CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL. - 2006 Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Renato A.K. Kalil Cirurgião Cirurgião Cardiovascular Cardiovascular do do IC/FUC IC/FUC Professor Professor Responsável Responsável pela pela Disciplina Disciplina de de Cardiologia Cardiologia da da FFFCMPA FFFCMPA Professor Professor Permanente Permanente do do Programa Programa de de Pós-graduação Pós-graduação do do IC/FUC IC/FUC Pesquisador Pesquisador CNPq CNPq Nível Nível 1B 1B [email protected] [email protected] FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Valvopatias – Indicação Cirúrgica 1.0 0.9 . . MC MVR 0.8 . 0.7 AVR + TA 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Years since onset of symptoms From Kirklin, J.W., and Barratt-Boyes, B.G.:Cardiac Surgery. New York, John Wiley and Sons, 1986, p.328. Recommendations for Percutaneous Mitral Balloon Valvotomy Indication I. Symptomatic patients (NYHA functional Class II, III our IV), moderate or severe MS (mitral valve area ≤ 1.5 cm2), and valve morphology favorable for percutaneous balloon valvotomy in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR. Bonow, R.O. Circulation. 1998;98:1949-1984 Class I Estenose Mitral* Critérios de Indicação Cirúrgica Classe I 1. CF III e IV + AVM < 1,5cm2 Classe IIa 1. CF I e II + AVM < 1cm2 + HP CF = Classe Funcional - NYHA AVM = Área Valvar Mitral HP = Hipertensão Pulmonar * Considerar valvuloplastia percutânea por cateter balão Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK Valvopatias em Assintomáticos Conduta individualizada, considerando: – risco cirúrgico (idade, co-morbidades) – Consideração do paciente e familiares frente aos riscos e benefícios – Avaliação satisfatória dos sintomas e potencial para acompanhamento – Ajustar dimensões ecocardiográficas à superfície corporal FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA C Working Group Report. European Society of Cardiology. Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266 Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK Estenose Mitral Assintomática Indicação Cirúrgica 1. Valvotomia percutânea (balão), se morfologia favorável a) área < 1,5cm2 ou < 1,0 cm2/m2 SC b) risco tromboembolismo (Eco, FA) c) risco descompensação (HPs > 50mmHg, desejo gravidez) d) por equipes experientes (baixo risco) 1. Cirurgia NYHA classe II com - Contraindicação a balão - Risco embolismo - Repercussão hemodinâmica FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Working Group Report. European Society of Cardiology. Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266 Valvopatias – Indicação Cirúrgica Insuficiência Mitral % 30 Operative Mortality 27 Replacement Repair 20 13 10 10 10 3 2,4 0 Ischemic Rheumatic Degenerative From Cosgrove, D.M., and Stewart, W. J.: Mitral valvuloplasty. Curr. Prob.Cardiol. 14:359,1989. Insuficiência Mitral Critérios de Indicação Cirúrgica Classe I Classe IIa 1.Insuficiência mitral aguda sintomática 1. Assintomático + FEVE > 0,6 + 2. CF II, III e IV com FEVE > 0,6 a) FA e/ou e DsVE < 45mm b) HP (50-60mmHg)e/ou 3. Independente dos sintomas c) DsVE 45-50mm + FEVE 0,5-0,6 e DsVE 2. Assintomático + FEVE 45-50mm ou FEVE 0,3-0,5 e 0,5-0,6 + DsVE < 45mm DsVE 50-55mm 3. Provável conservação cordas + FEVE > 0,3 e DsVE > 55mm CF = Classe Funcional - NYHA FEVE = Fração de Ejeção do VE DsVE = Diâmetro Sistólico VE FA = Fibrilação Atrial HP = Hipertensão Pulmonar Quadrangular ressection Nunley DL, Starr A – The evolution of reparative techniques for the mitral valve. Ann Thorac Surg. 1984;37:393-397. Cosgrove-Edwards® Annuloplasty Band Carpentier-Edwards PhysioTM Annuloplasty Ring Carpentier-Edwards ClassicTM Annuloplasty Rings Mitral Annuloplasty Without Ring Support Overall Survival n=306 1.0 89.6% .9 82.4% 80.2% .8 77.0% Survival .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0 0 299 192 36 101 45 41 2 4 6 8 10 12 32 14 21 16 16 18 11 n 20 years Mitral Annuloplasty Without Ring Support Reoperation free survival by ethiology 1.0 .9 71.9% .8 Congenital Survival .7 Degenerative .6 69.5% .5 Rheumatic .4 .3 .2 .1 0 0 year p.o n deg rheu cong 2 1/12 96 167 36 4 2 50 122 20 6 5 16 78 8 8 15 3 11 2 10 30.3% 12 14 16 years Simple Surgical Isolation of Pulmonary Veins for Treating Secondary Atrial Fibrillation in Mitral Valve Disease Kalil, RK, Lima GG, et al. Ann Thorac Surg 2002;73:1169-73 SIPV / FA Results 100 Sinus rhythym 85% 17/20 86% 13/15 93% 13/14 n=20 91% 11/12 50 0 20 Pre-op 1/12 15 2/12 14 6/12 12 n 1year Amiodarone: 41% (7/17) 1st m and 33% (4/12) 12nd m p.o Reoperações/disfunção bioprótese Hancock mitral. Khan et al, Ann Thorac Surg 1998;66:S35-9. (Cedars, Sinai, LA) Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK Insuficiência Mitral Assintomática Indicação Cirúrgica 1. Disfunção VE: FE < 60%, DSVE > 45mm 2. FA 3. HP (PAPs > 50mm em repouso ou > 60mm exercício) Discutível: 1. VE normal e plastia provável 2. Arritmia ventricular em VE “preservado” FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Working Group Report. European Society of Cardiology. Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266 Valvopatias – Indicação Cirúrgica Estenose Aórtica Onset Severe symptoms 100 % Survival 80 Angina Syncope Failure Latent period (increasing obstruction, myocardial overload) 60 | | | | | | 0 1 2 3 4 5 6 Av. Survival (yrs) 40 Average death Age (0') 20 0 40 50 60 (Age/ years) From Ross, J., and Braunwald, E.: Aortic stenosis. Circulation38(Suppl.V):61,1968 70 80 Estenose Aórtica Critérios de Indicação Cirúrgica Classe I Classe IIa 1. Estenose importante + 1. Estenose aórtica moderada + a) Presença de sintomas a) Revascularização do miocárdio b) Necessidade de revascularização b) Cirurgia da aorta ou em outra valva do miocárdio 2. Assintomático 1 + estenose c) Necessidade de cirurgia da aorta importante + ou em outra valva a) Disfunção sistólica do VE b) Resposta anormal ao exercício Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK Estenose Aórtica Assintomática Indicação Cirúrgica 1. Ajustar orifício valvar à superfície corporal EAo grave = <0,6cm/m2 SC 1. Resposta anormal ao exercício 2. Progressão do gradiente ou velocidade pico > 0,3 m/s / ano 1. Disfunção VE : FE < 50% 2. Hipertrofia VE : espessura parede > 15 mm 3. Arritmia grave Working Group Report. European Society of Cardiology. Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266 FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Mindich BP, Guarino T. Goldman ME. Aortic valvuloplasty for acquired aortic stenosis. Circulation 1986 74:130-35. 20 SOBREVIDA LIVRE DE REOPERAÇÃO 1,0 ,9 Probabilidade acumulada ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 Etiologia ,3 senil ,2 ,1 bicúspide 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 tempo (anos) Valvopatias – Indicação Cirúrgica % Survival Insuficiência Aórtica 100- - - 75- - - 50- - - 25 - SEF (angio) > 45% < 45% - SEF (echo) > 60% < 60% - ESD (echo) < 55mm > 55mm Years after aortic valve replacement From Errichetti, A. et al.: Is valve replacement indicated in asymptomatic patients with aortic stenosis or aortic regurgitation? In Cheitlin, M.(ed.): Dilemmas in Clinical Cardiology. Philadelphia, F.A. Davis Co., 1990,p.204. Insuficiência Aórtica Critérios de Indicação Cirúrgica Classe I Classe IIa 1. CF III ou IV + FEVE > 0,5 1. FEVE > 0,5 2. CF II + FEVE > 0,5 em declínio a) CF II 3. Independente dos sintomas + b) CF I + DdVE > 75 ou DsVE > 55 FEVE < 0,5 4. Necessidade de revascularização do miocárdio ou cirurgia da aorta ou em outra valva CF = Classe Funcional - NYHA FEVE = Fração de Ejeção do VE DsVE = Diâmetro Sistólico VE Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK Insuficiência Aórtica Assintomática Indicação Cirúrgica 1. Disfunção VE: Dd VE > 70mm Ds VE > 50mm ou > 25mm/m2 SC FE < 50% 1. Dilatação da aorta (a despeito do grau de regurgitação) φ > 55 mm ou φ > 50 mm em Marfan (considerar SC) Working Group Report. European Society of Cardiology. Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266 FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Ann Thorac Surg 2000;70:1946-52 BIRKMEYER ET AL VALVE TYPE PATIENTS UNDERGOING AVR Mortality, Reoperation, and Bleeding Rates at 12 Years, by Patients Age at Valve Implantation Patients Age (years) at Valve Implantation Finding 50 Mortality Mechanical(%) 27 Tissue (%) 28 Reoperation Mechanical (%) 6 Tissue (%) 32 Major bleeding episode Mechanical (%) 16 Tissue (%) 4 Mortality, reoperation or major bleeding episode Mechanical (%) 43 Tissue (%) 57 Life expectancy by age and valve type. U is the difference between tissue and mechanical valves in life expectancy. 60 70 80 42 41 63 61 91 90 6 21 4 12 1 3 21 5 24 6 22 5 58 59 75 71 94 92 Long-Term performance of 555 Ao Homografts in Ao Position Matsukio O, Robles A, Gibbs S, Bodnar E, Ross DN Ann Thorac Surg 1988;46:187-191 Valve-related deaths: comparison between patients with aortic stenosis (AS) and those with aortic regurgitation (AR)
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