Fundação Educacional Severino Sombra
Pró-Reitoria de Extensão
Universitária
Universidade Severino Sombra
Formulário para Relatório de Ação de Extensão Universitária Nº:
.
I.
As propostas de Ação de Extensão, deverão ser protocoladas na Secretaria da Pró-Reitoria de Extensão
Universitária, pelo(a) Coordenador(a) da Ação ou pelo docente envolvido;
II.
Será recebida na Pró-Reitoria de Extensão Universitária uma via impressa em papel tamanho A4, assinada pelo
responsável da Ação. Caso o responsável tenha vínculo como docente na Universidade Severino Sombra,
deverá submeter a proposta para a coordenação de seu curso afim de dar ciência e aprovação;
III.
Qualquer proposta de Curso ou Evento que necessitem da confecção de material gráfico, deverá ser
apresentada nesta Pró-Reitoria com até 45 (quarenta e cinco) dias antecedentes a data de início de sua
execução;
IV.
O Relatório Final deverá ser entregue nesta Pró-Reitoria até 15 (quinze) dias após sua execução, pois o não
cumprimento desse prazo, acarretará no cancelamento da proposta (neste caso fica a coordenação do curso
envolvido, incumbida de emitir declaração aos participantes para que os mesmos não sejam prejudicados).
V.
Terão direito a certificação aqueles que cumprirem 75% (setenta e cinco) da carga horária do Curso ou Evento
do qual participou;
VI.
Apenas a assinatura do participante na lista de presença, comprovará sua participação, não sendo aceita
nenhuma outra justificativa, para emissão do certificado;
VII.
Para as Ações que envolvam as Feiras Multidisciplinares em Ciências, Humanas e Exatas e Ensino Responsável,
os coordenadores de curso deverão responder à solicitação quanto à participação do curso, no prazo de 7 (sete)
dias.
Ciente ao termo acima.
Título
Identificação do Coordenador
Nome:
Titulação:
Link Lattes:
E-mail:
Telefone para contato:
Professor da USS: (
) Sim (
) Não
Ministrante: (
) Sim (
) Não
Caso haja mais de um coordenador, preencher o item 1.3.
01
Formulário para Relatório de Ação de Extensão Universitária
1. Execução
1.1. Período de:
/
/
a
/
/
1.2. Horário:
Carga horária:
horas
1.3. Coordenador da Ação (preencher caso haja mais de um coordenador)*
Nome:
Titulação:
E-mail:
Link Lattes:
Professor da USS: (
Tel.:
) Sim (
) Não
Ministrante: (
) Sim (
) Não
) Sim (
) Não
Nome:
Titulação:
E-mail:
Link Lattes:
Professor da USS: (
Tel.:
) Sim (
) Não
Ministrante: (
* Se preciso, utilizar Anexo I
2. Metodologia utilizada na realização da proposta:
3. Alcance dos objetivos (mínimo 10 linhas):
02
Formulário para Relatório de Ação de Extensão Universitária
3. Continuação:
4. Outras informações relevantes:
5. Equipe Executora:
5.1. Indique o nome de todos os envolvidos na execução da proposta em questão, conforme as especificações abaixo:
Nome:
Professor da USS: (
) Sim (
) Não
Ministrante: (
Matrícula (obrigatório):
) Sim (
) Não
Aluno da USS: (
) Sim (
) Não
) Não
Aluno da USS: (
) Sim (
) Não
E-mail:
Link Lattes:
Tel.:
Nome:
Professor da USS: (
) Sim (
) Não
Ministrante: (
Matrícula (obrigatório):
) Sim (
E-mail:
Link Lattes:
Tel.:
* Se preciso, utilizar Anexo I
5.2. Indique as instituições externas envolvidas (se aplicável):
Modalidade da relação
(convênio, apoio, etc)
Nome da instituição
6. Número de participantes envolvidos na atividade:
6.1. Docentes:
6.2. Discentes:
Masculino (total):
Crianças (até 11 anos):
Adulto (19 a 59 anos):
Idosos (acima de 60 anos):
6.3. Comunidade:
Feminino (total):
Adolescentes (12 a 18 anos):
Total de participantes:
Coordenador da Ação:
Data:
/
/
Assinatura
Anexos obrigatórios: Lista de presença dos alunos; Lista de participantes (comunidade externa); CD com fotos da atividade
Pró-Reitoria de Extensão Universitária
Av. Exp. Oswaldo de Almeida Ramos, 280, Bloco 8, 3º. piso, centro, Vassouras-RJ.
Tel.: (24) 2471-8358 - E-mail.: [email protected]
C G - 02 - 01/13
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