ANÁLISE
LISE DE CUSTO‐EFETIVIDADE
DE CUSTO EFETIVIDADE DO DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO VERSUS PERCUTÂ̂NEO DA CIA E DO PCA SOB O PRISMA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Rodrigo N da Costa
Hemodinâmica de Cardiopatias Congênitas
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio – SP
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
g ‐ SP
INTRODUÇÃO
• Nos últimos 10 anos o fechamento percutâneo da
CIA tipo ostium secundum e do PCA tornaram
tornaram‐se
se
o método de escolha na maioria dos centros
mundiais.
• Entretanto, seus custos associados ao uso das
próteses limitam a incorporação deste
procedimento no Sistema Único de Saúde (SUS)
no Brasil.
O
OBJETIVOS
OS
• Análise
Análise econômica do tipo custo
econômica do tipo custo‐efetividade
efetividade para para
comparar o fechamento percutâneo e o cirúrgico da CIA e PCA em condições passíveis de uso de ambas as estratégias na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS)
• Análise de segurança e eficácia comparando ambos os métodos de tratamento da CIA e PCA baseado em dados encontrados na literatura
d
li
MATERIAIS E MÉTODOS
MATERIAIS E MÉTODOS
É
• Revisão direcionada para estudos observacionais
e ensaios clínicos que tivessem avaliado a eficácia
e segurança do tratamento da CIA e PCA nas
bases de dados MEDLINE e Cochrane Central.
• EExcluídos
l íd estudos
d com menos de
d 50 pacientes
i
e
com média de idade acima de 14 anos.
MATERIAIS E MÉTODOS
E MÉTODOS
• Estimativa de vida ‐ CIA/PCA x população geral
• Árvore de decisão computando os custos e
consequências,
ê i
no longo
l
prazo, de
d ambas
b
as
opções.
• A efetividade foi estimada em anos de vida
g
ganhos.
• Análises utilizando‐se taxa de desconto de 5% ao
ano sem desconto e análises de limiares.
ano,
limiares
ESTIMATIVA DE VIDA ‐ CIA
100000
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
População em geral (IBGE)
CIA não corrigida
Campbell ‐ 1972
78 75 72 69 66 63 60 57 54 51 48 45 42 39 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 0
MORTALIDADE PCA
Idade
Mortalidade acumulada (%)
( )
10
4,4
20
9
30
20
40
34
50
50
60
61
70
67
Campbell ‐ 1968
ÁRVORE DE DECISÃO
Morte
Cirurgia
Sucesso
Imediato
PCA não
corrigida
Sem
Sucesso
Imediato
PCA com
anatomia
desfavorável
ou  2,5
2 5 mm
Reintervenção
Cirúrgica
Morte
Intervenção
Percutânea
Sucesso
Imediato
PCA não
corrigida
Sem
Sucesso
Imediato
Reintervenção
Percutânea
Reintervenção
Reintervenção
Cirúrgica
MATERIAIS E MÉTODOS
E MÉTODOS
• Limiar p
para definir tecnologia
g como custo‐efetiva
foi de R$ 57.000 por ano de vida ganho (QALY –
qualityy adjusted
q
j
life yyears),
), equivalente
q
a três
vezes o PIB per capita no ano de 2010.
Klarman et al, Medical Care 1968
Gold et al, 1996
QALY
IV
I
III
II
EFETIVIDADE
CUSTO
VALORES
CIA
PCA
10000
20000
15000
16000
12410
10000
9500
9000
10000
8507
8500
5000
8000
0
7500
Valores
Cirurgia
Percutâneo
Valores
Cirurgia
Percutâneo
SUS 2010
RESULTADOS
ARTIGOS AVALIADOS
CIA
ANÁLISE
Á
DE SEGURANÇA E EFICÁCIA
Á
‐ CIA
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15
6,3
14
7,7
Cirurgia (n 2456)
Cirurgia (n=2456)
Percutâneo (n=3395)
Idade média (anos)
Média CIA (mm)
Média CIA (mm)
ANÁLISE DE SEGURANÇA E EFICÁCIA ‐ CIA
2
1,78
1,5
1
0,5
0,87
0,24
0,07
0
0,17
Percutâneo
0
Morte (%)
Cirurgia
Novo procedimento Fluxo residual (%)
(%)
COMPLICAÇÕES ‐ CIA
10
9,3
8
6
4,3
Complicações (%)
4
2
0
Percutâneo
Cirurgia
CUSTO, EFETIVIDADE E RELAÇÃO CUSTO‐
EFETIVIDADE INCREMENTAL ‐ CIA
Efetividade Efetividade Custo
– com – sem desconto desconto
R$ 12.431
19,713
R$ 17.039
,
19,725
RCEI – com RCEI – sem desconto
desconto
69,333
‐
‐
69,233
,
R$ 368.614
Dominado
Tratamento
cirúrgico
Tratamento
percutâneo
ANÁLISES DE LIMIARES ‐ CIA
Cenário sem desconto Cenário com desconto Variável
de 5%
Custo indireto dos cuidadores, na estratégia cirúrgica (caso base=0)
iú i (
b
0)
R$ 10.300
R$ 3.890
R$ 5.691
R$ 12.108
Valor da prótese (ASO), na estratégia hemodinâmica (caso base=$16.000)
PCA
Resultados - PCA
Custo
Efetividade ‐
com desconto
Efetividade ‐
sem desconto
RCEI ‐ com desconto
RCEI ‐ sem desconto
Tratamento Cirúrgico
R$ 8.507
19,71
69,28
‐
‐
Tratamento e cutâ eo
Percutâneo (ADO)
R$ 10.000
R$ 10.000
19,74
69,43
R$ 71.380
R$ 71.380
R$ 16.366
R$ 16.366
Resultados - PCA
RCE
EI (R$ / an
no de vida ganho)
Limiar de custo ADO: R$ 9507
180.000
170.000
160.000
150.000
140 000
140.000
130.000
120.000
110.000
100.000
90.000
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
-10.000
4000
Disposição de pagar: R$ 57.048 / ano de vida ganho
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Resultados - PCA
• A razão de custo efetividade incremental (RCEI)
foi calculada em R$ 71.380 por ano de vida ganho
segundo os dados da literatura
• Em relação
ç ao valor de R$
$ 57.000 verifica‐se que
q
os atuais valores não são favoráveis de
incorporação
p ç no SUS
DISCUSSÃO
LIMITAÇÕES
Õ DA ANÁLISE
Á
ECONÔMICA:
Ô
• delineamento dos estudos (ausência de ensaios)
• utilização das Curvas de Campbell como parâmetro
evolutivo de pacientes com CIA/PCAs residuais sem
repercussão hemodinâmica
• curva de aprendizado do método percutâneo: resultados
recentes melhores
• mortalidade da literatura muito inferior aos valores
encontrados no Brasil
DATASUS 2011
Pr oce dim e n t os h ospit a la r e s do SUS - por loca l de in t e r n a çã o Br a sil
AI H pa g a s, Óbit
Ó
os, Ta x a m or t a lida d e se gu n do Re giã o
Pr oce dim e n t o: 0406010536 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL
Pe r íodo: Nov/2009-Nov/2011
Região
Região
Região
Região
Região
Região
TOTAL
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
AIH pagas
Óbitos
Taxa mortalidade
95
772
1.465
718
301
5
12
27
9
7
5,26
1,55
1,84
1,25
2,33
3.351
60
1,79
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Notas:
1. Situação da base de dados nacional em 20/12/2011.
2. Dados de 2011 (até novembro) sujeitos a retificação.
LIMITAÇÕES
Õ DA ANÁLISE
Á
ECONÔMICA:
Ô
• SUS – Trabalha com pacotes e não com procedimentos
com custos reais (banco de sangue, derrame pericárdico
ou pleural com necessidade de mais procedimentos,
drogas na UTI, custo da UTI se internação prolongada)
• Não leva em conta custos indiretos (banco de sangue,
falta ao trabalho e escola, maior tempo de ocupação
hospitalar com menor poder de resolução de outras
cardiopatias
di
ti cirúrgicas)
iú i )
LIMITAÇÕES
Õ DA ANÁLISE
Á
ECONÔMICA:
Ô
• Qualidade de vida: Efeitos psicológicos (cicatriz); QI (CEC)
• Tto percutâneo libera o CC para outras cirurgias
complexas
• Crianças retornam o investimento ao Estado (comparado
a outros procedimentos em pacientes de mais idade:
stent graft)
• CIA em adultos excluída: aplicabilidade no SUS engloba
esta faixa etária visto que é a cardiopatia congênita mais
prevalente e com morbi‐mortalidade cirúrgica
p
g
ainda
maior que nas crianças
CONCLUSÕES ‐
Õ
CIA
• No modelo econômico, a relação de custo
custo‐efetividade
efetividade
incremental (com desconto) do grupo percutâneo foi de
R$ 368.614 (6X o aceitável) por ano
• Para que o FP se torne aceitável do ponto de vista
econômico:
• custo indireto associado à cirurgia deveria ser R$
3.890, ou
• o valor pago pelo dispositivo percutâneo deveria
sofrer redução
ç de R$ 3.892 ((R$ 12.108)) do seu valor
original.
CONCLUSÕES - PCA
• Uma redução de R$ 492,65 no custo do
dispositivo e seu sistema de entrega tornaria a
RCEI na faixa aceitável para incorporação na
tabela do SUS.
SUS
CONCLUSÕES GERAIS
• A relação de custo‐efetividade sob o prisma do
SUS,, com base nos valores da p
prótese atuais
estipulados arbitrariamente, é desfavorável para
a intervenção
ç p
percutânea em relação
ç à cirúrgica.
g
• Com alterações nos valores das próteses o
fechamento percutâneo da CIA e PCA passam a
ser viáveis de serem incorporados ao SUS.