UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
MARIA SIDNEUMA MELO VENTURA
COLONIZAÇÃO EM GESTANTES E INFECÇÃO NEONATAL POR
STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
FORTALEZA
2009
MARIA SIDNEUMA MELO VENTURA
COLONIZAÇÃO EM GESTANTES E INFECÇÃO NEONATAL
POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Pública, da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Ceará como
requisito parcial para obtenção do título de Mestre
em Saúde Pública.
Área de concentração: Epidemiologia das Doenças
Transmissíveis e não Transmissíveis.
Orientador: Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues
Coorientador: Prof. Dr. Francisco Edson Lucena Feitosa
FORTALEZA
2009
V578c
Ventura, Maria Sidneuma Melo
Colonização em gestantes e infecção neonatal por streptococcus do
grupo B / Maria Sidneuma Melo Ventura. – Fortaleza, 2009.
XXXf.: il.
Orientador: Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues.
Dissertação(Mestrado) – Universidade Federal do Ceará. Curso de
Pós-Graduação em Saúde Pública, Fortaleza-Ce, 2009.
1. Streptococcus agalactiae 2. Ruptura Prematura de Membranas
Fetais 3.Trabalho de Parto Prematuro 4.Sepse I. Rodrigues, Jorge Luiz
(Orient.) II. Título.
CDD T616.9298
MARIA SIDNEUMA MELO VENTURA
COLONIZAÇÃO EM GESTANTE E INFECÇÃO
NEONATAL POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde Pública
Aprovada em 21/08/2009
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues (Orientador)
Universidade Federal do Ceará - UFC
__________________________________________
Prof. Dr. Carlos Augusto Alencar Jr.
Universidade Federal do Ceará – UFC
__________________________________________
Prof. Dra. Mônica Cardoso Façanha
Universidade Federal Ceará - UFC
A ti meu DEUS que tudo provês.
Ao Kim, amor e cumplicidade que me completa.
Ao meu pai Nicomedes (in memoriam), espelho do meu caráter.
À minha mãe Beatriz, fonte inesgotável da minha vida.
(Sem eles, certamente eu não seria quem sou)
AGRADECIMENTOS
Ao professor e pesquisador, Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues, responsável maior
pela concretização deste trabalho (Orientador).
Ao professor e pesquisador, Dr. Francisco Edson de Lucena Feitosa, pelo apoio
incondicional desde a idéia do projeto (Coorientador).
A todos que fazem o mestrado: professores, com especial referência ao Dr.
Ricardo Pontes, modelo de mestre em extinção. E ao pessoal de apoio: Zenaide, Dominik, Sr.
Carneiro. Enfim, todos que nos bastidores do mestrado constroem nossa plataforma.
À Lindélia, a quem serei sempre grata, aos meus pares: Ana Paula(2), Geziel,
Lúcia, Luiz wilson, Vera, Virgínia e demais colegas de turma, com os quais muito aprendi.
À Dra. Vaulice, pelo empenho e dedicação no ensino de microbiologia, indo além
da busca dos resultados e a todos que a auxiliaram no desempenho do projeto.
Especial agradecimento à Dra. Tereza Bandeira, e a todos do LabPasteur nas
pessoas da Dra. Elaine, Dra. Clarisse, Viviane, Eliene e Andreia, que muito acrescentaram
para a qualidade e credibilidade dos nossos resultados.
Aos diretores da MEAC: Profa Zenilda Bruno, Prof. Carlos Augusto Alencar e
Marcelo Rocha e Dr. Luiz Carlos Batista de Sousa, que tornaram mais leve a dupla jornada.
Aos meus colegas de sala de parto, com especial gratidão à Almira, Gerly, Fátima
Márcia, Zilma e a todos que se desdobraram para suprir minhas constantes ausências.
Às enfermeiras: Eloah, Alvani, Cinthia, Ana Paula, Keline, Izélia (UTIN) e todos
que incansavelmente colheram hemoculturas; às enfermeiras Vânia (CCIH), Rosalete
(NUVE), Edna, Ruth e Isolda (obstetrícia) e todos que contribuíram no rastreamento de casos.
À enfermeira Rosiléa e secretária Dulce, (Dir. Enf.); pelo apoio do início ao fim.
Às sempre alertas: Célia, Mary e Valdizia, (Neo e CCIH), meus fiéis suportes;
A todos do SAME, Faturamento, enfim, a todos da MEAC, que possibilitaram
este projeto, principalmente os anônimos, que ajudaram sem serem notados.
Ao Prof. Paulo César de Almeida, (UECE), a quem devo cálculos e análises.
À Liduina e Daniel Lopes (NEAPI), contribuição ímpar e pronta disponibilidade.
Ao ex-colega Sisley, brilhante durante o curso. Não atingiu o alvo, mas contribuiu
para que muitos de nós atingíssemos.
A Dra Miriam Vasconcelos, a quem muito devo de minha formação acadêmica.
Aos meus irmãos/cunhados, parentes, meu tio Carneiro (in memoriam), e aos
Natalenses (família de coração), que investiram e acreditaram no meu potencial.
Aos incentivadores: Eveline, Glaucia, Francielze, Liliana, Monica e Osmiro.
Aos amigos, companheiros de jornada cotidiana: Malbio, Osvaldo, Renato e
Sérvio, que entenderam as minhas ausências.
Por último, mas de suma importância: às gestantes e aos recém-nascidos que, de
forma abnegada, contribuíram na ampliação do conhecimento científico.
“O segredo é não correr atrás das borboletas...É
cuidar do jardim, para que elas venham até você.
Mário Quitana
RESUMO
Objetivos deste estudo: identificar a prevalência e os fatores de risco da colonização materna
e infecção neonatal por streptococcus do grupo B (SGB), em mulheres com trabalho de parto
prematuro (TPP) e/ou ruptura prematura de membranas (RPM); medir e comparar taxas de
colonização vaginal e anorretal por SGB, comparar taxas de detecção do SGB em meio de
cultura seletivo (Todd-Hewitt) e não seletivo (Stuart) e com cultivo em ágar-sangue e ágarCPS. Estudo transversal de 112 mulheres e 220 recém-nascidos realizou-se na Maternidade
Escola Assis Chateaubriand da Universidade federal do Ceará (MEAC-UFC), de maio de
2008 a julho de 2009. Amostras vaginais e anorretais foram colhidas de cada mulher, usando
swabs estéreis. Em 71 mulheres, 2 swabs (vaginal e anorretal), colocaram-se separadamente
em meio de transporte Stuart e 2 swabs (vaginal e anorretal), inocularam-se separadamente
em meio seletivo Todd-Hewitt, todos subcultivados em placas de ágar-sangue. Outras
gestantes do grupo, 41 mulheres, foram investigadas somente em meio seletivo com
subcultivo em placas de ágar-CPS. Colheu-se hemocultura de cada recém-nascido pretermo
com algum sinal de infecção. A taxa de colonização materna de 71 mulheres foi de 4,2% e do
grupo de 41, de 17%. Meio seletivo Todd-Hewitt detectou 4,4% e meio não seletivo, 7,2%
das culturas positivas para SGB no grupo de 71 mulheres, resultados sem diferença
significativa. Amostras vaginais tiveram taxas de detecção de 10,7% e anorretais de 7,1%, não
alcançando significância estatística. Houve diferença significativa no isolamento de SGB,
entre o meio ágar-CPS e o ágar-sangue. Infecção urinária mostrou ser importante fator de
risco (P < 0,01) e a profissão Do lar também associou-se significativamente com a
colonização por SGB Dos RNs incluídos no estudo, nenhuma hemocultura teve resultado
positivo para SGB, embora apresentassem sinais de infecção e hemogramas alterados. É
possível que o resultado tenha ocorrido pelo fato de que as mães tomaram antibióticos antes
ou durante o trabalho de parto. As taxas de colonização por SGB, em nosso meio, são
semelhantes às encontradas em outras regiões do Brasil, podendo ser também, aqui, agente de
relevância na sepse neonatal que requer, sérias medidas de prevenção.
Palavras-Chave: Streptococcus agalactiae: Ruptura prematura de membranas fetais; Trabalho de parto
prematuro, Sepse.
ABSTRACT
The objectives of this study: to identify the prevalence and the risk factors from maternal
colonization and neonatal infection from group B Streptococcus in women with preterm
labor and/or premature rupture membranes. It measures and compare vaginal and anorectal
colonization rates. It compare detection rates with selective and non-selective culture media
and it compare detection rates with blood ágar and CPS ágar. A transversal study of 112
women and 220 newborns was performed at Maternidade Escola Assis Chateaubriand from
Universidade Federal do Ceará (MEAC-UFC) from may /2008 to july/2009. Vaginal and
anorectal samples from each woman were collected using sterile swabs. In 71 women two
swabs (vaginal and anorectal) were placed separately in Stuart transport medium and two
swabs (vaginal and anorectal) were inoculated separately in Todd-Hewitt selective medium.
All subcultered in blood agar plates. The other pregnancies 41 women were investigated only
in selective medium and subcultered in a CPS agar plates. A blood culture was collected from
each preterm newborn that with any sign of infection. The maternal colonization rate from 71
women was of 4,2% and from the 41 women group was of 17%. Todd-Hewitt selective
medium detected 4,4% and non-selective medium 7,2% GBS positive culture (not statistical
relevant –NSR). Vaginal samples had a detection rate of 10,7% and anorectal samples had
detection rate of 7,1% ( NSR). Urinary infection and be a housewife showed to be meaningful
risk factors (p < 0,05). From the newborns studied none of them had GBS positive blood
culture due to the sign of infection and altered hemogram. It,s possible that the result had
occurred for the fact that the mothers had taken antibiotic before or during the labor. The GBS
women colonization in our environment is similar to the other regions of Brazil. The GBS
could be to here an important agent for neonatal infection disease and its necessary to take
serious prevent measures.
Key words: Streptococcus agalactiae; Premature rupture membranes; Premature labor; sepsis.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Tabela 2 –
Tabela 3 –
Tabela 4 –
Tabela 5 –
Tabela 6 Tabela 7 –
Tabela 8 –
Perfil sociodemográfico de 112 gestantes em Trabalho de Parto
Prematuro e/ou Ruptura Prematura de Membranas, rastreadas para
colonização por Streptococcus do grupo B (SGB), MEAC-UFC,
Fortaleza, 2008 a 2009...................................................................
Idade Materna e Idade Gestacional de 112 Gestantes investigadas
para colonização por Streptococcus do grupo B (SGB) e Peso de
Nascimento, de 220 RN rastreados para infecção por (SGB), MEACUFC, Fortaleza, 2008 a 2009.................................................................
Colonização por Streptococcus do Grupo B de 71 gestantes, por meio
de cultura e região anatômica de coleta, MEAC – UFC, Fortaleza,
2008 a 2009...........................................................................................
Colonização por Streptococcus do grupo B, de 41 gestantes, por meio
de cultura e região anatômica de coleta, na MEAC – UFC,
Fortaleza,2008 a 2009...........................................................................
Colonização por Streptococcus do grupo B, de 112 gestantes, por
meio de cultura e região anatômica de coleta, na MEAC – UFC,
Fortaleza,2008 a 2009............................................................................
Fatores de risco sociodemográficos versus Colonização por SGB em
112 gestantes, MEAC – UFC, Fortaleza - 2008 a 2009........................
Fatores de risco Obstétricos e Clínicos versus colonização por
Streptococcus do grupo B em 112 gestantes na Maternidade Escola
Assis Chateaubriand – Universidade Federal do Ceará – Fortaleza,
2008 a 2009...........................................................................................
Características de 220 Recém-nascidos Pretermo com clínica de sepse
precoce, investigados para infecção por Sterptococcus do grupo B, na
Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Univ. Federal Do Ceará,
Fortaleza, 2008 a 2009..........................................................................
36
37
37
38
39
40
41
42
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACOG
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas
CAMP
Christie, Atkins e Munch-Petersen
CCIH
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CPS
Coli, Proteus e Streptococcus
HUWC
Hospital Universitário Walter Cantídeo
IC
Intervalo de Confiança
IG
Idade Gestacional
MEAC
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
P
Significância Estatística
RN
Recém-nascido
RPM
Ruptura Prematura de Membranas
RPPM
Ruptura Prematura Pretermo de Membranas
SGB
Streptococcus do Grupo B
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TP
Trabalho de Parto
TPP
Trabalho de Parto Prematuro
UFC
Universidade Federal do Ceará
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Figura 2 –
Figura 3 –
Figura 4 –
Figura 5 –
Figura 6 –
Figura 7 Figura 8 -
Material utilizado para coleta de culturas..........................................
Metodologia de processamento de cultura – gestantes (HUWC)....
CAMP Teste...............................................................................
CAMP Teste..............................................................................
Metodologia de processamento de cultura – RN...........................
Metodologia de processamento de cultura – gestantes (L.Pasteur)....
Proposta de Conduta (Schrag et al., 2002) – Anexo A........................
Proposta de Conduta (Schrag et al., 2002) – Anexo A........................
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27
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28
29
30
67
68
SUMÁRIO
1
2
2.1
2.2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
4
5
6
7
INTRODUÇÃO.................................................................................................
OBJETIVOS .....................................................................................................
Geral ..................................................................................................................
Específicos..........................................................................................................
METODOLOGIA ............................................................................................
Local do Estudo..................................................................................................
Desenho do Estudo.............................................................................................
População Estudada............................................................................................
Seleção de Sujeitos.............................................................................................
Coleta do Material para Cultura e Processamento..............................................
Diferenciação
das
Principais
Espécies
de
14
21
21
21
22
22
23
23
23
24
31
Streptococcus....................................
Variáveis e Conceitos.........................................................................................
ASPECTOS ÉTICOS.......................................................................................
RESULTADOS.................................................................................................
DISCUSSÃO.....................................................................................................
CONCLUSÃO ..................................................................................................
REFERÊNCIAS................................................................................................
APÊNDICES.....................................................................................................
ANEXOS............................................................................................................
32
34
35
43
52
53
61
67
14
1
INTRODUÇÃO
A doença humana por Streptococcus Agalactiae ou Streptococcus do Grupo B
(SGB), foi identificada na década de 30, sendo desde então conhecida a possibilidade de os
agentes colonizarem gestantes sem causar doença (SCHUCHAT, 2001). Ao longo do tempo,
o microorganismo vem ganhando importância, em diferentes populações, como agente
causador de infecção bacteriana perinatal, como: bacteremia, amnionite, endometrite e
infecção do trato urinário da gestante e infecções focais e sistêmicas no recém-nascido
(BACKER et al., 1995; KROHN et al., 1999).
O SGB passou a ter expressão em Perinatologia na década de 70, com destaque
nos relatórios norte-americanos como o principal patógeno causador de sepse neonatal,
responsável, nas décadas de 80 e 90, por cerca de 7.500 casos ao ano (CDC, 1996). Em estudo
multicêntrico de 52.406 nascimentos, nos Estados Unidos, o SGB foi o agente prevalente na
sepse neonatal precoce, seguido pela Escherichia coli (SCHUCHAT et al., 2000). Os dados
sobre infecções neonatais são baseados em culturas e, se estatísticas incluírem os casos
suspeitos ou considerados de alta probabilidade, sem comprovação microbiológica, a real
incidência pode ser cerca de três vezes maior, atingindo até 2,6 por mil nascidos vivos
(BEDFORD-RUSSELL, BREATHNACH & SENDER, 2001).
A identificação do Streptococcus do grupo B (SGB) é atribuída a Nocard, em
1887, denominado Streptococcus agalactiae, comensal do ser humano e agente infeccioso da
mastite bovina. Trata-se de diplococo encapsulado, gram-positivo, que produz zona de
hemólise quando cultivado em placas de ágar-sangue. Na década de 30, Rebecca Lancefield
& Hare classificaram sorologicamente os streptococcus, com base nos polissacarídeos da
parede celular. O Streptococcus β hemolítico do grupo Lancefield B é identificado pela
detecção do antígeno carboidrato do grupo B, na parede celular intacta, por meio de antissoro
grupo específico. O polissacarídeo S, substância da cápsula celular, permite classificação
adicional em diferentes sorotipos, reconhecidos atualmente: Ia, Ib, Ia/c, II, III, IV, V, VI, VII
e VIII (BETSY FOXMAN et al., 2006, ALVES, 2005).
Os SGBs são habitantes comuns do trato gastrintestinal e trato geniturinário
feminino e menos frequentemente colonizam a faringe e a pele (MANNING et al., 2004). A
colonização no sexo masculino, tem sido pouco pesquisada, porém há o trabalho que mostra
taxa de colonização na urina ou orifício anal de colegiais masculinos saudáveis, de 31% e
34% das mulheres de mesma idade (BLISS et al., 2002). A taxa de colonização de gestantes e
15
recém-nascidos varia de 5% a 35%, dependendo da região geográfica estudada, das técnicas
de cultivo microbiológico utilizadas e dos sítios de coleta: vagina, cérvix uterina e/ou reto
(SCHRAG et al., 2002).
Autores referem a possibilidade de o SGB associar-se à ocorrência de trabalho de
parto prematuro (FEIKIN et al., 2001) e ao óbito fetal (BLACKWELL et al., 2003). Em
estudo de 13.646 gestantes, mulheres com colonização maciça, entre 23 e 26 semanas,
apresentaram maior risco de parto prematuro, em comparação a mulheres não colonizadas
(REGAN, KLEBANOFF & NUGENT, 1991). Em outro, com 2.846 gestantes, não houve
associação entre colonização cérvico-vaginal na 24ª semana e parto prematuro, porém
mulheres de partos prematuros tinham taxas de colonização significativamente maiores que
mulheres de partos a termo, após ajuste de outros fatores de risco (FEIKIN et al., 2001).
Há, na literatura, evidências de ser o SGB, agente de relevância na sepse neonatal,
em qualquer região do mundo. Não obstante estratégias de prevenção em países
industrializados, desde 1990, onde a profilaxia antibacteriana materna reduziu a incidência de
infecções confirmadas por cultivos microbiológicos (MUSSI-PINHATA, 2004), o patógeno
ainda é considerado o mais importante causador de infecção neonatal invasiva, podendo ser
também agente relevante em países em desenvolvimento (SCHUCHAT, 2001).
O SGB pode causar dois quadros clínicos principais em recém-nascidos (RN):
doença neonatal precoce e doença neonatal tardia. O quadro precoce ocorre na primeira
semana de vida, mais prevalente, respondendo por 80% dos casos, enquanto que a doença
tardia (entre 7 e 90 dias de vida) corresponde ao restante dos casos de infecção por SGB
(SCHUCHAT, 1998). Cerca de 80% dos casos de doença neonatal precoce ocorrem nas
primeiras 24 horas de vida (BAKER, 1997; SCHUCHAT, 1998). De 25% a 36% dos casos
verificam-se em recém-nascidos prematuros (ZANGWILL, SCHUCHAT & WENGER, 1992;
ODDIE & EMBLETON, 2002), com taxa de caso-fatalidade (número de óbitos atribuíveis à
doença no grupo de RN acometidos pela mesma) maior que em recém-nascidos de termo
(CDC 1997; SCHUCHAT, 2001). A taxa de caso-fatalidade, para recém-nascidos com menos
de 33 semanas de gestação, é de 30%, três vezes maior que a de 34 a 36 semanas, e quinze
vezes maior que a de recém-nascidos com 37 semanas ou mais (SCHRAG et al., 2000). A
maior susceptibilidade do prematuro pode estar relacionada à menor passagem
transplacentária de anticorpos protetores, uma vez que dois terços da imunoglobulina G
materna são transmitidos ao feto após a 30ª semana de gestação. Além disso, o recém-nascido
prematuro apresenta deficiências imunológicas nas vias alternadas e clássica do complemento
e na capacidade de fagocitose (DORAN & NIZET, 2004).
16
A infecção do RN pode resultar em sepse, pneumonia, meningite e até em
seqüelas neurológicas, visuais e auditivas graves e debilitantes em 15% a 30% dos casos,
podendo levar ainda ao óbito neonatal (BEARDSALL, THOMPSON & MULLA, 2000). Na
maioria dos RNs infectados, os sintomas são evidentes, 6 a 8 horas após o nascimento. A
precocidade sintomática sugere que a ascensão, através das membranas amnióticas, íntegras
ou rotas, seja o evento básico que leve ao contato do SGB com tecidos fetais, uma vez que há
relatos de isolamentos da bactéria no compartimento amniótico de mulheres com ruptura de
membranas, óbitos fetais e abortos (SPELLERBERG, 2000; BLACKWELL et al.; 2003). A
contaminação pelo canal de parto, outra forma de transmissão do agente para o RN, pode
ocorrer pela aspiração de secreções vaginais (DORAN; NIZET, 2004).
O sofrimento fetal anteparto ou intraparto é descrito como manifestação
intrauterina de sepse (KEOGH et al., 1999; BRIGANTI et al., 2002). O óbito fetal sem causa
aparente é outra situação relacionada a esse tipo de manifestação e, em alguns estudos, o SGB
é agente freqüentemente isolado em culturas de líquido amniótico e placenta (TOLOCKIENE
et al., 2001).
Há poucos estudos brasileiros sobre a incidência de doença neonatal precoce. De
acordo com estudo em Porto Alegre, a prevalência de sepse precoce é de um caso por mil
nascidos vivos (MIURA & MARTIN, 2001). Em São Paulo, na Maternidade Santa Joana, a
incidência é de 0,39 por mil nascidos vivos (VACILOTTO et al., 2002). Relatórios da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), da Maternidade Escola Assis
Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará (MEAC/UFC), mostram que, no período de
1998 a 2006, em 7.469 hemoculturas com 957 positivas (12,8%), nenhum SGB foi isolado.
Devido ao potencial de causar infecções graves nos recém-nascidos, é importante
saber o que está associado à colonização materna. Os fatores de risco sociodemográficos para
colonização pelo SGB são objeto de vários estudos. O maior, com 7.742 mulheres do Vaginal
Infections and Prematurity Study Group, demonstrou que nenhuma das variáveis estudadas
permitia selecionar grupo específico de mulheres com alta probabilidade de estarem
colonizadas, e o rastreamento seletivo não seria útil (REGAN, KLEBANOFF & NUGENT,
1991).
O recém-nascido de mãe colonizada, tem 50% de chance de nascer colonizado e
de 50% de colonizados, 2% apresentarão doença invasiva, ou seja, sepse precoce, pneumonia
e/ou meningite (BAKER & EDWARDS, 1995). Recém-nascidos de mães colonizadas têm
risco 29 vezes mais de desenvolver sepse precoce, comparados a recém-nascidos de mães
com culturas pré-natais negativas (BOYER & GOTOFF, 1986). Fatores microbiológicos e
17
imunológicos, como o sorotipo do SGB, grandes inóculos bacterianos e baixos níveis de
anticorpos contra o polissacarídeo capsular da cepa colonizadora, são importantes fatores de
risco (LIN et al., 2004).
Dos fatores de risco para infecção neonatal identificados, a colonização materna
no momento do parto, é o mais importante, com risco relativo de 2,04% (BENITZ, 2002). Em
avaliação de quatro estudos, verificou-se apenas um caso de sepse precoce entre 10.301
gestantes com culturas vaginais negativas e 49 entre 2.443 gestantes colonizadas (BENITZ,
GOULD & DRUZIN, 1999).
Estudos avaliaram os fatores de risco clínicos como métodos de rastreamento de
gestantes de risco para infecção neonatal pelo SGB, mas não demonstraram resultados
superiores à avaliação da colonização materna. Em estudo de caso-controle com 188 casos de
sepse neonatal precoce, em apenas 49% havia fatores de risco obstétricos. Em outros, o
percentual varia de 34% a 54% (TOWERS et al., 1999; SCHUCHAT et al., 2000;
VOLUMENIE et al., 2001; GRIMWOOD et al., 2002). Na sepse causada por outros agentes,
79% dos casos, tinham pelo menos um dos fatores de risco (SCHUCHAT et al., 2000).
Assim, colonização materna, no momento do parto é o fator de risco mais importante e o
isolamento do SGB é ponto fundamental da discussão (Nomura, 2004).
Outros fatores de risco implicados na gênese da sepse neonatal precoce são
prematuridade, duração prolongada de ruptura prematura de membranas, presença de febre no
trabalho de parto e bacteriúria por SGB na gestação (BENITZ, GOULD & DRUSIN et al.,
1999; MOHAMMAD et al., 2002; ODDIE & EMBLETON, 2002; SCHRAG et al., 2002).
Há poucos estudos nacionais sobre prevalência de colonização materna e as taxas
variam de 6% a 25,6% (SKLOVSKY et al., 1982; BENCHETRIT et al., 1982; SMANIA Jr et
al., 1986; MOCELIN et al., 1995). Estudos mais recentes, em Londrina, onde se avaliaram
309 gestantes, com 36 semanas ou mais, a taxa de colonização é de 14,9% (BERALDO et al.,
2004) e em São Luis do Maranhão, com participação de 201 gestantes em trabalho de parto ou
pródromos de trabalho de parto, a taxa de colonização é igual a 20,39% (COSTA, 2007).
Apesar da escassez de dados, o SGB parece ser importante patógeno neonatal no Brasil. Em
Ribeirão Preto, em 261 recém-nascidos com insuficiência respiratória, antes de cinco dias de
vida, o Streptococcus agalactiae é o agente infeccioso mais isolado (NOBRE, 1997, MUSSIPINHATA et al., 2004).
O rastreamento de gestantes colonizadas pelo SGB, recomendado pelo CDC,
possibilita a profilaxia da transmissão vertical do agente, com redução do risco de doença
neonatal e seqüelas. É importante que a coleta de material seja feita no ânus e vagina, para
18
detecção de maior número de gestantes colonizadas. A taxa de isolamento de SGB é cerca de
20% a 40% maior, quando associada a cultura vaginal com a cultura anal (PHILIPSON,
PALERMINO & ROBINSON, 1995; MADANI et al., 1998; QUINLAN et al., 2000;
JAUREGUY et al., 2003). Porcentual significativo de mulheres apresenta apenas um dos
locais colonizados com percentagem de 18% a 24% maior nas amostras anorretais em relação
às vaginais (MADANI et al., 1998; QUINLAN et al., 2000). Em análise de 651 amostras, a
associação das culturas vaginal e retal reduziu significativamente o número de resultados
falso-negativos, com identificação de 97,8% das portadoras (PLATTT et al., 1995).
A colonização da gestante é intermitente ou transitória dificultando determinar-se
o momento em que o material de cultura deve ser colhido durante a gravidez (SCHRAG,
2004). Quanto mais próxima do parto for realizada a cultura, maior a especificidade,
sensibilidade e valores preditivos positivo e negativo (JACOMINA, GERARDS & CATS,
1982). Colhida com mais de seis semanas antes do parto, a sensibilidade e a especificidade da
cultura são de 43% e 85%, respectivamente, com ascensão para 89% e 97%, se realizada de
um a cinco dias antes. O valor preditivo positivo próximo a 100%, de cultura realizada até
uma semana antes do parto, é menor que 50%, se feita seis semanas antes (YANCEY et al.,
1996).
O tipo de meio de cultura aumenta o índice de detecção e diminui os resultados
falso-negativos, sendo adequado o uso de meios seletivos enriquecidos, como o de ToddHewitt, suplementado com gentamicina e ácido nalidíxico, de sensibilidade significativamente
maior, comparado a outros meios, como o ágar-sangue e Granada, com valores de 98,7%
(SCHRAG et al., 2002; GUPTA & BRISKI, 2004). A cultura com semeadura direta, em
placas de ágar-sangue, ao invés de incubação em meio seletivo, pode levar a 50% de
resultados falso-negativos (CDC, 1999). O tempo médio recomendado para leitura das placas
semeadas e identificação do SGB é de 24 horas, e o tempo de incubação no meio seletivo é de
18 a 24 horas (SCHUCHAT, 1998). Assim, resultados confiáveis de culturas podem levar de
24 a 48 horas. Na revisão de estudos de prevalência, em países em desenvolvimento, de 7.730
mulheres, em 3.801 utilizaram-se meios de cultura seletivos e a prevalência encontrada foi
semelhante à de países desenvolvidos (STOLL & SCHUCHAT, 1998).
Testes rápidos imunológicos que detectam o antígeno do grupo B de Lancefield
são disponíveis, mas não adequados, pela baixa sensibilidade (BAKER, 1996). Métodos
baseados em sondas de hibridização, detectores de RNA do SGB, apresentam elevadas
sensibilidade e especificidade, porém somente após 18 e 24 horas de incubação em meio
19
seletivo (KIRCHER, MEYER & JORDAN, 1996). Recentemente, testes rápidos de reação em
cadeia de polimerase (PCR) foram avaliados em relação à cultura em meio seletivo e
apresentaram bom desempenho (PICARD & BERGERON, 2002; DAVIES et al., 2004),
porém, até o momento, nenhum método de diagnóstico é considerado padrão ouro e a
recomendação é adotar os guidelines do CDC.
Em 1996, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados
Unidos, publicou diretrizes clínicas e laboratoriais de prevenção da doença perinatal do SGB
(SCHRAG et al., 2000). As recomendações iniciais do CDC sugerem duas abordagens:
detecção de fatores de risco clínicos e rastreamento de colonização materna por culturas
vaginais e anorretais, entre 35 a 37 semanas de gestação.
A abordagem por rastreamento, com prescrição de antibióticos, apenas para as
mulheres colonizadas, previne maior número de casos precoces, permitindo o início da
profilaxia mais precocemente no trabalho de parto, com mais eficácia. As vantagens são:
sistematização mais eficaz e menor índice de falsos negativos (DE CUETO et al., 1998). A
abordagem por fatores de risco tem custo menor, porém previne menor número de casos de
doença precoce (ROUSE et al., 1994). Além disso, em 5.410 partos, 19,8% das gestantes
apresentam fatores de risco no momento do parto (TOWERES et al., 1999), o que pode levar à
prescrição de antibióticos para uma em cada cinco gestantes, injustificável em locais onde a
prevalência de colonização materna é baixa. Ainda nessa abordagem, pacientes com trabalho
de parto prematuro, ruptura de membranas por mais de 18 horas, febre no trabalho de parto,
bacteriúria na gestação por SGB ou antecedente de recém-nascido com doença por SGB,
devem receber antibióticos profiláticos. A vantagem é a fácil aplicabilidade, com custo menor,
acessível, mesmo em locais de assistência pré-natal de poucos recursos. No entanto, estima-se
que previna menos da metade dos casos de sepse neonatal precoce, pelo baixo valor preditivo,
(HALLYDAY et al., 2000).
O rastreamento por culturas é mais complexo, de difícil aplicabilidade, por
implicar mudanças de rotina de pré-natal, adoção de metodologias laboratoriais adequadas,
capacitação de pessoal e integração entre diferentes serviços de assistência obstétrica e
neonatal. Os fatores de risco são de aplicabilidade mais fácil, mas de baixa sensibilidade. A
abordagem por rastreamento é superior à por fatores de risco, na redução dos casos de sepse
precoce por SGB, em relatos de grandes séries (GILSON et al., 2000; MAIN E SLAGLE,
2000; SCHRAG et al., 2002a). Diante dos dados, o CDC revisou as diretrizes publicadas em
1996, e reforçou a importância das culturas no pré-natal. Além disso, as novas diretrizes
20
sugerem que, em situações de risco de parto prematuro, a administração de antibióticos deva
iniciar ao mesmo tempo em que se colhem as culturas e o resultado deve direcionar a conduta
(SCHRAG et al., 2002). As recomendações, (figuras 7 e 8, anexo A), são endossadas pelo
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG, 2002).
O uso de antibióticos ainda é a única medida efetiva de redução da incidência de
doença perinatal causada pelo SGB. Estima-se que, em torno de 20% das mulheres em
trabalho de parto, recebem antibióticos, segundo diretrizes do CDC. O percentual pode ser
ainda maior, em regiões onde a prevalência de colonização materna é mais alta ou em centros
terciários, onde a taxa de partos prematuros é elevada (TOWERS & BRIGS, 2002). O
aparecimento de cepas de Escherichia coli resistentes a ampicilina, com alta mortalidade de
recém-nascidos de muito baixo peso, pode ser conseqüência do uso desse antibiótico em
mulheres colonizadas (LEVINE et al., 1999; SCHUCHAT et al., 2000). Relatos mais recentes
não confirmam as observações iniciais e, em grandes séries, não houve aumento de incidência
de sepse por germes resistentes à ampicilina (ANDREU et al., 2001; BALTIMORE et al.,
2001; CHEN et al., 2001). A exposição materna freqüente também aumenta o risco de
anafilaxia, com possibilidade de manifestações clínicas graves (DUNN, BLOMQUIST &
KHOUZAMI, 1999). Pesquisas mais recentes procuram alternativas à antibioticoprofilaxia,
em particular, o desenvolvimento de vacinas para mulheres, antes ou durante a gestação
(BAKER et al., 1999).
Como as infecções por SGB, especialmente a sepse precoce, constituem problema
de saúde pública por ser adequadamente avaliado e estudado, na maioria das maternidades
brasileiras, considerando que, as taxas de colonização de gestantes e de infecção de recémnascidos, em maternidades do Nordeste, são pouco conhecidas, realizou-se estudo de
prevalência de colonização materna, em situações de alto risco de parto prematuro e ruptura
prematura de membranas, e de infecção neonatal, em recém-nascidos com sinais clínicos de
sepse, na tentativa de conhecer a realidade desse segmento populacional, para nortear rotinas
assistenciais de prevenção da doença perinatal por SGB, até que protocolos de indicações de
vacinas estejam disponíveis e viáveis.
21
2
OBJETIVOS
2.1
Geral
Identificar a prevalência e fatores de risco da colonização materna e infecção
neonatal por SGB, em situações de trabalho de parto prematuro e/ou ruptura prematura de
membranas amnióticas.
2.2
Específicos
•
Mensurar a taxa de colonização anorretal e vaginal materna pelo SGB;
•
Identificar fatores de risco de colonização materna por SGB;
•
Comparar a taxa de detecção de SGB entre culturas anorretais e vaginais;
•
Comparar a taxa de detecção de SGB em meio seletivo e não seletivo;
•
Comparar a taxa de detecção entre cultivo em ágar-sangue e ágar-CPS;
•
Identificar a prevalência e fatores de risco da sepse neonatal por SGB.
22
3
METODOLOGIA
3.1
Local do Estudo: Instituições sede do Estudo
Maternidade Escola Assis Chateaubriand –Universidade Federal
do Ceará MEAC-UFC
Maternidade pública federal de ensino e pesquisa, em Fortaleza-Ceará. Hospital
de referência terciária para todo estado do Ceará, com 500 partos por mês, em média, 58%
normais e 42% cesáreas. Estrutura física específica para parto com acompanhante, de acordo
com a lei 11.108 de abril de 2005, unidade de terapia intensiva de adulto e 21 leitos de UTI
neonatal, nível II (PT 3.432-MS/GM). Atende segundo as normas de hospital amigo da
criança, e tem banco de leite humano para suporte à unidade neonatal. No perfil geral de
recém-nascidos da MEAC, tem-se em média, 18% de RNs com menos de 2.500g e 5% abaixo
de 1.500g.
Laboratório de Microbiologia do Hospital Universitário Walter
cantídeo HUWC-UFC
O Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC, caracterizado como Hospital
Público Universitário, certificado como Hospital de Ensino, de acordo com a Portaria
Interministerial Nº 2.378, de 26 de outubro de 2004, faz parte do complexo universitário em
que se inclui a MEAC. É diretamente subordinado à Reitoria da UFC para efeito de
supervisão e controle administrativo. No ensino, vincula-se ao Ministério da Educação e, na
assistência, insere-se na rede de estabelecimentos de saúde vinculada ao Sistema Único de
Saúde (SUS). O laboratório realiza exames ambulatoriais e de pacientes internados apenas em
instituições do complexo, isto é, população restrita. Está equipado com processamento de
culturas semiautomatizadas.
LabPasteur - DASA
DASA é a empresa prestadora de serviços de medicina diagnóstica da América
Latina, com mais de 3 mil tipos de exames de análises clínicas e diagnósticos por imagem.
Tem 09 laboratórios centrais e mais de 30 unidades de atendimento. Engloba 21 marcas
23
adquiridas em 12 estados brasileiros e no Distrito Federal, além de prestar serviços a mais de
três mil laboratórios, em todo Brasil, por meio da marca ALVARO, e opera para o setor
público com a marca CientificaLab
3.2 Desenho do Estudo
Estudo transversal sobre a prevalência de colonização materna e infecção
neonatal por Streptococcus do Grupo B, em situações de trabalho de parto prematuro e/ou
ruptura prematura de membranas amnióticas e avaliação comparativa entre coletas com meio
seletivo e não seletivo, cultivo em ágar-sangue e ágar-CPS e entre culturas vaginais e
anorretais, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará
(MEAC-UFC), durante o período de maio de 2008 a julho de 2009.
3.3
População Estudada
Estudaram-se as gestantes com diagnóstico de trabalho de parto prematuro e/ou
ruptura prematura de membranas amnióticas, admitidas na MEAC-UFC, de segunda a sextafeira, de maio de 2008 a julho de 2009 que concordaram em participar da pesquisa e
preencheram os critérios de inclusão.
3.4
Seleção de Sujeitos
1 – Critérios de inclusão:
A) Maternos:
Idade gestacional < 37 semanas, contadas a partir do primeiro dia da última
menstruação, ou calculadas pelo exame ultrassonográfico de 1º trimestre, adotado o
parâmetro mais confiável para cada paciente.
Presença de pelo menos um dos diagnósticos abaixo:

Trabalho de parto prematuro: trabalho de parto em gestações com menos
de 37 semanas de idade gestacional, caracterizado por contrações uterinas regulares e
esvaecimento cervical maior que 50% e/ou dilatação cervical maior ou igual a 2cm
(MINISTERIO DA SAÚDE, 2000).

Ruptura de membranas amnióticas: diagnosticada pelo exame clínico
e/ou prova de cristalização em lâmina.
24
B) Recém-nascidos
Recém-nascidos pré-termo, de mães que deram à luz na MEAC-UFC, com
suspeita clínica de infecção neonatal precoce;
2 – Critérios de exclusão:
A)
Maternos:
Não concordância em participar do estudo;
Impossibilidade de recuperação dos resultados de culturas solicitadas.
B) Recém-nascidos:
Parto fora do serviço;
Recém-nascidos assintomáticos;
3.5
Coleta do Material para Cultura e Processamento
Protocolo de atendimento detalhado, com a rotina do método de coleta, identificação e envio
do material, distribuiu-se com os médicos residentes, médicos contratados e docentes da
divisão de obstetrícia envolvidos no projeto (apêndice A).
As mulheres atendidas na MEAC-UFC que preencheram os critérios de inclusão,
foram convidadas a participar do estudo. Após leitura e concordância com o Termo de
Consentimento Livre e esclarecido - TCLE (apêndice B) submeteram-se à coleta de material.
Inicialmente, foram coletados dois swabs da região do intróito vaginal, afastando os pequenos
lábios, no terço proximal da vagina. Após a coleta vaginal, colheram-se dois swabs anorretais,
introduzidos cerca de 3cm pelo ânus.
Dois swabs (um anorretal e um vaginal) foram inoculados em meio de transporte
Stuart, identificados e enviados ao setor de microbiologia do laboratório de patologia clínica,
do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), da Universidade Federal do Ceará
(UFC), onde, após 48 horas de incubação em estufa, semearam-se em placas de ágar-sangue,
mantidas em temperatura de 35ºC, com leitura após 48 horas. Outros dois swabs (um
25
anorretal e um vaginal) foram inoculados em caldo de Todd-Hewitt, enriquecido com
15ug/ml de ácido nalidíxico e 10ug/ml de colistina (meio seletivo modificado – 1ml),
identificados e enviados ao setor de microbiologia do laboratório de patologia clínica do
HUWC-UFC, e, após 48 horas em estufa, semeados em placas de ágar-sangue, mantidas em
temperatura de 35ºC, com leitura após 48 horas (figs. 1 e 2).
Para a identificação final do Streptococcus agalactiae utilizou-se o teste de
CAMP, baseado na produção, pela maioria das cepas de SGB, de uma hemolisina difusível
(Fator CAMP), que juntamente com outra hemolisina produzida pelo Staphylococcus aureus,
causa lise completa das hemácias na placa de ágar-sangue, produzindo zona de hemólise
característica, em forma de seta (figs. 3 e 4). As culturas positivas foram testadas quanto à
sensibilidade
aos
seguintes
antibióticos:
clindamicina,
cloranfenicol,
eritromicina,
gentamicina, oxacilina, penicilina, quinolona, rifampcina, sulfazotrim e vancomicina.
Dos recém-nascidos prematuros com sintomas de sepse, na unidade neonatal de
cuidados intermediários ou de terapia intensiva, incluídos no estudo, colheu-se uma única
amostra de sangue (1ml), em meio seletivo de Todd-Hewitt (3ml), enviada ao mesmo
laboratório para processamento, conforme descrição das amostras maternas (fig. 5).
A segunda fase do projeto corresponde à amostra de gestantes, de quem se fizeram
apenas culturas em meio seletivo (Todd-Hewitt). Colheu-se um swab vaginal e um anorretal,
inoculados em meio seletivo de Todd-Hewitt (3ml) com a mesma técnica anterior. O material
dessa amostra, é de pacientes da mesma maternidade (MEAC-UFC), encaminhado ao setor de
microbiologia do LabPasteur, empresa privada do grupo DASA. Após incubação em estufa
por 24 horas, os swabs foram semeados em placas de ágar-CPS (Coli, Proteus, Streptococcus
- meio cromogênico que otimiza a identificação do SGB, dando às colônias coloração
especial), mantidas em estufa por 24 a 48 horas. As placas com crescimento microbiológico
característico, consideradas positivas, submeteram-se à sorologia para SGB, procedimento de
identificação automatizada no VITEK (fig.6) e teste de sensibilidade aos antibióticos:
ampicilina/sulbactan, ampicilina, benzilpenicilina, clindamicina, cloranfenicol, eritromicina,
gatifloxacina, levofloxacina, linezolida, penicilina, tetraciclina, moxifloxacina, vancomicina e
quinopristina/dalfo.
26
MATERIAL UTILIZADO PARA COLETA DE CULTURAS
Todd-Hewitt
Todd-Hewitt
swab
swab
meio
seletivo
Stuart
meio de transporte
Fig. 1
meio
seletivo
Stuart
meio de transporte
27
METODOLOGIA DE PROCESSAMENTO DE CULTURA
(Gestantes – HUWC-UFC)
2 swabs vaginais e 2 swabs anorretais
1 vaginal e 1 anorretal
Colocados separadamente em 2
tubos com meio de transporte
Stuart (T=35ºC após coleta)
Incubados por 48h
1 vaginal e 1 anorretal
Colocados separadamente em 2 tubos
com meio seletivo de Todd-Hewitt
(T=35ºC após coleta)
Incubados por 48h
Semeados em placas de ágar sangue
(T=35º) com leitura após 48h
Semeados em placas de ágar sangue
(T=35º) com leitura após 48h
Provas de identificação para as
bactérias suspeitas
(CAMP teste)
Provas de identificação para as
bactérias suspeitas
(CAMP teste)
Fig. 2
28
CAMP TESTE
Camp positivo
ATCC 25923 – cepa padrão*
Linha média horizontal separando as
áreas de hemólise de SGB e de S. aureus.
SGB - Linha vertical com ponta em
seta = área de hemólise, abaixo da linha média.
Stafilococcus aureus* – linha vertical
com hemólise em seta, acima da linha média
Fig. 3
Camp positivo (sujeito do estudo)
Abaixo da linha média:
hemólise do SGB da gestante em direção
à hemólise da cepa ATCC
Fig. 4
29
METODOLOGIA DE PROCESSAMENTO DE CULTURA
(Recém-nascidos)
1 amostra de 1ml de sangue de cada RN
Colocado em 1 frasco com 3ml de
meio seletivo de Todd-Hewitt
(T=35ºC após coleta)
Incubado por 48 horas
Semeado em placa de ágar sangue
(T=35º com leitura após 48 horas)
Provas de identificação para as
bactérias suspeitas
(CAMP teste)
Fig. 5
30
METODOLOGIA DE PROCESSAMENTO DE CULTURA
(Gestantes LabPasteur)
1 swab vaginal e 1 swab anorretal
Colocados separadamente em 2 tubos
com meio seletivo de Todd-Hewitt
(T=35ºC após coleta)
Incubados por 24 horas
Semeados em placas de ágar-CPS (T=35º
com leitura após 24 - 48 horas)
Provas de identificação para as
bactérias suspeitas
(VITEK)
Fig. 6
31
3.6
DIFERENCIÇÃO DAS PRINCIPAIS ESPÉCIES DE STREPTOCOCCUS
Uma das primeiras diferenciações é a produção de lise de hemácias presentes no
ágar-sangue, assim classificada:
- Hemólise total (beta-hemólise) – zona clara ao redor das colônias
- Hemólise parcial (alfa-hemólise) – halo esverdeado ao redor das colônias
- Ausência de hemólise (gama-hemólise) – não há alteração do meio ao redor da
colônia.
Pelas observações, seguir esquema de identificação.
No ágar-CPS (coli, proteus e streptococcus), as colônias são identificadas pela cor
violeta.
Beta-Hemólise: Camp Teste
CAMP, sigla com letras iniciais de nomes de autores que, primeiro, o
descreveram: Christie, Atkins e Munch-Petersen.
Finalidade: o fator Camp, produzido pelo Streptococcus agalactiae (grupo B),
atua de forma sinérgica com beta-hemolisina produzida pelo Staphylococcus aureus em ágarsangue. Utilizar ágar-sangue de carneiro e cepas S. aureus ATCC 25923. Semear a colônia
suspeita num ângulo de 90o à distância de 0,5cm. Incubar 35 +/- 1o C por 24 horas.
Resultado positivo: formação de seta ou meia lua, na intersecção do crescimento
das duas bactérias (S. agalactiae).
Resultado negativo: não forma seta. (S. beta-hemolítico não do grupo B).
32
3.7
Variáveis e Conceitos
3.7.1
Variável Dependente:
•
Colonização materna – detecção de SGB em, pelo menos, uma de quatro
culturas:
- Anorretal em meio seletivo (Todd-Hewitt);
- Anorretal em meio de transporte (Stuart);
- Vaginal em meio seletivo (Todd-Hewitt);
- Vaginal em meio de transporte (Stuart).
3.7.2
Variáveis Independentes:
- Idade: anos completos referidos pela mulher.
- Estado civil: casada, solteira/consensual(parceiro estável).
- Número de gestações: número de vezes em que a mulher engravidou, incluindo a
atual.
- Idade Gestacional: tempo de gestação, em semanas completas, calculadas a partir
da última menstruação confiável e/ou confirmada por ultrassonografia, no primeiro trimestre
de gestação.
- Nível de escolaridade: anos em que a mulher refere ter estudado. Classificação:
nenhum, fundamental incompleto, fundamental completo, médio incompleto, médio
completo, superior incompleto e superior completo, agrupados para cálculo em nenhum,
fundamental, médio e superior.
- Profissão: Do lar e Fora do lar.
- Infecção do trato urinário (bacteriúria): cultura de urina positiva, com
identificação de mais de 100.000 unidades formadoras de colônia de bactérias por ml.
- Peso ao nascimento: peso em gramas do recém-nascido, medido logo após o
nascimento.
33
3.7.3 Variáveis Descritivas:
- Sepse neonatal:
clinica ou síndrome séptica – presença de três ou mais sinais clínicos no recémnascido ou, no mínimo, dois, associados a fatores de risco maternos.
comprovada – isolamento do microorganismo patogênico em qualquer líquido ou
secreção do organismo.
- Óbito neonatal: óbito hospitalar de recém-nascido com mais de 400g de peso ao
nascimento, entre 1 e 28 dias de vida.
- Taxa de sepse neonatal por SGB: número de recém-nascidos com cultura de
sangue positiva para SGB, dividido pelo número de nascidos vivos.
- Taxa de transmissão vertical: número de recém-nascidos infectados, dividido
pelo número de mulheres colonizadas.
- Via de parto: vaginal ou cesárea.
3.7.4 Coleta e Processamento dos Dados
Os dados foram coletados prospectivamente pelo pesquisador, em ficha (apêndice
C), armazenados em banco, duplamente digitados e conferidos no software estatístico Epi
Info versão 6.04 (CDC, USA/OMS).
3.7.5 Análise de dados
Organização dos dados por meio de tabelas e gráficos. Medidas estatísticas
utilizadas: média, desvio padrão, percentis e intervalo de confiança (IC=95%). Medidas
epidemiológicas: prevalência e razão de prevalência. A prevalência da colonização foi
calculada pela fórmula convencional de casos detectados, pela população em estudo. Dados
considerados estatisticamente significantes se p < 0,05. Processamento dos dados no software
Epi Info 6.04.
34
4
ASPECTOS ÉTICOS
As gestantes participaram do estudo mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice B). Como se trata de programa assistencial, o
atendimento prestado fez parte da rotina do hospital e não de projeto de pesquisa isolado. As
gestantes foram informadas verbalmente e em linguagem compreensível sobre justificativa e
objetivos do estudo, bem como sobre o direito de não participar da pesquisa, sem que isso
implicasse qualquer modificação de atendimento. Garantiram-se a privacidade, confidencia e
anonimato de gestantes e recém-nascidos. Com consentimento, fez-se a coleta de material. As
mulheres foram informadas sobre os resultados dos exames, conduta e seguimento proposto.
Desta forma, sua participação no projeto foi de livre escolha, bem como a concordância com a
avaliação de dados.
O projeto de pesquisa foi submetido à Comissão de Pesquisa do Departamento de
Tocoginecologia, à Diretoria do Serviço de Neonatologia e ao Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da MEAC - UFC, respeitando-se, assim, o preconizado pela Declaração de Helsinki
(2000) e pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil (Brasil, 1996) com
entrada no CEP, em 02 de janeiro de 2008; projeto 01/08, aprovado na reunião de 12 de
fevereiro de 2008, ofício No 020/08 (anexo B).
35
5
RESULTADOS
A população estudada constitui-se de 112 gestantes e 220 recém-nascidos
pretermo (RNPT). Gestantes com idades entre 12 e 42 anos, a maioria na faixa etária entre 20
e 35 anos (72,3%). Predominou no grupo, nível de escolaridade fundamental (62,5%) e estado
civil solteiro/consensual (82%), não havendo diferenças consideráveis quanto ao número de
gestantes com trabalho no lar e fora do lar (51,8% e 47,3%), (tabela 1).
Tabela 1 – Perfil sóciodemográfico de 112 gestantes em Trabalho de Parto Prematuro
e/ou Ruptura Prematura de Membranas, rastreadas para colonização por
Streptococcus do grupo B (SGB), MEAC-UFC, Fortaleza, 2008 a 2009.
Variáveis
Idade (anos)
12 – 19
20 – 35
36> 35
Estado Civil
Solteiro/consensual
Casada
Profissão
Do lar
Fora do lar
Escolaridade
Fundamental
Médio
Superior
nº
%
23
81
8
20,5
72,3
7,1
91
20
82
18
58
53
51,8
47,3
70
25
11
62,5
22,3
9,8
Sem informação: estado civil e profissão de 01 gestante, escolaridade de 06 gestantes
A média de idade das 112 gestantes é de 25 anos. Idade gestacional (IG) mínima,
no dia da coleta das culturas e menor peso de nascimento dos 220 recém-nascidos (RN), 20
semanas e 465g respectivamente, (tabela 2).
36
Tabela 2 – Idade Materna e Idade Gestacional de 112 Gestantes, investigadas para
colonização por Streptococcus do grupo B (SGB) e Peso de Nascimento, de
220 RN rastreados para infecção por (SGB), MEAC-UFC**, Fortaleza,
2008 a 2009
Variáveis
Max
Min
Média
D
Idade materna (anos)
42
12
25
6,58
Idade gestacional (semanas)
40
20
32
3,82
Peso ao nascer (gramas)
3910
465
764
685,0
*Recém-nascido **Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Univ. Federal do Ceará
De 112 gestantes, a prevalência de colonização por SGB foi 8,9%. Dessas,
investigaram-se 71, com meio de cultura seletivo (Todd-Hewitt) e meio de transporte (Stuart),
com cultivo em ágar-sangue, e a prevalência no grupo foi de 4,2% (03 gestantes colonizadas
por SGB). (tabela 3)
Tabela 3 – Colonização por Streptococcus do Grupo B das 71 gestantes, por meio de
cultura e local anatômico de coleta, MEAC – UFC*, Fortaleza, 2008 a 2009
Colonização
Positiva
Negativa
IC
p
n
%
N
P
n
%
n
%
Todd-Hewitt
Vaginal
Retal
2
1
2,9
1,5
69
70
97,1
98,5
Stuart
Vaginal
Retal
3
2
4,3
2,9
68
69
95,7
97,1
3
4,2
68
95,7
2,00 (0,19 -21,56)
0,56
1,50 (0,26 – 8,71)
0,65
Ágar-sangue
*Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Universidade Federal do Ceará
37
A amostra de 71 gestantes, de 112, investigadas com os dois meios de cultura
apresentou colonização vaginal positiva com o meio seletivo (Todd-Hewitt), em 02 mulheres
(2,9%), e com o meio de transporte (Stuart), em 03 (4,3%), e culturas retais positivas com o
meio seletivo, em 01 paciente (1,5%) e com o meio de transporte em 02 (2,9%). (tab. 3)
Em 41 gestantes, de 112, a prevalência foi de 17% (07 gestantes colonizadas por
SGB). O material colhido foi inoculado apenas em meio seletivo e cultivado em ágar-CPS. As
culturas vaginais positivas foram 07 (17,0%), e as retais 05 (12,1%), (tab. 4).
Tabela 4 – Colonização por Streptococcus do grupo B, de 41 gestantes, por meio de
cultura e região anatômica de coleta, na MEAC – UFC*, Fortaleza,2008 a
2009.
Colonização
Positiva
Negativa
n
%
N
n
%
n
%
Todd-Hewitt
Vaginal
Retal
IC
P
1,40 (0,48 – 4,05)
7
5
17,0
12,1
34
36
83,0
87,9
7
17,0
34
83,0
p
0,53
Ágar-CPS
* Maternernidade Escola Assis Chateaubriand – Universidade Federal do Ceará.
No grupo total, 112 gestantes, 10 estavam colonizadas na vagina (10,7%) e 08, na
região anorretal (7,1%). Em 71, avaliadas no HUWC - UFC, o ágar-sangue identificou o SGB
em apenas 03 e, nas demais, 41 gestantes investigadas no LabPasteur, o ágar-CPS identificou
07 mulheres colonizadas por SGB (p < 0,05), (tabela 5).
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) foi o diagnóstico de entrada de 08 de 10
gestantes colonizadas. O aborto, em gravidez anterior, foi fator importante, mas não
significativo, (tab. 6).
38
Tabela 5 - Colonização por Streptococcus do grupo B, de 112 gestantes, por meio de
cultura e região anatômica de coleta, na MEAC – UFC*, Fortaleza,2008 a
2009.
*Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Universidade Federal do Ceará
Colonização
Razão de prevalência
IC (95%)
Positiva
n
n
%
Local
Vaginal
Retal
Vaginal e Retal
12
8
7
10,7
7,1
6,25
100
104
105
89,3
92,9
93,75
Ágar
Sangue
CPS
3
7
4,2
17
68
34
95,7
83,0
%
Negativa
n
n
%
p
%
1,50 (0,64 – 3,53)
0,34
0,25 (0,07 – 0,91)
0,03
As variáveis profissão Do Lar e Infecção do Trato Urinário (ITU), se mostraram
significativamente associadas com colonização pelo SGB. Com relação a fatores de risco,
neste estudo, 22 gestantes, sem referência de admissão por RPM ou TPP, tiveram como
diagnóstico de entrada a associação dos dois diagnósticos ou ameaça de TPP por préeclâmpsia, ITU ou sangramento transvaginal. O mesmo se aplica a 33 gestantes sem
informação quanto ao tempo de RPM, por terem como diagnóstico outras causas, entre elas,
TPP. (tabela 6).
No estudo avaliaram-se 220 recém-nascidos pré-termo (RNPT), na Unidade
Neonatal de Cuidados Intermediários (UNCI) ou na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UNTIN), da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), que apresentavam clínica de
infecção e iniciaram antibióticos com hemocultura prévia, para pesquisa de infecção por SGB,
por meio de hemocultura, em meio seletivo de Todd-Hewitt. Desses, 74 RN (33,8%) são
filhos de mães investigadas para colonização por SGB. Não foi isolado SGB em nenhuma
hemocultura. Os RNs de 38 mães não foram avaliados: alguns por terem nascido a termo;
outros, por transferência, no pós-parto, para outras UTIN (falta de vagas na Unidade Neonatal
da MEAC) ou por não apresentarem sinais clínicos de infecção.
39
Tabela 6 – Fatores de risco sociodemográficos versus colonização por SGB* em 112
gestantes, MEAC-UFC**, Fortaleza - 2008 a 2009
Variáveis
Colonização
Positiva
Razão de prevalência
IC (95%)
Negativa
Idade materna (anos)
< 20
≥ 20
1
9
10,0
90,0
59
43
41,9
58,1
Estado Civil
Solteiro
Casado
10
0
11,0
-
81
20
89,0
100,0
Escolaridade
Baixa
Outros
Profissão
Do lar
Fora do lar
P
0,10(0,01 – 0,73)
0,00
0,12
6,86(0,90 – (52,29)
9
1
14,3
2,1
54
47
85,7
97,9
8,38 (1,10 – 63,96)
9
1
15,5
1,9
49
53
0,26
0,01
84,5
98,1
n = 112
* Streptococcus do grupo B ** Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Universidade Federal do
Ceará.
Idade materna menor que 20 anos é referida como fator epidemiológico favorável
à colonização pelo SGB (SCHUCHAT, et al., 1990). A referência não confirmou-se nos
achados entre gestantes colonizadas e não-colonizadas, do estudo, com maioria de
colonizadas nas gestantes com 20 ou mais anos de idade. (Tabela 6).
40
Tabela 7 – Fatores de risco Obstétricos e Clínicos versus Colonização por Streptococcus
do grupo B em 112 gestantes na Maternidade Escola Assis Chateaubriand –
Universidade Federal do ceará – Fortaleza, 2008 a 2009
Variáveis
Colonização
Positiva
n
%
Gestações
1
≥2
2
8
Abortos
Sim
Não
5
5
Pré-Natal (cons)
<4
≥4
I.T.U*
Sim
Não
8
2
4,3
12,0
16,6
6,1
9,0
8,7
Razão de prevalência
IC (95%)
P
Negativa
n
%
44
58
25
77
81
21
0,36 (0,08 – 1,61)
0,15
2,73 (08,85 – 8,78)
0,08
1,03(0,24 – 4,54)
0,66
95,7
87,0
83,3
93,9
91,0
91,3
0,01
2
5
Diag. entrada
TPP
RPM
2,9
16,1
66
26
97,2
83,9
0,81(0,11 – 5,93)
1
8
8,3
10,3
11
70
0,83
91,6
89,7
Tempo de RPM**
<18h
>18h
0
6
8,4
11
66
100
91,6
Óbito
Sim
Não
1
4
10
6,0
9
63
90,0
94,0
0,32
1,67(0,21 – 13,52)
0,63
Ignorados: ITU - 13 gestantes, Óbitos - 25 Recém-nascidos
*Infecção do Trato Urinário, **Ruptura Prematura de Membranas
Entre seis RNs de gestantes colonizadas (10 mães), deu-se 01 morte fetal (16,6%),
01 óbito neonatal (16,6%), 02 casos de sepse clínica (33,3%) e 02 RN (33,3%), cujas mães
foram tratadas no pré-natal (ou seja, tomaram antibiótico), nascidos assintomáticos, evoluíram
bem. Os RNs de 04 gestantes, foram transferidos no pós-parto imediato, ou não nasceram na
MEAC.
41
Tabela 8 – Características de 220 Recém-nascidos Pretermo com clinica de sepse
precoce, investigados para infecção por Streptococcus do grupo B na
Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Univ. Federal Do Ceará,
Fortaleza, 2008 a 2009.
Variáveis
nº
%
Gênero
Masculino
Feminino
119
100
54,3
45,7
Tipo de parto
Vaginal
Cesárea
113
105
51,6
47,9
Apagar do 5ºmin
<4
≥4<7
≥7
6
46
153
2,7
21,1
70,5
Sepse clínica
Sim
Não
202
17
92,2
7,8
Hemocultura (+)
Sim (outras bactérias)
Não
3
220
100
ATB intraparto
Sim
Não
136
84
61,8
38,2
UTIN
Sim
Não
156
61
71,6
28,0
Óbito neonatal
Sim
Não
34
139
19,7
80,3
n=220
ATB – antibiótico
UTIN – unidade de terapia intensiva neonatal
De 220 RNs, 153 (70,5%) obtiveram escore de Apgar ≥7 no 5o min. de vida, 202
(92,2%) apresentaram clínica de sepse. Em 100%, a hemocultura foi negativa para SGB, 156
(71,6%) necessitaram de unidade de terapia intensiva (UTI), 34 (19,7%) tiveram êxito letal e,
em 136 (61,8%), a mãe fez uso de antibiótico intraparto, (tabela 8).
42
A idade gestacional média dos 220 RNs foi de 31 semanas, o peso médio ao
nascer, 1700g e a maioria das mães com baixo nível de escolaridade 125 (44,5%).
Entre os RNs do estudo, muitos apresentavam hemograma e/ou proteína C reativa
alterados, somados aos sinais clínicos de sepse, mais freqüentes: desconforto respiratório com
e sem Raio X de tórax alterado, resíduo gástrico, hipoatividade, hipo ou hiperglicemia e hipo
ou hipertermia, correspondendo aos critérios de sepse clinica.
43
6
DISCUSSÃO
A prevalência de colonização materna é de 8,9% no total de gestantes estudadas e
de 4,2% e 17% em dois subgrupos. Não se verificaram casos de sepse precoce por SGB na
amostra de Recém Nascidos (RNs). O estudo de 112 gestantes divididas em grupos de 71 e 41
mulheres, cujas culturas se realizaram em diferentes serviços de microbiologia, mostra
prevalência de 4,2% e 17% respectivamente nos grupos maior e menor. Na amostra de 220
RNs, não detectou-se nenhum caso de infecção comprovada por SGB.
A discrepante prevalência, entre os grupos, corresponde aos dados da literatura
que afirmam ser o isolamento do SGB relacionado com locais anatômicos de coleta de
material, com os meios de cultura utilizados, técnica empregada na coleta do material e no
processamento das culturas (SCHRAG et al, 2002) e, ainda, com a origem e as características
da população estudada (BAKER e EDWARDS, 1995; HICKMAN et al., 1999). Não obstante
as gestantes terem sido investigadas com a mesma técnica de coleta de material e pertencerem
à mesma instituição assistencial, a amostra de culturas de 71 mulheres foi realizada no
HUWC–UFC, com placas de ágar-sangue e identificação final do SGB pelo teste de Camp,
enquanto que, em 41, as culturas foram realizadas no LabPasteur, com placas de ágar-CPS, e
identificação no VITEK 2, o que, com base nos resultados, leva a creditar maior confiança ao
meio cromogênico (ágar-CPS), com identificação semiautomatizada.
As taxas de prevalência da colonização por SGB conhecidas no mundo são
bastante variáveis (4% a 30%), em média 18% (DILLON et al., 1982; BAKER e EDWARDS,
1995; STOLL e SCHUCHAT, 1998; HICKMAN et al., 1999 e MOYO et al., 2000).). No
Brasil a taxa mínima encontrada é de 4% e a máxima de 27,6% (ROCHA et al, 1984 e
NOMURA, 2004). No Nordeste, apesar de pouco estudada, a situação atualmente evidenciada
é de taxas semelhantes ao contexto nacional, 20,4% no Maranhão (COSTA et al, 2008).
A prevalência de 4,2%, em gestantes com cultivo de culturas em ágar-sangue e
identificação por CAMP teste, analisadas no setor de microbiologia do HUWC-UFC,
aproxima-se do limite inferior do intervalo de 4% a 27,6% em nosso país conforme literatura
(SKLOVSKY et al., 1982; BENCHETRIT et al., 1982; SMANIA Jr et al., 1986; ROCHA et
al., 1984; MOCELIN et al., 1995). Mas o resultado de 17%, obtido no grupo de culturas em
ágar-CPS com identificação semiautomatizada, no setor de microbiologia do LabPasteur –
DASA, é o mais condizente com a maioria dos trabalhos publicados nos últimos anos, mesmo
tendo-se em conta as diferenças de método e dos segmentos estudados: PELLEGRINI, 1999 BA (6,9% - somente vaginal e meio não seletivo); CARVALHO et al, 2001 – SP (1,9%
44
-vaginal e meio não seletivo); NOMURA, et al, 2004 – SP (27,6% - Trabalho de parto
prematuro (TPP) e Ruptura prematura pretermo de membranas (RPPM)); BERALDO, et al.,
2004 – PR (14,9% - gestantes no 3o trimestre, população também estudada por ROCHA em
Brasilia - 4% em 1984); ZUSMAN,et al., 2006 –SP (17,9% - gestantes no Pré-natal (PN),
Trabalho de parto (TP) ou cesárea eletiva); ALVES et al, 2005 – SP (14,6% - parturientes) e
COSTA, et al., 2008 – MA (20,4% - TP e Idade gestacional (IG) >36 semanas).
A população estudada constitui-se de gestantes de risco para parto prematuro
(PP), à admissão, em trabalho de parto prematuro (TPP) e /ou com ruptura prematura de
membranas, diferindo da maioria dos trabalhos publicados, com semelhança relativa ao
trabalho de Nomura, que mostrou prevalência mais elevada com gestantes em TPP e ruptura
prematura pretermo de membranas (RPPM). Trabalho de parto prematuro foi o diagnóstico de
entrada de 08 (10,3%) de 10 gestantes colonizadas, diferente dos resultados encontrados por
Nomura em Campinas, onde os diagnósticos foram semelhantes: 25,2% e 30% para TPP e
RPPM respectivamente. (NOMURA et al, 2004).
As características sociodemográficas da amostra de gestantes evidenciou
predomínio da faixa etária entre 20 e 34 anos, nível de escolaridade fundamental e estado civil
solteiro/consensual, não havendo diferença significativa do número de gestantes com
atividade profissional no lar e fora do lar. Solteira com parceiro estável, a maioria absoluta em
coabitação, verificou-se no grupo. Os resultados positivos do estudo foram mais freqüentes
em mulheres em idade gestacional média de 32 semanas, multíparas (> 2 gestações), com
menos de 4 consultas de pré-natal, solteiras/consensual, de baixo nível de escolaridade
(ensino fundamental), profissionais do Lar.
A variável demográfica profissão Do Lar foi estatisticamente significante, seis
vezes mais de chances de colonização, em relação ao trabalho Fora do Lar que, neste estudo,
configurou-se fator de proteção, resultado contrário aos achados relatados por Alves, que
observou positividade entre a colonização pelo SGB e o fato de a mulher trabalhar fora de
casa. (ALVES et al, 2005). Outros estudos apontam colonização maior entre os grupos de
ocupação rural (MOYO et al., 2000; TORRES et al., 2000). Correspondência entre profissão
do lar e baixo nível de escolaridade, predominante nas gestantes com colonização positiva
para SGB, ficou evidente no estudo, coerente com o menor número de consultas de pré-natal
(menos que 4 consultas), nessa parcela da população, deduzindo-se pelos achados, ser de
baixa renda, de baixo nível sociocultural e, conseqüentemente, de pobres hábitos de higiene,
que mora em condições desfavoráveis e não tem ou não procura acesso aos serviços de saúde.
45
As gestantes primíparas são relacionadas positivamente com a colonização pelo
SGB (REGAN, KLEBANOFF, NUGENT, 1991), o que não ocorre neste estudo, onde ter
mais de 02 filhos e estar colonizada é mais freqüente, como em outros trabalhos nacionais,
sem evidência da relação de positividade da colonização de SGB e primigestação, (POGERE
et al.,2005; BORGER et al., 2005). Estudos relatam diferenças de paridade e idade, com
maior colonização em mulheres de 35 anos e em multíparas, tendo como provável explicação
o nível socioeconômico desfavorável (TORRES et al.,2000). Resultados comparáveis aos
nossos em relação à multiparidade, discordantes em relação à variável idade, em que
predominou o intervalo entre 20 e 34 anos, com idade média de 25 ± 5 anos.
A idade materna menor de 20 anos foi também referida como fator
epidemiológico favorável à colonização pelo SGB (SCHUCHAT, et al., 1990). A avaliação
não indicou diferença estatisticamente significativa entre gestantes colonizadas e não
colonizadas, mas com valor próximo ao de significância, (Tabela 6). É possível, que o
aumento da amostra, incluindo gestantes com idade menor de 20 anos, possibilitasse relação
de significância. Ainda com relação à idade, salientamos que a faixa etária predominante,
neste estudo, corresponde às mulheres sexualmente ativas, com maiores taxas de colonização,
conforme autores que sugerem ser a maior atividade sexual responsável pela transmissão, em
especial, pelo aumento do número de parceiros (MOYO et al., 2000). Confirma-se o fato de
que mulheres mais jovens são mais colonizadas, talvez por serem sexualmente mais ativas
(REGAN et al., 1991).
O aborto prévio é fator relacionado à colonização pelo SGB (ADAMS et al.,
1993). Avaliada essa característica clínica, os resultados não foram estatisticamente
significativos. Mortalidade perinatal relacionada à colonização materna tem sido pouco citada
na literatura, porém a importância do SGB como agente causador de infecção neonatal
precoce implica em participação nas taxas de morbimortalidade perinatal. Os resultados
mostram apenas uma morte fetal nos 10 casos de colonização positiva, o que provavelmente
se deve ao tratamento das gestantes da MEAC que, admitidas com RPM, iniciam uso de
antibióticos e permanecem internadas até a resolução do quadro. Daí, a idade gestacional
(IG), predominante nos RN de mulheres colonizadas deste estudo, ser maior que 34 semanas.
A colonização do trato geniturinário por microorganismos é fator de risco para a
prematuridade, hipótese confirmada neste estudo, pela alta incidência de infecção do trato
urinário (ITU), em gestantes da amostra, mulheres com gestações antes do termo despontando
como fator de risco significativo, fato relatado em trabalho anterior (NOMURA, et al, 2004).
4
46
Conforme vários autores, os fatores de risco têm baixa sensibilidade, (GILSON et
al, 2000; SCHRAG et al., 2002; CAETANO, 2008), e os achados não demonstram associação
significativa e constante entre variáveis sociodemográficas e/ou de risco clínico e obstétrico, e
presença de SGB. Pela ampla variação, os resultados não devem ser considerados como
característica de grupo de risco e, dessa forma, não se pode utilizá-los como fatores
determinantes na indicação da profilaxia antimicrobiana para SGB, (CAETANO et al., 2008).
O maior estudo de avaliação dos fatores de risco, realizado pelo Vaginal infections and
prematurity Study Group, indica, assim como os demais, que nenhuma variável permitia
selecionar grupo específico de mulheres com alta probabilidade de estarem colonizadas e o
rastreamento seletivo não seria útil (REGAN et al., 1991).
Pelo estudo, taxas de colonização vaginal superam taxas de colonização retal (10,7%
e 7,1%, respectivamente), não correspondendo aos achados de taxas de isolamento mais
elevadas de culturas retais (17%) do que de vaginais (10,2%), (BACKER e EDWARDS,
1995), porém de acordo com trabalhos posteriores (YANCEY et al., 1996; SCHRAG et
al.2002; BERALDO et al., 2004, ALVES et al, 2005), que ressaltam que a coleta dupla
(anorretal e vaginal) aumenta sobremaneira a taxa de prevalência da colonização pelo SGB. A
coleta de apenas um sítio tornaria o protocolo de profilaxia menos eficaz na redução da
incidência de infecção neonatal (ALVES et al, 2005).
Estudo em São Paulo, demonstrou que a coleta apenas da região anorretal, não
identifica 56,5% de parturientes colonizadas. O sítio vaginal apresentou maior taxa de
isolamento, o que está em concordância com estudos anteriores, (BERALDO et al., 2004;
MOYO et al.,2000; SMANIA JR et al., 1986). O mesmo trabalho mostra que, com apenas
amostra vaginal, deixa-se de diagnosticar colonização em cerca de 20% das gestantes,
(ALVES et al, 2005). Pela taxa de isolamento de SGB, conforme estudo em Campinas, não
houve diferença entre amostras vaginais e anorretais, embora a cultura anorretal seletiva tenha
sido positiva com mais freqüência (NOMURA, 2004). Estudos sugerem que amostras
perianais, ou seja, de material colhido do ânus, antes do esfíncter anal, sejam tão adequadas
quanto as retais (ORAFU et al., 2002), causando menos desconforto para a gestante. O CDC
mantém a recomendação de que as culturas sejam colhidas através do esfíncter (SCHRAG et
al., 2002).
O meio de cultura seletivo com antibióticos tem sido recomendado desde os
primeiros estudos. Baseia-se no fato de que os principais locais de isolamento de SGB são
mucosas vaginal e anorretal, cuja flora bacteriana é abundante e heterogênea, dificultando o
isolamento de uma espécie bacteriana, apenas em meios de cultura não seletivos que detectam
47
somente mulheres com inóculos bacterianos maiores, característica da colonização maciça. É
evidente que a detecção dessas mulheres é muito importante e realiza-se na maioria dos
laboratórios, com cultura convencional não seletiva. Esse tipo de rastreamento, ainda que
inadequado, traz resultados, identificando as gestantes com maior risco de transmissão
vertical. Porém, dessa maneira, é pouco provável que se consigam reduções significativas na
incidência de doença neonatal. A prevenção é pouco eficaz, se a avaliação da prevalência não
for confiável. É necessário que o rastreamento laboratorial seja realizado corretamente. Tornase mais evidente, então, que o processo de redução de incidência da doença perinatal depende
de laboratórios equipados, com metodologia adequada (NOMURA, et al., 2004).
O meio de cultura seletivo de Todd-Hewitt, enriquecido com ácido nalidíxico e
colistina, utilizado no estudo, não mostrou melhores resultados (vaginal=2,9% - retal=1,5%),
em relação ao meio de transporte Stuart (vaginal=4,3% - retal=2,9%), nas culturas em placas
de ágar-sangue. As culturas em Todd-Hewitt cultivadas em ágar-CPS resultaram em taxas de
17% na vagina e 12,1% no anus. Dados contrários, com metodologia diferente, são citados
por trabalhos científicos anteriores, mostrando superioridade de 98,7% do meio seletivo de
Todd-Hewitt enriquecido, com relação ao ágar-sangue e Granada (SCHRAG et al., 2002;
GUPTA & BRISKI, 2004).
Entretanto vale ressaltar a baixa prevalência (4,2%) no grupo de 71 gestantes, em
que utilizou-se dois meios de cultura, investigadas no laboratório da universidade, em relação
à prevalência do grupo de 41 gestantes, estudadas somente com o meio seletivo (17%), em
laboratório privado, de maior capacidade de atendimento, que trabalha para universo
populacional maior que o laboratório público universitário.
Feita a avaliação da suscetibilidade das amostras aos antimicrobianos, as dez
amostras de SGB isoladas foram sensíveis à penicilina. Entre os antibióticos testados:
clindamicina, cloranfenicol, eritromicina, gentamicina, oxacilina, penicilina, quinolona,
rifampcina, sulfazotrim e vancomicina no HUWC e. ampicilina/sulbactan, ampicilina,
benzilpenicilina, clindamicina, cloranfenicol, eritromicina, gatifloxacina, levofloxacina,
linezolida, penicilina, tetraciclina, moxifloxacina, vancomicina e quinopristina/dalfo no
LabPasteur – DASA, a resistência ao sulfazotrim verificou-se em anus e vagina de uma
gestante e resistência à gentamicina em amostra vaginal de outra, ambas pertencentes ao
grupo estudado no HUWC-UFC. Das amostras isoladas no LabPasteur – DASA, uma mulher
com RPM, proveniente da zona rural, não apresentou resistência a nenhum antibiótico; quatro
foram resistentes à Tetraciclina nas amostras vaginal e anal, uma delas com resistência
concomitante à Clindamicina e duas, apresentaram resistência à tetraciclina apenas nas
48
amostras vaginais. As amostras resistentes foram isoladas de gestantes sem nenhuma
característica peculiar, em relação às grávidas das quais foram isoladas amostras sensíveis aos
antimicrobianos testados, fato observado também em trabalho recente, (BORGER, et al,
2005).
A importância de conhecimento das taxas de colonização por SGB, reside no fato
de que a infecção neonatal pelo agente depende principalmente da colonização materna,
possibilitando, assim, avaliar o risco da doença neonatal e a necessária prevenção, (MUSSIPINHATA, 2004)
A infecção neonatal apresenta-se sob duas formas: precoce e tardia. A precoce é
mais freqüente (80% dos casos), ocorre nos primeiros sete dias de vida, com transmissão por
via ascendente, durante o parto ou nascimento. Evolui mais comumente com bacteremia,
sepse, pneumonia e meningite. Os sintomas surgem, na maioria das vezes, logo após o
nascimento, desenvolvendo-se o desconforto respiratório em 35-55% dos pacientes, com
quadro clínico semelhante à doença pulmonar de membrana hialina em prematuros
(VACILOTO, et al., 2002). Em 25% a 40% dos casos evolui para choque séptico, em torno de
24 horas de vida. Pode ocorrer meningite em 5% a 15% dos RNs e a evolução para o óbito dáse comumente no segundo dia de vida, (BRIAN, et al, 1996; BAKER, et al. 1995; SEGRE e
MARINO, 1995;SCHRAG et al, 2002; VACILOTO et al, 2002). A forma tardia afeta recémnascidos de sete dias até 12 semanas de idade, e sua transmissão pode ser vertical, horizontal
ou nosocomial. A manifestação clínica mais comum é meningite (30-40%), bacteremia sem
foco aparente (40%), artrite séptica (5-10%) e raramente onfalite e osteomielite, (BAKER, et
al., 1995; MCKENNA, et al, 1998).
A incidência de sepse, na literatura médica, varia dependendo do conceito de
sepse utilizado, clínica ou comprovada, e do local de estudo (berçário de recém-nascidos
normais ou UTI neonatal) e de diversos fatores de risco clínicos, obstétricos e neonatais. A
incidência de infecção neonatal pelo SGB depende da forma clínica da doença. Na precoce, a
incidência varia de 0,7 a 3,7 por mil nascidos vivos e, na tardia, acomete 0,5 a 1,8 por mil
nativivos, (VACILOTO et al., 2002).
Há cerca de 50 anos, o Streptococcus do grupo B de Lancefield ou Streptococcus
agalactiae foi identificado, nos Estados Unidos da América (EUA), como agente causador de
infecções perinatais, responsável por alta morbimortalidade neonatal. A partir de 1970, é o
patógeno mais importante na infecção neonatal precoce, com letalidade de 50%, caindo para
4% na década de 90, graças a avanços de cuidados neonatais, (SCHUCHAT, 1998). O
49
impacto das medidas de prevenção recomendadas pelo CDC, a partir de 1996, repercutiu em
todos os países de adoção: EUA: de 2 a 3/1000 para 0,5/1000 nascidos vivos,
aproximadamente 70%, (COCO, 2002); Europa Ocidental, com dados semelhantes aos norteamericanos, (MUSSI-PINHATA, 2004). A letalidade até a década de setenta, em países
desenvolvidos, era de 15% a 55%, entretanto, nos últimos anos, houve declínio para 10% a
15% da forma precoce e de 2% a 6% da tardia, (MCKENNA, 1998; EMBLETON, 1999).
No nosso meio, em estudo de 10 anos de análise de 11.241 nascimentos, Vacilotto
et al., em 2002, observaram incidência de doença precoce pelo SGB, de 0,39 por 1.000
nascidos vivos, com taxa de letalidade de 60%. Vale ressaltar que, nesse estudo, apesar de
100% das gestantes terem recebido assistência pré-natal, nenhuma foi investigada em relação
ao estado de portador ano-genital do SGB e nenhuma recebeu “medidas adequadas” de
profilaxia antibiótica, (VACILOTO et al., 2002). Em outros trabalhos no Brasil, no hospital
de Porto Alegre-RS, MIURA E MARTIN em 2001, encontraram incidência de 1/1000, e, em
Ribeirão Preto-SP, MUSSI-PINHATA et al., em 1998, por estimativa sobre proporção, a
incidência de 0,39/1000. Dos trabalhos citados, o único estudo prospectivo foi em Ribeirão
Preto. Sobre os demais, não há relato do uso prévio de antibióticos na assistência materna
perinatal, nem referência ao uso de meios de cultura seletivos para SGB, nas mães de RNs
investigados, o que pode ter levado a resultados falso-negativos.
Este estudo compreende 220 recém-nascidos pretermo (RNPT), com clínica de
infecção neonatal precoce, na unidade de cuidados intermediários (UCI) ou unidade de terapia
intensiva neonatal (UTIN), da MEAC-UFC, dos quais realizaram-se hemoculturas em meio
seletivo de Todd-Hewitt, para pesquisar infecção por SGB. Colheu-se apenas uma amostra de
sangue de cada RN, para minimizar os efeitos da espoliação a que são expostos os RNs de
muito baixo peso ao nascimento (MBPN). Em nenhuma hemocultura o agente foi isolado. Os
critérios de exclusão não se aplicam à amostra, em face do resultado negativo em todos os
casos.
Critérios de sepse clínica adotados pelo CDC, para menores de um ano de idade,
norteiam a rotina do serviço sede do estudo e é a base de indicação de antibioticoterapia
empírica, com coleta de hemocultura prévia. A rotina da unidade neonatal não foi alterada,
apenas o meio de cultura padrão da microbiologia, BHI (brain, heart infusion), substituído por
meio seletivo no grupo estudado. Importantes sinais e sintomas de infecção: desconforto
respiratório, hipoatividade, resíduo gástrico, hipo ou hipertermia, hipotensão e má perfusão
periférica, são manifestações freqüentes, paralelos a alterações de hemograma e/ou PCR e
associados a fatores perinatais de risco, na amostra da pesquisa.
50
As características da população de RN por freqüência simples evidencia pequena
maioria do sexo masculino, 119 RN (54,3%), sobre o feminino, 100 RN (45,7%), o mesmo
ocorrendo com o parto vaginal, 113(51,6%) em relação à cesárea, 105(47,9%), sem diferenças
importantes. A maioria dos recém-nascidos apresentou boas condições de vitalidade ao
nascer, Apgar de 5º min. ≥7 em 153 RNs (70,5%), com evolução desfavorável e desfecho de
sepse clínica nas primeiras horas de vida, correspondendo aos relatos da literatura (MUSSIPINHATA et al., 2004).
O fato de nenhum cultivo haver isolado SGB, apesar do meio de cultura seletivo
de Todd-Hewitt, não autoriza afirmação de que o resultado corresponda à realidade. Além da
coleta única de sangue, sepse precoce é de difícil comprovação microbiológica (MUSSIPINHATA,2004). No nosso serviço, as taxas de sepse comprovada vêm em constante
declínio, nos últimos anos: 2007 – 12%, 2008 – 7,7% (relatórios da CCIH da MEAC, 2007 e
2008), tendo, entre as causas, possivelmente, antimicrobianos pré ou intraparto. Trabalho
realizado no Rio Grande do Sul encontrou evidências de que o risco relativo (RR) de
obtenção de culturas positivas, era 12 vezes maior em mães que não usaram antibióticos
(VIEIRA e colaboradores, 1997). Neste estudo, 61,8% das mães tomaram ampicilina prénatal ou cefazolina intraparto.
Vários fatores interferem nos resultados de culturas como ecologia e
transitoriedade da colonização, além da técnica de coleta e cultivo do material, (NOMURA et
al, 2004). Inúmeros também são os fatores que modificam a patogênese da doença neonatal
por SGB, principalmente na população estudada: RNPT com baixa imunidade e transferência
materna de anticorpos prejudicada (BRASIL, 2008). Em 2008, na unidade neonatal, local do
estudo, colheram-se 719 hemoculturas, com resultado positivo, em apenas 56 (7,7%).
Somente 03(0,4%) correspondiam à sepse precoce. O número de sepse clinica, no mesmo
período, é de 339 e, nos demais casos, a evolução não foi compatível com sepse clínica.
Reais taxas de colonização materna, em nosso meio, e o verdadeiro impacto da
colonização, entre causas de trabalho de parto prematuro e ou ruptura prematura de
membranas e de infecção neonatal por SGB, são metas de difícil alcance, dadas as
dificuldades, da coleta do material à técnica microbiológica das culturas, que interferem nos
resultados e ainda, os custos da pesquisa. De difícil obtenção, são também taxas de infecção
neonatal comprovadas, não só em nosso meio, mas até em locais que dispõem de recursos
técnicos mais adequados. Em Ribeirão Preto, evidências indiretas de infecção bacteriana
foram encontradas em 38,7% dos 261 RNs estudados, confirmadas, por cultivos
microbiológicos positivos apenas em 11,9%, (MUSSI-PINHATA, 2004).
51
Entretanto, apesar das dificuldades encontradas, sendo as principais: falta de apoio do
corpo clinico e de residentes na sistematização da coleta, apesar de ser em maternidade de
faculdade de medicina, fato relatado por Nomura, mudança circunstancial da técnica
empregada inicialmente nas culturas, e amostra relativamente pequena, os resultados são
coerentes com a literatura, mostram a realidade local, até então completamente desconhecida
e ratificam a importância já atribuída ao SGB em locais onde o agente foi melhor estudado.
Apesar dos avanços tecnológicos e de pesquisa sobre o assunto, testes rápidos de diagnóstico,
dosagens de anticorpos anti SGB da gestante e vacinas, ainda não há recomendação da saúde
pública, em vigor, assim, têm-se as diretrizes do CDC de 2002.
A rotina do serviço de obstetrícia da MEAC-UFC, adota critérios de risco,
reconhecidamente menos eficazes que o rastreamento universal por culturas entre 35 e 37
semanas de IG, além de levarem desnecessariamente ao uso de antibióticos, muitas mulheres
(ROUSE, et al., 1994 e TOWERES, et al., 1999). O conhecimento da taxa de prevalência
local aliada, entre outros benefícios relativos à prevenção da infecção perinatal, a redução do
fluxo e dos custos de UTIN é mais que suficiente para justificar a adoção das medidas
recomendadas pelo CDC, proposta também de outros trabalhos (BORGER, 2005 e
CAETANO, 2008). Têm-se, porém, questionamentos em mente. Diante dos resultados, em
região geográfica tão extensa como o Nordeste do Brasil (20,4% no Maranhão, 17% no
Ceará) e em outras regiões brasileiras, entre 4% e 30% desde 1982, sabedores da influência da
técnica, do momento da coleta, etc., indaga-se:
Será que a média de colonização da mulher brasileira não é conhecida?
Não é urgente, a conscientização da classe médica para despertar a decisão política de
gestores e governo sobre as medidas propostas?
O futuro das vacinas está próximo?
Que níveis de anticorpos anti SGB têm as mulheres brasileiras?
Que sorotipo é prevalente entre nós?
Está-se muito distante do ideal, mas não se pode permanecer inerte enquanto
prematuros lotam as UTIs, são importante causa de mortalidade ou crescem com seqüelas.
Identificar a colonização materna por SGB e prevenir as conseqüências diz-se ótimo ponto de
partida.
52
7
CONCLUSÃO
A prevalência da colonização em gestantes de risco para parto prematuro e/ou
rotura prematura de membranas atendidas na MEAC-UFC foi, respectivamente, 4,2% e 17%,
em 02 grupos investigados em laboratórios de microbiologia diferentes.
A taxa de colonização materna por SGB, na região anorretal, foi de 7,1% e de
10,7% na região vaginal.
Dos fatores de risco relacionados à colonização, na amostra estudada, são
estatisticamente significantes: profissão Do Lar e Infecção do Trato Urinário (ITU).
As taxas de detecção de SGB, entre culturas anorretais e vaginais, não
apresentaram diferença significativa na análise estatística univariada.
As taxas de detecção de SGB não mostraram vantagem do meio seletivo,
comparado ao não seletivo. Entretanto as taxas de detecção de SGB em meio seletivo,
cultivado em placas de ágar-CPS e em placas de ágar-sangue, mostraram superioridade
estatisticamente relevante do ágar-CPS.
Apesar da utilização de meio seletivo de Todd-Hewitt e processamento de
culturas conforme a técnica recomendada, nenhum SGB foi isolado em hemoculturas dos
RNs, ressaltando-se que 92,2% apresentaram sepse clínica e 61,8% das mães fizeram uso de
antibióticos perinatal (pré-natal ou intraparto).
53
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61
APÊNDICES
A - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DE COLONIZAÇÃO EM GESTANTES COM
TRABALHO
DE
PARTO
PREMATURO
E/OU
RUPTURA
PREMATURA
DE
MEMBRANAS E INFECÇÃO NEONATAL POR STREPTOCOCUS DO GRUPO B.
1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Idade gestacional > 22 semanas e TPP confirmado com critérios de internação
para
inibição
e/ou
Ruptura
prematura
de
membranas
confirmada
(clinica
ou
laboratorialmente).
2. TOQUE VAGINAL E EXAME ESPECULAR: NÃO UTILIZAR POVIDINE
OU VASELINA.
3. Apresentar à gestante o termo de consentimento informado, e colher sua
assinatura ou do responsável.
4. As gestantes com bolsa rota, em trabalho de parto, com necessidade de toque
vaginal deverão ter os swabs colhidos ANTES DA REALIZAÇÃO DO TOQUE VAGINAL,
quando possível.
5. Serão colhidos DOIS SWABS de cada local (reto e vagina). Um swab seco,
identificado com letra vermelha (SECO) para coleta do material e inoculação no caldo de
Todd-Hewitt e um swab contendo o meio de transporte (Stuart), de tampa azul.
6. Colher em primeiro lugar os swabs do intróito vaginal, SEM ESPÉCULO, com
luva estéril: afastar os pequenos lábios e introduzir o swab no terço proximal da vagina, no
máximo 2 cm. Colher o swab seco e introduzir o cotonete no tubo contendo o meio seletivo
(Todd-Hewitt). Em seguida colher o swab com o meio de transporte (Stuart).
62
7. Colher em segundo lugar os swabs retais, introduzindo o cotonete cerca de 3
cm através do esfíncter anal e proceder da mesma maneira descrita acima para o swab seco e
o swab com meio de transporte.
8. Após introduzir os cotonetes nos tubos, identificar separadamente (Nome,
Instituição, retal ou vaginal, PSBMEAC) e colocar os tubos em estufa a 35ºC até enviar ao
laboratório.
9. Enviar ao laboratório de microbiologia, preenchendo o pedido de exames de cor
branca com a sigla PSBMEAC, retal e vaginal.
10. Anotar, no prontuário e no cartão de pré-natal, PROJETO ESTREPTO B
MEAC, para que sejam identificadas as gestantes de cujos recém-nascidos será colhido sangue
em meio seletivo, para cultura, em caso de risco para infecção.
11. Preencher a ficha de dados, que será armazenada em uma pasta identificada
PROJETO STREPTO B MEAC. Após o preenchimento, colocar a ficha de volta nesta
pasta.
12. Preencher o consentimento informado em duas vias, uma será armazenada na
pasta identificada PROJETO STREPTO B MEAC e a outra será entregue à gestante.
13. A coleta dos recém-nascidos ficará sob responsabilidade do residente da
Neonatologia, no setor de lotação do RN, na Unidade Neonatal. A amostra de sangue do
recém-nascido em meio de Todd-Hewitt (disponível na unidade), deverá ser identificada (RN
de e prontuário materno) e enviada ao laboratório de microbiologia com a sigla PSBMEAC
no pedido de exames de cor branca.
63
B – TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezada Senhora,
Estamos convidando a senhora a participar de um estudo, objeto de dissertação de
mestrado da Dra Maria Sidneuma Melo Ventura, que será desenvolvido para verificar se o
Streptococcus do grupo B, uma bactéria que pode ser causa de parto prematuro, tem importância em
nosso meio.
Caso a senhora concorde em participar do estudo, será colhido material da sua vagina e do
seu reto para que sejam realizados exames em laboratório. Sua participação neste estudo é livre e
muito importante para a melhoria do cuidado prestado às mulheres, na prevenção de nascimentos
prematuros e no cuidado dos recém-nascidos.
Esse termo que será assinado em duas vias caso a senhora concorde em participar do
estudo, lhe assegura que as informações que obteremos serão usadas apenas para a realização do
mesmo e, também que a qualquer momento que desejar poderá ser informada sobre os procedimentos
relacionados à pesquisa, a fim de esclarecer qualquer dúvida que a senhora possa ter. A senhora tem o
direito de sair do estudo em qualquer momento se assim desejar sem que isto traga prejuízo no seu
atendimento nesta maternidade ou em qualquer outro serviço da rede pública ou privada de saúde, e
finalmente queremos informá-la que os dados do estudo serão codificados e, portanto sua identidade
não será revelada durante a condução do estudo e nem quando o trabalho for publicado em eventos ou
publicações científicas. A participação neste estudo não trará nenhuma despesa para a senhora, nem
prejuízo à sua saúde e no seu cuidado, exceto o incômodo na coleta do material.
Sinta-se livre para perguntar durante a leitura desse termo de consentimento ou em
qualquer momento do estudo, contatando a pesquisadora por meio do telefone (85) 33.66.85.28 ou
(85) 99.83.51.66.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Escola Assis Chateaubriand – MEAC,
também poderá ser consultado sobre o projeto pelo telefone (85) 3366 8558.
Eu, ________________________________________
RG __________
Após ter sido devidamente esclarecida e entendido o que me foi explicado,
concordo em participar da presente pesquisa.
_________________________
Assinatura da Gestante
________________________________
Assinatura do Pesquisador
64
C - FICHA DE COLETA DE DADOS
NUMERO DO QUESTIONARIO___________
DADOS DA GESTANTE
IDENTIFICAÇÃO
1-NOME
2-PRONTUÁRIO
3-IDADE
4-PROFISSÃO
5-ESTADO CIVIL
6-NIVEL DE ESCOLARIDADE
DADOS OBSTÉTRICOS
7-GESTACAO
8-ABORTO
9-FILHOS VIVOS
10-PRE-NATAL(CONSULTAS)
11-FATORES ADVERSOS
12-IDADE GESTACIONAL
13-METODO UTILIZADO PARA CALCULO DA IG
14-DIAGNOSTICO DE ENTRADA
15-TEMPO DE RPPM ATE O PARTO
16-INFECÇÃO URINÁRIA
17-FEBRE INTRA-PARTO
18-ATB INTRA-PARTO
19-INTERVALO EM HORAS (ENTRE DOSE INICIAL E O PARTO)
20-VIA DE PARTO
DADOS DE CULTURAS
21-ANORRETAL STUART
22-ANORRETAL TODD-HEWITT
23-VAGINAL STUART
24-VAGINAL TODD-HEWITT
1__________
2__________
3__________
4__________
5__________
6__________
7________
8________
9________
10_______
11___________
_____________
_____________
12_______
13_______
14_______
15_______
16_______
17_______
18_______
19_______
20_______
21_______
22_______
23_______
24_______
65
DADOS NEONATAIS
25-RN DE:
25________
___________
26-DATA DE NASCIMENTO
26______/__
____/_____
27- SEXO
27________
___________
28- IDADE GESTACIONAL
28________
___________
29- PESO(GRAMAS)
29________
___________
30- APGAR COM 5 MIN DE VIDA
30________
___________
31- UTI NEONATAL
31________
___________
32- SEPSE
33________
___________
34- PNEUMONIA
34________
___________
35- MENINGITE
35________
__________
36- OBITO NEONATAL
36________
__________
37- CAUSA OBITO
37________
__________
38- ALTA HOSPITALAR
38________
__________
PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS
39-SUPORTE DE O2
39_________
_________
40-NTP
40_________
_________
41-ATB
41_________
_________
42-ABO E RH DA MAE
42_________
_________
43-ABO E RH DO RN
43_________
_________
44-HEMOGRAMA ALTERADO
44_________
_________
45-HEMOCULTURA POSITIVA
45_________
_________
46-LIQUOR ALTERADO
46_________
_________
47-RXT ALTERADO
47_________
_________
48-FOTOTERAPIA
48_________
_________
49-OUTROS PROCEDIMENTOS
49_________
_________
___________
_________
___________
_________
66
D - TODD-HEWITT, CALDO
Finalidade – meio de enriquecimento para isolamento de estreptococo betahemolítico a partir de amostras clínicas.
Materiais:
• Meio de TODD – Hewitt caldo.
• Tubos de 11 x 100mm com tampa de rosca.
• Erlenmeyer.
• Colistina 10ug/ml.
• Ácido nalidíxico 15ug/ml.
Procedimento:
• Pesar e hidratar o meio conforme instruções do fabricante.
• Adicionar os antibióticos.
• Distribuir 2 a 3ml em tubos de 11 x 100mm.
• Autoclavar a 121°C por 15 minutos.
• Retirar do autoclave, apertar as tampas e deixar resfriar à temperatura
ambiente.
Validade – 3 meses, se conservado embalado de 4 a 8°C.
Controle de qualidade:
•
Esterilidade – retirar uma amostragem do lote preparado e colocar em estufa a
35+ 1°C por 24 horas. Se não houver turvação do meio, libera-lo para uso.
• Crescimento – preparar uma suspensão de Streptococcus pyogenes na escala
0,5 de McFarland e diluir 1:100 ( 0,1ml em 9,9ml de solução fisiológica). Semear 0,01ml da
suspensão no caldo. Se o Streptococuss pyogenes crescer após 24 horas de incubação, liberar
o lote para uso.
Fig. 4
67
ANEXOS
A - PROPOSTA DE CONDUTA (SCHRAG et al., 2002)
FIGURA 7 - Indicações de profilaxia antibiótica intraparto para prevenção de doença pré-natal por
EGB sob estratégia de rastreamento universal baseada em culturas combinadas vaginal e retal colhidas entre 35 e
37 semanas de todas as mulheres grávidas.
Culturas renal e vaginal de rastreamento entre 35 e 37 semanas de gravidez para TODAS as
mulheres grávidas (a menos que a paciente tenha bacteriúria por EGB durante a gravidez atual ou recém-nascido
anterior com doença invasiva por EGB).
Profi1axia Intraparto indicada
•
Recém-nascido
invasiva por EGB.
anterior
com
Profi1axia Intraparto não indicada
• Gravidez anterior com cultura positiva para EGB (a
menos que alguma cultura seja positiva na gravidez
atual)
doença
•
Bacterúria por EGB durante a gravidez atual
•
Rastreamento positivo para EGB na gravidez
atual (a menos que seja realizada uma cesariana
eletiva, na ausência de trabalho de parto ou
ruptura de mambranas)
• Cesariana eletiva, na ausência de trabalho de parto
ou ruptura de membranas (independente do estado
de colonização)
•
• Estado de colonização desconhecido (cultura não
realizadas, incompletas ou resultados
desconhecidos) e qualquer um dos seguintes

Parto com menos de 37 semanas

Ruptura de mambranas com mais de 18
horas de duração

Temperatura intraparto >38º C*
Rastreamento vaginal e retal negativo no final da
gestação em curso, independente de fatores de risco
intraparto.
•
* Se há suspeita de amnionite, antibióticos de amplo espectro que incluam um agente sabidamente
ativo contra EGB devem substituir a profilaxia para EGB.
68
FIGURA 8 – Amostra de algorítimo para profilaxia de EGB para mulheres com risco de parto
prematuro. Este algorítimo não é uma rotina exclusiva de conduta. Variações que incorporem circunstância
individuais ou preferências institucionais podem ser apropriadas (SCHRAG ECT. al,. 2002)
Início de trabalho de parto ou ruptura de membranas com menos de 37 semanas de
gestação com riscos significativos de parto prematuro iminente
Sem cultura para EGB
Cultura positiva para EGB
Colher culturas retais e
E Penicilina EV por 48 horas
vaginais
e
iniciar GB +
ou mais* (durante tocólise)
penicilina EV
Cultura negativa para EGB
Nunhuma profilaxia§
Antibioticoprofilaxia intrparto
Nenhum crescimento em
48 horas
Interromper penicilina§
* A penicilina deve ser mantida pelo menos 48 horas, a menos que o parto ocorra antes. A critério
do medico, a profilaxia antibiótica pode continuar além de 48 horas em mulheres com culturas positivas para
EGB se o parto ainda não ocorreu. Para mulheres com cultura positiva, a profilaxia deve ser reinstituída quando
o trabalho de parto com possibilidade evoluir recorrer ou ocorrer.
§ Se o parto não ocorreu nas quatro semanas seguintes, devem ser repetidas as culturas retal e
vaginal e paciente deve ser conduzida da maneira descrita, baseado no resujlta das novas culturas.
69
B – OFÍCIO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA