ISS!\ 1413-3555
Rev. bras. tlsioter. Vol. 8, No. 3 (2004), 223-229
©Revista Brasileira de Fisioterapia
CORRELAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE AUTO-RELATO E TESTES
PROVOCATIVOS DE AVALIAÇÃO DA DOR EM INDIVÍDUOS PORTADORES
DE DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO
Poletto, P. R., Gil Coury, H. J. C., Walsh, I. A. P. e Mattielo-Rosa, S. M.
Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Fisioterapia,
Pesquisa apoiada pela CAPES (bolsa de mestrado)
Correspondência para: Patrícia Rios Poletto, Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Fisioterapia
Preventiva-Ergonomia, Universidade Federal de São Carlos, Rod. Washington Luís, krn 235,
CEP 13565-905, São Carlos, SP, e-mail: [email protected]
Recebido em: 3/2/2004 -Aceito em: 7/7/2004
RESUMO
Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) são responsáveis por grande parte dos afastamentos e pelos altos
custos em indenizações. O diagnóstico dessas lesões é essencial porque direciona as decisões clínicas e legais a serem adotadas. Como
a presença de dor é um elemento freqüente nessa síndrome, sua avaliação é importante para caracterizá-la. Assim, o objetivo deste
estudo foi comparar diferentes formas de avaliação da intensidade dolorosa nos DORT, a fim de identificar as que melhor expressam
esses quadros. Foram avaliadas 134 mulheres trabalhadoras de linha de produção industrial, sendo selecionadas 77 com idade média
de 33,5 + 6,6 anos que relataram dor decorrente de DORT em um questionário de anamnese. Utilizaram-s<;: no estudo um roteiro para
anamnese, uma escala semântica, uma escala numérica de avaliação da dor e exames de palpação manual e algometria de pressão.
Os dados foram analisados por meio da correlação de Spearman. A correlação entre as escalas de dor foi estatisticamente significativa
e boa (r= 0,62; p < 0,05) e entre a algometria de pressão e apalpação manual também foi significativa, porém fraca. A associação
entre os testes provocativos (algometria de pressão e palpação manual) e os métodos de relato da percepção dolorosa (escalas numérica
e semântica de dor) também foi significativa, porém pobre (r= 0,25-0,44; p < 0,05). Os resultados sugerem a pertinência da utilização
associada de um método de relato de dor e um teste provocativo para melhor caracterização da dor nos DORT.
Palavras-chave: LER/DORT. dor, palpaçào manual, escalas de dor, algometria de pressão.
ABSTRACT
Work-related musculoskeletal disorders (WRMDS) are responsible for work absence and high costs in compensations. Its diagnostic
is important because it is used to guide clinicai and legal decisions. The report of pain is the usual element to describe this syndrome,
so the pain assessment is essential. Therefore, the purpose of this research was to compare different ways of pain intensity
measurements in subjects with WRMDS, in the attempt of identifying those that better express those disorders. One hundred thirtyfour women, workers from the industrial production line were evaluated; among them, 77 were chosen, with mean age of 33.5 +
6.6 years old, who manifested pain caused by WRMDS. In this research, an anamnesis questionnaire was used and the pain was
measured by numeric and verbal descriptive scales, manual palpation and pressure algometry. The data analysis was performed
with Spearman 's correlation tests. The correlation coefficient between the pain scales was good (r= 0.62), and that between the
manual palpation and the pressure algometry was poor (r= -0.43), but both were statistically significant (p < 0.05). Otherwise,
the association ofthe provocative tests (pressure algometry and manual palpation) with the subjective reports ofpain (pain scales)
was poor (r= 0.25-0.44; p < 0.05). The results suggest the need for the application o f a provocative test in association with subjective
reports of pain for a better characterization of WRMDS.
Key words: WRMDS, pain, manual palpation, pain scales, pressure algometry.
Poletto, P. R. et ai.
224
INTRODUÇÃO
Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
(DORT) são desordens musculoesqueléticas que atingem
principalmente membros superiores, região cervical e escapular e decorrem de fatores ocupacionais, como repetição,
força, postura inadequada. 1 Essas desordens levam ao afastamento do trabalho e são responsáveis por altos custos com
indenizações. 2
São afecções insidiosas que podem evoluir para quadros
de dor crônica, causando stress físico, emocional e socioeconômico e podendo gerar incapacidade funcionaP Seu
diagnóstico é importante pois direciona as decisões clínicas
e legais a serem tomadas, sendo a presença de dor um
elemento freqüente para sua caracterização. u Por isso, a
avaliação adequada da dor é imprescindível para a caracterização dos DORT.
De acordo com a Associação Internacional para Estudos
da Dor (IASP), a dor pode ser entendida como "uma
experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada
a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos
dessa lesão" 4 Ela é considerada um evento subjetivo e multidimensional, pois é caracterizada por seus componentes
fisiológico, sensorial, afetivo, emocional, cognitivo e
comportamental, podendo, então, ser avaliada sob qualquer
um desses aspectos. 6
Em decorrência dessa multidimensionalidade, diferentes instrumentos têm sido usados para avaliá-la e medidas
sensíveis e confiáveis são necessárias para diagnóstico e
terapêutica adequados. 6 A intensidade da dor é uma dimensão
freqüentemente avaliada, podendo ser verificada por meio
de métodos de relato da percepção dolorosa, como as escalas
de dor, e por testes provocativos, como apalpação manual
e a algometria de pressão.
Dentre as escalas de dor, destacam-se as escalas visuais
analógicas (EVA), que são consideradas instrumentos
sensíveis 7 e amplamente utilizadas, tanto em clínicas quanto
em pesquisas. 8 ·9 As escalas numéricas de 11 pontos 10 são
outra forma de escala analógica tão sensível quanto a EVA
e com a vantagem de ser melhor interpretada pelos indivíduos
avaliados.'' Outra forma de avaliação são as escalas com
descritores verbais, 10 como a subescala do Questionário
McGill de dor, 5 e a escala de intensidade da dor presente
( PPI), que por apresentar seis categorias de intensidade de
dor é mais sensível que a tradicional escala de quatro
categorias (sem dor, leve, moderada ou forte). 11
A palpação manual e a algometria de pressão são testes
provocativos comumente utilizados na avaliação da intensidade
dolorosa. Apalpação manual é a aplicação manual de pressão
para eliciar e medir a dor, contudo, esse tipo de exame é
subjetivo e sua reprodutibilidade é questionável. 12 A algometria
de pressão trata da aplicação de pressão por meio de um
dolorímetro para medir o limiar de dor com a pressão. 13 Esse
Rev. bras. jisiota
limiar é definido como a pressão mínima que induz a dor. 9
A algometria de pressão já foi utilizada em estudos clínicos,9•14 · 15
estudos experimentais para esclarecer os mecanismos de dor 16
e no contexto ocupacional, 17 . 19 porém, não foram encontrados
estudos que comparam a algometria de pressão com os métodos
anteriorn1ente citados em populações acometidas por DORT.
Assim, o objetivo deste trabalho foi estudar comparativamente duas abordagens de avaliação da dor, ou seja,
os métodos de relato da percepção dolorosa (escalas de dor)
e os testes provocativos (palpação manual e algometria de
pressão) em indivíduos apresentando DORT, para verificar
como esses métodos expressam o evento doloroso nos DORT.
MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos
Foram avaliados 134 sujeitos do sexo feminino e trabalhadores de linha da produção industrial. A seleção dos sujeitos
foi realizada a partir da resposta positiva à seguinte questão
do questionário de anamnese: "Você tem dor em alguma destas
regiões: pescoço, ombro e braço, cotovelo e antebraço ou punho
e mão?". As pessoas que não referiam dor em nenhuma dessas
regiões eram excluídas. Também foram excluídos do estudo
3 indivíduos que apresentavam história de doença reumática
diagnosticada e 3 que possuíam transtornos endócrinos diagnosticados. Assim, a população estudada foi composta por
77 sujeitos do sexo feminino com idade média de 33,5 + 6,6 anos.
Cuidados Éticos
Os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos
gerais do estudo e sobre os procedimentos da coleta e assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido mediante o
qual concordaram em pmticipar do estudo, além de autorizarem
o uso dos resultados obtidos para fins acadêmicos. Este estudo
foi aprovado pelo Comitê Universitário de Ética local.
Materiais e Equipamentos
Neste estudo, utilizou-se um questionário de ananmese
auto-aplicável com informações sobre afastamento do
trabalho, presença e características de desconforto
musculoesquelético, além de dados pessoais. Também
aplicou-se uma escala numérica de 11 pontos (Figura lA)
com âncoras verbais no valor zero (ausência total de dor)
e no valor dez (pior dor que já teve) e uma escala (Figura
1B) baseada na escala de intensidade da dor presente do
Questionário McGill de Dor 5 para verificar a intensidade
da dor atual. Além disso, foi realizado exame de palpação
manual e algometria de pressão (dinamômetro Kratos DDK 20 kgf, com ponteira de 1 cm 2 , São Paulo/Brasil Figura 2) em locais preestabelecidos do pescoço, ombro
e braço, cotovelo e antebraço, punho e mão. A opção pelo
dinamômetro foi decorrente de sua maior precisão e por
apresentar leitura digital, como mostrou um estudo prévio. 20
225
CoJTelação entre Métodos de Avaliação de Dor em DORT
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A)
o
2
3
4
5
6
7
8
9
Pior dor
que você
já teve
Ausência
total
de dor
B)
( ) sem dor
10
( ) fraca
( ) moderada
( ) forte
( ) violenta
( ) insuportável
Figura I. Escalas de dor. A- escala numérica de li pontos. B- escalas de 6 categorias verbais.
Figura 2. Dinamômetro Kratos utilizado no estudo.
Procedimentos
Os indivíduos respondiam o questionário de dados
pessoais e anamnese e as escalas de dor antes da realização
dos testes físicos.
a. Escalas de dor
Solicitou-se a cada participante que identificasse a
região mais dolorida por meio da questão: "Dentre as regiões
de pescoço, ombro e braço, cotovelo e antebraço e punho
e mão, identifique a região com a pior dor", em seguida,
era avaliada a intensidade da dor dessa região por intennédio
das escalas. As instruções para preenchimento eram fornecidas por escrito e as dúvidas esclarecidas pelo avaliador.
b. Exame de palpação manual
O teste foi aplicado nas regiões anteriormente citadas
por dois avaliadores treinados e confonne ilustrado na Figura
3. O procedimento de palpação manual foi padronizado de
acordo com a literatura científica específica. 21 Os resultados
possíveis desse teste eram "presença" ou "ausência" de dor
para cada região avaliada.
c. Algometria de pressão
O dinamômetro foi calibrado pelo fabricante (Kratos)
para a compressão e a leitura realizada em kfg/cm 2 • A aplicação foi realizada em um ângulo de 90° com a superfície
corporal e com taxa constante de aumento da pressão ( 1
kgf/cm 2/s) nos pontos ilustrados na Figura 4. A algometria
de pressão foi realizada por três avaliadores treinados,
com apenas uma aplicação em cada ponto avaliado.
Análise dos Dados
Para o exame da palpação manual, somou-se o número
de resultados positivos ("presença de dor") para cada região
avaliada. A algometria de pressão foi representada pelo valor
mínimo para cada indivíduo, isto é, o valor em kgf/cm 2 do
ponto mais dolorido de cada região. Para as escalas de dor,
226
Poletto, P. R. et ai.
utilizou-se o valor atribuído por sujeito para a intensidade de
sua dor. Empregou-se a Correlação de Speam1an para verificar
a associação das escalas de dor entre si, da palpação manual
com a algometria de pressão, da palpação manual com as
escalas de dor e da algometria de pressão com as escalas de
dor. As correlações foram realizadas considerando os valores
de cada teste para a região que o indivíduo considerou como
a mais dolorida no questionário de anamnese.
Pescoço: 1. músculo trapézio
Ombro e braço: 2. músculo deltóide
3. músculo bíceps braquial
4. músculo tríceps braquial
Cotovelo e antebraço: 5. músculos flexores de punho
6. músculos extensores de punho
Punho e mão: 7. retináculo flexor
8. osso pisiforme
9. osso trapézio
Figura 3. Locais examinados pelo exame de palpação manual.
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Co!Telação entre Métodos de Avaliação de Dor em DORT
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•
•
1
2
1. músculo trapézio médio
2. músculo trapézio inferior
3. músculo deltóide (fibras médias)
4. músculo bíceps braquial
5. músculo tríceps braquial
6. músculos flexores de punho
7. músculos extensores de punho
8. eminência tenar
9. eminência hipotenar
Figura 4. Pontos de aplicação da algometria de pressão.
RESULTADOS
As escalas de dor se correlacionaram fmiemente entre si,
já apalpação manual se relaciona com a algometria de pressão
de fomm regular, como pode ser visto na Tabela 1.
A correlação entre o exame de palpação manual com
as escalas de dor também foi regular. Já entre a algometria
de pressão e as escalas de dor, a correlação foi fraca, apesar
de estatisticamente significativa a p < 0,05 (Tabela 2).
Enquanto as associações entre as escalas variaram positivamente entre si e em relação à palpação manual, as correlações
entre a algometria de pressão e os outros métodos foram negativas por serem inversamente proporcionais, ou seja, quanto
menor o limiar de dor a pressão, pior é a dor do indivíduo.
Tabela I. Resultados das correlações (r) e significância do teste (p) para as associações entre os testes provocativos e entre os métodos de
relato de percepção dolorosa.
Escala numérica x Escala semântica
Palpação manual x Algometria de pressão
*Significativos a p < 0,05 (5%).
r
p
0,62
*
*
-0,43
Rev. bras. jisioca
Poletto, P. R. e/ o/.
228
Tabela 2. Resultados das correlações (r) e significância do teste (p) para as associações entre as escalas de dor e apalpação manual e entre
as escalas de dor e a algometria de pressão.
r
p
escala de categorias verbais
0,44
escala numérica
0,40
*
*
Palpação manual com
-
Algometria de pressão com
··----··----·-
- - - - - - - - - - - - - ---------------·
escala de categorias verbais
-0,38
escala numérica
-0,25
*
*
*Significativos a p < 0.05 (5%).
DISCUSSÃO
A dor é o sintoma mais comum em indivíduos com
desordens músculo-esqueléticas, não sendo diferente nos
distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Nesse
contexto, a mensuração da dor deve fazer parte da avaliação
fisioterápica dessas síndromes ocupacionais.
Neste estudo, verificou-se a associação entre os
diferentes instrumentos de avaliação da intensidade dolorosa
utilizados, a fim de analisar comparativamente como
expressam a dor nos DORT.
A correlação entre os instrumentos de relato da
percepção dolorosa, ou seja, entre as escalas numérica e de
categorias verbais, foi alta e estatisticamente significativa.
Essa forte associação entre escalas analógicas e verbais de
dor também foi encontrada anteriom1ente 22 ·23 Já a correlação
entre os testes provocativos, a algometria de pressão e a
palpação manual, embora estatisticamente significativa, apresentou valores regulares, sendo que o mesmo resultado já
foi verificado em outro estudo. 24 No entanto, em um trabalho
avaliando indivíduos com cefaléia tensional e migrânea, por
meio de algometria de pressão e palpação manual, os autores
encontraram forte correlação entre esses métodos de avaliação
da dor, 25 porém, em outro trabalho com migrânea não houve
correlação entre a algometria de pressão e a palpação
manual 26 Enfim, observa-se que os resultados na literatura
mostram-se inconclusivos.
Por meio dos resultados do presente estudo, confim1ados
por alguns autores,2.1- 25 observou-se uma aproximação nos
resultados dos instrumentos de natureza similar, ou seja, entre
as escalas de dor e, em algum grau, entre a algometria de
pressão e a palpação manual. Porém, ao comparar os testes
provocativos com os instrumentos de relato da percepção
dolorosa, as correlações foram regulares entre a palpação
manual e as escalas de dor e fracas entre a algometria de
pressão e as escalas de dor.
Tal comparação também foi verificada em um estudo
que avaliou a dor em indivíduos com cefaléia e cervicalgia
por meio de algometria de pressão e de uma escala visual
analógica, 8 não encontrando correlação significativa entre
esses instrumentos, apesar de apresentarem orientação
preditiva. Outras pesquisas também encontraram fracas
correlações entre a algometria de pressão e escalas analógicas27, já alguns autores verificaram correlações moderadas 14
e boas 28 entre essas medidas.
Alguns autores afim1am que essa relação entre índices
psicofisiológicos, como a algometria de pressão, e relatos
subjetivos de dor, como as escalas, geralmente é pobre. 10
Talvez isso possa ser justificado pela natureza diversa dos
instrumentos, que, apesar de avaliarem o mesmo aspecto
e intensidade da dor, o fazem de diferentes maneiras, pois
os índices psicofisiológicos são provocativos/reativos e
acabam por avaliar pontos específicos no corpo, já os relatos
informam sobre a percepção geral do indivíduo da sua dor
(captando aspectos afetivos e emocionais também).
Nos resultados do presente estudo não se encontrou
nenhuma correlação ótima, portanto, não se pode afinnar que
alguma das variáveis analisadas seja supérflua, apesar de terem
apresentado características preditivas. Assim, os métodos de
relato da percepção dolorosa e os testes provocativos de dor
podem ser usados juntos para complementar a informação
sobre a dor dos indivíduos acometidos por DORT.
Assim, de acordo com dados da literatura, 13 dentre os
dois métodos de relato da percepção dolorosa utilizados neste
estudo: a escala numérica de 11 pontos e a escala de 6
categorias verbais, o primeiro mostra-se como a melhor escolha,
pois é tão sensível quanto a tradicional escala visual analógica
na avaliação da dor e leva a menos erros de aplicação. 13 Em
relação aos testes provocativos utilizados, a correlação entre
eles foi fraca, o que mostra que não se deve descartar nenhum
dos métodos, por isso, a decisão de qual método usar deve
considerar os objetivos individuais da aplicação.
Correlação entre Métodos de Avaliação de Dor em DORT
Vol. 8 No. 3, 2004
CONCLUSÃO
A análise comparativa realizada no presente estudo
permitiu reforçar a importância da associação de métodos
na avaliação do evento doloroso. Assim, sugere-se a utilização
de um método de relato da percepção dolorosa associado
a um teste provocativo na avaliação da intensidade de dor
nos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho.
Porém, deve-se ressaltar que a escolha dos métodos a serem
utilizados para avaliar a dor nos DORT deve considerar as
limitações de cada método, já que apalpação manual requer
avaliadores treinados, e os aspectos econômicos, pois a
algometria de pressão requer um equipamento preciso para
sua realização.
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