Qigong Sensory Training (QST)1 Parent Intervention –
Parent Trainer Onsite/Online Course in Brazil
September-October, 2016 – December, 2016
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Therapist Registration Form
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PLEASE PRINT CLEARLY
Name: _____________________________________ __________________________________
Phone – Home: __________________ Cell: __________________ Work: ________________
Address: ______________________________________________________________________
City: ________________________________________ _State:
_Zip: __________
Email: ________________________________________________________________________
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Please initial each prerequisite, below, that you meet.
____ I am in good health, taking little or no chronic medication.
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_____ I have two or more years of professional or para-professional experience working with
children with autism
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____ I am a parent or close family member of a child with autism
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Please describe the work you have done with young children on the autism spectrum:
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By signing below, I certify to the truth and accuracy of the information provided on this registration form. I understand that if it is found that the information provided in this section is not accurate, I may not be eligible to receive a graduation certificate for this course.
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Signature of Participant
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Date
Please initial each of the following statements to signal your agreement and understanding of your responsibilities as a participant of this online training
course:
_____ I understand that I will need to recruit a family with a child that meets the eligibility criteria
to participate in the training with me. Eligibility criteria include: (1) educational or medical diagnosis of autism; (2) psychotropic medications can slow down the effect of Qigong massage (e.g.
risperdal); (3) under 6 years of age; and (4) not in any intensive medical or behavioral interventions
during QST.
Note: If the child is taking psychotropic medication, the child may participate in the QST intervention. We recommend that the family consider working with the child’s physician to gradually reduce
and eliminate the medication after a few weeks of the QST intervention.
_____ I agree to facilitate the family completing the intake and pre-testing questionnaires and the
informed consent form (available in the Resources folder on the course website) and to ensure that
they are received by the course moderator by the course start date.
_____ I understand that successful completion of this course depends on passing written and practical exams; demonstrating mastery of skills working with parents; completing 12 coaching and support sessions with the family I recruit, including attending two live supervisions, a minimum of one
Skype supervision session and weekly email reports of the sessions; attending two conference calls;
and completing all required coursework and paperwork.
_____ I understand that if I do not successfully complete all the requirements of the course, I will
not receive a refund in accordance with the QSTI refund policy described below.
_____ I understand that, upon successful completion of this course, with my consent and a signed
agreement to follow the treatment protocol with fidelity, my name will be added to a website (http://
www.qsti.org) indicating that I am a QST Parent Trainer. I further understand that I must wait until I
have successfully completed the course to market myself as a QST Parent Trainer and to provide
training and coaching to families.
_____ I understand that successful completion of this course ONLY prepares me to train parents to
implement QST with their own children; it does NOT prepare me to treat children DIRECTLY using
QST.
Registration Fee: R$1480 per person. You will receive an invoice from Rosimery Bergeron through
PayPal once your registration form is received and accepted.
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Classes will be filled on a first-come, first-served basis. To hold a spot in the class, full payment is
required. The registration fee is fully refundable 30 days or more prior to the start of the course.
Cancellations within two weeks prior to the start of the course will be subject to a $300 administrative fee. Refund requests must be made in writing to [email protected]. No refunds is
available once the course has begun.
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Registration Deadline: Wednesday, August 24th, 2016.
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Registration questions? Course questions?
Please contact Rosimery Bergeron at [email protected] or 1-503-917-1239.
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CÓPIA DO FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO EM PORTUGUÊS
FAVOR PREENCHER O FORMULÁRIO EM INGLÊS
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Treinamento Sensorial Qigong (QST)1 Intervenção Para Pais –
Treinador de Pais / Curso no Local - Brasil/Online
Setembro-Outubro, 2016 – Dezembro, 2016
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Formulário de Inscrição do Terapeuta
POR FAVOR, PREENCHER EM LETRA DE FORMA
Nome: _____________________________________ __________________________________
Telefone – Residencial: __________________ Celular: __________________ Trabalho:
________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Cidade: _______________________Estado: ________________ Cep: ___________________
Email: ________________________________________________________________________
Por favor, coloque suas iniciais em cada pré-requisito abaixo.
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____ Estou em bom estado de saúde, tomando pouca ou nenhuma medicação para doenças
crônicas
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_____ Tenho dois anos ou mais de experiência professional, ou em parceria com profissionais,
trabalhando com crianças com autismo
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____ Sou pai de criança ou membro próximo de família de criança com autismo
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Por favor descreva o trabalho que você tem realizado com crianças no espectro do
autismo:
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Ao assinar abaixo, eu certifico a verdade e a exatidão das informações prestadas no presente
formulário. Eu entendo que se as informações fornecidas neste formulário não são verdadeiras,
eu não receberei o certificado de graduação para este curso.
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Assinatura do participante
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Data
Por favor rubrique as seguintes afirmações para sinalizar o seu acordo e entendimento de suas responsabilidades como um participante deste treinamento
no Brasil/online:
_____ Eu entendo que vou precisar recrutar uma família com uma criança que atenda aos critérios
de elegibilidade para participar do treinamento comigo. Os critérios de elegibilidade são: (1) diagnóstico educacional ou médico de autismo; (2) medicação psicotrópica pode diminuir o efeito da
massagem Qigong (por exemplo Risperdal); (3) com menos de 6 anos de idade; e (4) não participando de quaisquer intervenções médicas ou comportamentais intensivas durante QST.
Obs: Caso a criança esteja sob medicação psicotrópica, ela pode participar da intervenção QST. Recomendamos que a família considere trabalhar com o pediatra da criança no sentido da retirada
gradativa da medicação após algumas semanas da intervenção QST.
_____ Eu concordo em ajudar a família a preencher os questionários de admissão e pré-teste e o
formulário de consentimento para o tratamento (disponível na pasta Resources no site do curso) e em
garantir que estes documentos sejam recebidos pelo instrutor do curso até a data de início do curso.
_____ Eu entendo que a conclusão bem sucedida deste curso depende da aprovação em provas escritas e práticas; demonstrando domínio das habilidades de trabalho com os pais; completando 12
sessões de treinamento e suporte com a família que eu recrutar, incluindo a participação em duas supervisões ao vivo, um mínimo de uma sessão de supervisão por Skype e enviar relatórios semanais
das sessões por email para o instrutor; assistir duas teleconferências; e completar todas as tarefas do
curso e documentações requisitadas.
_____ Eu entendo que se eu não concluir com êxito todos os requisitos do curso, não receberei o
reembolso de acordo com o princípio de reembolso do QSTI descrito abaixo.
_____ Eu entendo que, após a conclusão bem sucedida deste curso, com o meu consentimento e um
acordo assinado para seguir o protocolo de tratamento com fidelidade, o meu nome será adicionado a
um site (http://www.qsti.org) indicando que eu sou um QST Treinador de Pais. Eu entendo que eu
tenho que esperar até eu ter completado com sucesso o curso para me introduzir no mercado como
um QST Treinador de Pais e oferecer treinamento e suporte para famílias.
_____ Eu entendo que a conclusão bem sucedida deste curso só prepara-me para treinar os pais para
implementar QST com seus próprios filhos; ele NÃO me prepara para tratar crianças DIRETAMENTE usando QST.
Taxa De Inscrição: R$1480 por pessoa. Você receberá uma solicitação de pagamento (invoice) de
Rosimery Bergeron através do PayPal depois que sua matrícula for recebida e aceita.
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As vagas serão preenchidas de acordo com a ordem de chegada, o primeiro a se matricular, primeiro
a ser servido. Para garantir um lugar na classe, é necessário o pagamento integral. A taxa de inscrição
é totalmente reembolsável 30 dias ou mais antes do início do curso. O cancelamento dentro de duas
semanas antes do início do curso estarão sujeitos a uma taxa administrativa de $300. Pedidos de
reembolso devem ser realizados por escrito para [email protected]. Nenhum reembolso é
disponível uma vez que o curso tenha iniciado.
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Prazo de Inscrição: Quarta-feira, 24 de agosto de 2016.
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Questões sobre inscrições para o curso? Questões sobre o curso? Por favor entre em contato com
Rosimery Bergeron através do [email protected] ou 1-503-917-1239.