Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos:
qualidade, segurança e sustentabilidade
Claudia Laselva
ISMP Brasil – Ouro Preto _ MG
Abril 2014
Programa Fluxo do Paciente
“O termo fluxo descreve o movimento progressivo de produtos, informações e pessoas
através de uma sequência de processos, considerando o movimento sem interrupções
e/ou gargalos. Na saúde, representa o movimento de pacientes, informações ou
equipamentos entre os departamentos como parte da via de cuidado ao paciente (1)”.
“A gestão do fluxo de pacientes é uma forma de melhorar os serviços de saúde. A adaptação da
relação entre capacidade e demanda, aumenta a segurança do paciente e é essencial para assegurar
que os pacientes recebam o cuidado certo, no lugar certo, na hora certa, durante todo o tempo (2).”
FLUXO
Prestar serviços para atender a
demanda (real) de pacientes.
CONFIANÇA
Reduzir a variação e
melhorar a
confiabilidade.
(1)
(2)
Assistência
Ideal
SEGURANÇA
Aumentar a
capacidade de
respostas frente a
problemas no fluxo de
paciente.
NHS – Institute for Innovation and Improvement - http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/patient_flow.html
IHI – Institute for Healthcare Improvement - http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/MatchCapacityandDemand.aspx
Eficiência operacional está diretamente associada à
satisfação e segurança do paciente
Link entre Gerenciamento dos
Leitos e Fluxo do Paciente
ADMISSÕES
DEPARTAMENTO DE
EMERGÊNCIA
Aguardando
leitos
Demanda por
leitos
ADMISSÕES ELETIVAS
Admissão no
Leito
Leitos LIVRES
ALTAS
Cancelamentos
Leitos
ocupados
Modificado de NHS – Institute for Innovation and Improvement http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/patient_flow.html
Columbia / Carolina do Sul
-Grande número de eventos adversos
associados a alta ocupação, tempo
prolongado de espera no serviço de
emergência, insatisfação do cliente e
empregado.
-Reuniões periódicas com os cirurgiões
para definição dos procedimentos eletivos
e não eletivos, ajustes das agendas
conforme a possibilidade de
reagendamento dos procedimentos.
-Trabalho em conjunto de médicos
institucionais e autônomos.
Construir
novos leitos
Suavizar o
fluxo
cirúrgico
Resultados:
-aumento da segurança do paciente (redução eventos
adversos).
-benefícios financeiros.
-aumento do volume cirúrgico.
TMP é uma medida de eficiência: quão eficientemente
uso meus leitos
Programa Fluxo do Paciente
2010 Advisory Board International
(3)
Advisory Board Company. Next-Generation Capacity Management Collaborating for Clinically Appropriate and Efficient Inpatient Throughput. 2010, USA
A maioria dos entrevistados consideraram que mais de 5% dos leitos dia do
hospital eram ocupados em justificativa clínica e 29% declararam que pelo
menos um em cada cinco leitos seria desnecessário.
Quando os pacientes não são preparados para a alta eles permanecem internados,
mesmo quando clinicamente aptos para sair. Consequências: atraso nas admissões de
emergência, cancelamento de procedimentos eletivos e “desaceleração” do hospital
Com efeito: gargalos
na alta determinam
perda de toda e
qualquer eficiência
dio hospital.
Em uma internação a preparação para a alta só começa quando o paciente já
está medicamente apto a deixar o hospital. Tarefas demoradas, como educar
pacientes, reconciliar medicação, etc...demoram a ocorrer e, causam atrasos.
Este esquema é simplificado:
estamos iniciando tarefas de
preparação para a alta desde o
início da estadia do paciente.
Nem todos os atrasos são internos. Atenção à falta de suporte para cuidados
pós-agudos e aprovação do financiamento para os cuidados pós-agudos
A capacidade virtual pode ser usada para melhorar o acesso ao tratamento
de pacientes adicionais, reduzir custo, reduzir headcount operacional, gerar
receita adicional por volumes crescentes de pacientes mais complexos.
Facilidade de
Acesso
 Reduz TMP
 Aumenta giro de
leitos
 Melhoria na gestão
do cuidado no
tempo adequado
para um maior
volume de
pacientes de maior
complexidade
Satisfação e
Retenção de
Pessoas
 Engajamento da
equipe, melhoria da
satisfação interna
 Maior satisfação dos
médicos
 Melhoria da cultura
departamental,
trabalho em equipe
Melhoria da
Qualidade e
Segurança do
paciente
 Redução de eventos
adversos
 Diminuição da taxa
de mortalidade
 Maior satisfação do
paciente
Experiência do Paciente!!!!
Paciente
Geração de
Receita e
Redução de
Custos
 Menos leitos dia
por paciente para
o mesmo volume
de pacientes, com
menos leitos
operacionais
 Mais volume, mais
resultados
 Redução de custo
fixo por menos
leitos operacionais
Programa Fluxo do Paciente
Relação Capacidade x Demanda
Alternativas:
• Expansão da Capacidade Instalada e Incremento de Recursos
no Sistema
• Expansão
da Capacidade Virtual = Eficiência Operacional
Taxa de Ocupação Pacientes Internados
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Principais Causas da
Ineficiência Operacional que
Impactam o TMP Hospitalar
Super Ocupação
85%
1
Capacidade
Ociosa
2
3
Ocupação inadequada dos leitos
(20 – 30%)
Estrutura em Silos  Dificulta
uma abordagem mais sistêmica
do fluxo do paciente no hospital
Falta de práticas padronizadas
de alta hospitalar
Contexto - Queda da margem EBITDA
desde 2007
2009: Queda da rentabilidade da margem EBITDA em 4,7 p.p. (2009 x
2008)
2010 - ação prioritária: aumento da eficiência operacional
– Otimização do fluxo do paciente
– Redução do TMP
– Aumento do Giro de leitos
– Aumento de pacientes-dia/ano
2011: Aumento da Rentabilidade em 2,9 p.p. (ganho de eficiência foi
um dos fatores)
Programa Fluxo do Paciente
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Satisfação
do Cliente
Transporte
de
Pacientes
Atendimento
Obstétrico
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Check
out
Pacientes
Longa
Permanência
Materno
Infantil
Readmissões
Programa Fluxo do Paciente
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Satisfação
do Cliente
Transporte
de
Pacientes
Atendimento
Obstétrico
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Check
out
Pacientes
Longa
Permanência
Materno
Infantil
Readmissões
Indicadores Gerais HIAE
Resultados
2012
2013
Meta 2014:
4,08
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
Indicadores Gerais HIAE
Resultados
2012
2013
Meta 2014:
6,49
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
Indicadores Gerais HIAE
Resultados
2012
2013
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
Indicadores Gerais HIAE
Resultados – Complexidade Einstein Pagantes
2012
2013
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
Programa Fluxo do Paciente
Readmissões em até 30 dias (excluindo Oncologia)
% de readmissões em até 30 dias (excluindo grupo Oncologia)
Melhor
Especialidade
Berçário
2012
2013
Nefrologia e Urologia
14,0%
14,2%
Neurologia
12,8%
13,3%
Oftalmologia
12,3%
11,5%
2,2%
2,0%
Outros
22,5%
21,1%
Pediatria
11,5%
9,5%
Pneumologia e Cirurgia Torácica
15,2%
17,8%
Reumatologia e Ortopedia
7,0%
6,1%
Saúde Mental
9,1%
13,4%
15,4%
Transplantes
32,1%
26,4%
37,1%
Vascular
7,9%
9,1%
Total geral
9,1%
8,8%
2012
0,5%
2013
0,2%
12,2%
12,2%
Cirurgia Bariátrica
1,8%
0,6%
Cirurgia Cabeça e Pescoço
2,4%
0%
Dermatologia e Cirurgia Plástica
3,0%
3,5%
12,0%
12,3%
Gastroenterologia, Gastrocirurgia, Proctologia e Cirurgia geral
7,4%
6,7%
Ginecologia
1,3%
2,0%
Hematologia
48,8%
44,8%
Mastologia
3,6%
4,6%
Maternidade
3,1%
3,3%
Moléstias Infecciosas
14,0%
Moradores
33,0%
Cardiologia
Endócrino
Especialidade
Otorrinolaringologia e Cirurgia Buco-Maxilo
Programa Fluxo do Paciente
Satisfação do Cliente – Pesquisa Espontânea_HIAE
Reclamações/1.000 pacientes-dia
Melhor
Elogios/1.000 pacientes-dia
Melhor
Programa Fluxo do Paciente
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Satisfação
do Cliente
Transporte
de
Pacientes
Atendimento
Obstétrico
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Check
out
Pacientes
Longa
Permanência
Materno
Infantil
Readmissões
Processo Realizar Atendimento Não Eletivo
Resultado Geral
O fluxo para atendimento dos pacientes níveis 4 e 5 implantado no PA.
Processo: Realizar Atendimento Não Eletivo
Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (4 e 5) super track
Número de queixa relacionados a espera
Tempo médio de espera para ser encaminhado ao atendimento super track
Tempo total do exame - ULTRA
Tempo total do exame - TOMO
Tempo porta balão - IAM
Número de queixa relacionados a espera por 1000 passagens UPA
Tempo médio de encaminhamento do paciente urgência relativa (FAST)
Tempo médio de espera para ser atendido na triagem
Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (FAST)
Tempo Porta Imagem
Tempo Porta Agulha
Histórico Histórico
Realizado
Meta 2013
2011
2012
2013
1:16
1:12
1:06
18
12
9
0:26
0:25
0:23
0:22
1:44
2:00
1:40
1:53
1:02
1:02
0:55
1:10
86
83
78
82
1,71
1,20
0,89
0:23
0:21
0:23
0:03
4:00
2:06
0:36
0:39
0:45
0:39
0:55
0:51
1:00
1:01
Fora da Meta
Dentro da
Meta
Processo Realizar Atendimento Não Eletivo
Tempo Porta Imagem e Porta Agulha
Indicador Tempo Porta Imagem
Indicador Tempo Porta Agulha
Melhor
Melhor
Principais ações que impactaram nos resultados
Feedback individual junto aos médicos titulares com relação aos seus resultados
Orientação para a equipe multiprofissional nos treinamentos avançados ( que engloba os profissionais médicos das unidades
externas)
Gargalos no Agendamento Clínico e Cirúrgico
O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos,
sendo seu principal problema o alto número de cancelamento dos agendamentos
cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos.
Centro
Cirúrgico
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
Check
in
Unidade de
Internação
UPA
CTI
Check out
Processo Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico
Resultado Geral
O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos, sendo seu principal problema o alto
número de cancelamento dos agendamentos cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos.
Processo: Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico
% Agendamento clínico realizado
% Pré-cadastro clínico com agendamento no prazo realizado
% Pré-cadastro cirúrgico de 1º horário realizado (3 dias de antecedência ao procedimento)
P90 Prazo de liberação de senha para Faturamento
P90 Tempo de auditoria de Conta
Histórico Histórico
2011
37%
70%
54%
-
2012
51%
77%
82%
36
51
Meta 2013
60%
90%
90%
15
35
Realizado
2013
53%
78%
85%
25
38
Fora da Meta
Dentro da Meta
Ckeck in
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Satisfação
do Cliente
Transporte
de
Pacientes
Atendimento
Obstétrico
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Check
out
Pacientes
Longa
Permanência
Materno
Infantil
Readmissões
Processo Realizar Check In para Internação
Resultado Geral
Do Check in ao Check out
Processo Realizar Check out e disponibilizar leitos
Check in - Check out Dez/13
Processo Realizar Check In para Internação
Resultado Geral
O processo de internação dos pacientes não pode ser demorado, gerando insatisfação já no início do contato com o HIAE.
Processo: Realizar Check In para Internação
% Alocação correta (na especialidade)
% Check in realizado com o pré cadastro
% Check in realizado com o pré cadastro cirúrgico
% Check in com carta de solicitação para internação
% Check in cirurgias eletivas, fonte pagadora convênio com
autorização
% Noites de cortesia indevida
Número de noites de cortesia concedidas
Número de noites de cortesia concedidas incorretas
Tempo médio para internação (Check in)
Tempo médio de espera para atendimento (TME)
Tempo médio de atendimento (TMA)
Tempo médio de espera de Leito (TMEL)
Tempo médio para acionamento do mensageiro (TMAM)
Tempo médio de locomoção até o quarto (TML)
Indicador de queixas por falta de vagas
Indicador de queixas por demora no atendimento
Tempo médio de espera por leito para pacientes UPA (UTI, Semi e
Apartamento)
% de admissões com origem CIRÚRGICO
% check in com TMI > 0:45
Histórico Histórico
Meta 2013
Realizado
2011
90%
64%
-
2012
89%
76%
75%
-
91%
80%
85%
85%
2013
89%
76%
72%
76%
-
38%
100%
55%
0,94%
229
19
01:03
00:06
00:14
00:26
00:03
00:13
54
26
0,20%
177
5
00:50
00:04
00:12
00:19
00:02
00:12
7
3
1,00%
100
21
00:45
00:03
00:11
00:18
00:02
00:11
6
2
1,04%
119
23
00:47
00:04
00:12
00:16
00:02
00:11
3
2
1:20
1:04
1:00
1:06
Fora da Meta
51%
16%
70%
14%
51%
23%
Dentro da Meta
Processo Realizar Check In para Internação
Tempo Médio para Internação
Indicador de Tempo médio para Internação
Melhor
Principais ações que impactaram nos resultados do Tempo médio para internação
Utilização do 3ºB – UPI , com abertura às 05h (de acordo com a taxa de ocupação).
Implantação do sistema Voice (ganho na logística de RH x leitos para higienização).
Supervisão e atividades do enfermeiro na internação .
Estudo da demanda e antecipação de recursos (exemplo: RH).
Alinhamento dos Gestores.
Agilização da internação por meio da realização do pré cadastro.
Aplicação da teoria das filas para definição de estrutura e recursos adequados na internação.
Pontos de melhorias
Fluxo de Admissões direto na pré-internação – Piloto iniciado em 10/01/2014 / Término em 07/02/2014
Lean Six Sigma: Melhoria na identificação do paciente e otimização do cadastro (Internação, UPA e CMA)
CTI
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Satisfação
do Cliente
Transporte
de
Pacientes
Atendimento
Obstétrico
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Check
out
Pacientes
Longa
Permanência
Materno
Infantil
Readmissões
Processo Prestar Assistência no CTI
Resultado Geral
Processo Prestar Assistência no CTI
Resultado Geral
Foco em redução do tempo de espera do paciente com alta no CTI e da indisponibilidade de leito.
Processo Prestar Assistência no CTI
Tempo de espera do paciente no CTI com alta
Tempo para disponibilização de leito para paciente de alta no CTI
Tempo para transferência do paciente do CTI para CMC
Tempo gasto entre solicitação e disponibilização do novo leito no CTI
Tempo de saida CTI/SEMI
Tempo TOTAL UTI/SEMI
Histórico
2011
09:38
07:52
01:45
-
Histórico
2012
06:41
05:34
01:07
-
Meta 2013
05:00
04:00
01:00
04:00
01:00
05:00
Realizado
2013
03:37
02:32
01:04
03:25
01:02
04:28
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Prestar Assistência no CTI
Tempo de Espera
O indicador de Tempo médio de espera do paciente, com alta, no CTI
Melhor
Principais ações realizadas
Priorização das transferências de pacientes com alta do CTI, alocação conforme disponibilidade.
Definição de rotina e critérios para transferência do paciente com alta no CTI para CMC.
Redefinição de retaguardas para alocação de pacientes geriátricos , crônicos e de moléstias infecciosas.
Pontos de melhorias
Sistematização do processo de reserva e alocação de leitos.
Centralização do controle de leitos do hospital (CTI, CMC, Materno).
Processo Prestar Assistência no CTI
% de altas do CTI para a residência
Semi Neuro
Saídas
Óbitos
Saídas-Óbitos
Transferências
Trans+Altas
% Altas para residência
jan/13
13
0
13
24
37
35%
fev/13
15
0
15
18
33
45%
mar/13
15
0
15
35
50
30%
abr/13
9
0
9
21
30
30%
mai/13
23
3
20
37
57
35%
jun/13
23
2
21
45
66
32%
jul/13
24
0
24
58
82
29%
ago/13
32
0
32
40
72
44%
set/13
23
0
23
35
58
40%
out/13
37
1
36
47
83
43%
nov/13
28
0
28
32
60
47%
dez/13
33
1
32
40
72
44%
Acumulado
275
7
208
432
568
37%
Semi 7° + 8° Leste
Saídas
Óbitos
Saídas-Óbitos
Transferências
Trans+Altas
% Altas para residência
jan/13
158
3
94
172
226
42%
fev/13
155
7
98
185
251
39%
mar/13
149
5
90
189
248
36%
abr/13
118
7
69
185
222
31%
mai/13
131
12
70
238
238
29%
jun/13
140
16
70
236
261
27%
jul/13
120
10
110
229
339
32%
ago/13
155
14
141
198
339
42%
set/13
150
12
138
185
323
43%
out/13
133
5
128
267
395
32%
nov/13
151
7
144
226
370
39%
dez/13
156
7
149
210
359
42%
Acumulado
1716
105
1008
2084
2842
35%
Uco
Saídas
Óbitos
Saídas-Óbitos
Transferências
Trans+Altas
% Altas para residência
jan/13
63
2
61
41
104
59%
fev/13
51
1
50
38
89
56%
mar/13
54
0
54
36
90
60%
abr/13
43
2
41
37
80
51%
mai/13
51
2
49
55
106
46%
jun/13
55
3
52
58
113
46%
jul/13
43
1
42
51
94
45%
ago/13
43
4
39
47
90
43%
set/13
59
0
59
47
106
56%
out/13
58
1
57
58
116
49%
nov/13
56
1
55
48
104
53%
dez/13
57
1
56
44
101
55%
Acumulado
520
16
504
468
988
51%
UTI
Saídas
Óbitos
Saídas-Óbitos
Transferências
Trans+Altas
% Altas para residência
jan/13
31
23
8
212
243
3%
fev/13
27
21
6
191
218
3%
mar/13
31
24
7
230
261
3%
abr/13
27
14
13
233
260
5%
mai/13
39
25
14
219
258
5%
jun/13
30
24
6
202
232
3%
jul/13
34
17
17
219
253
7%
ago/13
26
18
8
232
258
3%
set/13
32
25
7
211
243
3%
out/13
19
15
4
228
247
2%
nov/13
25
21
4
251
276
1%
dez/13
20
14
6
247
267
2%
Acumulado
296
206
90
2177
2473
4%
Centro Cirúrgico
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Satisfação
do Cliente
Transporte
de
Pacientes
Atendimento
Obstétrico
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Check
out
Pacientes
Longa
Permanência
Materno
Infantil
Readmissões
Processo Realizar Cirurgia
Resultado Geral
O foco de atuação foi reduzir o cancelamento de cirurgias de 1º horário (1 dia antes do
procedimento).
Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a
redução dos atrasos no início das cirurgias, mas a resposta dos médicos ainda é
incipiente.
Processo Realizar Cirurgia
Resultado Geral
Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a redução dos atrasos no início das cirurgias
e cancelamento dos procedimentos agendados para o primeiro horário.
Processo Realizar Cirurgia
Tempo de atraso no início das cirurgias
% Cirurgias canceladas no 1º horário (1 dia de antecedência ao procedimento)
% de cirurgias realizadas no projeto RAI4
% cirurgias realizadas CC 5º e I4 Segundas e Terças
Histórico Histórico
2011
0:35
11,7%
-
2012
0:42
7,5%
14%
30%
Meta 2013
0:35
5,0%
30%
35%
Realizado
2013
0:31
6,1%
31%
31%
Fora da Meta
Dentro da Meta
Unidade de Internação
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Satisfação
do Cliente
Transporte
de
Pacientes
Atendimento
Obstétrico
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Check
out
Pacientes
Longa
Permanência
Materno
Infantil
Readmissões
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação
Resultado Geral
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação
Resultado Geral
O maior gargalo na Unidade de Internação é a falta de leito na alta demanda, seja por pacientes crônicos ocupando o leito, pelas
indisponibilidades devido aos status: manutenção, isolado, ocupado por acompanhante, retaguarda, pela permanência acima do previsto e não
alisamento da demanda cirúrgica.
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação
% Indisponibilidade de leitos
% Previsões de alta
% Previsões de alta em até 02 horas
Intervalo admissão e início plano terapêutico com prescrição
Intervalo admissão e início plano terapêutico SEM prescrição
Índice de previsibilidade de alta hospitalar CMC
% Ocupação pacientes longa permanência
% Ocupação pacientes longa permanência excluindo CTI Neo e
Irremovíveis
Readmissão menor que um mês
Nº de reclamações por mil paciente dia
Nº de elogios por mil paciente dia
Histórico
2011
Histórico
2012
Meta 2013
Realizado
2013
0,83%
73%
45%
5,06%
0,56%
89%
57%
0:21
0:55
5,39%
0,50%
90%
60%
0:20
0:20
77%
4,50%
0,52%
94%
83%
0:11
0:42
89%
4,24%
-
-
4,50%
3,93%
9,3%
1,83
11,49
9,1%
2,18
12,41
9,1%
2,18
12,41
8,8%
1,80
14,11
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação
Intervalo entre admissão na unidade e início do plano terapêutico
Admissões COM prescrição médica (50%)
Melhor
Intervalo admissão x Início do Plano
Mínimo
1º Quartil
Média
Mediana
3º Quartil
Máximo
Desvio Padrão
Admissões COM Prescrição
Admissões SEM prescrição
00:00:00
00:08:00
00:00:00
00:25:00
00:08:32
00:57:42
00:05:00
00:43:00
00:12:00
01:32:00
00:41:00
02:40:00
00:12:58
00:43:35
Admissões SEM prescrição médica (50%)
Melhor
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito
Pacientes Internados
Indicador % de AM até às 9h - CMC
Melhor
Indicador de tempo entre AM e AF / CMC
Melhor
Alta Médica-Final
Mínimo
1º Quartil
dez/13
00:22:33
00:39:39
Média
Mediana
3º Quartil
Máximo
Desvio Padrão
00:45:00 00:43:14
00:52:41
00:57:18
00:10:23
Processo Materno-Infantil
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Pacientes
Longa
Permanência
Atendimento
Obstétrico
Parto
Internação
Obstétrica
Check out
Processo Prestar Assistência Materno-Infantil
Resultado Geral
Histórico
Histórico
2011
2012
292
323
324
335
Saidas Homecare
-
4%
5%
3%
% Previsões de alta MAT
-
-
90%
76%
% Previsões de alta em até 02 horas MAT
-
-
60%
63%
% Previsões de alta PED
-
-
90%
72%
% Previsões de alta em até 02 horas PED
-
-
60%
78%
Processo Prestar Assistência Materno-Infantil
Quantidade de partos
Meta 2013
Realizado
2013
Fora da Meta
Dentro da Meta
Indicador % de altas com Home Care (Maternidade Einstein em casa)
Melhor
Processo gestão dos Pacientes com Longa
Permanência
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Pacientes
Longa
Permanência
Atendimento
Obstétrico
Parto
Internação
Obstétrica
Check out
Processo gestão dos Pacientes com Longa
Permanência
Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias)
Melhor
Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias)
(excluindo CTI Neo e Não elegíveis)
Melhor
Planejamento para Alta Hospitalar
Prática 1 – Alta visibilidade da data da ALTA / Envolvimento do Paciente e Familiar
Embora muitos hospitais têm uma política de previsão de alta hospitalar, a informação não está sempre
evidente para o paciente ou membros da família.
Razões para atraso da Alta
Hospitalar
Agenda / Programação
Paciente,
Família,
Prontidão
Ordens médicas e
Serviços Adicionais
Detalhes da Estratégia
Fatores chaves para o
atraso do paciente
•Falta de conhecimento
sobre as etapas e
tempos programados
para alta.
•Falta de transporte.
•Falta de cuidador.
Atrasos da
Enfermagem
Escrita de ordens
médicas atrasadas
Outros
•Define o tempo estimado de
permanência e a data da alta, o
mais cedo possível.
•Permite a coordenação com a
equipe multidisciplinar, família e
paciente.
•Metas claras para a conclusão de
cuidados.
Painel informativo no quarto do paciente
Ckeck out
Comercial
Agendamento
Cirúrgico
Agendamento
Clínico
UPA
Check
in
Centro
Cirúrgico
Unidade de
Internação
CTI
Pacientes
Longa
Permanência
Atendimento
Obstétrico
Parto
Internação
Obstétrica
Check out
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito
Resultado Geral
Ações sobre o gerenciamento da rotina, desde a previsão de alta pelo médico, planejamento da alta hospitalar, a
priorização dos leitos e a execução da higiene.
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final)
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h)
Tempo médio de higiene
% Altas médicas dadas até 10h
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) MAT
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) PED
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CTIP
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) MAT
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) PED
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CTIP
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CMC
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CMC
% espera para início da higiene > 0:30 alertas Amarelo e Vermelho
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) ONCO
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) ONCO
Histórico
2011
Histórico
2012
1:39
1:12
1:00
0:55
-
11%
50%
11%
1:09
1:16
1:15
1:01
31%
27%
50%
25%
-
22%
30%
23%
10%
30%
11%
15%
30%
11%
2:34
2:00
2:03
1:12
1:00
1:03
1:19
1:00
1:11
11%
50%
8%
1:03
1:00
0:43
51%
45%
48%
-
50%
4%
1:00
0:49
Meta
2013
Realizado
2013
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito
Espera higiene nos alertas
Indicador % de espera para início da Higiene > 0:30 (alertas Amarelo e Vermelho)
Melhor
set/13
Espera Amarelo
Espera Vermelho
Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo
00:01:48 00:55:38 01:04:06 01:04:35 01:13:48 02:22:15
00:00:57 00:51:03 01:00:39 01:01:45 01:10:52 02:22:32
Desvio Padrão
00:18:48
00:21:22
out/13
Espera Amarelo
Espera Vermelho
Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo
00:00:46 00:52:14 01:02:45 01:02:21 01:13:18 02:45:09
00:00:29 00:52:09 01:01:50 01:02:15 01:13:53 02:30:48
Desvio Padrão
00:22:02
00:19:33
nov/13
Espera Amarelo
Espera Vermelho
Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo
00:00:30 00:47:42 01:00:23 00:59:50 01:11:11 04:36:05
00:00:38 00:52:13 01:00:46 01:00:56 01:11:10 02:34:55
Desvio Padrão
00:22:41
00:18:35
dez/13
Espera Amarelo
Espera Vermelho
Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo
00:00:32 00:50:43 00:59:38 01:00:58 01:11:14 02:01:25
00:22:34 00:56:47 01:05:43 01:03:14 01:13:55 02:04:02
Desvio Padrão
00:20:04
00:14:31
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito
Espera higiene nos alertas
Principais causam que impactaram no resultado
Demora no deslocamento entre blocos e andares;
Retirar apto da lista de espera;
Dar entrada na arrumação somente após retirar enxoval e resíduo do apto ou esvaziando carro de coleta ;
Liberação do apto em outro local (exemplos: corredores, refeitório, etc..);
Absenteísmo (faltas e atestados) – média de 05 pessoas;
Falta da retirada do enxoval pela equipe de enfermagem.
AÇÕES EM ANDAMENTO - 2013
Mai - Inicio do projeto de melhoria no sistema Health Care System - Responsáveis: Adriano, Barbara e Maira.
•Gestão de Camareiras
•Gestão do Serviço de Limpeza Concorrente de Leitos
•
Liberação do Apartamento para equipe de Limpeza via telefone pela equipe de Mensageiro e Técnico do
Transporte
Jul - Testando produtos e método de limpeza com ganho de produtividade - Rubbermaid
Ago - Inicio do projeto Lean Six Sigma - Redução do Volume de Transferência entre Unidades - Responsável: Carla Ledo
Set •alteração do tempo de deslocamento para o alerta com redução de 15 min para 10min
•Mesa de Operações: Assistente Administrativo está localizado no setor de Governança para facilitar na comunicação e
agilizar no giro do leito das 07hs as 09hs
•Reunião mensal: Aproximação da equipe com apresentação dos resultados e oportunidades de melhorias
Processo Realizar Check out e Disponibilizar leitos
Realizar Higiene
Histórico 2010
Histórico 2011
Histórico 2012
Histórico 2013
1:44
1:39
1:12
0:55
Indicador de Tempo de higiene do quarto.
0:21
0:16
0:12
0:09
1:49
1:10
0:57
0:47
1:01
1:09
1:16
1:01
4:56
4:14
3:37
2:52
2011 – 2 Profissionais por leito
A partir de 2012 – 1 Profissional por leito
Melhor
Índice de Segurança do Paciente
Índice Fluxo do Paciente
Indicador
Real
2012
Meta
jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13
2013
Giro de leito
6,16
6,23
5,82
5,75
6,42
6,36
6,60
6,32
6,61
6,79
6,39
6,68
6,50
5,89
6,39 n
Cirurgia ambulatorial
14%
30%
6%
21%
29%
33%
28%
26%
37%
47%
33%
32%
50%
34%
31% n
% de cirurgias realizadas CC5º e I4 - 2a e 3a
30%
35%
31%
28%
26%
37%
30%
29%
32%
30%
33%
30%
28%
32%
30% n
Índice de previsibilidade de alta (lançamento e assertividade)
72%
77%
79%
81%
85%
90%
91%
91%
94%
92%
92%
94%
92%
93%
89% n
% de leitos ocupados LP > 100 dias
5,4%
4,5%
5,2%
5,0%
5,0%
4,7%
4,0%
4,2%
4,3%
4,0%
3,4%
2,9%
3,6%
4,5% 4,2% n
TMP pacientes cirúrgicos não PGs (alta e baixa)
3,97
3,75
4,14
3,76
3,93
3,28
3,64
3,81
4,20
3,51
3,69
3,46
3,81
3,85
3,58 n
TMP pacientes clínicos com permanência até 15 dias
3,32
3,15
3,35
3,35
3,25
3,29
3,49
3,43
3,44
3,38
3,36
3,43
3,41
3,34
3,38 n
TMP - HIAE (global)
4,15
4,08
4,41
4,07
3,95
4,18
4,10
4,22
4,18
4,00
3,99
4,08
4,03
4,10
4,11 n
TM atendimento pacientes 4 e 5 (senha até alta)
1:16
1:12
1:14
1:12
0:59
1:41
1:37
1:07
1:04
1:04
0:53
0:50
0:46
0:50
1:08 n
TM espera leito - UPA
1:06
1:00
0:51
1:04
0:40
1:09
1:19
1:13
1:22
1:06
1:08
1:21
1:07
0:56
1:07 n
TM de espera leito + transferência - CTI para CMC
7:00
5:00
3:37
4:05
2:58
3:00
3:07
3:15
2:29
3:37
3:49
4:08
4:42
3:23
3:32 n
% de leitos com espera para início da higiene > 0:30 (alertas amarelo
e vermelho)
51%
45%
60%
43%
40%
61%
47%
42%
44%
45%
54%
43%
44%
53%
48% n
TM para internação (senha até leito)
0:50
0:45
0:46
0:47
0:47
0:43
0:49
0:54
0:54
0:49
0:44
0:46
0:47
0:44
0:48 n
% de check in com tempo de internação > 0:45
17%
14%
25%
25%
11%
13%
25%
30%
31%
22%
25%
27%
27%
20%
24% n
100%
70%
83%
119%
99%
93%
90%
99%
120% 110% 115%
114%
102% 101% n
Índice
2013
BENCHMARKING
HIAE x LITERATURA
VISIBILIDADE DOS RECURSOS E DA INFORMAÇÃO
ALTA HOSPITALAR
INICIAR TRATAMENTO
DEMANDA INTERNA
PréAdmissão
Admissão
- Alisamento
da demanda ✔
- Unidades
ambulatoriais ✔
- Hospital-dia
Diagnós
tico
Procedi
mento
- Protocolos de acesso
imediato ✔
- Unidades de observação
Orientadas para o fluxo ✔
- Estrutura de Serviços nos
finais de semana ✔
Recupe
ração
- Programa de ✔
Qualidade e Segurança:
- Time de Resposta
Rápida ✔
-Processo focado em
reduzir TMP-CTI
Alta
ALINHAMENTO EXTERNO
Pós-Alta
Domicílio
- Parcerias
-Alinhar a coordenação de alta
e pós-alta
- Unidades especializadas
- Reservar leitos em
✔
instituições de LP
- Acordos com serviços de
emergência
- “week hospitals”
- Reengenharia da alta ✔
- Infraestrutura voltada para o Fluxo do paciente ✔
- Diagnóstico dos CFP
- Agenda pré-alta ✔
- Alta visibilidade das informações de alta ✔
- Médicos hospitalistas
- Alertas de pendências de alta
- Sala de espera de alta
- Alta conduzida pela enfermagem ✔
- “Sistemas inteligentes” de gerenciamento de leito ✔
- Sistemas de localização de pacientes/recursos
✔
- Dashboard de gerenciamento do fluxo ✔
-Call center
- Sistemas de previsão do TMP
-Prontuário eletrônico
- Feedback operacional em tempo real
ALINHAR A PROPOSTA COM O PLANEJAMENTO
ESTRATÉGICO DA SBIBAE:
FOCO EM ANÁLISES ECONÔMICAS
Taxa de Ocupação - Morumbi
Sensibilidade - TCMA - Paciente-Dia
O Planejamento
Estratégico da
SBIBAE, com visão
até 2020, prevê
crescimento de leitos
no HIAE atingindo
um total de 817.
Estima diferentes
taxas de ocupação
assumindo TMCA de
pacientes-dia de 3,0;
4,5 e 6,0%.
96,6%
91,1%
87,5%
83,9%
83,7%
82,9%
80,0%
85,3%
83,4% 83,7%
84,8%
89,3% 88,7%
85,4%
81,5% 81,1%
83,8%
85,0% 84,1%
79,0%
86,0%
85,7% 86,0%
81,7%
81,1%
78,1%
76,0%
76,5%
74,7%
74,3%
72,4%
72,1%
70,0%
767
463
458
489
499
2004
2005
2006
2007
Leitos
Real
493
528
2008
2009
626
817
817
817
817
629
577
614
2010
2011 2012E 2013E 2014E 2015E 2016E 2017E 2018E 2019E 2020E
Paciente-Dia 3,0%a.a.
614
767
Paciente-Dia 4,5%a.a.
Paciente-Dia 6,0%a.a.
A melhoria da eficiência operacional do HIAE com o Programa de Fluxo do Paciente, com redução
do TMP e aumento de giro dos leitos, pode subsidiar decisão de rever o cronograma de
investimentos direcionados para expansão de leitos de unidades de internação.
Efeito do TMP no HIAE – Unidade Morumbi
em “ganhos” ou “déficits” de leitos
A estimativa de
pacientes-dia para
2014 é um acréscimo
de 12 mil em relação a
2013. Analisando o
efeito da redução do
TMP e o aumento do
número de pacientesdia , verificamos que
redução do TMP para
4,0 dias significaria um
“ganho” de 34 leitos,
suprindo a demanda
pelo aumento de
pacientes-dia previsto
no plano, sem
necessidade de novos.
SIMULAÇÃO DE GANHOS DE LEITOS 2013 – 2020
RECEITA E EBITDA INCREMENTAL – MODELO 2
• O resultado de uma redução da meta do TMP para 2014 em 2% estima um aumento de
receita (incremental) de pacientes internados de aproximadamente R$ 25,5 milhões,
com um EBITDA incremental da ordem de R$ 5,7 milhões. Mantida esta redução para o
período 2013-2020, ou seja, TMP de 4,00 dias, o EBITDA incremental acumulado no
período seria da ordem de R$ 63,3 milhões.
Indicadores Gerais HIAE
Resultados
Indicadores
Jan a Dez/12
Jan a Dez/13
Var. %
83,8%
85,7%
2,3%
Tempo Médio de Permanência
4,15
4,11
-1,0%
Índice de Giro (Sem Transferências)
6,16
6,34
2,9%
Índice de Giro (Com Transferências)
6,16
6,34
2,9%
21,2%
25,5%
20,6%
Jan a Dez/12
Jan a Dez/13
Var. %
Paciente-dia
187.075
190.941
2,1%
Saídas
48.482
50.051
3,2%
Saídas (Pagantes)
46.760
48.257
3,2%
Saídas Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes)
9.904
10.549
6,5%
615
617
0,3%
223.301
222.856
-0,2%
Taxa de Ocupação
Taxa de Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes)
Dados
Leitos Operacionais
Leito-dia
Em 2013, o Programa do Fluxo do Paciente alcançou extraordinários resultados, por
meio do empenho das equipes envolvidas buscando melhoria da eficiência
operacional dos 72 indicadores acompanhados. O TMP dos pacientes em 2013 foi
reduzido em 1% (4,15 – 4,11 dias), o Giro de Leitos auem 2,9% (6,16 – 6,34),
permitindo o crescimento em 3,2% das saídas hospitalares (48.482 – 50.051)
mesmo com o decréscimo de 0,2% (223.301 – 222.856) no número de leitos-dia
disponíveis. Assemelhando-se aos resultados publicados em literatura, além da
melhoria dos indicadores de produtividade e rentabilidade, houve importante
melhoria nos indicadores relacionados à segurança (Índice de segurança do paciente
em 107%) e satisfação do paciente (NPS superior em 2 pontos a 2012).
Programa Fluxo do Paciente
Aprendizados
Não há limites para melhorar.
Eliminar nossas ineficiências operacionais é mandatório.
Tecnologia e sistemas de informação contribuem de maneira efetiva quando desenhados
sob a ótica do fluxo do paciente.
Estamos construindo um hospital sem paredes.
O envolvimento e a participação do staff a beira do leito traz contribuições relevantes.
A adesão do médico é o fator determinante de sucesso do programa nos próximos
tempos.
A participação sistemática das áreas corporativas no redesenho do fluxo do paciente é
fundamental.
Gestão e acompanhamento sistematizado e centralizado de indicadores e metas.
Somente por meio da qualidade e segurança atingiremos a sustentabilidade financeira.
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