REVISÃO DE LITERATURA
O Papel do Odontopediatra na Equipe
Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico de
Amígdalas e Adenóides1
Role of Pediatric Dentist in the Interdisciplinary Medical Team for the
Surgical Treatment of Tonsils and Adenoids
Marcelo Apfel*
Rogério Gleiser**
Laura Guimarães Primo***
Apfel M, Gleiser R, Primo LG. O papel do odontopediatra na equipe multidisciplinar para o tratamento cirúrgico de amígdalas e
adenóides. Rev Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê 2004; 7(38):399-403.
Este artigo tem como objetivo identificar e discutir as atuais indicações para a remoção cirúrgica
das amígdalas e adenóides, um dos principais fatores etiológicos da síndrome da respiração bucal.
Dessa forma, irá oferecer subsídios para que os Odontopediatras possam realizar o diagnóstico
precoce, plano de tratamento adequado, bem como participar mais ativamente na decisão
sobre a abordagem cirúrgica dessas estruturas e reconhecer o seu papel dentro do contexto de
multidisciplinaridade do tratamento.
PALAVRAS-CHAVE: Odontopediatria; Amigdalectomia; Adenoidectomia; Respiração bucal.
INTRODUÇÃO
A respiração é a primeira função desenvolvida por ocasião do nascimento, estabelecendo-se
como principal atividade do organismo ao longo
da vida (Paiva et al., 1999). Ela, em conjunto com
a mastigação, a deglutição e a fonoarticulação,
desempenha um papel importante na manutenção do equilíbrio durante e após o crescimento
e o desenvolvimento craniofacial (Faltin Junior,
Faltin, 1997).
Muitas vezes, o Cirurgião-dentista pode se
deparar com uma criança apresentando a face
alongada, as olheiras profundas e os lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados. Durante a
anamnese, a mãe relata que a criança tem sono
agitado e baixo rendimento escolar. Essas são algumas das características que, em conjunto, indicam
um quadro de desequilíbrio respiratório, levando à
suspeita de síndrome do respirador bucal. O termo
síndrome é utilizado, uma vez que há todo um
envolvimento oclusal, funcional e muscular do
sistema estomatognático, que denota expressão,
postura e distúrbios de comportamento peculiares
(Paiva et al., 1999; Queluz, Gimenez, 2000).
Os efeitos deste padrão respiratório têm sido
observados e reportados na literatura por uma
série de profissionais da área médica e odontológica. Portanto, o problema vem sendo enfocado
através de diferentes pontos de vista, sendo inevitável a presença de opiniões controversas (Emslie
et al., 1952). Aproximadamente 85% das crianças
sofrem de algum grau de insuficiência nasal.
Deste total, 20% delas apresentam o hábito de
respiração bucal (Massler, Zwemer, 1953), sendo
que os casos têm aumentado consideravelmente.
Esta situação está associada diretamente com o
aumento nos índices de poluição atmosférica
(Paiva et al., 1999).
1
Artigo de parte da monografia do Curso de Especialização em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da
UFRJ de 2001.
* Especialista em Odontopediatria pela FO-UFRJ; Rua Maria Quitéria, 112/301, Ipanema – CEP 22410-040, Rio de
Janeiro, RJ; e-mail: [email protected]
** Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria da FO-UFRJ; Doutor em Odontopediatria pela FO-UFRJ
*** Professora Adjunta do Departamento de Odontopediatria da FO-UFRJ; Doutora em Odontopediatria pela FO-USP
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O Papel do Odontopediatra na Equipe Multidisciplinar para o
Tratamento Cirúrgico de Amígdalas e Adenóides
Esta patologia apresenta etiologia diversificada
(Queluz, Gimenez, 2000), sendo as amígdalas e adenóides consideradas um dos principais fatores causais.
Apesar disso, a conduta de tratamento em pacientes que
apresentam hipertrofia dessas estruturas é, ainda hoje,
motivo de controvérsias entre Otorrinolaringologistas,
Pediatras e pais dos pacientes (Kós et al., 1984) e traz
dúvidas para os Odontopediatras.
Portanto, o tratamento envolve uma equipe multidisciplinar. Este enfoque torna-se fundamental para
se restabelecerem as funções normais e o equilíbrio
do paciente. Dentro desse contexto, o Odontopediatra
desempenha um papel central e fundamental no
diagnóstico da síndrome do respirador bucal, pois, na
maioria das vezes, é o primeiro profissional da área
odontológica a ter contato com a criança (Justiniano,
1996; Paiva et al., 1999).
Segundo Emslie et al. (1952), crianças na faixa
etária dos 2 aos 6 anos apresentam uma hipertrofia fisiológica dessas estruturas, que devem ser acompanhadas,
pois tendem a diminuir gradativamente, atingindo na
adolescência tamanhos bem reduzidos.
As adenóides têm rápido surto de crescimento no
início da infância, atingindo seu volume final na fase
pré-pubertal. Durante esse período, a passagem de ar
pelo nariz é mantida pelo equilíbrio promovido pelo
adequado desenvolvimento nasomaxilar. Entretanto,
quando há um excesso de crescimento adenoideano
ou insuficiente crescimento nasomaxilar, o equilíbrio
é rompido, a respiração nasal fica debilitada e a boca
torna-se, então, a única via para manter o mecanismo
respiratório (Subtelny, 1980).
De acordo com Proffit, Fields (1995), o fato de
as crianças apresentarem essa hipertrofia favorece o
aparecimento de uma obstrução nasal parcial, com
subseqüente instalação da respiração bucal. Em seu
estudo comparando crianças com e sem amígdalas
hipertrofiadas, Bhefelt et al. (1990) demonstraram que as
primeiras apresentavam alterações posturais de cabeça,
osso hióide e língua, com o objetivo de manter a via
bucal livre para a passagem de ar, o que explicaria o
surgimento da respiração bucal.
Existe uma série de referências na literatura a respeito do termo “face adenoideana”. Segundo Subtelny
(1954), isso pode ser explicado através do conceito
de que o crescimento das adenóides associa-se a uma
constrição da passagem nasofaringeana, dificultando a
respiração e gerando complicações no desenvolvimento
facial durante a infância.
Para Rubin (1987), radiografias laterais da região e
exame clínico minucioso são muito importantes para o diagnóstico da hipertrofia de amígdalas e adenóides. Segundo
Aragão (1988), isso é esclarecido, pois através do exame
radiográfico consegue-se obter vários dados do paciente
como: perfil mole da face, trajeto das vias aéreas superiores,
crescimento dos ossos e presença de tumores.
400
A respiração bucal deve ser tratada assim que
diagnosticado o problema e seja qual for a causa envolvida (Massler, Zwemer, 1953). O ideal é ser feito nos
primeiros anos de vida, pois assim permite a prevenção
contra a instalação de deformidades no futuro (Mocellin,
Ciuffi, 1997). No que tange à hipertrofia das amígdalas
e adenóides, sua abordagem terapêutica ganha destaque
e gera até hoje muitas controvérsias (Paulussen et al.,
2000). Isto ocorre em função de uma série de mitos e
crenças criadas com relação às adenoamigdalectomias
e a discussão da real importância desses órgãos para o
organismo e os possíveis efeitos imunológicos decorrentes da remoção dessas estruturas (Aguiar, Aguiar, 1994;
Pliego, 1996; Paulussen et al., 2000).
A adenoidectomia e a amigdalectomia são dois
dos procedimentos cirúrgicos mais freqüentemente
realizados em crianças há muitos anos e, quando bem
indicados, geram resultados extremamente satisfatórios
(Paulussen et al., 2000; Wolfensberger et al., 2000). A
adenoamigdalectomia já é praticada há muitos anos,
podendo ser realizada em conjunto ou isoladamente
(Kós et al., 1984). Tornou-se um procedimento muito
comum no início do século XX, com o objetivo de
resolver uma série de transtornos respiratórios e sistêmicos, que incluíam reumatismos, asma, rinite alérgica,
faringite recorrente e até mesmo retardo mental (Breda,
1985; Paulussen et al., 2000).
Os Otorrinolaringologistas são os profissionais
responsáveis pelos cuidados básicos das amígdalas e
adenóides, bem como pela remoção dessas estruturas,
sendo este o procedimento mais freqüente em sua profissão, atingindo um total de 50% dos casos (Richter,
1987; Paulussen et al., 2000). Entretanto, sua incidência
está diminuindo a cada década, em virtude não só da
importância dessas estruturas no sistema imune, através
da produção de imunoglobulinas (Steele et al., 1968;
Wandalsen et al., 1990), mas também devido a um
maior interesse dos profissionais no conhecimento de
suas funções, estabelecendo critérios racionais para a
seleção dos casos cirúrgicos (Diamond, 1980; Wandalsen et al., 1990; Paulussen et al., 2000).
O advento da antibioticoterapia e maiores informações sobre a fisiologia do tecido linfóide fizeram com
que as indicações para remoção cirúrgica das amígdalas
e adenóides, que antes já vinham sendo contestadas,
ficassem mais restritas e passassem a merecer uma análise minuciosa por parte dos Clínicos Gerais, Pediatras,
Imunologistas e, sobretudo, pelos Otorrinolaringologistas (Breda, 1985; Paulussen et al., 2000).
Existem múltiplas teorias que tentam elucidar a
participação imunológica das amígdalas no organismo
(Pliego, 1996). Paulussen et al. (2000) relatam que, após
as amigdalectomias, ocorre uma queda nos níveis de
imunoglobulinas no organismo; porém, essa diminuição
não é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de infecções faringeanas.
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O Papel do Odontopediatra na Equipe Multidisciplinar para o
Tratamento Cirúrgico de Amígdalas e Adenóides
Com relação à formação de imunoglobulinas
pelo tecido linfóide faríngeo e seu importante papel
imunológico nos primeiros anos de vida, é prudente
estabelecer a idade ideal para a indicação das intervenções cirúrgicas. Segundo Kós et al. (1984) e Breda
(1985), deve-se aguardar até os 4 ou 5 anos de idade,
quando a criança adquire sua maturidade imunológica,
para a realização de amigdalectomias. Ao contrário, a
adenoidectomia isolada não possui limites de idade
para a sua execução, podendo, inclusive, em casos de
obstrução nasal absoluta, ser realizada no lactente (Kós
et al., 1984; Breda, 1985).
As diretrizes mais claras para a realização de
amigdalectomias em ordem de importância são (Breda,
1985; Pliego, 1996; Paulussen et al., 2000):
• hipertrofia exagerada, gerando respiração bucal
de suplência;
• crises recorrentes de amigdalites agudas ou
crônicas;
• amigdalites febris de repetição, com possibilidades de crises convulsivas;
• abscesso periamigdaliano;
• amigdalite caseosa crônica com halitose;
• presença de tumor maligno.
Aguiar, Aguiar (1994) descreveram uma classificação das hipertrofias adenoideanas de acordo com a
luz nasofaríngea, vista nas radiografias simples de perfil,
com a finalidade de facilitar as decisões quanto às indicações de intervenção cirúrgica. Para isso, realizaram
a seguinte divisão:
• Grau I → Leve – as adenóides ocupam até um
terço da luz nasofaringeana.
• Grau II → Moderada – as adenóides ocupam
até dois terços da luz nasofaringeana.
• Grau III → Grave – as adenóides ocupam mais
de dois terços da luz nasofaringeana.
Dessa forma, as situações nas quais torna-se evidente a necessidade de adenoidectomia são (Breda,
1985; Aguiar, Aguiar, 1994; Pliego, 1996):
• enfermidade recorrente do ouvido médio por
obstrução da Trompa de Eustáquio;
• hipertrofia exagerada, dificultando a respiração
e a alimentação;
• obstrução do trato nasofaríngeo, gerando sinusites e suas complicações;
• nos graus II sintomático e III da classificação de
Aguiar, Aguiar (1994).
Existem determinadas condições nas quais a adenoamigdalectomia é contra-indicada (Kós et al., 1984;
Breda, 1985; Pliego, 1996). São elas:
• para tratamento da asma;
• em presença de discrasias sangüíneas, como
leucemias, anemia, trombocitopenia e hemofilia, ou
quando o hemograma indicar nível de hematócrito
abaixo de 30%;
• fenda palatina, já que os transtornos provocados
por ela, principalmente com relação à voz, podem ser
agravados pela cirurgia;
• problemas sistêmicos não controlados, como
diabetes e cardiopatias;
• diante de um quadro de infecção aguda das
amígdalas e adenóides, sendo aconselhável esperar
21 dias após a cura do problema para executar a cirurgia.
A adenoamigdalectomia é uma cirurgia que
produz alívio definitivo e completo da sintomatologia
obstrutiva (Kós et al., 1984). Wolfensberger et al. (2000)
realizaram um estudo sobre a satisfação dos pais após
um ano da remoção das amígdalas e adenóides de seus
filhos. Eles relataram que 91% dos pais estavam extremamente satisfeitos com os benefícios pós-operatórios,
caracterizados por diminuição do ronco e da irritabilidade, além de aumento do apetite e desaparecimento dos
problemas respiratórios. Em compensação, alguns pais
perceberam uma alteração no padrão de voz de seus
filhos, marcado por um aumento no timbre de voz ou
surgimento de uma vocalização nasal persistente. Essa
situação também foi relatada por Zemlin (2000).
DISCUSSÃO
A prevenção da doença cárie e periodontal e
a reabilitação dos efeitos causados por elas recebem
grande atenção dos Odontopediatras (Massler, Zwemer,
1953). Para Rubin (1980), além dessas patologias, o
especialista precisa saber reconhecer, prevenir e tratar
as modificações do padrão respiratório, pois geram
desequilíbrios no crescimento facial e esquelético
dos seus pacientes. Cabe a ele atuar principalmente
na prevenção primária, através de aconselhamento
precoce sobre a importância da amamentação natural
para o correto desenvolvimento da função muscular,
vedamento bucal e deglutição, estimulando, assim, um
padrão favorável de crescimento (Paiva et al., 1999;
Queluz, Gimenez, 2000).
Em geral, a síndrome do respirador bucal é de fácil
diagnóstico, uma vez que os profissionais podem visualizar diretamente, em uma simples consulta de rotina,
as características faciais e posturais desses pacientes.
Apesar disso, muitos Odontopediatras apresentam dificuldade em diagnosticar, postergando o problema e
deixando atingir níveis avançados indesejáveis (Justiniano, 1996; Paiva et al., 1999). Essa idéia vai de encontro
com Prates et al. (1997), que citam a importância do
diagnóstico precoce e da interceptação do problema
de acordo com a etiologia envolvida.
Quanto à abordagem terapêutica das amígdalas
e adenóides, Pliego (1996) afirmou que, apesar de
freqüentemente realizadas, as adenoamigdalectomias
ainda geram muitas controvérsias, embora, em seus
estudos, Aguiar, Aguiar (1994) e Wolfensberger et al.
(2000) tenham demonstrado excelentes resultados
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pós-operatórios. Vale destacar que a adenoamigdalectomia, como todo procedimento cirúrgico, apresenta
riscos e complicações (Pliego, 1996). Esses riscos são
extremamente pequenos e, quando ocorrem, podem
ser enumerados da seguinte maneira: hemorragia e
dor pós-operatória, edema pulmonar, insuficiência e
estenose velofaringeana, recorrência dos sintomas e secção dos nervos lingual e glossofaríngeo (Pliego, 1996;
Wolfensberger et al., 2000). Segundo Wolfensberger
et al. (2000), o maior risco reside mais na anestesia do
que no próprio ato cirúrgico.
Outra complicação pós-operatória que gera polêmica é a recidiva da hipertrofia do tecido linfóide,
mesmo após a sua excisão cirúrgica. A recorrência é um
fenômeno definido como sendo o retorno dos sintomas
clínicos após a intervenção cirúrgica (Pliego, 1996). Em
seu estudo, Buchinsky et al. (2000) acompanharam 175
crianças que sofreram adenoidectomia nos últimos
cinco anos. Os pacientes que ainda apresentavam
sintomas de obstrução nasal foram submetidos à nasofaringoscopia. Os resultados demonstraram que, mesmo
naqueles pacientes com persistência de sintomatologia,
não foi verificada ocupação adenoideana de mais de
40% da área nasofaringeana. Além disso, em 71% dos
casos, não foi encontrado qualquer traço de recorrência
tecidual. Assim, os autores concluíram ser esta uma
situação rara que, quando ocorre, não é suficiente para
causar sintomas de obstrução nasal.
Outra situação que gera polêmica é a questão referente ao papel do Odontopediatra nas indicações para
realização de adenoamigdalectomias. Os constantes
estudos a respeito do envolvimento do tecido linfóide no
contexto etiológico da respiração bucal (Subtelny, 1980;
Kós et al., 1984), associado a classificações cada vez
mais precisas quanto ao nível de acometimento dessas
estruturas, criam subsídios e tornam cada vez mais
simples a determinação das reais necessidades de intervenções cirúrgicas (Aguiar, Aguiar, 1994; Pliego, 1996).
Concomitantemente, a maior atuação dos Odontopediatras na prevenção primária de possíveis fatores que
interfiram no crescimento e desenvolvimento harmonioso
dos seus pacientes (Paiva et al., 1999) permite a esses
profissionais participarem com mais freqüência, junto
aos pais, Pediatras e Otorrinolaringologistas, nas opiniões
e decisões das indicações cirúrgicas. Entretanto, a literatura
não relata qualquer participação dos Odontopediatras
frente a essas questões, considerando ser papel exclusivo
de Otorrinolaringologistas e Pediatras o acompanhamento
e desenvolvimento adequado das vias aéreas superiores,
cabendo apenas a eles decidir o tipo de tratamento a ser realizado (Kós et al., 1984; Richter, 1987; Weimert, 1987).
Dessa forma, apesar de, na maioria das vezes, possuírem
conhecimentos atualizados e específicos do assunto, os
Odontopediatras ainda são pouco consultados durante
a abordagem terapêutica das amígdalas e adenóides.
Com isso, a falta de participação nas decisões cirúrgicas
acaba indiretamente provocando um distanciamento do
tratamento de seus pacientes.
Após a realização da cirurgia adenoamigdaliana,
é importante salientar a necessidade da participação
do Fonoaudiólogo e Fisioterapeuta dentro da equipe
multidisciplinar de tratamento, com o objetivo de readaptação postural, respiratória e de fala do paciente
(Paiva et al., 1999; Parolo, Bianchini, 2000).
Logo, sabendo-se de todo o acometimento sistêmico provocado pela síndrome da respiração bucal,
preconiza-se uma abordagem multidisciplinar cada vez
mais ampla e no momento oportuno, havendo total
interação dos profissionais envolvidos, devendo cada
um saber seu papel na terapêutica. Só assim ocorrerá
a recuperação e o restabelecimento da função e saúde
dos pacientes acometidos, bem como o sucesso da
terapia.
CONCLUSÃO
O surgimento da Odontologia para bebês aumentou, sem dúvida, o campo de atuação do Odontopediatra,
permitindo que o mesmo acompanhe desde cedo seu
paciente, facilitando o diagnóstico e a interceptação
precoces das alterações respiratórias, evitando que danos
sejam futuramente instalados. Entretanto, a participação e
a interação junto com Otorrinolaringologistas e Pediatras
nas indicações de adenoamigdalectomias ainda parece
distante, embora o Odontopediatra possua, na maioria
das vezes, subsídios suficientes para opinar com relação
ao assunto.
Apfel M, Gleiser R, Primo LG. Role of pediatric dentist in the interdisciplinary medical team for the surgical treatment of tonsils and adenoids. Rev
Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê 2004; 7(38):399-403.
The aim of this article is to identify and discuss the present indications for surgical removal of tonsils and adenoids,
one of the main etiological factors of the mouth breathing syndrome. Subsidies will be offered to the Pediatric
Dentists in order for them to be able to formulate a precocious diagnosis and an adequate treatment plan, as
well as to participate more actively in the surgical decisions, and recognize their role in the multidisciplinary
treatment.
KEYWORDS: Pediatric dentistry; Tonsillectomy; Adenoidectomy; Mouth breathing.
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