NASCER
E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2003, vol. XII, n.º 4
Acute Care and Antibiotic Seeking for Upper
Respiratory tract Infections for Children
in Day Care
Parental Knowledge and Day Care Center Policies
Friedman JF , Lee GM, Klemman RP, Finkelstein JA
in Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 369-374
Background: Children who attend
day care are high consumers of antibiotics. Studies suggest that physicians
prescribe unnecessary antibiotics for
upper respiratory infections for children
who attend day care on the basis of
perceived pressure from parents and/or
day care centers.
Objective: To determine both parental and day care – level predictors of
acute care and antibiotic seeking for
children who attend day care.
Methods: we conducted a day care
center-based cross-sectional survey of
parents and day care center staff. Two
hundred eleven parents of children attending 36 day care centers in Massachusetts completed a survey. Day care center
staff completed a separate survey addressing their day care center’s policies for ill
children.
Results: Few parents reported day
care staff pressure to seek care from a
phisycian (3.9%) or antibiotics /1.9%). In
multivariate models, higher models,
higher parent knowledge about upper
respiratory tract infections was related to
decreased acute care seeking for 3 upper
respiratory symptoms (clear rhinorrhea,
green rhinorrehea, and cough) in the
absence of fever (odds ratios and 95%
confidence intervals: 0.45 [031-0.65],
0.66 [0.52-0.85], and 0.57 [0.45-0.72],
respectively). Parent reported acute care
seeking was not related to a day care
center’s polices for exclusion or physician
clearance for these illnesses. Similar
results were also found for the parental
belief that antibiotics expedite return to
day care for these symptoms.
Conclusion: Although it has been
suggested that inappropriate day care
center policies for exclusion motivate
parental acute care and antibiotic seeking, this study suggests that parental
knowledge is a more important predictor
of these reported behaviours than are
day care center policies.
COMENTÁRIO
Este estudo é interessante. Supunha-se puder haver pressão dos
infantários no sentido de os pais retirarem
os filhos quando sofrem de infecção das
vias aéreas superiores, e também pressão por parte dos pais junto dos médicos
para prescreverem antibióticos para que
regressem mais cedo. Afinal, o pessoal
dos infantários não pressiona e os pais
também não, principalmente quando
estes têm conhecimentos sobre a problemática infecção das vias aéreas superiores/infecção.
Os autores mostram preocupação
pela progressiva resistência bacteriana
aos antibióticos, particularmente do
Streptococcus Pneumoniae, já que é o
principal agente implicado em meningites, pneumonias, bacteriémias e otite
média aguda. Referem que as causas
da resistência antimicrobiana são múltiplas, mas que o uso e abuso de antibióticos não são alheios. Acrescentam de
seguida que há estudos que documentam
que Médicos de Família e Pediatras
tratam frequentemente constipações e
outras infecções virusais respiratórias
com antibióticos e que os médicos relatam serem submetidos a pressão dos
pais para que receitem antibióticos quer
por suporem que assim deve ser ou para
que regressem mais depressa ao infantário. Mais uma vez os mais fracos a
serem vítimas da ignorância e da não
perda de oportunidades. E mais uma vez
a necessidade imperiosa dos médicos
serem procuradores dos interesses das
crianças.
E entre nós? Há muitos pais a exigir
antibióticos? Há pressões dos infantários
no mesmo sentido? E há muitos médicos
que tratam viroses respiratórias com
antibióticos? Não há quem tenha dúvidas
sobre a resposta afirmativa a estas perguntas, nomeadamente à última. Basta
estar na linha da frente dos cuidados
primários para se ter esta noção. Médicos
de Família e Pediatras teimam desesperadamente matar vírus com antibióticos. Usamos indevidamente antibióticos demasiados vezes.
Antibióticos e não só:
- São anti-histamínicos para tratar
rinites infecciosas;
- Paracetamol juntamente com
ibuprofeno em tomas alternadas [dois
artigo recomendado
273
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ano 2003, volI. XI, n.º 4
fármacos para quê? Ou um ou outro, ou
melhor só um, o paracetamol. O que é
preciso é saber desde o significado da
febre às regras, passando pelas doses.
A este respeito está tudo nos livros e em
revisões excelentes, Bastos (1)];
- São os anti-inflamatórios enzimáticos para tratar uma plêiade de
doenças, das pneumonias, à traumatologia, passando pela asma…Um
mistério, como diz Luís Lemos, e que
tenta desvenda-lo!(2) (Aconselhamos
vivamente o leitor a ler “ O estranho,
muito estranho, caso do Maxilase (e
familiares)”(2).
Mas como podemos usar menos
antibióticos?
Há boas e encorajantes propostas
e notícias.
Em Fevereiro passado, em pleno
surto virusal respiratório, Lemos e colaborador fizeram a revisão da medicação
prescrita a crianças que recorreram à
urgência do Hospital Pediátrico de Coimbra e que tiveram alta, em dois dias
consecutivos, sem que os médicos tivessem conhecimento prévio. Que verificaram? Percentagem de crianças a quem
foram prescritos medicamentos de qualquer tipo, particularmente antipiréticos,
32 a 35% e antibióticos, maioritariamente
Amoxicilina, já que não se dispõe de
Penicilina oral, 13%, repetimos, 13%
(treze). Quase não dá para acreditar.
Mas a explicação é clara: neste Hospital
a prática é de excelência, bissemanalmente divulgada e periodicamente actualizada. Mas não só: para além da “ dinâmica formativa do H. P” está “a ausência
de tarefeiros” (3). Medite quem de direito.
Outra boa notícia que contribui para
a redução da necessidade de antibióticos
é a demonstração da eficácia da vacina
conjugada anti-pneumocócica. É eficaz
nas crianças, menos 69% de infecções,
contribuiu ainda para reduzir a taxa nos
adultos (4), diminui o estado de portador,
com a consequente diminuição de contágios no infantário. Mas é preciso estarmos
atentos: tornar-se-ão as crianças portadoras de serogrupos que não estão na
vacina? (5) E pior: um estudo mostrou que
há crianças colonizadas com estirpes de
274 artigo recomendado
Pneumococus resistentes aos antibióticos incluídas na vacina e mesmo nas
vacinadas (6). Este mesmo estudo revelou
como factores de risco para a resistência:
infantários, infecção respiratória corrente
e recente antibioticoterapia.
Reduzindo a incidência de gripe
que pode levar a infecções respiratórias
que necessitem de antibioticoterapia,
como otite e pneumonia, é obviamente
outro modo de utilizarmos menos antibióticos. Como consegui-lo? Estendendo
as clássicas indicações da vacina anual
contra a gripe: vacinar todas as crianças
entre os 6 e os 23 meses (7).
Uma área interessante para reduzirmos o uso de antibióticos é a otite
média aguda. É um diagnóstico frequente
e tem merecido o consenso de que sendo
maioritariamente de etiologia bacteriana,
necessita de antibiótico. Ainda que a sua
prevalência tenha vindo a aumentar (8), e
seja sobrediagnosticada, (9) o que é certo
é que tem sido a patologia mais responsável pela diminuição do consumo
de antibióticos nos Estados Unidos (10). A
que devemos atender?
- A que muitas vezes cura espontaneamente;
- Que apenas em cerca de 15% é
que o antibiótico é útil (11,12,13);
- Que tem como agente mais frequente o Pneumococus, e que este tem
vindo a ser cada vez mais resistente à
Penicilina (em Portugal passou de 8.8%
em 1988 para 16.7% em 2000 (14);
- Que o antibiótico de escolha é a
Amoxicilina, em dose dupla da habitual,
80 a 90 mg/kg/dia;
- Que devemos optar por tratamentos curtos, 5 - 7 dias (15)
- E que se vai apontando como
sendo útil e de aceitação dos pais, um
tratamento diferido, em certas circunstâncias: prescreve-se antibiótico e aguardam-se 2 dias. Se a criança não melhorar
inicia o antibiótico (16,17).
Resumindo, para reduzirmos o uso
de antibióticos devemos, entre outros:
➔ Insistir no conhecimento médico
sobre a etiologia das infecções das vias
aéreas superiores, da rinite à otite,
passando pela amigdalite.
➔ Dar formação aos familiares
sobre as patologias.
➔ Recomendar a vacina conjugada
contra o Pneumococus e a extensão da
vacina contra a gripe a todas as crianças
entre os 6 e os 23 meses.
➔ Parcimónia no uso de antibióticos
e preferência pela Amoxicilina no tratamento da otite média aguda.
➔ Tratamentos de curta duração
quando indicados.
Tojal Monteiro1
Luís Vale2
Nascer e Crescer 2003; 12 (4): 273-275
BIBLIOGRAFIA
1 - Bastos V. A febre. Saúde Infantil
2002;24/3:23-34.
2 - Lemos L. O estranho, muito estranho,
caso do Maxilase (e familiares). Saúde
Infantil 2003;25/2:19-20.
3 - Lemos L, Rodrigues F. Medicamentos
prescritos no Serviço de urgência do
Hospital Pediátrico. Saúde Infantil 2003;
25/2:57-59.
4 - Whitney CG e col. Decline in invasive
pneumococal disease after the intoduction of protein – polysaccharide conjugate vacine. N Engl J Med 2003;348:
1737-1746.
5 - Lin PL e col. Incidence of invasive
Pneumococal disease in Children 3 to 36
months of age at a tertiary care pediatric
center 2 years after licensure of the
pneumococal conjugate vaccine. Pediatrics 2003; 111:896-898.
6 - Finkelstein JA e col. Antibiotic –
resistant Streptococus pneumoniae in
the heptavalent conjugate vacina era:
predictors of carriage in a multicommunity
sample. Pediatrics 2003;112: 862-869.
1
Regente da Disciplina de Pediatria e Coordenador
da Disciplina de Saúde da Mãe e da Criança - ICBAS
- HGSA
2
Professor Associado de Pediatria. ICBAS - HGSA
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revista do hospital de crianças maria pia
ano 2003, vol. XII, n.º 4
7 - Center for Disease Control and
Prevention. Prevention and control of
influenza: recommendations of The Advisoru Committe on Immunization Practices
(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002; 51(RR-3)1-34.
8 - Auinger P e col.Trends in otitis media
among children in United States. Pediatrics 2003;112:514-5209 - Garbutt e col. Diagnosis and treatment
of acute otitis media: An assessment.
Pediatrics 2003;112:143-149.
10 - Finkelstein JA. Reduction in antibiotic
use among US children, 1996-2000.
Pediatrics 2003;112:620-627.
11 - Takata GS e col.Evidence assessment of management of acutes otitis
media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media.
Pediatrics 2001;108:239-247.
12 - Rosenfeld RM. An evidenced –
based approach to trating otitis media.
Pediatr Clin North Am. 1996;43:11661181.
13 - Del Mar CB e col. Are antibiotics
indicated as initial treatment for children
with acute otitis media? A meta-analysis.
Br Med J 1977; 314:1526-1529.
14 - Jacobs MR. Worldwide trends in
antimicrobial resistence among common
respiratory tract pathogens in children.
Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S109-119.
15 - Lemos L. Terapêuticas antibióticas
curtas/simplificadas (Otite media aguda,
amigdalite estreptocócica). Uma boa
ajuda para o ambulatório! Saúde Infantil
2000; 22/2: 5-10.
16 - Cates C. An evidence based aproach
to reducing antibiotic use in children with
acute otitis media:controlled before and
after study. Br Med J.1999;318:715-716.
17 - Siegel RM e col. Treatment of otitis
media with observation and safety - net
anti- biotic prescription. Pediatrics 2003;
112: 527- 535.
artigo recomendado
275