Estágio atual do uso de ressincronizador e
cardioversor desfibrilador.
Quem são os melhores candidatos?
Olga Ferreira de Souza
Doutora em Cardiologia pela UFRJ
Fellow da Sociedade Européia de Cardiologia
Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia
da Rede D´Or São Luiz
Estágio atual do uso de ressincronizador
e cardioversor desfibrilador
 Benefícios da terapia com Ressincronizador
Cardíaco e CDI
 Estudos multicêntricos
 Diretrizes 2013
 Melhores Candidatos
 Implante
Mortalidade proporcional à duração
do QRS
• NYHA Classe II-IV
• 3,654 ECG
• Idade, creatinina, FEVE,
FC e duração do QRS foram
preditores independentes de
mortalidade
• Mortalidade 5x maior no
grupo de maior QRS em
relação ao de menor
1
Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
DuraçãoQ
RS (ms)
100%
Sobrevida cumulativa
Vesnarinone Study1
(VEST)
90%
<90
90-120
80%
120-170
70%
170-220
60%
>220
0
60 120 180 240 300 360
Dias
Dissincronia ventricular e
ressincronização cardíaca
• Dissincronia ventricular
– Elétrica
– Estrutural
– Mecânica
• Ressincronização cardíaca
– Marcapasso biventricular (tricameral)
1
Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214
TRC: MECANISMOS
TRC
sincronismo
Intraventricular
 dP/dt,  FE,  DC
( pressão Pulso )
 VSFVE
sincronismo
Atrioventricular
 RM
 AE
Pressão
 VDFVE
Remodelamento
reverso
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
Enchimento
Diast VE
sincronismo
Interventricular
Volume
Sist VD
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of
Heart Failure: Executive Summary
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive
Summary
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Present Guidelines for Device Implantation
Clinical Considerations and Clinical Challenges From Pacing, Implantable
Cardiac Defibrillator, and Cardiac Resynchronization Therapy
CDI foi eficaz em 88% na redução MS cardíaca nos pts de risco baixo e intermediário
(mortalidade anual 5%). Morte > por arritmia
Pts de alto risco – mortalidade anual 19%, CDI não foi eficaz (risco > falência de bomba)
Circulation. 2014;129:383-394
Estágio atual do uso de ressincronizador
e cardioversor desfibrilador
 Benefícios da terapia com Ressincronizador
Cardíaco e CDI
 Estudos multicêntricos
 Diretrizes 2013
 Melhores Candidatos
 Implante
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure:
Executive Summary
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Recomendação
Classe
Nível
ICD therapy is indicated in patients who are survivors
ofcardiac arrest due to VF or hemodynamically unstable
sustained VT after evaluation to define the cause of the
event and to exclude any completely reversible causes
I
A
ICD therapy is indicated in patients with structural
heartdisease and spontaneous sustained VT, whether
hemodynamically stable or unstable
I
A
ICD therapy is indicated in patients with syncope of
I
B
undetermined origin with clinically relevant,
hemodynamically significant sustained VT or VF induced at
electrophysiological study
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure:
Executive Summary
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Recomendação
Classe
Nível
ICD therapy is indicated in patients with nonischemic DCM
who have an LVEF less than or equal to 35% and who are in
NYHA functional Class II or III
I
B
ICD therapy is indicated in patients with LVEF less than or
equal to 35% due to prior MI who are at least 40 days postMI and are in NYHA functional Class II or III.
I
A
IICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due
I
B
toprior MI who are at least 40 days post-MI, have an LVEF
less than or equal to 30%, and are in NYHA functional Class I
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy
The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society
of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association (EHRA)
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy
The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society
of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association (EHRA)
Estágio atual do uso de ressincronizador
e cardioversor desfibrilador
 Benefícios da terapia com Ressincronizador
Cardíaco e CDI
 Estudos multicêntricos
 Diretrizes 2013
 Melhores Candidatos
 Implante
NÃO RESPONDEDORES: 30%
Possíveis causas
– Varíáveis Clinicas





Paciente muito grave – CLASSE IV
Tratamento médico não otimizado
Arritmias ventriculares frequentes
Fibrilação Atrial
Presença de fibrose extensa
– Variáveis Técnicas
• Posicionamento do eletrodo do VE
• Percentual de estimulação biventricular
• Falha na otimização do intervalo A/V
– Paciente não tinha indicação - QRS estreito
Cumulative probability of heart failure (HF) event or death according to treatment (cardiac
resynchronization therapy with defibrillator [CRT-D] versus implantable cardioverter
defibrillator [ICD] only) in patients with left bundle-branch block (LBBB), non-...
Zareba W et al. Circulation 2011;123:1061-1072
Predictors of super-response to cardiac resynchronization
therapy and associated impovement in clinical outcome:
MADIT-CRT study (sub-análise)
N = 752 pacientes
Super-respondedores (191) – quartil superior de aumento da FE após 12
meses aumento > 14,5%
6 preditores:
Sexo feminino
Ausência de IAM prévio
QRS > 150ms
BRE
IMC < 30Kg/m2
Volume atrial menor
J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (25): 2366-73
European Heart Journal. 32(1):93-103, January 2011.
Indicações de TRC em pacientes em ritmo
sinusal
Magnitude do Beneficio com
TRC
Alto
QRS largo, BRE, sexo feminino,
(respondedores)
cardiomiopatia não isquêmica
Homens, cardiomiopatia
isquêmica
Baixo
(não-respondedores)
QRS estreito, sem BRE
NÃO RESPONDEDORES: 30%
Possíveis causas
– Varíáveis Clinicas





Paciente muito grave – CLASSE IV
Tratamento médico não otimizado
Arritmias ventriculares frequentes
Fibrilação Atrial
Presença de fibrose extensa
– Variáveis Técnicas
• Posicionamento do eletrodo do VE
• Percentual de estimulação biventricular
• Falha na otimização do intervalo A/V
– Paciente não tinha indicação - QRS estreito
Left Ventricular Lead Position and Clinical Outcome in the Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization
Therapy (MADIT-CRT) Trial
Kaplan-Meier estimates of the probability of survival free
of heart failure (HF) or death.
Singh J P et al. Circulation 2011;123:1159-1166
Variáveis na Estimulação Biventricular
1- Dano no eletrodo por deslocamento ou mau funcionamento
2- Arritmias
 Arritmias atriais – ectopias e taquicardias atriais
 Fibrilação e Flutter atrial
 Ectopias ventriculares
3- Programação
 Intervalos AV longos
 Undersensing atrial
 Inapropriado modo de estimulação
 Prolongado PVARP
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA
Avaliar a eficácia e o remodelamento
reverso com terapia com CRT-D x ICD
Investigar o percentual de estimulação biventricular
População do MADIT-CRT – 1219 com BRE
ICD 520 pts e CRT-D 699 pts
Mortalidade e internação por ICC
Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448
Avaliar a eficácia e o remodelamento
reverso com terapia com CRT-D x ICD
Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448
Avaliar a eficácia e o remodelamento
reverso com terapia com CRT-D x ICD
Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448
Eventos de ICC/morte de pts com ICD e pts com CRT-D
com diferentes níveis de estimulação biventricular
Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448
CONCLUSÕES
• Pacientes sem arritmia ventricular ou com densidade <10% no
Holter de 24 hs, dQRS > 150 ms estiveram associados com
maior estimulação biventricular.
• Pacientes com classe funcional NYHA I e II com BRE e em
ritmo sinusal a estimulação biventricular com percentual >
90% está associada com maior redução de risco de morte/ICC
quando comparado a terapia apenas com desfibrilador
Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448
CDI SUBCUTÂNEO
CARACTERÍSTICAS
 Eletrodo tripolar
 Alta energia – 80 J
 Sem fluoroscopia
 Longevidade de 5 anos
 Estimulação ventricular 30
s pós choque
 Telemetria
CDI SUBCUTÂNEO
Sábio é aquele que conhece os limites da própria ignorância.
SÓcrates
OBRIGADA
41
CDI SUBCUTÂNEO
INDICAÇÃO
 Acesso venoso difícil
 Cardiopatias congenitas
 Endocardite prévia ou
infecção no dispositivo
 Pts imunodeprimidos , em
diálise, neoplasias (cateter
venoso)
 Lista de transplante
 Arritmias genéticas
(Brugada, QT longo, QT
curto e Rep precoce)
PERSPECTIVAS FUTURAS
• Redução do tamanho
(melhora na bateria)
• Monitorização remota
• Função de MP
• Melhora de algoritmos
para reduzir oversensing
de onda T
Estágio atual do uso de ressincronizador
e cardioversor desfibrilador
 Benefícios da terapia com Ressincronizador
Cardíaco e CDI
 Estudos multicêntricos
 Diretrizes 2013
 Melhores Candidatos
 Implante
Limitações do ICD transvenoso
 Acesso vascular limitado
 Risco do implante
 Durabilidade do eletrodo
 Extração
 Infecção
 Terapias Inapropriadas
 Insuficência e ou injúria valvar
CDI SUBCUTÂNEO
VANTAGENS
 Ausência de eletrodos
 Sem injuria vascular
 Sem Flurosocopia
 Menor risco de infecção
sistêmica
 Extração mais simples
quando necessário
 Sem dano miocárdio ,
apesar da energia de 80 J
LIMITAÇÕES
 Não tem função anti-bradi
 Não é possível estimulação
biventricular
 Não tem terapia anti-taqui
 Terapia inapropriada por
oversensing de onda T
 Tamanho grande
 Pouca experiência mundial