Ambasciata d’Italia a Maputo
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FOTO
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Embassy of Italy in Maputo
Embaixada da Itália em Maputo
Domanda di visto per gli Stati Schengen
Schengen Visa Application form / Pedido de Visto Schengen
Modulo gratuito
This application form is free
Este impresso é gratuito
1. Cognome / Surname (Family name) / Apelido (x)
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedenti) / Surname at birth (Former family name(s) / Apelido quando do nascimento
(apelido anterior) (x)
3. Nome/i / First name(s) (Given name(s) / Nome(s) próprio(s) (x)
4. Data di nascita (giorno-mese-anno) / 5. Luogo di nascita / Place of birth /
Local de nascimento:
Date of birth (day-month-year) /
Data de nascimento (ano-mês-dia):
6. Stato di nascita / Country of birth /
País de nascimento:
8. Sesso / Sex / Sexo
Maschile / Male / Masculino
Femminile/ Female / Feminino
Spazio riservato
all’amministrazione
For official use only
Parte reservada à
administração
7. Cittadinanza attuale / Current nationality /
Data della domanda:
Nacionalidade actual
Cittadinanza alla nascita, se diversa /
Nationality at birth, if different /
Nacionalidade à nascença, se for diferente:
9. Stato civile/ Marital status / Estado civil:
Non coniugato/a / Single / Solteiro(a)
Coniugato/a / Married / Casado/a
Divorziato/a / Divorced / Divorciado(a)
Separato/a / Separated / Separado/a
Vedovo/a / Widow(er) / Viúvo(a)
Altro (precisare) / Other (please specify) / Outro (especificar): ………………….
10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale / In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of
parental authority/legal guardian / No caso de menores: apelido, nome, endereço (se diferente do requerente) e nacionalidade da
pessoa que exerce o poder paternal/tutela:
11. Numero d’identità nazionale, ove applicabile / / National identity number, where applicable / Número de identificação
nacional, se for esse o caso:
12. Tipo di documento / Type of travel document / Tipo de documento de viagem:
Passaporto ordinario / Ordinary passport / Passaporte ordinário
Passaporto diplomatico / Diplomatic passport / Passaporte diplomático
Passaporto di servizio / Service passport / Passaporte de serviço
Passaporto ufficiale / Official passport /Passaporte oficial
Passaporto speciale / Special passport /Passaporte especial
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Other travel document (please specify) / Outro documento de viagem
(especificar): …………………………….
13. Numero del documento di viaggio / 14. Data di rilascio/ 15. Valido fino al / Valid until / 16. Rilasciato da/ Issued by /
Number of travel document /Número
Emitido por:
Date of issue / Data de Válido até:
do documento de viagem:
emissão:
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente / Applicant’s home Numero/i di telefono / Telephone
number(s) / Número(s) de
address and e-mail address / Endereço do domicílio do requerente e endereço electrónico:
telephone:
Numero della domanda di
visto:
Domanda presentata presso:
Ambasciata/Consolato
Centro comune
Fornitore di servizi
Intermediario commerciale
Frontiera
Nome:
Altro
Responsabile della pratica:
Documenti giustificativi:
Documento di viaggio
Mezzi di sussistenza
Invito
Mezzi di trasporto
Assicurazione sanitaria di
viaggio
Altro
Decisione relativa al visto:
Rifiutato
Rilasciato
A
C
VTL
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current
nationality / Residência num país diferente do país da actual nacionalidade:
Valido:
No / No / Não
dal …………………………..
Sì. Titolo di soggiorno o equivalente / Yes. Residence permit or equivalent./ Sim. Autorização de residência ou
equivalente……………………………………n ..... ……………………… valido fino / valid until / válida até ………………..
al…………………………….
* 19. Occupazione attuale / Current occupation / Actividade profissional actual:
20. Datore di lavor, indirizzo e numero di telefono.. Per gli student nome e indirizzo dell’istituto di insegnamento / Employer Numero di ingressi:
and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment / Empregador e
1
endereço e número de telefone do empregador. Para estudantes, nome e endereço do estabelecimento de ensino:
2
*
21. Scopo/i principale/i del viaggio / Main purpose(s) of the journey / Principal(ais) objectivo(s) da viagem:
Multipli
Turismo / Tourism / Turismo
Affari / Business / Profissional
Visita a familiari o amici / Visiting Family or Friends /
Visita a familiares ou amigos
Cultura / Cultural / Cultural
Sport / Sports / Desporto
Numero di giorni:
Visita ufficiale / Official visit / Visita oficial
Motivi sanitari / Medical reasons / Razões médicas
Studio / Study / Estudos
Transito / Transit / Trânsito
Transito aeroportuale / Airport transit / Trânsito
……………………………
aeroportuário
Altro (precisare) / Other (please specify) Outros (especificar): ………………..
x Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio / Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the
data in the travel document / Os campos 1-3 devem ser preenchidos de acordo com os dados constantes do documento de viagem.
…………………………………………………………………….
1
22. Stato/i membro/i di destinazione / Member State(s) of 23. Stato membro di primo ingresso / Member State of first entry / Estadodestination / Estado(s)-Membro(s) de destino
Membro da primeira entrada
24. Numero di ingressi richiesti/ Number of entries requested / 25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare il numero dei giorni /
Número de entradas pedidas
Duration of the intended stay or transit. Indicate number of days / Duração da estada
ou do trânsito prevista. Indicar o número de dias:
U n o/ Single entry / Uma entrada
D u e/ Two entries / duas entradas
Multipli/ Multiple entries / entradas múltiplas
26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Schengen visas issued during the past three years / Vistos Schengen concedidos nos últimos três anos
N o / N o / Não
Sì. Data/e di validità dal / Yes. Date(s) of validity from / Sim. Data(s) de validade de.................………..al / to / a………………………
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen / Fingerprints collected previously for
the purpose of applying for a Schengen visa / Impressões digitais recolhidas anteriormente para efeitos de um pedido de visto Schengen
No/ N o / Não
Sì/ Yes / Sim
Data, se nota/ Date(s), if known / Data, se conhecida: …………………………
28. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale, ove applicabile
Autorização de entrada no país de destino final, se for esse o caso
/ Entry permit for the final country of destination, where applicable /
Rilasciata da / Issued by / Emitido por.................................. valida dal/ valid from / válida de.......................... al / until / a …………………………..
29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen / Intended date of arrival 30. Data di partenza prevista dall'area Schengen / Intended date of
in the Schengen area / Data prevista de chegada ao espaço Schengen
departure from the Schengen area /Data prevista de partida do espaço Schengen
* 31. Cognome e
nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell'albergo o alloggio provvisorio nello o
negli Stati membri/ Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary
accommodation(s) in the Member States(s) / Nome e apelido da(s) pessoa(s) que convida(m) no(s) Estado(s)-Membro(s) ou, em alternativa, o nome do(s)
hotel(éis) ou alojamento(s) temporário(s) no(s) Estado(s)-Membro(s)
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano/albergo/alloggio provvisorio / Telefono e fax / Telephone and telefax /
Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s) /temporary accommodation(s) / Endereço e endereço Telefone e fax
electrónico da(s) pessoa(s) que convida(m)/hotel (éis) /alojamento(s) temporário(s)
Telefono e fax dell'impresa/organizzazione / Telephone and
/ Telefone e fax da
of inviting company/organization / Nome e endereço da empresa/organização que telefax of company/organisation
empresa/organização
convida
* 32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Name and address
Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’ impresa/organizzazione / Surname, first name,
address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation / Nome e apelido, endereço, telefone, fax e endereço electrónico da
pessoa de contacto na empresa/organização
* 33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicant’s stay is covered / As despesas
de viagem e de subsistência durante a estada do requerente são cobertas:
del richiedente stesso / by the applicant himself/herself /
pelo próprio requerente
Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência:
del promotore (ospite, impresa, organizzazione), precisare / by a sponsor (host,
company, organisation), please specify / por um patrocinador (anfitrião, empresa,
organização), é favor especificar
di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31 or 32 / referido no campo
31 ou 32
altro(precisare)/ other (please specify) / outro (especificar)
Contanti/ Cash / Dinheiro líquido
Traveller's cheque/ Traveller’s cheques / Cheques de viagem
Carte di credito/ Credit card / Cartões de crédito
Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência:
Alloggio prepagato/ Prepaid accommodation / Alojamento préContanti/ Cash / Dinheiro líquido
pago
Alloggio fornito/ Accommodation provided / Alojamento fornecido
Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago
Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ All expenses covered during the stay
Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar):
/ Todas as despesas cobertas durante a estada
…………………………………….
Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago
Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar): …………………..
* I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con l'asterisco (*) nell'esercizio
del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le caselle n. 34 e 35.
The fields marked with * shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising
their right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields n. 34 and
35.
Os familiares de cidadãos da UE, do EEE e da CH, (cônjuge, filho ou ascendente a seu cargo) que exercem o seu direito à livre circulação, ficam
dispensados de preencher os campos assinalados com *. Os familiares de cidadãos da UE, do EEE ou da CH devem apresentar documentos que
provem o parentesco e preencher os campos n. 34 e 35
2
34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / Dados
pessoais do familiar que é cidadão da UE, do EEE ou da CH
Nome/i / First name(s) / Nome(s) próprio(s)
Cognome / Surname / Apelido
Data di nascita / Date of birth /
Data de nascimento
Cittadinanza / Nationality /
Nacionalidade
Numero del documento di viaggio o della carta d'identità / Number of travel
document or ID card / Número do documento de viagem ou bilhete de identidade
35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen / Parentesco com um cidadão da UE, do
EEE ou da CH:
coniuge/ spouse / cônjuge
figlio / child / filho
nipote/ grandchild / neto
ascendente a carico/ dependent ascendant /
ascendente a cargo
36. Luogo e data / Place and date / Local e data
37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale) /
Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / Assinatura
(para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal ou a tutela)
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta / I am aware that the visa fee is not refunded
if the visa is refused / Declaro ter conhecimento de que os emolumentos relativos ao visto não serão reembolsados em caso de recusa do visto
Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24) / Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field n. 24) /
Aplicável em caso de pedido de visto de entradas múltiplas (ver campo n. 24):
Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul
territorio degli Stati membri / I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to
the territory of Member States / Declaro ter conhecimento da necessidade de possuir um seguro médico de viagem adequado para a minha
primeira estada e para quaisquer subsequentes visitas ao território dos Estados-Membros.
Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda
di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri
e trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema
d'informazione visti (VIS)1 per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere
esterne e negli Stati membri, alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza
regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione
dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e
dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorità dello Stato membro è responsabile del trattamento dei dati.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto
di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia
domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello
Stato interessato. Le autorità di controllo nazionali di tale Stato membro saranno adite in materia di tutela dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già
concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato membro che tratta la domanda.
Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel
territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n.
562/2006 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati
membri.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the
examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant
authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System
(VIS)1 for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the
Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member
States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfill these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain
conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other
serious criminal offences. The authority of the Member State is responsible for processing the data.
I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data
relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processing unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner
in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The
national supervisory authority of that Member State will hear claims concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are corrected and completed. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of
a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application.
I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European
territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of
Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
Declaro ter conhecimento e autorizo o seguinte: para a análise do pedido de visto é obrigatório recolher os dados exigidos no presente formulário e tirar a minha fotografia, bem como, se necessário,
recolher as minhas impressões digitais. Os meus dados pessoais constantes do formulário de pedido de visto, bem como as minhas impressões digitais e a minha fotografia, serão comunicados às
autoridades competentes dos Estados-Membros e por elas tratados, para efeitos da decisão sobre o meu pedido de visto.
Tais dados, bem como os dados relativos à decisão tomada sobre o meu pedido ou a uma decisão de anulação, revogação ou prorrogação de um visto emitido serão inseridos e armazenados no Sistema de
Informação sobre Vistos (VIS)1 por um período máximo de cinco anos, durante o qual serão acessíveis às autoridades responsáveis pelos vistos e às autoridades competentes pelos controlos de vistos nas
fronteiras externas e no interior dos Estados-Membros, bem como às autoridades de imigração e asilo nos Estados-Membros para efeitos de verificar se estão preenchidas as condições de entrada, estada e
residência legais no território dos Estados-Membros, identificar pessoas que não preenchem ou deixaram de preencher estas condições, analisar um pedido de asilo e determinar a responsabilidade por essa
análise. Em certas condições, os dados estarão igualmente acessíveis a autoridades designadas dos Estados-Membros e à Europol para efeitos de prevenção, detecção e investigação de infracções terroristas
e outras infracções penais graves. A autoridade de controlo nacional do Estado-Membro é responsável pelo tratamento dos dados.
Declaro ter conhecimento de que tenho o direito de obter em qualquer Estado-Membro a notificação dos dados registados no VIS que me dizem respeito, bem como do Estado-Membro que os transmitiu, e
de requerer a sua rectificação, caso estejam incorrectos, ou apagamento, caso tenham sido ilegalmente tratados. A meu pedido expresso, a autoridade que analisa o meu pedido de visto informar-me-á de
como poderei exercer o direito de verificar os meus dados pessoais e de fazer com que sejam alterados ou apagados, incluindo das vias de recurso disponíveis ao abrigo do direito interno do Estado em
causa. A autoridade de controlo nacional receberá as reclamações relativas à protecção dos dados pessoais.
Declaro ter prestado todas as informações de boa fé e que as mesmas são exactas e completas. Declaro ter conhecimento que quaisquer falsas declarações implicarão a recusa do pedido de visto ou a
anulação de um visto que já tenha sido concedido e me tornam passível de acção judicial nos termos da lei do Estado-Membro que procede ao tratamento do pedido.
Comprometo-me a sair do território dos Estados-Membros antes de o visto caducar, se este me for concedido. Tenho conhecimento de que possuir um visto é apenas uma das condições que permitem a
entrada no território dos Estados-Membros. O simples facto de me ter sido concedido um visto não significa que terei direito a indemnização se não cumprir as disposições aplicáveis do n.º 1 do artigo 5.º
do Regulamento (CE) n.º 562/2006 (Código das Fronteiras Schengen) e a entrada me for recusada por esse motivo. As condições de entrada voltarão a ser verificadas no momento do entrada ao território
dos Estados-Membros.
Luogo e data / Place and date / Local e data
Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale) / Signature (for minors, signature of parental
authority/legal guardian ) / Assinatura (para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal/tutela ):
(1) Sempre che il VIS sia funzionante / In so far as the VIS is operational / Desde que o VIS esteja em funcionamento.
Passaporto con visto ritirato il / Passport with visa released on / Passaporte com visto levantado no dia …………………………………………………….
Firma/ Signature/ Assinatura …………………………………………………………………………………..
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