COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 27 ARTIGO ORIGINAL Neuroplastia por via caudal em pacientes portadores de dor lombar crônica pós-laminectomia Caudal neuroplasty in patients with chronic low back pain postlaminectomy Gabriela Rocha Lauretti1* Wilder Ronaldo Trevelin2 Luis Cleber P Frade2 Trabalho realizado no Centro de Tratamento da Dor-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo 1 Professora Associada do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor- FMRP-USP; Disciplina de Anestesiologia; 2Médico Anestesiologista, aluno pós-graduando, Área Ortopedia, FMRP-USP; Disciplina de Anestesiologia Correspondência Gabriela Rocha Lauretti Centro de Tratamento da Dor-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo Avenida Bandeirantes, 3900 – 11°. Andar - Ribeirão Preto - SP - Brasil – (14048-900) Tel.: (16) 602-2513 / 633-7559 - Fax: (16) 633-0336 Versão original aceita em Português RESUMO ABSTRACT Processos fibróticos no espaço epidural podem ser responsáveis em parte pela manifestação dolorosa, caracterizando a síndrome pós-laminectomia. Entretanto, nem sempre a intervenção cirúrgica, ou por via endoscópica é possível, por diferentes motivos. Este estudo visou avaliar a neuroplastia caudal como tratamento da dor lombar incapacitante póslaminectomia. Foram avaliados 17 pacientes, de forma retrospectiva, com dor lombar pós-laminectomia (VAS>7 cm) refratária aos tratamentos convencionais. A neuroplastia foi realizada por punção caudal, sendo administrado em seqüência: 1) 6ml de lidocaína a 1%; 2) 6 ml de solução salina a 10%; 3) solução contendo 666 UI de hialuronidase, 30 mg de clonidina, 10 mg de dexametasona e 30 mg de lidocaína (volume final 6 ml). Os procedimentos foram repetidos três vezes com intervalos de 14 dias (dias 1, 14 e 28). Os pacientes foram avaliados nos dias 1, 14, 28, 49 e 84. Os pacientes fizeram uso por via oral de 20 mg diárias de fluoxetina durante todo o tratamento e dois comprimidos diários do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina durante 20 dias. Cetoprofeno por via oral estava disponível se necessário. A dor antes do tratamento foi classificada como VAS 8,6±1,2 cm (dia 1). Nas avaliações subseqüentes (dias 14, 28, 49 e 84) a dor foi avaliada como (VAS 10 cm): 4,7±1; 3,4±1,1; 2,7±0,8; 3,5±1, 3, respectivamente. Houve melhora da intensidade da dor nos dias 14, 28, 49 e 84 (p<0,0005). Dos 17 pacientes, 11 deambulavam e melhoraram sua qualidade de vida, por diminuição da intensidade da dor e melhora da qualidade do sono. Dentre os outros seis que estavam confinados ao leito, dois pacientes voltaram a deambular. Outro Postlaminectomy syndrome is to some extent a result of fibrosis and frequently results in incapacitant pain. This study evaluated the efficacy of caudal neuroplasty with clonidine, lidocaine, hyaluronidase, hypertonic saline and dexamethasone in the management of the chronic low back pain. 17 adult patients with history of postlaminectomy syndrome were retrospectively evaluated. The concept of visual analog scale (VAS), a 10 cm line with 0 equaling “no pain at all” and 10 “the worst possible pain”, was introduced. All patients were regularly taking 20 mg oral fluoxetine/day and oral tablet of the cytidine-uridinehydroxicobalamine complex twice daily during 21 days. The initial pain was classified as superior to 7/10 cm. All patients were submitted to a caudal administration of: 1) 60 mg lidocaine followed by 2) 6 ml 10% hypertonic saline; and 3) 30 mg clonidine combined with 10 mg dexamethasone, 666 UI hyaluronidase and 30 mg lidocaine. The caudal block was done at day 1, day 14 and day 28. Patients were also evaluated at day 49 and 84 after the block. All patients had free access of oral ketoprofeno as painkiller during the study period. The pain VAS (cm) at day 1 was 8.6±1.2. The pain VAS (cm) at days 14, 28, 49 and 84 were: 4.7±1; 3,4±1.1; 2.7±0.8 and 3.5±1.3. There was improvement in pain since day 14 (p<0.0005). Eleven of 17 patients refereed decrease in pain intensity, less consumption of oral painkillers and better sleep pattern. The others 6 patients were at bed at the time of first evaluation. Two of them restarted to walk after the treatment, while the other could keep seated, 28 COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 paciente paraplégico conseguiu ficar sentado para suas atividades diárias, uma vez que a dor o mantinha em decúbito dorsal permanente. Três outros pacientes relataram melhora da dor descrita como 40-60%, porém permanecendo em cadeira de rodas. O consumo de cetoprofeno por via oral variou de dez comprimidos/semana antes do tratamento para três comprimidos/semana durante a realização do tratamento (p<0,005). Houve diminuição da intensidade da dor (60-90%) durante o período avaliado e restauração da função em 50% dos pacientes gravemente acometidos. instead of lying down all day. The other three patients described 40-60% improvement in pain intensity, however were kept at chair wheels. A new surgery for cleaning of fibrosis was not necessary in any of patients. The intake of oral ketoprofeno changed from 10 to 3 tablets/week after the treatment (p<0.005). There was a decrease in pain intensity, and increase in the quality of life with the proposed treatment in the population evaluated. PALAVRAS-CHAVE: dor lombar, doença crônica, laminectomia, analgésicos KEY WORDS: low back pain, chronic disease, laminectomy, analgesics INTRODUÇÃO cm” correspondente à “ausência de dor”, variando até “dez cm”, correspondente a “pior dor imaginável”. Todos os pacientes queixavam-se de dor inicialmente classificada pela escala analógica visual (EAV 0-10 cm) superior a 7 cm. Foi realizada uma punção por via caudal, em decúbito lateral, com o paciente acordado, não sedado, sendo administrada de forma seqüencial: 1) 6 ml de lidocaína a 1% (60 mg); 2) 6 ml de solução salina a 10%; 3) solução contendo 666 UI de hialuronidase, 30 mg de clonidina, 10 mg de dexametasona e 30 mg de lidocaína (volume final 6 ml). Após o término da administração dos fármacos por via caudal, os pacientes permaneceram em observação por 45 minutos, recebendo alta hospitalar e orientações. Os procedimentos foram repetidos ao todo três vezes em intervalos de 14 dias (dias 1, 14 e 28). Os pacientes foram avaliados nos dias 1; 14; 28, 49 (sete semanas) e 84 (12 semanas) após a realização do primeiro bloqueio. Os pacientes fizeram uso por via oral de 20 mg diárias de fluoxetina durante todo o período do tratamento, e dois comprimidos diários do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina durante 20 dias. Cetoprofeno (50 mg) por via oral estava prescrito se necessário para controle da dor, sendo a ingestão máxima 150 mg/dia, a critério do paciente. Em cada retorno (dias 1, 14, 28, 49 e 84) foi indagado o valor numérico da EAV-10 cm para dor, e possíveis efeitos adversos. Os valores numéricos da EAV-10 cm semanais e o consumo semanal de cetoprofeno foram avaliados pelo teste Friedman ANOVA e Coeficiente de Concordância de Kendall, seguido pelo teste Wilcoxon matched pareado. Os dados foram expressos como média±desvio padrão, sendo que p<0,05 foi considerado significante. As adesões epidurais causadas por hemorragias no espaço epidural, secundárias a intervenções cirúrgicas e cicatrização podem ser responsáveis em parte pela manifestação dolorosa, caracterizando a síndrome pós-laminectomia 1,2. Provavelmente, inflamação e compressão das raízes nervosas pelas adesões são responsáveis pela dor persistente em pacientes com história de laminectomia, ruptura de disco ou fratura de corpo vertebral1. Estes exemplos justificam que o controle da dor neuropática vise aspectos multimodais. Enquanto o objetivo maior é restaurar a função, a atividade e a qualidade de vida, nem sempre a intervenção cirúrgica ou por via endoscópica é possível, por diferentes motivos. Para os casos refratários aos tratamentos convencionais3, postula-se a administração de medicações por via invasiva, incluindo a administração por via espinhal de corticosteróide, de clonidina, de hyaluronidase, solução salina hipertônica e de anestésicos locais4-6. Este estudo visou avaliar de forma retrospectiva o efeito da neuroplastia caudal multimodal como opção de tratamento da dor lombar incapacidade pós-laminectomia, associada a fluoxetina e ao complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina 6. MÉTODO Participaram da avaliação retrospectiva 17 pacientes adultos, entre 23 e 67 anos, de ambos os sexos, portadores de dor crônica lombar pós-laminectomia, não-responsiva à fisioterapia e ao tratamento com antiinflamatórios nãoesteroidais, antidepressivos, anticonvulsivantes, gabapentina, corticóides, tramadol e meperidina por via sistêmica. Dos pacientes estudados, 40% havia sido submetido, anteriormente, a bloqueios caudais simples com corticosteróide, clonidina e anestésicos locais, sem resposta positiva. Os pacientes foram atendidos de forma ambulatorial, pela Clínica para o Tratamento da Dor-Hospital das Clínicas-Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. A intensidade da dor foi avaliada utilizando-se a Escala Analógica Visual de 10 cm, sendo o extremo “zero RESULTADOS Todos os pacientes eram portadores de dor crônica, lombar, pós-laminectomia, refratária aos tratamentos convencionais, e foram classificados como estado físico II, pela “American Society of Anesthesiology”: dez pacientes eram do sexo masculino e sete do sexo feminino; a idade variou entre 23 e 67 anos (44 ± 12 anos); o peso corporal entre COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 46 e 89 Kg (65 ± 10 Kg); a estatura entre 152 a 178 cm (163 ± 7 cm). A dor antes do tratamento foi classificada como VAS 8,6±1,2 cm (dia 1). Nas avaliações subseqüentes (dias 14, 28, 49 e 84); a dor foi avaliada como (VAS, cm): 4,7±1; 3,4±1,1; 2,7±0,8; 3,5±1,3, respectivamente. Houve melhora da intensidade da dor nos dias 14, 28, 49 e 84, comparados com os valores antes do início do tratamento (p<0,0005). O consumo de cetoprofeno por via oral variou de 10±4comprimidos/semana antes do início do tratamento para 3±3 comprimidos/semana até o dia 14; para 2±2 comprimidos/semana até o dia 28, para 3±2 comprimidos/semana até o dia 49, e 3±3 comprimidos/semana até o dia 84 (p<0,005). Dos os 17 pacientes, 11 deambulavam anteriormente ao tratamento e melhoraram a sua qualidade de vida, por diminuição da intensidade da dor e melhora da qualidade do sono. Dentre os outros seis pacientes avaliados que estavam confinados ao leito, dois pacientes voltaram a deambular após seis e sete meses de confinamento ao leito, com auxílio de bengala e fisioterapia. Outro paciente paraplégico conseguiu ficar sentado para suas atividades diárias, uma vez que a dor o mantinha em decúbito dorsal permanente. Três outros pacientes relataram melhora da dor descrita como 40-60%, porém permanecendo em cadeira de rodas. Os efeitos adversos observados incluíram desconforto epigástrico relacionado à ingestão da fluoxetina (quatro pacientes), ganho de peso (oito pacientes); perda de peso (três pacientes), e edema em membros inferiores (três pacientes). DISCUSSÃO O estudo proposto avaliou pacientes submetidos a uma seqüência de neuroplastia por via caudal com clonidina, anestésico local, hialuronidase, solução salina hipertônica e dexametasona; associados à fluoxetina e ao complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina por via oral. O tratamento executado foi exeqüível de forma ambulatorial, demonstrou analgesia satisfatória, melhora da qualidade e intensidade da dor e melhora da qualidade de vida. Previamente, a revisão da literatura demonstrou que combinações variadas destes fármacos, administrados por via espinhal resultaram em provável recuperação do tecido nervoso5-11, responsável pela manifestação dolorosa na população acometida. Entretanto, a presença de um processo cicatricial resultante da laminectomia, poderia acarretar a presença de processo fibrótico inflamatório no espaço epidural. Esta fibrose atuaria como um obstáculo, dificultando que a medicação desejada atingisse o tecido nervoso alvo, inflamado. A fim de sanear este inconveniente, a administração pregressa de solução salina hipertônica (10%) causaria a imediata desidratação do tecido adjacente4, facilitando a passagem da combinação medicamentosa multimodal dos fármacos clonidina, dexametasona e lidocaína. A administração simultânea da enzima hialuronidase por via cau- 29 dal iria promover melhor acesso dos fármacos terapêuticos em seu sítio de ação, ou seja, no tecido nervoso lesado4. O intuito da neuroplastia é facilitar o alcance dos fármacos analgésicos e antiinflamatórios no tecido nervoso alvo, resultando em doses eficazes de clonidina, dexametasona e lidocaína nas proximadades do tecido nervoso inflamado. Quando administrada por via espinhal, a clonidina foi eficaz para a alodinia12 e para a dor crônica refratária à morfina13. O alívio da hiperalgesia seria devido à ação em receptores a2-adrenérgicos pré-sinápticos através da inibição da liberação de noradrenalina de neurônios simpáticos pós-ganglionares14. Em adição, os receptores a2-adrenérgicos estariam proliferados na doença dor crônica, tendo maior distribuição na região sacral15. Os subtipos a2A e a2B predominam na medula espinhal do homem, comparados ao subtipo a2C16, enquanto os subtipos de receptores a2B e a2C predominam no gânglio da raiz dorsal17. O uso racional de esteróides por via espinhal baseia-se em sua ação anti-inflamatória18. Diversos mediadores intracelulares estariam envolvidos na sensibilização da medula espinhal na doença dor crônica, incluindo prostaglandinas (PG) E119. A administração por via espinhal em animais de PGF2a, PGD2 e PGE2 resultou em alodinia. A alodina secundária à administração de PGF2a foi inibida pela aplicação por via espinhal de clonidine e de baclofeno20. Outros mediadores, como a substância P20 e o óxido nítrico parecem também estar envolvidos no processo de sensibilização central21. Na execução da neuroplastia, a clonidina e a dexametasona foram associadas ao anestésico local lidocaína, administradas por via caudal. A ação analgésica de baixas doses de lidocaína na medula espinhal interage com os canais de Na+ dependentes de voltagem, reduz direta ou indiretamente a despolarização pós-sináptica mediada por receptores N-metil-D-aspartato e receptores para a neuroquinina, age possivelmente, em canais de Na+, resistentes a tetrodotoxina, possui ação colinomimética, nos receptores muscarínicos e ativa os receptores sensitivos à glicina22-24. Em associação à administração por via caudal, foram associados o antidepressivo fluoxetina e o complexo nucleotídeo citidina- uridina- hidroxocobalamina. A administração conjunta do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina resultaria em melhor qualidade de analgesia e menor consumo do analgésico de resgate, por provável recuperação neuronal, uma vez que estes nucleotídeos são necessários na formação do tecido nervoso6, o qual estaria acometido nesta população, enquanto a fluoxetina estaria envolvida com as vias descendentes serotoninérgicas inibitórias da dor25. Em conclusão, a abordagem multimodal da dor crônica pós-laminectmia, com neuroplastia por via caudal com clonidina, lidocaína, hialuronidase e dexametasona; associada fluoxetina e ao complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina por via oral demonstrou analgesia satisfatória, diminuição da intensidade da dor, menor consumo de analgésicos de resgate, e melhor qualidade de vida. 30 COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 REFERÊNCIAS 1. Lipetz JS. Pathophysiology of inflammatory, degenerative, and compressive radiculopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002;13:439-49. 2. DeLeo JA, Winkelstein BA. Physiology of chronic spinal pain syndromes: from animal models to biomechanics. Spine 2002;27:2526-37. 3.Deyo RA. Drug therapy for back pain. Which drugs help which patients? Spine 1996;21:2840-50. 4.Heavner JE, Racz GB, Raj P. Percutaneous epidural neuroplasty: prospective evaluation of 0,9% NaCl versus 10% NACl with or without hyaluronidase. Reg Anesth Pain Med 1999;24:202-7. 5. Geurts JW, Kallewaard JW, Richardson J, Groen GJ. Targeted methylprednisolone acetate/hyaluronidase/clonidine injection after diagnostic epiduroscopy for chronic sciatica: a prospective, 1-year follow-up study. Reg Anesth Pain Med 2002;27: 343-52. 6. Kretschmar C, Kaumeier S, Haase W. Medicamentous therapy of alcoholic polyneuropathy. Randomized double-blind study comparing 2 vitamin B preparations and a nucleotide preparation. Fortschr Med 1996;114:439-43. 7. Richardson J, McGurgan P, Cheema S, Prasad R, Gupta S. Spinal endoscopy in chronic low back pain with radiculopathy. A prospective case series. Anaesthesia 2001;56:454-60. 8. Mirzai H, Tekin I, Alincak H. Perioperative use of corticosteroid and bupivacaine combination in lumbar disc surgery: a randomized controlled trial. Spine 2002;27:343-6. 9. Papagelopoulos PJ, Petrou HG, Triantafyllidis PG, Vlamis JA, Psomas-Pasalis M, Korres DS, et al. Treatment of lumbosacral radicular pain with epidural steroid injections. Orthopedics 2001;24:145-9. 10.Gnezdilov AV, Syrovegin AV, Ovechkin AM, Ivanov AM. The epidural administration of steroids and local anesthetics as the basis for the pathogenetic therapy of a radicular pain syndrome in the stages of its development. Anesteziol Reanimatol 1996;(3):28-32. 11.Devulder J. Transforaminal nerve root sleeve injection with corticosteroids, hyaluronidase and local anesthetic in the failed back surgery syndrome. J Spinal Disord 1998;11:151-4. 12.Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM. alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role. Anesthesia 1999;54:146-65. 13. Klimscha W, Tong C, Eisenach JC. Intrathecal alpha 2-adrenergic agonists stimulate acetylcholine and norepinephrine release from the spinal cord dorsal horn in sheep. An in vivo microdialysis study. Anesthesiology 1997;87:110-6. 14.Smith MS, Schambra UB, Wilson KH, Page SO, Schwinn DA. Alpha1-adrenergic receptors in human spinal cord: specific localized expression of mRNA encoding alpha1-adrenergic receptor subtypes at four distinct levels. Mol Brain Res 1999;63:254-61. 15. Yaksh TL, Pogrel JW, Lee YW, Chaplan SR. Reversal of nerve ligation-induced allodynia by spinal alpha-2 adrenoceptor agonists. J Pharmacol Exp Ther 1995;272:207-14. 16. Eisenach JC, DuPen S, Dubois M, Miguel R, Allin D. Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain. The Epidural Clonidine Study Group. Pain 1995;61: 391-9. 17. Davis KD, Treede RD, Raja SN, Meyer RA, Campbell JN. Topical application of clonidine relieves hyperalgesia in patients with sympathetically maintained pain. Pain 1991;47:309-17. 18. Langmayr JJ, Obwegeser AA, Schwarz AB, Laimer I, Ulmer H, Ortler M. Intrathecal steroids to reduce pain after lumbar disc surgery: a double-blind, placebo-controlled prospective study. Pain 1995;62:357-61. 19. Minami T, Uda R, Horiguchi S, Ito S, Hyodo M, Hayaishi O. Allodynia evoked by intrathecal administration of prostaglandin E2 to conscious mice. Pain 1994;57:217-23. 20.Nicol GD, Klingberg DK, Vasko MR. Prostaglandin E2 increases calcium conductance and stimulates release of substance P in avian sensory neurons. J Neurosci 1992;12:1917-27. 21. Bjorkman R, Hallman KM, Hedner J, Hedner T, Henning M. Acetaminophen blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and substance P. Pain 1994;57:259-64. 22. Smith DJ, Bouchal RL, deSanctis CA, Monroe PJ, Amedro JB, Perrotti JM, et al. Properties of the interaction between ketamine and opiate binding sites in vivo and in vitro. Neuropharmacology 1987;26:1253-60. 23. De Kock M, Eisenach J, Tong C, Schmitz AL, Scholtes JL. Analgesic doses of intrathecal but not intravenous clonidine increase acetylcholine in cerebrospinal fluid in humans. Anesth Analg 1997;84:800-3. 24. Chassard D, Mathon L, Dailler F, Golfier F, Tournadre JP, Bouletreau P. Extradural clonidine combined with sufentanil and 0.0625% bupivacaine for analgesia in labour. Br J Anaesth 1996;77:458-62. 25. Eisenach JC, Gebhart GF. Intrathecal amitriptyline acts as an N-methyl-Daspartate receptor antagonist in the presence of inflammatory hyperalgesia in rats. Anesthesiology 1995; 83:1046-54. Recebido em: 19/02/2004 Aprovado em: 17/09/2004 Visite o site da Sociedade Brasileira de Coluna: www.coluna.com.br