CRISLLY DANDOLINI TISCOSKI
QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES SUBMETIDAS AO TRATAMENTO
CIRÚRGICO POR CÂNCER DE MAMA
Tubarão, 2005
2
CRISLLY DANDOLINI TISCOSKI
QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES SUBMETIDAS AO TRATAMENTO
CIRÚRGICO POR CÂNCER DE MAMA
Apresentado ao curso de Fisioterapia como
requisito à obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora: Scheyla Paula B. O. Nogueira
Tubarão, 2005
3
CRISLLY DANDOLINI TISCOSKI
QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES SUBMETIDAS AO TRATAMENTO
CIRÚRGICO POR CÂNCER DE MAMA
Este trabalho de conclusão de curso
julgado adequado à obtenção do grau
Bacharel em Fisioterapia e aprovado em
forma final pelo Curso de Graduação
Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 07 de novembro de 2005.
Profª. Esp. Scheyla Paula B. O. Nogueira
Universidade do Sul de Santa Catarina
Profª. Esp. Inês Vinadé
Universidade do Sul de Santa Catarina
Fta. Esp. Ana Paula Brogni
foi
de
sua
em
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, a todos aqueles
que me deram apoio, no decorrer desses
anos.
5
AGRADECIMENTOS
À Deus, por estar presente em todos os dias de minha vida, e que sem ele, nada
se concretiza.
Aos meus pais, pois se não fossem por eles, hoje eu não estaria aqui, e também,
pela confiança que depositaram em mim, pelo apoio, e pela grande motivação durante esta
longa caminhada.
À minha filha, que é a razão de minha vida, e se hoje cheguei até aqui, foi
pensando nela, e no futuro maravilhoso que pretendo dar a ela.
Às minhas irmãs, que muitas vezes me ajudaram, em momentos difíceis de
minha vida.
À minha orientadora, que teve bastante paciência com minha pessoa, pela
colaboração na elaboração deste trabalho, pela sua persistência em fazer com que esta
pesquisa ficasse o melhor possível.
Aos membros da banca, Ana Paula e Inês por concederem seu tempo para
contribuir em meu trabalho
Às minhas amigas, que sempre me deram força suficiente, para superar os
grandes obstáculos no meu caminho.
À secretária do Centro de Apoio Oncológico, Centro de Atividades da Catedral e
Clínica Escola de Fisioterapia pelo auxílio nas entrevistas.
6
Às próprias pacientes, que foram o pilar desta construção, pois sem a
disponibilidade das mesmas, nada se concluiria.
7
“Tempo é algo que não volta atrás. Por isso
plante seu jardim e decore sua alma, ao invés
de esperar que alguém lhe traga flores”
Willian Shakespeare
8
RESUMO
O câncer de mama é o segundo câncer mais comum em mulheres brasileiras. Seu diagnóstico
e tratamento influenciam muito na qualidade de vida destas mulheres, pois tráz consigo
seqüelas físicas e emocionais. A presente pesquisa teve como objetivo geral avaliar a
qualidade de vida de mulheres que desenvolveram câncer de mama nas cidades de Tubarão e
Criciúma. Especificamente, analisar como circunstâncias do domínio físico, psicológico,
social e meio ambiente influenciam na qualidade de vida de mulheres submetidas à cirurgia
por câncer de mama, verificar a idade, o estado civil, a profissão, o tipo de cirurgia, o tempo
de cirurgia e o tratamento adjuvante, incentivar e divulgar a fisioterapia no pós-operatório de
câncer de mama. Para realização desta pesquisa, adotou-se um questionário de avaliação de
qualidade de vida para mulheres com câncer de mama da Organização Mundial de Saúde
(OMS), que foi aplicado em vinte mulheres que realizaram o tratamento cirúrgico. A
qualidade de vida foi avaliada em alguns aspectos como o físico, o emocional, o social e o
meio ambiente, além das principais alterações ou seqüelas apresentadas pelas mulheres após o
diagnóstico e tratamento. Além do questionário, também foram coletadas informações a cerca
de tratamentos adjuvantes à cirurgia (quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia) e a
realização de fisioterapia pelas mulheres questionadas. Após a coleta de dados foi observada
que a média de idade das mulheres questionadas foi de 53 anos. Elas estavam entre 5 meses a
5 anos pós-diagnóstico e cirurgia. Através do conhecimento sobre os principais fatores que
influenciam na qualidade de vida destas mulheres e das alterações pós-operatórias do câncer
de mama, profissionais da área da saúde podem direcionar melhor seu tratamento e/ou
reabilitação, colaborando para uma melhor qualidade de vida dessas mulheres.
Palavras chave: Qualidade de vida, Câncer de mama, Fisioterapia
9
ABSTRACT
The breast cancer is as the more common cancer in Brazilian women. Its diagnosis and
treatment influence very in the quality of life of these women, therefore it brings I obtain
physical and emotional sequels. The present research had as objective generality to evaluate
the quality of life of women who had developed cancer of breast in the cities of Tubarão and
Criciúma. Specifically, to analyze as circumstances of the physical, psychological, social
domain and environment influence in the quality of life of women submitted to the surgery for
breast cancer, to verify the age, the civil state, the profession, the type of surgery, the time of
surgery and the adjuvant treatment, to stimulate and to divulge the physicaltherapy in the
postoperative one of breast cancer. For accomplishment of this research, a questionnaire of
evaluation of quality of life for women with cancer of breast of the World-wide Organization
of greets was adopted (OMS), that it was applied in twenty women who had carried through
the surgical treatment. The quality of life was evaluated in some aspects as the physicist, the
emotional one, social and the environment, beyond the main alterations or sequels presented
for the women after the diagnosis and treatment. Beyond the questionnaire, information about
adjuvant treatments to the surgery (chemotherapy, radio chemotherapy and hormoniotherapy)
and the accomplishment of physicaltherapy for the questioned women had been also
collected. After the collection of data was observed that the average of age of the questioned
women was of 53 years. They were between 5 months the 5 years after-diagnosis and
surgery. Through the knowledge on the main factors that influence in the quality of life of
these women and the postoperative alterations of the breast cancer, professionals of the area
of the health can direct better its treatment and/or whitewashing, collaborating for one better
quality of life of these women.
Words key: Quality of life, Cancer of breast, Physicaltherapy
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Sistema Lobular ......................................................................................................19
Figura 2 – Drenagem Linfática da mama .................................................................................21
Figura 3 – Quadrantectomia .....................................................................................................32
Figura 4 – Tumerectomia .........................................................................................................32
Figura 5 –Mastectomia Radical ...............................................................................................34
Figura 6 –Mastectomia Radical Modificada ............................................................................35
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Estadiamento do câncer de mama ..........................................................................27
Tabela 2 – Faixa etária .............................................................................................................47
Tabela 3 – Estado civil ............................................................................................................48
Tabela 4 – Profissão ................................................................................................................49
Tabela 5 – Tipo de cirurgia e tempo pós-operatório ...............................................................50
Tabela 6 – Tratamento adjuvante do câncer de mama .............................................................52
Tabela 7 – Sintomatologia apresentada após tratamento cirúrgico do câncer de mama .........54
12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Domínio físico ......................................................................................................57
Gráfico 2 – Domínio psicológico ............................................................................................59
Gráfico 3 – Domínio social ......................................................................................................61
Gráfico 4 – Meio ambiente ......................................................................................................62
Gráfico 5 – Diagnóstico do câncer de mama ...........................................................................64
Gráfico 6 – Tratamento fisioterapêutico ..................................................................................65
Gráfico 7 – Prognóstico do câncer de mama ...........................................................................66
Gráfico 8 – Satisfação com a saúde .........................................................................................67
Gráfico 9 – Auto-avaliação sobre qualidade de vida ...............................................................69
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 15
2 QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE DESENVOLVERAM CÂNCER DE
MAMA ............................................................................................................................... 18
2.1 Anatomia da mama .................................................................................................... 18
2.1.1 Morfologia e fisiologia da mama................................................................................ 21
2.2 Câncer de mama ......................................................................................................... 23
2.2.1 Patologia e fases seqüenciais da carcinogênese ........................................................ 23
2.2.2 Histopatologia do carcinoma de mama ...................................................................... 26
2.2.3 Fatores prognósticos morfológicos............................................................................. 27
2.2.4 Fatores de risco do câncer de mama........................................................................... 28
2.3 Tratamento do câncer de mama................................................................................. 29
2.3.1 Técnicas cirúrgicas ..................................................................................................... 30
2.3.2 Tratamento complementar/adjuvante ........................................................................ 35
2.3.2.1 Radioterapia............................................................................................................. 35
2.3.2.2 Quimioterapia ..........................................................................................................36
2.3.2.3 Hormonioterapia ......................................................................................................37
2.4 Complicações específicas do pós-operatório do câncer de mama.. ......................... 38
2.5 Considerações sobre os aspectos psicoemocionais no câncer de mama ............. ....41
2.6 Qualidade de vida em câncer de mama.......................................................................43
14
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA................................................................................44
3.1 Tipo da pesquisa.............................................................................................................44
3.2 Fonte, local e período da coleta de dados......................................................................44
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados..............................................................45
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados...............................................................46
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS........................................................................47
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................70
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................72
ANEXOS ................................................................................................................................76
ANEXO A – Questionário sobre Qualidade de Vida .............................................................77
ANEXO B – Termo de Consentimento....................................................................................83
15
1 INTRODUÇÃO
A Fisioterapia, como uma profissão da área da saúde, visa à melhoria da qualidade
de vida, visto sua potencialidade na reabilitação funcional. Assim, a preocupação referente a
esse respeito torna-se cada vez maior, partindo-se de patologias destrutivas, como o câncer de
mama e que estão cada vez mais freqüentes em nossa sociedade.
O câncer de mama é o tumor feminino mais freqüente, sendo que no Brasil é o que
mais causa morte entre as mulheres, responsável por 24,14% dos novos diagnósticos de
neoplasias de mama (BRASIL, 2005).
A malignidade desta patologia é tratada por procedimento cirúrgico seguido ou
não de tratamento adjuvante de quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia, sendo estes os
tratamentos clássicos, compreendidos pela retirada da mama comprometida em sua forma
total ou parcial. Este tratamento vem apresentando bons resultados em termos de sobrevida,
ou seja, quando for detectado precocemente, podendo porém deixar seqüelas físicas além das
alterações em nível social e emocional, que podem interferir na qualidade de vida dessas
pacientes.
Segundo Moreira (2002, p. 44), a qualidade de vida é considerada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), como a percepção do indivíduo de sua posição na
vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Sendo então, caracterizada pela satisfação
16
global percebida pelo indivíduo, sob diversos aspectos da vida e não simplesmente ausência
de doença.
A ênfase na abordagem da qualidade de vida, é decorrente do fato que à medida
que mais mulheres são submetidas à cirurgia do câncer de mama, faz-se necessário o
conhecimento de suas principais seqüelas dentro de diversos aspectos, e que sejam obtidos
pelos profissionais de saúde, afim de proporcionar melhor tratamento às pacientes, baseandose no conceito de qualidade de anos vividos.
Com o conhecimento das complicações ou alterações apresentadas pelas mulheres
que sofreram o tratamento cirúrgico do câncer de mama, serão identificadas as informações as
quais os profissionais da saúde e, o quanto essas alterações interferem em sua qualidade de
vida, podendo direcionar o tratamento e/ou a reabilitação de modo a minimizar as seqüelas e
individualizar cada vez mais as formas de tratamento, em busca de uma melhor qualidade de
vida, bem como uma melhora nos aspectos físicos, psicológicos e sociais.
Diante do exposto acima, questiona-se como é a qualidade de vida de mulheres
submetidas ao tratamento cirúrgico por câncer de mama, nas cidades de Criciúma e Tubarão?
Assim, a proposta em estudo teve como objetivo geral avaliar a qualidade de vida
de mulheres que desenvolveram câncer de mama nas cidades de Criciúma e Tubarão e,
especificamente, foi analisado como circunstâncias do domínio físico, psicológico, social e
meio ambiente a influência na qualidade de vida destas mulheres, verificado também a idade,
estado civil, profissão, tipo de cirurgia, tempo de cirurgia e tratamento adjuvante, foi
averiguado as alterações corporais mais freqüentes, buscou-se incentivar e divulgar a
fisioterapia no pós-operatório de câncer de mama e se o mesmo trouxe alguma angústia,
avaliado até que ponto o prognóstico influencia na qualidade de vida dessas mulheres, bem
como a auto-avaliação sobre qualidade de vida e, a auto-satisfação com a saúde.
A pesquisa foi realizada no Centro de Apoio Oncológico do Hospital São José,
situado no município de Criciúma, na Clínica Escola de Fisioterapia localizado na
17
Universidade do Sul de Santa Catarina, e no Grupo Girassol localizado no Centro de
Atividades da Catedral, na cidade de Tubarão, com mulheres pós-cirúrgicas do câncer de
mama, atendidas nestes locais, no período de 13/08/2005 a 20/10/2005, caracterizando uma
amostra probabilística. Para coletar os dados, foi adotado o questionário como instrumento e a
inquirição como técnica.
Com a finalidade de poder alcançar os objetivos desta pesquisa, é composto neste
trabalho cinco capítulos, sendo que no capítulo 1 temos a introdução, no capítulo 2 será
apresentada a revisão teórica sobre o tema abordado, no capítulo 3 será descrito o
delineamento da pesquisa, no capítulo 4, descreve-se a análise e discussão dos dados e, no
capítulo 5 as considerações finais. Por fim, seguem-se as referências bibliográficas e os
anexos.
18
2 QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE DESENVOLVERAM CÂNCER DE
MAMA
Este capítulo apresenta inicialmente, uma sucinta revisão teórica, abordando a
função da mama, com considerações anatômicas e estruturais, fisiológicas e mesmo
psicológica além da patologia abordada, bem como seu tratamento e complicações, ou seja,
com o objetivo de tornar claros diversos aspectos da patologia do câncer de mama. Dando
ênfase também, na qualidade de vida dessas mulheres no pós-cirúrgico e na realização de
tratamentos adjuvantes.
2.1 Anatomia da mama
As mamas são anexos cutâneos mamíferos, localizados na parte anterior e superior
do tórax, ventralmente aos músculos peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo,
geralmente estendendo-se superiormente desde o nível da segunda ou terceira costela a sexta
costela e lateralmente desde a borda lateral do esterno até a linha axilar anterior ou média
(BEREK et al., 1998).
De acordo com Piato (1995) o corpo glandular é constituído de parênquima
epitelial, formados por dois sistemas, o ductal e o lobular, entremeado por tecido
fibroadiposo, sendo envolvido pelas fáscias subdérmicas e ântero-aponeurótica. Estas
19
estruturas são interligadas por ligamentos suspensores do tecido fibroso o qual sustentam a
mama.
A metade superior da mama e, principalmente o quadrante súpero-externo, contém
uma maior quantidade de tecido glandular do que o resto da mama (CAMARGO; MARX,
2000, p. 02).
O sistema lobular é composto de 15 a 20 lobos ou glândulas alveolares, cada uma
com um ducto lactífero próprio que se abre na papila (ou mamilo) da mama (Figura 1). O
sistema ductal é formado pelos ductos galactóforos, no mesmo número de lobos, que seguem
em direção à papila formando o seio galactóforo (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1998).
Figura 1: Sistema Lobular (Fonte: Revista ISTOÉ - Guia da Saúde Familiar - Volume 14 02/2002).
Segundo Bland e Copeland (1994), a papila da mama é constituída por fibras
musculares lisas, dispostas radialmente, que ao se contraírem comprimem os ductos, fazendo
a ereção da papila. A papila é uma proeminência cilíndrica com diminutas aberturas dos
ductos galactóforos, estando circundada por pele pigmentada, a aréola, contendo glândulas
20
sebáceas, glândulas sudoríparas e glândulas areolares acessórias ao longo de sua superfície
epitelial.
A mama é ricamente inervada por fibras sensitivas, particularmente a papila e a
aréola, além de fibras autônomas para os músculos lisos e vasos sanguíneos, ambas enviadas
pelos nervos intercostais. A dor que a mulher sente na mama ocorre ao redor do órgão e
irradia-se para a escápula pelos nervos intercostais, podendo irradiar também para a face
medial do braço pelo nervo supraclavicular (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1998).
No que se refere à vascularização da mama, o principal aporte de sangue, provém
dos ramos mamários da artéria axilar, principalmente a torácica lateral, que garantem grande
parte da irrigação da glândula mamária e da pele que a recobre. Quanto ao sistema venoso, em
geral acompanha o trajeto do sistema arterial, sendo que indicam o caminho dos linfáticos da
mama, de particular importância clínica, devido ao seu papel na propagação de tumores
malignos (PIATO, 1995).
Conforme Camargo e Marx (2000), a drenagem linfática da mama se faz através
do plexo linfático superficial, localizado na derme, que se anastomosa com o plexo profundo
intramamário, os quais acompanha os ductos galactóforos. O plexo superficial coleta a linfa
das porções centrais da mama, pela aréola e papila mamária, pelo plexo areolar e subareolar,
drenando a linfa da metade superior da mama para a axila. Constitui-se também do plexo
mamário interno, que drenam a parte interna da glândula mamária e plexo submamários que
drenam a parte profunda. Ambos drenam a linfa para troncos intralobulares, comunicando-se
com redes linfáticas superficiais e dirigindo-se para os linfonodos axilares e paraesternais
(Figura 2).
21
Figura 2 – Drenagem Linfática da Mama (Fonte: Revista ISTOÉ - Guia da Saúde Familiar Volume 14 - 02/2002).
Deve-se ressaltar que existem outras vias de drenagem linfática, que desempenham
papel importante na disseminação dos tumores mamários malignos e que provêm
das regiões inferior e medial da mama. Uma delas é a rota paramamária , através de
linfáticos abdominais para o fígado e linfonodos diafragmáticos. A outra é a via
transmamária, por linfáticos superficiais para a mama e axila opostas. A partir da
porção inferomedial da glândula, alguns vasos linfáticos do plexo profundo drenam
aos linfonodos mediastinais anteriores, que estão situados anteriormente à aorta,
passando pelo esterno. (PIATO, 1995, p. 3).
A drenagem linfática da mama ocorre em direção à cadeia axilar em cerca de 97%
enquanto que os 3% restantes são drenados para a cadeia mamária interna. Existe certa
tendência da parte lateral do órgão drenar em direção da axila, enquanto a medial drena em
direção à cadeia mamária interna (BLAND; COPELAND, 1994).
2.1.1 Morfologia e fisiologia da mama
A mama é um órgão do sistema de reprodução humana, com precoce formação
durante o desenvolvimento embrionário, a partir do ectoderma ventral, que dá origem ao
22
sistema ductal, e do mesoderma subjacente, dando origem aos tecidos conjuntivos e adiposo
(PIATO, 1995).
Segundo Gardner, Gray e Rahilly (1998), a partir da quarta semana vida intrauterina, inicia-se a formação de um espessamento em fita, do ectoderma ventral, estendendose desde a futura axila e futura região inguinal, sendo a chamada linha mamária. Na sexta
semana o espessamento ectodérmico (em forma esférica) dirige-se para o mesênquima
subjacente. Após a oitava semana, somente a porção da crista destinada a tornar-se mama é
identificável.
Na vida pós-natal, a mama na mulher sofre modificações, correlacionadas com a
idade e reguladas por hormônios que estimulam o desenvolvimento e a função reprodutora
(CAMARGO; MARX, 2000).
Para Bland e Copeland (1994), o estrogênio exerce efeitos mitóticos
(carcinogênicos) no epitélio mamário. A progesterona é a responsável pela diferenciação das
células epiteliais e o desenvolvimento lobular, também limita a proliferação do epitélio
tubular pelo estrogênio. A prolactina contribui para o desenvolvimento do tecido adiposo e
atua sinergicamente com o estrogênio e a progesterona em suas funções. É portanto, o
principal estímulo hormonal para a lactogênese durante a gravidez e no pós-parto.
A secreção dos hormônios mamogênicos é regulada pelos neuro-hormônios do
hipotálamo e pelos hormônios da glândula hipófise, sendo o estrogênio e a progesterona
secretados pelos ovários, regulados pelas gonadotropinas, hormônio luteinizante (LH) e
hormônio folículo-estimulador (FSH) (BLAND; COPELAND, 1994).
Ainda de acordo com o autor citado acima, a secreção dos hormônios
mamogênicos varia durante toda a vida das mulheres normais, e estas alterações são
responsáveis pelo padrão normal de desenvolvimento mamário.
Segundo Camargo e Marx (2000), as mulheres mais jovens apresentam mamas
com maior quantidade de tecido glandular e, aproximadamente aos vinte anos de idade,
23
alcançam o desenvolvimento máximo. Por volta dos quarenta anos de idade, ao se aproximar
da menopausa, o tecido mamário vai se atrofiando e sendo substituído por tecido adiposo
progressivamente, sendo que a cada ciclo menstrual, a cada gestação e a cada lactação,
ocorrem alterações estruturais mamárias, reguladas pelos hormônios.
2.2 Câncer de mama
O câncer de mama é visto como uma proliferação celular desordenada, que invade
os tecidos ou órgãos, em caráter irreversível, podendo espalhar-se para outras regiões do
corpo. A causa é dada por uma mutação de seu genoma (complemento genético total da
célula) e a falência dos mecanismos que conservam as células em seus sítios anatomofuncionais. Assim, origina-se uma nova população de células anômalas do ponto de vista
morfológico, fisiológico e bioquímico (LIMA, 1999).
O carcinoma da mama é uma doença complexa e heterogênea, com formas de
evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação
celular e outras características biológicas de progressão. É também a neoplasia mais
comum nas mulheres (CAMARGO; MARX, 2000, p. 17).
Embora as mutações ocorram ao acaso, a probabilidade de que elas aconteçam
pode ser aumentada quando um indivíduo é exposto a certos agentes químicos, físicos ou
biológicos, sendo esses fatores oncogênicos (GUYTON et al., 1998).
O câncer de mama, pode-se afirmar que é o mais temido pelas mulheres, devido
à sua alta freqüência e sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, e também por ser uma
patologia altamente agressiva, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem
pessoal. É relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua
incidência cresce rápida e progressivamente (CAMARGO; MARX, 2000).
2.2.1 Patologia e fases seqüenciais da carcinogênese
24
A gênese tumoral está relacionada à perda ou inativação de genes supressores ou
pela amplificação de oncogenes (no controle da proliferação celular), sendo estas alterações
herdadas pelas células filhas. As alterações genéticas conferem à célula tumoral a capacidade
de invadir a membrana basal, induzir angiogênese, infiltrar vasos sanguíneos e/ou vasos
linfáticos alcançando locais distantes (ABRÃO, 1995).
Segundo Menke et al. (2000), a carcinogênese é composta por múltiplos eventos
que podem ser divididos em três fases:
a) Iniciação: esta etapa envolve eventos genéticos desencadeados por fatores carcinogênicos.
Pode ser dividida em ativação de proto-oncogenes e perda de bloqueio de genes
supressores. Os proto-oncogenes são genes normais, envolvidos na multiplicação celular
normal. Podem transformar-se em oncogenes por vários fatores genéticos, realizando
então a síntese de proteínas que estimulariam o crescimento e a multiplicação celular de
forma anormal. Os genes supressores tumorais envolvidos na gênese do câncer de mama
são o BRCA1, BRCA2 e p53.
b) Promoção: esta fase está relacionada à associação de fatores hormonais, reações
inflamatórias e fatores de crescimento, que são necessários como estímulos ao
desenvolvimento do tumor.
c) Progressão: etapa referente à capacidade de invasão, que se refere a propagação direta do
câncer de mama, pela infiltração de células tumorais ao longo de ductos, diretamente
através do estroma e do parênquima e de metastização, que se refere a propriedade que
tem o tumor de se disseminar para outros órgãos e tecidos, através da corrente
linfossanguínea.
Conforme De Luca et al. (1998), a metastização de carcinomas ocorre mais por via
linfática, sendo mais fácil encontrar as metástases de uma neoplasia maligna quando
conhecido às localizações mais comuns.
25
Os linfonodos axilares atuam como filtros entre a mama e a circulação venosa. As
células carcinomatosas que penetram num vaso linfático ultrapassam dois ou mais grupos de
linfonodos antes de atingir a circulação venosa (GRUNFELD et al., 2000).
A propagação do câncer via linfática e o acometimento dos linfonodos regionais,
tem forte relação com a sobrevida e o tipo de tratamento a ser realizado, assim como a
velocidade de crescimento do tumor. O crescimento tumoral no câncer de mama, em relação a
outros tumores, é considerado lento. Quando o tumor atinge o tamanho clínico detectável, o
paciente já convive com o hospedeiro há aproximadamente oito anos (OLIVEIRA;
LEMGRIBER, 2001).
Segundo Camargo e Marx (2000), as células cancerosas apresentam capacidade de
invadir o tecido normal, originando-se em qualquer estrutura que compõe a mama: epitélio
glandular, mesênquima e epiderme.
Já para Gardner, Gray e Rahilly (1998), o quadrante súpero-lateral da mama é o
local de maior incidência de tumores mamários, por conter maior tecido glandular, sendo que,
com o aumento de células, há também maior desorganização da estrutura e função, o que
acaba com o não funcionamento dos mecanismos de controle local.
Segundo Hegg (2000), o diagnóstico do câncer de mama é basicamente feito
através de anamnese, exame físico e da propedêutica subsidiária por meio de mamografia,
ultra-sonografia e biópsia da lesão, ou seja, a citopatologia.
2.2.2 Histopatologia do carcinoma de mama
Segundo Camargo e Marx (2000), a importância em proceder-se à classificação
histológica das neoplasias de mama, é pelo fato de serem abordadas como fatores
prognósticos, assim como orientar para as decisões a respeito do tratamento. Classificando
em:
Não invasivos
26
-
Câncer ductal in situ (precursor)
-
Câncer lobular in situ (marcador biológico)
Invasivos
-
Câncer ductal invasivo
-
Câncer lobular invasivo
-
Câncer papilífero
-
Câncer medular
-
Câncer mucinoso
-
Câncer tubular
-
Câncer adenóide cístico
-
Câncer secretor
-
Câncer apócrino
-
Câncer com metaplasia
-
Câncer cribiforme invasivo
-
Doença de Paget
-
Câncer inflamatório
-
Câncer oculto com metástase axilar
-
Tumor filóide maligno
-
Câncer de mama no homem
Ainda de acordo com o autor citado anteriormente, a importância do diagnóstico
precoce do câncer está em tentar evitar a disseminação das células malignas pelo corpo. Por
isso, quando o câncer de mama é detectado e tratado precocemente, a mulher tem mais opções
de tratamento e boas chances de recuperação completa.
Depois de estabelecido o diagnóstico do câncer de mama citológica e
histologicamente, deve ser determinado o estágio clínico da doença. O estadiamento clínico
de Columbia foi amplamente usado por muitos anos,mas o sistema TNM (tumor [T],
27
linfonodo [N], metástases [M]) tem sido recomendado pela Internacional Union Against
Câncer (UICC) e pelo American Joint Comittee on Cancer que será representado abaixo. Esse
sistema tem a vantagem de ser tanto um sistema de estadiamento clínico pré-operatório
quanto estadiamento pós-operatório ou anatomopatológico. A classificação TNM está se
tornando universalmente aceita, substituindo o estadiamento de Columbia (BEREK et al,
1998).
Conforme Berek, Adashi e Hillard (1998), o estadiamento (TNM) do carcinoma
de mama é o seguinte:
Estádio
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
Tumor
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
Qualquer T
Qualquer T
Nodo
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
Qualquer N
N3
Qualquer N
Metástase
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Tabela 1 - Estadiamento do câncer de mama
2.2.3 Fatores prognósticos morfológicos
A dimensão macroscópica do tumor é um fator prognóstico importante e a
graduação nuclear é baseada nas características citológicas do núcleo modificadas. Entretanto,
o chamado status local é o mais potente indicador prognóstico. O número de linfonodos, o
tamanho das metásteses, o comprometimento da cápsula linfonodal, o nível anatômico, o tipo
histológico, receptores hormonais, considerando-se também a resistência imunológica, como
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resposta do hospedeiro ao câncer, são fatores prognósticos do câncer de mama (OLIVEIRA;
LEMGRIBER, 2001).
Segundo De Luca et al. (1998), o interesse da identificação dos fatores
prognósticos, têm três principais motivos. O primeiro seria ajudar a selecionar a melhor forma
de tratamento para cada paciente. O segundo, permitir a avaliação comparativa dos
tratamentos em diferentes grupos de pacientes com o mesmo risco de recidivas e de óbito. Já
o terceiro seria melhorar a compreensão da biologia do câncer de mama, para o
desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas.
2.2.4 Fatores de risco do câncer de mama
Embora a etiologia ainda esteja obscura, alguns fatores parecem aumentar o risco
para desenvolver o câncer de mama.
Entre os principais fatores de risco se incluem a idade avançada, história de câncer
de mama bilateral na pré-menopausa e história de câncer na mama contralateral.
Outros fatores de risco, incluindo ou não a ooforectomia, estão relacionados com
idade no primeiro parto, história de doenças fibrocísticas da mama, exposição a
doses relativamente altas de radiação no tórax ou na mama, prática às vezes utilizada
no tratamento de mastite pós-parto, história de câncer de mama em qualquer parente
de primeiro grau, situação socioeconômica, obesidade e antecedente de câncer do
ovário ou endométrio. Todos estes fatores estão associados a um aumento do risco
relativo de pelo menos dois, mas menos que quatro vezes, em relação ao risco da
população em geral (HALBE, 2000, p. 2020).
De acordo com Freitas et al. (1997), pode-se dividir os fatores de risco em
primários e secundários:
a) Primários: sexo feminino, idade maior que 40 anos, antecedente pessoal de câncer de
mama, história familiar. Parentes de 1° grau (mãe ou irmã) especialmente bilateral e na
pré-menopausa, nuliparidade, primeiro parto após 30 anos hiperplasia ductal ou lobular
atípica e lesões histológicas indicadoras de risco: câncer in situ, e câncer lobular in situ.
29
b) Secundários: menarca precoce - menor que 11 anos; menopausa tardia - maior que 55
anos; raça caucasiana; aumento de peso na pós-menopausa; uso de hormônios; dieta
inadequada, ou seja, alta ingesta de gorduras; uso de álcool contínuo e fatores ambientais
como radiação ionizante e poluentes.
2.3 Tratamento do câncer de mama
O câncer de mama é caracterizado como uma doença de evolução longa, mas de
precoce metastização. Causa esta responsável pela morte da paciente, pois o tumor por ele
mesmo, é suscetível à extirpação cirúrgica (LIMA, et al., 1999).
Segundo Bacarat e Oliveira (1997), um possível aliado para a prevenção desta
progressão, seria o diagnóstico precoce da patologia, trazendo também vantagens perante a
possibilidade de tratamentos mais conservadores, observando-se melhores resultados a longo
prazo com preservação da integridade física da paciente. A oportunidade de sobrevida para
fases iniciais do câncer, atinge em 10 anos a cifra de 80%, ao contrário de casos avançados,
em torno de apenas 20% a 30%.
A escolha do tratamento é influenciada pelo estádio clínico do tumor, ou seja, a
avaliação da extensão local da doença de metástases à distância. A propedêutica composta por
exame físico, mamografia e a ultra-sonografia mamária, normalmente fornecem dados
suficientes para o estadiamento clínico (HEGG, 2000).
De acordo com Halbe (2000) a terapêutica para o câncer de mama é dividida em
locorregional, compreendida pelo tratamento cirúrgico e a radioterapia, e tratamento
sistêmico, através da quimioterapia e da hormonioterapia.
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Os melhores resultados terapêuticos, vêm sendo obtidos com a combinação de
várias modalidades, como cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia, sendo que
com o avanço e desenvolvimento dos diversos tratamentos, tradicionalmente a cirurgia é
ainda o principal recurso de controle locorregional e do avanço da doença (OLIVEIRA;
LEMGRIBER, 2001).
Os principais objetivos do tratamento do câncer de mama são o aumento da
sobrevida, se possível a cura, aumento do intervalo livre da doença e melhoria da qualidade de
vida. O tratamento cirúrgico tem como objetivo maior, promover o controle local, com
remoção mecânica de todas as células malignas do câncer primário (CAMARGO; MARX,
2000).
2.3.1 Técnicas cirúrgicas
Conforme Oliveira e Lengriber (2001) o tratamento cirúrgico do câncer de mama,
mantém-se em constante evolução de seus conceitos, adequando-se em conseguir um controle
máximo da doença local, informações oncológicas mais precisas e um melhor resultado
estético.
A descrição mais antiga sobre o tratamento do câncer de mama, é um papiro
egípcio, datado a 3000 a. C., entretanto muitas publicações surgiram sobre o câncer de mama.
Mas foi a partir de 1984, com o conceito de Hasteld, um médico americano, fundamentou o
tratamento cirúrgico radical do câncer de mama como principal conduta locorregional. A
cirurgia consiste na retirada da mama em monobloco, de ambos os músculos peitorais e de
todo o conteúdo axilar e supraclavicular (OLIVEIRA; LEMGRIBER, 2001).
Várias modificações foram realizadas desde a primeira publicação da técnica da
mastectomia radical de Hasteld, porém, como filosofia, permaneceu inquestionável por vários
31
anos, sendo que por ser considerada mutilante para as pacientes, na década de 90, surgiu à
tendência das cirurgias conservadoras, num conceito terapêutico-estético, baseadas em
estudos comparativos a mastectomia radical clássica, demonstrando que se poderia obter o
mesmo controle da doença sem a mutilação e as inadequações funcionais e psicossociais
geradas pela mastectomia radical (FREITAS et al., 1997).
Para Abrão (1995), dentro das indicações de tratamento cirúrgico, estabelece-se
que procedimentos conservadores, estão reservados para tumores em fase inicial, como
procedimentos mais indicados. O tratamento cirúrgico do tipo radical é limitado a casos
avançados do câncer de mama, sendo que a procura tardia de tratamentos é muito freqüente
em nosso meio, persistindo espaço importante para a mastectomia radical.
A opção cirúrgica será determinada pelos seguintes fatores: tipo histológico,
tamanho do tumor, idade da paciente, experiência e preferência do cirurgião e o protocolo de
tratamento de cada instituição (CAMARGO; MARX, 2000, p. 26).
A seguir, será feita uma breve explanação sobre as técnicas cirúrgicas da
mastectomia compreendidas no grupo de cirurgias conservadoras ou parciais e radicais ou
totais:
a) Cirurgias conservadoras
-
Quadrantectomia: é a remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária
onde se encontra o carcinoma mamário, incluindo a fáscia do músculo grande peitoral
com ou sem segmento cutâneo. Ainda o esvaziamento axilar (linfanedectomia) é feito
por prolongamento da incisão da quadrantectomia quando o tumor se situa no
quadrante súpero-externo (QSE) da mama. Faz-se o exame histopatológico e uma
32
revisão palpatória das paredes, para evitar permanência de resíduos tumorais
(HALBE, 2000).
De acordo com Lima (1999), a eficácia de terapêutica cirúrgica conservadora, tem
sua certeza no melhor conhecimento de suas limitações, a detecção do carcinoma em estádios
iniciais, o melhor domínio da técnica e a radioterapia, onde a cirurgia conservadora apresenta
menor índice de recidiva local, comparando-se a tumerectomia e serectomia.
Figura 3 – Quadrantectomia (Fonte: http//www.anitaitalia.it/galleyei.asp)
-
Tumerectomia: faz a remoção do tumor sem margens de tecido circunjacente em
incisão curvilínea e sem necessidade de se incluir a aponeurose subjacente do grande
peitoral e pele. Proporciona uma cicatriz pequena com melhor resultado estético.
Também associada ao esvaziamento axilar (CAMARGO; MARX, 2000).
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Figura 4 – Tumerectomia (Fonte: http//www.anitaitalia.it/galleyei.asp)
-
Setorectomia: tem como características principais, a abordagem periareolar e a
preservação da pele do tecido mamário suprajacente à área tumoral. Tem-se a remoção
da aponeurose do músculo peitoral maior e realizado o esvaziamento cirúrgico do
cavo-axilar (PIATO, 1995).
b) Cirurgias radicais
-
Mastectomia radical clássica: consiste na extirpação da mama, músculos peitorais
(pequeno e grande) e linfonodos axilares. É preconizada apenas quando houver
infiltração do tumor no músculo peitoral, assim mesmo buscando preservar seu feixe
clavicular (CAMARGO, MARX, 2000).
34
Figura 5 – Mastectomia radical (Fonte: http//www.anitaitalia.it/galleyei.asp)
-
Mastectomias radicais modificadas: a mama é removida semelhantemente à
mastectomia radical clássica, preservando-se o músculo peitoral maior. As
modificações estão na remoção da pele e na dissecção de linfonodos axilares não tão
extensos e não há necessidade de enxerto cutâneo. Possui um melhor resultado
funcional e cosmético (CAMARGO; MARX, 2000).
A mastectomia radical modificada substitui a mastectomia radical, sendo o
procedimento mais freqüentemente realizado para o câncer de mama. (BEREK et al., 1998, p.
914).
Segundo Bland e Copeland (1994), os limites da mastectomia radical modificada,
independentemente das incisões cutâneas utilizadas, são delineados lateralmente pela margem
anterior do músculo grande dorsal, medialmente pela linha mediana do esterno, superiormente
pelo músculo subclávio, e inferiormente pela extensão caudal da mama uns 3 a 4 cm
inferiormente à dobra inframamária.
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Figura 6 – Mastectomia radical modificada (Fonte: http//www.anitaitalia.it/galleyei.asp)
-
Mastectomia simples: remoção exclusiva da mama, papila e complexo areolar, mas
com preservação de músculos peitorais e da cadeia linfática axilar (BEREK, 1998).
2.3.2 Tratamentos complementares/adjuvantes
2.3.2.1 Radioterapia
A radioterapia é fundamental no tratamento do câncer de mama, e a maior parte
das pacientes será beneficiada por este recurso em alguma etapa da doença, quer como
tratamento adjuvante, ou como paliativo (BLAND; COPELAND, 1994).
A radioterapia associada à cirurgia no câncer de mama operável diminui o risco de
recidiva loco-regional e aumenta o tempo livre de doença. Suas indicações mais usuais são no
pós-operatório (após cirurgias radicais em pacientes com alto risco de recidiva local e após
cirurgias conservadoras em tumores invasivos, in situ, e tumores ocultos da mama), no préoperatório (carcinoma inflamatório e resposta ruim à quimioterapia neo-adjuvante), exclusiva
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(lesões inoperáveis ou no carcinoma inflamatório) e paliativa (em metástases ósseas,
ganglionares, cerebrais e com compressão medular) (LEITE, 1999).
Segundo Bland e Copeland (1994), o local de aplicação da radioterapia pode ser a
mama residual, a parede torácica, ou áreas de drenagem linfática, incluindo linfonodos da
axila, fossa supraclavicular e mamária interna.
Os efeitos colaterais relacionados à radioterapia podem estar ligados à técnica
empregada, ao local tratado, à dose utilizada, ao fracionamento e ao tipo de irradiação
utilizada no "boost" no tratamento conservador. Os efeitos colaterais agudos são aqueles que
ocorrem na vigência da radioterapia, com duração de poucas semanas, estando associados à
dose total. Os efeitos sistêmicos, como fadiga e enjôos, são raros. As reações agudas mais
comuns são eritema, descamação e necrose de pele. Os efeitos tardios costumam aparecer
após alguns meses, estando mais relacionados ao fracionamento, são irreversíveis e mais
graves. Podemos citar: teleangiectasia, edema difuso de mama, retração de pele, alterações na
pigmentação da mama, fibrose, necrose gordurosa, pneumonite actínica, linfedema, entre
outros menos freqüentes (BENK et al., 1994).
2.3.2.2 Quimioterapia
É um tratamento complementar através de medicamentos específicos para cada
tipo de câncer, que agem destruindo as células cancerosas, impedindo sua multiplicação e seu
crescimento. As células normais também são atingidas, por isso podem ocorrer alguns efeitos
colaterais, como náuseas, vômito, queda de cabelos, desnutrição, febre, sensação de resfriado,
cansaço e fadiga, sendo que o tipo e a intensidade dos efeitos é muito variável. Sem dúvidas,
o efeito mais perigoso é a diminuição de leucócitos e plaquetas, resultando de uma intensa
atuação na medula óssea (HEGG, 1998).
As drogas utilizadas são conhecidas como quimioterápicos, que são ingeridos ou
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injetados geralmente utilizados de forma combinada, com o objetivo de danificar às células
tumorais, atuando em diversas etapas do metabolismo celular. Interferem na síntese ou na
transcrição do DNA, principalmente quando as células estão em divisão celular. Como as
células neoplásicas estão constantemente se multiplicando, tornam-se alvos fáceis.
Infelizmente, não encontram obstáculos anatômicos à sua ação, distribuindo-se pelo corpo
todo durante o tratamento, são os tecidos com maiores índices de renovação (como o sangue)
que acabam sendo mais agredidos pelo tratamento (CAMARGO e MARX, 2000).
Segundo Biàzus et al. (2001), é o tratamento contra o câncer que mais evoluiu
nestas últimas décadas. A aplicação baseia-se no fato de que os pacientes, tratados
cirurgicamente ou sem indícios de doença ativa, apresentem após a quimioterapia, uma
melhora significativa e redução nas taxas de mortalidade. Também pode ser usado como
tratamento primário, visando uma diminuição do tamanho do tumor antes de submeter o
paciente ao tratamento cirúrgico e/ou radioterápico. De forma geral, a quimioterapia como
tratamento primário é aplicada em três ou quatro ciclos no pré-operatório, seguidos de dois ou
três ciclos no pós-operatório imediato.
Em casos mais graves, as aplicações das drogas antineoplásicas podem ser apenas
um tratamento paliativo, indicado para pacientes portadores de metástase, a fim de eliminar
ou diminuir a sintomatologia. Ressaltando que não há aumento de sobrevida destes pacientes.
Porém, a melhora dos sintomas resulta diretamente em uma melhor qualidade de vida
(BIÁZUS et al., 2001).
2.3.2.3 Hormonioterapia
O desenvolvimento anatomofuncional da mama é dependente de hormônios,
conseqüentemente qualquer tumor presente neste local apresenta uma relação e/ou
dependência com esses hormônios. A especificidade destas substâncias por seus receptores
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permite o uso com uma toxicidade muito baixa. Além disso, os hormônios já estão sendo
estudados como forma preventiva em populações de risco para o desenvolvimento da doença.
Dentre essas substâncias, a mais usada tem sido o tamoxifeno. Essas mulheres fazem o
tratamento por alguns anos após a retirada do tumor, em geral de dois a cinco anos,
dependendo do tamanho do tumor (HEGG,1998; BIÁZUS et al,2001).
Igualmente a quimioterapia e a radioterapia, a hormonioterapia pode ser utilizada
como tratamento adjuvante ou paliativo. Por ser praticamente sem efeitos tóxicos, é a primeira
escolha para tratamento paliativo sempre que as metástase não envolvam órgãos vitais
(BIÁZUS et al.,2001).
As complicações mais relacionadas à hormônioterapia são: náuseas e vômitos,
anorexia, ganho de peso, fogachos, leucorréia, sangramento vaginal, prurido vulvar, alopecia,
cefaléia, tromboflebite, entre outros (BARROS, 2001).
2.4 Complicações específicas do pós-operatório do câncer de mama
No pós-operatório do câncer de mama, situações clínicas poderão ocorrer,
decorrentes do tratamento cirúrgico, por ser um procedimento invasivo, pela retirada de
estruturas correspondentes a determinada técnica ou por complicações decorrentes. Situações
como:
a) Dor na incisão cirúrgica: pela própria técnica e abordagem, por aderência da cicatriz
cirúrgica ou pela própria cicatrização (CAMARGO; MARX, 2000);
b) Fraqueza muscular do membro superior acometido: pela diminuição do uso ou pela
remoção do músculo peitoral maior, quando for o acaso (CAMARGO; MARX, 2000);
c) Perda ou diminuição da amplitude de movimento com conseqüente rigidez crônica da
mobilidade do ombro: por aderência, pela incisão, pela demorada postura de membro
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superior no ato cirúrgico, hipersensibilidade de musculaturas envolvidas, possibilidade de
linfedema, mesmo por diminuição ou perda do movimento (BERGMANN et al., 2004);
d) Possíveis complicações pulmonares: devido a adesões secundárias a parede torácica, dor
ou posturas antálgicas. A retirada do músculo peitoral menor é um fator de complicação,
por este músculo ser sinergista na elevação da caixa torácica na porção superior, nos
movimentos respiratórios (PONCE, 1996);
e) Alteração na postura: por posturas antálgicas assumidas pelas pacientes, decorrentes de
dor ou fraqueza muscular. Uma postura assumida de adução, depressão, protusão de
ombro e rotação interna de ombro, na tentativa de esconder a ausência ou alteração da
mama (PONCE, 1996).
f) Linfedema: pela remoção da cadeia linfática axilar, alterando a circulação normal da linfa
e provocando edema no membro superior. O linfedema ou edema linfático é o acúmulo
anormal de líquidos nos espaços intersticiais, ou seja, uma infiltração de líquidos nos
tecidos celulares subcutâneos, produzido por uma insuficiência do sistema linfático.
Porém, este sistema poderá ser afetado por qualquer perturbação da circulação sanguínea
periférica, tendo em vista a sua origem capilar artério-venosa. O acúmulo de fluídos
extravasculares no membro superior do mesmo lado que a cirurgia leva ao aumento do
tamanho da extremidade, rigidez e diminuição da amplitude de movimento dos dedos,
alterações sensoriais na mão, diminuição da função do membro superior envolvido
(BARROS, 2001).
g) Adesões na parede torácica: devido à cicatrização restrita do tecido subjacente a parede
torácica (BERGMANN, 2004).
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h) Freqüentemente no período pós-operatório são observados problemas sensitivos e/ou
motores que podem ser secundários a compressão pelo tumor ou a lesões causadas pelo
procedimento cirúrgico ou pela radioterapia. A técnica cirúrgica deve ser realizada
cuidadosamente visando impedir o ano a estruturas adjacentes ao tumor, pois elas podem ser
seccionadas ou traumatizadas. Os nervos que são freqüentemente mais lesados durante a
cirurgia são o nervo peitoral lateral e peitoral medial, que podem estar desencadeando atrofia
muscular e incapacidade no ombro; o nervo intercostobraquial, que quando lesado
desencadeia parestesia cutânea na parte media superior do braço; o nervo toracodorsal,
quando seccionado pode levar a fraqueza do grande dorsal, o que prejudica a adução e a
rotação eterna do ombro; e, o nervo torácico longo, que ao ser seccionado permite que a
escápula se torne alada (MONTEIRO, 2002).
Os distúrbios sensitivos causados pela lesão do plexo braquial pela irradiação, com
conseqüente parestesia na região inervada, também devem ser avaliados. Caso esses
distúrbios não sejam tratados é possível o agravamento do quadro com o surgimento de dores
e distúrbios motores, partindo da região distal do membro. Em muitos casos é comum o
surgimento de edema e deformidade (CAMARGO; MARX, 2000).
Camargo e Marx (2000), apresentam como complicações, possíveis infecções,
hematomas, seromas e necrose de reconstrução. Assim, independente da abordagem cirúrgica,
as complicações que podem advir são dolorosas, incapacitantes, desagradáveis e podem de
maneira geral atrapalhar a recuperação da paciente, por alterar seu cotidiano, entre bem estar e
mau estar, conseqüentemente influenciando de alguma forma na qualidade de vida das
pacientes.
41
2.5 Considerações sobre os aspectos psicoemocionais no câncer de mama
De maneira geral, uma experiência cirúrgica como a mastectomia, conseqüente ao
diagnóstico de grande impacto como o câncer de mama, pode ser considerado um trauma
psicológico para a paciente.
[...] confirmada a existência de câncer de mama, a mulher não está sujeita ao risco
apenas de mutilação, que por si só é muito importante. Está presente também e,
principalmente, a ameaça à vida, uma vez que o câncer, quando não traz o estigma de
moléstia incurável, traz o de mutilante. (PIATO, 1995, p. 336).
A imagem corporal e seu auto-conceito têm grande importância para a mulher,
incluindo além dos fatores físicos e fisiológicos, fatores psicológicos, sociais e culturais,
sendo que quando a mama, símbolo corpóreo que adquire valor muito alto no seu conceito do
“eu-mulher”, é danificada, esta auto-imagem pode alterar-se, acarretando a paciente,
sentimentos de inferioridade e medo de ser rejeitada (BEREKet al., 1998).
Quanto maior a importância que a mulher confere as mamas, tanto maior o
sentimento de perda após a cirurgia, identificando que a perda deste bem, a mama, às vezes
pode ser mais importante que a liberação de um mal, o câncer (BERGAMASCO; ÂNGELO,
2001).
Segundo Abrão (1995), o auto-conceito feminino se desenvolve desde o primeiro
ano de vida, através de diversas sensações que a criança experimenta e vai sofrendo em seu
processo de evolução, culminando na adolescência em modificações nesta imagem, onde a
identificação ao nível emocional se estabelece. Nesta fase há uma tendência de associar o
corpo como símbolo do “eu”, as alterações emocionais trazem informações importantes para
identificar características da personalidade e reações frente às adversidades da vida, onde se
compara que o efeito de uma cirurgia mutilante,depende da personalidade da paciente e
estruturação de seu ego.
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Algumas mulheres declaram sentir-se envergonhadas, mutiladas, deformadas, meiomulheres e sexualmente repulsivas; é como se não reconhecessem o próprio corpo.
Fica difícil enfrentar os amigos, a família, os filhos, pois nunca se sabe como
reagirão. (SEGAL, 1995, p. 66).
Relacionado às seqüelas psicossociais do câncer como depressão, ansiedade, a
imagem corporal, a função sexual, o relacionamento conjugal e as funções sociais
desempenhadas pela doente, está o fato de que no decorrer dos séculos a mulher tem
assumido diversas posições no que diz respeito a sua condição humana. A medida em que os
tempos foram caminhando, o espaço da mulher dentro da sociedade foi aumentando e
estabelecendo relacionamentos com outras pessoas, as quais, por sua vez, apresentam-se
como mediadores para sua própria construção.
O apoio da família e de outras pessoas, como amigos e até mesmo dos
profissionais da saúde, é importante na determinação da aceitação da paciente a perda do seio
e na reintegração de sua imagem como pessoa (MEDEIROS; SCHERMANN, 2001).
Quando um paciente é informado sobre um diagnóstico de câncer, sua vida e sua
família sofrem uma brusca alteração que os obriga a adaptar-se de forma rápida a
nova e catastrófica situação. Por um lado, têm que estar em condições de enfrentar o
stresse emocional, para poder tomar as decisões adequadas e intervir no tratamento de
forma adaptada. Por outro lado, têm que ficar frente com a irrupção de uma gama de
temores e fantasias relacionadas com a morte, a dependência, a incapacidade, o
sofrimento físico e psíquico, a distorção da imagem corporal, o abandono, os
distúrbios das relações sociais, as mudanças de papéis, a situação econômica e
profissional e o futuro da família. (ZUPPO, 1998, p. 59).
Segundo Medeiros e Schermann (2001), em qualquer um dos estágios, sendo no
diagnóstico, tratamento cirúrgico e tratamento adjuvantes prolongados como a quimioterapia,
a radioterapia, além das rotinas de seguimento pós-tratamento que mantém a incerteza e a
angústia, poderão haver desequilíbrios emocionais, pois o câncer de mama induz muitos
sentimentos negativos para as pacientes, que afetam na recuperação e interferem
negativamente na qualidade de vida, de acordo com suas representações particulares.
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2.6 Qualidade de vida em câncer de mama
Qualidade de vida se refere a apreciação dos pacientes e sua satisfação com o nível
de funcionamento, comparando com o que ele percebe como sendo possível ou ideal. A
avaliação de qualidade de vida global inclui os funcionamentos físicos, psicológico, social,
sexual e espiritual (Sales, 2001).
A qualidade de vida é vista como um conceito subjetivo, que é um ponto ideal
individualizado e exige definições pessoais de valores, capacidades, satisfações e bem-estar
(MOREIRA et al., 2002).
Conforme Sales et al. (2001), existe uma ênfase crescente na avaliação de
qualidade de vida de mulheres tratadas com câncer de mama, decorrentes de fatores como o
avanço na detecção e tratamento da doença, as atitudes sociais mais otimistas, o aumento do
número de sobreviventes, a preocupação com a autonomia e os direitos dos pacientes, o papel
dos aspectos psicossociais, a extensão da sobrevivência, entre outros.
O diagnóstico sobre a qualidade de vida das pacientes de câncer revelou que é necessário
haver uma mudança no tratamento oferecido, de forma a desenvolver terapias que tratem à
pessoa como um todo e não apenas a doença. Cada vez mais percebemos que a
qualidade de vida não está estritamente relacionada ao estado de saúde, mas a uma série de
outros fatores subjetivos (SALES et al., 2001)
De acordo com o mesmo autor acima, a maioria das mulheres avaliam
positivamente sua qualidade de vida, sendo que existem mudanças no funcionamento social,
decorrentes mais de dificuldades psicossociais do que físicas, que precisam ser foco do
trabalho de equipes multiprofissionais de saúde.
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3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O presente capítulo apresentou mais detalhadamente o planejamento e a
organização desta pesquisa, bem como a conduta investigatória.
3.1 Caracterização da pesquisa
Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa experimental, de acordo com Gil
(1995, p. 34), “este estudo consiste essencialmente em submeter os objetos de estudo à
influência de certas variáveis, em condições controladas e conhecidas pelo investigador, para
observar os resultados que a variável produz no objeto.”
Assim, esta pesquisa visou verificar a qualidade de vida de 20 mulheres que
tiveram câncer de mama, sendo submetidas ao procedimento cirúrgico e tratamento
adjuvante/complementar.
3.2 Fonte, local e período da coleta de dados
A pesquisa caracteriza-se por ser uma amostra probabilística, onde a população
investigada constou de 20 mulheres que foram submetidas ao tratamento cirúrgico e
tratamento adjuvante/complementar, com idades entre 43 e 63 anos, na cidade de Criciúma e
Tubarão. Sendo que 10 mulheres foram questionadas na cidade de Criciúma e 10 na cidade de
Tubarão, no período de 20 de agosto a 15 de outubro do ano de 2005. Sendo que estas fazem
visitas periódicas de seguimento médico, psicológico, fisioterapêutico, entre outros, no Centro
de Apoio Oncológico (CAON) do Hospital São José, na cidade de Criciúma, na Clínica
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Escola de Fisioterapia (UNISUL) e no Centro de Atividades da Catedral (GRUPO
GIRASSOL) ambos na cidade de Tubarão. A fonte para a coleta de dados consiste em um
questionário sobre qualidade de vida “versão em português dos instrumentos de avaliação de
qualidade de vida (WHOQOL - Bref) 2000”, para pacientes com câncer de mama.
3.3 Instrumentos utilizados
Foi utilizado questionário onde foram coletados dados pessoais e gerais referentes
ao diagnóstico e ao tratamento cirúrgico e ao tratamento adjuvante/complementar.
Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizado questionário, do grupo de
qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL - Bref) específico para o
câncer de mama (Anexo A).
Este questionário é sobre como a paciente sente-se a respeito de sua qualidade de
vida, saúde e outras áreas de sua vida. É dividido em:
- Domínio físico: onde incluem as questões 3, 4, 10, 15, 16, 17 e 18. Neste
domínio, foram analisados dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade,
atividades da vida cotidiana, dependência de tratamentos e capacidade para o trabalho.
- Domínio psicoemocional: incluem as questões 6, 7, 11, 19 e 26. Onde foram
analisados os sentimentos positivos, concentração, auto-estima, imagem corporal e aparência
e sentimentos negativos.
- Domínio social: incluem as questões 5, 20, 21 e 22. Onde consta as relações
pessoais, apoio social e sexualidade.
- Meio ambiente: incluem as questões 8, 9, 12, 13, 14, 23, 24 e 25. Sendo
analisado a segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados com a
saúde, oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, recreação de lazer e meio
de transporte.
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- Diagnóstico: com as questões 27, 28, 29, 30 e 31. Sendo analisado o quanto de
angústia trouxe às mulheres os aspectos da doença e tratamento, como o diagnóstico inicial,
quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e cirurgia.
- Prognóstico: com as questões 32, 33, 34, 35, 36 e 37. Analisando testes de
diagnósticos futuros, possibilidade de um segundo câncer, recidiva, metástases, e o quanto a
vida da mulher está de volta ao normal.
- Alterações corporais: com as questões 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45 e 46. Onde
consta das alterações corporais que a paciente sentiu após tratamento cirúrgico, o quanto tem
evitado situações sociais devido a estas alterações, evitar olhar o local lesionado e higiene
corporal.
As respostas analisadas desse questionário são referentes à qualidade de vida das
mulheres avaliadas nas duas últimas semanas.
3.4 Procedimentos utilizados para coleta de dados
Foram realizados os contatos com as instituições, no Hospital São José (CAON)
com a autorização da fisioterapeuta responsável, na Clínica Escola de Fisioterapia na
Universidade do Sul de Santa Catarina, com a autorização da Professora de Ginecologia e
Obstetrícia e, no Grupo Girassol situado no Centro de Atividades da Catedral, com a
autorização da assistente social e da psicóloga responsável.
Primeiramente foram esclarecidos os objetivos desta pesquisa às mulheres, e
sanando eventuais dúvidas a respeito do questionário e o porquê de eu estar empregando o
mesmo. Garantiu-se sigilo e anonimato, e foi aplicado o termo de consentimento que consta
em anexo (B). O questionário foi aplicado individualmente, no mesmo local onde estas
mulheres realizam o seu tratamento.
Posteriormente, deu-se prosseguimento à pesquisa com a análise dos dados.
47
4
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Após a conclusão da fundamentação teórica, baseada em autores que descrevem
sobre o câncer de mama, o tratamento cirúrgico e também sobre a qualidade de vida destas e,
com a aplicação do questionário, segue-se à análise dos dados e a discussão dos resultados
obtidos.
Os dados são agrupados e apresentados sob forma de gráficos e tabelas.
4.1 Faixa etária
Estão relacionados abaixo, a faixa etária das mulheres pesquisadas, bem como a
freqüência das mesmas e a percentagem específica (Tabela 2).
Faixa Etária
f
%
40 – 50
51 – 60
61 – 70
6
11
3
33
40
27
Total
20
100
Tabela 2 – Faixa etária
Das mulheres pesquisadas, a faixa etária variou de 43 a 63 anos, o qual observouse predominância de idade entre 51 a 60 anos.
48
No Brasil, o câncer de mama é a maior causa de óbitos por câncer na população
feminina, principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos. A taxa bruta de mortalidade por
câncer de mama apresentou uma variação percentual de 76% nas últimas décadas, passando
de 5,77 em 1979, para 10,15 mortes por 100.000 mulheres em 2002. As estimativas de
incidência e mortalidade referente ao ano de 2003, estimaram a ocorrência de 41.610 casos
novos e de 9.335 óbitos por câncer de mama, no país (BRASIL, 2005).
Considera-se neste estudo que a predominância acima dos 40 anos de idade, em
casos de câncer de mama é maior. Para Camargo e Marx (2000), o risco de ter câncer de
mama aumenta com a idade, como a maioria dos cânceres, por serem uma doença crônicodegenerativa e, portanto, necessitarem de um longo tempo para se desenvolver.
4.2 Estado civil
Em relação ao estado civil, foi representado na tabela abaixo, as pacientes que
possuem e as que não possuem companheiros, bem como a freqüência de mulheres e a
percentagem específica (Tabela 3).
Estado Civil
f
%
Com companheiro
9
45
Sem companheiro
11
55
Total
20
100
Tabela 3 – Estado civil
Das pacientes pesquisadas, 45% tinham companheiro, e 55% estavam sem
companheiro.
A questão do estado civil, está na importância das conseqüências psicossociais e
da resposta quanto às mudanças na sexualidade da mulher pós-cirúrgica de câncer de mama,
49
onde o companheiro faz parte de um contexto abrangente na vida desta paciente (MALUF et
al., 2005).
Esta questão será mais abordada, segundo os dados referentes às principais
mudanças psicossociais pesquisadas.
4.3 Profissão
Apresenta-se abaixo, na primeira coluna, atividades remuneradas, a freqüência de
mulheres que a desenvolvem e a percentagem específica. Na segunda coluna, atividade não
remunerada descritas como “do lar”, com a freqüência das mulheres e a percentagem
específica (Tabela 4).
Atividade Remunerada
f
%
Atividade Não Remunerada
Agricultora
Cabeleireira
Costureira
Empregada Doméstica
Merendeira
Professora
1
1
2
3
1
2
5
5
10
15
5
10
Do lar
f
%
10
50
Tabela 4 - Profissão
Das 20 mulheres questionadas, 10 desenvolviam atividade remunerada e 10
desenvolviam atividade não remunerada, citada como “do lar”, onde estas mulheres apenas
exerciam atividades em suas residências.
Das 10 mulheres que exercem atividades remuneradas, uma delas desenvolve
profissão de agricultora (5%), 1 de cabeleireira (5%), 2 delas eram cabeleireiras (10%), 3
trabalham como empregada doméstica (15%), 1 merendeira (5%) e, 2 professoras (10%). Das
atividades não remuneradas, ou seja, “do lar”, são 50% das mulheres.
50
Dentro da pesquisa, o desenvolvimento de uma profissão, como parte também
integrante do contexto de vida da paciente, faz-se importante para o estudo das conseqüências
no pós-operatório, em aspectos como limitações físicas, que será discutido mais adiante.
Ferrel et al. (1998) verificaram a dificuldade das mulheres de manterem o trabalho
e, Dow et al. (1996) indicaram que, mesmo mantendo o trabalho remunerado, este parece se
modificar ou gerar dificuldades devido ao estigma, prioridades, entre outros.
4.4 Tipo de cirurgia e tempo pós-operatório
Na primeira coluna apresentada abaixo, observa-se a técnica cirúrgica realizada
com as mulheres questionadas nessa pesquisa, com a freqüência e a percentagem específica e
na segunda coluna, o tempo decorrente após o tratamento cirúrgico com a freqüência de
mulheres para cada tempo e a percentagem específica (Tabela 5).
Tipo de cirurgia
f
%
Tempo decorrente
f
%
Mastectomia
16
80
Quadrantectomia
4
20
1 mês a 5 meses
6 meses a 12 meses
2 anos a 5 anos
1
5
14
5
25
70
Total
20
100
20
100
Tabela 5 – Tipo de cirurgia e tempo pós-operatório
A mastectomia (sem saber relatar o tipo da cirurgia) foi à cirurgia mais freqüente
(16 mulheres) e a quadrantectomia foi realizada por apenas 4 mulheres. O tempo de pósoperatório variou de 4 meses a 5 anos, observando-se predominância entre 2 anos a 5 anos
para 14 mulheres.
Segundo Bergmann et al. (2004), várias complicações relacionadas ao tratamento
para o câncer de mama tem sido relatadas e, suas importâncias na qualidade de vida das
mulheres são inquestionáveis.
51
O tipo de cirurgia determina a extensão do procedimento de retirada do tumor,
neste sentido, determinando também a intensidade dos processos pós-cirúrgicos,
compreendidos pelo processo de cicatrização normal e de possíveis complicações de
repercussão negativa na vida da paciente. Portanto, o paciente que foi submetido a um
procedimento terapêutico mais invasivo, como uma cirurgia, seus níveis de angústia tenderão
a aumentar consideravelmente, inclusive com manifestações fisiológicas provocadas por este
estado ansioso (MEDEIROS; SCHERMANN, 2001).
Conforme estudo realizado por Sales et al. (2001), os dois tratamentos se diferem
na avaliação da qualidade de vida de suas pacientes pesquisadas, em relação à imagem
corporal.
Neste presente estudo, não se detectou diferenças significativas entre os relatos de
complicações ou mudanças pós-cirúrgicas, diferenciados entre as pacientes pós-mastectomia e
pós-quadrantectomia, onde somente quatro mulheres realizaram a quadrantectomia. Assim,
quase todas as mulheres apresentaram algum fator de mudanças após a cirurgia, como será
apresentando mais adiante na questão sobre sintomatologia no pós-cirúrgico, descritas pelas
próprias mulheres.
Para Maluf et al. (2005) um grande número de estudo focados no ajustamento
psicológico, compara pacientes mastectomizadas com outras submetidas a cirurgias
conservadoras, chegando a conclusões de que quanto mais conservadora a cirurgia, menor o
impacto psicológico causado pela perda da auto-imagem. Porém, não há unanimidade quanto
a isso, havendo outros estudos que afirmam não haver diferença entre o impacto psicológico
em mulheres submetidas à mastectomia (radical ou parcial) ou cirurgia conservadora.
52
4.5 Tratamento adjuvante do câncer de mama
Sobre o tratamento adjuvante, as mulheres foram questionadas sobre a realização
de radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia (Tabela 6).
Tratamento adjuvante
f
%
Radioterapia
16
80
Quimioterapia
19
95
Hormonioterapia
5
25
Tabela 6 – Tratamento adjuvante do câncer de mama
Observa-se que das 20 mulheres entrevistadas, 80% realizaram/realizam
radioterapia, 95% realizaram/realizam quimioterapia e apenas 25% delas realizaram/realizam
tratamento com hormonioterapia.
Segundo Caliri et al. (2002) as evidências indicam que as mulheres que sofreram
uma cirurgia conservadora de mama beneficiaram-se, posteriormente, do tratamento
radioterápico, mas este só é necessário para um quarto das pacientes após uma mastectomia.
A radioterapia mata as células em crescimento. Numa mama normal, somente poucas células
crescem simultaneamente, mas o câncer consiste de células que estão crescendo
continuamente. A radioterapia, portanto, tem o maior efeito sobre o câncer, embora
inevitavelmente produza danos superficiais a outros tecidos.
A radioterapia é um tratamento bem tolerado pelas pacientes, apresentando neste
estudo poucos efeitos colaterais. Alguns desses efeitos podem ser escurecimento da pele no
local de aplicação, às vezes com aparecimento de bolhas e aumento da sensibilidade local,
pequena dificuldade para engolir alimentos secos e fraqueza leve. Todos esses efeitos tendem
a desaparecer com o término do tratamento (FERREIRA et al., 2000).
53
De acordo com Caliri et al. (2002), em relação à hormonioterapia, infelizmente
muitos dos medicamentos anti-câncer possuem efeitos colaterais desagradáveis, como a
toxicidade. Entretanto, um paciente não precisa, necessariamente, sofrer de um ou de todos os
efeitos colaterais.
Como mostrado nesta pesquisa, apenas 25% das mulheres realizaram tratamento
adjuvante de hormonioterapia.
Quando o tratamento de quimioterapia não se faz eficaz, deve-se optar pelo
tratamento de radioterapia sendo este o preferencial, no caso de tumor primário desconhecido
e para alívio dos sintomas com controle local da doença (FILHO, 2001).
De acordo com Sasse (2004), os efeitos colaterais não são obrigatoriamente
apresentados por todas as pessoas que fazem quimioterapia, uma vez que dependem tanto do
tipo de drogas utilizadas quanto da forma que o organismo responde ao tratamento. Assim,
alguns pacientes podem apresentar efeitos colaterais mais severos enquanto outros podem
mesmo não apresentar sintoma algum. De uma forma ou de outra, o médico deve ser
informado sobre os sintomas apresentados e seu tempo de duração. Destaca-se náuseas e
vômitos, feridas na boca, febre, diarréia, queda de cabelos entre outros.
Segundo Costa et al. (2002) mulheres com câncer de mama recebendo tratamento
quimioterápico adjuvante e neo-adjuvante ganham peso, enquanto mulheres com câncer de
mama metastático possivelmente perdem peso durante quimioterapia paliativa
Segundo Caliri et al. (2002), essas mulheres convivem com efeitos colaterais
desgastantes e ainda podemos observar as dificuldades relacionadas ao sistema local de saúde
que nem sempre tem disponíveis os recursos terapêuticos necessários. Tendo então que se
deslocar para outros municípios, muitas vezes em condições físicas adversas, o que aumenta
seu sofrimento e potencializa os efeitos colaterais do tratamento.
54
4.6 Sintomatologia apresentada após tratamento cirúrgico do câncer de mama
No sentido de avaliar complicações ou seqüelas físicas após a cirurgia do câncer
de mama, pesquisou-se a sintomatologia apresentada pelas pacientes (de acordo com o
questionário de qualidade de vida). Dentre as complicações que acometem as mulheres nesse
caso, estão o edema, ou também chamado de linfedema, a dor, as alterações posturais,
fraqueza muscular e amplitude de movimento articular, todos relacionados ao lado operado.
Verifica-se na tabela abaixo a percentagem das respostas de o quanto tais sintomas
influenciam/influenciaram na qualidade de vida destas mulheres nas últimas duas semanas
(Tabela 7).
%
Sintomatologia
Nada
Muito
pouco
Mais ou
menos
Edema
15
50
15
20
0
Dor
5
45
35
15
0
Alterações posturais
5
50
20
25
0
Fraqueza muscular
5
40
40
15
0
Amplitude
movimento
(ADM)
5
40
45
10
0
de
articular
Bastante Extremamente
Tabela 7 - Sintomatologia apresentada após tratamento cirúrgico do câncer de mama
Quanto ao linfedema, pesquisou-se o fato de as pacientes terem notado que o
membro superior do lado da cirurgia estava edemaciado, sendo que, 15% das mulheres
relataram que não edemaciou, 50% tiveram muito pouco edema, 15% relataram nem pouco
nem muito e 20% tiveram bastante edema.
O câncer de mama é a principal neoplasia que acomete mulheres e sua principal
complicação é o linfedema, que causa importantes alterações físicas, emocionais, sociais e
55
psicológicas. O seu diagnóstico precoce deve ser preconizado, sendo necessário
estabelecimento de critérios adequados e factíveis para sua mensuração (BERGMANN et al.,
2004).
O tipo de edema da paciente, conforme Leduc e Leduc (2000), seria por defeito de
drenagem, que aparece quando a rede de evacuação é insuficiente, enquanto o aporte por
filtragem é normal. É conhecido também como linfedema. As vias linfáticas possuem um
poder de adaptação muito grande: elas podem drenar em média 24 a 30 litros de linfa por dia.
Pode ocorrer, entretanto, que, apesar de tudo, a rede seja insuficiente. O edema se instala, se
organiza e se torna fibroso, e as possibilidades de evacuação dependerão do seu grau de
evolução e de organização.
Em relação ao tratamento de fisioterapia, de um modo geral, qualquer que seja a
manobra, a massagem visa favorecer a reabsorção do edema e seu transporte, seja pelos
sistemas venoso e linfático, seja, na sua ausência, de meio intersticial em meio intersticial
(FERRANDEZ; THEYS; BOUCHET, 2001).
Na questão referente à dor, apresentada no membro superior, tórax ou região
dorsal do lado da cirurgia, 5% das mulheres responderam que não sentem dor, 45% sentiram
muito pouca dor, 35% sentiram nem pouca nem muita dor e 15% relataram sentir bastante
dor.
Segundo Schaan e Costa (2001), a dor é o sintoma mais temido pelos pacientes
oncológicos. Sendo a algia em longo prazo, provocará alterações psicológicas. Assim, a dor é
um fator muito relevante na qualidade de vida.
Em relação às alterações na postura após a cirurgia, 5% não notaram alterações
posturais, 50% notaram muito pouca alteração, 20% das mulheres nem pouco nem muito e
25% observaram bastante alteração postural. Dentre elas, as mais significativas, relatada pelas
pacientes, seria um ombro mais elevado que outro e a postura antálgica, pela ausência da
mama.
56
A intervenção principal para anormalidades da postura é a correção de qualquer
causa subjacente (tal como limitação da amplitude de movimentação) e, primordialmente,
educação e conscientização. Técnicas de relaxamento e exercícios para melhorar a mobilidade
e a força são adjuntos valiosos (SERRAVALLE, 2002).
Quanto ao sintoma de fraqueza muscular no membro superior do lado da cirurgia,
5% nunca sentiu fraqueza, 40% sentiram muito pouco, 40% mulheres nem pouco nem muito e
15% sentiram bastante fraqueza muscular.
Neste caso, segundo Serravalle (2002), o favorecimento resultante da extremidade
afetada constitui uma causa proeminente de perda de força muscular e amplitude reduzida de
movimento. As intervenções principais são o fortalecimento muscular e a educação para
desfazer o mito de que a atividade muscular reativará a malignidade.
Na amplitude de movimento articular no membro do lado da cirurgia, 5% das
mulheres não sentiram alterações, 40% sentiram pouca alteração, 45% nem pouca nem muita
alteração e 10% sentiram bastante alteração na ADM.
Diante dos dados obtidos, poucas mulheres tiveram alterações corporais, o que
seria um ponto positivo, pois não implica significativamente em suas atividades de vida
diária, beneficiando a qualidade de vida.
Nota-se que a resposta extremamente não foi descrita pelas mulheres.
Em relação a estes aspectos de alterações corporais, entra o tratamento
fisioterapêutico, que visa na melhoria da qualidade de vida dessas mulheres.
Várias mulheres, questionadas nesse estudo realizam/realizaram tratamento
fisioterapêutico, onde será abordado mais adiante (gráfico 6).
57
4.7 Domínio físico
Neste domínio, estão relacionados os questionamentos sobre, limitação física em
relação à dor, tratamento médico necessário, disposição para o dia-a-dia, capacidade de
locomoção, satisfação com o sono, satisfação com as atividades de vida diária e satisfação
com a capacidade para o trabalho (Gráfico 1).
4%
17%
Muito Insatisfeito
11%
Insatisfeito
28%
Nem Satisfeito Nem
Insatisfeito
Satisfeito
40%
Muito Satisfeito
Gráfico 1- Domínio físico
Neste domínio, foi feito uma média de todas as respostas em relação aos
questionamentos realizados com as entrevistadas.
Diante de todos questionamentos realizados às mulheres em relação a este
domínio, 11% estão muito insatisfeitas, 28% estão insatisfeitas, 40% nem satisfeitas nem
insatisfeitas, 17% estão satisfeitas e 4% estão muito satisfeitas.
Em relação a este domínio, a soma das melhores respostas tem a percentagem de
21%, ou seja, muito pouco benéfico para a qualidade de vida destas mulheres.
No decorrer da entrevista com as mulheres, pude notar ao questioná-las, que
muitas (75%) relataram sedentarismo. Esses fatores acima, como limitações físicas, falta de
condicionamento físico para desempenhar as atividades de vida diária, uma boa noite de sono,
e até mesmo, a capacidade para trabalhar, podem estar ligados a este fator. Segundo
FARINATTI (2005), o sedentarismo nada mais é do que a lei do menor esforço, ou seja, usar
a escada rolante, usar o elevador, andar de carro e, principalmente a falta de exercício físico.
58
Com o sedentarismo vem o aumento de peso pelo fato de não ocorrer um gasto calórico
positivo, pois ingere-se muita caloria e gasta-se quase nada e para combater este mal que vem
assombrando a população se faz necessário uma reeducação de hábitos do dia-a-dia.
Assim, como foi observado que a limitação física para atividades do cotidiano
pode gerar alterações psicológicas, como preocupações ligadas à funcionalidade da mulher
como mãe, profissional e dona de casa, no seu ambiente de vida. A reabilitação pode muitas
vezes, promover a recuperação integral da mulher em todos seus aspectos. Destaca-se assim, a
importância da fisioterapia na recuperação dessas mulheres, onde através de técnicas e
orientações gerais, pode-se proporcionar a qualidade de vida, com a diminuição das seqüelas e
sintomas. Ou antes de tudo uma atenção preventiva a todas as alterações após a cirurgia de
mama através de orientações pré-operatórias (FERREIRA, 2000).
O tratamento fisioterapêutico, visa tanto na reabilitação no pós-cirúrgico dessas
mulheres que desenvolveram câncer de mama, como, melhorar a amplitude de movimento
articular, ganhar força no membro acometido, alivio da dor e, também buscar melhorar o
condicionamento físico, pois pra obter bons resultados, em relação as limitações físicas
citadas acima, o sedentarismo não deve permanecer na vida dessas mulheres.
De acordo com Cronfli (2005), dormir não é apenas uma necessidade de descanso
mental e físico: durante o sono ocorrem vários processos metabólicos que, se alterados,
podem afetar o equilíbrio de todo o organismo a curto, médio e, mesmo, a longo prazo.
Estudos provam que, quem dorme menos do que o necessário tem menor vigor físico,
envelhece mais precocemente, está mais propenso a infecções, à obesidade, à hipertensão e ao
diabetes.
59
4.8 Domínio psicológico
A freqüência com que as mulheres pós-cirúrgicas de câncer de mama apresentam
alterações psicoemocionais, foi pesquisada em relação aos sentimentos negativos pela perda
da mama em si, às alterações estéticas e funcionais. Pois, quando se fala em câncer de mama,
torna-se importante o sentimento de “perda”, onde uma importante parte do corpo com
significados para a mulher, foi extirpada, podendo levar à depressão.
O domínio psicológico foi avaliado com questionamentos, sobre se a mulher acha
que sua vida tem sentido, o quanto consegue se concentrar, aceitação de sua aparência física,
auto-satisfação e quanto apresenta sentimentos negativos (mau humor, desespero, ansiedade,
depressão). Visualiza-se na tabela abaixo os dados obtidos (Gráfico 2).
20%
Muito Insatisfeito
7%
12%
23%
38%
Insatisfeito
Nem satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
Gráfico 2 – Domínio psicológico
Realizado neste domínio também uma média referente a todas as respostas obtidas
pelas mulheres entrevistadas.
Em relação aos questionamentos realizados, 7% estão muito insatisfeitas,
12%encontram-se insatisfeitas, 23% nem satisfeitas nem insatisfeitas, 38% satisfeitas e 20%
muito satisfeitas.
Em relação a este domínio, a soma das melhores respostas tem a percentagem de
58%, ou seja, o grau de satisfação em relação a este domínio é bastante benéfico na qualidade
de vida dessas mulheres.
60
Conforme Medeiros e Schermann (2001), o modo de enfrentamento da doença,
pode ser bem específico e diferenciado a cada caso, onde se deve dar valor aos sentimentos de
cada paciente, pois como conseqüência, a recuperação e a qualidade de vida das pacientes
também parecem ser afetadas pelas suas representações particulares.
A mulher portadora do câncer de mama passa por vários lutos ao longo do
processo de tratamento: o primeiro pela existência da possibilidade de ter câncer, o segundo
quanto ao diagnóstico, o terceiro quanto ao tratamento cirúrgico, o quarto em relação à perda
da imagem corporal, o quinto luto causado pelas possíveis limitações que terá em
conseqüência da cirurgia e um último causado pelos tratamentos quimioterápicos,
radioterápicos e hormonioterápicos (MALUF et al., 2005).
Para Caliri et al. (2002), a batalha tem que ser mantida durante muitos meses
criando para as mulheres e suas famílias demandas físicas, emocionais, sociais e financeiras,
dentre outras as quais vão tentando adaptar-se, lidando com diversas perdas.
Neste domínio, também entra a questão sobre concentração, sendo que este é um
ponto importante na vida das pessoas. Para Battisti (2005) a concentração é manter a atenção
sobre um assunto determinado sem se distrair com outros pensamentos. É aliás, uma
faculdade extremamente preciosa, para o exercício de todas as nossas atividades mentais.
4.9 Domínio social
Este domínio, irá demonstrar quão bem a mulher relaciona-se frente à sociedade, o
quanto aproveita sua vida, relações pessoais, sexualidade e apoio que recebe das pessoas
próximas. Conforme abaixo (Gráfico 3).
61
Muito Insatisfeito
9%
16%
Insatisfeito
21%
19%
Nem satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
35%
Muito Satisfeito
Gráfico 3 – Domínio social
Realizado neste domínio também uma média referente a todas as respostas obtidas
pelas mulheres entrevistadas.
Pode-se observar que, de acordo com o domínio social, 16% encontram-se muito
insatisfeitas, 19% estão insatisfeitas, 35% nem satisfeitas nem insatisfeitas, 21% satisfeitas e
9% muito satisfeitas.
Em relação a este domínio, a soma das melhores respostas tem a percentagem de
30%, ou seja, não muito benéfico na qualidade de vidas destas mulheres.
Para Medeiros e Schermann (2001), justifica esse fato, que as preocupações em
relação a sua funcionalidade como mulher, se constitui um reflexo do estranhamento e pavor
da paciente causado pela mutilação de seu corpo, onde tal preocupação está relacionada com o
impacto adverso sobre suas atividades sociais, além de provocar deterioração na maneira do
paciente se sentir sexualmente desejável. As pacientes encontram solidariedade e
compreensão por parte de seus parceiros, onde freqüentemente sentem-se melhores, mas este
conforto tende a diminuir, se o investimento da sua imagem corporal é maior.
Conforme Caliri et al. (2002), a doença pode trazer interferências no dia-a-dia da
vida da mulher e da sua família desorganizando-a, interferências estas que muitas vezes são
causadas por incertezas que podem ser previstas e superadas quando se tem um conhecimento
62
prévio do que irá acontecer e a pessoa pode de alguma maneira preparar-se para enfrentar a
situação.
Para Sales et al. (2001), a maioria busca apoio familiar e social ao contar e
conversar com familiares e, até mesmo com amigos e vizinhos, sobre a doença e tratamento.
Parece haver uma escolha das pessoas com quem compartilhar sobre a doença e suas
conseqüências.
De acordo com este estudo, as mulheres percebem o apoio dos familiares, amigos,
enfim, pessoas próximas de várias formas, ou seja, por um telefonema, um incentivo, visitas,
entre outros.
4.10 Domínio meio ambiente
Este domínio consta de segurança física e proteção, ambiente no lar, questão
financeira, oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, atividades de lazer,
acessos ao serviço de saúde e meio de transporte. Como mostra-se abaixo (Gráfico 4).
Muito Insatisfeito
3%
4%
26%
34%
Insatisfeito
Nem satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
33%
Muito Satisfeito
Gráfico 4 – Meio ambiente
Realizado neste domínio a média referente em todas as respostas obtidas pelas
mulheres entrevistadas.
63
De acordo com o gráfico anterior, mostra que as mulheres muito insatisfeitas
apresentam percentagem mínima de 4%. Já em relação à insatisfação, são 26% das mulheres.
Com 33% das respostas, estão às mulheres que relataram não estar nem satisfeitas nem
insatisfeitas. Em relação ao grau de satisfação, são 37% e apenas 3% estão muito satisfeitas.
Em relação a este domínio, a soma das melhores respostas tem a percentagem de
37%, ou seja, não muito benéfico na qualidade de vida destas mulheres.
Neste domínio, as respostas negativas referem-se principalmente à questão
financeira, onde a maioria das mulheres queixou-se a este respeito.
Segundo Caliri et al. (2002), a batalha deverá ser mantida durante muitos meses
criando para as mulheres e suas famílias demandas físicas, emocionais, sociais e financeiras,
dentre outras as quais vão tentando adaptar-se, lidando com as diversas perdas.
4.11 Diagnóstico do câncer de mama
De acordo com Duarte e Andrade (2003), há dois momentos que são considerados
marcantes pelas mulheres acometidas pelo câncer. O primeiro momento é caracterizado pela
descoberta do câncer, que envolve também o diagnóstico e o tratamento em que a batalha pela
manutenção da vida é bastante evidente. As mulheres passam a conviver diariamente com a
possibilidade de morte associada às representações presentes no imaginário social sobre este
câncer. Já no segundo momento, que envolve o período pós-cirúrgico há uma retomada do
cotidiano das mulheres após superarem o medo da morte. A partir da retomada dos
relacionamentos sociais, atividades de lazer, trabalho e família é que surgem as preocupações
com o próprio corpo. Trazendo a insegurança, a menor participação na vida social.
Em relação ao diagnóstico do câncer de mama, foi questionado às mulheres, como
elas sentiram-se ao receber a notícia de que estavam com a doença. Como mostrado abaixo
(Gráfico 5).
64
0%
Nada
Muito pouco
Médio
Muito
Completamente
100%
Gráfico 5 – Diagnóstico do câncer de mama
Em relação ao diagnóstico, 100% das mulheres sofreram completamente. Todas
relataram angústia ao receber o resultado do diagnóstico de câncer de mama.
Conforme Bergmann et al. (2004), quanto mais precoce o diagnóstico, melhores as
condições de tratamento e maior a sobrevida das mulheres acometidas. A estratégia de
tratamento a ser preconizada para as mulheres com câncer de mama depende, diretamente, do
estadiamento tumoral, assim, na medida que o tumor seja diagnosticado em estádios mais
avançados, os recursos terapêuticos se tornam mais limitados e mutilantes, sendo maior a
morbidade pós-tratamento.
Para estas mulheres, o diagnóstico e o conviver com o câncer trouxeram profundas
mudanças em suas vidas e na maneira de ver o mundo. Durante todo o enfrentar da doença e
seu tratamento, as mulheres entrevistadas faziam uma avaliação de sua experiência quando
procuravam ver as coisas do lado positivo para poderem ter esperanças. Todas as mulheres
entrevistadas relataram que após o diagnóstico do câncer de mama sentiam-se diferentes,
haviam mudado em alguns aspectos, seja na sua maneira de ser, seja na maneira de ver a vida.
Segundo Maluf et al. (2005), devemos nos ater que o adoecer é uma experiência
única, uma experiência de desordem, que adquire um sentido específico no momento
65
existencial dessas mulheres, com significados que os sintomas, as experiências com o
tratamento e as relações interpessoais passam a ter no contexto de sua vida.
4.12 Tratamento fisioterapêutico
Sobre o tratamento de fisioterapia, analisa-se abaixo a questão quanto à satisfação
das mulheres, ao realizá-lo, ou se houve alguma angústia na fase de reabilitação. Verifica-se
abaixo (Gráfico 6).
0%
NADA
30%
MUITO POUCO
MÉDIO
MUITO
70%
COMPLETAMENTE
Gráfico 6 – Tratamento fisioterapêutico
Nota-se grande satisfação em relação ao tratamento de fisioterapia. Sendo que
70% das mulheres entrevistadas, nenhum problema ao fazer tratamento fisioterapêutico foi
evidenciado. E apenas 30% relataram ter se incomodado muito pouco.
Segundo (1996) dentro do campo da mastologia dá-se ênfase à criação de equipes
multidisciplinares com o objetivo de adequar o paciente à sua vida normal e ajudá-la a utilizar
o máximo de seu potencial. O fisioterapeuta vai através de técnicas e orientações gerais
melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuindo as seqüelas da cirurgia e devolvendo
esta paciente a sociedade preparada fisicamente, dentro de suas limitações.
A fisioterapia representa um grande aliado na busca da qualidade de vida após o
tratamento para o câncer de mama, e estudos precisam ser realizados, a fim de quantificar a
66
eficácia destes tratamentos na população brasileira, uma vez que complicações ainda fazem
parte da nossa rotina ambulatorial. (BERGMANN et al., 2004).
De acordo com o mesmo autor citado acima, a fisioterapia tem uma importante
função na prevenção e minimização de complicações decorrentes do tratamento para câncer
de mama. A prática fisioterápica está deixando de ser apenas “curativa/reabilitativa”, mas
estende-se principalmente à prevenção, a fim de proporcionar cada vez mais, uma melhor
qualidade de vida a estas mulheres.
4.13 Prognóstico do câncer de mama
Em relação a testes de diagnósticos futuros, a possibilidade de um segundo câncer,
à recidiva e à metástase, foram questionados às pacientes, até que ponto isso traria aflição às
mesmas. A grande maioria, respondeu que sentem muito medo que haja um segundo câncer.
Como pode-se observar no gráfico abaixo (Gráfico 7).
0%
0%
5%
10%
Nada
Muito Pouco
Médio
Muito
Completamente
85%
Gráfico 7 – Prognóstico do câncer de mama
Completamente aflitas, foram 85% das mulheres, muito aflitas foram 10%, e 5%
das entrevistadas responderam que nem pouco nem muito traz preocupação em relação a uma
recidiva. Observa-se que esse é um ponto bastante significativo, pois a grande maioria das
mulheres sentem-se ameaçadas. Isso prejudica muito na qualidade de vida, pois mesmo
67
levando à vida a diante, ainda há uma preocupação em passar novamente por tudo que já foi
vivido.
Para Mirza et al. (2002), reconhecer o prognóstico do tumor determina a
necessidade de tratamento complementar e pode restringir o emprego de terapêuticas mais
agressivas, beneficiando a paciente e melhorando seu bem estar. Por outro lado, também é
possível orientar complementação terapêutica mais ampla naqueles casos que desde o início
se mostrem agressivos.
Para Maluf et al. (2005), nesta fase o apoio familiar e o suporte médicopsicológico pode amenizar os possíveis efeitos colaterais com medicações específicas e
sempre orientando a paciente e os familiares das possíveis evoluções, diminuindo assim a
tensão e o medo do incerto.
4.14 Satisfação com a saúde
Em relação à satisfação pessoal com a saúde, pode-se analisar no gráfico abaixo, a
percentagem adquirida (Gráfico 8).
5%
Muito Insatisfeito
0%
10%
45%
40%
Insatisfeito
Nem Satisfeito Nem
Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
Gráfico 8 – Satisfação com a saúde
Neste aspecto, relaciona-se a satisfação com a vida pessoal, com a qualidade de
vida das pacientes, onde apesar de todos os fatores negativos que alteraram de alguma forma a
68
qualidade de vida, as mesmas consideram-se sempre satisfeitas na maioria das respostas.
Sendo que 5% encontram-se muito satisfeitas, 45% das entrevistadas encontram-se satisfeitas,
40% não estão nem satisfeitas nem insatisfeitas, e apenas 10% estão insatisfeitas com a
própria saúde.
Nota-se que 50% das respostas foram positivas.
A formação de uma equipe multidisciplinar, composta por psicólogos,
fisioterapeutas e médicos, para que juntos proporcionem à mulher com câncer de mama, um
atendimento humanitário, completo, promovendo assim, o restabelecimento da saúde em seu
sentido mais amplo: o indivíduo visto como um todo, ou seja, como um ser biopsicossocial,
que se relaciona com o meio em que vive, mas que precisa estar em harmonia consigo próprio
(MALUF et al., 2005).
Pode considerar-se que, quanto mais segura a mulher sentir-se em relação a sua
saúde, maior será a satisfação em relação ao bem-estar físico, emocional e social.
4.15 Auto-avaliação sobre qualidade de vida
Para se pesquisar as alterações na qualidade de vida das mulheres, achou-se
primordial ter conhecimento de conceitos sobre a qualidade de vida em cunho pessoal de cada
paciente pesquisada. Assim, obteve-se como respostas, fatores que descrevem os principais
critérios na vida dessas mulheres, que elas buscam nesse momento, para sua satisfação, dentro
do que elas vêem como ideal. Visualiza-se abaixo (Gráfico 9).
69
0%
0%
5%
Muito Ruim
Ruim
50%
45%
Nem Ruim Nem Boa
Boa
Muito Boa
Gráfico 9 - Auto-avaliação sobre qualidade de vida
Observa-se que a maioria das mulheres, ou seja, 50% das entrevistadas,
consideram sua qualidade de vida boa, 45% não acha nem boa nem ruim, e apenas 5%
considera ruim sua qualidade de vida. Não obteve-se nenhuma resposta “muito boa” nem
“muito ruim”.
Dentro deste contexto de valores, Moreira (2002) cita que a Organização Mundial
de Saúde (OMS), define como “o estado de completo bem-estar físico, mental, social e não
somente ausência de doença”, sendo assim, as mulheres que citaram que ter saúde é o fator
principal, englobaram desta forma, diversos aspectos em uma única resposta.
Já para Sales et al. (2001) cita que a Organização Mundial de Saúde (OMS),
atribui como qualidade de vida “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto
de cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, padrões e
preocupações”, onde observa-se que, nas respostas das pacientes esta definição se fez
presente, dentro do que elas buscam para sua satisfação.
70
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta pesquisa buscou-se informações, sobre a qualidade de vida de pacientes
submetidas ao tratamento cirúrgico do tipo mastectomia e quadrantectomia do câncer de
mama, atendidas no Centro de Apoio Oncológico do Hospital São José na cidade de
Criciúma, na Clínica Escola de Fisioterapia e no Grupo Girassol realizado no Centro de
Atividades da Catedral, ambos na cidade de Tubarão, como justificativa de que a cirurgia
deixaria seqüelas ou alterações na vida destas pacientes e que o conhecimento da freqüência,
de tais alterações, enfatizaria a necessidade de uma abordagem multidisciplinar minimizando
problemas e aperfeiçoando formas de tratamento, o que ajudará na qualidade de vida destas
mulheres.
Pesquisou-se efeitos físicos, sociais e emocionais, como alterações ou seqüelas
freqüentes após cirurgia do câncer de mama, que interferem na qualidade de vida das
pacientes. Assim, diante da hipótese de que efeitos físicos compreendidos pela limitação
física para atividades do cotidiano e por sintomatologias, estão presentes após o tratamento
cirúrgico, houve a comprovação através dos principais relatos das pacientes sobre as
mudanças após a cirurgia, como sendo as alterações mais freqüentes.
Não houveram dificuldades na aplicação do questionário às pacientes, sendo que
em algumas questões, pode ser observado, algum receio, em relatar sobre a intimidade;
pareceu ser constrangedor a mesma. Muitas vezes a expressão da paciente visivelmente se
modificava, revelando sentimentos de angústia em certas questões, mas a resposta era
71
negativa quanto a admitir que sofria tal alteração, como se assim, elas deixassem de
influenciar em sua vida.
Com isto, comprovou-se ainda os efeitos psicológicos, proporcionados por esta
patologia que é o câncer de mama, simplesmente analisando-se as reações das pacientes ao
serem questionadas sobre o tema, o que merece análise mais aprofundada, sendo através de
pesquisa.
Embora a maioria das pacientes assinalarem estar satisfeitas com a vida pessoal,
existem mudanças no funcionamento físico, psicológico e social, que estão muitas vezes interrelacionadas por um problema específico, o câncer de mama, e que devem ser foco do
trabalho de equipes multiprofissionais de saúde, no trabalho de reabilitação das pacientes
mastectomizadas atendendo-se as necessidades específicas de cada paciente.
Como visto na fundamentação teórica e comprovado através desta pesquisa, as
principais seqüelas psicossociais do câncer de mama, estão relacionadas à depressão e à
ansiedade, à imagem corporal, à função sexual, do relacionamento conjugal e às funções
sociais, é onde a equipe multidisciplinar pode enfatizar a abordagem terapêutica, além de
focalizar a família e o conjugue dentro das metas de orientação para a reabilitação da
paciente, pois o apoio e o respeito da família serve de sustentáculo e razão para a paciente
lutar pela recuperação, sendo que o câncer é uma doença tanto pessoal quanto familiar.
A fisioterapia como membro da equipe multidisciplinar, tem a competência e a
habilidade de assistir às pacientes que apresentam seqüelas ou alterações decorrentes da
cirurgia do câncer de mama, avaliando, adequando as técnicas competentes e principalmente,
desenvolvendo um trabalho de prevenção das complicações. Assim, a fisioterapia engloba
vários dos conceitos relacionados à reabilitação das pacientes pós-cirúrgicas do câncer de
mama.
72
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76
ANEXOS
77
ANEXO A
Questionário de Qualidade de Vida
78
Idade:_________________ Ocupação___________________
Estado civil: Casada ( ) Solteira ( ) Divorciada ( ) Viúva ( )
Tempo de Diagnóstico:___________________________
Tempo de cirurgia: ____________________________
Tipo de cirurgia: tumorectomia ( ) quadrantectomia ( ) mastectomia ( )
Tratamento complementar: radioterapia ( )quimioterapia ( ) hormonioterapia ( ) fisioterapia( )
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e
outras áreas de sua vida. Por favor responda a todas as questões. Se você não tem certeza
sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe
parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número que lhe parece a
melhor resposta.
1- Como você avaliaria sua qualidade de vida?
Muito Ruim
Ruim
1
2
Nem Ruim Nem Boa
3
Boa
Muito Boa
4
5
2- Você está satisfeita com a sua saúde?
Muito Insatisfeito Insatisfeito Nem Satisfeito Nem Insatisfeito Satisfeito Muito Satisfeito
1
2
3
4
5
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas
duas semanas.
3-Você acha que sua
Nada/ Muito pouco/ Mais ou Menos/ Bastante/ Extremamente
dor (física) impede você
de fazer o que você precisa? 1
2
3
4
5
4- O quanto você precisa de
algum tratamento médico
para levar sua vida diária?
5- O quanto você aproveita a
vida?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
79
6- Você acha que a sua vida
tem sentido?
1
2
3
4
5
7- O quanto você consegue
se concentrar?
1
2
3
4
5
8- Você se sente segura em
sua vida diária?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
9- O quanto você acha seu
ambiente físico saudável
(em relação ao clima,
barulho, poluição, atrativos)?
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz
de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.
Nada/ Muito pouco/ Médio/ Muito/ Completamente
10-Você tem energia suficiente
para seu dia-dia?
1
2
3
4
5
11- Você é capaz de aceitar sua
aparência física?
1
2
3
4
5
12- Você tem dinheiro suficiente
para satisfazer suas necessidades?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
13-Você acha que as
informações sobre sua doença
estão disponíveis para você?
14-Você tem oportunidades de
atividades de lazer?
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito
de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.
Muito Ruim/ Ruim/ Nem Ruim Nem Bem/ Bem/Muito Bem
15-Como você considera que
é capaz de se locomover?
1
2
3
4
5
80
MuitoInsatisf/Insat/NemSatisf Nem Insat/Satisf /MuitoSatisf
16-Você está satisfeita com
o seu sono?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
18- Você está satisfeita com sua
capacidade para o trabalho?
1
2
3
4
5
19-Você está satisfeita consigo
mesma?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
22-Você está satisfeita com o
apoio que você
recebe de seus amigos?
1
2
3
4
5
23-Você está satisfeita com as
condições do local
onde mora?
1
2
3
4
5
24-Você está satisfeita com o seu
acesso aos serviços de saúde?
1
2
3
4
5
25-Você está satisfeita com o seu
meio de transporte?
1
2
3
4
5
17-Você está satisfeita com sua
capacidade de desempenhar as
atividades do seu dia-a-dia?
20- Você está satisfeita com suas
relações pessoais (amigos,parentes,
conhecidos,colegas)?
21-Você está satisfeita com sua
vida sexual?
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou
certas coisas nas últimas duas semanas.
Nunca/Alg. vezes/Freqüent. /MuitoFreqüent/ Sempre
26.Com que freqüência você tem
sentimentos negativos tais como mau
1
humor, desespero, ansiedade, depressão?
2
3
4
Quanta angústia lhe trouxe os seguintes aspectos da sua doença e seu tratamento?
5
81
Nada /Muito Pouco/ Médio/Muito/Completamente
27.Diagnóstico inicial
1
2
3
4
5
28. Quimioterapia
1
2
3
4
5
29. Radioterapia
1
2
3
4
5
30. Fisioterapia
1
2
3
4
5
31. Cirurgia
1
2
3
4
5
32.Você se sentiu depressiva?
1
2
3
4
5
Até que ponto você fica aflita com:
Nada/ Muito Pouco/ Médio/ Muito/ Completamente
33. Testes de diagnóstico futuros?
1
2
3
4
5
34. A possibilidade de um segundo
câncer?
1
2
3
4
5
35. Recidiva (a volta) do seu câncer?
1
2
3
4
5
36. Metástase (espalhamento)
do seu câncer?
1
2
3
4
5
37. Você acha que a sua vida está
de volta ao normal?
1
2
3
4
5
Alterações corporais
Nada/Muito pouco/ Mais ou Menos/Bastante/Extremamente
38. O quanto você tem notado
que seu membro superior do lado
da cirurgia de mama estava
edemaciado, ou seja, inchado?
1
2
3
4
5
39. O quanto você tem sentido dor 1
no seu membro superior, tórax
ou região dorsal?
2
3
4
5
82
Nada /Muito Pouco/Médio /Muito /Completamente
40. O quanto você tem evitado
situações em que sua aparência física
poderia ser percebida por outros?
(ex: evitou situações sociais, piscinas e
contato íntimo)?
1
2
3
4
5
Nunca/Alg. vezes/Frequent./MuitoFrequent./ Sempre
41. Você tem notado alterações na
sua postura? (ex:um ombro mais
elevado que o outro)?
1
2
3
4
5
42. Tem sentido fraqueza muscular
no braço do lado da cirurgia de mama?
1
2
3
4
5
43. Você tem sentido dificuldade para
movimentar o braço do lado operado?
1
2
3
4
5
44. Você acha que os movimentos do
seu braço vão ficar iguais a antes da
cirurgia de mama?
1
2
3
4
5
45. Você evita tocar ou olhar
diretamente na cicatriz
cirúrgica?
1
2
3
4
5
46. Você se preocupa com a higienização 1
(limpeza,hidratação) e toma os devidos
cuidados com o seu braço
(evita cortes, por exemplo)?
2
3
4
5
83
ANEXO B
Termo de Consentimento
84
Eu,
__________________________________________,
cédula
de
identidade
nº
_________________________, declaro que concordo plenamente com os termos do
tratamento fornecidas pelo professor _____________________________.
Informo, outrossim, que estou ciente dos procedimentos, eventuais incômodos e benefícios
decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e espontânea vontade, o referido
tratamento a qualquer tempo, mas que, nesta condição, me torno responsável por possíveis
prejuízos e/u riscos a que estou me expondo.
Tubarão, ___ / ___ / ___
____________________________________________
Nome Por extenso do paciente voluntário
____________________________________________
Nome Por extenso do professor/pesquisador
____________________________________________
Nome Por extenso do acadêmico/auxiliar de pesquisa
____________________________
Assinatura
____________________________
Assinatura
____________________________
Assinatura