Questionário para realização do Exame PET-TC
Data da Realização do exame: _________________________________________________________________
Nome:
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Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: ________ Peso: _______ Kg Altura:
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Telefones: ( ) __________________ (
)
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E-mail:
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Médico Solicitante: __________________Telefone:(
É a primeira vez que realiza este exame? Sim
) __________________________Convênio: ___________
Não
Se já realizou, quando foi? _________________ Neste Serviço? Sim
Não
O que foi feito desde o último PET até hoje em relação a tratamento?
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Este exame foi solicitado devido a um diagnóstico/suspeita de câncer?
Sim
Não
Caso afirmativo, prosseguir com as questões abaixo:
De quê? __________________________________ Quando foi diagnosticado?
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Já operou o tumor?
Sim
Não
Quando? ____________________________________________
Realizou Biópsia?
Sim
Não
Qual região? ___________________ Resultado:_____________
Indicação:
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Maiores detalhes/Outros esclarecimentos:
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Fez ou está fazendo Quimioterapia? Sim
Não
Data de inicio? __________ Data de termino?
Não
Em qual região do corpo?_________________________
Não
Quais e quando?________________________________
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Fez ou está fazendo Radioterapia?
Já realizou alguma outra cirurgia?
Sim
Sim
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É portador de diabetes Melittus?
Sim
Não
Em caso afirmativo, suspendeu a metformina?
Sim
Não
Já fez uso de estimulante de medula óssea? (Granulokine)?
Sim
Não
Já realizou transplante de medula óssea?
Sim
Não
Quando?
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Sofreu algum acidente, trauma ou pancada nos últimos 3 meses? Sim Não
Quando? ______________ Em qual parte do
corpo?_________________________________________________
Teve alguma infecção ou inflamação recente?
Sim
Não
Em qual parte do corpo? ______________________________________________________________________
Realizou algum desses exames abaixo para melhor avaliação da doença em questão?
Tomografia Computadorizada
Sim Não
Ressonância Magnética
Sim Não
Ultrassonografia
Sim Não
Colonoscopia
Sim Não
Outros/Quais?______________________________________________________________________________
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