TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS RÂNULAS PELA
TÉCNICA DA MARSUPIALIZAÇÃO
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS RÂNULAS
PELA TÉCNICA DE MARSUPIALIZAÇÃO
RANULA SURGICAL TREATMENT BY THE
MARSUPIALIZATION TECHNIQUE
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO *
Clóvis MARZOLA **
João Lopes TOLEDO-FILHO *
Marcelo Rodrigues AZENHA ***
Lucas CAVALIERI-PEREIRA ***
Luciana Pastori da SILVA-ROSA ***
______________________________________
* Professores de Cirurgia e Traumatologia BMF do Curso de Especialização e Residência
promovido pela APCD Regional de Bauru e Hospital de Base, da Associação Hospitalar
de Bauru, Bauru, São Paulo, Brasil.
** Professor Titular aposentado de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo (USP). Professor de Cirurgia e Traumatologia BMF do
Curso de Especialização e Residência promovido pela APCD Regional de Bauru e
Hospital de Base, da Associação Hospitalar de Bauru, Bauru, São Paulo, Brasil.
*** Residentes do Curso de Especialização e Residência promovido pela APCD Regional de
Bauru e Hospital de Base, da Associação Hospitalar de Bauru, Bauru, São Paulo, Brasil.
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RESUMO
Rânula é uma lesão de origem traumática que se origina a partir da
ruptura de um ou mais ductos das glândulas salivares, ocorrendo a retenção ou
extravasamento de muco na região do assoalho bucal. O propósito deste trabalho
é demonstrar a técnica cirúrgica de marsupialização na resolução de um caso de
retenção salivar do assoalho bucal, propiciando uma conexão direta entre a
cavidade da lesão e uma cavidade anatômica adjacente. Isso tudo com o objetivo
de se obter uma redução espontânea do tamanho do lúmen, evitando uma nova
obliteração do ducto da glândula salivar.
ABSTRACT
Ranula is a traumatic lesion and its origins become from the
rupture of one or more salivary ducts, with mucous retention or leaking in the
floor of the mouth. The aim of the present study is to demonstrate the
marsupialization surgical technique in the treatment of mouth floor mucous
retention. This technique permit a direct connection between the lesion and a
joint anatomical cavity, with the purpose of obtain a spontaneous reduction of the
lumen e to avoid recurrent salivary duct obliteration.
Unitermos: Rânula; Glândulas salivares; Marsupialização.
Uniterms: Ranula; Salivary glands; Marsupialization.
INTRODUÇÃO
Localizada no assoalho da boca, é uma lesão benigna inicialmente
descrita (BRUITT, 1875) como sendo um tumor cístico com volume viscoso em
seu interior e, se desenvolvendo a partir de uma obstrução do ducto de Wharton.
A palavra rânula é derivada do latim, significando rã, por apresentar uma
semelhança com o ventre deste animal (MANDEL, 1996 e MARZOLA, 2005).
Sua etiopatogenia é o traumatismo local, podendo provocar a ruptura ou obstrução
do ducto da glândula salivar acometida, ocorrendo extravasamento e acúmulo de
muco salivar no interior do tecido conjuntivo na região do assoalho bucal
(REGEZI; SCIUBA, 1991 e MARZOLA, 2005). O conteúdo líquido pode
localizar-se subjacente à mucosa do assoalho da boca, acima do músculo
milohióideo, caracterizando a rânula bucal, ou ainda estender-se entre os espaços
naturais do músculo, permitindo o extravasamento do muco para os planos de
tecido mole supra-hióideos, resultando na rânula profunda ou mergulhante
(GOSSETT; SMITH; SULLIVAM et al., 1999 e MARZOLA, 2005).
Diferentes patologias podem acometer as glândulas salivares, sendo
o diagnóstico diferencial dos processos patológicos de origem inflamatória,
alérgica, auto-imune, neoplásica, cística ou genética fundamentais na
determinação da lesão (BEZERRA; SAMPAIO; CÂMARA, 1999 e
MARZOLA, 2005). Apesar do diagnóstico diferencial clínico, em muitas
situações, ser fácil, em determinados casos apenas o exame microscópico possa
revelar a verdadeira natureza da lesão (LAUAND; ACETOZE; LIA et al., 1986
e MARZOLA, 2005).
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As rânulas apresentam como características a base séssil ou
pediculada, limites precisos e uma superfície lisa. São geralmente assintomáticas,
podendo evoluir lenta ou rapidamente, apresentando uma coloração azulada se
localizadas superficialmente, ou são da coloração da mucosa quando encontradas
profundamente nos tecidos (CASTRO, 1995 e MARZOLA, 2005). De acordo
com sua localização, na maioria das vezes são encontradas em apenas um lado do
assoalho bucal, dando a falsa impressão de bilateralidade quando apresenta um
volume exagerado. Nessa situação, pode ocorrer o deslocamento da língua,
causando dificuldade de fonação, mastigação e deglutição (LAUAND;
ACETOZE; LIA et al., 1986 e MARZOLA, 2005).
Uma incisão e drenagem, a excisão da lesão associada ou não à
remoção da glândula envolvida, diferentes técnicas de marsupialização,
criocirurgia, radiação, o uso de soluções esclerosantes, micromarsupialização, a
laser terapia, além da injeção de hidrocoloides no interior da lesão, são as
modalidades de tratamento propostas na literatura (CARABBA, 1984;
LAUAND; ACETOZE; LIA et al., 1986; MINTZ, 1994; YOSHIMURA;
OBARA; KONDOH et al., 1995; DELBEM; CUNHA; VIEIRA et al., 2001 e
MARZOLA, 2005).
O objetivo deste trabalho é demonstrar a técnica de
marsupialização como opção de tratamento seguro e eficaz nos casos de rânula,
enfatizando a necessidade do acompanhamento pós-operatório para observar uma
possível recidiva da lesão.
RELATO DE CASO
Paciente com 16 anos de idade, gênero feminino, compareceu ao
Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de base da
Associação Hospitalar de Bauru, apresentando aumento volumétrico no
assoalho bucal com evolução de 28 dias. Relatava dificuldade de mastigação e
fonação, tendo sido submetida a procedimento cirúrgico prévio para incisão e
drenagem desta mesma alteração do assoalho bucal há 14 dias. Não apresentava
alterações sistêmicas e, ao exame físico foi observado aumento volumétrico
unilocular pelo lado esquerdo do assoalho bucal, estendendo-se da linha mediana
da mandíbula até a região do segundo molar. Apresentava limites precisos,
consistência mole, superfície lisa, coloração azulada, medindo aproximadamente
3,5 cm de diâmetro, a lesão apresentou como diagnóstico um fenômeno de
retenção salivar do assoalho bucal, ou a tão chamada rânula (Fig. 1).
O tratamento proposto foi a marsupialização da lesão sob anestesia
local. Durante o procedimento cirúrgico, a membrana que reveste a lesão foi
rompida e todo o muco contido em seu interior extravasado (Fig. 2).
Com o auxílio de uma tesoura romba a lesão foi dissecada, suas
bordas evertidas e então suturadas no assoalho bucal com a utilização do fio de
Poliglactina 910, escala 4-0 (Vycril, Johnson & Johnson) (Figs. 3 e 4). O tecido
removido foi enviado ao laboratório de patologia do Hospital de Base,
confirmando o diagnóstico de rânula.
Os pontos de sutura foram mantidos até a sua completa reabsorção
(Fig. 5). A paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial sem sinais de
recidiva da lesão após um ano do procedimento cirúrgico.
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Fig. 1- Aspecto clínico da lesão no assoalho bucal.
Fig. 2- Drenagem do muco durante o procedimento cirúrgico.
Fig. 3- Dissecção da lesão com tesoura de ponta romba.
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Fig. 4- Aspecto do pós-operatório imediato com a lesão marsupializada.
Fig. 5- Pós-operatório de 14 dias com fio de sutura em posição.
DISCUSSÃO
Diferentes modalidades terapêuticas têm sido propostas para o
tratamento da rânula, como uma simples drenagem da lesão com aspiração de seu
conteúdo mucoso, excisão apenas da glândula sublingual por via intra ou extra
oral (YOSHIMURA; OBARA; KONDOH et al., 1995), excisão da rânula e da
glândula sublingual em um só tempo cirúrgico (BRIDGER; CARTER;
BRIDGER, 1989), marsupialização (MARZOLA, 2005), marsupialização e
preenchimento da cavidade com gaze umedecida em soluções antibióticas ou
ainda
hidrocoloides
(LEITE;
FARIA;
CARNEIRO,
2006),
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micromarsupialização (DELBEM; CUNHA; VIEIRA, et al., 2001), criocirurgia,
radiação e injeção de soluções esclerosantes (CARABBA, 1984) e, a laser terapia
(MINTZ, 1994). Neste relato foi observada a idade da paciente e o tipo de rânula
presente, sendo instituída a técnica de marsupialização como tratamento, por
apresentar bons resultados clínicos nestas situações. Estes autores acreditam que
o preenchimento da cavidade com gaze embebida em solução antibiótica não
possa apresenta vantagens quando comparada à técnica da marsupialização
simples por esta última apresentar resultados satisfatórios na clínica diária.
Foram estudados 15 casos de rânula que estavam presentes em
pacientes na idade entre 1 e 35 anos, com maior incidência em indivíduos do
gênero feminino (9 casos ou 60%) com predominância na segunda década de vida
(7 casos ou 46,7%) (BEZERRA; SAMPAIO; CÂMARA, 1999). Estes autores
não encontraram diferença de predominância quanto ao lado do assoalho bucal
acometido pela lesão. No caso apresentado, a lesão estava presente do lado
esquerdo do assoalho bucal numa paciente com 20 anos de idade.
As características da lesão encontrada neste trabalho assemelhamse aos achados apresentando a rânula com limites precisos, consistência mole,
superfície lisa, mucosa delgada de revestimento, muco em seu interior, indolor à
palpação, coloração azulada e unilocular (CASTRO, 1995). As etiologias desta
lesão são os traumatismos freqüentes, causando um extravasamento imediato de
muco das glândulas afetadas, ocorrendo o seu acúmulo nos tecidos do assoalho
bucal. Dependendo da glândula lesada, o acúmulo de muco pode ser exagerado,
com algumas lesões medindo até seis centímetros de diâmetro (LAUAND;
ACETOZE; LIA et al., 1986). Os autores deste estudo realizaram a
marsupialização de uma rânula que apresentava aproximadamente 3,5 centímetros
de diâmetro.
O diagnóstico da rânula é essencialmente clínico quando a lesão
está localizada superficialmente, devendo suas características ser observadas
atentamente para que seja possível a realização do diagnóstico diferencial da
rânula com o cisto da fenda branquial, cisto da paratireóide, cisto dermóide,
higroma cístico, teratoma benigno, ou ainda cisto do ducto tireoglosso
(MIZUNO; YAMAGUCHI, 1993 e MARZOLA, 2005). Os exames por
imagem, como a radiografia oclusal da mandíbula, os sialográficos, a tomografia
computadorizada e, a ultrassonografia são descritos na literatura como sendo
importantes na detecção de possíveis obstruções dos ductos salivares e, propostos
para a definição do diagnóstico (MARZOLA, 2005). O acompanhamento clínico
do paciente submetido à excisão da rânula, independentemente da técnica
utilizada, deve ser sempre realizado para ser observada a presença de possíveis
recidivas da lesão.
CONCLUSÕES
Pode-se concluir com a revista da literatura sobre o assunto, além
da apresentação do caso clínico que a rânula:
1. É uma lesão que apresenta diferentes modalidades de tratamento.
2. É a marsupialização uma técnica segura, de fácil realização e,
apresentando um prognóstico favorável.
3. Deve ter o acompanhamento pós-operatório do paciente para a
verificação de uma possível recidiva da lesão é muito importante.
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* De acordo com as normas da ABNT.
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