos ou até ao
acaso. Esse conceito, portanto, é plural e varia conforme as variadas concepções
de mundo e de como da percepção do nosso corpo em sua relação com o meio
em que se vive e com os outros seres.
Claro que os profissionais da área, devido à sua formação, conhecem o conceito da Organização
Mundial de Saúde (OMS), que define saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental
e social e não apenas a ausência de afecção ou doença”. Esse conceito, embora reflita avanços ao
incorporar dimensões para além do corpo biológico, encerra, em si, impossibilidades, já que esse
estado de completo equilíbrio é inalcançável na dinâmica da vida. Ele é, antes de tudo, uma meta a ser
perseguida, por meio da qual se deve valorizar o processo da permanente busca de bem-estar na vida
íntima e na sociedade à qual se pertence.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) foi fundada em 1948. É subordinada à
Organização das Nações Unidas (ONU) com sede na Suíça e tem como meta
ambiciosa “a obtenção, por todos os povos, do nível de saúde mais alto possível”.
Sua principal área de atuação é a prevenção de doenças, em especial, nos países
mais pobres e nos casos de ameaças de pandemias. Para se informar melhor sobre
o trabalho da OMS, visite o site <http://www.who.int/en/>.
Será abordado o conceito ampliado de saúde, encarando-a como resultante da forma de viver de um
indivíduo, de um grupo ou de uma sociedade. É importante salientar que saúde e doença integram um
processo dinâmico e que se inscrevem no corpo biológico e no corpo social. Saúde, portanto, é uma
construção histórica e social e varia no tempo e no espaço em que se vive.
Quando se pensa a saúde dessa forma, percebe-se que o grau de saúde será o somatório de fatores em
um dado momento da vida e que esse somatório incluirá as condições de habitação, nutrição, educação,
saneamento básico, transportes, trabalho, renda, acesso ao lazer e aos serviços de saúde. A saúde, também,
está relacionada à autoestima, ao respeito pessoal e ao prazer.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Assim, pode-se afirmar que o grau de saúde de uma pessoa ou de uma sociedade é um indicador
do grau de cidadania conquistado e que adoecer é mais do que a manifestação no corpo físico do
indivíduo de um conjunto de fatores genéticos ou de reações imunológicas. É, também, um fenômeno
que se manifesta no corpo social condicionado pelo modo de produção, apropriação e de divisão das
riquezas em determinada sociedade.
Foi dito acima que a ideia de saúde é uma construção histórica e que, como tal, varia no tempo e reflete
as conquistas das sociedades. Como exemplo, tem-se o fato de que, apenas em 1966, a saúde passou a ser
reconhecida como um direito humano por meio da declaração da Convenção das Nações Unidas para os
Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, integrante da Carta Internacional de Direitos Humanos.
A elevação da saúde ao patamar dos Direitos Humanos faz com que ela assuma condição de bem
indissociável da humanidade, bastando, para ser portador deste direito, estar incluído entre os seres
humanos. Em decorrência, houve a legitimação da busca pelo seu exercício pleno, o que tornou as
agressões ao bem-estar dos indivíduos uma violação do seu direito à saúde.
Respeitando esse princípio, a Constituição Brasileira de 1988 aponta, em seu artigo 196, que “a saúde é
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação”.
Esse preceito constitucional se traduzirá na criação do nosso Sistema Único de Saúde (SUS), no qual se
tem a concepção de saúde como um bem público, ou seja, como um conjunto de ações governamentais
para beneficiar a todos, sem privilégios individuais ou de segmentos.
O SUS foi instituído no País em 1990 baseado, como já foi visto, no princípio constitucional saúde
direito de todos, dever do Estado. A saúde como direito é uma constante construção e, para melhor ser
entendida como tal, é preciso conhecer um pouco da história da saúde formal no Brasil.
A Lei no 8.080/1990 está disponível no site do Ministério da Saúde: <http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/gestor/>.
A primeira forma conhecida de assistência pública à saúde caracterizava-se como um ato de caridade
ofertado, principalmente, pelas Santas Casas de Misericórdia, instituições ligadas à igreja Católica que
socorriam os doentes em seus hospitais.
As políticas sociais brasileiras evoluíram para uma atenção à saúde baseada nas “campanhas” de saúde
pública voltadas para a vacinação da população. Buscava-se o controle das epidemias e endemias (febre
amarela, tuberculose, varíola etc.) visando a sanear, principalmente, os centros urbanos nos quais estavam
localizados os portos (em apoio ao modelo econômico agroexportador da época).
Na Era Vargas, décadas de 1930 e 1940, houve o fortalecimento da assistência em saúde mediada
pela vinculação previdenciária. Foi o período dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS), que
atendiam aos trabalhadores formais e às suas famílias. Para ser detentor do direito à atenção formal
em saúde, era necessário ser um trabalhador com a carteira profissional assinada, o que o vincularia,
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PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
conforme sua categoria profissional, a um determinado instituto que lhe garantiria previdência social
e atenção à saúde.
Esse sistema criava “castas” entre os trabalhadores formais e informais, entre os rurais e os urbanos, entre
os sindicalizados e os não sindicalizados e mesmo entre os sindicalizados, já que, conforme a força de
cada corporação, o trabalhador teria mais ou menos benefícios.
Na década de 1950, com a crescente urbanização do País, pode ser observada a transição desse modelo
para o médico-assistencial, no qual se buscava a manutenção da capacidade laboral da classe trabalhadora.
Nos anos 1960, houve a hegemonia do modelo hospitalocêntrico curativo, que avançou durante a
ditadura militar de 1964. Nesse período, as políticas sociais, entre elas a de saúde, foram subordinadas à
lógica econômica. Assim, a assistência em saúde ficou condicionada à capacidade de compra desses bens
pela população.
Em meados da década de 1970, cresceu a insatisfação da sociedade e a pressão por direitos sociais
não subordinados à contribuição previdenciária e/ou às prioridades econômicas de crescimento e de
desenvolvimento impostas pelo governo ditatorial.
Esse pano de fundo favoreceu, já na década de 1980, o fortalecimento do Movimento pela Reforma Sanitária,
que tinha, entre suas bandeiras, a universalização do direito à saúde. Foi um período de efervescência, o
qual contou com a organização de vários segmentos da sociedade na luta pela redemocratização do país.
Os princípios do SUS abrangem:
»» universalidade do acesso gratuito ao sistema – basta ser brasileiro para ser detentor
do direito à promoção, prevenção e ao tratamento, em todos os graus de complexidade
disponíveis, conforme as necessidades do(a) usuário(a);
»» equidade
de oportunidade e de atendimento, independentemente da condição
social do(a) usuário(a) do sistema;
»» integralidade da assistência, garantindo ações preventivas, curativas e de reabilitação
em qualquer nível de complexidade de atendimento;
»» hierarquização, ou seja, atenção referenciada e contrarreferenciada com nível de
complexidade crescente, conforme a necessidade do(a) cliente;
»» descentralização, que prevê que a gestão do sistema local cabe aos municípios.
Essa forma de estruturação torna as ações mais eficazes por meio do conhecimento
da realidade pelos gestores e contribui para o exercício do controle social pelos
usuários, embora as três esferas de governo sejam responsáveis por ofertar as ações
e os serviços de saúde à população, conforme as competências estabelecidas no SUS.
O SUS, como Política Pública de Saúde, influencia e sofre influência da sociedade. Apresenta, portanto,
uma história em constante construção. Na atualidade, podem ser observadas a justa pressão da população
pela melhoria da qualidade da atenção que lhe é devida e a reivindicação dos profissionais por salários
adequados em um período de precarização das relações de trabalho em saúde. Soma-se a isso a pressão
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
de grupos econômicos por um modelo de saúde empresarial regido pelas leis do mercado, que coloca a
saúde na lógica do Direito do Consumidor e não do Direito Humano.
Dessa forma, cabe aos defensores do SUS resistir na defesa de seus princípios e repensar os modelos de
atenção e de gestão das práticas de saúde, bem como as formas de financiamento do setor para permitir
um SUS mais acolhedor e resolutivo para seus usuários.
Você sabia que o SUS tem 63 mil unidades ambulatoriais, 27 mil equipes de Saúde
da Família, cerca de 6 mil unidades hospitalares com mais de 440 mil leitos e que
produz, a cada ano, aproximadamente 12 milhões de internações hospitalares, 1
bilhão de procedimentos de atenção primária à saúde, 150 milhões de consultas
médicas, 2 milhões de partos, 300 milhões de exames laboratoriais, 132 milhões
de atendimentos de alta complexidade e 14 mil transplantes de órgãos? Por isso,
lembre-se de que você está ajudando a escrever esse capítulo da história do SUS!
Revisar o conceito de SUS, sua história, desafios/obstáculos e avanços.
Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI) – 1974
Esse programa constituiu a primeira política pública voltada para a mulher e tinha compromisso
com as demandas relativas à gravidez, ao parto e ao puerpério. Assim, a mulher era apenas o sujeito
da reprodução e continuava vinculada à saúde infantil, além de não possuir vínculos com outros
programas de saúde.
Na década de 1970, segundo o Censo do IBGE, a parcela materno-infantil (composta por lactentes, préescolares, escolares, adolescentes até 19 anos e mulheres em idade fértil de 15 a 49 anos) correspondia a
70,98% da população brasileira. O coeficiente de mortalidade geral previsto era da ordem de nove óbitos
por mil habitantes, enquanto o de natalidade era de cerca de trinta e seis nascidos vivos por habitante.
Nesse Censo, foram evidenciados dois fatos importantes para o desenvolvimento do programa de saúde.
O primeiro foi a migração da área rural para a área urbana e o segundo foi o aumento da mortalidade
materna principalmente nas regiões do Nordeste. As principais causas dessa mortalidade foram as
toxemias, as hemorragias, as infecções e o aborto.
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A partir daí, um grupo de 15 técnicos do Ministério da Saúde (coordenados pela pediatra Drª. Dalva
Coutinho Sayeg) e a assessoria da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) elaboraram dois
documentos base para a definição do Programa Materno-Infantil. O primeiro documento foi denominado
Subsídios para Programas de Proteção Materno-Infantil (1972) e o segundo, Programa de Saúde MaternoInfantil (PSMI – 1973). O objetivo do programa era, principalmente, reduzir a morbimortalidade
materno-infantil, incluindo as seguintes atividades: assistência materna (gestação, parto, puerpério);
assistência à criança e ao adolescente; expansão da assistência materno-infantil; capacitação de recursos
humanos; assistência no preconcepcional e pré-nupcial.
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
O programa tinha como meta atingir as seguintes coberturas em todo país: assistência materna (50%
da população de gestantes, 50% de assistência técnica ao parto e 20% de assistência ao puerpério) e
assistência infantil (60% dos menores de 1 ano e 50% das crianças de 1 a 4anos). Ele foi implantado em
1974 e implementado em 1975. Fortaleceu-se, por coincidência, com a declaração da ONU do “Ano
Internacional da Mulher”, margeado pelas ideias e pelo movimento feminista, que conquistou repercussão
nacional. Ainda, foi um período politicamente propício para a obtenção de recursos financeiros e,
principalmente, internacionais.
Após o ano de 1975, aumentaram as preocupações com a saúde materno-infantil e foi dada uma maior
ênfase à saúde da mulher. Com esse advento, aumentaram as pesquisas sobre a saúde da mulher e o debate
sobre essa temática, o que se configurou na problemática de como o Estado atuaria na implementação de
programas de saúde com base na realidade nacional. Todas as pesquisas realizadas depois desse período
enfocavam as relações sociais que regulam a relação da mulher com sua saúde e com seu corpo.
Depois de dois anos (1977), o Ministério da Saúde designou um grupo técnico materno-infantil para
traçar as diretrizes de atuação conjunta que deveriam ser seguidas no desenvolvimento das programações
de saúde materno-infantil no País. Essas diretrizes seriam aplicadas tanto no Ministério da Saúde quanto
no Ministério da Previdência e Assistência Social.
Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI – 1974)
»» Objetivos: reduzir os altos índices de morbimortalidade maternoinfantil; incluir as atividades de assistência materna (gestação, parto,
puerpério) e assistência à criança e ao adolescente; expansão da
assistência materno-infantil; capacitação de recursos humanos;
assistência no preconcepcional e pré-nupcial.
»» Compromisso: com as demandas relativas à gravidez e ao parto.
»» Mulher é o objeto da reprodução.
»» Sem vínculo com outros programas de saúde.
Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(PAISM) – 1983
No inicio da década de 1980, foi realizado, no Brasil, o censo demográfico. Observou-se que óbitos
causados por hipertensão na gravidez, complicações no trabalho de parto, infecção puerperal,
hemorragias obstétricas e aborto eram muito frequentes, apesar de serem facilmente evitáveis. Também,
foram evidenciados os óbitos por neoplasias malignas.
Nesse momento, três forças agiam nas questões relacionadas à saúde da mulher. A primeira força
constituía-se pelas pressões internacionais para que os países em desenvolvimento controlassem o
crescimento populacional. A segunda relacionava-se às pressões internas dos movimentos sociais
por mudanças na política de saúde. A terceira representava a pressão dos movimentos de mulheres
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
reivindicando que fossem tratadas como cidadãs na plenitude de seus direitos, o que incluía a atenção à
saúde como um todo e não apenas nas questões da maternidade.
A partir disso, em 1983, o Ministério da Saúde reuniu sanitaristas, psicólogas, sociólogas, representantes
de grupos de mulheres, demógrafos e pesquisadores de universidades e elaborou o Programa de
Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), o qual foi anunciado como um programa com abordagem
diferenciada na saúde da mulher. Baseado no conceito de Assistência Integral à Saúde da Mulher, o
programa incluía ações de saúde dirigidas para o atendimento global das necessidades prioritárias desse
grupo populacional e tinha aplicação ampla no sistema básico de assistência à saúde. Esse conceito
implicou o rompimento com a visão tradicional acerca desse tema, sobretudo no âmbito da Medicina,
que centralizava o atendimento às mulheres nas questões relativas à reprodução.
Em 1984, o Ministério da Saúde estabeleceu a Base de Ação Programática para a Assistência Integral à
Saúde da Mulher. Os objetivos incluíam ações educativas, preventivas, de diagnóstico e o tratamento e
recuperação. Englobava a assistência à mulher em clínica ginecológica para o pré-natal, parto e puerpério,
climatério, planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades
identificadas a partir do perfil populacional das mulheres. Com essa ação, o Estado brasileiro, pela primeira
vez, propôs, oficialmente, um programa que incluía o planejamento familiar dentre suas ações, além de
contemplar a saúde da mulher em várias etapas do ciclo vital. A mulher era o sujeito da reprodução.
Você sabia que o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) foi
pioneiro, também, pois incorporou, como princípios e diretrizes, as propostas
de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a
integralidade e a equidade da atenção, num período em que, paralelamente, no
âmbito do Movimento Sanitário, concebia-se o alicerce conceitual que embasaria a
formulação do Sistema Único de Saúde (SUS)?
Vale ressaltar que, na época de implantação do PAISM, o Brasil passava por um intenso período
de ebulição com uma grande atuação de movimentos sociais, dentre eles o movimento das mulheres
e da sociedade civil lutando pelo restabelecimento da democracia. Esses movimentos, como visto
anteriormente, influenciavam o Estado na definição de metas sociais adequadas aos interesses femininos
e no desenvolvimento de políticas sociais que garantissem a equidade de gênero.
Com a implantação do PAISM, houve reações favoráveis, principalmente, do grupo organizado de
mulheres que lutavam por uma atenção à saúde da mulher não centralizada no cuidado materno-infantil
e, especialmente, desvinculada da reprodução. Na imprensa escrita, enfatizavam-se aspectos políticos
em relação à viabilização e à implantação efetiva do programa. Havia um consenso de que se tratava de
uma proposta inovadora, abrangente e voltada a assistir as precárias condições de saúde das mulheres no
Brasil, independentemente de estarem ou não no ciclo reprodutivo.
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Porém, ainda nesse período, trabalhou-se na perspectiva de resolução de problemas com priorização da
saúde reprodutiva e, em particular, das ações para redução da mortalidade materna (pré-natal, assistência
ao parto e anticoncepção). Embora tenha se mantido como objetivo principal a atenção integral à saúde da
mulher, essa definição de prioridades dificultou a atuação em outras áreas estratégicas do ponto de vista da
agenda ampla de saúde da mulher. Essa perspectiva de atuação também comprometeu a transversalidade
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
de gênero e raça, apesar de se perceber um avanço no sentido da integralidade e uma ruptura com as
ações verticalizadas do passado, uma vez que os problemas não foram tratados de forma isolada.
Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM – 1983)
»» Objetivos: ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e
recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica
no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, para o planejamento
familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras
necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres.
»» Compromisso: com as ações educativas, preventivas, de diagnóstico e
tratamento.
»» Mulher é o sujeito da reprodução.
»» Incorpora, como princípios e diretrizes, as propostas de descentralização,
hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade
e a equidade da atenção à saúde.
.
Será que o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) superou todas
as lacunas existentes no Programa de Saúde Materno-Infantil (atenção ao climatério/
menopausa, queixas ginecológicas, infertilidade e reprodução assistida, saúde da
mulher na adolescência, doenças crônico-degenerativas, saúde ocupacional, saúde
mental, doenças infectocontagiosas e a inclusão da perspectiva de gênero e raça
nas ações a serem desenvolvidas)?
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher (PNAISM) – 2004
Política de saúde é a resposta social (ação ou omissão) de uma organização (como o Estado) diante
das condições de saúde dos indivíduos e das populações e seus determinantes, bem como em relação à
produção, distribuição, gestão e regulação de bens e serviços que afetam a saúde humana e o ambiente.
Política de saúde abrange questões relativas ao poder em saúde (politics), bem como as que se referem ao
estabelecimento de diretrizes, planos e programas de saúde (policy). Ela também envolve estudos sobre o
papel do Estado, a relação entre Estado e sociedade, as reações às condições de saúde da população e aos
seus determinantes. Atua por meio de propostas e prioridades para a ação pública e inclui, ainda, estudo
de sua relação com políticas econômicas e sociais, controle social, economia da saúde e financiamento.
É mediante políticas públicas que o Estado adquire legitimidade para agir sobre um grupo de indivíduos
ou sobre um dado segmento da sociedade na tentativa de praticar intervenções que atuem positivamente
nas condições de vida desses indivíduos ou segmentos sociais.
A formulação de políticas públicas pode ser vista como um processo que se constrói
a partir de um diálogo entre o Estado, por meio de seus diversos poderes – executivo,
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
legislativo, judiciário – e os grupos de interesse e de pressão representados por partidos
políticos, sindicatos, grupos autônomos, organizações não governamentais, cidadãos e
cidadãs. (FERREIRA, 1999)
Até aqui, foi visto que, desde a origem da saúde da mulher no Brasil, foram criados alguns programas de
saúde. O PAISM funcionou como Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher desde sua implantação
até 28 de maio de 2004, quando o ministro da Saúde, Humberto Costa, lançou a Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM – Princípios e Diretrizes), elaborada a partir da proposição
do SUS com respeito às características da nova política de saúde.
Essa nova política, proposta pelo Ministério da Saúde, é pautada nos princípios da humanização e
qualidade da atenção em saúde. Essas são condições essenciais para que as ações de saúde se traduzam na
resolução dos problemas identificados, na satisfação das usuárias, no fortalecimento da capacidade das
mulheres frente à identificação de suas demandas, no reconhecimento e na reivindicação de seus direitos
e na promoção do autocuidado. Dessa forma, a mulher passou a ser vista como sujeito da sua cidadania.
As diretrizes dessa política no Brasil (2004) são:
»» o Sistema Único de Saúde deve estar orientado e capacitado para a atenção integral
à saúde da mulher numa perspectiva que contemple a promoção da saúde, as
necessidades de saúde da população feminina, o controle de patologias mais
prevalentes nesse grupo e a garantia do direito à saúde;
»» a Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres em todos os ciclos
de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos
grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, residentes em áreas urbanas e
rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, de
orientação homossexual, com deficiência, entre outras);
»» a elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher deverão
nortear-se pela perspectiva de gênero, de raça e de etnia e pela ampliação do enfoque,
rompendo-se as fronteiras da saúde sexual e da saúde reprodutiva para alcançar
todos os aspectos da saúde da mulher;
»» a gestão da Política de Atenção à Saúde deverá estabelecer uma dinâmica inclusiva
para atender às demandas emergentes ou demandas antigas em todos os níveis
assistenciais;
»» as políticas de saúde da mulher deverão ser compreendidas em sua dimensão mais
ampla e com o objetivo de criação e ampliação das condições necessárias ao exercício
dos direitos da mulher, seja no âmbito do SUS, seja na atuação em parceria do setor
saúde com outros setores governamentais, com destaque para a segurança, a justiça,
o trabalho, a previdência social e a educação;
»» a atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção,
proteção, assistência e recuperação da saúde executadas nos diferentes níveis de
atenção à saúde (da básica à de alta complexidade);
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PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
»» o SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde
no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços.
É responsabilidade dos três níveis gestores, de acordo com as competências de cada
um, garantir as condições para a execução da Política de Atenção à Saúde da Mulher;
»» a
atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento à mulher a
partir de uma percepção ampliada de seu contexto de vida desde o momento em
que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas
condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas;
»» a atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço, o
estabelecimento de relações com pessoas singulares, seja por razões econômicas,
culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientações sexuais etc. O atendimento deverá
nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem discriminação de qualquer espécie
e sem imposição de valores e crenças pessoais. Esse enfoque deverá ser incorporado
aos processos de sensibilização e capacitação para humanização das práticas em saúde;
»» as
práticas em saúde deverão nortear-se pelo princípio da humanização, aqui
compreendido como atitudes e comportamentos do profissional de saúde que
contribuam para reforçar o caráter da atenção à saúde como direito; que melhorem
o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e a suas condições
de saúde, ampliando sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto
e ao momento de vida; que promovam o acolhimento das demandas conhecidas
ou não pelas equipes de saúde; que busquem o uso de tecnologia apropriada a cada
caso; e que demonstrem o interesse em resolver problemas e diminuir o sofrimento
associado ao processo de adoecimento e morte da clientela e seus familiares;
»» no processo de elaboração, execução e avaliação da Política de Atenção à Saúde da
Mulher, deverá ser estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada,
em particular, do movimento de mulheres. Deve ser reconhecida a sua contribuição
técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher;
»» compreende-se que a participação da sociedade civil na implementação das ações
de saúde da mulher no âmbito federal, estadual e municipal requer – cabendo,
portanto, às instâncias gestoras – melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de
informações sobre as políticas de saúde da mulher e sobre os instrumentos de gestão
e regulação do SUS;
»» no âmbito do setor saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis
hierárquicos, visando a uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir
o ajuste às diferentes realidades regionais;
»» as ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres deverão ser
executadas de forma articulada com setores governamentais e não governamentais.
Essa é a condição básica para a configuração de redes integradas de atenção à saúde
e para a obtenção dos resultados esperados.
19
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
O PNAISM, como política pública, tem como objetivos gerais:
»» promover
a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras,
mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos
meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em
todo território brasileiro;
»» contribuir
para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil,
especialmente por causas evitáveis em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos
populacionais, sem discriminação de qualquer espécie;
»» ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema
Único de Saúde.
E como objetivos específicos:
»»
ampliar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, inclusive para as portadoras da
infecção pelo HIV e outras DST;
»» estimular a implantação e a implementação da assistência em planejamento familiar
para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no âmbito da atenção integral à saúde;
»» promover a atenção obstétrica e neonatal qualificada e humanizada, incluindo a
assistência ao abortamento em condições inseguras para mulheres e adolescentes;
»» promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica
e sexual;
»» implantar um modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob enfoque de
gênero;
»» implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério;
»» promover a atenção à saúde da mulher na terceira idade;
»» promover a atenção à saúde da mulher negra;
»» promover a atenção à saúde das trabalhadoras do campo e da cidade;
»» promover a atenção à saúde da mulher indígena;
»» promover
a atenção à saúde das mulheres em situação de prisão, incluindo a
promoção das ações de prevenção e controle de doenças sexualmente transmissíveis
e da infecção pelo HIV/Aids nessa população;
»» fortalecer a participação e o controle social na definição e na implementação das
políticas de atenção integral à saúde das mulheres.
Juntamente com esses princípios e diretrizes, o Ministério lançou um plano de ação para que a política fosse
implantada em todo o território nacional, respeitando suas especificidades epidemiológicas e culturais e sua
inserção nos diversos níveis de gestão definidos pela Norma Operacional de Assistência à Saú­de (NOAS).
20
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Esse plano de ação reconhece a necessidade de que ações intersetoriais sejam pactuadas e implementadas
na perspectiva de uma abordagem ampliada das questões de saúde. Por isso, ele tem várias interfaces
com diversas áreas do Ministério da Saúde que têm afinidades com a saúde da mulher, fazendo com
que haja uma transversalidade com outras políticas. No âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde, há
abordagem intersetorial nas áreas de saúde do idoso, pessoa com deficiência, saúde do adolescente e do
jovem, saúde do trabalhador, saúde da população presidiária, saúde da criança, acidentes e violência,
saúde mental, atenção básica, média e alta complexidade. No âmbito das Secretarias, pode-se mencionar
a Secretaria-Executiva, de Gestão Parti­cipativa; Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Ciência,
Tecnolo­gia e Insumos Estratégicos e Vigilância em Saúde (Programa Nacional de DST/AIDS, Diretoria
de Informações). Outras instâncias: Grupo da Terra, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Sangue e
Hemoderiva­dos), Fundação Nacional de Saúde (Departamento de Saúde Indígena e Programa Nacional
de Imunização). Além dessas, o Instituto Nacional de Câncer, o Datasus e as áreas do Gabinete do Ministro
– assessorias de co­municação e de imprensa.
Cabe salientar que esse plano de ação deve ser implementado pelas Secretarias Estaduais e Municipais
de Saúde com apoio técnico e financeiro do Ministério da Saúde e em parceria com outros órgãos
governamentais e instituições não governamentais.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) – 2004
»» Objetivos: promover a melhoria das condições de vida e saúde
das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente
constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção,
prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território
brasileiro. Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade
feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis em todos os
ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação
de qualquer espécie. Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à
saúde da mulher no Sistema Único de Saúde.
»» Compromisso: com a implantação de ações de saúde que contribuam
para a garantia dos direitos humanos das mulheres e, reduzam a
morbimortalidade.
»» Mulher como sujeito da cidadania.
›› Incorpora, como princípios, a humanização e a qualidade da atenção
em saúde, dá ênfase à Política de Atenção Básica à Saúde, além de
enfocar na transversalidade dos programas de saúde.
Para ter acesso aos princípios e diretrizes do PNAISM, bem como ao plano de ação,
basta acessar o site da editora do Ministério da Saúde: <http://dtr2001.saude.gov.
br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm>.
Busque a leitura de outros manuais sobre as políticas de saúde do Ministério da
Saúde no site fornecido acima, pois ajudarão em seus estudos.
21
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Sistemas de informação na saúde da mulher
O sistema de informação deve possibilitar o gerenciamento da atenção à saúde por meio do
monitoramento do atendimento da mulher e da criança ao longo de toda a rede e, também, mediante
a retroalimentação das equipes de saúde, que resulta de um processo dinâmico de comunicação. Para
viabilizar o monitoramento, é de fundamental importância que, durante o pré-natal, parto e puerpério, o
profissional preencha adequadamente os formulários de informação.
»» O Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) fornece o número e o percentual
de gestantes cadastradas no serviço que são acompanhadas pelo agente de saúde, que
estão com consulta (médica ou de enfermagem) em dia, que iniciaram o pré-natal
no 1º trimestre; que se encontram abaixo dos 20 anos e que apresentam vacinação
antitetânica em dia.
»» O
Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) disponibiliza o número e o
percentual de gestantes por número de consultas realizadas, de parturientes por
faixa etária, de parturientes por número de filhos, de partos por local do parto, de
partos por tipo de parto, nascidos vivos e de nascidos vivos de baixo peso (< 2.500 g).
»» O SISPRENATAL é um sistema que possibilita a análise de indicadores de processo
e resultado.
Indicadores de processo
»» Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e que realizaram a primeira
consulta até o quarto mês.
»» Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal.
»» Percentual
de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e a
consulta de puerpério.
»» Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e todos
os exames básicos.
»» Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta
de puerpério e todos os exames básicos.
»» Percentual
de gestantes inscritas que receberam dose imunizante da vacina
antitetânica – mínimo de duas doses durante o pré-natal.
»» Percentual
de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a
consulta de puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV e a dose imunizante
da vacina antitetânica.
22
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Indicadores de resultado
»» Percentual de recém-nascidos com diagnóstico de sífilis congênita em relação ao
total de recém-nascidos vivos do município.
»» Percentual de recém-nascidos com tétano neonatal em relação ao total de recém-
nascidos vivos do município. Por meio do cruzamento dos dados, podem-se obter
indicadores que medem o impacto das ações realizadas. São eles:
››
››
››
››
››
››
››
coeficiente de incidência de sífilis congênita no município em comparação com
o ano anterior;
coeficiente de incidência de tétano neonatal no município em comparação com
o ano anterior;
razão de mortalidade materna no município em comparação com o ano anterior;
coeficiente de mortalidade neonatal precoce no município em comparação com
o ano anterior;
coeficiente de mortalidade neonatal tardia no município em comparação com o
ano anterior;
coeficiente de mortalidade neonatal total no município em comparação com o
ano anterior.
AIH – a Autorização para Internamento Hospitalar disponibiliza o número
de partos normais, o número de cesarianas o tempo de permanência e o valor
médio do procedimento. O cruzamento de dados permite analisar a mortalidade
hospitalar, a taxa de infecção hospitalar, o perfil das maternidades, a morbidade
hospitalar e a internação por condição sensível de atenção ambulatorial.
Para acessar, em tempo real, as referidas informações, segue a lista de alguns
endereços eletrônicos que contêm dados sobre a saúde da mulher.
»» IBGE: <http://www.ibge.gov.br>.
»» Datasus: <http://www.datasus.gov.br>.
»» Ministério da Saúde: <http://www.saude.gov.br>.
»» FEBRASGO: <http://www.febrasgo.org.br>.
23
Capítulo 2
Características da assistência ao parto no Brasil
.
Você sabia que a mortalidade materna (MM) é uma das mais graves violações dos
direitos humanos das mulheres, pois pode ser evitável em 92% dos casos?
A OMS define morte materna como:
A morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após
o término da gestação, independente da duração ou localização da gravidez, devida
a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em
relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.
O coeficiente de mortalidade materna, assim como a taxa de mortalidade infantil, é um importante
indicador da qualidade de vida de uma população, embora não tenha o mesmo destaque que se dá ao
último. As taxas de mortalidade materna refletem – para além da qualidade da assistência prestada no prénatal, durante o parto e no puerpério – o desrespeito aos direitos humanos das mulheres ao expressarem
o cerceamento do direito à vida.
A morte materna é um gravíssimo problema de saúde pública, mas é, também, um problema político e
social. Além da tragédia humana da perda da vida de mulheres, traz, como consequência, a desestruturação
familiar. Pelo papel social que desempenham, a falta da mãe, em geral, é seguida pela separação dos filhos
deixados, os quais costumam ser repartidos entre outros núcleos familiares o que constitui, inclusive,
fator de risco para o óbito desses órfãos.
Na história da humanidade, pode-se falar em naturalização da morte materna com a sua ocorrência
associada à fatalidade. Hoje, sabemos que a morte de mulheres por causas relacionadas à gravidez
e ao parto traduz a falta de acesso a serviços de saúde de qualidade, as desigualdades de gênero e as
desigualdades sociais e étnico-raciais. É observado que o óbito materno atinge, mais significativamente,
as mulheres pobres, as com menor número de anos de escolaridade e as negras. Dizendo de outra forma,
a morte materna tem cor e classe social.
A taxa de mortalidade materna em mulheres negras foi 2,3 vezes maior do que
a taxa no grupo de mulheres brancas. A taxa de mortalidade materna específica
por escolaridade é seis vezes maior no grupo de mulheres sem instrução do que
naquele em que as mulheres possuem 12 anos ou mais de estudo.
24
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Segundo o Ministério da Saúde (MS), os fatores de risco para MM associados ao histórico das mulheres são
a alta paridade, as idades extremas, o baixo peso e baixa estatura, história de complicações em gestações
anteriores, doenças preexistentes – principalmente o diabetes e a hipertensão –, as más condições de vida
e a baixa escolaridade. Esses fatores estão associados à falta de acesso aos serviços de saúde. No entanto,
as principais causas de MM são a hipertensão arterial, as hemorragias, a infecção pós-parto e o aborto.
Mais de 90% das mortes maternas poderiam ser evitadas, já que os fatores de risco podem ser detectados,
evitados ou neutralizados por assistência adequada durante o pré-natal, o parto e o puerpério.
Outros fatores que predispõem ao óbito materno são a falta de acesso ou o uso inadequado de métodos
anticoncepcionais e a violência sexual e/ou doméstica. Esses fatores têm levado à ocorrência de gestações
indesejadas, à realização de abortos clandestinos – realizados sem as condições adequadas – e à recorrência
de gravidez de alto risco em mulheres que não poderiam engravidar.
Segundo a OMS, a maior parte das mortes maternas decorrentes de complicações durante a gravidez
é atribuída à falta de assistência por profissional qualificado – principalmente nas áreas rurais –, ao
demasiado tempo para diagnosticar complicações, à demora para chegar a uma Unidade de Saúde e ao
atraso na prestação de cuidados de saúde de qualidade.
No Brasil, segundo o Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), mais de 90% dos partos
ocorrem em hospitais – portanto, com assistência profissional – e a cobertura pré-natal é satisfatória do
ponto de vista quantitativo. Mesmo assim, nossas taxas de mortalidade materna permanecem elevadas.
Para cada morte materna, estima-se que haja, pelo menos, 20 mulheres com lesões/
sequelas secundárias ao parto e, grande parte, com consequências a longo prazo.
Para a avaliação da magnitude das mortes maternas, é recomendado o exame de
alguns dados do Brasil e do mundo.
»» A OMS estima que aconteçam, no mundo, 529.000 mortes maternas
por ano ou 1.400 por dia, sendo 95% na África e Ásia, 4% na América
Latina e Caribe e 1% nos países mais desenvolvidos.
»» O maior número de mortes maternas é encontrado na Índia (136.000
por ano), seguida pela Nigéria (37.000 por ano).
»» O risco que uma mulher corre de morrer durante o ciclo gravídicopuerperal na África Subsaariana é de 1:16, no mundo industrializado é de
1:2.800 e nos EUA é de 1:3.700.
»» A razão de morte materna (RMM) mundial é de 400 mortes de
mulheres/100.000 bebês nascidos vivos (NV). Na África é de 830/100.000,
na América Latina e Caribe de 190/100.000 e nos países industrializados
de 20/100.000.
25
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
»» Treze países em desenvolvimento registram 70% de todas as mortes
maternas.
»» Canadá e EUA apresentam valores inferiores a nove óbitos maternos
para cada 100.000 NV. A Bolívia e o Peru chegam a mais de 200 óbitos e
o Haiti tem cerca de 670 óbitos/100.000 NV. Chile, Cuba, Costa Rica e
Uruguai apresentam menos de 40/ 100.000 NV.
»» No Brasil o índice é de 77 mortes de mulheres para cada 100.000
crianças nascidas vivas.
Em busca da redução desses vergonhosos números de MM em todo o mundo, a ONU incluiu entre os
objetivos do milênio a redução em 75% da mortalidade materna entre 1990 e 2015. Para honrar este
compromisso, o MS instituiu a Política Nacional de Redução da MM e, em 2004, o Governo Federal
lançou o Pacto Pela Redução da Mortalidade Materna com fortes investimentos na melhoria da atenção
obstétrica. O pacto recebeu a adesão dos 27 entes federados, além de órgãos científicos e de classe e de
organizações da sociedade civil.
Não obstante essa determinação política, nossa taxa de MM, apesar da tendência declinante, permanece
elevada. Segundo o MS, em 2006, a razão de mortalidade materna obtida a partir de óbitos declarados
foi de 55 óbitos maternos por 100.000 NV. Aplicando-se o fator de correção, que visa neutralizar as
subnotificações, chegamos a 77 por 100.000 NV, que corresponde a 1.623 óbitos maternos. Essas mortes
estão mais concentradas nas regiões norte e nordeste do país, enquanto a região sudeste apresenta taxas
abaixo da média nacional. Como exemplo, pode ser citado o coeficiente de MM da cidade do Rio de
Janeiro que, no mesmo ano, foi de 50/100.000 NV.
No Sistema Único de Saúde, a assistência institucional ao parto é realizada,
atualmente, mediante uma rede com cerca de 4.757 unidades que atuam em
diferentes níveis de complexidade. O parto normal foi o procedimento de
maior frequência no ano de 1999 e o segundo procedimento de maior impacto
financeiro. No Brasil, a assistência à mulher no momento do parto é, em grande
parte, hospitalar e apresenta diferentes percentuais para cada região.
Atenção humanizada ao parto e ao nascimento
Já foi vista a dimensão e a gravidade dos índices de morte materna e, também, que o pré-natal é uma
importante ação de saúde para reduzi-la. No entanto, além de um pré-natal de qualidade, é preciso que,
no momento do parto, as mulheres sejam devidamente assistidas por profissionais qualificados e que essa
assistência se dê de forma humanizada e com respeito à fisiologia feminina e à autonomia e capacidade
da mulher de parir seus filhos.
26
Segundo a OMS, o parto normal é um processo natural e fisiológico que, salvo nos casos em que haja
absoluta necessidade, não deve sofrer interferências no seu curso. O que se faz necessário é atitude vigilante
e o suporte contínuo dos profissionais de saúde – parteiras, médicos/as, enfermeiras/os e obstetras – à
mulher durante o trabalho de parto e o parto propriamente dito.
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Na década de 1990, ao constatar o excesso de intervenções na assistência aos partos e a verdadeira
epidemia de cesarianas no Brasil, o Ministério da Saúde promoveu uma série de iniciativas para melhorar
a qualidade da assistência obstétrica e aumentar o índice de partos normais.
Foram publicadas diversas resoluções e portarias para regulamentar ações que visavam desestimular a
prática de cesarianas sem indicações precisas e incentivar as práticas de humanização da assistência ao
parto e ao nascimento. Ao mesmo tempo em que o Ministério da Saúde implantava serviços especializados
na assistência às gestantes de alto risco, incentivava a assistência ao parto de baixo risco por enfermeiras e
por obstetras.A prevalência de cesárea no Brasil varia entre 41% no setor público e 80% no setor privado.
Cabe ressaltar que a OMS recomenda a incidência de cesárea com índice menor do que 15% e o Ministério
da Saúde preconiza a taxa de 30%.
Hoje, no Brasil, a assistência ao parto sofre influências de fatores históricos de gênero, poder e capital. O
modelo vigente de atenção à saúde está centrado na hospitalização e nas ações de intervenção. Para Moura
(2007), no Brasil, a assistência à mulher no período gravídico-puerperal ainda está focada no modelo
biomédico que fragmenta o ser humano. Essa forma de assistência tem contribuído para a permanência
e/ou aumento do número de procedimentos invasivos e intervencionistas durante o trabalho de parto e
parto, os quais têm sido realizados, muitas vezes, de forma desnecessária e sem a participação da mulher
e/ou da família.
Riesco (1999) e Sakae, Freitas e Orsi (2009) apontam que a crescente hospitalização do parto foi fomentada
pela relação entre a tecnologia e a segurança. Houve um favorecimento do modelo de parto como evento
cirúrgico distante do processo fisiológico, revestido de risco, centrado na figura hegemônica do médico e
no uso de intervenções. Assim, foi gerado um aumento das taxas de cesariana. O alto índice de cesáreas
tem proporcionado aumento de complicações clínicas, comportamentais e psicológicas, elevação do custo
da assistência ao parto, aumento do risco de morbimortalidade materna e perinatal e maiores riscos de
infecção puerperal e de prematuridade. A recuperaçõa materna torna-se mais difícil, o que, juntamente
com o período maior de separação entre mãe e filho, influencia no processo da amamentação.
Passadas mais de duas décadas, podem ser destacados avanços nas políticas públicas voltadas para o parto
e para o nascimento.
»» Garantia
do direito a um/a acompanhante, escolhido pela mulher, durante o
trabalho de parto e parto. Segundo a OMS e o MS, a presença do acompanhante, por
tranquilizar e aumentar a segurança da mulher, permite a liberação de ocitocina e
endorfinas que irão acelerar o trabalho de parto e diminuir a incidência de distócias.
»» Orientação para que o pai não seja considerado visita nas maternidades, pelos
mesmos motivos citados acima, e, também para favorecer o estabelecimento de
vínculo entre pai e filho. Há trabalhos que apontam a presença precoce dos pais
junto aos seus filhos/as como um fator de prevenção da violência doméstica contra
mulheres e crianças.
»» Incentivo aos profissionais de saúde para a adoção de práticas que favoreçam a
autonomia e o protagonismo da mulher no momento do parto, como o incentivo à
livre deambulação durante o trabalho de parto, liberdade para assumir as posições
27
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
que desejar durante o trabalho de parto e parto e a utilização de técnicas de
relaxamento e de respiração que diminuam a sensação dolorosa.
»» Recomendação de não utilização de práticas como a tricotomia e a enterócolise e a
não realização de episiotomias como procedimento de rotina.
Sem sombra de dúvida, esses avanços devem ser comemorados. No entanto, ao mesmo tempo, deve ser
lamentado que essas ações não sejam hegemônicas e estejam implantadas em um número ainda pequeno
de unidades do SUS. A expansão dessas ações está na dependência do compromisso de gestores e de
profissionais de saúde com as boas práticas em obstetrícia e com os direitos humanos das mulheres.
Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998: essa portaria inclui, na tabela
do Sistema de Informações Hospitalares do SUS, o procedimento parto normal
sem distócia realizado por enfermeiro obstetra” e tem, como finalidade principal,
reconhecer a assistência prestada por essa categoria profissional no contexto de
humanização do parto. Atualmente, o número de enfermeiros obstetras atuando no
país ainda é muito baixo, embora se estime que o número de partos realizado seja
bem superior àquele registrado no SUS. Por essa razão, o Ministério da Saúde está
fomentando, técnica e financeiramente, a realização de cursos de especialização
em enfermagem obstétrica. Estão sendo apoiados 55 cursos que deverão formar
especialistas em todo país. A magnitude dessa ação programática está representada
pela capacitação de 854 enfermeiras obstetras para a rede do SUS, cerca de 50%
do número de profissionais formadas nos últimos 20 anos pelas instituições de
ensino superior brasileiras.
Portarias MS/GM 3.016, de 19 de junho de 1998; MS/GM 3.482, de 20 de
agosto de 1998; MS/GM 3.477, de 20 agosto de 1998: considerando a importância
da atenção obstétrica e perinatal e a necessidade de organização dessa assistência,
as portarias mencionadas normatizam a implantação de programas estaduais de
referência hospitalar para atendimento à gestação de alto risco. Constitui-se em
medida indispensável e tem, como principal objetivo, garantir melhor qualidade à
gestação de alto risco e reduzir o índice de morbimortalidade materna e neonatal.
Em decorrência dos recursos aplicados, o processo de adequação das maternidades
para o atendimento às gestantes de alto risco vem, gradativamente, desenvolvendose em todos os estados brasileiros, com a capacitação de profissionais de saúde,
reestruturação de área física, aquisição de equipamentos e disponibilização de mais
leitos obstétricos para atenção a essas gestantes.
Portarias MS/GM 2.816, de 29 de maio de 1998; MS/GM 865, de 03 de
julho de 1999; MS/GM 466, de 14 de junho de 2000; MS/GM 426, de 04
de abril de 2001: essas portarias determinam o pagamento de um percentual
máximo de cesarianas em relação ao número total de partos de cada hospital. A
introdução, em 1998, desses limites percentuais para o pagamento de cesarianas
realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido responsável, em uma
primeira análise, pela redução do número de mulheres submetidas a riscos
28
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
cirúrgicos desnecessários. As taxas de cesarianas apresentadas ao Sistema Único
de Saúde declinaram de 32%, em 1997, para 28%, em 1998, 25%, em 1999, e
24%, em 2000. Mesmo considerando a possibilidade de incorreções decorrentes
da notificação de uma cesariana como parto normal ou, ainda, a não apresentação
ao SUS das contas referentes ao excesso de cesarianas realizadas pela instituição,
a redução da frequência de partos cirúrgicos no Sistema Único de Saúde parece
ter sido significativa, a ponto de fazer declinar, pela primeira vez nos últimos
vinte anos, o número total de cesarianas realizadas no Brasil. Esses limites foram
estabelecidos para serem cumpridos de forma gradual, considerando o processo
de adaptação da rede hospitalar aos novos padrões e a responsabilidade das
secretarias estaduais e municipais em divulgar e assessorar os prestadores
de serviços para implementar medidas que visem a redução dessas taxas. Ao
considerar as dificuldades para a redução real das taxas de cesárea, a Portaria
466 estabelece que os hospitais que estão sob a coordenação estadual poderão
ter diferentes limites para o parto cirúrgico, contemplando a complexidade
de cada serviço obstétrico a fim de atender às mulheres com segurança. Essa
medida representa uma tentativa de corrigir distorções geradas com as portarias
anteriores, Possibilita que instituições de nível terciário que atendem gestações
e partos de risco possamter, de fato, uma porcentagem maior de cesarianas.
Além disso, contempla a sobrecarga de cesarianas que as maternidades públicas
e universitárias experimentaram, após a implementação das portarias, por terem
absorvido o excedente de potencias cesarianas recusadas pelo setor conveniado.
A última portaria, de abril de 2001, estabelece os limites de cesárea para este
ano, por hospital, nos estados que não aderiram ao pacto de controle estadual
estabelecido pela portaria anterior.
Portarias MS/GM 569, de 01 de junho de 2000; MS/GM 570, de 01 de
junho de 2000; MS/GM 571, de 01 de junho de 2000; MS/GM 572, de 01 de
junho de 2000: Esse conjunto de portarias institui o Programa de Humanização
no Pré-Natal e Nascimento com seus diferentes componentes de incentivo
à assistência pré-natal, com a organização, regulação e novos investimentos
na assistência obstétrica e estabelece uma nova sistemática de pagamento
da assistência ao parto. O referido programa apresenta duas características
marcantes: o olhar para a integralidade da assistência obstétrica e a afirmação
dos direitos da mulher incorporados como diretrizes institucionais. O objetivo
principal é reorganizar a assistência, vincular, formalmente, o pré-natal ao parto e
puerpério, ampliar o acesso das mulheres e garantir a qualidade com a realização
de um conjunto mínimo de procedimentos. No âmbito do programa, o Ministério
da Saúde revisou os manuais técnicos de assistência pré-natal e gestação de alto
risco e, em parceria com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia (FEBRASGO), elaborou um manual destinado ao atendimento das
urgências e emergências maternas. Os manuais foram distribuídos para as redes de
unidades básicas e hospitalares e para todos os profissionais filiados à FEBRASGO.
O Ministério da Saúde também distribuiu, em parceria com a Organização
29
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Pan-Americana da Saúde (OPAS), o guia prático para assistência ao parto normal. Os
serviços de saúde também receberam cartões da gestante e instrumental técnico
para a realização do pré-natal, que compunham o kit obstétrico juntamente com o
estetoscópio de Pinard, fita obstétrica, disco de idade gestacional e tabela de peso/
altura. Para estimular a participação das mulheres, foram distribuídas dois milhões
de agendas com informações sobre a gestação, o parto e os cuidados com os
recém-nascidos. O conjunto dessas medidas tornar-se-á efetivo quando, somados
a elas, os profissionais de saúde transformarem suas práticas em uma relação mais
humanizada e segura. É nessa perspectiva que o manual foi elaborado. O parto
precisa ser resgatado como o momento do nascimento e devem ser respeitados
todos os seus significados. À mulher deve ser devolvido o direito de ser mãe com
humanidade e segurança.
Aborto
Como sabemos, a prática do abortamento é considerada crime na legislação brasileira. O fato de ser um
ato ilegal não impede, no entanto, a sua prática, o que acarreta graves consequências para a saúde física e
mental das mulheres, além de levar um grande número delas ao óbito.
Há algumas exceções admitidas no Código Penal. De acordo com o artigo 128 do
Código Penal, “não se pune o aborto praticado por médico: I – se não há outro
meio de salvar a vida da gestante; II – se a gravidez resulta de estupro, e o aborto é
precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante
legal”. A interrupção de gravidez nos casos de malformação fetal com inviabilidade
de vida extrauterina tem sido autorizada pelo Judiciário.
Abortamento é a interrupção de forma espontânea ou provocada, até a 20ª/22ª
semana gestacional, com o feto pesando menos que 500g. Aborto é o produto
da concepção eliminado no abortamento. Para se informar melhor sobre o tema,
visite o site do Ministério da Saúde. <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/aborto_e_saude_publica_vs_preliminar.pdf>.
Está sendo abordado, portanto, um grave problema de saúde pública, já que o aborto provocado está entre
as principais causas de mortalidade materna no Brasil. O procedimento técnico para realização do aborto
exige técnica cirúrgica relativamente simples e está associado a baixos índices de letalidade. No entanto,
ao ser realizado por clínicas clandestinas sem as condições ideais de assepsia, torna-se um grande risco
para a saúde e a vida das mulheres.
Muitas mulheres, ao procurarem os serviços públicos de saúde com abortos incompletos provocados,
sofrem violência institucional por meio de censura e julgamentos. Chegam, inclusive, a serem denunciadas
pelos profissionais de saúde às autoridades policiais. Essa atitude, que desrespeita os Códigos de Ética dos
profissionais, faz com que as mulheres tenham receio de ir aos hospitais e, assim, retardam a procura por
assistência, fato que pode levar a graves complicações ou até mesmo à morte.
30
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
.
Você sabia que, nos casos de abortamento espontâneo ou provocado, os
profissionais de saúde NÃO podem comunicar o ocorrido à autoridade policial
ou judicial? Segundo o Código Penal, “é crime revelar a alguém, sem justa causa,
segredo de que tem ciência em razão da função, ministério, ofício ou profissão, e
cuja revelação possa produzir dano a outrem”. Nesses casos, mesmo envolvendo
adolescentes, o profissional deve aplicar o princípio da beneficência (obrigação
ética de se maximizar o benefício e minimizar o dano).
Foi preocupado com este contexto e em respeito aos compromissos assumidos pelo Brasil em Cairo e Beijin –
de oferecer atenção de qualidade às mulheres para que possam exercer seus direitos sexuais e reprodutivos–,
que o MS editou, em 2005, a Norma Técnica (NT) de Atenção Humanizada ao Abortamento.
Nesse documento, fica clara a necessidade prevista no PAISM de atuar em saúde da mulher na perspectiva
da integralidade da assistência. Ao ser abordada a morte materna, foi visto que uma de suas causas é o
aborto provocado. Muitas mulheres recorrem à interrupção da gravidez por não terem tido acesso às
ações e métodos de planejamento reprodutivo. Na maior parte das vezes, ao serem atendidas após um
aborto provocado, as mulheres não são orientadas quanto à adoção imediata de um método contraceptivo
e voltam, com frequência, a recorrer ao aborto num ciclo perverso de desassistência.
A Norma Técnica (NT) reconhece que a discussão sobre o aborto, para além da área da saúde, envolve
aspectos legais, morais, religiosos, sociais e culturais. No entanto, alerta os profissionais de saúde que
seus valores e concepções sobre o tema não devem interferir na sua prática a fim de assegurar um
atendimento humanizado.
Quando foi falado, anteriormente, de assistência ao parto e ao nascimento, definiu-se como um fenômeno
físico, emocional, cultural e social. Da mesma forma, a experiência do aborto acontece em todas essas
dimensões da vida da mulher. Se, ao ser recebida em uma unidade de saúde, ela se sentir acolhida e
respeitada, poderá sentir-se encorajada a expressar para a equipe mais do que as suas dores físicas e,
assim, facilitará a relação profissional/usuária, indispensável em uma assistência de qualidade e resolutiva.
Está sendo falado em abortos provocados. Você sabe quem são as mulheres
que abortam em nosso país? Segundo o MS, são, predominantemente, mulheres
entre 20 e 29 anos, em união estável, com até oito anos de estudo, trabalhadoras,
católicas, com pelo menos um filho, usuárias de métodos contraceptivos e que
utilizam misoprostol (© Cytotec) para abortar. Pode ser acrescentado a esse perfil
o fato de serem mulheres que vivem em uma sociedade que valoriza a maternidade
e condena a opção por não ter filhos; que criminaliza a prática do abortamento, mas
omite-se na discussão do papel dos homens na reprodução; que reprova o aborto
no âmbito público, mas tem grande tolerância no âmbito privado, principalmente,
quando envolve pessoas do seu núcleo familiar ou social; e que pune as mulheres
pobres, que são a maioria das que praticam o aborto inseguro por falta de acesso
às clínicas de bom padrão, mesmo que ilegais do ponto de vista jurídico. É preciso
salientar que o uso do misoprostol vem substituindo a utilização de venenos,
líquidos cáusticos e as manipulações uterinas com objetos perfurantes, o que
31
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
diminui a morbidade e a mortalidade por abortamento provocado, bem como o
tempo e o custo das internações no SUS. Ao mesmo tempo, a aquisição ilegal
desse fármaco – feita, em geral, pelos homens – os expõe ao risco de aproximação
com o tráfico ilegal de drogas.
Nos últimos anos, tem-se observado uma redução no número de internações no SUS por abortamento.
Em 1992, houve 344.956 internações e, em 2005, tivemos 250.447 segundo o Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH-SUS). Esse decréscimo, segundo os estudiosos do tema, deve-se ao aumento
da atenção em contracepção e ao uso do misoprostol, que favorecem os abortamentos completos sem que
haja necessidade de internação.
Apesar dessa evolução, é preciso avançar no debate do aborto como questão de saúde pública e não de
polícia ou de dogma religioso. Para tal, deve-se levar em conta a experiência de países nos quais o aborto
não é criminalizado. Veja o que disse a OMS em 2004.
»» Nos países em que o aborto é legalizado, houve de 0,2 a 1,2 óbito de mulheres para
cada 100.000 abortos.
»» Nos países nos quais o aborto é crime, essa taxa é de 330 para cada 100.000.
»» Nos abortos seguros, a possibilidade de morte da mulher é de uma a cada 100.000
procedimentos.
A legalização do aborto não pode ser pensada descolada das demais ações de saúde e direitos reprodutivos.
A meta é que as mulheres possam exercer sua sexualidade amparadas por políticas e ações públicas que,
de fato, lhes permitam o acesso a todos os métodos de regulação da fecundidade e, se for preciso, que
possam recorrer ao abortamento e que o faça em condições seguras.
32
Capítulo 3
Preparo da mulher e da família para o parto,
nascimento e amamentação
Antes do PAISM, as políticas de atenção à saúde da mulher estavam voltadas, exclusivamente, para o ciclo
gravídico-puerperal e eram denominadas de Programas de Saúde Materno-Infantil.
Como a formulação de políticas de saúde deve levar em conta, dentre outros fatores, os indicadores
epidemiológicos e a vulnerabilidade de determinados grupos populacionais específicos, a prioridade dada
pelos gestores da época ao chamado grupo materno-infantil explica-se pela prevalência e alta incidência
de mortalidade materna e infantil em nosso país. Somava-se a esses fatores técnicos a desigualdade de
gênero que destinava às mulheres o papel social de reprodutoras da espécie. O cuidado das crianças ficava
sob sua exclusiva responsabilidade.
A partir de 1984, com o PAISM, as políticas de saúde passaram a buscar atender integralmente as
necessidades e especificidades das mulheres no seu ciclo vital, deixaram de restringir-se aos momentos
da gravidez, do parto e do puerpério e dissociaram-se da atenção à saúde infantil, que passou a merecer
políticas próprias.
É com base no PAISM que abordaremos, portanto, os temas relacionados à gravidez, parto e nascimento,
que devem ser entendidos não apenas como acontecimentos biológicos, mas sim como fenômenos da
vida com dimensões emocionais e que se inscrevem, também, no corpo social.
Atenção pré-natal
A assistência pré-natal, como conhecida hoje, iniciou-se no começo do século XX nos países
industrializados que, não obstante o crescimento econômico, continuavam a apresentar altas taxas de
mortalidade materna e infantil e, assim, obrigaram os governos a pensarem em ações de saúde voltadas
para as gestantes.
Passado um século, não há mais dúvidas sobre os impactos positivos da assistência pré-natal à saúde da
gestante e do recém-nato. Além disso, o pré-natal é uma assistência de baixo custo por não exigir recursos
tecnológicos sofisticados, o que facilita sua implementação, mesmo em países em desenvolvimento.
Ao pensar o pré-natal de qualidade como uma das estratégias de redução de morte materna, o MS lançou,
em 2000, o Programa de Humanização do Parto e Nascimento (PHPN), o qual tem, entre seus objetivos, a
melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal e da assistência ao parto
e ao puerpério.
33
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Você sabia que cerca de 56% das mães dos nascidos vivos no Brasil realizaram sete
ou mais consultas de pré-natal?
São inegáveis os avanços na assistência pré-natal. No entanto, devido às disparidades regionais, ainda
é preciso pensar formas de ampliação da cobertura, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, e
maneiras de tornar as consultas mais resolutivas em todo o país, já que, boa parte das gestantes brasileiras,
atinge o número mínimo de consultas preconizadas pelo MS (seis) sem que essa expansão da cobertura
se traduza em redução das mortes maternas.
A assistência pré-natal visa assegurar que cada gestação culmine no parto de um recém-nascido saudável,
sem prejuízos à saúde da mãe. Consiste, em resumo, em uma tríade: 1. Prevenir, identificar e/ou corrigir
as anormalidades maternas ou fetais que afetam adversamente a gravidez com a inclusão dos fatores
sócioeconômicos e emocionais, bem como dos médicos e/ou obstétricos; 2. Instruir a paciente no que
diz respeito à gravidez, ao trabalho de parto, parto e atendimento ao recém-nascido, bem como no que
se refere aos meios que ela pode se valer para melhorar sua saúde; 3. Promover um suporte psicológico
adequado por parte do seu companheiro, sua família e daqueles que a tem sob seu cuidado, especialmente,
na primeira gravidez, de forma que ela possa ser bem sucedida na sua adaptação à gravidez e diante dos
desafios que enfrentará ao criar uma família.
O atendimento pré-natal deve ser organizado para atender às reais necessidades de toda a população
de gestantes da sua área de atuação por meio da utilização de conhecimentos técnico-científicos e dos
meios e recursos adequados e disponíveis. Além disso, deve proporcionar facilidade e continuidade do
acompanhamento pré-natal e respostas positivas das ações de saúde sobre a saúde materna e perinatal.
O início do pré-natal deve ocorrer no primeiro trimestre gestacional para permitir que ações preventivas
e terapêuticas sejam oportunamente introduzidas. O envolvimento da comunidade e dos profissionais
de saúde é essencial para que a captação precoce das grávidas ocorra. Esse processo pode ser facilitado
pela utilização dos meios de comunicação, por meio de visitas domiciliares e de atividades que visem a
educação, especialmente coletiva (da comunidade).
Ao iniciar o pré-natal, a grávida deve perceber que os profissionais são adequadamente treinados e
preparados para seu atendimento com uma visão de assistência integral à saúde da mulher. A organização
do serviço deve proporcionar rapidez e eficiência no atendimento. A captação das pacientes somente será
mantida se a qualidade dos serviços ofertados corresponder às expectativas.
Dentre as atribuições de uma equipe de saúde da família nos cuidados básicos para o pré-natal e puerpério,
podem ser citadas:
»» Captação para o pré-natal: realizar a inscrição da gestante pelo médico ou enfermeira;
abrir o prontuário da gestante; preencher o cartão da gestante; preencher a ficha
de cadastramento da gestante; agendar a consulta de pré-natal; orientar sobre a
maternidade na qual, possivelmente, ocorrerá o parto; solicitar exames laboratoriais.
»» Consultas médicas: realizar anamnese, exame clínico e obstétrico; analisar o resultado
34
dos exames laboratoriais; avaliar o risco gestacional; anotar idade gestacional, exames
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
laboratoriais, PA, peso, estatura, altura uterina (AU), situação e apresentação fetal e
ausculta dos batimentos fetais; preencher gráfico da AU, cartão, prontuário; orientar
o preparo das mamas e incentivar o aleitamento materno; avaliar e orientar quanto
à imunização antitetânica.
»» Consulta de enfermagem: realizar anamnese, exame clínico e obstétrico; anotar
idade gestacional, exames laboratoriais, pressão arterial (PA), peso, estatura, AU,
situação e apresentação fetal, ausculta dos batimentos fetais; preencher gráfico da
AU, cartão, prontuário; orientar o preparo das mamas e incentivar o aleitamento
materno; avaliar e orientar quanto à imunização antitetânica.
»» Atendimento
de enfermagem: aplicar a vacina antitetânica; coletar os exames
laboratoriais; realizar os procedimentos solicitados na consulta médica ou
de enfermagem; realizar as ações educativas; acompanhar as gestantes na visita à
maternidade; realizar a busca ativa das gestantes faltosas; preencher os registros
necessários.
»» Atendimento pelo agente comunitário de saúde: captar precocemente as gestantes
para o pré-natal; realizar visita domiciliar para monitoramento das gestantes; realizar
as ações educativas; realizar a busca ativa das faltosas.
»» Encaminhamento
ao serviço de referência: encaminhar as gestantes à consulta
especializada caso apresentem intercorrências; encaminhar a gestante de alto risco
para o serviço de referência; encaminhar as gestantes em situação de emergência
como sangramento, ruptura da bolsa amniótica, trabalho de parto prematuro,
hipertensão grave, entre outras; orientar as gestantes a levarem o cartão nas consultas
especializadas ou internamento.
»» Atendimento em saúde bucal: realizar ações educativas em saúde bucal; realizar
atendimento clínico odontológico de acordo com a necessidade da gestante; realizar
o atendimento às urgências/emergências em odontologia.
»» Consulta puerperal: realizar duas consultas puerperais – a primeira consulta até 10
dias após parto e a segunda até 40 dias após parto; detectar e tratar, nas consultas,
as complicações puerperais, incentivar o aleitamento materno, avaliar o risco
reprodutivo, inscrever as mulheres com risco reprodutivo no planejamento familiar
e reforçar as orientações sobre o aleitamento materno.
A coordenação da equipe de saúde da família deve garantir as seguintes atividades: reuniões semanais com
a equipe para avaliar avanços, dificuldades e encaminhamentos em geral; treinamento e acompanhamento
das ações desenvolvidas pelas auxiliares de enfermagem; treinamento e acompanhamento das ações
desenvolvidas pelos agentes comunitários de saúde; fechamento do Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB); participação em reuniões com a Secretária Municipal de Saúde e/ou com a Coordenação
Municipal do PACS/PSF; promover oportunidades de capacitação da equipe de PSF e estimular o estudo
de caso e a troca de experiências; manter a logística de medicamentos e outros insumos necessários
ao funcionamento da equipe; promover avaliação periódica do impacto das ações do PSF em relação à
qualidade de vida e saúde da população adscrita.
35
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
A estrutura física da instituição precisa ser adequada, funcional e propiciar condições favoráveis de trabalho
aos profissionais e condições agradáveis às pacientes. Além disso, todos os equipamentos e instrumentos
necessários ao atendimento obstétrico e ginecológico devem estar disponíveis. A estrutura da unidade
precisa, ainda, permitir o acesso aos exames laboratoriais obrigatórios, aos exames especializados –
quando pertinentes – e oferecer, gratuitamente, medicamentos básicos às gestantes.
Para que o acompanhamento da paciente se faça de forma adequada, tornam-se necessários mecanismos
que permitam o registro das grávidas e métodos estatísticos que avaliem as ações de saúde prestadas pela
instituição. Com isso, torna-se possível o acompanhamento sistematizado da gravidez, do parto e do
puerpério por meio da coleta e da análise dos dados obtidos em cada consulta. Os materiais utilizados
para registro das pacientes, atendimento e acompanhamento estatístico são:
a. ficha de atendimento perinatal: registro individual e, de preferência numerado,
(prontuário) dos dados de acompanhamento médico da gestação, do parto, do
puerpério e do recém-nascido;
b. cartão da gestante: registro dos principais dados do acompanhamento pré-natal que
devem permanecer em poder da gestante e que são essenciais quando há necessidade
de referência e contrarreferência da grávida.
c. Mapa de registro diário: registro de todas as ações prestadas diariamente na instituição.
Por fim, há necessidade de um serviço efetivo de referência e contrarreferência que proporcione à
clientela, quando necessário, acesso aos diversos níveis de complexidade do sistema de saúde. Ao ser
encaminhada, a paciente necessita levar consigo uma referência formal na qual conste o motivo do
encaminhamento, os dados clínicos de interesse e seu cartão da gestante. Na contrarreferência, deverão
constar os dados relativos ao atendimento, principalmente os relacionados aos exames realizados, aos
diagnósticos propostos, aos tratamentos realizados e às recomendações sugeridas. Após o parto, é preciso
assegurar-se do retorno da puérpera e do recém-nascido ao serviço de saúde de origem de posse de toda
a informação necessária ao seguimento e notificação da equipe de saúde.
Os métodos estatísticos utilizados devem avaliar a qualidade da assistência pré-natal e identificar os
problemas da instituição e da própria população O objetivo é a adoção de estratégias que permitam
melhorar a assistência pré-natal.
Parto e nascimento
É fundamental, para a humanização do parto, o adequado preparo da gestante para o momento do
nascimento. O preparo deve ser iniciado precocemente durante o pré-natal, o que requer um esforço
muito grande. No entanto, é plenamente viável no sentido de sensibilizar e motivar os profissionais de
saúde da rede básica e fornecer-lhes instrumentos para o trabalho com as gestantes. Além dos aspectos
técnicos propriamente ditos, o preparo para o parto envolve, também, uma abordagem de acolhimento da
mulher e do seu companheiro no serviço de saúde, o que incluio fornecimento de informações de onde
e como o nascimento deverá ocorrer, o preparo físico e psíquico da mulher, a permissão de uma visita à
maternidade para conhecer suas instalações físicas, o pessoal e os procedimentos rotineiros, entre outros.
36
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
O preparo da gestante para o parto abrange a incorporação de um conjunto de cuidados, medidas e
atividades que têm como objetivo oferecer à mulher a possibilidade de vivenciar a experiência do trabalho
de parto e do parto como processos fisiológicos e fazer com que se sinta protagonista do processo.
É importante ressaltar que esse atendimento, quando possível, deve ser oferecido à gestante e ao
acompanhante, que poderá estar ao seu lado durante o pré-natal e no decorrer do trabalho de parto e parto,
vivenciando, junto à mulher, a experiência do nascimento. O profissional de saúde desempenha um papel
relevante como facilitador para o desenvolvimento dessa atenção como parte dos serviços de pré-natal.
Também, participa das orientações, aconselhamentos específicos e atividades de preparo da mulher e do seu
acompanhante para o parto.
É importante considerar, nesse processo, os desejos e valores da mulher, adotar uma postura sensível e
ética, respeitá-la como cidadã e eliminar as violências verbais e não verbais.
Os serviços de pré-natal e os profissionais envolvidos devem adotar as seguintes medidas educativas de
prevenção e controle da ansiedade:
»»
manter o diálogo com a mulher e seu acompanhante durante qualquer procedimento
realizado na consulta pré-natal, incentivá-los, orientá-los e esclarecer-lhes as dúvidas
e seus temores em relação à gestação, ao trabalho de parto, ao parto e ao puerpério;
»» informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos no momento do
trabalho de parto e do parto a fim de obter colaboração por parte da parturiente e
de seu acompanhante;
»» promover visitas das gestantes e acompanhantes às unidades de referência para o
parto no sentido de desmistificar e minimizar o estresse do processo de internação
no momento do parto;
»» informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto e do parto e esclarer
sobre as possíveis alterações;
»» adotar medidas para o estabelecimento do vínculo afetivo entre mãe e filho e relativas
ao início do aleitamento materno logo após o nascimento;
»» dar à gestante e a seu acompanhante o direito de participar das decisões sobre o
nascimento, desde que não coloque em risco a evolução do trabalho de parto e a
segurança da mulher e do recém-nascido.
Uma série de dificuldades práticas podem surgir durante a reorganização dos serviços de saúde para
propiciar à gestante/parturiente uma assistência mais humanizada. Para contorná-las, alguns serviços têm
proposto a criação de grupos de apoio. A implementação desses grupos com a participação de diferentes
profissionais da equipe de saúde, como enfermeira/o, psicóloga/o e assistente social, são fundamentais
para garantir uma abordagem integral, e, ao mesmo tempo, específica para atender às necessidades das
mulheres e de seus parceiros e familiares durante a gravidez. Assim, o principal objetivo de um grupo de
apoio como esse seria o de ajudar a mulher a lidar com as vivências, cuidar de si durante sua gravidez,
bem como prepará-la para o parto e a maternidade.
37
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
O grupo de apoio é realizado de maneira informal, aborda os aspectos cognitivos e oferece informações
importantes e objetivas de acordo com o interesse das gestantes. Ainda, propicia a troca de experiências
por contar sempre com a participação de uma equipe multiprofissional. Alguns temas podem ser
trabalhados e desenvolvidos nesses grupos educativos. São eles: importância do pré-natal, aleitamento
materno (vantagens e manejo da amamentação, posicionamento e pega correta, duração das mamadas,
tipos de leite, ordenha manual, banco de leite humano, direitos da mãe que amamenta, aconselhamento
em aleitamento materno), mudanças corporais e emocionais durante a gravidez, relaxamento e exercícios
físicos, trabalho de parto, parto e puerpério, cuidados com o recém-nascido e planejamento familiar.
O objetivo dessas atividades é o de complementar o atendimento realizado nas consultas, melhorar a
aderência por parte das mulheres às indicações médicas, diminuir as ansiedades e medos em relação
à gravidez, parto e puerpério – sem ignorar as vivências e necessidades da mãe e do recém-nascido, o
aleitamento materno e a contracepção. Ao mesmo tempo, as atividades realizam um trabalho corporal de
relaxamento e respiração para melhorar a adequação corporal ao trabalho de parto e ao parto para que
se favoreça o parto normal.
Além das medidas educativas que devem ser introduzidas nos programas de pré-natal, durante a
gravidez, a preparação da mulher para o nascimento compreende, principalmente, a adoção de medidas
referentes ao trabalho corporal. O objetivo da implementação dessas medidas é oferecer à mulher um
melhor conhecimento da percepção corporal, bem como do relaxamento e da respiração para um melhor
controle do trabalho de parto e do parto. Para isso, é necessário trabalhar a gestante com exercícios
próprios para cada etapa da gravidez, que incluem o relaxamento e os exercícios respiratórios.
Os exercícios de relaxamento têm como objetivo permitir que as mulheres reconheçam as partes do
corpo, suas sensações, as diferenças entre relaxamento e contração, assim como as melhores posições para
relaxar e a utilização durante o trabalho de parto. Os exercícios respiratórios têm por objetivo auxiliar as
mulheres no controle das sensações das contrações durante o trabalho de parto. Embora realizados ainda
durante o pré-natal, são dirigidos à utilização durante o trabalho de parto e o parto.
O ambiente acolhedor, confortável e o mais silencioso possível conduz ao relaxamento psicofísico da
mulher, do acompanhante e da equipe de profissionais e indica qualidade da assistência. Os recursos da
música e das cores representam formas alternativas de abordagem que buscam desenvolver potenciais e/
ou restaurar funções corporais da parturiente, do acompanhante e da equipe profissional. A utilização de
roupas confortáveis também é uma medida importante para favorecer o relaxamento.
A associação de algumas medidas não farmacológicas como exercícios respiratórios, técnicas de
relaxamento e a deambulação auxiliam no alívio da dor durante o trabalho de parto. Estudos recentes
demonstram vantagens para a mulher que deambula ou que adota outras posições que não a deitada
durante o trabalho de parto. Outros estudos ainda sugerem que as contrações uterinas são mais intensas
e eficientes para a dilatação do colo de acordo com a mudança da posição da parturiente. Outras medidas
que podem ser utilizadas com frequência são o banho de chuveiro ou de imersão e massagens feitas por
acompanhante ou profissional de saúde. O banho pode ser utilizado no início da fase ativa do parto, ou
seja, quando as contrações começam a ficar mais intensas. As medidas e/ou técnicas como o uso de calor
e frio superficiais, acupuntura, musicoterapia, cromoterapia, imersão na água, ervas e aromaterapia com
óleos perfumados ainda não possuem estudos controlados para estabelecer sua efetividade.
38
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Por fim, a maternidade também possui um papel importante na assistência à gestante. Ela deve acolher
a gestante quando apresentar qualquer intercorrência e no momento do parto; deve avaliar o grau de
risco gestacional mediante a análise dos dados do cartão gestante e do exame clínico-obstétrico; solicitar
os exames necessários, conforme o estabelecido no protocolo; permitir a presença de acompanhante
para a parturiente durante o trabalho de parto; monitorar a evolução do trabalho de parto e realizar os
registros no partograma; adotar as recomendações para o parto humanizado, evitar os procedimentos
desnecessários que tragam desconforto ou redução da autonomia da parturiente e respeitar os direitos
da paciente; garantir a presença de pediatra na sala de parto; viabilizar o alojamento conjunto; realizar
os cuidados necessários tanto para a mãe, quanto para o bebê; realizar as ações de educação em saúde
com ênfase no aleitamento materno e nos cuidados com o bebê; realizar os registros necessários no
prontuário, no cartão da gestante, entre outros.
O objetivo principal do preparo da mulher e do seu acompanhante é favorecer que o trabalho de parto e
o parto sejam vivenciados com mais tranquilidade e participação e, assim, resgatar o nascimento como
um momento da família.
Aleitamento materno
O aleitamento materno é a primeira intervenção nutricional voltada para a manutenção e saúde da prole
e executada pela própria mãe assim que ocorre o nascimento. Infelizmente, esse costume entrou em
declínio durante várias décadas e foi julgado, inclusive, como costume ultrapassado. Essa postura causou
sérias consequências aos recém-nascidos de todo o mundo e, principalmente, àqueles de baixa condição
socioeconômica.
Os fatores que concorreram para essa catástrofe foram inúmeros, mas citaremos aqui apenas os mais
importantes:
»» atuação
das empresas multinacionais do leite em pó, marketing intenso que
comparava fotografias de crianças obesas com de outras que amamentavam no seio
e estavam abaixo da curva de crescimento;
»» falta de atenção das Faculdades de Medicina preocupadas, apenas, em mostrar as
patologias da mama sem chamar atenção a respeito da importância da fisiologia
normal para a produção do leite;
»» criação de berçários que isolam o recém-nascido das mães, que usam horários fixos
para a amamentação e favorecem, assim, o desmame precoce.
É consenso que o leite materno é o melhor alimento para o bebê tanto do ponto de vista nutritivo, quanto
para a prevenção de doenças como, por exemplo, do trato respiratório, digestivo e alergias. A amamentação
é importante, também, no estabelecimento do vínculo afetivo entre a mãe e o bebê, o que favorece o
desenvolvimento global da criança. Para a mãe, a amamentação favorece a recuperação pós-parto, ajuda a
prolongar o tempo entre uma gravidez e outra e diminui o risco de câncer de mama e de ovário.
No Brasil, estudos têm verificado que a tendência da amamentação teve um incremento entre 1975 e 1989,
quando a mediana da amamentação passou de 2,5 meses para 5,5 meses. No entanto, esse aumento foi
39
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
mais acentuado para a área urbana e para a região Centro-Oeste e Sudeste. Atualmente, estudos mostram
que, apesar da maioria dos bebês (96,4%) ser amamentada quando sai da maternidade, somente 40%
deles recebem aleitamento materno exclusivo aos 4 meses de idade.
Em 1981, foi criado no Brasil, pelo Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento
Materno com a finalidade de convocar os serviços de saúde e a sociedade em geral para reverter o hábito
do desmame precoce e de contornar sua consequência direta, que é a contribuição para a mortalidade
perinatal na população brasileira.
A OMS (2001) e o Brasil (2002) recomendam que todos os bebês devem ser amamentados exclusivamente
com o leite materno até seis meses de idade e, após esse período, as crianças devem continuar sendo
amamentadas no peito, juntamente com os alimentos complementares, até dois anos ou mais. De acordo
com a II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal,
identificou-se que a prevalência do aleitamento materno exclusivo (AME) em menores de 6 meses foi de
41,0% no conjunto das capitais brasileiras e no DF. Esse índice ainda está longe das metas recomendadas
pela OMS.
Nem sempre é fácil para as mães cumprirem essas recomendações e a amamentação acaba interrompida
e ocasiona o desmame precoce. Segundo Nakano e Mamede (1999), a amamentação é um processo
complicado que demanda aprendizado. O desmame precoce expõe as crianças a riscos de desnutrição,
afetam seu crescimento e desenvolvimento, causam aumento no índice de internação hospitalar por
infecções respiratórias e gastrointestinais, além de constituir um dos fatores responsáveis pela alta
morbimortalidade no primeiro ano de vida.
As dúvidas e dificuldades das mães em relação à amamentação, quando não resolvidas no momento
oportuno, contribuem para aumentar a frequência do desmame precoce. É importante ressaltar que
a mãe, quando não está confiante na sua capacidade de fornecer uma alimentação adequada para seu
bebê, introduz a mamadeira. Assim, a produção de leite materno começa a diminuir paulatinamente
até o desmame total. Albernaz e Victora (2003) sugerem que é necessário que haja uma estrutura para
fornecer soluções para os problemas concretos que a mãe venha a encontrar durante a amamentação,
com aconselhamento individual que complemente os esforços dos profissionais de saúde na promoção
do aleitamento exclusivo.
Para ter sucesso no aleitamento materno, a mulher precisa querer amamentar, estar segura e acreditar que
é capaz de realizar a tarefa. Esse é um momento propício para que ocorram as atividades educativas, pois a
gestante está aberta a receber informações para compreender melhor as mudanças que ocorrerão em seu
corpo nesse período. Orientada, preparada e estimulada, a mulher torna-se mais tranquila para realizar,
junto com seu filho, o processo da lactação. Apesar dos benefícios do aleitamento, deve-se aceitar a escolha,
informada e consciente, da mãe pela não amamentação. Entretanto, o direito da mulher amamentar deve
ser apoiado, especialmente quando ela tem um trabalho remunerado. Ela precisa conhecer a legislação
trabalhista que protege a maternidade.
40
Neste sentido, a equipe de saúde tem papel fundamental em ajudar as mães a amamentar, já que muitas
necessitam de orientações específicas tanto no estabelecimento da lactação, quanto durante o período da
amamentação e para a sua manutenção. Para que a equipe possa cumprir esse papel, é de vital importância
que esteja atualizada na temática de forma a sistematizar ações e condutas a serem realizadas.
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Cabe aos profissionais de saúde, principalmente ao obstetra, uma atuação direta nessa luta a fim de
provocar mudanças de mentalidade. Devem participar de ações junto às gestantes e auxíliar o resgate
do hábito de amamentar. Assim, a equipe de saúde, seja da maternidade ou da unidade de saúde na qual
foi realizado o pré-natal, deve direcionar sua linguagem sempre no sentido de ressaltar a importância do
aleitamento materno. Qualquer expressão que contrarie esse direcionamento pode influir no ânimo da
gestante quanto à amamentação.
A orientação normalmente inclui os seguintes componentes, os quais devem ser considerados
separadamente: informações sobre as vantagens do aleitamento materno para motivar mulheres a
amamentar; educação sobre a técnica de amamentação para aquisição de habilidades e autoconfiança;
e exame físico das mamas e preparação dos mamilos. É importante o uso de materiais educativos nesses
grupos e a inclusão do parceiro, mãe e amiga nas atividades educativas.
Finalmente, a equipe de saúde deverá estar atenta, coordenar todas estas ações e ficar de sobreaviso para
resolver qualquer intercorrência ou dúvida que possa interferir no processo de amamentar.
41
Capítulo 4
Planejamento familiar e orientação
anticoncepcional
.
Você sabe qual a diferença entre planejamento familiar e controle da natalidade?
É comum encontrar as expressões planejamento familiar e controle da natalidade utilizadas como se
fossem sinônimas uma da outra. Quando é falado de controle da natalidade, está sendo referido a políticas
de Estado ou de governos, nas quais a autonomia do indivíduo em definir o tamanho ideal de sua prole
está suprimida e fica subordinada a interesses demográficos e econômicos. O controle da natalidade é
exercido por meio de ações ou práticas sistemáticas que visam o cerceamento da fecundidade ou da
capacidade reprodutiva humana. O termo planejamento familiar, por sua vez, está associado à regulação
da fecundidade mediante práticas exercidas por iniciativa dos próprios indivíduos ou casais e visam o
controle de suas capacidades reprodutivas com auxílio ou não de outras pessoas.
Utiliza-se também a denominação regulação da fecundidade, que consiste na possibilidade de
homens e mulheres de decidir, de forma autônoma, sobre o exercício da sua capacidade reprodutiva,
independentemente de sua situação conjugal ou arranjo familiar. É fundamental a compreensão da
diferença entre planejamento familiar e controle da natalidade, já que não se trata apenas de uma questão
semântica, mas, também, de uma questão político ideológica. Na população em geral e entre alguns
profissionais de saúde, persiste a associação causal entre fecundidade, pobreza e violência urbana. A
regulação da fecundidade é vista, ainda, como a solução para as questões sociais e econômicas.
Não pode ser esquecido que, historicamente, a pobreza em nosso país está mais presente entre as mulheres
e os negros e que, portanto, ao associar pobreza, violência e redução da natalidade, corre-se o risco de
enxergar que a solução de problemas sociais, decorrentes da má-distribuição de renda, esteja no controle
da fecundidade de mulheres negras.
Apesar da drástica redução da fecundidade da mulher brasileira nas últimas décadas, muitas questões
sociais não foram resolvidas, o que nos mostra que a queda da fecundidade não é remédio para as
iniquidades sociais.
42
A atual taxa média de fecundidade brasileira está em 1,8 filho por mulher, o que fica
abaixo do patamar de reposição da população, que seria de 2,1 filhos por mulher.
O nível de fecundidade passou de 91 filhos nascidos vivos a cada mil mulheres para
63, em 2009, e houve redução no número de adolescentes grávidas.
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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Histórico da atenção em planejamento familiar
no Brasil
A assistência à saúde das mulheres passou a ser feita como política governamental no começo do
século XX. As ações, no entanto, eram voltadas, basicamente, para a assistência às mulheres no período
gravídico-puerperal.
Na década de 1960, diversas entidades internacionais privadas passaram a atuar no país com vistas à
redução do crescimento populacional embasadas em teorias Malthusianas. Os governos militares não
tinham uma política oficial voltada para a regulação da fecundidade da população. Esse vazio institucional
foi ocupado por organismos internacionais apoiados por fundações, em geral dos Estados Unidos, com
atuação preponderante na América Latina e na África.
Você sabe quem foi Malthus e o que ele escreveu sobre a explosão demográfica? As
respostas para estas questões estão disponíveis em <http://www.geomundo.com.
br/geografia-30186.htm>.
A atuação dessas entidades era descolada de preocupações com a saúde das mulheres. Havia a distribuição
de pílulas anticoncepcionais sem o devido acompanhamento médico e a realização de laqueaduras
tubárias de forma indiscriminada, principalmente entre a população mais carente economicamente,
sem alertar sobre a quase absoluta irreversibilidade do método, quase sempre sem a oferta de outras
opções contraceptivas e sem o consentimento informado da mulher. Além disso, realizavam pesquisas
envolvendo a utilização de métodos no corpo das mulheres sem atender aos princípios éticos e a padrões
internacionais de pesquisas em seres humanos.
A política controladora dessas instituições foi sempre denunciada e combatida pelo movimento feminista,
pelo movimento negro, pelo meio acadêmico e por profissionais de saúde. No entanto, como vivíamos
em um período de exceção, as opiniões da sociedade civil organizada e dos técnicos não eram ouvidas.
No ano de 1984, já no período de distensão da ditadura, o MS, com intensa contribuição daqueles atores
sociais, elaborou então o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que, conforme
descrito anteriormente, estimulou uma visão revolucionária para a época de que a saúde da mulher
deveria ser vista para além do momento reprodutivo com enfoque integral em todas as fases da sua
vida e com equidade e universalidade de acesso. O PAISM, ao incluir entre as suas ações programáticas
a atenção em planejamento familiar, a tornou uma política pública de saúde e estabeleceu, portanto, um
marco histórico na saúde das mulheres.
Cabe ressaltar que, apesar dos avanços conceituais contidos no texto do PAISM, havia um descompasso
na legislação vigente. Até o ano de 1979, era proibido o anúncio de qualquer substância contraceptiva no
país e a esterilização voluntária era considerada lesão corporal grave pelo Conselho Federal de Medicina
(Resolução 1.154 de 1984). Apenas em 1996, ocorreu a edição de uma lei sobre o planejamento familiar
no país. Trata-se da Lei nº 9.263/1996, que incorporou princípios estabelecidos nas Conferências do
Cairo e de Pequim, definiu a obrigação do SUS no oferecimento de informações e de acesso aos meios e
técnicas de regulação da fecundidade, além de regulamentar a realização de esterilizações cirúrgicas em
homens e mulheres.
43
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Hoje, a política brasileira de assistência em planejamento familiar faz parte de uma política maior de
assistência integral à saúde, fundada no princípio do bem-estar, da qualidade de vida e nos direitos de
cidadania. O planejamento familiar é entendido como direito do cidadão e obrigação do Estado. Essa
política é baseada na perspectiva dos direitos humanos, fundada no princípio da dignidade humana, da
autonomia decisória e da integridade corporal, em obediência ao texto legal que define o planejamento
familiar como o “conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição,
limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”.
No entanto, ainda há uma distância entre as normas e legislação em planejamento familiar e a realidade
dos serviços oferecidos à população. Não obstante os avanços conquistados, ainda há baixa cobertura da
população alvo, descontinuidade na oferta regular de métodos anticoncepcionais, dificuldade de acesso
para a realização da esterilização voluntária e a quase total falta de assistência a casais inférteis ou estéreis
com desejo de reproduzir-se.
Sugere-se, para a melhor compreensão do tema apresentado, a leitura da Lei nº
9.263/1996, conhecida como Lei do Planejamento Familiar, que está disponível em
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9263.htm>.
Orientação anticoncepcional
Para que possam exercer uma escolha consciente sobre a forma que melhor lhes convém e para que
possam exercer o direito de controle da fecundidade e separar, se assim o desejarem, o exercício da
sexualidade da função reprodutiva, as pessoas precisam conhecer as técnicas e métodos de concepção e
contracepção e tê-los disponíveis no SUS.
Os métodos reversíveis são:
»» comportamentais: tabelinha, temperatura basal corporal, coito interrompido e LAM
(método da amenorreia da lactação);
»» hormonais de uso regular: pílulas combinadas, pílula de progestogênio e injetáveis
mensais ou trimestrais;
»» hormonais de uso emergencial: pílula anticoncepcional de emergência (indicada nas
situações de falha de métodos anticoncepcionais, como rompimento da camisinha,
esquecimento de tomar pílulas ou de injetar, deslocamento do diafragma ou do DIU,
uso incorreto dos métodos comportamentais, violência sexual e relação sexual sem
uso de método anticoncepcional);
»» de barreira: condom ou preservativo masculino, preservativo ou camisinha feminina,
diafragma e espermaticidas;
»» DIU.
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PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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Os métodos de difícil reversão são:
»» laqueadura tubária e vasectomia: para se submeter à esterilização, é preciso ter
capacidade civil plena (18 anos) e, pelo menos, dois filhos vivos ou ser maior de
25 anos de idade com ou sem filhos vivos. O prazo mínimo, nesses casos, é de 60
dias entre a manifestação da vontade da pessoa e de seu cônjuge e o ato cirúrgico.
A pessoa interessada deve, ainda, participar de ação educativa realizada por equipe
multidisciplinar que visa desencorajar a esterilização precoce e informar a respeito
dos riscos da cirurgia. A laqueadura e a vasectomia podem ser realizadas, em
qualquer idade ou situação pessoal, nos casos de risco à saúde da mulher.
Excetuando-se os preservativos, os demais métodos e técnicas de contracepção
não protegem contra as infecções sexualmente transmissíveis. Assim, cabe ao
profissional de saúde orientar os usuários sobre o conceito de dupla proteção
contra a gravidez não planejada e contra as infecções de transmissão sexual.
Para maiores informações sobre cada um dos métodos e técnicas, consulte o
Manual do Planejamento Familiar do Ministério da Saúde, disponível em <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia2.pdf>.
Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006 apontam que 76,7% das mulheres em idade
fértil fazem uso de algum método anticoncepcional. Dessas, 40,1% foram submetidas à laqueadura
tubária. Nesse mesmo ano, segundo o MS, os anticoncepcionais passaram a ser o primeiro método de
planejamento familiar. Em 1996, a laqueadura era o primeiro método.
É grande a responsabilidade dos profissionais de saúde em garantir que o texto da Lei do Planejamento
Familiar torne-se realidade no dia a dia das pessoas, já que são eles que, de fato, transmitirão as informações
sobre os métodos e as técnicas de regulação da fecundidade à população.
No entanto, para além das informações sobre métodos e técnicas de planejamento familiar, há que se
estar atento para aspectos como a abordagem positiva da sexualidade humana, a prática do sexo seguro,
orientações sobre o funcionamento dos corpos dos homens e das mulheres, a relação mais igualitária
entre os sexos, respeito mútuo nas relações sexuais e o papel dos homens na prevenção de gestações não
desejadas e das infecções sexualmente transmissíveis (HIV/AIDS), bem como na paternidade responsável.
Fica claro que, para trabalhar em planejamento familiar em uma perspectiva de integralidade da assistência
e dos Direitos Sexuais e Reprodutivos, os profissionais de saúde precisam se despir de ideias preconcebidas
e aceitar a variedade de formas de vivência da sexualidade humana. Dessa forma, será possível uma efetiva
troca de informações e experiências de vida que enriquecerá os usuários e os próprios profissionais.
45
Capítulo 5
Violência à mulher
.
Você sabe a definição de violência contra a mulher? É toda ação ou conduta, baseada
no gênero e que cause morte, dano físico, sexual ou psicológico tanto no âmbito
público, quanto no privado.
A violência contra as mulheres e, em especial, a violência sexual é um fenômeno que espelha a desigualdade
das relações de gênero em um dado grupo social. A violência contra a mulher perpassa toda a sociedade,
independentemente de classe, raça ou grupo étnico, cultura, nível educacional, idade ou religião e afeta
não só as mulheres, mas todo o tecido social.
As relações assimétricas de gênero, ou melhor, as desigualdades sociais, econômicas e políticas entre
os sexos e a atribuição de papéis sociais hierarquizados para homens e mulheres estão na origem e
manutenção da violência contra as mulheres. Essa desigualdade e a consequente violência a que estão
submetidas têm sido um obstáculo para que as mulheres exerçam os seus direitos sexuais e reprodutivos.
Violência sexual (VS)
As estatísticas sobre violência contra a mulher revelam elevada incidência e prevalência do problema.
Estima-se que a violência sexual acometa 12 milhões de pessoas a cada ano em todo o mundo. Nos EUA
e no Canadá, cerca de 25% das mulheres experimentaram algum tipo de contato sexual não consentido.
O agressor, frequentemente, é próximo e conhecido da mulher. No Japão, 75% das mulheres foram
submetidas a alguma forma de violência física, psicológica ou sexual por parte de seu companheiro. Taxas
igualmente expressivas foram reportadas em Porto Rico (58%), Nicarágua (52%), Bolívia (46%), Quênia
(42%), Colômbia (40%), Brasil (38%), Canadá (29%), Chile (26%) e Nova Zelândia (20%).
Embora a violência sexual seja comum a todas as sociedades humanas, o que vai fazer a diferença é a
maneira como cada sociedade repudia, busca prevenir, atende às vítimas e pune os praticantes desse
crime. Na Convenção promovida pela ONU em Belém do Pará, tivemos o reconhecimento pelos países
signatários, incluindo o Brasil, da violência contra a mulher como violação dos direitos humanos e o
compromisso de atuarem para prevenir, punir e erradicar a violência contra as mulheres.
Apesar de ser uma importante causa de morbimortalidade, só no final dos anos 1990 foi reconhecida
no Brasil como uma questão de saúde pública com o lançamento, pelo Ministério da Saúde, da
Norma Técnica (NT) Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra
Mulheres e Adolescentes, que contém orientações para o atendimento em saúde às vítimas dessa
46
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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violência. Trata-se de um ato normativo do gestor federal do SUS que vincula gestores estaduais e
municipais ao seu cumprimento. A Norma dispõe que cabe a esses gestores a responsabilidade de
definir as unidades de referência, capacitar equipes para prestar o atendimento adequado – conforme
diretrizes e procedimentos estabelecidos – e avaliar as ações desenvolvidas. A equipe recomendada é
multiprofissional e dá ênfase ao acompanhamento psicológico e social da pessoa atendida.
No entanto, a maior parte dos casos de violência contra a mulher ainda não é notificada ou registrada por
diferentes motivos, o que acaba por esconder o problema. Diversas propostas de intervenção vêm sendo
implantadas nos últimos anos com a finalidade de reconhecer e manejar a questão. Uma delas é perguntar
diretamente a todas as usuárias dos serviços de saúde se enfrentam ou sofreram algum tipo de violência. A
OMS relaciona essa violência a diversos agravos à saúde física, como o abuso de drogas ilícitas e de álcool,
os distúrbios gastrointestinais, as inflamações pélvicas crônicas, a ansiedade, a depressão, os distúrbios
psíquicos, as tentativas de suicídio, além do trauma físico direto.
A violência contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas expressões da violência de gênero
e representa inaceitável violação de direitos humanos, sexuais e reprodutivos. Porém, é igualmente
necessário entendê-la como grave problema de saúde pública. Dados do Banco Mundial revelam que a
violência contra a mulher encontra-se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade
e superam os efeitos das guerras contemporâneas ou dos acidentes de trânsito.
Os técnicos não são formados para dar conta dessa questão e é frequente que, diante do despreparo, fujam
do problema e digam que o seu enfrentamento compete apenas a outras esferas. Porém, com o advento
da NT, o papel moral, ético e profissional do técnico ficou claramente definido e o não atendimento às
vítimas passou a ser considerado omissão.
Um aspecto ético e legal relevante da NT é a garantia do direito das mulheres e meninas a serem
informadas sobre todos os procedimentos que devem ser realizados em cada etapa do atendimento e
sobre a importância de cada conduta. Deve ser respeitada a sua opinião em relação a algum procedimento,
mesmo quando a vítima for menor de idade e necessitar de representação de seus pais ou responsáveis
legais. A principal diretriz ética é buscar sempre realizar os procedimentos com o consentimento da
pessoa, preservando sua autonomia.
Dentre os procedimentos a serem oferecidos nos serviços, destacam-se:
»» coleta de material para identificação do agressor por meio de exame do DNA, que
deverá ficar arquivado no serviço, em condições adequadas, à disposição da Justiça;
»» exames laboratoriais para auxiliar no diagnóstico e no rastreamento de doenças
sexualmente transmissíveis, inclusive sorologia para o HIV;
»» anticoncepção de emergência para os casos de estupro (em até 72 horas do ocorrido);
»» prevenção profilática de DST (doenças sexualmente transmissíveis), inclusive para o
HIV, que causa a Aids, e para hepatites virais;
»» interrupção da gravidez até 20 semanas de idade gestacional. A interrupção acima
de 20 semanas de idade gestacional não é recomendada.
47
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Entretanto, atender a vítimas de violência sexual vai além de instituição de medidas profiláticas e
terapêuticas previstas na NT. É preciso que os profissionais de saúde sejam sensibilizados ao tema. Mas o
que deve-se entender por sensibilização?
Ao ser proposto aos profissionais de saúde sensibilizações que os ajudem a atender às vítimas de violência
sexual, na verdade, o que se propõe é que olhem para uma questão que antes não viam e que se permitam
ter um novo olhar sobre o mesmo fato. Portanto, está sendo falado de mudanças, de reconstruções de
verdades tidas como absolutas em verdades, pelo menos, relativas. Para atingir esse objetivo, será preciso
trabalhar com a representação simbólica que o profissional tem do estupro, da mulher, da igualdade ou
não entre os sexos e entre as classes sociais.
Sabemos que, na área da saúde, 70% da força de trabalho é feminina e com uma grande concentração
de profissionais de nível médio oriundas das classes menos favorecidas. Em contrapartida, a profissão
hegemônica, a medicina, apesar da crescente feminilização e proletarização, caracteriza-se por suas
origens de classe em segmentos médios tradicionais e por um modelo masculino de formação e atuação.
Podemos, portanto, deduzir que teremos representações distintas para fenômenos como estupro, aborto,
relações de gênero, entre outros, em uma mesma equipe de saúde. Cabe aos gestores e a cada profissional
conhecer essas representações e as normas de comportamento que lhe são consequentes para que seja
possível gerar transformações individuais e na equipe que possam influenciar a prática de atenção às
mulheres vítimas de violência sexual.
Violência contra a mulher durante a gravidez
Ao contrário do que se espera, a violência contra a mulher não diminui, necessariamente, durante a
gravidez. É fato que cerca de 13% das mulheres relatam aumento da frequência ou severidade da violência
durante esse período. A prevalência de violência física e sexual durante a gravidez oscila entre 1% e
20%, com índices igualmente altos nos primeiros seis meses após o parto, e atinge 25% das mulheres.
Adolescentes grávidas são particularmente mais vulneráveis à violência e apresentam risco duas vezes
maior de serem estupradas, se comparado ao risco das grávidas adultas.
Há indicadores de que as grávidas que sofrem violência sexual não realizam o pré-natal, apresentam
maior risco relativo de infecções vaginais e cervicais, de ganho de peso insuficiente, de trabalho de parto
prematuro, de baixo peso ao nascer e de infecção do trato urinário. Além disso, a grávida maltratada
desenvolve quadro de estresse emocional constante, o qual se associa com a baixa estima, isolamento e
suicídio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, álcool ou drogas. As consequências psicológicas, embora
mais difíceis de mensurar, produzem danos intensos, devastadores e, muitas vezes, irreparáveis. A
violência exerce grande impacto para a saúde da gestante, com consequências que podem, também,
comprometer a gestação e o recém-nascido.
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De toda forma, a violência pode ser mais comum para a gestante do que a pré-eclâmpsia, o diabetes
gestacional ou a placenta prévia e, lamentavelmente, pode-se afirmar que o ciclo gravídico-puerperal
não confere proteção para a mulher. No entanto, a assistência pré-natal é o momento privilegiado para
identificar as mulheres que sofrem violência e, muitas vezes, a única oportunidade de interromper o
seu ciclo.
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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O atendimento apropriado para grávidas que sofrem violência física, sexual ou psicológica representa
apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar o fenômeno da violência. Entretanto,
a oferta de serviços permite acesso imediato a cuidados de saúde que podem mudar dramaticamente o
destino dessas mulheres.
Interrupção da gravidez resultante de estupro
De acordo com o artigo 128, inciso II, do Código Penal, o abortamento é permitido quando a gravidez
resulta de estupro. Constitui direito da mulher, que tem garantido pela Constituição Federal e pelas
Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos o direito à integral assistência médica e à plena
garantia de sua saúde sexual e reprodutiva.
Esse direito, durante muito tempo, foi inatingível para as usuárias da rede pública de serviços de saúde
e, até hoje, o número de serviços oferecidos às mulheres é escasso em face das dimensões do país e
da magnitude do problema. Convencidas a interromper a gestação, grande parte recorre aos serviços
clandestinos – muitas vezes em condições inseguras – e se sujeita a desastrosas consequências que podem
culminar na própria morte.
Na eventual identificação desses casos durante a assistência pré-natal, é necessário que a mulher seja
esclarecida sobre seus direitos e suas opções. Deve ser informada das possibilidades de manter a gestação,
de proceder com a doação da criança após o nascimento ou de interromper a gestação de até 20 semanas
de idade gestacional. Para cada opção, os serviços de saúde devem estar capacitados para atender a mulher
em suas necessidades ou referenciá-la a serviços especializados.
Segundo o Código Civil, a partir dos 18 anos, a mulher é capaz de consentir sozinha a realização do
abortamento. Entre 16 e 18 anos, a adolescente deve ser assistida pelos pais ou pelo representante
legal que se manifestam com ela. As menores de 16 anos devem ser representadas pelos pais ou
representante legal.
Para a realização da interrupção da gravidez no SUS, o MS, por meio da Portaria 1.508/2005, dispõe
sobre o procedimento de justificação e autorização da interrupção da gravidez e determina que conste no
prontuário da mulher:
»» relato circunstanciado do evento;
»» parecer técnico;
»» termo de aprovação de procedimento;
»» termo de responsabilidade;
»» termo de consentimento livre e esclarecido.
Além dessas exigências, o MS recomenda que a interrupção da gravidez deva ser feita até a 20ª semana
de idade gestacional. Acima de 20 semanas, o serviço deve oferecer o acompanhamento pré-natal e
psicológico, procurando facilitar os mecanismos de adoção da criança se a mulher assim desejar.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Além disso, é facultado ao médico alegar objeção de consciência para a não realização de abortamentos.
No entanto, segundo o MS, não cabe esta alegação nos seguintes casos:
a. em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher;
b. em qualquer situação de abortamento juridicamente permitido, na ausência de
outro médico que o faça, e quando houver risco da mulher sofrer danos ou agravos
à saúde em razão da omissão do médico;
c. no atendimento de complicações derivadas de abortamento inseguro, por se tratar
de caso de urgência.
Para mais informações, recomenda-se consultar a Norma Técnica Prevenção
e Tratamento de Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e
Adolescentes, disponível em <http://www.campanhapontofinal.com.br/download/
informativo_01.pdf>.
Protocolo de atendimento à mulher vítima de violência
O atendimento a vítimas de VS inicia-se pelo acolhimento, entendido aqui não como uma ação de porta
de entrada, mas como uma ação terapêutica que perpassa todo o contato da mulher com os profissionais e
a instituição. Acolhimento implica respeito, solidariedade e dar crédito à palavra da mulher (escuta ativa
de sua história e de suas queixas).
Sempre que possível, deverá ser oferecida atenção psicológica desde o primeiro atendimento e pelo tempo
que se fizer necessário. Além disso, é importante que a mulher receba informações sobre seus direitos
legais e trabalhistas, como, por exemplo, a importância do registro policial da ocorrência e a orientação
sobre a realização do CAT (Comunicado de Acidente de Trabalho) nos casos em que a violência sexual
ocorreu no percurso ou no seu local de emprego.
Outras ações a serem realizadas durante o atendimento incluem:
»» colher e registrar história da violência sofrida;
»» realizar exame físico e ginecológico e fazer relato minucioso das lesões encontradas;
»» coletar amostras para diagnóstico de infecções genitais;
»» coletar, sempre que possível, material para identificação do agressor;
»» avaliar necessidade de profilaxia do tétano;
»» oferecer anticoncepção de emergência;
»» instituir profilaxia das DST não virais;
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»» realizar imunoprofilaxia das hepatites virais;
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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»» realizar profilaxia da infecção pelo HIV;
»» avaliar a necessidade de prescrição de antieméticos;
»» traçar
plano terapêutico de acompanhamento individual, de acordo com as
necessidades apresentadas;
»» agendar retornos ou encaminhamentos para o seguimento até, pelo menos, o sexto
mês após a violência;
»» prestar informações claras, precisas e completas sobre os efeitos da violência na sua
saúde e a importância de aderir às prescrições;
»» orientar quanto ao direito à interrupção da gestação, caso engravide em decorrência
do estupro;
»» realizar as notificações cabíveis (Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003: estabelece
a notificação compulsória, no território nacional, dos casos de violência contra a
mulher atendida em serviços públicos e privados de saúde. Conforme o Estatuto da
Criança e do Adolescente, a suspeita ou confirmação de abuso sexual em menores
de idade deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou à Vara da
Infância e da Juventude).
Durante o acompanhamento da vítima, a equipe de saúde deve estar atenta às consequências que a
violência sexual pode acarretar na saúde da mulher. São elas:
»» depressão, angústia, baixa autoestima;
»» falta de concentração;
»» isolamento social;
»» tentativa ou ideias suicidas persistentes;
»» uso de calmantes;
»» abuso de álcool, fumo ou outras drogas;
»» frigidez;
»» ansiedade;
»» agressividade com filhos;
»» menores cuidados com a saúde sexual e reprodutiva;
»» comportamento sexual mais vulnerável e menos protegido;
»» maior risco de DST/AIDS;
»» maior frequência de gestações indesejadas e de abortamento;
»» maior risco de revitimização na vida adulta.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Há a necessidade da criação de mais serviços de atendimento a vítimas de violência sexual. No entanto,
também é preciso implantar formas de avaliação desses serviços quanto à aplicação do protocolo estabelecido,
à adequação de fluxos e ao grau de satisfação das usuárias quanto à atenção prestada. Precisa-se, ainda,
investir na formação dos futuros profissionais de saúde e na educação continuada dos profissionais, visando
a qualificação e o aprimoramento da assistência prestada. Outra necessidade é a de implantação e unificação
de sistemas de registro e análise dos dados de atendimento, ferramentas indispensáveis aos gerentes de nível
local e/ou central na tarefa de avaliação dos indicadores e dos processos de trabalho.
Por fim, é preciso que gestores e profissionais da área da saúde estejam atentos para o fato de que esse
atendimento, com a inclusão da realização do aborto previsto em lei, é parte integrante dos direitos das
mulheres. Ter esse convencimento é um passo importante para o fortalecimento de uma política pública que
procura enfrentar os efeitos devastadores da violência sexual sobre a saúde psíquica e física de suas vítimas.
Psicologia e saúde mental da mulher
“A mulher é um ser frágil, instável emocionalmente e sujeito a variações de humor provocadas pelo ciclo
hormonal”. “Em comparação com o homem, ela tem maior possibilidade de adoecimento psíquico”. Essas
frases expressam um mito corrente no Brasil e em outros países. Essa imagem indica uma visão baseada
na ideia de que os corpos das mulheres e dos homens obedecem somente a uma natureza inata, o que
significa determinação biológica sobre os comportamentos masculinos e femininos.
Geralmente, o campo da saúde opera com essa concepção biológica. Os fenômenos psicológicos e as
situações sociais têm origem e determinação predominantemente biológicas. Entretanto, os saberes que
guiam as práticas da assistência em saúde, como a fisiologia, a biologia, entre outros, não são os únicos
encarregados de compreender o funcionamento e os comportamentos do ser humano.
A história, a filosofia e as ciências sociais buscam um entendimento da realidade humana. Estudam a
influência de processos sociais, culturais e históricos na construção dos saberes e práticas de intervenção
por eles orientadas. Esse ponto de vista é nomeado construtivista, com a suposição de que só é possível
compreender a realidade humana (atitudes, ações e reações, sentimentos e interações) quando os valores
e normas vigentes em cada contexto são entendidos.
Nesse sentido, é possível observar a existência de diferentes formas de conceituação das doenças e
do tratamento para elas. De acordo com a região do Brasil, existem variadas maneiras de classificar a
influência dos alimentos sobre certos distúrbios. Por exemplo, em algumas áreas do país, a mãe que
está amamentando não deve comer refeições apimentadas ou gordurosas, o que poderia fazer mal ao
bebê. Até poucas décadas atrás, mães e avós proibiam as filhas e netas, quando menstruadas, de lavar a
cabeça ou andar descalças em assoalho frio. O perigo era a possibilidade de o sangue subir à cabeça. A
atribuição de causas aos transtornos físicos ou mentais varia de acordo com o momento histórico e com
as concepções dominantes em cada contexto.
Produção de diferenças entre corpos de homens e
mulheres
52
A ideia de que homens e mulheres são radicalmente diferentes em sua anatomia, biologia e fisiologia
tende a ser hegemônica na atualidade, mas nem sempre tal concepção foi dominante. A comparação entre
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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diferentes sociedades indica que a atribuição de características aos homens e às mulheres é efetuada de
modos variados. Nesse panorama, encontram-se representações sociais profundamente entranhadas na
forma de idealizar a sociedade, seus membros e os papéis que eles devem desempenhar.
A abordagem de que homens e mulheres são distintos em sua anatomia baseia-se em duas premissas da
antropologia. De acordo com a primeira, a natureza, ser homem ou ser mulher, tem fraca determinação
na definição dos comportamentos sociais, pois a espécie humana depende da socialização. A frase de
Simone de Beauvoir (1949) “ninguém nasce mulher, torna-se mulher e nenhum destino biológico,
psíquico, econômico, define a forma que a fêmea humana assume no seio da sociedade” expressa a
existência de um processo de aprendizado sobre as atitudes avaliadas como adequadas para homens e
mulheres. A segunda premissa antropológica é denominada relativismo. Significa que, para compreender
qualquer realidade, é preciso apreender o contexto no qual ela se insere. Assim, é necessário conhecer as
ideias, conceitos, regras, normas e práticas vigentes em cada sociedade.
A distinção percebida entre homens e mulheres integra os temas centrais a partir
dos quais cada sociedade se pensa, propõe e estrutura sua organização social. Assim,
sexualidade e corpo devem ser relativizados, por serem histórica e culturalmente
produzidos.
A sexualidade é uma invenção do século XVIII. Um novo olhar médico é produzido sobre os corpos,
sobretudo em torno da diferença entre os corpos de homens e mulheres. As concepções sobre a
diferença sexual não abolem a diferenciação nos corpos. Como qualquer outra identidade (étnica, racial,
profissional, religiosa ou política), as identidades sexuais são historicamente construídas. No senso
comum, as condutas de homens e mulheres são concebidas a partir da dimensão natural inscrita em seus
corpos. Um exemplo são as convicções sobre a correlação inata entre sexo e personalidade. Na cultura
ocidental contemporânea, imagina-se que o masculino é mais dotado de agressividade, enquanto o
feminino possuiria maior suavidade e delicadeza.
O sexo é uma criação recente. Antes do século XVIII, havia apenas um sexo, o masculino. A noção
de sexo para a medicina estava subordinada à ideia de perfeição do corpo masculino. A mulher era o
representante inferior desse sexo. Não possuía calor vital suficiente para atingir a perfeição do macho. A
natureza não lhe havia fornecido o mesmo calor vital do homem para que pudesse abrigar o esperma e os
óvulos fecundados sem destruí-los. Quando seu calor aumentava, surgiam distúrbios em seus humores,
que fermentavam, subiam à cabeça e produziam sintomas e doenças.
A mulher era descrita como um homem invertido: tudo nela era para dentro. Os órgãos femininos não
possuíam, então, uma nomenclatura específica. A denominação era única: a masculina. O mais importante
não era uma realidade corporal, mas manter claros os limites sociais das categorias de gênero.
Gênero é um conceito das ciências sociais. Refere-se à construção social
do sexo, o que significa que a palavra sexo designa somente a caracterização
anatomofisiológica dos seres humanos e a atividade sexual propriamente dita.
O conceito de gênero existe para efetuar uma distinção entre as dimensões
biológica e social.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
No final do século XVIII, tais crenças se modificam. O corpo da mulher ganhou importância. Surge a ideia
de diferenciação de sexos e é estabelecida uma distinção radical entre homens e mulheres. Essa mudança
foi possível em um novo contexto político: os ideais igualitários da revolução democrático-burguesa
necessitavam justificar a desigualdade entre homens e mulheres. A igualdade de todos os cidadãos não
abarcava homens e mulheres. Foi preciso produzir uma não igualdade natural entre eles. A medicina e a
biologia se encarregaram de formular essas diferenças.
O corpo feminino, por sua importância na reprodução e nos cuidados com a prole, passou a ter crescente
importância. O controle exercido no interior da família burguesa enfocava a sexualidade, a criança e a
mulher. A partir de então, observou-se a construção de um ideal feminino dirigido à maternidade, seu
destino por natureza. Assim, a interação com o meio e os hábitos sociais, como dietas, atividades de lazer,
de trabalho e intelectuais, poderiam causar mudanças anatômicas e fisiológicas no corpo feminino.
Para o saber médico dominante até fins do século XVIII, a mulher era um ser instável. Ela devia evitar
o esforço intelectual para manter seu equilíbrio. Desde a puberdade, fase de formação dos órgãos
reprodutores, não era aconselhado que ela se envolvesse em tarefas fora de casa, sob risco de causar danos
a esses órgãos. Nos séculos XVIII e XIX, os cuidados com o corpo feminino passaram à competência
exclusiva dos médicos. A capacidade reprodutora da mulher era crucial para a geração de uma prole
saudável. Regras higiênicas na educação das meninas eram rígidas, para conter qualquer desvio de
energia para outros órgãos que não os reprodutores. A história da apropriação do corpo feminino pelo
saber médico foi marcada por conhecimentos centrados no parto, o que deu origem à ginecologia.
A saúde tornou-se fundamental para a reprodução social. No século XIX, essa preocupação com a mulher
destacou-se no campo da medicina com aperfeiçoamentos na ginecologia e obstetrícia, na assepsia do
parto e nas técnicas anestésicas. Essas mudanças propiciaram o estabelecimento de um lugar específico
para a mulher nos hospitais: as maternidades e o atendimento ginecológico. Nesse período, observa-se a
relevância dos órgãos reprodutores femininos (útero e ovários) não apenas pela capacidade de geração de
novas vidas, mas pela probabilidade de produção de patologias.
Dessa forma, a mulher era definida como um ser instável, por sua natureza e constituição corporal. Por
sua biologia, ela seria menos racional, mais sujeita ao descontrole, demandando supervisão constante dos
médicos e da sociedade. Um exemplo prático dessa ideia era a retirada cirúrgica do útero para cura da
histeria. A medicina e a ginecologia passaram a cuidar do corpo e da formação moral da mulher. Cabe
lembrar que, nesse período, não havia qualquer especialidade médica dirigida especialmente ao homem.
Para a medicina de séculos passados, doenças como clorose, histeria, loucura e ninfomania surgiam por
desequilíbrios no organismo feminino. O ideário social, validado pela medicina da época, associava a
beleza feminina ao período fértil. Na menopausa, a mulher não possuía atrativos, ideia que se mantém
até a atualidade. A gravidez e o parto também eram tidos como fatores que desencadeavam perturbações
físicas e mentais na mulher. O pós-parto demandava cuidados e dietas para evitar a loucura puerperal.
O consenso médico afirmava que a gravidez afetava a memória e o juízo e tornava a mulher passível de
realizar atos de crueldade. Diferentes transtornos eram atribuídos à puberdade ou à menopausa.
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Ao término do século XIX e início do XX, observou-se uma mudança no referencial feminino. Os
ovários tornaram-se o órgão determinante da natureza feminina. Uma nova causa era, então, atribuída às
doenças femininas: a redução ou ausência de secreções internas produzidas pelos ovários. A descoberta
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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da preeminência dos hormônios na fisiologia feminina favoreceu a influência da biologia na atribuição
dos papéis de gênero.
Em diversas culturas, como em grupos indígenas americanos, africanos, balineses, indianos ou na
sociedade japonesa, o climatério é avaliado como importante momento na vida feminina, quando a
mulher passa a ter acesso a atividades até então proibidas. Nesses grupos, não há relatos de adoecimento
físico ou psíquico atribuídos à menopausa, nem menção a certos sintomas, como os fogachos. As fases
femininas relacionadas aos eventos reprodutivos não carreiam os mesmos significados em distintos
contextos. Atualmente, recursos são oferecidos, por médicos e pela indústria farmacêutica, para tratar
a TPM. Certas verdades científicas sobre a mulher, vigentes nos séculos XIX e XX, estão centradas no
determinismo biológico e, ainda, se mantêm em pleno século XXI.
No planejamento de ações na Saúde Pública, no qual a complexidade dos casos impõe novos desafios, é
de suma importância que seja considerada a multiplicidade de fatores etiológicos. Não se trata aqui de
ignorar a condição corporal, mas é fundamental levar em conta a produção de sentidos sobre os corpos
pelas diferentes sociedades. Não se deve ignorar a circulação, em diferentes proporções, dos hormônios
nos corpos de mulheres e de homens com funções distintas. Uma atitude crítica, que permita uma análise
criteriosa, é fundamental para uma reflexão sobre as diferenças.
Adoecimento psíquico da mulher
As questões referentes ao gênero devem ser incorporadas à análise das experiências de sofrimento
psíquico. Um olhar mais atento revela diferenças nos modos como mulheres e homens vivenciam o
sofrimento mental. O ambiente sociocultural propicia à mulher suscetibilidades específicas e diversas
em comparação com o homem. A categoria gênero, que é constitutiva do ser mulher ou homem, é fator
relevante nas interações sociais. Para melhor entendimento do acometimento psíquico, é preciso que as
interpretações sobre essa forma de adoecimento sejam referidas à questão do gênero.
Na sociedade ocidental moderna, observa-se uma ampliação crescente da delegação de responsabilidades
à mulher. Tais encargos atualizam-se nas funções de esposa e mãe e de provedora de seus familiares (pais,
filhos e companheiros). Também, espera-se que ela que atenda aos padrões estéticos vigentes. Muitas
mulheres vivenciam estresse crônico, baixa autoestima, frustrações, dificuldades de expressar emoções,
indiferença de familiares e/ou companheiros. Isso não pode ser ignorado.
A multiplicidade de papéis atribuídos à mulher a posiciona em um lugar de grande suscetibilidade e
aumenta a possibilidade de sofrimento psíquico – desde os transtornos difusos até os de ansiedade,
afetivos, dissociativos e psicoses. A violência doméstica, sexual e social é um tema transversal na vida
de muitas mulheres e homens, em especial nas grandes cidades. A mulher de camadas populares ou de
segmentos médios urbanos é submetida a variadas formas de violência, de modo frequente e silencioso e
com graves consequências para sua saúde física e mental.
No Brasil, pesquisas recentes revelam que mulheres e homens estabelecem diferentes modos de
vivenciar o sofrimento psíquico. O adoecimento psíquico feminino contém aspectos de repressão
sexual. Em diversos contextos, o exercício das sexualidades femininas é alvo de controle e preconceito.
A vivência do adoecimento psíquico não impede que a mulher desempenhe prescrições tradicionais
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de gênero, como tarefas domésticas e o cuidado com a família. Mesmo enfermas, elas seguem com
estes encargos. O adoecimento mental feminino guarda estreita relação com a violência. As equipes
de saúde devem estar atentas aos sinais não verbais, que indicam as violências às quais as mulheres
são submetidas.
Estudos epidemiológicos apontam traços distintivos relevantes de gênero na
incidência, prevalência e curso dos transtornos mentais. Há maior taxa de
prevalência feminina para transtornos de ansiedade, afetivos, dissociativos e
alimentares (bulimia e anorexia). As comorbidades se apresentam com frequência
nas mulheres como depressão e transtornos de ansiedade (pânico e fobias), como
uso prejudicial de álcool e outras drogas. Essa situação tem sido cada vez mais
observada em serviços de saúde no município do Rio de Janeiro.
Merece destaque a queixa cotidiana de transtornos difusos em serviços de saúde. Essa forma de
sofrimento, apresentada majoritariamente pela população feminina, é expressa pelos sintomas: dores,
cansaço, tristeza, insônia, taquicardia, irritabilidade, entre outros. São sintomas vagos, referidos, muitas
vezes, pelas mulheres como nervoso que afeta o corpo e a cabeça. Esse quadro é tratado com ansiolíticos
e apresenta baixa resolutividade. O uso continuado dessas medicações pode produzir dependência. É
preciso dialogar com outros campos do saber, além dos saberes da psiquiatria e psicologia, para melhor
compreensão da complexa sintomatologia que configura esse quadro. A contribuição das ciências sociais
é uma ferramenta relevante, não só para o entendimento destes processos, como para a proposição de
formas de acolhimento e cuidado.
O nervoso se refere a um conjunto de manifestações físicas e de representações
sobre o corpo (esferas mental e moral). Abrange um universo que inclui
experiências, sentimentos e questões relativas ao contexto social. Com o
nervoso, emergem conflitos sociais, papéis associados ao gênero, ao desvio e
aos saberes médicos. É uma representação que expressa dor física e psíquica. O
sofrimento dos nervos é, muitas vezes, utilizado pela mulher como uma forma
de explicar os acontecimentos da vida cotidiana. O nervoso também pode ser
compreendido como metáfora de descontentamento, embora não constitua
atributo exclusivamente feminino, pois ocorre também em homens. Os homens
contam com válvulas de escape socialmente permitidas, como, por exemplo,
acesso a espaços públicos e convívio com amigos. Para as mulheres, isso só
passou a acontecer mais recentemente. É provável, também, que a expressão do
sofrimento seja mais aceita socialmente para as mulheres do para os homens. O
nervoso não deve ser analisado como evento meramente biológico, mas como
um fenômeno que expressa uma conjuntura pessoal, social ou política adversa,
que pode ser aplicado ao universo feminino.
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Na prática clínica cotidiana da saúde mental, deve-se adotar uma postura que não naturalize os fatos.
Uma posição que busque a compreensão do sofrimento sem bases apenas em explicações biológicas. A
tendência da medicina de atribuir causas reducionistas ao sofrimento mental deve ser questionada, pois
os campos da saúde e da saúde mental não são monolíticos, eles são fluidos e em processo de construção.
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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Esta perspectiva deve nortear a postura de profissionais de saúde diante do sofrimento. Abdicar de uma
abordagem que reconheça a amplitude de todos os elementos constituintes do adoecimento psíquico dos
sujeitos, em especial das mulheres, implica o risco de que o cuidado só se baseie na supressão de sintomas
pela prescrição de medicamentos psicotrópicos e/ou hormonais.
Já no escopo de leis, diretrizes e recomendações que embasam o acolhimento e o cuidado para pessoas
com transtorno mental, as Conferências de Saúde consistem em espaços de discussão e elaboração de
propostas para marcar deslocamentos no curso de vida destes sujeitos e na promoção de linhas de vida
que considerem suas singularidades. A IV Conferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial (IV
CNSMI), com o tema Saúde Mental, Direito e Compromisso de todos: consolidar avanços e enfrentar
desafios, que ocorreu em Brasília de 27/06/2010 a 01/07/2010, foi um diferencial na articulação com
outros setores da sociedade e convocou não só aqueles diretamente envolvidos com as políticas públicas,
bem como todos interessados no tema da saúde mental. A convocação da intersetorialidade representou
um avanço em relação às conferências anteriores e atendeu às exigências reais que a mudança do modelo
de atenção acarretou para todos.
A IV CNSMI destacou-se no enfrentamento das desigualdades de raça/etnia, gênero, orientação sexual,
identidade de gênero, grupos geracionais, população em situação de rua, em privação de liberdade e
outros condicionantes sociais na determinação da saúde mental. Reafirmou a centralidade de assegurar
os princípios da integralidade, acessibilidade, intersetorialidade, do respeito à identidade cultural e
da garantia de acesso universal aos cuidados em saúde mental. Assegurou meios para implementação
de estratégias eficazes para acolher questões de gênero, de raça/cor e etnia, de discriminação e outros
processos macroestruturais de exclusão social.
O relatório final do encontro enfatizou a necessidade de implantação de estratégias de atenção, sob o
enfoque de gênero, à saúde mental das mulheres para:
»» melhorar a informação sobre as mulheres com sofrimento psíquico;
»» qualificar a atenção à saúde mental das mulheres;
»» incluir o enfoque de gênero no planejamento e execução das ações.
Além disso, postulou a integração com outros setores da sociedade civil para que esses pudessem participar
de definições de políticas de acolhimento e cuidado. Propôs a defesa da descriminalização do aborto no
país e que os serviços de saúde viabilizassem este procedimento. Destacou-se também a demanda pelo
planejamento de ações conjuntas com o programa de saúde reprodutiva. Tais ações devem assegurar o acesso
das mulheres aos métodos contraceptivos e garantir a disponibilização do DIU (Dispositivo Intrauterino).
Acolhimento e saúde mental da mulher
As ações preconizadas pela Coordenação Nacional de Saúde Mental e Álcool e outras Drogas do
Ministério da Saúde, inseridas na proposta da clínica ampliada, realizam-se em diferentes dispositivos,
como os CAPS, ambulatórios ampliados, serviços residenciais terapêuticos e consultórios de rua. Há
cinco tipos de CAPS de acordo com as clientelas diferenciadas (adultos, crianças/adolescentes e usuários
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de álcool e drogas), com o contingente populacional (pequeno, médio e grande porte) e com o período de
funcionamento (12 ou 24 horas).
»» CAPS I: serviços para cidades de pequeno porte e atendimento, durante o dia, de
toda clientela com transtornos mentais severos (adultos, crianças, adolescentes e
pessoas com problemas de uso de álcool e outras drogas).
»» CAPS II: serviços para cidades de médio porte que atendem clientela adulta durante
o dia.
»» CAPS III: serviços 24h e geralmente disponíveis em grandes cidades para clientela
adulta.
»» CAPSi: serviços para crianças e adolescentes em cidades de médio e grande porte e
que funcionam durante o dia;
»» CAPS ad: serviços para pessoas com problemas decorrentes do uso de álcool ou
outras drogas e, geralmente, disponíveis em cidades de médio e grande porte durante
o dia.
Todos os tipos de CAPS são compostos por equipes multiprofissionais com presença obrigatória de
psiquiatra, enfermeiro, psicólogo e assistente social, aos quais se somam outros profissionais do campo
da saúde. A estrutura física dos CAPS deve ser compatível com o acolhimento e desenvolvimento
de atividades coletivas e individuais e com a realização de oficinas de reabilitação e outras atividades
necessárias a cada caso em particular.
Os consultórios de rua são uma modalidade de atendimento extramuros para usuários de drogas que vivem
em condições de maior vulnerabilidade social, distanciados da rede de serviços de saúde e intersetorial. São
dispositivos clínico-comunitários que oferecem cuidados em saúde aos usuários em seus próprios contextos
de vida e são adaptados às especificidades de uma população complexa. Promovem a acessibilidade a serviços
da rede institucionalizada, assistência integral e promoção de laços sociais para usuários em situação de
exclusão social e possibilita um espaço concreto do exercício de direitos e da cidadania.
No atendimento à mulher em sofrimento psíquico, a construção do projeto terapêutico deve considerar
as inflexões de gênero. No relato, é preciso entender o contexto do ser mulher, mãe, filha e trabalhadora.
Além da avaliação orgânica, é necessário compreender o pano de fundo e rever o lugar da mulher em sua
família, nas relações com o território e o que isso significa e acarreta para ela.
Essa abordagem ampliada permite que a equipe apreenda o grau de suscetibilidade da mulher em
atendimento. Os dispositivos grupais possibilitam trocas de experiências e são espaços importantes para
discussão da demanda e sua desconstrução. A fala e a escuta compartilhadas produzem um continente
capaz de efetuar deslocamentos importantes e viabiliza a repactuação das trocas com a família e com o
território. O dispositivo grupal é um recurso potencialmente resolutivo no que tange à desmedicalização
por dependência de benzodiazepínicos, tão frequente nos serviços de saúde.
Os dispositivos grupais também consistem em suporte para o enfrentamento de situações de violência
vivenciadas por grande número de mulheres atendidas nos serviços de saúde. Por vezes, tais situações
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PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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são silenciadas pelo medo, pelo isolamento e solidão nos quais essas mulheres estão inseridas e que as
impedem de viabilizar novas formas de conduzir suas vidas como sujeito de direitos. O grupo é um
facilitador para a formação de redes de solidariedade, que oferecem proteção e cuidado.
A proposta de uma clínica em saúde mental que inclua a perspectiva de gênero não deve ser percebida
como mais uma tarefa a ser cumprida pelas equipes. Essa disposição implica que as equipes se alinhem
à ideia da reforma, que é dar voz a quem está silenciado e fragilizado. Não basta que o campo da saúde
mental dedique-se somente às questões tradicionalmente tidas como femininas e associadas ao ciclo
reprodutivo, sob risco de adoção de uma concepção reducionista e biológica. A escuta ampliada e, na
medida do possível, desarticulada de saberes preconcebidos é o primeiro passo na direção de uma clínica
inclusiva para a parcela feminina da população.
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Capítulo 6
DST e AIDS em mulheres
Os agentes etiológicos das referidas patologias incluem os vírus, as bactérias, os fungos, além de
protozoários e ectoparasitas. Se considerarmos as doenças sexualmente transmissíveis (DST) em conjunto,
elas representariam uma das complicações médicas mais comuns das gestações. Pelas repercussões
maternas e fetais, serão abordadas as consideradas de maior importância. São elas:
»» sífilis;
»» cancroide;
»» gonorreia;
»» clamídia;
»» vulvovaginites;
»» herpes genital
»» papilomavírus humano (HPV);
»» hepatite B;
»» AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida).
É imperativo na rotina pré-natal o rastreamento das DST, particularmente da sífilis, gonorreia, clamídia,
HPV, hepatite B e AIDS.
DST e gravidez
Sífilis
É uma doença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta treponema pallidum. Tem como
principais modosde transmissão as vias sexual e materno/fetal e produzem as formas adquirida e
congênita da doença, respectivamente. Há associação com uso abusivo de drogas, particularmente da
cocaína e do crack, além da falta de assistência pré-natal.
Após período de incubação médio de três semanas a partir da relação sexual contagiante, o diagnóstico
pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro – lesão ulcerativa, indolor, de bordas duras e
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PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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fundo limpo, que incide com maior frequência nos pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino e que
é acompanhada de adenopatia inguinal não supurativa.
A instalação frequente da lesão no colo uterino leva ao não diagnóstico da sífilis nesta fase dita
primária, não só por passar desapercebida pela paciente, mas, também, pelo início tardio do pré-natal
e exame não cuidadoso do obstetra na busca dessas ulcerações. Após o período de latência de seis a oito
semanas, caso não diagnosticada na fase primária, ocorre o secundarismo da sífilis, caracterizado por
micropoliadenopatia generalizada, adinamia, mal estar geral, febre, cefaleia, artralgias e manifestações
tegumentares – máculas (roséola), pápulas hipertróficas (condiloma plano) com predileção por tronco,
raiz dos membros superiores, palmas e plantas, além de descamação. Nas mucosas, podem aparecer
placas e erosões. É possível o surgimento de alopécia, principalmente de couro cabeludo, sobrancelhas
e cílios.
A sífilis primária, a latente e a secundária, com menos de um ano de evolução receberam, em conjunto,
a denominação de sífilis recente e, com mais de um ano, sífilis adquirida tardia. A tardia, com
comprometimento neurológico, constitui a neurosífilis.
O exame para diagnóstico deve ser solicitado, compulsoriamente, para todas as gestantes na primeira
consulta pré-natal e, quando negativo, deve ser repetido a cada trimestre. A positividade do VDRL
costuma ocorrer na fase primária da sífilis, mas pode ser negativa. Na secundária, o resultado é positivo
em praticamente todas as pacientes. Quando positivo, deve ser repetido mensalmente, durante toda a
gravidez, para controle do tratamento.
Cancro mole
Cancro mole ou cancroide é uma doença de transmissão exclusivamente sexual ocasionada pelo bacilo
gram-negativo haemophilus ducreyi. Após período de incubação de dois a cinco dias, surgem úlceras
múltiplas com bordas irregulares, dolorosas, com fundo recoberto por exsudato purulento e fétido, devido
às infecções secundárias. Acometem, habitualmente, a genitália e podem estender-se à região perianal.
Ocasionam comprometimento dos linfonodos inguinocrurais e podeocorrer fistulização espontânea.
Na gestação, o cancroide não costuma apresentar riscos para o feto ou para o recém-nascido, salvo pelas
infecções secundárias ou concomitância com sífilis.
Gonorreia
Doença sexualmente transmissível que se manifesta sindromicamente como cervicite mucopurulenta.
É ocasionada por um diplococo gram-negativo intracelular, a neisseria gonorrhoeae, transmitido pelo
contato sexual. O risco de transmissão do homem infectado para a mulher não infectada é de 50
a 60%.
O período de incubação da doença é de dois a quatro dias e os sintomas e sinais iniciais da infecção
gonocócica costumam ser o corrimento vaginal discreto ou abundante, purulento e amarelo-esverdeado,
acompanhado, habitualmente, de disúria pelo comprometimento uretral e irritação da vulva e vagina
com dor e dispareunia. O gonococo pode assestar-se nas glândulas de Bartholin e parauretrais de Skene,
que se mostram dolorosas e com saída de secreção purulenta.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Em geral, limitada ao trato genital baixo, a infecção gonocócica pode, excepcionalmente, disseminar-se e ocasionar petéquias, lesões de pele, artralgias, tenosinovite e, mais raramente, endocardite e
meningite gonocócica.
A incidência da gonorreia na gestação pode atingir até 7%, dependendo do risco da população estudada.
Como fatores de risco podem ser considerados: adolescência, baixo nível socioeconômico, uso de
drogas, prostituição, outras doenças sexualmente transmissíveis, além da falta de assistência pré-natal. A
concomitância com a infecção por clamídia pode ser da ordem de 40%.
Na gestação, a cervicite gonocócica pode estar associada a abortamento séptico espontâneo ou a infecção
após abortamento provocado. Associa-se, ainda, com corioamnionite, prematuridade e
rotura prematura das membranas, além de infecção pós-parto. Se presente no momento do parto, o
microrganismo pode ocasionar oftalmia gonocócica no recém-nascido, o que pode levá-lo à cegueira e,
menos frequentemente, à infecção gonocócica disseminada.
Chlamydia trachomatis
Clamídias são agentes intracelulares obrigatórios com vários sorotipos, incluindo os que ocasionam
linfogranuloma venéreo. Entretanto, as formas mais comuns são as que acometem as regiões revestidas
por epitélio colunar e ocasionam, à semelhança do gonococo, quadro de cervicite mucopurulenta, uretrite,
bartolinite e dispareunia.
Embora, na maioria das vezes, a infecção seja assintomática ou subclínica, é a mais comum das doenças
sexualmente transmissíveis por bactérias nos Estados Unidos.
Na gestação, a infecção por clamídia parece estar associada com maior incidência de corioamnionite,
prematuridade e rotura prematura das membranas. A infecção neonatal está representada, principalmente,
pela conjuntivite e pela pneumonite.
Vulvovaginites
Consideramos como vulvovaginites todos os processos inflamatórios ou infecciosos do trato genital
inferior (vulva, vagina e ectocérvice) e que podem se manifestar clinicamente por corrimento vaginal,
prurido e irritação vulvar e vaginal, disúria e dispareunia. Podem ser ocasionadas por bactérias, fungos
ou protozoários.
»» Vaginose bacteriana: em geral, ocasionada pela proliferação intensa de flora mista
e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. O agente etiológico mais frequente
é a gardnerella vaginalis, mas pode ser ocasionada, também, pelo mycoplasma,
mobiluncus sp. e bacteroides sp. Clinicamente, manifesta-se por corrimento vaginal
acinzentado ou esverdeado, às vezes bolhoso, de odor fétido, com pouco prurido e
que piora após a menstruação ou relações sexuais.
»» Candidíase vulvovaginal: infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo, a
cândida. A albicans é a mais prevalente, mas também pode ser determinada pela
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PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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tropicalis, glabrata e parapsilosis. Encontra-se na flora endógena de mais de 50% das
mulheres assintomáticas e tem sua proliferação predisposta pela gravidez, diabetes
mellitus, imunodeficiência, obesidade e antibioticoterapia sistêmica. Ocorre sob
a forma de esporos e pseudo-hifas. Clinicamente, manifesta-se como corrimento
vaginal branco com placas semelhantes à nata de leite e sem odor que ocasiona
intenso prurido vulvar e vaginal, além de hiperemia, edema da vulva, fissuras da
pele, ardor à micção, dispareunia e, ao exame especular, vagina e colo recobertos por
placas brancas aderidas à mucosa.
»» Tricomoníase genital: infecção ocasionada pelo trichomonas vaginallis, protozoário
flagelado e de transmissão sexual que se assesta, preferencialmente, na vagina e
uretra. Manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado, bolhoso, com mau cheiro e que ocasiona intenso prurido, com irritação
vulvar e vaginal, disúria e dispareunia. Agride, também, o colo do útero e leva à
característica colpitis macularis, ou melhor, colo em framboesa.
Herpes genital
Doença de transmissão predominantemente sexual causada, habitualmente, pelo herpes vírus simples tipo
II e, ocasionalmente, pelo tipo I. O primeiro episódio da infecção herpética, denominado primoinfecção
ou herpes genital primário, determina manifestações clínicas muito mais exuberantes e graves que o
herpes genital recorrente.
Na primoinfecção herpética, após período de incubação de três a seis dias, os pródromos da doença são
representados por ardor, nevralgia ou hiperestesia na região genital, na qual, posteriormente, surgem
pequenas pápulas que transformam-se em vesículas agrupadas que se rompem e, depois, em úlceras
extremamente dolorosas, localizadas, habitualmente, nos pequenos e grandes lábios, clitóris, fúrcula
vulvar e colo uterino. Mal estar geral, febre, adenopatia inguinal dolorosa, disúria e retenção urinária
podem ocorrer. Menos frequentemente, a viremia pode ocasionar pneumonia, hepatite e encefalite. O
tempo médio para desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro semanas.
A ocorrência da forma primária na gestação, embora rara, pode determinar abortamento espontâneo,
restrição de crescimento intrauterino e trabalho de parto prematuro. O modo de transmissão perinatal
mais comum do vírus se dá quando ocorre a passagem do feto pelo canal do parto. O risco de contaminação
fetal é de 50% para o herpes genital primário e de 1 a 5% para o recorrente.
Recomenda-se o parto cesáreo quando a primeira infecção ocorre no final da gestação e toda vez que
houver lesões herpéticas ativas, mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. Nos casos de rotura das
membranas com mais de quatro horas, a cesárea não traz benefícios.
Papilomavírus humano (HPV)
Infecção de transmissão frequentemente sexual ocasionada pelo papilomavírus humano, que já apresenta
mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto, médio ou baixo risco de acordo com o
potencial oncogênico.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Pode apresentar-se, clinicamente, sob forma de lesões verrucosas vegetantes macroscopicamente visíveis,
denominados condilomas acuminados, e que aumentam muito em número e tamanho durante a gestação,
provavelmente, pelo grande aumento da vascularização da genitália na gravidez. São observados na região
vulvar, perineal e perianal, além da vagina e do colo do útero.
Muitas vezes, não são observadas lesões condilomatosas e o diagnóstico é feito pelas alterações citológicas
sugestivas da presença do vírus confirmadas pela vulvoscopia, colposcopia e biópsia. Em outras situações,
o diagnóstico é feito pelas técnicas de captura híbrida e PCR. Após o parto, a tendência das lesões é
diminuir em número e tamanho. Podem ficar indetectáveis à macroscopia. Entretanto, essas pacientes
devem ser acompanhadas de forma clínica, citológica e colposcópica.
Hepatite B
Endêmica em algumas regiões do mundo como Ásia e África, é a infecção aguda mais comum do fígado,
bem como a responsável pela sua sequela mais séria – a hepatite crônica –, que pode evoluir para cirrose
e para o carcinoma hepatocelular. Dos adultos infectados, aproximadamente 90% evoluem para a cura
completa e 5 a 10% para a infecção crônica. Já dos recém-nascidos infectados, 70 a 90% tornam-se
infectados cronicamente. Esses números tornaram praticamente obrigatório o rastreamento sorológico
pré-natal para a hepatite B.
O contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio e acomete, com
maior frequência, pacientes que receberam transfusão de sangue e derivados, usuários de drogas
endovenosas e profissionais da saúde. O vírus é também encontrado na saliva, secreções vaginais e
sêmen. Portanto, é uma doença sexualmente transmissível, sendo esta a outra forma mais frequente de
contaminação.
A transmissão neonatal ocorre pela aspiração e pelo contato do feto, no momento do parto, com secreções
cervicais, vaginais, sangue e líquido amniótico e pelo contato do recém-nascido com o leite materno. A
transmissão transplacentária é rara. A grávida não é mais susceptível à hepatite que a não grávida e a
evolução da doença não é modificada pela gestação.
Nas gestantes HbsAg e HbeAg positivas, o risco de transmissão vertical é de 95%. A maioria dos recém-nascidos com vírus da hepatite B são assintomáticos. Muitos se tornam portadores crônicos do vírus
com alto risco de desenvolver cirrose ou câncer primário do fígado. Outros desenvolvem a doença, que
pode evoluir para cirrose e morte.
Feminização da AIDS
.
A feminização da AIDS tem trazido consequências graves para a saúde e a condição
social feminina. A expansão do HIV/AIDS entre as mulheres nas últimas décadas
expressa, fortemente, as persistentes vulnerabilidades femininas com novas
demandas e necessidades e também exige a adoção de uma perspectiva de gênero
nos programas de HIV/AIDS.
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PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
O surgimento da AIDS – nos anos 1980 – como uma nova doença transmissível sexualmente e incurável
envolveu representações sociais negativas sobre a sexualidade. Foi dada ênfase aos comportamentos
considerados excessivos, desviantes e promíscuos de determinados grupos, além de se observar o medo
do contágio, da decadência social e da morte. Os gays e os usuários de drogas passaram a ser considerados
os vilões da epidemia de HIV/AIDS.
Porém, o ambiente político, social e ético dos anos 1980 favorecia a discussão sobre as questões que
envolviam a sexualidade e a saúde. Assim, a chegada do HIV/AIDS serviu para trazer à tona as graves
deficiências institucionais e os limites das intervenções social, médica, legal e moral até então utilizadas
para o controle de doenças sexualmente transmissíveis.
O movimento feminista reivindicava a igualdade de direitos entre os gêneros, o movimento homossexual
exigia direitos de liberdade e respeito à diversidade de orientação sexual e o movimento sanitarista
buscava a consolidação da noção de saúde como um completo bem estar e como um direito de cidadania
universal e integral.
Assim, os rápidos avanços técnicos e científicos sobre o novo vírus HIV e a dinâmica da Aids igualmente
favoreceram e foram decisivos para a reformulação dos modelos de atenção à saúde, com ênfase no respeito
aos direitos e liberdades das pessoas, legitimando muitas das reivindicações dos movimentos sociais.
O fenômeno mais recente da feminização do HIV/AIDS pode ser visto como um tipo de resistência e
dificuldade de mudança de perspectiva na atenção à saúde e sexualidade das mulheres. Aponta-se que a
imagem simbólica da AIDS e da sexualidade, pautada no modelo masculino, reforçou o padrão dominante
de exclusão e inclusão das mulheres e reproduziu a ideia de uma doença, preferencialmente, masculina.
Nesse sentido, até o final dos anos 1990, os programas de AIDS atribuíam importância subsidiária às
mulheres e as ações de saúde eram restritas às companheiras de homens soropositivos ou considerado de
risco ao HIV/AIDS.
O tempo se encarregou de comprovar que a transmissão do vírus não estava restrita aos grupos de riscos
e nem tampouco ao segmento masculino de gays, usuários de drogas e suas companheiras. A expansão
crescente do HIV/AIDS entre mulheres e adolescentes por meio de relações heterossexuais se impôs
rapidamente como realidade epidemiológica a ser enfrentada.
Riscos são quantificações de perigos e ameaças que só podem ser realmente
conhecidos quando submetidos ao crivo dos condicionantes socioculturais.
Os avanços dos últimos 30 anos no Brasil em relação à atenção à saúde e ao HIV/AIDS são notórios.
Programas compreensivos de prevenção, acesso universal a medicamentos e outras iniciativas positivas
mobilizam a população em nível local e mundial.
Os programas e as ações de saúde da mulher no Brasil vêm incorporando, nas últimas décadas, um olhar
positivo em relação ao exercício da sexualidade feminina. Desde então, registram-se esforços e avanços
no sentido da ampliação das ações de saúde da mulher não restritas às questões reprodutivas. Contudo,
em relação ao HIV/AIDS associado à saúde da mulher, constata-se um atraso significativo na adoção
de ações dirigidas especificamente a esse segmento no Sistema Único de Saúde (SUS). Algumas ações
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
foram iniciadas somente na última década e ainda apresentam muitas dificuldades e desafios para a real
efetivação. Nesse sentido, a feminização da AIDS merece atenção especial e destacada na abordagem da
saúde das mulheres.
Aspectos epidemiológicos do HIV/AIDS no Brasil
De acordo com o Boletim Epidemiológico AIDS de 2010, o número de casos de AIDS (doença já manifesta)
acumulados no Brasil desde 1980 até junho de 2010 é de 592.914 casos. Esse número contabiliza todos os
casos notificados ao Ministério da Saúde (MS) e não desconta os óbitos. Estima-se que existam hoje, no
Brasil, 630 mil pessoas que vivem com HIV/AIDS entre 15 e 49 anos.
A epidemia continua estável. A taxa de incidência oscila em torno de 20 casos de AIDS por 100 mil
habitantes. Em 2009, foram notificados 38.538 casos da doença. Dentre o total de casos, os homens
respondem por 65% e as mulheres por 35%, mas a proporção de mulheres vem aumentando, conforme
será discutido mais adiante.
A faixa etária em que a AIDS é mais incidente, em ambos os sexos, é a de 20 a 59 anos de idade. É digna
de nota a análise da razão relativa aos sexos atingidos (número de casos em homens dividido pelo número
de casos em mulheres) em jovens de 13 a 19 anos. Essa é a única faixa etária em que o número de casos
de AIDS é maior entre as mulheres. A inversão apresenta-se desde 1998, com oito casos em meninos para
cada dez casos em meninas.
Em relação à forma de transmissão, entre os maiores de 13 anos de idade prevalece a sexual. Nas mulheres,
94,9% dos casos registrados em 2009 decorreram de relações heterossexuais com pessoas infectadas pelo
HIV. Entre os homens, 42,9% foram por relações heterossexuais, 19,7% por relações homossexuais e 7,8%
por relações bissexuais. O restante dos casos foi por transmissão sanguínea e vertical.
Apesar de o número de casos no sexo masculino ainda ser maior entre heterossexuais, a epidemia no país
é dita concentrada. Isso significa que a prevalência da infecção na população de 15 a 49 anos é menor
que 1%. No entanto, é maior do que 5% nos subgrupos de maior risco para a infecção pelo HIV, como
homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas injetáveis e profissionais do sexo. Embora seja
uma epidemia concentrada, a AIDS hoje atinge mulheres e homens de diferentes idades e classes sociais.
Incidência e prevalência são conceitos fundamentais para a compreensão da
epidemiologia. Incidência é a frequência de casos novos de uma determinada
doença ou agravo à saúde, oriundos de uma população sob o risco de adoecimento,
ao longo de um determinado período de tempo. Prevalência é a frequência de
casos existentes de uma determinada doença ou agravo, em uma determinada
população e em um dado momento.
Observando-se a epidemia por região em um período de 10 anos (1999 a 2009), a taxa de incidência
no Sudeste caiu (de 24,9 para 20,4 casos por 100 mil habitantes). Contudo, cresceu nas outras regiões,
principalmente no Sul (a taxa passou de 22,6 para 32,4 casos por 100 mil habitantes). Vale lembrar que o
maior número de casos acumulados está concentrado na região Sudeste (58%).
66
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Um aspecto positivo no panorama epidemiológico no país diz respeito ao aumento da sobrevida de
pessoas vivendo com HIV/AIDS após o diagnóstico. Estudos recentes mostram que a sobrevida passou
de 58 meses, em 1995, para 108 meses em 2007. O coeficiente de mortalidade vem se mantendo estável
no país desde 1998 (em torno de 6 óbitos por 100 mil habitantes).
Ter HIV não é a mesma coisa do que ter a AIDS. Há muitos soropositivos que vivem
anos sem apresentar sintomas e sem desenvolver a doença. Porém, podem transmitir
o vírus a outros pelas relações sexuais desprotegidas, pelo compartilhamento de
seringas contaminadas ou de mãe para filho durante a gravidez e a amamentação.
A questão da mulher na epidemiologia da AIDS
Atualmente, ainda há mais casos da doença entre os homens do que entre as mulheres, mas essa diferença
vem diminuindo bastante ao longo dos anos. Em 2009, a razão de sexos chegou a 1,6 caso em homens
para cada um caso em mulheres. Como comparação, em 1986, a razão relativa aos sexos era de cerca de
20 casos de AIDS no sexo masculino para cada um caso no sexo feminino.
Como mencionado anteriormente, a situação das jovens na faixa etária de 13 a 19 anos é a única na qual
o número de casos em mulheres excede o de homens. Ademais, a principal forma de transmissão entre as
mulheres é heterossexual, o que põe em relevo a questão da desigualdade de gênero como componente
da vulnerabilidade feminina. Assim, o avanço da epidemia de AIDS na população de mulheres tem sido
tão expressivo que vem sendo denominado como “feminização” da epidemia.
Outro processo é visível quando se examina a epidemia de AIDS em termos nacionais é a interiorização
expressa pelo aumento do número de municípios com pelo menos um caso de AIDS desde 1980. Esse
processo apresenta-se de forma mais acentuada em algumas regiões do que em outras e está relacionado
com a mobilidade sazonal e permanente nas zonas de expansão das atividades agropecuária e de
mineração. Evidencia-se que os processos de feminização e interiorização caminham juntos, o que pode
ser notado pelo aumento do número de municípios com pelo menos um caso de AIDS em mulheres.
Uma das consequências da feminização é o potencial de transmissão do HIV da mulher gestante para
o bebê. Nesse aspecto, os dados epidemiológicos trazem notícias animadoras, pois tem ocorrido uma
queda expressiva na incidência de casos de AIDS em crianças menores de cinco anos. A incidência,
quando avaliada nessa faixa etária, é expressa, justamente, como resultado da transmissão do HIV da
mãe para o bebê, a chamada transmissão vertical, que pode ocorrer durante a gravidez, o parto ou a
amamentação. Comparando-se os anos de 1999 e 2009, a redução chegou a 44,4%. Entretanto, desde
o início da epidemia até junho de 2009, 14.184 casos de AIDS em menores de 13 anos de idade foram
registrados no Brasil, dos quais 12.209 (ou 86%) resultaram de infecção por transmissão vertical. É
importante saber que, quando todas as medidas preventivas são adotadas, a chance de transmissão
vertical cai para menos de 1%.
Características gerais da epidemia da AIDS no Brasil quanto ao perfil epidemiológico
»» Estabilização: incidência decrescente nos grandes municípios.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
»» Interiorização: incidência crescente nos municípios pequenos e médios.
»» Maiores taxas de incidência em pessoas de 30 a 40 anos.
»» Aumento da sobrevida (60% vivos após nove anos de diagnóstico).
»» Heterossexualização.
»» Feminização.
Adotar uma perspectiva de gênero nas respostas ao HIV/AIDS exige reconhecer que as necessidades e
os problemas das mulheres e dos homens no campo da saúde são diferenciados. Devem ser identificadas
as vulnerabilidades femininas em face dos distintos fatores biológicos, socioeconômicos, psicossociais e
culturais. Um exemplo é a preocupação em se oferecer cuidados especiais às funções reprodutivas das
mulheres, ao HIV/AIDS e em reconhecer um maior risco para as mulheres no que tange às doenças
sexualmente transmissíveis, em especial, quando a mulher vive em situação de pobreza e tem história de
violência familiar. Todas as especificidades das diversas fases da vida da mulher e suas práticas sexuais
devem ser consideradas no momento da intervenção de saúde.
Aqui no Brasil e em muitos países, muitas meninas adolescentes e mulheres adultas não têm acesso à
informação e aos serviços necessários para assegurar a saúde sexual. As diferenças socioeconômicas, em
geral, são traduzidas em relações de poder desiguais entre mulheres e homens na vida privada e na vida
pública. Essas relações podem sujeitar as mulheres a diferentes formas de violência que são praticadas,
sobretudo, no espaço doméstico. As estatísticas públicas registram que meninas e adolescentes são,
frequentemente, vulneráveis a abusos sexuais praticados por homens mais velhos e familiares. Assim,
são colocadas em risco e podem sofrer danos físicos e psicológicos, gestações indesejadas e prematuras e
exposição ao HIV/AIDS.
Nos últimos anos, as estratégias desenvolvidas pelo Brasil têm enfatizado ações de aconselhamento
(individual e coletivo) nos serviços de saúde que prestam atendimento à mulher, notadamente nos
serviços que oferecem ações de planejamento familiar, pré-natal, atendimento ginecológico, centros de
testagem e aconselhamento para o HIV e AIDS e aconselhamento em maternidades.
No ano de 2007, foi formulado um Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de
AIDS e outras DST, o qual consolidou uma política intersetorial para o enfrentamento da epidemia entre
as mulheres. Esse Plano buscou atingir aspectos específicos da vulnerabilidade feminina e reforçou as
ações de saúde que já vinham sendo desenvolvidas e traçou os seguintes objetivos:
1. promover o acesso universal à atenção integral em DST/AIDS para as mulheres;
2. reduzir a morbidade das mulheres relacionada às DST;
3. reduzir os índices de violência sexual e doméstica contra as mulheres;
4. reduzir a transmissão vertical do HIV e da sífilis;
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5. promover a qualidade de vida das mulheres que vivem com HIV/AIDS no âmbito
dos direitos humanos, direitos sexuais e direitos reprodutivos.
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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O Plano ainda destaca alguns fatores e contextos específicos de vulnerabilidade que devem ser superados.
a. Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
As DST estão entre as principais causas relacionadas com abortos espontâneos,
infecções, infertilidade, câncer, entre outros. A prevalência de sífilis em gestantes no
Brasil também é significativa, apesar da sífilis poder ser evitada por medidas simples.
A maioria das mulheres com DST são assintomáticas, o que dificulta o rápido
diagnóstico e tratamento. As DST assumiram uma importância ainda maior com o
avanço do HIV/AIDS, pois podem aumentar, em até 18 vezes, o risco de transmissão
do HIV. A vulnerabilidade feminina às DST pode ser reduzida na atenção básica
quando a mulher é abordada sobre sua vida sexual e a possibilidade de DST.
b. Drogas
O uso de drogas injetáveis caracteriza-se como uma grande vulnerabilidade para as
mulheres usuárias em razão do compartilhamento de seringas e agulhas e também
para as mulheres não usuárias que deixam de utilizar preservativos nas relações
sexuais com companheiros usuários de drogas injetáveis. O uso de outras drogas
como mecanismo de desbloqueio nas relações sexuais, mesmo as lícitas como o
álcool, pode aumentar a vulnerabilidade ao HIV/AIDS e tem sido uma preocupação
das campanhas públicas de prevenção e do plano de enfrentamento instituído.
c. Violências
A violência sexual constitui um grave problema de segurança e saúde pública.
Esse tipo de violência pode levar à gravidez indesejada, a doenças sexualmente
transmissíveis – entre elas o HIV/AIDS –, além de acarretar lesões físicas e
psicológicas graves. As estatísticas confirmam que, majoritariamente, as mulheres e
as meninas em idade reprodutiva são as mais vulneráveis às relações sexuais forçadas,
agressões, estupro, assédio e abuso sexual, exploração sexual ou comercialização
forçada do sexo. Também, as violências domésticas são significativamente maiores
do que as cometidas por desconhecidos. O enfrentamento da violência sexual
contra a mulher mostra-se particularmente mais difícil em razão da cultura
histórica e socialmente construída, a qual naturaliza a desigualdade da mulher
em relação ao homem e a sua submissão sexual. Esse tipo de violação de direitos
humanos constitui um importante determinante social da morbidade e mortalidade
feminina em todo o mundo. O sistema de saúde e seus profissionais têm atribuições
e funções muito relevantes e estratégicas na identificação/diagnóstico, abordagem,
prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual. Grande parte
das pessoas omite as violências sofridas por vergonha, receio de denunciar ou em
decorrência dos obstáculos para obtenção de assistência e proteção. Como o setor
saúde é responsável pela assistência médica individual, uma adequada organização
dos serviços e uma abordagem acolhedora e atenta de seus profissionais podem
encorajar a pessoa assistida a revelar sua situação e buscar garantir seus direitos
à saúde e à segurança, coibindo, assim, novas violações. Nesse sentido, tem sido
estimulada a construção e o fortalecimento de redes de atenção integral constituídas
69
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
por serviços de vários setores (saúde, educação, segurança pública, assistência
social) e composta por ações intrasetoriais e intersetoriais governamentais e entre
o governo e a sociedade civil.
d. Raça e etnia
Mais uma vez, as estatísticas apontam que há uma diferença maior de violência contra
mulheres de determinados grupos distinguidos por cor da pele e etnia. Esses dados
demonstram que a violência sexual possui aspectos relacionados à discriminação
de gênero e racial que interagem e se reforçam mutuamente. O sistema de saúde
deve inibir atitudes discriminatórias dos profissionais e incluir ações estratégias de
acolhimento de mulheres negras e de outras etnias que estimulem a autoestima, o
cuidado com a saúde e que busque identificar e responder às demandas e necessidades
específicas desse grupo.
e. Juventude
Uma das maiores preocupações em relação à saúde da população jovem está
relacionada ao HIV/AIDS e às doenças sexualmente transmissíveis. Há uma
preocupação especial com as jovens que possuem menos acesso à informação e aos
serviços necessários para assegurar sua saúde sexual e que, frequentemente, não
estão em condições de recusar ter relações sexuais ou de exigir práticas seguras.
A discriminação de jovens com HIV/AIDS no sistema educacional também tem
sido objeto de preocupação e recomendação específica aos governos, no sentido de
garantir o acesso à educação sexual e aos serviços adequados às necessidades sexuais
e reprodutivas das jovens. Para redução da vulnerabilidade das jovens, a principal
estratégia tem sido intersetorial (saúde e educação) com a proposta de educação
integral em sexualidade, promoção da saúde sexual, e ampliação da cobertura de
serviços de saúde para atender apropriadamente jovens e adolescentes em suas
necessidades de saúde sexual e reprodutiva.
f. Pobreza
A situação de pobreza entre as mulheres agrava, em geral, as condições da saúde.
A vulnerabilidade feminina, nesse contexto de pobreza, aumenta no sentido em
que às mulheres é atribuída uma maior carga social relativa aos cuidados com os
membros da família que adoecem. A principal estratégia de redução desse tipo
de vulnerabilidade tem sido a criação de programas sociais que beneficiem as
mulheres e que as mobilizem para a melhoria de sua situação socioeconômica
para que aumentem seu poder no cenário social e nas relações familiares
e conjugais.
A relação constatada entre a garantia de direitos e a saúde das pessoas, ou seja, a violação de direitos
como um tipo de vulnerabilidade, estimulou propostas de uso do instrumental de direitos humanos
como estratégia de redução das vulnerabilidades ao adoecimento. Abordaremos a questão dos direitos
humanos, sexuais e reprodutivos no último capítulo desta Unidade.
70
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Atenção integral em DST e AIDS para as mulheres
O programa brasileiro de doenças sexualmente transmissíveis e da AIDS foi criado em 1986, mas,
somente no ano de 1994, iniciaram-se as primeiras discussões associadas às mulheres em geral e não
apenas aos pontos que diziam respeito àquelas consideradas integrantes dos grupos de risco. Tais medidas
seriam determinantes já em 1990, quando o perfil epidemiológico mostrava um aumento dos casos cuja
via da transmissão era heterossexual e que acaretava, consequentemente, a expansão do HIV entre as
mulheres. Esses aspectos trouxeram à tona demandas e necessidades específicas para a saúde reprodutiva das pessoas que vivem com HIV e com AIDS, como o direito ao acesso à reprodução assistida (para
evitar a transmissão vertical do HIV) e cuidados especiais com as gestantes.
A articulação com a área técnica de saúde da mulher, em nível central, e com os níveis estaduais e
municipais, ampliou as ações de DST/AIDS em vários sentidos.
»» Nos serviços de atenção integral à saúde da mulher.
»» No Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento com ações de prevenção
da transmissão vertical e com esquema de tratamento antiretroviral, o que provocou
uma redução no crescimento da infecção por essa via a partir de 1995.
»» Por meio de profilaxia para o HIV em situação de violência sexual.
»» Por meio de investimento em insumos de prevenção, tais como o preservativo
masculino e feminino, compatibilizados entre os níveis federal, estadual e municipal.
Em 2009, o Programa de Controle de Hepatites Virais se integrou ao Programa Nacional de DST e AIDS e
passaram a constituir o Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis, AIDS e Hepatites Virais.
Nos últimos anos, foi considerado um programa exemplar pelos organismos internacionais.
As mudanças do perfil da epidemia no Brasil levaram o Ministério da Saúde a idealizar
campanhas focalizadas nas mulheres. O tema do Dia Mundial de Luta contra a Aids,
em 2004, foi “Mulher, sua história é você quem faz”. A campanha de carnaval de
2009, dirigida à população feminina com mais de 50 anos (“Sexo não tem idade para
acabar. Proteção também não”), foi uma resposta à tendência de crescimento da
epidemia na população com essa faixa etária, além de incentivar a mulher a negociar
com o parceiro o uso do preservativo, já que muitas mulheres nessa faixa etária
têm pouco poder de decisão em relação ao uso de preservativos. Já a campanha de
carnaval de 2011 (“Sexo, só se for com camisinha. Senão não dá”) foi direcionada
às mulheres na faixa etária de 15 a 24 anos. Como já visto, a faixa etária de 13 a 19
anos é a única na qual há maior número de casos em meninas do que em meninos.
A campanha exalta a participação da mulher na negociação do uso do preservativo.
Entretanto, persistem muitas dificuldades quanto à consolidação plena dos princípios e diretrizes do SUS
e quanto à pactuação e distribuição de competências nas ações no nível federal, estadual e municipal.
A política de saúde brasileira passou por mudanças profundas nos últimos vinte anos relacionadas às
alterações na estrutura e no papel do Estado e relativas à implementação do SUS. Na década de 1980, a
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
associação entre a democracia e a descentralização de políticas ganhou força e se traduziu na Constituição
de 1988, que redesenhou a estrutura de Estado em uma lógica de federação descentralizada que conta
com participação das três esferas governamentais na operacionalização da política com ênfase no papel
dos municípios. É importante destacar que a descentralização, na concepção do SUS, representa, também,
uma orientação de democratização da saúde.
Indubitavelmente, a descentralização trouxe muitos avanços. Por exemplo, abriram-se possibilidades de
transformação da relação entre Estado e sociedade, ampliou-se o acesso à saúde, foram incorporadas
práticas inovadoras no campo da gestão e da assistência à saúde e foram incluídos novos atores que deram
sustentabilidade política e financeira ao setor. Todavia, persistem problemas relativos à iniquidade na
oferta e no acesso, à intensa fragmentação e à desorganização de serviços em decorrência da existência de
milhares de sistemas locais isolados.
No caso da Aids, um exemplo concreto da corresponsabilidade entre os níveis federal, estadual e
municipal é a política de acesso aos medicamentos para o tratamento da AIDS. A esfera federal faz a
compra de medicamentos antirretrovirais de forma centralizada. Estados e municípios são responsáveis
pela compra de medicamentos para infecções oportunistas e DST, respectivamente. Se por um lado têm
sido raras as interrupções na distribuição dos medicamentos antirretrovirais, por outro, o acesso aos
demais medicamentos ainda é irregular e insuficiente na maioria dos estados e municípios brasileiros.
Em sua terceira década, a prevenção continua sendo a principal estratégia de enfrentamento da epidemia
de AIDS. Todavia, lacunas importantes afetam a população feminina. Uma das causas do aumento
da doença nessa população está relacionada ao uso do preservativo. É fato que homens usam mais o
preservativo do que mulheres. Além disso, estão mais habituados a levar consigo a camisinha e a tê-la
disponível na hora da relação sexual do que as mulheres. Nas relações sexuais com parceiros casuais
no último ano, 51% dos homens e apenas 34,6% das mulheres usaram camisinha. A desigualdade de
gênero propicia a submissão da mulher em relação ao homem e dificulta a negociação sobre o uso do
preservativo. Como já citado anteriormente, é um fator de vulnerabilidade feminina que as expõe ao
maior risco de infecção pelo HIV.
Uma boa notícia evidenciada pelas pesquisas é a de que quem já pegou camisinha de graça usa duas
vezes mais o preservativo do que aqueles que nunca pegaram. O conhecimento sobre esse fato pode
auxiliar os gestores a fortalecer a distribuição de preservativos em unidades de atendimento às mulheres.
A prevenção é justamente um componente fundamental na resposta à epidemia. É preciso que suas
formulações acompanhem as novas configurações e dinâmicas da epidemia. Estas impõem novos desafios
e requerem alternativas que tornem os programas de prevenção mais efetivos.
Permanecem centrais os conhecimentos e as formas de se prevenir a infecção pelo HIV para as pessoas
que não tem o vírus. Justificadamente, esta tem sido a ênfase dos programas de DST e AIDS em todo o
país. Informações sobre o tema têm sido difundidas entre os profissionais de saúde e o acesso a elas é
facilitado por meio de várias publicações, folhetos, entre outros.
O site do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais <httt:// www.aids.
gov.br> é uma ótima fonte de informação atualizada sobre essas doenças. É
possível obter muitas informações sobre a epidemiologia, os locais onde realizar
72
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
o teste, as formas de transmissão, prevenção, tratamento e sobre os serviços de
assistência especializada.
Um dos fatores que tem introduzido mudanças importantes no cenário da epidemia é o acesso universal
à terapia combinada antirretroviral. O aumento do contingente de pessoas soropositivas e a emergência
de novas necessidades exigem que a prevenção para as pessoas que vivem com HIV/AIDS alcance um
patamar mais elevado nas prioridades do sistema de saúde, o que vem acontecendo de maneira lenta. Os
profissionais de saúde precisam estar atentos às complexidades envolvidas e o esclarecimento e a discussão
sobre esses aspectos deve fazer parte da assistência tanto do ponto de vista clínico, como psicossocial.
Do ponto de vista clínico, alguns tópicos merecem especial atenção.
»» Proteção contra reinfecção e infecções por outros agentes, como os causadores de
outras DST.
»» Prevenção e diagnóstico precoce das neoplasias mais frequentes entre as pessoas que
vivem com HIV.
»» Prevenção da tuberculose, pois pessoas que vivem com HIV apresentam alto risco de
desenvolver quadros de tuberculose ativa após a infecção pelo bacilo da tuberculose.
»» Prevenção e tratamento dos efeitos adversos do uso dos antirretrovirais (dislipidemias,
síndrome lipostrófica e doença cardiovascular).
»» Prevenção e tratamento das complicações osteoarticulares.
»» Discussão sobre saúde sexual e reprodutiva.
As mulheres com HIV/AIDS podem apresentar infecções vaginais, doença inflamatória pélvica e câncer
de colo do útero com mais frequência e severidade que as mulheres soronegativas. No que concerne aos
aspectos psicossociais, mesmo após as noções de grupo de risco terem caído em desuso, ainda são muito
visíveis a estigmatização e a discriminação das pessoas vivendo com HIV/AIDS, especialmente das
mulheres. Embora muito já se tenha avançado no conhecimento e manejo da doença, viver com HIV
e AIDS ainda pode significar medo do abandono e do afastamento de pessoas queridas, preocupação
sobre a revelação do status sorológico no meio social, isolamento e inibição na vida familiar e sexual
e muitos outros sentimentos e sensações que necessitam escuta, atenção e acolhimento por parte do
profissional de saúde. Ainda são poucos os serviços em cuja organização prevalece a compreensão
da vivência da AIDS de forma contextualizada e integrada, como busca fazer a concepção dos níveis
de vulnerabilidade.
Com relação ao tratamento da AIDS, o acesso universal à terapia antirretroviral, embora não seja a
única, é a faceta mais evidente. Na verdade, sua viabilização requer extensa rede assistencial e uma rede
laboratorial preparada para a realização de exames caros e específicos. A seguir, serão ressaltados alguns
aspectos da política brasileira de acesso aos medicamentos antirretrovirais.
Em 2010, cerca de 190 mil pessoas recebiam o tratamento antirretroviral no país. O país distribui,
atualmente, 20 medicamentos antirretrovirais, sendo nove nacionais e onze importados (com mais de
73
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
30 apresentações diferentes). Apesar de seu alto custo (800 milhões de Reais em 2009), essa política
tem demonstrado valer a pena. Desde 1996, resultou na queda do numero de óbitos, na diminuição das
internações relacionadas à AIDS, no aumento da sobrevida e na melhora da qualidade de vida das pessoas
vivendo com AIDS.
O Ministério da Saúde elabora recomendações para o uso da terapia antirretroviral em adultos, gestantes,
crianças e adolescentes infectados pelo HIV. Essas recomendações são permanentemente atualizadas
por meio de suplementos e notas técnicas. Em 2011, houve uma atualização completa do conjunto de
recomendações para adultos.
É importante lembrar que o acompanhamento por parte da equipe de saúde é necessário não apenas
para quem já tem a doença AIDS e se trata com medicamentos antirretrovirais. O acompanhamento
da infecção pelo HIV é essencial mesmo para aqueles que não apresentam sintomas e não tomam os
antirretrovirais. Os atendimentos para avaliação da evolução clínica e oara a solicitação de exames
devem ser regulares. No atendimento inicial, são solicitados os seguintes exames: sangue (hemograma
completo), fezes, hepatites B e C, tuberculose, sífilis, dosagem de açúcar e gorduras (glicemia, colesterol e
triglicerídeos), avaliação do funcionamento do fígado e rins, além de raios X do tórax.
A adesão ao tratamento antirretroviral é determinante para o seu sucesso. Ademais, a má adesão ao
tratamento acelera o processo de resistência do vírus aos medicamentos. Qualquer decisão sobre a
interrupção ou troca de medicamentos deve ser tomada com o consentimento do médico que faz o
acompanhamento da pessoa soropositiva.
Efeitos adversos são frequentes, em especial, no início do tratamento e, em sua maioria, são temporários.
Vários desses efeito negativos podem ser manejados por meio do estabelecimento de horários adequados
e ingestão concomitante com alimentos. Os mais comuns são enjôo, vômito, diarreia, insônia, dor de
cabeça e mal-estar. Entretanto, não apenas as reações adversas são causas para dificuldades de adesão.
A necessidade de idas regulares ao serviço de saúde e a ingestão de uma quantidade significativa de
comprimidos pode ser difícil. Especialmente no caso das mulheres, cujos limites de autonomia já
foram bastante apontados neste capítulo, a manutenção dessa rotina pode encontrar obstáculos se
elas não contarem com o apoio das pessoas próximas. Isso implica revelar sua condição para filhos,
companheiros ou companheiras e para parentes próximos. A falta de privacidade em ambientes
de trabalho – como no caso de empregadas domésticas, funcionárias em serviços de limpeza,
recepcionistas, dentre outras – também pode gerar obstáculos. Além disso, alguns medicamentos são
melhor digeridos e metabolizados se adotados alguns cuidados na alimentação. Isso pode ser pouco
prático para mulheres que trabalham em horários irregulares ou que estão submetidas a situações de
pobreza e, portanto, com menor acesso a alimentos saudáveis e variados. Ainda, a lipodistrofia pode
ter particular impacto sobre as mulheres, uma vez que altera a distribuição da gordura corporal e pode
mudar substantivamente as feições e a estrutura corporal da paciente e gerar, assim, efeitos negativos
em sua autoimagem e autoestima.
Por fim, vale lembrar que a equipe de saúde é de grande valia para o manejo dessas dificuldades, seja ao
prestar informações, reforçar os aspectos positivos do tratamento, auxiliar a buscar soluções, respeitar
os limites do paciente e ao oferecer às pacientes uma escuta atenta e sensível. Alguns serviços, inclusive,
organizam grupos de pacientes para a discussão sobre adesão ao tratamento.
74
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
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Sexualidade
Muitas mulheres que vivem com HIV/AIDS declaram sentir alterações no desejo sexual e dificuldades
em ter relações sexuais. Isso pode estar relacionado a fatores de naturezas diversas. O primeiro deles pode
ser a terapia antirretroviral, visto que alguns medicamentos podem reduzir o desejo sexual. Eles podem,
também, causar cansaço, alterações no sono e dor de cabeça, sintomas que podem levar à diminuição do
apetite sexual. A falta de interesse por sexo, muitas vezes, é transitória, mas o profissional de saúde deve
ser informado. Algumas mulheres informam ressecamento vaginal, que pode ser um efeito do HIV ou
da medicação e pode, também, transformar-se em um obstáculo para o sexo. Nesses casos, o uso de gel
lubrificante é uma medida simples e efetiva.
Uma segunda ordem de fatores está ligada à esfera emocional, pela conexão entre sexo e o HIV. A inibição
sexual pode estar relacionada ao medo de transmitir a infecção ou de se reinfectar, a sentimentos de
culpa, raiva e a muitos outros relacionados à soropositividade.
Em quaisquer das situações acima, a equipe de saúde pode ajudar promovendo um ambiente de confiança,
no qual a mulher se sinta confortável para expressar seus questionamentos e sentimentos. É importante
que o profissional de saúde, independentemente de suas preferências ou convicções pessoais, esteja
disponível para apoiar as pacientes a encontrar alternativas prazerosas e seguras na vida com AIDS, na
qual a sexualidade possa ser fonte de satisfação e prazer.
Conjugalidades
As ações de prevenção do HIV/AIDS, muito frequentemente, exploram a prevenção para as pessoas que
não tem HIV e nas relações heterossexuais. Algumas situações específicas permanecem pouco exploradas
pelos profissionais nos serviços de saúde, o que evidencia um descompasso entre as ações de prevenção e
a realidade social das pessoas. Duas dessas situações serão examinadas abaixo e dizem respeito aos casais
sorodiscordantes e aos casais de mulheres.
Antes de discorrer especificamente sobre o assunto, cabem algumas palavras sobre prevenção em geral. É
preciso lembrar que a lógica das práticas cotidianas não resulta da incorporação racional, direta e integral
das informações e recursos preventivos oferecidos. Em outras palavras, os esforços empreendidos para
a transformação das práticas e comportamentos dos indivíduos necessitam considerar a sua dimensão
simbólica em seus contextos sociais e históricos. Especialmente, campos como os das práticas sexuais
são, em grande medida, modelados social e culturalmente e o resultado dessa ressignificação pode não
coincidir com as lógicas racionais e biomédicas de prevenção. Estudos antropológicos brasileiros indicam a
importância do referencial da conjugalidade, formalizada ou não, na identidade das pessoas, especialmente,
nas camadas populares. Mostram ainda que o estabelecimento de vínculos conjugais pode gerar sentimentos
de proteção e confiança entre os parceiros que os impedem de se sentirem suscetíveis à transmissão do HIV
no âmbito da relação conjugal. Dessa forma, os serviços necessitam realizar a delicada tarefa de identificar a
lógica do outro e os limites e possibilidades dos programas na área da saúde sem que essas diferenças sociais
e culturais transformem-se em obstáculo para a prevenção ou tratamento do HIV/AIDS.
As experiências de profissionais com casais sorodiscordantes mostram algumas situações às quais a
equipe de saúde necessita estar atenta. Em primeiro lugar, a atuação dos profissionais de saúde pode ser
75
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
percebida pelo casal como invasiva em um campo da vida que pertence à intimidade. Isso pode gerar
para os pacientes uma situação paradoxal: ter dúvidas, mas experimentar dificuldades em explicitá-las
completamente para a equipe de saúde. Ter ciência dessa possibilidade não deve inibir os profissionais,
mas sim alertá-los para a busca de estratégias que possam tornar a situação clara e que lhes possibilitem
enfrentá-la juntamente com seus pacientes. É importante conhecer elementos que permitam situar os
casais no contexto social, para que se possa trabalhar melhor as maneiras de lidar com a questão. Por
exemplo, deve-se saber se a revelação diagnóstica se deu quando a relação já estava estabelecida, se a
relação é posterior ao diagnóstico, qual o tipo de vínculo em questão (casamento, namoro ou outro) e
que importância os sujeitos dão à questão. O fato do casal ser heterossexual ou homossexual também é
relevante para se examinar o contexto social da relação.
O momento da revelação pode ser crucial, uma vez que pode representar a ruptura de um relacionamento
existente e a emergência de atributos vistos socialmente como desviantes, como o de ser traidor, infiel,
homossexual, usuário de drogas ou profissional do sexo. Sentimentos de culpa, medo de discriminação,
abandono e o medo de infectar o parceiro podem estar presentes, assim como a preocupação com a pressão
de familiares e amigos. Após a descoberta da soropositividade, pode haver um período de diminuição
ou mesmo suspensão de carícias, contatos íntimos e atividade sexual, que pode denotar um processo de
adaptação ao risco da doença. O processo pode ser intenso em emoções e questionamentos e requerer
acompanhamento atento da equipe de saúde. Para algumas pessoas, o risco do HIV pode ser menos
importante frente a outros, que tampouco são exclusivos dos membros de um casal sorodiscordante,
como o medo de ficar sozinho, de não ter filho e de não ter alguém com quem compartilhar a vida.
As experiências também mostram que várias unidades fornecem informações insuficientes, especialmente
para o parceiro soronegativo. Enfatizam-se, a propósito, os relatos da falta de lugar para o atendimento da
pessoa soronegativa do casal, uma vez que o serviço se dedica ao parceiro positivo e não ao negativo. Com
frequência, o casal nunca é atendido no serviço e vale mencionar que o trabalho exigiria, muitas vezes,
inclusive o envolvimento dos filhos e dos parentes próximos.
É importante destacar que, na situação do casal sorodiscordante, um aspecto subjetivo positivo do risco
nunca é abordado: o de que uma pessoa com HIV pode ser desejada, amada e importante para o seu
parceiro. Convém ressaltar que as relações de gênero permeiam o gerenciamento da sorodiscordância do
casal, especialmente nos casais heterossexuais. Nas experiências relatadas, as mulheres têm mais facilidade
em reconhecer e aceitar o diagnóstico do que os homens. As mulheres costumam assumir o papel de
cuidadora, enquanto o homem, o de ser cuidado, mesmo em situações em que a mulher é soropositiva.
Também, são as mulheres (de ambos os status sorológicos) as que mais relatam temer a contaminação e a
possibilidade de transmitir o HIV ao seu parceiro, o que reafirma o atributo feminino de ser responsável
pelo cuidado. Crenças como as de que o homem não pega AIDS da mulher, que expressam atributos de
gênero tipicamente femininos (de limpeza e pureza), são igualmente frequentes.
Outro ponto que ainda tem pouca dedicação nos serviços de atenção à saúde é o realativo a casais
homossexuais femininos, sorodiscordantes ou não. Pela relativa escassez de informações precisas a
esse respeito, vale recordar aqui alguns conteúdos da prevenção nesse caso. Como se sabe, pode haver
transmissão do HIV em relações sexuais desprotegidas entre mulheres. É indicado o uso de camisinha
feminina ou barreiras. Essas barreiras podem ser feitas com uma camisinha, luva ou com um pedaço de
PVC (material plástico que se usa para envolver alimentos). Caso não seja usada uma barreira de proteção,
76
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
deve-se evitar contato com o sangramento menstrual, com as secreções vaginais, com os pequenos
sangramentos durante o sexo oral (boca-vagina ou boca-ânus) e durante a penetração com os dedos,
mãos ou brinquedos sexuais. O sexo oral sem proteção é arriscado se a parceira estiver menstruada ou
com uma infecção vaginal. Os brinquedos sexuais não devem ser compartilhados sem o uso da barreira
protetora e o uso de lubrificante à base de água é recomendado. Também, para a prática de se esfregar
genitália com genitália, é recomendado o uso de uma barreira de proteção. O uso de luvas de látex é uma
prática comum durante a penetração vaginal ou anal. Deve-se lembrar a usuária do serviço de sempre
trocar as luvas ao passar da vagina para o ânus, ou vice-versa, para evitar infecções bacterianas e de não
compartilhar as luvas com a sua parceira.
Planejamento reprodutivo: maternidade e
amamentação
A gravidez de uma mulher com HIV/AIDS é recebida pelos serviços de saúde como um evento inesperado
e problemático. Apesar do reconhecimento da autonomia das pessoas com HIV/AIDS em relação às suas
escolhas reprodutivas, é essencial a formulação de estratégias de cuidados à saúde e de prevenção do risco
de transmissão. As necessidades dos indivíduos com HIV e AIDS não são tratadas de forma adequada
nos serviços de planejamento familiar.
No contexto brasileiro, a gravidez de mulheres que vivem com HIV reveste-se de dupla discriminação:
social e legal. Essa mulher não pode optar pela interrupção da gravidez, uma vez que a legislação não
permite, e é considerada irresponsável pela sociedade por gerar um bebê que poderá ser infectado, ainda
que o acesso universal e gratuito à terapia antiretroviral seja responsável por um aumento considerável
na expectativa de vida dessas pessoas. Vale mencionar que, no Brasil, o acesso a essa terapia encontra-se
em apmliação.
A maioria das mulheres com HIV/AIDS está em idade reprodutiva e tem o diagnóstico de infecção por
HIV durante o pré-natal ou quando seus filhos adoecem. Por vezes, a testagem ocorre sem o prévio
aconselhamento ou consentimento informado e esclarecido e é justificado, pela equipe de saúde, como
medida preventiva para o bebê. No entanto, desconsidera-se que a mãe também merece cuidado e
orientação adequada, não só médica, mas psicológica, social e jurídica, já que um dos problemas mais
visíveis tem sido a orfandade decorrente da morte das mães.
Outro aspecto importante e bastante negligenciado é o valor atribuído à maternidade pelas mulheres. Em
algumas circunstâncias e contextos sociais, a maternidade e paternidade tornam-se um determinante da
identidade social, de tal forma que as decisões a respeito de ter ou não filhos se relacionam diretamente
à grande importância dada à família nessas comunidades e não à sua condição sorológica. Além disso,
a maternidade, para mulheres com AIDS, pode ter a capacidade de resgatar sua identidade social, posta
em questão pela infecção pelo HIV. Pesquisadores brasileiros registram as falas de mulheres com HIV
que relacionam o desejo de ter filhos à sua realização como mulher, somada ao medo e à angústia de que
o filho seja HIV positivo. Contudo, o estigma social imposto às pessoas que vivem com AIDS, somado
ao baixo poder de decisão da mulher e à carência de serviços de qualidade com profissionais habilitados,
tornam mais difícil a construção ou mesmo a manutenção de um ambiente favorável que acolha e que
responda adequadamente à decisão dessas mulheres em ter ou não filhos.
77
UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
As medidas de saúde preconizadas como adequadas devem oferecer aconselhamento para as mulheres e
homens, HIV positivos ou não, abordar as alternativas mais seguras de engravidar, os cuidados durante
a gravidez para a sua proteção e a do feto e, também, caso a lei local permita – e se for de sua escolha
– devem apontar as alternativas mais seguras para interromper a gravidez. Entre as alternativas mais
seguras para que as mulheres e homens que vivem com HIV procriem, está a possibilidade de utilizar
as técnicas de reprodução assistida e, assim, evitar os riscos de transmissão do vírus para o parceiro
soronegativo. No caso do casal em que a mulher é negativa para o HIV e o parceiro soropositivo, o casal
deve ser orientado sobre a possibilidade da inseminação artificial por meio do processo de purificação
do sêmen, que evita a transmissão para mulher e para o bebê. Quando a mulher é positiva para o HIV e o
parceiro não, ou ainda no caso de casais em que ambos são portadores do HIV/AIDS, a situação torna-se
menos consensual entre os profissionais no que diz respeito às implicações éticas relacionadas ao uso
da inseminação, pois há possibilidade de transmissão do HIV da gestante para o bebê, além de outros
agravos resultantes dos efeitos do tratamento com antirretrovirais que podem implicar o agravamento do
estado de saúde da gestante e do bebê.
No tocante às estratégias de redução de risco de transmissão sexual do HIV no
planejamento da reprodução e no que tange a profilaxia pós-exposição sexual
(PEP sexual), em outubro de 2010, o Departamento de DST, AIDS e Hepatites
Virais publicou o suplemento III das Recomendações para Terapia Antirretroviral
em Adultos Infectados pelo HIV, sobre Profilaxia (pós-exposição sexual,
ocupacional e pós-violência sexual) e Planejamento da Reprodução. O referido
suplemento encontra-se disponível em: <http://www.aids.gov.br/pagina/dadose-pesquisas>.
De forma breve, as principais estratégias sugeridas para que se alcance o cumprimento das novas
recomendações são:
1. capacitar profissionais para o atendimento às recomendações do suplemento e
reforçar o caráter complemen­tar e a abordagem equilibrada entre práticas sexuais
seguras e o em­prego de antirretrovirais;
2. articular uma rede que garanta o fluxo de atendimento, sendo que os mu­nicípios
precisarão encontrar soluções próprias para articular suas redes;
3. Incluir o Programa de Saúde da Família e as Uni­dades de Pronto Atendimento (UPA)
no fluxo de atendimento de acordo com a realidade de cada município e estabelecer
as atribuições de cada um e sua articulação com os Serviços de Atenção Especializada;
4. definir casos elegíveis e estabelecer protocolos de atendimento.
Denomina-se transmissão vertical do HIV a situação em que a criança é infectada
pelo vírus da AIDS durante a gestação, no parto ou na amamentação. No entanto,
a criança filha de mãe portadora do HIV tem a oportunidade de não se infectar
pelo vírus. Quanto mais precoce o diagnóstico da infecção pelo HIV na gestante,
78
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
maiores são as chances de evitar a transmissão do vírus para o bebê. O risco de
transmissão pode cair a menos de 1% com medidas eficazes, tais como:
»» no pré-natal, se a gestante recebe o diagnóstico positivo de HIV, ela passa
a ser acompanhada em um Serviço de Atenção Especializada (SAE);
»» no momento do parto, é encaminhada a uma maternidade de referência
do Sistema Único de Saúde (SUS) capacitada a atendê-la;
»» no caso de gestantes que tiveram resultado negativo no teste no
pré-natal ou que não fizeram o exame, o teste rápido é realizado no
momento do parto;
»» todas as mulheres soropositivas recebem AZT (azidotimidina) injetável
no momento do nascimento do bebê, além disso, são aconselhadas a
não amamentar. O bebê recebe a fórmula infantil e é tratado até os
18 meses, quando faz o exame de HIV para que se possa saber se foi
infectado ou não.
Aborto e a gravidez indesejada
O Código Penal Brasileiro só permite o aborto nos casos de gravidez resultante de estupro (artigo 128,
inciso II) ou por razões terapêuticas, quando é o único meio de proteger a vida da gestante (artigo 128,
inciso I). Portanto, não inclui o aborto em razão do agravamento do estado de saúde da gestante, mas,
apenas, quando há o risco de morte. No caso da mulher com AIDS, torna-se essencial comprovar o risco
para que se possa realizar o aborto terapêutico.
No entanto, é importante destacar que, nos países em que a lei permite a interrupção voluntária da
gravidez, o direito da mulher portadora do HIV de decidir sobre o aborto pode transformar-se em um
tipo de terapêutica prescrita pelos profissionais de saúde que se fundamentam em crenças próprias
e não na indicação terapêutica. Considera-se o estigma da gravidez de mulheres com HIV e outras
vulnerabilidades femininas.
Outro aspecto ético bastante questionado em relação ao aborto é o direito à confidencialidade das
informações prestadas pelas mulheres aos profissionais de saúde no que se refere à realização do aborto
de forma clandestina. Na discussão jurídica e sanitária brasileira, o que se discute é se os profissionais
de saúde devem, ou não, denunciar a realização de aborto não permitido em lei. A resposta é não. A
lei brasileira assegura o direito à confidencialidade nesses casos para proteção da mulher que necessita
de cuidados. Assim, o sigilo profissional no exercício de funções que, por sua natureza, dependem
da revelação de fatos íntimos da vida das pessoas – como os assistentes sociais, psicólogos, médicos,
enfermeiros, advogados, dentre outros – é plenamente garantido. O profissional deve receber a
informação e orientar a mulher a adotar os cuidados necessários para sua saúde sexual e reprodutiva
pós-aborto, orientar sobre as formas de se evitar a gravidez e o HIV/AIDS e encaminhar a mulher ao
serviço de planejamento familiar para acompanhamento.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
Ciclo gravídico-puerperal e HIV/AIDS
As gestantes com sorologia positiva (+) para o HIV devem ser acompanhadas por equipe multiprofissional
que visa cobrir as diferentes necessidades do ciclo gravídico-puerperal, inclusive as de origem social,
familiar e emocional. É importante que o enfoque seja de forma holística e inclua o aspecto humano e não
só médico-científico, com participação de infectologista, ginecologista/obstetra, pediatra, enfermeiro,
psicólogo, nutricionista e assistente social. O atendimento pré-natal oferecido dessa maneira resultará
em maior adesão da grávida com HIV positivo e, consequentemente, em melhor saúde para o concepto
e para a mãe.
As consultas de rotina são feitas mensalmente, até a 32ª semana, quinzenalmente, entre a 32ª e 36ª semana,
e semanalmente, após a 36ª semana. Frente a qualquer intercorrência, devem ser
agendadas outras consultas. Dois objetivos são primordiais na assistência pré-natal: manter a saúde
materna nas melhores condições possíveis e reduzir a taxa de transmissão vertical.
O acompanhamento obstétrico deve ser cuidadoso e não deve esquecer das influências recíprocas entre a
infecção pelo HIV, principalmente em estágio mais avançado, e o ciclo gravídico-puerperal. A avaliação
deve incluir ultrassom (precoce e seriado, com estudo morfológico e de desenvolvimento fetal detalhados,
principalmente pelo uso frequente de drogas durante a gestação), provas de vitalidade e de maturidade
fetal. Procedimentos invasivos devem ser sempre evitados.
Com relação ao parto, ainda existem controvérsias sobre qual a melhor via de parto para a gestante com
HIV positivo. Vários trabalhos na literatura mostram menor taxa de transmissão vertical em RN de
cesárea, quando comparada às taxas do parto vaginal. No entanto, sem serem avaliadas adequadamente
as demais variáveis, como o estadiamento clínico materno.
O aleitamento materno, durante o puerpério, é uma das formas de transmissão vertical do HIV. Esse
risco, de aproximadamente 14%, é maior se a infecção materna for aguda e recente (por exemplo, por
transfusão de sangue no parto), é maior na presença de fissuras, de viremia materna e no estágio clínico
avançado. A orientação para as puerpéras com HIV positivo é de não amamentar. No entanto, deve estar
disponível esquema de nutrição adequada para o bebê, como, por exemplo, leite de vaca modificado
e leite humano pasteurizado. Em situações excepcionais (desnutrição, diarreia) em que a mortalidade
infantil com aleitamento artificial é maior do que o risco de contaminação pelo HIV transmitido pelo
leite materno, pode-se manter a amamentação natural.
Para diminuir o risco de transmissão vertical no período pós-parto, além de ser contraindicado o
aleitamento materno, preconiza-se a remoção imediata de sangue e secreções em contato com a pele e
mucosas do recém-nascido.
A importância do planejamento familiar deve ser sempre enfatizada às mulheres com HIV positivo. É
recomendado que engravidem somente quando desejado e em condições adequadas, tanto do ponto
de vista
clínico, quanto do familiar e social. Dessa forma, minimizam-se os problemas relacionados à AIDS e
ocorre uma importante redução na incidência de AIDS pediátrica.
80
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Por fim, a recente história da epidemia de HIV/AIDS não deixa dúvida de que o processo de adoecimento
humano atinge, de forma diferenciada, camadas e segmentos populacionais com menos poder na
sociedade e aponta as desigualdades sociais e pessoais existentes. Essa situação corrobora a mudança
ocorrida na noção contemporânea que passou a encarar a saúde como um estado de bem estar diretamente
relacionado com o desenvolvimento socioeconômico, cultural e ético de uma sociedade e, também,
relacionado com o grau de liberdade e igualdade com que se vive nessa sociedade.
As críticas sociais e científicas relacionadas aos modelos de atenção à saúde que se baseavam na noção de
risco e de responsabilidade individual descontextualizada serviram para ampliar a discussão sobre novos
modelos de saúde, sobre o HIV/AIDS e sobre as DST. A noção de vulnerabilidades passa a orientar os
programas de HIV/AIDS em todo mundo. Afastar o estigma e a discriminação torna-se um pressuposto
necessário para o avanço no controle da epidemia. A linguagem e o instrumental dos direitos humanos
nas respostas ao HIV/AIDS no âmbito da saúde tornam-se igualmente fundamentais na formulação das
ações de saúde e nas práticas dos profissionais.
81
Capítulo 7
Aspectos éticos e legais da saúde da mulher
A saúde não deve se restringir ao tradicional conceito de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Deve ser abordada, também, no contexto cultural, histórico e antropológico nos quais estão os indivíduos
que querem ser saudáveis e livres de doenças. Essa abordagem é fundamental ao se analisar a questão da
saúde da mulher brasileira, em especial daquela de menor renda, pois apresenta evidentes carências das
chamadas necessidades básicas, as quais interferem na sua saúde e no bem-estar. Essa mulher carece,
frequentemente, de alimentação, moradia, trabalho digno e adequadamente remunerado, educação,
cultura, lazer, dentre outros.
Evidentemente, essa doença social, que acomete um número expressivo de mulheres, determina ou
agrava condições biológicas e psicológicas que põem em risco sua vida, sua saúde e seu bem-estar. É com
essa abrangência conceitual que será possível identificar estratégias e programas de saúde que possam
reduzir a distância entre os vastos e importantes conhecimentos científicos e tecnológicos adquiridos
neste século e, também, minimizar sua limitada aplicação por meio de uma visão humanística na
promoção da saúde das pessoas.
Não se pode aguardar que as medidas estruturais necessárias à correção dos graves problemas econômicos
e sociais do país sejam adotadas em sua plenitude e surtam os efeitos desejados para que o setor de
saúde se mobilize na correção de seus problemas específicos. Mas, por outro lado, é importante que,
no desenvolvimento de programas de combate a esses problemas específicos de saúde de determinados
grupos populacionais, não se perca a dimensão da real profundidade da interferência dessas questões
político-econômicas e sociais no estado de saúde de cada cidadã e de cada cidadão brasileiros.
No caso da mulher, acresce-se à problemática já explicitada as questões, também complexas, relacionadas
às relações de gênero, de não tão simples resolução, por refletirem padrões culturais dominantes na
sociedade. A definição de identidade sexual como fator eminentemente biológico – em que as características
anatômicas, fisiológicas e hormonais definem macho e fêmea – é por demais estreita para abarcar a
totalidade dos universos masculino e feminino. A identidade cultural de gênero é construída no tempo e no
espaço e cria estereótipos de papéis diferenciados, marcados pelos interesses imediatos das sociedades nos
diferentes momentos históricos. Ao longo dos séculos, construiu-se um modelo social predominante que
vem impedindo a mulher de ser sujeito pleno de sua própria historia. Esse modelo predetermina formas de
conhecimento e ação, na área da saúde inclusive, que evidenciam seu caráter patriarcal.
Esses determinantes históricos e sociais vêm se refletindo, ao longo dos tempos, na atuação médica nas
questões relacionadas à saúde da mulher. A exaltação da maternidade (discurso dominante a partir do
século XIX) trouxe no seu bojo não a proteção da mulher em face às vulnerabilidades a que está exposta
no processo de manutenção da espécie, mas a perpetuação das relações de poder entre os sexos.
82
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
Ainda no século XIX, quando emergiam e se consolidavam esses conceitos, iniciou-se a interferência
do Estado com um processo de expansão da assistência médica no Brasil, a qual antes era exercida
quase exclusivamente na forma liberal ou filantrópica. Alguns programas de saúde dirigidos a grupos
populacionais específicos começaram a ser desenvolvidos, entre eles a assistência pré-natal. Essa
assistência, associada à institucionalização do parto, teve, por objetivo, desenvolver um recém-nascido
saudável e reduzir as elevadas taxas de mortalidade infantil que existiam no final do século passado e
na primeira metade deste. A assistência pré-natal não surgiu como proteção à mulher, mas sim como
um processo de “puericultura intrauterina” e como uma preocupação social com a demografia e com a
qualidade das crianças nascidas.
O primeiro Congresso Brasileiro de Proteção à Infância (1922) culpou, indiretamente, as “mulheres
desnutridas, sifilíticas e alcoólatras” pelas elevadas taxas de mortalidade infantil vigentes na época e
recomendou a intervenção do Estado mediante a abertura de maternidades e creches e mediante severa
vigilância ao aleitamento materno. Assim, tornou-se possível mais uma forma de responsabilizar as mulheres
pelas mazelas da sociedade e de justificar um acirramento do controle social sobre seus corpos e suas vidas.
Cumpre recordar que, nessa época, às mulheres era negado ou dificultado o acesso à educação formal.
Foi com base nesses conceitos, muitas vezes equivocados, que se expandiu, no Brasil, a assistência
pré-natal. Ademais, essa centralização do atendimento à saúde da mulher na esfera exclusiva do ciclo
grávido-puerperal perpetuou-se até muito recentemente. A ampliação da oferta de serviços de atenção
à mulher, a partir do final dos anos 1960, ainda não tinha por objetivo o atendimento abrangente de
suas necessidades de saúde. Foi o crescimento populacional que ocorreu nos países subdesenvolvidos
o motivador de investimentos internacionais que disponibilizaram métodos e técnicas modernos de
contracepção dirigidos às populações pobres.
Avanços na legislação referente à saúde materno infantil.
Alojamento Conjunto
»» 1982: a Portaria 18 do Inamps/Ministério da Saúde estabeleceu a
obrigatoriedade do alojamento conjunto.
»» 1986: a Portaria do Ministério da Educação (MEC) tornou obrigatório o
alojamento conjunto nos hospitais universitários.
»» 1992: por meio da Portaria GM/MS nº 1.016, o Ministério da Saúde
obrigou hospitais e maternidades vinculados ao SUS, próprios e
conveniados, a implantarem alojamento conjunto (mãe e filho juntos, no
mesmo quarto, 24 horas por dia).
Norma de Comercialização
»» 1988: aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, da Norma Brasileira
para Comercialização de Alimentos para Lactentes (Resolução nº 5),
elaborada com base no Código Internacional para Comercialização de
Substitutos do Leite Materno.
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UNIDADE única | PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
»» 1990: aprovação do Código de Defesa do Consumidor, o qual reforçou
vários artigos da Norma de Comercialização de Alimentos para Lactentes.
»» 1992: aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, do novo texto da
Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes
(Resolução nº 31), que inclui item específico sobre o uso de bicos
e mamadeiras.
»» 1992: acordo mundial entre o UNICEF, a OMS e a Associação
Internacional de Fabricantes de Alimentos para cessar o fornecimento –
gratuito ou a baixo custo – de leites artificiais às maternidades e hospitais.
»» 1994: publicação Parecer nº 62/1994 da Consultoria Jurídica do Ministério
da Saúde que redefiniu as penalidades para as infrações à norma.
Constituição Nacional
»» 1988: promulgação da Constituição Federal, a qual assegura a licença-paternidade de cinco dias, a proteção ao trabalho da mulher e o
direito das presidiárias de permanecer com os filhos durante o período
de amamentação.
Estatuto
»» 1990: aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei nº
8.069/1990 –, que assegura à gestante, pelo Sistema Único de Saúde, o
atendimento antes e após o parto. Também, trata da obrigatoriedade do
alojamento conjunto.
Hospital Amigo da Criança
»» 1994: a Portaria nº 1.113 do Ministério da Saúde assegura pagamento de
10% a mais sobre a assistência do parto a Hospitais Amigos da Criança
vinculados ao Sistema Único de Saúde.
»» 1994: a Portaria nº 155 da Secretaria de Assistência à Saúde estabelece os
critérios para o credenciamento dos hospitais como Amigos da Criança.
Entretanto, apesar dessas importantes conquistas, observa-se hoje que a quase totalidade das iniciativas
relacionadas à saúde das mulheres tem se caracterizado por manipular seus corpos e suas vidas com vistas
a objetivos outros que não seu bem-estar. As elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal, o uso
abusivo da cesárea e a alta prevalência de mulheres esterilizadas ou usando métodos anticoncepcionais
inadequados são exemplos claros dessas distorções.
Mulheres trabalhadoras
84
A amamentação, como foi visto no capítulo 4, é importante para o desenvolvimento do recém-nascido,
pois atua na prevenção de doenças do trato respiratório, digestivo e alergias, além de ser um importante
PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE DA MULHER
| UNIDADE única
fator no estabelecimento do vínculo afetivo entre a mãe e o bebê. Para a mãe, a amamentação favorece a
recuperação pós-parto, ajuda a prolongar o tempo entre uma gravidez e outra e diminui o risco de câncer
de mama e de ovário.
Dessa forma, a Constituição Brasileira e a Consolidação das Leis Trabalhistas garantem uma série de
direitos às mães que trabalham fora, tais como:
»» licença-maternidade (artigo 7º, inciso XVIII, da Constituição Federal de 1988):
180 dias de ausência do trabalho para a mãe a partir do 8º mês de gestação ou após
o parto;
»» licença-paternidade (artigo 7º, inciso XIX, da Constituição Federal de 1988 das
Disposições Transitórias): 15 dias de ausência do trabalho para o pai, após o parto;
»» direito a amamentar durante a jornada de trabalho (seção V, artigo 396, da CLT): até
os seis meses de idade do filho, a mulher tem direito, durante a jornada de trabalho,
a dois descansos especiais de meia hora cada um;
»» garantia de emprego à gestante (artigos 391 a 400, da CLT): desde a confirmação da
gravidez até o fim da licença-maternidade;
»» Garantia de creche para o bebê (artigos 389, 397 e 400, da CLT): até os seis anos
de vida.
Direitos sexuais e direitos reprodutivos (DS e DR)
Foi visto, anteriormente, que o conceito de saúde varia conforme a cultura, o tempo em que se vive e que,
portanto, é uma construção histórica. Também, foi visto que ela pode ser conceituada como resultante
das condições de vida de um indivíduo ou de um grupo e que, só a partir de 1988, foi incluída no rol dos
direitos de cidadania e dentre as obrigações do Estado brasileiro.
Ao se perceber a saúde de uma forma ampliada, para além da ausência de doenças, pode-se inferir que
a saúde sexual e a saúde reprodutiva serão, também, condicionadas pela forma de vida que se leva e que
serão influenciadas por fatores como as discriminações de gênero, de raça/etnia, de religião e de orientação
sexual. Da mesma forma, a saúde sexual e a saúde reprodutiva também são construções históricas e, só
recentemente, foram incluídas no rol dos direitos dos cidadãos e cidadãs de todo o mundo.
Os organismos internacionais que constituem a ONU convocam, de tempos em tempos, os países
membros para conferências nas quais são discutidos determinados temas. Dessas Conferências, resultam
declarações que, ao serem assinadas pelos representantes dos Estados, passam a ter força de lei nos países
signatários. Em 1994, a ONU convocou a IV Conferência Mundial sobre População e Desenvolvimento,
que aconteceu na cidade do Cairo. No ano seguinte, realizou-se em Pequim a IV Conferência Mundial sobre
a Mulher. As declarações resultantes dessas conferências, e que foram assinadas pelo Brasil, consolidaram
as noções de saúde sexual e de saúde reprodutiva no marco dos direitos humanos, superando visões
puramente demográficas sobre o tema população.
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As plataformas de ação das conferências do Cairo e de Pequim também chamaram a atenção para a
importância de se superar as desigualdades sociais entre os sexos e apontaram para a necessidade de
envolver os homens nas questões relacionadas à saúde sexual e à saúde reprodutiva, já que, em muitas
sociedades, inclusive na nossa, a responsabilidade pela anticoncepção recai quase que exclusivamente
sobre as mulheres. Da mesma forma, ficou clara a responsabilidade dos governos de proporcionar, aos
adolescentes de ambos os sexos, as informações e os serviços adequados que permitam a atenção à saúde
sexual e à saúde reprodutiva dos jovens, em consonância com o princípio de que a sexualidade é parte
integrante de todas as fases da vida humana.
Ao referendar essas Declarações, o país assume que os brasileiros são sujeitos portadores de direitos
sexuais e de direitos reprodutivos, ao invés de simples objetos das políticas estatais ou meros portadores
de necessidades a serem atendidas, ou não, pelo Estado, conforme suas convicções morais ou ideológicas.
O Estado brasileiro assume, para si, a responsabilidade pelo cumprimento dessas obrigações legais de
forma universal e equânime, visando atender às necessidades dos cidadãos.
Os direitos reprodutivos abrangem certos direitos humanos. Esses direitos
ancoram-se no reconhecimento do direito básico de todo casal e de todo indivíduo
de decidir livre e responsavelmente sobre a quantidade, o espaçamento e a
oportunidade de ter filhos, assim como no direito de ter a informação e os meios
de assim o fazer, além do direito de gozar do mais elevado padrão de saúde sexual
e reprodutiva. Incluem também o direito de tomar decisões sobre a reprodução,
livre de discriminação, coerção ou violência. Como você acredita que a equipe de
saúde possa se organizar para garantir ao casal a plenitude destes direitos?
Portanto, pode-se afirmar que o Brasil reconhece os direitos sexuais e os direitos reprodutivos como
integrantes dos direitos humanos fundamentais, reconhecidos nas leis internacionais e nacionais. Esse
reconhecimento, obrigatoriamente, precisa se traduzir na adoção de políticas e programas que respeitem
os documentos assinados. Veja alguns destes direitos.
»» Direito de escolher o parceiro sexual.
»» Direito a desfrutar de uma vida sexual satisfatória.
»» Direito de escolher se quer ou não ter relação sexual.
»» Direito de escolher em que momento ter relação sexual.
»» Direito de ter relação sexual independente da reprodução.
»» Direito
ao sexo seguro para prevenção da gravidez indesejada e de infecções
sexualmente transmissíveis, incluindo a AIDS (DST/HIV/AIDS).
»» Direito a serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e atendimento de
qualidade e sem discriminação.
»» Direito à autonomia e autodeterminação reprodutiva: direito de decidir, de forma livre,
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se quer ou não ter filhos, quantos filhos deseja ter e em que momento de sua vida.
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»» Direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição
e violência.
»» Direito de ter acesso à informação e aos meios para decidir e gozar de saúde sexual
e reprodutiva.
»» Direito
de expressar livremente sua orientação sexual: heterossexualidade,
homossexualidade, bissexualidade, entre outras.
»» Direito
de viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou
condição física.
É preciso lembrar que os homens, historicamente afastados das responsabilidades sobre a saúde sexual
e reprodutiva, precisam ser incluídos em todas as ações de saúde que visem a prevenção de gestações
não desejadas ou de alto risco, a prevenção das infecções sexualmente transmissíveis (incluindo o HIV/
AIDS) e a valorização da paternidade, o que reforça a necessidade de que assumam, juntamente com as
mulheres, as responsabilidades pelos filhos gerados.
Direitos humanos nas respostas ao HIV/AIDS
O significado dos direitos humanos transcende a ideia de direitos legais e sua aplicação pode gerar novas
leis e políticas públicas em nível internacional e nacional. A aplicação dos direitos humanos deve se
realizar de forma dinâmica e mediante ações efetivas e oportunas em situações concretas de violação,
independentemente desses direitos estarem, ou não, reconhecidos em leis nacionais. Isso se dá em
decorrência do caráter humanitário e da existência de um sistema de proteção internacional desses
direitos. Assim, é possível se reivindicar a suspensão da pena de morte de uma mulher mulçumana por
adultério mesmo que a lei local determine a aplicação desse tipo de pena.
Nesse sentido, há um relativo consenso sobre a importância dos direitos humanos para os avanços
políticos e para a melhoria das condições pessoais e sociais, em especial de grupos historicamente
discriminados e vulneráveis às violações de direitos básicos (negros, mulheres, crianças, entre outros).
Também, enfatiza-se a importância das leis e políticas públicas nacionais incorporarem os princípios
e normas de direitos humanos para que seja favorecida a efetivação desses direitos internamente. A
Constituição Federal Brasileira incorporou todos os princípios e normas de direitos humanos e muitas
leis nacionais favorecem sua aplicação.
As respostas ao HIV/AIDS exigem sistemas de saúde bem estruturados para a atenção à saúde e, também,
uma atuação forte de outros sistemas, como o de justiça e o de segurança, devidamente articulados com
o setor da saúde para a superação das vulnerabilidades. O uso dos direitos humanos nas reivindicações
e na formulação de respostas ao HIV/AIDS representa um marco importante na relação entre a saúde
pública e o direito, que operou na defesa de grupos e indivíduos discriminados e estigmatizados. Esse
uso também vem servindo para ampliar o acesso à saúde a um número cada vez maior de pessoas e para
reformular os modelos de atenção à saúde.
As intervenções iniciais baseadas nos direitos humanos e relativas ao HIV/AIDS buscaram evitar a
clandestinidade, que dificultava a prevenção de novas infecções e o cuidado das pessoas atingidas. O
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princípio da não discriminação se firmou e passou a coibir a testagem compulsória e medidas sanitárias
restritivas, como o afastamento de indivíduos sob suspeita de infecção ou daqueles sabidamente infectados.
Há muitos direitos humanos que, isolados ou em combinação com outros, são aplicáveis para a melhoria
das condições de vida das pessoas com HIV/AIDS. Leis, políticas e decisões judiciais garantem benefícios
previdenciários, trabalhistas e de assistência social e o acesso universal e gratuito a tratamentos médicos.
Outras medidas asseguram o respeito à vida privada, como o direito ao sigilo das informações prestadas
aos profissionais, o direito de frequentar a escola, de não ser demitido do trabalho, de ter filhos ou casar-se.
Os governos podem utilizar os direitos humanos como fundamento para formulação de políticas
públicas relativas aos direitos à educação, à cultura, ao trabalho e ao usufruto dos benefícios do progresso
científico, entre outros. Essa forma de utilização dos direitos humanos pode ser observada, por exemplo,
na prevenção do HIV/AIDS, incluindo a educação sexual; no acesso aos medicamentos quando é
determinando o licenciamento compulsório de determinado medicamento patenteado para reduzir o
custo do tratamento; no acesso ao trabalho com a proibição da demissão,em razão de sua sorologia, de
empregado com HIV/AIDS; e na punição de discriminações em razão da orientação ou da condição
sexual, do sexo e de violências de gênero e familiar.
Sobre o direito humano à saúde é importante destacar alguns aspectos. O direito à saúde deve ser garantido
pelos Estados aos seus cidadãos por meio de políticas públicas que permitam o acesso de todos aos meios
adequados para o seu bem-estar. Esse direito está garantindo na Constituição Federal Brasileira e nas leis
nacionais. Um dos aspectos do direito à saúde é a atenção integral à saúde, que deve se realizar por meio
de prestações positivas estatais com a disponibilização de serviços e insumos de atenção à saúde. O direito
à assistência à saúde no Brasil tem a natureza de um direito social e comporta uma dimensão individual
e outra coletiva em sua realização.
A dimensão individual do direito à saúde pode ser descrita como aquela que visa garantir o direito de
agir ou não agir sem constrangimento, exigindo que o Estado não promova ações, leis ou políticas que
invadam ou limitem, de forma injustificada, a autonomia pessoal e que garanta a não violação, dispondo
de mecanismos legais que coíbam seu descumprimento. Um exemplo ilustrativo é a discussão se o teste
compulsório para o HIV constitui uma limitação justa e razoável à autonomia pessoal, considerando-se
as implicações para a saúde pública. O entendimento foi firmado no sentido de que o teste compulsório
constitui uma violação de direitos, pois não é eficaz e absolutamente necessário para a prevenção e
promoção da saúde individual ou coletiva, em razão das características de transmissão do HIV/AIDS. A
obrigatoriedade do teste é justificada, tão somente, em algumas situações, como nas doações de sangue ou
de órgãos, realizadas de forma voluntária. O principal argumento é que as restrições à autonomia pessoal
e as medidas compulsórias afastam as pessoas dos serviços de saúde por receio de constrangimentos à sua
liberdade e discriminação, o que dificulta prevenção, promoção e recuperação da saúde.
A dimensão social do direito à saúde é aquela operacionalizada coletivamente e deve garantir as condições
necessárias para o alcance da saúde, como a política pública de acesso universal a medicamentos,
distribuição de preservativos e outros insumos para prevenção do HIV/AIDS, ações educativas e
campanhas publicitárias de prevenção.
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As respostas ao HIV/AIDS têm incorporado estratégias e ações programáticas baseadas nos direitos
humanos e têm buscado integrar medidas de reconhecimento de identidades (mulheres, homossexuais,
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transexuais) e de redistribuição equitativa de recursos sociais (pobreza, trabalhadores) tanto na saúde,
quanto em outros campos, como na educação, no trabalho, na vida familiar, entre outros.
Quadro 1. Principais leis federais que buscam respaldar as respostas ao HIV/AIDS
Título
Nº
Data
EMENTA
Decreto Presidencial
6.108
04/05/2007
Concede licenciamento compulsório, por interesse publico, de patentes
referentes ao efavirenz para fins de uso publico não comercial.
Lei Federal
10.449
09/05/2003
Dispõe sobre a comercialização de preservativos masculinos de látex
de borracha em qualquer estabelecimento comercial, desde que
atendam às exigências sanitárias.
Lei Federal
10.237
11/06/2001
Dispõe sobre a inserção, nas fitas de vídeo destinadas à venda ou
ao aluguel no país, da seguinte mensagem: “Faça sexo seguro. Use
camisinha”.
Lei Federal
9.313
13/11/1996
Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos aos portadores
do HIV e aos doentes de AIDS.
Lei Federal
9.263
12/01/1996
A lei do planejamento familiar, no item IV do parágrafo único do artigo 3º,
prevê ações preventivas às DST e à AIDS.
Lei Federal
7.713
22/12/1988
Isenta – em seu artigo 6o, inciso XIV – o portador do HIV de pagar imposto
de renda sobre seus proventos de aposentaria.
Lei Federal
7.670
08/09/1988
Estende, aos portadores da AIDS, benefícios referentes à licença para
tratamento de saúde,
à aposentadoria, à reforma militar, ao FGTS, entre outros.
Lei Federal
7.649
25/01/1988
Obriga o cadastramento dos doadores e a realização de exames
laboratoriais de sangue para detectar, inclusive, o HIV.
Nos anos 1990, as respostas ao HIV/AIDS e a outras doenças sexualmente transmissíveis passam a ser
articuladas a partir do referencial de saúde e direitos sexuais e reprodutivos como direitos humanos, o
que ampliou, ainda mais, a relação entre igualdade, liberdade e justiça social na realização do direito à
saúde e na vivência da sexualidade. A especial posição das mulheres e meninas em diversos planos de
ação desenvolvidos nessa década e sob essa perspectiva, enfatiza não só o crescimento do HIV/AIDS
entre as mulheres, mas, sobretudo, as vulnerabilidades femininas para o adoecimento e o papel central
das mulheres nas ações de cuidado, educação, prevenção e promoção da saúde das famílias.
Em 1994, o Plano do Cairo, resultante da Conferência de População e Desenvolvimento, reconheceu a
sexualidade como algo positivo na vida das pessoas e afirmou o dever dos Estados na promoção da saúde
sexual como integrante do direito à saúde e ao desenvolvimento sadio. Definiu o que denominou de
direitos reprodutivos como um conjunto de direitos humanos que garantem o exercício da sexualidade
e a reprodução humana livre de coerção, sem sofrer discriminação, violência ou restrição de qualquer
natureza. Em seguida, a Plataforma da IV Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada em 1995, avançou
no sentido de se considerar, de forma específica, um conjunto de direitos humanos que garante o exercício
da sexualidade – os denominados direitos sexuais. A afirmação dos direitos sexuais na Conferência sobre
a Mulher reivindicou a promoção de igualdade entre os gêneros no âmbito da sexualidade, ou seja, que as
mulheres deixem de ser vistas apenas como esposas, companheiras e mães. Essa visão sexista do exercício
da sexualidade feminina constitui um dos maiores obstáculos para o desenvolvimento de ações específicas
para as mulheres nas respostas ao HIV/AIDS.
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Ética e DST/AIDS
Às mulheres com DST/Aids é garantido o acesso gratuito aos exames, medicamentos e a todo tratamento
que preserve sua saúde e evite a transmissão do HIV para o bebê. Os exames de pré-natal devem incluir
exames de urina, hemograma, tipagem sanguínea, exame parasitológico, exame de sífilis e anti-HIV,
dentre outros. A mulher deve ser esclarecida e dar o seu consentimento para todos os exames e/ou para
qualquer outra intervenção médica. A assistência da mulher com HIV e AIDS foi ampliada, em 2007, no
Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de AIDS e outras DST.
Com o advento do tratamento antiretroviral e o aumento considerável na expectativa e qualidade de vida
das pessoas com HIV/AIDS, surgem demandas reprodutivas específicas relativas ao direito de procriação
para o exercício da maternidade e da paternidade. Algumas questões éticas e de saúde são abordadas
no planejamento reprodutivo quando presente o risco de infecção do parceiro e do futuro bebê. Como
exemplo, é discutida a possibilidade e o direito do parceiro soronegativo de se expor ou não ao HIV
durante a relação sexual e a possibilidade da futura criança contrair HIV/AIDS. A questão ética central
enfrentada pelos serviços de planejamento familiar é se as pessoas com HIV/AIDS têm a liberdade de
decidir se, quando, com quem e como procriar.
O direito à privacidade e à confidencialidade das informações prestadas aos profissionais de saúde é
elemento central para a efetividade das ações de saúde e a sua não garantia constitui uma violação dos
direitos humanos. No Brasil, a violação de sigilo profissional configura crime contra a liberdade individual,
conforme disposto no Código Penal, e constitui uma violência institucional. Cabe à vítima a reparação
pelos danos morais e materiais causados pela revelação.
O Código de Ética Médica, dos Assistentes Sociais, do Enfermeiro e dos Psicólogos reiteram o disposto
na lei penal e civil e consideram que, para a prática profissional, a revelação de aspectos e fatos da vida do
usuário para outras pessoas pode acarretar consequências danosas para sua saúde e prejudicar a relação
de confiança com a equipe de saúde. Mesmo nos casos de usuário criança ou adolescente, desde que se
verifique que o assistido tem capacidade de avaliar o problema e de conduzir-se por seus próprios meios
para solucioná-lo, o sigilo deve ser garantido. A quebra do sigilo profissional só é permitida no caso de
risco para a saúde de outras pessoas e/ou para proteção do próprio assistido, no caso de incapacidade
para decidir sobre seus atos. Por exemplo, no caso de pessoas que vivem com HIV e AIDS e que se negam
a informar ao parceiro sexual sua condição sorológica ou que mantêm relação sexual desprotegida.
Nesses casos, a equipe de saúde está autorizada a revelar, somente à pessoa que se encontra em risco, as
informações indispensáveis para sua prevenção e cuidado.
Você sabe o que são os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA)? São serviços
de saúde que realizam ações de diagnóstico e prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis. Nesses serviços, é possível realizar, gratuitamente, testes para HIV,
sífilis e hepatites B e C. Ao procurar um CTA, o usuário desse serviço tem direito
a passar por uma sessão de aconselhamento, que pode ser individual ou coletiva,
a depender do serviço. O atendimento nesses centros é inteiramente sigiloso.
Quando os resultados são positivos, os profissionais do CTA são responsáveis por
encaminhar as pessoas para tratamento nos serviços de referência.
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Violência contra a mulher e aspectos éticos
A violência contra a mulher é condição intersetorial, interdisciplinar e apresenta importante interface
com questões policiais e judiciais. Dessa forma, algumas informações são críticas para os profissionais de
saúde que atendem as gestantes em situação de violência física e sexual.
»» A Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificação compulsória,
no território nacional, dos casos de violência contra a mulher que forem
atendidos em serviços de saúde. O cumprimento dessa medida é fundamental
para o dimensionamento do problema e de suas consequências e contribui para a
implantação de políticas públicas de intervenção e prevenção do problema.
»»
Em crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou confirmação
de maus-tratos ou de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao
Conselho Tutelar ou à Vara da Infância e da Juventude, sem prejuízo de outras
medidas legais conforme o artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA). Essa medida é de extremo valor para oferecer a necessária e apropriada
proteção às crianças e aos adolescentes, incluindo as gestantes com idade inferior
a 18 anos.
»» A palavra da gestante que busca os serviços de saúde e afirma ter sofrido violência
deve ter credibilidade, ética e legal, e deve ser recebida como presunção de
veracidade. O objetivo do serviço de saúde é garantir o exercício do direito à saúde
e não se deve confundir seus procedimentos com aqueles reservados à polícia ou
à Justiça.
»» O boletim de ocorrência (BO) registra a violência para o conhecimento da autoridade
policial, que determina a instauração do inquérito e investigação. O laudo do
Instituto Médico Legal (IML) é documento elaborado para fazer prova criminal.
A exigência de apresentação desses documentos para atendimento nos serviços de
saúde é incorreta e ilegal. Embora sejam de indiscutível importância, a assistência
à saúde da gestante é prioritária. Não há impedimento legal ou ético para que o
profissional de saúde preste a assistência que avaliar como necessária.
»» Após o atendimento médico, se a mulher tiver condições, poderá ir à delegacia para
lavrar o BO, prestar depoimento ou submeter-se a exame pelos peritos do IML. Se
por alguma razão não for mais possível a realização dos exames periciais diretamente
pelo IML, os peritos podem fazer o exame de forma indireta, com base no prontuário
médico. Assim, os dados sobre a violência sofrida e suas circunstâncias, bem como
os achados do exame físico e as medidas instituídas, devem ser cuidadosamente
descritos e registrados em prontuário médico.
A grávida em situação de violência que recorre aos serviços de saúde encontra-se, geralmente, fragilizada e
vulnerável. É comum que manifeste sentimentos de humilhação, vergonha, culpa, medo, desestruturação
psíquica ou depressão. Existe forte necessidade de acolhimento e o profissional de saúde deve ter
postura cuidadosa e sensível, lembrando a importância de estabelecer bom vínculo. Não se deve, em
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nenhum momento, colocar a veracidade da sua história ou as circunstâncias em que tenha acontecido
em questão, por mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter postura o mais neutra possível e
evitar julgamentos e manifestações de valores pessoais. Além disso, é necessário respeitar as limitações
emocionais e a fragilidade de cada mulher, especialmente no momento do exame clínico. Os profissionais
de saúde devem estar preparados para o manejo clínico e psicológico das gestantes em situação de
violência. Negligenciar esses aspectos, particularmente os emocionais, pode resultar na revitimização da
mulher, lamentavelmente produzida pelos serviços de saúde.
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referências
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