CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL. - 2006
Tratamento Cirúrgico das
Valvopatias
Renato A.K. Kalil
Cirurgião
Cirurgião Cardiovascular
Cardiovascular do
do IC/FUC
IC/FUC
Professor
Professor Responsável
Responsável pela
pela Disciplina
Disciplina de
de Cardiologia
Cardiologia da
da FFFCMPA
FFFCMPA
Professor
Professor Permanente
Permanente do
do Programa
Programa de
de Pós-graduação
Pós-graduação do
do IC/FUC
IC/FUC
Pesquisador
Pesquisador CNPq
CNPq Nível
Nível 1B
1B
[email protected]
[email protected]
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Valvopatias – Indicação Cirúrgica
1.0
0.9
.
.
MC
MVR
0.8
.
0.7
AVR + TA
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Years since onset of symptoms
From Kirklin, J.W., and Barratt-Boyes, B.G.:Cardiac Surgery. New
York, John Wiley and Sons, 1986, p.328.
Recommendations for Percutaneous
Mitral Balloon Valvotomy
Indication
I. Symptomatic patients (NYHA functional
Class II, III our IV), moderate or severe MS
(mitral valve area ≤ 1.5 cm2), and valve
morphology favorable for percutaneous
balloon valvotomy in the absence of left atrial
thrombus or moderate to severe MR.
Bonow, R.O. Circulation. 1998;98:1949-1984
Class
I
Estenose Mitral*
Critérios de Indicação Cirúrgica
Classe I
1. CF III e IV + AVM < 1,5cm2
Classe IIa
1. CF I e II + AVM < 1cm2 + HP
CF = Classe Funcional - NYHA
AVM = Área Valvar Mitral
HP = Hipertensão Pulmonar
* Considerar valvuloplastia percutânea por cateter balão
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias
Kalil RAK
Valvopatias em Assintomáticos
Conduta individualizada, considerando:
– risco cirúrgico (idade, co-morbidades)
– Consideração do paciente e familiares frente aos
riscos e benefícios
– Avaliação satisfatória dos sintomas e potencial
para acompanhamento
– Ajustar dimensões ecocardiográficas à superfície
corporal
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
C
Working Group Report. European Society of Cardiology.
Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias
Kalil RAK
Estenose Mitral Assintomática
Indicação Cirúrgica
1. Valvotomia percutânea (balão), se morfologia favorável
a) área < 1,5cm2 ou < 1,0 cm2/m2 SC
b) risco tromboembolismo (Eco, FA)
c) risco descompensação (HPs > 50mmHg, desejo gravidez)
d) por equipes experientes (baixo risco)
1. Cirurgia
NYHA classe II com - Contraindicação a balão
- Risco embolismo
- Repercussão hemodinâmica
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Working Group Report. European Society of Cardiology.
Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
Valvopatias – Indicação Cirúrgica
Insuficiência Mitral
%
30
Operative Mortality
27
Replacement
Repair
20
13
10
10
10
3
2,4
0
Ischemic
Rheumatic
Degenerative
From Cosgrove, D.M., and Stewart, W. J.: Mitral valvuloplasty.
Curr. Prob.Cardiol. 14:359,1989.
Insuficiência Mitral
Critérios de Indicação Cirúrgica
Classe I
Classe IIa
1.Insuficiência mitral aguda sintomática
1. Assintomático + FEVE > 0,6 +
2. CF II, III e IV com FEVE > 0,6
a) FA e/ou
e DsVE < 45mm
b) HP (50-60mmHg)e/ou
3. Independente dos sintomas
c) DsVE 45-50mm
+ FEVE 0,5-0,6 e DsVE
2. Assintomático + FEVE
45-50mm ou FEVE 0,3-0,5 e
0,5-0,6 + DsVE < 45mm
DsVE 50-55mm
3. Provável conservação cordas +
FEVE > 0,3 e DsVE > 55mm
CF = Classe Funcional - NYHA
FEVE = Fração de Ejeção do VE
DsVE = Diâmetro Sistólico VE
FA = Fibrilação Atrial
HP = Hipertensão Pulmonar
Quadrangular ressection
Nunley DL, Starr A – The evolution of reparative techniques
for the mitral valve. Ann Thorac Surg. 1984;37:393-397.
Cosgrove-Edwards® Annuloplasty Band
Carpentier-Edwards PhysioTM Annuloplasty Ring
Carpentier-Edwards ClassicTM Annuloplasty Rings
Mitral Annuloplasty Without Ring Support
Overall Survival
n=306
1.0
89.6%
.9
82.4%
80.2%
.8
77.0%
Survival
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0
0
299
192
36
101
45
41
2
4
6
8
10
12
32
14
21
16
16
18
11 n
20
years
Mitral Annuloplasty Without Ring Support
Reoperation free survival by ethiology
1.0
.9
71.9%
.8
ƒ Congenital
Survival
.7
ƒ Degenerative
.6
69.5%
.5
ƒ Rheumatic
.4
.3
.2
.1
0
0
year p.o
n deg
rheu
cong
2
1/12
96
167
36
4
2
50
122
20
6
5
16
78
8
8
15
3
11
2
10
30.3%
12
14
16
years
Simple Surgical Isolation of Pulmonary Veins for Treating
Secondary Atrial Fibrillation in Mitral Valve Disease
Kalil, RK, Lima GG, et al.
Ann Thorac Surg 2002;73:1169-73
SIPV / FA
Results
100
Sinus rhythym
85%
17/20
86%
13/15
93%
13/14
n=20
91%
11/12
50
0
20
Pre-op 1/12
15
2/12
14
6/12
12 n
1year
Amiodarone: 41% (7/17) 1st m and 33% (4/12) 12nd m p.o
Reoperações/disfunção bioprótese Hancock mitral. Khan et al,
Ann Thorac Surg 1998;66:S35-9. (Cedars, Sinai, LA)
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias
Kalil RAK
Insuficiência Mitral Assintomática
Indicação Cirúrgica
1. Disfunção VE: FE < 60%, DSVE > 45mm
2. FA
3. HP (PAPs > 50mm em repouso ou > 60mm
exercício)
Discutível:
1. VE normal e plastia provável
2. Arritmia ventricular em VE “preservado”
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Working Group Report. European Society of Cardiology.
Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
Valvopatias – Indicação Cirúrgica
Estenose Aórtica
Onset
Severe symptoms
100
% Survival
80
Angina
Syncope
Failure
Latent period
(increasing obstruction,
myocardial overload)
60
|
|
|
|
|
|
0 1 2 3 4 5 6
Av. Survival (yrs)
40
Average death
Age (0')
20
0
40
50
60
(Age/ years)
From Ross, J., and Braunwald, E.: Aortic stenosis.
Circulation38(Suppl.V):61,1968
70
80
Estenose Aórtica
Critérios de Indicação Cirúrgica
Classe I
Classe IIa
1. Estenose importante +
1. Estenose aórtica moderada +
a) Presença de sintomas
a) Revascularização do miocárdio
b) Necessidade de revascularização
b) Cirurgia da aorta ou em outra valva
do miocárdio
2. Assintomático 1 + estenose
c) Necessidade de cirurgia da aorta
importante +
ou em outra valva
a) Disfunção sistólica do VE
b) Resposta anormal ao exercício
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias
Kalil RAK
Estenose Aórtica Assintomática
Indicação Cirúrgica
1. Ajustar orifício valvar à superfície corporal
EAo grave = <0,6cm/m2 SC
1. Resposta anormal ao exercício
2. Progressão do gradiente ou velocidade
pico > 0,3 m/s / ano
1. Disfunção VE : FE < 50%
2. Hipertrofia VE : espessura parede > 15 mm
3. Arritmia grave
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FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Mindich BP, Guarino T. Goldman ME. Aortic valvuloplasty for acquired
aortic stenosis. Circulation 1986 74:130-35.
20
SOBREVIDA LIVRE DE REOPERAÇÃO
1,0
,9
Probabilidade acumulada
,8
,7
,6
,5
,4
Etiologia
,3
senil
,2
,1
bicúspide
0,0
0
1
2
3
4
5
6
7
tempo (anos)
Valvopatias – Indicação Cirúrgica
% Survival
Insuficiência Aórtica
100-
-
-
75-
-
-
50-
-
-
25
-
SEF (angio)
> 45%
< 45%
-
SEF (echo)
> 60%
< 60%
-
ESD (echo)
< 55mm
> 55mm
Years after aortic valve replacement
From Errichetti, A. et al.: Is valve replacement indicated in asymptomatic
patients with aortic stenosis or aortic regurgitation? In Cheitlin, M.(ed.):
Dilemmas in Clinical Cardiology. Philadelphia, F.A. Davis Co., 1990,p.204.
Insuficiência Aórtica
Critérios de Indicação Cirúrgica
Classe I
Classe IIa
1. CF III ou IV + FEVE > 0,5
1. FEVE > 0,5
2. CF II + FEVE > 0,5 em declínio
a) CF II
3. Independente dos sintomas +
b) CF I + DdVE > 75 ou DsVE > 55
FEVE < 0,5
4. Necessidade de revascularização
do miocárdio ou cirurgia da aorta
ou em outra valva
CF = Classe Funcional - NYHA
FEVE = Fração de Ejeção do VE
DsVE = Diâmetro Sistólico VE
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias
Kalil RAK
Insuficiência Aórtica
Assintomática
Indicação Cirúrgica
1. Disfunção VE: Dd VE > 70mm
Ds VE > 50mm ou > 25mm/m2 SC
FE < 50%
1. Dilatação da aorta (a despeito do grau de
regurgitação) φ > 55 mm ou φ > 50 mm em Marfan
(considerar SC)
Working Group Report. European Society of Cardiology.
Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Ann Thorac Surg
2000;70:1946-52
BIRKMEYER ET AL
VALVE TYPE PATIENTS UNDERGOING AVR
Mortality, Reoperation, and Bleeding Rates at 12
Years, by Patients Age at Valve Implantation
Patients Age (years)
at Valve Implantation
Finding
50
Mortality
Mechanical(%)
27
Tissue (%)
28
Reoperation
Mechanical (%)
6
Tissue (%)
32
Major bleeding episode
Mechanical (%)
16
Tissue (%)
4
Mortality, reoperation
or major bleeding episode
Mechanical (%)
43
Tissue (%)
57
Life expectancy by age and valve type. U is the
difference between tissue and mechanical valves in life
expectancy.
60
70
80
42
41
63
61
91
90
6
21
4
12
1
3
21
5
24
6
22
5
58
59
75
71
94
92
Long-Term performance of 555 Ao Homografts in Ao Position
Matsukio O, Robles A, Gibbs S, Bodnar E, Ross DN
Ann Thorac Surg 1988;46:187-191
Valve-related deaths: comparison between patients with aortic stenosis
(AS) and those with aortic regurgitation (AR)