INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
CURSO DE PATOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS OCASIONADAS PELO
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS : UMA
REVISÃO.
Vanessa Gonçalves Lima
Rio de Janeiro, fev 2008
VANESSA GONÇALVES LIMA
Aluna do Curso de pós graduação do Instituto
Qualittas de pós graduação em Medicina Veterinária.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS OCASIONADAS PELO
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS : UMA
REVISÃO.
Trabalho monográfico de conclusão do
curso de pós graduação lato senso em
patologia clínica veterinária, destinado
à apresentação ao Instituto Qualittas ,
como requisito do título de especilista,
sob a orientação da Médica Veterinária
MSc Anna Carolina de Jesus Donato.
Rio de Janeiro,fev.2008
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS OCASIONADAS PELO
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS : UMA
REVISÃO.
Elaborado por Vanessa Gonçalves Lima
Aluna do curso de pós graduação lato senso do Instituto
Qualittas de pós graduação em Medicina Veterinária
Foi analisado e aprovado com
grau : .....................................
Rio de Janeiro, _____ de _____________ de _______.
_______________________________________________________________
Professor Orientador
Rio de Janeiro,fev.2008
RESUMO
LIMA, Vanessa Gonçalves. Alterações laboratoriais ocasionadas pelo
hiperadrenocorticismo em cães e gatos: Uma revisão. Rio de Janeiro, 2008.
Monografia (Especialização em Patologia Clínica Veterinária) – Universidade
Castelo Branco, Rio de Janeiro, 2008.
O hiperadrenocorticismo espontâneo ou Doença de Cushing corresponde ao
conjunto de anormalidades clínicas e bioquímicas causadas pela superprodução
crônica de cortisol por parte do córtex adrenal em cães. O hiperadrenocorticismo
pode ser hipófise-dependente, secundário a neoplasias adrenocorticais secretoras
de cortisol ou iatrogênico. Em gatos o hiperadrenocorticismo é incomum, e
quando ocorre normalmente deve-se a uma doença hipófise-dependente,
neoplasias adrenocorticais ou doença iatrogênica. Em cães os sinais clínicos mais
comuns são poliúria, polidipsia, abdômen pendular, alopecia simétrica bilateral,
pele fina hipotônica e fraqueza muscular esquelética. Em gatos também ocorrem
os sinais clínicos de abdômen pendular, alopecia simétrica bilateral, pele fina e
atrofia muscular, entretanto a poliúria e a polidipsia em gatos parece ser
secundária a uma diabetes melito em boa parte dos casos.
A patologia clínica é uma ferramenta de extrema importância para o diagnóstico
de hiperadrenocorticismo já que os sinais clínicos, o exame físico e as alterações
clínicopatológicas não são suficientes para confirmar o diagnóstico. Para isso, é
necessário realizar uma avaliação completa incluindo hemograma completo, perfil
bioquímico, urinálise e urocultura e, se disponível, testes endócrinos específicos.
Os testes para estabelecimento do diagnóstico incluem o teste de estimulação
com ACTH, o teste de supressão com dexametasona. Os testes diferenciais
incluem a determinação da concentração endógena de ACTH e o teste de
supressão com alta e baixa dose de dexametasona. Diante das anormalidades
laboratoriais características desta patologia e dos sinais clínicos observados, o
diagnóstico de hiperadrenocorticismo é confirmado e o tratamento estabelecido
através de cirurgia no caso, por exemplo, de tumor na glândula adrenal ou através
da administração de medicamentos como o mitotano, o cetoconazol ou o Ldeprenil. Diante da importância dos resultados laboratoriais para o preciso
diagnóstico desta patologia, conclui-se que a patologia clínica é uma área que
merece grande importância para que se possa melhor explorar e precisamente
diagnosticar o hiperadrenocorticismo a fim de estabelecer em tempo hábil o
tratamento mais adequado ao paciente acometido permitindo deste modo a
restituição de seu estado de saúde e bem estar.
iii
SUMÁRIO
Resumo ..................................................................................................................iii
Lista de ilustrações ................................................................................................vi
Parte
1. Hiperadrenocorticismo em cães e gatos ...........................................................01
1.1 Glândulas Adrenais ..............................................................................02
1.2 Etiologia do Hiperadrenocorticismo ......................................................02
1.3 Sinais Clínicos no Hiperadrenocorticismo ............................................04
2. A Patologia Clínica no Hiperadrenocorticismo ..................................................09
2.1 Análises laboratoriais e resultados esperados .....................................10
2.1.1 Hemograma........................................................................................10
2.1.2 Bioquímica sérica...............................................................................11
2.1.3 Urinálise .............................................................................................12
2.2 Determinações hormonais.....................................................................14
2.2.1 Concentração sérica de cortisol basal................................................14
2.2.2 Teste de estimulação com ACTH ......................................................14
2.2.3 Teste de supressão com dexametasona em dose baixa ..................15
2.2.4 Proporção urinária de cortisol: creatinina...........................................17
2.2.5 Concentração plasmática de ACTH endógeno..................................17
2.2.6 Teste de supressão com dexametasona em dose alta......................18
iv
3. Considerações Finais ........................................................................................20
3.1 Conclusões ...........................................................................................20
Referências ...........................................................................................................22
v
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Cadela de 10 anos de idade, apresentando os sinais clássicos da
síndrome de Cushing ............................................................................................05
vi
1. HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES E GATOS
O hiperadrenocorticismo ou síndrome de Cushing é um conjunto de
anormalidades clínicas e bioquímicas causadas pelo aumento da produção de
cortisol que ocorre no córtex das glândulas adrenais (PETERSON, 2007).
O hiperadrenocorticismo é definido como quadro sindrômico,
plurissintomático e multilesional, caracterizado pela produção em excesso de
hormônios de origem adrenal, onde dentre os hormônios produzidos em excesso
pelas adrenais, quando da enfermidade adrenal, classicamente, referem-se aos
glicocorticóides (cortisol); porém pode também ocorrer secreção em excesso de
hormônios sexuais e mineralocorticóide (PETTERSON, 2007).
O hiperadrenocorticismo no cão é comum e pode ser hipófisedependente, secundário a neoplasias adrenocorticais secretoras de cortisol ou
iatrogênico (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Já em gatos o hiperadrenocorticismo é incomum, e quando ocorre
normalmente
adrenocorticais
deve-se
ou
a
doença
uma
doença
iatrogênica
hipófise-dependente,
(BIRCHARD;
neoplasias
SHERDING,
2003).
1
1.1 Glândulas Adrenais
As glândulas adrenais são bilaterais situadas cranial e medialmente
aos rins. Cada glândula é composta de medula e córtex. A medula secreta
adrenalina e noradrenalina em resposta a estimulação simpática. O córtex adrenal
secreta
um
grupo
de
hormônios
chamados
de
corticosteróides
(mineralocorticóides e glicocorticóides) e também hormônios sexuais (esteróides
androgênios), estas estruturas podem ser divididas histologicamente em três
zonas: glomerulosa, fasciculada e reticular (OLIVEIRA, 2004). Cada zona do
córtex é responsável pela produção de diferentes tipos de hormônios. A zona
glomerulosa produz mineralocorticóides (aldosterona e desoxicorticosterona), que
são hormônios responsáveis pelo equilíbrio do sal no organismo. As células da
zona fasciculada secretam glicocorticóides (cortisol e corticosterona), envolvidos
no metabolismo dos carboidratos. A zona reticular produz hormônios androgênios,
e em menor proporção, os glicocorticóides e outros hormônios como a
progesterona e o estrógeno. Os principais hormônios secretados pelo córtex
adrenal são o cortisol e a aldosterona. Grande parte dos mamíferos, incluindo o
cão, secreta cortisol como o glicocorticóide predominante (OLIVEIRA, 2004).
1.2 Etiologia do Hiperadrenocorticismo
•
Hiperadrenocorticismo hipófise dependente
Esta
é
a
causa
mais
comum
de
ocorrência
natural
de
hiperadrenocorticismo em cães, e é responsável por cerca de 80 a 85% dos
2
casos (PETERSON, 2007). Em gatos também é a causa mais comum do distúrbio
de ocorrência natural e responde por 80% dos casos (BIRCHARD; SHERDING,
2003).
O aumento na secreção do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH)
proveniente de microadenomas, macroadenomas ou hiperplasia corticotrófica da
hipófise ou mais raramente de adenocarcinomas resultam em hiperplasia
adrenocortical bilateral (PETERSON, 2007).
•
Hiperadrenocorticismo dependente de adrenal
Tumores adrenocorticais secretores de cortisol são responsáveis por
aproximadamente 15 a 20% de ocorrência da síndrome de Cushing em cães. A
maioria dos tumores adrenocorticais em cães é unilateral, mas tumores adrenais
bilaterais podem ocorrer. E a ocorrência de adenomas adrenocorticais e
carcinomas têm aproximadamente a mesma freqüência (PETERSON, 2007).
Cães com adenomas adrenocorticais ou carcinomas secretam
cortisol autonomamente ou independente do controle de ACTH da hipófise.
Através dos efeitos do feedback negativo de glicocorticóides na hipófise, o
excesso de cortisol secretado pelo tumor existente na adrenal suprime
cronicamente a secreção de ACTH endógeno, resultando em atrofia do córtex
adrenal contralateral. Este fato é muito importante já que se o tumor for removido
cirurgicamente o animal pode desenvolver hipoadrenocorticismo pós-operatório e
então ser necessário temporariamente a suplementação de glicocorticóide. O
ACTH não é um estímulo primário para secreção de aldosterona da glândula
3
adrenal, contudo a função da zona glomerulosa não é afetada e por isso a
suplementação de mineralocorticóide não é necessária (PETERSON, 2007).
•
Hiperadrenocorticismo iatrogênico
O hiperadrenocorticismo iatrogênico é causado pela excessiva
administração de glicocorticóides para o controle de distúrbios alérgicos ou
imunomediados. Pode também ocorrer em conseqüência da administração tópica
oftálmica ou otológica, principalmente em cães com peso inferior a 10 kg
submetidos a tratamento prolongado. Como o eixo hipotalâmico-hipofisárioadrenocortical está normal, a administração excessiva e prolongada de
corticosteróide inibe o fator liberador de corticotrofina, o CRF hipotalâmico e as
concentrações plasmáticas circulantes do hormônio adrenocorticotrófico, ACTH,
provocando atrofia adrenocortical bilateral (SILVA, et al., 2007).
Em gatos apesar de sua resistência relativa aos efeitos dos
glicocorticóides quando comparado aos cães, o hiperadrenocorticismo iatrogêncio
também pode ocorrer (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
1.3 Sinais Clínicos no Hiperadrenocorticismo
O hiperadrenocorticismo espontâneo é primariamente uma doença
de cães e gatos de meia-idade a idosos. A idade média de surgimento é de 10
anos, sendo que 75% dos animais têm acima de nove anos (GUPTILL; SCOTTMONCRIEFF; WIDMER, 1997; KINZER; PETERSON, 1995; REUSH; FELDMAN,
1991). Não há predileção racial em gatos e pode afetar todas as raças de cães.
4
Os Poodles, Daschshunds, Boston terriers e Boxers parecem estar em maior risco
de desenvolvimento de hiperadrenocorticismo hipófise-dependente. Os tumores
adrenais são mais comuns em cães maiores (> 20 kg). Com relação ao sexo, em
gatos 60% dos casos descritos correspondem a fêmeas. Já em cães não se
observa
nenhuma
predileção
sexual
no
hiperadrenocorticismo
hipófise-
dependente, enquanto que dois terços dos cães com tumores adrenais são
fêmeas (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
De acordo com Reusch e Feldman (1991) os animais mais
acometidos são aqueles da raça Poodle, Teckel e Boxer.
Segundo
Birchard
e
Sherding
(2003)
os
cães
acometidos
normalmente apresentam abdômen distendido, pendular, queda de pêlos, pele
hipotônica e fina suscetível a equimoses, hiperpigmentação, alterações
seborréicas, piodermatite e dermatite (figura 1).
Os gatos acometidos também apresentam normalmente abdômen
pendular, queda de pêlos, pele fina, e seborréia seca.
Figura 1. Cadela de 10 anos de idade, apresentando os sinais clássicos da síndrome de Cushing.
Fonte: OLIVEIRA, 2004.
O aumento do volume abdominal está relacionado à combinação
dos efeitos provocados pelos glicocorticóides na redistribuição do tecido adiposo,
5
que resulta em: acúmulo e aumento da gordura abdominal, diminuição do tônus
muscular em função do catabolismo protéico exarcebado e da hepatomegalia
(JERICÓ, 1998).
A hepatomegalia deve-se especialmente ao aumento do diâmetro
hepatocitário, devido ao acúmulo dos grânulos de glicogênio no interior desses,
conseqüente às ações hiperglicemiantes e gliconeogênicas dos glicocorticóides
(CHASTAIN; GAINJAM, 1986; DRAZNER, 1997).
A
pele
é
um
importante
marcador
de
doenças
internas,
especialmente das endocrinopatias. As lesões cutâneas podem ser as
manifestações únicas evidenciadas pelos proprietários de animais com Síndrome
de Cushing, já que os sintomas por vezes são subjetivos e de difícil
caracterização (WHITE; CERAGIOLI; BULLOCK, 1989).
É o catabolismo exarcebado ocasionado pelos glicocorticóides o
responsável principal pelo desencadeamento de alterações na pele, aliado à
imunossupressão que acompanha os casos de hipercortisolismo crônico (JERICÓ
et al., 2002)
O hiperadrenocorticismo causa em até 90% dos cães poliúria e
polidipsia já que os glicocorticóides diminuem a reabsorção tubular renal de água
por meio de aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo sanguíneo renal e
de inibição da ação hormônio antidiurético (ADH) nos níveis tubulares. Pode
ocorrer infecção no trato urinário secundariamente aos efeitos imunosupressivos
do excesso de cortisol. Em alguns cães os sinais típicos de polaciúria, hematúria
e estrangúria podem ser mínimos, como resultado da ação antiinflamatória do
6
cortisol. Podem ocorre ainda glomerulopatia e proteinúria associada (BIRCHARD;
SHERDING, 2003).
A polifagia parece ser o fenômeno único na espécie canina,
creditando-se sua ocorrência a resistência à insulina ocasionada pelos
glicocorticóides,
ocasionando
prejuízo
à
saciedade
(GUPTILL;
SCOTT-
MONCRIEFF; WIDMER, 1997).
Em gatos a poliúria e a polidipsia parece ser secundária a diabetes
melito na maioria dos casos (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
No sistema reprodutivo de cães podem ocorrer atrofia testicular e
infertilidade feminina (anestro) devido a baixas concentrações de hormônio
folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) hipofisários, causados por
retroalimentação negativa a partir de uma concentração de cortisol circulante
elevada (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
O cortisol também provoca efeitos diretos no sistema respiratório de
cães ocasionando um ofego excessivo causado por redução na complacência
pulmonar, fraqueza muscular respiratória e hipertensão pulmonar (BIRCHARD;
SHERDING, 2003).
O surgimento de cansaço fácil quando acompanhado de dispnéia,
pode ser interpretado como uma manifestação de dificuldade respiratória, devido
à diminuição do volume torácico, à pressão exercida pelo aumento do volume
abdominal sobre o diafragma e à astenia da musculatura dita respiratória (LEIW;
GRECO, 1997).
O desenvolvimento de diabetes melito e seus sinais clínicos pode
ocorrer em cães, e um fato marcante no diabetes induzida por esteróides é a
7
resistência a insulina em cães. Ocorre na maioria dos gatos diabetes melito
intercorrente e é comum também a resistência a insulina e intolerância a glicose
(BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em cães é comum a polifagia e frequentemente se detecta
hepatomegalia, o que também pode ocorrer em gatos. Observa-se ainda em cães
a pancreatite secundária ao nível de cortisol elevado (BIRCHARD; SHERDING,
2003).
No sistema nervoso central de cães a disfunção mais comum é a
letargia que pode estar associada a uma elevada concentração de ACTH ou aos
efeitos do excesso de cortisol nas enzimas cerebrais e na síntese de
neurotransmissores. Neste caso os sinais mais comuns são marcha em círculos,
convulsão,
mudança
comportamental
e
depressão
devido
aos
efeitos
compressivos locais de um tumor hipofisário (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
A fraqueza muscular é comum em cães e gatos devido ao
definhamento muscular secundário aos efeitos catabólicos do excesso de
glicocorticóides (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Frequentemente a fraqueza muscular pode atingir maior gravidade,
com manifestações de sintomas locomotores mais contundentes, como a
incapacidade de transpor obstáculos, a claudicação e até mesmo a incapacidade
de manter-se em estação (FELDMAN e NELSON, 1996; GUPTILL; SCOTTMONCRIEFF; WIDMER, 1997; GRECO, 2007).
8
2. A PATOLOGIA CLÍNICA NO HIPERADRENOCORTICISMO
A endocrinologia é o ramo da ciência biológica que estuda a ação
dos hormônios, e também o funcionamento dos principais órgãos endócrinos,
incluindo tanto o conhecimento do mecanismo de ação hormonal nos tecidos e
órgãos alvo, como as manifestações clínicas oriundas das endocrinopatias
(WILSON; FOSTER, 1985).
As enfermidades endócrinas mais freqüentes na população canina
são aquelas sediadas nas glândulas tireóide e adrenal, com destaque para o
hipotireoidismo e o hiperadrenocorticismo que correspondem a 60% de todas as
enfermidades endócrinas atendidas nos hospitais veterinários do hemisfério norte
(CHASTAIM; GANJAM, 1986; FELDMAN; NELSON, 1996).
A
produção
excessiva
de
cortisol
que
ocorre
no
hiperadrenocorticismo reflete em diversos sistemas do organismo animal, gerando
uma quebra no equilíbrio funcional, que pode ser detectada através da
quantificação de diferentes componentes sanguíneos, que diante desta patologia
normalmente geram inúmeras anormalidades laboratoriais.
Neste sentido, a patologia clínica é uma ferramenta de grande
importância para o diagnóstico preciso do hiperadrenocorticismo, já que vários
testes laboratoriais podem e devem ser usados para avaliar o funcionamento das
9
glândulas adrenais e do eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal, auxiliando no
diagnóstico desta patologia e na investigação de sua etiologia.
Embora não seja este o foco do presente trabalho, é importante
lembrar que o diagnóstico por imagem também constitui uma ferramenta auxiliar
no diagnóstico de hiperadrenocorticismo, permitindo a observação de algumas
anormalidades oriundas desta patologia, como por exemplo, a hepatomegalia, a
hiperplasia de adrenais e a calcificação de vísceras, comuns nos animais
acometidos, e por ser também um procedimento não-invasivo e relativamente
barato.
2.1 Análises laboratoriais e resultados esperados
2.1.1 Hemograma
O hemograma completo é uma análise importante para o diagnóstico
de hiperadrenocorticismo, embora sozinho seja um recurso limitado, ele pode ser
considerado o ponto de partida para a observação de anormalidades laboratoriais
características da patologia em questão.
Segundo BIRCHARD e SHERDING (2003) em cães o hemograma
pode revelar um leucograma de estresse e uma eritrocitose leve, enquanto que
em gatos pode ser observadas leucocitose, eosinopenia e linfopenia.
Peterson (2007) admite que o hemograma em cães acometidos
pode revelar eritrocitose leve, e um clássico leucograma de estresse, isto é,
eosinopenia, linfopenia e leucocitose.
10
Em um estudo realizado por Jericó (1998) os cães com
hiperadrenocorticismo apresentaram leucocitose por neutrofilia (41,6%), linfopenia
(100%) e eosinopenia (91,6%). Já Feldman (1995) em seu estudo observou que
cerca de 80% dos cães com hiperadrenocorticismo apresentam-se com contagem
reduzida de linfócitos e de eosinófilos. Já a hematimetria frequentemente está
normal, podendo ser observada ocasionalmente uma policitemia incipiente.
A produção elevada de cortisol ocasiona neutrofilia e monocitose
devido a desmarginação dessas células ao nível dos capilares sanguíneos e
também pela prevenção da saída normal das células do sistema vascular. A
linfopenia é devido à linfólise causada pelo esteróide, enquanto que a eosinopenia
é ocasionada pelo seqüestro dos eosinófilos na medula óssea (PETERSON,
2007).
2.1.2 Bioquímica sérica
A atividade sérica de fosfatase alcalina, composta primariamente da
isoenzima induzida por esteróides, pode estar elevada em até 85% dos cães
acometidos por hiperadrenocorticismo (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Jericó (1998) verificou hiperfosfatemia alcalina em 100% dos
animais estudados e hipercolesterolemia em 66,6%.
Marco (2001) encontrou em 100% dos animais utilizados em seu
estudo hiperfosfatemia, em 80% hipercolesterolemia e em 40% hipertrigliridemia.
Em gatos são achados comuns a hipercolesterolemia e a atividade
da alanina aminotransferase (ALT) elevada (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
11
A elevada incidência de animais com hiperadrenocorticismo
apresentando hiperfosfatemia alcalina deve-se à produção hepática de uma
isoenzima, aliciada por altos níveis de cortisol existentes na corrente sanguínea,
sendo por isso chamada de “fosfatase alcalina esteróide-induzida” Esta elevada
produção enzimática que ocorre na membrana dos canalículos biliares é típica
dos cães com hiperadrenocorticismo (TESKE, 1989).
É comum ocorrer a elevação das concentrações séricas de
colesterol, ALT e aspartato aminotransferase (AST) em cães (BIRCHARD;
SHERDING, 2003).
Em até 90% dos gatos observam-se hiperglicemia e glicosúria
severas. Já em cães a hiperglicemia leve é comum e ocorre diabetes melito clara
(glicose em >250mg/dL) em 10% dos cães com hiperadrenocorticismo sem
tratamento (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.1.3 Urinálise
Quando o animal apresenta poliúria e polidipsia é importante realizar
o exame de urina. De acordo com Jericó (1998) em seu estudo 50% dos animais
analisados apresentavam hipostenúria e bacteriúria. Essas alterações foram
também descritas por outros pesquisadores (MACK; WILSON; FELDMAN, 1994;
FORRESTER et al., 1999).
A urinálise revela freqüentemente uma baixa densidade especifica
(<1020), e ocasionalmente a proteinúria é observada. O aumento dos valores de
12
creatinina (<3) deve-se geralmente a glomerulopatia ou a infecção no trato
urinário (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Grande parte dos cães com hiperadrenocorticismo com poliúria
apresenta uma forma de diabetes insipidus dita central. Esses animais exibem
frequentemente uma resposta positiva à administração do hormônio antidiurético,
com redução expressiva no volume urinário e na ingestão hídrica (FELDMAN;
NELSON, 2004).
Aproximadamente 40 a 50% dos cães acometidos apresentam
infecção de trato urinário, porém os animais não exibem os sintomas
característicos, como polaquiúria, estrangúria e hematúria. A explicação para isto
deve-se ao fato que a cortisona promoveria a inibição do processo inflamatório
(Forrester et al., 1999).
As freqüentes infecções urinárias que ocorrem nos animais
acometidos apresentam algumas explicações. A primeira delas diz que o
glicocorticóide em excesso resultaria em imunosupressão elevando o risco de
infecção. Já uma outra hipótese, propõe que a poliúria resultaria em um aumento
no volume de urina em função da polidpsia compensatória, e a fraqueza
muscular, distendendo a vesícula urinária e retendo a urina, propiciando com isso
a proliferação bacteriana. Por último foi comprovado que a urina diluída eleva a
suscetibilidade à infecção do trato urinário inferior, tornando deste modo, o animal
hiperadrenocorticóideo um candidato forte a esse problema (LULICH; OSBORNE,
1994).
13
2.2 Determinações hormonais
Várias provas e testes diagnósticos podem e devem ser utilizados
para a confirmação de um quadro avançado de hiperadrenocorticismo, cada um
deles avaliando um aspecto específico da função hipófise-adrenal (ZERBE, 2000).
São testes que buscam a diferenciação do hiperadrenocorticismo de origem
hipofisária daqueles de origem adrenal e também a diferenciação entre o
hiperadrenocorticismo espontâneo e o iatrogênico.
2.2.1 Concentração sérica de cortisol basal
A concentração sérica de cortisol basal não é utilizada no
diagnóstico de hiperadrenocorticismo, devido à sobreposição significativa entre
cães com hiperadrenocorticismo, cães com enfermidade não-adrenal e cães
normais (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.2.2 Teste de estimulação com ACTH
Trata-se de um teste de função adrenal que afere a “espessura”
relativa do córtex adrenal. Logo, o teste de estimulação com ACTH constitui o
melhor teste para diferenciar o hiperadrenocorticismo espontâneo do iatrogênico
(BIRCHARD; SHERDING, 2003).
14
Uma concentração de cortisol pós-ACTH de >20µg/dL (>550 nmol/L)
é compatível com hiperadrenocorticismo. Cães com hiperadrenocorticismo
iatrogênico apresentam uma resposta grosseira ou nula à administração de ACTH
(BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em gatos este é um importante teste de triagem. Em torno de 66%
dos gatos com hiperadrenocorticismo de ocorrência natural demonstram uma
resposta de cortisol normal alta ou exagerada a ACTH exógeno. Gatos com
hiperadrenocorticismo iatrogênico apresentam uma resposta grosseira ou nula a
ACTH. Este teste não diferencia um hiperadrenocorticismo hipófise-dependente
de um tumor adrenal funcional (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.2.3 Teste de supressão com dexametasona em dose baixa
É um teste de grande utilidade para confirmar o diagnóstico de
hiperadrenocorticismo. A sensibilidade global desse teste é de 90 a 95%. Na
maior parte dos cães este teste não diferencia um hiperadrenocorticismo hipófisedependente de uma neoplasia adrenal secretora de cortisol (BIRCHARD;
SHERDING, 2003).
Este teste caracteriza-se por avaliar a integridade do mecanismo de
feedback negativo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (VAN LIEW; GRECO;
SALMAN, 1997).
Valores de cortisol plasmático superiores a 1,4 µg/dL, após 8 horas
da administração de dexametasona intravenosa em dose baixa (0,01 mg/kg), bem
15
caracteriza os animais como portadores da enfermidade (GUPTILL; SCOTTMONCRIEFF; WIDMER, 1997).
Em cães normais a concentração sérica de cortisol fica suprimida
abaixo de 1µg/dL (30nmol/L) em quatro horas após a administração de
dexametasona e permanece suprimida por oito horas. Contrariamente, a
concentração de cortisol na maior parte dos cães com hiperadrenocorticismo
permanece acima de 1µg/dL (30nmol/L) durante o período de teste de oito horas
(BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Em torno de 25% dos cães com hiperadrenocorticismo hipófisedependente demonstram um padrão de “fuga” a partir da supressão; a
concentração sérica de cortisol cai para abaixo de 1µg/dL (30nmol/L) em quatro
horas após a administração de dexametasona e sobe para acima de 1µg/dL
(30nmol/L)
na
oitava
hora
do
teste,
um
diagnóstico
padrão
de
hiperadrenocorticismo hipófise-dependente (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Gatos com enfermidade não-adrenal, como por exemplo, diabetes
melito demonstram com freqüência uma supressão inadequada, do mesmo modo
que os gatos com hiperadrenocorticismo. Em função de resultados falso-positivos
freqüentes, devido à baixa especificidade, este teste não é recomendado como
teste diagnóstico único de hiperadrenocorticismo em gatos (BIRCHARD;
SHERDING, 2003).
De acordo com a bibliografia e a experiência clínica de veterinários
endocrinólogos brasileiros este teste é dinâmico e bastante exeqüível, gerando
um diagnóstico do hiperadrenocorticismo preciso se comparado, por exemplo, ao
teste de estimulação com ACTH (MACK, 1994).
16
O teste de supressão com dexametasona em dose baixa é bastante
sensível, reproduzível, com baixo custo e de fácil realização e interpretação
(FELDMAN; NELSON, 2004; JERICÓ et al., 2002, PETERSON, 2007).
Segundo Ristic et al. (2002) através deste teste é possível detectar o
hiperadrenocorticismo hipofisário em 96% dos animais acometidos e nos casos
de neoplasia adrenal chega até 100% de detecção.
2.2.4 Proporção urinária de cortisol: creatinina
Trata-se de um teste de triagem adequado para os casos de
suspeita de hiperadrenocorticismo. Um valor normal exclui virtualmente o
diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Um resultado positivo deve ser confirmado
com um teste de estimulação com ACTH ou um teste de supressão com
dexametasona em dose baixa (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
2.2.5 Concentração plasmática de ACTH endógeno
Através deste teste é possível distinguir de forma confiável o
hiperadrenocorticismo hipófise-dependente dos tumores adrenocorticais. Cães e
gatos
com
hiperadrenocorticismo
hipófise-dependente
apresentam
uma
concentração de ACTH normal a alta (> 40pg/mL). Já os que apresentam com
tumores adrenais apresentam concentração plasmática de ACTH baixa ou
indetectável (<20pg/mL) (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
17
2.2.6 Teste de supressão com dexametasona em dose alta
Este
teste
hiperadrenocorticismo
possibilita
a
diferenciação
hipófise-dependente
e
cães
entre
cães
com
com
neoplasias
adrenocorticais (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Cães com tumores adrenais não demonstram supressão de
retroalimentação de cortisol após a administração de uma elevada dose de
dexametasona, permanecendo a concentração sérica de cortisol >1,5µg/dL
(>40nmol/L) no período de teste. A supressão da concentração sérica de cortisol
para <1,5µg/dL exclui a possibilidade de um tumor adrenal (BIRCHARD;
SHERDING, 2003).
Em cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente, cerca de
80% demonstram supressão de cortisol (<1,5µg/dL ou <40nmol/L) após a
administração de uma dose alta de dexametasona. Os 20% restantes de cães
com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente falham ao demonstrar uma
supressão
adequada
de
cortisol
(>1,5µg/dL
ou
>40nmol/L).
Tornam-se
necessários testes adicionais para distinguir esses cães de outros cães que
apresentam tumores adrenais. Muitos cães com hiperadrenocorticismo hipófisedependente
não
suprimível
apresentam
tumores
hipofisários
grandes
(BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Este teste é útil na distinção de gatos normais ou com doença nãoadrenal de gatos com hiperadrenocorticismo. Porém, todos os gatos com
hiperadrenocorticismo adrenal-dependente falham em demonstrar supressão de
cortisol adequada após um teste de supressão com dexametasona em dose alta.
18
Logo, este teste não é capaz de facilmente diferenciar um hiperadrenocorticismo
hipófise-dependente e um tumor adrenal em gatos (BIRCHARD; SHERDING,
2003).
19
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
3.1 Conclusões
O hiperadrenocorticismo é uma endocrinopatia de desenvolvimento
lento, multilesional e que provoca desequilíbrio em diversos sistemas do
organismo animal podendo ocasionar a morte. Em muitos casos, a queixa inicial e
principal do proprietário é constituída de dermatopatias, já que o epitélio sofre as
conseqüências do excesso de cortisol circulante exteriorizando todo desequilíbrio
funcional interno.
Os sinais clínicos presentes nos animais acometidos são sugestivos
de hiperadrenocorticismo, entretanto outras patologias também podem ocasionar
sinais clínicos semelhantes e para que seja possível precisamente diagnosticar o
hiperadrenocorticismo é necessário utilizar testes laboratoriais, como por
exemplo, o hemograma e a análise da bioquímica sérica, já que comumente é
possível encontrar alterações laboratoriais características, como, o leucograma de
estresse e a hiperfosfatemia alcalina, além de outras anormalidades que também
podem ocorrer.
Além dos testes laboratoriais, as dosagens hormonais também são
imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico de hiperadrenocorticismo,
20
correlacionando e confirmando os sinais clínicos e as alterações laboratoriais já
observadas com a patologia em questão. Os testes hormonais que melhor
esclarecem o hiperadrenocorticismo, segundo a bibliografia é o teste de
supressão com dexametasona em dose baixa e o teste de concentração
plasmática do ACTH endógeno, e por isso são os mais utilizados atualmente.
De posse de todas as informações fornecidas pela patologia clínica
é possível estabelecer o melhor procedimento a ser tomado objetivando o
tratamento e a recuperação do animal acometido, restituindo-lhe o equilíbrio
orgânico e o bem-estar.
Deste modo, pode-se concluir que a patologia clínica é uma
ferramenta de extrema importância para o sucesso no diagnóstico desta
endocrinopatia e por essa razão deve sempre ser explorada no sentido de
fornecer informações e condições que possibilitem a escolha do melhor
tratamento a ser utilizado segundo a etiologia do hiperadrenocorticismo em
questão.
21
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